Diagnosticul Prenatal Al Malformațiilor Fetale

Diagnosticul prenatal al
malformațiilor fetale
Claudiu Mărginean
Diagnosticul prenatal al malformațiilor
fetale
• Screening prenatal pentru anomalii
cromozomiale
• Diagnostic prenatal al bolilor genetice
• Diagnostic preimplantațional
• Detecție prenatală a anomaliilor de structură
fetală
• Terapie fetală
Beneficiile diagnosticului prenatal
Diagnosticul prenatal poate ajuta la:
• Stabilirea deciziilor legate de momentul, modalitatea și locul
nașterii( e.g. unitate de spitalizare care are și secție de chirurgie
pediatrică)
• Pregătirea părinților de a se descurca cu un copil cu o anumită
afecțiune
• Explicarea a ce presupun serviciile specializate neonatale către
părinți
• Asigurarea supravegherii fetale specializate
• Uneori posibilitatea existenței unui tratament 'in utero'
• Oferirea opțiunii de a întrerupe sarcina în cazurile severe
(consilierea trebuie să fie suportivă, informativă și non-
direcțională)
Screening prenatal pentru anomalii cromozomiale
Ideal, screening-ul ar trebui pus la dispoziția fiecărei gravide la

momentul consultației.
Testele de screening:
• Ar trebui să die ieftine și disponibile pe o scară largă
• Non-invazive, sigure și acceptabile
• Să aibă o sensibilitate (rată de detecție mare) și o specificitate
bune (rată redusă de rezultate fals pozitive)
• Să asigure o măsurare a riscului de a dezvolta o anumită
afecțiune (ex 1 din 100 prezintă risc de a dezvolta sindrom
Down)
• Trebuie să aibă un test de diagnostic potrivit pentru cazurile
identificate ca fiind cu ‘risc ridicat'
Screening-ul din primul trimestru a fost creat

pentru sindromul Down. Trisomiile 13 , 18 și 21
acoperă în jur de 70 % din anomaliile
cromozomiale.
Teste de screening:
-testul combinat: ecografie (translucență nucală) + determinări
sangvine (PAPP-A, βhCG) la 11-13+6 săptămâni . Performanța
este îmbunătățită de folosirea factorilor adiționali de risc: osul
nazal, regurgitarea tricuspidiană, ductus venosus - RR de Down ,
sindrom Edwards,
-triplu test, determinări sangvine la 15- 16 săptămâni : estriol,
hCG, alpha fetoproteina(AFP) - RR de Down, trisomie 18 și defect
de tub neural
-cvadruplu test : triplu test +inhibina A, la 15- 16 săptămâni
-testul integrat: determinarea din sânge a PAPP-A la 10
săptămâni, translucență nuchală la 11-13+6 săptămâni , test
sangvin din nou- cvadruplu test la 15 săptămâno
-testul integrat în serum : ecografie pentru datare, PAPP-A la 10
săptămâni + cvadruplu test la 15 săptămâni
Măsurarea osului nazal şi translucenţa nuchală

Translucenta nuchală, membrana amniotică şi

poziţia ,,indiferentă,, a fătului necesară măsurării CRL
Ductus venosus la 12 săpt.
Ductus venosus la 12 săpt.
Doppler pulsat normal pe valva tricuspidă la 12 săpt.
Ductus venosus normal la 12 săpt.
Osul nazal și translucența nuchală
Testul combinat
triplu test
Rezultate pentru sindromul Down
Combinat Testul Testul Triplu test Cvadruplu

integrat în integrat test
serum
trimestru primul+al primul+al al doilea Al doilea
doilea doilea
Tip ecografie+ Două teste ecografie+ test de test de

test de de sânge două teste sânge sânge
sânge de sânge
Rata de 90% 85% 85% 71% 75%

detecție
Pentru o 5% 2,7% 1,2% 6% 5%
rată fals
pozitivă dată
• Riscul relativ de sindrom Down după un test

combinat :
< 1 din 300 , RR nu e crescut
între 1 din 300 și 1 din 100 , RR este intermediar (
cel de-al doilea pas în screening- ADN liber din
celulele fetale? Sau diagnostic prin prelevarea
vilozităților coriale/amniocenteză?)
>1 din 100 , RR este crescut (diagnostic prin
prelevarea vilozităților coriale/amniocenteză)
• Noile directive în screening –test de screening

prenatal neinvaziv(NIPT) : test pentru trisomiile 13,
18,21, triploidii și determinarea cromozomilor
sexuali. O tehnică cunoscută ca secvențiere masivă
paralelă i-a ajutat pe cercetători să identifice
trisomia 21 și alte aneuploidii folosind ADN-ul fetal
lipsit de celule din sângele maternal
• Unele teste oferă RR de microdeleții: 22q1.2,1p36,
sindrom Angelman, sindrom Cri-du-chat , sindrom
Prader-Willi
Performanța cfDNA
• Metaanaliză – feți unici

Fetal Diagn Ther : Gil 2013, Hooks 2014
trisomia Rata de detecție Rez fals pozitive Număr de
publicații
21 99% 0,1% 18
18 97% 0,1% 15
13 92% 0,2% 11
Monosomia X 93% 0,5% Fetal Diagn Ther :Hooks 2014

Performanța cfDNA în viitor
Microdeleţii - o nouă direcţie:

22q11 prevalenţa 1/4000 Shaffer 2000
• 5p sindrom Cri-du-chat 1/50 000
• 15q Prader-Willi/Angelman 1/20 000
• Monosomia 1p36 1/10000 Edelmann 1999
• 4p Wolf-Hirschhorn
• 8q Langer-Giedion
• 11q Jacobsen
• Trisomia 16
• Trisomia 22
Rata de detecţie scade cu cît deleţia este mai mică (Mb) dar majoritatea
celor afectaţi -85% au o deleţie peste 3 Mb
Limite cfDNA
• Testarea cfDNA este folositoare pentru toate

gravidele– Studiile clinice susțin beneficiile clinice ale
testării cfDNA indiferent de vârstă sau gradul de risc.
Dacă costurile nu ar fi o barieră, atunci toate femeile ar
beneficia de un test superior.
• Fracțiuni fetale (FF) – Importanța măsurării fracțiunii
fetale din cfDNA pentru o testare de încredere a fost
scoasă în evidență. La fracțiuni fetale mai reduse,
testarea cfDNA testing probabil nu este atât de
robustă.
• Calitatea NIPT depinde de laborator de asemenea
Ken Song, MD, CEO, Ariosa Diagnostics
Limite cfDNA
• Microdeleții sub 3 Mb
• Trisomiile, monosomia X și 22q11 nu depășesc
70 % din anomaliile cromozomiale
• Mozaicismele
Limitele biochimiei &cfDNA, ce nu detectează decât trisomii
• 0,65% sau 1 din 165 nou născuți vii are o
anomalie cromozomială majoră
• Sdr Down 1,4 la 1000, sau 1 la 729
• Aneuploidii legate de cromozomul sexual: 1 la
375 ptr Y și 1 la 635 ptr X
• Rearanjamente structurale 1 la 491
• La 35 de ani riscul de Down este de 0,3% și
0,5% cu orice anomalie cromozomală
Prenatal Diagnosis of Chromosomal Abnormalities through Amnicentesis ,
Peter A. Benn, în Genetic Disorders and the Fetus- Diagnosis, Prevention and
Treatment, editors Aubrey Milunsky and Jeff M. Milunsky, sixth edition, 2010
Diagnosticul prenatal al afecțiunilor genetice
Teste diagnostice:
-trebuie să confirme sau să respingă diagnosticul
suspectat (ex. fătul are sau nu sindrom Down)
-trebuie să fie sigure pe cât posibil
-trebuie să aibă o specificitate și o sensibilitate ridicată
-afecțiunea care este investigată trebuie să fie
suficient de gravă ca să justifice efectuarea unui test
invaziv
Pentru diagnosticul fetal avem teste invazive:
prelevarea de vilozități coriale și amniocenteza
(prelevarea de sânge fetal nu este folosită des)
Prelevarea de vilozități coriale (CVS) : aspirarea de

celule trofoblastice cu un ac transabdominal sub
ghidaj ecografic între 10 și 13 săpt, celulele sunt
folosite pentru cariotipare sau pentru hibridizarea cu
fluorescență în situ(FISH or QF-PCR ) pentru
diagnosticul rapid al trisomiilor
Risc: avort spontan 1% ? , transmiterea verticală a
virusului HIV sau a hepatitei, rezultate fals negative
din contaminarea cu celule materne, mozaicism
placentar-rezultate înșelătoare(1%)
Amniocenteza- după 15 săptămâni, implică aspirarea

transabdominală de lichid amniotic sub ghidaj ecografic,
care conține celule fetale din tegument și intestin.
Beneficiile implică o rată mai redusă de avort spontam
atribuită procedurii (0,1%) ca în cazul prelevării de
vilozități coriale, risc mai mic de contaminare maternă sau
mozaicism placental
Risc: avort spontan, incapacitatea de a obține culturi
celulare, cariotipul complet ar putea dura 3 săptămâni
( pentru diagnostic rapid, doar în cazul trisomiilor, se
folosește FISH sau QF-PCR)
• Prelevarea de sânge fetal

Această procedură se mai numește și cordocenteză sau
prelevarea de sânge ombilical percutan (PUBS). A fost inițial
comcepută pentru transfuzia fetală a globulelor roșii în cazul
instalării anemiei datorate aloimunizării. Analizarea anemiei
fetale rămâne cea mai comună indicație.
Prelevarea de sânge fetal este de asemenea efectuată
pentru analizarea și tratamentul aloimunizării trombocitare
și pentru determinarea cariotipului fetal, în particular în
cazul mozaicismului identificat ca urmare a amniocentezei
sau CVS. Cariotiparea sângelui fetal poate fi obținută între 24
și 48 ore.
Teste genetice
• Analiza citogenetică și hibridizarea cu fluorescență în situ(FISH),
sunt folosite în primul rând pentru detectarea aneuploidiilor.
Pentru diagnosticul unei anumite boli în care bazele genetice
sunt cunoscute, testele bazate pe ADN sunt deseori cunoscute,
tipic prin folosirea PCR pentru amplificarea rapidă a secvențelor
de ADN.
• O nouă tehnologie care a devenit disponibilă clinicienilor este
chromosomal microarray analysis (CMA), care permite
screening-ul întregului genom pentru a detecta diferențe în
secvențele de micro- ADN care caracterizează afecțiunile
genetice. Tradițional, fiecare din testele de mai sus au fost
realizate pe lichid amniotic sau vilozități coriale.
• Culturile celulare de amniocite sunt necesare pentru o
cariotipare completă
Indicatii pentru Testare Genetica Moleculara

Detectarea rapida a aneuploidiei in diagnosticul
prenatal
Membru purtator sau afectat de o boala
datorata unei singure gene in familie
Fenotip al unui sindrom genetic
Parinti purtatori a unei boli datorate unei
singure gene
Diagnosticul preimplantațional
Cuplurilor cu un istoric personal sau familial al unei

boli genetice ereditare ar trebui să li se ofere
consiliere genetică. Ar trebui să li se dea un risc
estimat de a avea un nou-născut bolnav și să le fie
puse la dispoziție informații legate de beneficiile și
limitările opțiunilor de testare prenatală. Pagina web
GeneTests conține informații detaliate legate de sute
de afecțiuni genetice și informații legate de testele de
laborator a mai mult de 300 de afecțiuni
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/GeneTests).
Diagnosticul prenatal ar deveni disponibil în momentul în

care mutația sau mutațiile care cauzează boala sunt
cunoscute. Astfel, multe boli genetice sunt caracterizate
printr-un grad înalt de penetranță, dar o expresivitate
variabilă, în așa fel încât predicția unui fenotip (chiar și
atunci când membrii unei familii sunt afectați) nu este
posibilă la momentul actual. Exemple comune includ
neurofibromatoza, scleroza tuberoasă și sindromul
Marfan. Există și afecțiuni pentru care riscul ar putea fi
recalculat prin detecția unor anomalii ecografice asociate
sau prin determinări sexuale dacă sunt X-lincate.
• Testare genetică preimplantațională

Pentru cuplurile supuse fertilizării in vitro (FIV),
testarea genetică realizată pe oocite sau embrioane
înainte de implantare ar putea să ofere informații
valoroase în ceea ce privește complementul
cromozomial și afecțiunile care implică o singură
genă. Există două categorii separate de testare-
diagnosticul genetic preimplantațional și screening-
ul genetic preimplantațional- fiecare cu indicații
diferite
Există trei tehnici care sunt folosite pentru ambele

categorii de testări genetice preimplantaționale :
-Analiza globului polar este o tehnică folosită pentru a
stabili dacă un oocit care se dezvoltă este afectat de o
boală genetică moștenită de la mamă.
-Biopsia blastomerică este efectuată în stadiul de 6-8
celule (clivaj), când un embrion are 3 zile și este tehnica
folosită cel mai adesea pentru testarea
preimplantațională.
-Biopsia trofectodermică implică prelevarea a 5 până la 7
celule dintr-un blastocist de 5-6 zile
Semne ecografice de apel pentru anomalii cromozomiale
Trimestrul I are ca markeri ecografici pentru

anomalii cromozomiale:
• Translucenţa nuchală- peste 3
mm
• Osul nazal-absent
• Ductus venosus – reverse flow
• Regurgitarea pe valva tricuspidă
MARKER-I SONOGRAFICI DE TRIM. II
1. Creşterea pliului nuchal peste 6 mm ( e diferit de translucenţa nuchală )
2. Femur scurt
3. Humerus scurt
4. Anse intestinale hiperecogene
5.Pielectazia ( bilaterală )
6. Echogenic intracardiac focus
7.Absenţa sau hipoplazia falangei mijlocii a degetului al cincilea
8. Chist de plex choroid ( bilateral )
9. Edemul prenazal-prenasal thickness
10.Anomalii cardiace- canalul atrioventricular ,etc.- 41 % Paladini 2012,
35,6 % DeVore 2008 (ventricular septal defect, AV canal defect, dilated right
atrium/ventricle, outflow tract defects,tricuspid regurgitation, pericardial effusion)
11. Artera subclavie dreaptă aberantă-Aberrant right subclavian artery 25% după
Paladini 2012, Chaoui 2003 indică un procent mai mare
12. Unghiul facial- FMF peste 85 de grade
13. Unghiul nazo-mandibulo-maxilar- DE JONG-PLEIJ 2008,
14.Artera ombilicală unică – cca 40 % GEIPEL 2000, 33 % Vinals 2008,normal 0,4 %
din populaţie Taher 2008
CONCLUZIE
Defecte structurale majore
şi markeri sonografici, mai
puţin degetul V hipoplazic
şi chistul de plex choroid,
apar semnificativ mai
frecvent la sindromul
Down.
• 71% (125/176) din feții cu trisomie 21 au fost

identficați cu o lungime anormal de mare a
osului ( lungimea femurului, a humerusului sau
amândouă), o anormalitate structurală
majoră sau alt marker identificat ecografic.
Hobbins JC, Lezotte DC, Persutte WH, DeVore GR,Benacerraf BR,

Nyberg DA, Vintzileos AM, Platt LD, Carlson DE, Bahado-Singh RO,
Abuhamad AZ. An 8-center study to evaluate the utility of mid-term
genetic sonograms among high-risk pregnancies. J Ultrasound Med
2003; 22: 33–38.
Detecția prenatală a anomaliilor structurale fetale
Evaluarea structurii fetale:

• Ecografia – 2 ecografii importante morfologic-
în primul trimestru și la 18-22 săptămâni,
pentru screening
• RMN – doar pentru niște rezultate suspecte,
descoperite la ecografie. Este cea mai bună
metodă de evaluare a SNC, incluzând
formarea de girusuri, din al treilea trimestru
Detecția prenatală a
anomaliilor structurale
fetale
Detecția prenatală a anomaliilor structurale fetale
Cord normal și raportul cu stomacul
Viziunea în 4 camere a cordului normal fetal
Conexiunea între venele pulmonare și atriul stâng
V. Pulm inf stg
V. Pulm inf drp

Anatomia normală a mediastinului fetal la ecografie
Ao Asc
VCS APD
P Bronch pr dr
V Azygos
APS
Esofag Ao
Desc
Timus
P Ao
VCS
Tracheea
DA
Ao asc
SVC
Arc aortic
tracheea
Istm Ao
esofag
(Viziunea în 3 vase- traheea)
VD
P
DA Ao asc
Istm
VCS
Ao desc
Tracheea
Cordul normal fetal 2D și Doppler Color
Încrucișarea marilor artere
Arcul aortic
A. pulm. drp.
Tr. brachiocefalic
A. carot. com. stg arc
A. subcl. stg.
Istm Bronchia drp.

Osul nazal şi unghiul MNM
Chist bilateral de plex choroid
Pavilionul urechii normal inserat, 3 D
surface rendering, 16 săptămâni.
absenţa osului nazal la un făt cu sindrom
Down- 2 D, 20 săpt.
Absenţa osului nazal şi profil plat la
un făt de 12 s. cu sindrom Down- 2 D
Ecogenic foci la un făt de 12 s. cu sdr Down
Picior strâmb congenital
Picior strâmb congenital bilateral 4 D
Picior strâmb congenital bilateral
AVSD defect septal atrioventricular
AVSD defect septal atrioventricular , 3D
APEX
VS
AVSD neechilibrat , VS<VD, with HLHS- sindrom de cord stâng hipoplazic,
3D STIC în mod inversat
VD
VS
AVSD și degete încleștate,
sindrom genetic
HLHS- sindrom
de cord stâng
hipoplazic, cu
degete
încleștate și
facies anormal-
sindrom
genetic
Pygopagus gemeni de 12 săptămâni
Pygopagus gemeni de 12
săptămâni
Pygopagus gemeni de
12 săptămâni
Făt unic normal la 12 săptămâni
Făt unic normal la 12 săptămâni
Terapia fetală
Cele mai importante indicații pentru terapia fetală:

• Anemia fetală (isoimunizare, infecție virală cu hidrops)-
transfuzie in utero
• Efuziune pleurală fetală- drenaj transtoracic in utero
• Stenoză valvulară aortică/ pulmonară-intervenție in
utero cu stent pe valva aortică
• Aritmii fetale –terapie maternă
(transplacentară)/fetală
• Hernie diafragmatică- balon în trahee, pentru ocluzie
• Sindromul de transfuzie între cei doi gemeni-
coagulare in utero a anastomozei placentare
Terapia fetală
Williams Obstetrics, 24 ed, 2014
Flutter atrial
Ascita fetala la făt cu flutter și circulație inversă
pe ductus venosus
Bosa frontală caracteristică displaziei
tanatofore-stg, dreapta profil normal
Bosa frontală caracteristică displaziei tanatofore, stg,
dreapta profil normal
Displazie scheletală, hidrops
bosa frontală , absența os nazal
Anomalie scheletală, rizomelie
Anomalie scheletală, hidrops, 4D
Anomalie scheletală, hidrops, rizomelia mb
sup
Anomalie scheletală, hidrops
Anomalie scheletală, hipertelorism, hidrops
Membru superior normal
Anomalii ale membrelor superioare în
displazia scheletală
Făt polimalformat cu bosa frontală
sugerând displazia tanatoforă
Acelaşi făt polimalformat cu anomalii
craniene şi ale feţei
Fig.13 Făt polimalformat cu lipsa degetelor
2-5 la mâna dreaptă
Fig 14. Făt polimalformat cu lipsa degetelor
2-5 la mâna dreaptă
Fig 15. Avortonul polimalformat cu lipsa
degetelor 2-5 la mâna dreaptă
Hiperflexia coloanei vertebrale fetale
și totuși nou născut normal
Ecografia 3D poate fi utilă în precizarea
anomaliilor scheletale
Tractografie SNC prin RMN
Intr-un banc întreg de pești doar 2 sunt
periculoși.......
Făt ,,nefumător"
Gravida își aprinde țigara
Vă mulțumesc pentru atenție!
Fătul
,,strănută"
în timp ce
gravida
fumează

Diagnosticul Prenatal Al Malformațiilor Fetale

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diagnosticul Prenatal Al Malformațiilor Fetale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diagnosticul prenatal al

Ideal, screening-ul ar trebui pus la dispoziția fiecărei gravide la

Screening-ul din primul trimestru a fost creat

Măsurarea osului nazal şi translucenţa nuchală

Translucenta nuchală, membrana amniotică şi

Combinat Testul Testul Triplu test Cvadruplu

Tip ecografie+ Două teste ecografie+ test de test de

Rata de 90% 85% 85% 71% 75%

• Riscul relativ de sindrom Down după un test

• Noile directive în screening –test de screening

• Metaanaliză – feți unici

Monosomia X 93% 0,5% Fetal Diagn Ther :Hooks 2014

Microdeleţii - o nouă direcţie:

• Testarea cfDNA este folositoare pentru toate

Prelevarea de vilozități coriale (CVS) : aspirarea de

Amniocenteza- după 15 săptămâni, implică aspirarea

• Prelevarea de sânge fetal

Indicatii pentru Testare Genetica Moleculara

Cuplurilor cu un istoric personal sau familial al unei

Diagnosticul prenatal ar deveni disponibil în momentul în

• Testare genetică preimplantațională

Există trei tehnici care sunt folosite pentru ambele

Trimestrul I are ca markeri ecografici pentru

• 71% (125/176) din feții cu trisomie 21 au fost

Hobbins JC, Lezotte DC, Persutte WH, DeVore GR,Benacerraf BR,

Evaluarea structurii fetale:

V. Pulm inf stg

V. Pulm inf drp

A. carot. com. stg arc

Istm Bronchia drp.

Cele mai importante indicații pentru terapia fetală:

S-ar putea să vă placă și