CANCERUL

COLORECTAL
 CANCERUL COLORECTAL
 Incidenţă
 Locul 2 după CBP la B şi sân la F
 Vârsta >65 ani
 B:F=1-1,5:1
 CANCERUL COLORECTAL
 Factori de risc
 regim alimentar:
 excesul de grăsimi animale şi de colesterol (favorizează degradarea steroizilor biliari sub acţiunea
florei anaerobe);
 lipsa fibrelor celulozice din alimentaţie;
 sărat, pipărat, carnea afumată, alcool, aditivi alimentari.
 stările precanceroase:
 RCUH (rectocolita ulcerohemoragică):
 cea mai frecventă stare precanceroasă (procentul cel mai ridicat de malignizare);
 risc de 15 ori mai ridicat decât restul populaţiei;
 risc mai mare la:
 formele cu debut în copilărie;
 cei cu evoluţie mai lungă de 10 ani.
 malignizarea apare între 30-40 ani(mai devreme decât cancerul de colon obişnuit);
 frecvent se constată cancere multiple, sincrone.
 polipul adenomatos şi polipoza difuză familială (aceasta se malignizează sigur după 15-20 de ani de
evoluţie);
 boala Crohn – mai ales în evoluţii de peste 10 ani la bolnavi cu debut sub 21 de ani;
 bolile inflamatorii cu evoluţie cronică.
 ereditatea:
 grefarea cancerului de colon pe unele afecţiuni ereditare cu risc ridicat de malignizare:
 colita ulceroasă;
 polipii colici;
 polipoza colică.
 exisă familii cu predispoziţie marcantă pentru cancerul de colon, fără a prezenta leziunile amintite
(rudele au risc de 2-3 ori mai crescut).
 CANCERUL COLORECTAL
 Anatomie patologică
 se pot dezvolta frecvent
pe colon, mai frecvent pe
sigmoid, cec şi mai rar pe
colonul ascendent,
colonul descendent,
foarte rar pe colonul
transvers;
 frecvent sunt unice, rar
multiple sincron sau
metacron.
 macroscopic:
 a) vegetantă:
 b) schiroasă (în virolă):
 se asociază cu o hiperplazie a
ţesutului fibroconjunctiv;
 procesul infiltrativ tumoral este
circular şi interesează un segment
scurt rezultând stenoza;
 frecvent în jumătatea stângă;
 c) coloidă (mucipară):
 prin proliferarea celulelor
mucosecretante;
 moale, gelatinoasă, friabilă,
hemoragică;
 frecvent în jumătatea dreaptă;
 frecvent la vârste tinere.
 d) ulcerativă.
 CANCERUL COLORECTAL
 microscopic:
 adenocarcinoame:
 punct de plecare epiteliul cilindric glandular;
 tumori carcinoide – foarte rare;
 carcinoamele epidermoide – excepţionale;
 sarcoamele
 CANCERUL COLORECTAL
 Căile de extindere:  c) hematogenă:
 a) directă:  pe calea venelor colice:
 în profunzimea peretelui  seroasă   prin teritoriul venos portal se produc
invadează organe vecine: diseminări la nivelul ficatului;
 în suprafaţă:  pe calea venelor lombare şi vertebrale se
 circumferenţial; produc diseminări la nivelul plămânilor.
 longitudinal:  regulă: ligatura primară a pediculilor
 prin submucoasă; vasculari.
depăşeşte cu 10 cm limita macroscopică a
d) intralumenală:

tumorii. 
 2 reguli operatorii:  celulele neoplazice se pot detaşa spontan şi
 izolarea tumorii în suprafaţă; migra în lumenul colic grefându-se frecvent;
 ligaturarea colonului superior şi inferior la
distanţă  recidivele anastomotice ar putea fi astfel
explicate;
 b) limfatică:  regulă: ligaturarea colonului superior şi
 modul obişnuit; inferior de tumoră înaintea manevrelor.
 reţeaua intraparietală  ganglioni epicolici 
ganglioni paracolici  ganglioni  e) gravitaţională:
intermediariganglioni centrali sau regionali;  după depăşirea seroasei trec în cavitatea
 tumorile din unghiul splenic invadează peritoneală şi se pot grefa:
ganglionii pancreatico-splenici;  frecvent în fundul de sac Douglas – semnul
lui Blumer;
 în marele epiplon – epiploită neoplazică;
 la femei la nivelul ovarelor – tumori
Krukenberg;
 în final: carcinomatoză peritoneală, ascită
carcinomatoasă.
 f) perinervoasă: posibilă.
 CANCERUL COLORECTAL
 Stadiul 0 Tis N0 M0 Dukes
 Stadiul I T1 N0 M0 A
T2 N0 M0
Stadiul II T3 N0 M0 B
T4 N0 M0
Stadiul III orice T N1 M0 C
orice T N2, N3 M0
 Stadiul IV orice T orice N M1
 CANCERUL COLORECTAL
 Clinica sângerările: 
 frecvent sub forma hemoragiilor oculte:
 (i) Tulburărifuncţionale comune  nesesizate de bolnav;

tuturor localizărilor tumorale pe 


în timp duc la anemie;
singura manifestare pentru mult timp.
colon:  melena – rar;
 eliminarea de sânge roşu – foarte rar – în
 tulburări de tranzit: cancerul de colon stâng sau cancerul de
 evoluează în 2 etape (cea mai frecventă situaţie): joncţiune recto-sigmoidiană.


iniţial tendinţa de constipaţie:
apoi, debacluri diareice pe acest fond de constipaţie;
 alte simptome – funcţie de dezvoltarea
 alternanţa constipaţie – diaree  sugestivă pentru tumorii şi raporturile cu organele vecine
cancerul de colon. poate apărea simptomatologie:
 diaree persistentă de la început:  gastrică;
 în tumorile valvulei ileocecale – devine incontinentă  biliară;
 în tumori sigmoidiene joase – permite evacuarea
materialelor lichide = falsă diaree.  urinară;

 durerea:  semne generale – uneori

 de la simpla jenă la colicativă: singurele manifestări:
 datorită intensificării peristalticii deasupra obstacolului  anorexia, scăderea ponderală, astenia fizică şi
tumoral: psihică, febra;
 se asociază cu borborisme şi balonare abdominală;
 apariţia recentă – de câteva luni – a acestor
 îşi schimbă sediul în raport cu progresia peristalticii; manifestări şi evoluţia lor progresivă, la un
 se opreşte în punct fix corespondent obstacolului; bolnav de vârstă medie sau avansată
 încetează (şi balonarea) odată cu evacuarea dincolo de sugerează existenţa unui neoplasm digestiv.
obstacol.
 sediul:
 frecvent în fosa iliacă dreaptă – datorită distensiei în
amonte (semnul Bouveret);
 epigastric – frecvent în cancerul de colon transvers –
diagnostic diferenţial cu suferinţele gastroduodenale;
 în hipocondrul drept, lombar – diagnostic diferenţial
cu suferinţe hepatobiliare, renoureterale.
CANCERUL COLORECTAL
 Cancerul de RECT  sindrom digestiv
 modificări de tranzit în sensul
constipaţiei sau diareei;
 senzaţia de defecaţie incompletă, cu
 Clinica senzaţia de apăsare, de plenitudine, ce
nu dispare după evacuare;
 debut:  tenesme rectale rebele;
 frecvent – nimic;  secreţii mucoase abundente (în
 descoperit întâmplător printr-un tuşeu tumorile viloase).
rectal efectuat pentru;  sindrom dureros
 hemoroizi;
 fisură anală;  în fazele avansate; mai precoce apare în
 fistulă perianală. cancerul canalului anal;
 printr-o complicaţie:  dureri vii prin rectită satelită;
 ocluzie;  sfincteralgie;
 perforaţie (peritonita);  prurit.
 fistula rectovaginală, afecţiune
prostatovezicală.  starea generală:
 sindrom hemoragic  anorexia;
 cea mai frecventă manifestare;  astenia;
 sângerări mici, repetate  deficitul ponderal.
 spontane, în timpul defecaţiei sau între  sindrom urogenital
scaune;
 rebele la orice tratament;  prin vecinătate, invazia organelor
 glere mucoase – uneori. vecine;
 rectoragii importante – rar.  disurie, polakiurie;
 dismenoree.
 CANCERUL COLORECTAL
 Examenul fizic
 mai frecvent este negativ;
 general:
 apatie, paliditate specifică, turgor diminuat;
 în stadiile avansate – caşexie neoplazică.

 local
 Nimic
 Formaţiunea tumorală

 Ascita

 Hepatomegalie – metastaze hepatice

 tuşeu rectal, tuşeu vaginal:

 tumorile sigmoidiene plonjate în Douglas;
 inflamaţia carcinomatoasă a Douglas-ului.
 CANCERUL COLORECTAL
 Cancerul de RECT
 Tuşeul rectal
 inspecţia regiunii:
 starea tegumentelor;
 prezenţa fistulelor;
 prezenţa hemoroizilor externi;
 prezenţa hemoroizilor interni prolabaţi;
 prezenţa unor tumori anorectale evaginate.
 examenul digital
 iniţial cu degetul în extensie, apoi îndoit în “croşet” pentru a depista leziunile mici
(polipi) de la nivelul startului chingii ridicătorilor;
 permite explorarea până la circa 10 cm;
 depistează tumora – precizează caracterele tumorii;
 precizează:
 starea peretelui rectal;
 tonusul sfincterian;
 prezenţa altor leziuni asociate (hemoroizi, fisuri);
 starea şi gradul de invazie ale organelor vecine:
 prostate;
 vaginul;
 uretra;
 CANCERUL COLORECTAL
 Laborator:
 nespecifice;
 anemia microcitară hipocromă feriprivă;
 VSH crescut;
 leucocitoza;
 alterarea testelor hepatice (utile mai ales în urmărirea postoperatorie): metastaze hepatice.
 TGO crescut;
 fosfataza alcalină crescută;
 bilirubină crescută;
 Ag CE:
 nu e specific deşi aproximativ 70% din pacienţii cu cancer de colon au valori crescute;
 numai o valoare foarte crescută poate fi sugestivă pentru un cancer de colon, cancer gastric sau cancer
de pancreas;
 mai valoros în urmărirea postoperatorie:
 normalizare – scăderenormalizare în circa4 săptămâni;
 valori crescute după 4 săptămâni – intervenţie incompletă;
 valori crescute după normalizare – recidivă.
 determinarea sângerărilor oculte (Adler):
 pozitivă în majoritatea tumorilor;
 mijloc de depistare în masă – cei depistaţi pozitivi pot fi selecţionaţi ca „lot cu risc crescut” şi investigaţi
în continuare.
 citologia colică – examen dificil.
 CANCERUL COLORECTAL
 Radiologic:
 metoda cea mai eficace, cu rezultate corecte
în 90% din cazuri;
 Simplă – utilă în subocluzie, ocluzie –
evidenţiază distensia, imagini hidroaerice;
 Clisma baritată
 rigiditatea parietală – colică = infiltraţia
peretelui;
 lacuna:
 contur neregulat;
 neomogenă;
 ulceraţie centrală (uneori).
 stenoza:
 este o „lacună circumferenţială”;
 lumenul este excentric, neregulat („cotor de
măr”);
 trecerea de la colonul normal la colonul
stenozat – imaginea unei calote sferice,
asemănată cu „pantalonul de golf”.
 ulceraţia:
 crater opac;
 burelet clar în jur;
 pe un perete rigid;
 lizereu de siguranţă absent.
CANCERUL COLORECTAL
 CANCERUL COLORECTAL
 Rectocolonoscopia
 Biopsia
 Tratament
CANCERUL COLORECTAL
 Echoendoscopia
 CT, RMN, Rx toracic,
echografia abdominală,
cistoscopia
 CANCERUL COLORECTAL
 Colonoscopia virtuală
 Izolarea celulelor colice
în scaun
 CANCERUL COLORECTAL
 Evoluţie şi complicaţii
 creşterea este lentă;
 evoluţia se face către:
 complicaţii;
 generalizare.
 1. Obstrucţia:
 caracteristic pentru colonul stâng; rect
 fie iniţial subocluzie, fie brusc tabloul unei ocluzii acute
 tabloul clinic al ocluziei joase.
 2. Perforaţia:
 a) prin extensia tumorii la întregul perete;
 b) diastatică:
 frecvent pe peretele ventral al cecului, mai slab irigat;
 pericolul necrozei cecale începe la 10 cm şi devine iminent la 12 cm.
 c) colică juxtatumorală:
 după o tumoră obstructivă ca urmare a constituirii unei forme nespecifice de „colită ulcero-hemoragică ischemică segmentară juxtatumorală.
 d) necroza parietocolică:
 difuză, acută sau „gangrena colică extensivă”;
 ca o complicaţie a obstrucţiilor colice tumorale;
 datorită hipertensiunii intralumenale cu strivirea ischemică a mucoasei pe întreaga coloană colică şi invazia histolitică masivă a germenilor anaerobi;
 întregul colon apare verde-negricios (gangrenă putridă);
 se realizează tabloul peritonitei acute stercorale :
 e) perforaţia se poate face şi retroperitoneal:
 un abces retroperitoneal se poate exterioriza sub forma unei supuraţii:
 perineale;
 a fosei ischiorectale;
 a şoldului;
 a coapsei;
 a peretelui abdominal (se poate însoţi de prezenţa emfizemului subcutanat – uneori semn revelator).
 CANCERUL COLORECTAL
 3. Septice:
 se pot forma abcese – împăstare locală dureroasă, contur
şters, febră, leucocitoză marcată;
 supuraţia, la început delimitată, se poate deschide în peritoneu
– peritonită – localizată sau generalizată;
 supuraţia peritoneală poate determina complicaţii septice de
ordin general:
 trombozele teritoriului portal sau axului venos iliofemural;
 abcese hepatice, abcese pulmonare;
 septicemie.
 4. Fistulele cronice:
 deschiderea spontană a abcesului pericolic se poate face:
 la exterior – fistulă externă piostercorală;
 într-un organ vecin – intestinul subţire, colon, stomac, vezica urinară,
vezica biliară, uter;
 constituirea fistulei este frecvent precedată de tulburări
funcţionale ale organelor interesate;
 caracteristică este „cistita amicrobiană” rebelă la tratament,
care precede instalarea fistulei sigmoidovezicale.
 CANCERUL COLORECTAL
 5. Volvulusul:
 în tumori sigmoidiene;
 simptomatologie de ocluzie intestinală prin strangulare.
 6. Invaginaţia:
 colocolică:
 mai ales în tumorile cecului şi ale colonului ascendent;
 caracter variabil al tumorii de invaginaţie;
 remisiunea completă a simptomelor între crize;
 determină frecvent forme subocluzive.
 7. Compresiunea:
 pe organele vecine – rară;
 exemplu: compresiunea duodenului prin cancerul de colon descendent cu fenomene de
ocluzie intestinală înaltă.
 8. Invazia organelor învecinate:
 9. Anemia:
 prin sângerările mici şi repetate – mai ales în cancerele de colon descendent;
 mai rar prin hemoragii abundente, cu caracter de episod acut.
 10. Invadarea metastatică:
 cancerul de colon este, în general, puţin metastazant (mai ales cancerul de colon drept);
 în ficat, plămâni, ovar, marele epiploon, peritoneu.
 CANCERUL COLORECTAL
 Tratament
 Chirurgical: - obiectivul: ablaţia tumorii, ganglionilor tributari şi
organele vecine dacă sunt invadate
 Radicale
 cancerul de colon drept – hemicolectomia dreaptă:
 poate fi lărgită cu ablaţia a ⅔ drepte din colonul transvers prin ligatura arterei colice medii;
 nu extirpă ganglionii centrali de la originea arterei mezenterice superioare.
 cancerul de unghi hepatic şi jumătatea dreaptă a colonului transvers:
 extensia hemicolectomiei;
 artera colică medie cu ramul său stâng.
 CANCERUL COLORECTAL
 cancerul de colon transvers:
 transversectomia:
 ligatura arterei colice medii;
 nu extirpă ganglionii centrali de la originea arterei mezenterice
superioare.
 extensia hemicolectomiei drepte şi mai departe, făcând o anastomoză între
ileon şi colonul descendent proximal.
CANCERUL COLORECTAL
 cancerul de colon stâng:
 hemicolectomie stângă – se extirpă ganglionii centrali;
 cancerul de unghi splenic:
 hemicolectomie stângă + splenopancreatectomie stângă în cadrul unei
intervenţii radicale (pentru că metastazează în ganglionii hilului splenic
şi retropancreatici);
CANCERUL
 cancerele sigmoidiene:
COLORECTAL
 colectomie segmentară cu intenţie de radicalitate în caz de :
 neoplasm schiros;
 dacă nu există adenopatie satelită;
 bolnavi în vârstă sau taraţi.
 cancerul joncţiunii recto-sigmoidiene:
 rezecţie recto-sigmoidiană pe cale anterioară cu CRA intrapelvină;
 rezecţie recto-sigmoidiană pe cale combinată cu coborârea transanală a
colonului;
 ligaturarea primară a arterei mezenterice inferioare la origine este cheia
radicalităţii.
CANCERUL COLORECTAL
 cancerele invadante:
 operaţie radicală pentru cancerul de colon funcţie de localizarea
sa + extirparea totală sau parţială a organului invadat în bloc.
 cancere multiple:
 colectomia totală.

CANCERUL RECTAL
rezecţia rectosigmoidiană pe cale abdominală tip Dixon cu
colorectoanastomoză T-T.
 indicaţii:
 în cancerul joncţiunii rectosigmoidiene;
 în cancerul rectal superior.
 rezecţia rectosigmoidiană abdominoperineală sau endoanală cu coborârea
transsfincteriană a colonului proximal restant.
 indicaţii: în cancerele ampulare superioare
 incipiente – tumori mici, fără depăşirea rectului;
 situate la minim 7-8 cm de orificiul anal.
 CANCERUL COLORECTAL
 rezectie rectosigmoidiană abdominoperineală + rezectie
completa de mezorect (TME)
 indicaţii:
 în cancerul rectal mijlociu, inferior;
 în cancerele rectale voluminoase şi cu invazie circumferenţiale (chiar dacă sunt situate
ampular superior).
 + rezecţia organelor sau segmentelor de organe invadate.
 CANCERUL COLORECTAL
 Excizia locală CR
 Indicaţii
 Tumori exofitice
 Tumori mici <3 cm
 Invazie<1/2 circumferinţă
 Metode:
 excizia:
 transanală;
 transsacrală;
 transsfincteriană
 electrocoagularea;
 radioterapia de contact;
 crioterapia;
 vaporizarea cu laser.
 ca paliaţie locală pentru cei cu boală metastatică întinsă
şi expectativă de viaţă foarte limitată
 CANCERUL COLORECTAL
 Paliative:
 se adresează:
 tumorilor inextirpabile dar stenozante;
 complicaţiilor tumorilor – ocluzie, perforaţie,
hemoragie.
 1. derivaţii interne:
 cancerul de colon drept:
 ileotransversoanastomoza.
 cancerul de colon stâng:
 ileosigmoidoanastomoza;
 transversosigmoidoanastomoza;
 colectomie Hartmann.
 2. derivaţii externe:
 colostomia:
 cecostomie, ileostomie;
 pe transvers;
 pe sigmoid
 s-au reactualizat intervenţiile seriate:
 colostomia la distanţă;
 colectomia cu intenţie radicală la 2-3 săptămâni;
 suprimarea colostomei la circa 2 săptămâni.
 Cancerul de RECT
 amputaţie rectosigmoidiană paleativă;
 rezecţie tip Hartmann;
 colostomie pe baghetă:
 la vârstnici;
 la taraţi;
 cu tumori depăşite chirurgical.
 Tratament endoscopic
 CANCERUL RECTAL
 Radioterapia
 Indicata pentru cancerul de RECT
 preoperatorie:
 scaderea recurentei locale si cresterea supravietuirii
 downstaging;
 indicat pt. T3-T4, N1
 indicat cand marginea circumferentiala este amenintata
 lunga 50.5 Gy (28 sedinte)-6-8-10-12 sapt-chirurgie
 scurta 5x5 (5 sedinte 25Gy)-2 sapt-chirurgie
 postoperatorie – rar/de evitat:
 indicaţii:
 cei cu metastaze ganglionare;
 neoplasme inoperabile;
 risc crescut de recidiva;
 la 4 săptămâni după vindecarea anastomozelor.
 Chimioterapia
 preoperatorie
 la cei ce fac radioterapie concomitant cu aceasta ± perioada postradioterapie
 rol radiosenzitiv
 adjuvanta - ≥ T3, N1, factori de risc
 CC
 CHIRURGIE
 adjuvant CHMIOTERAPIE sau NU functie de stadiu (T3-T4, N1, M1)/factori de risc
 NU RADIOTERAPIE

 CR
 RADIOCHIMIOTERAPIE preoperatorie urmata de CHIRURGIE
 ≥ T3, N1

 marginea circumferentiala este amenintata ≤ 1mm

 rect inferior, mijlociu, (superior)

 CHIRURGIE initiala
 T1-T2, N0

 rect superior

 CHIMIOTERAPIE
 Adjuvanta - ≥ T3, N1, factori de risc
CANCERUL COLORECTAL