Sunteți pe pagina 1din 4

Lp 2 Motilitatea

I) Motilitatea voluntară (activă):

integrare armonioasă între sistemele motilităţii voluntare, sistemele de

coordonare şi echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular. Examinare: proba Romberg (dacă staţiunea e posibilă). Pozitivă în:

A. Staţiunea (ortostaţiunea):

- leziuni vestibulare –>dezechilibrare după câteva secunde

- leziuni proprioceptive –> dezechilibrare imediată

- în leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la închiderea ochilor ci la micşorarea bazei de susţinere)

- scăderea forţei musculare

- tulburări ale coordonării agonişti/antagonişti

- tulburări mari de sensibilitate

- diskinezii cu mişcări ample şi bruşte

acte motorii complexe, necesitând integrarea funcţiilor sistemului

B. Mers, salt uniped, fuga:

piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenţelor proprioceptive şi a sistemului muscular. Mers, de urmărit:

- mărimea bazei de susţinere

- amplitudinea flexiei şi extensiei mb inf

- mişcările pendulare asociate ale mb sup

- mărimea pasului, modul aplicării şi desprinderii plantei (de) pe sol

- direcţia

- raportul dintre trunchi şi membre şi dintre cap şi trunchi

- oprirea şi întoarcerea din mers Tipuri particulare de mers:

1.

Cosit: sdr. piramidal în faza spastică (sechelară); datorat spasmului cu predominanţă pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inerţială, nu activă), ceea ce se compensează printr-o mişcare de circumducţie a membrului afectat.

2.

Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a

3.

piciorului şi aplicarea plantei pe sol începând cu vârful. Poate exista şi o înclinare compensatorie a bazinului de aceeaşi parte. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu două cârje, alternând sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuată

4.

Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate călca decât pe vârfuri.

5.

Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu bază largă de susţinere, m.s. depărtate de corp, cu tendinţă de deviere în toate direcţiile.

6.

Dansant: în coree; mişcări total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.

7.

Legănat (de raţă): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas.

8.

Din hemiplegia isterică (boală fără substrat organic): piciorul “paralizat” e avansat în extensie, pe linie dreaptă (nu circular).

9.

Talonat->stări cu tulburări mari de sensibilitate profundă;pacientul ridică dezordonat picioarele azvârlindu-le înainte,calcă pe călcâi

Se mai examinează: întoarcerea bruscă, urcare- coborâre pe scări, mers pe vârfuri, pe călcâie, lăsarea pe vine, etc. (importante pt boala Parkinson, boli musculare)

C. Mişcări segmentare: ar trebui comandate toate mişcările fiziologice din toate articulaţiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen ţintit. Se urmăresc:

 

-

amplitudine

-

viteză

-

mod de execuţie

 

-

simetrie (!) dreapta-stânga

D.

Forţa

musculară:

examinatorul

se

opune

mişcărilor

comandate

bolnavului.

Examinare

comparativă, simetric. Pentru flexorii degetelor mâinii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Există o scală de gradare a intensităţii deficitului de forţă musculară (MRC):

0 – deficit total (fără contracţie)

1 – contracţie fără deplasarea segmentului

2 – deplasare numai în plan orizontal

3 – deplasare posibilă şi pe verticală (învinge gravitaţia)

4 – posibilitatea unei contracţii împotriva rezistenţei examinatorului

5 – forţă musculară normală Deficitul:

a) paralizie (plegie) –> deficit total, nu se poate face nici o mişcare cu grupul muscular afectat.

b) pareză > deficit parţial, cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie

Probe de pareză:

Membre inferioare:

1. Barré: pacient în decubit ventral; se flectează gambele la 50-60 de grade faţă de orizontală, iar pacientul încearcă să păstreze poziţia; gamba de partea deficitară tinde să

cadă. -leziune periferică->gamba cade continuu (nu există sensibilitate proprioceptivă) -leziune piramidală->gamba oscilează şi cade treptat

2. Mingazzini: pacient în decubit dorsal; coapsele şi gambele flectate la 90 de grade, m.i.

depărtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitară cade. Membre superioare:

Proba braţelor întinse (Barré-Rohmer): ridicarea la orizontală a braţelor în extensie, până

la nivelul umerilor, cu mâinile în supinaţie; braţul cu deficit cade şi/sau face pronaţia mâinii. Altele: mers pe vârfuri, pe călcâie, salt uniped, genuflexiuni. Teritoriul afectat:

- Hemipareză/hemiplegie = ½ corp, în sens longitudinal.

- Monopareză/monoplegie = un singur membru (brahială dreaptă/stângă sau crurală dreaptă/stângă)

- Parapareză/paraplegie = două membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regulă pt. m.i., pt. cele superioare utilizându-se cei de dipareză/diplegie)

- Tetrapareză/tetraplegie = afectarea tuturor membrelor

- Hemipareza/hemiplegia cruciată = deficit pe m.s. de aceeaşi parte şi pe m.i. de partea opusă

- Sindromul de neuron motor central (NMC, sindromul piramidal) -

Manifestări clinice:

I) Tulburări de motilitate:

A) Activă:

deficit motor->pareze/paralizii, distribuite funcţie de sediul lezional cu următoarele

caracteristici:

1. Extins

2. Exprimat mai mult distal (ectromielic)

3. Mai puţin exprimat pe musculatura axială,

4. La faţă se limitează la facialul inferior (pareza faciala centrala de partea deficitului)

5. Deglutiţia şi fonaţia nu vor fi tulburate decât în leziunile bilaterale (sdr.pseudobulbar) (cele unilaterale sunt compensate de încrucişarea parţială)

modificările apar din momentul instalării leziunii -> hipertonia (spasticitatea,

contractura) piramidală:

B) Pasivă (tonus):

1. Are extensia deficitului motor

2. Predomină distal

3. Elastică (după tentative de mobilizare cedează exprimând fenomenul lamei de briceag, după care revine)

4. Se însoţeşte de exagerarea reflexelor miotatice->spasticitate

Observaţie: când leziunea se instalează brusc (AVC,traumatisme,encefalite,encefalomielite), apare iniţial hipotonie, datorită fenomenului de diaschizis (von Monakow), care constă în inhibarea motoneuronilor periferici prin şoc, timp de 3-4 săptămâni, situaţie tranzitorie şi necaracteristică sindromului piramidal.

II) Tulburări de reflexe:

A) Reflexele osteotendinoase sunt exagerate,difuzate, chiar polikinetice,frecvent cu difuziune şi controlateral (în diaschizis sunt diminuate/abolite->faza flască a sdr.piramidal instalat brusc).

B) Reflexele cutanate abdominale,cremasteriene sunt abolite .

C) Reflexe articulare: diminuate/abolite.

D) Reflexele de postură: diminuate.

E) Apar reflexele patologice pyramidale (Babinski, Rossolimo, Hoffmann).

Diagnostic topografic:

I) Sdr. piramidal cortical:

- apare hemiplegia corticală

- deficitul motor nu este egal şi proporţional,predomină sau chiar este exclusiv la un membru ->monoplegie crurală sau brahială

- leziunile arterei cerebrale anterioare (vascularizează porţiunea superioară a circumvoluţiei frontale ascendente şi lobul paracentral) determină manifestări predominant crurale

- leziunile arterei sylviene (vascularizează porţiunile mijlocie şi inferioară ale frontalei ascendente) determină manifestări predominant facio-brahiale

- este uşor de recunoscut în prezenţa unor simptome cu localizare corticală

crize jacksoniene

crize de afazie, apraxie, agnozie

reflexe patologice frontale->reflex de apucare forţată unilateral

II) Sdr. piramidal subcortical (capsular):

- hemiplegie capsulară

-

apare un deficit motor masiv,egal distribuit în cadrul hemiplegiei (hemiparezei),proporţional atât la m.s.cât şi la m.i. deoarece fibrele cortico-spinale sunt strânse într-un spaţiu mic în braţul posterior al capsulei interne

-

tulburări de sensibilitate prin coafectarea talamusului

-

dacă leziunea se extinde şi la nivelul talamusului şi al bandeletei optice->tulburări de câmp vizual (hemianopsie)

III)

Sdr. piramidal de trunchi cerebral:

-

apare hemipareza (hemiplegia alternă), constând în deficit motor contralateral la trunchi şi membre şi deficit homolateral la nivelul unuia sau mai multor nervi cranieni

-

mai pot apare tulburări de sensibilitate, tulburări cerebeloase, tulburări vestibulare

-

leziuni masive de trunchi cerebral->tetrapareze/tetraplegii

IV)

Sdr. piramidal medular:

-

paraplegii->leziuni medulare prin afectarea bilaterală a căilor piramidale

-

tetraplegii->lezarea bilaterală a măduvei cervicale deasupra lui C5

-

hemiplegii medulare->lezarea hemimăduvei cervicale

- Sindromul de neuron motor periferic (NMP) -

Manifestări clinice:

I)

Tulburări de motilitate:

A)

Activă: deficite motorii (pareze/paralizii) limitate la teritoriul inervat de un nerv, rădăcină,plex, segment medular lezate sau la regiunile inervate de nervii cranieni interesaţi, având un caracter segmentar

B)

Pasivă (tonus): hipotonie sau atonie, prin întreruperea arcului reflex tonigen şi unele formaţiuni ale nevraxului (substanţa reticulată), numai pe teritoriul deficitului motor.

C)

Involuntară:

fasciculaţii->contracţii mici ale unor fascicule din musculatura afectată, fără

deplasarea segmentului. Se produc datorită descărcărilor celulelor mari motorii din coarnele anterioare sau ale nucleilor motorii ai nervilor cranieni datorită unei stări de hiperexcitabilitate indusă de procesul lezional. -caracterizează leziunile pericarionale,rar leziunile radiculare sau tronculare

II)

Tulburări de reflexe:

A)

Osteotendinoase: abolite (sau diminuate) deaoarece arcul reflex miotatic este întrerupt la nivelul componentei sale motorii

B)

Reflexul idiomuscular e păstrat atâta timp cât atrofia musculară nu e prea pronunţată.

III)

Tulburări trofice: atrofie musculară, instalată rapid în acest tip de leziuni,este strict localizată la segmentul afectat şi se datoreşte faptului că NMP este axul trofic al unităţii motorii

Diagnostic topografic:

I) Leziune pericarională: manifestare clinică de tipul celor din poliomielita anterioară acută,

atrofia spinală progresivă, siringomielie, tumori intramedulare.

II) Leziune radiculară: în compresiuni radiculare, radiculite, poliradiculonevrite.

III) Leziune plexulară: sdr. de plex (cervical, brahial, lombar etc.).

IV) Leziune tronculară (a axonului neuronului periferic): semne strict limitate sau generale:

- Nevrită

- Multinevrită

- Polinevrită