CAPITOLUL III - PARTE APLICATIVĂ

3.1. Procesul de îngrijire nursing în cataractă

Procesul de nursing reprezintă o metodă clinică planificată, pragmatică, care

permite acordarea de îngrijiri individualizate, în funcție de reacțiile particulare ale
fiecărui individ (comunitate) la o modificare actuală sau potențială a stării lui de
sănătate.

Scopul implementării procesului de nursing este obținerea unei îmbunătățiri a

stării de sănătate a individului și comunității. Se renunță astfel la îngrijirile stereotipe,
uniformizate. Ele se vor aplica individualizat, după analiza gradului de dependență
apărutî satisfacerea nevoilor fizice sau psihosociale ale persoanei (prin prisma
cadrului conceptual al Virginiei Henderson). Acest tip de ingriji presupune de
asemenea modificari în dinamică, pe baza reevaluării continue a pacientului și
răspunsului său la îngrijirile acordate.

Avantajele procesului de nursing sunt urmatoarele:

Pentru asistentă:
 permite luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului;
 evidențiază legalitatea acțiunilor;
 crește profesionalismul;
 dă satisfacție muncii.
Pentru pacient:
 beneficiază de îngrijiri de calitate în funcție de nevoi;
 are asigurată continuitatea îngrijirilor, planul fiind accesibil echipei de
sănătate care are nevoie de un reper de informații pentru fiecare problemă;
 determină pacientul să participe la îngrijiri și să se preocupe de
obținerea unei mai bune stări de sănătate.
Etapele procesului de nursing sunt următoarele:

 Aprecierea datelor este prima etapă a procesului și constă în:

 culegerea datelor;
 validarea datelor;
  organizarea datelor.
 Diagnosticul de nursing presupune:
 prelucrarea datelor;
 identificarea problemelor de sănătate ale pacientului;
 enunțul diagnosticului de nursing.
 Planificarea cuprinde:
 stabilirea priorităților;
 stabilirea obiectivelor;
 stabilirea strategiilor de nursing;
 scrierea planului de nursing.
 Implementarea procesului de nursing constă în:
 culegerea de noi date;
 efectuarea intervențiilor.
 Evaluarea este etapa în care se face:
 aprecierea rezultatelor obținute, în funcție de obiectivele propuse;
identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.

NR. ETAPELE CARACTERISTICI

CRT PROCESULUI
. NURSING

1. APRECIEREA Este prima etapă a procesului de nursing în care

DATELOR se culeg date de la pacient sau aparținători prin:
 interviu – se obțin:
informații generale: nume, prenume, vârstă (apare în
special la barbați și femei cu vârsta peste 65-70 de
ani, însă putem vorbi și de o cataractă congenitală),
antecedente personale (boli metabolice - DZ;
avitaminoze; în cazul cataractei congenitale - boli
infecțioase ale mamei în timpul sarcinii), obiceiuri
alimentare (acestea nu influențează boala);
antecedente heredocolaterale - factori genetici; boli
ereditare ca: distrofia miotonică, galactozemia;
 - se obțin date obiective și subiective:
Debutul poate fi insidios sau cu instalare rapidă.
Simptomatologie:
- scăderea acuității vizuale care poate fi cu instalare
insidioasă (cataracta senilă), sau cu instalare rapidă
(cataracta traumatică);
- vedere încețoșată și neclară;
- intoleranță la lumina naturală sau artificială;
- necesitatea schimbării lentilelor de la ochelari;
 examenul fizic se face prin inspecție și
evidențiază:
- scăderea sau lipsa acuității vizuale;
- prezența și caracterul durerii;
- secreție sau roșeață;
 examinări paraclinice:
- sumarul de urină,
- VSH, HLG, Fb, Glicemie, uree, creatinină,
colesterol, TS, TC, secretie oculara;
- consult cardiologic;
2. DIAGNOSTICUL Procesul de diagnostic presupune:
DE NURSING prelucrarea datelor identificarea problemelor de
sănătate ale pacientului și enunțul diagnosticului.
Prelucrarea datelor este un act de organizare a
procesului de nursing.
Identificarea problemelor se face pe baza
manifestărilor clinice, reacțiile și comportamentul
pacientului.
Enunțul diagnosticului nursing se formulează pe baza:
 problemelor de dependență:
- anxietate;
- izolare, risc de accidente; căderi - în special la
vârstnici;
- reducerea autonomiei în autoîngrijire;
 - Comunicare ineficientă la nivel sensorial vizual;
 semnele și simptomele obținute prin culegerea
datelor (enumerate mai sus);
 identificarea etiologiei/sursei de dificultate:
- vârsta peste 65 ani care determină cataracta senilă;
- expunerea excesivă la raze ultraviolete: cataracta
prin agenți fizici;
- alte boli oftalmologice (glaucomul; uveita cronică;
retinita pigmentară; dezlipirea de retină);
- diabetul zaharat decompensat;
- factori genetici;
- leziuni oculare;
- boli ereditare: distrofia miotonică, galactozemia;
- HTA;
- infecții în sarcină (rubeola, varicela);
- Anxietate;
- disconfort vizual cauzat de luminile puternice;
- greutati in desfasurarea activitatilor zilnice;
- dificultati in vederea pe timp de noapte.
 Formularea diagnosticului nursing:
- lipsa stimulării senzoriale;
- dificultate/incapacitate de a se mișca datorită
scăderii acuității vizuale;
- dificultate în a se îmbrăca și a se dezbrăca;
- perturbarea imaginii de sine;
- deficit în diversificarea activității;
- alterarea capacităţii de efectuare a activităţilor
gospodăreşti;
3. PLANIFICAREA Stabilirea priorităților, a obiectivelor și scrierea
planului nursing presupune principala responsabilitate
a asistentei.
Stabilirea priorităților – in functie de manifestarile de
dependenta.
 Stabilirea obiectivelor – in functie de termenul de
realizare:
 obiective pe termen scurt (ore, zile) – să prezinte
funcții vitale în limite normale;
- să beneficieze de condiții optime de îngrijire și
microclimat;
 obiective pe termen mediu (o saptamâna) – să-si
recapete vederea;
- să recapete starea de confort psihic și fizic;
- să prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de
somn;
- să beneficieze de tratament adecvat;
- să fie ferit de riscul accidentelor.
 obiective pe termen lung (saptamâni, luni) – să
efectuez educatie pentru sănătate;
- să previn apariția complicațiilor.
4. IMPLEMENTAREA Activitățile desfășurate de asistentă sunt
culegerea de noi informații despre starea pacientului
și efectuarea intervențiilor. Intervențiile asistentei sunt
de natură:
 independentă – acțiunea este inițiată de asistentă
ca urmare a cunoștințelor și priceperilor sale:
 interventii autonome:
în perioada preoperatorie
- așez pacientul în salon curat, aerisit cu temperatură
și umiditate optime (T=20ºC, U=55%);
- asigur semiobscuritate în încăpere; am instruit
pacientul cu privire la topografia secției, l-am sfătuit
să facă exerciții de mers în încăpere cu ochii
acoperiți;
- ajut pacientul să folosească instalațiile de
semnalizare pentru a se adapta perioadei
postoperatorii;
- efectuez toaleta pacientului zilnic;
- măsor și notez funcțiile vitale în foaia de observație
a pacientului;
- schimb lenjeria de pat și de corp de câte ori a fost
nevoie;
- ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale;
- pregătesc pacientul pentru diverse examinări, îi
explic importanța efectuării tehnicilor și modul de
desfășurare și îl îngrijesc după examinări;
- ofer regim alimentar corespunzător: hiposodat,
hipolipidic, hipocaloric;
- urmăresc efectul medicamentelor și reacția
pacientului la medicamente;
- educ pacientul să schimbe poziția în pat la 2 ore
pentru prevenirea apariției escarelor;
- masez regiunile predispuse la escare și le-am
pudrat cu talc;
- discut cu pacientul și îi explic că afectiunea sa este
o stare trecătoare, că aceasta se va rezolva odata cu
intervenția chirurgicală;
- asigur liniștea și odihna preoperatorie.
În perioada postoperatorie
- supraveghez pacientul permanent pentru a menține
pansamentul binocular (am pansat și ochiul sănătos
pentru a evita clipitul);
- schimb pansamentul când s-a îmbibat cu sânge
și/sau cu secreții;
- supraveghez pulsul și tensiunea arterială;
- educ pacientul să nu facă mișcări bruște, să
vorbească în șoaptă, să stea în decubit dorsal și
lateral pe partea sănătoasă;
- asigur regim hidric 24 de ore cu paiul pentru a evita
masticația;
- după 24 de ore de la intervenție am servit pacientul
 la pat;
- ajut pacientul să coboare din pat când medicul a
permis mobilizarea;
- supraveghez tranzitul intestinal pentru a preveni
constipația;
- dependentă - acțiunea este inițiată de asistentă
la indicația medicului.
 interventii delegate:
În perioada preoperatorie
- recoltez sânge pentru analize de laborator (VSH,
HLG, Fb, Glicemie, uree, creatinină, colesterol,
TS, TC, secretie oculara;
- recoltez urină pentru examenul fizico-chimic al
urinei și urocultură;
- montez cateter venos;
- administrez medicația conform schemei de
tratament la indicația medicului;
- efectuez examen cardiologic – EKG;
- efectuez bilanțul lichidelor ingerate și eliminate;
În perioada postoperatorie:
- administrez calmante pentru durere;
- aplic pansament binocular după intervenție, apoi
pansament monocular (ochiul sănătos rămâne
descoperit când evoluția sa este favorabilă);
5. EVALUAREA Reprezintă aprecierea rezultatelor obținute în
funcție de obiectivele produse.
În urma îngrijirilor acordate starea pacientului este
bună.
Pacientul prezintă funcții vitale în limite normale.
Se recomandă:
- regim alimentar hiposodat, sărac în grăsimi animale;
- control medical după o lună de la externare;
- utilizarea corectă a ochelarilor cu lentile convexe
 pentru distanță și citit.
- control periodic la medicul de familie.

3.2. TEHNICI UTILIZATE ÎN PROCESUL DE NURSING LA PACIENȚII CU

CATARACTĂ

3.2.1. MĂSURAREA PRESIUNII SÂNGELUI (T.A.)

OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea presiunii sistolice şi diastolice la internare pentru a compara starea
curentă cu valorile normale;
- Evaluarea stării pacientului în ce priveşte volumul de sânge, randamentul inimii şi
sistemul vascular;
- Aprecierea răspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/şi medicamente.

PREGĂTIREA MATERIALELOR
Pregătiţi pe o tava medicală:
- Stetoscop biauricular;
- Tensiometru cu manşeta adaptată vârstei;
- Comprese cu alcool medicinal;
- Culoare albastră ( pix, cariocă, creion);
- Foaie de temperatură (F.T);
- Carnet de adnotări personale.

PREGĂTIREA PACIENTULUI
a) PSIHICĂ:
- Explicaţi pacientului procedura pentru a reduce teama şi a obţine colaborarea;
- Asiguraţi un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare întrucât
emoţiile influenţează presiunea sângelui;
b) FIZICĂ:
- Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă de decubit dorsal ori semişezând sau în
ortostatism conform indicaţiei medicale;
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Utilizaţi comprese cu alcool pentru a şterge olivele şi părţile metalice ale
stetoscopului dacă este necesar;
- Selectaţi un tensiometru cu manşeta potrivită stării constituţionale a pacientului;
- Amânaţi măsurarea T. A. dacă pacientul este tulburat emoţional are dureri, dacă a
făcut exerciţii de mişcare, dacă măsurarea presiunii arteriale nu este o urgenţă;
- Alegeţi braţul potrivit pentru aplicarea manşetei (fără perfuzie i.v., intervenţie
chirurgicală la nivelul sânului sau axilei, fără arsuri, shunt arterio-venos sau răni ale
mâinii);
- Permiteţi pacientului să adopte poziţia culcat sau aşezat cu braţul susţinut la nivelul
inimii şi palma îndreptată în sus;
- Descoperiţi braţul pacientului fie prin ridicarea mânecii prin dezbrăcare dacă
aceasta (mâneca) este prea strâmtă pentru a nu creşte presiunea deasupra locului
de aplicare a manşetei;
- Verificaţi dacă manşeta conţine aer;
- Scoateţi aerul din manşetă, la nevoie, deschizând ventilul de siguranţă şi
comprimând manşeta în palme sau pe o suprafaţă dură;
- Închideţi ventilul de siguranţă înainte de a umfla manşeta;
- Aplicaţi manşeta, circular, în jurul braţului, bine întinsă, la 2,5 -5 cm deasupra plicii
cotului şi fixaţi-o.
- Palpaţi artera brahială sau radială exercitând o presiune uşoară cu degetele;
- Aşezaţi membrana stetoscopului deasupra arterei reperate şi introduceţi olivele în
urechi;
- Umflaţi manşeta tensiometrului pompând aer cu para de cauciuc în timp ce priviţi
acul manometrului;
- Continuaţi să pompaţi aer până când presiunea se ridică cu 30 cm deasupra
punctului în care pulsul a dispărut (nu se mai aud batai în urechi);
- Decomprimaţi manşeta, deschizând uşor ventilul de siguranţă şi restabilind
circulaţia sângelui prin artere; înregistraţi mental cifra indicată de acul manometrului
în oscilaţie în momentul în care, în urechi, auziţi prima bătaie clara (lup-dup); această
cifră reprezintă presiunea (tensiunea) sistolică sau maximă;
- Înregistraţi numărul care corespunde bătăii de final în timp ce continuaţi
decomprimarea manşetei; acesta reprezintă T.A. diastolică sau minimă;
- Îndepărtaţi manşeta, curăţaţi şi dezinfectaţi olivele stetoscopului;
- Înregistraţi valorile măsurate în carnetul personal, notând: numele bolnavului, data
înregistrării, valorile obţinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).

REPREZENTAREA GRAFICĂ A T.A.

- Socotiţi pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură, 10 mmHg sau 1
cmHg.
- Reprezentaţi grafic valorile înregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastră,
aşezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezintă T.S.
(tensiunea sistolică) iar latura de jos a dreptunghiului reprezintă T.D. (tensiunea
diastolică).
***După alți autori reprezentarea grafică a TA se face si cu pix de culoare roșie.

EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII

REZULTATE AŞTEPTATE/DORITE:
- T.A. a pacientului este, în limitele normale corespunzătoare vârstei;
- Pacientul nu acuză cefalee, tulburări de echilibru;

REZULTATE NEDORITE
- Presiunea sistolică sau diastolică este mai mare sau mai mică faţă de rata normală
a persoanelor de aceeaşi vârstă;
- Sunetele obţinute prin metoda KOROTKOPF nu sunt audibile sau suficient de
distincte pentru a facilita o apreciere exacta a T.A.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependenţă:
- intoleranţă la activitate;
- alterarea randamentului inimii;
- exces de volum lichidian;
- deficit de cunoştinţe;
- alterarea nutriţiei;
- alterarea menţinerii sănătăţii.

MODIFICĂRI ÎN SITUAŢIILE SELECTATE

- Ridicaţi braţul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde înainte de reverificarea
presiunii dacă auziţi cu dificultate sunetele (bătăile cardiace) în urechi;
- Măsuraţi T.A. la coapsă dacă accesul la arterele braţului nu este posibil;
- Alegeţi o manşeta lată şi aşezaţi pacientul pe abdomen pentru palparea adecvată a
arterei poplitee;
- Ajustaţi evaluarea presiunii arteriale inregistrate, dacă folosiţi coapsa, întrucât
există tendinţa ca T.A. să fie mai mare la extremitatea distală făţă de extremitatea
proximalţ (superioara).
- Măsuraţi presiunea arterială prin metoda palpatorie, în lipsa stetoscopului auricular;
întotdeauna veti obţine exact numai tensiunea sistolică prin aceasta metodă.

EDUCAREA PACIENTULUI
- Sfătuiţi pacienţii adulţi să-şi măsoare T.A. cel puţin o dată pe an;
- Informaţi pacienţii despre utilitatea automăsurării TA., la domiciliu, prin echipament
digital; deşi costisitor este mult mai uşor să citeşti valorile.
- Instruiţi pacientul să se prezinte cu promptitudine la medic dacă valorile T.A. sunt
oscilante; - - Instruiţi pacientul cu hipertensiune arterială (HTA) să-şi ia
medicamentele în mod regulat, să reducă consumul de sare, să-şi verifice greutatea
şi să înveţe tehnici de managementul stressului; - Informaţi pacientul/familia care
sunt valorile în funcţie de vârstă; oferiţi, eventual, un tabel cu valori orientative ca în
exemplul de mai jos.

Vârsta Valori normale ale T.A: Limite superioare ale normalului

1 an 95/65 mmHg Nedeterminate
6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg .
10-13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg.
14-17 ani 120/80 mmHg 134/89 mmHg.
18-adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg.
 3.2.2. SPĂLĂTURA OCULARĂ

Spălătura oculară reprezintă introducerea unui curent de lichid (soluții

antiseptice) în sacul conjunctival.
Scop - terapeutic
 În procesele inflamatorii ale conjunctivei;
 În prezența unor secreții conjunctivale abundente;
 Pentru indepartarea corpilor străini.
Pregatire
Materiale:
 de protecție: prosoape;
 sterile: comprese, tampoane de vată, undină sau alt recipient (picurător);
 nesterile: tăviță renală;
 medicamente: acid boric 3%, ser fiziologic, oxicianat de mercur 1/5000,
apă bicarbonatată 22%;
Pacient:
 psihic: se anunță pacientul;
I se explică necesitatea și inofensivitatea tehnicii;
 fizic: - se așează pacientul în poziție șezând, cu capul aplecat pe spate,
cu privirea în sus;
- se protejează ochiul sănătos cu o compresă sterile;
- se protejează cu un prosop în jurul gâtului;
- se așează tăvița renală lipită de gât, de partea ochiului ce urmează
a fi spălat (susținută de bolnav sau ajutor);
- dacă starea general nu permite poziția șezând, pacientul vas ta în
DD sau DL, cu capul aplecat înapoi.
Tehnica – participă două asistente
 una supraveghează pacientul și-l menține în poziția aleasă, cealaltă
efectuează tehnica;
 se spală pe mâini, se dezinfectează;
 verifică temperature lichidului de spălătură: 37ºC 9temperatura mai joasă
declanșează reflexul de închidere al pleoapelor);
 așază pe cele două pleoape câte o compresă îmbibată în soluția
antiseptic de spălare;
  Cu degetele mâinii stângi se deschide fanta palpebrală;
 Se toarnă încet lichidul de spălătură în sacul conjunctival, evitând
corneea;
 Ciocul undinei trebuie sa fie tinut la 6-7 cm distanta pentru a se evita
ranirea ochiului;
 Se cere bolnavului să-şi mişte ochiul în toate direcţiile;
 Se repetă tehnica de mai multe ori;
 Se îndepărtează tăviţa renală;
 Se verifică prezenţa corpului străin în lichidul de spălătură;
 Se spală şi se dezinfectează mâinile.
Îngrijirea ulterioară
 Se șterge fața bolnavului cu un prosop curat;
 Se îndeoartează compresa sterilă de protecție de la celălalt ochi;
 Se tamponează lichidul rămas în unghiul nazal al ochiului.
Accidente/ Incidente
 Infectarea celuilalt ochi prin omiterea protejării cu o compresă sterile;
 Rănirea ochiului prin atingerea cu pipeta;
 Lezarea ochiului prin manevre incorecte ale asistentei sau mișcări reflexe
ale pacientului.

3.2.3. …………………..