EXAMENUL APARATULUI

RESPIRATOR
INSPECTIA
PALPAREA
PERCUTIA
AUSCULTATIA
Examenul general
Frecventa respiratorie
Modelul respiratiei
Cianoza
Hipocratism
Greutate
Tuse
Efortul ventilatiei
Forma toracelui


Principii generale
Expunerea adecvata a gat, torace, abdomen
Toracele anterior este examinat cel mai bine in
pozitie culcat (clinostatism) si torace posterior in
ortostatism sau pozitie
Pacientul care nu poate adopta ortostatism,
poate fi sustinut de cineva la marginea patului
La pacientii foarte bolnavi, examenul torace
posterior necesita rularea pacient de pe o parte
pe alta.
Principii generale
Examinarea clinica, indiferent de contextul
in care are loc, are natura comparativa
Pentru un diagnostic corect, ex fizic NU va
fi restrans la torace si gat: inspectia si
palparea extremitati inferioare au
importanta mare in caz de suspiciune de
embolism pulmonar, inspectia mainilor
este uneori relevanta pentru diagnosticul
unei neoplazii toracice.
Principii generale
Inspectia aparatului respirator este un proces
dinamic: incepe inainte si continua pe toata
durata examinaului clinic.
Unele elemente atrag atentia: distress
respirator, bataile aripilor nasului, respiratia cu
buzele tuguiate.
Pe durata anamnezei se pot observa: tipul de
respiratie si unele fenomene ca: tusea, oftat
(suspin), expresia durerii care insoteste
respiratia sau tusea, sughitul
Localizarea leziunii in plaman
Inspectia cutiei toracice
Furnizeaza 3 tipuri de informatii:
pozitia adoptata de pacient pentru a
respira (pozitii antidispneizante/
antidureroase)
forma toracelui
dnamica respiratiei
Inspectia cutiei toracice
Pozitia
Ortopneea frecvent sugereaza ICC, dar nu este
specifica, pacientii cu astm acut sau cu
obstructie bronsica acuta au tendinta de a
adopta pozitia antidispneizanta
Pacientii cu BPOC aleg pozitia sezand la
marginea patului sprijiniti in maini si fixeaza
muschii umarului si gatului pentru a ajuta
respiratia. Uneori apuca marginea patului si isi
folosesc muschii dorsali pentru a invinge
incarcatura inspiratorie pentru a respira.
Inspectia cutiei toracice
Forma toracelui
Varietate de malformatii, majoritatea congenitale, pot fi
detectate prin inspectie:
Pectus excavatum, sau torace in palnie, consta din
depresia sternului cu protruzia anterioara a coastelor.
Pectus carinatum este deformarea inversa pectus
excavatum, in care sternul proemina anterior
Cifoscolioza este curbura anormala a coloanei toracice
cu combinarea de diviatii anteroposterioara si laterala
(Rx&determinarea unghiului Cobb sunt necesare pentru
precizarea diagnosticului).

Configuratii frecvente ale toracelui
Normal
In butoi
Cifoza
Pectus
excavatum
Pectus
carinatum
Modificari ale toracelui
Cifoza
Pectus
excavatum
Toracoplastie
cu modificari
secundare
ale coloanei
Pectus excavatum
Cifoscolioza severa
Pectus excavatum
Pectus excavatum
Rx torace

Pectus carinatum
Gibozitate
Inspectia cutiei toracice
Forma toracelui
Modificari ale cutiei toracice dobandite:
Hiperinflatia acuta este caracteristica astmului,
este foarte subiectiva si necuantificabila.
Indicatori mai buni ai distensiei sunt elementele
dinamice: cresterea diametrului AP
Cresterea diametrului AP apare si in BPOC
avansat, are tendinta de a egala diametrul
lateral = torace in butoi (torace emfizematos)
coastele au tendinta la orizontalizare. Cifoza
insoteste frecvent aceasta deformare a toracelui.
Toracele in butoi nu este specific BPOC, apare
si cu imbatranirea.
Torace in butoi
Torace in butoi
Rx torace


Inspectia cutiei toracice
Dinamica respiratiei
Inspectia va specifica:
Frecventa respiratorie
Simetria expansiunii hemitoracelor
Caracteriza mecanica miscarilor coastelor
custii legate de miscarile abdominale.
Inspectia cutiei toracice
Tipul de respiratie
FR normala variaza 1014 respiratii.min-1;
bradipneea
tahipnee sau polipnee
Polipneea folosita pentru a caracteriza respiratia
rapida cu volum mic (respiratie inghitita)
Hiperpnee folosita cand profunzimea respiratiei
este marcat crescuta.
Hiperpneea este semn de acidoza metabolica.
Este frecvent combinata cu oarecare grad de
tahipnee = respiratia Kussmaul.
Tipuri respiratie
Tahipnee, V
T
400 ml FR 24/min
Normal, V
T
700 ml FR 12/min
Tahipnee, V
T
400 ml FR 24/min
Tipuri respiratie
Respiratie Kussmaul, VT 1200 ml RR16/min
Tipuri de respiratie
Respiratie Cheyne-Stokes, V
T
variabil,
RR variabila
Respiratie Biot, V
T
variabil, FR
variabila
Stetografia respiratiei Cheyne-
Stokes
Inspectia cutiei toracice
Tipul de respiratie
Respiratia Biot consta din respiratii neregulate
cu apnee prelungita; este consecinta cresterii
presiunii intracraniene, leziuni ale SN la nivel
medular, come induse de medicamente.
Respiratia Cheyne-Stokes consta din crestere
progresiva si apoi scadere progresiva a
frecventei si profunzimii respiratiilor, care
alterneaza cu perioade de apnee. Este asociata
cu encefalopatii metabolice sau induse
medicamentos, ICC severa, lezare SNC la nivel
cerebral.
Inspectia cutiei toracice
Simetria expansiunii toracelui
Asincronismul si asimetria expansiunii celor doua
hemitorace pot fi observate in boli ale plamanului sau
pleurei.
Pot fi legate de o boala acuta ca: atelectazia,
pneumonia, pleurezia.
Pneumotoraxul complet sau atelectazia masiva se
pot asocia cu reducerea marcata a volumului unui
hemitorace.
Atelectazia cronica sau fibroza pleurala indelungata
pot duce la curbarea coloanei cu concavitate spre partea
bolnava si capul inclinat de aceeasi parte.
Ramanerea in urma a unui hemitorace este dificil de
evaluat in timpul respiratiei normale si se evidentiaza cel
mai bine punand bolnavul sa respire profund.
Inspectia cutiei toracice
Mecanica si sincronismul miscarilor
toraco-abdominale
Normal, in timpul respiratiei linistite, miscarile
custii toracice au amplitudine mica.
Expansiunea in sus a custii nu este vizibila si
coastele se misca in afara si inauntru. Cea mai
mare deplasare corespunzand inspiratiei se
datoreaza miscarii in afara a peretelui
abdominal, care este sincrona cu expansiunea
custii inferioare.
Expiratia normala este pasiva.
Inspectia cutiei toracice
Mecanica si sincronismul miscarilor
toraco-abdominale
Modificari ale coordonarii miscarilor toraco-
abdominale:
Expansiunea predominanta a custii in timpul
inspiratiei este anormala, in particular daca este
asociata cu asincronism al miscarii toraco-
abdominale.
Miscarea paradoxala a abdomen este definita ca
deplasarea inauntru a perete abdominal cand
cusca toracica se umfla (inspir). Se datoreaza
presiunii abdominale care devine negativa in
timpul inspiratiei = semn major de
disfunctie/fatigabilitate a diafragmului.
Inspectia cutiei toracice
Mecanica si sincronismul miscarilor
toraco-abdominale
Alternanta respiratorie = alterare ciclica
a miscarilor respiratorii cu alterarea
respiratiilor normale in care diafragmul
pare sa aiba contributia principala la
inspiratie (expansiune abdominala) si
respiratie costala". Acest tip de respiratie
este atribuit dezvoltarii insuficientei de
pompa respiratorie
Inspectia cutiei toracice
Mecanica si sincronismul miscarilor
toraco-abdominale
Semnul Hoover consta din deplasarea
paradoxala inauntru a marginii costale la
sfarsitul inspiratiei sau pe durata inspiratiei.
Poate fi observat un aspect bifazic cu coastele
initial miscandu-se in lateral, apoi inauntru si
apoi la sfarsitul expiratiei in afara.
Semnul Hoover este observat in obstructia
bronsica cronica si reflecta efectele
hiperinflatiei, care modifica actiunea
diafragmului pe cusca toracica prin reducerea
zonei de apozitie.
1 = muschi accesori, 2 = hiper-expansiunea plamani, 3 = alterarea orientarii
coastelor la orizontala 4 = diafragm aplatizat, 5 = scaderea zonei de apozitie
Obstructie bronsica
Semnul Hoover
Retractia
paradoxala
inspiratorie a
custii toracice si
a spatiilor
intercostale
inferioare
Obstructie bronsica
moderata si volum
rezidual crescut
Retractia paradoxala a spatiilor
intercostale inferioare in inspiratie la
pacient cu BPOC
Lemyze M , Bart F CMAJ 2011;183:E133-E133
Inspectia gatului
Inspectia gatului
Nu poate fi disociata de inspectia toracelui
Hipertrofia si activarea muschilor inspiratori
accesori
Contractia inspiratorie ciclica a muschi scalen a
fost descrisa de MAGENDIE care a denumit-o
puls respirator
Pulsul respirator poate fi prezent in obstructia
bronsica severa, cand obstructia bronsica se
agraveaza sau cand cresc marcant nevoile
ventilatorii.
Inspectia gatului
Termenul "retractia" muschiului
sternomastoid este folosit cand contractia
lui ridica clavicula in timpul inspiratiei
linistite.
O miscare superioara inspiratorie >5 mm
este asociata cu BPOC severa.
In astmul acut acest semn a fost corelat cu
severitatea obstructiei si apare cand
VEMS scade <1L/sec.
Inspectia gatului
Excavarea/retractia foselor suprasternala si
supraclaviculare in timpul inspiratiei se
datoreaza pendularii presiunii intratoracice si
probabil rezulta dintr-o faza de intarziere intre
generarea presiunilor pleurale negative si
modificarea rezultata in volumul pulmonar.
STUBBING nu a gasit corelatie semnificativa cu
alt parametru in afara varstei pacientului.
Retractia spatiilor intercostale are aceeasi
importanta si nu trebuie confundata cu semnul
Hoover.
Inspectia gatului
Coborarea inspiratorie a traheei poate fi
vizibila (mai bine prin palpare)
Distensia venelor gatului poate fi parte
din sindr venei cave superioare si a fost
asociata cu edem si cianoza in pelerina
Poate indica si ICD (poate fi detectat in
repaus sau poate fi indus prin presiune cu
palma pe centrul abdomen, ferma, pentru
10 sec)
Inspectia gatului
BUTMAN la pacientii cu ICcr severa, prezenta
distensiei jugularelor este puternic corelata cu
presiunea venoasa centrala crescuta si are
sensibilitate de 81% si specificitate de 80%
pentru detectarea presiunii capilare pulmonare
>18 mmHg.
Umplerea jugularelor in timpul expiratiei indica o
presiune pozitiva in torace si se intalneste la
pacientii cu BPOC.
Palparea toracelui
Socul apexian trebuie cautat la examenul
fizic al aparatului respirator
Soc apexian nepalpabil poate insemna
emfizem pulmonar (SA nu este palpabil la
din indivizii normali.
Devierea SA = semn de deplasare a
mediastin
Lift parasternal stang denota hipertrofia
VD.
Palparea toracelui
La palparea toracelui este de interes major:
Detectarea adenopatii
Anomalii ale sanilor
Noduli cutanati
Emfizemul subcutanat
Spatiile intercostale si coastele vor fi palpate
pentru detectarea maselor tumorale si
exercitarea durerii la presiune.
Adenopatiile si tumorile gatului si zonelor
supraclaviculare sunt examinate cel mai bine cu
examinatorul sezand sau pacientul ridicat
Compresia costala pentru
detectarea fracturilor costale
Alunecare coasta a X-a peste
coasta a IX-a
Palparea toracelui
Palparea toracelui si gatului aduce 2 tipuri
diferite de informatii:
Ajuta sa confirme informatiile sugerate de
inspectie (contractia scalen si mecanica
toracelui)
Da informatii relevante despre boli ale
parenchim si pleurei prin analiza
freamatului pectoral.
Palparea toracelui
Dinamica respiratiei
Asimetria miscarii toracelui sugerata de
inspectie este usor confirmata prin
plasarea unei maini pe fiecare hemitorace
si rugand bolnavul sa respire profund.
Majoritatea semnelor de disfunctie
mecanica a pompei respiratorii sunt
detectate si caracterizate cel mai bine prin
palpare.
Excursiile toracelui
Expiratie normala
Excursiile toracelui
Dupa inspiratie normala
Palparea toracelui
Dinamica respiratiei
Miscarea paradoxala abdominala si semnul Hoover pot fi
confirmate prin plasarea mainilor pe abdomen sau pe
marginile coastelor si sunt lasate sa se miste cu
respiratiile bolnavului.
Palparea abdomen ajuta la diferentierea paradoxului
abdominal de contractia muschilor abdominali, care este
prezenta numai cand cand sunt acut crescute nevoile
ventilatorii, dar si la unii bolnavi cu BPOC.
Este posibila o discordanta intre activitatea electrica a
muschilor abdominali si imposibilitatea de a o percepe
prin palpare (dispare daca contractia devine suficient de
intensa = sistemul respirator este pus in fata unei cereri
crescute).
Palparea toracelui
Dinamica respiratiei
CAMPBELL a descris precis contributia palparii
la descrierea miscarilor coastelor superioare.
Pulsul respirator (contractia scalen in timpul
inspiratiei) presand cu gentilete varful degetului
in planseul posterior al triunghiului gatului
Examinarea muschilor sternomastoidieni
STUBBING: contractia scaleni s-a corelat strans
cu gradul obstructiei si durata simptomelor, dar
nu cu contractia sternomastoidieni.
Expansiunea mediotoracelui
Expansiunea toracelui posterior
Mobilitatea coastelor inferioare
Palparea toracelui
Palparea traheei
Pozitia traheei poate fi determinata prin plasarea
index in incizura suprasternala si miscand usor
pana este simtit cartilajul traheal.
Devierea laterala a traheei poate sugera
deplasarea mediastinului
Distanta dintre cartilajul tiroid si incizura sternala
este de 3-4 latimi deget la normali si este redusa
sau chiar nula la pacientii cu obstructie bronsica
severa. Este corelata cu gradul obstructiei.
Determinarea pozitiei traheei
Devierea la dreapta a traheei
Trahee deviata la dreapta
Palparea toracelui
Palparea traheei
Mobilitatea in sus a traheei (tractiunea traheei):
capul pacientului usor flectat sprijinit posterior de
o mana, cealalta mana plasata paralel cu
traheea cu palma spre trahee; degetele mijlocii
se plaseaza in spatiul cricotiroidian si laringele
impins superior; laringele si traheea in mod
normal se misca cu aprox 1-2 cm.
Mobilitatea traheala redusa poate fi legata de
fixarea mediastinului de catre fibroza sau
carcinom.
Mobilitatea anormala a traheei cu sistola
cardiaca este intalnita in anevrismul aortei.
Palparea toracelui
Palparea traheei
Coborarea traheei cu inspiratia este evidentiata
prin punerea index pe cartilajul tiroid.
Nu este specific pentru obstructia bronsica
cronica fiind prezent in orice distress respirator.
Reprezinta o amplitudine crescuta a pendulului
presiunii pleurale in timpul respiratiei.
Exista relatie semnificativa intre prezenta
semnului Campbell (coborarea inspiratorie a
traheei) si severitatea obstructiei bronsice,
varsta si durata simptomelor.
Testarea cai aeriene superioare
Acuitatea vibratorie a diverselor
parti ale palmei
Punctul maxim
de impuls in
spatiul
intercoastal 5
Palparea toracelui
Palparea freamat pectoral
Palparea posterioara a toracelui in timpul vorbirii
exercita perceperea vibratiilor = freamat
pectoral/vibratii vocale.
Analiza VV se face comparativ stanga-dreapta si
superior-inferior pe suprafata cutiei toracice.
Doua cai de evaluare a VV:
Plasarea marginii ulnare pe torace in timp ce bolnavul
spune 33
Plasarea degetelor in locul marginii ulnare.
Murmurul vezicular
Detectarea freamat vocal
Locatiile torace posterior pentru
evaluarea VV
Palparea toracelui
Palparea freamat pectoral
Vibratii vocale accentuate traduc cresterea
densitatii plamanului: condensarea prin
pneumonie sau atelectazie
Diminuarea vibratiilor vocale traduce:
exces de tesut gras pe torace,
prezenta aer sau lichid in spatiul pleural,
distensia plamanului (hiperinflatia pulmonara).
Cauze de modificare a vibratiilor
vocale
Vibratii vocale accentuate
Pneumonia
Vibratii vocale diminuate
Unilateral
Pneumotorax
Revarsat lichidian pleural
Obstructia bronsica
Atelectazia (expansiune incompleta a plaman)
Bilateral
BPOC
Ingrosarea peretelui toracic (muschi, grasime)
Pulsul paradoxal
FLOYER la inceputul sec XVIII a descris pulsul
paradoxal in astm
Kussmaul a descris puls paradoxal ca manifestarea
majora a pericarditei.
Curent, pulsul paradoxal se refera la o scadere
inspiratorie a TAS, care permite cuantificarea.
Puls paradoxal se intalneste in:
Tamponada pericardica (revarsat pericardic in tensiune)
Embolismul pulmonar acut
Obstructia bronsica acuta
Mecanismul PP in tamponada cardiaca rezulta din
competitia dintre umplerea VD si VS. Inspiratia creste
umplerea VD, care restrictioneaza umplerea VS.
Pulsul paradoxal
In astmul acut sever, JARDIN a
demonstrat ca variatiile mari ale presiunii
intra-toracice de la un nivel marcant
negativ in inspiratie la un nivel pozitiv in
expiratie, aduce contributie importanta la
pulsul paradoxal prin cresterea impedantei
ejectiei VD, care duce la alterarea
dramatica a debit bataie al VS prin
reducerea concomitenta a presarcinii VS.
Percutia
Leopold Auenbrugger








Vienna Spanish military
hospital
1761 in Zum schwarzen
Morhen descrie pentru
prima data percutia
toracelui
Percuta butoaiele tatalui
pentru delimitarea nivel
de lichid
A dezvoltat metoda
percutiei directe
"Thorax sani homini sonat si percutitur".
Auenbrugger a recunoscut 3 categorii de
sunete:
"sonus altior (timpanic)
"sonus carnis" (matitate)
"sonus obscurior (calitate indistincta)
Lucrarea lui Auenbrugger a fost tradusa in
franceza in 1770 de catre Rozire de la
Chassagne din Montpellier, percutia toracelui nu
a fost acceptata imedia
In 1782, TISSOT avea inca dubii in privinta
corectitudinii lui Auenbrugger
Maximilian Stoll, profesor de clinica medicala in
Viena de la 1778 la 1787, percutia nu a intrunit
mare succes pana cand nu a fost propagata de
catre lucrarea lui CORVISART. El a folosit
suprafata palmara si degetele pentru percutia
toracelui.
Jean Nicolas
Corvisart
1755-1821
Ren Thophile
Hyacinthe Lannec
1781-1826
Tehnica percutiei
Percutia apex pulmonar
Percutia varfului drept
Percutia varfului stang
Percutia
Percutia bandeletelor Kronig
Percutia toracelui
Locatiile percutiei toracelui
Evaluarea mobilitatii diafragmului
Inspiratie Expiratie
Sonoritate
Matitate
Sonoritate
Matitate
C7
Manevra Hirtz
Semnul denivelarii = semnul Pitres
Delimitarea marginii superioare a
ficatului
Curba Damoiseau
Garland
(submatitate)
Grocco-Rauchfuss
(submatitate)
Hipersonoritate - timpanism
Hipersonoritate localizata
TIMPANISMUL este un sunet de intensitate crescuta, ton grav,
muzical asemanator cu percutia spatiului TRAUBE sau intestine;
apare in emfizemul pulmonar difuz sau circumscris sau
pneumotorax.
REZONANTA AMFORICA reprezinta o hipersonoritate cu ton
scazut, timbru muzical,metalic; se intalneste in caverne
mari, superficiale sau pneumotorax difuz si inchistat.
ZGOMOTUL DE OALA SPARTA este perceput deasupra unor
caverne ce comunica cu o bronsie ingustata si in pneumotorax cu
fistula bronhopleurala situat subclavicula
SKODISMUL este o varietate de timpanism cu tonalitate mai inalta
care se aude deasupra unor zone de supleanta functionala
(compensatorie) situate de exemplu in vecinatatea unor procese
parenchimatoase sau pleurale intinse
Arii de matitate create de decubitul
lateral
Compresia
toracelui pe
saltea
Compresia
plamanului de
greutatea corpului
Devierea laterala a
coloanei
Auscultatia toracelui
Stetoscopul lui Laennec
Piorry Stetoscopul flexibil
Murmur vezicular (om care doarme
linistit)
Ciclul respirator
Flux
Flux mare
Flux mic
Fara flux
Se ausculta pe toata suprafata de proiectie a plamanilor
Zgomot compozit
Determinat de gradul ventilatiei diferitelor teritorii
Intensitate mica, tonalitae joasa, timbru dulce
Raluri crepitante
Auscultatia toracelui
Clopotul stetoscop nu se apasa
La auscultatia plamanilor cu un stetoscop,
examinatorul ausculta 2 caracteristici majore:
Calitatea sunetelor
Prezenta sunete patologice = raluri
Cand pacientul respira profund poate fi auscultat
prin stetoscop sunetul fluxului aeric
Cand stetoscopul este plasat deasupra plaman
normal, sunetul auscultat in inspiratie are
calitate relativ linistit si dulce= murmur vezicular
Sursa murmur vezicular = distal de trahee si
proximal de alveole
Modificarea calitatii sunetelor
pulmonare
In mod normal sunetele respiratiei au
caracter dulce, moale si sunt referite ca
veziculare = murmur vezicular
Diagrama
sunetelor
respiratiei
Traheobronsic
Bronhovezicular
Vezicular
Caracteristicile sunetelor
respiratorii
Traheal
Bronsic
Bronhovezicular
Vezicular
INSPIRATIE
EXPIRATIE
Sunet traheal
Vezicular
Bronhovezicular
Tipuri sunete respiratorii
Sunetele traheale sunt aspre, intense, tonalitate
inalta audibile deasupra postiunii extratoracice a
Componentele inspiratorie si expiratorie sunt
aproximativ egale ca durata.
Rar evaluate deoarece nu reprezinta patologie
clinica pulmonara.
Respiratia bronsica are tonalitate aspra,
intensa asemanator cu suflatul printr-un tub.
Componenta expiratorie este mai intensa si
dureaza mai mult decat componenta
inspiratorie. Aceste sunete se aud la auscultatia
manubriului sternal.
Tipuri sunete respiratorii
Zgomot bronhovezicular = mixtura intre
sunetele bronsic si vezicular. Componenta
inspiratorie = componenta expiratorie ca
durata
Sunt audibile in mod normal numai in
spatiile intercostale 1 si 2 anterior si
ineterscapular = zone deasupra carinei si
bronhiilor principale.
Tipuri sunete respiratorii
Sunete veziculare = moi, tonalitate joasa,
audibile peste majoritatea campurilor
pulmonare.
Componenta inspiratorie este mult mai
lunga decat componenta expiratorie, care
este mai slab audibila.
Murmur vezicular: Calitati
Intensitate
Timbru
Raport inspir/expir
Interscapulo-vertebral si parasternal spatii
2-3: respiratie bronsica (intensitate mai
mare, tonalitate mai inalta, mai aspru, I~E

Ocazional, sunetele respiratorii se pot
transmite anormal. Pot rezulta modificari
auscultatorii cunoscute ca:
Egofonie= vocea are tonalitate inalta, sacadata,
asemanatoare cu vocea paiatei la teatrul de papusi; se
intalneste in pleurezie
Pectorilocvie afona (semnul Bacelli) = vocea soptita se
percepe ca si cum ar fi soptita sub ureche; se intalneste
in sindroame de condensare cu bronhie libera si in
pleureziile medii
Bronhofonie = vocea se ausculta clar, putand fi
identificate distinct cuvintele; in sondroame de
condensare cu bronhie libera (ex. pneumonie)
Egofonia (egobronhofonie)
Poate fi prezenta cand cuvantul spus de pacient
este auzit cu intensitate crescuta si are timbru
nazal sau behait
Pacientul spune eeee in timp ce examinatorul
ausculta o zona cu suspiciune de condensare.
Daca este prezenta egofonia, eeee va fi auzit
ca aaaah Aceasta modificare e-la-a se
intalneste in condensarea parenchim pulmonar.
Aria de plaman comprimat deasupra unui
revarsat pleural lichidian produce frecvent
egofonie.
Pectorilocvia afona
Termen folosit pentru intensificarea cuvantului
soptit auzit in prezenta condensarii plamanului.
Pacientul spune soptit unu-doi-trei in timp ce
examinatorul ausculta aria suspectata ca avand
condensare. In mod normal, soptitul produce
sunete cu tonalitate inalta care au tendinta de a
fi filtrate de plaman. La auscultatie se aude putin
sau nimic pe un torace normal. Daca
condensarea este prezenta, transmisia
cuvintelor/vocii este crescuta si cuvintele sunt
auzite clar.
Bronhofonia
Bronhofonia este transmisia crescuta a
vocii audibila in prezenta condensarii
pulmonare. Pacientul spune 99 in timp
ce examinatorul ausculta toracele.
Daca bronhofonia este prezenta, vocea
este transmisa mai intens decat normal.
Modificari ale intensitatii
Generarea sunetelor pulmonare necesita permeabilitatea bronhiilor.
Diminuarea globala a intensitatii MV pe torace sau un hemitorace
se poate datora mai multor anomalii:
Flux aeric alterat din cauza bolii CA (emfizem)
Paralizia diafragm
Obstructia completa a unei bronhii.
Diminuarea MV poate apare cand transmisia sunetelor la peretele
toarcic este alterata
Revarsat pleural
Ingrosare pleurala (pahipleurita)
Pneumotorax
Diminuarea circumscrisa MV apare in bula mare de emfizem
La pacient cu BPOC, variatiile regionale ale MV corespund
distributiei ventilatiei.
Modificari ale intensitatii
Cresterea intensitatii MV este insotita de
modificarea caracterului = sunetele devin aspre
sau bronsice.
Sunete anormale sunt auscultate pe zone cu:
Condensare
Atelectazie
Plaman comprimat cat timp bronhia ramane
permeabila
Condensarea plaman actioneaza ca mediu
conductor acustic, care spre deosebire de
plamanul normal nu atenueaza transmisia
sunetelor traheale la periferie.
Modificari ale transmiterii sunetelor
Modificarile vocii sunt mai usor de apreciat decat modificarile
sunetelor respiratorii.
Disparitia MV apare in:
Revarsat pleural mare
Pneumotorax
Ocluzia bronsica (produc sunete respiratorii de la distanta sau
inaudibile)
Transmisia sunetelor vocii este crescuta de:
Condensare
Infarct pulmonar
Atelectazie
Compresia tesut pulmonar
Transmisia crescuta a sunetelor vocii = modificarea caracterului
sunetelor vocii, care inseamna ca este mai intensa si mai putin
estompata/infundata decat in mod normal = bronhofonie

Modificari ale transmiterii sunetelor
Cand bronhofonia este extrema, cuvintele au
caracter nazal sau de behait = egofonie si
sunetul ee este auzit prin stetoscop ca aah.
Egofonia este auscultata cand coexista
condensare pulmonara cu revarsat pleural
(pneumonie cu pleurezie parapneumonica);
uneori este auscultata in pneumonia sau
infarctul pulmonar necomplicate
Transmisia vocii soptite cu claritate anormala a
sunetelor = pectorilocvie afona si are aceeasi
semnificatie ca bronhofonia.
Ralurile ronflante
Ambii timpi ai respiratiei,
tonalitate joasa, intense,
sforait, dispar dupa
tuse sau inspiratii
repetate
Conflictul aer-secretii
Roncus traheal =
persoane agonice
Bronsita (acuta&cronica)
Raluri sibilante
Raluri cu intensitate
variabila, tonalitate
inalta, suieratoare,
ambii timpi
respiratori
Prin ingustarea CA
calibru mediu&mic
Bronhoconstrictie
Secretii
Zgomot porumbar!
Raluri crepitante = raluri alveolare
Apar in a 2-a a inspirului,
pocnituri de intensitate mica,
fine, egale; calcat pe zapada
geruita, sare plita incinsa
Alveole colabate sau pline cu
exudat/ lichid/ puroi
Tuse: apar in ploaie
Pneumonie,
bronhopneumonie
Edem pulmonar
Hemoragie alveolara
! Frecatura pleurala (tusea,
apasare stetoscop), subcrepitante
fine de intoarcere
Frecatura pleurala
Apare din frecarea foitelor
pleurale inflamate cu
depunerea de fibrina; rugoase
Intensitate variabila, ambii
timpi ai respiratiei, superficiale
(sub ureche), accentuate de
apasarea cu stetoscop,
nemodifcate de tuse; frecarea
piele proaspat tabacita-
frecarea bucati de matase
Pleurita uscata, pleurezii la
limita superioara a matitatii


Perete
torace
Spatiul pleural
Transmiterea patologica a suflului
laringo-traheal = sufluri
pleuropulmonare
Suflu tubar
Suflul pleuretic
Suflul cavitar (pseudocavitar)
Suflul amforic (pseudoamforic)
Pleura viscerala
Pleura parietala
Auscultatia plamanului
Palparea
Palparea&Percutia&Auscultatia
Palparea si percutia toracelui
Sonoritate
Matitate
?
Modificarea sunetelor respiratorii?
?
Localizarea leziunii in plaman
Timpul/durata expiratiei fortate
Test simplu si reproductibil pentru detectarea
obstructiei bronsice
Pacientul este pus sa inspire si apoi sa expire cu
gura larg deschisa.
Intreruperea fluxului aeric este judecata dupa
sunetul auzit la gura pacient sau prin auscultatie
traheala.
Timpul expirator normal este <4s
Poate fi mult prelungit la bolnavii cu obstructie
bronsica cronica.
Mahmood N et al. Thorax 2010;65:A113-A114
Raluri crepitante
Cianoza centrala
Unghiile
Hipocratism = cancer pulmonar, bronsiectazii,
fibroza chistica, semn al hipoxiei cronice
Colorarea cu tar = fumator (impregnare
nicotinica)
Leuconichie (unghii albe)
Koilonichie (unghii in lingurinta)
Cianoza periferica (degete albastre)

Cord pulmonar
Hipocratism digital
Hipocratism digital
Cauze hipocratism digital si OAH
Extratoracice
Idiopatic/familial
Boala celiaca
Ciroza: portala si biliara
Colita ulcerativa
Sarcina
Cauze hipocratism digital si OAH
Pulmonare
Carcinom bronsic (rar
celule bob ovaz) si
carcinoid bronsic
Fibrom pleural
Mezoteliom
Metastaze: carcinom
si sarcom
Empiem
Abces pulmonar
Bronsiectazii
Fibroza chistica
Tbc cronica fibrotica
Fibroza pulmonara
idiopatica
Azbestoza
Malformatii arterio-
venoase
Cauze hipocratism digital si OAH
Mediastinale
Carcinom esofagian si leiomiomul
Esofagita peptica
Acalazia
Timomul
Carcinom tiroidian si tirotoxicoza
Limfom
Leucemia mieloida
Cauze hipocratism digital si OAH
Cardiace
Cardiopatii congenitale cianogene
Endocardita bacteriana
Mixomul atrial
Prevalenta hipocratismului digital
Pneumonia 23 (11-36)
HIV 16 (0-32)
Ciroza 16 (0-32)
BPOC 15 (6-23)
Hepatita cronica 14 (0-29)
Carcinom bronhogen 12 (0-27)
Hipertensiunea pulmonara 10 (0-20)
Valvulopatii dobandite 9 (3-15)
Insuficienta cardiaca congestiva 9 (4-15)
Cardiopatia ischemica 9 (5-14)
Cancere solide 6 (1-11)
Respiratia cu buzele tuguiate
Ca exercitiu respirator la bolnavii cu emfizem
are efecte benefice pe gazele sanguine si
parametrii ventilatori:
Scade FR
Creste volum curent (V
T
)
Scade PaCO2
Respiratia spontana cu buzele tuguiate in timpul
expiratiei este caracteristica frecventa a
pacientilor cu BPOC severa si emfizem.
Este adesea interpretat ca mijloc de crestere a
presiunii intraluminale a CA si, astfel previne
colapsul la volume pulmonare mici
Timpul/durata expiratiei fortate
Test simplu si reproductibil pentru detectarea
obstructiei bronsice
Pacientul este pus sa inspire si apoi sa expire cu
gura larg deschisa.
Intreruperea fluxului aeric este judecata dupa
sunetul auzit la gura pacient sau prin auscultatie
traheala.
Timpul expirator normal este <4s
Poate fi mult prelungit la bolnavii cu obstructie
bronsica cronica.
Maini
Tremorul la flexia prelungita a pumnului
cu bratele in extensie = retentie de CO
2

Eritem palmar = retentie de CO
2

Atrofia muschi mici ai mainii (paralizie plex
brahial secundara cancer pulmonar)
Pulse regulat/tahicardic/puls paradoxal
Frecventa respiratorie tahipneic?
Deprimata datorita folosirii opiacee?
Cautarea flapping tremor
Fata
Conjunctive palide = anemie,
galbene = icter
Sindrom Horner ptoza, mioza,
anhidroza datorita cancer apical
Limba cianoza centrala


Sindromul Horner
Cele 4 simptome
sunt:
Ptoza palpebrala
Mioza
Anhidroza faciala
Hiperemie faciala
Concluzii
Semnele gasite la inspectie si palpare formeaza
baza procesului de diagnostic respirator si au
mare contributie la evaluarea status respirator
Sunt numai o parte din ansamblul care include
anamneza, radiografia torace, testele
functionale respiratorii si alte mijloace
diagnostice
Aceste semne au valoare intrinseca majora.
An examination at the faculty of medicine Paris"
Henri de Toulouse Lautrec