Lp 2 Motilitatea

I) Motilitatea voluntar (activ): A. Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntare, sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular. Examinare: proba Romberg (dac staiunea e posibil). Pozitiv n: - leziuni vestibulare >dezechilibrare dup cteva secunde - leziuni proprioceptive > dezechilibrare imediat - n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la nchiderea ochilor ci la micorarea bazei de susinere) - scderea forei musculare - tulburri ale coordonrii agoniti/antagoniti - tulburri mari de sensibilitate - diskinezii cu micri ample i brute B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitnd integrarea funciilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenelor proprioceptive i a sistemului muscular. Mers, de urmrit: - mrimea bazei de susinere - amplitudinea flexiei i extensiei mb inf - micrile pendulare asociate ale mb sup - mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei (de) pe sol - direcia - raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi - oprirea i ntoarcerea din mers Tipuri particulare de mers: 1. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sechelar); datorat spasmului cu predominan pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inerial, nu activ), ceea ce se compenseaz printr-o micare de circumducie a membrului afectat. 2. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului i aplicarea plantei pe sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinare compensatorie a bazinului de aceeai parte. 3. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu dou crje, alternnd sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuat 4. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate clca dect pe vrfuri. 5. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baz larg de susinere, m.s. deprtate de corp, cu tendin de deviere n toate direciile. 6. Dansant: n coree; micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului. 7. Legnat (de ra): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas. 8. Din hemiplegia isteric (boal fr substrat organic): piciorul paralizat e avansat n extensie, pe linie dreapt (nu circular). 9. Talonat->stri cu tulburri mari de sensibilitate profund;pacientul ridic dezordonat picioarele azvrlindu-le nainte,calc pe clci Se mai examineaz: ntoarcerea brusc, urcare- coborre pe scri, mers pe vrfuri, pe clcie, lsarea pe vine, etc. (importante pt boala Parkinson, boli musculare)

C. Micri segmentare: ar trebui comandate toate micrile fiziologice din toate articulaiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen intit. Se urmresc: - amplitudine - vitez - mod de execuie - simetrie (!) dreapta-stnga D. Fora muscular: examinatorul se opune micrilor comandate bolnavului. Examinare comparativ, simetric. Pentru flexorii degetelor minii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a intensitii deficitului de for muscular (MRC): 0 deficit total (fr contracie) 1 contracie fr deplasarea segmentului 2 deplasare numai n plan orizontal 3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia) 4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei examinatorului 5 for muscular normal Deficitul: a) paralizie (plegie) > deficit total, nu se poate face nici o micare cu grupul muscular afectat. b) parez > deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie Probe de parez: Membre inferioare: 1. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa de orizontal, iar pacientul ncearc s pstreze poziia; gamba de partea deficitar tinde s cad. -leziune periferic->gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv) -leziune piramidal->gamba oscileaz i cade treptat 2. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele i gambele flectate la 90 de grade, m.i. deprtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitar cade. Membre superioare: Proba braelor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal a braelor n extensie, pn la nivelul umerilor, cu minile n supinaie; braul cu deficit cade i/sau face pronaia minii. Altele: mers pe vrfuri, pe clcie, salt uniped, genuflexiuni. Teritoriul afectat: - Hemiparez/hemiplegie = corp, n sens longitudinal. - Monoparez/monoplegie = un singur membru (brahial dreapt/stng sau crural dreapt/stng) - Paraparez/paraplegie = dou membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regul pt. m.i., pt. cele superioare utilizndu-se cei de diparez/diplegie) - Tetraparez/tetraplegie = afectarea tuturor membrelor - Hemipareza/hemiplegia cruciat = deficit pe m.s. de aceeai parte i pe m.i. de partea opus

- Sindromul de neuron motor central (NMC, sindromul piramidal) Manifestri clinice: I) Tulburri de motilitate: A) Activ: deficit motor->pareze/paralizii, distribuite funcie de sediul lezional cu urmtoarele caracteristici: 1. Extins 2. Exprimat mai mult distal (ectromielic) 3. Mai puin exprimat pe musculatura axial, 4. La fa se limiteaz la facialul inferior (pareza faciala centrala de partea deficitului) 5. Deglutiia i fonaia nu vor fi tulburate dect n leziunile bilaterale (sdr.pseudobulbar) (cele unilaterale sunt compensate de ncruciarea parial) B) Pasiv (tonus): modificrile apar din momentul instalrii leziunii -> hipertonia (spasticitatea, contractura) piramidal: 1. Are extensia deficitului motor 2. Predomin distal 3. Elastic (dup tentative de mobilizare cedeaz exprimnd fenomenul lamei de briceag, dup care revine) 4. Se nsoete de exagerarea reflexelor miotatice->spasticitate Observaie: cnd leziunea se instaleaz brusc (AVC,traumatisme,encefalite,encefalomielite), apare iniial hipotonie, datorit fenomenului de diaschizis (von Monakow), care const n inhibarea motoneuronilor periferici prin oc, timp de 3-4 sptmni, situaie tranzitorie i necaracteristic sindromului piramidal. II) Tulburri de reflexe: A) Reflexele osteotendinoase sunt exagerate,difuzate, chiar polikinetice,frecvent cu difuziune i controlateral (n diaschizis sunt diminuate/abolite->faza flasc a sdr.piramidal instalat brusc). B) Reflexele cutanate abdominale,cremasteriene sunt abolite. C) Reflexe articulare: diminuate/abolite. D) Reflexele de postur: diminuate. E) Apar reflexele patologice pyramidale (Babinski, Rossolimo, Hoffmann). Diagnostic topografic: I) Sdr. piramidal cortical: - apare hemiplegia cortical - deficitul motor nu este egal i proporional,predomin sau chiar este exclusiv la un membru ->monoplegie crural sau brahial - leziunile arterei cerebrale anterioare (vascularizeaz poriunea superioar a circumvoluiei frontale ascendente i lobul paracentral) determin manifestri predominant crurale - leziunile arterei sylviene (vascularizeaz poriunile mijlocie i inferioar ale frontalei ascendente) determin manifestri predominant facio-brahiale - este uor de recunoscut n prezena unor simptome cu localizare cortical crize jacksoniene crize de afazie, apraxie, agnozie reflexe patologice frontale->reflex de apucare forat unilateral II) Sdr. piramidal subcortical (capsular): - hemiplegie capsular

III) IV) -

apare un deficit motor masiv,egal distribuit n cadrul hemiplegiei (hemiparezei),proporional att la m.s.ct i la m.i. deoarece fibrele cortico-spinale sunt strnse ntr-un spaiu mic n braul posterior al capsulei interne tulburri de sensibilitate prin coafectarea talamusului dac leziunea se extinde i la nivelul talamusului i al bandeletei optice->tulburri de cmp vizual (hemianopsie) Sdr. piramidal de trunchi cerebral: apare hemipareza (hemiplegia altern), constnd n deficit motor contralateral la trunchi i membre i deficit homolateral la nivelul unuia sau mai multor nervi cranieni mai pot apare tulburri de sensibilitate, tulburri cerebeloase, tulburri vestibulare leziuni masive de trunchi cerebral->tetrapareze/tetraplegii Sdr. piramidal medular: paraplegii->leziuni medulare prin afectarea bilateral a cilor piramidale tetraplegii->lezarea bilateral a mduvei cervicale deasupra lui C5 hemiplegii medulare->lezarea hemimduvei cervicale

I) A)

B) C)

II) A) B) III)

Manifestri clinice: Tulburri de motilitate: Activ: deficite motorii (pareze/paralizii) limitate la teritoriul inervat de un nerv, rdcin,plex, segment medular lezate sau la regiunile inervate de nervii cranieni interesai, avnd un caracter segmentar Pasiv (tonus): hipotonie sau atonie, prin ntreruperea arcului reflex tonigen i unele formaiuni ale nevraxului (substana reticulat), numai pe teritoriul deficitului motor. Involuntar: fasciculaii->contracii mici ale unor fascicule din musculatura afectat, fr deplasarea segmentului. Se produc datorit descrcrilor celulelor mari motorii din coarnele anterioare sau ale nucleilor motorii ai nervilor cranieni datorit unei stri de hiperexcitabilitate indus de procesul lezional. -caracterizeaz leziunile pericarionale,rar leziunile radiculare sau tronculare Tulburri de reflexe: Osteotendinoase: abolite (sau diminuate) deaoarece arcul reflex miotatic este ntrerupt la nivelul componentei sale motorii Reflexul idiomuscular e pstrat atta timp ct atrofia muscular nu e prea pronunat. Tulburri trofice: atrofie muscular, instalat rapid n acest tip de leziuni,este strict localizat la segmentul afectat i se datorete faptului c NMP este axul trofic al unitii motorii

- Sindromul de neuron motor periferic (NMP) -

Diagnostic topografic: I) Leziune pericarional: manifestare clinic de tipul celor din poliomielita anterioar acut, atrofia spinal progresiv, siringomielie, tumori intramedulare. II) Leziune radicular: n compresiuni radiculare, radiculite, poliradiculonevrite. III) Leziune plexular: sdr. de plex (cervical, brahial, lombar etc.). IV) Leziune troncular (a axonului neuronului periferic): semne strict limitate sau generale: - Nevrit - Multinevrit - Polinevrit