Contraceptia hormonala

Curelaru Elena Nicoleta

Hulea Gianina
 Sarcina nedorită reprezintă una dintre cele mai comune probleme de
sănătate publică, în condiiile in care statisticile evidentiază faptul ca marea
majoritate a femeilor active sexual utilizează o forma de contracepţie.

Există mai multe explicaţii pentru acest aşa zis eşec al măsurilor
contraceptive, printre care lipsa de complianţă, utilizarea incorectă sau eşecul
propriu-zis. Cunoşterea intregii game de metode contraceptive disponibile
conferă clinicianului posbilitatea de a sfătui pacientele în privinţa metodelor
adecvate fiecărui caz.
 Variabilele ce trebuie luate în considerare în cadrul acestei discuţii sunt:
− eficienţa;
− compatibilitatea, acceptabilitatea;
− durata de utilizare;
− reversibilitatea;
− efectul asupra menstruaţiei;
− efectele adverse;
− costul
− protecţia împotriva bolilor cu transmitere sexuală.

Nici o metodă contraceptivă nu este perfectă. Fiecare femeie trabuie să

pună în balanţă avantajele şi dezavantajele când decide folosirea unei
anume metode contraceptive.
1.CONTRACEPTIVELE ORALE
Contraceptivele orale reprezintă o variantă deosebit de eficientă ce
asociază şi o serie de avantaje non-contraceptive. Modificarea compoziţiei
hormonale în sensul scăderii, atât a componentei estrogenice cât şi progestative
pe parcursul ultimei decade, cu apariţia contraceptivelor orale de a doua şi a
treia generaţie a condus atât la reducerea efectelor secundare, cât şi a
complicaţiilor cardio-vasculare. Ca urmare acest tip de preparate au devenit o
opţiune rezonabilă pentru o categorie din ce în ce mai mare de femei.
Clasificare

Există două mari cateorii de contraceptiveorale:

−contraceptive orale combinate (COC);
−contraceptive progesteronice (“mini-pill”,progesteron only pill
– POP).
 În practică cele mai utilizate sunt COC (contraceptive orale combinate) datorită
protecţiei contraceptive superioare şi influenţării minime a patternului menstrual. La
rândul lor acestea se împart în mai multe categorii:
1. preparate monofazice, care prezintă aceelaşi dozaj hormonal de-a
lungul tuturor celor 21 de pastile. În funcţie de dozajul estrogenic acestea se
împart în: − preparate de primă generaţie, care conţineau peste 50 μg etinil-
estradiol şi care nu mai sunt utilizate în practica curentă; − preparate de
generaţia a doua, al căror conţinut estrogenic variază între 30 – 35 μg şi care
sunt cele mai utilizate; − preparate de ultimă generaţie.
2. preparate multifazice (bifazice, trifazice), care au fost introduse în
anii ’70 – ’80 în încercarea de a scădea concentraţia hormonală totală, dar de-
a lungul timpului nu s-au dovedit beneficii substanţiale ale utilizării lor.
Contraceptivele progesteronice sunt indicate în mod particular în cazul
femeilor care alăptează sau în condiţiile unor contraindicaţii de administrare a
produselor estrogenice.
 Mecanism de acţiune
Contraceptivele orale îşi exercită acţiunea pe diferite planuri, dar cel mai important
aspect în realizarea efectului contraceptiv îl reprezintă blocarea descarcarii de LH de la
mijlocul ciclului menstrual, responsabilă de declanşarea ovulaţiei. În această direcţie
preparatele combinate sunt mult mai eficiente decât cele progesteronice. Un alt
mecanism de acţiune îl reprezintă blocarea secretiei de FSH în timpul fazei foliculare a
ciclului menstrual, prevenind astfel selecţia şi maturarea foliculară. Cu toate acestea s-a
dovedit faptul că multe femei dezvoltă foliculi în condiţiile utilizării de preparate
conţinând sub 30 μg etinil-estradiol. Componenta progesteronică contribuie la realizarea
efectului contraceptiv prin:

− influenţarea endometrului, care devine mai puţin receptiv la nidaţie;

− alterarea mucusului cervical, facând dificilă penetrarea acestuia de către spermatozoizi;
− alterarea peristalticii tubare şi a motilităţii ciliare.
Beneficii non-contraceptive

1. Stari de hiperandrogenism Anumite situaţii de hiperandrogenism, cum ar fi

hirsutismul idiopatic şi sindromul ovarelor polichistice, beneficiază în urma
utilizării contraceptivelor orale combinate. În acest sens, important este tipul de
progestativ din componenţa preparatelor. Astfel, derivaţii de 19-nortestosteron
(levonorestrel), care au efect androgenic relativ important, pot înrăutăţi situaţia şi
nu sunt recomandaţi. În schimb progestativele de a treia generaţie au un efect
ameliorativ semnificativ. Efectele antiandroenice se realizează prin:
− creşterea concentraţiei serice a SHBG (sex hormone binding globulin), ceea ce
determină scăderea concentraţiei testosteronului liber plasmatic;
− inhibiţia secreţiei de gonadotropine, ceea ce determină scăderea secreţiei
androgenice ovariene;
− inhibiţia secreţiei androgenice adrenale.
2. Alte afectiuni:
− dismenoree;
− menoragii;
− amenoree de origine hipotalamica;
− sindrom premenstrual;
− anemie feripriva - prin reducerea fluxului menstrual;
− prevenirea sarcinii ectopice (valabil numai pentru COC);
− profilaxia afecţiunilor benigne mamare;
− reducerea formării de chisturi ovariene;
− reducerea incidenţei cancerului ovarian, inclusiv a formelor asociate
cu genele BRCA1 si BRCA2;
− reducerea incidenţei cancerului endometrial, prin efectul
progesteronului;
− profilaxia fracturii de şold în postmenopauză, în cazul utilizatoarelor
de COC în jurul vârstei de 30 ani.
Contraindicaţiile utilizării COC
Absolute Antecedente tromboembolice
AVC
Sarcina
Tumori estrogen-dependente
Patologie hepatică acută – insuficienta hepatică

Sângerări genitale anormale

Hipertrigliceridemie
Fumătoare peste 35 ani
Relative Hipertensiune arterială necontrolată
Migrene cu manifestări neurologice
Trombofilii cunoscute
Terapie anticonvulsivantă asociată
Efecte metabolice
Ca şi simptomatologie, cele mai frecvent întâlnite manifestări sunt:
− greaţa (de origine centrala);
− sensibilitate mamară;
− retenţie lichidiană (prin scăderea excreţiei de sodiu, ca urmare a stimulării producţiei
de aldosteron de către estrogeni). Preparatele cu un conţinut estrogenic mare pot
declanşa manifestări de tip dispeptic biliar, fără a creşte riscul de colelitiază.

1.Modificarea dispozitiei. Estrogenii din componenţa COC pot determina

tulburări ale dispoziţiei, în sensul unei predilecţii către depresie, fără a se
întâlni forme severe.
2. Efecte androgenice . Acestea includ creşterea în greutate, acneea,
creşterea producţiei de sebuum, nervozitatea, efecte parţial contracarate
de componenţa estrogenică.
3. Efecte asupra menstruaţiei -În general, utilizarea corectă a contraceptivelor
orale combinate se însoţeşte de apariţia unei sângerări lunare similare unei
menstruaţii fiziologice. Denumirea corectă a acesteia este de “ sângerare de
privaţie”. În anumite situaţii această sângerare poate lipsi. Aceasta se
datorează componentei progesteronice, al cărei efect este de reducere a
numărului receptorilor de estrogen de la nivelul endometrului.

4. Efecte asupra sintezei proteice hepatice- Estrogenii sintetici determină

scaderea producţiei hepatice de albumină, fără efecte clinice semnificative, în
paralel cu creşterea producţiei unor globuline.

5. Efecte asupra metabolismului glucidic -Estrogenii pot acţiona sinergistic cu

progestinele în sensul alterării toleranţei la glucoză.
6. Efecte asupra metabolismului lipidic- Principalele modificări sunt
determinate de estrogeni, care determină creşterea concentraţiei
plasmatice a HDL-colesterol şi scăderea LDLcolesterol, în paralel cu
creşterea globală a nivelelor colesterolului şi trigliceridelor.
7. Efecte cardiovasculare- Principala cauză a efectelor adverse venoase şi
arteriale asociate cu utilizarea COC pare a fi tromboza şi nu ateroscleroza şi
sunt implicate ambele componente hormonale.
8. Efecte neoplazice
9. Contraceptivele progesteronice- Preparatele ce nu conţin estrogeni în
componenţa lor se asociază cu un risc tromboembolic mai redus, având în
vedere că efectul protrombotic se datorează estrogenilor. Deasemnea,
influenţa asupra tensiunii arteriale este minimă, stările de greaţa şi
sensibilitatea mamară sunt eliminate. La femeia ce alaptează reprezintă
contracepţia de elecţie, neinfluenţând producţia lactată.
 Alături de toate aceste avantaje se înscriu şi câteva
dezavantaje care comută pe linia a doua acest tip de
contraceptive. Principala acuză a pacientelor o reprezintă
sângerările intermenstruale şi iregularitatea menstruală,
inclusiv perioade de amenoree. În plus rata de eşec a acestor
preparate este mult mai mare, iar un procent destul de mare de
eşecuri este reprezentat de sarcini ectopice.
Iniţierea utilizării
1.Adolescente

Principala problemă la adolescente o reprezintă complianţa faţă de

tratament şi nu riscul de tulburări hormonale. În condiţiile în care axul
hipotalamo-hipofizo-ovarian este funcţional, adolescenta având în
antecedente cel puţin trei menstruaţii regulate, ovulatorii, administrarea
COC nu prezintă riscuri. Închiderea cartilajelor de creştere ale oaselor
lungi nu este acelerată de COC, în condiţiile în care principala creştere în
înalţime a avut deja loc prepubertar, iar estrogenii endogeni au un nivel
plasmatic ridicat încă dinaintea menarhăi.
2. Femeia matură

Contraceptivele orale şi în general contracepţia hormonală pot fi administrată în

condiţii de siguranţă după o anamneză şi un examen general atent, care trebuie să includă
măsurarea tensiunii arteriale. În plus, cu această ocazie, este recomandabilă efectuarea
examenului clinic al sânilor, test Papanicolau şi screening-ul pentru eventuale boli cu
transmitere sexuală. Practic, în cazul COC, administrarea începe în prima zi a unei menstruaţii
sau, dacă nu este posibil, în una din primele 5 zile, pastilele fiind luate zilnic, la aceeaşi oră,
timp de 21 de zile, după care urmează 7 zile de pauză sau de pastile nonhormonale.
Contraceptivele progesteronice sunt administrate mai rar, în cazurile în care există
contraindicaţii ale administrării COC. Administrarea începe în mod similar, respectarea orei
de administrare trebuie să fie riguroasă şi nu se face pauză în timpul utilizării.

Eficienţa
Atunci când sunt utilizate corect, contraceptivele orale combinate prezintă una dintre cele
mai mici rate de eşec, teoretic 0,1%, practic 2 – 3%.
CONTRACEPTIVELE TRANSDERMICE

În încercarea de a creşte complianţa pacientei fată de metodă ,au

fost dezvoltate o serie de variante alternative la calea orală de
administrare. Astfel au apărut noi tipuri de steroizi cu acţiune de lungă
durată şi cu administrare transdermică, subcutană sau intramusculară.
Prima categorie, contraceptivele transdermice, reprezintă cea mai nouă
achiziţie în arsenalul metodelor contraceptive, fiind introdusa la începutul
acestui secol (Evra®). Sistemul constă într-un plasture de 20 cm² având o
structură particulară şi un conţinut hormonal.
 Este format din trei straturi, cel intermediar fiind cel activ
hormonal, celelate având rol protectiv. Conţinutul hormonal este
reprezentat de 150 µg norelgestromin (metabolit activ al norgestimatului)
si 20 µg etinil-estradiol. Eliberarea substanţelor este lentă, la o rată
constantă zilnică, astfel încât durata de utilizare a unui “patch” este de 7
zile, la care se adaugă 2 zile “de siguranţă”. Plasturele se poate aplica pe
abdomen, fese, braţe sau torace (exceptând zona sânilor). De-a lungul celor
trei săptamâni zonele trebuie rotate, iar a patra săptămână nu se aplică
nici un plasture, pentru a determina apariţia hemoragiei de privaţie.
Efectul contraceptiv este similar contraceptivelor orale şi complianţa este
mult mai bună.
CONTRACEPTIVELE INJECTABILE
Suspensiile contraceptive utilizate în practică se împart în trei categorii:

1. medroxi-progesteron acetat depot

2. noretindron enantat – foarte puţin folosit
3. preparate combinate estro-progestative
1. Medroxi-progesteron acetat depot (MPAD)

Administrarea se face profund intramuscular în primele zile dupa menstruaţie,

în muşchiul deltoid sau gluteal, doza fiind de 150 mg la trei luni. Recomandarea
este de a nu masa zona de injectare, astfel încât să nu se accelereze eliberarea
substanţei. Efectul contraceptiv este deosebit de eficient, mergând până la 99,7%.
Medroxi-progesteron acetatul inhibă ovulaţia pe o perioadă de minim 14
săptămâni, la care se adaugă celelate efecte contraceptive adiţionale ale
preparatelor progestative. Revenirea fertilităţii după discontinuarea utilizării are loc
într-un interval variabil, între 6 si 9 luni, uneori chiar mai mult.
 De aceea preparatul nu este indicat femeilor care doresc
contracepţie pentru perioade scurte de timp. Cele mai comune efecte
adverse ale medroxiprogesteron acetatului sunt amenoreea şi
sângerările neregulate.
Dacă după primele utilizări cele două categorii de simptome se
întâlnesc în egală măsură, după primul an de utilizare 70% dintre femei
sunt amenoreice. Alte efecte adverse se referă la
− creşterea în greutate;
− tulburările de dispoziţie;
− cefalee.
2. Preparate combinate estro-progestative
Au fost create şi introduse în practică în scopul prevenirii principalului
efect advers al MPAD, neregularităţile menstruale şi amenoreea.
Preparatele sunt diverse, având în componenţă un ester de estradiol şi un
progestativ cu durată lungă de acţiune. Dintre cele mai cunoscute şi aflată
încă în uz este combinaţia medroxiprogesteron acetat (25 mg) si estradiol
cypionat (5 mg) – MPA/E2C (Lunelle®).
Acesta se prezintă sub forma unei soluţii cristaline ce se
administrează profund intramuscular, în deltoid sau muşchiul gluteal, la
fiecare 28 zile, prima injecţie în primele 5 zile postmenstrual. Ovulaţia este
inhibată între 63 si 112 zile după injectare, astfel încât revenirea fertilităţii
se face în maxim 6 luni. Deşi după trei luni de utilizare sângerările tind să
se regularizeze, sângerarile intermenstruale persistă şi lungimea ciclului
este variabilă
IMPLANTE SUBDERMICE

Produsul constă într-un număr variabil de capsule de polidimetilsiloxan

(Silastic) conţinând un steroid progestativ, levonorgestrel, ce se plaseză
subdermic. Avantajul acestei metode faţă de preparatele injectabile îl
reprezintă posibilitatea de îndepărtare a implantului atunci când se doreşte
întreruperea contracepţiei. La aceasta se adaugă Contracepţia 357 durata
lungă de acţiune, 5 – 6 ani, funcţie de produs. Primul produs comercializat a
constat în 6 capsule (3,4cm/2,4mm) conţinând 36 mg levonorgestrel fiecare şi
oferind protecţie contraceptivă pentru 5 ani (Norplant®).
 Implanturile se plasează de o manieră radială printr-o mică incizie cutanată la
nivelul braţului. Extragerea este îngreunată de formarea ţesutului fibros în jurul
capsulelor. Pentru a facilita manevra, ele trebuie introduse cât mai superficial. Efectul
contraceptiv se realizează prin inhibarea eficientă a ovulaţiei, alături de modificarea
consistenţei mucusului cervical, a endometrului si a peristalsticii tubare. La fel ca şi la
preparatele antemenţionate, principala acuză o reprezintă sângerările neregulate şi
amenoreea de lungă durată. Pentru facilitarea manevrelor în introducere/extragere şi
reducerea numărului de implante, capsulele au fost înlocuite cu implante solide,
omogene, continând progesteronul impregant într-o matrice de Silastic. Astfel a apărut
un al doilea produs, format din două implante (Jadelle®) cu durata de acţiune 5 ani, şi
chiar un singur implant (Implanon®) cu efect pe 3 ani, iar cel anterior nu mai este în uz.
CONTRACEPŢIA “DE URGENŢĂ”
Contracepţia de urgenţă se referă la administrarea unui steroid în urma unui
contact sexual neprotejat în perioada periovulatorie la o femeie care nu foloseşte
alte metode contraceptive. Iniţial, steroizii utilizaţi au fost estrogeni în doză mare,
iniţiaţi în primele 72 de ore si continuaţi timp de 5 zile. Cu acest protocol eficienţa
era de 75%. Efectele adverse asociate acestei terapii sunt multe si severe. Ele includ
greaţa, vărsături, mastalgii importante, neregularităţi menstruale.

În scopul ameliorării efectelor adverse asociate cu administrarea

estrogenilor, a fost propusă o altă variantă, levonorgestrel în administrare unică,
două pastile a câte 0,75 mg la 12 ore (Postinor®). Eficienţa a fost îmbunătăţită şi
efectele adverse mult ameliorate, astfel încât acest regim este utilizat frecvent în
practica curentă. Alte variante pot fi: − Danazol 400-600 mg repartizat în două prize
la 12 ore; − Mifepristone (RU 486 – anti-progesteronic) 600 mg doză unică; −
Plasarea unui DIU de cupru în primele 5 – 10 zile de la contactul sexual.
Bibliografie :

Obstetrică și ginecologie clinica, Radu Vladareanu, EDITURA

UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI, 2006

Webografie
https://cidsr.md/ro/contraceptive-hormonale/
https://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/contraceptia-
hormonala