Curs Pediatrie

Componentele pediatriei
1. pediatrie clinic->studiul bolilor
2. pediatrie preventiv->prevenirea bolilor,pstrarea sntii
-la sugar = puericultur
3. pediatrie social->interaciunea copil,mediu uman i fizic
-nivele de prevenie
1. prevenie primar->profila!ia cauzelor
2. prevenie secundar->intervenii "n stadiul preclinic#precoce pt."mpiedicarea evoluiei bolii
3. prevenie teriar->evitarea evoluiei spre invaliditate#deces
-parametrii de apreciere
1. mortalitate infantil = numrul de copii decedai $ 1 an la 1%%% nscui vii
- mortalitate neonatal precoce->%-& zile
- mortalitate neonatal->primele 2' zile
- mortalitate postneonatal->1-12 luni
2. morbiditate pediatric
3. indicatori ai dezvoltrii fizice,funcionale,neuropsihice
2.3 Aparatul respirator
-embriologie
-se dezvolt din intestinul primitiv
-()-1&->tra*ee = bronii primitive->aspect glandular
-(1&-2)->dicotomizarea bron*iilor primitive
-structur canalicular tra*ee + bron*ii
-(2,-2'->acinii pulmonari
-capilare perialveolare->condiii de sc*imb alveolo-capilar
-pneumocitele de ordin -- secret factorul antiatelectatic .surfactant/->condiiile realizrii
capacitii pulmonare
-modificri funcionale la natere
- eliminarea lic*idului pulmonar prin pasa0 filier genital
- instalarea primei respiraii
-1 2a32,4 2a532,4 6+ .1 p6/
-stimuli cutanai->rcire piele
-sc*imbarea 7imponderabilitii8
- flu!ul sanguin pulmonar 4 de la 1%-1,9 la ',-:%9
- "nc*idere funcional->orificiul ;otallo,canalul arterial
- eliberare#producere 4 de surfactant .pneumocite de ordin --/
-particulariti
- p<n "n =2-)->ventilaie nazal
- "n primii ani rezisten 4 la flu!ul de aer .r
)
/
- la sugar e!ist rezerve funcionale reduse
-anamneza
- de c<nd>
- +#- infecie
- tuse,e!pectoraie
- respiraie zgomotoas,dificil
- anc*eta genetic#epidemiologic
-e!amen obiectiv
1. caracteristicile respiraiei
-frecven
-amplitudine
-eupnee = normal
-*iperpnee = 4?*ipopnee = 1
-efort .detres respiratorie/
-tira0->deprimarea prilor moi ale cutiei toracice sau ale regiunilor adiacente
-bti ale aripioarelor nazale->dilatarea orificiilor nazale sincron cu micrile respiratorii
-micri de piston ale capului
-poziie 7confort8
-genupectoral->epiglotit
-decubit lateral ipsilateral .trepopnee/->pneumonie + pleurezie masiv
-respiraie zgomotoas
-geamt->e!pirator .obstrucia glotei la "nceputul e!piraiei prin care se 4 presiunea
intraalveolar->4 sc*imburile gazoase alveolo-capilare/
-stridor->tonalitate "nalt?usu.obstacol laringian?usu."n inspiraie
-wheezing->respiraie uiertoare "n e!pir?apare "n obstrucia broniilor i broniolelor
-modificri ale ritmului
-respiraie periodic
-crize de apnee->pauz respiratorie cu durat > 1, sec.
->pauz respiratorie @ 1, sec. + cianoz sau bradicardie
2. eficiena schimburilor gazoase
-cianoz->cantitatea de 6b redus > ).,-, g9 = *ipo!emie->*ipo!ie
-transpiraii->*ipercapnie
3. localizarea procesului patologic
-delimitare percutatoric#auscultatorie
-trepopnee
-deplasarea tra*eei e!tratoracice
-modificarea volumului *emitoracelui
-paraclinic
-A!->B2,==,laterocervical,tranzit esofagian,bron*ografie
-5C
-bron*oscopie
-investigaii etiologice->secreie faringian,sput,lic*id pleural,punctat pulmonar
-ec*ografie->revrsat pleural
-e!plorri funcionale->spirometrie?gaze sanguine + p6
Infecii respiratorii acute
-importan
-morbiditate 4->cea mai frecvent boal la om
-"n primii 3 ani"ngri0ii "n colectivitate->,-D episoade#an
-"ngri0ii acas->) episoade#an
-mortalitate 4->339 din decesele la sugar sunt date de pneumonii
-modificri "n structura etiologic->mai frecvent infecii virale?infecii cu oportuniti
-clasificare practic
1. infecii ale cilor respiratorii superioare
a/ necomplicate->etiologie streptococic#non-streptococic .virusal/
-rceala
-rinofaringita
-faringita
-adenoidita
b/ complicate->etiologie bacterian
-adenita
-sinuzita
-abces periamigdalian,retrofaringian
-otita,mastoidita
-infecii ale cilor respiratorii inferioare
2. infecii ale cilor respiratorii inferioare
a) necomplicate
-crup
-tra*eobronit
-broniolit
-pneumonii
b) complicate
-tra*eita bacterian .laringo-tra*eo-bronita malign/
-atelectazia
-pneumotorace
-empiem
-abces pulmonar
-mediastinita
-pericardita
-etiologie
- virusuri .:%9/->EA(,v.gripale,v.paragripale,coronav.,adenov.
- Bacterii->streptococ F-*emolitic,bacilul difteric,6.influenzae
-streptococ pneumoniae,stafilococ,Glebsiella,pseudomonas
- mycoplasme,chlamidii
- protozoare->2neumocHstis carinii
-v<rsta->frecvena i gravitatea 1 cu v<rsta
-factori de mediu
- condiii socio-economice
- factori climaterici
- poluarea
Infecii acute rinofaringiene
-generaliti
-cele mai frecvente infecii
-e!tindere "n funcie de v<rst
-sugar->rinofaringit
-v<rste > ->rinit#faringit
Rinita.Rinofaringita
-etiologie
- virusal->rinovirusuri .cel mai frecvent->*abitatul de dezvoltare presupune o temperatur de 32-
3)I/
-coronavirusuri?EA(?v.gripale?v.paragripale
- suprainfectare bacterian->rar
-anotimp rece->vasoconstricie->*abitat favorabil
-incubaie->1-3 zile
-clinic
1. rinofaringit->sugar,copil mic
-febr .3:-)%I/
-agitaie,strnut,tuse
-rinoree mucoas#mucopurulent
-obstrucie nazal->supt
-*iperemie bucofaringian,secreii
-vrsturi,diaree
-complicaii->suprainfectare bacterian,convulsii febrile,otit medie supurat
2. rinit (guturai
-obstrucie nazal,rinoree apoas,senzaie de uscciune
-lcrimare
-subfebriliti#afebrilitate
-modificare moderat a strii generale
-complicaii->otit medie,sinuzit
-diagnostic diferenial
-boli infecto-contagioase la debut
-coriza sero-sanguinolent->corp strin,lues congenital,difterie
-rinita alergic
-tratament
- etiologic->nu de prim intenie?cotrimo!azol,penicilin )-D zile
- "ndeprtarea secreiilor .pomp/,tampoane vat,decubit ventral
- instilaii vasoconstrictoare->efedrin %.,9
- antipiretice->paracetamol 1%-1, mg#Jgc#doz
-doza se repet la & * .la nevoie la ) *?ma!.,%-&% mg#Jgc#zi/
-se administreaz "nc 2) * dup ce febra 1 sub 3'I
Adenoidita
-reprezint inflamaia esutului limfoid de la nivelul cavusului
-etiologie->virusal
-clinic
-febr
-obstrucie nazal
-respiraie bucal,8sforitoare8
-dispnee inspiratorie
-disfagie la supt
-secreii la nivelul peretelui posterior al faringelui
-evoluie
-vindecare "n ,-D zile
-suprainfectare bacterian
-adenoidit prelungit .> 1%-1) zile/->*ipertrofie prin inflamaia vegetaiilor adenoide
-complicaii
-otit medie
-laringit acut
-abces retrofaringian
-tratament->ca i rinofaringita
Faringita i amigdalita acut
-pot reprezenta localizri unice sau simptomatologia inaugural a unei infecii respiratorii
-incidena ma!im->)-D ani .rar @ 1an/
-etiologie
- viral->adenovirusuri,K;E
- bacterian->streptococ grup B,F-*emolitic .1#3 din infecii dup 3 ani/
-b.difteric,anaerobi,mHcoplasma pneumoniae
-clinic
- simptome comune->febr,*iperemie,durere
- simptome sugestive pt.etiologia streptococic
-febr mare .> 3'.,I/
-alterarea strii generale
-disfagie?adenopatie cervical
-e!udat->depozite pultacee "n cript
-pic*eteu *emoragic->palat,st<lpi amigdalieni
-ras* scarlatiniform
- simptome orientative spre o alt etiologie
-false membrane->difterie,fuzospirili,agranulocitoz
-*alen fetid->anaerobi
-microvezicule pe st<lpii amigdalieni,palat->v.5o!sacJie B
-microvezicule pe faringe,mucoasa bucal .se pot e!ulcera->afte/ la sugar i copilul mic->
v.*erpes simple! tip 1
-e!aminri de laborator
-secreie faringian
-teste rapide->atg.ale streptococului F-*emolitic de grup B .3%L/->specificitate > :,9?sensibilitate
'%-',9
-B(=3->fr utilitate?4 dup c<teva sptm<ni?are valoare anamnestic
-complicaii
1. supurative
- abces periamigdalian->asimetria amigdalelor
- abces retrofaringian->stridor,e!tensia capului,bombarea faringelui posterior->drena0
- limfadenit cervical->poate supura
2. non!supurative
- torticolis
- ABB,MN2(
-tratament
-"n lipsa argumentelor de etiologie streptococic->tratamentul rinofaringitei
-tratament cu atb.
-motivaie
-previne ABB "n primele : zile de la debut
-1 incidena complicaiilor supurative
-scurteaz evoluia + contagiozitatea
-nu previne MNB2(
-sc*eme
-penicilin p.o.1% zile->vindec faringita 1%%9?purttori 2,9
-benzatin penicilin->doz unic "n caz de necomplian
-eritromicin#clindamicin
-eec terapeutic
- non-complian
- tratament cu benzatin penicilin
- tulpini rezistente la eritromicin
-purttori->streptofobie
- contagiozitate 1->nu se e!clud din colectivitate
- clinic->usu.asimptomatic sau sdr.minor poststreptococic
- e!.laborator->B(=3 uor 4->diagnostic diferenial dificil "ntr-o faringit virusal
- risc minim pt.ABB,complicaii septice
- conduit->nu se monitorizeaz titrul B(=3?"n caz de simptome de faringit->penicilin
- eradicare->clindamicin->antecedente de ABB,lucrtori "n colectivitate,prini an!ioi
-faringita acut recidivant
- reinfectare cu aceleai#alte tulpini->susceptibilitate>
- faringit virusal la purttori cronici
-indicaii pt.secreia faringian
- copil > 3 ani
- conte!t epidemiologic
- ABB "n antecedente
- simptome clinice evocatoare
-sdr.minor poststreptococic
- infecie streptococic recent
- prezena unor criterii minore de ABB->artralgii,febr,modificri K5M .alungire 2A,;BE gr.-/,
sdr.inflamator
- absena manifestrilor ma0ore de ABB->cardit,artrit,coree,eritem marginat,noduli Oeinert
- risc minim de cardit
- necesit tratament curativ#profilactic .benzatin penicilin 1 an/ antistreptococic
Laringitele acute
-clinic
- crup
- sdr.infecios->febr,stare general alterat
- dispnee inspiratorie cu stertor,tuse +#- disfonie
- sdr.de efort respirator->bradipnee,tira0
- urgene medicale->laringita striduloas,laringita edematoas subglotic,epiglotita,laringo-tra*eo-
bronita malign
a laringita striduloas (spasmodic
-clinic
- debut brusc usu.nocturn
- tuse ltrtoare,disfonie,corna0
- dispnee inspiratorie,tira0 esp.superior
- ameliorare rapid "n c<teva ore
- caracter recidivant
-etiologie->virusal
-tratament
- dac e!aminarea se face dup remiterea simptomelor,nu este obligatorie internarea
- nu este necesar tratament cu atb.
- atmosfer umed
- instilaii nazale cu vasoconstrictoare->efedrin 19,adrenalin 1#3%%%
- comprese calde "n regiunea antero-cervical
- sedative->fenobarbital
- adenectomie->episoade asemntoare "n antecedente
b laringite edematoase
-predomin edemul?se poate asocia intermitent spasmul
1. epiglotita (laringita acut edematoas supraglotic)
-clinic
-manifestri de obstrucie laringian
-corna0
-dispnee inspiratorie
-tira0 superior
-*ipertermie .)%-)1I/
-alterare profund a strii generale
-dureri atroce "n *ipofaringe
-disfagie
-e!tremitate cefalic "n *ipere!tensie->gura desc*is,limba proiectat "n afar
-sialoree
-etiologie6.influenzae
-paraclinic
-leucocite,tablou sanguin,*emoculturi
-A! laterocervical
-laringoscopie
-p6?gaze sanguine
-tratament
-"nainte de internare
-se evit e!aminarea cavitii bucale + poziie de confort respirator
-6651% mg#Jgc#doz i.v.
-internare de urgen "n secii "n care e!ist posibilitatea intubrii sau tra*eo-
stomiei
-"n spital
-poziia de confort respirator adoptat de copil
-se evit e!aminarea cavitii bucale->risc de spasm glotic
-ampicilin 1,%-2%% mg#Jg i.v. "n ) prize?cloramfenicol
-665 2%-,% mg#Jg#zi i.v.,)-& prize,2-3 zile
-aerosoli->adrenalin,izoprenalin
-3
2
-"ngri0irea copilului tra*eostomizat
-izolare->risc 4 de suprainfectare bacterian
-umidificarea aerului inspirat
-sistem de nebulizare
-tifon peste canul ce se umezete permanent
-instilaii cu ser fiziologic %.,-1 ml la 3%-&% minute
-aspiraia secreiilor->sond moale cu v<rf rotund
-alimentare p.o. sau prin sond gastric
-atb.pe cale general pe toat durata canulei tra*eale
-imobilizarea membrelor superioare
-"ngri0irea copilului intubat tra*eal
-prezena "n permanen a unei persoane ce poate intuba .obstrucia sondei,copilul i-a smuls sonda/
-imobilizarea sondei .leucoplast/
-verificarea A! a poziiei sondei
-instilaii cu ser fiziologic %.,-1 ml la 3%-&% minute
-aspiraia secreiilor dup o!igenare prealabil
-alimentare pe sond gastric
2. laringita acut edematoas subglotic
-cea mai frecvent form de laringit edematoas
-etiologie
-foarte frecvent virusal .v.paragripale/
-bacterian->6.influenzae
-suprainfectare bacterian
-clinic
-debut progresiv usu.dup rinofaringit#angin acut
-4 febra
-senzaie de usturime la nivelul laringelui
-tuse ltrtoare
-corna0,tira0
-dispnee inspiratorie
-cianoz,agitaie
-vocea nu este rguit
-intensitate ma!im a insuficienei respiratorii la 2)-)' *
-paraclinic
pt.diagnosticul diferenial cu aspiraia de corp strin#epiglotita
-A! laterocervical
-dilatarea *ipofaringelui
-aspectul neclar al lumenului tra*eei e!tratoracice
-laringoscopie direct->de e!cepie
-dac dg.diferenial nu este clar
-"n condiiile "n care se poate efectua de urgen intubaia
pt.aprecierea intensitii insuficienei respiratorii
-p6,p53
2
,p3
2
-tratament
p<n la internare
665 i.v. 1% mg#Jgc#doz
cldur uscat "n regiunea anterocervical
supraveg*ere medical p<n la internare
"n spital
microclimat->atmosfer umed,temperatur de 2%-23I
-temperatura ridicat amplific des*idratarea mucoasei respiratorii
suplimentare de lic*ide p.o.->ceai 2%%-2,% ml#Jgc#zi
-perfuzie 1'%-2%% ml#Jgc#zi
ampicilin 1%%-2%% mg#Jg i.m.#i.v. "n ) prize,,-D zile
cortizon
-665 i.v. 1%-3% mg#Jgc#zi "n ) prize 3&-)' *
-de!ametazon,metilprednisolon
aerosoli->amine simpaticomimetice
-adrenalin 19 .%.1 ml#Jg#doz/
-;ron*odilatin .izoprenalin/
o!igeno-terapie
combaterea agitaiei
antitermice
scurtcircuitarea laringelui->intubaie tra*eal#tra*eostomie
-de la internare "n caz de insuficien respiratorie sever
-la 2-3 * de la iniierea tratamentului "n caz de evoluie nefavorabil
-dac apare agravarea insuficienei respiratorii
-tira0 foarte intens cu participarea musculaturii accesorii
-cianoz intens persistent sub o!igeno-terapie
-modificarea senzoriului->obnubilare,diminuarea reaciilor la e!citani
dureroi
-*ipotonie muscular
-*ipercapnie .2
a
53
2
> D, mm6g/
3. laringotraheobronita malign
-clinic
-la debut
-laringit obstructiv
-febr mare
-alterarea strii generale
-fenomenele laringoobstructive se accentueaz progresiv->intubaie#tra*eostomie->
ameliorarea tranzitorie a insuficienei respiratorii->agravarea fenomenelor de asfi!ie
-etiologiebacterian .stafilococ aureu,6.influenzae,streptococ/
-paraclinic
-laringo-tra*eo-bron*oscopie
-*iperemie + edemul mucoasei laringeale,tra*eale i bronice
-false membrane
-secreii purulente foarte v<scoase
-culturi din secreiile laringo-tra*eo-bronice
-tratament
-asemntor cu laringita acut edematoas subglotic
-se a0unge la ventilaie artificial
Broniolita
-reprezint inflamaia acut a broniolelor
-este mai frecvent "n primii 2 ani de via
- etiologie ->virusal
-EA( .,%-'%9/
-v.paragripale,adenov.,rinov.,v.gripale
-posibil coinfectare->viral-viral,viral-bacterian
- epidemiologie
-inciden ma!im "n sezonul rece
-ma0oritatea cazurilor apar "n primii 2 ani
- clinic
-la debut->infecie de ci respiratorii superioare .tuse,rinoree/
-dup 2-) zile
-c*inte de tuse
-respiraii laborioase .frecvente,superficiale/
-tira0 inter- i subcostal
-dispnee e!piratorie + P*eezing
-febr
-e!amen obiectiv
-torace emfizematos
-e!pir prelungit
-raluri subcrepitante#bronice
-forme severe
-obnubilare
-cianoz
-aspect to!ic
-murmur vezicular 1
- paraclinic
-A! relativ normale sau *iperinflaie->transparen 4,lrgirea spaiilor,cobor<rea diafragmului
-gaze sanguine->amploarea *ipercapniei
-dg.etiologic->atg.ale EA( .te*nica K=-(B/
- complicaii
-crize de apnee
-pneumotorace
-pneumomediastin
-atelectazie segmentar#lobar
- diagnostic diferenial ->cu alte cauze de P*eezing
-acute"
-pneumonie
-tuse convulsiv
-aspiraie de corp strin
-in*alare de to!ice
-miocardit virusal
-recurente"
-fibroz c*istic
-displazie bron*opulmonar
-boli neuromusculare
-astm bronic
-broniectazie
-sdr.cililor imobili
-deficite imune
-cardiopatii congenitale
- tratament
-"n formele severe 4 riscul des*idratrii prin aport inadecvat + vrsturi->*idratare + alimentare pe sond gastric sau 2KE
-contagiozitate mare->izolare
-terapia cu atb.nu este necesar->suprainfectare bacterian foarte rar
-o!igenoterapie "n formele severe
-bron*odilatatoarele i steroizii nu i-au dovedit eficiena
-unii autori recomand tria0 terapeutic cu bron*odilatatoare 2) *
Pneumonii
-reprezint inflamaiile parenc*imului pulmonar
-sunt o cauz de spitalizare
-sunt o cauz de deces
-"n rile "n curs de dezvoltare->1%-1, ori mai mult dec<t "n rile dezvoltate
-1#3 din totalitatea deceselor la copii de %-, ani
-clasificare
1. etiologic
-infecioas
-neinfecioas
2. dup v#rsta de apariie
3. dup distribuia anatomic
-necomplicat->lobar,segmentar,bron*opneumonie,interstiial
-complicat cu pleurezie,abces pulmonar
$. dup statusul organismului gazd
-pneumonie primitiv
-pneumonie secundar->deficite imune#disfuncia mecanismelor locale de aprare
-poate fi produs de ageni infecioi nosocomiali .oportuniti/
-nou-nscui,malnutriie sever,(-QB
-fibroz c*istic,cardiopatii congenitale,malformaii pulmonare
-aspiraie->tulburri de deglutiie,fistul eso-tra*eal
-etiologie
1. factori determinani
neinfecioi
-aspiraia alimentelor,65l
-alergia
infecioi
-generaliti
-etiologia virusal este cea mai frecvent->EA(,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-etiologie bacterian->ri dezvoltate 1%-3%9?ri "n curs de dezvoltare ,%-&%9
-agenii patogeni cei mai frecveni sunt virusurile cu tropism respirator,OHcoplasma,
(treptococul pneumoniae,6.influenzae tip ;,5*lamHdia trac*omatis
-etiologia depinde de v<rst,gazd,sezon,epidemiologia "n comunitate
-etiologie "n funcie de v<rst
bacterii virusuri
nou!nscut streptococ grup ;
bacili M .-/->K-coli,Glebsiella
ocazional =isteria monocitogenes
v.respiratorii
enterovirusuri
ocazional 5OE,v.*erpes simple!
1!3 luni 5*lamHdia trac*omatis
ocazional Rreaplasma,
OHcoplasma *ominis
v.respiratorii
enterovirusuri
ocazional 5OE,
2neumocHstis carinii
3 luni!% ani 6.influenzae
streptococ pneumoniae
ocazional stafilococ aureu
v.respiratorii
%!1& ani streptococ pneumoniae
OHcoplasma pneumoniae
v.respiratorii
' 1& ani streptococ pneumoniae
OHcoplasma pneumoniae
v.respiratorii
-etiologia pneumoniilor complicate
-cu pleurezie->stafilococ aureu,6.influenzae,streptococ pneumoniae,anaerobi
-cu abces pulmonar->bacterii enterale M .-/,stafilococ aureu,anaerobi
-etiologie "n condiii speciale
-aspiraie->anaerobi
-n spital->bacili M.-/,Glebsiella,K-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ
-deficit imun->pseudomonas,bacili M .-/,O.tuberculosis,2n.carinii,=egionella,fungi
2. factori favorizani
! riscului infecios->frecventarea precoce a colectivitilor,supraaglomeraia
perturbarea mecanismelor de aprare
-infecia virusal
-scurt-circuitarea cilor respiratorii superioare->intubaie tra*eal,tra*eostomie
-tulburri de deglutiie,reflu! gastro-esofagian,aspiraie de corpi strini
-tuse ineficient
-poluani,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor vibratili
-deficit imunologic->nou-nscut,(-QB,malnutriie protein-caloric
-malformaii pulmonare->stenoza bronic,sec*estraie
-alterarea flu!ului sanguin pulmonar .cardiopatie pulmonar cu unt st<nga-dreapta/,
edem pulmonar
-clinic
tuse->nespecific,persistent zi i noapte
geamt e(pirator->prezent i "n broniolit?produs de presiunea .+/ din e!piraie
durere->produs esp.de coafectarea pleural
-toracic
-abdominal
-retrosternal
-meningism
tahipnee
-condiii de msurare->copil linitit,dup 1 febrei,inspecie#palpare#auscultaie,pe minut
-definiie
@ 2 luni >&%#minut
2-12 luni >,%#minut
1-, ani >)%#minut
retracie la nivelul prilor moi ale toracelui (tira)
-sensibilitate 4
-mecanisme de producere->amplificarea presiunii .-/ intratoracice prin 1 complianei,
obstrucia cilor respiratorii,*iperinflaie sever
-tira0 intercostal,retracia rebordului costal inferior,tira0 suprasternal,micare de piston a
capului,asincronism toraco-abdominal
cianoza->6b redus > )-& g#dl
-este central->prezent i la nivelul mucoaselor
-valori normale (
a
3
2
> :,9
-corelaii
(
a
3
2
2
a
3
2
D%9 )% mm6g
'%9 ,% mm6g
:%9 &% mm6g
percuie*auscultaie
-sensibilitate 1,specificitate 4
-1 sonoritii,bron*ofonie
-raluri umede
difereniere +n funcie de v#rst
-sugar
-tablou clinic dominat de detresa respiratorie
-modificri stetacustice#percutorice rare#dificil de evideniat
-copil mare"adolescent
-prevalena semnelor generale->febr,cefalee,prostraie
-durere toracic
-paraclinic
,( toracic
-obligatorie pt.diagnosticul la v<rst mic
-opacitate lobar#segmentar,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie bacterian
-bron*opneumonie->pneumonie bacterian"#$coplasma"virusal
-infiltrat interstiial difuz->pneumonie non%bacterian .frecvent virusal/
-infiltrat peri*ilar->pneumonie virusal"astm
-infiltrat peri*ilar + *iperinflaie->pneumonie virusal
-vindecarea A! se produce dup &-' sptm<ni
leucocite,tablou sanguin,-./,proteina 0 reactiv
12, la 332
aglutinine la rece->pneumonia cu OHcoplasma
culturi
-s<nge .pozitive "n 1%-2%9 din cazuri/,lic*id pleural
-din secreia nazal sau faringian->fr valoare
atg.bacteriene "n urin sau secreia nazo-faringian
-evaluare
1. etiologie
pneumonie bacterian pneumonie virusal
ancheta
epidemiologic
negativ deseori pozitiv
debut brusc progresiv
stare general alterat moderat modificat
febr *ipertermie moderat#medie
tuse productiv uscat
semne fizice raluri fine "n focar
matitate#submatitate
respiraie suflant
lipsesc
uneori P*eezing
alte semne ileus
colaps
ras*
diaree
radiografie -opaciti bine delimitate,
lobare sau segmentare
-opaciti multiple bine
delimitate cu localizare esp.
central sau la periferie
-pleurezie
-abces,pneumatocel
-accentuare desen peribron*ovascular
-opaciti multiple,greu delimitate de
esutul pulmonar din 0ur,cu localizare
perilobar
-atelectazie subsegmentar sau de
lob mediu#superior drept
2. diagnosticul complicaiilor
-insuficien respiratorie->diagnostic funcional .cianoz de tip central,(
a
3
2
@ :%9/
-empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,6.influenzae
-abces pulmonar->stafilococ aureu,flora oral
-pneumatocel->stafilococ aureu
3. diagnosticul terenului pe care evolueaz boala
-imunocompetent#deficit imun .+ pneumocHstis/
-factori de risc sociali#medicali
$. diagnostic diferenial
-aspect A! 7simulat8->e!piraie,sube!punere,timus,s<ni
-astm bronic
-C;5->contact,-QA la 22Q .+/->pneumonii > 1%-1) zile
-atelectazie#consolidare pneumococic
-aspiraie recurent->reflu! gastro-esofagian,fistul eso-tra*eal
-cardiopatii congenitale cu unt st<nga-dreapta
-aspiraie de corp strin
-fibroza c*istic .mucoviscidoza/
-malformaii pulmonare->c*ist
Pneumoniile irusale
-etiologie
-virusuri cu tropism respirator->EA(,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-virusuri care produc rar pneumonii->rinov.,enterov.,coronav.,v.ru0eolei,v.varicelei
-virusuri care produc pneumonii la nou-nscui i imunodeprimai->5OE,v.*erpetic,v.rubeolei
-clinic
-debut precedat de infecii ale cilor respiratorii superioare
-sdr.infecios->febr
-sdr.funcional respirator->tuse +#- detres respiratorie .tira0,polipnee/
-e!amen fizic srac
-posibil asocierea altor localizri->laringit,broniolit
-e!amen radiologic->benzi opace *iliofuge?imagini reticulo-nodulare
-complicaii
-suprainfectare bacterian .rar/->dup o perioad de ameliorare apare agravarea simptomelor,4
febra,tuse productiv,se pozitiveaz reactanii de faz acut .4 E(6,4 proteina 5 reactiv/,modificri A!
sugestive
-paraclinicatg.virusale?reacia de fi!are a complementului
Pneumoniile !acteriene
-etiologie
-nou-nscut->streptococ grup ;,enterobacterii
-1-3 luni>c*lamHdia
-) luni-, ani->6.influenzae,streptococ pneumoniae
->, ani->streptococ pneumoniae,OHcoplasma
-forme clinico-radiologice
1. bronhopneumonie
-sdr.to!infecios,sdr.funcional,sdr.fizic
-sdr.cardiovascular->cord pulmonar acut de origine *ipo!ic->ta*icardie,*epatomegalie de
staz,0ugulare turgescente
2. pneumonie franc lobar
3. pneumonie complicat->cu pleurezie,cu abces pulmonar
-diagnosticul etiologic
-orientarea dup criteriul clinico-radiologic de probabilitate statistic
-semne sau simptome evocatoare
-piodermit->stafilococ aureu
-otit medie->streptococ pneumoniae"&.influenzae
-pneumonie lob superior drept la sugar->'lebsiella
-pic*eteu *emoragic palat->streptococ grup (
Pneumonia pneumococic
-2,9 din pneumoniile bacteriene
-debut brusc
-sugar->detres respiratorie,convulsii febrile
-copil->debut brusc,febr mare,to!icitate,pneumonie lobar sau segmentar
-pleurezie->2%9
-sdr.de secreie inadecvat de BQ6
-rezoluie rapid cu atb.->penicilin
Pneumonia cu ".influen#ae
-D%9 din pneumoniile bacteriene sub 2 ani
-copil->tablou asemntor cu streptococul pneumoniae
-simptome de infecie a cilor respiratorii superioare la debut
-complicaii->pleurezie .,%9/,meningit .1%9/,pneumotorace,epiglotit
-tratament->ampicilin + cloramfenicol,augmentin,cefaclor
-vaccin
Pneumonia cu C$lam%dia trac$omatis
-cea mai frecvent pneumonie "n primele 3 luni de via
-transmitere de la mam prin traversarea filierei pelvigenitale
-debut "ntre (
3
i (
12
de via
-339 din cazuri prezint con0unctivit
-rinit->tuse c*intoas?polipnee,tira0
-fr febr
-evoluie prelungit fr tratament
-A!->pneumonie interstiial + *iperinflaie
-*ipereozinofilie,4 -gO,4 -gM
-tratament->eritromicin 1) zile
Pneumonia stafilococic
-debut->rinofaringit,pneumonie interstiial
-perioada de stare->stare to!ic,paloare
-stadii evolutive radiologice
pneumonie interstiial
abcedare->opaciti micro#macronodulare,bron*opneumonie
pleurezie +#- pneumotorace
bule +#- pneumotorace
-diagnostic->izolarea stafilococului din lic*idul pleural,s<nge
-tratament->o!acilin,cefazolin,nafcilin 3 sptm<ni
-vancomicin->atb.de rezerv
Pneumonia cu &%coplasma pneumoniae
-bacterie fr perete celular->rezistent la penicilin,ampicilin,cefalosporine
-debut pseudogripal .1 sptm<n/
-tuse c*inuitoare,raluri bronice,P*eezing
-A!->accentuarea desenului interstiial,opacitate
-localizare esp.inferioar i unilateral
-aglutinin la rece .+/ "n ,%-D%9 cazuri
-manifestri respiratorii
-faringit
-otit flictenular
-tra*eobronit
-manifestri e!trarespiratorii
-cutanate
-musculo-sc*eletice->artralgii,mialgii
-nervoase->convulsii,encefalit
-*ematologice->anemie *emolitic,trombocitopenie
-evoluie natural->3-) sptm<ni
-tratament->eritromicin .copii @ D ani/,tetraciclin 1% zile
Pneumonia cu Pneumoc%stis carinii
-categorii de risc->prematuri,malnutrii,imunodeficieni
-incubaie->2%-&% zile
-clinic
-afebrilitate
-tuse c*inuitoare,moniliform
-detres respiratorie->polipnee e!trem,o!igeno-dependen
-secreii aerate
-A!
-voalare neomogen,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii costo-diafragmatice .emfizem/
-accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin
-*istologic->e!udat spumos "n alveole,infiltrat interstiial cu celule limfoide + plasmocite
-tratament->pentamidin?cotrimo!azol .trimetoprim->2% mg#Jgc#zi 1) zile/
'ratamentul pneumoniilor
-necesit spitalizare
-sugarii @ & luni
-detres respiratorie
-dificulti "n alimentaie
-cianoz,apnee
-suspect stafilococic
-empiem
-tratament igieno-dietetic
-temperatura = 1'-22I5?umidificarea aerului
-modificarea poziiei toracelui
-aport suplimentar de lic*ide
-*idratare i alimentare prin gava0 sau parenteral la cei cu disfagie
-tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistic
1. terapie de prim intenie
-nou-nscut @ , zile->ampicilin + gentamicin
-prematur spitalizat->nafcilin sau gentamicin + vancomicin sau ceftria!on
-sugar $ 3 luni->eritromicin
- ) luni-, ani
-form uoar->amo!icilin sau augmentin sau claritromicin
-form medie sau sever->cefuro!im sau nafcilin + ceftria!on
- S & ani
-form uoar->eritromicin sau claritromicin
-form medie au sever->eritromicin sau cefuro!im
-etiologie stafilococic->o!acilin sau vancomicin
-pneumonie nosocomial->aminoglicozide + cefalosporine generaia ---
2. terapie de continuare
-evoluie favorabil->continuare
-evoluie nefavorabil->sc*imbare
-durata tratamentului
-ma0oritatea pneumoniilor->1% zile
-5*lamHdia trac*omatis,OHcoplasma->1) zile
-complicaii .pleurezie,abces/->3-& sptm<ni
-tratamentul insuficienei respiratorii
-o!igenoterapie
-ameliorarea ventilaiei->fluidificarea secreiilor, drena0, aspiraia secreiilor, bron*odilatatoare,
ventilaie artificial
-corectarea acidozei
-antitermice
-antitusive->doar "n caz de tuse epuizant
'usea cronic
-reprezint tusea care persist mai mult de ) sptm<ni
-clinic
-tuse productiv->infecie#afeciune reactiv a cilor aeriene
-tuse 7metalic8->tra*eit#tuse 7*abitual8
-tuse cu caracter ltrtor->coe!istena unei laringite
-tuse cu caracter paro!istic
-tuse convulsiv,corp strin tra*eobronic
-infecie cu 5*lamHdia sau OHcoplasma
-mucoviscidoza
-tuse cu caracter binar .asemntor cu un 7cla!on8/->caracter psi*ogen
-condiiile "n care apare tusea sau momentul zilei "n care tusea se e!acerbeaz
-tuse nocturn->astm bronic#sinuzit
-tuse matinal->broniectazie#fibroz c*istic
-tuse indus de efort->astm bronic,broniectazie,fibroz c*istic
tuse cronic
hemogram .leucocite,formula
sanguin/
)* pulmonar
+,) la --,
anamnez . e*amen clinic /0&,proteina 1 reactiv,testul
sudorii
culturi i2sau teste serologice pt.
5*lamHdia i b.pertusis
evaluarea bolnavilor pt.o cauz identificabil
absent prezent
A! anormal
spirometrie tuse *abitual infecie alergie
pulmonar respiratorie
testare la bron*odilatatoare cauz psi*ogen C;5,tuse
convulsiv,
pneumonie cu
suprimarea tusei persistena tusei OHcoplasma
astm bronic A! de sinusuri
normal anormal
esofag baritat sinuzit
normal anormal
reflu! gastro-esofagian,fistul tra*eo-esofagian,inele vasculare
-prezena radiologic a opacitilor parenc*imatoase
-infiltratele difuze parenc*imatoase pulmonare apar "n ma0oritatea cazurilor "n pneumonii interstiiale
fibrozante
- pneumonia interstiial descuamativ
- pneumonia limfoid interstiial
- proteinoza alveolar
- bron*oalveolite alergice
- *emosideroza pulmonar
-investigaiile cu scop diagnostic ce urmeaz usu.dup testarea clinic la atb.sunt reprezentate de
e!plorrile funcionale respiratorii i biopsia pulmonar
-prezena radiologic a broniectaziei
- mucoviscidoz
- corpi strini tra*eo-bronici
- C;5 pulmonar
- deficite imune
- sdr.cililor imobili
- infecii severe cu tendin la cronicizare->tuse convulsiv,infecii necrozante produse de
adenovirusuri,ru0eol,grip
-prezena radiologic de 7mase mediastinale8
- neuroblastom .339 cazuri?localizare "n mediastinul posterior/
- limfoame maligne .1)9->mediastin anterior + mi0lociu/
- teratoame
- leziuni timice?c*iste bron*ogene?angioame
- adenopatii infecioase
-pt.diagnostic->5C,AON
'BC pulmonar
-etiopatogenez
-agent etiologic->OHcobacterium tuberculosis .bacil Goc*/
-factori favorizani
-boli cronice,malnutriie
-efort cronic e!cesiv
-infecii nespecifice->bacteriene sau virale
-deficite imune congenitale#dob<ndite?corticoterapie
-v<rst mic
-etape
1. infectarea cu B4
-calea de ptrundere = respiratorie .:,9/
-surse de infectare->membrii familiei,vizitatori,persoane adulte ce "ngri0esc copiii "n
colectiviti
2. incubaia->2-1% sptm<ni?ma!im 3 luni
-se dezvolt leziuni pulmonare caracteristice pt.C;5 primar->comple*ul primar
-focarul pulmonar .afect primar/
-adenopatia *ilar
-limfangit
-*ipersensibilitate "nt<rziat .*iperergie tuberculinic/->apare dup 2-1% sptm<ni
-se produce modificarea rspunsului gazdei fa de infecia C;5->reacie e!sudativ +
tendina de a izola leziunile printr-o reacie perifocal->ganglionii regionali 4 "n volum
3. instalarea imunitii specifice->este relativ?e!ist 2 posibiliti de evoluie
-organismul poate "nvinge infecia->vindecare
-masivitatea i virulena infeciei "nving rezistena gazdei->boala se agraveaz progresiv
-clinic
-la sf<ritul perioadei de incubaie,c<nd este instalat C;5 primar,D,9 din copii nu prezint semne
specifice,modificri A! sau de laborator
-indicii->-QA .+/,anc*eta epidemiologic .+/
-simptome sugestive
-respiratorii->tuse persistent,posibil stridor sau P*eezing?raluri bronice,crepitante,subcrepitante
-generale->febr,slbire sau curb ponderal staionar
-cutanate->eritem nodos
-osteo%articulare->dureri osoase,limitarea capacitii funcionale a unei articulaii
-hepatosplenomegalie posibil
-alte localizri ale infeciei 341->sdr.meningeal .meningita C;5/,lombalgii,piurie .C;5 renal/
-paraclinic
1. 12, la tuberculin
-e!ist 2 tipuri->22Q .derivat proteic purificat/,3C
-se interpreteaz la )' i D2 * prin msurarea diametrului transversal al zonei de induraie
-diametru S 1% mm->reacie .+/
-diametru @ , mm->reacie .-/
-la subiecii cu grad "nalt de sensibilizare se pot produce reacii severe
-locale->eritem,vezicule,ulceraii
-de vecintate->limfangit,adenopatie regional
-la distan->con0unctivit flictenular
-reacii fals (.)
-infecii cu OHcobacterii netuberculoase->reacie "ntre , i : mm
-vaccinare prealabil cu ;5M
-reacii fals (%)
-2-1% sptm<ni din momentul infectrii .incubaia/
-C;5 sistemic sever .miliar/
-anergici?terapie cu imunosupresoare?deficite imune?malnutriie
-ru0eol .1-c<teva luni dup/, rubeol .1-3 sptm<ni dup/, parotidit epidemic,
varicel,grip,mononucleoz infecioas
2. ,5
3. izolarea B4 din sput,lic*id pleural,=5A,lava0 bron*o-alveolar,lic*id peritoneal,material
biopsiat .ganglionar,pleural,*epatic/,lic*id de spltur gastric
-clasificarea C;5
categoria &
-contact C;5 absent
-argumente pt.infectare absente
--QA la 22Q .-/
categoria 1
-contact C;5 prezent
-argumente pt.infectare absente
--QA .-/
categoria 2->infectare C;5 fr boal
--QA .+/
-simptome clinice absente
-A! toracic fr modificri sugestive
-studii bacteriologice pt.;G .-/
categoria 3->boal evolutiv
-localizarea bolii
-statusul bacteriologic i statusul c*emoterapiei
-modificri A!?-QA .+/
categoria $->boal neevolutiv->statusul c*emoterapiei
categoria %->suspect C;5
-boala evolutiv poate fi
1. 6B0 pulmonar
primar->include comple!ul primar i toate aspectele care apar "n evoluia progresiv a
componentelor acestuia
-C;5 necomplicat .boal evolutiv,limfatic/->comple! primar cu evoluie favorabil
spre vindecare,cu calcifierea leziunilor pulmonare?usu.evolueaz asimptomatic
-C;5 progresiv->e!tinderea focarului primar,cazeificare + desc*idere "n arborele
bronic cu apariia altor focare pulmonare
cronic->apare tardiv "n cursul infeciei esp.la adolesceni ca rezultat al reactivrii unei
infecii precedente
-debut "n regiunea apical#subapical
-tendin la localizare,fr diseminare limfatic
-dezvoltare progresiv a leziunilor,cu evacuare "n bronii i diseminare
-distrucie progresiv a plm<nilor
-sub tratament este posibil vindecarea cu importante leziuni de fibroz
2. 6B0 respiratorie non!pulmonar
-infecia C;5 a amigdalelor
-C;5 laringian
-urec*e medie + mastoid
-glande salivare
3. 6B0 e(trapulmonar
-ganglioni limfatici
-meningita C;5
-C;5 osoas
-C;5 renal
-enterita i peritonita C;5
-rar->C;5 cutanat,ocular,cardiac,pericardic,endocardic,glande e!ocrine,genital
-tratament
-asocierea mai multor medicamente din care cel puin unul este bactericid pt.a distruge bacilii
tuberculoi at<t intra- c<t i e!tracelular i pt.a preveni apariia tulpinilor rezistente
-curele terapeutice lungi .1 an/ sunt "nlocuite cu cure scurte de : luni sau & luni
-cura de 5 luni
-cel puin 2 luni->6-N + rifampicin "n administrare zilnic
-urmtoarele D luni->6-N + A-T zilnic sau de 2 ori#sptm<n
-cura de 6 luni->cel puin 2 luni 6-N + A-T zilnic sau de 2 ori#sptm<n
-medicamente folosite
-pirazinamid,6-N,A-T
-etambutol,streptomicin,2B(,prednison
-profila!ie
-izolarea adulilor cu C;5 activ
-c*imioprofila!ie cu 6-N la membrii familiei contaci cu un pacient C;5
-vaccinare ;5M->utilizare ca atg.OHcobacterium bovis
-indicaii->subieci e!pui "n mod repetat la contact C;5?ri cu inciden important a bolii
-condiii pt.vaccinarea ;5M
-nou-nscut
-orice alt v<rst->-QA .-/ + A! normal "n ultimele 2 luni
-6B0 la nou!nscut
-C;5 congenital este rar
-apare prin diseminarea *ematogen transplacentar sau aspirarea#in*alarea lic*idului amniotic
infectat "naintea sau "n timpul naterii
-clinic
-inapeten,curb ponderal staionar
-letargie,febr,dispnee
-*epato-splenomegalie
-atitudine practic dac mama este cunoscut cu C;5 activ
-nou-nscutul este izolat de mam i evaluat .-QA,A!/
--QA .-/ + A! normal->6-N 1% mg#Jg#zi 3 luni
-dup 3 luni se reevalueaz
--QA .-/->6-N se sisteaz?vaccinare ;5M
--QA .+/->copilul este reevaluat pt.C;5 activ i tratat corespunztor
Astmul !ronic
-introducere
-cea mai frecvent boal cronic la copil .apro!.,9/
-prevalen "n cretere->stil modern de via .contact mai precoce cu alergeni i iritani->fumatul,
alergeni materni antenatali,alergeni postnatal/
-minus de diagnostic
-boal controlabil->calitate normal a vieii
-nu se vindec
-definiie
1. histologic->inflamaia cronic a cilor respiratorii->predomin i "n perioada de acalmie?necesit
tratament doar "n perioada de acutizare
2. fiziopatologic
hiperreactivitate bronic->tendina pacientului de a dezvolta obstrucie bronic la diferii
stimuli care la subiectul normal nu produc "ngustarea lumenului bronic
episoade bronhoobstructive cu limitarea flu!ului de aer spre i dinspre plm<ni->remit
spontan sau terapeutic
episoade recurente de wheezing"tuse
corelarea astmului bronic cu atopia
-anatomopatologic
-constricia musculaturii bronice,cu caracter acut,declanat de diveri stimuli,remitere la medicaie
F
2
-mimetic
-"ngroarea pereilor bronici prin edem i infiltrat celular,ce pot fi influenate terapeutic doar de anti-
inflamatoare
-secreii v<scoase sub forma unor dopuri de mucus "n lumen
-remodelarea cilor respiratorii inferioare dup un anumit timp de evoluie .la nivelul mucoasei i
submucoasei bronice/->vindecare aberant ce se manifest prin *ipertrofia mucoasei bronice,depozite de
colagen "n mucoas i submucoas->responsabil pt.obstrucia bronic fi! .nu poate fi influenat
terapeutic/
-tratamentul trebuie instituit "naintea remodelrii cilor respiratorii inferioare
-factori de risc
1. factori de risc care conduc la dezvoltarea astmului
a/ factori predispozani->factori genetici
-atopia
-predispoziia genetic pt.atopie sau pt.*iperreactivitate bronic
b/ factori cauzali->alergeni
-praful de cas .acarieni,fibre,spori/
-alergeni de origine animal
-g<ndaci de buctrie
-polenuri
-medicamente->aspirina i alte B-N(
c) factori adiionali
-infecia respiratorie virusal
-fumatul "n timpul sarcinii
-poluani
2. factori de risc pt.e(acerbarea astmului bron7ic
-infecia respiratorie .EA(,rinovirusuri/
-alergeni,sinuzita,rinita,polipoza nazal .7spine iritative8/
-aerul poluant->fum
-efortul fizic i *iperventilaia
-reflu!ul gastro-esofagian
-faza de sensibilizare
-predispoziie->boal
-contact cu alergen->sintez de -gK specifice pt.alergenul respectiv .-gK se fi!eaz la suprafaa
mastocitului sau bazofilului
-la un nou contact cu alergenul respectiv,reacia atg.-atc.specific are loc la suprafaa
mastocitului,unde -gK s-au fi!at iniial->degranularea mastocitului cu eliberarea mediatorilor c*imici ai
anafila!iei
-formarea de noi mediatori c*imici ce rezult din metabolismul acidului ara*idonic
-sub aciunea mediatorilor c*imici->constricia musculaturii bronice .c<teva ore/->ulterior edem
.mucoas,submucoas bronic/,infiltrat celular responsabil de obstrucia bronic tardiv .zile/->se
pozitiveaz *iperreactivitatea tra*eobronic de0a e!istent
-clinic
-triada clasic->P*eezing,dispnee e!piratorie,tuse
-alte forme de manifestare
-tuse persistent sau recurent
-tuse nocturn
-tuse la efort
-dispnee la efort
-dg.pozitiv
1. clinic
-episoade bron*oobstructive cu caracter recurent,ce se remit spontan sau terapeutic
-atopie anamnestic->boli alergice .astm bronic,rinit alergic,eczem/ la rude de gradul -
-atopie la copilul bolnav->dermatit atopic,eczem atopic
-e!amen fizic->P*eezing,e!pir mult prelungit,raluri bronice,*ipersonoritate
2. probe funcionale pulmonare
-EKO( @ '%9->funcie de talie,se!
-indice Ciffeneau .EKO(#5ET / @ ',9
-2KT .flu! e!pirator de v<rf/
-variaii circadiene > 2%9->*iperreactivitate bronic
-ameliorare la F
2
-mimetice > 2%9->*iperreactivitate bronic .obstrucie bronic
imperceptibil clinic/
-cretere dup efort @ 2%9->*iperreactivitate bronic
3. proba terapeutic
-tratament asemntor cu un pacient astmatic
-dac evoluia este favorabil dup &-' sptm<ni->dg.pozitiv de astm bronic
-dg.diferenial->alte boli "n care e!ist obstrucie respiratorie
-laringite obstructive->dispnee inspiratorie,stridor,nu e!ist P*eezing
-aspiraie de corpi strini->anamnez,sdr.de penetraie .dispnee,cianoz/,evoluie scurt,e!amen
radiologic .atelectazie,emfizem lobar/
-bron7iolit
-reflu( gastro!esofagian->factor trigger pt.e!acerbarea astmului bronic
-fibroza chistic->secreii foarte v<scoase ale glandelor e!ocrine
-malformaii->inel vascular,laringo-tra*eo-bron*omalacia
-forme de boal "n funcie de severitate
1. astm intermitent
-simptome .tuse,P*eezing/ @ 1#sptm<n
-acalmie bronic,funcie pulmonar normal
-simptomatologie nocturn @ 2#lun
-variaiile 2KT normale . @ 2%9/
2. astm persistent,form u7oar
-simptome > 1#sptm<n,dar nu zilnic
-simptomatologie nocturn > 2#lun
-e!acerbrile pot interfera cu activitatea zilnic
-variaiile circadiene ale 2KT = 2%-3%9
-necesit tratament profilactic cronic
3. astm persistent,form moderat (medie
-simptome zilnice
-simptome nocturne > 1#sptm<n
-variaiile circadiene ale 2KT > 3%9
-e!acerbarea interfer cu activitatea zilnic i somnul
-necesit tratament cronic
$. astm persistent,form sever
-simptomatologie continu
-e!acerbri frecvente i prelungite cu limitarea activitii
-simptomatologie nocturn frecvent
-variaii circadiene ale 2KT > 3%9
-necesit corticoizi pe cale general
-iminena de stop respirator
- alterarea senzoriului
- blocarea toracelui "n inspir
- diminuarea sau abolirea murmurului vezicular cu dispariia P*eezing-ului
- cianoz,*ipersudoraie->semne de *ipercapnie
- bradicardie
-identificarea unor factori declanatori
- anamneza->infecii,alergeni .testri cutanate la copii > 2 ani/,aer rece,efort fizic,factori iritani
- testri cutanate
-tratament
1. evitarea unor factori declan7atori
-reducerea e!punerii la acarieni
-renunarea la covoare persane
-"nlocuirea pernelor cu puf,saltelelor din l<n cu perne din burete
-len0eria de pat i perdelele splate sptm<nal cu ap cald
-mobilier din lemn
-1 umiditii din "ncpere
-evitarea e!punerii la alergene animale
-copii cu sensibilitate la polen->evitarea plimbrilor "n grdini "nflorite,pduri
-evitarea aerului poluat->interzicerea fumatului "n camera copilului
-evitarea unor medicamente->aspirin,B-N(,propranolol
-vaccinarea antigripal anual
-desensibilizare specific->indicat dac tratamentul antiastmatic medicamentos nu s-a
dovedit benefic sau este imposibil evitarea contactului cu alergenul
2. medicaie antiastmatic
a) terapia acutizrilor
-F
2
-mimetice cu durat scurt de aciune->salbutamol,albuterol .Eentolin/
-anticolinergice->bromur de ipratropium .Btrovent/
-corticoizi sistemici
b) tratamentul cronic (profilactic)
-cromone->efect antidegranulant
-5romolin .cromoglicat disodic/,Nedocromil .Cilade/
-corticoizi pe cale in*alatorie->beclometazon .;eclotide/,fluticazon .Tli!otide/,
;udesonid
-preparate de teofilin retard
-F
2
-agoniti cu durat 4 de aciune->salmeterol .(erevent/
-7modificatori8 ai =C->interfereaz sau bloc*eaz producerea de receptori
-OonteluJast .(ingulair/->bloc*eaz receptorii =CQ
)
3. tratament medicamentos de lung durat
a) cale de administrare
in*alatorie ->aparat de aerosoli,8spacer8,8moric8,aerosol presurizat,
nebulizator cu aer comprimat
-inspiraie lent i ampl cu declanarea sistemului pulverizator "n momentul "nceperii inspirului
-inspiraie lent->flu! laminar de aer,bun penetrabilitate a particulelor
-dup inspiraie->pauz "ntre inspir i e!pir->contact prelungit "ntre
medicament i cile respiratorii inferioare->depunerea medicamentului prin
impact inerial
-camere de nebulizare = spacer ."ntre gura copilului i aerosol/
-unele au valv unidirecional
oral ->teofilin,monteluJast
b) medicaie n funcie de forma de astm bronic
astm bronic intermitent
-nu este necesar tratament cronic
-tratament 7de depanare8 cu F
2
-mimetice i steroizi
-prealabil efortului fizic->F
2
-mimetice sau cromone
astm bronic persistent,form uoar
-necesit tratament zilnic
cromoglicat
tria0 la )-' sptm<ni
ineficient eficient
steroizi in*alator .2%%-)%%Ug#zi/ continuarea terapiei cu cromoglicat
ineficient
-F
2
-mimetice cu durat crescut de aciune
-teofilin retard
astm bronic persistent,form medie
-corticoizi in*alator->&%%-12%% Ug#zi
-persist simptomatologia nocturn->F
2
-mimetice cu aciune 4 .(almeterol/
astm bronic persistent,form sever
-asociere "ntre
-corticoizi in*alator->&%%-12%% Ug#zi
-corticoizi oral->cea mai mic doz ce controleaz simptomatologia
.doz unic,alternativ/
-teofilin retard sau F
2
-mimetice cu durat 4 de aciune
-acest tratament se aplic apro!.3 luni
-dup 3 luni
-evoluie favorabil->treapt inferioar de severitate .cu terapia
corespunztoare/
-evoluie nefavorabil->treapt superioar de severitate
). terapia +n acutizare->F
2
-mimetice cu durat scurt de aciune .(albutamol/
-se administreaz 3 doze la interval de 2% minute
-la 1 * dup ultima administrare->evaluarea eficienei respiraiei
a/ evoluie bun .absena sau ameliorarea simptomelor/->continuare cu F
2
-mimetice cu
durat scurt .in*alator/,la 3-) ore,"nc 1-2 zile
b/ simptomatologia persist->F
2
-mimetice cu durat scurt + corticoizi oral .prednison
1., mg#Jg "n 3 prize/ sau bromur de ipratropium
c) agravarea simptomatologiei
-cortizon i.v.
-teofilin->perfuzie
-re*idratare
-o!igenoterapie
-spitalizare
%. conducerea terapiei
-"n caz de evoluie nefavorabil se trece "ntr-o treapt superioar de terapie
-"nainte de a trece "ntr-o treapt superioar se testeaz
-dac te*nica de administrare este corect
-dac e!ist complian la tratament
-dac au fost e!clui factorii trigger
Insuficiena respiratorie acut
-generaliti
-detres respiratorie = respiraie dificil
-dispnee->senzaie de lips de aer,respiraie laborioas
-ta*ipnee,stridor,P*eezing
-insuficiena respiratorie = *ipo!emie +#- *ipercapnie
-*ipo!emie = 2a3
2
@ ,% mm6g "n caz de respiraie "n aer atmosferic .Ti3
2
= %.21/
= 2a3
2
@ &% mm6g dac Ti3
2
= %.)
-*ipercapnie = 2a53
2
> ), mm6g la sugar i > ,% mm6g la copilul > 1 an
-clinic->cianoz de tip central
-insuficiena respiratorie se produce dac este perturbat una din etapele respiraiei
etapa respiraiei forma de insuficien respiratorie
-ventilaia
-perfuzia pulmonar
-sc*imburile gazoase
alveolo-capilare
hipo*ie hipo*ic
.insuficien respiratorie pneumogen/
-transportul gazelor de la
plm<ni la esuturi
-hipo*ie stagnant .insuficien cardiac,oc/
-hipo*ie anemic .cantitatea de 6b funcional 1/
.anemii severe,into!icaii cu 53 sau alte substane
ce bloc*eaz 6b/
-capacitatea celulelor de a
utiliza 3
2
hipo*ie histoto*ic
-etiopatogenia insuficienei respiratorii pneumogene
1. dezechilibrul raportului ventilaie*perfuzie
-*ipo!emie + normocapnie
-etiologie
-distribuia neuniform a ventilaiei
-distribuia neuniform a perfuziei
2. hipoventilaie alveolar global
-1 ventilaiei la toate unitile morfo-funcionale
-*ipo!emie + *ipocapnie
-etiologie
-obstrucii deasupra bifurcaiei tra*eei->laringite obstructive,aspiraie de corp strin
-ineficiena sistemului neuro-muscular->paralizia musculaturii respiratorii
-complian pulmonar redus->fibroz pulmonar
3. tulburarea difuziunii gazelor la nivelul membranei alveolo!capilare
-*ipo!emie
-etiologie->pneumonie interstiial,edem pulmonar, agenezie pulmonar
$. 7unt dreapta!st#nga
-*ipo!emie neinfluenat de administrarea de o!igen
-etiologie->unturi autentice,atelectazie
-consecinele *ipo!emiei
-perturbarea funciei cerebrale
-efect inotrop .-/
-disritmii->iniial ta*icardie,ulterior bradicardie
-vasoconstricie esp.la nivelul teritoriului arterelor pulmonare->cord pulmonar acut
-ta*ipnee
-acidoz lactic
-consecinele *ipercapniei
-vasodilataie sistemic i cerebral->edem cerebral
-acidoz respiratorie
-etiologia insuficienei respiratorii acute
1. obstrucia cilor aeriene
a) superioare
-laringite obstructive
-abces retrofaringian
-aspiraie de corp strin
b) inferioare
-broniolite
-astm bronic
2. boli pulmonare
-pneumonii
-edem pulmonar
3. boli ale peretelui toracic
-pneumotorace
-*emotorace
$. boli neurologice
a) boli ale 071
-status epileptic
-meningoencefalit
-abces cerebral
-*ematom intracerebral
-into!icaii medicamentoase
b) boli ale mduvei i coarnelor anterioare
-mielit
-poliradiculonevrit
-poliomielit
c) boli ale 8onciunii neuromusculare
-miastenia gravis
-botulism
-tetanus
%. alte boli
-boli cardiace
-met*emoglobinemie
-into!icaie cu 53
-into!icaie cu cianuri
-*ipotermie#*ipertermie
-septicemie
-anemie sever
-tablou clinic
1. semne 7i simptome respiratorii
-dispnee->polipnee,tira0,bti ale aripioarelor nazale
+ *iperpnee->insuficien respiratorie obstructiv
+ *ipopnee->insuficien respiratorie restrictiv
-dispnee obstructiv
-superioar->esp.inspiratorie
-inferioar->esp.e!piratorie
-micri respiratorii parado!ale
-modificri respiratorii de tip 7central8
-bradipnee
-apnee
-respiraie gasping->usu.modificare preagonic
-perturbarea coordonrii respiraie-deglutiie
2. semne cardiocirculatorii
-ta*icardie
-6CB
-cord pulmonar
-1 debitului cardiac
-colaps
3. semne cutanate
-cianoz cald,cu tent roie-viinie->cianoz de tip central .prezent i la nivelul mucoaselor/
-*ipersudoraie
$. semne neuropsihice
-tulburri psi*ice->iritabilitate,euforie,perioade de agitaie,stare confuzional
-tulburri de contien->somnolen,obnubilare,com
-paraclinic
1. precizarea intensitii hipo(emiei
-2a3
2
->valori normale > :% mm6g la sugar i > 1%% mm6g la copilul > 1 an
-(a3
2
->valori normale > :%9
2. evidenierea tulburrilor de ventilaie
-2a53
2
->valori normale 3%-)% mm6g la sugar i 3,-), mm6g la copilul > 1 an
-*ipoventilaie alveolar->2a53
2
> )%-), mm6g
-*iperventilaie alveolar->2a53
2
@ 3%-3, mm6g
3. precizarea tulburrilor acido!bazice
-acidoz respiratorie->4 2a53
2
-acidoz metabolic->4 acid lactic
-acidoz mi!t
-etapele diagnosticului
1. diagnostic pozitiv
-semne i simptome nespecifice->dispnee,stridor,P*eezing,tira0,corna0
-semn specific->cianoz central
-*ipo!emie->1 2a3
2
,1 (a3
2
2. diagnosticul intensitii insuficienei respiratorii
-insuficien respiratorie latent->doar la efort
-insuficien respiratorie patent->i "n repaus
3. diagnosticul perturbrilor de ventilaie alveolar
-insuficien respiratorie parial .insuficien de o!igenare/->normocapnie
-insuficien respiratorie global .insuficien ventilatorie/->*ipercapnie
$. diagnostic patogenetic
a) boli respiratorii obstructive
-4 rezistenei la flu!ul de aer
-etiologie->laringit,astm bronic,broniolit
b) boli respiratorii restrictive
-1 e!pansiunii plm<nilor
-etiologie
-deformri costo-vertebrale
-pneumonie interstiial,atelectazie,edem pulmonar
-revrsat pleural,pneumotorace
c) reducerea transferului de gaze la nivelul membranei alveolo%capilare
-tulburri de difuziune->edem pulmonar,pneumonie interstiial
-depresia centrilor respiratori->meningoencefalit,into!icaii
-disfuncia muc*ilor respiratori->poliradiculonevrit
%. diagnostic etiologic
-tratament
1. tratamentul hipo(emiei
-obiective->2a3
2
> &% mm6g,(a3
2
> :%9
-suplimentarea aportului de 3
2
->intubaie tra*eal .52B2,2KK2,ventilaie asistat/
-o*igenoterapie
-indicaii->cianoz de tip central,2a3
2
@ &% mm6g,(a3
2
@ :%9
-o!igen umidificat
-metode
-canul nazal
-cateter nazo-faringian
-masc,cort de fa
-izolete,incubator
-52B2,2KK2
-o!igenare prin membran e!tracorporal .K5O3/
-o!igenoterapie *iperbar->into!icaie cu 53
-monitorizare
-clinic->eficiena o!igenoterapiei asupra cianozei
-se 4 progresiv debitul
-dup ce dispare cianoza debitul se 4 cu "nc 2,9
-gaze sanguine->pulso!imetrie (a3
2
= :%-:,9
-efecte to!ice
-detres respiratorie
-fibrodisplazie retrolenticular i cecitate
-displazie bron*opulmonar
-(QAB
2. tratamentul hipoventilaiei->asigurarea permeabilitii cilor aeriene
a) ndeprtarea secreiilor
-tuse terapeutic
-fluidificarea secreiilor
-drena0 postural
-terapie fizic pulmonar
-aspiraie mecanic
-poziie de siguran "n strile de incontien
b) combaterea bronhospasmului i a edemului
-medicaie bron*odilatatoare->F
2
-mimetice
-antiinflamatoare->corticoizi
-medicaie decongestiv->adrenalin aerosoli
-fluidificante
-aerosoloterapie
c) canul oro% sau nazofaringian
d) intubaie traheal
e/ ventilaie mecanic->balon,ventilator mecanic
-indicaii
-apnee,bradipnee
-2a3
2
@ ,% mm6g la Ti3
2
= 1
-2a53
2
> &% mm6g
3. terapie ad)uvant
a) hidratare eficient
-ci->oral,sond gastric,i.v.
-1 volumului la pacienii cu boli pulmonare interstiiale->edem pulmonar acut
b/ diuretice->edem pulmonar acut
c/ corectarea perturbrilor acido%bazice->meninerea unui p6 sanguin de D.3,-D.),
-acidoz metabolic->Na653
3
-acidoz respiratorie->corectarea *ipoventilaiei
d/ tratamentul cordului pulmonar acut->o!igenoterapie
e) combaterea encefalopatiei hipo*ice
-restr<ngerea aportului lic*idian
-o!igenoterapie
-*iperventilaie controlat
-fenobarbital 2% mg#Jg
f) sedative i analgezice
-cloral*idrat
-diazepam
-morfin
2.( )e#oltarea '*I +n iaa intrauterin
-"n (
)
intestinul primitiv are aspectul unui tub care se "ntinde de la cavitatea bucal p<n la cloac
-epiteliul intestinal deriv din endoderm iar stratul muscular i esutul con0unctiv din mezoderm
-componentele intestinului primitiv
1. intestin pro(imal
-esofag,stomac,duoden
-ficat,vezicul biliar,pancreas
2. intestin mi)lociu
-0e0un,ileon,colon ascendent
3. intestin distal
-colon descendent,recto-sigmoid
-"n (
,
prin dilatarea unei poriuni a intestinului primitiv se formeaz stomacul
-"ntre (
,
i (
1%

-ansele intestinale 4 "n lungime

-p<n "n (
2%
are loc fi!area anselor la mezenter i rotaia cu 2D%I
-tulburrile "n alungire i rotaie->malrotaie#volvulus
-"n (
,
->obliterarea unor poriuni ale lumenului urmat de repermeabilizarea lor?perturbri->atrezie#stenoze
-"n (
&
->cloaca se divide printr-o membran "ntr-un compartiment dorsal .rect/ i unul ventral .sinus uro-
genital/
Funciile '*I
-surse nutritive->lic*idul amniotic ."nainte de natere/ + alimentaia lactat
-funciile CM- dup natere
-supt,deglutiie,evacuare gastric,defecaie
-reglarea secreiei salivare,gastrice,pancreatice,*epato-biliare
-activarea sistemului enzimatic
-rspuns imunologic la stimulii antigenici alimentari
&alformaiile '*I
-cretere->alungirea i rotaia intestinului->malrotaie
-formarea lumenului->recanalizare->atrezie,stenoz
-separare
-pro!imal,de tractul respirator->fistul esofago!traheal
-distal,de tractul uro-genital->fistule recto!ureterale
-formarea rectului i anusului->imperforaie anal
-motilitate->inervaie intestin->boala /irschprung
-regresie->"nc*iderea intestinului accesoriu .sistem vitelin/->diverticul 8ec9el
,emiologia aparatului digesti
1. deficitul de dezvoltare
-poate fi acut .dup boli acute->inapeten,vrsturi,diaree/ sau cronic
-particulariti epidemiologice
-dependena de v<rst->inciden ma!im "n primul trimestru de via->ritm de cretere ridicat,perioada cea mai vulnerabil
la deficite nutriionale
-legtura cu alimentaia
-"n primele & luni->esp.la sugarii alimentai artificial incorect
-&-12 luni->sugarii la care nu se "mbogete dieta ."n condiiile continurii
alimentaiei naturale/
-legtura cu condiiile socio-economice
-prezena unor factori predispozani
-prematuritatea
-infecii repetate?deficite de "ngri0ire
-etiologie
i. ri n curs de dezvoltare
-alimentaie natural > & luni,fr diversificare adecvat
-infecii repetate enterale i parazitare .impun diete i realimentri/
-condiii socio-economice precare->familii numeroase,venit mic,obiceiuri alimentare
vicioase
ii. ri dezvoltate
-prematuritatea,sdr.de malabsorbie
-erori "n prepararea diluiilor de lapte praf
-tulburri de deglutiie
-boli organice->malformaii cardiace,malformaii buco-faringiene,paralizii cerebrale
2. sdr.de deshidratare
-pierderi de ap i electrolii->vrsturi,diaree
-aport *idro-electrolitic insuficient->anore!ie,tulburri de deglutiie
3. regurgitaia = eliminarea fr efort a unei cantiti minime din coninutul gastric
-fenomen frecvent "n primele :-12 luni "n care predomin poziia de decubit
-dg.diferenial cu vrsturile->volum mic
-dac starea general este bun,sugarul 4 "n greutate,nu apar complicaii .aspiraie,esofagit/
->nu e!ist semnificaie patologic
-semnificaie patologic->consecina unor obstrucii esofagiene i a reflu!ului gastro-
esofagian
$. vrsturile
-anamneza trebuie s precizeze
-c<nd au aprut primele vrsturi
-legtura cu alimentaia
-frecvena
-abundena
-aspect + coninut->alimentar,apos,mucos,bilios,fecaloid
-dac este izolat sau este "nsoit de alte manifestri
-diaree,constipaie
-dureri abdominale
-convulsii,tuse c*inuitoare
-miros acetonemic al respiraiei
-etiologie
i. vrsturi 9fiziologice:->mucoziti,lic*id amniotic,meconiu?apar "n primele 2) *
ii. sdr.neurovascular->vrsturile apar "n primele 2) *
iii. esofag
stenoz + atrezie congenital +#- fistul esofago-tra*eal
-apar "n primele 2) * "nainte de "ncercarea de alimentaie
-"nsoite de salivaie abundent
ac*alazie .cardiospasm/
-apar imediat dup ingerarea alimentelor?"nsoite de disfagie
esofagit postcaustic
-apar dup v<rsta de 1 an,dup alimentaie
iv. stomac
stenoza *ipertrofic de pilor
-e!ist un interval liber de 2-3 sptm<ni
-vrsturi imediat dup alimentaie,8"n 0et8
-unde antiperistaltice vizibile "n epigastru
spasm piloric->vrsturile apar de la natere,dup alimentaie
v. duoden
stenoz i atrezie subEaterian->vrsturi bilioase,meconiul decolorat
stenoz i atrezie supraEaterian->vrsturi fr bil,scaun normal colorat
vi. intestin
ileus meconial
-vrsturile apar "n primele 2 zile dup natere
-vrsturi bilioase,fecaloide
+ meteorism,absena meconiului,peritonit
vii. greeli alimentare->supra-,subalimentaie,greeli de te*nic
viii. legate de suferina diferitelor organe"aparate"infecii generale
rinofaringit,adenoidit,bronit
meningo-encefalit,afeciuni renale,boli infecioase,into!icaii
tulburri metabolice
afeciuni neuro-psi*ice->epilepsie
migrena->apare dup 1%-11 ani?"nsoit de tulburri vizuale,cefalee
,. constipaia = scaune cu consisten 4 .des*idratate/,eliminate cu dificultate i la intervale
mari .2-) zile/
-evaluare anamnestic
-acut#cronic
-dac influeneaz procesele de cretere i dezvoltare
-etiologie
a) lipsa eliminrii meconiului n primele 2; h
-imperforaia membranei anale
-atrezie#stenoz ano-rectal
-ocluzie intestinal congenital
-ileus meconial
b/ constipaie accidental->la debutul unor infecii generalizate sau localizate
c) constipaie cronic
greeli alimentare->e!ces de lapte de vac,lipsa substanelor de lest
erori "n educaia sfincterelor->sugarul pus precoce pe oli,utilizarea
supozitoarelor
boli organice->megacolonul + dolicocolonul congenital
-stenoza anal#rectal
-fisura anal
-disc*inezii intestinale sau biliare
mi!edem,*ipotiroidism frust
e!ces de sruri de 5a
anemii
cauze neurologice->mielodisplazie,paralizie cerebral
des*idratare->diabet insipid,tubulopatii,*ipercalciurii
constipaie cronic funcional
:. dureri abdominale
a/ dureri epigastrice->ficat,pancreas,ci biliare,stomac,duoden,intestin subire pro!imal
b/ dureri periombilicale->intestin subire distal,cec,apendice,colon pro!imal
c/ dureri suprapubiene->colon distal,tract urinar,organe pelviene
;. hemoragie digestiv
a) hematemez
-etiologie->esofag,stomac,duoden
-aspect
-rou->6Q masiv,pro!imal
-7za de cafea8->s<nge "n contact cu sucul gastric sau intestinal
b) hematochezie
-etiologie->tractul digestiv sub ileon
-aspect->rou#maroniu
c) melen
-etiologie->segmentele pro!imale ale tractului intestinal sau segmentele distale + tranzit
"ncetinit
-scaun negru
d) rectoragie
-etiologie->ano-rectal
-s<nge rou,proaspt,mulat pe suprafaa e!terioar a scaunului
-cauze de 6Q(
sugar copil
esofagit
gastrit
RMQ
sdr.OallorH-Veiss
esofagit
varice esofagiene
RMQ
gastrite
*emoragie nazo-faringian
-cauze de 6Q-
sugar copil
fisuri anale
diaree infecioas
invaginaie
diverticul OecJel
intolerana la proteinele din
laptele de vac
diaree infecioas
polipi 0uvenili
fisuri anale
invaginaie
boli inflamatorii cronice intestinale
diverticulit
*emoroizi .foarte rar/
<. = +n volum a abdomenului
-1 tonusului musculaturii abdominale
-4 coninutului cavitii abdominale
-acumulare de lic*ide#gaze
-organomegalie
-mase tumorale
-etiologie
sugar copil
intestinal<
-b.6irsc*prung
-enterocolit necrozant
-celiac*ie
-mucoviscidoz
intestinal
-constipaie funcional
-obstrucie intestinal
-celiac*ie
-mucoviscidoz
peritoneal
-ascit
-peritonit
peritoneal
-ascit
-peritonit
hepatomegalie hepatomegalie
hidronefroz hidronefroz
mase tumorale
-tumor Vilms
-neuroblastom
>. icterul
Boala de reflu- gastro.esofagian
-clasificare
1. fiziologic
-apare la sugarul mic,esp.prematur
-ma!im , episoade de reflu!
2. patologic->mai mult de , episoade de reflu!
-coninutul gastric persist la nivelul esofagului
-alterri ale mucoasei esofagiene
-clinic
1. la sugari
-regurgitaie
-vrsturi voluminoase,"n 0et
-falimentul creterii
-esofagit de reflu!
-simptomatologie respiratorie .consecina aspiraiei/
-tuse persistent
-pneumonie,abces pulmonar
-crize bron*oobstructive
2. la copilul mare 7i adolescent
-pirozis
-odinofagie,disfagie
-modificri endoscopice
-manifestri respiratorii
-diagnostic pozitiv
1. endoscopie->diagnosticul esofagitei,*erniei *iatale i al complicaiilor .stenoz/
2. ,( baritat->evaluare anatomic .*ernie *iatal/
3. scintigrafie cu 6c->aspiraie "n cile respiratorii,evacuare gastric "nt<rziat
). p/!metrie esofagian distal continu pe 2) *
-diagnostic diferenial
1. boli manifestate prin regurgitri ? vrsturi
-ac*alazie
-stenoz *ipertrofic de pilor
-ulcer peptic
-*ipertensiune intracranian
2. boli manifestate prin hematemez
-sdr.OallorH-Veiss
-ulcer peptic
-gastrite erozive
3. boli manifestate prin pirozis
-ulcer
-costocondrit
$. boli manifestate prin @heezing,stridor,tuse
-aspiraie de corp strin
-*iperreactivitate tra*eo-bronic
-fibroz c*istic
-tuse convulsiv
-compresiune e!trinsec
-tratament
1. conservativ
i. postural->decubit dorsal,e!tremitatea cefalic la 3%I
ii. dietetic->4 consistenei alimentelor->cereale .orez/
-1 grsimi,citrice,tomate,buturi carbogazoase
iii. se evit medicamentele ce favorizeaz reflu!ul->anticolinergice,!antine,blocani ai
canalelor de 5a,prostaglandine
2. medicamentos
a/ pro=inetice->4 tonusul sfincterului esofagian inferior
-metoclopramid
-domperidona .Ootilium/
-cisaprid
b) hipoacidifiante
-antiacide->*idro!id de Bl i Og
-ranitidin
-blocani ai pompei 6-G->omeprazol
,dr.de a!domen dureros recurent
= durerea abdominal suficient de intens pt.a "ntrerupe activitatea,ce presupune apariia a cel puin 3
episoade dureroase "n 3 luni
-semiologie
localizare->difuz,perimobilical,epigastric,*ipogastru
mod de instalare
-lent,insidios
-brutal "n timpul mesei,0ocului,somnului
durata minute->ore
frecvena 1#sptm<n->c<teva#zi
poate fi corelat cu mesele,stress-ul,emisia de scaun sau urin
alte semne"
-diaree,constipaie,meteorism
-disurie#polaJiurie
-crize de sudoare,paloare,cefalee
-mecanisme de producere
-spasmul musculaturii netede a organelor intraabdominale
-distensia organelor cavitare sau a capsulei organelor parenc*imatoase
-procese inflamatorii iritative cronice->organe abdominale sau ganglioni
-comprimarea i deplasarea unor organe abdominale
-isc*emia visceral
-etiologie
-durere de tip funcional->:%-:,9
-cauz organic->,-1%9
A!domenul dureros funcional
-durerile sunt frecvent "nsoite de
-ameeli
-greuri,inapeten
-rar vrsturi,diaree
-paloare,transpiraii reci,cefalee
-aceste manifestri sunt determinate de labilitatea e!agerat a (NE
-durerile apar esp."n 7fobia colar8->patogenie psi*osomatic
-unele manifestri pot sugera cauza organic
-anore!ie
-paloare->anemie
-manifestrile clinice dispar dup "ndeprtarea stress-ului
-tratament->msuri educaionale,psi*ologice
Colicile a!dominale
-usu.legate de alimentaie
-supra- sau subalimentaie
-greeli "n te*nica alimentar->aerofagie,aerogastrie,aerocolie
-usu.apar la sugari sntoi,afebrili,fr vrsturi,diaree
-clinic
-agitaie
-pl<ns
-frecatul clc<ielor dup alimentaie
-tratament
-reglarea alimentaiei i reglarea te*nicii de alimentaie
-comprese calde uscate
-poiuni calmante
A!domenul dureros de cau# organic
-caracteristicile durerii
-localizat
-durere de tip colicativ
-asociat cu "nt<rziere sau staionare "n creterea ponderal i statural
-etiologie
1. afeciuni gastro!intestinale
i. gastritele->inflamaia mucoasei + atrofia unor diferite glande ale epiteliului
-gastrite cronice->criterii *istologice
-infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
-consecinele inflamaiei
-atrofia epitelial
-metaplazia i displazia epitelial
-disfuncii sfincteriene->reflu!ul duodeno-gastric
ii. >?,
-frecven mai mic dec<t la aduli
-etiopatogenez
nou-nscut ->RM are la baz stress-ul obstetrical->*ipo!emie cu tulburri
circulatorii consecutive
sugar i copil mic ->infecii severe-> septicemie, meningo-encefalit, arsuri
e!tinse
copil mare ->dezec*ilibru "ntre factorii de agresiune .secreia acido-peptic/ i
factorii de aprare .citoprotecia epiteliului de suprafa,secreia de mucus i
bicarbonat/
-6elicobacter pHlori->bacterie M .-/ ce produce ureaz
-localizat "n stomac .esp.antru/ i "n zonele de metaplazie gastric
.duoden/
-produce amoniu->alterarea barierei mucoase
-proteazele degradeaz mucusul i glicopoliza*aridele
-clinic
nou-nscut
-6Q( + perforaie
-elementele factorului stressant->detres respiratorie,insuficien cardiac
sugar i copil mic
-vrsturi recurente
-cretere ponderal "ncetinit
-manifestrile clinice ale unei perforaii
-6Q(
copil mare
-durere frecvent epigastric
-caracter de cramp
-durerea nu are ritmicitate diurn sau periodicitate sezonier
-se pot asocia greuri,vrsturi,regurgitri acide
-diagnostic
anamneza ->agregarea familial
e!amenul clinic
paraclinic
o A! baritat->semne directe .ni/ + semne indirecte
o gastroendoscopie
o sonda0 gastric
o debitul acid orar = cantitatea total de 65l e!istent "n sucul
gastric "ntr-o or
-EN sugar->1 mKW#*?1-, ani->1., mKW#*
,-1) ani->2 mKW#*?dup 1) ani->2.,-3 mKW#*
-tratament
msuri generale
-"ntreruperea activitii colare "n timpul puseului acut
-repaus la pat,igien psi*ic
-diet restrictiv "n timpul puseului acut
-e!cluderea meselor fracionate
-limitarea ingestiei de lapte
-e!cluderea cortizonului,B-N(
tratament medicamentos
o controlul secreiei acide gastrice
-blocante ale receptorilor 6
2
->cimetidin,ranitidin
-in*ibitori ai pompei 6#G->omeprazol
-antigastrinice->somatostatin
-in*ibitori ai an*idrazei carbonice->acetazolamid
o antiacide ->*idro!id de Bl i Og?trisilicat de Og
o protectoare ->sucralfat
o eradicarea infeciei cu 6elicobacter pHlori
iii. parazitoze intestinale
-etiologie
-protozoare->Miardia intestinalis .=amblia/
-nematode->ascarid,o!iur
-cestode->tenia solium,tenia saginata
-diagnostic
clinic
-semne generale->paloare,astenie,inapeten,1 "n greutate
-semne digestive i nervoase->greuri,vrsturi,agitaie
depistarea parazitului
-anamnestic
-e!amen coproparazitologic
-sonda0 duodenal
proba terapeutic
iv. malrotaie intestinal
-poate determina volvulus recurent->fenomene subocluzive + isc*emie de anse
-diagnostic->tranzit baritat,irigografie
v. diverticulit #ec=el
-diverticulul este usu.greu observabil radiologic
-2%9->diverticulul este tapetat cu mucoas gastric->scintigrafie cu Cc
vi. hernia hiatal
-se produce la copil esp.prin alunecare
-clinic
-durere + vrsturi cu coninut alimentar nedigerat
-*ematemez +#- melen
-anemia se constituie progresiv
-esofagita peptic poate antrena secundar stenoz esofagian
vii. boala &irschprung
= megadolicocolon congenital
-diagnostic irigografic +#- biopsie muscular
2. cauze veziculare 7i pancreatice
i. boli ale cilor biliare
anomalii congenitale ->vezicul bilobat,dubl
litiaza biliar ->apare mai frecvent "n cazul anemiilor *emolitice
-diagnostic ec*ografic
ii. pancreatita cronic->dup infecii microbiene,parazitare
-clinic
-durere "n bar?diaree
-tulburri de sdr.celiac->1 "n greutate,abdomen mare,scaune grsoase
-paraclinic
-ec*ografie
-steatoree > , g#2) *
-determinri enzimatice
3. uropatii obstructive
-hidronefroz
-pielonefrit
-diagnostic
-sumar urin
-ec*ografie
-urografie i.v.
$. cauze ginecologice
%hematocolaps = imperforaia membranei *imenale ce "mpiedic evacuarea flu!ului sanguin
menstrual
-dureri abdominale + formaiune tumoral pelvin
-e!amenul local reprezint o metod de diagnostic i terapie
%. cauze metabolice
i. acidoza metabolic
-apare "n diabetul za*arat
-clinic
-frecvent dureri abdominale
-1 "n greutate,des*idratare,*alen de aceton
-paraclinic
-*iperglicemie
-acidoz
-glicozurie
-cetonurie
ii. porfirii->tulburri "n metabolismul 6b
iii. spasmofilia cu manifestri digestive->tulburrile calcemiei i magneziemiei
:. cauze .A0
-epilepsia abdominal<
-caracter paro!istic al durerii
-pierderea cunotiinei
-emisie urin
-KKM->traseu iritativ
-proba terapeutic
,dr.icteric
-icterul = coloraia galben a tegumentelor i sclerelor datorit e!cesului de bilirubin
-sunt colorate "n galben i plasma,=5A,saliva,secreiile nazale,lacrimale,lic*idul pleural,lic*idul ascitic
-coloraia galben apare la valori ale bilirubinei totale > 1-3 mg9
-confirmarea icterului
-4 bilirubinei con0ugate cu mai mult de 1,9
-4 bilirubinei necon0ugate->icter *emolitic
-alte cauze de coloraie galben
-carotinemia
-medicamente->c*inina,atebrina,nitrofurantoin
-colorani
-naturali->sfecla
-artificiali->dulciuri
-e!ist 2 mecanisme ce realizeaz solubilitatea bilirubinei
-legarea de proteinele plasmatice
-con0ugarea cu substane organice
-clasificarea icterelor
1. prehepatice
2. intrahepatice
3. posthepatice
1. retenionale
-hemolitice
-nehemolitice<
-icterul fiziologic al nou-nscutului->imaturitate *epatic postnatal
-icterul familial cronic ne*emolitic
-sdr.Milbert
-sdr.5rigler-Na0ar tip - i --?sdr.Brias
-*iperbilirubinemia post*epatitic
2. de regurgitare
Colesta#ele nou.nscutului i sugarului
-semne comune
-icter al tegumentelor i mucoaselor
-urini *ipercrome
-scaune decolorate
-prurit->dup )-, luni
-*epatomegalie
-bilirubin con0ugat 4,lipide 4
-colesterol 4,fosfataza alcalin seric 4
-steatoree
-clasificare
1. colestaze e(trahepatice .ictere mecanice,colestaze post*epatice/
i. atrezia de ci biliare e*trahepatice = "nlocuirea cilor biliare cu un cordon fibros
-clinic
prima etap .2 luni/->colestaz cronic
-icter cu debut variabil usu.precoce .prima sptm<n/
-decolorarea scaunelor
-urini *ipercrome
-*epatomegalie
-4 bilirubina con0ugat,4 colesterolul
-4 fosfataza alcalin,CM3,CM2 moderat 4
-X-globulina normal
a doua etap ->ciroz biliar
-accentuarea icterului
-accentuarea *epato-splenomegaliei
-circulaie colateral
-4 CY,4 CM3,CM2
-pozitivarea testelor de floculare
-4 X-globulinele
-4 bilirubina con0ugat,4 lipide,4 TB
-2;6 permite diagnosticarea precoce
-tratament->c*irurgical
ii. chistul de coledoc
-dureri abdominale "n crize
-puseuri icterice concomitente
-formaiune tumoral palpabil "n *ipocondrul drept
-paraclinic->ec*ografie,KA52
2. colestaze intrahepatice
i. hepatita neonatal
-sdr.de colestaz caracterizat prin
clinic->etiologie multipl,debut "n primele 3 luni de via,evoluie natural
subacut sau cronic,potenial cirogen
biologic->4 bilirubinei con0ugate
histologic->transformare *epatic gigantocelular de diferite grade
.*epatocite gigante multinucleate/
-etiologie
cauze infecioase
o ageni virali->5OE,v.rubeolei,6;E,*erpes simple!,5o!sacJie ;,
varicela-zooster
o ageni bacterieni->=isteria monocitogenes,Creponema palidum
o ageni parazitari->Co!oplasma gondii
boli genetice i de metabolism
cauze to!ice
stri post*emolitice
necroza acut *epatic
nutriie parenteral prelungit
anomalii cromozomiale
sdr.familiale
-clinic
-icter cu debut "n primele ) sptm<ni
-*epatomegalie + splenomegalie .,%9/
-absena creterii ponderale,alterarea strii de nutriie
-biologic
-4 bilirubinei totale,esp.bilirubina con0ugat
-pigmeni + sruri biliare "n urin
-stercobilinogen 1
-teste de necroz *epatocitar moderat 4 .2-& Z EN/
-4 timp de protrombin
-*ipoalbuminemie
-anemie normocitar moderat,caracter de anemie *emolitic
-*istologic
-prezena colestazei cu acumulare de pigment "n *epatocite
-transformare giganto-celular a *epatocitelor
-proliferarea canaliculelor biliare intra*epatice
-infiltrat inflamator moderat,difuz,"n spaiile porte
-tratament
-"ncercarea de combatere a malabsorbiei lipidelor->trigliceride cu caten medie
-combaterea colestazei->colestiramin,fenobarbital,corticoterapie + atb.
-suplimentare cu vit.B,G,Q
3
-s<nge sau mas eritrocitar "n caz de anemie sever
-prevenirea i tratamentul infeciilor intercurente
-prevenirea i tratamentul insuficienei *epatocelulare
ii. deficitul de @
1
A antitripsin
iii. sdr.de bil groas
Colesta#ele copilului
1. colestaze e(trahepatice
i. chistul de coledoc
-dureri abdominale
-icter intermitent
-mas abdominal palpabil .2#3 din cazuri/
-paraclinic
-4 moderat a bilirubinei con0ugate
-teste de inflamaie .+/
-semne discrete de *epatocitoliz
-ec*ografie
-tratament->c*irurgical
ii. tumorile cilor biliare
2. colestaze intrahepatice
i. hepatite acute virale
*epatita B
-produs de 6BE,transmis pe cale digestiv
-evoluie usu.benign,nu cronicizeaz
-greuri,vrsturi,icter
-urini *ipercrome,scaune decolorate,diaree
-dureri abdominale,astenie,febr,frison
-anore!ie,mialgii,artralgii
*epatita ;
-produs de 6;E,transmis parenteral
-incubaia = &% zile
-faza preicteric->erupii urticariene,artralgii,reacie pleural,glomerulonefrit,
purpur vascular
-perioada de stare->esp.icter
*epatita Q ->produs de agentul [
mononucleoza infecioas,5OE,v.*erpes simple!
ii. hepatite acute determinate de ali ageni infecioi
-leptospiroza
-brucelloza
-C;5 *epatic
-sifilis *epatic
iii. boli generale cu determinare hepatic
-artrita reumatoid 0uvenil
-sclerodermie
-poliarterit nodoas
-colita ulceroas,boala 5ro*n,mucoviscidoza
iv. hepatite cronice
v. ciroze hepatice
vi. boli genetice de metabolism
galactozemia congenital ->deficit de galactozo-1-fosfat-uridil-transferaz
intolerana ereditar la fructoz ->deficit de fructozo-1-fosfat aldolaz *epatic
boala Niemann-2icJ ->deficit de sfingomielinaz
boala Mauc*er
-e!ist 3 tipuritip 1 .forma cronic->adult/?tip 2 .forma acut infantil/?tip 3
.forma 0uvenil/
-deficitul enzimatic intereseaz glucocerebrozidaza .ficat,splin,rinic*i,intestin
i creier/->acumulare de glucocerebrozide "n celulele reticulare
-elementul caracteristic->celula Mauc*er
-splenomegalie constant,icter inconstant
sdr.Qubin-\o*nson i sdr.Aotor
sdr.2ubin!Bohnson sdr.,otor
aspect ficat mare,negru normal
histologic pigment de culoare "nc*is
"n zona centro-lobular
normal
bilirubin seric 4 4
mod de transmitere B-r B-r
prognostic benign benign
Ictero.anemii $emolitice
-clinic
-paloare
-icter
-splenomegalie
-*emoglobinurie "n formele severe de *emoliz intravascular
-clasificare
1. corpusculare
i. deficit de membran eritrocitar
-sferocitoza ereditar
-eliptocitoza ereditar
-stomatocitoza ereditar
-acantocitoza ereditar
-alterarea compoziiei fosfolipidelor din membran
-sensibilitate anormal la aciunea litic a complementului->*emoglobinurie paro!istic
nocturn
ii. deficit enzimatic eritrocitar
-deficit de *e!oJinaz
-deficit de glucofosfatat-izomeraz
-deficit de fosfofructoJinaz
-deficit de triozofosfatizomeraz
-deficit de fosfogliceratJinaz
iii. anomalii ale &b
anomalii de sintez a *em-ului ->porfiria eritropoetic congenital
anomalii de sintez a globinei
-cantitative->sdr.],F talasemice
-calitative->*emoglobinoze
2. e(tracorpusculare
i. imunologice
izoimune
-boala *emolitic a nou-nscutului
-tarnsfuzii de s<nge incompatibil
autoimune
o idiopatice
o secundare->infecii,medicamente,maligniti
-afeciuni imunologice->=K(,artrita reumatoid 0uvenil
ii. neimunologice
idiopatice
secundare
-infecii,medicamente
-traumatisme mecanice sau termice suferite de *ematii
Boala diareic acut
-caracterizat prin 4 frecvenei i 1 consistenei scaunelor
-modificrile sunt produse brusc
-volumul fecalelor trebuie s fie > 1% g#Jgc#zi sub 3 ani i > 2%% g#zi dup 3 ani
-boala diareic poate fi
-acut->durat sub 2 sptm<ni
-trenant->durat "ntre 2 sptm<ni i 3 luni
-cronic->durat peste 3 luni
-importan
-;QB infecioas = problem de sntate public
-"n rile "n curs de dezvoltare,la categoria de v<rst %-, ani e!ist 1.3 miliarde episoade#an i )
milioane decese#an
-"n (RB e!ist 21-3D milioane episoade#an i 3%%-)%% decese#an
-epidemiologie
-cale de transmitere fecal-oral
-"n zona temperat
-sezon cald ->etiologie bacterian
-sezon rece->etiologie virusal
-infectaii asimptomatici sunt imunizai i reprezint o surs de infectare
-etiologie
1. factori determinani
i. factori infecioi
virusuri ->rotav.,adenov.enterale,caliciv.,astrov.,v.NorPalJ
bacterii ->K-coli,(*igella,(almonella,5ampHlobacter,^ersinia,vibrionul *olerei
Beromonas,OHcobacterium avium,5*lostrHdium dificille
parazii ->giardia,entamoeba *istolitica,criptosporidium
ciuperci ->candida
ii. factori neinfecioi
-erori dietetice
-antibioterapie per os
-malnutriie
-alergie
-to!ice->insecticide,Bs
2. factori favorizani
-v<rsta mic
-"nrcarea precoce
-convalescena dup infeciile virusale
-factori de "ngri0ire
-pregtirea#pstrarea laptelui
-supraaglomeraia
-frecventarea precoce a colectivitii
-sc*imburile normale de ap i electrolii la nivel intestinal
-sc*imb bidirecional
-absorbia apei ingerate i secreiile digestive
-'%-:%9->intestin subire
-,-1,9->intestin gros
-transport *idroelectrolitic
-transmembranar
-paracelular
-absorbia Na
-cuplat cu un monoza*arid i#sau un aminoacid
-cuplat cu 5l
-"n sc*imbul 6
+
-prin canale pt.Na
-pasiv->gradiente de concentraie i *idroelectrolitice
-pompa de Na
-deplasarea pasiv a apei prin gradiente osmotice
-secreie activ a 5l,Na,bicarbonatului prin adenilciclaz
-mecanisme locale de aprare antiinfecioas
aciditatea gastric->eficient pt.bacterii
mucusul
-"nglobeaz bacteriile
-barier nespecific
-*idrai de 5 analogi ai receptorilor de suprafa
peristaltica intestinal
flora saprofit->mecanism competitiv cu flora patogen
secreia acizilor gra7i cu lanuri scurte 7i a acidului lactic
1gC secretor
-factori de virulen
-capacitatea de invazie
-secreia de citoto!ine
-secreia de enteroto!ine->4 secreia de adenilciclaz
-aderena cu aplatizarea microvililor
-mecanismele diareei infecioase
1. to(icogenetic
-vibrionul *olerei,K-coli,(*igella,^ersinia
-to*ina termolabil activeaz adenilciclaza->4 concentraia c-BO2->4 secreia 5l
-
,Na
+
,
653
3
-
-to*ina termostabil activeaz guanilat-ciclaza->4 concentraia c-MO2->4 secreia 5l
-
,Na
+
,
653
3
-
2. invaziv
-(*igella,(almonella,^ersinia,5ampHlobacter,vibrion para*emolitic
-aderen->interiorul celulei->multiplicare,informaie->microabcese,microulceraii->alterarea
absorbiei cuplate a Na,1 activitii lactazei
3. citoto(ic
-(*igella,K-coli entero*emoragic,K-coli enteropatogen,5.dificille
-citoto!ina in*ib sinteza proteic la nivelul enterocitului->moartea celulei
-elibereaz mediatori cu aciune secretagog->stimuleaz secreia intestinal de lic*ide i
electrolii
$. aderen
-K-coli
-1 suprafaa de absorbie
-7zdrenuiete8 suprafaa mucoasei
%. infecie virusal
-invadare#replicare->distrugerea celulelor mature->repopularea vilozitilor cu celule criptice, imature funcional->absorbie
redus de ap + electrolii i 1 activitatea diza*aridazelor
-consecinele metabolice ale ;QB
-des*idratare
-malnutriie
-clinic
-diaree->caracteristici scaune numr#2) *?volum?cantitatea de ap?prezena de produse patologice .s<nge,puroi/
-etape diagnostice
-diaree boal sau diaree simptom
-diaree infecioas sau diaree neinfecioas
-forma clinic
-etiologie
-forme clinice de ;QB "n funcie de amploarea pierderilor *idro-saline
1. B2C simpl
-absena semnelor de des*idratare
-pierdere ponderal de ma!im ,9
-debut brusc sau e!ist sdr.prodromale .apetit 1/
-semne generale->agitaie,curb ponderal staionar sau descendent,uneori febr
-semne digestive<
-inapeten->refuzul unor cantiti de lapte pe care anterior le primea cu plcere
-vrsturi,diaree
-meteorism->to!ine#*ipopotasemie
-colici abdominale->determin la sugar agitaie,frecatul clc<ielor
-eritem fesier
2. B2C preto(ic
-e!ist semne de des*idratare
-pierdere ponderal de ,-1%9
-sdr.dispeptic mai amplu
-semne de des*idratare intra- sau e!tracelular
-absena colapsului?senzoriu clar
3. B2C to(ic
-apare la sugarii cu *andicap biologic sau la sugarii negli0ai
-semne generale . nervoase
-facies "ncercnat,oc*i "nfundai "n orbite,nas efilat,buze uscate,clipit rar
-agitaie->adinamie->com
-tulburri motorii inclusiv convulsii
-semne digestive foarte ample->vrsturi incoercibile
-semne de deshidratare inclusiv colaps
-semne respiratorii->respiraii frecvente i ample,fr modificri stetacustice i radiologice pulmonare->e!presia acidozei
metabolice
-forme clinice de ;QB "n funcie de aspectul scaunului i de evoluie
1. diaree apoas acut
-nu e!ist produse patologice
-K-coli enteropatogen,(*igella,(almonella,5ampHlobacter,vibrionul *olerei,virusuri
2. diaree dizenteriform
-diaree cu s<nge macroscopic +#- puroi +#- febr infecioas
-(*igella,5ampHlobacter,(almonella,K-coli enteroinvaziv
-complicaii
-sdr.de des*idratare acut
-septicemie
-megacolon to!ic?perforaie intestinal
-prolaps rectal
-convulsii
-sdr.*emolitic-uremic
-risc de malnutriie
3. diaree trenant
-durat > 1) zile
-(*igella,(almonella,K-coli enteroagregativ,5rHptosporidium
-aplatizarea vilozitilor
-diagnostic de laborator->des*idratare medie sau grav,diaree dizenteriform sau trenant
1. investigaii etiologice
-indicaii->forme severe,prelungite,produse patologice,febr,deficite imune,epidemie
-coprocultur
-flora patogen->(almonella,(*igella,^ersinia,5ampHlobacter,vibrionul *olerei,5. dificille,Beromonas,2lesiomonas
-K-coli->teste de patogenitate,tipa0 serologic
-flora facultativ patogen->Glebsiella,b.proteus,2.aeruginosa,b.caereus,
5rHptosporidium
-testarea capacitii patogene
-invazie->se instileaz pe corneea de cobai culturi de K-coli
-enteroto!in->ans izolat de cobai sau iepure
-identificarea virusurilor->OK,K=-(B,late! aglutinare
-e!amen coproparazitologic
-coprocitogram
2. investigarea perturbrilor hidro!electrolitice 7i acido!bazice
-indicaii->sdr.de des*idratare
-precizri
-forma osmolar
-perturbri electrolitice asociate
-modificri acidobazice
-grad afectare funcie renal
-forme etiologice
gastroenterita virusal
-cea mai frecvent enterit
-etiologie->rotav.,v.NorPalJ,adenov.enterale,caliciv., astrov., pestiv., coronav., v.Coro, 5OE .esp."n
caz de depresie imun/
-gastroenterita cu )otavirusuri<
-frecven de ,%9 sub 2 ani,D%9 "n sezonul rece
-sursa->bolnavi,forme asimptomatice
-receptivitate->&-2) luni
-virusul produce leziuni epiteliale vilocitare->e!foliere->migrarea celulelor criptice imature
funcional
-infiltrat inflamator "n lamina propria
-clinic
-incubaie de )'-D2 *
-vrsturi
-scaune apoase,galben-verzui,uneori cu mucus
-febr?sdr.de infecie respiratorie
-perioad de stare de 2-3 zile
salmonelloze
-specii->(.enteritidis,(.c*olerae suis,(.tHp*i
-rezervor->animale,om
-transmitere->direct sau indirect prin alimente
-invazia enterocitelor + colonocitelor->proliferare bacterian "n celulele epiteliale i lamina propria
-incubaie->12-D2 ore
-forme de boal
-gastroenterit acut
-bacteriemie
-infecie localizat e!traintestinal
-purttori sntoi
-diagnostic->izolarea bacteriilor din s<nge,scaun,urin
-tratament antiinfecios->neindicat de rutin .risc de purttori cronici/
-indicaii->sugari mici,metastaze septice,deficite imune
-ampicilin,cloramfenicol,cotrimo!azol,cefalosporine,gentamicin
-durat de 2 sptm<ni
shigelloze
-specii->(.dHsenteriae,(.fle!neri,(.;oHdi,(.(onnei
-rezervor->om bolnav sau purttor sntos
-doza infecioas este mic
-contaminarea se face prin contact direct sau prin vectori?contagiozitate mare
-invazie->multiplicare->to!ine->ulceraii cu eliminare de s<nge + puroi
-clinic->diaree apoas,dizenterie bacilar
-complicaii->convulsii,artrit nespecific,Jeratit,sdr.*emolitic uremic
-tratament->cotrimo!azol,ampicilin,acid nalidi!ic , zile
infecia enteral cu E-coli
B%coli enteropatogen
-factor de aderen
-diaree,vrsturi,febr
-tratament->cotrimo!azol,gentamicin
B%coli enteroto*igen
-frecvent "n ri "n curs de dezvoltare->diareea cltorilor
-boala prezint mai multe episoade
-fi!are->secreie de to!in termolabil i to!in termostabil->4 secreia de ap i electrolii
-greuri,dureri abdominale,diaree apoas,des*idratare
-diagnostic->to!ina sau gena care codific enzima
-tratament->re*idratare
B%coli enteroinvaziv->caracter asemntor cu (*igella
-invadarea celulelor epiteliale colice->ulceraii
-crampe,tenesme,scaune cu mucus,leucocite +#- s<nge
-diagnostic->test serenH,K=-(B
B%coli enterohemoragic
-produce veroto!in
-forme clinice
-diaree apoas
-diaree cu s<nge
-colit *emoragic
-complicaii->sdr.*emolitic-uremic,purpur trombocitopenic trombocitar
infecia enteral cu Campylobacter
-specii->5.0e0uni,5.coli,5.paridis
-mecanisme->aderen,invazie,traversarea mucoasei cu replicare "n lamina propria i ganglionii
mezenterici
-diaree apoas,dureri abdominale asemntoare cu cele din apendicit
-evoluie @ D zile
-complicaii->meningit,pneumonie,abcese
-nu se administreaz atb.
infecia enteral cu Yersinia enterocolitica
-invazie->infiltrarea laminei propria esp."n regiunea ileonului->replicare "n plcile 2aHer i "n ganglionii mezenterici
-copil mic->diaree,dureri abdominale,febr
-copil mare->sdr.pseudoapendicular
-forme severe->cotrimo!azol,aminoglicozide,cloramfenicol,cefalosporine generaia ---
holera
-epidemii,pandemii "n rile "n curs de dezvoltare
-e!ist 2 grupe de vibrion *oleric
-grupa %
1
->biotip clasic i biotip Kl Coro
-grupa non-%
1
-doza infecioas > 1.%%%.%%% germeni
-aderen->to!in->fi!area subunitii ; pe receptorii specifici->traversarea subunitii B->4 c-BO2
->4 secreiei 5l + ap
-incubaie , ore->& zile
-clinic->vrsturi,scaune apoase foarte frecvente->spoliere *idrosalin
-tratament->re*idratare,tetraciclin,furazolidon,cotrimo!azol
infecia enteral cu Clostrydium dificille
-favorizat de disbioza produs de atb.p.o.
-5.dificille produce citoto!in B
-forme de manifestare
-purttor asimptomatic
-diaree apoas comun
-colita pseudomembranoas->scaune diareice cu s<nge i puroi,febr,*iperleucocitoz
-*ipoalbuminemie,ulceraii ale mucoasei rectosigmoidiene
-tratament
-"ntreruperea atb.p.o.
-vancomicin p.o.
-metronidazol D zile
-diagnostic diferenial
1. diaree post!prandial
-agitaie,colici,"ntreruperea suptului
-scaun diareic e!ploziv "n timpul suptului sau dup supt
-apetit prezent
-curb ponderal ascendent
-nu necesit "ntreruperea suptului
2. diaree de cauz alimentar
i. sugar alimentat la sCn
-cauze
-supraalimentare,la!ative,purgative,nicotin
-"nrcare incorect
-s<n infectat
-normalizare dup sistarea cauzei
ii. sugar alimentat artificial
-cauze->erori dietetice calitative sau cantitative
3. sdr.de malabsorbie
$. B2C parenteral
-infecii e!tradigestive premergtoare
-mecanisme
-1 toleranei digestive
-ingestie de ageni patogeni sau mucus din rinofaringe
'ratamentul B)A
A. regim dietetic
1. regim clasic
-diet restrictiv->regresia funciei digestive
-continuarea alimentaiei 4 osmolaritatea i reprezint un substrat nutritiv
-etape
-diet *idric ceai ,9 za*r,39 sare,&-12 *
-diet de tranziie->p<n la 2) *->sup de morcovi,mucilagiu de orez
-realimentare
-sugar $ & luni->lapte
-copil > & luni->br<nz de vaci,iaurt,finos,carne,lapte diluat
-dezavanta0e
-favorizarea malnutriiei
-1 activitii diza*aridazelor
-"nt<rzie regenerarea enterocitului
2. regim modern
-avanta0e
-aport energetic i proteic precoce
-stimularea regenerrii enterocitului
-stimularea secreiei pancreatice
-ameliorarea absorbiei Na
-evitarea "nrcrii precoce
-dieta "n ;QB simpl
i. aport suplimentar lichide
-ap,sruri pt.re*idratare oral,decoct orez 3-'9
-administrate "ntre mese
-copil sub 2 ani->,%-1%% ml#scaun
-copil peste 2 ani->1%%-2%% ml#scaun
ii. alimentaie
-alimentaia natural sau mi!t continu
-alimentaie artificial
-1-2 mese ceai,(A3,decoct de orez 3-'9
-lapte diluat->_
1
diluie 11?_
2
diluie 21?_
3
lapte integral
-situaii speciale .diaree iterativ, prelungit/ -> lapte *ipolactozat,mi!tur de
carne
-alimentaie diversificat
-_
1
->orez,mr ras,banane,morcovi,iaurt,br<nz de vaci,biscuii
-_
2
->carne pui,paste finoase,cartofi,ulei vegetal 1-29
-_
3
->lapte 2 Z ,%-1%% ml
-mas suplimentar "n convalescen
-dieta "n ;QB cu des*idratare medie
-(A3 .Mesol/->plicuri care prin resuspendare "n 1 l de ap conin 2% g glucoz,3, g
Na5l,2., g Na653
3
,1., g G5l
-soluia se dilueaz 21
-se administreaz D, ml#Jg#) *,c<te 1 linguri la 2-, minute
-evaluarea des*idratrii dup ) *
-absen->diet
-aceeai intensitate->se repet *idratarea p.o.
-agravare->re*idratare parenteral
-(A3 "ntre mese pt.fiecare scaun diareic
- @ 2 ani->,%-1%% ml#scaun
- > 2 ani->1%%-2%% ml#scaun
-dieta "n ;QB cu des*idratare grav
-reec*ilibrare volemic,corectarea acidozei
-re*idratare parenteral
-orele &-12->regim dietetic->lapte de mam sau lapte *ipolactozat
. tratament antiinfecios
-atb.neindicate de rutin pt.c
-boal autolimitant
-etiologie virusal
-prelungirea convalescenei i starea de purttor "n (almonelloze
-reacii adverse
-indicaii "n funcie de criteriile clinice
-produse patologice "n scaun
-metastaze septice
-diaree sever,cu evoluie prelungit
-deficit imun
-atb.de elecie->cotrimo!azol
-alternative->ampicilin,cloramfenicol
-durata tratamentului->, zile
-indicaii "n funcie de antibiogram
C. medicamente antidiareice
-sruri de opiu,antisecretoare,antiabsorbante->contraindicate de 3O(
-eventual (mecta
"epatitele cronice
-sunt afeciuni inflamatorii *epatice caracterizate prin
-simptomatologie clinic de afectare *epatic->icter,astenie,anore!ie,*epatosplenomegalie
-anomaliile testelor ce e!ploreaz funcia ficatului
-necroz *epatocitar + inflamaie cu diferite grade de severitate
-criteriul timp->persisten peste & luni
-etiologie
1. virusuri
-v.cu *epatotropism obligatoriu->6;E,65E,6QE
-v.facultativ *epatotrope->K;E,5OE,*erpes simple!,ec*ov.,v.varicelei,v.rubeolei
2. bacterii->Creponaema pallidum,leptospiroz,salmonella,co!iella
3. to(ice
-izoniazide,55l
)
,contraceptive orale
-salicilai,*idralazina
-*alotan,Te,Bmanita p*alloides
). parazii->(c*Hstosoma,Kntamoeba *istolitica
%. cauze metabolice ereditare
-deficit de ]
1
-antitripsin,boala Vilson
-galactozemia congenital,intolerana ereditar la fructoz
:. hepatita autoimun
;. alte cauze
-ileita terminal
-colita ulceroas
-obstrucii biliare prelungite->mucoviscidoz,c*ist de coledoc
-"ntre v.*epatitelor e!ist diferene "n ceea ce privete
-modul de transmitere
-riscul letal
-potenialul evolutiv->*epatit cronic,ciroz,*epatom
-clasificarea *epatitelor virale
1. hepatita viral B
-transmitere parenteral
-6;E->v.cu BQN?"nveliul = atg 6;s
-*epatita este "n 2#3 din cazuri asimptomatic iar "n ',9 din cazuri infecie acut
autolimitant
-rata de cronicizare = 1%-1,9
-marJerii serologici sunt legai de
i. nveli
o atg 6;s ->marJer constant al infeciei cu 6;E .*epatit ; acut,cronic sau
purttor/
-"n formele autolimitante dispare din ser "n 1-3 luni
o atc anti6;s ->apar "n ser precoce .-gO/?prezena lor indic
-vindecarea infeciei
-prezena imunizrii omologe durabile .boal,vaccin/
ii. capsid
o atg 6;c ->nu este detectabil "n ser,doar "n *epatocitul infectat
o atc anti6;c ->apar precoce odat cu atg 6;s
-marJer de infecie cu 6;E .anterioar sau actual/
-persist "n ser mai muli ani->dg.retrospectiv al infeciei
o atg6;e ->apare "n ser odat cu atg 6;s
-marJer de replicare activ->contagiozitate 4 a serului
-detectabil doar "n serurile 6;s .+/
-prezena "n ser dup &-' sptm<ni->evoluie spre cronicizare
o atc anti6;e ->apar "n ser dup dispariia atg.6;e .seroconversie/
-marc*eaz "ncetarea contagiozitii i evoluie favorabil
iii. enzime->BQN-polimeraz
iv. genom->BQN viral->semnificaie de replicare viral activ
2. hepatita viral 2
-transmitere parenteral
-determinat de 6QE .virus cu BAN defectiv/->infecie doar "n prezena 6;E care se
comport ca 7virus *elper8
-coinfecie->infecie recent?suprainfecie->ulterior infeciei cu 6;E
-prognosticul este mai sever at<t "n ceea ce privete letalitatea c<t i cronicizarea .D,9/
-dg.serologic
-determinarea mar=erilor &4/
-atg.6;s
-atc.-gO anti 6;c
-determinarea mar=erilor &,/
-atg.6Q->apare i dispare precoce
-atc. anti 6Q->apar lent?persist "ndelungat->suprainfecie
-atc. anti 6Q de tip -gO->apar precoce
-dac persist->replicare viral i evoluie spre cronicizare
3. hepatita viral 0
-transmis parenteral
-65E este un virus BAN
-rata de cronicizare este de ,%9->evoluie lent i ondulant spre ciroz i limfom
-dg.serologic
-atc.anti &1/
-apar t<rziu .1,-2% sptm<ni de la debut/
-asocierea cu titrul "nalt al transaminzaelor serice sugereaz infecia acut
-asocierea cu valori mici i "nalte ale transaminazelor->infecie cronic
-()7 virusal
-apare precoce?atest *epatita acut
-persistena timp "ndelungat marc*eaz cronicizarea
). hepatita viral D->nu cronicizeaz
-patogenia leziunilor cronice
teoria infecioas->*epatita cronic viral este consecina persistenei virusului "n organism i a
aciunii patogene a acestuia
teoria to(ic->e!plic *epatitele cronice to!ice
teoria imunologic->transformarea structurilor normale ale *epatocitului "n structuri antigenice sub
aciune virusal
-clasificarea *epatitelor cronice
1. hepatit cronic persistent
-infiltrat mononuclear limitat strict "n spaiul port
-limitanta dintre celulele *epatice i zona portal este intact
-lipsete piecemeal necrosis
2. hepatit cronic lobular
-infiltrat mononuclear
-necroz focal intralobular .necroz 7ptat8/
-lipsesc piecemeal necrosis i benzile de necroz
3. hepatit cronic activ
a) moderat
-eroziuni uoare ale limitantei e!terne
-piecemeal necrosis
-lipsesc rozetarea i punile fibroase
b) sever
-septe fibroase ce intr "ntre coloanele *epatocitare,cu izolarea unor grupe de celule *epatice "n form de rozet
-puni fibroase porto-portale i porto-centrale
-pt.evaluarea leziunilor *epatice se poate folosi scorul 'noddel ce se bazeaz pe activitatea
*istologic i stadializare
-criterii de diagnostic
1. clinice
-modificarea strii generale->subfebriliti,astenie,fatigabilitate,somnolen postprandial
-modificarea ec*ilibrului nutriional->1 "n greutate
-semne digestive
-anore!ie,greuri,vrsturi,balonri postprandiale
-dureri abdominale->"n *ipocondrul drept sau difuze,accentuate de efort#postprandial
-subicter sau icter persistent sau recidivant
-urini *ipercrome i scaune decolorate
-*epatomegalie +#- splenomegalie
-ascit tranzitorie,edeme
2. biochimice
i. teste de inflamaie mezenchimal
-4 X-globuline
-alterarea testelor de floculare
-activarea mezenc*imului *epatic->4 -g serice .-gO "n *epatita acut,-gM "n *epatita
cronic,-gB "n ciroza biliar/
ii. teste de citoliz
-B=BC .CM2/?B(BC .CM3/
-la copil E.N. = ,-)% R#l?valorile 4 "n *epatitele cronice
iii. teste de e*plorare a funciei e*creto%biliare
-bilirubinemia total 4 pe seama bilirubinei con0ugate
-4 TB->E.N. = ,%-1%% R-#l la nou-nscut?&%-2%% R-#l dup 1 an i @ 2)% R-#l la
pubertate
-X-glutamiltransferaz .X-MC/->localizat "n membrana *epatocitar i "n microzomi
-E.N.= %-), R-#l
-colesterol seric->valori 4 "n colestaza intra*epatic
-lipide serice,fosfolipide,=Q= 4
iv. sdr.hepatopriv->teste ce e!ploreaz capacitatea de sintez proteic
-1 albuminei serice
-1 sintezei factorilor de coagulare .fibrinogen,factorii --,E--,-`,`,`-/->sdr.*emoragipar
-timp YuicJ->E.N. = 12-1, secunde
-indice de protrombin->E.N. = ',-1%%9
-1 colesterolului esterificat
-1 pseudocolinesterazei
-1 ceruloplasminei serice
-1 lipoproteinelor serice
3. histologice
-pstrarea "n general a ar*itecturii *epatice
-inflamaie "n spaiile porte
-piecemeal necrosis
-puni fibroase porto-portale,porto-centrale
-fibroz cu debut "n spaiile porte i e!tindere perilobular i#sau intralobular
-fenomenul de rozetare
$. teste serologice
-prima etap->marJeri esenialiatg.6;s,atc.anti6E5
-a doua etap
-atg.6;s .+/
-marJerii *epatitei virale Q->atg.6Q,atc.anti 6QE
-marJerii de replicare ai 6;E->atg.6;e,BQN viral
-atc.anti 65E .+/->test analitic A-;B .imunoblot/->specificitatea atc.
-atg.6;s .-/,atc.anti 65E .-/->BQN viral ;
-forme anatomo-clinice
1. /0 persistent
-clinic
-pacient asimptomatic
-pacient oligosimptomatic->astenie,fatigabilitate,inapeten
-intoleran la grsimi,*epatalgii
-+#- *epatomegalie
-paraclinic
-4 moderate ale transaminazelor .de 2-, ori E.N./
--g serice puin 4
-atg.6;s,atc.anti 6;c
-2;6 obligatorie dac alterrile persist peste & luni
-evoluie i prognostic->bun
-atg.6;s .+/,6be .+/->form activ moderat
-tratament
-msuri generale
-regim de activitate->repaus fizic,igien psi*ic
-diet adecvat
-nu cortizon + imunosupresoare
-posibil tratament antiviral
2. /0 lobular->rar?apare esp.la a
3. /0 activ
-etiologie->usu.viral
-clinic
-antecedente de infecie viral acut sau manopere potenial infectante
-sdr.asteno-adinamic i sdr.dispeptic
-*epatomegalie cu consisten 4,splenomegalie
-angioame spider multiple .> 1%/
-eritem palmar
-icter#subicter .+#- prurit,subfebriliti/
-manifestri *emoragice->epista!is,gingivoragii
-edeme,rar ascit
-absena encefalopatiei
-paraclinic
-transaminaze serice 4 .,-3% Z E.N./
-4 bilirubina seric,4 TB
-*ipoalbuminemie
-4 timpul de protrombin
-4 X-globulinele serice,4 -gO,4 -gM
-atg.6;s .+/,atg.6;e .+/
-2;6
-diagnostic diferenial
-alte forme clinico-anatomice->2;6
-colagenoze->manifestri e!tra*epatice
-b.Vilson
-ciroza postnecrotic,5;2
"epatita autoimun
-este o boal *epatic cronic progresiv caracterizat prin e!istena celulelor lupice i a BNB
-genetic->asociere cu 6=B-;
'
i 6=B-QA
3
?afecteaz esp.b .' 1/
-clinic
-debut insidios->astenie,icter ."n 1#3 din cazuri asemntor cu *epatitele acute virale/
-amenoree,sdr.*emoragipar
-stelue vasculare,striuri abdominale livide,acnee,*irsutism
-iniial *epatomegalie,ulterior ficat mic?frecvent splenomegalie
-tardiv->ascit,edeme,encefalopatie
-paraclinic
-transaminaze 4 .,% Z E.N./
-4 bilirubina seric?4 TB
-*iper-X-globulinemie
-autoatc.->BNB,(OB,=GO-- .atc.antisistem microsomial ficat-rinic*i/
-clasificare
tip 1->apare la adult?BNB .+/,(OB .+/ sau ambele
tip 11->apare esp.la copii?=GO-- .+/?progresie mai rapid spre ciroz
tip 111->(=B .+/ .atg.*epatic solubil/
-evoluie->atacuri ondulante
-condiii asociate
-tiroidit 6as*imoto,anemie *emolitic autoimun
-vasculit,purpur
-splenomegalie,adenomegalie,glomerulonefrit
-pleurezie,infiltrat pulmonar fugace
-manifestri endocrine->b.5us*ing,acnee,*irsutism,*ipersplenism
-tratament->prednisolon +#- azatioprin
'ratamentul $epatitelor cronice
1. regim de activitate
-repaus fizic i psi*ic->amelioreaz circulaia *epatic i 1 "ncrcarea funcional *epatic
-depinde de forma clinic i momentul evolutiv
2. dieta->depinde de
-stadiul evolutiv
-complicaii->gastrite,insuficien pancreatic e!ocrin,colite,disJinezii biliare
-unele terapii asociate->cortizon
3. tratament patogenetic->corticoterapie<
-nu aduce beneficii "n *epatita viral ; cronic "n cure lungi
-cura scurt poate reprezenta primul pas al terapiei,urmat de -TN
-prednison &% mg#zi 2 sptm<ni,)% mg#zi 4 sptm<ni,2% mg#zi 2 sptm<ni apoi -TN
). tratament etiologic->interferon
-criterii de rspuns complet "n *epatita viral ;
-climic->ameliorarea sau dispariia simptomelor
-bioc*imic->normalizarea transaminazelor serice
-virusulogic
-dispariia atg.6;e,BQN viral i a atg.6;s
-dispariia din ficat a atg.6;c i a BQN viral
-apariia atc.anti 6;e
-cauzele lipsei de rspuns
-bloca0 anticorpic
-receptori defectivi ai -TN
-in*ibarea prezentrii atg.pe membranele *epatocitelor
-lipsa de rspuns a =C *elper
-mutani virali
-doza i durata tratamentului inadecvate
-alternative terapeutice
-doze 4
-durat prelungit .12 luni/
-pretratament cu prednison
-contraindicaii
-*epatopatii cronice non-virusale
-ciroz *epatic medie sau avansat
-afeciuni severe coe!istente->afeciuni psi*iatrice,cardiace,renale,medulare,imune,
boli tiroidiene asociate
-*ipersensibilitate la -TN "n antecedente
-doz->&-: milioane R#m
2
#sptm<n "n 3 prize s.c. sau i.m. & luni
-msuri ad0uvante
-glucoz,fructoz i.v.
-aminoacizi->acid aspartic,acid glutamic,ornitin,arginin
-baze purinice i pirimidinice->acid orotic,adenin
-retratament cu -TN
-asociere cu alte substane virale
-protectoare i stabilizatoare ale membranei *epatocitare->silimarin,tropofor
-antifibrozante->colc*icin
2.2
Curs 2.2 Pediatrie
&alnutriia
= tulburri de nutriie->nutriie deficitar
= falimentul creterii
-epidemiologie->milioane de decese "n lume
-clasificare->"n funcie de gradul deficitului ponderal .indice nutriional = -N/
1. grad 1->-N = %.':-%.'1
2. grad 11->-N = %.'%-%.D1
3. grad 111->-N $ %.D%
-malnutriie protein-caloric
-malnutriie proteic .JPas*iorJor/
-etiologie
1. falimentul cre7terii organic
a/ aport nutritiv inadecvat .malnutriie propriu-zis/
i. cauz e!ogen
-*ipogalactie matern
-diluii necorespunztoare ale laptelui praf
-recomandarea unei diete prea mici
-diete restrictive
ii. cauz endogen
-anore!ie
-dificulti de supt sau de deglutiie
-malformaii ale cavitii bucale
-incoordonare faringian
-dispnee cronic
b) pierderi de substane nutritive
-vrsturi persistente
-diaree cronic
-pierderi urinare
c) utilizarea inadecvat sau nevoile e*cesive de substane nutritive
-infecii cronice->septicemie .4 necesarul caloric cu ,%9/
-boli genetice
-tumori maligne
-cardiopatii congenitale
2. falimentul cre7terii neorganic->lipsa afectivitii
-aprecierea strii de nutriie
1. criterii antropometrice
-greutate,talie,indice nutriional,indice statural
-"n prima etap este afectat greutatea apoi i talia->deficit caloric
2. criterii clinice
-curba ponderal
-facies
-aspectul tegumentelor i fanerelor
-esut adipos
-sistem muscular?sistem osos
3. criterii funcionale
-efecte asupra toleranei digestive
-efecte asupra imunitii
-efecte asupra dezvoltrii psi*o-motorii
$. criterii biologice
-albuminele serice
-6b->deficit de Te
-calcemia,fosfatemia,fosfataza alcalin->deficit de vit.Q
-dozarea unor oligoelemente
-tablou clinic
1. malnutriie de grad 1
-talie normal
-curb ponderal staionar
-facies i tegumente fr modificri
-esut adipos redus pe abdomen i torace
-tonusul muscular poate fi diminuat
-apetit relativ bun
-toleran digestiv normal
-rezistena la infecii i dezvoltarea psi*o-motorie normale
2. malnutriie de grad 11
-talie normal
-curba ponderal 1 "n trepte
-facies suferind
-tegumente 7prea largi8,cenuii-palide
-esut adipos disprut pe abdomen i torace,redus la nivelul membrelor i feei
-tonus muscular 1
-apetit redus
-toleran digestiv 1
-infecii repetate
-dezvoltare psi*o-motorie->retard de c<teva luni
3. malnutriie de grad 111
a) malnutriie protein%caloric
-talie mic
-curba ponderal 1 progresiv
-facies->aspect triung*iular,de om btr<n
-tegumente uscate,cenuii,at<rn
-eritem fesier
-ulceraii i escare sacro-coccigiene
-esut adipos complet disprut
-tonus muscular 1
-apetit pierdut
-toleran digestiv compromis->usu.diaree cronic
-infecii persistente,afebrile
-dezvoltare psi*o-motorie mult "nt<rziat
b) malnutriie proteic
-talie puin afectat
-tegumente->descuamri,pigmentri "n zonele iritate
-usu.eritem generalizat
-ung*ii fragile
-pr subire,rar,depigmentat,cenuiu-rocat
-turgor flasc sau ceros .edeme/
-sistem muscular atrofic,*ipoton
-*epatomegalie datorit infiltraiei grase a ficatului
-*ipoalbuminemie
-diagnostic pozitiv
-deficitul ponderal
-gradul malnutriiei
-diagnostic etiologic
-diagnosticul infeciei asociate
-diagnosticul deficitelor nutriionale asociate
-deficit de Te->anemie feripriv
-deficit de vit.Q->ra*itism
-evaluarea pacienilor
1. anamneza
-v<rsta gestaional
-greutatea la natere
-anc*eta nutriional
-condiii de via
-vrsturi,diaree,poliurie
2. e(amenul obiectiv
-malformaii buco-faringiene
-e!aminarea deglutiiei
-sufluri cardiace
-alte semne de boli cronice
3. e(aminri paraclinice
-*emoleucogram
-E(6,e!amen de urin,urocultur
-teste pt.malabsorbie
$. proba terapeutic
-profila!ie
1. alimentaie corect
2. profila(ia 7i terapia corect a infeciilor
-esp.enterocolita acut
3. depistarea 7i urmrirea 7i dispensarizarea copiilor cu risc"
-prematuri
-dismaturi
-malformaii buco-faringiene
-malformaii cardiace congenitale
-alte boli cronice
-copii ce provin din familii generalizate
-tratament->regim dietetic
-aport caloric suficient->la sugar 1%% Jcal#Jg#greutate ideal + ,%9
-lapte "mbogit caloric
-dac nu tolereaz cantiti mari de lapte->enzime pancreatice
-monitorizarea greutii ideale
/!e#itatea
= tulburare de nutriie determinat de discrepana dintre aportul caloric e!agerat i c*eltuielile minime de
energie
-fiziopatologie->tulburri endocrine i tulburri metabolice
-"ncorporare 4 "n esutul adipos a glucozei
-lipogenez 4
-*iperinsulinism secundar
-turnover 4 al trigliceridelor de depozit
-sensibilitate periferic 1 la insulin
-asociere cu alte semne de malnutriie
-deficit proteic
-deficit de Te
-factori etiologici
1. factori genetici
-caracter familial->prezena obezitii la rudele de grad -->se presupune transmiterea B-r,uneori B-Q
-predispoziie metabolic
-se 7motenesc8 obiceiuri alimentar->preferine,cantitatea ingerat
2. factori nutriionali
-aport caloric e!cesiv
-obiceiuri alimentare familiale?numrul de mese
-aport e!cesiv "n *idrai de carbon i lipide
-activitate fizic redus,sedentarism
3. factori psihologici
-copii dependeni,intolerani la frustrare
-imaturitatea
-izolare social
-dificulti de adaptare colar
-*iperprotecie matern
). factori endocrini->mai rar implicai
-sdr.5us*ing
-sdr.;abinsJi-Trc*lic*
-sdr.(tein-=cPent*al
-*ipotiroidism
-obezitatea este usu.determinat multifactorial->e!ces de calorii + factori de perpetuare a strii de obezitate
->sugar obez->copil obez->adolescent obez->adult obez
-ipotez patogenetic
alimentaie *iperconcentrat
1 aportului de ap
balan negativ a apei .intermitent/
sete des*idratare *iperton
4 ingestiei de lapte *iperconcentrat
introducerea precoce a alimentaiei solide
-e!cesul caloric->4 "n greutate->efecte pe termen lung
-4 incidenei obezitii i a 6CB
-tulburri "n maturaia centrilor diencefalici
-4 numrului de celule adipoase->faza *iperplastic
-ingestia ulterioar de alimente este influenat de obiceiurile alimentare stabilite precoce
-modificri metabolice locale i generale ce perpetueaz obezitatea
-nu alimentaia artificial duce la obezitate ci
-diluiile incorecte de lapte de praf i de lapte de vac
-adaosul de za*r
-introducerea precoce a alimentelor solide
-clinic
1. date antropometrice
-greutate "n e!ces fa de talie
-talie normal sau 4
-circumferina medie a braului superioar valorilor v<rstei
-grosimea esutului adipos 4
-maturaie se!ual i somatic normal sau accelerat
2. aspect somatic
-depunere de grsime generalizat,simetric
-mrirea de volum i distensia abdomenului
-7ginecomastia8 la biei
-depunere de grsime pe fese i coapse la fete
-vergeturi,fals micropenie
3. simptomatologie
-stare de sntate aparent bun
-probleme psi*ologice
-sentimente de inferioritate
-frustrare
-depresie
-semne legate de supra"ncrcarea mecanic->dezadaptare cardio-circulatorie->4 volumului circulant,
4 sarcina mecanic
-oboseal,polipnee,dispnee,edeme la membrele inferioare "n ortostatism
-picior plat,dureri articulare
-modificri cutanate->intertrigo,prurit,abcese la nivelul zonelor de friciune
-tulburri nespecifice
-verti0,cefalee,astenie
-tulburri menstruale->*ipomenoree,flu! menstrual neregulat
-tegumente aspre
-acnee
-flatulen,meteorism,constipaie,digestie dificil
-e!aminri paraclinice screening "n abordarea iniial a obezitii
-*emoleucogram->anemie *ipocrom
-proteinemie->1
-electroforeza proteinelor serice
-lipide,colesterol->rar modificate
-glicemie,test de toleran la glucoz oral
-A! de pumn->nuclei osoi,v<rst osoas
-e!amen psi*ologic
-e!amen endocrinologic->obezitate endocrin
-testri funcionale ventilatorii->insuficien respiratorie restrictiv
-testri cardio-vasculare de toleran la efort
-diagnostic pozitiv
-aspect clinic
-date antropometrice
-greutate raportat la greutatea ideal v<rstei
-greutate raportat la talie
-perimetru bra mediu
-grosimea plicii cutanate
-e!cesul ponderal raportat la greutatea ideal sau la curbele de cretere statural sau
ponderal stabilite statistic pt.o anumit populaie
-obezitatea = e!ces ponderal de cel puin 2%9 fa de greutatea ideal corespunztoare v<rstei i taliei
-e!ces de cel puin 2 deviaii standard
-peste percentila :D
-clasificare dup gradele de severitate
1. suprapondere->peste 1%-2%9 din greutatea ideal
2. obezitate u7oar->peste 2%-3%9 din greutatea ideal
3. obezitate medie->peste 3%-,%9 din greutatea ideal
). obezitate sever->peste ,%9 din greutatea ideal
-indicele de mas corporal .-O5/ = M # C
2
.Jg#m
2
/
-normal = 22-2, Jg#m
2
180 gradul obezitii
2&-
3%
grad -
31-
3,
grad --
3&-
)%
grad ---
)1-
),
grad -E
S )& grad E
-unii autori definesc supraponderea peste 2,-3%9 i obezitatea peste 3%9
-forme clinice
1. forme primare,EidiopaticeE
a/ tipul comun->:,-:'9 din copiii obezi
-forma polifagic
-caracter familial
-debut la )-& ani
-unul din prini cu obezitate "n D%9 din cazuri
-talia i v<rsta osoas normale
-imaturitate i dependen matern
-,%9 din copii sunt normali la pubertate
b) tipuri rare
obezitate cus*ingoid ->debut la ,-& ani
forma pletoric familial
-caracter familial
-debut precoce la sugar
-esut adipos "n e!ces "n 1 # 2 inferioar a corpului
2. forme secundare
a/ forma 9medicamentoas:->tratament cu cortizon,6-N
b) forma prin inactivitate fizic
-encefalopatii infantile sec*elare
-sec*ele de poliomielit
-miopatii
c) forme endocrine i metabolice
-dispoziie particular a esutului celular subcutanat
-afectarea creterii "n lungime
-"nt<rziere "n maturarea osoas
-*ipogenitalism
-"nt<rziere "n dezvoltarea neuro-psi*ic
-complicaii
1. complicaii cardio!vasculare
-rar 6CB
-cardiopatie isc*emic,ateroscleroz
2. complicaii metabolice asociate
-litiaza biliar
-*iperuricemia
3. supra+ncrcare static a aparatului locomotor
-artroze co!o-femurale
-necroz aseptic de cap femural
-picior plat
$. disfuncie ventilatorie
%. probleme psihologice
-izolare social
-insatisfacie
-sentimente de inferioritate
:. moartea subit +n timpul somnului
-profila!ie
-identificarea persoanelor susceptibile de a deveni obeze->supraponderali
-prevenirea 4 ponderale e!cesive prin asigurarea unei alimentaii adecvate la sugari
-monitorizarea taliei i greutii->consultaii profilactice
-alimentaie natural
-alimentaie artificial cu lapte "n diluii corecte
-diversificare la )-, luni
-libertatea micrilor prin "nfat,lsat liber "n pat sau arc
-obiectivele tratamentului
-scdere ponderal
-meninerea noii greuti
-prevenirea recidivelor
-corectarea tulburrilor de comportament alimentar .modificarea obiceiurilor alimentare/
-aport normal de proteine
-restricie de lipide,de *idrai de carbon
-"ncura0area activitii fizice->mers pe 0os 1-2 *#zi
-spri0in psi*ologic
-aport caloric
-11% Jcal#Jg#zi sub & luni
-:% Jcal#Jg#zi "ntre & i 12 luni
-&% Jcal#Jg#zi la precolar i colar @ 11 ani
-proteine = 2%9?*idrai de 5 = )%9?lipide = )%9
-la adolesceni cura de slbire const "n ',% Jcal#zi "n prima lun i 1%%% Jcal#Jg#zi a 2-a lun
-e!emplu de diet
-consum zilnic->ap,proteine,vitamine
-consum zilnic "n orice cantitate->vegetale ce conin @ , g *idrai de 5#1%% g produs->varz, conopid,dovlecei,ridic*i
-consum cu moderaie
-lapte->,%% ml#zi
-finoase + cereale
-sucuri vegetale
-fructe cu coninut bogat "n *idrai de 5
-de evitat
-alimentele concentrate cu coninut bogat "n glucide i lipide
-grsimi animale->unt,slnin,carne gras
-fric,sm<nt<n
-nuci,"ng*eat,pr0ituri
-buturi carbogazoase
-nu se utilizeaz medicaie anore!igen
-se promoveaz e!erciiul fizic
-se asociaz terapia comportamental
-la aduli->metode c*irurgicale
-gastrope!ia vertical
-intestinul scurt
-se efectueaz 3-) cicluri de scdere-staionare
-perioade de 1 ponderal de 1-3 luni
-perioade de staionare 2-) luni
-1 ponderal la adult trebuie s fie de 12-1& Jg#an
Ra$itismul
-caracteristici
-reprezint un grup de afeciuni plurietiologice care sunt boli ale osului "ntr-un organism "n perioada de cretere
-patogenez
-1 mineralizrii osoase
-acumulare de osteoid
-1 rezistenei mecanice a osului insuficient mineralizat determin
-deformri osoase
-fracturi pe 7os patologic8
-modificri clinice i radiologice la nivelul metafizelor oaselor lungi
-e!ist modificri ale metabolismului 5a i 2
-*ipocalcemie->tetanie
-necesarul de vit.Q
-,%%-1%%% R-#zi la sugar
-)%%-,%% R-#zi la copil
-1%%-3%% R-#zi la adult
-necesarul de 5a
-1%%%-1,%% mg 5a#zi->sugar,copil
-'%%-1%%% mg 5a#zi->adult
-patogenie
1. nivel insuficient de vit.2->1,2, di*idro!icolecalciferol
-e!punere insuficient la RE
-diet deficitar
-laptele de mam->2% R-#l
-laptele de vac->1% R-#l
-ton->2)%% R-#1%% g
-malabsorbie,inactivare
-tulburri metabolice *epatice,renale
2. lipsa de rspuns a organelor int->rinic*i,intestin
-clasificare clinico-patogenetic
1. rahitism vitamino!2 sensibil->ra*itism carenial comun
-rspunde favorabil .clinic,radiologic,bioc*imic/ la doze mici sau moderate de vit.Q->&%%.%%%- 1.2%%.%%% R-
-vindecarea se obine "n c<teva sptm<ni .)-&-'/ dup administrarea dozei terapeutice de vit.Q
-nu apar recderi dac postterapeutic se acoper necesarul zilnic de )%%-1%%% R-#zi vit.Q
2. rahitism vitamino!2 rezistent
-se amelioreaz sau se vindec sub doze foarte mari de vit.Q .zeci de mii de R-#zi/
-terapie de durat .p<n la c<iva ani/
-acoperirea dozelor profilactice de vit.Q nu este suficient pt.a "mpiedica recidivele
-diagnostic diferenial->test terapeutic
3 Z 2%%.%%% R- i.m. la )' * sau
& Z 1%%.%%% R- p.o.la 2) * sau
,.%%% R-#zi p.o. timp de &-' sptm<ni
-dac se produce normalizarea probelor biologice dup 1%-12 zile i normalizarea e!amenului radiologic dup 3
sptm<ni->ra*itism carenial comun
Ra$itismul carenial comun
-clinic
1. manifestri de debut
-paloare,*ipotonie,retard "n dezvoltarea staturo-ponderal
-debut prin complicaii
-tetanie ra*itogen
-laringospasm
-convulsii *ipocalcemice
2. perioada de stare
-*ipotonie muscular
-poziie ez<nd ac*iziionat tardiv
-distensie abdominal
-cifoz dorsolombar
-modificri sc*eletice
i. craniu
-craniotabes->dup v<rsta de 3 luni
-fontanela anterioar desc*is->dup v<rsta de 1, luni
-bose frontale
-plagiocefalie
ii. torace
-mtnii costale
-an subpectoral 6arrison
-stern 7"n caren8 sau stern concav
iii. membre
-7brri8 radiocarpiene sau tibiotarsiene
-deformri->co!a vara,genu varum#valgum
-fracturi spontane
iv. coloana vertebral
-cifoz dorso-lombar
-scolioz
3. manifestri clinice severe la debut sau +n perioada de stare
-convulsii tonico-clonice generalizate
-laringospasm
-tetanie->m<n de mamo,spasm carpopedal
-e!amen radiologic
-localizare de elecie a ra*itismului->metafizele oaselor lungi
-4 limea cartila0elor de cretere
-metafiza"
-aspect de 7cup8,neregulat
-spiculi osoi laterali->semn de evolutivitate
-corticala"
-structur grosolan trabecular
-pseudofractura OilJman-=ooser
-nuclei epifizari"
-radiotranspareni
-apar tardiv
-biologic
-5a normal sau 1
-2 1
-TB 44
-1,2, di*idro!icolecalciferol 1
-Og 1
-anemie
-2C6 4
-dg.pozitiv
-anamnez
-e!amen clinic
-e!amen radiologic
-e!amen bioc*imic
-proba terapeutic
-dg.diferenial
1. +n stadiile precoce (3!: luni->alte cauze de *ipocalcemie
-*ipoparatiroidismul cronic
-*ipoparatiroidismul tranzitoriu al sugarului
2. +n carena prelungit de vit.2
i. sub vCrsta de 3 ani
-genu valgum idiopatic
-sifilis congenital
ii. peste vCrsta de 3 ani
-b.=obstein
-ra*itism vitamino-Q rezistent
Ra$itismele itamino.) re#istente
1. forme idiopatice (primare
i. rahitismul vitamino%, rezistent hipofosfatemic familial (lbright
ii. rahitismul pseudo%carenial familial->*ipocalcemie
iii. rahitismul vitamino%, rezistent idiopatic cu debut tardiv #c1ance->*ipofosfatemie
2. forme secundare
i. rahitismul din sdr.de malabsorbie
ii. rahitismul din boli hepatice cronice
iii. osteodistrofia renal->-A5
iv. rahitismul din cursul terapiei cronice anticonvulsivante .fenobarbital,fenitoin/
v. rahitismul din tubulopatii cronice->sdr.Coni-Qebrd-Tanconi
vi. rahitismul din neurofibromatoz
vii. rahitismul din tumori mezenchimale
Ra$itismul itamino.) re#istent $ipofosfatemic familial Al!rig$t
-caracteristici
1. anamnez->cazuri similare "n familie
2. clinic
-debut "n al 2-lea an de via
-nanism dizarmonic
-modificri sc*eletice
-membre inferioare
-coloana vertebral
3. biologic
-*ipofosfatemie 3-) mg9->1-2 mg9 .E.N. = , mg9/
-calcemie normal sau 1,absorbia intestinal a 5a1,e!creia 5a prin fecale 4
-TB seric 4
-fosfaturie 44->test de reabsorbie tubular a fosfailor .normal > D,9/
-absorbia intestinal a 2 1
-e!creia fecal a 2 4
$. radiologic
-modificri "n zona metafizo-epifizar
-trama osoas trabecular asemntoare cu 7oc*iurile de plas8
,. histologic->lacune mari periosteocitare "n compacta oaselor lungi
:. rspuns terapeutic
-absorbia 5a i modificrile osoase rspund la doze mari de vit.Q
-clearance-ul fosfailor i fosfatemia seric neinfluenate de tratament
;. evoluie
-evoluie cronic,persist usu.p<n "n adolescen
-procesul se poate reactiva->osteomalacia adultului
'etania
= stare de *ipere!citabilitate a (N5 sau (N2 prin modificarea concentraiei unor electrolii "n lic*idul
e!tracelular
-4 Na
+
,4 G
+
,4 36
-
->*ipere!citabilitate neuronal
-1 5a
2+
,1 Og
2+
,16
+
->*ipere!citabilitate neuronal
-clasificare
1. tetania manifest
i. manifestri motorii
-la nivelul (N2
-laringospasm
-bron*ospasm
-spasm carpopedal
-la nivelul (N5->convulsii
ii. manifestri senzitive->parestezii
2. tetania latent->necesit factor declanator
i. ischemie
-manevra Crousseau->4 CB pt.ma!im 3-, minute
ii. e*citarea mecanic a nervilor
-semn 5*PosteJ->n.facial
-semn Veiss->orbicularul pleoapei
-semn =ust->n.peronier
iii. e*citarea electric a nervilor
-semn Krb->cureni electrici de intensitate mic
'ratamentul ra$itismului
-profila!ia ra*itismului
1. profila(ie antenatal
varianta +
-se administreaz p.o. 2 doze stoss a 2%%.%%% R- vit.Q
3
la "nceputul =
D
de sarcin i la un
interval de minim ), zile
varianta ++
-se administreaz p.o.,fracionat "ntre =
D
i =
:
de sarcin c<te
-,%% R-#zi "n anotimpul "nsorit
-1%%% R-#zi iarna,"n zonele poluate,"n caz de alimentaie carenial
-sunt contraindicate
-administrarea parenteral
-doze > 2%%.%%% R-->craniostenoze
2. profila(ie postnatal
vit.Q
%-1' luni->1%%%-1,%% R-#zi .2-3 picturi/,zilnic
peste 1' luni->,%%-1%%% R-#zi iarna sau ,.%%%-1%.%%% R-#sptm<n iarna
5a %.,-1 g#zi
-la sugari ce primesc @ ,%% ml lapte#zi
-la sugari cu malnutriie protein-caloric
-tratamentul curativ al ra*itismului esenial
-vit.Q
varianta 1
-vit.Q ,.%%% R- zilnic timp de &-' sptm<ni
-apoi doze profilactice
varianta 11
-vit.Q
2
sau Q
3
->3Z1%%.%%% R- i.m.la interval de 2-3 zile
-se repet "nc 2%%.%%% R- dup 3% zile
-apoi dup alte 3% zile se trece la sc*ema profilactic
-5a )%-'% mg#Jg#zi
-2-3 sptm<ni->forma comun .calcemie normal/
-)-& sptm<ni->forma cu calcemie 1
-efectele tratamentului curativ
-normalizarea semnelor clinice "n 1)-3% zile
-normalizarea semnelor bioc*imice "n 1) zile
-normalizarea semnelor radiologice "n 2%-3% zile
-preparate de vit.Q
vit.Q
2
soluie uleioas,oral->,%% R-#pictur
vit.B + vit.Q
2
soluie uleioas,oral->,%%% R-#pictur vit.Q + 1%%% R-#pictur vit.B
vit.Q
2
soluie uleioas,buvabil->&%%.%%% R-#3 ml
vit.Q
2
soluie uleioas,in0ectabil
-fiole a )%%.%%% R-#ml
-fiole a &%%.%%% R-#ml
vit.Q
3
soluie *idrosolubil p.o. sau in0ectabil
-fiole a 2%%.%%% R-#1 ml?fiole a &%%.%%% R-#2 ml
vit.Q
3

-Eigantabletten->tb. a ,%% R-
-Eigantol->flacoane a &&& R-#pictur
-posibiliti de vindecare
-vindecare fr sec*ele
-vindecare cu defect "n remanierea osoas
-lrgire metafizar 7"n flacon KrlenmeHer8
-"ncurbare diafizar cu o concavitate intern,lrgirea i proeminarea condilului tibial
intern bilateral
-terapie
-dup v<rsta de 1 an->cur *eliomarin
-dup v<rsta de 3-, ani->corecie ortopedic
-observaii
-dozele fracionate sunt mai fiziologice dec<t dozele stoss
-biodisponibilitatea vit.Q este superioar "n administrare oral
-oprirea vit.Q cu 2 sptm<ni "nainte de cura *eliomarin i timp de 2 sptm<ni dup cur
-vaccinare antipolio->vit.Q se poate administra p.o. c*iar sub v<rsta de & luni
-;QB nu contraindic un tratament parenteral cu vit.Q
-hipervitaminoza 2
-manifestri
-agitaie sau adinamie
-anore!ie,vrsturi,constipaie
-retenie azotat
-(QB
-*ipercalcemie > 1%., mg9
-*ipercalciurie > , mg#Jgc#zi
-depinde de doza administrat i de metabolismul individual
-tratament
-sistarea vit.Q i a 5a
-cortizon
-re*idratare *idro-electrolitic
-tratamentul sdr.Blbrig*t
1. tratament medical
-administrare oral de fosfor -> %.,-1., g 2#zi
Na
2
623
)
# Na6
2
23
)
= ) # 1 .' # 1/
-vit.Q
2
,Q
3
2,.%%%-1%%.%%% R-#zi
-doza util->calcemie normal + calciurie ,%-1,% mg#zi
-di*idrota*isterol .Cac*Hstin,BC-1%/ %.2-1 mg#zi
-monitorizare
-clinic->semn 5*PosteJ
-radiologic
-biologic->5a,2,TB seric
2. tratament chirurgical->osteotomii de corecie
,dr.de mala!sor!ie
-fiziopatologie
1. boli care perturb etapa intraluminal->tulburri ale *idrolizei
-deficite enzimatice
-boli pancreatice
-inactivarea unor enzime prin p6 intraluminal 1
-tulburri n formarea miceliilor->afeciuni ale sintezei#secreiei#reabsorbiei srurilor biliare
-afeciuni *epatobiliare
-suprapopulare bacterian
perturbare afeciune
inactivarea enzimelor pancreatice
.p6 duodenal 1/
sdr._ollinger-Kllison
1 secreiei factorului intrinsec anemie pernicioas
1 secreiei de enzime i bicarbonat fibroz c*istic
pancreatit
deficit de lipaz
malnutriie
deficitul secreiei i absorbiei srurilor biliare sdr.colestatice *epatice
ciroze
inactivarea enzimelor pancreatice deficit de enteroJinaz
suprapopulare bacterian sdr.de 7ans oarb8
2. boli care perturb etapa enterocitar
-deficit de *idrolaz la nivelul marginii "n perie a enterocitului
-deficit de absorbie a principiilor nutritive
3. boli care perturb etapa de transport
-perturbarea circulaiei sanguine sau limfatice local sau sistemic
-diagnosticul sdr.de malabsorbie
1. anamneza
-cronologia apariiei scaunelor
-legtura simptomelor cu bolile infecioase
-tipul de alimentaie
-utilizarea unor medicamente
-simptomatologie identic la ali membri ai familiei
2. e(amenul clinic
i. sdr.carenial
nutrient malabsorbit semne 7i simptome
lipide steatoree
*idrai de 5 scaune apoase,meteorism,borborisme
proteine *ipotrofie,edeme *ipoproteinemice
vit.B *iperJeratoz,tegumente i fanere friabile
1 acuitii vizuale nocturne
vit.Q ra*itism,miopatie pro!imal
vit.G sdr.*emoragipar
vit.;
12
anemie,glosit,sec*ele neurologice
Te anemie,glosit,Jeilit
acid folic anemie,glosit,ulceraii aftoase bucale
5a,Og parestezii,tetanie,semnul 5*PosteJ .+/
_n 1 simului gustativ,cicatrizare "nt<rziat a plgilor
ii. sdr.coprologic
macroscopic
-celiac*ie->scaune abundente,pstoase,albicioase,aderente,fetide
-malabsorbia *idrailor de 5->scaun apos,spumos,emis "n 0et,p6 acid,eritem
fesier
-insuficiena enzimelor pancreatice->resturi alimentare nedigerate,scaun uleios
-colon iritabil->scaune fetide,cu mucoziti,stare de nutriie bun
-boli inflamatorii intestinale->tenesme?scaune cu s<nge,puroi,mucus
microscopic
-2ON->enterocolit trenant
-limfocite->boli inflamatorii intestinale
-eozinofile + cristale 5*arcot-=eHden->intoleran la proteinele din laptele de
vac sau soia
coproculturi + e!amen coproparazitologic
metoda Mregerssen ->s<ngerri oculte .boli inflamatorii inetstinale,intoleran
la proteine/
p6
-p6 @ ,.,->malabsorbia *idrailor de 5
-p6 > &->celiac*ie,mucoviscidoz
-investigaii n diareea apoas .p6 @ ,.,/
determinarea substanelor reductoare din scaun
-tablete 5linitest->puse "n contact cu materiile fecale produc un vira0 portocaliu
-determinarea cantitativ a acidului lactic .EN @ 1%% mg#1%% g scaun/
teste pt.tolerana oral la diza*arid
-se administreaz diza*arid p#o# "n soluie 1%9 .1.,-1.D, g#Jgc/
-se determin glicemia la %,3%,&%,:%,12% minute
-test normal la 4 glicemiei cu cel puin 2,9
msurarea activitii enzimelor diza*aridazice din mucoasa intestinal ->biopsie
test respirator la diza*arid#*idrogen ->ionii de 6 eliminai prin respiraie
-investigaii n diareea grsoas .p6 > &/
teste pt.absorbia grsimilor
-calitativ->coloraia (udan
-cantitativ->bilanul steatoreic
-alimentaie complet->se colecteaz scaunul timp de D2 * i se determin
cantitatea de grsimi din scaun
-EN sugar @ 1,9 din cantitatea ingerat?> 1an @ ,9 din cantitatea ingerat
teste diagnostice pt.funcia e!ocrin a pancreasului
-calitative
-test (c*Pac*man
-test (ilverman-(*irJeH->se administreaz lipiodol p.o. i se elimin urinar -
-cantitative
-determinarea cantitii de enzime pancreatice din aspiratul duodenal
-testul sudorii pt.fibroza c*istic
teste care investig*eaz alte cauze de steatoree
-sonda0 duodenal
-testul la Q-!Hloz
-alte investigaii paraclinice
-biopsie 0e0unal
-A! baritat
-dozarea acidului vanilmandelic
)eficitul de di#a$arida#e
-este o afeciune congenital sau dob<ndit caracterizat prin lipsa sau reducerea activitii enzimatice a unei
diza*aridaze din mucoasa intestinal
-surse de *idrai de 5
-amidon
-lactoz->lactaz->glucoz + galactoz
-za*aroz->za*araz->glucoz + fructoz
-diza*aridul neabsorbit sufer o fermentaie microbian "n regiunea ileocecal->acid lactic + acizi grai
volatili->caracterul acid al diareei,producie de gaze,stimularea peristaltismului
-diza*aridul neabsorbit 4 osmolaritatea->atragerea apei->diaree osmotic
-clinic
-dup ingestia de diza*aride->diaree cu scaune apoase,spumoase,emise e!ploziv,cu miros acid
-colici abdominale,meteorism,eritem fesier
-sdr.de des*idratare acut
-malnutriie
)eficitul de lacta#
-clasificare
1. deficit congenital->rar
2. deficit cu debut tardiv->3-, ani
3. deficit dob#ndit
-caracter tranzitoriu
-capacitatea de sintez enzimatic se reface dup e!cluderea lactozei din alimentaie
-paraclinic
-e!amen coprologic->scaune apoase,spumoase,"n 0et,p6 acid
-determinarea acidului lactic .>1%% mg9/,5linitest .+/
-toleran oral->curb plat
-test respirator->4 6
+
"n aerul e!pirat
-biopsia mucoasei 0e0unale este normal
-determinarea activitii enzimatice
-forma congenital->activitatea = %
-forma dob<ndit->activitatea 1 temporar
-A!->*iperperistaltism,dilatarea anselor 0e0unale,contur neclar
-determinri pt.sdr.carenial
-tratament
-e!cluderea lactozei din alimentaie
-lapte delactozat->5azeolact,=actofort
-lapte parial delactozat->6umana 6,Nutrilon
-formule de soia
-dup 2 luni->carne mi!at .piept de pui &-1,9 "n sup de morcovi cu ,-D9 glucoz/
-prin tatonare %.,-19 ulei de porumb sau msline
-progresiv reintroducerea lactozei
Boala celiac
-reprezint intolerana permanent la gliadin care produce la persoanele cu susceptibilitate genetic atrofie
intestinal i malabsorbie
-etiopatogenie
-gliadina este o protein prezent "n gr<u,orz,ovz,secar,nu i "n porumb,orez
-dezvoltarea leziunilor la nivel intestinal este mediat imunologic
-morfopatologie
-atrofie vilozitar subtotal sau total
-ad<ncirea criptelor =ieberJe*n
-infiltrat cu plasmocite,limfocite,eozinofile intraepitelial "n lamina propria
-clinic
1. forma clasic
-debut la '-1' luni usu.la sptm<ni-luni dup introducerea finosului "n alimentaie
-debut insidios
-refuzul alimentaiei
-vrsturi
-staionare "n greutate
-modificarea aspectului scaunului
-perioada de stare
-diaree cronic->scaune voluminoase,pstoase,lucioase,fetide
-anore!ie rebel,vrsturi
-denutriie sever
-aspect particular
-abdomen voluminos,membre gracile
-*ipotrofii#*ipotonii musculare
-1 esutului celular subcutanat
-copii apatici,adinamici,introvertii
2. forma cu debut precoce
-apare la sugarii diversificai precoce
-debut la &-' luni
-vrsturi mai frecvente
-scaune frecvent apoase
-stare general mai intens afectat
-dg.diferenial cu malabsorbia diza*aridelor
3. forma cu debut tardiv
-"nt<rziere diagnostic datorit simptomatologiei mai puin intens
-anore!ie rebel
-constipaie +#- diaree
-dureri abdominale colicative
-scaune de culoare desc*is,voluminoase,formate
-statur mic,ra*itism,anemie
-artropatie,epilepsie
-*epatit cronic
$. criza celiac
-apare mai frecvent "n forma cu debut precoce sau "n forma clasic "n care se suprapune o afeciune acut infecioas
-clinic->scaune diareice cu frecven foarte mare->sdr.de des*idratare acut
-boli asociate
o dermatit *erpetiform
o nefropatie cu -gB .boala ;erger/
o boli cu patogenie imun->tiroidit,diabet za*arat,sarcoidoz
o fibroz c*istic
o intolerana la proteinele din laptele de vac
o sdr.QoPn
-paraclinic
o teste pt.malabsorbie
o testul cu Q-!Hloz->1 absorbia !Hlozei .atrofie vilozitar/
o teste pt.investigarea sdr.carenial
o atc.antigliadin
o biopsia mucoasei 0e0unale->atrofie vilozitar
-la & luni dup e!cluderea glutenului->biopsie normal
-diagnostic pozitiv
o prezena atrofiei "n timpul dietei cu gluten
o complet remisie clinic dup e!cluderea glutenului
o testul de provocare cu gluten se face la 1 an de zile
-diagnostic diferenial
1. alte enteropatii cu aspect histologic de atrofie vilozitar
o sdr.postenteritic cu intoleran la diza*aride i la proteinele din laptele de vac
o sdr.imunodeficitare
o malnutriie sever
o intoleran tranzitorie la gluten
2. alte boli ce evolueaz cu steatoree
o fibroza c*istic
-simptomatologie respiratorie
-testul sudorii .+/
-biopsie normal
o sdr.(c*Pac*man-Qiamond
-neutropenie
-nanism
-anomalii osoase
-tratament
-e!cluderea glutenului
-corectarea deficitului staturo-ponderal->aport 4 de proteine i *idrai de 5
-sunt permise orezul,porumbul,soia i cartofii
-proteine cu valoare biologic 4->carne,pete,br<nz,ou
-aport caloric cu 2,9 mai mare dec<t raia normal
-criza celiac
-reec*ilibrare volemic
-alimentare parenteral sau enteroparenteral
-prednison 1-2 mg#Jgc 1-2 sptm<ni
-evoluie i pronostic
-fr tratament->evoluie nefavorabil->cae!ie
-dup diet
-la 1 sptm<n->copil dinamic
-la 2-3 sptm<ni->scaun normal,curb ponderal ascendent
-la 3 luni->nu mai e!ist distensie abdominal,normalizarea aspectului *istologic
-predispoziie pt.tumori maligne->carcinom,limfom intestinal
Fi!ro#a c$istic
-este o boal ereditar multisistemic ce afecteaz toate glandele e!ocrine i organele tapetate cu celule
epiteliale
-genetic->transmitere B-r->gen pe braul lung al cr.D
-clinic
1. manifestri respiratorii
-intrauterin i la natere plm<nii sunt neafectai
-perioada de sugar->boal pulmonar obstructiv
-iniial tuse cronic,apoi P*eezing,dispnee
-bron*oreea se accentueaz
-complicaii->pneumotorace,*emoptizie,cord pulmonar cronic
-copil mare->sinuzit cronic,polipoz nazal
2. manifestri pancreatice
-la '%-',9 afeciunea debuteaz din viaa intrauterin
-malabsorbie->scaune grsoase,frecvente,"n cantitate mare
-curb ponderal staionar#descendent
-sdr.carenial
-1,-2%9->leziuni moderate ce nu produc malabsorbie
3. manifestri intestinale
-ileus meconial->prima manifestare la 1,9?prezent de la natere sau debut "n primele 2 zile
- +#- *idramnios intrauterin
$. manifestri gastro!intestinale
-reflu! gastro-esofagian
-ulcer peptic
%. manifestri hepato!biliare
-icter neonatal prelungit
-litiaz biliar .1%9/->frecvent asimptomatic clinic
-"n evoluie->ciroz biliar->ficat dur,neregulat,*ipersplenism,6Q(
&. tulburri de nutriie->retard staturo-ponderal i pubertar
-paraclinic
o teste funcionale pancreatice
-bilan steatoreic
-picturi de grsime->coloraie (udan
-valori 1 ale activitii enzimelor pancreatice
o ,( toracic
-*ipertransparen difuz bilateral
-ulterior arii de infiltrat,atelectazie,adenopatie *ilar,broniectazie
o ,( abdominal->ileus meconial
o e(.bacteriologic din sput
o teste funcionale respiratorii->disfuncie de tip obstructiv
o D0F->cord pulmonar + 6EQ
o echografie
-*epatomegalie cu ecogenitate 4
-litiaz biliar
-ecogenitate pancreatic 444
-diagnostic pozitiv
o suspiciune
-anamnez->cazuri asemntoare "n familie
-diaree cu steatoree i bron*opneumopatie trenant cu emfizem i atelectazie
o certitudine->testul sudorii->5l > &% mKW#l
-diagnostic diferenial
o bronhopneumopatii trenante->astm bronic,C;5,broniectazie congenital,fibroz pulmonar
o insuficien pancreatic e(ocrin
-pancreatit acut sau cronic
-malnutriie protein-caloric sever
-sdr.(c*Pac*man-Qiamond
o steatoree->celiac*ie
o boli care = electroliii +n sudoare->b.Bddison?diabet insipid nefrogen?glicogenoza tip -
-tratament
o dietetic
-diet *ipercaloric .> 2%-2,9 dec<t valorile normale/ + *iperproteic
-steatoree accentuat->1 lipidelor ."nlocuire cu trigliceride cu lan mediu/
-suplimentare cu vit.B,Q,K
-"n caz de temperatur ambiental 4->supliment de Na5l 1-) g#zi
o manifestri respiratorii
-tratament antiinfecios,fizioterapie toracic
-aerosoloterapie cu mucolitice
-bron*odilatatoare,corticoterapie,-g i.v. "n perioadele de acutizare
o se vor efectua toate vaccinrile
o insuficiena pancreatic->enzime pancreatice "n timpul meselor
o manifestri intestinale->tratament c*irurgical "n ileusul meconial,prolapsul rectal
o ciroz biliar->tratament conservativ
o varice esofagiene->tratament endoscopic
o litiaz biliar->tratament c*irurgical
)ate despre fi#iologia apei i a electroliilor
repartiie
-compartimentare->intracelular .-5/,e!tracelular .K5/
-sectorizare->membrana celular,membrana capilar
-ap e!tracelular
-ap intravascular
-ap interstiial
-apa din structurile esutului con0unctiv,cartilaginos,osos
-lic*id transcelular->=5A,umoare apoas,secreiile tubului digestiv
-repartiie compartimental "n funcie de v<rst
-nou-nscut->apa total = DD9
-dup 1 an->apa total = &%9
-volumul intracelular 4 cu v<rsta iar volumul e!tracelular 1 cu v<rsta
compoziie electrolitic
-plasm,lic*id interstiial->esp.Na,5l
-intercelular->G + fosfai
-legea electroneutralitii->f anioni = f cationi
o Aa->responsabil de osmolaritatea e!tracelular .:%9/
-necesar 2., mKW#Jg
-eliminarea urinar este proporional cu aportul
o 0l->anionul principal e!tracelular
-bilan corelat cu Na
-pierdere prin vrsturi->alcaloz metabolic
o 4->cationul principal intracelular
-determin osmolaritatea intracelular
-necesar 1-2 mKW#Jg
-rol->contracie muscular,conducere nervoas
o 0a
-rol->coagulare,formarea oaselor,e!citabilitate neuromuscular
-forme->ionizat#neionizat
-acidoza 4 fraciunea ionizat
o 8g->electrolit preponderent intracelular
-rol asemntor cu 5a
schimburi sector intravascular!'sector interstiial
-membrana capilar este semipermeabil
-permite trecerea apei,ionilor
-se opune trecerii moleculelor proteice cu MO 4
-sc*imburile se produc conform legii lui (tarling->la nivelul e!tremitii arteriale a capilarului se
produce trecerea dinspre lumen spre interstiiu iar la e!tremitatea venoas invers
schimburi sector interstiial!'sector intracelular
-membrana celular este selectiv->limiteaz trecerea unor ioni i faciliteaz trecerea altora activ sau pasiv
-transport pasiv->pe baza gradientelor de concentraie i electroc*imice
-3
2
,53
2
,glucoz,uree,ap,5l,Na,G
-transport activ->unii electrolii,aminoacizi,monoza*aride
-transportul Na-G cuplat->BC2-aza Na-G dependent
-e!ist 2 procese active
-unul promoveaz intrarea "n celul->G,Og,aminoacizi,fosfai
-altul se opune ptrunderii "n celul->Na,5l,5a
-sc*imb pasiv prin gradiente presionale->ap
schimburi organism!'mediu
-necesar fiziologic de ap
-nou-nscut &% ml#Jg#zi?sugar 1%%-1,% ml#Jg#zi?copil mic '% ml#Jg#zi?colar ,% ml#Jg#zi
%-1% Jg 1%% ml#Jgc#zi
1%-2%
Jg
,% ml#Jgc#zi
> 2% Jg 2% ml#Jgc#zi
-eliminri
intestin urin perspiraie
insensibil
sugar , ml#Jgc#zi ,%-D% ml#Jgc#zi 1 ml#Jgc#zi
adult 1%% ml#zi > ,%% ml#zi %., ml#Jg#zi
-transpiraie->1%% ml#Jg#zi
-4 temperaturii corporale cu 1I5 amplific pierderile insensibile cu 1%-139
-*iperpneea 4 de , ori pierderile pulmonare
-reglarea sc*imburilor
-1 volumului -5->sete
-1 volumului K5->aldosteron->1 eliminarea Na->retenie ap
-4 osmolaritii K5->BQ6->retenie ap->corectarea osmolaritii
-particularitile metabolismului *idro-electrolitic la sugar
-cantitate 4 de ap "n organism
-volum K5 dublu
-sc*imburi *idro-electrolitice mediu-organism mult mai ample
-mecanisme reglatorii incomplet maturate la nou-nscut
-din cauza *idrolabilitii i a diareilor frecvente->des*idratare
,dr.de des$idratare acut
= deficit *idric i deficit de Na
-este denumit i sdr.de spoliere *idric
-etiopatogenie
1. aport insuficient
-tulburri de contien
-tulburri de deglutiie
-sugar negli0at
2. pierderi e(agerate
-pe cale digestiv->diaree,vrsturi,fistul digestiv
-pe cale renal->tubulopatii,diabet,insuficien renal cronic,insuficien de suprarenal
-pe cale cutanat->febr,fibroz c*istic
-pe cale pulmonar->polipnee
-fiziopatologie
-"n prima etap 1 volumul K5 iar "n a 2-a etap se modific volumul -5
-posibiliti
o pierdere de ap ' Aa->*ipersodemie->*iperosmolaritate K5->trecerea apei din celul "n
interstiiu->atenuarea reducerii volumului K5 dar 1 volumului -5
o pierdere de Aa ' ap->*iposodemie->apa trece din interstiiu "n celule->amplificarea 1
volumului K5 + 4 volumului -5
o pierdere de Aa G ap->volum -5 nemodificat
-interpretarea sodemiei
-*ipo- sau *ipersodemia nu semnific 4 sau 1 capitalului de Na "n organism
-concentraia depinde de raportul Na#ap
-e!ist toleran diferit la deficitul de Na
-*iposodemie->pierderi de Na mai ample
-*ipersodemie->pierderi de ap mai ample
-clinic
1. anamneza
-cale,amploare,sete,ultima miciune
-tentative de re*idratare i cu ce,greutate anterioar "mbolnvirii
2. tablou clinic->"n funcie de amploarea i rapiditatea spolierii
-forme clinice->uoar,medie,grav
-stare general
-form uoar#medie->agitaie,adinamie,senzoriu nemodificat
-form grav->obnubilare,precom,com
-facies->"ncercnat,to!ic .nas efilat,buze uscate,clipete rar/
-oc*i "nfundai "n orbite->1 umorii apoase
-setea->simptom precoce
-semn de des*idratare intracelular
-poate fi mascat de grea,com
-temperatura->4 "n infecii,(-QB .dg.diferenial cu febra de sete care 1 brusc dup *idratare/
-mucoasa bucal->uscat->semn de des*idratare intracelular
-semne de des*idratare e!tracelular
-1 elasticitii pliului cutanat abdominal->pliu lene,persistent,ca 7aluatul8
-semne de colaps->e!tremiti reci,puls periferic greu perceptibil,ta*icardie,*CB,timp
de recolorare prelungit,oligo- sau anurie
-fontanela anterioar deprimat->1 volumului =5A i a lic*idului interstiial
-modificri neurologice->alterarea senzoriului
-diagnostic clinic i de laborator
1. diagnostic etiologic
2. stabilirea intensitii deshidratrii
-importan->prognostic,volum de lic*ide administrate
-forme->uoar .pierdere @ ,9/,medie .pierdere de ,-1%9/,grav .pierdere > 1%9/
-modaliti de determinare
-greutatea anterioar
-clinic
-(QB clinic fr colaps->pierdere de ,-1%9
-colaps->pierdere > 1%9
-com->pierdere > 1,9
-valoare mai redus la nou-nscui,des*idratare intracelular
-criterii clinice i de laborator pt.stabilirea intensitii (QB
semne 7i simptome .2C u7oar .2C medie .2C grav
mucoase uscate +#- + +
sete +#- + +
pliu cutanat lene - +#- +
fontanel deprimat - + +
oc*i "nfundai "n orbite - + +
*iperpnee - +#- +
*CB - +#- +
ta*icardie - + +
diurez redus oligurie anurie
densitate urinar 1%2% 1%3% 1%3,
uree sanguin normal 4 44
p6 sanguin D.3-D.) D.1-D.3 @ D.1
3. dg.topografic->des*idratare intra- sau e!tracelular?*iper*idratare intracelular
-semne clinice de des*idratare e!tracelular
-pliu cutanat lene sau persistent
-fontanela anterioar deprimat
-facies "ncercnat,oc*i "nfundai "n orbit
-colaps
-semne clinice de des*idratare intracelular->sete,febr de sete
-semne clinice de *iper*idratare intracelular->obnubilare,convulsii
). forma osmolar de deshidratare->"n funcie de osmolaritatea electroliilor e!tracelulari
-EN = 2'%-3%% m3sm#Jg
-determinri
-punct g crioscopic
-calculat
.Na
s
Z 2/ + glicemie#1' .mg9/ + uree#'.' .mg9/
-sodemie EN = 13,-1), mKW#l
-"n funcie de formele osmolare se stabilete compoziia lic*idelor de re*idratare,care pot fi
normo-,*ipo sau *iperosmolare
%. alte tulburri hidroelectrolitice
i. '
-concentraie seric = )-,., mKW#l
-(QB->capital 1
-modificrile acido-bazice modific repartiia G
-acidoza favorizeaz ieirea G din celul
-alcaloza favorizeaz intrarea G "n celul
-*ipopotasemie->pierdere,aport insuficient
-clinic->meteorism abdominal,glob vezical,*ipotonie generalizat datorate
parezei musculaturii striate i netede
-K5M->*ipovolta0 sau aplatizarea undei C,apariia undei R
-*iperpotasemie->retenie,aport e!cesiv
-clinic->semne srace
-K5M->*ipervolta0 + simetria undei C
-1 capacitii de concentrare a rinic*iului
ii. 1l
-EN = 1%%-11% mKW#l
-pierderile se produc esp.prin vrsturi .obstacol piloric/
-*ipocloremia se asociaz cu alcaloz metabolic
iii. 1a
-EN = ).,-,., mKW#l
-*ipocalcemia determin *ipere!citabilitate neuromuscular,convulsii
:. perturbri acido!bazice
i. dg.orientativ clinic
-vrsturi prin obstacol piloric->alcaloz cloropenic
-(QB prin diaree + colaps->acidoz metabolic
-*iperpnee + polipnee fr semne clinico-radiologice de afectare respiratorie->respiraie
acidotic
ii. dg.n funcie de parametrii acido%bazici
o p6
o p53
2
->componenta respiratorie a ec*ilibrului acido-bazic
o bicarbonai actuali ->concentraia "n plasma s<ngelui recoltat anaerob
o bicarbonai standard ->concentraia "n plasma s<ngelui ec*ilibrat cu aer saturat "n
o!igen,la p53
2
= )% mm6g?modificat e!clusiv de perturbrile metabolice
-bicarbonaii actuali i standard reprezint componenta metabolic a ec*ilibrului
acido-bazic
o e!ces sau deficit de baze ->cantitatea de baze tari#l adugat sau pierdut "n urma
proceselor metabolice
o baze tampon ->suma anioni tampon
sugar ' 1an
p/ D.3-D.) D.3,-D.),
3a0H
2
3%-)% mm6g 3,-), mm6g
/0H
3
!
C 1'-2) mKW#l 22-2& mKW#l
/0H
3
!
. 1'-2) mKW#l 22-2& mKW#l
DB -& -> -2
mKW#l
-2., -> + 2., mKW#l
-ecuaia 6enderson-6asselbac*
p6 = 653
3
- # 2a53
2
-perturbare metabolic->modificare primordial a 653
3
-
-acidoza 1
-alcaloza 4
-perturbare respiratorie->modificare primordial a 2a53
2
-acidoza 4
-alcaloza 1
-modificarea numrtorului sau a numitorului->tendin de modificare a p6->mecanisme compensatorii->restabilirea p6
-p6 normal-> acidoz#alcaloz compensat
-p6 1 sau 4->acidoz#alcaloz decompensat
-mecanisme de producere
acidoz metabolic
-pierderi de baze pe cale digestiv sau renal .acidoz tubular/
-producere "n e!ces de 6
+
->acidoz lactic
-deficitul e!creiei de 6
+
->insuficien renal
acidoz respiratorie
-*ipoventilaie alveolar->laringit,astm bronic
alcaloz respiratorie
-*iperventilaie
-de tip central->leziuni neurologice
-de tip *ipo!ic
alcaloz metabolic
-pierdere de 65l prin vrsturi prin obstacol piloric
-diuretice
-soluii alcalinizante "n e!ces
-diferenierea acidozei metabolice de alcaloza respiratorie
-653
3
-
(
-etiologie
-p6 urinar->1 "n acidemii,4 "n alcaloze
-e!cepieacidoza tubular .p6 4/
;. funcia renal
-diurez,uree,creatinin
-reluarea diurezei
-ameliorarea funciei renale
-se poate administra G
-nereluarea diurezei dup ameliorarea des*idratrii->complicaii renale
-necroz tubular
-necroz de cortical
-tromboza venelor renale
'ratamentul sdr.de des$idratare acut
-reprezint o urgen
-se impune a fi aplicat la primul ealon
-componente->cale de re*idratare,cantitate de lic*id administrat,compoziie,ritm
1. rehidratare enteral
-fiziologic
-indicaii->(QB uoar,medie,fr vrsturi incoercibile sau ileus
-cale->per os,sond
-se face fracionat,cu cantiti mici
-(A3 .Mesol/ sau ap cu 3-)9 sare,29 za*r
-cantitate->D, ml#Jg#) *
-metode
-standard->diluie 2#1
-diri0at
sodemie Fesol durat
@ 13% mKW#l nediluat ) *
13%-1,% mKW#l 21 ) *
> 1,% mKW#l 11 ' *
2. rehidratare parenteral
-indicaii->des*idratare grav sau des*idratare medie + vrsturi incoercibile sau ileus
-cantitatea = pierderi + necesar fiziologic
-pierderile se stabilesc pe baza greutii anterioare i a tabloului clinic
-necesar fiziologic
greutate cantitate
$ 1% Jg 1%% ml#Jg
1%-2%
Jg
,% ml#Jg
> 2% Jg 2% ml#Jg
-cantitatea ce trebuie administrat
deficit de %I deficit de 1&I deficit de 1%I
nou!nscut D, ml#Jgc 1%% ml#Jgc 1,% ml#Jgc
J 1& 9g 1,% ml#Jgc 2%% ml#Jgc 2,% ml#Jgc
11!2& 9g 12, ml#Jgc 1,% ml#Jgc 2%% ml#Jgc
' 2& 9g D,-1%% ml#Jgc 1%%-12, ml#Jgc 12,-1,% ml#Jgc
-compoziie->soluii simple
-glucoz ,-1%9
-Na5l %.:9?,.',9 .soluie molar/
-G5l D.),9 .soluie molar/
-Na653
3
).29 .%., mKW bicarbonat#ml/
-gluconat de 5a 1%9 .%., mKW 5a#ml/
-(3
)
Og 2%9 .3 mKW Og#ml/
-rehidratare standard
-necesar fiziologic electrolii
-Na 3 mKW#Jg#2) *?G 2 mKW#Jg#2) *
-5a 2 mKW#Jg#2) *?Og 1 mKW#Jg#2) *
-pierderi de electrolii .mKW#l/
Aa 4 0l /0H
3
!
diaree 1%-2, 1%-
3%
3%-
12%
1%-,%
suc gastric 2%-
12%
,-2, :%-
12%
%-,
suc duodenal 2%-
1)%
3-3% 3%-
12%
1%-,%
-necesar + pierderi .mKW#Jg#2) */
-Na '-1%
-G )-& .dup reluarea diurezei/
-5a 2
-Og 1
-653
3
-
1., .dac e!ist colaps/
-glucoz &-' g#Jg#2) *
-rehidratare diri)at
-se "ncepe cu metoda standard
-corectarea acidozei .p6 @ D.2/
-deficit de baze Z greutatea .Jg/ Z %.3 sau %.2,
-se administreaz h din cantitate
-necesarul de Na
sodemie cantitate (mDK*9g*zi
13%-1,% '-1%
@ 13% 12-1)
> 1,% )-&
-necesarul de G
potasemie cantitate (mDK*9g*zi
)-, 2-3
3-) )-&
@ 3 &-'
-(QB *iperosmolar->2-3 mKW#Jg#zi
-necesarul de 5a->2 mKW#Jg#zi
-necesarul de Og->1 mKW#Jg#zi
-ritm de administrare
-"n prezena ocului
-1%-2% ml#Jg "n 1,-3% minute soluii coloidale,Na5l %.:9
-"n primele 2 * un volum de apro!.,9 din greutatea corporal
-bicarbonat "n 2 *
-1#2 din volum "n ' *
-*iponatremie simptomatic->Na5l ,.',9 rapid,, mKW#Jg#*
-*ipernatremie sever->corectare lent
-deficit *idric "n )' *
-sodemia 1%-1, mKW#l "n 2) *
-monitorizare->greutate,diurez orar
-accidente,complicaii
-convulsii->*iper*idratare intracelular,*ipocalcemie,tromboz vase intra-
cerebrale,*ematom subdural
-*iper*idratare
-*ipopotasemie
-tromboza venelor renale,necroz cortical
2.0
&alformaii cardiace congenitale 1&CC2
-inciden->&.,-D#1%%% nou-nscui vii
-clasificare anatomo-fiziologic
1. 800 prin obstacol izolat,fr 7unt
-stenoz pulmonar->valvular#supravalvular#infundibular
-stenoz aortic->valvular#supravalvular
-coarctaia de aort->preductal .tip infantil/#postductal .tip adult/
-stenoz mitral
2. 800 comport#nd o comunicare anormal ? 7unt st#nga!dreapta e(clusiv
-,0/->musculos#membranos#subaortic#subpulmonic#defecte multiple
-,0(->ostium secundum#ostium primum#sinus venos .+ retur venos pulmonar anormal/
-canal atrio%ventricular comun<
-e!ist comunicare "ntre cavitile inimii la 3 nivele
-comunicare interventricular "nalt
-comunicare interatrial 0oas
-comunicare E(-BQ
-insuficien cardiac sever din primul an de via
-malformaie de planeu tricuspidian i mitral->insuficien valvular tricuspidian i
mitral
-apare mai frecvent la copiii cu sdr.QoPn
-persistena canalului arterial
-comunicare /0%(,
-fereastra aorto%pulmonar
-sinus /alsalva rupt n (, sau /,
3. 800 comport#nd o comunicare anormal 7i obstacol +n aval!'7unt dreapta!st#nga
e(clusiv (800 cianogene
-obstacol orificial,infundibular al a.pulmonare->trilogie"tetralogie sau pentalogie Dallot
-obstacol tricuspidian->anomalia Bbstein"atrezia de tricuspid
-obstacol arteriolar pulmonar->comple* Bisenmenger
$. 800 prin absen sau eroare de compartimentare cu 7unt bidirecional,predominent
cianogen
-transpoziia de vase mari
-ventricul unic
-dubla ieire a /,->aorta + a.pulmonar iau natere din EQ
-trunchiul arterial comun
-retur venos pulmonar total anormal->supra- sau subdiafragmatic
%. alte anomalii cardiace sau vasculare congenitale
-malpoziii ale inimii->de!trocardie
-prolaps de valv mitral
-malformaii orificeale nestenozante
-fistule arteriovenoase periferice
-inel vascular
-diagnosticul O55
metode non!invazive->sensibilitate de :%-:,9
-e!amen clinic
-K5M
-ec*ocardiogram
-A! cardio-pulmonar
metode invazive->sensibilitate de :'9
-cateterism
-cineangiografie
-e!plorri izotopice
-anamneza
-anore!ie,astenie,dispnee de efort->O55 cu unt st<nga-dreapta
-tulburri digestive + paloare + dureri abdominale la copilul mic->O55 + C2(E
-dureri toracice->stenoz aortic str<ns,prolaps de valv mitral,emergena anormal a coronarei
st<ngi
-epista!is,cefalee->coarctaie de aort
-sincope->stenoz aortic,;BE gr.---
-sWuatting->anomalii Tallot
-lipotimii,convulsii dup efort muscular->anomalii Tallot,;BE gr.---
-pneumonii repetate
-inspecia
-deficit staturo-ponderal->O55 cu unt (-Q + 6C2,O55 cianogene
-cianoz rezistent la 3
2
-bombarea *emitoracelui st<ng->O55 + 6EQ
-corp cu 1 # 2 superioar atletic i 1 # 2 inferioar gracil->coarctaia de aort
-*ipocratism digital->O55 cianogene
-palparea
-freamt precordial->suflu sistolic cu grad > 3
-caracterele palpatorii ale pulsului
-amplu->persistena canalului arterial,trunc*i arterial comun,fereastra aorto-pulmonar
-slab->stenoz aortic
-amplu la membrele superioare,diminuat sau absent la membrele inferioare->coarctaie de
aort
-percuia
-poziionarea inimii "n torace
-volumul inimii
-auscultaia
1. sufluri
i. suflu sistolic
-grad 1,2->suflu inocent
-grad > 3 + freamt->suflu organic
-absena suflului la nou-nscut cianotic->O55 sever
-sediul intensitii ma!ime a suflului sistolic
-Q(E muscular->mezocardiac
-Q(B + zgomot -- accentuat sau stenoz pulmonar valvular + zgomot --
diminuat->spaiul -- intercostal st<ng
-coarctaie de aort->spaiul -- intercostal st<ng + interscapulovertebral
ii. suflu diastolic->organic
-insuficien valvular aortic .valv bicuspid/
-insuficien valvular pulmonar
iii. suflu continuu->fereastr aorto-pulmonar,persistena canalului arterial,sinus Ealsalva
rupt
2. zgomote cardiace
i. zgomotul ++
-accentuat la a.pulmonar->O55 cu unt (-Q + 6C2
-diminuat la a.pulmonar->stenoz pulmonar valvular
ii. clic . suflu protomezosistolic la vCrf->prolaps de valv mitral
-tensiunea arterial
-maneta adecvat
-1 an->3., cm
-1-, ani->, cm
-&-' ani->' cm
-' ani->12 cm
-se poate msura prin metoda Qoppler
-"n coarctaia de aort->4 CB la membrele superioare + 1 CB la membrele inferioare
-insuficien aortic->CB divergent .4 CB sistolic,1 CB diastolic/
-e!plorri paraclinice
1. D0F
disritmii->anomalia Kbstein
a*a E)0 F %3GH
-O55 cianogene->atrezia de tricuspid,ventricul unic
-O55 necianogene->canal arterio-venos comun +#- Q(B ostium primum
&/,->apare "n ma0oritatea O55 cianogene
-obstacol "n faa cordului drept->stenoz pulmonar
-supra"ncrcarea cordului drept->O55 cu unt (-Q
&/0
-obstacol "n faa cordului st<ng->stenoz aortic,coarctaie de aort
-supra"ncrcare telediastolic a E(
-6E( + cianoz->atrezie de tricuspid
&(, izolat . cianoz->anomalie Kbstein
E profund la sugar i copilul mic->emergena anormal a coronarei st<ngi din
a.pulmonar
-K5M normal nu e!clude O55
2. ,( cardio!pulmonar
-se urmresc
->indicele cardio-toracic = raportul dintre diametrul cardiac transvers ma!im i
diametrul toracic transvers ma!im
->mrirea unor caviti cardiace
->starea circulaiei pulmonare
-siluet cardiac sugestiv
-7coeur en sabot8->tetralogie Tallot
-7minge8->anomalie Kbstein
-7',om de zpad8->retur venos pulmonar anormal supradiafragmatic
-7ou culcat pe diafragm8,cu pedicul venos "ngust->transpoziia vaselor mari
-cardiomegalie->unt (-Q,insuficien cardiac
-silueta cardiac normal nu e!clude O55
-circulaia pulmonar
-normal
-accentuat
-6C2 de debit->O55 cu unt (-Q iniial
-6C2 de rezisten->unt (-Q evolutiv
-diminuat->O55 cu stenoz pulmonar
-valvular
-infundibular .Tallot/
-supravalvular
-eroziuni costale
3. echocardiografie
-leziuni anatomice
-dimensiuni caviti i orificii
-Jinetica parietal
-debitul i direcia flu!ului sanguin normal sau patologic
$. cateterism 7i angiocardiografie
-usu.rezervate cazurilor grave
-indicate "nainte de interveniile c*irurgicale
Coarctaia de aort
-reprezint stenoza congenital a lumenului aortei localizat "n orice punct p<n la bifurcare
-usu.situat "n zona istmic sub locul de origine al subclaviei st<ngi
-lungimemm->cm
-tipuri
-preductal .infantil/
-postductal .adult/
-*emodinamic
-5oBo = obstacol "n calea flu!ului sanguin,"n faa E(
-6CB "n amonte de obstacol->e!tremitatea cefalic,membrele superioare
-*CB "n aval de obstacol->viscere abdominale,membre inferioare
-6E(
-4 presiunii "n B( i capilarele pulmonare datorit 4 presiunii telediastolice "n E(
-circulaie colateral "ntre a.subclavii i a.mamare interne
-clinic
-simptome reduse "n primii 1% ani de via
-6CB "n 1 # 2 superioar->cefalee,epista!is,*emoragii cerebrale
-*CB "n 1 # 2 inferioar->puls slab sau absent la membrele inferioare
-*ipoirigare renal->*ipersecreie de renin->6CB
-stetacustic->suflu sistolic de e0ecie "n spaiile ------ intercostal st<ng sau variabil ca localizare
-K5M
-iniial normal
-ulterior 6E( +#- ;AQ ma0or
-A!->modificri dup v<rsta de 1% ani
-6E(
-dilatare pre- i poststenotic a Bo
-eroziuni costale
-ec*ografie,cateterism i angiografie
-tratament
1. chirurgical
-dilatare transluminal
-"nlocuire protetic arterial
2. medical->tratamentul complicaiilor
-endarterita bacterian
-insuficien cardiac congestiv
),A
-pot fi izolate .,%9/ sau asociate cu alte anomalii .,%9/
-clasificare dup sediu
1. comunicare interatrial ostium secundum
2. comunicare interatrial ostium primum
3. comunicare interatrial tip sinus venos ? retur venos pulmonar parial anormal
-clinic
1. form asimptomatic->p<n "n adolescen
2. form manifest
-1 "n greutate,1 taliei->dac debitul de unt este mare .defect > 1 cm
2
/
-dispnee +#- palpitaii
-infecii pulmonare frecvente
-auscultatoric
-suflu sistolic "n spaiile ------ i.c.st<ng .focarul a.pulmonare/,de grad 2-3
-zgomotul -- la a.pulmonar accentuat,des dedublat
-K5M
-Q(B cu unt mic->normal
-Q(B cu unt mare->6EQ,;AQ ma0or sau minor,6BQ
-A!
-cord,circulaie pulmonar normale
-6EQ,6C2 de debit apoi de rezisten,6CB2
-ec*ografie
-absena ecourilor septului interatrial
+#- 4 BQ,+#- 4 EQ
-cuantific debitul de unt->ec*oQoppler
-cateterism + angiografie
-trecerea sondei din BQ "n B(
-o!imetrie "n BQ
-presiune 4 "n a.pulmonar
-gradient sistolic la orificiul B2->stenoz orificial relativ
-mrimea debitului de unt
-complicaii
-infecii pulmonare frecvente
-endocardit bacterian
-insuficien cardiac
-6C2 de rezisten->inversarea untului cu cianoz
-evoluie->"n funcie de tipul i debitul de unt
-bine tolerate "n copilrie
-toleran 1->-55 favorizat de pneumonii
-tratament
1. chirurgical->suprimarea untului "naintea instalrii 6C2 de rezisten
-indicaie->debit pulmonar#debit sistemic > 1.,
-sutur sau petic sintetic
-Q(B tip sinus venos->separare atrial + repoziionarea venelor pulmonare aberante "n B(
2. medical->tratamentul -55,endocarditei bacteriene
),3
-pot fi izolate sau asociate cu alte anomalii
-clasificare
1. membranoase 7i perimembranoase
2. tip canal atrio!ventricular
3. infundibulare
$. musculare
-tablou clinic->"n funcie de debitul de unt
-asimptomatic
-dispnee,palpitaii,infecii pulmonare
-auscultaie
-suflu *olosistolic de e0ecie->spaiile -----E i.c. st<ngi
-iradiere precordial i interscapulo-vertebral st<ng
-zgomot -- accentuat la pulmonar
-K5M
-unt mic->normal
-unt mare->6E(
-"n timp->6EQ,;AQ minor +#- 6BQ
-A!
-normal
-indice cardio-toracic 4 prin 6E( apoi i prin 6EQ
-6C2 de debit apoi de rezisten
-ec*ografie
-absena ecourilor septului interventricular
-4 cavitilor cardiace
-debit de suflu orificial la B2
-cateterism + angiografie
-comunicarea interventricular
-o!imetrii mari "n EQ
-presiune 4 "n B2
-gradient sistolic la orificiul B2->stenoz relativ
-4 debitului de unt
-complicaii
-infecii pulmonare frecvente
-endocardit bacterian,-55
-inversarea untului cu apariia cianozei
-evoluie
-'-3%9->"nc*idere spontan .defecte septale musculare cu suprafaa @ %.%, cm
2
/
-6C2,-55
-tratament
1. chirurgical->suprimarea untului "naintea instalrii 6C2 de rezisten
2. medical->tratamentul -55->diuretice,tonice cardiace
Persistena canalului arterial
-"n viaa intrauterin canalul arterial leag B2 de Bo
-"n viaa e!trauterin
-"nc*idere funcional imediat "n atmosfera cu 3
2
->in*ibarea secreiei de 2MK
1
.mai tardiv la
prematur/
-"nc*idere anatomic .dup 2-, sptm<ni,ma!im 2-) luni/->ligamentul arterial
-*emodinamic
-unt (-Q la nivelul vaselor mari .din Bo "n B2/,"n sistol i "n diastol
-debit pulmonar mrit->"ntoarcere 4 la B( i E( cu 4 dimensiunilor
-*ipertrofia mediei B2->6EQ
-tablou clinic->depinde de debitul de s<nge untat din Bo "n B2
-unt mic->iniial fr e!presie clinic
-unt mare->paloare,*ipotrofie
-auscultaie
-suflu sistolico-diastolic
-"ncepe imediat dup zgomotul -
-ma!im la sf<ritul sistolei?1 treptat "n diastol
-localizat "n spaiul -- i.c. st<ng
-iradiere->clavicul,umr
-componenta diastolic depinde de diferena presional Bo-B2->usu.este prezent
-absent dac e!ist 6C2
+#- suflu diastolic mitral->flu! sanguin 4 prin valva mitral
-zgomot -- accentuat +#- dedublat la B2
-CB sistemic->divergent
-K5M->normal,6E( +#- 6EQ
-A!
-bombarea trunc*iului B2,desen vascular pulmonar accentuat
-indice cardio-toracic normal sau 4 prin 6E(,6B(,6EQ
-calcifieri "n peretele canalului arterial la adult
-ec*ografie
-canalul arterial->diametru,aspect
-unt (-Q "n sistol i diastol
-4 cavitilor cardiace->B(,E(
-diagnostic diferenial->cu toate O55 cu suflu sistolico-diastolic,fr cianoz
-fereastra aorto-pulmonar
-sinus Ealsalva rupt "n cavitile drepte
-fistule arterio-venoase coronare?fistule arterio-venoase ale vaselor intratoracice
-Q(E + insuficien aortic
-insuficien mitral + insuficien aortic "n ABB->pauz "ntre suflul sistolic i suflul diastolic
-evoluie natural
-"nc*idere .foarte rar/
-6C2 de debit->6C2 de rezisten->eisenmengerizare
--55
-endocardit bacterian
-dilatare anevrismatic a B2 sau a canalului arterial
-ruperea canalului arterial->*emoragie grav
-tratament
1. chirurgical->"n momentul diagnosticrii
2. medical"
-al complicaiilor
-profila!ia endocarditei bacteriene
'etralogia Fallot
-embriologic->*ipodezvoltare a infundibulului sau conusului pulmonar
-,%-D,9 dintre O55 cianogene
-1%9 dintre toate O55
-morfopatologie
-comunicare interventricular membranoas
-stenoz pulmonar infundibular .+#- stenoz valvular pulmonar,stenoza trunc*iului B2,stenoza ramurilor B2/
-de!tropoziia Bo
-6EQ
+ arc aortic la dreapta .2,9 din cazuri/
+ anomalii de traiect ale a.coronare .)%9 din cazuri/
-*emodinamic
1. Lallot cianotic
-stenoz pulmonar->4 presiunii EQ->s<ngele trece "n E(->unt Q-(->cianoz
-de!tropoziia Bo->Bo primete s<nge din E( i EQ->cianoz
2. Lallot acianotic,ErozE
-stenoz pulmonar larg
-de!tropoziie aortic uoar
-comunicare interventricular larg
->presiunea "n EQ = E( sau presiunea "n E( > EQ
-toleran mai bun a malformaiei
-clinic
-cianoz absent c<t timp canalul arterial rm<ne permeabil->cianoza apare la un interval dup
natere
-dispnee Wuasipermanent datorit *ipoperfuziei pulmonare i se intensific la efort
-stri de ru *ipo!ic .crize de *ipo!ie/->cianoz prin spasm asociat pe stenoza cii de e0ecie
-dispnee paro!istic->c<teva minute
-accentuarea cianozei
-pl<ns,agitaie
-obnubilare pasager
+#- *ipotonie muscular
-atacuri sincopale +#- convulsii .dup efort,emoii/
-*ipocratism digital
-*ipotrofie->nanism cardiac
-copil mai mare->poziie de sWuatting
-1 returul venos sistemic
-4 rezistena arterial sistemic
-produce reducerea untului Q-( i ameliorarea dispneei
-e!amenul obiectiv al cordului
1. inspecie->bombarea *emitoracelui prin 6EQ
2. auscultaie
-suflu sistolic de e0ecie,grad > 3,pe marginea st<ng a sternului,"n spaiile -----E i.c. st<ngi +#- freamt .,%9 din cazuri/
-iradiere->vasele mari de la baza g<tului?posterior->interscapulovertebral st<ng
-zgomotul -- diminuat la B2 .prin componenta pulmonar/ "n stenoza valvei pulmonare
-K5M->6EQ +#- 6BQ .2 pulmonar/
-A!
-clasic->8coeur en sabot8->arc mi0lociu st<ng concav
-v<rful inimii ridicat pe diafragm prin EQ *ipertrofic
-circulaie pulmonar 1
-persistena canalului arterial->*ipervascularizaie pulmonar ce nu e!clude Tallot +#- dezvoltarea
unei circulaii colaterale
-ec*ografie
-ec*o O->discontinuitatea septului interventricular
-de!tropoziia Bo
-stenoz pulmonar,6EQ
-ec*o 2Q + Qoppler->diagnostic lezional i funcional
-cateterism + angiografie
-anomalii morfologice
-presiuni endocavitare
-evaluarea unturilor i a direciei lor
-traiectul coronarelor
-complicaii->comune O55 cianogene
1. tromboze cerebrale->policitemie,des*idratare
2. abces cerebral
-febr,vrsturi,cefalee,tulburri de caracter
-convulsii,tulburri motorii i senzitivo-senzoriale
-T3->edem papilar
-KKM->semne de focar
-5C->abces cerebral
3. endocardit bacterian subacut
-evoluie spontan
-dac apare circulaia colateral->supravieuire 2%-3% ani
-deces prin infecii pulmonare severe,-55,complicaii
-tratament
1. medical
i. tratamentul +11
ii. tratamentul crizelor de hipo*ie%cianoz
-F-blocante->propranolol i.v. %.1 mg#Jg#doz apoi 1-3 mg#Jg#zi p.o.
-alcalinizare->bicarbonat de Na 1 mKW#Jg i.v.
-fenobarbital ., mg#Jgc/ sau diazepam .%., mg#Jgc/
-o!igen
iii. profila*ie i tratament
-endocardit bacterian->asanarea focarelor de infecie stomatologice i 3A= cu atb.
-tromboze
-evitarea des*idratrii
-corecia des*idratrii
-antiagregante plac*etare->aspirin 1% mg#Jg#zi
-abces cerebral
-evitarea trombozelor
-antibioterapie
2. chirurgical
-paleativ->"mbuntirea circulaiei pulmonare->anastomoza unei artere sistemice cu o
ramur a B2
-radical
Atre#ia de tricuspid
-O55 cianogen
-prognostic spontan grav
-anomalie anatomic->absena sau imperforaia tricuspidei
-frecven->1.,-,9 din totalitatea O55
-locul 3 din totalitatea O55 cianogene
-morfopatologic
-dilatarea BQ
-B(->volum variabil,tendin la dilatare
-comunicare interatrial .5-B/ constant
-EQ->*ipoplazic cu cavitate real sau virtual
-dac e!ist->comunic obligatoriu cu E( printr-o comunicare interventricular .5-E/
-B2,Bo->poziie normal sau transpuse
-B2->normal,stenozat sau *ipopazic p<n la atrezie
-forme anatomice
tip 1->cu vasele mari "n poziie normal .D%-D,9/
o cu atrezie pulmonar,fr 5-E .1%9/
o cu stenoz pulmonar + 5-E .,%9/
o fr stenoz pulmonar,cu 5-E .1%9/
tip 11->cu transpoziia vaselor mari .2,-3%9/
o cu atrezie a B2 .,9/
o cu stenoza B2 .1%9/
o fr stenoza B2 .1,9/
-*emodinamica atreziei de tricuspid tip -b
5-B 5-E
BQ--------->B(--------->E(---------->EQ--------->B2
-tablou clinic->depinde de mrimea flu!ului sanguin pulmonar
1. forme cianogene
-cianoz din primele zile sau luni de via
-dispnee,*epatomegalie de staz
-sincope ano!ice->crize de *ipo!ie-cianoz
-*ipocratism digital
-retard staturo-ponderal
-nu e!ist semne de insuficien cardiac st<ng
2. forme necianogene
-cianoz absent sau foarte discret
-semne de insuficien cardiac st<ng
-stetacustic
-suflu sistolic la B2,variabil ca intensitate
-zgomot -- la B2 absent
-K5M
-6BQ
-a!a YA( la st<nga + cianoz->semn patognomonic
-A!
-indice cardio-toracic normal sau uor 4
-arc st<ng mediu concav .inciden antero-posterioar/
-circulaie pulmonar normal sau diminuat
-ec*ografie,cateterism
-prognostic spontan->)%9 din cazuri deces "n primul an prin
--55
-stare de ru *ipo!ic
-abces cerebral
-endocardit bacterian
-aritmii paro!istice
-tratament
1. tratamentul 100
2. tratamentul crizelor de hipo(ie!cianoz
3. tratamentul malformaiei propriu!zise
-2MK
1
la nou-nscut->meninerea canalului arterial desc*is i ameliorarea perfuziei
pulmonare
-atrioseptostomie
-unturi sistemico-pulmonare->Caussig-;lalocJ,2otts,Mlenn
-operaia Dontan->"nc*iderea 5-B,BQ ataat la B2
-modificat->dac EQ are dimensiuni adecvate->conduct valvular BQ-EQ
-risc postoperator de deces->1%9
-indicat dup 3-) ani i greutate > 1, Jg
)e-tro.transpo#iia de ase mari 1).'&32
-caracteristici
-discordan ventriculo-arterial->Bo pleac din EQ iar B2 pleac din E(
-Bo la dreapta i "naintea B2
-B2->situat posterior
-5-B
+#- 5-E
-COE corectat .=-COE/
venele cave venele pulmonare
BQ B(
E( EQ
B2 Bo
-*emodinamica "n Q-COE
vene cave vene pulmonare
5-B
BQ
B(
5-E
EQ
E(
Bo B2
-clinic
-cianoz intens de la natere,generalizat rapid,izolat,fr -55 de la natere i "n primele luni
-*ipocratism digital
-insuficien cardiac
-*ipotrofie staturo-ponderal
-stetacustic
-nespecific
-sufluri sistolice->5-E,stenoze valvulare
-K5M
-a! YA( *iperdeviat la dreapta
+#- 6BQ,6EQ,*ipertrofie biventricular
-A` toracic
-indice cardio-toracic normal sau uor 4
-cord->ovoid,pedicul vascular "ngust
-vascularizaie pulmonar accentuat->nu este 1
-ec*ografie bidimensional->modificrile propriu-zise
-evoluie spontan
-sever->deces precoce .1#3 la nou-nscui/
-COE 7benign8->supravieuire de c<iva ani
-cianoz moderat la natere
-A!->cord normal sau uor 4
-asociere cu 5-E larg
-tromboze,abces cerebral
-tratament
1. 3FD
1
->persistena canalului arterial
-2M = derivai ciclo-o!igenai ai acidului ara*idonic
-2MK = vasodilatatoare
-terapia cu 2MK
1
"n O55 ducto-dependente
-2KE continu
-doza de start = %.1Ug#Jg#minut
-doza ulterioar = %.%,-%.%2, Ug#Jg#minut
-durata = 2)-)'-D2 *
-timpul de "n0umtire = , minute
-efecte adverse->apnee,bardicardie,convulsii,*ipoglicemie,*ipocalcemie,coagulopatii,
insuficien renal
2. atrioseptostomie->la nou-nscuii fr 5-E
3. tratament chirurgical
i. transpunerea interatrial a ntoarcerii venoase sistemice
+ neoseparare atrial cu petic .de pericard,dacron/->orientarea flu!ului venos pulmonar ctre valva tricuspid i a flu!ului
venos sistemic ctre valva mitral
ii. conduct valvular ntre /, i (-
iii. detranspozarea vaselor mari
$. tratament medical
-tratamentul -55
-antiagregante plac*etare
'runc$iul arterial comun
-morfopatologie
-vas unic de calibru mare "n care se desc*id E( i EQ
-o singur valv semilunar cu 2-& cuspe 7clare8 pe septul interventricular care are 5-E
-5-B
+#- anomalii ale arterelor coronare
-*emodinamic->amestec de s<nge veno-arterial "n circulaia sistemic i pulmonar
-clinic
-din primele zile->semne de insuficien cardiac
-dispnee
-ta*ipnee
-transpiraie
-1 "n greutate
-cianoz discret sau important->depinde de calibrul B2 i returul venos pulmonar
-stetacustic
-suflu sistolic intens pe marginea st<ng a sternului,"n spaiul -----E i.c.
+#- suflu diastolic datorat valvei comune
-K5M->necaracteristic
-6BQ,*ipertrofie biventricular
-A!
-indice cardio-toracic 4
-accentuarea golfului inimii
-*ipervascularizaie pulmonar
-ec*ografie->modificri morfologice i funcionale
-cateterism i angiografie
-o!imetrii 4 "n EQ,1 "n E(
-presiuni egale "n E( i EQ
-trunc*iul arterial comun + originea B2
-evoluie spontan
-)%9 deces "n prima lun
-:,9 deces "n primii 2 ani
-tratament->c*irurgical
-paleativ->bandarea B2->profila!ia 6C2
-radical
-deconectarea B2 din Bo
-"nc*iderea Q(E
-plasarea unui conduct "ntre EQ i B2
Retur enos pulmonar total anormal 1R3P'A2
-anatomic
-vrsarea anormal a tuturor venelor pulmonare "n BQ prin intermediul unui colector comun situat "n
spatele B(
-5-B .Q(B sau foramen ovale 7forat8/->unt dreapta-st<nga absolut necesar pt.supravieuire
-dup sediul drena0ului anormal,e!ist 3 tipuri
1. ,-36C supracardiac->colectorul comun se dreneaz prin vena cav superioar "n BQ
2. ,-36C intracardiac->colectorul comun se dreneaz prin sinusul coronar "n BQ
3. ,-36C subdiafragmatic->colectorul comun se dreneaz prin sistemul venos port sau o
ven supra*epatic "n vena cav inferioar "n BQ
-clinic
-ta*ipnee
-ritm de galop
-semne de -55
-cianoz->poate lipsi "n primii 2 ani
-suflu sistolic constant dup 1 an,parasternal st<ng
+#- suflu continuu la B2 sau subclavicular drept
-K5M->6EQ +#- 6BQ
-A!
-tipic "n AE2CB subdiafragmatic->cord cu aspect de 7'8 sau de 7om de zpad8
-cardiomegalie
-circulaie pulmonar accentuat
-ec*ografie->modificri morfologice i funcionale
-evoluie natural->nefavorabil
-tratament
-tratamentul -55
-tratament c*irurgical->crearea unei comunicri largi "ntre colectorul venos comun i B( i
"nc*iderea 5-B
3iaa copilului cu &CC
-probleme
-diagnosticare precoce
-atitudine terapeutic
-dispensarizarea O55 operat sau nu
-viaa cotidian a copilului cardiopat
-descoperirea i diagnosticarea O55
-sc*imbri radicale "n ultimii 2% ani->ecocardiografie fetal#neonatal#Qoppler
-diagnosticarea O55 "n maternitate->transfer "n secia de cardiopediatrie->c*irurgie cardio-
vascular->medic de familie
-informarea prinilor asupra O55 a copilului
-precoce,direct de ctre medic
-tipul,evoluia O55,posibiliti terapeutice
-evitarea informrii asupra 7procenta0elor de risc8
-respect fa de reacia psi*o-emoional a prinilor
-colarizarea
-"n coli normale
-la domiciliu->"n cazul O55 inoperabile
-orientarea profesional i inseria social
-pre0udeci fa de O55 operat
-limitare de ordin psi*ologic din partea bolnavului i a familiei
-legislaie pt.8*andicapai8
-rolul medicinii muncii
-activitatea se!ual,contracepia,sarcina,naterea
-nu se interzice adultului t<nr cstoria,viaa se!ual activ
-sarcina
-agravarea funciei cordului este ma!im "ntre sptm<nile 2'-3%
-risc->ft mort in utero,*ipotrofie intrauterin
-contraindicaii->O55 severe clasa -----E N^6B,O55 cianogene,O55 cu 6C2 sever->
msuri contraceptive
-relaia cu medicaia cardiotrop
-digitala->nenociv
-amiodarona,difenil*idantoina,aspirina->nocive
-naterea
-pe cale natural + anestezie peridural->de la o dilatare a colului de , cm
-profila!ia cu atb.a endocarditei bacteriene
-activitate fizic
-imediat postoperator->Jineziterapie
-reeducare funcional
-sporturi
-de performan->interzise
-de clire i agrement
-unt st<nga-dreapta moderat
-bara0 pulmonar sau aortic puin sever
-O55 operate i vindecate
-O55 operate cu sec*ele minore
-eforturile izotonice sunt mai bine tolerate dec<t cele izometrice
-vacane
-efecte benefice psi*ologice
-fortific fizic organismul
-amelioreaz deformarea toracic postoperatorie
-4 capacitatea ventilatorie
-previn obezitatea
-dezvoltarea intelectual a copilului cu O55
-O55 severe izolate->uor "nt<rziat din cauza
-*ipo!iei cerebrale
-irigaiei cerebrale 1
-factorilor psi*oafectivi
-O55 din boli plurimalformative->funcie de -Y-ul bolii de baz
-msuri de medicin preventiv
-vaccinri
-"ngri0irea cavitii bucale i a dinilor
-sfat genetic
-O55 izolate->recurena "n fratrie = 1.'-).)9
-la descendeni
-tata cu O55->1.'-2.39
-mama cu O55->2.&-12.'9
-mama cu Q_->,9 din copii au O55?2%9 din copii au cardiomiopatie *ipertrofic
-O55 "n cadrul unor boli cronice sau plurimalformative->recurena bolii de baz .2-,%9/
Insuficiena cardiac
= imposibilitatea inimii de a asigura un debit cardiac adecvat necesarului metabolic celular i procesului de
cretere i dezvoltare
-etiopatogenie->1 performanei cordului datorat
= postsarcinii->supra"ncrcare de presiune->e!.obstrucia inimii st<ngi
= presarcinii->supra"ncrcare de volum?e!emple
-unt st<nga-dreapta
-regurgitaii valvulare
-anemie sever
M primitive a capacitii de contracie->miocardite,*ipoirigaie coronarian
tulburrilor de ritm->C2(E,;BE
-etiologie
1. cardiopatii congenitale
a) suprancrcare de presiune
-stenoz aortic,pulmonar
-coarctaie de aort
b) suprancrcare de volum
-unturi st<nga-dreapta->Q(E,Q(B,persistena canalului arterial
-"ntoarcerea aberant a arterelor pulmonare la BQ
-regurgitare valvular->insuficien mitral i aortic
-fistule arterio-venoase
c/ anomalii ale arterelor coronare->emergena din arterele pulmonare
d/ disritmii->C2(E,;BE grad ---
e/ cardiopatii operate->disfuncii ale protezei valvulare
2. boli de inim dob#ndite
a) miocardite
-virusale->5o!sacJie
-boala GaPasaJi
-boli reumatismale
b) cardiomiopatii
c) pericardite
d) )((
e) cord pulmonar
-obstrucii cronice ale cilor respiratorii superioare
-fibroza c*istic
f) endocardite
3. boli endocrine sau metabolice
-*ipoglicemie
-anemie acut sau cronic
-diselectrolitemii
-fiziopatologie
1. modificri mecanice
-*ipertrofie ventricular->4 capacitatea de contracie
-dilatare ventricular->cantitate mai mare de s<nge a0unge la nivelul inimii
2. modificri neuro!umorale->preponderena (N adrenergic
3. modificri biochimice
-perturbarea metabolismului energetic miocardic
-alterarea procesului e!citaie-contracie
). modificri hematologice->1 capacitatea de transport a 3
2
,. modificri pulmonare->ta*ipnee + modificarea pattern-ului respirator
-insuficiena cardiac apare ai uor i mai rapid la sugar i copilul mic datorit rezervelor cardiace
reduse
-tablou clinic->corelat cu mecanismele compensatorii
1. cardiomegalie
-deplasarea ocului ape!ian
-indice cardio-toracic > %.,, la sugar i > %., dup 1 an
-consecine
-*ipertrofie->supra"ncrcare de presiune
-dilatare->supra"ncrcare de volum
-semnificaie->supra"ncrcare *idric
2. tahicardie
-decelabil clinic sau prin K5M
-definiie
-sugar > 1&% bti#minut
-copil peste 1 an > 1%% bti#minut
-semnificaie->4 tonusului adrenergic,eliberare de catecolamine
3. modificri stetacustice
-galop protodiastolic->zgomot ---
-galop atrial->zgomot -E
-aceste zgomote pot fi fiziologice
$. modificri respiratorii
-polipnee
-raluri,P*eezing->esp.la sugar .semnificaie de insuficien ventricular st<ng + edem
pulmonar/
-tuse cronic->copilul mare
-tira0
%. falimentul cre7terii 7i malnutriie
-mecanisme de producere
-substrat 1 la nivelul celulelor datorit *ipoperfuziei
-necesar caloric 4 prin 4 consumului de 3
2
i prin 4 travaliului ventilator
-dificulti "n alimentaie
&. paloare generalizat,e(tremiti reci 7i umede->vasoconstricie periferic pt.meninerea CB
"n condiii de debit cardiac 1
;. hepatomegalie,)ugulare turgescente,edeme periferice
-mecanism de producere->acumulare de lic*ide->4 2E5->ameliorarea postsarcinii
-semnificaie
-deficit de umplere
-retenie de Na
-la sugari edemele usu.lipsesc
<. puls alternant
-dificulti de diagnostic la sugar
-ficat ptozat
-g<t scurt
-*ipertrofie de timus .asemntoare cardiomegaliei/
-diagnostic diferenial
1. boli pulmonare cu insuficien respiratorie
-modificri comune
-detres respiratorie
-opaciti pulmonare->esp.O55 cu unt st<nga-dreapta
-dificulti de diagnostic
-fals *epatomegalie
-suflul dispare "n insuficiena cardiac cu debit mic
-P*eezing,tira0 prin edem pulmonar
-g<t scurt
-difereniere
-A!->cardiomegalie
-ec*ocardiografie->1 performanelor inimii
2. insuficiena cardiac hipodiastolic din revrsatul pericardic
-mecanism de producere1 umplerii cardiace->1 debitului cardiac
-semne->congestie circulatorie .*epatomegalie,0ugulare turgescente/,cardiomegalie
-diagnostic pozitiv->ec*ografic->lic*id "n sacul pericardic
-tratament->drena0
-tratament
1. dieta
a) sugar
i. cu dispnee
-parenteral ,% ml#Jg#2) *
-sond nazogastric 1%%-12% ml#Jg#2) *
ii. fr dispnee ->p.o. preparate adaptate sau lapte de mam 1%%-12% ml#Jg#2) *
b/ copil F 1 an->aport *idric de ,%-D% ml#Jg#zi,*iposodat
2. poziie ridicat a e!tremitii cefalice i a toracelui superior
->stocarea lic*idelor "n membrele inferioare amelioreaz edemul pulmonar
-aezarea copilului pe ptu sau scaun
3. H
2
umidificat
). morfin->agitaie,sete de aer
-%.%,-%.1 mg#Jg
,. ventilaie artificial cu presiune pozitiv->dac 2a53
2
> ,% mm6g
&. corectarea acidozei cu bicarbonat->dac p6 @ D.2
-riscuri
-retenie de 53
2
-supra"ncrcare cu Na->edem cerebral
D. linie venoas->medicaie,monitorizare
'. corectarea anemiei->mas eritrocitar
>. digitalice
-efecte
-4 fora de contracie a miocardului->4 debitul cardiac
-diminueaz cardiomegalia i ta*icardia
-farmacocinetic
-efect ma!im la ) *
-eliminare dup )'-D2 *
-absorbie digestiv D,-'%9
-nivel seric eficient 1.,-3 Ug#ml?nivel to!ic > 3-) Ug#ml
-doza de atac->se poate administra p.o.sau i.v.
v#rst greutate doza de atac p.o.
(mg*9g*2$ h
prematur ,%%-1%%% g
1%%%-1,%%
g
1,%%-2%%%
g
2%%%-2,%%
g
%.%2
%.%2-%.%3
%.%3
%.%3-%.%)
nou-nscut la termen
@ 1 lun
1 lun-2 ani
2-12 ani
%.%&
%.%&-%.%'
%.%)-%.%&
-meniuni
-"n caz de administrare i.v. doza se 1 cu 2,9
-doza se sub"mparte "n 3 prize ,%9-2,9-2,9
-doza de "ntreinere # 2) * = 2,9 din doza de atac,administrat "n 2 prize
-este necesar 1 dozei "n caz de
-insuficien renal
-miocardite,cardiomiopatii
-diselectrolitemii,*ipo!ie,acidoz
-calculul dozei trebuie fcut de 2 persoane
-evaluarea eficienei
-1 ta*icardiei
-ameliorarea dispneei
-regresia *epatomegaliei i cardiomegaliei
-into!icaia digitalic
-clinic
-greuri,vrsturi,astenie,inapeten
-agravarea semnelor de decompensare pree!istente
-disritmii->esp.e!trasistole
-tratament
-"ntreruperea administrrii
-suplimentarea G
-KQCB
-difenil*idantoin->e!trasistole
-atc.antidigo!inici->Qigibind
1&. diuretice
a) furosemid
-iniial 1 mg#Jgc
-doza se poate repeta
-monitorizarea G seric
b/ spironolacton->terapie de durat
-efect dup 2-3 zile
-nu se pierde G
11. inotrope N
2
!mimetice
-dopamin 1-, Ug#Jg#minut
-efect inotrop .+/
-4 flu!ul sanguin renal
12. medicamente ce M postsarcina->nitroprusiat->eecul terapiei clasice
-cauze de eec terapeutic
-cardita reumatismal "n puseu de ABB
-infecii asociate
-*ipopotasemie,*iposodemie
-doze insuficiente sau prea mari de tonic cardiac
-disritmii
-anemie sever
4ocul
-caracteristici
irigare tisular inadecvat
aport insuficient de 3
2
i nutrieni la esuturi
perturbarea metabolismului celular i a producerii de energie
eliberare de enzime proteolitice
-patogenez->debit cardiac inadecvat
-debitul cardiac = frecvena cardiac Z volumul btaie .volumul sistolic/
-1 debitului declaneaz primul mecanism compensator->4 frecvenei cardiace p<n la 2%%#minut la
sugar,> 1,%#minut la precolar i > 12%#minut la colar
-4 frecvenei peste aceste valori determin 1 timpului de umplere a atriilor->cauz de oc
-volumul btaie este determinat de
1. presarcin->re"ntoarcere venoas->dependent de volemie i capacitatea patului vascular
-1 volemiei->oc *ipovolemic
-rela!area patului vascular->oc vasogen sau oc de distribuie
-aprecierea presarcinii
-BQ->2E5
-B(->252
2. contracia miocardului
-1 contraciei->oc cardiogen
-apare "n caz de *ipo!ie,acidoz,revrsat pleural
3. postsarcin->rezistena la flu!ul sanguin
presarcin contractilitate postsarcin
frecvena cardiac volum btaie
debit cardiac rezistena vascular
sistemic
CB
-forme patogenetice ale ocului
1. 7oc hipovolemic
-mecanism->*ipovolemie absolut
-etiologie
-vrsturi,diaree
-*emoragii
-plasmoragii->arsuri,sdr.nefrotic
2. 7oc cardiogen->1 primar a debitului cardiac
a) insuficien miocardic
-miocardite
-cardiomiopatii
-*ipo!ie,isc*emie
-manifestare tardiv a oricrei forme de oc
b) obstacol n umplerea cordului sau e8ecia sCngelui
-revrsat pericardic
-pneumotorace
-ta*iaritmii
3. 7oc vasogen->*ipovolemie relativ
a/ oc septic->4 permeabilitii vasculare + vasodilataie
b) oc distributiv
-boli neurologice->vasodilataie
-anafila!ie->4 permeabilitii vasculare + vasodilataie
-fiziopatologie->consecina irigrii inadecvate a esuturilor
1. efecte asupra microcirculaiei
a) precoce
-vasoconstricie
-determinat de (N simpatic,substane vasoactive
-selectiv->piele,muc*i,teritoriul splan*nic
-centralizare->nu afecteaz circulaia cerebral i coronarian
-ptrunderea lic*idelor "n vase
b) tardiv
-vasodilataie,desc*iderea unturilor
-transvazarea lic*idelor spre interstiiu
2. efecte asupra sistemului endocrin
-4 vasopresina->retenie de ap
-4 cortizol->rspuns inflamator
-4 catecolaminele + 4 renina-angiotensina->vasoconstricie
-4 aldosteron->retenie Na i ap
3. M performanelor inimii
-etiologie
-1 returului venos
-1 irigaiei coronariene
-4 rezistenei periferice
-factorul depresor miocardic secretat de ficat
). depresie imunologic->1 activitii fagocitare a sistemului reticulo-endotelial
,. perturbri metabolice->glicoliz esp.anaerob
a) producere energetic I
-aerobioz 1 molecul glucoz->3' molecule BC2
-anaerobioz 1 molecul glucoz->2 molecule BC2->consum rapid al rezervelor de BC2
b) acumulare de acid lactic
&. activarea coagulrii->5-Q
D. insuficien renal datorat *ipoperfuziei renale
-iniial insuficien renal funcional,ulterior organic
'. modificri pulmonare->1 sc*imburilor gazoase->8plm<nul de oc8
-iniial edem pulmonar interstiial->ulterior edem pulmonar alveolar cu 7splarea8 surfactantului->1 complianei pulmonare +
*ipo!emie
*ipovolemie
1 returul venos la BQ
7oc compensat
1 debitul cardiac
*ipoperfuzie tisular
*ipo!ie
acidoz
metabolic
anularea#corectarea *ipovolemiei mecanisme
compensatorii
.vasoconstricie,trecerea
lic*idului "nspre vase/
vasodilataie transvazarea lic*idului
1 capacitii 5-Q
desc*idere de unturi spre interstiiu contractile a miocardului
7oc decompensat amplificarea *ipoperfuziei tisulare,
a *ipo!iei i acidozei
leziuni organice .plm<n,rinic*i de oc/
-oc compensat->CB normal
-oc decompensat->1 CB->prognostic rezervat
7oc precoce (compensat 7oc tardiv (decompensat
CB normal
ta*icardie
ta*ipnee + *iperpnee
"nt<rzierea umplerii capilare
paloare
oligurie
agitaie,an!ietate
temperatur central normal sau 4
temperatur periferic 1
*ipo!emie
*ipocapnie
acidoz metabolic
retenie azotat
densitate urinar 4
CB 1
amplificarea ta*icardiei
ta*ipnee + *ipopnee
amplificarea deficitului de umplere vascular
cianoz
anurie
obnubilare,com,convulsii
temperatur central 4 sau 1
temperatur periferic 11
*ipo!emie sever
*ipocapnie
acidoz mi!t
retenie azotat
4 G
coagulopatie de consum
4 transaminazele,amoniemia
4 enzimele pancreatice
A! toracic->edem pulmonar acut
-7oc septic->iniial e!tremiti calde,puls bine btut,reumplere capilar normal,CB normal sau
4,diurez N
-7oc cardiogen->asocierea semnelor de insuficien cardiac
-monitorizare
1. parametrii clinici
-la 3% minute->CB,puls,respiraie,timp de reumplere capilar
-la &% minute->debitul urinar
2. parametrii bioumorali
-zilnic->6b,6t,trombocii,uree
-de 2-3 ori#zi->electrolii,parametrii acido-bazici,gaze sanguine
3. parametrii hemodinamici
-2E5->E.N. = 11-21 cm6
2
3
-252->E.N. = 1&-2) cm6
2
3
-presiunea intraatrial
-temperatura periferic i central
-tratament
1. o(igenoterapie
2. corectarea volemiei
-soluii
-izotone->ser fiziologic
-s<nge->oc post*emoragic
-soluii coloidale->pot da reacii anafilactice i sunt scumpe
-iniial se administreaz 2% ml#Jg "n 2-1% minute
3. medicamente vasoactive
a/ inotrope->amine simpaticomimetice
-indicaii
-oc septic#cardiogen#distributiv
-oc *ipovolemic dac persist deficitul de perfuzie dup corectarea volemiei
-se administreaz pe cateter central
-4 consumul de 3
2
,risc de disritmie
-tipuri de efecte
efect ] ->4 frecvenei cardiace,4 rezistenei vasculare
efect F ->4 frecvenei cardiace,4 contractilitii,1 tonusului vaselor
efect [ ->4 debitul sanguin renal,coronarian,splan*nic
medicament doz efect indicaii
dopamin 1-, Ug#Jg#minut [ *ipoperfuzie tisular
oligoanurie
,-1, Ug#Jg#minut F 1 contractilitii
bradicardie
1,-2%
Ug#Jg#minut
] + F *CB
1 contractilitii
bradicardie
dobutamin 1-2% Ug#Jg#minut F?uor ] 1 contractilitii
epinefrin %.1-1 Ug#Jg#minut ] + F anafila!ie
b) vasodilatatoare
-indicaii
-vasoconstricie dup corectarea volemiei->2E5 N sau 4,CB N sau 4
-oc cardiogen
-nitroprusiat %.,-1 Ug#Jg#minut
-*idralazin 1-2 mg#Jg#doz p.o.
$. alte metode terapeutice
-corticoizii sunt ineficieni
-administrare de 3
2
prin membran e!tracorporal .K5O3/
Algoritm de corectare a volemiei
2% ml#Jg Na5l %.:9
evaluare *emodinamic
terapie eficient terapie ineficient
soluii cristaloide doza se
repet
+#- Na653
3
.acidoz/
se administreaz ,9 din greutatea corporal
"n 2 *
ameliorare terapie
ineficient
monitorizarea 2E5
@ 1% cm 6
2
3 > 1% cm 6
2
3
,-1% ml#Jg Na5l "n 3% minute K5M-
>miocardit,pericardit,aritmii
se repet p<n c<nd 2E5 4 cu ec*ografie->funcia miocardului,revrsat
3 cm6
2
3 fa de valoarea iniial vasodilatatoare
2.5
,imptome i sindroame +n !olile rinic$iului i ale cilor urinare
1. retenia acut de urin = imposibilitatea instalat brusc a eliminrii urinii vezicale
-nou-nscut
-obstrucia meatului uretral cu detritusuri epiteliale
-obstrucia meatului uretral cu urai
-obstrucia uretrei posterioare
-dg.diferenial cu anuria din agenezia renal,ocul neo-natal,des*idratarea acut
-copil
-ulceraie a meatului cu crust obstructiv
-constipaie + distensie rectal
-corp strin uretral
-prolaps endouretral al unui neoplasm intravezical
-proces obstructiv cronic->diverticul vezical,malformaii uretrale
2. incontinena de urin
i. incontinena nocturn necomplicat->enurezis nocturn
ii. incontinena imperioas
-infeciile tractului urinar
-stress
--A5 + poliurie,Q_,diabet insipid
iii. incontinen . scurgere de urin cu 9pictura:
-retenie cronic
-ureter ectopic
-vezic neurogen
iv. incontinen la efort
-ureterocel
-vezic neurogen
-enurezis = miciuni involuntare,frecvent noaptea,peste v<rsta de ) ani
-clasificare etiologic
i. enurezis funcional .primar,idiopatic/
-predispoziie ereditar
-frecven ma!im->,-& ani
-capacitate vezical 1
-uneori legtur cu tulburrile emoionale
ii. enurezis organic
anomalii ale tractului urinar .+#- -CR/
-stenoza meatului urinar e!tern
-uretrite
-valv uretral posterioar
-diverticuli
-stenoz de col vezical
-reflu! vezico-ureteral
-CR
-A5 ->poliurie
boli endocrine ->Q_,diabet insipid
afeciuni ale (N5 ->epilepsie,patologie ra*i-medular
-paraclinic
-puncie renal
-funcie tubular
-e!amen neuropsi*iatric
3. pola9iuria = miciuni frecvente,"n cantitate mic
-patogenie
-poliurie->postprandial,diabet,-A5
-1 capacitii vezicale->malformaii,compresiune prin tumori pelvine
-staz vezical->malformaii
-iritaia mucoasei vezicale->cistit,litiaz,corpi strini
-urin patologic->cristalurie marcat,piurie
-cauze psi*ice .emoii/ + endocrine .*ipertiroidie/
). proteinuria = eliminare patologic de proteine prin urin
-etiologie
i. funcional->febr,frig,efort fizic intens
ii. ortostatic
-apare la 3-, 9 din adolesceni
-@ %., g#2) *
-determinat de lordoza accentuat i ortostatism cu durata de 2% minute
-usu.nu are semnificaie patologic
iii. glomerulonefrite acute->MNB postinfecioas,sdr.nefrotic
iv. glomerulonefrite cronice
v. nefropatii ereditare sau congenitale
-sdr.Blport
-nefroftizia
-rinic*i polic*istic
vi. tubulopatii congenitale sau dobCndite
vii. boli sistemice
-purpura 6enoc*-(c*cnlein
-=K(
%. hematuria
-dg.diferenial cu o fals *ematurie
-dg.diferenial *ematurie glomerular#*ematurie non-glomerular
&. piuria = aspect tulbure al urinii ce persist dup "nclzire sau proba cu acid acetic
-determinat de prezena leucocitelor alterate
-etiologie
--CR 0oase#"nalte
-malformaii
-*idronefroz->sdr.de 0onciune
-reflu! vezico-ureteral
-ureterocel ectopic
-obstrucii ale tractului urinar inferior
;. durerea
i. durere ce ine de parenchimul renal
-infecii acute,inflamaii
-tulburri vasculare->tromboze
ii. durerea din afeciunile tractului urinar
-bazinet + calice->durere lombar
-uretere->durere "n lomb,"n flanc,descendent,iradiaz "n regiunea ing*inal i la
nivelul organelor genitale
-vezica urinar->durere "n *ipogastru
-uretr->durere la miciune
iii. durere lombar"localizat->*idronefroz
'. disuria = miciune dureroas,de durat mare i cu efort
-etiologie
-obstrucia tractului urinar inferior
-obstacol cervico-ureteral
-calculi,corpi strini
-ureterocel
-maladia colului vezical
--CR 0oase
-vezica neurogen
>. = +n volum a rinichilor
i. la natere
-rinic*i polic*istic
-*idronefroz->sdr.de 0onciune
-tumori
ii. la 1%6 luni
-rinic*i polic*istic
-*idronefroz
iii. la 6 luni%; ani
-tumor Vilms,neuroblastom
-infiltrat inflamator leucemic
-*idronefroz
-abces perinefritic
iv. dup ; ani
-tumor Vilms
-*idronefroz
-pionefroz
-abces renal
1&. /6C
-insuficien renal
-glomerulopatii
-infecie urinar
-pielonefrit,glomerulonefrit
-sdr.*emolitico-uremic
-rinic*i polic*istic
-*ipoplazie renal
-stenoza arterei renale
6-aminri paraclinice +n patologia aparatului reno.urinar
1 e(amenul biochimic 7i citologic al urinii
a/ determinarea p&->*<rtie-test "mbibat cu nitrazin
-usu.p6 acid
-p6 alcalin->infecii urinare .cu proteus->puternic miros amoniacal/
-p6 neutru sau uor acid->acidoz tubular renal de tip distal .+ aciditate sistemic/
-p6 acid + alcaloz sanguin->*iperpotasemie
b/ determinarea densitii->urodensimetru->1%% ml urin
-urina recoltat dimineaa are usu.densitatea > 1%2)
c) proteinurie
-determinare calitativ->*<rtie-test?precipitare cu acid sulfo-salicilic
-determinare cantitativ->metode gravimetrice .Ksbac*/
d) studiul elementelor figurate n sediment
-E.N. = *ematii %-2#c<mp?leucocite %-,#c<mp
-proba Bddis->*ematii @ 1%%%#minut?leucocite @ 2%%%#minut?cilindri @ 1%#minut
e) e*amen bacteriologic
urocultur cantitativ
-germeni @ 1%
)
colonii#ml->nu e!ist infecie
-1%
)
-1%
,
+ 1 tip de germeni->repetarea uroculturii
->1%
,
,repetat "n 2 uroculturi->diagnostic de -CR
identificarea germenilor
antibiogram
2 e(amenul biochimic sanguin
a) uree
-E.N. = 1,-)% mg9
-;RN .azot ureic/ = 1 # 2 uree
-nu este un indicator fidel al alterrii incipiente a funciei renale
-rm<ne relativ normal dac filtrarea glomerular > ,%9
-depinde de aportul proteic 4,strile *ipercatabolice,6Q(
-interferene->antiacide,arginina,furosemid,cortizon,salicilai
b) creatinin
-nu este influenat de regimul alimentar
-depinde de masa muscular
-E.N. = %.'-1.3 mg9
c) acid uric
-rezultatul catabolismului purinelor
-E.N. = 2-& mg9
-4->guta primar,-A5 "n cadrul reteniei azotate
d) amoniemie
-E.N. = '%-11% X9
-4->insuficien *epato-renal acut
e) ionogram seric
Na
-1 "n limitarea funciei renale,aport inadecvat de lic*ide "n raport cu diureza sau "n caz de pierdere prin urin->nefrita cu
7pierdere de sare8
G ->4 "n caz de eliminare glomerulare 1,1 filtrrii glomerulare
2 usu.4
bicarbonat usu.1->acidoz metabolic
5a 1 "n bolile renale avansate
f/ probe inflamatorii->E(6,fibrinemie,25A
3 e(plorri funcionale renale
a) clearance%ul creatininei endogene
-E.N. = :)-1)2 .medie 113/ ml#min#1.D3 m
2
-1 = semn de insuficien renal precoce
b) e*plorrile funciei tubulare
-timpul de transport ma!im al glucozei i al aminoacizilor
-e!creia acidului paraamino*ipuric .2B6/
-capacitatea de concentrare
-eustenurie = eliminarea unei cantiti de urin cu densitatea de cel puin 1%2D
-*ipostenurie->densitate @ 1%2)
-izostenurie->densitatea urinar = densitatea plasmatic .1%%:-1%11/
-contraindicaii->6CB,insuficien cardiac,insuficien renal avansat,edeme mari
$ e(plorare imagistic renal
a) urografie i.v.
-mrimea,forma,sediul rinic*ilor
-prezena#absena funciei renale->rinic*i mut urografic
-anomalii anatomice
-funcia cilor urinare
-calculi radio-opaci
-limite->morfologia i funcia vezicii urinare i a uretrei
-contraindicaii
-stare de des*idratare,oc,insuficien cardiac
-reacii adverse anterioare la substane iodate
-grade avansate de insuficien renal
b) ureterocistografie micional
-indicaii
-R-E cu rezultate patologice
-R-E normale + argumente clinice de reflu! vezico-ureteral
-informaii asupra vezicii urinare
-capacitate funcional
-puterea de contracie
-timp de golire
-contur
-prezena#absena reziduului post-micional
c) echografie
-mrimea rinic*ilor i a ureterelor
-sediul i mrimea rinic*iului mut urografic
-depistarea tumorilor
d) e*aminare radioizotopic
nefroscintigram
-anomalii constituionale->aplazie#*ipoplazie,rinic*i "n potcoav,duplicaie ureteral, rinic*i ectopic
-inomogenitate de fi!are->c*iste,tumori
nefrogram izotopic
-suspiciune de boli parenc*imatoase unilaterale
-diagnostic diferenial al anuriei postrenale#prerenale
-aprecierea permeabilitii cilor urinare superioare
-rolul factorului reno-vascular "n producerea 6CB
-capacitatea funcional restant "n bolile renale cronice
% puncia!biopsie renal
-indicaii
-*ematurie#proteinurie persistent sau nee!plicat
-(N corticorezistent sau cu tablou clinico-evolutiv atipic
-=K(
-glomerulonefrit persistent
-6CB neelucidat etiologic
-contraindicaii
-rinic*i unic
-rinic*i foarte mici,scleroi
-6CB sever
-pielonefrit acut
-suspiciune de abces perinefritic
-*idronefroz marcat
-diateze *emoragice
*lomerulonefrita acut difu# poststreptococic
-apare usu.dup v<rsta de 2 ani,cu frecven ma!im la D-' ani
-etiologie->streptococ grup B
-debut precedat de angin streptococic
-inciden 4 "n epidemii cu streptococ
-uneori este identificat streptococul "n secreia faringian
-usu.titru B(=3 4
-riscul de a dezvolta glomerulonefrit dup infecia streptococic = 19 .1%-1,9 pt.tulpinile nefritigene/
-fiziopatologie
-leziuni glomerulare->1 ratei de filtrare glomerular->retenie *idro-salin->1 spaiului e!tracelular
->supra"ncrcare volemic + edeme
-epurarea incomplet a substanelor rezultate din catabolism->retenie azotat
-supra"ncrcarea volemic + secreia "n e!ces de renin .isc*emie/->6CB
-clinic
1. infecia streptococic->evident la ,%9 din pacieni?precede debutul real
-angin,amigdalit
-sinuzit,otit
-pneumonie
-piodermit
2. perioada de laten .asimptomatic/->D-21 zile
-peste ) sptm<ni->dubii asupra etiologiei
-sub ) zile->usu.e!acerbarea unei glomerulonefrite pree!istente
3. debut real
i. acut
-febr,frison,cefalee,vrsturi
-dureri lombare,urin tulbure,"nc*is la culoare,1 cantitii
-debut rar prin complicaii->convulsii,amauroz->edem cerebral
ii. insidios->paloare,fa tumefiat,astenie dup angin acut
$. perioada de stare
i. sdr.hidropigen->retenie *idro-salin
-4 "n greutate
-edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului .+/
-usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole
-pot fi accentuate
ii. sdr.urinar
-*ematurie->modificarea cea mai caracteristic .boal "n activitate/
-usu.macroscopic?dup c<teva zile sau sptm<ni poate deveni microscopic
-oligurie->manifestarea iniial i semnul ma0or al 1 filtrrii glomerulare
-densitatea urinar este 4 sau normal
-sediment
-leucocite->dg.diferenial cu pielonefrita bacterian .semn predominant + bacteriurie/
-celule epiteliale
-cilindri->*ialini,granuloi,*ematici
-proteinurie->:'9 din cazuri?usu.moderat %.3-1 g#l
iii. sdr.de retenie azotat
-uree sanguin->valori normale sau uor 4
-4 cretininemia paralel cu ureea
iv. sdr.cardio%vascular
-6CB
-4->ameeli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburri vasomotorii periferice
-444->cefalee violent,vrsturi,dispnee paro!istic,convulsii
-durat de la c<teva zile p<n la 1-3 sptm<ni
-semne de congestie circulatorie->*ipervolemie
-*epatomegalie
-0ugulare turgescente
-reflu! *epato-0ugular
-dispnee
-dg.diferenial->insuficiena cardiac .este prezent ta*icardia/
v. alte semne
-paloare->anemie de diluie,compresiune capilar prin edeme
-adinamie,astenie,dureri lombare
-complicaii
-e!acerbarea manifestrilor
-insuficien cardiac
-encefalopatie *ipertensiv
--AB
-1 rezistenei organismului->infecii supraadugate
-paraclinic
1. afectarea glomerular
-sedimentul urinar->*ematurie,proteinurie,cilindrurie
-densitatea urinar->normal sau 4
-clearance creatininic 1 .cel mai semnificativ "n sptm<nile 3-)/
2. etiologie streptococic
-secreie faringian .+/ "n 1%-1,9 cazuri
-B(=3 4 .> 2,% R Codd/ de la 2-3 sptm<ni de la debutul infeciei p<n la 2-& luni
3. mecanism imun->fraciunea 5
3
1 prin consum
). retenie azotat->uree,creatinin,acid uric 4
-dg.pozitiv->circumstane de apariie + sdr.caracteristice
-dg.diferenial
1. FA persistent 7i FA rapid progresiv
-nu e!ist infecie streptococic "n antecedente
-evoluie fr tendin la ameliorare
-MN persistent->azotemia persist,semne de insuficien renal
-MN rapid progresiv->oliguria persist->deteriorare rapid a funciei renale
2. FA secundar din bolile sistemice->=K(,2BN,purpura 6enoc*-(c*cnlein
3. sdr.Clport->anamnez,*ipoacuzie
$. nefropatia Berger
,. nefropatii hipocomplementare->MN membrano-proliferativ,MN lupic
-fraciunea 5
3
1 dup & sptm<ni
-tratament
1. tratament profilactic
-tratamentul infeciilor streptococice->penicilin 1.&%%.%%% R-#zi
-nu previne nefrita,1 intensitatea manifestrilor
-monitorizarea contacilor intrafamiliali
-e!amen de urin
-controlul CB
-determinarea fraciunii 5
3
2. tratament curativ
-internare "n spital "n caz de edeme marcate,6CB,retenie azotat
i. regim igieno%dietetic
-repaus la pat
-absolut->perioada acut .edeme,6CB/
-relativ->*ematurie,proteinurie
-restricie Na->edeme,6CB
-aport proteic 1->retenie azotat
-aport caloric adecvat pe seama *idrailor de 5
ii. tratament antiinfecios
-asanarea focarelor
-penicilin D-1% zile 1.2-1.& milioane R-#zi
iii. tratamentul edemelor i al congestiei circulatorii
-aport *idric = diurez + 2%% ml
-diuretic->furosemid
-detres cardio-respiratorie->emisie de s<nge,dializ peritoneal cu soluii *ipertone
iv. tratamentul &3(
6CB moderat#medie
-restricie *idro-salin + repaus
-*idralazin .6ipopressor/ %.1, mg#Jg#doz la & * iniial i.m. apoi p.o.
6CB sever ->valori > 1'%#1,% mm6g
-vasodilatatoare->diazo!id,raunervil,nitroprusiat
-blocani ai canalelor de 5a->nifedipin
--K5B->captopril
v. tratamentul hiperpotasemiei
-1 aportului
-diuretic
-rezine sc*imbtoare de ioni
-monitorizarea pacienilor
1. perioada de stare
-spitalizare
-zilnic->greutate,temperatur,diurez
2. perioada oligo!anuric
-zilnic->sumar de urin,uree,creatinin,ionograma seric
3. dup perioada acut
-timp de 1 an->CB,e!amen urin
,dr.nefrotic
-reprezint un grup de afeciuni caracterizat prin triada
-proteinurie masiv .> )% mg#m
2
#* sau > 2 g#2) */
-*ipoalbuminemie .@ 2., g#dl/
-edeme generalizate
-clasificare "n funcie de etiologie
1. .A idiopatic .:%9 din copiii cu (N/
-(N cu leziune minim .'%-',9/
-glomeruloscleroz focal .1%9/
-glomerulonefrit membrano-proliferativ .,9/
-glomerulonefrit membranar .@ 19/
2. .A secundar .1%9 din copiii cu (N/
-glomerulonefrit membranar
-glomerulonefrit membrano-proliferativ
-etiologie
infecii
-6;E
-6-E
-sifilis congenital
-to!oplasmoz congenital
-boala cu incluzii citomegalice
-malarie
boli de colagen
-nefrita din purpura 6enoc*-(c*cnlein
-=K(
-2BN
neoplazii
-leucemii
-limfom 6odgJin
boli cardiovasculare
-tromboza venelor renale
-pericardit constrictiv
to*ice
-penicilin
-trimetadion
-clasificare "n funcie de rspunsul la cortizon
1. .A corticosensibil
-pronostic bun->(N cu leziune minim "n ma0oritatea cazurilor
2. .A corticorezistent
-pronostic rezervat->evoluie spre insuficien renal
-2;A se impune dac
-v<rsta de debut este @ 2 ani sau > 1% ani
-se asociaz manifestri de sdr.nefritic->retenie azotat,proteinurie neselectiv,
*ematurie,6CB
,7 cu le#iune minim
-incidena = 2-)#1%%.%%% copii#an?a#b = 2#1?v<rsta de elecie->1-, ani
-etiologie->necunoscut
-morfopatologie
-microscopie optic + fluorescen->glomeruli normali
-microscopie electronic->fuzionarea pedicelelor podocitare .comun proteinuriilor masive/->:,9
steroid sensibile
-fiziopatologie
-permeabilitate 4 a membranei glomerulare pt.proteine->eliminare urinar de albumin,transferin,
-gM->*ipoproteinemie->4 compensatorie a sintezei *epatice de albumin + *ipoalbuminemie
-*ipoalbuminemie->alterarea balanei oncotice#*idrostatice la nivelul peretelui capilar->8fuga8
lic*idului intravascular .*ipovolemie/ "n interstiiu .edem/
-*ipoalbuminemie->1 presiunii "n arteriola aferent glomerular->activarea sistemului renin
angiotensin + 4 secreiei de factor --- natriuretic->4 reabsorbiei de Na "n tubul contort distal->retenie de
Na .edeme/
-*iperlipemia,*iper F-lipoproteinemia i *ipercolesterolemia sunt secundare *ipoproteinemiei
-lipidele circul legate de F-globuline->]-lipoproteine
-1 lipoprotein-lipazei->acumulare de molecule mari de F-lipoproteine
-clinic
-edeme renale +#- anasarc
-edeme la nivelul feei,pleoapei,moi,pufoase,matinale,declive,las godeu
-a->edem scrotal
-oligurie
-E.N. diurez = i1,%% Z suprafaa corporal .cm
2
/j#1.D3
-suprafaa corporal = .)ZM +D/#.:%+M/
-paloare
-CB = normal
-paraclinic
1. +n urin
-proteinurie selectiv > 2 g#2) *
-1 Na urinar
-4 G urinar
2. +n s#nge
-*ipoproteinemie->3-, g#dl
-*ipoalbuminemie->2-3 g#dl
-disproteinemie->*iper ]
2
-globulinemie,*iper F-globulinemie .moleculele mari nu se pierd/,
*ipo X-globulinemie .se pierd/
-*iperlipemie-> peste D%% g#dl
-anemie->diluie + pierdere de transferin
-E(6 accelerat->disproteinemie
-uree,acid uric,creatinin = normale
-clearance creatininic = normal
-complement seric = normal
-complicaii
--CR
-infecii sistemice->peritonita pneumococic
-tromboze venoase sau arteriale
-retard "n cretere->datorit corticoterapiei
-complicaii psi*ologice
-tratament
1. igieno!dietetic
-restricie de Na .1-2 g#zi/->edeme,prednison
-regim uor *iperproteic .3-) g#zi/,normoglucidic,normolipidic
2. medicamentos
-diuretice->numai "n edeme masive .furosemid 1-2 mg#Jg#zi,spironolacton 3 mg#Jg#zi/ + plasma-e!panderi
.manitol,albumin 1%9 2-3 ml#Jg/
-prednison
-&% mg#m
2
zilnic ) sptm<ni
-)% mg#m
2
la 2 zile,matinal,) sptm<ni
-rspunsul la cortizon
vindecare dup prima cur->rar
recderi rare->la primele 3 recderi se reia prednisonul ca la primul episod?se
continu "n doza minim eficient & luni,"n cur alternativ,cu 1 progresiv a dozelor
recderi frecvente .3 sau mai multe # an/?corticodependen?corticorezisten
-imunosupresive
-ciclofosfamid 2.,-3 mg#Jg + prednison &% mg#m
2
"n regim alternativ '-12
sptm<ni
-ciclosoprin , mg#Jg#zi->acioneaz pe =C,in*ib -=
2
-vaccin antipneumococic,anti6emop*illus "n perioada remisiei cortizonului
*lomerulopatii cronice ce se e-prim cu sdr.nefrotic 89. sdr.nefritic
1. glomeruloscleroza focal->obliterarea focal a spaiului ;oPman cu *ialin
-'%9->steroid-rezistent
2. glomerulonefrita membrano!proliferativ->proliferarea generalizat a celulelor
mezangiale
-insuficien renal la ,%9 din bolnavi p<n la 1% ani
3. glomerulonefrita membranar->mai frecvent "n a 2-a decad de via
$. .A congenital
-proteinurie uoar,tranzitorie->nu are semnificaie patologic
-proteinurie marcat->nefroz congenital primar (07 de tip finlandez)
-edeme,*ipoproteinemie,*ipoalbuminemie,*iperlipemie,*ipercolesterolemie,retenie azotat,6CB,*ematurie
-este o boal microc*istic renal
-patogeneza neclar->transmitere B-r .gena localizat pe braul lung al cr.:/
-apare mai frecvent la prematuri sau la copii cu placent mare
-*istologie->dilatare c*istic a tubilor renali pro!imali de la natere sau "n primul an
-diagnostic diferenial->(N secundar
-lues congenital
-boala cu incluzii citomegalice
-nefroblastom
-tromboza venelor renale->poate fi complicaia unui (N primitiv
-este necesar 2;A
-tratament
-albumin i.v. "n doze mari
-dializ peritoneal
-transplant renal precoce dup nefrectomie bilateral
-evoluie
-natural->deces "n primele & luni
-sub tratament->supravieuire
&alformaii i anomalii structurale congenitale ale rinic$iului
1. anomalii de numr,poziie,form
-rinic*i supranumerar
-agenezie renal unilateral
-ectopie
-malrotaie,simfiz renal
2. anomalii de dezvoltare->*ipoplazie,displazie
3. boli renale chistice
i. tumorale
unilaterale
- displazie renal multic*istic ->ec*ografie formaiuni c*istice
multiple ce nu comunic
- c*ist renal simplu
- c*istadenom renal
bilaterale
- boala polic*istic renal
o de tip adult->c*iste mari ce nu comunic cu bazinetul .ec*ografic/
o de tip infantil,0uvenil->ecogenitate foarte 4->multiple c*iste,tubi
renali de dimensiuni 1
- boala c*istic *epato-renal
ii. netumorale->c*iste renale displazice sau malformative
Anomalii ale cilor urinare
1. anomalii obstructive ale tractului urinar superior
-*idrocalice
-*idronefroz secundar anomaliilor congenitale la nivelul 0onciunii pielo-ureterale
-*idroureter obstructiv 7primar8
-ureter retrocav
-valve ureterale
-stenoz primitiv
-desc*idere ectopic ureteral
-pielom dublu
-duplicaie pielo-ureteral
-megacalicoza
-diverticuli congenitali ai ureterului
2. anomalii obstructive ale tractului urinar inferior
-duplicaii vezicale
-diafragme trigonale
-maladia de col vezical
-valve de uretr posterioar
-dilatare congenital a uretrei anterioare
-stenoz meatal
-e!trofie vezical
-diverticuli vezicali
-reflu! vezico-ureteral
"idronefro#a secundar sdr.de :onciune
-usu.unilateral .:%9/
-clinic->semne nespecifice
-durere lombar->unilateral,iradiaz spre fosa iliac ipsilateral,usu.ne"nsoit de modificri urinare
-7tumor8 renal palpabil->nedureroas,remitent,neted
-2,-3%9->manifestri de -CR
-,9->*ematurie
-formele bilaterale->manifestri de -A5
-paraclinic->ec*ografie + R-E
-rinic*i mari,voluminoi
-dilatare pielo-caliceal
-absena opacifierii ureterului lombar
-"nt<rzierea apariiei substanei de contrast la nivelul bazinetului i vezicii
-dg.diferenial
-obstrucie 0oncional prin tumoare
-stenoz congenital a ureterului lombar sau pelvin
-megacalice congenital->bazinet nedilatat
-reflu! vezico-ureteral
-tratament
-e!cizia stenozei + anastomoz
-nefrectomie
Reflu-ul e#ico.ureteral
-mecanismul de valv antireflu! depinde de
-traiectul oblic intramural al ureterului
-lungimea adecvat a ureterului intramural
-musculatura normal a vezicii
-fi!area adecvat a ureterului la trigonul vezical
-fle!ibilitate i peristaltic ureterale normale
-gradient de presiune normal ureter-vezic
-fiziopatologie
-AER = cale de ascensiune a bacteriilor din vezic spre ureter i rinic*i->-CR 0oas se poate
transforma "n -CR "nalt
-clasificare
1. ,-O primar,congenital
-rar?prezint inciden familial
-se poate asocia cu ureter bifid,ectopie ureteral
2. ,-O secundar,c#7tigat
-secundar unor anomalii nerefluante
-vezica de lupt
-vezica neurogen
-secundar unor anomalii ale 8onciunii uretero%vezicale
-secundar +3>
-clinic
-nu e!ist semne patognomonice
-durere lombar la unele miciuni
-miciuni "n 2 timpi
-paraclinic
-R-E->grad de reflu! mare + dilatri ureterale i pielo-caliceale
-cistografie micional
-cistoscopie->meaturi urinare beante
-tratament
1. conservativ->eficient "n ,%9 din formele uoare i medii
-igien perineal
-aport adecvat de lic*ide
-golirea complet a vezicii->te*nica miciunii duble
-c*imioterapia -CR
2. chirurgical
-indicaii 7ab initio8
-grade severe de AER
-orificiu ureteral beant sau ectopic
-indicaii "n cursul terapiei conservative
-imposibilitatea meninerii urinei sterile
-R-E cu dilatare ureteral moderat sau marcat
-procedeu->uretero-cisto-neostomie->reimplantarea ureterului "n vezic
-contraindicaii
-semne de -A5
-vezic neurogen cu tulburri de evacuare
-rinic*i mut urografic de partea cu AER
7efropatii tu!ulare
= boli sau sdr.renale caracterizate prin
-evoluie acut sau cronic
-leziune primar la nivel tubular
-alterarea tuturor funciilor tubulare->insuficien tubular global->-AB
-alterarea uneia sau mai multor funcii->insuficien tubular disociat
-etiologie
1. insuficien global
-*ipo!ie acut
-into!icaii acute
-obstrucii tubulare
2. insuficien disociat
-alterri de ordin *istologic sau bioc*imic
-leziuni degenerative congenitale,metabolice sau to!ice
)ia!etul insipid renal pitresino.re#istent ereditar
-boal caracterizat prin
1. clinic->poliurie,polidipsie,febr,vrsturi,"nt<rziere "n creterea staturo-ponderal
2. biochimic->*ipernatremie,*ipercloremie
-etiologie->boal ereditar transmis `-r,B-Q sau sporadic
-patogenie->defect de concentrare urinar->insensibilitatea tubului renal distal la aciunea pitresinei
-clinic
1. sugar
-debut usu.legat de ablactare i introducerea altui preparat de lapte cu osmolaritate 4
-simptome digestive->vrsturi,anore!ie,constipaie
-episoade de des*idratare,febr
-sete e!agerat,poliurie
-"nt<rziere "n dezvoltarea staturo-ponderal
-evocatoare este prezena altui caz "n familie
2. copil mare->sete,poliurie,enurezis
-paraclinic
-densitate urinar 1 .1%%1-1%%'/,nemodificat la proba cu pitresin
-*ipernatremie > 1&% mKW#l
-*ipercloremie > 12% mKW#l
-dg.pozitiv
-date anamnestice->cazuri de boli asemntoare "n familie
-clinic->poliurie cu densitate urinar 1,polidipsie,vrsturi,constipaie,des*idratare
-4 Na,4 5l "n s<nge
-absena rspunsului la pitresin
-dg.diferenial
1. cauze de vrsturi cronice la sugar
-diverticuli esofagieni
-malformaie cardio-tuberozitar
-stenoz *ipertofic de pilor
-*ernie diafragmatic
-stenoze intestinale
2. cauze de poliurii la copilul mare
i. poliurii hipertone .densitate spontan > 1%2%/
-Q_
-insuficien renal
-poliurii cu pierdere de Na
-insuficiena renal cu pierdere important de sare->polic*istoz renal,pielo-nefrit
-insuficiena 5(A cu deficit esp.de mineralocorticoizi
ii. poliurii hipotone .densitate spontan @ 1%%,/
-"ncrcare cu ap->polidipsie primar
-absena BQ6
-insensibilitatea tubului renal la BQ6
3. cauze de diabet insipid secundar
-tubulopatii congenitale
-diabet comple!->sdr.Coni-Qebrd
-acidoza tubular
-nefroftizia
-*ipoplazie renal
-boli metabolice congenitale
-rinic*i polic*istic
-pielonefrit
-uropatii obstructive
-amiloidoz
-drepanocitoz
-mielom
-evoluie i prognostic
-evoluie "ndelungat
-prognostic usu.bun in<nd cont de ec*ilibrul relativ "n care se afl pacientul
-tratament
1. patogenetic
-1 "ncrcturii osmotice plasmatice
-1 eliminrii urinare de ap liber
2. regim dietetic
-1 aportului de sruri minerale
-nu se face restricie de ap
3. administrare de diuretice->*idroclorotiazid,furosemid
-aciune diuretic
-1 diureza apoas->1 nivelul seric de Na->1 senzaia de sete
-doar dac tratamentul dietetic nu este suficient
)ia!etul renal fosfaturic
= rahitismul hipofosfatemic vitamino!rezistent familial
-caracterizat prin
1. clinic->semne de ra*itism i osteomalacie
2. biochimic->fosfaturie + *ipofosfatemie
-etiologie->transmitere B-Q sau influenat de se!
-clinic
-debut la sf<ritul primului an de via sau la "nceputul anului 2
-tulburri de cretere->nanism
-se instaleaz "n c<iva ani
-este disarmonic
-capul,trunc*iul,g<tul = normale
-membrele,esp.membrele inferioare,sunt scurte
-plante ptrate
-facies->frunte olimpian,lrgirea bazei nasului,*ipertelorism
-deformri osoase"
-lordoz accentuat +#- cifoscolioz
-pelvis cu diferite deformri
-membre inferioare cu deformri simetrice
-"n `->co!a vara
-"n omega->genu valgum
-e!amen A!->semne asemntoare cu ra*itismul carenial
-paraclinic
1. +n s#nge
-*ipofosfatemie constant
-normocalcemie
-TB moderat 4
2. +n urin
-*iperfosfaturie
-*ipocalciurie
-tratament
1. administrarea vit.2 +n doze mari
-e!ist riscul into!icaiei cu vit.Q->dozele se mresc progresiv p<n la
-1 TB
-4 fosfatemiei peste 2., mg9
-calcemie de 1%% mg#l
-calciurie de , mg#Jg#zi
-tratament p<n la sf<ritul perioadei de cretere
-determin revenirea unui ritm normal de cretere dup iniierea tratamentului
2. aport de 0a 7i 3
3. tratament ortopedic->deformri importante
"ipercalciuria idiopatic cu nanism i afectare renal
-boal caracterizat prin
1. clinic
-nanism armonios
-anomalii de sc*elet
-poliurie pitresino-rezistent
2. biochimic->*ipercalciurie,normocalcemie
-clinic i paraclinic
-debut sub diferite forme
-ra*itism + deficit staturo-ponderal
-litiaz renal
-poliurie pitresino-rezistent
-proteinurie
-perioada de stare
1. nanism
-armonios->deficit de talie peste 2-& deviaii standard
-greutatea usu.normal raportat la talie
-rar asociat cu
-malformaii otice sau oculare
-atingere neurologic
2. tulburri scheletale
-ra*itism
-osteoporoz
-"nt<rzierea maturrii osoase
3. semne de afectare renal
-tulburarea probei de concentrare
-proteinurie
-leziuni inconstante de nefrit interstiial
-hipercalciurie->poate a0unge la 2% mg#Jg#zi?este permanent sau ciclic .valori mai mari iarna/
-dg.pozitiv
-nanism armonic
-anomalii sc*eletice
-afectare renal
-*ipercalciurie idiopatic
-tratament
-corectarea *ipercalciuriei i a carenei de 5a
-diuretice tizaidice->1 calciuria i pozitiveaz bilanul calcic
-*idroclorotiazida
-vit.Q->)%%%-'%%% R-#zi->amelioreaz bilanul calcic
-regim srac "n 5a->1 calciuria dar poate agrava carena calcic
Acido#e tu!ulare renale primitie
-boli caracterizate prin
1. clinic->tulburri digestive,poliurie,modificri osoase
2. biochimic->deficit "n e!creia 6
+
,deficit de reabsorbie a bicarbonailor
;.Acido#a tu!ular cronic ireersi!il 1sdr.All!rig$t.Buttler2
-debut usu.insidios
-primele semne apar usu.dup primul an de via->anore!ie + vrsturi,sete intens
-perioada de stare
-semne digestive->anore!ie tenace,sete marcat,vrsturi,constipaie
-semne urinare->poliurie,1 puterii de concentrare urinar
-semne generale->fatigabilitate,*ipotonie muscular
-semne osoase->co!a vara,genu valgum,nanism
-paraclinic
1. +n s#nge
-acidoz metabolic *ipercloremic
-1 G
-tendin la *ipocalcemie i *ipofosfatemie
-4 TB
2. +n urin
-poliurie + alterarea capacitii de concentrare
-eliminare de urini alcaline + 1 aciditii titrabile,amoniemie
-*ipocitraturie,*ipocalciurie,*ipoJaliurie
2.Acido#a tu!ular $ipercloremic a sugarului
-debut "ntre 3 i 1' luni de via?nu are caracter familial
-dezvoltare psi*o-motorie normal p<n la debut
-clinic
-anore!ie tenace,vrsturi rebele,constipaie
-1 "n greutate
-*ipotonie muscular
-poliurie,sete
-modificri comportamentale->dezinteres,iritabilitate
-pot apare episoade brutale->acidoz + des*idratare acut
-nu e!ist semne de ra*itism
-nefrocalcinoz foarte rar
-evoluie->vindecare definitiv
'ratamentul acido#elor tu!ulare renale primitie
-alcalinizare pe o perioad lung de timp .2-2) luni/
-administrare de bicarbonat
-tratament diuretic cu *idroclorotiazid
-regim de restricie sodat
-"n formele cronice->tratament toat viaa
Insuficiena renal acut 1IRA2
= sdr.clinico-biologic caracterizat prin "ntreruperea brutal i uneori reversibil a funciei renale
-clasificare etiologic
1. 1,C prerenal
-*CB sistemic->*ipoirigare renal->1 presiunea eficient de filtrare "n capilarele glomerulare->"ntreruperea filtrrii
glomerulare
-etiologie
-oc *ipovolemic->*emoragii,des*idratri acute,arsuri + plasmoragie
-*ipo!ie sever->oc neonatal
-oc infecios
-*CB neurogen->leziuni ale (N5
-tromboz venoas,tromboembolie arterial
-insuficien cardiac sever
2. 1,C renal
-leziuni parenc*imatoase severe->scoaterea brutal din funcie a unui numr mare de nefroni
-etiologie
-sdr.*emolitic uremic
-glomerulopatii severe
-afeciuni tubulo-interstiiale produse de substane to!ice->atb.,metale grele
-afeciuni tubulo-interstiiale infecioase
-obstrucii ale nefronilor prin precipitare de 6b .*emoliz intravascular/ sau Ob
.distrucii musculare e!tinse/
3. 1,C postrenal
-4 rezistenei la flu! "n cile urinare
-etiologie
-obstrucia tractului urinar->calculi,c*eaguri de s<nge
-obstrucie subvezical->calculi,traumatisme perineale severe
-clinic
oligo!anurie->constant prezent "n perioada de stare
retenie hidro!salin
-4 "n greutate
-edeme interstiiale
-congestie circulatorie .supra"ncrcare cardio-vascular/
-*idrotora!
-edem pulmonar acut->forme severe
/6C->-AB din MNB postinfecioas,sdr.*emolitic-uremic
-usu.mi!t .sistolico-diastolic/
acidoz->polipnee acidotic fr substrat anatomo-clinic pulmonar
tulburri cardiace->determinate de *iperJaliemie
-aritmie e!trasistolic ventricular,fibrilaie ventricular,oprirea cordului "n diastol
-paraclinic
hiperpotasemie > ,., mKW#l
hiposodemie de diluie @ 13% mKW#l
acidoz metabolic
-acidemie p6 @ D.3,
-compensare pe cale respiratorie p53
2
@ 3, mm6g
-1 concentraiei bicarbonatului seric .;B @ 22 mKW#l/
= concentraiei serice a produ7ilor rezultai din catabolismul proteinelor
-creatinina sanguin,ureea sanguin
-acid uric
-fosfai,sulfai,Og "n s<nge
anemie
hipocalcemie
modificarea sumarului de urin
-albuminurie constant i important "n -AB renal
-*ematii,leucocite,cilindri esp."n -AB organic
modificri hematologice->*iperleucoz,trombocitopenie
hiperlipemie
modificri radiologice
-A! cardio-pulmonar->cardiomegalie,staz pulmonar,*idrotora!
-A! renal->calculi radio-opaci,modificri structurale renale .rinic*i mici,scleroi?rinic*i mari uni-
sau bilateral/
modificri ale fundului de ochi
-e!presia edemului cerebral->staz papilar,staz venoas retinian
-e!presia 6CB->arteriopatia retinian *ipertensiv
-dg.pozitiv
-oligo-anurie->diurez @ 1'%-2)% ml#m
2
#2) *
-tulburri *idro-electrolitice i acido-bazice->*iperpotasemie,acidoz metabolic
-retenie azotat->creatinin,uree,acid uric
-dg.diferenial
1. retenia acut de urin
-glob vezical->palpare,cateterizarea vezicii,puncie suprapubian
2. dg.diferenial 1,C prerenal!'1,C renal
1,C prerenal 1,C renal
stare de hidratare (QB retenie *idro-electrolitic
.edeme/
circulaie oc *ipovolemic supra"ncrcare cardio-vascular
6C 1 normal sau usu.4
densitate urinar > 1%2,
.*iperosmolaritate/
@ 1%2,
.*ipo#izostenurie/
p/ urinar 1 .@ ,.,/ 4 .dei e!ist acidoz sistemic/
proteinurie +#- ++ -> +++
elemente inflamatorii
(hematii,leucocite +n
sumarul de urin
+#- ++
concentraia Aa urinar @ 2% mKW#l > ,% mKW#l
uree urinar*uree sanguin normal .> 1%#1/ @ 1%#1
-etapele -AB
1. faza anuric
-e!ist pericol de *iponatremie->into!icaie cu ap
-4 G seric
-supra"ncrcare cardio-vascular
-fenomene neurologice->edem cerebral acut
-durat c<teva zile->c<teva sptm<ni
-decesul poate surveni din cauza infeciilor intercurente sau a complicaiilor ma0ore
-evoluia favorabil este marcat de reluarea diurezei
2. faza de reluare a diurezei
-starea general se amelioreaz
-starea de *idratare asemntoare cu cea normal
-tulburrile *idro-electrolitice i acido-bazice regreseaz treptat
3. faza de convalescen
-poliurie *ipoosmolar
-capacitate renal de concentraie deficitar
-vindecare cu restitutio ad integrum sau cu sec*ele
-tratament
tratament conservator
-msurare zilnic a greutii->aport e!ogen de lic*ide adecvat->bolnavul trebuie s 1 zilnic 1%%-1,%g
-necesarul zilnic de ap2,% ml#m
2
#zi la copilul mare?2%-)% ml#Jg#zi la sugar
-bilan strict al lic*idelor perfuzate i eliminate
-necesar caloric pe seama *idrailor de carbon->1 catabolismului proteic endogen
-p<n la reluarea diurezei nu se administreaz Na dac nu e!ist deficit de Na
tratamentul acidozei metabolice
-acidoz moderat->tratamentul ocului,*ipo!iei,infeciei?aport caloric adecvat
-acidoz sever->bicarbonat de Na 3-, mKW#Jg
tratamentul hipocalcemiei
-tratament profilactic->necesarul zilnic de 5a = 1-2 mKW#Jg
-*ipocalcemie manifest->1 mg 5a#m
2
"n 2KE sub control K5M
tratamentul hiperpotasemiei
-in0ecii cu soluii gluconat de 5a i.v.->contracararea G de ctre 5a .efect tranzitoriu/
-soluie de glucoz ,%9->4 glicemiei la 2,% mg9->4 insulinei endogene->G i glucoza trec "n
spaiul intracelular
-G seric = ,.,-&., mKW#l->rini sc*imbtoare de ioni .sodium polHstiren sulfat,GaHe!alate 1 g p.o./
-G seric > &., mKW#l->dializ peritoneal,*emodializ
tratamentul /6C
-forme medii->*idralazin i.v.
-forme severe->]-metil Q32B i.v.lent
tratamentul anemiei
-6t @ 2,-3%9->mas eritrocitar "n doze mici .2., ml#Jg/
tratamentul insuficienei cardiace->din cauza supra"ncrcrii,*iperpotasemiei,acidozei metabolice
-corectarea cauzelor
-s<ngerare
-poziie semiez<nd
-administrare de 3
2
-dializ peritoneal cu soluii *ipertone
- kkk digitala prezint risc de into!icaie
tratamentul manifestrilor neurologice
-corectarea *iperosmolaritii plasmei
-anticonvulsivante
Insuficiena renal cronic 1IRC2
= sdr.clinico-biologic rezultat din distrucia progresiv a nefronilor
-etiologie
1. nefropatii glomerulare primitive sau secundare
-*ialinoze segmentare i focale
-glomerulopatii din bolile de sistem
-MN membrano-proliferativ endo- i e!tracapilar
->pronostic prost "n 1-2 ani se a0unge la -A5 terminal
2. nefropatii ereditare
3. hipoplazii renale
$. uropatii malformative
%. nefropatii vasculare
-fiziopatologie
1. tulburri biochimice ale lichidelor corporale
-retenie ap,Na,G
-insuficien e!cretorie a 6
+
-insuficiena regenerrii bicarbonatului
-retenia substanelor de catabolism azotat
2. modificri secundare->a0ustri *omeostazice pt.compensarea tulburrilor primare
-7fuga8 4 a 5a din esutul osos->osteopatia uremic
-redistribuia electroliilor i a apei "ntre sectoarele ma0ore ale organismului
3. tulburri funcionale renale
-1 valoarea filtratului glomerular->1 clearance-ul creatininei
-1 timpul ma!im de transport al 2B6 i al glucozei
-1 capacitatea ma!im de e!creie a 6
+
-1 capacitatea de producie a amoniacului
-1 capacitatea de concentraie
-1 capacitatea de conservare a Na
$. tulburri ale funciilor altor organe 7i esuturi
-encefalopatie uremic
-neuropatie periferic
-insuficien miocardic
-modificri *ematologice
-deficite ale *emostazei
-modificri ale imunitii celulare
-clasificarea stadial a -A5 "n funcie de valorile funcionale restante
1. stadiul de 1,0 deplin compensat
-funcie renal normal "n condiii de repaus
-supra"ncrcare funcional->poliurie tranzitorie
-manifestrile bolii de fond
-*omeostazii normale
2. stadiul de 1,0 parial compensat
-clinic->semne necaracteristice cu e!cepia
-poliuriei
-tulburrilor funcionale de concentrare->*ipo#izostenurie
3. stadiul de 1,0 decompensat
-retenie azotat?acidoz metabolic
-oligurie
-izostenurie fi!
-edeme + 6CB constante
-sdr.clinico-biologice "n -A5
1. tulburrile metabolismului hidro!electrolitic
metabolismul hidric
-"n std.-- usu.nu e!ist retenie *idric
-"n std.---->tendin la retenie *idro-salin,6CB
metabolismul '->*iperpotasemie
metabolismul 7a->retenia Na
metabolismul fosfo%calcic->osteopatie uremic
2. tulburrile echilibrului acido!bazic->acidoz metabolic cronic + acidemie
3. tulburrile e(creiei renale a produ7ilor de catabolism proteic
-retenie azotat dac sunt distrui > ,%9 din nefroni->creatinin > 2 mg9
). modificri hematologice->anemie normocrom,*iperleucocitoz
,. anomalii ale hemostazei->s<ngerri ale mucoaselor "n formele avansate
&. /6C->constant
;. manifestri neurologice
encefalopatia uremic
-modificri psi*ice->apatie,1 capacitii de concentrare,tulburri de orientare temporo-spaial
-manifestri motorii->asteri!is,tremor,modificri de tonus,mioclonii,convulsii
neuropatia uremic->abolirea A3C,parestezii
<. +nt#rzierea cre7terii 7i maturrii osoase
:. manifestri digestive->1 apetitului?stomatit?s<ngerri bucale?vrsturi?foetor amoniacal
1%. modificri cutanate->uscciune,escoriaii,erupii nespecifice
11. manifestri cardio!pulmonare->pericardit + pleurezie uremic,infiltrat pulmonar bilateral
12. rezistena la infecii MMM
13. modificri osoase->osteita uremic->tulburri ale creterii i maturrii osoase,modificri ale
structurii osoase->osteodistrofia uremic
-profila!ia -A5
-tratamentul adecvat al -CR,esp.al recidivelor
-utilizarea obligatorie a medicamentelor antiinflamatorii .cortizon/ i imunosupresive "n MN
persistente i progresive
-tratament urologic "n uropatii obstructive
-controlul 6CB
-"ndeprtarea medicamentelor nefroto!ice
-tratamentul -A5
1. obiective
i. susinerea funciei renale
-1 la ma!im a cataboliilor proteici
-evitarea i tratamentul intercurenelor
ii. meninerea homeostaziei lichidiene->meninerea ec*ilibrului *idro-electrolitic i
acido-bazic
iii. tratamentul complicaiilor sistemice
-supra"ncrcare cardio-vascular
-anemie
-insuficien cardiac
-acidoz metabolic
-complicaii neurologice
iv. realizarea unei stri normale cCt mai ndelungat
2. principii
-aport caloric->glucide + lipide .ma!im )%9/
-aport proteic suficient?restricii la uree de 1., g#Jgc
-aport de ap i electrolii->corespunztor pierderilor renale i e!trarenale
-aport de vitamine i oligoelemente eseniale
3. mi)loace
regim de activitate
-perioade de odi*n mai lungi
-frecventarea colii
-evitarea eforturilor fizice i psi*ice prelungite
aport caloric )%-12% Jcal#Jg#zi
tratamentul acidozei metabolice
-Na653
3
@ 1) mKW#l->corecie cu 3-, mKW
-acidoz sever->dializ
tratamentul strilor de retenie hidro%salin
-edeme moderate->restricie de Na
-supra"ncrcare cardio-vascular->restricie Na + ap?furosemid
controlul &3(
-restricie Na + ap
-forme moderate->*idralazin + nefri!
-forme severe->diazo!id + tolbutamid
-*iperreninemie->propranolol + nefri!
tratamentul insuficienei cardiace
-corecia 6CB
-1 supra"ncrcrii volemice
-digitalizare
profila*ia osteopatiei uremice->5a + vit.Q
tratamentul anemiei
-dac 6b @ ,-& g9->transfuzii mici de mas eritrocitar pt.meninerea 6b la cel puin D-' g9
hemodializ cronic
-indicaii
-semne de supra"ncrcare cardio-vascular sever
-uree > 1,% mg9
-G seric > &., g9
-CB > 1D%#12% mm6g
-creatinin seric > &-' mg9
-indicaii speciale
-osteopatie uremic sever
-neuropatie sever
-pericardit sever
-contraindicaii
-afeciuni renale maligne
-boli sistemice ce determin -A5
-forme avansate de encefalopatie uremic
transplant renal
Infeciile de tract urinar 1I'<2
-importan
-morbiditate 4
-cauz de febr
-risc de recuren
-consecine pe termen lung
-6CB
--A5
-complicaii corelate cu naterea
-imperative
-diagnosticare i tratament precoce "nainte de leziuni parenc*imatoase renale
-identificarea unor categorii de risc->uropatii obstructive,AER cu dilatarea cilor urinare
-epidemiologie
-nu se cunoate prevalena real
-minus de diagnostic->forme asimptomatice .eventual doar cu febr/
-e!ces de diagnostic->recoltare incorect
-"n primele 3 luni a#b = 3#1
-dup 3 luni b#a = 3-)#1
-etiopatogenie
-urina = mediu de cultur
-mecanisme de aprare->menin urina steril
flu!ul continuu de urin->secreia i drena0ul urinii prin intermediul unor ci urinare
libere,cu a0utorul peristalticii
golirea complet a vezicii->reziduu @ , ml
-gB secretorii
mucusul secretat de epiteliul urinar->capteaz bacteriile
imunitatea general
flora saprofit periuretral->previne ataarea bacteriilor uropatogene
-la ambele se!e @ , ani->K-coli,enterococi,lactobacili
-fetie > , ani->K-coli
-ci de invazie
1. cale ascendent
-contaminare cu flor intestinal
-prezent la ambele se!e
-circumcizia la biei 1 incidena de 1% ori
2. cale hematogen
-nou-nscut + sugar->bacteriemie
-dup 1 an->flor foarte agresiv (.aureu,2.aeruginosa,(eratia,bacil Goc*
-factori predispozani
1. v#rsta de sugar->reziduu urinar > ,-1% ml
2. uretra scurt la fetie->disfuncia segmentului mediu duce la reflu! uretro-vezical
3. obstrucia flu(ului urinar
$. golirea incomplet a vezicii
-condiii favorizante->AER,duplicaie ureteral,ureterocel,disfuncie micional
-argumente pt.disfuncia micional
-bacteriemie asimptomatic la fetie->reziduu la ,%9
--CR cu reziduu->risc de recuren de D,9
,. corp strin->cateter,cistoscopie,calcul
&. debit urinar M->aport redus,pierdere e!trarenal
D. constipaie->golirea incomplet a vezicii
'. frecvena = a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice
>. M mecanismelor locale de aprare
-1 produciei de -gB secretorii
-calitate necorespunztoare a mucusului secretat de celulele epiteliale
1%. perturbarea eubiozei periuretrale->antibioterapie
11. condiii favorizante generale->Q_,depleia G,*ipervitaminoza Q
-etiologie
-frecvent flor intestinal
1. 16O pe aparat urinar indemn
-'%9 K-coli
-bacil proteus->3%9 la a
2. 16O pe fond de uropatie malformativ,calculoz
-K-coli,proteus
-germeni mai puin viruleni->piocianic,Glebsiella,(.aureu sau epidermidis,Knterococ,
(treptococ grup ;,Q?6.influenzae
-infecie polimicrobian
3. 16O cu recurene +n prima lun->bacterii rezistente la antibioterapie
-factori de virulen
-capacitatea de aderen->fimbrii?e!.fimbria 2 la K-coli pielonefritigen
-endoto!ine->febr,inflamaie
-atg.G->rezisten la fagocitoza bacterian
-clinic
1. dup v#rst
a/ nou%nscut->tablou nespecific
-alterarea strii generale,instabilitate termic
-staionare "n greutate
-manifestri dispeptice,meteorism
-icter prin *emoliz,retenie
-uneori septicemie,alteori asimptomatic
b) sugar
-idem + urini tulburi,*ematurie,polaJiurie,disurie
c) precolar2colar
-dureri abdominale,lombare ."n ung*iul costo-vertebral/
-polaJiurie,disurie,nevoie imperioas
-enurezis secundar
2. 16O asimptomatic
-la fetie de v<rst colar->,9
-tulpini cu virulen 1
-lipsete piuria
-poate produce cicatrici
-asociaz frecvent disfuncie micional->cauz sau efect
-clasificarea -CR dup localizare
1. cistit->absena febrei,disurie,polaJiurie,apsare suprapubian
2. pielonefrit->febr,frison,dureri lombare
3. localizare nespecificabil->1%-2%9
-clasificarea -CR dup evoluie
1. 16O acut
2. 16O recurent
-factori de recuren->se! b,uropatie obstructiv,AER
-noul episod are alt flor
-riscul unor noi cicatrici
3. 16O cronic->diagnosticat doar prin puncie biopsie renal
-morfopatologie
1. 3A acut
-macro->zone de inflamaie triung*iulare ce alterneaz cu zone normale
-micro->infiltrat cu 2ON "n interstiiu,uneori microabcese
2. 3A subacut
3. 3A cronic
-macro->rinic*i mic,cu suprafa neregulat
-micro->infiltrat rotundo-nuclear,glomeruli 1 "n volum i "ncon0urai de esut fibros
-evaluare
1. evidenierea unor factori de risc
a) la se*ul J
-bi prelungite,esp.cu spum
-constipaie
-o!iuraza
-golirea rar i incomplet a vezicii
-activitatea se!ual
b/ la se*ul K->fimoza = risc de balanit
c) la ambele se*e
-AER la frai
-anomalii urologice
-cateterism vezical
-vezic neurogen
2. anamneza->*abitus micional
3. e(amenul fizic
-CB
-ung*iul costo-vertebral
-dureri abdominale sau suprapubiene
-tonusul sfincterului rectal
-constipaie
-0et urinar
-inspecia organelor genitale->fimoz,vaginit,iritaie a meatului,aderena labiilor
-morfogram
-e!amen neurologic
-diagnostic
1. confirmare
a) determinarea bacteriuriei
-surse de eroare
-recoltare,transport,conservare inadecvate
-antibioterapie anterioar sau concomitent cu recoltarea
-te*nici de recoltare
mi)locul )etului
-urina de diminea->contact prelungit cu bacteriile
-toalet,"ndeprtarea labiilor,decolare gland
-risc de contaminare->2%-3%9
-sunt necesare 2 uroculturi .+/
colector plastic steril
-meninut "n poziie vertical
-detaat imediat dup miciune
-risc de contaminare->,%9
-manevra trebuie repetat dac nu apare urina "n 2%-3% minute
-necesit confirmare prin puncie vezical suprapubian
cateterism
-copil > 1 an,necooperant
-dac se impune de urgen antibioterapia
-transport,"nsm<nare
-ma!im 2%-3% minute
-urin pstrat la frigider ma!im 3 ore
-prelucrare,interpretare
metode orientative
-e!amen direct > 1% bacterii#mm
3
-frotiu + coloraie Mram > 1-2 bacterii#c<mp
-test nitrii
-nitrai->nitrat-reductaz->nitrii
-rezultate fals .-/->durat scurt a contactului,bacterii neproductoare de
reductaz
-rezultate fals .+/->biei mici,flor productoare de nitrii la nivelul
prepuiului,urin pstrat
-valori predictive->::9 la fetie,3%-,%9 la sugar,copilul mic
uroculturi cantitative
-mi0locul 0etului-> peste 1%%.%%% germeni#ml = predicie de D%-'%9
-conduit
--CR asimptomatic->repetarea uroculturii
--CR simptomatic->confirmare prin
-puncie suprapubian->orice titru
-cateterism->orice titru > 1%.%%%#ml
-uroculturi fals .-/
-antibioterapie
-obstrucie uretral
-anaerobi
b) leucociturie
-semnificaie
-sediment > , leucocite#c<mp
-Bddis > 1%%% leucocite#minut
-urina nativ > 1% leucocite#mm
3
--CR fr leucociturie
-,%9 din -CR la sugar
--CR asimptomatic
--CR recidivant
-leucociturie "n absena -CR
-(QB
-vaginit,balanit,iritaie meatal
-calculoz
-apendicit
-nefrit interstiial
c/ hematurie->esp.la pacienii cu cistit *emoragic
2. evidenierea unor factori favorizani
a) istorie despre miciuni"tranzit digestiv
-nicturie,frecven,urgen,poziie g*emuit
-incontinen,0et slab sau "ntrerupt
-constipaie,pierdere de materii fecale
b/ tehnici imagistice->nu la fetiele cu un singur episod de -CR sau cu -CR 0oas
-ultrasonografie->te*nic de tria0->dilatarea cilor urinare,reziduu vezical
-A! pe gol->calculi
-R-E->dimensiunile rinic*ilor,obstacol,cicatrici
-cistografie ascendent->AER,obstrucie subvezical,reziduu
3. precizarea sediului->diagnostic de pielonefrit
-clinic->febr,lombalgii,dureri abdominale
-laborator
-cilindri leucocitari->pot fi mascai de piurie sau dizolvai "n mediu alcalin
-1 capacitii de concentrare
-reactani de faz acut
-e!creie 4 de F
2
-microglobulin
-imagistic
-4 "n volum a rinic*ilor
-dilatarea cilor urinare
-rinic*i *iperecogeni
-1 diferenei cortical-medular
). rsunetul asupra parenchimului renal->leziuni#cicatrici
-R-E->contur neregulat al rinic*ilor,1 dimensiunilor
-scintigrafie cu Cc->arii fotopenice .de *ipofi!are/
-leziunile acute dispar "n c<teva luni
-cicatricile persist
-tratament
-obiective->eradicarea infeciei,prevenirea reinfeciei
1. regim igieno!dietetic
-aport 4 de lic*ide
-igiena regiunii perineale->baie zilnic,evitarea bilor fierbini
-miciuni frecvente->la 3 ore "n perioada de veg*e
-miciune dubl seara
-combaterea constipaiei
2. tratament antiinfecios
-urgen esp."n pielonefrit
-alegere "n funcie de sensibilitatea regional i de tratamentul antiinfecios anterior primit
-sterilizare "n 2) ore
-persistena uroculturii .+/->rezisten bacterian,anomalii severe ale tractului urinar
-medicamente->ampicilin,cefalosporine,cotrimo!azol,nitrofurantoin,Wuinolone->rezisten la ,-
3%9
-aminoglicozide->cele mai performante->rezisten "n proporie de 19
-cale de administrare->parenteral .septicemie,vrsturi,pielonefrit/ sau oral
-clasificarea formelor de boal
boal cu potenial de gravitate->pielonefrit acut,-CR pe fond obstructiv sau de AER,-CR
la nou-nscui
boal 9benign:->cistita
-terapia de atac
a) +3> cu potenial de gravitate
-varianta -->aminoglicozide,ampicilin sau cefalosporine .monoterapie/
-varianta --->ampicilin + aminoglicozide
-cale de administrare->parenteral sau oral
-urocultura la )' * .-/->terapia continu?.+/->antibiogram
-durat->1%-1) zile
b) +3> benign
-ampicilin sau cotrimo!azol
-cale de administrare->oral
-durata de la 3-, zile la 1% zile
-monitorizarea eficienei terapiei
-urocultur la )' * de la iniierea tratamentului
-urocultur la )' * dup "ntreruperea tratamentului
-dac este .+/->reluarea tratamentului cu atb.
-titru specific->peste 1%.%%% germeni#ml "n timpul tratamentului
-bacterii rezistente la toate medicamentele->sensibilitate teoretic
-evoluie sub tratament
-negativarea uroculturii "n 2) *
-dispariia febrei dup 2-3 zile
-dispariia piuriei dup 3-) zile
-5A2 @ 2 mg9 dup )-, zile
-E(6 @ 2, mm#* dup 2-3 sptm<ni
-prevenirea recidivelor
-indicaii
-AER
-uropatii obstructive
--CR recidivante
-pielonefrita acut->p<n la evaluarea A! la 1 lun dup negativarea uroculturii
-medicamente->nu trebuie s selecteze bacterii rezistente "n colon
-nitrofurantoin 1-2 mg#Jg#zi->modific cel mai puin flora intestinal
-nu este bine tolerat->vrsturi
-trimetoprim 1-2 mg#Jg#zi->toleran superioar?aciune prelungit .)' */
-sulfiso!azol ,% mg#Jg#zi
-pivmecilina 3-, mg#Jg#zi
-administrare->doz unic,seara,dup golirea vezicii
-durata
-AER,uropatii obstructive->2)-3& luni sau p<n la rezolvarea c*irurgical
-celelalte cazuri->& luni
-recurena "n timpul profila!iei
-bacterii sensibile->non-complian
-bacterii rezistente->Glebsiella,(.epidermidis,Knterobacter,Knterococi
-complicaiile -CR
-cicatrici renale
-apar dup 1 an de la -CR
-apar "n 1%-1,9 din cazuri,esp."n -CR recidivante
-pot determina 6CB,complicaii corelate cu naterea
-cicatrici bilaterale->insuficien renal terminal->dializ sau transplant
Curs 2.= Pediatrie
)ia!etul #a$arat
= perturbarea metabolismului prin deficit de producie sau prin 1 activitii insulinei
-importana
-cauz important de morbiditate i mortalitate la aduli
-terapia corect "n copilrie 1 mortalitatea i complicaiile tardive la adult
-acido-cetoza diabetic + accidentele *ipoglicemice = urgene ma0ore pediatrice
-frecvena
-R(B 1 la )%%-&%% copii sub 1' ani
-1) cazuri noi#an la 1%%.%%% copii
-clasificare
1. 2P tip 1
-deficit absolut de insulin
-mecanism autoimun->:,9 din cazuri
-debut
-inciden ma!im "n 0ur de 12 ani
-D,-'%9 "nainte de 3% ani
-tendin la cetoz
-determinism genetic mai puin puternic dec<t pt.tipul --
2. 2P tip 11
-deficit parial de insulin->"n stadiile iniiale nu necesit tratament substitutiv
-debut peste )% ani
-ma0oritatea obezi
-lipsa tendinei la cetoz
-lipsa atc.antiinsulari
-forme de Q_ tip -- la copil
a) ,L tip #od$
-debut sub 2, ani,usu.la adolesceni
-transmitere B-Q
-deficit genetic pe braul scurt al cr.D->deficit de celule F insulare
b) sdr.Molfram
-transmitere B-r
-deficit de insulin prin absena celulelor F
-atrofie optic
-diabet insipid
-surditate
3. 2P secundar
-fibroz c*istic
-pancreatit
-*emocromatoz
)> tip I
-patogenez
-boal autoimun
-pe fond de susceptibilitate genetic e!punerea la factorii de mediu declaneaz rspunsul imun->
distrugerea celulelor F
1. factori genetici
-argumente
-risc la rude de gradul - .1#2%/ fa de 1#3%%
-concordana la gemenii monozigoi = 339
-gene
-cr.&p21->gena care codific moleculele clasei -- a 6=B->6=B-QA i 6=B-QY
-cr.11p1,->locus pt.gena insulinei
2. factori trigger de mediu
-argumente
-gemeni monozigoi discordani = &&9
-distribuia geografic i sezonier
-factori
-virali->v.ru0eolei,v.5o!sacJie,rubeola congenital
-ageni alimentari->serum albumina bovin
-to!ice->nitrii,nitrai
-mecanism de aciune
virusuri,atg.alimentare->mimetism antigenic .structuri antigenice asemntoare cu structuri
ale celulelor F insulare/->atc.care se dezvolt fa de atg.virusale sau alimentare acioneaz
asupra celulelor F insulare
to!ice->distrugerea direct a celulelor F
3. mecanismul imun
-argumente
-atc.anticelule F la rude->risc predictiv 4 .apro!.2,9 "n urmtorii , ani/
-atc.anticelule F,autoatc.insulinici la diagnosticarea Q_
-asociere cu alte boli autoimune
-remisie la imunosupresie
-mecanism iniiator->C dependent->prezentarea peptidelor diabetogene sistemului imun->pierderea
toleranei pt.peptide
-fiziopatologie
-insulina are rol de stocare energetic
-glucoz->glicogen .glicogenogenez/ "n ficat
-glucoz->proteine .proteinosintez/ "n muc*ii sc*eletici
-glucoz + lipoproteine->lipide .lipogenez/ "n celulele grase
-deficitul de insulin i stimularea *ormonilor de contrareglare .glucagon,catecolamine,(C6, cortizon/ determin
-neutilizarea glucozei de ctre esuturi
-mobilizarea substratului
-glicogenoliz
-gluconeogenez->*iperglicemie,proteoliz,lipoliz
-lipoliz->acumulare de acizi aminai
-acizi grai liberi->o!idare->corpi cetonici
-acizi grai liberi->esterificare->trigliceride
-*iperglicemie->diurez osmotic
-pierdere de ap
-pierdere de electrolii->Na,5l,G,Og,2
-*ipovolemie->acidoz lactic
-clinic
-poliurie,polidipsie,polifagie
-1 "n greutate,astenie
-somnolen,vedere "nceoat
-simptomele sunt prezente cu sptm<ni sau luni "naintea diagnosticrii
-criterii de diagnostic
-simptome + glicemie > 2%% mg#dl
-absena simptomelor + glicemie > 2%% mg#dl
-test toleran la glucoz oral->1.D, g#Jg glucoz p.o.->glicemie "n urmtoarele 2 ore > 2%% mg#dl la 2 determinri
-alte cauze de *iperglicemie
-stress
-boal intercurent
-perfuzare glucoz
Acido.ceto#a dia!etic
-manifestare grav,amenintoare de via
-form iniial de debut la pacienii cu Q_
-factori precipitani
-debutul Q_ insulino-dependent
-omisiunea insulinei
-infecii
-pancreatit
-traumatisme
-stress psi*ologic sau emoional
-clinic
-sdr.de des*idratare acut
-fr oc->pierderi *idro-saline de 1%-2%9
-cu oc->pierderi > 2%9
-greuri,vrsturi
-dureri abdominale
-obnubilare,precom
-respiraie acidotic .ampl,frecvent/
-*alen de fructe stricate
-e!aminri de laborator
-*iperglicemie
-acidemie->p6 @ D.3,653
3
@ 1, mKW#l
-corpi cetonici "n urin
-*iposodemie->*emodiluie + pierderi
'ratamentul dia!etului #a$arat
-profila!ie
-determinarea marJerilor imunologici la rudele de grad -
-test de "ncrcare .+/ la cei cu marJeri imuni->indiciu de dezvoltare a Q_ insulino-dependent "n
urmtorii ani
-insulina previne sau "nt<rzie debutul bolii
-am<narea introducerii laptelui de vac "n alimentaia sugarului
-tratamentul acido-cetozei diabetice
1. resuscitare volemic,reechilibrare hidro!electrolitic 7i acido!bazic
-cantitate de lic*ide "n funcie de statusul *emodinamic
status hemodinamic deficit volum de lichide
stabil @ 1%9 .-/
instabil .ta*icardie,*CB/ 1%-
2%9
,-1% ml#Jg
oc > 2%9 1%-2% ml#Jg
-soluii->Na5l %.:9
-durat->3%-&% minute
-se repet dac nu se corecteaz *emodinamica
-"n continuare,cantitatea de lic*ide = necesarul fiziologic + pierderi
-necesar fiziologic->1,%% ml#m
2
#2) *
-%-1% Jg->1%% ml#Jg
-1%-2% Jg->,% ml#Jg
> 2% Jg->2% ml#Jg pt.fiecare Jg peste 2% Jg
-pierderi
deshidratare de
1&I
deshidratare de
1&!2&I
deshidratare '
2&I
J 2 ani ,% ml#Jg#zi 1%% ml#Jg#zi 1,% ml#Jg#zi
' 2 ani 3% ml#Jg#zi &% ml#Jg#zi :% ml#Jg#zi
-ritmul de corectare al deficitului
-deficit *idric "n )' *
-deficit sodic->,%9 "n ' *?restul "n 3& *
-compoziie
-Aa0l %.),9 .%.:9 "n *iposodemia sever/
-4->"n funcie de potasemie
-normo#*ipopotasemie->3 mKW#Jg#2) *
-*iperpotasemie#insuficien renal->se am<n
-glucoz->"n funcie de glicemie
-2,%-3,% mg#dl->glucoz ,9
-1'%-2,% mg#dl->glucoz 1%9
-bicarbonat
-controverse->unele studii au artat c administrarea la valori nu foarte mici de p6 ar
putea produce edem cerebral
-acidocetoz uoar sau medie->neindicat
-p6 @ D.%->1-2 mKW#Jg "n 2-12 * .se "ntrerupe dac p6 > D.1, sau 653
3
> 1% mKW#l/
-monitorizarea p6 la 3% minute
-complicaii
-*ipopotasemie
-acidoz parado!al a =5A->corelat cu edemul cerebral
-*ipernatremie
-alcaloz de rebound
2. corectarea hiperglicemiei
-insulin cu aciune scurt,i.v. continuu
+ # - %.1 R#Jg bolus
%.1 R#Jg#*->debit reglat "n funcie de glicemie
-absena ameliorrii p6-ului,653
3
,glicemiei->se dubleaz doza
-glicemie de 1,%-2%% mg9,tolerat p.o.,corectarea p6,electrolii normali->insulin s.c. %.1-%.2,
R#Jg "naintea maselor la )-& *
3. tratamentul edemului cerebral acut
-1 aportului lic*idian
-manitol i.v.->osmoterapie
-*iperventilaie mecanic
-monitorizare
-glicemie la 1 or
-glicozurie i cetonurie la fiecare miciune
-sodemie i potasemie la )-& ore
-parametrii acido-bazici la 2-) ore
-terapia de durat a diabetului za*arat
-obiective
-normalizarea glicemiei
-evitarea decompensrii metabolice
-asigurarea creterii i dezvoltrii normale
-prevenirea sau am<narea complicaiilor
1. regim dietetic
-diet liber cu evitarea *idrailor de 5 concentrai
-alimente ec*ivalente sau intersc*imbabile
-aport calculat de calorii + *idrai de 5
-necesar caloric
-2%%% Jcal#m
2
-%-12 ani->1%%% Jcal + 1%% Jcal#an v<rst
-12-1, ani
-a->2%%%-2,%% Jcal + 2%% Jcal#an peste 12 ani
-b->1,%%-2%%% Jcal + 1%% Jcal#an peste 12 ani
-alimente
-,%9 *idrai de 5
-1,-2,9 proteine
-2,-3,9 lipide->aport redus de colesterol,lipide saturate
-distribuie
-2,9 dimineaa
-2,9 la pr<nz
-3%9 cina
-2%9 "nainte de culcare->proteine .previn *ipoglicemia nocturn/
-la 7ocazii8 se 4 doza de insulin
2. insulinoterapie
-tipuri de insulin
debut aciune ma(im durat
aciune scurt
-insulin regular
-insulin semilent
3% minute
3% minute
2-3 *
2-) *
)-& *
)-& *
aciune intermediar
-insulin porcin
-insulin uman
-insulin lent
3-) *
2-3 *
2-) *
'-1) *
&-1% *
&-12 *
1&-2% *
1%-1& *
1&-2% *
aciune lung
-insulin ultralent > 12-1' * 1'-2% *
-doze
-primele 2-3 luni de via cu Q_ .perioada de miere/->%., R#Jg#zi
-sub , ani->%.&-%.' R#Jg#zi
-,-11 ani->%.D,-%.: R#Jg#zi
-12-1' ani->%.'-1., R#Jg#zi
-necesar 4->boala nedescoperit,rezisten la insulin,non-complian
-sc*eme
a) curent
-2#3 "naintea mesei de diminea->1#3 insulin cu aciune scurt + 2#3 cu aciune intermediar
-1#3 "nainte cinei->1#3 insulin cu aciune scurt + 2#3 cu aciune intermediar
b) scheme alternative
-insulin cu aciune lung->1-2 doze#zi
-insulin cu aciune scurt "naintea fiecrei mese
-1 riscul unor complicaii tardive la &., ani->retinopatie D,9,nefropatie )%9,
neuropatie &%9
-infuzie continu cu pompe
-monitorizare
glicemie
-zilnic->"naintea mesei matinale,pr<nzului,cinei,mesei dinainte de culcare
-de 2 ori#lun->la miezul nopii,la ora 1%,dup coal
cetonurie
-de 2 ori#lun "naintea mesei matinale
-"n condiii de boal la fiecare miciune
-glicemia ideal postprandial
-sugar,anteprecolar->12%-22% mg9
-precolar->1%%-2%% mg9
-colar->D%-12% mg9
-a0ustarea dozelor->dup 3 zile
test anormal modificarea dozelor
"naintea mesei matinale seara->insulin intermediar
"naintea pr<nzului dimineaa->insulin cu aciune scurt
"naintea cinei dimineaa->insulin intermediar
"naintea culcrii seara->insulin cu aciune scurt
-se 1 sau se 4 dozele cu %.,?1 sau 2 R .1%9 din doz/
-terapia "n condiii de boal sau infecie
-e!ist riscul perturbrii metabolismului
-tendin la *iperglicemie + cetoz->4 activitatea *ormonilor de contrareglare->deficit relativ de insulin
-tendin la *ipoglicemie->aport caloric sau glucidic 1
-monitorizare
-glicemie la 1 *
-glicozurie i cetonurie la fiecare miciune
-bilan *idric i alimentar
-prevenirea *ipoglicemiei .inapeten,vrsturi/->doze mai mici de insulin cu aciune scurt la ) *
-prevenirea acido-cetozei->doze mai mari .cu 1%-2%9/ de insulin cu aciune scurt,la )-& *
-aport suplimentar lic*idian p.o. sau i.v.
-accidentele *ipoglicemice = glicemie @ ,%-&% mg#dl
-etiologie->doza de insulin inadecvat aportului de *idrai de 5 sau efortului
-semne i simptome
-adrenergice->tremurturi,instabilitate,cefalee,transpiraii,ta*icardie,senzaie de foame
-neuroglicopenice->incapacitate de concentrare,vorbire neclar,vedere "nceoat,stare
preconfuzional,precom,convulsii
-manifestrile trebuie cunoscute de familie,profesori,antrenori
-terapie
-aport oral de *idrai de 5 cu absorbie rapid->,-1, g
-pacient obnubilat,com,convulsii->glucoz i.v.2,-,%9,1%-2, g administrat rapid .1-2
minute/
-glucagon i.m. %.D,-1 mg#doz
-activitate fizic
-ameliorarea funciei cardio-vasculare i a profilului lipidic
-4 sensibilitatea esuturilor la insulin
-"n caz de efort intens i prelungit->gustare cu ,-1, g *idrai de 5 pt.fiecare perioad de 3%-&%
minute
-dup efort .risc *ipoglicemic tardiv->&-12 */->gustare suplimentar
-educaie
-semne i simptome de *ipo- sau *iperglicemie i acido-cetoz diabetic
-aciunea insulinei->tipuri,durat de aciune,administrare
-te*nica monitorizrii
-regimul alimentar
-terapia *ipoglicemiei
-"ngri0irea "n condiii de boal asociat
-dispensarizare,monitorizare
-autocontrol->glicemia de 3-) ori#zi i a0ustarea dozei
-cetonurie->glicemie > 2,% mg9,febr,greuri,vrsturi,copilul 7nu se simte bine8
-la $ luni->greutate,talie,CB,dezvoltare se!ual,vedere,glanda tiroid,locul in0ectrii
-6b glicozilat->indicator al glicemiei din ultimele 2-3 luni
-normal @ '9
-control bun @ :9
-control acceptabil @ 1%9
-microalbuminuria
-anual->e!amen oftalmologic,funcie tiroidian,lipemie
-complicaii
1. hipoglicemie
2. rezisten la tratament
-episoade de acido-cetoz sau *ipoglicemie mai frecvente la b "n perioada pubertii
-cauze
-supradozare sau subdozare de insulin
-disfuncia *ormonilor de contrareglare
-absorbia eratic a insulinei
-atc.insulinici
3. +nt#rziere +n cre7tere
-control inadecvat al glicemiei .6b glicozilat > 119/
-*ipotiroidism,boala Bddison
-sdr.Oauriac->diabet necontrolat,"nt<rziere "n cretere,"nt<rziere "n maturare se!ual,*epatomegalie,
uneori facies cus*ingoid
). lipodistrofie,lipohipertrofie->absorbia insulinei "nt<rziat sau eratic
,. complicaii tardive->morbiditate i mortalitate prematur
retinopatie diabetic
nefropatie diabetic
neuropatie diabetic
complicaii vasculare->boli coronariene,infarct miocardic,boli cerebro-vasculare,boli
vasculare periferice .ulceraii,amputaii/
-etiologie
-*iperglicemie
-factori genetici
-fumat
-dislipidemie
-6CB
-aport proteic 4
-fiziopatologie->acumularea produilor de glicozilare
-perspective terapeutice
-ciclosporina "nt<rzie distrugerea celulelor F
-transplant pancreas->copiii tratai cu imunosupresive pt.transplant renal
-transplant de celule insulare "n timus,"ncon0urate de o membran selectiv
-pancreas artificial cu sistem de feed-bacJ
-analogi insulinici->lispro-insulin
-aciune mai rapid .1% minute/,durat mai scurt .2 */
-administrat cu c<teva minute "naintea mesei
-administrat dup mas la sugar,copil anteprecolar
-risc mai mic pt.*ipoglicemie
-aminoguanidin->se opune glicozilrii->profila!ia complicaiilor oculare,renale,nervoase
Curs 2.? Pediatrie
"ematologie infantil
-particulariti
-diferene corelate cu v<rsta
-labilitatea *ematopoezei->no!e infecioase,to!ice,medicamente,parazitoze
-rspuns variabil la una i aceeai no!->*emoliz,anemie *ipocrom,reacie leucemoid,reticulit
septic
-capacitate de revenire la *ematopoeza de tip embrionar "n teritoriile *epatosplenice
-valori normale
hematii /b
la na7tere ,-D milioane 1D +#- 3 g9
P
;
3., milioane
sugar )-)., milioane 13 +#- 1 g9
-leucocite"
-la natere->1).%%%-1,.%%%
-_
1%
-1 an->1%.%%%
-precolar,colar->&.%%%-'.%%%
-neutrofile"
-primele 1% zile->&%-D%9
-sugar->3%-)%9
-precolar->neutrofile = limfocite
-,-& ani->,,-&%9
-peste D ani->&,-D%9
-policitemie la nou-nscut,anemie 7fiziologic8 la 2.,-3 luni
-macrocite la nou-nscut,microcite la 3 luni,normocite la ' luni
-numr mai mare de leucocite pe toat durata copilriei
-preponderena limfocitelor "n primii , ani cu e!cepia perioadei de nou-nscut
,dr.anemic
-definiie
-6b i 6t sub 2 deviaii standard fa de normal
-1 lun-2 ani->6b @ 11 g9
-peste 2 ani->6b @ 12 g9
-fiziologie
hematii
-transport o!igenul
-6b este format din globin i *em
-durata de via = 12% zile
-se distrug "n sistemul reticulo-endotelial prin eritrofagocitoz->bilirubin + Te
eritropoez
-"n perioada iniial a vieii intrauterine se face "n ficat i splin,ulterior "n mduv
-eritropoeza normal este condiionat de
-disponibilitatea materialelor plastice i catalitice>Te,5u,5o,acid folic,vit.;
12
,vit.;
&
,acid
ascorbic,aminoacizi
-normalitatea factorilor reglatori
-integritatea sistemului *ematopoetic
-proeritroblast->eritroblast->reticulocit->eritrocit matur
-reticulocitul = marJer al regenerrii
-etiologia anemiilor
1. producerea insuficient de hematii 7i /b
a/ anemii nutriionale->feriprive,megaloblastice
b) anemiile din infecii i boli cronice
c) anemiile aplastice i hipoplastice
2. accelerarea distrugerii hematiilor
a) anemii e*tracorpusculare
-eritroblastoza fetal
-anemia *emolitic autoimun
-splenomegalie
b) anemii intracorpusculare
-anomalii de structur i sintez
-anomalii de membran eritrocitar->stromopatii
-anomalii "n metabolismul eritrocitului
3. pierderi de s#nge
-investigaii
1. hematii,/b,/t
2. -D8
-valori normale
-nou-nscut->''-12% fl
-& luni->&'-'2 fl
-2-& ani->D,-'D fl
-peste & ani->D,-:, fl
-calcul memote*nic EKO = D% + v<rsta .ani/
-clasificarea anemiilor "n funcie de EKO
a/ anemii microcitare->anemia feripriv,t*alasemia,anemia din boli cronice
b/ anemii macrocitare->deficit de vit.;
12
,deficit de acid folic,anemia aplastic,*ipotiroidism
c/ anemii normocitare->anemia aplastic,anemia post*emoragic acut
3. 0/D8 .concentraia medie de 6b#eritrocit/
-E.N. = 2D%-31% g#l
-anemie *ipocrom#normocrom
). ,2Q .distribuia mrimii *ematiilor/->coeficientul de variaie a dimensiunii eritrocitelor
-E.N. = 11.,-1).,9
-AQV normal->*ematiile au dimensiuni uniforme->t*alasemie,*emoragie acut,anemie aplastic
-AQV 4->*ematiile au dimensiuni neuniforme->anemia *emolitic cu *iperreticulocitoz,anemia
feripriv,anemia megaloblastic
%. reticulocite
-E.N. = %.,-1.,9
-numrul corectat (inde*ul eritrocitar) = reticulocite .9/ Z .6b bolnavului#6b v<rstei/
> 3->regenerare
@ 2->*iporegenerare
-reticulocitopenie->insuficien medular,anemie acut
-etape de diagnostic
1. confirmarea anemiei
2. tipul morfologic
-EKO,aspectul *ematiilor pe frotiu->anemie micro#normo#macrocitar
-AQV->populaie neuniform .AQV 4/,populaie uniform .AQV normal/
3. +ncrcarea cu /b a hematiei
-6KO,56KO->anemii normocrome sau *ipocrome
$. anemie regenerativ*hiporegenerativ*aregenerativ
,. situaia celorlalte linii celulare-> + # - leucocitopenie,trombocitopenie
:. dg.etiologic
Anemia prin caren de Fe
-generaliti
-formele Te "n organism
-compui eseniali->6b .2#3 din Te din organism/,Ob,citocromi
-compui de depozit->feritin,*emosiderin
-Te eliberat din 6b este reciclat
-capitalul de Te este meninut prin reglarea absorbiei "n funcie de cantitatea din depozite i
cantitatea care se pierde
-Te alimentar poate fi
-heminic .carne/->absorbie superioar .de ) ori mai mare/
-neheminic .sruri insolubile/->ou,br<nz,lapte,legume,fructe
-Te din laptele de mam este absorbit mai bine .de 2-3 ori/
-depozite "n E-R esp."n ultimele 3 luni de sarcin
-necesar zilnic pt.obinerea unui bilan .+/
-%.'-1., mg Te
-se absoarbe 1%9 din Te din alimente->aport alimentar optim de '-1, mg#zi
-aport alimentar dificil de realizat "n primul an de via
-epuizarea rezervelor .=
)
-=
,
/->necesitatea alimentelor fortificate cu Te sau a preparatelor de
Te
-anemia fiziologic a nou%nscutului->1 progresiv a 6b p<n la &-' sptm<ni datorit
-1 eritropoezei dup natere .1 (a3
2
/
-1 sintezei de eritropoetin
-vieii mai scurte a *ematiilor fetale
-etiologie
1. aport alimentar insuficient
-prelungirea alimentaiei e!clusiv lactate
-alimente cu coninut redus "n Te->finoase
-tulburri de absorbie intestinal->enterocolit trenant,malabsorbie
2. pierderi de s#nge
-*emoragii oculte->intolerana la proteinele din laptele de vac,diverticul OecJel,ulcer gastro-intestinal,teleangiectazie
intestinal,*emosideroz pulmonar
-recoltri repetate de s<nge
-sdr.*emoragipar
-categorii de risc
1. copii cu depozite de Le insuficiente la na7tere
-prematuritate
-gemelaritate
-multiparitate
-ligaturarea precoce a cordonului ombilical
2. copii cu necesar e(ogen =
-cretere rapid
-necesar mai mare de *ematii->cardiopatii congenitale cianogene .cu unt dreapta-st<nga/
-pubertate
-tablou clinic
-anemie prin aport dietetic inadecvat
-debut-> dup )-& luni de la natere
-frecvena ma!im -> dup :-2) luni
-anemie u7oar .6b > D g9/
-paloare + # - iritabilitate
-moderat splenomegalie
-anemie sever->ta*icardie,cardiomegalie,insuficien cardiac
-paraclinic->evaluarea diferitelor compartimente ale Te
1. Le din depozite
-feritina seric->E.N. = 2%-'%Ug#l
-concentraie proporional cu feritina i *emosiderina din depozite
-concentraii mici->depleia depozitelor
2. compartimentul plasmatic
a) De seric
-variaii mari inter- i intraindividuale
-valori normale
-1 lun-) ani &%-11, Ug#dl
-,-1D ani ,%-2%% Ug#dl
b/ transferina->relev capacitatea de combinare a Te cu transferina
-valori normale 2,%-)%% Ug#dl
-4 dac 1 Te seric
c/ saturaia transferinei = raportul Te seric # transferin = .sideremie # transferinemie/ Z 1%%
-anemie feripriv
-sub ) ani-> sub 129
-,-1% ani->sub 1)9
-peste 11 ani->sub 1&9
3. compartimentul eritrocitar
-EKO,6KO,56KO
-AQV->apreciaz cantitativ anizocitoza
-protoporfirina eritrocitar->4 dac 1 cantitatea de Te necesar sintezei de 6b .prin combinarea Te
cu protoporfirina/
). receptorii transferinici din plasm->reflect rata de producere a *ematiilor
-4 dac 4 populaia de *ematii
-1 dac 1 populaia de *ematii
-cronologia modificrilor de laborator
stadiul 1->depleia depozitelor
-1 feritina seric
stadiul 11->1 transportul de Te
-1 sideremia
-4 transferinemia
-1 saturaia transferinei
-1 moderat a 6b
stadiul 111
-1 *ematiile,6b,EKO,6KO,56KO
-4 protoporfirina eritrocitar
-dg.pozitiv
-1 6b,1 6t,1 numrului *ematiilor
-1 EKO,1 6KO,1 56KO
-tablou sanguin cu microcitoz i *ipocromie
-dup terapia cu Te
-4 reticulocitelor dup &-1% zile
-normalizarea 6b dup )-& sptm<ni
-dg.diferenial->alte anemii microcitare,*ipocrome
-anemii din infecii acute
-anemii din inflamaii i infecii cronice
-F-talasemia minor
-profila!ia
-terapia anemiei la gravide
-ligaturarea tardiv a cordonului ombilical
-diversificarea corect a alimentaiei
-evitarea e!cesului de lapte .> ,%% ml#zi/ dup =
&
-administrare de Te,1-2 mg#Jg#zi
-prematur,dismatur->=
2
-=
12
-restul copiilor->=
&
-=
:
-tratament
-obiective
-corectarea anemiei
-reumplerea depozitelor
-preparate din Te
-de elecie pe cale oral
-)-& mg#Jgc#zi
-preferate srurile de Te feros
-pt.corectarea depozitelor se administreaz "nc 1-3 luni dup normalizarea 6b
-cale parenteral de e!cepie->nu tolereaz administrarea p.o.,malabsorbie
-lipsa de rspuns
-noncomplian
-terapie insuficient
-asocierea inflamaiei cronice sau neoplaziei
-*emoragii oculte
-alt etiologie
preparat forma de prezentare Le elementar
!errum "ausmann
.fumerat feros/
sirop,soluie de uz intern ,% mg#ml
Teronat .fumerat feros/ soluie de uz intern 39 ,% mg#, ml
Mlutamat feros fiole buvabile 21-22 mg#, ml
Te polimaltozat .de!triferan/ fiole buvabile 1%% mg#2 ml
-mas eritrocitar->dac 6b @ )-, g9
-necesarul pt.corectarea 6b la 11 g9
ml mas eritrocitar = .6b ideal-6b real/Z .M#2/ .Jg/
-administrat "n mai multe prize .2-)/ fr a depi ,-1% ml#Jgc#transfuzie
-alimentaie
-1 aportului e!cesiv de lapte
-alimente care conin Te->carne,glbenu,vegetale verzi
-alimente fortificate cu Te->lapte,cereale
Anemii $ipoplastice i aplastice
-caracteristici
-formare insuficient de precursori "n mduva *ematoformatoare a precursorilor
-seriei roii->anemie *ipoplastic
-tuturor seriilor->anemie aplastic
-reticulocitopenie
-clasificare
1. anemii hipoplastice
a) anemia hipoplastic congenital (4lac=fan%,iamond)
-caracteristici familiale la unele cazuri
-frecvent debut "n perioada de sugar
-anomalii asociate
-sc*eletice->police cu 3 falange,statur mic
-cardiace
-renale
-s<nge periferic->macrocite,reticulocitopenie
-mduv->precursorii seriei roii diminuai sau abseni
-tratament
-steroizi->eficien "n &%-D%9 din cazuri
-androgeni,imunosupresive,transplant de mduv
-mas eritrocitar astfel "nc<t 6b s fie > ' g9
b) anemia eritroblastic tranzitorie
-insuficien tranzitorie a eritropoezei->anemie aregenerativ
-mecanism autoimun->-g care in*ib 4 precursorilor
-debut progresiv->anemie sever,reticulocitopenie,sideremie 4 .neutilizat/
-mduv->numr mic al precursorilor
-nu necesit tratament->vindecare spontan .c<teva sptm<ni/
c) crize de aplazie secundare infeciilor cu parvovirusuri la copiii cu anemie hemolitic
-episoade de accentuare a anemiei cu
-dispariia icterului
-1 numrului de reticulocite
-absena precursorilor seriei roii "n mduv
-crize declanate de infeciile virusale ce in*ib eritropoeza
-durata->1-2 sptm<ni
-tratament->mas eritrocitar dac anemia este sever
2. anemii aplastice
a) anemia aplastic dobCndit
-distrugerea celulelor stem de etiologie
-necunoscut,idiopatic .,%9/
-factori to!ici
-cu efect direct->citostatice,radiaii
-idiosincrazie->atb. .cloramfenicol/,B-N(,anticonvulsivante
-factori infecioi
-mecanism autoimun
-clinic
-paloare
-sdr.*emoragipar
-tendin la infecii bacteriene
-s<nge periferic
-anemie macrocitar,reticulocitopenie
-neutropenie
-trombocitopenie
-mduv->*ipocelularitate
-tratament
-corectarea anemiei i trombocitopeniei pt.a obine 6b > : g9
-transplant de mduv->succes :%9
-globulin antilimfocitar,ciclosporin,pulsterapie cu metilprednisolon
b) anemia aplastic congenital (Danconi)
-boal rar,cu transmitere B-r
-defect "n sinteza BQN->4 susceptibilitatea celulelor la factorii de mediu .anomalii ale mitozei
cu rupturi cromozomiale/
-debut->2-22 ani
-clinic
-sdr.*emoragipar
-paloare
-infecii repetate
-anomalii asociate
-statur mic
-*iperpigmentaie
-anomalii sc*eletice->absena policelui,radiusului
-anomalii renale->aplazie renal,rinic*i "n potcoav
-s<nge periferic
-macrocitoz cu 6bT 4
-pancitopenie
-limfocite cu anomalii cromozomiale->semn patognomonic
-mduv->*ipocelularitate,aplazie
-tratament
-androgeni->eficien "n 2#3 din cazuri
-transplant de mduv
Anemii $emolitice
-generaliti
-"n mod normal e!ist ec*ilibru "ntre distrugerea *ematiilor .la 12% zile?19/ i regenerarea lor
-distrugere prematur
-*emoliz
-4 sinteza de eritropoetin
-4 capacitatea *ematoformatoare a mduvei
-4 eliberarea reticulocitelor
-metode de evideniere a *emolizei
metode directe
-determinarea duratei de via a *ematiilor->5r marcat
-*iperreticulocitoz > 29
-*iperplazia mduvei *ematoformatoare->mielogram
-modificri A! osoase->4 volumul mduvei *ematoformatoare
metode indirecte->4 produilor metabolici ai *emolizei
-4 bilirubinei necon0ugate
-1 *aptoglobinei serice .proteina care transport 6b liber/
-4 Te seric
-4 urobilinogenului urinar
-aciunea florei intestinale asupra 6b->urobilinogen->o parte este eliminat prin fecale
i o parte este absorbit->eliminare biliar i eliminare urinar .foarte puin/
-*emoliz->4 eliminarea urinar
-eliminare "n cantitate mai mare de 53 "n aerul e!pirat .rezult din degradarea 6b/
Anemii $emolitice congenitale
1. anemii hemolitice congenitale prin anomalii ale enzimelor glicolizei eritrocitare
-generaliti
-glucoza = principalul substrat energetic al *ematiei
-metabolizarea glucozei
i. cale glicolitic .:%-:,9/->lactat + BC2
-BC2->fosforilare eritrocitar->fle!ibilitatea *ematiilor
-deficit de BC2->*ematii 7rigide8
ii. unturi he*ozo%monofosfat .,-1%9/->NBQ26
-NBQ26 prin intermediul glutationului->rol protector pt.proteinele intraeritrocitare
-1 glutationului->1 rezistenei la o!idani->precipitarea 6b
-enzimopatii eritrocitare
-determin 1 duratei de via a *ematiilor
-sunt diagnosticate prin evidenierea 1 activitii enzimatice
-determin anemie normocrom,normocitar,nesferocitar cu rezisten globular
normal
a) deficitul de piruvat=inaz
-perturbarea cii glicolitice
-transmis B-r
-deficit enzimatic prezent doar la *ematii
-la nou-nscui->risc de icter nuclear
-la copilul mare->paloare,icter,splenomegalie
-tratament
-e!sanguinotransfuzie la nou-nscuii cu *iperbilirubinemie important
-splenectomia amelioreaz anemia
b) deficitul de glucozo%6%fosfat dehidrogenaz
-transmitere `-linJat
-frecvent la negrii i la populaia mediteraneean
-perturbarea untului *e!ozo-monofosfat .enzima prote0eaz *ematiile de stress-ul o!idativ/
-factori declanatori
-infecioi
-medicamente->prin metabolizare rezult produi o!idani->denaturarea sau precipitarea 6b
-antipiretice,analgezice,nitrofurantoin,sulfamide
-*emoliz rapid instalat->2)-)' *
-remisie spontan->)-, zile
2. anemii hemolitice congenitale prin deficite ale membranei eritrocitare (stromopatii
-sferocitoza ereditar
-inciden->1 # ,%%% nou-nscui
-fiziopatologie
-defect de spectrin->*ematii sferice
-1 vieii *ematiilor->*ematiile sunt mai uor sec*estrate "n splin i sunt mai rapid
distruse
-friabilitate 4
-defecte de structur la nivelul membranei eritrocitare discontinue
-rezisten 1 la *ipoosmolaritate
-transmisie B-Q
-clinic
-icter->din perioada de nou-nscut sau doar "n puseele de *emoliz
-splenomegalie constant dup v<rsta de 1 an .uneori singura manifestare a bolii/
-subicter->crizele de *emoliz prin deglobulinizare accentueaz icterul
-crize aplastice,corelate cu infecia
-febr,dureri abdominale,vrsturi
-reticulocite 1,trombocite 1
-durat de 1%-1) zile->cauz posibil de deces
-paraclinic
-anemie cronic de intensitate medie
-macrocitoz + sferocitoz
-apro!.1%9 din totalul *ematiilor anterior splenectomiei
> 1%9 dup splenectomie
-reticulocite 44
-fragilitate osmotic 4->rezisten globular 1 ."n mod normal *emoliz la
concentraii ale soluiei de Na5l @ %.,,9
-complicaii
-icter nuclear la nou-nscut .bilirubin > 1,-2% mg9/
-litiaz biliar la v<rste mai mari
-tratament
-e*sanguinotransfuzie la nou-nscui + bilirubin > 1,-2% mg9 + icter intens
-splenectomie
-v<rst->&-' ani
-preoperator->vaccin antipneumococic,anti*emop*illus
-postoperator->penicilin ani de zile
-evoluie->dispariia simptomelor
-mas eritrocitar pt.crize de deglobulinizare sau crize aplastice
3. anemii hemolitice congenitale prin anomalii ale /b
-6b este format din
-protoporfirin->conine Te,se combin cu 3
2
-globin->2 lanuri polipeptidice],F,X,[,l,m .zeta/
-tipuri de 6b normal
-6b embrionar->m
2
l
2
,m
2
X
2
,[
2
l
2
-6b fetal->]
2
X
2
-6bB->]
2
F
2
-6bB
2
->]
2
[
2
-sinteza lanurilor polipeptidice este controlat genetic
-"n diferite perioade ale vieii sunt funcionale anumite gene
-perioada embrionar->m,l,X
-perioada fetal->],X
-dup natere->],F
-dup v<rsta de 1 an->6bB > :,9,6bB
2
@ 39,6bT @ 29
-clasificarea *emoglobinopatiilor
cantitative->modificri datorate producerii insuficiente de lanuri polipeptidice->sdr.
t*alasemice
calitative->modificri "n structura c*imic a lanurilor polipeptidice->*emoglobinoza (
.siclemia/
gen
a
sinteza lanului polipeptidic boala
] absent ]-t*alasemie
F redus F-t*alasemie minor
F absent F-t*alasemie ma0or
F anormal siclemie
a) N%thalasemia
-diminuarea sau absena lanurilor F->modificarea raportului F # ]
-normal->1
-t*alasemia minor .*eterozigot/->%.,
-t*alasemia ma0or .*omozigot/->%.1
-deficitul de lan F este parial compensat prin sinteza altor lanuri globinice .esp.6bT + 6bB
2
/
t*alasemia ma0or
-ambele gene F nefuncionale .*omozigot/
-"n primele luni de via,6bT compenseaz parial boala
-debut din primul an de via
-clinic
-anemie *emolitic cronic .paloare,icter/ cu evoluie progresiv
-*epatosplenomegalie->*ematopoez e!tramedular,*emosideroz
-*iperpigmentaie tegumentar
-4 "n greutate + dezvoltare se!ual "nt<rziat
-proeminena boselor frontale i parietale,a oaselor nazale,a ma!ilarului superior,nas
"n a
-cardiomegalie,insuficien cardiac
-paraclinic
-anemie sever *ipocrom,microcitar
-*ematii "n 7semn de tras la int8->coninut 1 de 6b
-*iperreticulocitoz,*ematii nucleate
-bilirubin indirect 44,sideremie 4
-electroforeza 6b->6bT > ,%9,4 6bB
2
-A!->oase late cu diploia dilatat,oase lungi cu corticala mult subiat,craniu "n perie
-tratament
-mas eritrocitar
-obiective->realizarea unei 6b > 1%g9
-se administreaz de la v<rsta de ) sptm<ni
-risc->*emosideroz .inclusiv miocard/
-c*elatori de Te->desfero!amin .Qesferal/
-s.c.'-12 *#zi,timp de ,-& nopi#sptm<n
-splenectomia este ineficient
-transplant de mduv
t*alasemia minor ->forma *eterozigot
-asimptomatic->e!ist doar o moderat splenomegalie
-*ematii "n 7semn de tras la int8
-electroforez->6bB
2
> )9,4 6bT
-important->diferenierea de anemia carenial feripriv + sfat genetic
b) hemoglobinoza 0 (siclemia)
-defect calitativ->lanuri F modificate->1 stabilitatea 6b "n condiii de *ipo!ie->polimerizarea 6b->deformarea *ematiilor "n
7semilun8 .siclizare/ + 1 duratei de via
-inciden->Bfrica,bazinul mediteraneean,negrii din (RB
forma *eterozigot
-asimptomatic
-electroforez->6b( 3%-)%9
-e!amenul *ematiilor "ntre lam i lamel->siclizare
forma *omozigot
-debut "ntre & luni i ) ani
-perioada de acalmie->paloare,icter,splenomegalie
-perioada de acutizare
-*emoliz
-aplazie medular
-ocluzii vasculare->consecina *ipo!iei->obturarea patului vascular de ctre *ematii
-simptomatologie zgomotoas
-infarct pulmonar
-BE5
-dureri i tumefacii la nivelul membrelor
-dureri abdominale
-simptomatologie silenioas
-cord pulmonar cronic->infarcte pulmonare multiple
-dezlipire de retin
-*ematurie microscopic
-paraclinic
-anemie normocrom,normocitar
-electroforez->6b( &%-:%9,6bB 29,6bT 1%-)%9
-siclizare
-profila!ia crizelor
-tratarea infeciilor
-*idratare eficient
-evitarea frigului
-tratamentul crizelor
-*idratare
-corectarea anemiei cu s<nge
Anemii $emolitice do!@ndite
-sunt produse de factori e!tracelulari
-prin atc.->anemii *emolitice imune
-prin fragmentare
1. anemii hemolitice imune
a) anemia hemolitic autoimun
-generaliti
-atc.sau comple!e atg.-atc.fi!ate pe membrana *ematiilor->distrucia membranelor
-comple!ele decelabile prin testul 5oombs
-etiologie
-idiopatic
-boli infecioase->OHcoplasma,mononucleoz,5OE
-boli imunologice->=K(,BA\
-deficite imune
-maligniti->leucemie,limfoame
-medicamente
-fiziopatologie
-mecanisme de formare a atc.
-modificarea structurii membranei *ematiilor->infecii
-rspuns aberant la atg.*ematiilor->boli autoimune
-mecanismele *emolizei
-activarea complementului
-fagocitarea *ematiilor sau a membranelor eritrocitare de ctre macrofage
-clinic
forma acut (tranzitorie->cea mai frecvent
-etiologie infecioas
-debut brusc,precedat de infecie->alterarea strii generale,paloare,icter
-splenomegalie moderat
-anemie *emolitic
-test 5oombs .+/
-tratament
-mas eritrocitar
-steroizi->bloc*eaz funcia macrofagelor,1 sinteza atc.
-X-globuline i.v.
-danazol
-splenectomie
-pronostic bun
forma cronic
-usu.debut > 12 ani?secundar bolilor limfoproliferative sau deficitelor imune
-evoluie luni->ani
-tratament
-cortizon ineficient
-X-globuline,splenectomie,imunosupresive
-pronostic rezervat
b/ anemia hemolitic a nou%nscutului->transfer transplacentar de atc.materni fa de *ematiile ftului
incompatibilitatea A*
-seturi de atg.ale sistemului A*->5#c,Q#d,K#e
-prezena atg.Q->A* .+/
-absena atg.Q->A* .-/->1,9 din rasa alb
-sensibilizarea la mama A* .-/
-transfuzie cu s<nge incompatibil "n sistemul A*
-ptrunderea s<ngelui fetal "n circulaia matern->sarcini anterioare,avorturi
-risc minim la prima sarcin
-test 5oombs
-direct .+/ la ft->comple!e atg.-atc.la suprafaa membranei *ematiilor
-indirect .+/ la mam->atc.anti A*
-profila!ia sensibilizrii->X-globuline anti Q administrate mamelor A* .-/ "n primele D2 *
dup natere
o boala la ft
-ec*ografie
-*epatosplenomegalie->eritropoez e!tramedular
-*idrops fetal
-deces intrauterin->1,9
-natere "nainte de termen
-dg.prenatal
-titru 4 de atc.anti Q la mam
-bilirubin "n lic*idul amniotic->amniocentez
-*iperbilirubinemie "n s<ngele fetal din cordonul ombilical
-*idrops fetal->ec*ografie
o boala la nou!nscut
-forma grav->*idrops,detres respiratorie,insuficien cardiac,anemie sever
-forme medii sau uoare->icter sau anemie
-evoluia icterului
-poate lipsi la natere?debut "n _
1
,durat 3 sptm<ni
-bilirubin > 2% mg9->risc de leziuni neurologice esp.ganglionii de la baza
creierului->icter nuclear
-dg.pozitiv
-mama A* .-/,tata A* .+/
-test 5oombs direct .+/
-tratament
o perioada antenatal->formele cu *idrops
-natere prematur
-transfuzie intravenoas->intraperitoneal,vena ombilical
o perioada postnatal
-fototerapie->lumina albastr degradeaz bilirubina
-e!sanguinotransfuzie dac
-bilirubina din cordon > , mg9
-bilirubina 4 cu 1 mg9#*
incompatibilitatea de grup B;%
-ocup locul -->msuri profilactice eficiente pt.incompatibilitatea A*
-usu.mama grup % sensibilizat la atg.grup B sau ;
-manifestri mai puin severe->icter fr anemie
-dg.pozitiv
-incompatibilitate
-test 5oombs .+/
-bilirubin esp.indirect 4
-tratament->fototerapie
2. anemii hemolitice prin fragmentare
-se produce fragmentarea "n peretele vascular lezat
-depozite intracelulare de fibrin->5-Q,sdr.*emolitic-uremic
-contact cu valve artificiale incomplet epitelizate
-vitez 4 la nivelul unturilor arterio-venoase
-tablou sanguin
-sc*izocite
-fragmente de *ematii
-prognosticul depinde de boala de baz
,dr.$emoragipare
= tulburri ale *emostazei ce determin s<ngerri spontane sau dup traumatisme minore
-pot fi vasculopatii,coagulopatii i trombopatii
-*emostaza = proces fiziologic prin care
-se previn s<ngerrile spontane
-se opresc s<ngerrile provocate de traumatisme
1. etapa vasculo!plachetar
-necesit integritate vascular i numr normal de trombocite cu funcie normal
-leziunile vasculare determin
-vasoconstricie local refle!
-aderarea trombocitelor la epiteliul lezat
-eliberarea mediatorilor trombocitari
-formarea c*eagului instabil
-perpetuarea vasoconstriciei locale
-neutralizarea *eparinei
2. coagularea->duce la formarea de fibrin
a) formarea tromboplastinei active
-cale intrinsec->activare iniiat de T `--
-cale e!trinsec->activare iniiat de T ---
b/ formarea trombinei prin aciunea tromboplastinei active asupra protrombinei
c/ formarea fibrinei prin aciunea trombinei asupra fibrinogenuluij
! #II ! III
T `- T E--
T -`
T E---
fosfolipide + 5a
T `
T E
fosfolipide
5a
protrombin trombin
fibrinogen fibrin
T `--
fibrin stabil
3. etapa trombodinamic
-retracia c*eagului
-fibrinoliz
-e!plorri paraclinice
1. teste pt.faza vasculo!plachetar
a/ testul garoului (rezistena capilar)->se aplic 1 minut maneta tensiometrului la 1,%-2%%
mm6g
-normal->pe tegument trebuie s e!iste @ , peteii
> , peteii->fragilitate capilar
b/ timpul de sCngerare .E.N. = 2-) minute?prelungit->peste D-' minute/
c/ numrul de trombocite ->normal1,%.%%%-3%%.%%%#mm
3
-trombocitopenie @ 1%%.%%%#mm
3
d/ morfologia i aglutinabilitatea trombocitelor pe frotiul sanguin din s<ngele periferic
2. teste pt.coagulare
a/ timp de coagulare pe lam->normal '-1% minute
b/ timp &owell->coagularea plasmei recalcificate
-normal 1 minut 2% secunde-2 minute 2% secunde
-e!ploreaz calea intrinsec i comun
c) timp Euic= (timp de protrombin)
-normal 13-1, secunde
-e!ploreaz calea e!trinsec i comun
-nu depinde de T E---
d/ fibrinogen->normal 2%%-)%% mg9
e) timp de activare parial a tromboplastinei
-normal 2%-3% secunde
-e!ploreaz calea intrinsec i comun
f) dozarea factorilor coagulrii
3. teste pt.fibrinoliz
-testul de liz a c*eagului de euglobulin
-produii de degradare a fibrinei
)iate#ele $emoragice
-caracteristici
-clinic->purpur
-modificri morfologice sau funcionale ale vaselor
-pot fi congenitale sau dob<ndite
Purpura anafilactoid "enoc$.,c$Anlein
= angeit a vaselor mici,indus imunologic
-etiologie
-boal a comple!elor imune ce determin leziuni vasculare
-atg.ce declaneaz formarea de atc.->alimente,medicamente,"nepturi de insecte,vaccinuri,seruri,
diferite infecii bacteriene sau virale
-poart de intrare->respiratorie sau digestiv
-atc.sunt esp.-gB->rspuns aberant al -gB
--gB + atg.->comple!e imune circulante->depunere la nivelul tegumentelor,tractului digestiv,
rinic*ilor,articulaiilor->activarea complementului->declanarea rspunsului inflamator
-tegumente->vasculit cu acumulare de neutrofile i eritrocite "n 0urul vaselor
-rinc*i->proliferare endocapilar i epitelial
-clinic
1. debut->usu.brusc
-febr,cefalee
-dureri abdominale,vrsturi
-artralgii
-edeme
2. perioada de stare
a/ manifestri cutanate->purpur .1%%9/
-aspecte variabile
-maculo-papul *emoragic
-ec*imoze,peteii
-necroz,bul
-topografie->periarticular,membrele inferioare,fese
-ulterior generalizare->caracter decliv,simetric
-se amplific "n ortostatism
-evolueaz "n pusee->rezorbie "n 3 zile->pat cafenie
b/ manifestri articulare .&%-'%9/
-artrit,artralgie caracteristic
-afecteaz articulaiile mici,fugace
c/ manifestri abdominale .D%-'%9/
-uoare->dureri,vrsturi,*emoragii oculte
-grave
-nec*irurgicale->colici pseudoapendiculare,vrsturi incoercibile,melen
-c*irurgicale->invaginaie,perforaie intestinal
-mecanism de producere->adenopatie mezenteric,inflamaie,necroz de anse intestinale
d/ manifestri renale .2%-3,9/
-"n primele 3 luni de evoluie a bolii
-*ematurie macroscopic,sdr.nefrotic
-*istologie->glomerulonefrit cu depozite de -gB
-secvenialitatea manifestrilor clinice
-frecvent->manifestri cutanate->articulare->abdominale
-rar->manifestrile abdominale pot precede purpura->dg.diferenial cu abdomenul acut
-dg.pozitiv
-tablou clinic
-normalitatea parametrilor *emostazei
-C( prelungit .1#3 din cazuri/
-testul garoului .+/ la unele cazuri
-4 -gB serice
-evoluie
-puseu solitar sau puseuri recidivante
-durata unui puseu = 3-, sptm<ni
-prognostic
-usu.bun
-e!cepie fac cazurile cu simptomatologie abdominal c*irurgical .invaginaii intestinale/ sau "n caz
de *emoragie cerebral
-prognosticul "ndeprtat este corelat cu prezena sau absena nefropatiei
-tratament
1. igieno!dietetic
2. medicamentos
-capilarotrofice->vit.5,tarosin
-antiagregante plac*etare->dipiridamol
-manifestri intestinale foarte severe->prednison .previne invaginaia/
-manifestri renale->corticoterapie,imunosupresive,anticoagulante .*eparina/
Coagulopatii congenitale
A. "emofilia A
-rasa alb->1#1%.%%% nou-nscui
-transmitere `-linJat
-bieii motenesc gena de la mama purttoare
-tatl *emofilic->fii normali,fiice purttoare
-fiicele au o gen *emofilic i o gen normal->concentraia T E--- = ,%9
-fetele din mame purttoare->risc pt.purttor de ,%9
-bieii din mame purttoare->risc pt.boal de ,%9
-clinic
1. debut
-nou-nscut->s<ngerarea bontului ombilical
-frecvent c<nd copilul "ncepe s mearg
-tardiv "n caz de deficit moderat->cu ocazia amigdalectomiei sau sc*imbrii dentiiei
2. hemoragii->persistente,absena peteiilor
-dup factorul declanator
spontane->"n pusee separate de perioade de acalmie
posttraumatice sau secundare interveniilor chirurgicale->interval liber p<n la
s<ngerare->faza vasculo-plac*etar se desfoar normal
-dup modalitatea de e!teriorizare
e*teriorizate->cutanate,prin caviti naturale .epista!is,*ematemez,melen/
nee*teriorizate->*ematoame cutanate sau intramusculare,*emartroz
-dup intensitatea deficitului T E---
forme uoare->T E--- = ,-1,9 din normal
forme medii->T E--- = 1-,9 din normal
forme severe->T E--- @ 19 din normal
-dup localizare i gravitate->*emoragii ma0ore,cu risc vital->intracranian,"n regiunea
cervical .poate comprima cile respiratorii/,retroperitoneal .compresiune pe nervi/
-forme de *emoragie
a) hemartroza
-frecvent,favorizat de mers
-articulaii afectate->genunc*i,cot,glezn,old
-durere,tumefacie,cldur local,semifle!ia articulaiilor,deficit motor
-rezorbie lent->sptm<ni
-recidiveaz frecvent->sec*ele 1 mobilitii articulare,deformare articular,fi!are
"n poziie vicioas
-frecvent atrofii musculare adiacente
b) hemoragii intramusculare
-mai frecvent la nivelul scalpului,antebraului,coapsei,m.psoas i iliac
-prin compresiune->leziuni nervoase i vasculare
-vindecare->fibroza fibrelor musculare i contractur secundar->dizabiliti
motorii
c) hemoragii mucoase
-epista!is
-*emoragii "n mucoasa bucal,buze,limb->severe datorit activitii fibrinolitice
a salivei
-gingivoragii->la sc*imbarea dentiiei i dup e!tracii dentare
-*emoragii gastro-intestinale->spontane sau dup aspirin,B-N(
-rectoragii->esp.dup termometrizare
d/ hematurie->D%9 din pacieni
e) hemoragie ce determin hipertensiune intracranian
-*emoragii posttraumatice sau spontane
-cefalee,vrsturi,convulsii,obnubilare,com
-uneori simptomatologia apare dup un interval liber de 2) *
-dg.pozitiv->5C,AON,puncie lombar,angiografie
-mortalitate->3,9
f/ hemoragii n regiunea cervical"baza limbii"faringe->risc de obstrucie a cilor
respiratorii superioare
g) hemoragii retroperitoneale n psoas%iliac
-pierderi masive de s<nge
-paralizia nervului femural?semifle!ia coapsei pe abdomen
-durere la e!tensia coapsei?dureri "n abdomenul inferior
-dg.pozitiv->5C
-paraclinic
-C( normal
-numrul trombocitelor normal
-timp YuicJ normal
-C5,timpul 6oPell,timpul de activare parial a tromboplastinei prelungite
-dozarea activitii T E---->11
-tratament
1. prevenirea hemoragiilor
-sugar,copil mic->arc sau pat capitonat,0ucrii neascuite
-copil mare->interzicerea sporturilor de contact?este permis "notul
-interzise->aspirina,B-N(
-vaccinare s.c. anti 6;E
-profila!ia cariei dentare
-investigaii invazive sau operaii->protecie cu T E---
2. tratament curativ->tratament substitutiv cu T E---
-la domiciliu->avanta0ul precocitii i autonomiei
-1 R- T E---#Jg->corecteaz concentraia T E--- cu 29
-*emoragii uoare->corectarea concentraiei p<n la 2%9
-*emartroz->corectare p<n la )%9
-e!tracii dentare->corectare p<n la D%9
-*emoragii (N5,intervenii c*irurgicale->corectare p<n la '%-1%%9
-preparate->plasm,crioprecipitat,concentrat de T E---
-complicaii->apariia de in*ibitori ai T E---,*epatit viral,(-QB
B. "emofilia B
-deficit de T -`
-tablou clinic identic cu *emofilia B
-transmitere `-linJat
C. "emofilia C
-deficit de T `-
-transmitere B-r
-s<ngerri moderate
). Boala on Bille!rand
-cea mai frecvent coagulopatie
-transmitere B-Q
-fiziologie
-T E--- = T E--- circulant + T von Villebrand
-T v.V.
-funcie de transportor pt.T E--- circulant
-induce aglutinarea trombocitelor
-caracteristici
-lipsa sintezei sau sintez insuficient sau funcie anormal
-1 adezivitatea plac*etar
-aglutinarea plac*etelor "n prezena ristocetinei este 1
-prelungirea C(
-clinic->e!presivitate variabil
-tendin la *emoragii cutaneo-mucoase de intensitate uoar sau moderat
-epista!is,ec*imoze la traumatisme minore
-gingivoragii dup e!tracii dentare
-melen
-meno- sau metroragii
-*emoragii postoperatorii
-dg.pozitiv
-C( prelungit
-timpul de activare parial a tromboplastinei prelungit
-nu se produce aglutinarea trombocitelor la testul la ristocetin
-tratament
-usu.nu este necesar->s<ngerri moderate
-necesar "n situaii speciale->intervenii c*irurgicale,epista!is sever,meno-metroragii abundente
-crioprecipitat
-Qezmopresin .conine BQ6/->4 concentraia T E--- + T von Villebrand
Coagulopatii do!@ndite
1. boala hemoragic a nou!nscutului->deficit de vit.G
-vit.G
-substrat pt.sinteza T --,E--,-`,`
-surse e!ogene i endogene
-la nou-nscut este necesar aport e!ogen
-risc 4 la prematur
-debut _
1
-_
D
-purpur,s<ngerarea bontului ombilical
-*ematemez,*ematurie
-*emoragii gastro-intestinale,vaginale,(N5
-tratament->vit.G
2. coagulopatii din bolile hepatice
-mecanism de producere
-1 sintezei unor factori de coagulare
-consumare sporit a unor factori de coagulare
-tratament->vit.G,plasm proaspt "ng*eat
Patologia trom!ocitelor
-fiziologia trombocitelor
-celule mici .1-3 U/,anucleate,foarte fragile,aspect de disc
-E.N. = 1,%.%%%-)%%.%%%#mm
3
-trombocitopenie @ 1%%.%%%#mm
3
-*iperplac*etoz > )%%.%%%#mm
3
-durata de via->'-11 zile
-distrugere->circulaie .2#3/,sistem reticulo-endotelial esp.splin .1#3/
-funcii
-timpul trombocitar al fazei vasculo-plac*etare->eliberare de substane vasoactive .serotonin,adrenalin, noradrenalin/ +
formarea dopului plac*etar
-etapa coagulrii->activarea factorilor plasmatici ai coagulrii,retracia c*eagului
-clasificare
1. tulburri cantitative->trombocitopenii,*iperplac*etoze
2. tulburri calitative->trombocitopatii
'rom!ocitopenii
-clasificare "n funcie de numrul megacariocitelor medulare
1. amegacariocitare
a/ congenitale->anemia Tanconi
b/ dobCndite->anemii aplastice
-to!ice,infecioase,medicamentoase
-*emopatii maligne->leucemie
2. normo! sau hipermegacariocitare
a/ congenitale->rare
b) dobCndite
i. mecanisme imune ->purpura trombocitopenic imun (idiopatic
-produs de atc.-gM ce se fi!eaz pe suprafaa trombocitelor->perturbare funcional-> distrugere "n sistemul reticulo-
endotelial .splin/
forma acut
-debut acut p<n la v<rsta de 1% ani "n plin sntate sau dup o infecie usu. viral
-stare general bun
-manifestri comune->purpur,*emoragii "n mucoase
-rar *emoragii gastro-intestinale,*ematurie,*emoragii "n (N5
-splin nepalpabil
-trombocite @ 1%%.%%%#mm
3
,tinere .dimensiuni mai mari/
-medulogram->numr normal sau 4 de megacariocite
-tratament
-prevenirea s<ngerrilor
-evitarea sporturilor de contact
-evitarea aspirinei,anti*istaminicelor,B-N(
-evitarea in0eciilor i.m.,punciilor arteriale,intubaiei nazo-gastrice
-trombocite > 2%.%%%#mm
3
->s<ngereaz doar tegumentele->nu necesit terapie
-trombocite @ 2%.%%%#mm
3
->risc de s<ngerare la nivelul organelor vitale
-steroizi->4 numrul de trombocite,1 C(
-doze uzuale->2 mg#Jg#zi .ma!im )%-&% mg#zi/,1-2 sptm<ni +
sevra0
-puls-terapie 3% mg#Jg#zi
-X-globuline i.v.->bloc*eaz sistemul reticulo-endotelial
-1 g#Jg#zi 1-3 zile
-transfuzie plac*etar->s<ngerri severe,pregtire preoperatorie
-splenectomie->s<ngerri masive,nestp<nite
forma cronic
-mai frecvent la adult
-evoluie mai lung de 3-& luni
-debut insidios,dup v<rsta de 1% ani
-frecvent menometroragie
-risc de *emoragii retiniene,cerebrale,meningeene
-evoluie "n pusee
-tratament
-cortizon
-splenectomie
-eliminarea organului productor de atc. i care distruge trombocitele
-indicaii->*emoragii necontrolate,corticorezistente,cortico-dependente > 1
an
-rezultat->normalizarea trombocitelor
-medicaie imunosupresiv
ii. mecanisme non-imunologice
trombocitopenia microangiopatic
sdr.hemolitic uremic
-depozite de fibrin la nivelul endoteliului vascular->microangiopatie
->distrugerea mecanic a trombocitelor i *ematiilor->1 duratei de
via
-diaree dizenteriform la debut
-apoi insuficien renal,trombocitopenie,anemie *emolitic
-uneori manifestri neurologice->convulsii,com
-usu.evoluie favorabil
purpura trombocitopenic trombotic
-apare la adult
-asemntoare cu sdr.*emolitic-uremic
-manifestri neurologice mai frecvente i mai severe->pot fi letale
-determinat de agregarea trombocitelor "n vase
hipersplenism->anemie,leucopenie,trombocitopenie
'rom!ocitopatii
-frecvent congenitale
-usu.latente
-clinic manifeste "n caz de traumatisme,intervenii c*irurgicale,medicamente
-clasificare
1. tromboelastoza Flanzmann!Aaegeli
-transmitere B-r
-*emoragii spontane sau dup intervenii c*irurgicale
-numrul trombocitelor este normal,dar ele nu agreg
-lipsete retracia c*eagului
-e!ist deficit de proteine "n membrana eritrocitar cu funcie citoadeziv
-tratament->mas trombocitar
2. sdr.trombocitelor cenu7ii
-granulaiile trombocitelor sunt cenuii
-granulaiile nu conin fibrinogen,factor von Villebrand,T E plac*etar
3. sdr.Bernard!.oulier
-defect de maturare a trombocitelor->trombocite gigante
-deficit de glicoprotein -b .receptor pt.factorul von Villebrand/->trombocitele nu se pot combina
cu factorul von Villebrand
Curs 2.C Pediatrie
Conulsiile i epilepsia
= manifestri critice cerebrale determinate de tulburri paro!istice secundare unei activiti e!cesive i
*ipersincrone a unei populaii de neuroni cerebrali
-crize cerebrale
-forme convulsive->contracia musculaturii striate
-forme neconvulsive->alterri ale senzoriului
Conulsiile
-afecteaz 3.,9 din populaia infantil general
-&%9 din convulsii apar sub v<rsta de 3 ani .e!cepie nou-nscutul/
-tablou clinic
1. criza convulsiv generalizat->criza tonico-clonic ma0or,criza de grand mal
a/ faza preconvulsiv->nu este obligatorie
-agitaie,nelinite
-copil mai mare->aur *alucinatorie
-scurt secunde->ma!.1#2 minut
b) faza de desfurare a convulsiei
i. etapa tonic
-contracie tonic generalizat a musculaturii striate
-cap "n *ipere!tensie,ma!ilare "ncletate
-contracia musculaturii trunc*iului->pauz respiratorie
-membrele inferioare se contract "n e!tensie i adducie
-durat 1-2 minute
ii. etapa tonico-clonic
-durat c<teva minute .p<n la 1,-2% minute/
-contracii clonice ale musculaturii striate ce se repet zilnic
-capul se mic ritmic din anterior "n posterior->risc de *emoragii cerebrale
-contracie ritmic a membrelor superioare i inferioare
-respiraie neregulat,sacadat,zgomotoas->contracia diafragmului
+#- manifestri neurovegetative->transpiraii,congestia faciesului
+#- manifestri senzoriale
+#- manifestri psi*ice
+#- tulburri ale contienei
c) faza postconvulsiv
-faz de rezoluie muscular->*ipotonie
-dureaz c<teva minute
-pot apare pareze postcritice tranzitorii
-e!ist amnezie complet a crizei
2. criza complet atipic
-e!ist o inversare a etapei tonico-clonice cu etapa clonic
-etapa tonico-clonic se produce prima
3. crize atipice incomplete
-e!ist doar etap tonico-clonic sau doar etap tonic
). crize unilaterale hemigeneralizate->criza se desfoar doar pe un *emicorp
,. crize pariale (locale sau focale->doar un grup limitat de muc*i se contract
:. status epileptic
-criz de durat->convulsii care in peste 3% minute sau
-2 sau mai multe episoade convulsive fr restabilirea contienei "ntre ele
-presupune o gravitate deosebit->se pot produce alterri severe ale creierului
-etiologia convulsiilor
1. convulsii accidentale (ocazionale,neepileptice
a) convulsii prin leziuni acute organice ale 071
i. infecii intracraniene ->meningite,encefalite,abces cerebral,tromboflebita sinusurilor
ii. BE5 ->*emoragii cerebrale,*ematom subdural,rupturi de anevrisme,boli *emoragi-
pare,tromboze venoase,tromboze i embolii arteriale
-sugarul de v<rst mic dezvolt "n cadrul unor septicemii severe tromboze
b) convulsii n boli e*tracerebrale
i. convulsii febrile
ii. convulsii metabolice
*ipocalcemice
-*ipocalcemia tranzitorie a nou-nscutului
-tetania ra*itic,tetania din *ipoparatiroidism i pseudo*ipoparatiroidism
normocalcemice
-*ipoglicemie,*iponatremie,*ipernatremie
-*ipomagneziemie,*ipo!ie,*ipero!ie
-*ipervitaminoza B
-deficit de pirido!in,pirido!inodependena
-into!icaii e!ogene
-insuficiena *epatic cu *iperamoniemie
-insuficiena suprarenalian
-tireoto!icoza
2. convulsii recurente (epileptice
a) epilepsia simptomatic"secundar
i. postinfecioas ->meningoencefalite pre- i postnatale
ii. posttraumatic ->traumatism obstetrical mecanic,traumatisme postnatale ale (N5
iii. encefalopatia bilirubinemic
iv. boli degenerative sau congenitale ale (N5
-neurofibromatoza
-incontinentia pigmenti
-atrofia cortical
-porencefalia
-*idrocefalia
-scleroza tuberoas
v. boli metabolice genetice i cromosomiale
-boala OenJes
-boala urinilor cu miros de sirop de arar
-argininemia
-aciduria arginino-succinic
-*iperlizinemia
-tirozinemia
-glicinemia
-fenilcetonuria
-boli de tezaurizare
-aberaii cromosomiale numerice i structurale
vi. tumori intracraniene
b/ epilepsia primar (idiopatic"esenial)->forme convulsive i neconvulsive
Conulsii fe!rile
-frecvena ma!im->& luni-, ani
-trsturi definitorii
-debut "n primele 2) * ale unui episod termic ce depete 3'I
-absena unei afeciuni acute a (N5
-absena unei dereglri metabolice->ionograma seric,glicemia,calcemia cu valori normale
-patogenie->neelucidat
-gene ce predispun la convulsii febrile
-tablou clinic
-frecvent convulsii tonico-clonice generalizate
1. convulsii febrile simple .',9/
-durata @ 1, minute
-convulsii generalizate
-1 singur episod "n decurs de 2) *
-fr semne neurologice de focar
2. convulsii febrile comple(e .1,9/
-durata > 1, minute
-repetate "n primele 2) *
-semne neurologice de focar
-paraclinic->investigaii pt.diagnosticarea afeciunii ce a declanat febra
-urocultur->infecie urinar
-A!->pneumonii,bron*opneumonii
-dg.diferenial
-meningita
-encefalita
-convulsii metabolice
-debut de epilepsie
-prognostic->bun
1. recuren G 33I
-debut la o v<rst mai mic
-durata febrei dinaintea convulsiei febrile inaugurale scurt
-temperatura declanatoare 1
-istoric familial de convulsii febrile
2. risc de sechele neurologice M
-deficite de coordonare
-tulburri comportamentale
-disabilitate de "nvare
3. risc de epilepsie G %I
-convulsii febrile comple!e
-anomalii neurologice anterioare
-istoric familial de epilepsie
'ratamentul cri#ei conulsie
-criza convulsiv = urgen medical i neurologice
-intervalul de timp dintre debutul convulsiei i iniierea terapiei eficiente = factor prognostic
important
-orice criz cerebral are potenial pt.continuare->status epileptic
-convulsiile prelungite i repetate determin
-*ipo!ie->scleroz temporal
-reacii citoto!ice "n lan->aminoacizi e!citatori mediai de 5a .Jainat,glutamat/ + eliberare de radicali liberi->deteriorare
neurologic .edem,isc*emie,necroz/
-obiectivul tratamentului->cuparea convulsiei c<t mai rapid .sub , minute/ pt.profila!ia complicaiilor
-tratament
1. msuri generale->suportul funciei cardio-respiratorii
-meninerea unei ci aeriene permeabile
-asigurarea poziiei de securitate a copilului
-evitarea autotraumatismului
-sond gastric + evacuarea coninutului gastric
-o!igen->izolet,masc,sond nazo-faringian
-asigurarea perfuziei sistemice->meninerea CB
-meninerea *omeostaziei->ec*ilibrul fluidelor i al electroliilor
2. controlul temperaturii corporale
-medicaie antitermic->paracetamol supozitoare,algocalmin supozitoare sau i.v.
-metode fizice->"mpac*etri umede
3. semne de hipertensiune intracranian->edem cerebral acut
-manitol 2%9 %., g#Jg 2KE timp de 1%-1, minute
$. identificarea 7i tratarea cauzei declan7atoare de febr
%. tratamentul medicamentos anticonvulsivant
-nu "n convulsii febrile scurte .doar pt.profila!ie/
-benzodiazepine cu aciune rapid->administrare la domiciliu,ambulatoriu,intrarectal->Qesitin
.diazepam/ sau prin sond rectal
$rotocol de terapie medicamentoas
medicament doz doza ma(im cale de
administrare
observaii
iniial Qiazepam %.) mg#Jg 1% mg i.v
intrarectal
alternativ =
lorazepam
i.v. sau intrarectal
%.%,-%.1 mg#Jg
dup , minute
dac convulsiile
continu
Qiazepam %.) mg#Jg 1% mg i.v.
intrarectal
idem
dup 1, minute
dac convulsiile
continu
2aralde*id +
Tenobarbital
.sugar/ sau
Tenitoin .>
1 an/
-paralde*ida
administrat "n ulei de
parafin
-fenitoin->2KE
dup 2% minute
dac convulsiile
continu
C*iopental
+ -3C
+ ventilaie
t*iopentalul induce
anestezie general
-diazepam
-peaJ effect 1-, minute
-t
1#2
= D minute
-risc->detres respiratorie
-lorazepam .Btivan/
-preferat
-debutul efectului 1-2 minute
-durat 4 de aciune->peaJ effect la &%-:% minute
-efect depresiv respirator mai redus
Profila-ia recurenelor
1. profila(ie intermitent
-cu ocazia fiecrui episod febril
-de la debutul febrei
-diazepam p.o.sau intrarectal .Qesitin/ %., mg#Jg#doz la 12 *,timp de )' *
2. profila(ie continu
-"n convulsiile febrile comple!e
-antecedente familiale de epilepsie
-dezvoltare psi*omotorie anormal
-an!ietatea prinilor
-fenobarbital , mg#Jg#zi "n doz unic,seara la culcare sau valproat de Na 1%-2% mg#Jg#zi
-inutilitatea administrrii fenobarbitalului "n momentul apariiei febrei .nivel seric eficient
terapeutic de 1, Ug#ml dup 1%-21 zile/
'ratamentul cronic al epilepsiei
-scop->controlul ma!im al crizelor convulsive,cu efecte secundare minime
-baza terapiei antiepileptice este farmacologic
-acid valproic + carbamazepin->eficiente "n ma0oritatea tipurilor de crize epileptice
Comele
-coma = sdr.clinic caracterizat prin
-pierderea strii de contien
-degradarea funciilor vieii de relaie->1 reactivitii (N5 la stimuli e!ogeni
-funciile vegetative pot fi pstrate,reduse sau abolite
-clasificarea stadial a comelor
1. coma de gradul 1
-contien abolit
-sensibilitate dureroas pstrat
-reflectivitate pstrat
-funcii vegetative pstrate
2. coma de gradul 11
-contien abolit
-sensibilitate dureroas abolit
-reflectivitate pstrat
-funcii vegetative pstrate
3. coma de gradul 111
-contien abolit
-sensibilitate dureroas abolit
-reflectivitate abolit
-funcii vegetative pstrate
$. coma de gradul 1-
-contien abolit
-sensibilitate dureroas abolit
-reflectivitate abolit
-funcii vegetative abolite
-asistena medical a copilului comatos "n prima etap
1. depistarea elementelor de gravitate imediat
-evaluarea funciilor vitale
-e!amenul neurologic
a) hipertensiune intracranian
-e!amen clinic->6CB,bradicardie,tulburri respiratorii
-fund de oc*i->edem papilar
b) herniere cerebral
-central->midriaz bilateral,abolirea rspunsului oculo-caloric,bradicardie
-lateral->midriaz unilateral,*emiplegie contralateral
c) semne neurologice de focar
-*emiparez#*emiplegie
-sdr.piramidal unilateral
-asimetria refle!elor
-paralizia de nervi cranieni
2. msuri terapeutice nespecifice
-msuri patogenetice i simptomatice->2 obiective
asigurarea unui aport adecvat de 3
2
i glucoz la nivelul (N5
prote0area (N5 de alte agresiuni
3. aprecierea profunzimii comei->scorul ?lasgow
a/ deschiderea ochilor->ma!im )
-spontan->)
-la solicitare verbal->3
-la durere->2
-absent->1
-"n caz de traumatism facial sau edem periorbitar,scorul MlasgoP este nepracticabil,din cauze
locale
b/ rspunsul verbal->ma!im ,
copii mai mari scor sugari i copii mici
orientat , cuvinte adecvate,fi!eaz i urmrete
confuz ) pl<ns controlabil
inadecvat 3 pl<ns persistent,iritabil
incompre*ensibil 2 agitat
absent 1 absent
-"n caz de intubaie tra*eal,scorul MlasgoP este nepracticabil .litera 7C8/
c/ rspunsul motor->ma!im &
-rspuns la comanda verbal->&
-localizarea durerii->,
-retragere->)
-fle!ie anormal->3
-e!tensie anormal->2
-absent->1
-total = 3-1,
1,->funcie (N5 bun
@ '->terapie agresiv,ventilaie mecanic,monitorizarea 2-5
-prognostic
-come traumatice->scor 3-, 3&9 deces?scor > & 1.D9 deces
-come netraumatice->scor @ , deces sau sec*ele neurologice profunde?scor > &->evoluie
bun
-asistena medical a copilului comatos "n a 2-a etap->dg.etiologic
-anamnez
-e!amen obiectiv
-e!amen neurologic
-criterii paraclinice
-consultaii de specialitate
-clasificarea etiologic a comelor
1. come prin leziuni structurale ale .A0
-come traumatice
-come prin tulburri ale circulaiei cerebrale
-come "n cadrul infeciilor (N5->meningit,encefalit
-come tumorale
2. come metabolice
-boli de metabolism
-into!icaii
-sdr.AeHe
-*ipo!ii tisulare->insuficien respiratorie,insuficien cardiac
-insuficien renal
-insuficien *epatic
-diselectrolitemii->Na,5a
-*ipotermii
-coma postaccesual
-e!amenul neurologic
1. postura
a/ postura decorticat->membrele superioare "n fle!ie,membrele inferioare "n e!tensie
-apare "n suferin cortical grav sau "n leziuni talamice
b/ postura decerebrat->e!tensia i pronaia membrelor superioare,e!tensia membrelor
inferioare,g<t "n *ipere!tensie rigid
-apare "n leziuni mezencefalice
c/ abolirea posturii i micrilor->leziuni pontine i medulare
2. mi7crile globilor oculari 7i refle(ele oculo!motorii
-nu e!ist micri oculare spontane
-deviere lateral con8ugat
-leziune emisferic->8privete leziunea8
-leziune pontin->8privete opus leziunii8
-refle*ul oculocefalogir .manevra 7oc*ilor de ppu8/
-fiziologic->la o rotaie rapid a capului se produce o deviere con0ugat contralateral a
oc*ilor cu revenire lent
-refle*ul oculovestibular .oculo-caloric/
-stimulare labirintic .irigarea conductului auditiv e!tern cu ,%-1%% ml ap rece/ + capul ridicat la 3%I
-fiziologic->devierea oc*ilor spre urec*ea irigat
-rspuns normal->funcie bun a trunc*iului cerebral sau com metabolic
-rspuns absent->suferina trunc*iului cerebral->com structural sau com metabolic
sever
3. rspunsul motor la stimuli durero7i
-simetric sau absent->com structural sau com metabolic
-asimetric->com structural
com metabolic com structural
semne de focar absente prezente
activitate motorie 4 1
refle(e oculare 7i pupilare intacte anormale sau abolite
modificri bioumorale specifice nespecifice
refle( fotomotor pstrat absent
-e!aminri paraclinice
1. e(amenul fundului de ochi->edem papilar
2. e(amenul R0, .kkk dup fundul de oc*i/
-s<nge->traumatisme,accidente vasculare
-=5A clar + citora*ie,albuminora*ie->meningit C;5,viral,bacterian la debut
-=5A clar + citora*ie minor +#- albuminora*ie->tumori cerebrale
-=5A tulbure->meningit bacterian
-contraindicaii->*ipertensiune intracranian
3. e(aminri biochimice din s#nge
$. e(aminri to(icologice
,. 310->cateter "n ventriculul lateral sau spaiul subara*noidian
:. investigaii imagistice
-ec*ografie transfontanelar
-5C
-AON
-angiografie cerebral
-A!->doar "n fracturile de coloan vertebral
-completarea sc*emei terapeutice
1. tratament etiologic
-tratament antiinfecios "n meningit
-tratament neuro-c*irurgical "n comele structurale
-msuri nespecifice de eliminare a to!icului "n into!icaii
-insulin i reec*ilibrare *idro-electrolitic i acido-bazic "n diabet
-glucoz "n coma *ipoglicemic
-corectarea diselectrolitemiilor
2. alte msuri terapeutice nespecifice
-meninerea unui ec*ilibru *idro-electrolitic i nutriional adecvat
-evitarea stazei secreiilor bronice
-profila!ia escarelor
-profila!ia ulcerelor corneene->instilaii de ser fiziologic,ocluzia pleoapelor
-corectarea tulburrilor de termoreglare
-combaterea agitaiei
Infecia sistemic la nou.nscut
-generaliti
-intrauterin ftul este a!emic .necolonizat bacterian/
-dup natere->colonizare bacterian->efect de barier pt.flora patogen
-septicemia i meningita nou-nscutului pot evolua "mpreun
-339 dintre septicemii se complic cu meningit
-septicemia i meningita au etiologie i simptome comune
-contaminarea bacterian poate fi
-prenatal i intranatal->septicemie precoce .primele ) zile dup natere/
-postnatal->septicemie tardiv .dup )-D zile/
-etiologie
-streptococ grup ;
-K-coli
-=isteria monocHtogenes
-stafilococ coagulazo .-/
-bacil piocianic
-Glebsiella
-proteus
-dg.clinic
1. circumstane favorizante
a) organismul matern i actul naterii
i. antecedente infecioase materne
-piurie
-cervicovaginit
-febr premergtoare naterii sau "n timpul travaliului
ii. complicaii obstetricale
-ruperea prematur a membranelor .la 3 zile->infecie la ft '9/
-placenta praevia
b) organismul nou%nscutului
-prematuritate i greutate mic la natere
-deficite imune
-se!ul a .cromosomul ` este implicat "n sinteza de -g/
c) mediul postnatal
-personal de "ngri0ire sau mame purttoare de flor patogen
-mi0loace de reanimare,alimentare i "ngri0ire nesterile .sonde,catetere,barbotoare de 3
2
,
incubatoare,biberoane,len0erie/
-utilizarea neraional a atb.
2. tablou clinic
a/ nespecific i srac->nou-nscutul 7nu arat bine8
b) nespecific i polimorf
i. semne i simptome generale
-*ipotermia->cu c<t temperatura este mai deprimat,cu at<t infecia este mai sever
-febr->rar .imaturitatea centrilor termoreglrii/
-alternan febr-*ipotermie
ii. semne respiratorii
-polipnee
-crize de apnee
-detres respiratorie progresiv
iii. semne circulatorii
-ta*icardie
-*CB
-crize de paloare
-tegumente marmorate,reci,cu tent gri
-timp de recolorare > 3 secunde
iv. semne digestive
-distensie abdominal->ileus dinamic
-*epatomegalie,splenomegalie
-icter
-inapeten,vrsturi,diaree
v. semne cutanate
-coloraie icteric
-tegumente infiltrate
-peteii
-purpur
-papule,vezicule
-erupii eritematoase centrate de zone violacee la nivelul coapselor i "n *ipogastru
vi. semne neurologice
-somnolen
-*ipotonie
-refle!e ar*aice diminuate
-semne evocatoare pt.meningit
-ipt strident
+#- convulsii .nu metabolice/
-ceaf balant
-bombarea fontanelei anterioare
-redoarea de ceaf->doar la 2%9 dintre nou-nscuii cu meningit
-diagnostic de certitudine
1. hemocultur
2. urocultur
3. e(amenul bacteriologic al R0,
-atitudine terapeutic
-internare de urgen
-recoltare de *emoculturi
-antibioterapie
1. terapia iniial->p<n la obinerea *emoculturii
a) ampicilin . aminoglicozid (gentamicin)
-ampicilin
-septicemie
,% mg#Jg#zi i.v. "n 2 subdoze->nou-nscut @ 1 sptm<n
1%%-1,% mg#Jg#zi i.v. "n 3-) subdoze->nou-nscut > 1 sptm<n
-meningit
1%% mg#Jg#zi->nou-nscut @ 1 sptm<n
2%% mg#Jg#zi->nou-nscut > 1 sptm<n
-gentamicin->,-D., mg#Jg#zi i.v. "n 2-3 subdoze
b) ampicilin . cefota*im
2. antibioterapie intit->dup obinerea *emoculturii
-durata tratamentului->21 zile