SUBIEcTE REZOLVATE – EXAMEN DE SPECIALITATE

MEDICINA DE FAMILIE 2025

1. Definitia si functiile M.F – 1
o Definitie MF

Medicina familiei este o disciplină academică şi ştiinţifică, având propriul conţinut educaţional,
activitate clinică şi de cercetare bazată pe dovezi ştiinţifice, precum şi o specialitate clinică orientată
către asistenţa medicală primară. Medicii de familie sunt medici specialişti educaţi în conformitate cu
caracteristicile disciplinei. Ei sunt medici personali, în principal responsabili pentru asigurarea de
îngrijiri continue şi comprehensive oricărei persoane care necesită asistenţă medicală, fără deosebire
de vârstă, sex şi boală. Ei îngrijesc persoana în contextul familial, comunitar şi cultural al acesteia,
respectând autonomia pacienţilor lor. Medicii de familie au responsabilitate profesională faţă de
comunitate. În procesul de management al bolii, ei integrează factori fizici, psihologici, sociali,
culturali şi existenţiali, folosind cunoştinţele şi încrederea născute din contactele repetate. Medicii de
familie îşi exercită rolul profesional promovând sănătatea, prevenind îmbolnăvirea şi furnizând
tratament curativ sau paliativ. Acest lucru se întâmplă fie direct, fie prin intermediul altor servicii,
potrivit nevoilor de sănătate şi resurselor disponibile în comunitatea pe care o servesc, asistând
pacienţii în accesarea acestor servicii. Ei trebuie să îşi asume responsabilitatea pentru dezvoltarea şi
menţinerea abilităţilor lor, a echilibrului şi a valorilor personale pentru o asistenţă medicală efectivă şi
sigură.

Functiile MF:
1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei
2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei
3. Preventia primara, secundara si tertiara
4. Aplicarea masurilor de promovare a sanatatii
5. Efectuarea preventiei specific
6. Asigurarea ingrijirilor medicale curente
7. Abordarea integrala a bolnavului
8. Adoptarea deciziei initiale
9. Facilitarea intrarii bolnavului in asistenta medicala secundara
10. Sinteza diagnostica si terapeutica
11. Asigurarea continuitatii asistentei medicale
12. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile bolnavului
13. Asistenta medicala a familiei
14. Asistenta medicala a comunitatii
15. Recuperarea si reabilitarea bolnavilor 
16. Asigurarea ingrijirilor medicale terminale si paleative
17. Efectuarea cercetarii medicale specific
2. Cabinetul si echipa de lucru a M.F -2
o Cabinet de MF

In cadrul cabinetului medical, medicul de familie desfăşoară o activitate complexă ce constă atât în
asistenţa medicală a persoanelor sănătoase (precum supravegherea gravidei şi lăuzei, supravegherea
stării de sănătate a nou-născutului, sugarului şi copilului, controlul stării de sănătate a adultului şi
vârstnicului, controale medicale periodice ale pacienţilor), cât şi asistenţa medicală a persoanelor
bolnave, activitatea preventivă cu accent pe profilaxia primară (vaccinări, examene medicale de
bilanţ, teste screening, educaţia pentru sănătate pe grupe de vârstă şi sexe), activitate de cercetare
clinică şi epidemiologică specifică practicii, precum şi activitatea administrativă (managementul
cabinetului şi practicii medicale).
Activitatea medicului de familie în cadrul cabinetului medical se desfăşoară în baza contractului
cadru elaborat de către Casa de Asigurări de Sănătate la care anual se stabilesc norme de aplicare ce
impun anumite restricţii activităţii medicului de familie. Colegiul Medicilor cu rol consultativ poate
interveni uneori pentru a schimba anumite aspecte ale normelor de aplicare ale Contractului Cadru,
dar rolul determinant în această direcţie îl are Casa de Asigurări de Sănătate care asigură cea mai mare
parte a finanţării activităţii medicului de familie.
Medicul de familie îşi poate desfăşura activitatea în cadrul mai multor feluri de entităţi medicale,
precum cabinetul medical individual (CMI), societate comercială (SRL sau SA), cabinete medicale
grupate sau asociate ori societate civilă medicală. Fiecare tip de entitate medicală are avantaje şi
dezavantaje, ceea ce face ca doar practica îndelungată să determine care formă de organizare medicală
va fi mai eficientă atât din punct de vedere financiar, cât şi de utilizare a resurselor umane şi
materiale.
Aproximativ un sfert dintre medicii şi asistenţii medicali din România îşi desfăşoară activitatea în
cabinetele de medicină de familie. Guvernul a alocat de-a lungul anilor doar o mică parte din
fondurile CNAS, adică aproximativ 3-5% faţă de 15% cât este în cazul ţărilor occidentale.
Medicina de ambulator şi cea de familie, în special, reprezintă calea pentru utilizarea eficientă a
fondurilor şi aşa insuficiente din sănătate. Rolul spitalelor în sistemul de sănătate este cel al unor
unităţi medicale de înaltă calificare ce trebuie să se ocupe de cazurile grave. Pentru a eficientiza
cheltuirea fondurilor în sănătate ar fi indicat ca medicul de familie să desfăşoare acele activităţi de
prevenţie a bolilor precum educaţia pentru un stil de viaţă sanogenetic, controale periodice ale stării
de sănătate a populaţiei şi evaluarea riscului pentru afecţiunile ce pot afecta grav starea de sănătate a
populaţiei, dispensarizarea bolnavilor cronici, toate aceste acţiuni conducând în final la scăderea
internărilor în spitale şi la creşterea calităţii vieţii pentru pacienţi.
Spitalele cu o dotare tehnică la cele mai înalte standarde vor fi focusate pe tratarea cazurilor grave,
fiind degrevate de efectuarea de rutină a controalelor periodice sau a investigaţiilor de rutină care
presupun un consum financiar şi de personal foarte mare.
Medicul de familie, ca medic de prim contact al pacientului cu sistemul medical, desfăşoară o
activitate care prezintă următoarele caracteristici:
1. Realizează continuitatea activităţii medicale şi a îngrijirilor medicale în funcţie de necesităţile
medicale ale pacienţilor.
2. Tratează atât afecţiunile acute, cât şi pe cele cronice ale pacienţilor.
3. Prin activitatea pe care o desfăşoară medicul de familie promovează sănătatea şi starea de bine a
pacienţilor.
4. Se preocupă de starea de sănătate a comunităţii şi intervine pentru rezolvarea problemelor de
sănătate apărute.
5. Cabinetul medicului de familie ca şi avanpost al sistemului medical în teritoriu reprezintă primul
contact al pacientului cu sistemul medical, şi în acest sens medicul de familie trebuie să se preocupe
de toate problemele de sănătate ale pacienţilor care i se adresează.
Pentru buna funcţionare a cabinetului de medicină de familie, medicul trebuie să desfăşoare o
activitate managerială ce se referă la:
1. Înfiinţarea cabinetului
2. Structura cabinetului şi echipa de lucru
3. Evidenţele primare
4. Relaţia cu casa de asigurări
5. Relaţiile cu ceilalţi specialişti
6. Raportarea lunară
7. Relaţia cu alte organe şi organizaţii
8. Contabilitatea

Medicul titular al cabinetului medical sau cel delegat de medicii asociaţi reprezintă cabinetul medical
în raporturile juridice şi profesionale.
Angajarea personalului mediu sanitar şi a altor categorii de personal se poate face de către medic sau,
în cazul medicilor asociaţi, de către medicul delegat.

1. Înfiinţarea cabinetului
Orice cabinet medical poate funcţiona în baza O.U.G. nr 124/1998¹², modificată şi republicată:
CAP. 1
Dispoziţii generale
ART. 1
(1) Cabinetul medical este unitatea cu sau fără personalitate juridică, furnizoare de servicii publice,
de stat sau private, de asistenţă medicală umană preventivă, curativă, de recuperare şi de urgenţă.
(2) Serviciile de sănătate ale cabinetelor medicale se realizează de medici de medicină generală –
medici de familie, medici stomatologi, medici specialişti şi alte categorii de personal medical
autorizat.
(3) Profesia de medic, ca profesie liberală, poate fi exercitată în cadrul cabinetului medical într-una
dintre următoarele forme:
a) cabinet medical individual;
b) cabinete medicale grupate;
c) cabinete medicale asociate;
d) societate civilă medicală.
ART. 2
(1) În cabinetul medical individual îşi exercită profesia medicul titular, care poate avea ca salariaţi ori
colaboratori medici sau orice altă categorie de personal.
(2) Cabinetele individuale se pot grupa formând cabinete medicale grupate, pentru a-şi crea facilităţi
economice comune, păstrându-şi individualitatea în relaţiile cu terţii.
(3) Cabinetele individuale se pot asocia formând cabinete medicale asociate, în scopul exercitării în
comun a activităţii şi al asigurării accesului permanent al pacienţilor la servicii medicale complete.
Medicii titulari ai unor cabinete asociate îşi păstrează drepturile şi responsabilităţile individuale
prevăzute de lege.
(4) Societatea civilă medicală este constituită din doi sau mai mulţi medici asociaţi şi poate avea ca
salariaţi ori colaboratori medici sau orice altă categorie de personal.
ART. 3
(1) Cabinetele medicale grupate, precum şi cabinetele medicale asociate pot avea patrimoniu comun.
(2) Medicul poate schimba oricând forma de exercitare a profesiei, cu înştiinţarea autorităţii care a
avizat înfiinţarea şi înregistrarea cabinetului medical.
CAP. 2
Înfiinţarea şi înregistrarea cabinetului medical
ART. 4
Denumirea cabinetului medical va reflecta obligatoriu specificul activităţilor care se vor desfăşura,
înscrise în autorizaţia de liberă practică a medicului, eliberată în condiţiile legii.
ART. 5
(1) Cabinetele medicale se înfiinţează la cererea medicului sau a grupului de medici, în funcţie de
forma de organizare, potrivit art. 1 alin. (3).
(2) Actul de înfiinţare a cabinetelor medicale este certificatul de înregistrare în Registrul unic al
cabinetelor medicale, care se întocmeşte şi se păstrează de autoritatea sanitară publică, respectiv de
direcţiile de sănătate publică judeţene sau de Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti. O
copie de pe certificatul de înregistrare se înmânează titularului cabinetului medical.
(3) Documentaţia necesară pentru înregistrarea cabinetului medical se stabileşte prin ordin al
ministrului sănătăţii şi familiei.
Primul pas în înregistrarea cabinetului medical este reprezentat de obţinerea Certificatului de avizare a
cabinetului me dical eliberat de departamentul de Avizări-Acreditări din cadrul Colegiului Medicilor
pe baza următoarelor documente:
• dovada de deţinere a spaţiului unde se află cabinetul (comodat, act de vânzare-cumpărare, contract
de închiriere, donaţie etc.). În cazul cabinetelor medicale aflate în întreprinderi sau instituţii este
necesar obţinerea acordului scris al conducerii acestora pentru a se putea înfiinţa;
• autorizatia de liberă practică a medicului titular;
• dovada achitării la zi a cotizaţiei către Colegiul medicilor;
• acordul asociaţiei de locatari, dacă spaţiul se află într-un imobil cu mai multe apartamente;
• dovada existenţei dotării minime necesare funcţionării cabinetului medical;
• cerere-tip completată în momentul depunerii actelor.
Toate documentele menţionate mai sus vor fi prezentate în xero-copii. Ulterior trebuie obţinut
Certificatului de înregistrare al CMI la nivelul Direcţiei de Sănătate Publică judeţeană în baza
următoarelor documente:
• cerere tip – se completează la DSP
• dovada deţinerii legale a spaţiului în care urmează să funcţioneze cabinetul medical (comodat, act de
vânzare-cumpărare, contract de închiriere, donaţie)
• autorizaţia de libera practica a medicului titular
• certificatul de avizare a cabinetului medical eliberat de Departamentul de Avizări-Acreditări din
cadrul Colegiului Medicilor
• dovada îndeplinirii condiţiilor minime de spaţiu în concordanţă cu serviciile medicale furnizate pe
specialităţi (cf. Art. 20 al.3 din Ordinul ministrului Sănătăţii şi Familiei nr. 153/2003 modificat): „În
acelaşi spaţiu cu destinaţia de cabinet medical nu pot fi înfiinţate mai mult de două cabinete medicale
şi numai dacă se îndeplinesc condiţiile de compatibilitate între specialităţile medicale privind
serviciile medicale efectuate.“
Actul de înfiinţare al cabinetelor medicale este reprezentat de certificatul de înregistrare în Registrul
Unic al cabinetelor medicale care se eliberează de către DSP judeţeană.
Odată obţinut Certificatul de înregistrare al cabinetului medical individual la Direcţia de sănătate
publică judeţeană trebuie mers la administraţia financiară pentru obţinerea codului de înregistrare
fiscală (CUI). De asemenea, trebuie înregistrate cărţile de muncă şi contractele de angajare ale
salariaţilor cabinetului la registrul general de evidenţă a salariaţilor (REVISAL).
Codul CAEN referitor la activitatea de asistenţă medicală generală este 8621.
CAP. 3
Organizarea, funcţionarea şi finanţarea cabinetului medical
ART. 6
(1) Cabinetele medicale, indiferent de forma de organizare, pot desfăşura activităţi de radiodiagnostic,
imagistică medicală şi alte activităţi medicale şi conexe actului medical, cu
autorizarea lor în condiţiile legii, precum şi activităţi de învăţământ şi de cercetare, cu avizul
Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi al Ministerului Educaţiei şi Cercetării.
(2) Medicul sau personalul medical care desfăşoară activitate medicală în cadrul cabinetului medical
răspunde în mod individual, potrivit legii, pentru deciziile profesionale, în cazul eventualelor
prejudicii aduse pacienţilor.
(3) Controlul privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, indiferent de forma
de organizare, se exercită de Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi de Colegiul Medicilor din România.
(4) Prin derogare de la alin. (1), autorizarea cabinetelor stomatologice pentru desfăşurarea activităţilor
de radiodiagnostic se va face de Ministerul Sănătăţii şi Familiei.
(5) Controlul privind respectarea normelor legale în furnizarea serviciilor de sănătate se exercită de
Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi unităţile sale subordonate, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate,
Colegiul Medicilor din România sau de alte organe abilitate, în condiţiile legii.
ART. 7
Cabinetul medical trebuie să dispună de o dotare minimă, stabilită prin ordin al ministrului sănătăţii şi
familiei, cu avizul prealabil al Colegiului Medicilor din România, în raport cu specialitatea şi profilul
de activitate declarate.
ART. 8
Cabinetul medical poate realiza venituri din:
a) servicii medicale prestate în baza contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate ori cu alte
persoane fizice sau juridice;
b) servicii medicale cu plata directă din partea beneficiarilor;
c) donaţii şi sponsorizări;
d) activităţi de consiliere medicală;
e) activităţi de contractate cu unităţile care coordonează activtităţile de învăţământ şi de cercetare din
reţeaua Ministerului Sănătăţii şi Familiei;
f) alte surse obţinute conform dispoziţiilor legale, inclusiv cele provenind din valorificarea aparaturii
proprii, uzată fizic sau moral.
ART. 9
(1) Veniturile realizate din activitatea cabinetului medical se impozitează potrivit dispoziţiilor legale
privind impunerea veniturilor realizate din activitatea desfăşurată pe bază de liberă iniţiativă.
(2) Cheltuielile efectuate pentru perfecţionare continuă, investiţii, dotări şi alte utilităţi necesare
înfiinţării şi funcţionării cabinetelor medicale, organizate în forma prevăzută la art. 1 alin. (3) şi la art.
15 alin. (1) se scad din veniturile realizate.
ART. 10
Medicul titular al cabinetului medical sau cel delegat de medicii asociaţi reprezintă cabinetul medical
în raporturile juridice şi profesionale.
ART. 11
(1) Angajarea personalului mediu sanitar şi a altor categorii de personal se poate face de către medic
sau, în cazul medicilor asociaţi, de către medicul delegat.
(2) În cabinetele medicale în care sunt încadrate persoane cu contract individual de muncă, salariile se
stabilesc prin negociere, cu respectarea nivelurilor minime prevăzute de reglementările legale în
vigoare.
ART. 12
(1) Cabinetele medicale sunt obligate să efectueze şi activităţi epidemiologice prevăzute în contractul-
cadru şi să transmită situaţiile stabilite prin norme ale Ministerului Sănătăţii şi
Familiei privind starea de sănătate şi demografică a populaţiei.
(2) Cabinetele stomatologice vor asigura, prin rotaţie, urgenţele medicale stomatologice.
CAP. 4
Sancţiuni
ART. 13
(1) Pentru nerespectarea dispoziţiilor art. 5 alin. (2), persoanele vinovate vor fi sancţionate
contravenţional cu amendă cuprinsă între 10.000.000 lei şi 20.000.000 de lei.
(2) Pentru neefectuarea activităţilor epidemiologice şi pentru netransmiterea datelor prevăzute la art.
12, precum şi pentru transmiterea de date eronate sau incomplete, persoanele vinovate vor fi
sancţionate cu amendă cuprinsă între 3.000.000 de lei şi 10.000.000 de lei.
(3) Constatarea şi aplicarea sancţiunilor se vor face de către direcţiile de sănătate publică judeţene sau
ale municipiului Bucureşti.
(4) Cuantumul amenzilor prevăzute la alin. (1) şi (2) se va indexa anual, în raport cu rata inflaţiei, de
Ministerul Sănătăţii şi Familiei.
CAP. 5
Dispoziţii tranzitorii şi finale
ART. 14
(1) Cabinetele medicale se pot înfiinţa în cadrul actualelor dispensare medicale, policlinici ori în alte
spaţii puse la dispoziţie de autorităţile publice centrale sau locale ori în spaţii private, autorizate.
(2) Bunurile imobile aflate în proprietatea privată a statului sau a unităţilor administrativ-teritoriale,
utilizate în prezent pentru activităţi medicale, pot fi date în folosinţă gratuită, închiriate, concesionate
ori vândute fără licitaţie publică cabinetelor medicale sau, după caz, unităţilor medico-sanitare cu
personalitate juridică.
(3) Bunurile imobile aflate în proprietatea publică a statului sau a unităţilor administrativ-teritoriale,
utilizate în prezent pentru activităţi medicale, vor fi trecute în domeniul privat al
statului, respectiv al unităţilor administrativ-teritoriale, potrivit art. 10 din Legea nr. 213/1998 privind
proprietatea publică şi regimul juridic al acesteia.
(4) Bunurile menţionate la alin. (3) vor putea fi concesionate, fără licitaţie publică, cabinetelor
medicale sau, după caz, unităţilor medico-sanitare cu personalitate juridică, după finalizarea
operaţiunii de inventariere prevăzute la art. 19 din Legea nr. 213/1998.
(5) Bunurile mobile aflate în dotarea actualelor dispensare şi policlinici pot fi date în folosinţă
gratuită, la cerere, cabinetelor medicale, cu aprobarea direcţiilor de sănătate publică judeţene sau a
municipiului Bucureşti, conform normelor Ministerului Sănătăţii şi Familiei.
(6) Personalul medico-sanitar care, la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe, este încadrat cu
contract de muncă pe durată nedeterminată şi îşi desfăşoară efectiv activitatea în spaţiile menţionate
beneficiază cu prioritate de prevederile alin. (2) – (5).
(7) Condiţiile de vânzare sau de concesionare se stabilesc prin hotărâre a Guvernului.
(8) Prevederile prezentului articol nu se aplică patrimoniului clinicilor universitare şi cabinetelor
medicale din spitale, care rămân în patrimoniul public.
ART. 15
(1) Unităţile medico-sanitare cu personalitate juridică, care se înfiinţează potrivit prevederilor Legii
nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările ulterioare, vor funcţiona cu
îndeplinirea următoarelor condiţii:
a) să aibă obiect de activitate unic, constând în furnizarea
de servicii medicale, cu sau fără activităţi conexe acestora, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii
şi familiei;
b) administratorul societăţii comerciale sau cel puţin o treime din numărul membrilor consiliului de
administraţie să fie medici;
c) să fie înregistrate în Registrul unic al cabinetelor medicale.
(2) Dispoziţiile art. 4, art. 5 alin. (3), art. 6-8 şi ale art. 12 se aplică în mod corespunzător unităţilor
medico-sanitare cu personalitate juridică.
ART. 16
(1) Organizaţiile nonprofit, fundaţiile şi asociaţiile cu activităţi medicale, asociaţiile profesionale,
cultele religioase şi lăcaşele de cult religios, legal constituite, pot înfiinţa şi organiza în structura lor,
pe baza hotărârii organelor de conducere, cabinete medicale furnizoare de servicii medicale în regim
ambulatoriu.
(2) Cabinetele medicale înfiinţate în condiţiile alin. (1) sunt supuse înregistrării în Registrul unic al
cabinetelor medicale, pe baza unei documentaţii stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei.
(3) Dispoziţiile art. 6 alin. (1) şi (3), ale art. 7 şi 12 se aplică în mod corespunzător cabinetelor
medicale înfiinţate în condiţiile alin. (1).
ART. 17
Cabinetul medical organizat în condiţiile art. 16 poate realiza venituri din:
a) finanţarea organizaţiei sau asociaţiei în structura căreia funcţionează;
b) servicii medicale cu plata directă din partea beneficiarilor;
c) donaţii sau sponsorizări;
d) servicii medicale prestate în baza contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate ori cu alte
persoane fizice sau juridice;
e) alte surse obţinute conform dispoziţiilor legale în vigoare.
ART. 18
Ministerul Sănătăţii şi Familiei împreună cu Colegiul Medicilor din România vor elabora, în termen
de 30 de zile de la data publicării prezentei ordonanţe, normele metodologice de aplicare a acesteia,
care vor fi publicate în Monitorul Oficial al României, Partea I.
ART. 19
Prezenta ordonanţă intră în vigoare în termen de 30 de zile de la data publicării ei în Monitorul Oficial
al României, Partea I.

2. Structura cabinetului, dotarea şi echipa de lucru

A. Componenţa echipei de lucru a cabinetului medical este următoarea (Tabelul 1.7-1):
Echipa de 1. medicul de familie titular specialist sau primar care are un contract în curs cu
lucru a o casă de asigurări de sănătate
cabinetului 2 . o asistentă medicală generalist sau chiar două dacă numărul de pacienţi
de depăşeşte 2.000
medicină 3. o asistenţă de ocrotire
de familie 4. O asistenta de igiena
5.. o asistenta sociala
6.. o moasa
7.. o secretara
8.. contabil
9 . personal auxiliar pentru îngrijire şi întreţinere: portar, fochist, şofer, curier
etc.

Programul de activitate al medicului, conform contractului încheiat cu Casa de Asigurări de sănătate,

este de 7 ore pe zi adică 5 ore la cabinet şi 2 ore pentru teren, respectiv efectuarea de vizite la
domiciliul pacienţilor nedeplasabili ori cu urgenţe medicale, iar al asistentei de MF este de 8 ore pe zi,
din care 6 ore la cabinet şi 2 ore pentru teren, 5 zile lucrătoare pe săptămână.
Programul este stabilit de către medic şi raportat casei de asigurări cu care se află în relaţie
contractuală.
Este de preferat ca programul să includă ore de consultaţie alternativ dimineaţă/după-amiază pentru
acoperirea solicitărilor diverselor categorii de pacienţi.
B. Cabinetul de medicină de familie are ca resurse materiale următoarele:
1. Terenul şi clădirea în care se află cabinetul, trebuie avut în vedere ca accesul să fie facil, inclusiv
pentru persoanele cu h andicap (rampă), firma să fie luminoasă şi pusă la vedere; avizierul să cuprindă
toate anunţurile şi notele informative cu privire la reguli de ordine interioară, sistemul medical, alte
anunţuri etc.
2. Spaţiile ce deservesc cabinetul medical vor fi următoarele:

3. Utilităţile pe care trebuie să le prezinte un

cabinet medical sunt următoarele: energie
termică, energie electrică, reţea apă-canal, evacuarea deşeurilor menajere şi a deşeurilor biologice
(contract cu firme abilitate).
4. Mobilier medical, precum canapea pentru consultaţii, canapea tratamente, masă de înfăşat, masă
tratamente, dulap pentru materiale sanitare şi medicamente, masă ginecologică, birou, scaune,
bibliotecă, fişier, frigider.
5. Materiale sanitare.
6. Medicamente pentru trusa de urgenţă: nitroglicerină, scobutil, NO-SPA, glucoză, fenobarbital,
diazepam, miofilin, furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon, algocalmin, adrenalină, aspirină,
metoclopramid etc.
7. Materiale de birotică.
8. Mijloace de transport.
9. Mijloace de comunicare (telefon fix sau mobil, fax, internet).
C. Dotarea de tip tehnologic cuprinde aparatura medicală, instrumentarul medical, aparatura de birou,
astfel:

Dotarea minimă a unui cabinet MF trebuie să

cuprindă următoarele instrumente medicale:

D. Materiale informaţionale şi evidenţe de bază

necesare bunei gestionări a activităţii cabinetului:
1. documente medicale (de exemplu: fişe de consultaţie, registre de consultaţie, registre de gravide,
registre de tratamente, reţete, bilete de trimitere, formulare pentru raportări etc.);
2. documente financiar-contabile;
3. dosarul cabinetului;
4. pliante informaţionale şi educaţionale pentru pacienţi.
E. Resursele financiare de care beneficiază cabinetul medical sunt reprezentate de:
1. Plata efectuată lunar de către casa de asigurări de sănătate pe baza contractului încheiat anual
În acest sens, contractul cadru semnat anual de către medicul de familie cu casa de asigurări de
sănătate stabileşte modalitatea de calcul a venitului cabinetului care se face în funcţie de lista de
capitaţie (numărul de pacienţi înscrişi), serviciile medicale acordate pacienţilor decontate de către casa
de asigurări şi valoarea punctului stabilită în cadrul aceluiaşi contract.
Pe lista de capitaţie a unui medic de familie trebuie să fie înscrişi minimum 1.000 de pacienţi, ideal
1.800, şi maximum 2.200 de pacienţi, cifră peste care venitul cabinetului se calculează conform unei
formule stabilite. Lista de capitaţie trebuie să conţină datele de identitate ale pacienţilor, starea de
asigurat, data intrării sau ieşirii de pe lista medicului de familie. Ea va fi actualizată lunar în funcţie de
mişcarea lunară a pacienţilor în sensul intrării sau plecării de pe lista medicului respectiv ori al
decesului pacienţilor înscrişi.
Modalitatea de plată a medicului de familie conform Contractului Cadru ART. 1 (1): Modalităţile de
plată în asistenţa medicală primară sunt: plata „per capita“ prin tarif pe persoană asigurată, conform
listei proprii de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii şi plata prin tarif pe serviciu medical –
consultaţie, pentru unele servicii medicale prevăzute în Anexa 1 la ordin, precum şi pentru serviciile
medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European,
titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului,
respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971
referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială a salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi
membrilor familiilor acestora care se deplasează în interio- rul comunităţii, precum şi din alte state cu
care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în
domeniul sănătăţii.
2. Plata directă efectuată de pacienţi pentru acele servicii care nu sunt decontate în sistemul
asigurărilor de sănătate şi pentru care medicul eliberează chitanţă fiscală
3. Donaţii şi sponsorizări
4. Activităţi de consiliere medicală
5. Activităţi de învăţământ şi cercetare realizate direct sau prin contracte cu instituţiile de învăţământ
şi de cercetare de stat sau private.
Veniturile realizate din activitatea cabinetului medical seimpozitează potrivit dispoziţiilor legale
privind impunerea veniturilor realizate din activitatea desfăşurată pe bază de liberă iniţiativă.
Cheltuielile efectuate pentru perfecţionare continuă, investiţiile, dotările şi alte utilităţi necesare
înfiinţării şi funcţionării cabinetelor medicale se scad din veniturile realizate.

3. Evidenţe primare
Evidenţe de bază:
1. Fişa de consultaţie pentru copii sau adulţi (inclusiv cu formularele pentru examenele de bilanţ)
cuprinde: date privind unitatea medicală, numărul fişei medicale, date civile de identificare a
pacientului (nume, prenume, vârsta, sexul, data naşterii, situaţia civilă, adresa, telefonul, CNP,
ocupaţia/profesia şi locul de muncă, categoria de asigurat, drepturi speciale, antecedentele heredo-
colaterale, antecedentele personale fiziologice, antecedentele personale patologice, condiţii de viaţă şi
muncă, alergii declarate, vaccinări, consultaţii – completare după modelul SOAP – date subiective –
date obiective – diagnostic-plan terapeutic şi de evaluare.
2. Registrul de consultaţie (se notează zilnic toate consultaţiile efectuate la cabinet sau domiciliul
pacienţilor): număr de ordine, data, locul şi ora consultului, nume şi prenume pacient, CNP, vârsta,
sexul, adresa, numărul fişei medicale, diagnosticul, bilete de trimitere, tratamente medicale,
recomandări, semnătura pacientului, semnătura medicului.
3. Registrul de tratamente (notarea tuturor tratamentelor injectabile efectuate la cabinet sau domiciliu,
curative sau preventive).
4. Registrul de imunizări (se vor nota numele persoanelor vaccinate conform programului naţional de
imunizări pe ani şi luni calendaristice).
5. Registrul de gravide (notarea tuturor gravidelor luate în evidenţă, a consultaţiilor prenatale şi a
celor postnatale): anamneza, antecedente personale fiziologice şi patologice, antecedente heredo-
colaterale, data luării în evidenţă, datele de identificare a gravidei, vârsta sarcinii la luarea în
evidenţă, datele consultaţiilor prenatale pe luni de sarcină, date fiziologice precum greutatea, talia,
pelvimetrie, înălţime fund uterin, data ultimei menstruaţii, data perceperii primelor mişcări active
fetale, data probabilă a naşterii, patologie caracteristică sarcinii, evoluţia greutăţii, a tensiunii arteriale,
rezultatele examenului de urină, grupul sanguin/Rh, rezultatul VDRL şi HIV, vitaminizări, date
privind nou-născutul, data scoaterii din evidenţă, data acordării concediului medical prenatal şi
postnatal, datele efectuării controlului lăuzelor şi felul lăuziei.
6. Registrul de evidenţe speciale pentru adulţi şi copii (notarea cazurilor de boli cronice).
7. Tabele de catagrafie: se folosesc pentru înregistrarea pacienţilor care vor beneficia de anumite
servicii medicale (vaccinări, examene de bilanţ, dispensarizarea bolilor cronice, examene de
screening).

Evidenţe auxiliare
1. certificat medical prenupţial;
2. certificat medical constatator al naşterii (completat de MF numai în situaţia în care naşterea a avut
loc la domiciliu şi medicul MF a asistat naştere, de obicei în zone rurale izolate);
3. certificat medical constator al decesului (se eliberează de către MF în situaţia decesului pacienţilor
cunoscuţi, înscrişi pe lista proprie, după 24 de ore de la deces şi după constatarea decesului;
4. caiet pentru înregistrarea solicitărilor medicului la domiciliul pacienţilor: data, ora apelului, numele
solicitantului, problema de sănătate, data şi ora programării vizitei medicului;
5. registrul de teren: consultaţiile efectuate la domiciliul pacienţilor (curative, profilactice, active sau
pasive);
6. caiet pentru numerotarea fişelor de consultaţie;
7. dosar cu activitatea personalului (fişa postului);
8. carnet cu certificate de concediu medical;
9. registru de informări epidemiologice.

Alte documente sunt reprezentate de:

1. reţetar (formulare speciale în regim compensat şi gratuit, reţete cu timbru sec – psihotrope şi
stupefiante, reţete simple);
2. bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice;
3. bilete de trimitere pentru consult de specialitate/internare;
4. avize epidemiologice/dovezi de vaccinare;
5. adeverinţe medicale;
6. carnete de sănătate (adulţi şi copii): diagnostice şi tratamente;
7. carnete de vaccinări: datele când s-au efectuat vaccinările obligatorii şi suplimentare;
8. opis 0-1 an (evidenţa nou-născuţilor şi sugarilor);
9. registru cu evidenţa consultaţiilor;
10. registru cu evidenţa consumului medicamentelor din trusa de urgenţă;
11. registru cu evidenţa medicamentelor cu timbru sec;
12. caiet de note telefonice;
13. caiet cu evidenţa deplasărilor în teren (cadre medii);
14. caiet de sugestii;
15. dosar cu corespondenţa purtată;
16. registru de investigaţii paraclinice efectuate la cabinet (de exemplu: testări glicemie, colesterol,
trigliceride, EKG etc.);
17. fişe anchetă epidemiologică a cazului/focarului de boală transmisibilă.

4. Relaţia cu Casa de Asigurări de Sănătate

Documente necesare medicului de familie pentru a încheia un contract de furnizare a serviciilor
medicale cu casele de asigurări de sănătate sunt următoarele:
1. lista de pacienţi ce trebuie să conţină cel puţin 1.000 de persoane, validată de către casa de asigurări
de sănătate;
2. certificatul de liberă practică pentru medicul de familie (eliberat de Colegiul Medicilor şi vizat
anual);
3. certificatul de înregistrare a cabinetului medical (eliberat de către Autoritatea de Sănătate Publică);
4. diploma de medic şi adeverinţa din care să reiasă gradul profesional (medic specialist, medic
primar);
5. autorizaţia sanitară de funcţionare a cabinetului medical (eliberată de către Autoritatea de Sănătate
Publică şi revizuită anual);
6. dovada deţinerii de spaţiu (contract comodat, contract de închiriere sau de cumpărare);
7. certificatul de înregistrare fiscală (eliberat de către autoritatea fiscală judeţeană, fiecare medic
având un cod unic de înregistrare fiscală);
8. dovada deschiderii contului la o bancă şi codul IBAN;
9. poliţa de malpraxis pentru medicul titular şi personalul medico-sanitar angajat;
10. contractele individuale de muncă ale angajaţilor înregistrate la Inspectoratul Teritorial de Muncă
(pentru medici şi asistente);
11. autorizaţia de liberă practică pentru asistente Serviciile medicale stabilite prin contractul-cadru.

5. Relaţiile cu ceilalţi specialişti

Codul deontologic – capitolul V cuprinde regulile de colaborare între medici, reguli reglementate şi de
către casa de asigurări ce vizează, pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie, decontarea
consultaţiilor acordate de către medicii specialişti, în urma cărora medicii specialişti întocmesc o
scrisoare medicală ce cuprinde investigaţiile, diagnosticul, tratamentul şi recomandările pentru fiecare
pacient.

6. Raportarea lunară
1. Raportarea activităţii curente (centralizatorul de activitate medicală pentru servicii medicale):
lunar/trimestrial; total consultaţii, consultaţii pe grupe de vârstă, consultaţii la cabinet/domiciliu,
număr tratamente efectuate, număr gravide luate în evidenţă şi aflate în evidenţă, număr de vaccinări.
2. Cabinetele medicale sunt obligate să efectueze şi activităţi epidemiologice prevăzute în contractul-
cadru şi să transmită situaţiile stabilite prin norme ale Ministerului Sănătăţii şi Familiei privind starea
de sănătate şi demografică a populaţiei.
3. Astfel se raportează trimestrial toate noile cazuri de îmbolnăvire, pe grupe de vârstă, conform
centralizatorului morbidităţii din dispensarul medical.
4. Raportarea vaccinărilor efectuate: număr vaccinări efectuate (DTP, VPI, AHB, ROR, dT, VTA),
stoc vaccinuri (DTP, dT, AHB), necesar de vaccinuri şi seringi pentru luna următoare.
5. Raportări epidemiologice (morbiditate, mortalitate, incidenţă, prevalenţă, tabel bolnavi cronici –
noi cazuri luate în evidenţă); se raportează trimestrial.
6. Raportarea bolilor diareice acute în sezonul cald: se raportează telefonic, săptămânal.
7. Raportarea bolilor respiratorii acute în sezonul rece (gripe, IACRS, pneumonii/bronhopneumonii):
se raportează pe grupe de vârstă telefonic, săptămânal.
8. Raportarea examenelor de bilanţ 0-18 luni, 2-18 ani, peste 18 ani: lunar.
9. Raportarea gravidelor şi lăuzelor: lunar.
10. Raportarea persoanelor imunizate: lunar.
11. Raportarea altor servicii: epicriza de etapă pentru pacienţi cu anumite boli cronice.
12. Raportarea cazurilor de TBC, după confirmarea de către medicul specialist.
13. Punctajul serviciilor medicale, punctaj pe baza căruia este calculat venitul cabinetului în funcţie de
valoarea punctului ce se negociază anual, se raportează la casa de asigurări de sănătate.
14. Mişcarea lunară a pacienţilor (intrări, ieşiri): lunar.
15. Situaţia reţetelor.
16. Situaţia consultaţiilor efectuate de MF în cazurile de boli acute, intercurente şi cronice.
17. Situaţia trimiterilor către asistenţa secundară/terţiară, număr bilete trimitere în ambulatoriu, nr.
trimiteri investigaţii paraclinice, nr. bilete internare, număr scrisori medicale primite din ambulatoriul
de specialitate/spital.
18. Raportarea evenimentelor deosebite (îmbolnăviri în masă, accidente colective, catastrofe naturale
etc.): imediat, telefonic la DSP.
3. Activitatea preventiva in M.F -1
4. Probleme medicale ale omului sanatos -1
Definitia de sanatate – sanatatea ar putea fi considerata ca o stare de bine fizic, psihic si social.
Sanatatea confera omului posibilitatea de a se opune cu eficacitate maxima factorilor patogeni si
factorilor de risc, si posibilitatea de a desfasura o activitate sustinuta fizic si psihic. Ea este
dependenta si de influenta factoriilor de mediu, familiali si sociali.
o Problemele medicale ale omului sanatos
Etapa intrauterina
: asigurarea dezvoltarii normale a fatului, identificarea si combaterea unor factori derisc, alimentatia
corespunzatoare a gravidei, evitarea unor carente alimentare, respectarea unui stil de
viatacorespunzator, administrare de fier si vit. D, tratamentul bolilor preexistente sarcinii, evitarea
unor boliinfectioase, a toxicelor, a consumului de alcool, de tutun, de droguri, sau de medicamente,
depistarea unor eventuale boli genetice, urmarirea dezvoltarii fatului, prezentatia fatului, asistenta la
nastere.

Nou-nascutul:
evaluarea starii de sanatate, asigurarea ingrijirilor corespunzatoare, alimentatia corecta,MF va insista
asupra alimentatiei la san, depistarea factorilor de risc ce pot favoriza aparitia unor boli,
prematuritatea, dismaturitatea, efectuarea unor vaccinuri, urmarirea psihomotorie a NN.

Copil sub un an:

ingrijire corespunzatoare, alimentatie corecta (daca se poate la san), diversificarecorecta a
alimentatiei, evitare carente alimentare, identificarea si combaterea factorilor de risc,administrare vit.
D, profilaxia rahitismului, administrare Fe, profilaxia anemiei feriprive, asigurareclimatului afectiv,
vaccinari, urmarirea dezvoltarii psihosomatice.

Copil mic:
ingrijire corespunzatoare, identificarea si combaterea factorilor de risc, alimentatiacorespunzatoare,
evitare carente alimentare, climat afectiv, deprinderi de igiena personala, vaccinari,urmarirea
dezvoltarii psihisomatice.

Copil prescolar:
la fel plus, adaptarea la colectivitate, prevenirea accidentelor si a bolilor.
Scolarul mic
: la fel plus, adaptarea la programul scolar, evitarea supraincarcarii copilului, respectareaorelor de
odihna, somnul, igiena scolara, exercitii fizice, prevenirea accidentelor si bolilor infectioase,urmarirea
dezvoltarii psihosomatice.

Pubertatea
: conditii corespunzatoare, asigurarea alimentatiei corecte, evitarea carentelor alimentare,respectarea
unui ritm de viata corespunzator, educatia sanitara privind igiena personala, fumat, alcool,consumul
de droguri, evitarea bolilor cu transmitrere sexuala, exercitii fizice, urmarirea dezvoltarii
psihosomatice si sexuale a copilului, socializarea.

Adolescenta:
asigurarea conditiilor corespunzatoare varstei, alimentatie corecta, stil de viatacorespunzator,
identificarea si combaterea unor factori de risc, educatia sanitara, igiena personala, evitarefumat,
alcool, droguri, educatie sexuala, sarcini nedorite sau boli cu transmitere sexuala, sport, dezvoltarea
psihomotorie, adaptare la viata sociala.
Adult tanar
: la fel plus pregatirea pentru casatorie, controlul starii de sanatate la femei in vederea
sarcinii,adaptarea tinerilor la viata familiala.

Adultul matur
: la fel plus insusirea cunostiintelor necesare pt. cresterea copiilor, respectarea perioadelor de odihna,
asigurarea unui climat familial corespunzator.

Presenescenta
: combatera factorilor de risc, stil de viata corespunzator, evitare fumat, alcool excesiv,depistare
precoce a bolilor cronice, tratament corect al bolilor cronice in vederea prevenirii
complicatiilor,determinarea varstei biologice, incetinirea proceselor de imbatranire, depistarea
semnelor de menopauza,combaterea osteoporozei, sustinerea psihologica a individului, urmarirea mai
atenta a starii de sanatate aindividului.

Varstnicul
: respectarea unui stil de viata conform varstei, identificarea si combaterea factorilor de
risc,tratamentul corect al bolilor cronice, depistarea eventualelor complicatii, combaterea depresiei,
sustinerea psihologica a varstnicului, adaptarea la statutul de pensionar, desfasurarea unei oarecare
activitati.

Batranul
: stil de viata conform varstei, identificarea si combaterea unor factori de risc, abandonare fumatsi
consum de alcool, tratamentul corect al bolilor cronice, depistare precoce a complicatiilor,
combatereadepresiei, a stresului provocat de moartea partenerului, combaterea singuratatii, sustinerea
psihologica a batranului.

Longevivul
: supravegherea continua, tratament corect al bolilor cronice si al complicatiilor aparute,respectarea
unui regim igieno-dietetic, combaterea tulburarilor psihice de involutie, sustinerea psihologicaa
longevivului, efectuarea tratamentelor paleative si terminale.

5. Etapele de dezvoltare ale fiintei umane-1

o Etapele de dezvoltare ale finite umane
I. Intrauterina – de la fecundatie – pana la 9 luni
II. II. NN: 0-30 de zile
III. III Copil sub un an: 1-12 L
IV. IV Copil mic: 1-3 ani
V. V Copil prescolar: 4-6 ani
VI. VI Scolar mic: 7-10 ani
VII. VII Pubertatea: 11-15 ani
VIII. VIII Adolescenta: 16-18 ani.
IX. IX Adult tanar: 19-35 ani
X. X Adult matur: 35-50 ani
XI. XI Presenescenta: 51-60 an
XII. XII Varstnic: 61-75 ani
XIII. XIII Batran: 76-85 ani
XIV. XIV Longevivul: peste 85 de ani.
6. Nevoile medicale ale diferitelor etape de dezvoltare-1 + 41.
Puericultura (îngrijirea noului nascut,prematuritatea, alimentatia
naturala si artificiala, dezvoltarea psihica si somatica a copilului,
prevenirea rahitismului, vaccinarile la copil).
Nevoile medicale ale omului depend de etapa de viata in care se afla. Principalele nevoi medicale ale
omului sanatos in diferite etape de viata sunt:

I. Etapa intrauterine – din momentul fecundatiei pana la nastere.

a. Sfatul genetic – ( anamneza- istoricul genetic al familiei)
b. Sanatatea a viitorilor parinti – consultatia gravidei
c. Identificarea si combaterea factorilor de risc de natura socio-economica, boli
preexistente ale mamei, antecedentele obstetricale, boli determinate de sarcina, boli
genetice, boli infectioase, etc.
d. Diagnostic prenatal :
 Investigarea mamei: ser matern (HCG si alfafetoproteina) sau celule
embrionale din ser
 Investigarea fatului: ecografie, fetoscopie, amniocenteza,
cordocenteza.
e. Asigurarea dezvoltarii normale a fatului
f. Alimentatia corespunzatoare a gravidei care trebuie sa satisfaca atat nevoile mamei
cat si ale fatului. Nevoile calorice sunt mai mari, 35-40kcal/kgc/zi.
- proteine 80-90 g/zi in primul trimestru, majoritar de orgine animala.
- 300-350 g glucide
- 50-60g lipide
- Ca, Fier, vit. A, complex B si acid folic, vit. C, si D (Prevenirea anemiei feriprive si a
rahitismului)
g. Respectarea conditiilor igienico-sanitare si de viata ( C: eforturi mari si prelungite,
noxe, sport de performanta, bai fierbinti, activ. Sexuala restransa in ultimul trimestru)
h. Evitarea bolilor infectioase
i. Evitarea consumului de alcool, tutun si droguri
j. Evitarea medicamentelor contraindicate

FACTORI PATOGENI CARE POT INFLUENTA DEZVOTAREA NORMALA A FATULUI

Uteroplacentari Placenta praevia, hidramnuosul, mola hidatiforma, distociile, ruptura prematura
de membrane
Virali Rubeola, gripa, rujeola, herpes, CMV, HIV
Microbieni Candodoza, sifilis, listerioza, TBC, infectii urinare, gonoree etc.
Parazitari Toxoplazmoza, trichomonas
Imunitari RH incompatibilitate, anemie eritroblastica, icter nuclear
Medicamentosi Testosteron, progesteron, cloramfenicol, tetracicline, streptomicina,
aminopterna, metoclopramid etc.
Endocrini DZ, boala Addison, hipertiroidia, hipoparatiroidia
Actinici Raze X, raze gama, UV
Toxici Alcool, tutun, mercur, droguri, plumb, insecticide

k. Urmarirea dezvoltarii fatului

l. Vaccinarile necesare
m. Asistenta la nastere
Consultatia gravidei

Luarea în evidenţă a gravidei adică prima consultaţie prenatală este importantă deoarece reprezintă
prima evaluare a cazului. Conţinutul primei consultaţii prenatale este dependent de momentul în care
este luată gravida în evidenţă, și în raport de vârsta gestaţiei. Este bine ca gravida să se prezinte
la medicul de familie în primul trimestru de sarcină, deoarece existenţa unei patologii coexistente
sarcinii, și care ar putea pune viaţa femeii gravide în pericol ar permite întreruperea terapeuti că a
acesteia într-un moment în care pot fi evitate unele complicaţii majore. Simptomele care ne conduc la
suspiciunea diagnosti cului de sarcină sunt: ame noreea (absenţa menstrei) care de cele mai multe ori
este primul simptom de sarcină, mai ales când apare la o femeie tânară, normal menstruată, cu acti
vitate sexuală și la care nu se decelează o altă cauză de amenore; manifestări neuro-vegetative: greaţă,
vărsături mai ales matinale, meteorism abdominal; micţiuni frecvente; mărirea de volum a sânilor,
care sunt tensionaţi și dureroși; senzaţie de oboseală sau somnolenţă.
Diagnosticul de sarcină este confirmat de examenul ecografic sau de testele biochimice și
radioimunologice care se bazează pe detectarea în urină sau sânge a HCG (gonadotropina corionică
umană), care este o proteina produsă de placentăsau de precursorii acesteia; testul este ieftin, ușor de
folosit și detectează sarcina la aproximativ 2 săptămâni de întârziere a menstrei. În cazul testelor
imunologice acestea devin pozitive cu 3-4 zile înainte de data probabilă a menstrei, fiind deci mult
mai sensibile, dar și mai scumpe. În cadrul primei consultaţii prenatale, indiferent de vârsta gestaţiei
trebuie completată foaia de observaţie a gravidei care trebuie să cuprindă o serie
de date care se trec și în anexa pentru supravegherea medicală a gravidei și lăuzei elaborată de
Ministerul Sănătăţii și Familiei, precum și datele din carnetul gravidei care asigură monitorizarea
cursului sarcinii și totodată asigură colaborarea dintre medicul de familie și medicul obstetrician cu
care gravida va naște. Toate datele femeii gravide se trec și în registrul de gravide care se găsește în
dotarea cabinetului fi ecărui medic de familie. Este de reţinut că în cadrul consultaţiilor la medicul de
familie, femeile gravide au prioritate.

Anamneza completă:
a. date personale: nume, prenume, data nașterii, ocupaţie.
b. data ultimei menstruaţii (DUM)
c. date privind soţul: nume, prenume, vârsta, ocupaţia.
d. date sociale: condiţii de viaţă, loc de muncă, număr de ore zilnic la locul de muncă, noxe la locul de
muncă, grad de instruire, și nivelul economic al familiei.
e. antecedentele heredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul întâi
f. antecedente patologice personale: medicale: existenţa
în antecedente sau coexistenţa cu sarcina a unor boli pulmonare, cardiace, renale, infecţii virale, a
bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv hepati ta virală ti p B, a rubeolei; chirurgicale: abdominale sau
la nivelul organelor genitale (care pot sugera existenţa unor aderenţe la nivelul uterului), sau dacă a
primit transfuzii.
g. atecedente obstetricale: date privind starea maritalăvârsta la care s-a căsătorit, durata mariajului,
timpul de spaţiere deliberat dintre sarcini; numărul de gestaţii avute, de nașteri, avorturi (dacă au fost
la cerere, provocate terapeuti c sau sarcini oprite în evoluţie; vârsta gestaţiei în momentul avortului, și
dacă au fost urmate de complicaţii), felul nașterilor, starea feţilor la nașterile anterioare, greutatea,
sexul, dacă au existatat complicaţii la naștere.

Aceste date permit a se descoperi stări patologice care de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile
subsecvente.

Examenul clinic
Acest examen va fi coroborat cu datele obţinute din anamneză, completat cu alte examene de
specialitate când este cazul și cu examene paraclinice a celor mai importante aparate și sisteme:
cardiovascular, digestiv, renal, sanguin. Se noteză în foaia de observaţie parametrii utili în
supravegherea ulterioară a sarcinii și anume:
- înălţimea;
- greutatea;
- tensiunea arterială și pulsul;
- examenul membrelor inferioare (prezenţa edemelor sau varicelor); s
- tarea dentiţiei;
- prezenţa unor focare de infecţie (sinusale, amigdaliene);
- intoleranţa la anumite medicamente;
- starea psihică și afectivă;
- examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simţ, sistem
osteo-articular,
- conformaţia scheletului (sechele de rahitism), a bazinului osos, mersul.

Examenul ginecologic
Se vor determina prin inspecţie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal, modificările
tegumentare specifice sarcinii, aspectul sânilor, volumul și forma uterului, starea colului, starea
anexelor uterine, morfologia bazinului osos și a bazinului moale, aspectul secreţiilor vaginale,
aspectul organelor geni tale externe.

Examenele paraclinice
- grupul sanguin și Rh-ul gravidei; dacă gravida are Rh-ul negativ, se va determina și Rh-ul
partenerului, pentru a putea diagnosti ca precoce incompati bilităţi mai ales în sistemul Rh.
- Hemoleucograma (mai ales pentru hemoglobină și hematocrit);
- glicemia;
- examenul sumar de urină(pentru albumină și glucoză);
- VDRL sau orice reacţie disponibilă de serologie a sifilisului,
- serologie pentru rubeolă;
- testul HIV;
- examenul citologic și bacteriologic al secreţiei vaginale (mai ales pentru gonococ,
trichomonas, chlamidia trachomati s sau micoze).
- În cazuri speciale se completează setul de analize cu dozari de anti corpi anti Rh sau anti grup
A sau B.
Dacă gravida are peste 35 de ani se trimite la obstetrician pentru amniocenteză la 16-18 săptămâni, cu
scopul de a exclude sindromul Down. Ecografia obstetricală este utilizată pentru punerea
diagnosticului de certitudine, cel mai precoce, adicăla sfârșitul săptămânii a patra și începutul
săptămânii a cincea calculate de la prima zi a ulti mei menstruaţii. Ea precizează vârsta sarcinii,
existenţa avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite în evoluţie. Într-o sarcină cu evoluţie normală
sunt recomandate minimum trei examinări ecografice, deci una pe trimestru (între a 14-16 săptămână,
între a 22-25 săptămână și între a 35-37 săptămână). Uterul gravid prezintă în a cincea
săptămână de amenoree sacul ovular (uterul se exploreazăbine cu vezica urinară plină). În jurul
săptămânii a șaptea pot fi decelate BCF cu o frecvenţă de 160 b/min. În a 12-14 săptămână de
amenoree se vizualizează craniul fetal. Ca urmare a acestor examinări, dacă sarcina se consideră că
evoluează în limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarită până la vârsta de șapte luni cu o
vizită lunar de către medicul de familie; ulterior, din a 32 până în a 36 săptămână vizitele vor fi din
2 în 2 săptămâni, apoi săptămânal. Sarcinile considerate de la început cu risc materno-fetal, sau cele
care se dovedesc a fi ulterior, sunt trimise la medicul specialist obstetrician. În raport cu patologia
asociată se va solicita consult interdisciplinar în diverse specialităţi, extinzând investigaţiile ori de
câte ori va fi necesar. Cu ocazia primei consultaţii se face și educaţie sanitatră a gravidei, se vor da
explicaţii privitoare la starea de gestaţie, la importanţa respectării unor reguli de igienă generală și
locală. Gravida este solicitată să coopereze în menţinerea propriei stări de sănătate, pentru a creea
condiţii optime de dezvoltare a produsului de concepţie. Se va instrui gravida sănu uti izeze nici un fel
de medicament fără prescripţie medicală, să nu aibă contact cu persoane bolnave, să nu facă
radiografii decât în cazuri excepţionale și numai după 14 săptămâni de gestaţie. Pentru prevenirea
anemiei feriprive se va administra gravidei fier, și pentru prevenirea defectelor de tub neural
se va administra în primele trei luni de gestaţie acid folic. Medicul de familie trebuie să cunoască
condiţiile de viaţă și de muncă ale gravidei și să contribuie la îndepărtarea factorilor de risc, subliniind
necesitatea și utilitatea controalelor medicale, și se va insista asupra prevenirii avortului, a
complicaţiilor pe care acesta le poate genera și asupra importanţei menţinerii primei sarcini.
Ritmul consultaţiilor prenatale
În mod obișnuit, pentru sarcinile care evoluează în limitele unor parametrii consideraţi fiziologici
vizitele pe care gravida le face lunar la cabinetul medicului de familie, cel puţin pânăîn luna a șaptea,
sunt suficiente. Următoarele date trebuiesc trecute în fișa gravidei:
- data ultimei menstruaţii și data perceperii primelor mișcări fetale (primiparele le percep la
aproximati v 18-19 săptămâni, și multi parele mai precoce);
- se stabilește data probabilă a nașterii;
- decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical a BCF sau înregistrarea lor prin examen
ecografic;
- se notează dacă apar modificări în starea generală a gravidei și cum s-a adaptat la noua stare
biologică;
- se verifică greutatea gravidei, se semnalează creșterea ponderală excesivă, sau apariţia
edemelor;
- valoarea tensiunii arteriale;
- palparea abdomenului gravid va pune în evidenţă balotarea fătului;
- uterul se palpează deasupra simfizei pubiene, și la sfârșitul lunii a șasea, fundul uterin se
găsește cam la două degete deasupra ombilicului;
- apare hiperpigmentarea liniei albe abdominale și uneori prezenţa vergeturilor;
- examenul uterului: colul uterin, vulva și vaginul își schimbă culoarea devenind violaceu, colul
are consistenţă moale și cati felată;
- corpul uterin crește progresiv (trebuie examinat după golirea ve-zicii urinare), astfel încât la
trei luni ajunge la jumătatea distanţei dintre pube și ombilic;
- sânii se dezvoltă mult și suferă și ei modificări: hiperpigmentarea areolelor primare,
delimitarea areolelor secundare, prezenţa tuberculilor Montgomery și a reţelei vasculare
venoase Haller, și prezenţa de colostru la exprimarea mamelonului.

În această perioadă este important a se urmări codiţiile în care lucrează gravida, deoarece există
posibilitatea ca atunci când ea va intra în luna a 7-a să i se elibereze concediu medical prenatal. Se
consiliază gravida cu privire la: evitarea eforturilor fizice, a frigului, a trepidaţiilor, a noxelor
profesionale, munca de noapte, încercând să impunem gravidei un ritm de viaţă optim, respectarea
regulilor de igienă și alimentaţie echilibrată în vederea prevenirii disgravidiilor tardive, a nașterilor
premature și a complicaţiilor postnatale. Cazurile de risc obstetrical crescut vor fi înregistrate separat,
se va ţine legătura cu medicul obstetrician care va urmări gravida și vor fi consultate la intervale mai
mici de o lună sau ori de câte ori este nevoie; în caz de necesitate vor fi internate. Cu ocazia fiecărui
control se va programa și consultul următor.
Perioada ultimelor trei luni de sarcină - În această perioadă consultaţiile sunt efectuate la interval de
două săptămâni. Scopul profilactic al acestor consultaţii se extinde de la stricta urmărire medicală,
și la prgăti rea gravidei în vederea nașterii. Tot acum se urmărește:
- conturarea defnitivă a diagnosticului obstetrical de prezentaţie și poziţie și a prognosticului
privitor la desfășurarea nașterii.
- atenţie deosebită creșterii ponderale excesive,
- prezenţei edemelor,
- valorilor tensiunii arteriale
- rezultatelor investigaţiilor paraclinice obligatoriu de repetat în această perioadă: examenul
sumar de urină, valoarea hemoglobinei, a hematocritului.
- Ori de câte ori apar semnele premonitorii ale unor forme fruste de disgravidie tardivă, gravida
trebuie tratată în vederea prevenirii complicaţiilor grave pe care le poate genera această
patologie proprie sarcinii.
 - Examenul obstetrical și ecografi a obstetricală precizează: vârsta sarcinii; diagnosti ul de
prezentatie și poziţie; diagnosticul de făt mic, viabil; inserţiile joase de placenta; prezenţa
sarcinilor gemelare; modifcările cantitat ve ale lichidului amniotic; disproportiile fetopelvine.

Tot în această perioadă se pregătește psihic gravida, pentru a-i înlătura frica de naștere, dându-i în
același timp informaţii cu privire la simptomele ce apar în apropierea datei probabile a nașterii:
- cotracţii uterine la interval de 10 minute sau mai puţin, c
- rampe abdominale,
- presiune pelviană cu senzaţia de coborare a fătului,
- creșterea sau schimbarea aspectului secreţiilor vaginale, sau eliminarea bruscă a unui fluid
apos din vagin.
Se sfătuiește gravida să :
- aibă un regim alimentar hiposodat,
- să evite constipaţia,
- sa evite oboseala,
- să doarmă cel puţin 8 ore noaptea,
- să aibă o alimentaţie echilibrată evitând pe cât posibil dulciurile,
- plimbări în aer liber, gimnastică corepunzătoare cu învăţarea modului de respiraţie pentru a
participa eficient în cursul travaliului,
- pregătirea sânilor în vederea alăptării.
Începând cu luna a șaptea de sarcină gravidă are dreptul la concediu prenatal. Dacă acesta nu este
utilizat în această perioada el se poate acorda postnatal în totalitate; în această situaţie se acordă 126
de zile reprezentând suma zilelor de concediu pre- și postnatal.

Disgravidia
Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afecţiuni proprii stării de gestaţie, ce apar
cu ocazia sarcinii și dispar odată cu aceasta. Ele pot fi cu instalare precoce (disgravidia emetizantă),
sau tardivă (cea care apare după a 24-asăptămână de gestaţie).
Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum reprezintă vărsăturile precoce care apar la o gravidă,
și care infl uenţeazăechilibrul hidro-electroliti c și starea de nutriţie. De obicei însoţesc primele 8-20
săptămâni de sarcină; se consideră că se asociază cu un nivel crescut de estrogeni. Simptomele
debutează la 2 săptămâni după prima menstruaţie absentă. Apar frecvent:
- hipersensibilitate olfactivă,
- sensibilităţii gustative,
- greaţă, vărsături și senzaţie de vomă,
- acidoză,
- micţiuni rare,
- oboseală,
- senzaţie de foame continuă.
Diagnosticul diferenţial se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita,
pielonefrita, anxietate.
Examenul de laborator poate indica: scăderea electroliţilor și a proteinelor, acidul uric crescut,
glicozurie, albuminurie, cilindri granulări și rar hematurie.
Tratamentul se face în ambulator, cu excepţia cazurilor severe, la care este indicată spitalizarea pentru
restabilirea volumului circulant și a stării nutriţionale pe cale parenterală. Se vor evita grăsimile, și se
vor consuma des cantităţi mici de lichide, pentru a evita depletia de volum. Pe cât
posibil se evită orice medicament; acestea se pot da numai la indicaţia strictă a obstetricianului, care
va monitoriza greutatea pacientei, cetoza, hipopotasemia și tulburările acido bazice.
Complicaţiile posibile pot fi : întârzierea creșterii intrauterine și anomalii fetale; retinita hemoragică;
afectare hepatică; deteriorare SNC uneori până la comă.
Evoluţia bolii este în general favorabilă dacă greutatea pacientei se menţine la peste 95% din greutatea
anterioară sarcinii.

Disgravidia tardivă sau preeclampsia

Este o afecţiune proprie ulti mei jumătăţi a perioadei de gestaţie, caracterizată din punct de vedere
clinic prin triada simptomati că: edeme, hipertensiune, albuminurie. Aceste simptome împreună cu
creșterea excesivă în greutate, apar de regulă după săptămâna a 20-a de gestaţie. Cauza este
necunoscută, fiind prezentă în special la extremele de vârstă fertile ale femeii și anume: la femeile
tinere primigeste sau la femeile în vârsta de peste 35 de ani. Substratul fiziopatologic este reprezentat
de vasospasm care în final duce la instalarea hipertensiunii. Vasospasmul și lezarea endoteliului
vascular în combinaţie cu hypoxia locală duce la hemoragie, necroză cu afectarea finală a diverselor
organe. La femeia gravidă normotensiva există o toleranţă la substanţele vasoconstrictoare aceasta
fiind mediată de sinteza de prostaglandine (prostaciclina) cu efect vasodilatator de către endoteliul
vascular; în caz de preeclampsie există o secreţie crescută debtromboxan cu proprietăţi
vasoconstrictoare. Graviditatea în mod normal crește volumul sanguin cu 40%; dar expansiunea
volumului sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determină o diminuare a
spaţiului intravascular care va afecta în final scăderea fluxului sanguin utero-placentar care
determinăstagnarea creșterii intrauterine a fătului sau moarte intrauterină. Afectarea circulaţiei
determinare și reducerea perfuziei renale cu scăderea filtrării glomerulare; edemele apar probabil prin
maldistribuirea fluidului extravascular.

Manifestări clinice:
- creșterea tensiunii arteriale (> 140/90 mm Hg), înregistrata la 2 determinări succesive la
interval de 6 ore;
- proteinurie > 300 mg/în urina colectată în 24 ore sau 1+ sau mai mult pe un singur specimen
urinar;
- edeme (în trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie, însă actual
acestea se consideră că apar și la gravidele care nu vor dezvolta starea de preeclampsie; prin
urmare prezenţa lor nu pune diagnosticul de preeclampsie, însă absenţa acestora
practice exclude diagnosticul. Totuși prezenţa edemelor la nivelul mâinilor și a feţei asociată cu
creșterea rapidă în greutate poate constitui un semn de avertizare;
- creștere rapidă și excesivă a greutăţii (2,73 kg într-o lună);
- durere epigastrică;
- cefalee;
- hiperreflexie evidenţiată la nivelul genunchilor;
- tulburări vizuale,
- spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos;
- amnezie;
- oligurie; a
- nurie.

Manifestări clinice în preeclampsia severă:

 hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) înregistrată la cel puţin două determinări la interval de 6
ore cu pacienta în repaus la pat;
 proteinurie > 5 g în 24 de ore ( 3+ or 4+ în caz de determinare calitati -vă);
 oligurie (< 400 ml în 24 de ore);
 manifestări vizuale sau din partea sistemului nervos central;
 durere epigastrică;
 edem pulmonar sau cianoză;
  afectarea funcţiei hepatice (sindromul HELLP – hemoliza, creșterea transaminazelor hepatice
și scăderea trombocitelor);
 trombocitopenie (< 100.000);
 falimentul creșterii intrauterine.

Diagnosticul diferenţial: hipertensiunea cronică; hipertensiunea agravată de sarcină.

Examenul paraclinic evidenţiază:

 proteinurie cu valoarea sus menţionată;
 hipocalcinurie (scăderea marcată a excreţiei urinare de calciu care apare înainte de
simptomatologia clinică, fiind astfel un semn valoros);
 acid uric,
 uree,
 creatinina crescută;
 clearance la creatinină crescut;
 trombocitopenie;
 transaminaze hepatice crescute;
 creșterea produșilor de degradare a fibrinei;
 creșterea ti mpului de protombina;
 scăderea fibrinogenului;
 cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari în urină;
 creșterea densităţii urinare specifice;
 hiperbilirubinemie.

Tratamentul:
Cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburări vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea
stării de constienţă, edem pulmonar, epigastralgii se internează și se induce nașterea cât mai repede
posibil; odată ce nașterea a avut loc TA trebuie să revină la normal în cel mult 2 săptămâni; dacă
aceasta nu se întâmplă în cel mult 8 săptămâni cel mai probabil este vorba de HTA esenţială.0
Cazurile care se tratează în ambulator, vor fi urmărite din punct de vedere al greutăţii, al tensiunii
arteriale și al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minimă care nu pun
probleme.
Se recomandă repaus la pat în spital în decubit lateral stâng pe toată durata sarcinii, administrarea de
anti hipertensive, sedative, și anticonvulsivante, precum și evitarea creșterii ex cesive în greutate în
timpul sarcinii. Se va măsura cantitatea de urină zilnic. Ecografie fetală pentru monitorizarea creșterii
intrauterine a fătului, precum și examinarea Doppler (velocimetria în vena ombilicală) pentru a
depista insuficienţa placentară. Doze scăzute (50 to 150 mg) de aspirină pot preveni
uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei. Administrarea de suplimente de calciu la femeile
nulipare considerate la risc poate avea un efect protectiv

Hipertensiunea arterială în sarcină

Hipertensiunea în sarcină este frecventă la femeile vârsnice. Ea este prezentă de regulă înainte de
sarcină. Consecinţele asupra stării fetale sunt determinate de severitatea bolii și de existenţa
preeclampsiei supraadaugate. O femeie cu hipertensiune arterială are un risc de 5 ori mai mare de a
dezvolta preeclampsie decât o normotensiva. Poate fi necesară modificarea terapiei medicamentoase
sau începerea acesteia pentru a menţine tensiunea arterială la valoarea de 140/90 mm Hg.

Avortul spontan (AS)

Avortul se defi nește prin separarea produsului de concepţie de uter înainte de potenţială supravieţuire
fetală în afara cavităţii uterine. Avortul spontan se referă la expulzia totală (cel complet) sau parţială
(cel incomplet) a produsului de concepţie din uter înainte de săptămâna 20 de gestaţie calculate de la
data ulti mei menstruaţii sau pierderea unui fetus cântărind < 500 g. Avortul spontan habitual este
definit ca trei sau mai multe avorturi spontane consecutive; deși de cele mai
multe ori acest eveniment este întâmplator, medicii recomandă efectuarea cariotipului părinţilor, și
evaluarea maternăpentru anomalii precum cervix incomplet. Avortul incomplet
tinde să apară cel mai frecvent după săptămâna a 10 de gestaţie, când placenta și fetusul se elimină
separat. Placenta poate fi reţinută în totalitate sau parţial, ceea ce conduce la sângerare vaginală
continuă.
Principalele cauze de sângerare în prima jumătate a sarcinii:
1. Avortul cu următoarele faze: ameninţarea de avort; sarcina oprită în evoluţie; inevitabil; incomplet;
complet.
2. Sarcina ectopică.
3. Incompetenţa cervico-istmică.
4. Sarcina trofoblasti că.
5. Leziuni sau infecţii la nivel cervical/vaginal.

Ameninţarea de avort
Este prezentă când sângerarea vaginală survine precoce în cursul sarcinii, cu sau fără contracţii uterine
asociate, dar fărădilataţia cervixului, ruptura membranelor, sau expulzia produsului de concepţie;
sarcina este normală și corespunde vârstei calculate prin ecografie. Este cea mai frecventă etapă
întâlnităîn practica din evoluţia unui avort. Diagnosticul este pus retrospectiv când au trecut câteva
săptămâni și sarcina a fost pierdută sau menţinută. În afară de sângerare, femeile pot avea dureri
uterine cu caracter de crampă sau dispariţia unor manifestări caracteristi ce de disgravidie ca greaţă și
vărsăturile; în ambele cazuri prognosticul este nefavorabil deoarece
evoluţia este de cele mai multe ori către pierderea sarcinii.

Sarcina oprită în evoluţie

Diagnosticul se pune ecografic când se depistează o sarcină nonviabilă și colul este închis. Clasica
definiţie este de moarte fetală, fătul fiind reţinut în uter 8 sau mai multe săptămâni. Când diagnosticul
a fost pus, cel mai bine se intervine pentru dilataţia și evacuarea conţinutului uterin; nu toate femeile
sunt de acord, ele dorind ca producerea evacuării să aibă loc spontan; aceasta predispune la o
sângerare mai mare sau în cel mai rău caz la apariţia coagulării intravasvaculare
diseminatee. În concluzie cel mai bun lucru este să internăm gravida sau dacă aceasta refuză se
urmărește prin determinarea trombocitelor și fibrinogenului plasmatic săpătâmanal.
Avortul inevitabil
Diagnosticul este pus atunci când colul este deschis sau când la nivelul său se vizualizează fragmente
de membrane, fetus, placentă. În acest caz avortul este în curs, nu mai există nici o șansă de a păstra
sarcina, cu atât mai mult cu cât ecografic nu se mai vizualizează bătăile cordului fetal. Tratamentul
constă în evacuarea tuturor resturilor prin diverse manevre, chiuretajul blând al cavităţii uterine
rămânând totuși ultima alegere acesta putând duce la denudarea brutală a endometrului cu infertilitate
ulterioară sau pierderea sarcinii.

Avortul incomplet
Este considerat când femeia se prezintă cu sângerare vaginală însoţită de fragmente tisulare. O parte
din aceste fragmente sunt retenţionate intrauterin.

Avortul complet
Într-o sarcină intrauterină anterior diagnosticată apare:
- sângerare vaginală cu sânge roșu deschis sau cafeniu;
- durere uterină cu caracter de crampă
- dilataţie cervicală și ruptura membranelor;
 - eliminarea produsului de concepţie nonviabil;
- febră;
- șoc;
- uter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile iniţiale.
-
Cauzele AS: Rămân necunoscute pentru cele mai multe avorturi:
 se presupune existenţa anomaliilor cromozomiale ale embrionului;
 aneuploidia care este cea mai frecventă cauză (dintre cazurile de avort);
 Anomalii uterine: congenitale sau leiomiomul;
 Autoanti corpi: sindromul anti corpilor anti fosfolipidici, anti corpi antiti roidieni;
 Disfuncţiile endocrine: defect de faza luteală, diabet zaharat necontrolat, hiperprolactinemia,
disfuncţii tiroidiene;
 Trombopatii: mutaţii la nivelul factor V Leiden, protrombinei sau la nivelul
metilentetrahidrofolat reductază;
 Bolile infecţioase sistemice;
 Intoxicaţii (inclusiv medicamentele și alcoolul);
 Insuficienţa placentară;
 Incompetenţa cervico-istmică;
 Traume fizice și psihice;
 Sindromul Asherman;
 Cauze necunoscute;
 Avortul în antecedente;
 Extremele de vârstă în perioada ferti lă a femeii (<18 ani și > de 35 ani).

Diagnosti cul diferenţial

o Cu sarcina ectopică: ecografi a transvaginală poate identifica sacul gestaţional la 32 zile de
gestaţie (la un nivel seric al HCG de 1000-2000 U);
o absenţa evidenţierii sacului gestaţional combinată cu niveluri serice mari ale HCG sugerează
sarcină ectopică până la proba contrarie.
o Polipii cervicali,
o neoplazia
o afecţiunile inflamatorii pot cauza sângerare vaginală; această sângerare nu este însoţită de
durere cu caracter de crampă și este ușor de evidenţiat la examinarea cu speculum.
o Molahidatiformă; aceasta se termină prin avort înainte de săptămâna 20 de sarcină.
Evidenţierea ecografică a unei mase cu aspect de ciorchine de strugure este diagnostica;
frecvent HCG este crescută.
o Dismenoreea membranoasă: caracterizată prin sânge rare, crampe și eliminare de fragmente
de mucoasă endometrială poate mima avortul spontan; HCG este negativă.

Diagnosticul de laborator:
− Se fac culturi pentru: streptococul din grupul B, gonococ și chlamydia.
− Scăderea hemoglobinei și a hematocritului.
− Citologia vaginală evidenţiază: indexul cariopicnotic de circa 20% indică deficit de progesteron.
− HCG diagnosti cheaza prezumpti v sarcina.
− Determinarea plasmati că asubunităti i beta a HCG, poate furniza date despre prezenţa sarcinii încă
de la implantare – la o săptămână după ovulaţie și la o săptămână înainte de prima perioada
menstruală absentă.
− Evaluarea viabilităţii fetale prin determinarea HCG: aceasta crește rapid în plasmă începând cu a
doua și terminând cu a noua săptămână de sarcină. Dacă nivelul plasmatic al HCG este stabil sau
scade viabilitatea fetală și/sau sarcina normală sunt îndoielnice.
− Determinarea progesteronului: nivelurile lui mai mari de 25 ng/mL refl ectă sarcina intrauterină
normală și sunt rareori întâlnite în sarcina ectopică și/sau non-viabilă. Nivelul lui sub 5 ng/mL este
întotdeauna un indicator al sarcinii non-viabile, non-intrauterine.
− Proteinuria masivă, hematuria, creșterea VSH-ului poate modifi ca HCG urinară.
− Examinarea ultrasonografică: este destul de sensibilăpentru a confirma sarcina intrauterină în
săptămâna gestaţională 4-5, precum și în a exclude sarcina ectopică.

Diagnosticul pozitiv se pune prin:

- Identifi carea zgomotelor cardiace prin Doppler începând cu a noua săptămână de sarcină și
identificarea părţilor fetale sau sacului gestaţional prin ecografie;
- Creșterea dimensiunilor uterine cu creșterea corespondentă a dimensiunilor abdominale,
- modificarea consistenţei cervixului,
- amenoreea,
- mărirea și sensibilitatea sânilor,
- prezenţa HCG în urină și sânge;
- Examinarea sterilă cu speculumul pentru a determina sursa sângerării,
- obţinerea culturilor menţionate,
- obţinerea urinei prin cateterism pentru culturi și examen sumar de urină;
- Examinarea bimanuală pentru a evalua dimensiunile uterine și consistenţa și/sau dilataţia
cer vixului.
- Examinarea cu atenţie a maselor/sensibilităţii anexelor; Considerarea diagnosticului de AS la
femeia de vârstă reproductivă, atunci când este prezentă sângerarea vaginală anormală.

Tratamentul.
Poate fi în ambulator sau prin internare, dependent de severitatea simptomelor. În ameninţarea de
avort:
- repaus la pat,
- limitarea acti vităţii sexuale,
- evitatrea oricărei manipulări vaginale și eventual administrare de beta agoniști sau progesteron
dacă deficitul este confirmat.

Dacă sângerarea este mai severă (mai mult decât o simplă perioadă cu sângerare abundentă), este
recomandată spitalizarea cu monitorizarea atentă. Determinarea grupei sanguine și Rh-ului în
vederea posibilei transfuzii. În avortul inevitabil și în cel incomplet: obligatoriu se face dilataţie și
chiuretaj pentru îndepărtarea resturilor. Dacă după această manevră apare sângerare se
poate da: oxitocina 3-10 u im și analgezice dacă este necesar.
De asemenea se administreză imunoglobulina Rh(D) dacă mama este Rh negat vă. În avortul habitual
dacă este suspectată incontinenţa cervicală, se recomandă cerclajul și efectuarea cariotipului
produsului avortat.

Evoluţia și prog nosticul:

daca sângerarea încetează și parametrii sarcinii urmează evoluţia normală, prognosticul matern este
excelent. Sângerarea în primul trimestru este asociată cu nașterea înainte de termen, greutate scăzută
la naștere și moarte neonatală; dupădilataţie și chiuretaj prognosticul este bun, deși pot surveni
accidental perforarea uterină, infecţia și sângerarea; avortul recurent este frecvent după un AS; pot
apărea depresia și sentimentul de vinovăţie al pacientei, care poate necesita consiliere
psihologică.
Prematuritatea (PM)
Nașterea prematură este enti tatea obstetricală ce constă din întreruperea cursului normal al sarcinii
între a 26-37 săptămână de gestaţie, de regulă cu o greutate mică a fătului cuprinsă între 1000-2500
grame. Riscul perinatal este cu atât mai crescut cu cât vârsta cronologică a sarcinii este mai scurtă și
greutatea mai mică.
Factorii predispozanţi: Gradul scăzut de dezvoltatre socio-economică al ţării respective, gradul de
instruire a gravidei; PM este frecventă la femeile celibatare, cu grad de cultură și educaţie scăzut, ce
nu respectă un regim igieno dietetic specific sarcinii, cu condiţii socio-economice precare, carentate,
luate târziu în evidenţă și care nu beneficiază de concediu prenatal.
Factori medicali materni se întâlnesc la femeile care au o anume boală pentru care fac sau nu
tratament; prematurul născut din mame cu o anume patologie au morbiditatea și mortalitatea cea mai
crescută;
Factori fizici, mecanici, neuropsihici; în acest caz prematurii sunt de regulă sănătoși recuperând
repede defi citul iniţial.

Factorii determinanţi ai PM
1. Materni locali:
- Malformaţiile uterine congenitale;
- Uterul hipoplazic și infantil;
- Endometritele post partum și post abortum și anexitele;
- Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine;
- Sinechiile uterine posttraumatice și inflamatorii;
- Incompetenţa cervicoistmică posttraumatică sau congenitală;
- Tumorile pelvi abdominale cu localizare în pereţii excavaţiei sau ale ţesutului conjunctiv și
limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului și mezenterului;
- Infecţiile cervico-vagino-vulvare ca și infestările cu protozoare, toxoplasme, micoplasme
virusuri, bacterii și micoze determină frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa
dopului gelatinos cu afectarea secundară a membranelor.
2. Materni generali:
- Factori ereditari;
- Factorul rasial: PM este mai frecventă la rasa neagră și galbenă;
- Antecedentele obstetricale, gestaţia și paritatea, primipară are un risc dublu de naștere PM;
- Înălţimea gravidei: sub 1,55 cm;
- Gravidele care în ultimul trimestru de sarcină nu iau în greutate sau scad în greutate au un risc
mai mare, dar și cele care iau prea mult în greutate au risc crescut, chiar mai mare decât al
primelor;
- Vârsta este un factor determinant: sub 18 ani și peste 35 de ani;
- Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza bruceloza, ricketzioze, TBC, boala
incluziilor citomegalice, infecţia HIV, malaria și bolile cu transmitere sexuală;
- Stări infecţioase materne care prin hipertermie determină hiperexcitabilitate uterină declanșând
prematur travaliul; ele pot determina de asemenea infecţii ale placentei, membranelor și fătului
pe cale hematogenă;
- Cardiopati ile materne;
- Infecţiile urinare mai ales cele apărute în cursul sarcinii;
- Afecţiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice;
- Stări patologice specifi ce sarcinii: ca de exemplu preeclampsia;
- Incompatibilitate fetomaternă de grup sanguin și Rh;
- Cauze mecanice și traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, fracturi,
unele intervenţii chirurgicale etc.;
 - Cauze psihice și noxe profesionale.
3. Factori ovulari:
- Ruperea prematură a membranelor;
- Placenta praevia;
- Hidramniosul acut sau cronic;
- Apoplexia uteroplacentară din dezlipirea prematură de placenta normal inserată;
- Malformaţii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale.
4. Factori fetali:
- Sarcină gemelară;
- Malformaţii fetale incompatibile cu evoluţia sarcinii până la termen;
- Prezentaţiile distocice.

Diagnosticul pozitiv al nașterii premature:

Gravida în a 27-38 săptămână de gestaţie se poate prezenta astfel:
− Cu dureri lombare de intensitate medie sau mică, neînsoţite de dureri suprasimfizare sau
abdominale; contractura uterului apărând numai în timpul examinării și la schimbările de poziţie,
dispărând în decubit lateral stâng; contracţiile spontane sunt rare. În acest caz se internează gravida, se
asigură repausul la pat, regim alimentar bogat în proteine, legume și fructe, administrare de
medicamente gestagene și tocolitice.
− Ameninţarea de naștere prematură: se încadrează în marile urgenţe obstetricale și constă din dureri
mari sau medii lombare și suprasimfizare asociate cu contracţii uterine percepute de gravidă ca un
glob mare și dur, ce obligă femeia la repaus absolut la pat; colul este gros închis și lung, membranele
sunt intacte și nu se pierde sânge. În acest caz, gravida se internează de urgenţă.
− Nașterea prematură în curs de desfășurare: se caracterizează prin dispariţia canalului cervical și
stergerea colului uterin; orificiul colului este dilatat, contracţiile uterine sunt ritmice și regulate și
poate aparea o micăsângerare vaginală; acest stadiu trebuie internat obligatoriu deoarece trebuie
monitorizat de o echipă medicală, rezultatul fi nal fi ind prematurul cu toate problemele acestuia și ale
mamei, funcţie de cauza care a declanșat nașterea.

Tratamentul în acest caz:

Profilaxia factorilor de risc sus mentionaţi. De cele mai multe ori este indicat tratamentul curativ în
spital:
- repaus absolut la pat în decubit lateral, fără zgomot care să asigure un climat liniștitor.
Decubitul lateral drept sau stâng este ideal pentru că asigură o creștere a debitului miometrial
și placentar prin creșterea debitului aortic, iliac și uterin. Decubitul lateral înlătură
compresiunea plexului hipogastric, reduce hiperexcita bilitatea uterină;
- regim alimentar hiposodat, bogat în proteine, acid folic, fier, vitamina B12, și vitamina E;
- administrarea de uterosedative: substanţe beta agoniste: duvadilan cu acţiune puternic
inhibitoare dar de scurtă durată (2-3 ore), administrându-se de mai multe ori pe zi sau în
perfuzie lentă;
- administrarea de antispastice folosite în amestecurilitice deoarece acţiunea lor de scădere a
excitabilităţii uterine este foarte slabă;
- Diazepamul: im, în perfuzii, per os, are acţiune puternică asupra miometrului; se dă: 20-25 mg
de câteva ori pe zi;
- Progesteronul se administrează ca adjuvant, ca tratament simptomatic, musculo-liti c sau
etiologic prin insuficienţă hormonală feto-placentară, aproape la toate cazurile de naștere
prematură (alilestrenolul – 5mg – se dă 60 mg/zi ca doză de atac, apoi 25 mg/zi de întreţinere,
gestanon); tratamentul hormonal și antispastic trebuie prescris pânăcând sarcina face 37 de
săptămâni și fătul are 2500 gr;
 - Corticoizii se administrează pentru stimularea formării de surfactant alveolar fetal, utilizându-
se numai înainte de 34 de săptămâni, evitându-se în caz de preeclampsie severă, infecţie sau
mamăHIV pozitivă.

Sarcina depășită
Pentru a defini sarcina depășită trebuie cunoscută durata normală a unei sarcini. Sarcina durează 280
de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruaţii, 270 de zile după un contact sexual unic și 266 de
zile după data ultimei ovulaţii. Orice sarcină care a depășit 294 de zile de amenoree, calculată de la
prima zi a ultimei menstruaţii, la o femeie cu cicluri menstruale regulate și care oferă date
anamnestice sigure, este considerată sarcină prelungită cronologic; se poate considera sarcină
depășită durate de gestaţie mai mare de 42 de săptămâni.

Factorii favorizanţi:
- Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile; Cicluri menstruale anovulatorii care preced
sarcina;
- Ovulaţii tardive;
- Factori genetici care pot explica și frecventa mai mare la sexul masculin;
- Alimentaţia deficitară în proteine și aminoacizi esenţiali;
- Multi paritatea însoţită de hipotonia miometrului;
- Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale dată de anomalii musculare sau
dezechilibre hormonale;
- Anomalii ale calciului și magneziului;
- Insuficienţa tiroidiană;
-
- Prezentaţii distocice;
- Hidramniosul cronic și disfuncţiile placentare.

Diagnosticul clinic.
- Se pune pe baza anamnezei, calculându-se data probabilă a nașterii în funcţie de data ultimei
menstruaţii;
- Scăderea cantităţii de lichid amniotic care responsabilă de reducerea circumferinţei
abdominale;
- Uterul este mai ferm, mulându-se pe făt, părţile fetale se palpează mai ușor;
- Înălţi mea uterului scade prin coborârea fundului uterin, care în loc de 32 cm deasupra simfizei
pubiene, regresează la 28 cm, astfel încât gravida se simte mai comfortabil din punct de vedere
toracic dar nu și pelvian;
- Scăderea în greutate a gravidei;
- Colul uterin este ramolit;
- Fătul prezintă mișcări vii, puternice și uneori spasmodice;
- Citologia vaginală este regresivă și specifică lehuziei: dispariţia celulelor naviculare, apariţia
de leucocite, hematii, celule bazale și parabazale;
- Examinarea ecografică a placentei, a volumului de lichid amniotic și a stării fătului.
Conduita terapeutică depinde de varianta de sarcină prelungită, veritabilă (patologică) sau cronologică
(fiziologică). În orice caz gravida se va interna în spital, tratamentul fiind ales de medic:
 tratament conservator: de așteptare a declanșării spontane a travaliului sau declanșarea
sistemati că a tuturor sarcinilor care depășesc 294 de zile deoarece riscul fetal crește
paralel cu durata gestaţiei.
Lehuzia (puerperalitatea)
Se definește ca perioada de timp în care dispar fenomenele generale și locale induse de simbioza
matrno-ovulară, și se întinde la femeile care nu alăptează de la sfârșitul periodului 4 al nașterii până la
apariţia primei menstruaţii; practic se consideră 6-8 săptămâni post partum, pentru că nu există criterii
precise care să marcheze sfârșitul ei și pentru că femeile care alăptează pot fi amenoreice mai multe
luni. În această perioadă uterul involuează de la o greutate de 1000 gr la 100 gr (după 2 săptămâni
uterul de la nivelul ombilicului trebuie sădevină organ pelvin, și în 6 săpătâmani el trebuie să revină la
dimen siunea normală). În contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare producţia
lactată indusă de influenţe neurohormonale în perioada de gestaţie. Laptele matern în locuiește
colostrul la 3 zile de la naștere. Sânii devin tumefiaţi, eritematoși și sensibili la palpare datorită furiei
laptelui și angorjării fiziologice la 3-4 zile post partum. Dacă apare mastita este necesară intervenţia
chirurgicală și anti bioterapie.
În această perioadă pot aparea infecţii puerperale și complicaţii tromboembolice. După eliminarea
placentei, în uter rămân porţiuni de caduca de grosime variabilă, caracterizată prin infiltrat hematic și
infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, în primele 3 zile având culoarea roșie (de la
roșu deschis în primele ore la roșu închis), apoi devin galbene și virează spre alb (lohii seroase) în
următoarele 10 zile până la 6 săptămâni. După această etapă începe sub influenţe hormonale
predominant estrogenice proliferarea endometrială care durează 25-42 de zile. La femeile care nu
alăptează, la sfârșitul celor 6 săptămâni de lehuzie apare prima menstruaţie.
Alimentaţia la sân sau utilizarea CO nu afectează durata sau caracteristicile lohiilor. Colul uterin
devine ferm după 3 zile, orificiul intern al colului se închide și el după 3 zile, iar cel extern dupa 3
săptămâni. Vaginul supradestins de prezentaţie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate
remarca discret colpocel în caz de perineorafie incorectă. Peretele abdominal poate rămâne cu
dehiscenţa mușchilor drepţi abdominali. Pigmentaţia de la nivelul feţei și de la nivelul mușchilor
drepţi abdominali dispare treptat. Hemoroizii dacă au existat dispar și ei treptat. Sistemul nervos este
caracterizat printr-olabilitate psihică exagerată cu tendinţă la stări depresive, care este înlocuită treptat
de instinctul matern care modifică fundamental comportamentul femeii. Starea extremă a acestei
situaţii se numește psihoză puerperală care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic și
antidepresiv.
Lehuza se examinează zilnic în maternitate urmărindu-se involuţia uterină, aspectul lohiilor, evoluţia
cicatricei perineale (existenţa hematoamelor sau a infecţiei), modificările sânilor, curba pulsului,
temperatura, tensiunea arterială, diureza și tranzitul intestinal. Lohiile roșii persistente, involuţia
uterină insuficienţa poate sugera retenţie placentară și necesită tratament de specialitate. Femeile care
alăptează numai la sân este necesar să consume un plus de 300 calorii pe zi. Suplimente de
vitamine nu.
Temperatura de 38°C sau mai mare înregistrată la 2 determinări separate, aparută la 24 de ore post
partum poate fi datorată următoarelor cauze:
- Endometrita (în acest caz febra poate apare și după mai multe zile și este însoţită de durere în
etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care necesită culturi și antibioterapie
(combinaţia de clindamicină cu gentamicină parenteral este cea care acoperă flora bacteriană
din această zonă și anume: streptococul gr. B, Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, and
Proteus; după ce febra a scăzut, medicaţia nu trebuie continuată oral ci se poate întrerupe);
(dureri moderate în abdomenul inferior, mai ales în cursul alăptatului sunt normale da torită
contracţiei uterului);
- Infecţie de tract urinar;
- Pneumonie;
- Tromboflebita septicăpelvină este un diagnostic de excludere care se face la o pacientă care
este tratată pentru endometrită, care continuă săfacă pusee de temperatură și la care au fost
 excluse alte cauze de creștere termică. În acest caz administrarea heparinei determină în 72 de
ore scăderea temperaturii la valori normale;
- Mastita;
- Wound infection.
- Tromboflebita superficială afectează puţine femei post partum și se manifestă prin cordon
venos, varicos, dureros spontan și la palpare, necesitând anti infl amatorii, ridicarea membrului
afectat, și câteodată antibiotice și anticoagulante.

Dacă femeia a reluat raporturile sexuale, după 6 săptămâni se instituie contracepţia de preferinţă cu
progesteron care nu interferează cu secreţia lactată.

Alimentaţia gravidei
Nevoile energetice și plastice vor trebui să fie crescute în timpul sarcinii pentru a satisface nevoile de
creștere a fătului și ale mamei. Un câștig poderal de 12,5-15,5 kg este optim pentru cea mai scăzută
rată a complicaţiilor, în timp ce o creștere peste 19-20 kg, determină și o creștere a riscurilor de trei
ori. În timpul sarcinii nevoile calorice cresc la 30-40 Kcal/ kg/zi, ceea ce face ca necesarul caloric al
gravidei să fi e între 2400-3000 Kcal/kg/zi, în funcţie de activitatea fizică desfășurată.
Aportul caloric total va fi reprezentat de glucide 50-60%, lipide 20-25% și proteine 15-20% din
totalul raţiei calorice.
Nevoia de proteine la gravide va crește în primul trimestru de sarcină la 80-100 gr/zi, din care două
treimi vor trebui să fi e de origine animală. De asemenea, aportul de glucide va crește cu 5-6 gr/kg/zi
pentru a acoperi creșterea consumului caloric. Aportul de proteine sub 75 g pe zi a fost asociat cu
greutate mică la naștere și iar aportul sub 50 g pe zi a determinat creșterea morbidităţii materne.
Studiile au arătat că o alimentaţie deficitară în timpul sarcinii poate determina:
− naștere prematură;
− greutate mică la naștere (greutate mică faţă de vârsta gestaţională);
− copii cu leziuni cerebrale și în viitor cu un grad de inteligenţă redusă;
− copii cu o reacti vitate scăzută, predispuși la infecţii;

În afara substanţelor plastice și energetice un rol important îl are și aportul de minerale și vitamine.
Dintre substanţele minerale, un rol deosebit trebuie acordat Na, Ca și Fe. Se consideră că nevoile de
sodiu sunt de 6 g pe zi, nevoile de calciu se vor dubla de la 0,8 g pe zi la 1,6 g pe zi. Dieta gravidei
tebuie să conţină 15 mg pe zi, adică cu 5 mg mai mult decât la femeia negravidă.
Pe lângă Na, Ca și Fe un rol important în dezvoltarea fătului îl au și Mg, P, Co, Cu și I. Suplimentarea
cu acid folic este absolut necesară pentru prevenirea malformaţilor de tub neural.
Această suplimentare trebuie începută cât mai timpuriu, încă din perioada preconcepţională. În timpul
sarcinii cresc și nevoile de vitamină C, B1, B2, B6, PP, B12.
Este cunoscut faptul ca dacă deficitul nutriţional apare în primul trimestru va afecta viabilitatea
embrionară, dacă apare în ultimele două trimestre va afecta creșterea fetală.
Se recomandă consumul de pește, datorită conţinutului de proteine: (ac esenţiali), Grăsimi (ac grași Ω-
3), vitaminele A, B, D, Fier, Iod, Fosfor.
Rolul vitaminelor în sarcină
Vitamina A are rol în creștere și diferenţiere celulară, troficitatea tegumentelor și mucoaselor,
reproducere, acuitate vizuală, funcţie imună, rol antioxidant.
Suplimentarea cu Vit A și β -caroteni reduce mortalitatea maternă cu 40%, și respecti v 50%.
Deficienţă de Vit A și β-caroteni (20-50% gravide) determină: avort, preeclampsie, întârzierea
maturării pulmonare, alterare renală cu deficit nefronilor, prematuritate, întârziere de creștere
intrauterină, funcţie imună deprimată la nou-născut.
Surse alimentare de vitamina A: fi cat, galbenuș de ou, lapte, unt, brânză, legume cu frunze verzi
(brocoli, spanac).
Vitamina E are proprietăţi anti oxidante, are rol în imunomodulare prin proliferare limfocitelor,
inhibă aderarea plachetară, inhibă acti vitatea protein kinazei C și favorizează funcţia gonadică.
Surse alimentare de vitamina E: uleiuri și margarine vegetale bogate în acizi grași polinesaturaţi,
fructe uscate oleaginoase, germeni de cereale, fi cat, galbenuș de ou.
Vitamina C are rol anti oxidant, în sinteza de colagen, în formarea de anticorpi, reacţia leucocitară,
fagocitoză, reducerea proliferării, dezvoltarea placentară normală, și de asemenea previne abruptio
placentae.
Surse alimentare de vitamina C: căti na, măceșe, lămâi,portocale, grepfruit, roșii, cartofi , coacăze,
căpșuni, conopidă.
Vitamina D are rol în reglarea metabolism fosfo-calcic și inducerea diferenţierii celulare.
Surse alimentare de vitamina D: lapte, iaurt, somon, ton.
Vitamina B1 are rol de coenzimă în metabolismul glucidelor și cetoacizilor și st mularea celulelor
neuronale și a altor ţesuturi excitabile.Surse alimentare de vitamina B1: drojdia de bere, carne de
porc, fi cat de vită, cereale integrale și produse din cereale integrale, orez brun.
Vitamina B2 intervine în reacţii de oxido-reducere, în absorbţia Fe și integritatea ţesut epitelial și
nervos, de asemenea în producerea suprarenaliană de adrenalină și sinteza steroizilor, eritrocitelor,
glicogenului.Surse alimentare de vitamina B2: fi cat, carne, lapte, ou, cereale integrale, legume cu
frunze.
Vitamina B6 este coenzimă în metabolismul proteic și în sinteza neurotransmitatorilor, sti mulează
producţie de PG, anticorpi, eritropoeza, absorbţia B12 și reglează procesele mentale și ale dispoziţiei.
Surse alimentare de vitamina B6: cereale, cartofi , carne, banane, fasole.
Vitamina B12 are rol în sinteza nucleoti delor, a mielinei și a lanţurilor de acizi grași, în
hematopoieză și ritmul biologic.Surse alimentare de vitamina B12: pește, carne, ouă, lapte.
Vitamina B5 sau Acidul pantotenic, componentă a coenzimei A ce intervine în procesul de formare și
refacere a ţesutului epitelial.Surse alimentare de acid pantotenic: fi cat, rinichi, drojdiede bere, ou,
broccoli, crustacee.
Biotina intervine în sinteza acizilor grași, în gluconeogeneză, în catabolismul aminoacizilor, în
reglarea exprimării genelor și oferă protecţie pentru palatoschizis și membre scurte congenitale.
Surse alimentare de bioti nă: roșii, salată verde, morcovii.
Acidul folic intervine in sinteza acizilor nucleici și scăderea omocisteinemiei.Suplimentarea cu acid
folic a dietei are eficienţă maximădacă se administreză preconcepţional și intra partum 0,4 mg/
zi sau 4 mg/zi (antecedente malformaţii de tub neural)? Suplimentarea corectă cu acid folic previne
până la 75% apariţia și până la 72% recurenţa malformaţii de tub neural.
Deficitul de acid folic determină:
• Malformaţii congenitale (defecte de tub neural, schizis facial, malformaţii cardiace, malformaţiilor
membre)
• Avort spontan
• Prematuritate
• Geutate mică la naştere
• întârziere de creştere intrauterină
• Abrupti o placentae
• Preeclampsie
• Surse alimentare de acid folic: legume cu frunze verzi (napi, spanac), citrice, fasole uscată şi măzare.
Vitamina PP are rol în metabolismul glucidic și al acizilor grași și sinteză ADN-ului.Surse
alimentare de vitamina PP: ciuperci, ton, fi cat de vită, sparanghel.
Rolul mineralelor în sarcină

Calciu are rol în:

− Mineralizare ţesut osos
− Simpatomimetism
− Exitabilitate neuromusculară
− Coagulare
− Semnal intracelular
− Menţinere structură celulară
− Hemoproteine
− Homeostazia termică
Aportul de calciu recomandat rămâne constant: 1000 mg/zi. Suplimentare diete cu calciu dacă exită
diete cu aport insuficient de Ca (< 600 mg/zi), sarcina în adolescenţă sau sarcini cu risc de
prematuritate, greutate mică la naștere sau preeclampsie.
Efectele deficitului de calciu sunt:
Materne: demineralizare osoasă, toxemie gravidică, concentraţiei Ca în laptele matern
Fetale: defi cit de dezvoltare și osifi care (rahiti sm fetal)

Magneziul are rol în:

− Metabolism/acti vitate vitamină D;
− Sinteză/secreţie parathormon;
− Excitabilitate/transmitere neuromusculară;
− Sinteză proteică;
− Metabolism energetic;
− Sinteză nucleotide;
− Legătură ARN-ribozomi.
− Suplimentarea dietei cu magneziu are ca efecte:
− Reducerea semnifi cati vă a hemoragiei antepartum;
− Reducerea riscului SGA cu 30%;
− Administrarea anterioară S25 reduce semnificativ rata prematurităţii.
Iodul are rol în:
− Sinteza hormonilor tiroidieni cu efect calorigen;
− diferenţiere și proliferare ţesuturilor;
− sinteza ARN și proteinelor;
− Maturarea fizică și mentală a fătului.
Doza recomandată de iod este de 200 mcg. Aportul adecvat de Iod în sarcină este esenţial pentru
dezvoltarea neurologică normală.
Deficienţa favorizează: Riscul de avort, Hipoti roidism la mama și copil, Cretinism gusogen (anual,
100.000 copii se nasc cu creti nism gușogen). Studiile recente au arătat că: numai 35% dintre
produseleprenatale conţin iod; din totalul produselor care conţin iod numai 15% conţin mai mult de
150 g iod în doza zilnică.

Zincul are rol în:

− Sinteza și stabilizarea materialului genetic;
− Gametogeneză și funcţie gonadică;
− Procese de replicare și diferenţiere celulară;
− Sinteza și degradarea proteine, lipide, glucide;
− Stimulare imunitate.

Seleniul are rol în:

− Componenţa esenţială a glutati on peroxidazei;
− Protecţie structuri celulare de stresul oxidaiv;
− Dezvoltarea musculaturii scheletice, sistemului imun și glandei tiroide la făt;
− Deficienţa de seleniu determină creșterea incidenţei spinei bifida și creșterea ratei avorturilor.
Suplimentarea cu seleniu previne și scade incidenţa HTAG (hipertensiune arterială gestaţională),
dezvoltă musculatura scheleti că fetală, contribuie la protecţia împotriva stresului oxidativ pe ADN și
membranele celulare.

Fierul
Necesarul de fier crește cu 50% în timpul sarcinii. Fierul este necesar pentru creșterea volumului
eritrocitar matern și în eritropoeză fetală. Necesar maxim în trimestrul al III-lea se datorează
transferului masiv către făt. Dacă aportul prin dietăeste insuficient se recomandă suplimentarea lui
profilactică, la toate gravidele din trimestrul al II-lea de sarcină, chiar în absenţa anemiei feriprive a
mamei.(30-60mg/zi). În prezenţa anemiei materne (Hb<10,5 g/100 ml, Ht<32%) doze de fier
cresc până la 100mg/zi.
Efecte ale deficitului de fier:
- Materne: anemie agravată postpartum, infecţii puerperale
- Fetale: prematuritate, greutate mică la naștere, moarte fetală, reducerea depozitelor fetale
persistente în primul an, anemie cu afectarea dezvoltării, infecţii respiratorii repetate, HTA la
maturitate, scăderea performanţei școlare.
Femeile care au regim vegetarian trebuie să se asigure ca dieta conţine o cantitate suficientă de
proteine, sa-și monitorizeze sideremia, sa suplimenteze dieta cu fier și vitamina B12.
Factori de risc nutriţional în sarcină:
• Deviere semnificativă de la greutatea ideală antepartum
• Câştig ponderal excesiv/inadecvat
• Sarcina în adolescenţă, în special în primii 2 ani de la menarhă
• Antecedente obstetricale patologice
• Boli cronice: diabet, afecţiuni tiroidiene, fenilcetonuria
• Sarcina multiplă
• Teste de laborator modificate: Hb, glicemie, glucozurie, albuminurie, cetonurie
• Abuzul de alcool şi substanţe toxice
• Tulburări ale apetitului
• Sindrom Pica
• Alergii/intoleranţe alimentare
• Repausul la pat prelungit
• Abuzul de alcool și substanţe toxice determină: tulburări de creștere și dezvoltare a creierului,
microcefalie, dezvoltare întârziată, hiperacti vitate, deficit de atentie, întârzieri intelectuale, dizabilităţi
de învăţare, și, în unele cazuri, convulsii, întârzierea creșterii intrauterine cu persistenţa deficitului de
creștere postnatal. Consumul de opiacee în timpul sarcinii determină în mod pasiv, dependenţa de
droguri a nou-nascutului, ce prezintăsimptome de sevraj în primele zile și săptămâni după naștere.
De asemenea expunerea la opiacee prenatale determină greutate mică la naștere și scăderea
circumferinţei craniane.

Hipertensiunea arterială indusă de sarcină

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă una dintre cele mai importante cauze de morbiditate și
mortalitate, atât maternă, cât si fetală, fi ind o problemă majoră de patologie atât prin complicaţiile
materne și fetale pe care le generează, având de cele mai multe ori evoluţie imprevizibilă, cât și prin
reacţiile secundare ale tratamentului. HTA complică 15% din totalul sarcinilor, reprezentând
aproximativ un sfert din motivele de internare a gravidelor. Prevalenţa HTA indusă de sarcină este de
7-17% la nulipare, fiind mult mai mică la multipare, între 2 și 4%. HTA în sarcină este răspunzătoare
pentru 1/5 din mortalitatea maternă și 1/4 din cea a fătului.
Definiţii
Hipertensiunea arterială în sarcină cuprinde câteva entităţi distincte din punct de vedere al
etiopatogeniei și tabloului clinic, ceea ce determină diferenţe atât în prognostic, cât și atitudinea
terapeuti că.vezi tabel 5.3.-1).
Conform ghidului elaborat de către Societatea Europeană de Cardiologie se definesc următoarele
forme de hipertensiunea arterială în sarcină:
 Hipertensiunea preexistentă sarcinii (HTPS) sau cronică este hipertensiunea arterială
diagnosticată înainte de săptămână 20 de sarcină sau cunoscută și tratată chiar anterior sarcinii
și care persistă până la 42 de zile postpartum;
 Hipertensiunea gestaţională (HTAG) este hipertensiunea arterială diagnosticată de novo după
săptămână 20 de sarcină. Dacă se asociază cu proteinuri definim preeclampsia, sau forma
gravă, în care se asociază și convulsiile, formă denumită eclampsie. Toate aceste forme de
HTAG se remit după 42 de zile postpartum.
 Hipertensiunea preexistentă cu suprapunerea preeclampsiei se referă la forma de HTA
prezistentă sau cronică diagnosticată înainte de săptămână 20 de sarcină, care asociază
proteinurie.
 Hipertensiunea tranzitorie reprezintă creșteri nesusţinute ale tensiunii arteriale pe parcursul
sarcinii.
 Sindromul HELLP reprezintă forma severă de pre-eclampsie. Denumirea sindromului este un
acronim H – hemoliză(Hemolysis) EL – creșterea enzimelor hepatice(Elevated Liver
enzymes) și LP – trombocitopenie (Low Platelet count). Mecanismul de producere a
sindromului HELLP nu este cunoscut în totalitate; cauza principală este reprezentată de
activarea cascadei de coagulare, ca urmare a activării endoteliale, determinând apariţia
anemiei hemolitice microangiopatică, cu scăderea numărului de trombocite. La nivelul
ficatului are loc o ischemie tisulară prin obstrucţia fluxului hepatic prin depozitele de fibrină
din sinusoidele hepatice, ceea ce duce la necroza periportală, hemoragii intrahepatice,
determinând creșterea transaminazelor. Trombocitopenia apare ca o consecinţă a activării
coagularii. Sindromul HELLP apare în 0,1%- 0,6%- din numarul total de sarcini și 4-12% din
sarcinile cu preeclamsie. Numai nașterea poate opri cascada sindromului HELLP.
În ultimile ghiduri referitoare la managementul HTA în ti mpul sarcinii, pentru definirea preeclamsiei,
în lipsa proteinuriei, se poate pune diagnosticul dacă HTA se asociază cu unul din următoarele
elemente: trombocitopenie, creșterea de cel puţin doua ori a valorilor transaminazelor hepatice,
creșterea creatininei peste 1,1 mg%, apariţia edemului pulmonar sau a tulburărilor cerebrale și/sau
vizuale, apărute brusc(vezi tabel 5.3.-2).

In sarcină măsurarea tensiunii arteriale se face în

decubit lateral stâng sau în poziţie șezândă.
Conform ghidului de hipertensiune în sarcină,
elaborat în 2013 de către American College of
Obstetricians and Gynecologists, diagnosticul de
hipertensiune arterială în sarcină presupune valori
crescute ale tensiunii arteriale sistolice ≥160mmHg
și/sau valori crescute ale tensiunii arteriale
diastolice ≥ 110mmHg, la o singurădeterminare sau
valori crescute ale tensiunii arteriale sistolice
≥140mmHg și/sau valori crescute ale tensiunii
arteriale diastolice ≥90mmHg, la două determinări
diferite, la cel puţin 4 ore distanţă. Măsurare
valorilor tensiunii arteriale se face la fiecare vizită
la medicul de familie, lunar în primele 6 luni de
sarcină, apoi bilunar.
Fiziopatologie.
Fiziopatologic există mai multe teorii ce încearcă
să explice mecanismele prin care se produce creșterea tensiunii arteriale în sarcină, însă există un
consens privind rolul determinant al placentaţiei imperfecte. În primul trimestru de sarcină există o
scădere a tensiunii arteriale cauzate de vasodilataţie activă, determinată de acţiunea mediatorilor locali
-prostaciclina și oxidul nitric, și de modificările suferite de arteriolele spiralate uterine (pierderea
tunicii musculare medii, creșterea de 4 ori a calibrului) în timpul invaziei trofoblastului.
Arterele spiralate devin artere utero-placentare și pierd tunica medie musculară. Această reducere a
tensiunii arteriale se reflectă în primul rând asupra valorii tensiunii arteriale diastolice, de obicei apare
o scădere cu 10 mmHg, în săptămână 13-20 de sarcină. Tensiunii arteriale continuă să scadă până la
22-24 de săptămâni, când se ajunge la valoarea limită inferioară. Dupa aceasta, se observă o creștere
treptată a tensiunii arteriale până la termen, când TA at nge nivelurile anterioare sarcinii. Imediat după
naștere TA scade, dar se observă o creștere în primele cinci zile postnatal. Chiar și femeile a căror
tensiune arterială a fost normala pe durata sarcinii pot prezenta o hipertensiune tranzitorie în perioada
postpartum timpurie, reflectând probabil un grad de instabilitate vasomotorie. Femeile care prezintă
HTAG prezintă un proces de placentaţie imperfect, în cea de a doua etapă de invazie trofoblastică
(fenomen ce are loc în jurul săptămânii 20 de sarcină), arteriolele
uterine spiralate devin arteriole de rezistenţă – nu pierd tunica medie musculară. Există un status de
vasoconstricţie ce determină hipoperfuzie cu ischemie placentară, disfuncţie endotelială consecutivă.
Se produc radicali liberi de oxigen, endotelină ce stimulează sistemul renină-angiotensină,
prostaglandine, factor de creștere. Expresia clinică este reprezentată de creșterea valorilor tensiunii
arteriale, apariţia proteinurie, disfuncţiei endoteliale, coagulopatiei. Ecografia doppler evidenţiază
unda patologică a vitezei fl uxului sanguin diastolic și indice de rezistivitate crescut la nivelul arterei
uterine.
Factorii de risc implicaţi în apariţia HTAG sunt multipli (vezi tabelul 5.3.-3). La primipare se
presupune că există o expunere limitată la anumite antigene paterne, care declanșează mecanismul de
producere al HTAG. Existenţa la o sarcină anterioarăa preeclmsiei determină o creștere de 7 ori a
riscului de apariţie a HTAG. Prezenţa în antecedente heredocolaterale (mamă, soră) a HTAG crește de
2-4 ori riscul de HTAG. Sarcina cu tripleţi are un risc mai mare decât sarcina gemelară. Datorită
asocierii condiţiilor precare socio-economice și culturale cu diferite rase nu a permis stabilirea
riscului de apariţie a HTAG.O atenţie deosebită trebuie să acordam prezenţei HTA, a DZ ti p II, bolii
cronice de rinichi.

Simptomatologie
De cele mai multe ori HTA este descoperită întâmplător în timpul sarcinii, la măsurarea de rutină a
tensiunii arteriale, ea fiind de obicei asimptomatică. Uneori gravida acuză cefalee frontală sau
occipitală, frecvent pulsatilă, însoţită de fotofobie, greaţă, vărsături. Cefaleea este însoţită uneori de
tulburările vizuale: scotom, fosfene, amauroză sau dureri abdominale (în epigastru, hipocondru drept).
În semestrul al II-lea de sarcină apar edemele, uneori se remarcă agravarea bruscă a edemelor, care nu
cedează la repausul nocturn. Măsurarea periodică a greutăţii este de utilă, în evaluarea edemelor, o
creștere excesivă în greutate peste 2kg/săptămâna reprezintă un semnal de alarmă pentru intensifi
carea monitorizării gravidei.

Investigaţii paraclinice
Monitorizarea pacientelor gravide cu hipertensiune arterială include efectuarea hemogramei, sumar și
sediment urinar, determinarea enzimelor hepatice, a creatininei serice și a acidului uric seric. Se
măsoară periodic, în special după sătămâna 20 de sarcină, proteinuria în urina colectată 24 de ore de
colectare a urinei. În cazul în care proteinuria este peste 2 g / zi, se impune monitorizarea atentă. Dacă
există suspiciunea unui feocromocitom este indicat determinarea nivelului urinar al
metanefrinelor și efectuarea ecografiei suprarenalelor. Examinarea periodica ecografică a sarcinii
aduce informaţii pentru aprecierea creșterii fetală, a lichidului amniotic. Examinarea ecografică
doppler a arterelor uterine în săptămâna 16-20 de sarcină este utilă uti lă pentru a detecta hipoperfuzia
uteroplacentară, asociată cu un risc mai mare de preeclampsie și întârziere a creșterii intrauterine.
Testul postural (roll over test) se face în săptămâna 28-30 de sarcină. Iniţial se măsoară tensiunea
arterială în decubit lateral stâng și apoi în decubit dorsal la interval de 1 minut și 5 minute. Dacă se
constată o creștere a valorilor tensiunii arteriale cu ≥20mmHg se consideră test pozitiv. 93% din
primipare care au testul postural poziti v vor dezvolta hipertensiune arterială în timpul sarcinii. 91%
din femeile gravide care au testul postural negativ nu vor dezvolata hipertensiune arterială în
timpul sarcinii.

Prevenţie și tratament
Supravegherea corectă a gravidei pe parcursul evoluţiei sarcinii constituie unul din principalele
mijloace de identificare a factorilor de risc pentru hipertensiune, diagnostic precoce și
terapie, cu reducerea semnificativă a complicaţiilor materne și fetale. Prevenţia primară a HTA
presupune identificarea factorilor de risc (vezi tabel Tabelul 5.3.-3), consilierea preconceptuală asupra
modificării stilului de viaţă, alimentaţiei, efectuarea regulată de exerciţii fizice, monitorizarea
afecţiunilor cronice. Se recomandă administrarea de doze scăzute de Aspirină (60-80mg/zi la) pentru
femeile gravide care au istoric pozitiv de preeclamsie. Oprirea tratamentului antihipertensiv cu
inhibitor de enzimă de conversie, blocante ale receptorilor de angiotensină la femeile cu HTA care iși
doresc o sarcină, înlocuirea cu alfa-metildopa sau nifedip retard. Administrarea vitaminei C și/su E nu
a scăzut riscul de HTAG. Incidenţa preeclamsiei nu a fost modificată de administrarea de calciu, iar
administrarea vitaminei D nu a demonstrat beneficii semnificati ve legate de prevalenţa HTA, dar
administrarea suplimentară a calciului este utilă la femeile care au o dietă deficitară în calciu, iar
vitamina D își menţine indicaţia pentru profilaxia rahitismului sugarului. Restricţia calorică/proteică
la femiele obeze preconceptual nu scade riscul de preeclamsie, dar poate influenţa negativ creșterea
fătului. Nu se recomanda reducerea aportului de sare. Studiile arată ca odihna sau limitarea
activităţii fizice nu aduce beneficii.
Monitorizarea valorilor tensiunii arteriale în timpul sarcinii de către medicul de familie, iniţial lunar,
apoi bilunar din luna a șaptea, reprezintă una din principalele măsuri profilactice pentru depistarea
precoce a HTAG, ca și efectuarea testul postural (roll over test) se face în săptămâna 28-30 de sarcină
la toate femeile gravide.
Monitorizarea gravidele diagnosticate cu hipertensiunea gestaţională cuprinde:
• monitorizarea zilnică a mişcărilor fetale
• monitorizarea simptomatologiei asociată
• control al valorilor TA de două ori pe săptămână, în cabinetul medicului de familie
• determinarea proteinuriei – o data apărută proteinuria nu e necesară repetarea ei, hemogramei,
creatininei, valorilor enzimelor hepatice (TGO, TGP) o dată pe sătămână.
• test de non stres după săptămâna 28 de sarcină, o dată pe săptămâna dacă au HTAG, de două ori pe
săptămână dacăau preeclamsie.(frecvenţa cardiacă a fătului trebuie să crească cu 15 bătăi pe minut în
timpul mişcărilor active fetale, de la valoarea de repaus de 110-160b/min.)
• ecografie la 3 saptămâni, după săptămâna 20 de sarcină.

Tratamentul ant hipertensiv în sarcină se instituie după analiza riscurilor și beneficiilor asupra mamei
și fătului. Algoritmul de tratament este în funcţie de valorile tensiunii arteriale, prezenţa sau nu a
simptomatologiei, a afectarii subclinice de organ și a suferinţei fetale.
Întotdeauna se recomandă tratamentul medicamentos în formele de HTA severă cu valori ale
TAS≥160 mmHg și TAD≥110 mmHg. Pentru HTA moderată sau ușoară se recomandă tratament
nefarmacologic și monitorizare activă clinică și paraclinică (vezi tabel 5.3.-4). De asemenea
tratamentul farmacologic este indicat și în cazurile de HTA medie simptomati ce sau în care există
afectare subclinică de organ, având în vedere că un tratament agresiv poate inhiba creșterea fetală.
Ghidul European de Management al hipertensiunii arteriale (ESH/ESC) publicat în iunie 2013
recomandă administrarea în sarcină a meti ldopa, nifedipin și labetolol. În România anti -
hipertensivele folosite în sarcină sunt alfa-meti ldopa, nifedipin și metoprolol (vezi tabelul 5.3.-5).

Tratamentul HTA postnatal

TA se va măsura zilnic în primele 2 zile, doza se va reduce pregresiv în funcţie de valorile TA.
Datorită riscului de favorizare a depresiei și a psihozei postpartum alfa-meti ldopa se va
opri în maxim 2 zile, cu schimbarea medicaţiei. Hemoleucramă, funcţia renală și hepati că se
monitorizează la 48-72 h post-partum. Dacă sunt în limite normale nu se mai repetă.
Lăuzele se pot externa dacă au valori normale ale hemogramei, funcţiei hepatice și renale și
TA≤149/99 mmHg. La externare lăuzele vor primi un plan de monitorizare de către medicul de
familie, indicându-se frecvenţa monitorizării TA, pragurile de reducere sau oprire a medicaţiei.
• Dacă la 8 săptămâni post-partum persistă HTA, cazurile vor fi îndrumate către medicul specialist
pentru reclasificare şi investigaţii suplimentare.
Monitorizarea postnatală pe termen lung se impune datorită menţinerii disfuncţiei endoteliale după
naștere chiar dupăremiterea HTAG.
Etapele supravegherii post-partum sunt:
• Monitorizarea valoriilor TA cu ajustarea consecutivă a terapiei
• Reclasifi carea formei de HTA, în cazurile în care nu se remite după 42 de zile postpartum.
• Consiliere în privinţa planifi cării unei noi sarcini.
• HTAG are prognostic benign şi necesită consiliere preconcepţie doar dacă există şi alţi factori de
risc adăugaţi.
Riscul de HTAG după o sarcină cu preeclamsie este de 53%, iar după o sarcină cu sindrom HELLP,
eclampsie sau naştere prematură riscul de preeclamsie la o sarcină ulterioarăeste de 25%.
Riscul cardiovascular pe termen lung.
Femeile care au istoric pozitiv de preeclamsie au un risc dublu de boală cardiacă ischemică, accident
vascular cerebral și evenimente trombo-embolice în următorii 5-15 ani dupa sarcină.
Riscul de a dezvolta HTA cronică este de patru ori mai mare la femeile cu istoric pozitiv de
preeclamsie faţă de femeile ce nu prezentat creșteri ale tensiunii arteriale în timpul sarcinii.
Femeile cu preeclamsie cu debut precoce, ce a determinat nașterea înainte de săptămâna 32 de sarcină
și cele care au prezentat complicaţii ca nașterea de feţi morţi sau retardul sunt considerate ca având
risc maxim cardiovascular.
Monitorizarea de către MF pe termen lung-după remiterea HTAG- este obligatorie, pentru a reduce
riscul de recidivă a HTAG la o nouă sarcină cât și riscul cardiovascular semnificativ
al acestor femei pe termen lung.
Siguranța administrării medicamentelor în sarcină
Siguranța unui medicament este dependentă de doza care ajunge la făt și de stadiul de dezvoltare a
fătului. Procesul care stă la baza trecerii medicamentului din circulația maternă în circulația fetală este
difuziunea prin placentă.
În funcție de stadiul de dezvoltare a fătului, administrarea medicamentelor în sarcină poate
produce următoarele tipuri de reacții adverse:
 Perioada de blastogeneză – efect de tip „totul sau nimic„ caracterizat prin moartea fătului sau
neafectarea lui;
 Perioada de organogeneză – avort spontan, afectare metabolică/funcțională permanentă sau
subtilă sau malformații congenitale;
 Perioada fetală – afectarea creșterii și organelor sau țesuturilor formate.
Administrarea medicamentelor în sarcină este limitată de apariția reacțiilor adverse asupra fătului și
mamei. O cunoaștere amănunțită a efectelor modificărilor fiziologice din sarcină asupra
farmacocineticii medicamentelor și a agenților farmacologici cu efect teratogen este esențială pentru
inițierea unui tratament eficient și sigur pentru pacientă.

II. Etapa de nou nascut

a. Evaluarea starii de sanitate a noului nascut
b. Asigurarea unei ingrijiri corespunzatoare
c. Alimentatia corecta a nou-nascului la sans au artificial
d. Accentual pe alimentatia la san
e. Depistarea unor factori de risc, prematuritatea, dismaturitatea
f. Efectuarea vaccinarilor corespunzatoare
g. Urmarirea dezvoltarii nou-nascutului

III. Etapa de sugar:

a. Asigurarea unei ingrijiri corespunzatoare
b. Asigurarea unei alimentatii corecte
c. Accentual pe alimentatia la san
d. Diversificarea corecta a alimentatiei
e. Evitarea carentelor alimentare
f. Prevenirea anemiei si rahitismului
g. Asigurarea unui climat afectiv
h. Supravegherea dezvoltarii psihosomatice
i. Examenele clinic de bilant
j. Identificarea si combaterea factorilor de risc
k. Prevenirea bolilor infectioase
l. Efectuarea vaccinarilor corespunzatoare

IV. Etapa de Copil mic:

a. Asigurarea unei ingrijiri corespunzatoare
b. Identificarea si combaterea factorilor de risc
c. Asigurarea unei alimentatii corespunzatoare etapei de varsta
d. Evitarea carentelor alimentare
 e. Asigurarea unui climat afectiv
f. Isusirea unor deprinderi de igiena personala
g. Prevenirea bolilor infectioase
h. Efectuarea vaccinarilor corespunzatoare
i. Supravegherea dezvoltarii psiho-somatice
j. Efectuarea examenelor clinice de bilant

V. Etapa de prescolar – fata de etapa anterioara se urmareste:

a. Adaptarea la colectivitate a copilului
b. Continuarea educatiei sanitare
c. Prevenirea bolilor infectioase
d. Prevenirea accidentelor
e. Supravegherea dezvoltarii psihosomatice
f. Vaccinarile

VI. Etapa de scolar mic – se urmareste in plus:

a. Adaptarea la programul scolar
b. Evitarea supraincarcarii
c. Respectarea orelor de odihna si de somn
d. Continuarea educatiei sanitare
e. Practicarea exercitiului fizic
f. Prevenirea bolilor infectioase
g. Prevenirea accidentelor
h. Supravegherea dezvoltarii psihosomatice
i. Vaccinarile

VII. Etapa de pubertate:

a. Asigurarea unor conditii corespunzatoare
b. Alimentatie corecta
c. Evitarea carentelor alimentare
d. Stil de viata sanatos si corespunzator
e. Educatie sanitara
f. Evitarea comportamentelor nocive (alcool, tutun, droguri etc)
g. Educatie sexuala si prevenirea bolilor TS
h. Activitate fizica
i. Supravegherea dezvoltarii psihosomatice si sexuale
j. Examene clinic de bilant

VIII. Etapa de adolescenta:

a. Alimentatie corecta
b. Stil de viata sanatos si corespunzator
c. Identificarea si combaterea factorilor de risc si comportamentelor nocive
d. Educatia sanitara, sexuala
e. Activtate fizica
f. Pregatirea profesionala
g. Adaptarea la viata sociala
h. Examene clinic de bilant

IX. Etapa de adut tanar:

a. Stil de viata sanatos
 b. Identificarea si combaterea factorilor de risc
c. Educatia sanitara
d. Planificarea familiala
e. Evitarea comportamentelor nocive
f. Prevenirea BTS
g. Activitate fizica
h. Examene clinice de bilant

X. Etapa de adult matur:

a. Stil de viata sanatos
b. Identificarea si combaterea factorilor de risc
c. Combaterea comportamentelor nocive
d. Respectarea orelor de odihna
e. Activitate fizica
f. Depistare precoce a bolii
g. Examene clinic de bilant

XI. Etapa de presenescenta:

a. Stil de viata sanatos
b. Identificarea si combaterea factorilor de risc
c. Combaterea comportamentelor nocive
d. Respectarea orelor de odihna
e. Activitate fizica
f. Combaterea tulburarilor de menopauza
g. Depistarea precoce a bolilor cornice
h. Prevenirea si combaterea complicatiilor
i. Examene clinic de bilant

XII. Etapa de varstnic:

a. Stil de viata sanatos
b. Identificarea si combaterea factorilor de risc
c. Combaterea comportamentelor nocive
d. Respectarea orelor de odihna
e. Activitate fizica
f. Depistarea precoce a bolilor cornice
g. Prevenirea si combaterea complicatiilor
h. Combaterea depresiei
i. Sustinere psihologica
j. Adaptarea la statu de pensionar
k. Incurajarea activitatiilor sociale
l. Examene clinic de bilant

XIII. Etapa de batran:

a. Stil de viata sanatos
b. Identificarea si combaterea factorilor de risc
c. Combaterea comportamentelor nocive
d. Respectarea orelor de odihna
e. Activitate fizica
f. Tratamentul corect al bolilor cornice
g. Prevenirea si combaterea complicatiilor
 h. Combaterea depresiei
i. Sustinere psihologica
j. Adaptarea la singuratate
k. Incurajarea activitatiilor sociale
l. Examene clinice de bilant

XIV. Etapa de longeviv:

a. Respectarea unui stil de viata corespunzator varstei si bolilor respective
b. Tratament correct al bolilor
c. Depistarea si combaterea complicatiilor
d. Supravegherea continua
e. Combaterea tulburarilor psihice de involutie
f. Sustinere psihologica
Adolescentul
dit a fi utilă la pacienţii cu sindrom de oboseală cronică. Deși nu există o cură pentru acest sindrom,
multe dintre simptomele sale răspund la tratament.
Batranul si longevivul
7. Promovarea sanatatii in M.F-1
Pe lângă măsurile de prevenire a bolilor, MF trebuie să aplice o serie întreagă demăsuri de promovare
a sănătăţii. Aceasta înseamnă nu numai combaterea factorilor patogeni sau a FR, ci şi promovarea
unor factori sano-genetici, prin implicarea individului şi a colectivităţii la promovarea propriei sale
sănătăţi. Desigur că măsurile depromovare a sănătăţii trebuie adaptate la problemele concrete ale
individului şi ale colectivităţii, precum şi la etapele de viaţă ale individului respectiv.

CELE 3 MIJLOACE DE PROMOVARE A SANATAII IN MF

Prevenirea îmbolnăvirilor:
- identificarea şi combaterea FR;
- combaterea FR interni şi externi; combaterea fumatului;
- combaterea consumului de alcool;
- Prevenţia specifică;
- supraveherea medicală a individului sănătos;
- examenle de bilanţ; supravegherea medicală a colectivităţii;
- combat poluării;
- combaterea rezervoarelor de virus, etc.

Cultivarea fact sanogenetici:

- respectarea unei alim raţionale;
- utilizarea fact natali;
- practicarea ex fiz; antrenamentul;
- respectarea orelor de odihnă;
- adoptarea unui stil de viaţă cât mai adecvat.

Educaţia pt sănătate:
- privind respectarea normelor de igienă;
- prevenirea şi combaterea FR;
- combatera fumatului;
- combaterea consumului de alcool;
- privind alim raţională;
- prevenirea bolilor infecţioase; p
- revenirea bolilor cronice-degenerative;
- prevenirea şi combatera cancerului;
- depistarea precoce a îmbolnăvirilor;
- mijloace de îmbunătăţire a stării de sănătate
8. Diagnosticul starii de sanatate-1
CRITERII DE STABILIRE A DIAGN DE SANATATE
Criterii negative
: absenta bolilor manifeste clinic
absenta bolilor care evolueaza în crize sau în pusee
absenta bolilor asimptomatice, absenta FR;
Criterii pozitive
: dezvoltare morfologică normală
funcţionarea normală a organe
comportament normal, vigoare şi adaptabilitate;
Criterii statistice
: încadrarea parametrilor între anumite limite statistice
corespondenţa comportamentului cu normele admise în societatea respectivă
variaţii statistice de la o societate la alta.

DIAGNOSTIC A FORMELOR DE SANATATE:

Sănătatea ideală = adică absenţa bolii: abs semnelor de boală, abs FR, prez semnelor pozitive (dezv
morfologică normală, funcţionarea normală a organe, comportament normal, vigoare şi
adaptabilitate), vigoare şirezistenţă deosebită.

Sănăt deplină – boală abs: abs semnelor de boală, abs FR, date clinice şi paraclinice normale, prez
semnelor pozitive.

Sănăt satisfăcătoare – std de susceptibilitate: prez FR, absenţa semnelor de boală, date clinice şi
paraclinice în limitenormale.

Sănăt îndoielnică – std preclinic: prez FR, semne vagi de boală, datele clinice şi paraclinice ating
limita maximă anormalului.

Sănăt subminată – std incipient: prez FR, prez semnelor de boală; modificări biologice minore.

Sănăt compromise – std manifest: prez FR, modif clinice şi paraclinice caractristice.

Sănăt pierdută – std decompensat: leziuni ireversibile, tulburări de adaptare, apariţia complicaţiilor

9. Trecerea de la starea de sanatate la starea de boala -1

Starea de boala, din punct de vedere biologic, este o stare a organismului sau unei parti din organism
in care functiile sunt afectate sau deranjate de factori interni sau externi, o stare care devinde devianta
social si limitativaDe asemenea, boala poate fi definite drept o stare finala, rezultat al unei combinatii
a factorilor ecologici si comportamentali aflati in interactiune cu predispozitiile genetice, care
plaseaza statistic individul intr-o situatie de risc marit, ca urmare a unei alimentatii nerationale,
dezechilibrate, de lunga durata, expunerii cornice la agentii patogeni, stresul sau altor factori.
Constiinta bolii de catre individ duce la manifestarea unor stresuri psihice majore de lunga durata.

Clasificare:
 - Acute
- Cornice
- Infecto-contagioase
- Mintale

A. Field a luat in considerare 4 criterii:

1. Durata episodului de boala
2. Prognosticul (tratament curative, paleativ, symptomatic etc)
3. Gradul de discomfort (incapacitate sau handicap)
4. Gradul de stigmatizare (potentialul de degradare provocat de boala)

10. Particularitatile consultatiei in M.F -1

Importanta dialogului in MF. Spre deosebire de specialistii de profil care isi culeg imformatiile
necesare mai ales cu ajutorul investigatiilor paraclinice, mf trebuie sa isi culeaga informatiile necesare
diagnosticului, mai ales prin intermediul investigatiilor clinice si mai ales prin intermediul
investigatiilor clinice si mai ales al anamnezei, adica al dialogului cu bolnavul.
In acest sens, se apreciaza ca aproximativ 50% din informatiile necesare diagnosticului sunt culese cu
ajutorul anamnezei, 30% cu ajutorul examenului clinic si doar 20% cu ajutorul investigatiilor
paraclinice. De aceea prima conditie a unei consultatii corecte este aceea de a stabili o comunicare cat
mai buna cu bolnavul.Pentru a putea confirma diagnosticul clinic, pentru a putea duce pana la capat
diagnosticul diferential, pentru a putea stabili un diagnostic atiopatogenic si pentru a putea efectua o
sinteza diagnostica si terapeutica, mf trebuie sa apeleze de cele mai multe ori la investigatiile
paraclinice.

Din pacate, spre deosebire de ceilalti specialisti, mf nu dispune de prea multe posibilitati de
investigatie paraclinica. Pentru a putea obtine investigatiile necesare, mf trebuie sa trimita bolnavul la
diferite servicii si laboratoare. De aceea, poate mai mult decat ceilalti specialisti, mf trebuie sa recurga
la o anumita strategie a investigatiilor paraclinice.
Medicul de familie trebuie să fie în primul rând un foarte bun diagnostician, să fie un expert în
depistarea şi temporizarea rapidă a tuturor situaţiilor. De asemenea, este foarte important ca medicul
de familie să aibă abilităţi de bun psiholog. Când este necesar, medicul de familie trebuie să ştie să
îndrume pacientul spre cel mai bun specialist în domeniul patologiei sale. Medicul de familie trebuie
să fie un terapeut cu competenţă înaltă şi judecată bună, care să supervizeze în ansamblu starea de
sănătate a fiecărui pacient, să realizeze sinteza diagnostică şi terapeutică a pacienţilor săi.

Satisfacţia în medicina de familie vine în mare parte din relaţia apropiată cu pacientul, bazată pe
respect, încredere şi prietenie, câştigate de-a lungul timpului. Este o adevărată recompensă pentru
medicul de familie care tratează familii tinere şi se îngrijeşte şi de sănătatea şi integritatea copiilor.
Nici o altă specialitate medicală nu este atât de privilegiată să participe activ şi apropiat de viaţa unei
familii.

Pornind de la funcțiile medicinei de familie, un medic de familie, pe lângă cunoștințele temeinice,

experiența clinică, trebuie să îndeplinească anumite cerințe specifice, care contribuie la întărirea
relației speciale care există între medicul de familie și pacient.
Cunoştinţele minime necesare medicului de familie:
• Cunoaşterea etiopatogeniei celor mai frecvente boli, a bolilor cronice şi a bolilor care pun în pericol
viaţa individului.
• Cunoaşterea metodelor de prevenţie, de diagnostic precoce şi de management în asistenţa medicală
primară.
• Cunoaşterea relaţiilor familiale care pot genera probleme de sănătate şi a modului în care bolile pot
influenţa viaţa familială.
• Cunoaşterea factorilor de mediu şi sociali care pot influenţa starea de sănătate a individului şi
familiei.
• Cunoaşterea celor mai adecvate metode de rezolvare a problemelor de sănătate ale pacienţilor.
• Cunoaşterea normelor etice în cadrul relaţiilor medic-pacient.
• Cunoaşterea legislaţiei în vigoare cu implicaţii în practica medicală.

Deprinderile necesare practicării medicinei de familie:

1. a pune un diagnostic fizic, psihic şi social în condiţii de ambulatoriu.
2. a avea cel puţin cunoştinţe temeinice despre stadiile incipiente ale bolilor, astfel încât să devină
specialişti buni nu în cunoaşterea bolilor, ci a pacienţilor.
3. a utiliza datele epidemiologice în activitatea curentă.
4. a utiliza factorul timp în diagnostic şi tratament.
5. a identifica factorii de risc şi modalităţile de a-i neutraliza.
6. a lua o decizie iniţială în orice problemă de sănătate pe care o are pacientul.
7. a coopera cu ceilalţi specialişti, cadre medii şi cu alţi lucrători ai serviciilor de sănătate.
8. a organiza şi conduce serviciul de asistenţă medicală primară.

Activitatea curativă
La cabinetul medical:
De regulă, aici se prezintă pacienţi care, în proporţie de 50%, au o problemă medicală pasageră, 40%
care au o boală cronică, restul fiind reprezentate de urgenţe medicale sau probleme personale fără o
legătură aparentă cu starea de sănătate. Cele mai frecvente simptome pe care le acuză pacienţii sunt
reprezentate de: febră, dureri abdominale, diaree, tuse, disfagie, erupţii cutanate, dispnee, palpitaţii,
artralgii, cefalee, anxietate şi insomnie.

La domiciliul pacientului:
Medicul de familie este solicitat să facă vizite la domiciliul pacienţilor care nu se pot deplasa la
cabinet din cauza unor boli acute care determină alterarea stării generale, fie în cazul unor urgenţe
majore, al unor boli cronice debilitante sau al unor boli cronice. Vizitele la domiciliul pacientului, în
condițiile impuse de casa de asigurări, presupun deplasarea medicului nu numai cu stetoscop și
tensiometru, dar și cu laptop, stick pentru conectare la internet, cititor de carduri și semnătura digitală.
De asemenea, medicul de familie efectuează vizite profilactice copiilor în perioada de nou-născut şi
sugar, precum și lăuzelor la externarea din spital.

Ca activităţi efectuate de medicul de familie la nivelul cabinetului se înscriu:

• examinarea bolnavilor de orice vârstă;
• prescrierea unui tratament medicamentos;
• prescrierea unui regim igieno-dietetic;
• solicitarea unui anume examen paraclinic;
• efectuarea unui examen de bilanţ;
• solicitarea unui consult într-o altă specialitate;
• acordarea avizelor epidemiologice de intrare în colectivitate şi a altor adeverinţe medicale, concedii
etc.;
• efectuarea catagrafiilor privind vaccinarea, precum şi a vaccinărilor propriu-zise;
• organizarea unor şedinţe de puericultură;
• dispensarizarea profilactică a gravidelor; •
dispensarizarea bolilor cronice.
Cauzele vizitelor la medicul de familie sunt reprezentate de boli acute: 41,5%, boli cronice: 29,6%, şi
vizitele pentru medicina preventivă 23,3%. În practica medicilor de familie cele mai întâlnite
diagnostice sunt: HTA: 7,8%, IACRS (fără faringite): 5,1%, diabet: 3,1%, otite medii: 2,4%,
artropatii: 2,1%. Serviciile cele mai frecvente din practica medicului de familie sunt: consult general:
60,8%, măsurarea tensiunii: 40%, analize de urină: 12,8%, HLG: 10,9%, nutriţie şi diete: 19,3%,
recomandare de exerciţii fizice.

Activitatea preventivă
În cazul oricărei boli, scopul este prevenirea. Teoretic, ar trebui ca activitatea preventivă să se
desfăşoare în cadrul unor consultaţii destinate special acestui scop, însă practic acest lucru este puţin
probabil din cauza timpului dedicat activităţii curative, care îl solicită pe medic aproape în totalitate,
astfel încât, în mod uzual activitatea preventivă se îmbină cu cea curativă într-o consultaţie obişnuită.

Managementul cabinetului
Activitatea curativă şi cea preventivă sunt completate cu activitatea managerială a cabinetului, care
este obligatorie, datorită raportărilor lunare către casele de asigurări de sănătate. În activitatea de
manager, medicul de familie este ajutat de către echipa lui de lucru, căreia îi deleagă sarcini, şi care
este formată din asistentă de cabinet, asistentă de ocrotire, asistentă de igienă, moașă, tabil. În anumite
cabinete există secretară, gestionar etc. Aceştia contribuie mai mult sau mai puţin la rezolvarea unei
întregi serii de probleme medicale, administrative, de întreţinere a cabinetului, de completare a actelor
medicale, la efectuarea de statistici şi situaţii lunare privind gravidele, lăuzele, bolile cronice etc.

11. Particularitatile diagnosticului in M.F -1

Deoarece medicul de familie este primul medic la care se prezintă pacientul, el este cel care asigură
asistenţa medicală continuă, care lucrează în condiţii de dotare cu mijloace de investigare reduse,
procesele informaţional-decizionale pe care le desfăşoară pentru a ajunge la diagnostic au anumite
particularităţi.
Particularităţile de diagnostic rezultă din particularităţile activităţii medicului de familie:
1. necesitatea de a acoperi întreaga patologie umană;
2. necesitatea de a stabili un diagnostic precoce;
3. necesitatea de a interveni în toate urgenţele medicochirurgicale;
4. necesitatea recunoaşterii debuturilor atipice ale bolilor;
5. necesitatea supravegherii bolnavilor cronici, sesizând în timp util modificările patologice,
complicaţiile apărute;
- necesitatea stabilirii diagnosticului clinic, importanţă deosebită fiind acordată observaţiei
directe, anamnezei şi examenului fizic;
- necesitatea confirmării diagnosticului clinic prin examinări paraclinice şi prin colaborarea cu
ceilalţi medici specialişti;
- necesitatea de a stabili un diagnostic integral, de a face o sinteză diagnostică prin luarea în
consideraţie a tuturor bolilor, a factorilor psihici, familiali, sociali şi profesionali;
6. necesitatea ierarhizării bolilor existente (în funcţie de evoluţie, de durată, de influenţă asupra
funcţiilor vitale, de răspunsul la tratament). Această ierarhizare se face în mod continuu, la fiecare
modificare în starea bolnavului.

Având în vedere aceste particularităţi ale diagnosticului, cele mai folosite tipuri de diagnostic cu care
lucrează medicul de familie sunt diagnosticul clinic şi cel de sindrom; urmărindu-se precocitatea
acestor diagnostice, întotdeauna sinteza diagnostică se încheie cu diagnosticul diferenţial.
12. Particularitatile tratamentului în M.F -1
Particularităţile tratamentului în practica medicului de familie sunt legate de:
1. medicul de familie cunoaşte şi ia în consideraţie factorii care pot influenţa evoluţia unor boli;
2. existenţa bolilor care necesită internare în spital;
3. tratamentul trebuie să fie bine corelat cu posibilităţile socio-economice ale pacientului (trebuie
evitat tratamentul la domiciliu al pacienţilor singuri, care nu pot fi deplasabili, de asemenea trebuie
evitată administrarea unor medicamente scumpe pacienţilor care nu au posibilităţi materiale deosebite,
existând posibilitatea ca pacientul să nu urmeze tratamentul, în defavoarea unor medicamente
acceptabile ca preţ, chiar dacă au eficienţă mai mică);
4. combaterea deprinderilor necorespunzătoare, accentuarea tratamentului nefarmacologic, igieno-
dietetic;
5. consilierea pacientului şi cointeresarea familiei;
6. evitarea incompatibilităţii diferitelor tratamente pentru bolile asociate

13. Supravegherea tratamentului in M.F-1

Medicul de familie este cel care urmăreşte evoluţia şi eficacitatea tratamentului, atât pentru bolile
acute, cât şi pentru afecţiunile cronice. Medicul de familie este cel care sesisează, în timp util, când
trebuie reevaluat tratamentul unui bolnav cronic de către medicul specialist. În vederea acestui lucru
trebuie să existe o relaţie de încredere între medicul de familie şi pacient. Sarcina cea mai importantă
a medicului de familie în afecţiunile cronice este aceea de a supraveghea, de a monitoriza, de a
aprecia periodic, cu ritmicitatea care depinde atât de particularităţile bolii, dar şi ale pacientului,
rezultatele tratamentului. În acest sens, medicul de familie apreciază pentru fiecare pacient în parte
ritmul cu care trebuie urmărit, fie la cabinet, fie acasă.
De asemenea, medicul de familie este cel care insistă pentru respectarea măsurilor nefarmacologice.
Lui i se adresează pacienţii pentru lămuriri în privinţa dietei. Împreună cu medicul de familie,
pacientul poate decide momentul în care să introducă o schimbare în stilul de viaţă (renunţarea la
fumat, scădere ponderală), acţiuni deosebit de eficace în bolile cardiovasculare sau diabet zaharat.
Medicul de familie consiliază pe toată această perioadă pacientul, în intenţia lui de modificare a
stilului de viaţă. Acest lucru presupune ca medicul de familie, pe lângă cunoştinţele sale profesionale,
trebuie să fie o persoană cu empatie, un bun psiholog, care să ajute pacienţii în dorinţa lor de a-şi
schimba modul de viaţă.

14. Dificultatile de diagnostic in M.F -1

Medicul de familie este mediul de prim contact, motiv pentru care in cabinet se pot prezenta orice tip
de bolnv sau boala. Cu exceptia urgentelor majore, care trebuie redirectionate spre spital, in toate
celalalte cazuri se pune problema posibilitatiilor si limitelor pe care le are un medica de familie
singur, sau de a colabora cu ceilalti specialisti la rexolvarea cazurilor respective.

Dificultăţile cu care se confruntă medicul de familie în stabilirea unui diagnostic corect şi precoce
sunt:
• Numar de pacienti foarte mare distribuiti pe o arie geografica mare cea ce face dificil
consultul la domiciliu in timp util pentru toti pacientii care au nevoie de acest
serviciu.
 • Varietate larga de cazuri care pune presiune pe o pregtire cat mai optimala a
medicului de familie
• evoluţia asimptomatică a unor boli în stadiile incipiente;
• evolutia mascata a unor boli
• difilcultăţile de obţinere a informaţiilor;
• dotările tehnice insuficiente, prin lipsa apratelor si instrumentelor din cabinet
• debutul atipic al unor afecţiuni si evolutia brusca spre sever.
• Comorbiditati - existenţa unor boli asociate sau concomitente.
• Particularitati individuale ale fiecarui caz
• Tulburari de somatizare ce pot fi confundate cu boli organice
• Unele cazuri nu foarte grave sau complicate, nu dispun de conditiile minime de
ingrijiri la domiciliu.

15. Sinteza diagnostica si terapeutica în M.F -1

Pacinetii pot avea numeroase comorbiditati iar medicul de familie trebuie sa le diagnosticheze pe
toate si sa le ia in considerare pe toate atunci cand elaboreaza strategia terapeutica a bolnavului,
deoarece tratamentul unei boli poate influenta evolutia unei unei altei boli asociata.
Diagnosticul comorbiditatilor poate fi facut doar de medicul de familie sau in colaborare cu alt
ispecialisti de profil, fiind urmat de sinteza diagnostica a tuturor comorbiditatilor ale bolnavului.
Sinteza diagnostica a bolnavului este abordare integrala a bolnavului prin coroborarea antecedentelor
heredo-colaterale, antecedente personale patologice si fiziologice, informatiilor obtinute de la
examenele sau consulturile de specialitate, examne clinic, tablou clinic si paraclinic al pacientului
pentru a stabili apoi o strategie terapeutica individualizata si optima pentru fiecare pacient in cauza.

De asemenea, intervine necesitatea ierarhizarii a comorbiditatiilor:

1- Prioritate pentru urgente cu patologiile ce pun in pericol functiile vitale ale
organismului
2- Bolile acute
3- Patologii cu evolutie rapida
4- Patologiile cu evolutie imprevizibila
5- Bolile cu tratament eficace
6- Revizuirea ierarhiei bolilor la fiecare vizita a bolnavului

16. Asistenta medicala la domiciliu -1

Una dintre particularitatiile medicine de familie ca specialitate, este vizita medicala la domiciliu.
Asitenta medicala la domiciliu este adresata unui anumit grup de pacienti care nu se pot deplasa la
cabinetsi pentru care medicul de familie doreste sa le conoasca conditiile lor de viata si munca.
Mf poate fi solicitat telefonic, in timpul consultatiilor la cabinet, in afara programului sau in timpul
noptii. Domiciliul poate fi departe, locatia poate avea conditii dificile de consultatie, pot fi prezenti
apartinatori sau curiosi, situatii ce ingreuneaza consultul. Bolnavul poate fi singur sau cu apartinatori,
poate trai in conditii igienice precare sau poate evita raspunsuri sincere din cauza jenei fata de
apartinatori.
Principala dificultatea este paleta limitata de informatii obtinute din cauza lipsei unor aparate si
instrumente, lipsa de cooperare a bolnavului sau a familiei, lipsa de investigatii paraclinice si
imposibilitatea de a da un diagnostic de certitudine.
Situatiile in care MF trebuie sa acorde sistenta medicala la domiciliu:
bolnavi nedeplasabili Pacienti sau familii care trebuiesc vizitati la
domiciliu
urgente majore IMA copii sub un an Conditii de viata
AVC Ingrijire
EPA Alimentatie
Abdomen acut Dezv. Somatica
Hemoragii Dezv. neuropsihica
Soc septic
Soc anafilactic
Intoxicatii acute
coma
boli acute cu stare Viroze respirtorii Batrani si longevivi Conditii de viata
generala alterata Pneumonii Evolutie boli cronice
Enterocolite Complicatii
Gastrite Alimentatie
Colecistita acuta Factori de risc
Pielonefrita acuta Complianta
Tromboflebita Sustinere psihica
Septicemie
Crize acute ale Astm bronsic Bolnavi cronici care DZ
unor boli cronice Angina pectorala neglijeaza tratamentul Epilepsie
Criza epileptica Cancer
Colica renala TBC
Criza de ulcer duodenal Boli psihice
Criza hipertensiva
Dispneea paroxistica
nocturna
Migrena
Complicatii acute Perforatie ulcer d. Boli contagioase Toxiinfectie alimentara
ale unor boli Embolie cerebrala Febra tifoida
cronice Retentie acuta de urina Dizenterie
Embolie pulmonara Trichineloza
Septicemie Hepatita virala
Tromboflebita BTS

Boli cronice Cancer terminal Boli cu agregare Malformatii

debilitante Silicoza familiala congenitale
Ciroza hepatica Tulb. De Met.
Boala Addison Boli psihice
Leucemie Boli genetice
Limfoame maligne
Boli sis. nervos Ateroscleroza cerebrala Prezenta unor factori de Poluarea apei
Sdr. Cerebelos risc Poluarea aerului
Scleroza in placi Alimentatie
Amiotrofia necorespunzatoare
Tumori medulare Alcool
Avc sechelar Tutun
Droguri
Carente alimentare
Boli ap. locomotor Lombago acut Probleme familiale Fam. Dezorganizate
Lombosiatica Cond. Socio-econ.
Luxatii Violente
Entorse Abandon
Fraturi
 Srtrite
Artroze
Poliartrita R.
Spondiloza anchilozanta

Insuf. Org. vitale IC

Iresp
IH
IR
Insuf. Circulatorie cerebrala
Boli psihice Agitatie psihomotorie
Confuzie mintala
Dementa senila
Dementa precoce
Tentative suicid
Atac de panica
Boli in fct. De Copii NN
varsta Copii cub un an
Batrani
longevivi
Stari terminale si Boli cronice, cancere, boli
deces infectioase in stadii
avansate (SIDA, TBC),
moarte subita.

17. Sanatatea si patologia familiei -3

De obicei omul se naste, creste, traieste, se imbolnaveste, se trateaza,se vindeca, sau moare, intr-o
familie. De aceea familia reprezinta unul dintre obiectele de activitate ale mf. De aceea mf trebuie sa
cunoasca structura, functiile, particularitatile si modul in care ea poate influenta starea de sanatate a
individului.
1. Definitie. Familia reprezinta o unitate sociala care ia nastere prin casatorie. Ea este costitruita de
obicei dintr-un barbat si o femeie si copiii lor, care locuiesc impreuna. Familia reprezinta deci o
unitate sociala formata prin inrudire.
2. Structura familiei. Familia este constituita de obicei dintr-un barbat si o femeie care au un statut
legal, si copii. Familia poate fi:
a. Nucleara, formata din parinti si copii
b. Largita, formata din parinti, copii, bunici, nepoti, etc.
De remarcat ca datorita tendintei de scadere a natalitatii, familia moderna este formata din parinti si
unul, sau cel mult doi copii.
3. Familii atipice. Pe langa familia obisnuita formata din sot, sotie si copii, mai pot exista si familii
atipice, asa cum ar fi:
a. Concubinajul in care cei doi parteneri convietuiesc impreuna fara legalizarea relatiei lor
b. Familia monoparentala in care un parinte de obicei mama, isi creste singura copii
c. Familia fara copii
d. Familia vitrega, in care cel putin unul dintre soti nu este parintele natural al copilului
e. Familia cu copii infiati
f. Familia homosexuala formata din doi parteneri de acelasi sex
4. Functiile familiei. Familia indeplineste anumite functii biologice si sociale, asa cum ar fi:
 Sexuala de a satisface in limite normale nevoile sexuale ale sotilor
de a preveni aparitia unor boli venerice.

Reproducere de a asigura nasterea unor copii, perpetuarea familiei si a speciei

Ingrijire A copiilor, a varstnicilor si a celorlalti membri ai familiei si a
locuintei
Alimentatia
Ingrijirea corporala
a bolnavilor, a bolilor usoare care nu necesita internare in spital, a
bolilor cronice, a fazelor terminale
Educatie a copiilor Pentru urmarirea dezvoltarii neuropsihice
de dezvoltare a limbajului
de educatie sanitara
a deprinderilor de igiena personala
de cultivare a valorilor morale
Protectie de sustinere reciproca
de intrajutorare in caz de nevoie
de protectie
de sustinere sociala
Economica de asigurare a veniturilor necesare familiei
de intrajutorare din punct de vedere material

5. Relatiile dintre membrii familiei - sunt interactiunile dintre membrii familiei, precum si legaturile
familiei cu celalalte sisteme sociale (intre soti, soti - copii, soti-bunici, copii-bunici, cu alte rude).
Fundamentala este comunicare dintre parinti si copii pentru procesul de dezvoltare a acestora;
stimularea precoce prin joaca, comunicarea verbala si socializarea cu vecini, rude si prieteni ajuta
dezvoltarea cognitiva a copiilor.
Tulburariile relatiilor dintre parinti si copii duc la:
18. Ciclurile vietii de familie -3
6. Ciclurile familiei. Familia este un sistem dinamic, care apare, se formeaza, se dezvolta, pentru ca
apoi sa involueze si sa dispara. In evolutia familiei se pot descrie urmatoarele etape, sau cicluri
(repetanduse din generatie in generatie, se descriu ca cicluri):
a. Formarea familiei prin casatorie, intre 20 – 30 ani
b. Inceputul extensiei, odata cu nasterea primului copil, intre 20 – 30 ani ( dupa 1-2 ani se naste
primul copil, sotia incepe rolul de mama, sotul de tata, deci sotii devin parinti)
c. Sfarsitul extensiei, odata cu nasterea ultimului copil, intre 30 – 35 de ani
d. Inceputul contractiei, odata cu plecarea primului copil, intre 45 – 55 de ani
e. Sfarsitul contractiei, odata cu plecarea ultimului copil, intre 55 – 65 de ani
f. Dizolvarea familiei, odata cu moartea unuia dintre soti

Dar pe langa mamele care isi indeplinesc in mod normal rolul matern, mf se poate intalni si cu devieri
ale rolului matern, cu mame infantile, narcisice si asa mai departe (idem pentru rolul de tata).

7. Nevoile medicale in diferitele etape de evolutie ale familiei

Trecerea de la o etapa la alta este de obicei brusca: casatorie, nasterea copilului, plecarea lui, deces.
Sunt evenimente bruste la care membrii familiei nu au timpul necesar sa se adapteze si sa intre in noul
rol. De aceea, in trecerea de la o etapa la alta apar dezechilibre sau crize care pot influenta sanatatea
membrilor familiei. Medicul de familie uneori estr singurul suport in depasirea acestor etape.
A. Etapa de formare:
a. Asigurarea starii de sanatate a viitorilor soti
b. Planificarea familiala, sfatul genetic
c. Evitarea factorilor de risc
d. Evitarea fumatului si a consumului de alcool
e. Evitarea consumului de droguri
f. Prevenirea bolilor cu transmitere sexuala
g. Depistarea unor eventuale boli
h. Adaptarea unui stil de viata sanogenetic
i. Pregatirea pentru nasterea primului copil
B. Etapa de extensie:
a. Identificarea si combaterea factorilor de risc
b. Evitarea fumatului si a consumului de alcool
c. Evitarea consumului de droguri
d. Prevenirea bolilor cu trensmitere sexuala
e. Depistarea unor eventuale boli
f. Educatia sanitara a grevidei
g. Asigurarea unor conditii corespunzatoare copilului
h. Alimentatia copilului
i. Avantajele alimentatiei la san
j. Diversificarea alimentatiei
k. Supravegherea dezvoltarii psihosomatice a copilului
l. Prevenirea rahitismului si a anemiei feriprive
m. Efectuarea vaccinarilor corespunzatoare
C. Etapa de contractie
a. Identificarea si combaterea factorilor de risc
b. Tratamentul tulburarilor de menopauza
c. Depistarea eventualelor boli cronice
d. Prevenirea si combaterea complicatiilor
e. Incetinirea procesului de imbatranire
f. Sustinerea psihologica a familiei
D. Etapa de dizolvare a familiei:
a. Sustinerea psihologica a sotului ramas
b. Combaterea depresiei
c. Tratamentul bolilor cronice
d. Prevenirea si combaterea complicatiilor
e. Evitarea singuratatii
f. Implicarea in activitatile sociale
g. La nevoie tratamente paliative
h. Sustinerea vietii spirituale
7. Influenta familiei asupra starii de sanatate. Familia poate influenta starea de sanatate a
individului prin intermediul unor factori:
a. Factori genetici. Am vazut ca starea de sanatate depinde in proportie de 30% de factorii genetici.
De aceea prin intermediul factorilor genetici parintii vor putea transmite o serie intreaga de boli asa
b. Factori de mediu, asa cum ar fi locuinta insalubra, aprovizionarea cu apa, iluminatul, incalzirea
c. Conditiile igienico-sanitare defectuoase, care pot face posibila aparitia unor boli infectioase, sau
parazitare.
d. Nivelul cultural al familiei, care poate face posibila aparitia unor tulburari de dezvoltare a copiilor,
precum si a altor boli
e. Nivelul economic al familiei, care poate face posibila aparitia unor boli carentiale, sau unor boli
infectioase, asa cum ar fi tuberculoza
f. Consumul de alcool sau de droguri care pot duce la aparitia unor tulburari familiale
g. Relatiile dintre membrii familiei care pot duce la aparitia unor stresuri familiale
8. Patologia familiei. Ca orice sistem, familia poate patologia si tulburarile ei. In functie de modul in
care isi indeplineste scopurile si functiile sale, familia poate fi optimala, disfunctionala, puternic
disfunctionala sau chiar patologica.

FAMILIA OPTIMA = Parintii sunt implicati in relatii afective puternice, cu un inalt grad de
satisfactie sexuala, ei nu sunt in competitie, ci si-au impartit puterea si se completeaza reciproc, au
relatii bune cu rudele si prieteni. Individul are o stare de bine, familia este un sprijin, intelegatoare si
activa in rezolvarea problemelor de climat afectiv si in petrecerea timpului liber in cadrul familiei.

FAMILIA DISFUNCTIONALA – tipuri:

 Familia asimetrica - Partenerii isi disputa mereu drepturile si indatoririle. Ei au senzatia ca
celalalt membru contribuie mai putin la functionarea familiei, au o relatie asimetrica cu
reprosuri, stari nevrotice si dependente.
 Relatia complementara – un sot are rol superior, al doilea un rol inferior, devenind patogen
cand cel superior il domina pe cel inferior creind o relatie de dependenta.
 Fenomenul de scapare – unii membri ai familiei se pot decompensa sub presiunea altor
membrii ai familiei, iar pe de alta parte, imbolnavirea lor poate duce la scaderea tensiunii in
familie. Prin aparitia unei probleme, restul de tensiuni trec pe un plan secundar, toata atentia
fiind indreptata catre problema respectiva, intretinuta chiar si artificial.
 Pseudoarmonia – camuflarea conflictelor, familia voind sa apara in fata lumii o familie unita
si armonioasa.
 Defectele copilului - Mf este de multe ori solicitat de parinti pentru unele defecte ale copiilor.
Chiar daca defectele survin pe un teren genetic, acestea sunt in mare parte rezultatul unor
deficiente educative in cadrul familiei. Mf trebuie sa stie sa ofere sprijin intr-o situatie in
care, in general, copilul cu defecte nu este inca apt sa raspunda la exigentele la care este
supus si atunci se impotriveste, se inchide in sine si refuza sa mai iubeasca pe altcineva cu
exceptia propriei persoane.
  Copilul hiperactiv cu deficit de atentie - 10% dintre copii, care consta intr-un comportament
impulsiv, incapacitatea de a pastra atentia si o hiperactivitate neuropsihica care dureaza peste
6 luni. Dat fiind rezultatul mai bun al tratamentului medicamentos decat al terapiei
comportamentale se pare ca sindromul copilului hiperactiv cu deficit de atentie ar avea un
substrat biologic. S-ar parea ca el este determinat de niste tulburari ale mediatorilor sinaptici
(dopamina si serotonina), care contribuie la transmiterea si prelucrarea informatiilor in creier.
In mod paradoxal, in tratamentul Sdr. Copilului hiperactiv cu deficit de atentie se
administreaza medicamente psihostimulante.
 Defectele parintiilor

FAMILIA PATOLOGICA – tipuri:

9. Factorii de care depinde sanatatea familiei. In evaluarea starii de sanatate, mf trebuie sa tina
seama mai multor factor, nu numai de sanatatea biologica a membrilor familiei, ci si de situatia
psihica si sociala a familiei (sanatatea mintala, atmosfera spirituala, nivelul cultural, statusul socio-
economic, factori de risc, factori genetici etc.).
19. Relatiile medicului de familie cu asigurarile medicale -2
Asistenţa medicală primară în România
În România, serviciile de asistenţă sanitară primară cuprind servicii de asistenţă medicală primară şi
servicii de asistenţă socială comunitară. Cabinetul de medicină de familie furnizează servicii medicale
către pacienţi: asiguraţi, înscrişi pe lista proprie sau a altor cabinete, neasiguraţi.

Cabinetul de medicină de familie poate oferi servicii esenţiale, servicii medicale extinse şi servicii
medicale adiţionale. Serviciile medicale esenţiale sunt acele servicii definitorii pentru domeniul de
competenţă al asistenţei medicale primare care sunt oferite de toţi medicii de familie în cadrul
consultaţiilor medicale. Serviciile medicale esenţiale sunt următoarele: intervenţii de primă necesitate
în urgenţele medico-chirurghicale; asistenţa curentă a solicitărilor acute; monitorizarea bolilor
cronice, care cuprind: supravegherea medicală activă pentru cele mai frecvente boli cronice, prescrieri
de tratament medicamentos şi/sau igieno-dietetic, coordonarea evaluărilor periodice efectuate de către
medici de altă specialitate decât cea de medicină de familie; servicii medicale preventive, precum:
imunizări, monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei, depistarea activă a riscului de îmbolnăvire pentru
afecţiuni selecţionate conform dovezilor ştiinţifice, supravegherea medicală activă, la adulţi şi copii
asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de vârstă şi sex.
Serviciile medicale extinse sunt acele servicii care pot fi furnizate la nivelul asistenţei medicale
primare în mod opţional şi/sau în anumite condiţii de organizare precum: servicii speciale de
consiliere; planificare familială; unele proceduri de mică chirurgie; servicii medico-sociale; îngrijiri la
domiciliu, îngrijiri terminale.
Serviciile medicale adiţionale reprezintă manopere şi tehnici însuşite de medicii practicieni, certificate
prin atestate de studii complementare şi/sau care necesită dotări speciale. Colectarea şi transmiterea de
date pentru supravegherea bolilor transmisibile se realizează prin sisteme informaţionale de rutină,
care cuprind un set minim de date, într-un format unic, obligatoriu a fi transmise de către toţi
furnizorii de servicii medicale şi al căror conţinut, metodologie, colectare şi rapoarte se stabilesc prin
hotărâre de Guvern. Supravegherea epidemiologică detaliată şi colectarea de date privind utilizarea
serviciilor medicale de către pacienţi reprezintă un serviciu distinct şi se realizează prin cabinetele
santinelă. Acestea pot contracta servicii cu instituţiile interesate. Cabinetele de medicină de familie în
care îşi desfăşoară activitatea de medici formatori de medicină de familie pot oferi prestaţii de formare
medicală, în cadrul colaborării cu instituţii de învăţământ superior medical sau cu organizaţii
acreditate ca furnizori de educaţie medicală continuă, precum şi activităţi de cercetare.

Rolul şi obligaţiile asistenţei medicale primare în sistemul sanitar

În procesul de furnizare de servicii, cabinetele medicilor de familie colaborează cu toate celelalte
specialităţi medicale, cu respectarea specificului specialităţii şi asigurarea transmiterii reciproce a
tuturor datelor relevante cu privire la starea pacientului.
Obligaţiile personalului şi cabinetelor de medicină de familie se reglementează prin acte normative,
după cum urmează:
− obligaţiile de etică şi deontologie profesională – prin legile şi codurile de deontologie profesională
care guvernează exercitarea profesiilor reglementate în sistemul sanitar;
− obligaţiile privind sănătatea publică – conform reglementărilor legale în vigoare şi dispoziţiilor
autorităţilor de sănătate publică;
− obligaţiile faţă de sistemul asigurărilor sociale de sănătate – prin contract-cadru, normele anuale
de aplicare şi contractele cu casele de asigurări;
− obligaţiile privind relaţiile de muncă – prin contractul de muncă anual la nivel de ramură sanitară şi
contractele individuale/colective de muncă ale angajaţilor, precum şi prin alte prevederi legale
speciale;
− obligaţiile faţă de pacienţi – prin îndeplinirea prevederilor specifice din actele normative, precum şi
din legislaţia privind drepturile pacientului;
− obligaţiile privind managementul evidenţei medicale primare şi al informaţiei medicale gestionate –
prin reglementările legale în vigoare;
− obligaţiile privind protecţia mediului şi gestionarea deşeurilor rezultate din activitatea medicală –
prin reglementările legale în vigoare;
− obligaţia de educaţie/formare continuă şi de dezvoltare profesională a resurselor umane din asistenţa
medicală.

Asistenţa medicală primară este structurată pe activităţi profilactice, diagnostice şi curative,

incluzând: servicii medicale ambulatorii de sănătate publică: medicină de familie, medicina muncii,
medicină şcolară, servicii de ambulanţă şi urgenţe medicale; servicii de epidemiologie sanitară (poliţie
sanitară şi medicină preventivă); unele servicii medicale de spital: asistenţa medicală de urgenţă
pentru pacienţii care se prezintă sau sunt aduşi la camerele de gardă, asistenţa medicală obstetricală.

Relaţia cu Casa de Asigurări de Sănătate

Relatia dintre MF si CNAS, este reglementata prin CONTRACTUL-CADRU, ce cuprinde conditiile
acordarii asistentei medicale primare in cadrul sistemului de asigurare sociala de sanatate.

Documente necesare medicului de familie pentru a încheia un contract de furnizare a serviciilor

medicale cu casele de asigurări de sănătate, conform HOTARARII Nr. 140/2018 di 21.03.2018, se
transmit in format electronic asumate fiecare in parte prin semnatura electronica extinsa/calificata a
MF. Medicii care au intrat in relatie contractuala cu CNAS trebuie sa detina semnatura electronica
extinsa/calificata. Documentele sunt următoarele:

1. Buletin
2. Cerere tip catre CNAS
3. Dovada de evaluare a furnizorului eliberata de CNAS
4. lista de pacienţi ce trebuie să conţină cel puţin 800 de persoane in mediul urban, validată de
către casa de asigurări de sănătate, maxim 2.200, nuamrul optim fiind 1800;
5. certificat de membru al CMR si certificatul de liberă practică pentru medicul de familie
(eliberat de Colegiul Medicilor şi vizat anual);
6. certificatul de înregistrare a cabinetului medical (eliberat de către Autoritatea de Sănătate
Publică);
7. diploma de medic şi adeverinţa din care să reiasă gradul profesional (medic specialist, medic
primar);
8. autorizaţia sanitară de funcţionare a cabinetului medical (eliberată de către Autoritatea de
Sănătate Publică şi revizuită anual);
9. dovada deţinerii de spaţiu (contract comodat, contract de închiriere sau de cumpărare)
10. certificatul de înregistrare fiscală (eliberat de către autoritatea fiscală judeţeană, fiecare medic
având un cod unic de înregistrare fiscală);
11. dovada deschiderii contului la Trezoreria Statului sau la banca, şi codul IBAN;
12. asigurarea de raspundere civila - poliţa de malpraxis pentru medicul titular şi personalul
medico-sanitar angajat;
13. certificat de membru al Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor
Medicali din Romania pentru personalul angajat
14. contractele individuale de muncă ale angajaţilor înregistrate la Inspectoratul Teritorial de
Muncă (pentru medici şi asistente);
15. autorizaţia de liberă practică pentru asistente Serviciile medicale stabilite prin contractul-
cadru
16. Programul de activitate al cabinetului si al punctului de lucru
17. Lista in format electronic

OBLIGATII MF controlate de CNAS:

- Sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a MF si libertatea de a-si schimba MF
- Sa respecte si sa comunice programul de lucru pacientiilor si CNAS-ului
- Sa informeze pacientii despre pachetul de servicii medicale minimal si de baza cu tarifele
corespunzatoare calculate la valoarea minima garantata
- Sa factureze lunar in vederea decontarii de catre CNAS
- Sa elbereze BT si prescriptie medicala conform prevederilor legale in concordnta cu
diagnosticul si ca o consecinta a actului medical prorpiu.
- Sa utilizeze prescriptii medicale electronice pentru medicamente si dispozitive, chiar si in-line
in situatii justificate
- Sa elibereze scrisoare medicala pentru persoane neasigurate si BT pentru persoane asigurate
pentru urgente medico-chirurgicale si pentru bolile cu potential endemoepidemic.
- Sa urmaresca comunicarile electronice ale CNAS
 - Sa notifice CNAS-ul pentru modificarea oricarei conditii din contract
- Sa respecte protocoalele terapeutice
- sa raporteze prin sistemul de raportare in timp real
- sa asigure acordarea asitentei medicale pacientilor cu card european
- sa completeze date despre pacient in dosarul electronic
- sa nu incasese bani pentru servicii medicale decontate
- sa mentina lista de pacienti actualizata
- sa inscrie copii care nu au fost inscrisi pe lista unui MF, odata cu prima consultatie
- sa recomande dispozitive medicale de protezare stomii si incontinenta urinara, cu exceptia
cateterului urinar sa urmarii unei scrisoare medicale de la specialist
- sa intocmeasca BT pentru Medicina fizica si de reabilitare
- sa tina evidenta si raportarea lunara
- sa respecte ordinul 44/53/2010

DREPTURILE mf:
- Sa primeasca de la CNAS contravaloarea serviciilor medicale raportate si validate
- Sa fie notificat de catre CNAS despre eventuale modificari in contract-cadrul si sa fie
indrumati in vederea aplicarii corecte a conditiilor din contract.
- Sa negocieze, in calitate de parte contractanta, contractul-cadru
- 30 zile anuale de vacanta

OBLIGATII CNAS:
- Sa faca publice in max. 10 zile contractele incheiate cu MF
- Sa deconteze la termen pe baza facturiilor si documente justificative transmise in format
electronic
- Sa comunice orice midificare in contract-cadru si alte documente in vigoare
- Sa acorde MF-ului sume care sa tina seama de conditiile de desfasurare a activitatii in zonele
izolate, in conditii grele si foarte grele, pentru ca sunt stabilite drepturi suplimentare conform
legii.
- Sa inmaneze dupa control, procesul verbal precum si termenele de contestare.
- Sa duca spre solutionare situatiile care nu sunt conforme contractului-cadru.
- Sa comunice electronic erori de raportare si refuzul decontarii unor servicii.
- Sa faca public valoarea definitiva per capita si pe perviciu
- Sa tina evidenta distincta a listei
- Sa actualizeze in format electronic – SIUI - lista
-

Raportarea lunară
a. Raportarea activităţii curente (centralizatorul de activitate medicală pentru servicii
medicale): lunar/trimestrial; total consultaţii, consultaţii pe grupe de vârstă,
consultaţii la cabinet/domiciliu, număr tratamente efectuate, număr gravide luate în
evidenţă şi aflate în evidenţă, număr de vaccinări.
b. Cabinetele medicale sunt obligate să efectueze şi activităţi epidemiologice prevăzute
în contractul-cadru şi să transmită situaţiile stabilite prin norme ale Ministerului
Sănătăţii şi Familiei privind starea de sănătate şi demografică a populaţiei.
c. Astfel se raportează trimestrial toate noile cazuri de îmbolnăvire, pe grupe de vârstă,
conform centralizatorului morbidităţii din dispensarul medical.
 d. Raportarea vaccinărilor efectuate: număr vaccinări efectuate (DTP, VPI, AHB, ROR,
dT, VTA), stoc vaccinuri (DTP, dT, AHB), necesar de vaccinuri şi seringi pentru luna
următoare.
e. Raportări epidemiologice (morbiditate, mortalitate, incidenţă, prevalenţă, tabel
bolnavi cronici – noi cazuri luate în evidenţă); se raportează trimestrial.
f. Raportarea bolilor diareice acute în sezonul cald: se raportează telefonic, săptămânal.
g. Raportarea bolilor respiratorii acute în sezonul rece (gripe, IACRS,
pneumonii/bronhopneumonii): se raportează pe grupe de vârstă telefonic, săptămânal.
h. Raportarea examenelor de bilanţ 0-18 luni, 2-18 ani, peste 18 ani: lunar.
i. Raportarea gravidelor şi lăuzelor: lunar.
j. Raportarea persoanelor imunizate: lunar.
k. Raportarea altor servicii: epicriza de etapă pentru pacienţi cu anumite boli cronice.
l. Raportarea cazurilor de TBC, după confirmarea de către medicul specialist.
m. Punctajul serviciilor medicale, punctaj pe baza căruia este calculat venitul cabinetului
în funcţie de valoarea punctului ce se negociază anual, se raportează la casa de
asigurări de sănătate.
n. Mişcarea lunară a pacienţilor (intrări, ieşiri): lunar.
o. Situaţia reţetelor.
p. Situaţia consultaţiilor efectuate de MF în cazurile de boli acute, intercurente si
cronice.
q. Situaţia trimiterilor către asistenţa secundară/terţiară, număr bilete trimitere în
ambulatoriu, nr. trimiteri investigaţii paraclinice, nr. bilete internare, număr scrisori
medicale primite din ambulatoriul de specialitate/spital.
r. Raportarea evenimentelor deosebite (îmbolnăviri în masă, accidente colective,
catastrofe naturale etc.): imediat, telefonic la DSP.

20. Relatiile M.F cu pacientii sai-1

Medicul de familie trebuie să fie în primul rând un foarte bun diagnostician, să fie un expert
în depistarea şi temporizarea rapidă a tuturor situaţiilor. De asemenea, este foarte important ca
medicul de familie să aibă abilităţi de bun psiholog. Când este necesar, medicul de familie trebuie să
ştie să îndrume pacientul spre cel mai bun specialist în domeniul patologiei sale. Medicul de familie
trebuie să fie un terapeut cu competenţă înaltă şi judecată bună, care să supervizeze în ansamblu starea
de sănătate a fiecărui pacient, să realizeze sinteza diagnostică şi terapeutică a pacienţilor săi.
Satisfacţia în medicina de familie vine în mare parte din relaţia apropiată cu pacientul, bazată
pe respect, încredere şi prietenie, câştigate de-a lungul timpului. Este o adevărată recompensă pentru
medicul de familie care tratează familii tinere şi se îngrijeşte şi de sănătatea şi integritatea copiilor.
Nici o altă specialitate medicală nu este atât de privilegiată să participe activ şi apropiat de viaţa unei
familii. În practică, medicul de familie se întâlneşte cu diversitatea patologiei care îi menţine
entuziasmul şi îi stimulează pregătirea profesională continuă. Satisfacţia medicului de familie este cu
atât mai mare cu cât calitatea îngrijirilor este mai mare şi se reflectă prin satisfacţia pacientului. Cel
mai puternic factor care contribuie la satisfacţia medicului nu este cel material, ci abilitatea de a oferi
o îngrijire de înaltă calitate pacienţilor.
Medicii de familie sunt satisfăcuţi cu practica lor când au o relaţie de lungă durată cu pacienţii
şi sunt liberi să ia decizii, fără constrângeri financiare, acordând timpul necesar fiecărui pacient.
Studiile au arătat că gradul de satisfacţie al medicului de familie este mai mare decât în
celelalte specialităţi: 20% satisfacţie în cazul medicinei de familie faţă de 17,3% în cazul celorlalte
specialităţi (Leigh şi colab. 2002, Analiza satisfacţiei profesionale a 33 de specialităţi medicale).
Acelaşi studiu a arătat că medicii de familie profilaţi pe geriatrie au gradul de satisfacţie cel mai mare.
 Pacienții își aleg medicul în funcție de diferite considerente ce țin atât de calitățile medicului
(vezi Tabelul 1.2-3. Calităţile medicului apreciate de pacienţi), dar și de alte considerente economice,
de timp sau legate de apropierea cabinetului de casă ori de serviciu.
Criterii de alegere a medicului de familie:
• distanţa de la domiciliu la cabinetul medical să fie scurtă;
• medicul să fie uşor accesibil la cabinet sau la telefon;
• la consultaţie să existe o atmosferă calmă care să dea siguranţă pacientului că problemele
sale îşi vor găsi rezolvare;
• afişarea programului detaliat pe toată săptămâna, inclusiv cu specificarea datelor când
medicul este pe teren.

In plus, pacienţii vor ca medicul lor de familie să întrunească cel puţin următoarele criterii:
• să aibă contract cu casa lor de asigurări;
• să fie într-o locaţie convenabilă pentru ei;
• să poată programa o consultaţie în timp util;
• să aibă abilităţi de comunicare;
• să aibă experienţă clinică.

Conţinutul activităţii medicului de familie

Activitatea curativă
La cabinetul medical:
De regulă, aici se prezintă pacienţi care, în proporţie de 50%, au o problemă medicală pasageră, 40%
care au o boală cronică, restul fiind reprezentate de urgenţe medicale sau probleme personale fără o
legătură aparentă cu starea de sănătate. Cele mai frecvente simptome pe care le acuză pacienţii
sunt reprezentate de: febră, dureri abdominale, diaree, tuse, disfagie, erupţii cutanate, dispnee,
palpitaţii, artralgii, cefalee, anxietate şi insomnie.
La domiciliul pacientului:
Medicul de familie este solicitat să facă vizite la domiciliul pacienţilor care nu se pot deplasa la
cabinet din cauza unor boli acute care determină alterarea stării generale, fie în cazul unor urgenţe
majore, al unor boli cronice debilitante sau al unor boli cronice. Vizitele la domiciliul pacientului, în
condițiile impuse de casa de asigurări, presupun deplasarea medicului nu numai cu stetoscop și
tensiometru, dar și cu laptop, stick pentru conectare la internet, cititor de carduri și semnătura digitală.
De asemenea, medicul de familie efectuează vizite profilactice copiilor în perioada de nou-născut şi
sugar, precum și lăuzelor la externarea din spital.
Ca activităţi efectuate de medicul de familie la nivelul cabinetului se înscriu:
• examinarea bolnavilor de orice vârstă;
• prescrierea unui tratament medicamentos;
• prescrierea unui regim igieno-dietetic;
• solicitarea unui anume examen paraclinic;
• efectuarea unui examen de bilanţ;
• solicitarea unui consult într-o altă specialitate;
• acordarea avizelor epidemiologice de intrare în colectivitate şi a altor adeverinţe medicale, concedii
etc.;
• efectuarea catagrafiilor privind vaccinarea, precum şi a vaccinărilor propriu-zise;
• organizarea unor şedinţe de puericultură;
• dispensarizarea profilactică a gravidelor;
• dispensarizarea bolilor cronice.

Cauzele vizitelor la medicul de familie sunt reprezentate de boli acute: 41,5%, boli cronice: 29,6%, şi
vizitele pentru medicina preventivă 23,3%. În practica medicilor de familie cele mai întâlnite
diagnostice sunt: HTA: 7,8%, IACRS (fără faringite): 5,1%, diabet: 3,1%, otite medii: 2,4%,
artropatii: 2,1%. Serviciile cele mai frecvente din practica medicului de familie sunt: consult general:
60,8%, măsurarea tensiunii: 40%, analize de urină: 12,8%, HLG: 10,9%, nutriţie şi diete: 19,3%,
recomandare de exerciţii fizice.

Activitatea preventivă
În cazul oricărei boli, scopul este prevenirea. Teoretic, ar trebui ca activitatea preventivă să se
desfăşoare în cadrul unor consultaţii destinate special acestui scop, însă practic acest lucru este puţin
probabil din cauza timpului dedicat activităţii curative, care îl solicită pe medic aproape în
totalitate, astfel încât, în mod uzual activitatea preventivă se îmbină cu cea curativă într-o consultaţie
obişnuită.

Managementul cabinetului
Activitatea curativă şi cea preventivă sunt completate cu activitatea managerială a cabinetului, care
este obligatorie, datorită raportărilor lunare către casele de asigurări de sănătate. În activitatea de
manager, medicul de familie este ajutat de către echipa lui de lucru, căreia îi deleagă sarcini, şi care
este formată din asistentă de cabinet, asistentă de ocrotire, asistentă de igienă, moașă, contabil (vezi
Tabelul 1.2-5. Echipa medicului de familie). În anumite cabinete există secretară, gestionar etc.
Aceştia contribuie mai mult sau mai puţin la rezolvarea unei întregi serii de probleme medicale,
administrative, de întreţinere a cabinetului, de completare a actelor medicale, la efectuarea de statistici
şi situaţii lunare privind gravidele, lăuzele, bolile cronice etc.

Eficientizarea activităţii medicului de familie trebuie să ţină seama de cunoaşterea amănunţită

a particularităţilor pacientului şi a familiei sale pe o perioadă lungă de timp. Are loc o transformare a
cabinetului medical în casa personală de sănătate pentru bolnav. Medicul de familie are o preocupare
continuă pentru dotarea cabinetului cu tehnologie medicală performantă şi, de asemenea, legătura cu
pacienţii se face în mod activ prin telefon sau mijloace moderne (electronice).
Pentru anumite categorii de pacienţi, medicul de familie are în vedere posibilitatea efectuării vizitelor
la domiciliul pacienţilor. Medicul de familie trebuie să ceară şi sprijinul din partea asociaţiilor
profesionale în managerierea practicii şi în îmbunătăţirea activităţii.
 Punctele cheie ale medicinei de familie moderne sunt:
• promovarea medicului de familie şi a rolului său de lider al comunităţii;
• identitate publică clară şi un pachet de servicii bine definit;
• medicina de calitate care îmbină datele ultimelor descoperiri paraclinice cu informaţia clinică;
• îmbunătăţire perpetuă prin rezidenţiat, cercetare şi alte forme de educaţie medicală continuă;
• susţinerea din fonduri publice astfel încât să devină o carieră atractivă pentru tinerii medici;
• schimbarea politicii de plăţi, combinându-se plata per capita cu cea per serviciu şi adăugându-se
prime pentru cele mai bune rezultate. În prezent are loc o intensificare a promovării specialităţii
medicinei de familie ca şi politică de sănătate de mare importanţă la nivelul publicului larg şi
comunităţii, prin activitatea Ministerului Sănătăţii şi a Casei Naţionale de Asigurări.
Medicii de familie trebuie să fie liderii dezvoltării şi implementării politicilor publice care să
asigure întregii populaţii accesul la serviciile de sănătate.
De-a lungul timpului modelul de practică a medicinei de familie a suferit numeroase modificări, astfel
încât există o serie de deosebiri între modelul tradiţional de practică şi cel nou în medicina de familie:
• Modelul tradiţional implică următoarele:
− Relaţie pacient-medic discontinuă;
− Acces limitat al pacienţilor;
− Accentul se pune pe tratamentul bolilor;
− Îngrijirea este fragmentată;
− Baza de date este pe hârtie;
− Pachetul de servicii se schimbă des;
− Orientare spre îngrijirea individului;
− Comunicare prin metodele clasice, scrisori, telefon;
− Pacientul este îngrijit de către medicul de familie;
− Practică bazată pe experienţă;
− Resurse financiare puţine, subfinanţare.

• Modelul nou se caracterizează prin:

− Sistemul sprijină o relaţie pacient-medic continuă;
− Acces nelimitat al pacienţilor;
− Accentul se pune pe prevenirea bolilor şi educaţia pacienţilor;
− Îngrijirea e integrată;
− Baza de date este electronică, pacientul adult poate primi servicii medicale doar când prezintă
cardul de asigurat;
− Pachetul de servicii este clar definit;
− Orientare spre individ şi comunitate;
− Comunicare prin toate metodele (clasice şi electronice);
− Pacientul este îngrijit de către o echipă multidisciplinară;
− Practică bazată pe dovezi şi cercetare;
− Programe de sănătate pentru boli cronice;
− Resurse financiare adecvate, administrate de un manager.

21. Drepturile pacientilor si obligatiile M.F -1

LEGE nr. 46 din 21 ianuarie 2003 - drepturilor pacientului
Formă consolidată valabilă la data 03-11-2020
Prezenta formă consolidată este valabilă începând cu data de 21-10-2019 până la data de 03-11-2020.
Notă CTCE Forma consolidată a LEGII nr. 46 din 21 ianuarie 2003, publicate în Monitorul Oficial nr.
51 din 29 ianuarie 2003, la data de 03 Noiembrie 2020 este realizată prin includerea modificărilor şi
completărilor aduse de LEGEA nr. 50 din 30 martie 2016; LEGEA nr. 191 din 24 iulie 2017; LEGEA
nr. 347 din 27 decembrie 2018; LEGEA nr. 150 din 24 iulie 2019; LEGEA nr. 186 din 17 octombrie
2019.
Conţinutul acestui act aparţine exclusiv S.C. Centrul Teritorial de Calcul Electronic S.A. Piatra-
Neamţ şi nu este un document cu caracter oficial, fiind destinat informării utilizatorilor.

Parlamentul României adoptă prezenta lege.

Capitolul I- Dispoziţii generale
Articolul 1
În sensul prezentei legi:
a)prin pacient se înţelege persoana sănătoasă sau bolnavă care utilizează serviciile de sănătate;
b)prin discriminare se înţelege distincţia care se face între persoane aflate în situaţii similare pe baza
rasei, sexului, vârstei, apartenenței etnice, originii naţionale sau sociale, religiei, opțiunilor politice
sau antipatiei personale;
c)prin îngrijiri de sănătate se înţelege serviciile medicale, serviciile comunitare şi serviciile conexe
actului medical;
d)prin intervenţie medicală se înţelege orice examinare, tratament sau alt act medical în scop de
diagnostic preventiv, terapeutic ori de reabilitare;
e)prin îngrijiri terminale se înţelege îngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament
disponibile, atunci când nu mai este posibilă îmbunătăţirea prognozei fatale a stării de boală, precum
şi îngrijirile acordate în apropierea decesului.
f)prin reprezentant legal se înţelege soţul/soţia, copiii, părinţii sau celelalte rude până la gradul al IV-
lea ale pacientului, tutorele, precum şi orice persoană cu vârsta de minimum 18 ani împliniţi pe care
pacientul o desemnează în acest scop prin declaraţie încheiată în formă autentică, care se înregistrează
în Registrul naţional notarial de evidenţă a procurilor şi revocărilor acestora şi care va cuprinde
drepturile prevăzute de lege ce pot fi exercitate de reprezentant.

La data de 28-07-2019 Articolul 1 din Capitolul I a fost completat de ARTICOLUL UNIC din
LEGEA nr. 150 din 24 iulie 2019, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 619 din 25 iulie 2019
Articolul 2 - Pacienții au dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate de care societatea
dispune, în conformitate cu resursele umane, financiare şi materiale.
Articolul 3 - Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umană, fără nici o discriminare.

Capitolul II -- Dreptul pacientului la informaţia medicală

Articolul 4 - Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum şi la modul de a le utiliza.
Articolul 5
(1)Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identităţii şi statutului profesional al furnizorilor de
servicii de sănătate.
(2)Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor şi obiceiurilor pe care trebuie să le
respecte pe durata spitalizării.
Articolul 6 - Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor
medicale propuse, a riscurilor potenţiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile
propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului şi nerespectării recomandărilor medicale, precum
şi cu privire la date despre diagnostic şi prognostic.
Articolul 7 - Pacientul are dreptul de a decide dacă mai doreşte să fie informat în cazul în care
informaţiile prezentate de către medic i-ar cauza suferință.

Articolul 8 - Informaţiile se aduc la cunoştinţă pacientului într-un limbaj respectuos, clar, cu

minimalizarea terminologiei de specialitate. În cazul în care pacientul nu cunoaşte limba română,
informaţiile i se aduc la cunoştinţă în limba maternă ori într-o limbă pe care o cunoaşte sau, după caz,
se va căuta o altă formă de comunicare.
Dacă pacientul nu este cetăţean român, informaţiile i se aduc la cunoştinţă într-o limbă de circulaţie
internaţională sau, după caz, se va căuta o altă formă de comunicare.
La data de 28-07-2017 Articolul 8 din Capitolul II a fost modificat de ARTICOLUL UNIC din
LEGEA nr. 191 din 24 iulie 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 593 din 25 iulie 2017

Articolul 9 - Pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat şi de a alege o altă
persoană care să fie informată în locul său.
Articolul 10 - Rudele şi prietenii pacientului pot fi informați despre evoluţia investigațiilor,
diagnostic şi tratament, cu acordul pacientului.
Articolul 11 - Pacientul are dreptul de a cere şi de a obţine o altă opinie medicală.
Articolul 12 - Pacientul sau persoana desemnată în mod expres de acesta, conform prevederilor art. 9
şi 10, are dreptul să primească, la externare, un rezumat scris al investigaţiilor, diagnosticului,
tratamentului, îngrijirilor acordate pe perioada spitalizării şi, la cerere, o copie a înregistrărilor
investigaţiilor de înaltă performanţă, o singură dată.

La data de 07-04-2016 Art. 12 a fost modificat de art. unic din LEGEA nr. 50 din 30 martie 2016
publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 247 din 4 aprilie 2016.

Capitolul III -- Consimţământul pacientului privind intervenţia medicală

Articolul 13 - Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală asumându-și, în
scris, răspunderea pentru decizia sa; consecinţele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie
explicate pacientului.
Articolul 14 - Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o intervenţie medicală de
urgență, personalul medical are dreptul sa deducă acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a
voinţei acestuia.
Articolul 15 - În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de urgență, consimţământul
reprezentantului legal nu mai este necesar.
Articolul 16 - În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului legal, pacientul trebuie să fie
implicat în procesul de luare a deciziei atât cât permite capacitatea lui de înţelegere.
Articolul 17
(1)În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în interesul pacientului,
iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul, decizia este declinată unei comisii de arbitraj
de specialitate.
(2)Comisia de arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienții internați în spitale şi din 2 medici
pentru pacienții din ambulator.
Articolul 18 - Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea, folosirea
tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea stabilirii diagnosticului sau a
tratamentului cu care acesta este de acord.
Articolul 19 - Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în învăţământul
medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite pentru cercetare ştiinţifică persoanele care
nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu excepţia obţinerii consimţământului de la reprezentantul
legal şi dacă cercetarea este făcută şi în interesul pacientului.

Articolul 20 - Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără consimţământul
său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului şi evitării
suspectării unei culpe medicale.

Capitolul IV - Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientului

Articolul 21 - Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigațiilor, diagnosticul,
prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.
Articolul 22 - Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul îşi
dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.
Articolul 23 - În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditaţi,
implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimţământului nu mai este obligatorie.
Articolul 24
(1)Pacientul are acces la datele medicale personale.
(2) Pacientul are dreptul de a desemna, printr-un acord consemnat în anexa la foaia de observaţie
clinică generală, o persoană care să aibă acces deplin, atât în timpul vieţii pacientului, cât şi după
decesul pacientului, la informaţiile cu caracter confidenţial din foaia de observaţie.

La data de 06-01-2019 Articolul 24 din Capitolul IV a fost completat de ARTICOLUL UNIC din
LEGEA nr. 347 din 27 decembrie 2018, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 3 din 03 ianuarie
2019

Articolul 25
(1)Orice amestec în viaţa privată, familială a pacientului este interzis, cu excepţia cazurilor în care
aceasta imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu
consimţământul pacientului.
(2)Sunt considerate excepţii cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru
sănătatea publică.

Capitolul V - Drepturile pacientului în domeniul reproducerii

Articolul 26 - Dreptul femeii la viaţă prevalează în cazul în care sarcina reprezintă un factor de risc
major şi imediat pentru viaţa mamei.
Articolul 27 - Pacientul are dreptul la informaţii, educaţie şi servicii necesare dezvoltării unei vieţi
sexuale normale şi sănătăţii reproducerii, fără nici o discriminare.
Articolul 28
(1)Dreptul femeii de a hotărî dacă să aibă sau nu copii este garantat, cu excepţia cazului prevăzut la
art. 26.
(2)Pacientul, prin serviciile de sănătate, are dreptul sa aleagă cele mai sigure metode privind sănătatea
reproducerii.
(3)Orice pacient are dreptul la metode de planificare familială eficiente şi lipsite de riscuri.

Capitolul VI - Drepturile pacientului la tratament şi îngrijiri medicale

Articolul 29
(1)În cazul în care furnizorii sunt obligaţi să recurgă la selectarea pacienților pentru anumite tipuri de
tratament care sunt disponibile în număr limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale.
(2)Criteriile medicale privind selectarea pacienților pentru anumite tipuri de tratament se elaborează
de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a
prezentei legi şi se aduc la cunoştinţa publicului.

Articolul 30
(1)Intervenţiile medicale asupra pacientului se pot efectua numai dacă există condiţiile de dotare
necesare şi personal acreditat.
(2)Se exceptează de la prevederile alin. (1) cazurile de urgență apărute în situaţii extreme.
Articolul 31 - Pacientul are dreptul la îngrijiri terminale pentru a putea muri în demnitate.

Articolul 32 - Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport spiritual,

material şi de sfaturi pe tot parcursul îngrijirilor medicale. La solicitarea pacientului, în măsura
posibilităţilor, mediul de îngrijire şi tratament va fi creat cât mai aproape de cel familial.
Articolul 33 - Pacientul internat are dreptul şi la servicii medicale acordate de către un medic
acreditat din afară spitalului.
Articolul 34
(1)Personalul medical sau nemedical din unităţile sanitare nu are dreptul să supună pacientul nici unei
forme de presiune pentru a-l determina pe acesta să îl recompenseze altfel decât prevăd reglementările
de plată legale din cadrul unităţii respective.
(2)Pacientul poate oferi angajaţilor sau unităţii unde a fost îngrijit plăți suplimentare sau donaţii, cu
respectarea legii.
Articolul 35
(1)Pacientul are dreptul la îngrijiri medicale continue până la ameliorarea stării sale de sănătate sau
până la vindecare.
(2)Continuitatea îngrijirilor se asigură prin colaborarea şi parteneriatul dintre diferitele unităţi
medicale publice şi nepublice, spitaliceşti şi ambulatorii, de specialitate sau de medicină generală,
oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat. După externare pacienții au dreptul la
serviciile comunitare disponibile.
Articolul 36 - Pacientul are dreptul să beneficieze de asistență medicală de urgență, de asistență
stomatologică de urgență şi de servicii farmaceutice, în program continuu.
- Articolul 36^1 - Niciunui pacient nu i se va refuza dreptul la îngrijiri medicale din cauza
neînregistrării naşterii sale în actele de stare civilă.

La data de 21-10-2019 Capitolul VI a fost completat de Articolul II din LEGEA nr. 186 din 17
octombrie 2019, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 848 din 18 octombrie 2019

Capitolul VII - Sancţiuni

Articolul 37 - Nerespectarea de către personalul medicosanitar a confidenţialităţii datelor despre
pacient şi a confidenţialităţii actului medical, precum şi a celorlalte drepturi ale pacientului prevăzute
în prezenta lege atrage, după caz, răspunderea disciplinară, contravenţională sau penală, conform
prevederilor legale.

Capitolul VIII - Dispoziţii tranzitorii şi finale

Articolul 38
(1)Autorităţile sanitare dau publicităţii, anual, rapoarte asupra respectării drepturilor pacientului, în
care se compară situaţiile din diferite regiuni ale țării, precum şi situaţia existentă cu una optimă.
(2)Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să afişeze la loc vizibil standardele proprii în
conformitate cu normele de aplicare a legii.
(3)În termen de 90 de zile de la data intrării în vigoare a prezentei legi, Ministerul Sănătăţii şi Familiei
elaborează normele de aplicare a acesteia, care se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Articolul 39 - Prezenta lege intră în vigoare la 30 de zile de la data publicării în Monitorul Oficial al
României, Partea I.
Articolul 40 - La data intrării în vigoare a prezentei legi se abrogă art. 78, 108 şi 124 din Legea nr.
3/1978 privind asigurarea sănătăţii populaţiei, publicată în Buletinul Oficial, Partea I, nr. 54 din 10
iulie 1978, precum şi orice alte dispoziţii contrare.

Aceasta lege a fost adoptată de Senat în şedinţa din 19 decembrie 2002, cu respectarea prevederilor
art. 74 alin. (2) din Constituţia României.

PREŞEDINTELE SENATULUI NICOLAE VACAROIU

Aceasta lege a fost adoptată de Camera Deputaţilor în şedinţa din 19 decembrie 2002, cu respectarea
prevederilor art. 74 alin. (2) din Constituţia României. PREŞEDINTELE CAMEREI
DEPUTAŢILOR, VIOREL HREBENCIUC
Bucureşti, 21 ianuarie 2003.

22. Posibilitatile si limitele M.F -1

Posibilităţi şi limite în Asistenta Medicala Primara - AMP
Având rolul de a acorda asistenţă medicală de prim contact, de a rezolva urgenţele medicale,
precum şi celelalte activităţi de îngrijire şi de profilaxie menţionate anterior, AMP se confruntă cu
toate problemele medicale ale populaţiei. AMP se confruntă atât cu probleme pe care le poate rezolva,
cât şi cu probleme pe care nu le poate rezolva, pentru care are nevoie de ajutorul celorlalţi specialişti
din sistemul de sănătate. Astfel, AMP se confruntă în permanenţă cu posibilităţile şi limitele sale.
Posibilităţi şi limite în activitatea profilactică
Activitatea profilactică în asistenţa medicală primară implică profilaxia primară, secundară şi
terţiară. Aceste activităţi se realizează la nivelul medicinei de familie, medicinei şcolare, medicinei
muncii şi al serviciilor de epidemiologie sanitară (poliţie sanitară şi medicină preventivă). Reamintim
cerinţele Declaraţiei de la Alma-Ata, în ceea ce priveşte măsurile de profilaxie: educaţia comunitară
pe probleme de sănătate şi implementarea unor metode de prevenire sau control al bolilor;
promovarea unei alimentaţii adecvate, a consumului de apă potabilă şi a măsurilor elementare de
igienă; îngrijiri referitoare la sănătatea materno-infantilă, inclusiv planificarea familială; imunizarea
împotriva principalelor boli infecţioase; prevenirea şi controlul bolilor endemice locale; furnizarea
medicamentelor esenţiale.
POSIBILITATI:
Activitatea profilactică în România se realizează la 5 niveluri de AMP: serviciile de neonatologie,
medicina familiei, medicina şcolară, medicina muncii şi serviciile de epidemiologie sanitară (Tabelul
1.3.5-1).

Profilaxia primară
La nivelul serviciilor de neonatologie din maternităţi:
Profilaxia bolilor transmisibile, prin:
1. imunizarea prin vaccinare a nou-născuţilor (vaccinările obligatorii: BCG şi antihepatitică B);
2. profilaxia oftalmiei gonococice la nou-născuţi.

Profilaxia bolilor netransmisibile:

1. educaţia pentru sănătate a proaspetelor mămici;
2. promovarea alimentaţiei la sân;
3. prevenirea abandonului în maternităţi;
4. iniţierea măsurilor terapeutice profilactice (de ex. profilaxia rahitismului).

La nivelul medicinei de familie:

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:
1. imunizarea prin vaccinare (vaccinările obligatorii din calendarul naţional de vaccinări, la
copiii până la vârsta de şcolarizare şi la adulţi; vaccinările specifice în zonele endemice; vaccinările
opţionale);
2. măsurile antiepidemice în focarele de boli transmisibile (izolarea bolnavilor, ancheta
epidemiologică, urmărirea şi investigarea contacţilor, vaccinarea contacţilor din focar sau asigurarea
tratamentului medicamentos profilactic, acolo unde este cazul);
3. educaţia pentru sănătate (în ceea ce priveşte măsurile de igienă preventivă).

Profilaxia bolilor netransmisibile, prin:

1. educaţia pentru sănătate, în scopul identificării şi eliminării/limitării factorilor de risc;
 2. măsuri terapeutice profilactice (cum sunt: profilaxia rahitismului şi anemiei feriprive la
copii, profilaxia anemiei feriprive la gravide etc.);
3. activităţi de planning familial (limitarea avorturilor şi a sarcinilor nedorite);
4. supravegherea medicală a gravidelor.

La nivelul medicinei şcolare:

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:
1. imunizarea prin vaccinare a copiilor din colectivităţile şcolare (vaccinările obligatorii din
calendarul naţional de vaccinări);
2. măsuri antiepidemice în focarele şcolare de boli transmisibile (triajul epidemiologic,
izolarea bolnavilor, dezinfecţia în focar, investigarea contacţilor din colectivitatea respectivă,
vaccinarea sau tratamentul medicamentos al contacţilor, acolo unde este cazul);
3. supravegherea epidemiologică a căminelor şi cantinelor colectivităţilor şcolare.

Profilaxia bolilor netransmisibile, prin:

1. educaţia pentru sănătate a copiilor din colectivităţile şcolare.

La nivelul medicinei muncii:

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:
1. imunizări sezoniere în unităţile economice, acolo unde sunt asigurate de angajator (ex.: vaccinarea
antigripalăa angajaţilor);
2. măsuri antiepidemice în focarele de boli transmisibile din unităţile economice (izolarea bolnavilor,
dezinfecţia în focar, identificarea şi trimiterea pentru investigare, şi eventual tratament, a contacţilor
de la locul de muncă).

Profilaxia bolilor profesionale prin:

1. examenul medical la angajare;
2. urmărirea din punct de vedere medical şi psihologic a adaptării în muncă;
3. prevenirea accidentelor de muncă;
4. urmărirea aplicării măsurilor obligatorii de combatere a noxelor profesionale.

La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitară (poliţie sanitară şi medicină preventivă):

1. coordonarea programului naţional de vaccinări obligatorii şi controlul aplicării acestuia;
2. aprovizionarea cu vaccinurile necesare şi furnizarea lor către unităţile sanitare;
3. alte măsuri de epidemiologie preventivă (stabilirea măsurilor obligatorii de igienă
preventivă la nivelul unităţilor sanitare, economice, de învăţământ, alimentaţie publică etc.; eliberarea
autorizaţiilor sanitare de funcţionare etc.);
4. activităţi de poliţie sanitară (control sanitar epidemiologic al unităţilor sanitare, economice,
unităţilor de învăţământ, unităţilor de alimentaţie publică, colectivităţilor organizate etc.).

Profilaxia secundară
La nivelul serviciilor de neonatologie din maternităţi:
Activităţi de screening: testarea pentru fenilcetonurie; testarea pentru hipotiroidism; screening pentru
depistarea malformaţiilor congenitale; depistarea şi tratarea retinopatiei prematurului.
La nivelul medicinei de familie:
1. Activităţi de screening: examinările medicale periodice (de bilanţ); programe naţionale de
screening (pentru boli transmisibile, ca luesul şi tuberculoza, şi pentru boli netransmisibile, cum sunt
cancerul de col uterin, cancerul mamar, cancerul de prostată etc., în colaborare cu serviciile de
specialitate);
2. Aplicarea programelor naţionale de prevenţie (de ex. profilaxia rahitismului şi anemiei
feriprive la copii şi a anemiei feriprive la gravide);
 3. Colaborarea interdisciplinară;
4. Dispensarizarea bolnavilor cronici;
5. Educaţia pentru sănătate.

La nivelul medicinei şcolare:

Activităţi de screening: examinările medicale periodice (de bilanţ); aplicarea programelor naţionale de
screening (pentru tuberculoză: testarea IDR la ppd a şcolarilor din clasa a şaptea).
La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitară (poliţie sanitară şi medicină preventivă):
1. Coordonarea programelor naţionale de prevenţie;
2. Stabilirea măsurilor obligatorii de screening epidemiologic;
3. Activităţi de poliţie sanitară.

Profilaxia terţiară
− se axează pe colaborarea cu ambulatoriul de specialitate şi serviciile specializate spitaliceşti, care
deţin rolul principal în acest tip de profilaxie;
− practic, constă în monitorizarea pacientului prin planul de recuperare

Limitele sistemului de profilaxie în asistenţa medicală primară din România

Reamintim că Declaraţia de la Alma-Ata se referă în special la măsurile de profilaxie (educaţie
comunitară pe probleme de sănătate, imunizare, promovarea alimentaţiei adecvate, îngrijirea mamei şi
copilului, controlul bolilor endemice etc.). În lumina acestor cerinţe de profilaxie primară, în România
există o serie de limite (Tabelul 1.3.5-2).

Limite privind imunizarea împotriva principalelor boli infecţioase:

• Fragmentarea responsabilităţii în ceea ce priveşte aplicarea programului naţional de
imunizări duce la omiterea de la vaccinările obligatorii a copiilor de vârstă şcolară care, din diverse
motive, nu au fost şcolarizaţi deloc sau au abandonat şcoala pe parcurs. Soluţii posibile ar putea fi:
repartizarea acestei activităţi doar către un singur nivel (de ex. medicina de familie, care realizează
deja această activitate la celelalte categorii de vârstă) sau crearea unui serviciu separat numai
pentru imunizările obligatorii (centre de vaccinare).
• Existenţa copiilor fără acte de stare civilă (externaţi din maternităţi fără certificat de naştere
de la starea civilă, care din acest motiv nu au cod numeric personal) poate duce la omiterea acestora
de la vaccinare, deoarece, fără CNP, nu pot fi înscrişi pe listele medicilor de familie şi sunt omişi de la
catagrafiere. Soluţii posibile ar putea fi: rămânerea în maternitate sau transferul copiilor într-o unitate
de profil (centre de plasament), eventual împreună cu mama, până la obţinerea actului de stare civilă,
măsuri care ar proteja copiii şi de alte eventuale abuzuri (câte nu i se pot întâmpla unui copil fără acte,
care, oficial, nu există);
• Dificultatea aplicării programului naţional de vaccinări în zonele rurale izolate, unde nu
există personal medical calificat. O soluţie posibilă ar putea fi crearea unor centre mobile de
vaccinare, în care să lucreze prin rotaţie, în regim de gardă, personal de la staţiile orăşeneşti de
ambulanţă, de la cabinetele de medicină de familie şi medicină şcolară din oraşe sau alte categorii de
personal medical care ar putea fi cointeresate să desfăşoare acest tip de activitate.
 Limite privind educaţia comunitară pe
probleme de sănătate şi implementarea unor
metode de prevenire sau control al bolilor
Nu există condiţii adecvate pentru realizarea
efectivă a educaţiei pe probleme de sănătate: nu s-au
elaborat standarde şi nu există un cadru organizat (de
exemplu, ore de educaţie pe probleme de sănătate
incluse în programa şcolară, care să fie susţinute de
personal medical abilitat), deşi la toate nivelurile
sistemului de asistenţă medicală primară este
prevăzută educaţia pentru sănătate. Numărul foarte
mare de asiguraţi pe care medicii de familie sunt
constrânşi de criterii economice să îi înscrie pe
listele de pacienţi determină limitarea timpului pe
care medicul de familie îl poate acorda educaţiei pe
probleme de sănătate la o consultaţie. Zonele rurale
nu dispun de personal medical suficient pentru
nevoile comunităţii, deci nu are cine să asigure nici
educaţia sanitară a populaţiei.

Limite privind promovarea alimentaţiei adecvate,

a folosirii apei potabile şi a măsurilor elementare
de igienă.
În ceea ce priveşte promovarea alimentaţiei adecvate, ne confruntăm cu două aspecte contradictorii,
dificil de controlat la nivelul asistenţei medicale primare. Pe de o parte, este vorba de creşterea
procentului populaţiei care trăieşte la sau sub limita sărăciei, unde apar fenomene de subalimentaţie
din lipsa mijloacelor financiare. Pentru această categorie este necesară intervenţia factorilor de decizie
politică, pentru a limita
fenomenul printr-o politică economico-socială eficientă. Pe de altă parte, se înregistrează extinderea
fenomenului şi a produselor hipercalorice de tip „fast-food“, a produselor care conţin conservanţi, a
consumului de alcool şi tutun (susţinute de o reclamă agresivă în mass-media), care produc
dezechilibre alimentare de alt tip, ducând la creşterea incidenţei obezităţii, diabetului şi a altor boli de
nutriţie şi degenerative. Măsurile de combatere eficientă a acestor fenomene, care reprezintă o
problemă la nivel mondial, ţin de decizia politică la nivel de stat, pentru a asigura fondurile necesare
campaniilor susţinute în mass-media, educaţiei sistematice pentru sănătate în şcoli etc. Pentru a
promova o alimentaţie sănătoasă nu suntsuficiente doar eforturile personalului din asistenţa medicală
primară.
În ceea ce priveşte apa potabilă, în majoritatea zonelor rurale şi chiar în unele cartiere din oraşe,
inclusiv din capitală, nu există sistem de canalizare şi apă curentă în locuinţe.
Măsurile elementare de igienă sunt şi ele dificil de aplicat în condiţiile absenţei apei curente, cu toate
eforturile care se pot face la nivelul asistenţei medicale primare pentru promovarea aplicării lor.

Limite privind îngrijirile de sănătate materno-infantile, inclusiv planificarea familială

Morbiditatea şi mortalitatea infantilă se menţin la cote foarte înalte. Adresabilitatea scăzută a
femeii gravide la serviciile medicale, în anumite medii sociale, impune eforturi susţinute pentru
creşterea proporţiei femeilor gravide care primesc precoce supraveghere şi îngrijiri prenatale. În
zonele rurale există problema deficitului de personal medical calificat; asistenţa materno-infantilă în
aceste zone fiind deficitară.
Serviciile de planning familial se lovesc de bariere educaţionale şi religioase şi de lipsa trainingului
adecvat al personalului medical din asistenţa medicală primară. Cu toate că se remarcă o creştere a
numărului de femei care folosesc metode contraceptive, cea mai frecvent utilizată metodă de control
al naşterilor este avortul la cerere. Avortul la cerere se efectuează cu prea mare uşurinţă. O soluţie ar
putea fi consilierea grvidei de către medicul de familie şi efectuarea avortului de
către ginecolog numai cu bilet de trimitere de la medicul de familie. Invers, ca urmare a insuficienţei
serviciilor de planificare familială şi a carenţelor educaţionale din anumite medii sociale, asistăm încă
la naşterea unui număr îngrijorător de mare de copii proveniţi din sarcini nedorite, în afara familiei
sau în familii fără posibilităţi elementare de întreţinere, creştere şi educare a unui copil.

Posibilităţi şi limite ale AMP în domeniul curativ

După cum arată foarte mulţi autori, la nivel AMP se rezolvă peste 80-90% dintre problemele
medicale curente ale populaţiei. Deoarece AMP este orientată spre colectivitate, este important de
remarcat faptul că medicul de familie are de-a face nu numai cu oameni bolnavi, ci şi cu oameni
sănătoşi, sau cu pacienţi care se află într-o fază asimptomatică a unei boli (de exemplu, ateroscleroză,
HTA, diabet zaharat, cancer, osteoporoză) sau cu bolnavi care au o simptomatologie minoră pe care o
ignoră sau pe care o tratează singuri. De remarcat faptul că doar o mică parte dintre pacienţi se
prezintă la medicul de familie, care va rezolva aproximativ 80-90% dintre cazuri, restul de 10-20%
dintre cazuri fiind trimise la specialişti, iar, dintre acestea, doar 1% necesită internarea în spital.
După cum arată unii autori, aproximativ 75% dintre bolnavii cu o simptomatologie minoră se tratează
singuri, doar 25% dintre ei se prezintă la medicul de familie şi doar 2,5% dintre ei sunt internaţi în
spital. În concluzie, doar 1/10 dintre bolnavii care se prezintă la medicul de familie sunt internaţi în
spital. De aceea, în condiţiile în care la noi în ţară se internează aproximativ 5 milioane de bolnavi pe
an (25% din populaţia ţării), se pune problema în ce măsură sunt folosite posibilităţile AMP şi care
sunt factorii profesionali, economici, administrativi şi culturali care determină acest lucru. La o primă
analiză, s-ar părea că medicul de familie de la noi din ţară ar fi suficient de bine pregătit din punct de
vedere profesional pentru a putea rezolva problemele cu care este confruntat la fel de bine ca şi colegii
săi din celelalte ţări europene. Evident că un rol important în limitarea posibilităţilor AMP l-a avut şi
managementul sistemului de sănătate, care a îngrădit, prin măsuri administrative, medicul de familie,
precum şi factorii culturali din ţară unde persistă încă ideea că toţi bolnavii trebuie internaţi în spital.
Aceeaşi percepţie există şi în învăţământul medical, care este axat aproape în exclusivitate pe spital.
Învăţământul medical se desfăşoară aproape exclusiv la
patul bolnavului şi absolvenţii sunt uimiţi când văd bolnaviiumblând pe stradă. Astfel, cei peste 50%
dintre absolvenţii care vor lucra în ambulatoriu vor constata, de exemplu, o altă etiologie a durerii
precordiale; în timp ce, în spital, peste 50% dintre bolnavi au o durere toracică de etiologie cardiacă,
în ambulatoriu mai puţin de 25% au o durere toracică de etiologie cardiacă. După cum arată unii
autori, în condiţiile în care AMP ar beneficia de 15% din bugetul de sănătate, ar putea rezolva
aproximativ 90% dintre problemele medicale curente ale populaţiei, restul de 10% dintre problemele
medicale ale acesteia pentru care sunt alocate 85% din fondurile destinate bugetului de sănătate,
adresându-se AMS şi AMT.
Dacă însă resursele economice în AMP scad, piramida asistenţei medicale se îngustează,
starea de sănătate a populaţiei se deteriorează şi tot greul asistenţei medicale cade pe AMS. De aceea,
una dintre preocupările fundamentale ale sistemelor de sănătate este aceea de a echilibra, din punct de
vedere economic, cele trei niveluri ale asistenţei medicale.
Concluzii
AMP reprezintă o activitate complexă, care solicită atât factorii medicali, cât şi pe cei
economico sociali şi politico-administrativi, în efortul comun de promovare a stării de sănătate şi
de prevenire a îmbolnăvirilor. Investiţia în procesul AMP la nivel comunitar este mai eficientă, mai
acceptabilă şi mai larg susţinută decât celelalte căi de promovare a sănătăţii.
Se simte necesitatea armonizării permanente a celor trei niveluri de asistenţă medicală pentru a evita
generarea de repercusiuni negative asupra stării de sănătate.
Un individ sănătos nu poate exista fără o societate sănătoasă, în acest context AMP fiind permanent
supusă provocărilor legate de evoluţia societăţii, care, într-o etapă iniţială, se constituie „în limite“ şi
ulterior „în posibilităţi“.
În perspectivă, posibilităţile şi limitele AMP înregistrează o evoluţie dinamică în raport cu standardele
şi exigenţele societăţilor viitoare.

23. Managementul cabinetului de M.F -1 – SUB. 2

24. Planificarea familiala si metode contraceptive -4

DEFINIŢIE - Planningul familial şi contracepţia reprezintă consilierea unor persoane, inclusiv a
cuplului, în ceea ce priveşte ajutarea acestora să-şi identifice nevoile legate de sănătatea reproducerii,
în a-şi planifica sarcinile în anumite momentele dorite din viaţă, în a-i ajuta să aleagă metoda cea mai
potrivita în ceea ce priveşte contracepţia; acest domeniu include şi consilierea în timpul sarcinii,
precum şi consilierea cu privire la evitarea bolilor cu transmitere sexuală (BTS).
Contracepţia are un istoric îndelungat; controlul voluntar al fertilităţii deţine un rol major în socie-
tatea modernă. Controlul eficient al reproducerii este esenţial pentru capacitatea femeii de a-şi
îndeplini obiectivele personale dincolo de abilitatea de a procrea. Este de la sine înţeles că, creşterea
rapidă a populaţiei umane în acest secol pune în pericol supravieţuirea. Dacă se menţine rata actuală
de natalitate, populaţia globului se va dubla în 40 de ani, iar populaţia ţărilor subdezvoltate se va du-
bla în mai puţin de 20 de ani.
Pentru individ şi pentru întreaga planetă se impune utilizarea mijloacelor eficiente de prevenire a
sarcinii, implicit asigurându-se şi prevenţia bolilor cu transmitere sexuală.
Scopul principal al planificării familiale este îmbunătăţirea calităţii vieţii, planificarea familială încadrându-
se astfel în prevenţia primară care este specifică medicului de familie, fiind de fapt prevenţia unei sarcini
 nedorite. Pacienţii se prezintă într-un serviciu de planning familial şi contracepţie din diverse motive, ca de
exemplu:
• evitarea unei sarcini nedorite
• doresc protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală
• spaţierea între sarcini
• investigaţii suplimentare în cazul prezenţei sterilităţii.
• tratamentul disfuncţiilor sexuale din cadrul cuplului
• punerea diagnosticului de sarcină.

Consilierea în cadrul unui cabinet de planning familial şi contracepţie trebuie să cuprindă:

• sfaturi cu privire la metodele contraceptive: prefe- rinţe, posibilităţi, alternative.
• învăţarea modului de utilizare a metodei alese.
• sfaturi legate de bolile cu transmitere sexuală.
• rezolvarea problemelor apărute în cadrul cuplului
• educaţia sexuală a pacienţilor.
• îngrijirile prenatale, intranatale şi postnatale (urmă- rirea lehuzei) sau recomandări către specialistul
gineco- log.

Atitudinea şi tactica abordată de către medicul de familie în cadrul consilierii:

• atitudinea faţă de pacient este diferită după cum acesta are deja cunoştinţe sau nu despre contracepţie,
consilierea fiind mult mai uşoară şi necesitând mult mai puţin timp pentru pacienţii educaţi în acest sens.
• consilierea trebuie să aibă loc într-un cadru intim, fără alte persoane de faţă.
• se pot utiliza mijloace vizuale, pentru a înlesni înţele- gerea metodelor prezentate.
• pacientul trebuie să se simtă relaxat şi să aibă încredere în medic.
• medicul va întâmpina pacientul cu căldură, se va pre- zenta (nume, specialitate, grad) şi-l va trata cu
respect.
• pacientului i se va vorbi pe înţelesul său şi, la nevoie, i se va repeta ce nu a înţeles.
• în astfel de probleme cel mai util este ca, consilierea să se facă în cadrul cuplului.
• i se va explica pacientului că discuţia va rămâne confidenţială.
• pacienţii trebuie ascultaţi cu atenţie putând fi întrerupti numai pentru a le pune întrebări, încurajându-i în
acelaşi timp să pună şi ei întrebări pentru a-şi lămuri problemele.
• dacă le prescrieţi anumite teste, explicaţi pacienţilor ce valoare au acestea şi modalitatea de efectuare.
• dacă consultaţia este cu plată, acesta va fi informat de la început.
• în ceea ce priveşte alegerea metodei contraceptive, aceasta se alege în funcţie de preferinţa cuplului, însă
trebuie analizată de către medic din punct de vedere al siguranţei, disponibilităţii metodei etc.
• discutaţi cu pacientul avantajele şi dezavantajele metodei alese oferindu-i în acelaşi timp alternative
contraceptive.
• niciodată nu trebuie impusă o metodă împotriva voinţei pacienţilor.
• în cazul în care s-a decis să utilizeze o anumită metodă prezentaţi-i obligatoriu următoarele:
– Modul de acţiune al metodei
– Eficienţa metodei
– Reacţii adverse
– Contraindicaţii absolute şi relative
– Avantaje şi dezavantaje
• în finalul consilierii se stabileşte când va avea loc vizita următoare, precum şi modul de aprovizionare cu
contraceptive. Trebuie să explicaţi importanţa revenirii la medic în caz de apariţie a unor efecte
secundare sau a unei posibile sarcini.
De la pubertate şi până la menopauză, femeile se confruntă cu probleme legate de sarcină sau de evitare a
acesteia. Singurele opţiuni ale femeilor sunt: abstinenţa sexuală, contracepţia sau sarcina urmată de naştere
sau avort.

De reţinut că o proporţie semnificativă de cupluri active sexual nu utilizează contracepţia (acestea

fiind în special în rândul adolescenţilor).
 Se estimează că şi în ţările cu istoric îndelungat în ceea ce priveşte contracepţia aproape jumătate din
naşteri sunt sarcini neplanificate.
Un indicator major al sarcinilor neplanificate este prevalenţa avortului indus, care are frecvenţă maximă la
femeile foarte tinere. Contracepţia înregistrează cele mai frecvente eşecuri la populaţia tânără, deoarece
fertilitatea este mai mare la acest grup de vârsta, iar contactul sexual în absenţa contracepţiei este mult mai
frecvent.
Criteriile utilizate pentru alegerea contraceptivelor sunt reprezentate de:
• eficacitate (toate metodele în afară de abstinenţa totală pot eşua la un moment dat)
• siguranţa (prezenţa reacţiilor adverse)
• accesibilitate (cost)
• acceptabilitate
• reversibilitate
Analiza risc – beneficiu poate fi făcută pentru fiecare metodă în parte, utilizând aceste criterii.
În ceea ce priveşte eficacitatea contracepţiei este de menţionat că există factori care influenţează apariţia
sarcinii şi care includ: fertilitatea ambilor parteneri, momentul contactului sexual în raport cu momentul
ovulaţiei, metoda contraceptivă utilizată, eficacitatea intrinsecă a metodei contraceptive şi utilizarea corectă
a metodei. Este aproape imposibil de determinat eficacitatea metodei contraceptive în mod izolat de ceilalţi
factori.
Cea mai bună metodă de determinare a eficacităţii este evaluarea pe termen lung a unui grup de femei active
sexual, care folosesc o anumită metodă contraceptivă într-o perioadă de timp dată şi determinarea frecvenţei de
apariţie a sarcinii.
Cea mai eficientă metodă contraceptivă constă în steri- lizarea permanentă şi anume sterilizarea tubară la
femei sau vasectomie la bărbaţi. Amândouă metodele sunt consi- derate ireversibile, dar în anumite situaţii pot
deveni rever- sibile.

În ceea ce priveşte siguranţa contracepţiei: unele metode contraceptive sunt asociate cu riscuri pentru starea de
sănătate. Ceea ce este comun tuturor metodelor este că toate metodele sunt mai sigure decât alternativa sarcină
urmată de avort.
Pe de altă parte, o serie de metode contraceptive oferă adiţional beneficii non-contraceptive pentru starea de
sănă- tate, ca de exemplu: contraceptivele orale reduc riscul can- cerului ovarian şi endometrial precum şi pe
cel al sarcinii ectopice. Metodele contraceptive de barieră şi spermicidele oferă un anume grad de protecţie
împotriva BTS, cancerului cervical şi infertilităţii tubare.
În ceea ce priveşte costul, anumite metode, ca de exemplu:
dispozitivele intrauterine şi implantele subcutanate, necesită investiţii iniţiale costisitoare, dar oferă protecţie
îndelungată la un cost anual redus. În general, sterilizarea şi metodele cu acţiune îndelungată sunt cel mai puţin
costisitoare pe termen lung.

METODE CONTRACEPTIVE NON-HORMONALE

1. Abstinenţa periodică sau planificare familială naturală

Care constă în evitarea contactului sexual în timpul perioadei fertile ce caracterizează momentul
ovulaţiei:
Există mai multe metode de determinare a momentului ovulaţiei:
• Metoda calendarului (Ogino-Knaus)
• Metoda de determinare a temperaturii bazale.
• Metoda mucusului cervical sau a ovulaţiei (Billings) (această metodă este folosită şi în tratarea infertilităţii prin
stabilirea momentului ovulaţiei).

Metoda de determinare a temperaturii bazale

La scurt timp după ovulaţie, apare o creştere a temperaturii corpului cu aproximativ 0,5 grade Celsius care
corespunde secreţiei de progesteron de către corpul galben. Această creştere se menţine până la menstruaţia
următoare. Abstinenţa sexuală se practică în intervalul cuprins între prima zi de mens- truaţie şi a 3-a zi consecutivă
 de creştere a temperaturii bazale. În a 4-a zi de temperatură crescută poate avea loc contactul
sexual care se poate practica până la apariţia menstruaţiei. Temperatura poate fi măsurată rectal, oral sau
vaginal, iar pe durata unui ciclu se va măsura la aceeaşi oră folosind aceeaşi cale şi acelaşi termometru;
termometrul se ţine timp de 3 minute, după care se spală cu apă rece.
Avantajele metodei:
1. accesibilitate, siguranţă (fără reacţii adverse) şi reversi- bilitate
2. acceptate de multe grupuri religioase
3. cuplurile au posibilitatea să afle mai multe despre fizio- logia lor şi să înţeleagă mai bine funcţia de reproducere.
4. responsabilitatea planificării familiale este împărţită de amândoi partenerii, ceea ce duce la creşterea coope- rării
şi comunicării dintre ei.
Dezavantajele metodei:
1. practicarea ei implică o puternică motivaţie
2. nu întodeauna este dorită sau acceptată
3. eficacitatea este variabilă în acord cu motivaţia indivi- duală şi cu o serie de variabile fiziologice şi patologice
(măsurarea temperaturii nu se practică matinal sau după câteva ore de repaus, fiind încălcate astfel condiţiile
bazale, stres, consumul de alcool, boală infecţioasă etc.)
4. Abstinenţa sexuală este necesară pe o perioadă destul de lungă, fiind deseori neacceptată de cuplu – deter-
minând probleme maritale.
5. Nu se poate practica pe durata cât femeia alăptează.
6. Eficienţa metodei este mai mică decât a celor mai multe metode contraceptive.
7. Este necesară deseori o lungă perioadă de învăţare a metodei.
8. La adolescente sunt frecvente ciclurile anovulatorii, ceea ce poate face dificilă învăţarea şi practicarea metodei.
9. La femeile în premenopauză care au cicluri neregulate sau anovulatorii pot exista confuzii în evaluarea
semnelor de fertilitate.

Metoda mucusului cervical

Sub influenţa estrogenilor, mucusul cervical suferă modi- ficări cantitative şi calitative care sunt percepute de
femeie;
dar în acest caz femeia trebuie să aibă această abilitate, care depinde şi de gradul de instruire al femeii.
Modificările caracteristicilor mucusului sunt urmarea creşterii nivelului de estrogeni, pe măsură ce ne
apropiem de momentul ovulaţiei; mucusul devine mai abundent, mai elastic, are aspectul de albuş de ou, aspect care
indică faptul că femeia se află în plină perioadă fertilă când secreţia de mucus realizează un vârf (peak).
Această perioadă este precedată de alte două perioade în care mucusul este absent (senzaţie de vagin uscat), sau
mucusul este prezent în cantitate redusă, este gros, opac, aderent (senzaţie de lipicios la nivelul vagi- nului).
Contactul sexual este permis:
– imediat după menstruaţie până în ziua când apare senzaţia de umezeală evidentă la nivelul vaginului.
– La sfârşitul zilei a 4-a după apariţia peak-ului şi până la următoarea menstruaţie.
Avantajele metodei:
a. Este la îndemână, prezintă siguranţă şi reversibilitate
b. Practicarea ei determină o perioadă de abstinenţă sexuală mult mai redusă decât în cazul
măsurării temperaturii bazale (contactul sexual poate avea loc atât preovulator, cât şi postovulator).
Dezavantajele metodei:
a. Este însoţită de erori mai ales dacă este prezentă o infecţie vaginală sau cervicală
b. Prezenţa secreţiilor vaginale datorită stimulării sexuale dă rezultate fals pozitive.
c. Medicamentele utilizate în tratamentul sinuzitelor sau al rinoreei fac ca mucusul să devină uscat.
d. Stresul poate modifica caracterele mucusului.
e. Nu se poate folosi la femeia care alăptează.

Metoda calendarului
Necesită înregistrarea lungimii ciclurilor menstruale (şi nu durata menstruaţiei) pe parcursul a 6 luni (după
unii chiar 12 luni) înainte de a începe practicarea metodei.
Cu ajutorul metodei se calculează;
– prima zi fertilă = ciclul cel mai scurt – 11
– ultima zi fertilă = ciclul cel mai lung – 18
Această metodă prezintă o rată mare de eşec, deoarece lungimea ciclului care va urma este estimativă.

Metoda simptotermică
Reprezintă o combinaţie a celor 3 metode, care în acest caz sunt folosite simultan, cu scopul de a permite o
eficacitate mai mare planificării familiale naturale.

2. Coitus interruptus
Reprezintă retragerea penisului din vagin înainte de ejacu- lare. Această metodă, împreună cu inducerea avortului
(avor- tul provocat) şi mariajul târziu sunt considerate a fi responsabile de cel mai mare declin al fertilităţii în Europa
preindustrială.
Metoda rămâne cea mai importantă metodă de control a fertilităţii în ţările lumii a treia.
Această metodă are avantaje evidente: disponibilitate imediată şi absenţa costului.
Există o rată considerabilă a eşecurilor cu această metodă deoarece penisul trebuie să fie complet retras din
vagin şi de la nivelul organelor genitale externe, deoarece sarcina se poate produce prin ejacularea la nivelul
organelor genitale externe în absenţa penetraţiei.

3. Amenoreea de lactaţie
Cel puţin teoretic, ovulaţia este suprimată în timpul lactaţiei. Alăptarea la sân creşte concentraţia prolactinei şi
scade eliberarea de GnRH (hormon eliberator de gonadotropine) din hipotalamus, scăzând eliberarea
hormonului luteinizant (LH), astfel încât maturarea foliculară este inhibată.
Durata acestei supresii este variabilă şi este influenţată de durata şi frecvenţa alăptatului, de timpul scurs de
la naştere şi, probabil, de status-ul nutriţional matern.
Chiar şi în cazul în care alăptarea continuă, ovulaţia poate să reapară, dar este puţin probabil ca aceasta să se
producă înainte de 6 luni, în special dacă femeia este amenoreică şi alimentaţia nou născutului se realizează
exclusiv la sân.
Dacă femeia nu mai doreşte o sarcină imediat, trebuie utilizată o altă metodă de contracepţie după 6 luni
de la

naştere, când menstruaţia se reinstalează sau imediat după iniţierea diversificării alimentare.
Această metodă nu este de încredere deoarece nu toate femeile pot alăpta suficient nou născutul, precum şi
datorită faptului că există femei care pot avea ovulaţie şi deci pot concepe chiar pe durata alăptatului
timpuriu când, cel puţin teoretic, protecţia se consideră a fi prezentă.
În general, contraceptivele orale nu sunt recomandate în timpul lactaţiei, deoarece reduc cantitatea de lapte la
unele femei. Pot fi utilizate metodele hormonale fără estrogeni. Acestea includ contraceptivele orale care
conţin numai proges- teron: Norplant şi Depo Provera, deoarece nici unul din aceştia nu scade producţia de lapte.
Metodele de barieră, spermi- cidele şi dispozitivele intrauterine sunt alternative potrivite pentru mamele ce
alăptează.

METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERĂ

Sunt, de asemenea, metode contraceptive non-hormonale al căror mecanism de acţiune constă în împiedicarea
ascensionă- rii spermatozoizilor în tractul genital superior sau în cazul prezervativului, nu permit contactul
spermatozoizilor cu mucoasa organelor genitale externe sau cu mucoasa vaginală.
Aceste metode oferă:
– siguranţă (nu prezintă reacţii adverse, decât poate alergia la componentele acestora).
– nu au contraindicaţii absolute
– se pot obţine de la farmacie fără reţetă medicală sau de la cabinetul de contracepţie.
Indicaţii principale:
– Metoda preferată de către bărbat sau de către femeie.
– Când există contraindicaţii absolute pentru alte meto- de de contracepţie.
– Metoda alternativă sau temporară de contracepţie.
– Când femeia foloseşte medicamente care interferă cu contraceptivele orale, scăzându-le eficienţa.
– În cazul cuplurilor care au contacte sexuale neregulate
– Folosirea unora dintre aceste metode protejează împo- triva BTS (prezervativul).

1. Prezervativele
a. Masculin
– Prezervativele moderne sunt confecţionate din latex natural. Prezervativul confecţionat din intestin de ani- mal
(cec de miel) sunt încă vândute şi preferate de cei ce consideră că acestea oferă o senzaţie mai plăcută. Există şi
prezervative din poliuretan.
– Prezervativul captează şi reţine fluidul seminal, prevenind astfel intrarea spermatozoizilor în vagin. Actual,
prezervativele au un perete subţire de 0,02 mm şi sunt prelubrifiate cu spermicid: nonoxinol 9 (marea majori- tate)
şi sunt mai eficiente decât cele nelubrifiate.
b. Feminin
Se mai numesc pungi vaginale şi sunt confecţionate din poliuretan. De recomandat:
– a se utiliza un prezervativ nou pentru fiecare contact sexual
– se inseră adecvat astfel încât inelul intern să se afle în vagin şi cel extern la nivelul vulvei
– se asigură introducerea penisului în interiorul învelişului
– după contactul sexual se îndepărtează prezervativul cu precauţie pentru a nu împrăştia lichidul seminal.
– Sunt mult mai scumpe decât cele masculine şi, de asemenea, mult mai puţin solicitate de către paciente.

2. Metode de barieră
Există 4 tipuri de bariere vaginale: diafragma vaginală, pesarul cervical, capişonul cervical şi vimula.
Diafragma vaginală
Constă dintr-o membrană de cauciuc fin (latex) ce acoperă un dispozitiv circular, flexibil.
Există mai multe tipuri de diafragme în funcţie de forma pe care o are marginea dispozitivului: spirală, plată sau
arcuată (în cupolă). Diafragmele spiralate şi plate devin ovale atunci când sunt comprimate pentru inserţie.
Diafragmele arcuate formează un arc sau iau formă de semilună atunci când sunt comprimate; ele sunt mai uşor
de inserat corect.
Riscuri:
– Utilizarea diafragmei, în special utilizarea îndelungată în timpul multiplelor contacte sexuale, pare să
crească riscul infecţiilor vezicale. Dacă cistita recurentă consti- tuie o problemă, se poate utiliza o
diafragmă cu dimen- siune mai mică, care asigură o protecţie fermă sau un pesar cervical. Problema
poate fi datorată atât obstrucţiei mecanice, cât şi alterărilor florei vaginale produse de către spermicid
(vaginita).
– iritaţiile locale datorită alergiei la spermicid sau latex.
– leucoree urât mirositoare poate să apară dacă diafragma este lăsata mai mult de 24 de ore în vagin – în
acest caz se îndepărtează diafragma şi se face tratament specific pentru infecţia vaginală.

Pesarul anticoncepţional
– sau calota anticoncepţională cervicală este mult mai mic decât diafragma, nu conţine un dispozitiv
circular marginal şi acoperă numai cervixul.
– este utilizat în asociere cu spermicide şi este menţinut timp de 48 de ore.
Femeile ce utilizează pesare cervicale sunt protejate împo- triva dezvoltării displaziei cervicale. În studiul
Famcap, rezultatele citologiei cervicale au sugerat o ameliorare în timpul utilizării lor. Utilizarea pesarului cervical
nu a fost asociată cu cistita.

3. Spermicidele vaginale

a. Combină un spermicid chimic, fie nonoxinol-9, fie octoxinol, cu o bază de cremă, gel, spumă, aerosol, tablete
spumante, peliculă sau supozitor.
b. Spermicidele sunt detergenţi activi de suprafaţă neionici ce imobilizează spermatozoizii.
c. Spuma aerosol produce o dispersie rapidă la nivelul între- gului vagin, oferind cea mai bună protecţie.
d. Gelurile şi supozitoarele ce se topesc prezintă o distribuţie redusă şi necesită un interval de 10-15 minute de
 aşteptare, timp în care acestea se dizolvă.
e. Utilizarea exclusivă a spermicidelor are eficienţă consi- derabil redusă în comparaţie cu prezervativele
sau
diafragmele cu spermicide, astfel încât ele se utilizează în majoritatea cazurilor în combinaţie cu alte metode.
f. Folosite singure sunt de preferat la femeile la care ferti- litatea este scăzută datorită vârstei sau lactaţiei.
g. Nonoxinol-9 nu este absorbit din vaginul uman, iar studiile efectuate nu au evidenţiat un risc crescut pentru
pierderea sarcinii, defecte congenitale sau greutate redusă la naştere, la femeile ce utilizează spermicide în
comparaţie cu alte femei.
h. Alegerea spermicidului depinde de preferinţele pacientei şi de sensibilizarea locală la substanţele bazice.
Spumele şi cremele sunt de preferat deoarece se dispersează adecvat. Supozitoarele sau tabletele necesită o
dizolvare iniţială, ceea ce face ca dispersia acestora să nu poată fi apreciată.
i. Nonoxinol-9 este toxic pentru lactobacilii care colonizează în mod normal vaginul. Femeile ce utilizează
spermicidele în mod regulat prezintă o creştere a colonizării vaginale cu bacteria Escherichia coli şi pot fi
predispuse la bacte- riurie cu E. coli după contactul sexual.

Metodele de barieră şi prezervativul din latex reduc riscul bolilor cu transmitere sexuală (BTS).
• Utilizarea consecventă a metodelor de barieră determină reducerea frecvenţei gonoreei, infecţiilor cu
ureaplasma şi a bolilor inflamatorii pelviene precum şi a sechelelor acestora (infertilitatea tubară).
• Cel mai mare beneficiu este înregistrat în urma com- binării metodelor de barieră cu spermicidele.
• Utilizarea singulară a spermicidelor nu este eficientă, riscul apariţiei unei sarcini fiind destul de mare.
• Chlamydia trachomatis, virusul herpetic tip 2, virusul imunodeficienţei umane (HIV) şi virusul hepatitei B nu
penetrează prezervativele din latex, dar traversează prezervativele confecţionate din intestin animal. O protecţie
suplimentară este asigurată de asocierea spermicidului nonoxinol-9.
• Prezervativul oferă, de asemenea, o protecţie relativă împotriva neoplaziei cervicale.

4. Dispozitivele intrauterine (DIU)

Sunt nişte piese flexibile făcute din metal sau plastic, acestea din urmă fiind mult mai puţin utilizate astăzi.
Actual există şi DIU care eliberează progesteron (levonorgestrel).
Sunt foarte importante în întreaga lume, dar joacă un rol minor în contracepţia populaţiei din SUA, deoarece
există o teamă de a dezvolta infecţie, care nu mai este însă justificată.
DIU sunt disponibile în 2 variante:
– Progestasert – eliberator de hormoni (de progesteron) şi care necesită înlocuire anuală.
– Paraguard – constituie tipul din cupru T380 care oferă siguranţă şi contracepţie pe termen lung (10 ani),
cu eficienţă echivalentă sterilizării tubare. Acesta are benzi de cupru pe braţele laterale ale T-ului adiţional
sârmei de cupru din jurul tulpinii, asigurând o suprafaţă totală de 380 mm de cupru, aproape dublu faţă de
suprafaţa de cupru a primelor dispozitive din cupru.
DIU nu determină avortul.
Eficacitatea contraceptivă nu depinde de interferenţa cu implantarea, deşi acest fenomen apare de asemenea şi
stă la baza utilizării DIU de cupru în contracepţia de urgenţă.
Spermatozoizii pot fi obţinuţi prin mediere laparoscopică din lichidul de irigaţie recoltat de la nivelul tubelor
uterine la femeile martor la mijlocul ciclului, în timp ce în lichidul obţinut de la femeile care utilizează DIU nu s-au
găsit spermatozoizi.
Ovulul eliminat din tube, observat în sterilizarea tubară, nu a arătat nici o evidenţă a fertilizării la femeile ce
utilizează DIU.
Studii ale gonadotropinei corionice umane (hCG) serice nu au indicat prezenţa sarcinii la femeile ce utilizează
DIU.

Fertilitatea
În general după îndepărtarea DIU femeile obţin sarcina imediat. Cazurile de infertilitate tubară sunt în prezent
atri- buite expunerii la agenţi patogeni transmişi pe cale sexuală care conferă un anume risc de infertilitate.
DIU moderne oferă un grad mult mai scăzut de infertilitate.

Contraindicaţiile utilizării DIU:

 – Sarcina
– Istoricul de BIP actuală sau în antecedente
– Orice infecţie serioasă la nivelul tractului genital inferior (cervicita, vaginita), inclusiv TBC cu
localizare la acest nivel.
– DIU cu progesteron nu se vor insera femeilor cu afecţiuni hepatice acute sau cronice.
– Sângerările genitale nediagnosticate
– Cancerul de corp sau col uterin, cancerul ovarian, iar pentru DIU cu progesteron: cancerul de sân.
– Anomaliile uterine (deşi o femeie cu cavităţi uterine separate trebuie să poarte 2 DIU)
– Fibroamele uterine mari
– La femeile nulipare şi la cele cu parteneri sexuali multipli datorită riscului de BIP
– La femeile cu menstre abundente
– Alergia la cupru sau boala Wilson pentru DIU cu cupru
– Supresia imună cronică
Femeile cu aceste condiţii sunt considerate a fi predispuse unui risc mai mare pentru BIP, dar adiţional
eficacitatea DIU poate fi compromisă. Un număr de sarcini au survenit la paciente cu transplant renal la scurt
timp după inserţia DIU.

Alegerea DIU
o Din cele 2 tipuri de DIU cel din cupru (tipul T 380A) este preferat de majoritatea femeilor ce
doresc contra- cepţie intrauterină. Acesta asigură o protecţie pe o dura- tă de 10 ani , are o frecvenţă a
sarcinilor destul de redusă şi scade riscul de sarcină ectopică.
o Tipul Progestasert trebuie înlocuit anual şi prin aceasta expune teoretic pacienta la riscul infecţiei
cu fiecare inserţie, iar costul este marcat crescut. Este mai puţin eficient şi creşte uşor riscul de
apariţie al sarcinii ectopice, deoarece progesteronul intervine asupra motilităţii tuba- re şi asupra
mucusului cervical, neinfluenţând prea mult ovulaţia. Totuşi, acesta reduce cantitatea de sânge mens-
trual şi dismenoreea, în timp ce tipul T380A din cupru creşte sângerarea menstruală şi durerea
asociată.
o De reţinut că per total, toate tipurile de DIU protejează mai mult împotriva unei sarcini intrauterine
decât împo- triva celei ectopice; astfel încât dacă o femeie care poartă DIU rămâne gravidă această
sarcină mai curând este ecto- pică. Între cele 2 tipuri de DIU există diferenţe în ceea ce priveşte sarcina
ectopică, diferenţe expuse mai sus, dar amândouă cresc uşor riscul de sarcină ectopică. Controlul
femeilor purtătoare de DIU:
– Revine la control la 3 luni după inserţie şi nu mai devreme de prima menstruaţie (în cazul în care nu există
alte probleme enumerate mai sus).
– Urmărirea de rutină se face anual.
– Se rezolvă problemele apărute pe parcurs, se efec- tuează examinarea sânilor, se face citologie Pap, se
efectuează Hb şi hematocritul şi se tratează orice infecţie genitală apărută (cervicita, vulvovaginita).
– Dacă femeia are anemie, se poate administra fier oral.
– Dacă în primele zile după inserţia DIU apar dureri în etajul abdominal inferior, prescrieţi: aspirină, ibuprofen sau
paracetamol.

METODE CONTRACEPTIVE HORMONALE

• contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi sexuali feminini, din estrogeni sintetici şi progesteron
sintetic sau numai dintr-un compus progesteronic.
• acestea pot fi administrate sub formă de contraceptive orale, implante şi preparate injectabile.
• contraceptivele hormonale cel mai frecvent utilizate sunt cele orale combinate (OC)
Contraceptivele orale combinate (COC) pot fi:
– Monofazice (cu aceeaşi doză de estrogen şi progesteron administrate în fiecare zi a ciclului).
– Multifazice (bifazice sau trifazice), în care doze variate de steroizi sunt administrate de-a lungul celor 21 de zile
ale ciclului.
Acestea se găsesc sub 2 forme:
– versiunea de folii care conţin 21 de pilule: care se ad- ministrează 1 pilulă/zi timp de 21 de zile, după o perioa-
 dă menstruală şi apoi întrerupte timp de 7 zile pentru a permite instalarea sângerării de privaţie ce mimează ciclul
menstrual normal.
– Versiunea de 28 de zile a CO conţine 7 tablete fără acţiune contraceptivă, pentru ultimile 7 zile ale ciclului,
astfel încât utilizatoarea ia o pilulă pe zi şi începe o nouă folie imediat după consumarea primei folii.
CO care nu conţin estrogen, ci numai progesteron se admi- nistrează în fiecare zi fără întrerupere.
Mecanismul de acţiune principal al COC este de a inhiba ovulaţia, existând mecanisme de acţiune adiţionale care
le voi prezenta mai jos, şi care se datorează mai ales progesteronului.
Ovulaţia poate fi inhibată numai prin estrogeni pe cale orală sau numai prin progesteron oral, dar în acest caz
sunt necesare doze mai mari.
Ovulaţia însă poate fi inhibată cu o doză mult mai mică din fiecare agent, efect evident când cei 2 agenţi se
admi- nistrează combinat.
Ocs combinate suprimă secreţia bazală de FSH şi LH.
Ocs diminuează capacitatea glandei hipofize de a sintetiza gonadotropine atunci când este stimulată de hormonul
hipota- lamic eliberator de gonadotropine (GnRH). Foliculii ovarieni nu ajung în stadiul matur, estradiolul este
sintetizat în cantităţi reduse, iar peak-ul de LH de la mijlocul ciclului nu se produce. Ovulaţia nu are loc, corpul
luteal nu se formează şi progestero- nul nu se sintetizează. Această blocare a ovulaţiei este depen- dentă de doză.
Ocs recente, minidozate, nu realizează o blocare foarte intensă, permiţând o concentraţie bazală relativ mai
mare de FSH şi LH decât formulele cu doze mari. Aceasta de- termină o probabilitate mai mare a apariţiei
ovulaţiei dacă administrarea pilulei a fost omisă sau dacă pacienta urmează un tratament medicamentos care
interferă cu acţiunea OC.

A. Contraceptivele orale combinate

• ovulaţia poate fi inhibată numai prin estrogeni pe cale orală sau numai prin progesteron oral, dar în acest
caz sunt necesare doze mult mai mari.
• Sinergismul farmacologic este evident atunci când cei doi hormoni se administrează combinat, iar o v u l a t i a
e s t e suprimată cu o doză mult mai mică a fiecărui agent.
• CO combinate suprimă secreţia bazală de FSH şi LH.
• Diminuează capacitatea glandei hipofize de a sintetiza gonadotropine atunci când este stimulată de GnRH
(hormonul hipotalamic eliberator de gonadotropine).
• Astfel, foliculii ovarieni nu ajung în stadiul matur, estradiolul este sintetizat în cantităţi reduse, iar
peak-ul de LH de la mijlocul ciclului nu se produce; ovulaţia nu are loc, corpul luteal nu se formează şi
progesteronul nu se sintetizează – aceasta blocare a ovulaţiei este dependentă de doză.
• CO recente minidozate nu realizează o blocare foarte
intensă, permiţând o concentraţie bazală relativ mai mare de FSH şi LH decât formulele cu doze mari.
Aceasta determină o probabilitate mai mare a apariţiei ovulaţiei dacă administrarea pilulei a fost omisă sau dacă
pacienta urmează un tratament medicamentos care interferă cu acţiunea CO.
• Administrarea acestor contraceptive determină o rată scăzută a sarcinilor: 2-3 sarcini/1000 femei/an.
• Prima generaţie de contraceptive conţinea > 50 microgr. etinil estradiol; următoarea generaţie conţinea 30-35
etinilestradiol şi levonorgestrel, norgestimat sau alt progesteron din familia noretindronei; a treia generaţie
conţine 20-30 etinilestradiol şi gestoden sau desogestrel.

B. Contraceptive care conţin numai progesteron

• Sunt contraceptive hormonale orale care conţin numai progesteron în doză mai mică (0,350 mg noretindrona-
Micronor sau Noriday, 0,030 mg norgestrel- Microval, 0,075mg levonorgestrel- Ovrette, 0,500mg lynestrenol-
Exluton).
• Se ia o pilulă zilnic, din prima zi a menstrei, de regulă la aceeaşi oră. Se utilizează o metodă suplimentară în
primele 7 zile; dacă s-a uitat o pilulă se ia imediat ce este posibil următoarea sau dacă s-a luat la o distanţă
mai mare de 3 ore se utilizează o metodă suplimentară cel puţin 2 zile; dacă se uită mai mult de 2 pilule şi
nu apare menstruaţia în 4-6 săptămâni se face test de sarcină.
• Pentru multe dintre ele efectul depinde foarte mult de doza compusului şi efectul contraceptiv este
dependent de modificările de la nivel endometrial, cervical şi al motilităţii tubare.
• La concentraţii sangvine mici de progesteron, ovulaţia poate avea loc.
• În cazul pilulei minidozate care conţine numai proges- teron şi care asigură 0,3 mg de noretindronă/zi (Micro-
nor), 40% din cicluri sunt ovulatorii, 25% au funcţie luteală inadecvată, 18% prezintă maturaţie foliculară fără
ovulaţie şi 18% reprezintă supresie completă a dezvoltării foliculare.
• La concentraţii sangvine moderate de progesteron se constată niveluri bazale normale de FSH şi LH, iar
maturarea foliculară se produce într-o oarecare mă- sură – producţia de estradiol este prezentă şi se iniţiază
descărcarea de estradiol, care în mod normal declanşează eliberarea hipofizară de LH; însă descărcare de LH
nu se produce şi prin urmare ovulaţia nu apare.
• Riscul sarcinii ectopice este crescut şi cu toate acestea o sarcină ectopică în antecedente nu reprezintă o
contraindicaţie de administrare.
• La concentraţii sangvine mai mari de progesteron, nivelul bazal al FSH-ului este redus, activitatea folicu- lară
este redusă, producţia de estradiol este scăzută, iar descărcarea de LH nu se produce.
• Aceste contraceptive sunt mai puţin eficiente, mai ales la femeile tinere; la cele trecute de 35 de ani eficacitatea
este similară cu a contraceptivelor orale combinate.
• Ambele tipuri de contraceptive au şi un potenţial de eroare care depinde şi de utilizator.
• Compuşii progesteronici injectabili şi cei sub formă de implante sunt mult mai puţin supuşi erorii utilizatorului.
• Precum am spus, progesteronul prezintă antagonism insulinic, putând determina modificări pe metabolismul
glucozei şi al lipidelor plasmatice, aceasta fiind în funcţie de potenţa androgenică a compusului progesteronic şi de
doza acestui
• CO utilizate în trecut, cu conţinut mare de compuşi progesteronici, determinau la pacientele
normale anomalii ale testelor de toleranţă la glucoză asociate cu niveluri crescute de insulină.
• Androgenii şi compuşii progesteronici determină scăderea nivelurilor HDL şi creşterea nivelurilor LDL,
antagonizând astfel modificările benefice determinate de estrogeni.
• Indicaţiile principale de administrare:
– adolescentele sau femeile cu vârsta > 40 de ani (datorită fertilităţii scăzute la această vârstă).
– femei care alăptează (nu există influenţă asupra can- tităţii de lapte sau asupra creşterii copilului, ele pu- tând să
înceapă să ia minipilula la 3 zile după naştere).
– atunci când estrogenii sunt contraindicaţi: afecţiuni cardiovasculare, lupus eritematos sistemic, anomalii ale
sistemului de coagulare.
– femei cu HTA (aceste pilule nu influenţează TA şi factorii coagulării, deci nu au riscuri de tromboză. venoasă,
putând fi administrate şi femeilor cu varice).
– femeile obeze
– femei al căror libido este scăzut prin administrarea pilulei combinate.
– femei care au migrene sau au avut crize migrenoase în timpul administrării COC.
– femei care primesc medicamente care cresc meta- bolismul hepatic ca de exemplu: rifampicina, feno-
barbitalul, primidona, carbamazepin, etosuximid, griseofulvina.
• Contraindicaţiile principale includ:
– afecţiuni maligne ale sânului
– afecţiuni hepatice acute şi cronice
– sângerări genitale nediagnosticate

C. Implantele hormonale

• În cazul utilizării implantului subcutanat ce eliberează levonorgestrel (Norplant), există un grad de maturare
foliculară şi producţie de estrogeni, dar nivelul maxim de LH este scăzut, iar ovulaţia este frecvent inhibată.
• Norplantul constă din 6 elemente sub formă de bas- tonaşe fiecare măsurând 34mm în lungime,
cu diametrul extern de 2,4 mm şi conţine 36 mg de levonorgestrel. În primele 6-12 luni după
inserţie, se eliberează aproximativ 80 microgr/zi. Frecvenţa elibe- rării scade apoi treptat la 30-35
microgr/zi. Concen- traţiile sangvine ale steroidului sunt de aproximativ 0,35 ng/ml după 6 luni şi
rămân superioare valorii de 0,25 ng/ml timp de 5 ani. Concentraţiile plasmatice sub 0,20 ng/ml au ca
rezultat o frecvenţă mai mare a sarcinilor.
• Compusul progesteronic blochează eliberarea de LH necesar ovulaţiei, astfel încât în decurs de 5 ani numai o
treime din cicluri sunt ovulatorii.
• În primul an de utilizare 20% din cicluri sunt ovulato- rii.
• Proporţia ciclurilor ovulatorii creşte cu timpul, ca rezultat al declinului în eliberarea hormonului; în al 4-lea
 an de utilizare, 41% din cicluri sunt ovulatorii.
• Mecanismul contracepţiei cu doze mici de progesteron include efecte asupra mucusului cervical, endometrului şi
motilităţii tubare: mucusul cervical uscat, în cantitate redusă, inhibă migrarea spermatozoizilor în tractul genital
superior.
• Compuşii progesteronici:
– scad concentraţia receptorilor estrogenici nucleari
– scad numărul de receptori progesteronici
– induc activarea enzimei 17- hidroxisteroid dehidro- genază ce metabolizează estradiolul natural.
• Aceste preparate cu eliberare susţinută permit o concentraţie cu eficacitate ridicată la concentraţii
sanguine relativ scăzute de steroid.
• În ciclul normal există o producţie mică de progesteron la nivel folicular imediat înainte de ovulaţie – acest
progesteron fiind esenţial pentru producerea ovulaţiei.
• Versiunile mai vechi de implante cu perete mai gros erau mai puţin eficiente la persoanele obeze, deoarece nu
se elibera suficient preparat în sânge; dispozitivele actuale au un perete mai subţire, astfel încât greutatea nu mai
reprezintă o problemă. Totuşi unii medici recomandă ca la femeile obeze implantele să fie înlocuite
după 3 ani pentru a menţine un nivel crescut de protecţie împotriva sarcinii.
• Implantul produce atrofie endometrială, astfel încât, ciclul menstrual normal este întrerupt, cu apariţia
consecutivă a unor variate tulburări de sângerare, de la sângerarea regulată lunară, la metroragia frecventă şi
sângerarea aproape zilnică, până la amenoree completă. Tipul de sângerare se modifică în timp, iar în
final tinde să devină asemănător unei sângerări menstruale normale. La femeile cu sângerare lunară este
posibilă prezenţa ovulaţiei; de aceea, acestea trebuie investigate pentru depistarea prezenţei sar- cinii în
momentul instalării amenoreei.
• Norplant nu are efecte adverse asupra lactaţiei şi poate fi utilizat la femeile ce alăptează.
• Efectele sale sunt eliminate rapid prin îndepărtarea implantului, iar revenirea la statusul fertil este în
general promptă.
• Efectele metabolice:
– Implantul nu modifică metabolismul glucozei.
– Modificările lipidice sunt minime, astfel încât im- plantul nu promovează dezvoltarea aterosclerozei.
• Reacţii adverse:
– sângerările neregulate şi cefaleea sunt principalele motive de întrerupere a utilizării implantelor.
– Alte efecte secundare sunt reprezentate de: acnee, creştere sau scădere ponderală, mastodinie, modifi- cări ale
dispoziţiei, depresie, hiperpigmentare la nivelul implantului, hirsutism şi galactoree.
– Ocazional, pot apare chisturi funcţionale simpto- matice, care dispar spontan după câteva săptă- mâni în
absenţa intervenţiei chirurgicale.
– Dacă apare sarcina, ceea ce de altfel este extrem de rar în cazul implantului, probabilitatea ca aceas- ta să fie
ectopica este crescută în comparaţie cu concepţia la celelalte femei.

Beneficiile CO asupra stării generale de sănătate

A. Beneficii certe:
• Reducere de durată şi importantă a riscului cancerului endometrial şi ovarian
• Reducerea cu 50% a bolii inflamatorii pelviene:
colonizarea cervixului cu chlamydia pare a fi mai frecventă la femeile ce utilizează CO decât la celelalte
femei, dar, în ciuda acestui fapt, există o reducere cu 50% a riscului pentru BIP cu Chlamydia.
• Reducerea frecvenţei sarcinii ectopice, deşi CO care conţin numai compuşi progesteronici par să crească
acest risc.
• Reducerea afecţiunilor mamare benigne
• Reducerea chisturilor ovariene funcţionale
• Reducerea fibroamelor uterine
• Reducerea dismenoreei
• Reducerea anemiei secundare pierderii sangvine menstruale.
• Ciclul menstrual regulat
• Compuşii progesteronici au un real efect protector împotriva cancerului mamar, ca şi implantele cu
 levonorgestrel.
B. Beneficii mai puţin certe:
• Scăderea numărului de cazuri noi de poliartrită reuma- toidă
• Reducerea osteopeniei
• Reducerea endometriozei
• Reducerea aterosclerozei

Fertilitatea după utilizarea CO

Nu au fost raportate efecte asupra fertilităţii în general, dar poate apărea o întârziere în revenirea la
fertilitatea deplină.
După întreruperea administrării CO, poate exista o în- târziere de câteva luni în revenirea la ciclurile
ovulatorii.
Femeile ce prezintă amenoree cu durată de peste 6 luni după întreruperea utilizării CO trebuie supuse unei
evaluări complete, datorită existenţei riscului de tumori hipofizare producătoare de prolactină. Aceste tumori
nu sunt în legatura cu utilizarea CO, existând anterior şi care au dezvoltare lentă producând neregularităţi de
ciclul menstrual, astfel determi- nând pacienta să utilizeze CO.
• Teratogenitatea:
– Estrogenii administraţi în doze mari în timpul sarcinii pot produce cancer vaginal la fetuşii de sex feminin
expuşi in utero.
– Progesteronul (în principal medroxiprogesteronul ace-
tat) administrat la femei care prezentau semne sugesti- ve pentru ameninţare de avort nu a produs malformaţii
congenitale sau, mai bine zis, riscul de apariţie al aces- tora a fost acelaşi ca la femeile care nu au fost tratate cu
progesteron.

Interacţiunile CO cu alte medicamente

• Există medicamente care reduc eficacitatea CO: fenitoina, fenobarbitalul şi rifampicina induc sinteza hepatică
a enzimelor citocromului P450 (stimulează enzimele hepa- tice) şi reduc concentraţiile plasmatice ale
etinilestra- diolului la femeile ce utilizează CO, ceea ce poate deter- mina eşecul contracepţiei.
• Ampicilina şi tetraciclina au fost implicate în numeroase cazuri de eşec ale contracepţiei: acestea distrug
bacteriile digestive (în principal clostridii) ce sunt responsabile de hidroliza glucuronidelor steroidiene la nivel
intestinal, ceea ce permite reabsorbţia steroizilor pe calea circulaţiei enterohepatice. Accentuarea sângerării
poate indica efectul interferenţei medicamentului cu CO şi sugerează necesitatea contracepţiei suplimentare.
• Anumite medicamente cresc concentraţia plasmatică a steroizilor contraceptivi: acidul ascorbic (vitamina C)
şi acetaminofenul (paracetamolul).
• CO afectează metabolismul altor medicamente, ca de exemplu benzodiazepinele (diazepam, nitrazepam,
alpra- zolam): cărora le creşte timpul de înjumătăţire, deci le reduc clearance-ul metabolic.
• Alte medicamente: cofeina, teofilina, ciclosporina sunt afectate în acelaşi mod deoarece aceste medicamente
sunt metabolizate hepatic de către cele 2 izoenzime P450.

Modificările rezultatelor de laborator induse de CO

CO au capacitatea de a altera un număr de teste de labo- rator, ca rezultat al modificărilor induse de
estrogeni în sinteza hepatică; acestea fiind reprezentate de: creşterea tiroxinei explicată prin creşterea
nivelului circulant al pro- teinei ce leagă hormonii tiroidieni, o reducere uşoară a valo- rilor medii ale glucozei
după postul alimentar, reducerea bilirubinei totale, o reducere uşoară a transaminazei gluta- mic oxaloacetice
serice (TGO), scăderea fosfatazei alcaline şi absenţa modificărilor globulinei.
Contraindicaţiile absolute ale administrării CO:
– tromboflebita, boala tromboembolică la rudele de gradul întâi, ceea ce demonstrează o predispoziţie
genetică pentru tromboză venoasă.
– Boala cerebrovasculară
– Boala coronariană
– Orice istoric al condiţiilor enumerate mai sus sau condiţii susceptibile pentru aceste boli, adică factori de risc.
– Afectarea gravă a funcţiilor hepatice
– Suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de sân.
– Sângerări vaginale anormale nediagnosticate.
– Sarcina suspicionată sau în evoluţie
– Fumătoare peste 35 de ani.
Contraindicaţii relative ale administrării CO:
– Migrena complicată şi însoţită de aură prelungită, precum şi alţi factori de risc pentru AVC: vârsta înain-
tată, fumatul, HTA.
– În HTA, dacă este controlată corespunzător, se permite administrarea CO.
– Fibromul uterin nu reprezintă o contraindicaţie pentru că CO nu stimulează creşterea lui însă pot reduce
sângerarea uterină.
– Diabetul zaharat gestaţional – este permisă utilizarea CO dacă se monitorizează glicemia à jeun; se ia în
considerare administrarea minipilulei cu progesteron.
– Intervenţiile chirurgicale necesită oprirea administrării pilulei cu 4 săptămâni înainte dacă se cunoaşte data
intervenţiei
– Epilepsia: administrarea antiepilepticelor pot diminua efectul contraceptiv al CO.
- Siclemia: riscul de tromboză în această boală este teo- retic; protecţia împotriva sarcinii justifică folosirea
CO.
– diabetul zaharat: există un risc minim la persoanele cu complicaţii vasculare date de această boală.
– Litiaza biliară: CO nu determină formarea pietrelor, însă pot accelera simptomele la pacienţii cu această
boală.
Urmărirea pacientelor:
– pacientele cu doze mici de hormoni se urmăresc la 12 luni
– pacientele cu factori de risc se urmăresc la 6 luni.
– La prima administrare pacientele se urmăresc lunar 2-3 luni.
– Se monitorizează glicemia şi lipidele plasmatice la femeile tinere cel puţin o dată, la cele trecute de 35 de
ani, la cele cu istoric familial de boală coronariană, HTA, la cele cu diabet inclusiv gestaţional.

Alegerea COC
• Pentru pacientele fără probleme preparatul contraceptiv de elecţie este reprezentat de COC monofazic ce
conţine
< 50 microgr. etinilestradiol (combinaţia 0,15 mg de progesteron şi 0,03 mg estrogen este cea uzuală).
• Efectul contraceptiv este prezent pe întreaga perioadă a primului ciclu de administrare a pilulei dacă ea a
fost luată cel târziu în ziua a 5-a sau mai devreme şi nici o pilulă nu a fost omisă.
• După administrarea CO apare hemoragia de privaţie, care dispare în timp.
• Dacă sângerarea continuă să fie prezentă, se încearcă o creştere temporară a concentraţiei de estrogeni: 20
microgr etinilestradiol zilnic timp de 7 zile, timp în care se continuă administrarea de CO.
• Efectele secundare: greaţă, tensiune mamară, modificări ale dispoziţiei, creştere în greutate sunt mai puţin frec-
vente în cazul utilizării formulelor actuale decât al celor anterioare şi, de obicei, dispar după primele cicluri.
• La pacientele cu tensiune mamară persistentă, se înlocuieşte tipul de CO cu un altul cu activitate progesteronică
crescută (CO progesteronice cu potenţă crescută produc simptome mamare reduse) sau se reduce doza de estro-
geni.
• Greaţa se datorează în special componentei estrogenice; înlocuirea cu preparate care conţin 20 microgr
etiniles- tradiol poate fi benefică.
• Pacienta trebuie să ia prima pilulă în primele 5 zile ale ciclului menstrual, de preferat în prima zi.
• Pilula se ia în fiecare zi, indiferent dacă pacienta are contacte sexuale sau nu în acea perioadă.
• Dacă pacienta a uitat să ia una sau mai multe pilule cu conţinut hormonal (pilule active), poate avea mici
sângerări şi, de asemenea, ea poate rămâne gravidă. Cel mai grav este ca ea să uite pilulele de la începutul şi
sfârşitul foliei (pentru foliile cu 21 de pilule), deoarece este ca şi cum ar prelungi perioada de pauză în care nu ia
pilule active.
• Dacă pacienta are un episod de gastroenterită va utiliza o metodă suplimentară de contracepţie pentru 7 zile.
• Concepţia potrivit căreia pilula trebuie întreruptă o pe- rioadă este falsă.

Probleme ce pot apărea in timpul utilizării CO:

– Tulburări de sângerare fără semnificaţie clinică care apar cel mai frecvent în timpul primelor luni de utilizare a
 CO şi care nu semnifică ineficienţa contracepţiei. Acest fenomen este mai frecvent la fumătoare şi la cele cu
doză mica de estrogen- 20 microgr; în acest caz femeile trebuie încurajate să ia în continuare pilula, în mod
regulat şi să fie controlate în ceea ce priveşte infecţiile cervicale; de asemenea, se poate încerca o nouă concen-
traţie de estrogeni după 7 zile sau administrarea unei doze suplimentare scurte de estrogeni.
– Amenoreea: estrogenii conţinuţi nu sunt suficienţi pentru creşterea endometrului, de aceea este necesară
prezenţa progesteronului; atrofia permanentă nu apare niciodată. Principala îngrijorare a pacientelor este
anxietatea şi uneori teama de a nu fi rămas gravidă; o temperatură bazală mai mică de 36,6 grade C la sfârşi- tul
perioadei libere de o săptămână nu este compatibilă cu graviditatea. Opţiunea este de a administra o doza mai
mare de estrogen în următoarea lună fără a depăşi 50 microgr.
– Câştigul ponderal pe durata administrării pilulei nu este legat de utilizarea ei.
– Administrarea lor în acnee are efecte benefice.

D. Contraceptivele hormonale injectabile

• Unul dintre cele mai utilizate contraceptive hormonale injectabile în prezent este reprezentat de medroxipro-
gesteronul acetat retard (DMPA); se injectează intra- muscular 150 mg la fiecare 3 luni.
• Datorită concentraţiilor sangvine crescute de compus progesteronic, eficacitatea nu este redusă de adminis-
trarea altor medicamente şi nu este dependentă de greu- tatea pacientei.
• Femeile tratate cu DMPA prezintă tulburări ale ciclului menstrual, ce constau în metroragie iniţială şi sângerare
la intervale neregulate, în final instalându-se amenoreea totală. În cazul administrării continue, amenoreea se
instalează la 50% dintre femei în primul an şi la 80% în primii 3 ani.
• Sângerarea neregulată persistentă poate fi tratată prin administrarea dozei următoare de DMPA în avans faţă
de momentul programat sau prin adăugarea temporară a unei doze reduse de estrogeni; de exemplu, se pot
administra estrogeni conjugaţi 1,25 mg/zi, timp de 10-21 de zile.
• DMPA persistă în organism timp de câteva luni la femeile care au utilizat acest compus în scop contraceptiv
pe termen lung, iar revenirea la statusul fertil poate fi întârziată timp de 12-24 de luni.

Beneficiile utilizării DMPA:

– reducerea anemiei, BIP, a sarcinii ectopice şi a cance- rului endometrial.
– Riscul de a diagnostica un cancer mamar în primii 4 ani de utilizare pare a fi uşor crescut, dar nu există nici
o asociere cu utilizarea pe termen lung şi nici o creştere globală a riscului de cancer mamar.

E. Contracepţia postcoitală

Se consideră că implantarea ovulului fertilizat se produce în a 6 a zi după fertilizare. Acest interval oferă
posibilitatea de a preveni sarcina chiar după fertilizare.
1. Estrogenii: Doze mari de estrogeni administrate în primele 72 de ore de la contactul sexual previn sarcina.
Mecanismul de acţiune al estrogenilor administraţi postcoital implică alterarea motilităţii tubare, interferarea
funcţiei corpului luteal mediată de prostaglandine sau alterarea endome- trului. Se pot administra postcoital 5 mg
de etinil estradiol zilnic, timp de 5 zile. Nu se recomandă utilizarea repetată a metodei.
2. Combinaţii de estrogeni şi progesteron: cea mai utilizată combinaţie este de 200 micro gr etinil estradiol şi 2 mg
dl norgestrel (2 tablete de Ovral urmate de încă 2 tablete 12 ore mai târziu) în primele 72 de ore de la coitus.
Greaţa, vărsăturile şi mastodinia sunt obişnuite în cazul ambelor regimuri; în acest caz se poate prescrie un
antiemetic; la noi în ţară există preparatul Postinor care poate fi utilizat în contracepţia postcoitală.
3. Dispozitiv intrauterin ce conţine cupru: inserţia postcoitală a unui sterilet ce conţine cupru în primele 72 de ore
pare a fi mult mai eficientă decât administrarea de steroizi sexuali. Există cazuri la care inserţia s-a efectuat chiar la
o durată de 7 zile după contactul sexual neprotejat, situaţie în care nu a apărut o sarcină nedorită. Cuprul are
efect toxic asupra embrionului.
4. Mifepristona, un antiprogesteronic folosit, de asemenea, în contracepţia de urgenţă (la noi în ţară este folosit
pentru a produce avortul) nu prezintă efecte secundare semni- ficative. Se administrează 600 mg în doză unică.
Aceasta este foarte eficientă în inducerea menstruaţiei atunci când este administrată în ziua a 27-a, a ciclului
menstrual, depăşind intervalul de 72 de ore stabilit pentru aplicarea contracepţiei de urgenţă.
 F.Contracepţia la femeile cu afecţiuni cronice

Femeile cu afecţiuni cronice pot prezenta probleme spe- ciale ce trebuie luate în consideraţie atunci când este
aleasa metoda de contracepţie. La aceste femei, afecţiunile cronice pot determina complicaţii asociate sarcinii,
motiv pentru care contracepţia prezintă o importanţă crescută.
• Afecţiuni psihiatrice:
– CO, implantele, DMPA, steriletul ce conţine cupru
– Utilizarea metodelor de barieră trebuie încurajată pentru reducerea riscului de BTS.
• Tulburări de coagulare:
– Afecţiuni hemoragice: CO pot fi indicate pentru preve- nirea chisturilor ovariene hemoragice şi a hemoragiei
menstruale.
– Afecţiuni trombotice: se evită CO care conţin estrogeni.
• Dislipidemii:
– Se pot utiliza CO minidozate dacă anomalia lipidică este controlată prin dietă sau terapie medicamentoasă, dar
nivelul lipidelor trebuie controlat la interval de 3-6 luni.
– Evitarea CO când nivelul trigliceridelor este crescut.
– DMPA, utilizarea CO ce conţin numai progesteron şi steriletul reprezintă opţiuni acceptabile.
• Hipertensiunea arterială:
– Femeile tinere fără alţi factori de risc asociaţi, care au HTA formă uşoară, pot utiliza CO minidozate numai sub
supraveghere strictă.
– Femeile vârstnice, fumătoarele şi cele la care HTA nu este controlată trebuie să evite CO combinate.
– DMPA, norplant, steriletul, CO care conţin numai progesteron reprezintă alternative adecvate.
• Cefaleea:
– migrena fără aură, în absenţa simptomelor neurologice, nu exclude utilizarea CO cu condiţia unei supravegheri
stricte.
– Norplant şi DMPA pot fi utilizate.
• Epilepsia:
– CO nu determină creşterea riscului de convulsii, dar agenţii anticonvulsivanţi reduc eficacitatea CO şi a
norplantului.
– CO ce conţin 30 microgr. estrogeni pot fi utilizate ca şi DMPA şi steriletul.
G. Contracepţia hormonală la bărbaţi:

Acelaşi feedback negativ al steroizilor sexuali ce blochează ovulaţia la femei va suprima, de asemenea,
spermatogeneza la bărbaţi, dar determină pierderea libidoului şi chiar a perfor- manţei sexuale. Terapia de
substituţie a testosteronului restabileşte libidoul şi performanţa sexuală, fără a restabili însă spermatogeneza.
Testosteronul administrat ca atare suprimă eliberarea hipofizară de FSH şi LH; inhibarea se- creţiei de FSH
are ca rezultat inhibarea spermatogenezei, în timp ce testosteronul din circulaţia sistemică menţine com-
portamentul sexual normal. Doze săptămânale de 200 mg testosteron determină azoospermie la numai 40-70%
la bărbaţii de rasă albă şi oligospermie la ceilalţi. Eficienţa tratamentului este crescută la bărbaţii asiatici în
comparaţie cu cei de rasă albă.
Teoretic se pot utiliza analogi GnRH pentru suprimarea spermatogenezei, cu androgeni cu durată lungă de
acţiune pentru substituţie (acest tratament este scump, însă eficient clinic).
Un alt dezavantaj al terapiei pe termen lung cu testos- teron este riscul apariţiei cancerului hepatic la
pacienţii trataţi.

STERILIZAREA

Sterilizarea chirurgicală este o metodă de control a fertili- tăţii pentru cuplurile care nu mai doresc copii.
Tehnicile de sterilizare laparoscopică pentru femei şi vasec- tomia pentru bărbaţi sunt metode ce prezintă
siguranţă şi accesibilitate.
Probleme privind oportunitatea sterilizării apar în cazul în care aceasta se realizează înainte de 30 de ani sau
în cazul divorţului şi recăsătoririi şi pot conduce la solicitarea reversibilităţii sterilizării.
Sterilizarea feminină: reprezintă întreruperea capacităţii
de reproducere a femeii în scopul pierderii definitive a fertilităţii ei. Aceasta se realizează prin ocluzia sau
 secţionarea bilaterală a trompelor uterine.
Sterilizarea tubară este remarcabil de sigură.

Complicaţiile sunt foarte rare şi, dacă apar, ele sunt legate de utilizarea anesteziei generale, de intervenţii
chirurgicale pelviene sau abdominale anterioare, istoric de BIP, obezitate şi diabet zaharat. Cea mai frecventă
complicaţie semnifi- cativă a fost dezvoltarea aderenţelor intraabdominale post- sterilizare care poate
determina necesitatea laparotomiei.
Adiţional asigurării unei contracepţii excelente, ligatura tubară se asociază cu reducerea riscului de cancer
ovarian, efect protector ce persistă timp de 20 de ani după intervenţia chirurgicală, după care diminuează.
Eşecul sterilizării: apare frecvent în prima lună după intervenţie şi se datorează sarcinilor deja existente în
mo- mentul în care sterilizarea a avut loc, motiv pentru care înainte de intervenţie trebuie exclusă sarcina.
Contracepţia trebuie continuată până în ziua intervenţiei chirurgicale. Se recomandă efectuarea unui test sensibil
de sarcină în ziua intervenţiei. Deoarece implantarea se produce după 6 zile de la concepţie, femeia poate
concepe chiar înainte de intervenţie, iar în acest caz sarcina nu poate fi detectată.
Reversibilitatea sterilizării tubare: înregistrează succese mai mari după ocluzia mecanică decât după
electrocoagulare, deoarece ultima metodă determină distrucţia tubei pe o lungime mai mare.
Reversibilitatea sterilizării tubare se asociază cu un risc crescut de sarcină ectopică. În general această
metodă trebuie considerată o metodă ireversibilă după practicarea căreia pacienta nu va mai putea avea copii.
Sterilizarea poate fi efectuată în următoarele situaţii:
– poate fi efectuată oricărei femei care a solicitat-o, după o consiliere corespunzătoare şi cu condiţia să nu existe
nici o contraindicaţie semnificativă.
– Poate fi efectuată la femeile care au deja numărul dorit de copii.
– Poate fi efectuată la femeile care prezintă afecţiuni ce contraindică sarcina.
– Poate fi efectuată la femei care din diverse motive nu pot utiliza alte metode contraceptive.
– Se efectuează la femei care prezintă afecţiuni psihia- trice sau neurologice complexe, ireversibile şi care
sunt incompatibile cu statutul de genitor; în acest caz
Planning familial ¿i metode contraceptive 143

sterilizarea se poate practica şi fără consimţământul pacientei, dar trebuie să se obţină recomandarea
scrisă a unui specialist competent.
– Pacienta trebuie consiliată preoperator pentru a face o alegere voluntară şi în cunoştinţă de cauză.
– Trebuie să cunoască tehnica chirurgicală, anestezia cea mai potrivită şi serviciul în care trebuie realizată
intervenţia.
– De regulă se consiliază ambii parteneri, deşi se poate face numai cu consiliere individuală.
– Se discută într-un limbaj potrivit nivelului de înţelegere al pacientului.
– Se încurajează pacientul să pună întrebări şi să-şi exprime temerile legate de metodă şi faptul că sterili-
zarea nu influenţează în nici un fel funcţia lor sexuală normală sau sănătatea fizică şi psihică.
– Trebuie să fie informate pe larg privind eficienţa, ris-
curile şi beneficiile fiecăreia dintre metodele reversibile de contracepţie.
Sterilizarea masculină (vasectomia): constă în excizia unei porţiuni din vasul deferent, care se
efectuează cu uşurinţă sub anestezie locală.
Intervenţia nu conduce la diminuarea performanţei sexuale. Vasectomia este considerată un mijloc permanent de
sterilizare; există totuşi tehnici microchirurgicale actuale, care încearcă, la cererea pacientului, ligatura
capetelor secţionate iniţial. De reţinut este faptul că reuşita scade pe măsură ce intervalul de timp de la
efectuarea vasectomiei creşte.

E . Metode contraceptive de viitor

Deși dezvoltarea unor noi metode contraceptive în Statele Unite a încetianit în ultimii ani, cercetarea
în afara Statelor Unite continuă într-un ritm destul de rapid. 
Numeroase proiecte contraceptive noi, sunt în curs de investigare pentru a oferi mai multe opțiuni
contraceptive care au mai puține efecte adverse, sunt mai sigure și sunt mai eficiente. Ca o notă finală
retinem câteva dintre cele mai noi metode și forme de contracepție care vor fi în curând pe piață.
Una dintre cele mai incitante evoluții este o metodă hormonală contraceptivă pentru bărbați. Pilula
destinata barbatilor manipulează hormonii steroizi sexuali masculini in scopul reducerii
spermatogenezei și a secreției de testosteron.
Studiile clinice sunt în curs de desfășurare pentru un implant biodegradabil, pentru a elimina
necesitatea îndepărtării acestuia. Acesta este o bastonas unic de 40 mm care conține levonorgestrel și
menține protecția contraceptivă timp de 1 an.
Implanturile pe bază de pelete biodegradabile care conțin noretindronă și colesterol sunt în curs de
studiu. Se dizolvă în 2 ani și eliberează noretindrona timp de 12-18 luni. Introducerea peletelor s-a
dovedit a fi destul de simplă; totuși, dacă pacienta dorește să-l îndepărteze dupa câteva luni,
eliminarea a fost observată ca fiind dificilă.
Buretele vaginal este fabricat din spumă poliuretanică de unică folosință care conține spermicidul
nonoxynol-9. Oferă o prezență imediată și continuă a spermicidului pe o perioadă de 24 de
ore. Spuma poliuretanică este concepută pentru a capta și a absorbi lichidul spermatic înainte de
intrarea acestuia în cervix.  Exista de asemenea un aparat de tip diafragmă, care se potrivește tuturor.
Acest dispozitiv este alcătuit dintr-o supapă cu o singură cale care permite evacuarea aerului în timpul
plasării, creând astfel un efect de aspirație împotriva colului uterin. Direcția unilaterală a supapei
permite eliberarea fluidelor uterine și cervicale în vagin, dar împiedică intrarea lichidului spermatic la
nivelul colului uterin. În prezent, este fabricat în Canada și Europa.
Cateva metode potentiale de sterilizare tubara sunt in curs de investigare. Una dintre acestea include
cicatrizarea chimică a trompelor uterine. Cicatricile sunt rezultatul unei combinații de fenol cu un
agent de îngroșare care duce în cele din urmă la blocarea trompelor. O altă formă de sterilizare tubară
sunt dopurile chimice. Aprobat pentru utilizare în Canada, acesta implică introducerea cianoacrilatului
de metil în trompele uterine. Un dop tipic reversibil poate fi, de asemenea, creat prin injectarea de
silicon în trompele uterine. În cele din urmă, siliconul se întărește, dar poate fi îndepărtat mai
târziu. Cicatricile chimice și dopurile sunt de asemenea studiate ca metode potențiale de sterilizare
masculina asemanatoare vasectomiei.
Un vaccin împotriva sarcinii este una dintre cele mai controversate și incitante forme de contracepție
în curs de dezvoltare. Factorii imunologici pot cauza infertilitate, iar animalele fertile au fost
imunizate cu succes împotriva sarcinii. Teoretic, ar trebui să fie posibilă dezvoltarea de vaccinuri
Planning familial ¿i metode contraceptive 144

capabile să interfereze cu procesul de reproducere în diferite etape. Vaccinul impotriva sarcinii, spre

deosebire de vaccinurile antiinfecțioase, stimulează un răspuns imun împotriva unuia sau mai multor
antigeni ai gazdei. Obiectivele răspunsului imun sunt accesibile sistemului imunitar pe parcursul unei
perioade finite, cum ar fi coitusul (antigeni de spermatozoizi la femeie), maturarea ovulului ( antigeni
ai zonei pellucida ) sau fertilizarea cu succes (gonadotropină corionică).
În prezent, accentul important al cercetării este pus pe dezvoltarea unui vaccin care funcționează prin
producerea de anticorpi împotriva gonadotropinei corionice umane (hCG). La femeile gravide, hCG
se formează aproximativ în a 23-a zi după concepție . HCG trimite un semnal pentru a preveni
menstruația. Prezența anticorpilor anti-hCG indusă de vaccin poate inhiba acest proces de semnalizare
și permite ca menstruația să continue.

25. Evaluarea starii de sanatate a unei colectivitati -1

Asistenţa medicală comunitară cuprinde ansamblul de activităţi şi servicii de sănătate organizate la

nivelul comunităţii pentru soluţionarea problemelor medico-sociale ale individului, în vederea
menţinerii acestuia în propriul mediu de viaţă, care se acordă în sistem integrat cu serviciile sociale.
Asistenţa medicală comunitară cuprinde un ansamblu integrat de programe şi servicii de sănătate
centrate pe nevoile individuale ale omului sănătos şi bolnav, acordate în sistem integrat cu
serviciile sociale, în concordanţă cu politicile organelor administrative de stat şi locale.

Beneficiarii şi obiectivele serviciilor de asistenţă medicală comunitară

Beneficiarul serviciilor şi activităţilor de asistenţă medicală comunitară este comunitatea dintr-o arie
geografică definită, în mod deosebit, de categoriile de persoane vulnerabile. Categoriile de persoane
vulnerabile sunt persoanele care se găsesc în următoarele situaţii: nivel economic sub pragul sărăciei;
şomaj; nivel educaţional scăzut; diferite dizabilităţi, boli cronice; boli aflate în faze terminale care
necesită tratamente paliative; graviditatea; vârsta a treia; vârsta sub 5 ani; membri ai familiilor
monoparentale. Serviciile şi activităţile de asistenţă medicală comunitară sunt derulate de următoarele
categorii profesionale: asistent social, asistent medical comunitar, mediator
sanitar, asistent medical comunitar de psihiatrie, asistent medical de îngrijiri la domiciliu, care
colaborează cu autorităţile locale şi cu serviciile de asistenţă medicală şi socială. Aceste categorii
profesionale sunt incluse în Clasificarea Ocupaţiilor din România (C.O.R.).
Obiectivele generale ale serviciilor şi activităţilor de asistenţă medicală comunitară sunt:
1. implicarea comunităţii în identificarea problemelor medico-sociale ale acesteia;
2. definirea şi caracterizarea problemelor medico-sociale ale comunităţii;
3. dezvoltarea programelor de intervenţie, privind asistenţa medicală comunitară, adaptate nevoilor
comunităţii;
4. monitorizarea şi evaluarea serviciilor şi activităţilor de asistenţă medicală comunitară;
5. asigurarea eficacităţii acţiunilor şi a eficienţei utilizării resurselor.

Obiectivele generale ale asistenţei medicale comunitare sunt:

1. educarea comunităţii pentru sănătate;
2. promovarea sănătăţii reproducerii şi a planificării familiale;
3. promovarea unor atitudini şi comportamente favorabile unui stil de viaţă sănătos;
4. educaţie şi acţiuni direcţionate pentru asigurarea unui mediu de viaţă sănătos;
5. activităţi de prevenire şi profilaxie primară, secundară şi terţiară;
6. activităţi medicale curative, la domiciliu, complementare asistenţei medicale primare, secundare şi
terţiare;
7. activităţi de consiliere medicală şi socială;
Planning familial ¿i metode contraceptive 145

8. dezvoltarea serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu a gravidei, nou-născutului şi mamei, a

bolnavului cronic, a bolnavului mintal şi a vârstnicului;
9. activităţi de recuperare medicală.

GENERALITATI INAINTE DE DEZVOLTAREA URMATOARELOR SUBIECTE

Asistenta urgentelor si a bolilor acute:

 capitol 1 – importanta urgentelor si a bolilor acute in MF
 capitol 2 - atitudinea MF in fata unei urgente
 capitol 3 – bolile acute in MF
capitol 4 – atitudinea MF in fata unor simptome dominante

Asistenta bolilor cronice in MF:

 capitol 5 – necesitatea si scopul continuitatii asitentei medicale
 capitol 6 – importanta bolilor cronice in practica medicala
 capitol 7 – particularitatile bolilor cronice
 capitol 8 – Managementul si monitorizarea bolilor cronice

Asistenta urgentelor si a bolilor acute:

Capitol 1 – importanta urgentelor si a bolilor acute in MF
Urgentele medico-chirurgicale cu care se confrunta MF sunt dificile si numeroase, intre pacienti care
dramatizeasa simtomatologia si pacienti care sunt in pericol vital, MF trebuie sa deosebeasca bolile
acute de cele cronice, sa evalueze rapid situatia medicala a pacientului acut si sa stabileasca gradul de
afectare a bolnavului.
Deoarece MF nu are multe mijloace de investigatie paraclinica a bolnavului in cabinet, sursa
principala de informatii este examenul clinic unde trebuie identificat simptomul dominant.
Simptomele cele mai frecvente, din nefericire, pot fi produse de multe patologii asa cum sunt febra,
dispnea durerea toracica, durerea abdominala, cefaleea, ametelea si diareea acuta.
Rolul MF este fundamental in ora de aur al pacientului al carei viata este pusa in pericol.
In mediul urban, in general, pacientii apeleaza la serviciul de ambulanta ori se duc direct la spital, se
prezinta la MF in majoritatea cazurilor pentru o stare febrila. In mediul rural, des MF se intalneste cu
urgentele majore.
Urgenta medico-chirurgicala – este o boala care afecteaza in mod grav functiile vitale ale
organismului punand in pericol iminent viata pacientului. In functie de gravitatea lor, urgentele pot fi
clasificate astfel:

Nivel Cod R Urgențe medico-chirurgicale în care sunt puse în pericol

1 ROSU E funcțiile vitale.
S Pacientul necesita IMEDIAT o interventie salvatoare de
U viata.
S Exemple de situatii de nivelul I :
I - stopul cardiorespirator (Fia, TAV, lipsa puls, asistola,
T disociatia electromecanica)
A - Acc. Coronariene acute (angina instabila, IMA)
R - insuficienta respiratorie severa (insuficienta respiratorie
E severa cu respiratii agonice sau gasping, hipoxia, corp strain in
cai resp. Sup., edem laringian, astm acut, bronhopneumonia,
Planning familial ¿i metode contraceptive 146

pleurezie, hipoxia cardiaca, soc cadiogen, EPA, hipoxia

anemica severa cu HB<7 g/dl, SpO2<90%)
- tulb. Paroxistice d ritm, BAV gr. III, Criza hipertensiva cu
complicatii (EPA, encefalopatie hipertensiva)
- embolie pulmonara
- sincope, come
- bradicardie severa sau tahicardie cu semne de
hipoperfuzie;
- pacienti sever traumatizati care nu raspund la stimuli
verbali (TCC, traumatisme la niv. Globului ocular, fractura de
coloana vertebrala, traumatisme toracice cu pneumotorax,
tamponada cardiaca, traumatisme abdominale, abdomen acut si
soc hipovolemic, traumatizme de bazin cu ruptura de bazin,
vezica urinara sau ureter, traumatism de perineu sau org.
Genitale cu soc hipovolemic, plagi cu hemoragie masiva)
- politraumatisme (accidente auto, casnice, de munca sau
incendii, inec, electrocutare si agresati cu politraumatisme sau
mono, impuscati si injunghiati)
- fracturi deschise ale membrelor cu afectarea pachetului
vasculo-nervos
Colaps-soc (traumatic, anafilactic, hypovolemic, cardiogen,
toxico-septic)
- Hemoragii interne exteriorizate masive cu semne de soc
hipovolemic (epistaxis, hematemeza, hemoptizie, hematurie,
metroragie, melena, rectoragie)
- amputatii
- arsuri termice de grad 1 si 2, mai mari de 10% din suprafata
capului; arsuri de grad 3 si 4 indiferent de suprafata, arsuri
chimice, arsuri electrice.
- AVC acut in primele 24 ore
- Pancreatita acuta
- septicemie, meningita – copil, encefalita
- deshidratare >15%
- soc hipotermic si hipertermic
- suicid
- intoxicatii voluntare si involuntare (supradozaj medicamentos
si FR <= 6 respiratii/ minut, droguri)
- convulsii (crize de grand mal, stare de rau convulsive)
- viol
- coagulopatii, trombocitopenii, hemofilii, CID
- Insuficienta renala acuta
- sarcina ectopica rupta, avort complicat, placenta praevia,
apoplexie utero-placentara, ruptura uterina, eclampsie,
membrane rupte, contractii dureroase la gravide.
- criza de glaucom, dezlipire de retina
- pacienti cu durere toracica, palizi, cu transpiratii profuze,
TA < 70 mmHg (determinata anterior prezentarii)
- puls slab filiform, FC<30;
- copil hiporeactiv, obnubilat, letargic;
Nivel Cod C Urgențe medico-chirurgicale care indică un potențial pericol
2 GALBEN R de agravare a stării sănătății pacientului dacă nu este asistat
I prompt.
T Pacientul care prezinta o situatie cu risc major sau status mental
I alterat (modificarea acuta) sau orice durere intensa sau
C disconfort major:
Planning familial ¿i metode contraceptive 147

- voma, diaree, imposibilitate de a manca (Turgor cutanat

diminuat, letargie,
depresia fontanelei)
- deshidratare (varsaturi incoercibile)
- sangerare GI (tahicardie, hematemeza, melena, rectoragie)
- criza de astm, bronsiolita acuta (dispnee, bataia aripilor nazale
si/sau tiraj
intercostal, subcostal, balans toraco- abdominal, miscare de
piston a capului)
- epiglotita acuta (disfagie, hipersalivatie)
- astm sever (dispnee severa)
- revarsate pleurale (dispnee severa)
- pneumotorax spontan (instalare subtila a dispneei severe)
- accident cu pierderea tranzitorie a constientei (istoric de
traumatism cranian)
- suspiciune de meningita (cefalee, febra, letargie)
- accident vascular cerebral (deficite motorii sau de vorbire acut
instalate)
- pacient constient cu convulsii recente (convulsii)
- torsiune testiculara (instalare brusca a durerii testiculare)
- insuficienta renala acuta (imposibil de dializat )
- durere toracica (, angina stabila, semne vitale stabile, durere
toracica constanta sau intermitenta)
- ocluzie arteriala acuta (durere+absenta pulsului distal)
- istoric de angioplastie cu durere toracica (semne vitale stabile)
- revarsat pericardic (durere toracica si dispnee)
- endocardita infectioasa (istoric de valvulopatii, abuz de
droguri)
- pacienti imunocompromisi: pacienti oncologici, transplant
(posttransplant sau pe
lista de asteptare; pot avea sau nu febra)
Nivel Cod VERDE U Pacientul cu functii vitale stabile, dar care necesita doua sau
3 R mai multe dintre resursele definite mai jos:
G - teste de laborator (sange, urina)
E - EKG
N - radiografii, CT, RMN, ecografie, angiografie
T - administrarea medicamentelor (i.v., i.m. sau prin
nebulizare)
- consulturi de specialitate
- toaleta si pansamentul simplu al unei plagi
- imobilizarea provizorie
Inainte de clasificarea pacientului in nivelul III, asistentul
medical responsabil cu procedura de triaj va determina semnele
vitale si va decide daca sunt in limite normale pentru varsta
pacientului. Daca semnele vitale sunt in afara parametrilor
acceptati, asistentul medical va lua in considerare reclasificarea
pacientului la o categorie superioara.
Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecventa respiratorie,
tensiunea arteriala sisaturatia in oxigen, iar pentru orice copil cu
varsta mai mica de 3 ani, temperatura.
- Entorse, luxatii, fracturi inchise fara leziuni vasculare
- Reumatism articular acut in criza, artrite septice, arsuri
termice de grad 1 si 2 sub 10% din supraf. Capului sau
cu localizari care nu permit deplasare.
Planning familial ¿i metode contraceptive 148

-
Hemoragii intense exteriorizare fara semne de soc
hipovolemic
- AIT
- Tromboflebita acuta, arterita fara sdr. De ischemie
- Corp strain in nas si farince fara dispnee la copil
- AB acutizat, BPOC acutizat, IC decompensate
- Colica biliara
- sdr. Subocluziv, herniile strangulate fara abdomen acut,
apendicita acuta fara abdomen acut, retentie acuta de
urina
- meningita la adult
- sevraj
- agitatie psihomotorie sau catatonice
- agrestii minori, contuzii, hematoame si fracturi inchise
fara lezare vasc.
- Avort necomplicat, preeclampsie, primipara cu
contractii uterine dureroase
Nivel Cod NON- Pacienți care prezintă funcții vitale stabile și necesită o
4 ALBASTRU U singură resursă din lista de mai sus.
R Exemple: boala diareică, amigdalita, colica biliară, colica
G renală, viroza respiratorie.
E
N
T
Nivel Cod ALB C Pacienți care prezintă funcții vitale stabile și nu necesită
5 O nicio resursă dintre cele definite mai sus.
N Exemple: vaccinare, caz social fără acuze clinice, probleme
S clinico-administrative (certificate medicale, rețete etc.),
U consultatii la cerere.
L
T

Capitol 2 - atitudinea MF in fata unei urgente

Evaluarea rapida a pacientului este cheia succesului MF in fata unei urgente medico-chirurgicale.
Evaluarea foloseste un algoritm BLS si ALS in functie de situatie ( protocol de resuritare).
Planning familial ¿i metode contraceptive 149

Se încadrează la acest nivel şi pacienţii care prezintă una sau mai multe dintre următoarele
situaţii clinice : pacient intubat, apneic, fără puls, detresă respiratorie severă, modificări acute ale
statusului mental ( inconştient*).

* Starea de inconştienţă este definită astfel:

- pacientul nu vorbeşte şi nu execută comenzi (modificare acută)
ŞI/SAU
- pacientul nu răspunde la stimuli sau răspunde doar la stimuli dureroşi
Planning familial ¿i metode contraceptive 150
Planning familial ¿i metode contraceptive 151

Definirea resurselor
Resursele sunt acele intervenţii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesită mai
mult timp din partea personalului medical din urgenţă şi/sau care implică personal din afara
departamentului de urgenţă. Resursele ce necesită un timp îndelungat (administrarea medicaţiei
intravenos, inserţia unui dren toracic etc) sau care necesită personal sau resurse din afara
departamentului de urgenţă (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staţionare a pacientului în
departamentul de urgenţă şi indică gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi una
superioară. Esenţa acestei părţi a algoritmului este diferenţierea pacienţilor cu patologie mai complexă
de cei cu probleme mai simple.
Din punct de vedere al numărului de resurse, contează utilizarea unor resurse diferite şi nu fiecare test
de laborator sau radiografie în parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliţii sau testele de
coagulare reprezintă o resursă; hemoleucograma şi radiografia toracică reprezintă două resurse).
Planning familial ¿i metode contraceptive 152

Reevaluarea pacientului
Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 15 min sau apar
modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de
triaj. Reevaluarea se va efectua la 15 minute pentru pacientii de nivel 3, la 30 de minute pentru cei de
nivel 4 si la o ora pentru cei de nivel 5.
Pe perioada asteptarii, pacientul poate sa primeasca medicatie analgetica orala, medicatie administrată
de catre asistentul de triaj la indicaţia medicului desemnat pentru zona de fast-track. În
responsabilitatea asistentului de triaj intra şi efectuarea unor intervenţii simple ce au ca scop
ameliorarea durerii şi creşterea confortului pacienţilor aflaţi în sala de aşteptare. Folosirea
dispozitivelor de imobilizare (atele sau eşarfe) atunci când se suspicionează o fractură, aplicarea de
gheaţa pe o glezna traumatizată, sau chiar învăţarea pacientului să adopte o pozitie antalgică sânt
intervenţii ce nu consumă mult timp şi care pot avea ca rezultat ameliorarea simptomatologiei şi
creşterea confortului pentru pacient.

Dupa evaluarea rapida, dupa excluderea urgentei de cod rosu sau galben de redirectionat urgent spre
spital, MF poate proceda la investigatia mai minutiosa a bolnavului pentru a gasi semnele si
simptomele cu ajutorul caror poate stabili un diagnostic etiologic si aplica unei conduite terapeutice
revenind asupra examenului clinic si anamnezei.

Necesitatea de a accepta ca urgenta unele boli obisnuite – deoarece MF este solicitat de urgenta la
domiciliu, acesta nu poate da diagnostic doar telefonic inainte de a consulta pacientul. Din acest
motiv, MF este nevoit sa acorde o semnificatie mult mai larga notiunii de urgenta. In prima instanta,
el este obligat sa accepte caracterul de urgenta acordat de pacient.

Capitol 3 – bolile acute in MF

Bolile acute au o simptomatologie mai intensa decat bolile cronice dar mai putin grava decat urgentele
medico-chirurgicale si nu afecteaza atat de grav functiile vitale.
Bolile acute pot avea un debut brusc, in plina sanatate sau pe fondul unei boli cronice prin acutizarea
acesteia sau prin aparitia complicatiilor, si au o evolutie scurta. MF are timpul necesar pentru
efectuarea unor investigatii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului etiologic cat mai rapid.

Capitol 4 – atitudinea MF in fata unor simptome dominante

Nici in bolile obisnuite nici in urgente nu exista liniaritate absoluta intre modificarile biologice si
manifestarile clinice ale bolii, deci gravitatea cazului nu este proportional cu manifestarile clinice care
Planning familial ¿i metode contraceptive 153

pot fi grefate de o mare doza de subiectivism al pacientului. MF este o specialitate predominant

clinica iar primul obiectiv al MF este acela de a stabili diagnostic de urgenta si de a deosebi urgenta
de o boala acuta.

.
Semnele si simptomele, in urma unei examinare integral a pacientului, pot fi numeroase si nu
intodeauna simptomele cele mai suparatoare pentru pacient sunt si cele utile pentru medic., sau invers.
Desigur MF de obicei trebuie sa plece de la simptomele acuzate de pacient.
Simptomele dominante, cele supratoare pentru pacient, nu sunt patognomonice si sunt des intalnite
intr-o larga paleta de patologii; totusi acestea au anumite particularitati in diferite boli, care includ
modalitatile de debut(brusc, lent, insidios), conditiile, evolutia (progresiva, in platou, ondulanta,
remitenta) si caracterul (violent, puternic, usor, moderat) pe care MF le poate obtine in timpul
anamnezei si exmen clinic pentru a efectua un diagnostic diferential.

Asistenta bolilor cronice in MF:

Capitol 5 – necesitatea si scopul continuitatii asitentei medicale
Asistenta medicala continua este necesara atat in activitatea preventiva, de identificare si de
combatere a factorilor de risc, de efectuare a vaccinarilor si a examenelor de bilant, de efectuare a
controalelor medicale periodice, cat si in activitatea curativa, de depistare precoce si management a
diferitelor boli cronice, in vederea combaterii procesului patologic si de prevenire a complicatiilor
care pot pune in pericol viata bolnavului.
Planning familial ¿i metode contraceptive 154

Capitol 6 – importanta bolilor cronice in practica medicala

Boala cronica este o boala care poate evolua, uneori chiar asimptomatic, o foarte lunga perioada de
timp in care pot aparea acutizari sau complicatii, la fel de severe ca urgentele medico-chirurgicale ce
pun viata pcientului in pericol. De aceea, desi par mai putin grave decat bolile acute, bolile cronice,
prin evolutia lor foarte indelungata, dar mai ales prin complicatiile foarte grave pe care le pot
determina, sunt o problema foarte importanta in patologia umana.
Planning familial ¿i metode contraceptive 155

Capitol 7 – particularitatile bolilor cronice

Capitol 8 – Managementul bolilor cronice

Planning familial ¿i metode contraceptive 156

Pentru a putea elabora o strategie terapeutica, care sa tina cont de intregul context patologic al
pacientului, trebuiesc ierarhizate comorbiditatile si trebuiesc luate in considerare posibilitatile socio-
economice al pacientului si mediul in care traieste.
Chiar daca bolice cronice nu au un tratament curativ, MF dispune de mijloacele terapeutice cu
ajutorul carora sa poata obtine incetinirea evolutiei, prelungirea vietii si ameliorarea calitatii vietii a
pacientilor cronici.
Fundamentala este si educatia pacientului pentru ca acesta sa poata contribui in mod eficient in
tratamentul bolii sale.in acest sens, pacientul va trebui sa stie de ce boala sufera, cauzele, formele bolii
de manifestare, evolutia, posibilitatile terapeutice, alternativele terapeutice, riscuri in caz de non-
complianta la tratament, obiectivele tratamentului, schema de administrare, posibile efecte adverse si
controalele perioadice.

Principalii factori de risc:

VARSTA – SEXUL – ALIMENTATIA (obez, dz etc) – ALCOOL – TUTUN – SEDENTARISM –
STRESS – FACTORI GENETICI

PRINCIPALELE SEMNE SI SIMPTOME INTALNITE IN BOLILE CRONICE

ASTENIA Infectii cronice, TBC, infectii urinare, hipotiroidism, boala Addison,
DZ, insuficienta hipofizara, hiperaldosteronism primar, deshidratarea,
IC, Insuf. Renala cronica, Insuf. Repiratorie cronica, sdr anemic, adr
de malabsorbtie, malnutritie, neoplazii, leucemii, boala Parkinson,
miastenie, nevroza astenica, sdr oboselii cronice
AMETEALA HTA, hipo-TA, sdr anemic, spondiloza cervicala, insuficienta
vertebro-bazilara, aritmii cardiace, ateroscleroza cerebrala,
hipoglicemie, otita cronica, neurinomul de acustic, scleroza in placi,
tumori cerebrale, intoxicatii cronice
FEBRA Infectii cronice, TBC, bruceloza, infectii urinare, tromboze profunde,
PRELUNGITA endocardite, sarcoidoza, boli endocrine, colagenoza, neoplazii,
hemopatie
Planning familial ¿i metode contraceptive 157

PACIENT PALID Anemie post-hemoragica, anemie feripriva, anemie megaloblastica,

anemie hemolitica, infectii cronice, neoplazii, leucemii
CEFALEE CRONICA HTA, spondiloza cervicala, migrena, arterita temporala, tulb de
vedere, sinuzite, tumori cerebrale, IC, Irenala, hipoglicemie, osteita
deformanta, hiperostoza frontala, nevroza astenica, intoxicatii cronice
DISPNEEA BPOC, AB, IC, HTA, Insuf mitrala, sdr anemic, Insuf respiratorie, IR,
CRONICA cifoscolioza, obezitate, spondilita anchilozanta, cetoacidoza diabetica,
scleroze pulmonare, tumori pulmonare
TUSE CRONICA BPOC, bronsita cronica, tabagism, TBC, cancer bronho-pulmonar,
sarcoidoza, granulom eozinofil, tumori mediastinale
CIANOZA BPOC, fibroza pulmonara, poliglobulie, cadiopatii congenitale,
methemoglobinulinemie, IC congestiva, sdr Raynaud, trombangeita
obliteranta, tromboflebite
DUREREA Spondiloza toracala, cifoscolioza, spondilita anchilozanta, BRGE,
TORACICA anevrism de aorta, tumori mediastinale, boala Hodgkin, cancer
CRONICA pulmonar, mialgia, sdr Tietze, miolom multiplu, radiculite
PALPITATII Sdr anemic, HTA, tireotoxicoza, Cardiopatia ischemica, febra, nevroza
general-vegetativa, tulb de ritm cardiac, intoxicatii cu alcool si cafea,
tutun, intoxicatii cronice
DURERI Ulcer G-D, boala Crohn, sdr colonului iritabil, diverticulita,
ABDOMINALE pancreatita cronica, colecistita cronica, radiculite, metroanexitele
CRONICE cronice, cancer gastric, cancer de colon, intoxicatia cu plumb
GRETURI SI Ulcer G-D, stenoza pilorica, cancer gastric, sarcina, anorexia nervoasa,
VARSATURI tumorile cerebrale, hipertensiunea intracraniana, hipertiroidia, insuf
renala, Kinetozele, intoxicati cronice, unele medicamente, asprina,
digitalicele, antibiotice si chinidina
CONSTIPATIA Malnutritia, hipotiroidia, hipercalcemia, neoplazii intestinale, porfiria,
scleroza multipla, tumori medulare, megacolon toxic, sedentarism,
consum de opiacee
DIAREEA CRONICA Aclorhidia, grastrectomia, sdr. Dispeptic, pancreaita cronica, boala
Chron, parazitoze intestinale, diverticulita, sdr de malabsorbtie,
rectocolita ulcer-hemoragica, sprue tropical, boala Wipple, srd de
colon iritabil, abuz de laxative
HEPATOMEGALIA Hepatita cronica, ciroza hepatica, steatoza hepatica, chist hodatic,
cancer hepatic, gricogenoza hepatica, boala Wilson, hemocromatoza,
ficat in staza
POLACHIURIA Cistita, tumori vezicale, sarcina, tumori uterine, adenom de prostata,
adenocarcinom de prostata, leziuni cervicale, anxietate
POLIURIA DZ, diabet insipid, hipercalcemia, hipokaliemia, insuf renala in faza
poliurica, pielonefrita cronica, unele medicamente, cofeina, diuretice
ADENOPATIA Boli infectioase, TBC, Luesul ( sifilis), bruceloza, linfogranulomatoza
benigna, boala Hodgkin, metastaze canceroase, linfosarcomul,
leucemia mieloida cronica, macroglobulia Waldestrom, mielom
multiplu, afectiuni metabolice, boala Gaucher, boala Niemann-Pick
DUREREA Periartrita scopulo-humerala, epicondilita, coxartroza, coxartrita,
MONOARTICULARA necroza aseptica a capului femural, periartrita coxofemurala,
gonartroza, rtrita genunghiului, leziuni de menisc, talalgia si tuga
DURERE Poliatrita reumatoida, sdr Reiter, LES, poliartrita psoriazica, spondilita
POLIARTICULARA anchilopoetica, guta poliartriculara cronica, poliatrozele
DURERE Spondilozele, discartrozele, morbul Pott, bruceloza, spondilita
VERTEBRALA anchilozanta, osteoporoza, boala Paget, osteomalacia, tumori
vertebrale, mielomul multiplu
EDEM IC, ciroza hepatica, denutritia, sdr nefrotic, hipoproteinemia,
Planning familial ¿i metode contraceptive 158

glomerulonefrita cronica, alergii, tromboflebite, limfoedemul

PRURIT Neurodermita difuza, prurigo nodular, scabia, boala Hodgkin, mielom
multiplu, DZ, carcinom, prurit senil, prurit anal, prurit vulvar, lichen
plan
MENORAGIA Fibrom uterin, edometrita, salpingita, polipoza uterina, tulb. endocrine
AMENOREA Sarcina, menopauza precoce, sdr ovarelor polichistice, sdr. Sheehan,
tumori cerebrale, hiperprolactinemia, casexia, insuf renala, eforturi
fizice intense, tulb psihice
LEUCOREEA Vulvovaginite micotice, gonoree, chlamydia, endocervicita, boala
inflamatorie pelviana, cancer de col uterin
TULBURARI DE Boala Parkinson, choreea Huntington, torticolisul spasmtic,
MOTILITATE encefalopatia hepatica, tremor essential, miocloniile, ticurile

Registrul bolilor cronice in cabinet

Afecţiuni cardiovasculare

- Cardiopatie ischemica
- HTA
- aritmii cronice;
Planning familial ¿i metode contraceptive 159

- insuficienţă cardiacă;
- infarct miocardic;
- afecţiuni arteriale;
- valvulopatii
- malformaţii congenitale cardiovasculare.

Afecţiuni ale tractului respirator

- astm bronşic – alergic, nonalergic, mixt;
- BPOC;
- pneumopatii cronice secundare.
-
Afecţiuni cerebro-vasculare:
- AVC din diverse cauze – ischemice, tromboembolice;
- demențele;
- boala Parkinson;
- boala Alzheimer.

Afecţiuni cronice ale aparatului urinar:

- nefropatii cronice – glomerulo-nefrite cronice, sindrom nefrotic, pielonefrite cronice;
- insuficienta renala
- litiaza renală.

Afecţiuni cronice gastrointestinale:

- gastrite, ulcere cu diverse localizări şi etiologii;

- sdr. De malabsorbtie
- hepatite cronice;
- ciroză hepatică;
- boli inflamatorii intestinale (rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn)
- Neoplazii;

Afecţiuni metabolice:
- diabet zaharat tip I sau II;
- dislipidemii;
- obezitate.

Afecţiuni endocrine:

- tiroidiene;
- adenoame hipofizare cu manifestări la distanţă şi afectarea diverselor glande endocrine;
- sindromul ovarelor polichistice.
- Implicațiile metabolice ale sindromului ovarelor polichistice

- Afecţiuni congenitale;

Boli autoimune:
- poliartrita reumatoidă;
- lupusul eritematos;
- sclerodermia.
Planning familial ¿i metode contraceptive 160

Boli infecţioase cu evoluție cronică:

- hepatitele virale;
- HIV;
- sifilis;
- HPV;
- boli tropicale;
- parazitoze.

Boli neurologice si psihiatrice

Glaucom

INVESTIGATIILE PARACLINICE CE SE POT EFECTUA IN VEDEREA CONFIRMARII

PRINCIPALELOR BOLI CRONICE

HTA HLG
examen sumar de urina (biochimie + sediment)
Cr. Serica si Uree serica
acid uric
Ionograma (K,Na,Cl)
Glicemie
Col. Tot, TGL, LDH
examen FO
EKG
eco-cardiografie
RX Cord-pulmon
Cardiopatia IDEM + EKG de efort, angiografia coronariana, scintigrafia miocardica
ischemica
Insuficienta HLG, Cr. Serica si Ureea serica, ionograma, EKG, Rx cord-pulmon, ECO-
cardiaca cord, TA
Astm Bronsic HLG, EKG, Gazometria, spirometria, VEMS, CV, PEF, RX cprd-pulmon,
examen sputa, Teste cutanate la alergeni, teste de provocare
BPOC HLG, examen de urina, examen sputa, spirometrie, VEMS, CV, CPT, VR,
gazometria, RX cord-pulmon
Cancer HLG, VSH, RX cord-pulmon, CT, RMN, bronhoscopie cu biopsie bronsica,
Pulmonar citologia sputei
Insuficienta HLG, Ph sangvin, gazometrie, PO2, PCO2, spirometrie, VEMS, VRC, EKG,
respiratorie RX cord-pulmon
cronica
Ulcerul gastro- HLG, glicemie, Examen de urina, test de hemoragii oculte, test pentru
duodenal Helicobacter pylori, endoscopie, secretie gastrica, rx gastro-duodenala
Gastrite cronice HLG, glicemie, Examen de urina, test de hemoragii oculte, test pentru
Helicobacter pylori, transit baritat, endoscopia
Cancer gastric HLG, VSH, test de hemoragii oculte, Ag carcinoembrionar (CEA), RX
gastrica, endoscopie cu biopsie gastrica
Colita ulcero- HLG, VSH, Colonoscopie, clisma baritata, examen materii fecale,
hemoragica coprocultura, biopsie
Sdr. De HLG, ionograma, calciu, magneziu, proteinemia, timp de
Malabsorbtie protrombina,fosfataza alcalina, teste de tolerata, test de lactoza, examenul
materiilor fecale, steatoree
Colon iritabil HLG, VSH, tranzit baritat, colonoscopia, cu biopsie, examen de materii
fecale, coprocultura
Planning familial ¿i metode contraceptive 161

Hepatite cronice Col. Tot, albumine serice, factori de coagulare, FBG, timp de protrombina,
TGO, TGP, FA, sideremia,electroforeza, imunoelectroforeza, bilirubine,
HLG, Glicemie, VSH, Ag- Hbe, anti HBC, anti-VHD, anti-VHC, ecografie
abdominala, punctie hepatica
Steatoza HLG, TGO, TGP, FA, bilirubine, electroforeza, imunoelectroforeza, profil
hepatica lipidic, glicemie, uree si creatinina si punctie hepatica
Ciroza hepatica HLG, hemoragii oculte, TGO, TGP, electroforeza, imunoelectroforeza,
Tranzit baritat, ecografie, punctie hepatica, factori de coagulare, bilirubine
Cancerul HLG, VSH, bilirubine, LDH, electroforeza, alfa-fetoproteina, ecografie, CT,
hepatic RMN, scintigrafia, biopsie
Pancreatita Examenul materiilor fecale, steatoree, testul Schilling, enzyme pancreatice,
cronica RX abdominal, ecografia, CT
Pielonefrita Examen de urina, proba ADDis, urocultura, antibiograma, ecografie renala,
cronica urografia
Insuficienta Examen de urina, uree si creatinina serice, ionograma, Ca2+, rezerva
renala cronica alcalina, HLG, glicemie
Poliartrita HLG, VSH, FBG, proteina CR, imunoelectroforeza, Ac anti IgG, test latex,
reumatoida polistiren, factor rheumatoid cu reactia Waler- Rose, Rx, punctie sinoviala cu
biopsie
LES HLG, VSH, examen urina, Ac, anti-AND, cellule lupice, complement seric
Anemia HLG, sideremie, feritina, capacitatea de legare a fierului
feripriva
DZ Glicemia a jeun, glicemie provocata, examen de urina, corpi cetonici,
HbA1c, profil lipidic, uree si creatinina serica
Dislipidemie Glicemia a jeun, glicemie provocata, examen de urina, profil lipidic, uree si
creatinina serica
Boala HLG, VSH, proteina CR, culturi din secretia vaginala, ecografie si examen
inflamatorie de urina
pelvina
Adenom de Ecografie abdominala, ecografie transrectala, RX abdominal,
prostata urografie,cistoureteroscopia, examen de urina, urocultura, antibiograma, Cr
si Uree serice, FA, BIOPSIE

26. Atitudinea M.F în fata unor simptome comune ( astenia, ameteala, adenopatia, dispneea,
durerea toracica, palpitatiile, durerile abdominale, tremuraturile, hemoragiile genitale). -5

27. Afectiunile respiratorii la adult si copil ( infectiile acute ale cailor aeriene superioare la copil,
traheobronsita, bronhopatia cronica obstructiva, pneumoniile, astmul bronsic, cancerul
bronhopulmonar, tuberculoza pulmonara) -4,6,7,8

28. Afectiunile cardiovasculare la adult si copil ( cardiopatiile congenitale, valvulopatiile,

hipertensiunea arteriala, cardiopatia ischemica, tulburarile de ritm cardiac, endocarditele,
insuficienta cardiaca, tromboflebitele). – 4,6,7,8,

29. Afectiunile digestive la adult si copil ( gastritele acute si cronice, ulcerul gastro – duodenal,
esofagita de reflux, cancerul gastric, hepatitele acute si cronice, cirozele, colecistitele acute si
cronice, litiaza biliara)-4,6,7,8,9
30. Afectiunile renale la adult si copil ( infectiile cailor urinare, glomerulonefritele acute si
cronice, sindromul nefrotic,litiaza renala,insuficienta renala acuta si cronica). – 4,6,8,9
Planning familial ¿i metode contraceptive 162

31. Afectiunile reumatice la adult si copil (artrozele, lumbago,lombosciatica, reumatismul

poliarticular acut, poliartrita reumatoida, spondilitele, lupusul eritematos sistemic) -4,6,8,9

32. Afectiunile metabolice la adult si copil ( diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile,

hiperuricemiile si guta) -4,6,8

33. Afectiunile hematologice la adult si copil (sindromul anemic, clasificarea anemiilor, anemia
feripriva, leucemia limfoblastica, leucemia mieloida, coagulopatiile) -4,6

34. Afectiunile endocrine la adult si copil (hipertiroida, hipotiroida, sindromul Cushing,

spasmofilia si tetania) -4

35. Afectiunile neurologice la adult si copil ( cefaleea,nevralgia de trigemen, ateroscleroza

cerebrala, accidentele vasculare cerebrale, atacul ischemic tranzitor, meningitele, epilepsia,
polinevritele, boala Parkinson) -4,6

36. Afectiunile psihice la adult si copil ( deficienta mintala, tulburarile de personalitate si

psihopatiile, depresia, nevrozele, alcoolismul, sindroamele psihice de involutie). -4,6

37. Afectiuni dermatologice la adult si copil (dermatitele alergice, ulcerul cronic de gamba,
micozele, parazitozele cutanate si dermatitele infectioase). – 4

38. Afectiuni ORL la adult si copil ( anginele, otitele,mastoiditele, rinitele, sinuzitele) -4,5

39. Afectiuni oftalmologice( ochiul rosu, glaucomul, cataracta, traumatismele ochiului). -4,5

40. Afectiuni ginecologice si obstetricale ( tulburarile menstruale, menopauza, infertilitatea,

cancerul de sân, cancerul uterin, sarcina normala, sarcina cu risc, complicatiile sarcinii si ale
nasterii, sarcina extrauterina) -4,6

41. Puericultura (îngrijirea noului nascut,prematuritatea, alimentatia naturala si artificiala,

dezvoltarea psihica si somatica a copilului, prevenirea rahitismului, vaccinarile la copil). -8

42. Boli infectioase la adult si copil ( rubeola, rujeola, varicela, parotidita epidemica, scarlatina,
mononucleoza, tusea convulsiva, hepatitele virale, toxiinfectiile alimentare, boala diareica acuta,
bolile infectioase cu transmitere sexuala). -4