EXAMENUL APARATULUI

RESPIRATOR
INSPECTIA
PALPAREA
PERCUTIA
AUSCULTATIA

Examenul general

Frecventa respiratorie
Modelul respiratiei
Cianoza
Hipocratism
Greutate
Tuse
Efortul ventilatiei
Forma toracelui

Principii generale
Expunerea adecvata a gat, torace, abdomen
Toracele anterior este examinat cel mai bine in
pozitie culcat (clinostatism) si torace posterior in
ortostatism sau pozitie
Pacientul care nu poate adopta ortostatism,
poate fi sustinut de cineva la marginea patului
La pacientii foarte bolnavi, examenul torace
posterior necesita rularea pacient de pe o parte
pe alta.

Principii generale
Examinarea clinica, indiferent de contextul
in care are loc, are natura comparativa
Pentru un diagnostic corect, ex fizic NU va
fi restrans la torace si gat: inspectia si
palparea extremitati inferioare au
importanta mare in caz de suspiciune de
embolism pulmonar, inspectia mainilor
este uneori relevanta pentru diagnosticul
unei neoplazii toracice.

Principii generale
Inspectia aparatului respirator este un proces
dinamic: incepe inainte si continua pe toata
durata examenului clinic.
Unele elemente atrag atentia: distress respirator,
bataile aripilor nasului, respiratia cu buzele
tuguiate.
Pe durata anamnezei se pot observa: tipul de
respiratie si unele fenomene ca: tusea, oftat
(suspin), expresia durerii care insoteste
respiratia sau tusea, sughitul

Localizarea leziunii in plaman

Inspectia cutiei toracice

Furnizeaza 3 tipuri de informatii:
pozitia adoptata de pacient pentru a
respira (pozitii antidispneizante/
antidureroase)
forma toracelui
dnamica respiratiei

Inspectia cutiei toracice

Pozitia
Ortopneea frecvent sugereaza ICC, dar nu este
specifica, pacientii cu astm acut sau cu
obstructie bronsica acuta au tendinta de a
adopta pozitia antidispneizanta
Pacientii cu BPOC aleg pozitia sezand la
marginea patului sprijiniti in maini si fixeaza
muschii umarului si gatului pentru a ajuta
respiratia. Uneori apuca marginea patului si isi
folosesc muschii dorsali pentru a invinge
incarcatura inspiratorie pentru a respira.

Inspectia cutiei toracice

Forma toracelui
Varietate de malformatii, majoritatea congenitale, pot fi
detectate prin inspectie:
Pectus excavatum, sau torace in palnie, consta din
depresia sternului cu protruzia anterioara a coastelor.
Pectus carinatum este deformarea inversa pectus
excavatum, in care sternul proemina anterior
Cifoscolioza este curbura anormala a coloanei toracice
cu combinarea de diviatii anteroposterioara si laterala
(Rx&determinarea unghiului Cobb sunt necesare pentru
precizarea diagnosticului).

Configuratii frecvente ale toracelui

Normal

In butoi

Cifoza

Pectus
excavatum

Pectus
carinatum

Modificari ale toracelui

Toracoplastie
cu modificari
secundare
ale coloanei

Pectus
excavatum

Cifoza

Pectus excavatum

Cifoscolioza severa

Pectus excavatum

Pectus excavatum
Rx torace

Pectus carinatum

Gibozitate

Inspectia cutiei toracice

Forma toracelui
Modificari ale cutiei toracice dobandite:
Hiperinflatia acuta este caracteristica astmului,
este foarte subiectiva si necuantificabila.
Indicatori mai buni ai distensiei sunt elementele
dinamice: cresterea diametrului AP
Cresterea diametrului AP apare si in BPOC
avansat, are tendinta de a egala diametrul
lateral = torace in butoi (torace emfizematos)
coastele au tendinta la orizontalizare. Cifoza
insoteste frecvent aceasta deformare a
toracelui. Toracele in butoi nu este specific
BPOC, apare si cu imbatranirea.

Torace in butoi

Torace in butoi
Rx torace

Inspectia cutiei toracice

Dinamica respiratiei
Inspectia va specifica:
Frecventa respiratorie
Simetria expansiunii hemitoracelor
Caracterizeaza mecanica miscarilor
coastelor custii legate de miscarile
abdominale.

Inspectia cutiei toracice

Tipul de respiratie
FR normala variaza 1014 respiratii.min-1;
bradipneea
tahipnee sau polipnee
Polipneea folosita pentru a caracteriza respiratia
rapida cu volum mic (respiratie inghitita)
Hiperpnee folosita cand profunzimea respiratiei
este marcat crescuta.
Hiperpneea este semn de acidoza metabolica.
Este frecvent combinata cu oarecare grad de
tahipnee = respiratia Kussmaul.

Tipuri respiratie

Normal, VT 700 ml FR 12/min

Tahipnee, VT 400 ml FR 24/min

Tahipnee, VT 400 ml FR 24/min

Tipuri respiratie

Respiratie Kussmaul, VT 1200 ml RR16/min

Tipuri de respiratie

Respiratie Cheyne-Stokes, VT variabil,

RR variabila

Respiratie Biot, VT variabil, FR

variabila

Stetografia respiratiei CheyneStokes

Inspectia cutiei toracice

Tipul de respiratie
Respiratia Biot consta din respiratii neregulate
cu apnee prelungita; este consecinta cresterii
presiunii intracraniene, leziuni ale SN la nivel
medular, come induse de medicamente.
Respiratia Cheyne-Stokes consta din crestere
progresiva si apoi scadere progresiva a
frecventei si profunzimii respiratiilor, care
alterneaza cu perioade de apnee. Este asociata
cu encefalopatii metabolice sau induse
medicamentos, ICC severa, lezare SNC la nivel
cerebral.

Inspectia cutiei toracice

Simetria expansiunii toracelui
Asincronismul si asimetria expansiunii celor doua
hemitorace pot fi observate in boli ale plamanului sau
pleurei.
Pot fi legate de o boala acuta ca: atelectazia,
pneumonia, pleurezia.
Pneumotoraxul complet sau atelectazia masiva se pot
asocia cu reducerea marcata a volumului unui
hemitorace.
Atelectazia cronica sau fibroza pleurala indelungata
pot duce la curbarea coloanei cu concavitate spre partea
bolnava si capul inclinat de aceeasi parte.
Ramanerea in urma a unui hemitorace este dificil de
evaluat in timpul respiratiei normale si se evidentiaza cel
mai bine punand bolnavul sa respire profund.

Inspectia cutiei toracice

Mecanica si sincronismul miscarilor
toraco-abdominale
Normal, in timpul respiratiei linistite, miscarile
custii toracice au amplitudine mica.
Expansiunea in sus a custii nu este vizibila si
coastele se misca in afara si inauntru. Cea mai
mare deplasare corespunzand inspiratiei se
datoreaza miscarii in afara a peretelui
abdominal, care este sincrona cu expansiunea
custii inferioare.
Expiratia normala este pasiva.

Inspectia cutiei toracice

Mecanica si sincronismul miscarilor
toraco-abdominale
Modificari ale coordonarii miscarilor toracoabdominale:
Expansiunea predominanta a custii in timpul
inspiratiei este anormala, in particular daca este
asociata cu asincronism al miscarii toracoabdominale.
Miscarea paradoxala a abdomen este definita ca
deplasarea inauntru a perete abdominal cand
cusca toracica se umfla (inspir). Se datoreaza
presiunii abdominale care devine negativa in
timpul inspiratiei = semn major de
disfunctie/fatigabilitate a diafragmului.

Inspectia cutiei toracice

Mecanica si sincronismul miscarilor
toraco-abdominale
Alternanta respiratorie = alterare ciclica
a miscarilor respiratorii cu alterarea
respiratiilor normale in care diafragmul
pare sa aiba contributia principala la
inspiratie (expansiune abdominala) si
respiratie costala". Acest tip de respiratie
este atribuit dezvoltarii insuficientei de
pompa respiratorie

Inspectia cutiei toracice

Mecanica si sincronismul miscarilor
toraco-abdominale
Semnul Hoover consta din deplasarea
paradoxala inauntru a marginii costale la
sfarsitul inspiratiei sau pe durata inspiratiei.
Poate fi observat un aspect bifazic cu coastele
initial miscandu-se in lateral, apoi inauntru si
apoi la sfarsitul expiratiei in afara.
Semnul Hoover este observat in obstructia
bronsica cronica si reflecta efectele
hiperinflatiei, care modifica actiunea
diafragmului pe cusca toracica prin reducerea
zonei de apozitie.

Obstructie bronsica
1 = muschi accesori, 2 = hiper-expansiunea plamani, 3 = alterarea orientarii
coastelor la orizontala 4 = diafragm aplatizat, 5 = scaderea zonei de apozitie

Semnul Hoover

Retractia
paradoxala
inspiratorie a
custii toracice si
a spatiilor
intercostale
inferioare
Obstructie bronsica
moderata si volum
rezidual crescut

Retractia paradoxala a spatiilor

intercostale inferioare in inspiratie la
pacient cu BPOC

Lemyze M , Bart F CMAJ 2011;183:E133-E133

Inspectia gatului

Inspectia gatului
Nu poate fi disociata de inspectia toracelui
Hipertrofia si activarea muschilor inspiratori
accesori
Contractia inspiratorie ciclica a muschi scalen a
fost descrisa de MAGENDIE care a denumit-o
puls respirator
Pulsul respirator poate fi prezent in obstructia
bronsica severa, cand obstructia bronsica se
agraveaza sau cand cresc marcant nevoile
ventilatorii.

Inspectia gatului
Termenul "retractia" muschiului
sternomastoid este folosit cand contractia
lui ridica clavicula in timpul inspiratiei
linistite.
O miscare superioara inspiratorie >5 mm
este asociata cu BPOC severa.
In astmul acut acest semn a fost corelat
cu severitatea obstructiei si apare cand
VEMS scade <1L/sec.

Inspectia gatului
Excavarea/retractia foselor suprasternala si
supraclaviculare in timpul inspiratiei se
datoreaza pendularii presiunii intratoracice si
probabil rezulta dintr-o faza de intarziere intre
generarea presiunilor pleurale negative si
modificarea rezultata in volumul pulmonar.
STUBBING nu a gasit corelatie semnificativa cu
alt parametru in afara varstei pacientului.
Retractia spatiilor intercostale are aceeasi
importanta si nu trebuie confundata cu semnul
Hoover.

Inspectia gatului
Coborarea inspiratorie a traheei poate fi
vizibila (mai bine prin palpare)
Distensia venelor gatului poate fi parte
din sindr venei cave superioare si a fost
asociata cu edem si cianoza in pelerina
Poate indica si ICD (poate fi detectat in
repaus sau poate fi indus prin presiune cu
palma pe centrul abdomen, ferma, pentru
10 sec)

Inspectia gatului
BUTMAN la pacientii cu ICcr severa, prezenta
distensiei jugularelor este puternic corelata cu
presiunea venoasa centrala crescuta si are
sensibilitate de 81% si specificitate de 80%
pentru detectarea presiunii capilare pulmonare
>18 mmHg.
Umplerea jugularelor in timpul expiratiei indica o
presiune pozitiva in torace si se intalneste la
pacientii cu BPOC.

Palparea toracelui
Socul apexian trebuie cautat la examenul
fizic al aparatului respirator
Soc apexian nepalpabil poate insemna
emfizem pulmonar (SA nu este palpabil la
din indivizii normali.
Devierea SA = semn de deplasare a
mediastin
Lift parasternal stang denota hipertrofia
VD.

Palparea toracelui
La palparea toracelui este de interes major:
Detectarea adenopatii
Anomalii ale sanilor
Noduli cutanati
Emfizemul subcutanat
Spatiile intercostale si coastele vor fi palpate
pentru detectarea maselor tumorale si
exercitarea durerii la presiune.
Adenopatiile si tumorile gatului si zonelor
supraclaviculare sunt examinate cel mai bine cu
examinatorul sezand sau pacientul ridicat

Compresia costala pentru fracturi

costale

Alunecare coasta a X-a peste

coasta a IX-a

Palparea toracelui
Palparea toracelui si gatului aduce 2 tipuri
diferite de informatii:
Ajuta sa confirme informatiile sugerate de
inspectie (contractia scalen si mecanica
toracelui)
Da informatii relevante despre boli ale
parenchim si pleurei prin analiza
freamatului pectoral.

Palparea toracelui
Dinamica respiratiei
Asimetria miscarii toracelui sugerata de
inspectie este usor confirmata prin
plasarea unei maini pe fiecare hemitorace
si rugand bolnavul sa respire profund.
Majoritatea semnelor de disfunctie
mecanica a pompei respiratorii sunt
detectate si caracterizate cel mai bine prin
palpare.

Excursiile toracelui

Expiratie normala

Excursiile toracelui

Dupa inspiratie normala

Palparea toracelui
Dinamica respiratiei
Miscarea paradoxala abdominala si semnul Hoover pot fi
confirmate prin plasarea mainilor pe abdomen sau pe
marginile coastelor si sunt lasate sa se miste cu
respiratiile bolnavului.
Palparea abdomen ajuta la diferentierea paradoxului
abdominal de contractia muschilor abdominali, care este
prezenta numai cand cand sunt acut crescute nevoile
ventilatorii, dar si la unii bolnavi cu BPOC.
Este posibila o discordanta intre activitatea electrica a
muschilor abdominali si imposibilitatea de a o percepe
prin palpare (dispare daca contractia devine suficient de
intensa = sistemul respirator este pus in fata unei cereri
crescute).

Palparea toracelui
Dinamica respiratiei
CAMPBELL a descris precis contributia palparii
la descrierea miscarilor coastelor superioare.
Pulsul respirator (contractia scalen in timpul
inspiratiei) presand cu gentilete varful degetului
in planseul posterior al triunghiului gatului
Examinarea muschilor sternomastoidieni
STUBBING: contractia scaleni s-a corelat strans
cu gradul obstructiei si durata simptomelor, dar
nu cu contractia sternomastoidieni.

Expansiunea mediotoracelui

Expansiunea toracelui posterior

Mobilitatea coastelor inferioare

Palparea toracelui
Palparea traheei
Pozitia traheei poate fi determinata prin plasarea
index in incizura suprasternala si miscand usor
pana este simtit cartilajul traheal.
Devierea laterala a traheei poate sugera
deplasarea mediastinului
Distanta dintre cartilajul tiroid si incizura sternala
este de 3-4 latimi deget la normali si este redusa
sau chiar nula la pacientii cu obstructie bronsica
severa. Este corelata cu gradul obstructiei.

Determinarea pozitiei traheei

Devierea la dreapta a traheei

Trahee deviata la dreapta

Palparea toracelui
Palparea traheei
Mobilitatea in sus a traheei (tractiunea traheei):
capul pacientului usor flectat sprijinit posterior de
o mana, cealalta mana plasata paralel cu
traheea cu palma spre trahee; degetele mijlocii
se plaseaza in spatiul cricotiroidian si laringele
impins superior; laringele si traheea in mod
normal se misca cu aprox 1-2 cm.
Mobilitatea traheala redusa poate fi legata de
fixarea mediastinului de catre fibroza sau
carcinom.
Mobilitatea anormala a traheei cu sistola
cardiaca este intalnita in anevrismul aortei.

Palparea toracelui
Palparea traheei
Coborarea traheei cu inspiratia este evidentiata
prin punerea index pe cartilajul tiroid.
Nu este specific pentru obstructia bronsica
cronica fiind prezent in orice distress respirator.
Reprezinta o amplitudine crescuta a pendulului
pleural in timpul respiratiei.
Exista relatie semnificativa intre prezenta
semnului Campbell (coborarea inspiratorie a
traheei) si severitatea obstructiei bronsice,
varsta si durata simptomelor.

Testarea cai aeriene superioare

Acuitatea vibratorie a diverselor

parti ale palmei
Punctul maxim
de impuls in
spatiul
intercoastal 5

Palparea toracelui
Palparea freamat pectoral
Palparea posterioara a toracelui in timpul vorbirii
exercita perceperea vibratiilor = freamat
pectoral/vibratii vocale.
Analiza VV se face comparativ stanga-dreapta si
superior-inferior pe suprafata cutiei toracice.
Doua cai de evaluare a VV:
Plasarea marginii ulnare pe torace in timp ce bolnavul
spune 33
Plasarea degetelor in locul marginii ulnare.

Murmurul vezicular

Detectarea freamat vocal

Locatiile torace posterior pentru

evaluarea VV

Palparea toracelui
Palparea freamat pectoral
Vibratii vocale accentuate traduc cresterea
densitatii plamanului: condensarea prin
pneumonie sau atelectazie
Diminuarea vibratiilor vocale traduc: exces
de tesut gras pe torace, prezenta aer sau
lichid in spatiul pleural, distensia
plamanului (hiperinflatia pulmonara).

Cauze de modificare a vibratiilor

vocale
Vibratii vocale accentuate
Pneumonia
Vibratii vocale diminuate
Unilateral

Pneumotorax
Revarsat lichidian pleural
Obstructia bronsica
Atelectazia (expansiune incompleta a plaman)

Bilateral
BPOC
Ingrosarea peretelui toracic (muschi, grasime)

Semne respiratorii extratoracice

Cianoza necesita lumina naturala

Patul unghial are culoare albastru inchis,
piele calda = cianoza centrala
Cianoza periferica = tegumente reci si pat
unghial livid
Culoarea limbii
methemoglobinemia
sulf-hemoglobinemia.

Pulsul paradoxal
FLOYER la inceputul sec XVIII a descris puls paradoxal
in astm
Kussmaul a descris puls paradoxal ca manifestarea
majora a pericarditei.
Current, pulsul paradoxal se refera la o scadere
inspiratorie a TAS, care permite cuantificarea.
Puls paradoxal a fost notat in
Tamponada pericardica (revarsat pericardic in tensiune)
Embolismul pulmonar acut
Obstructia bronsica acuta

Mecanismul PP in tamponada cardiaca rezulta din

competitia dintre umplerea VD si VS. inspiratia creste
umplerea VD, care restrictioneaza umplerea VS.

 In astmul acut sever, JARDIN a

demonstrat ca variatiile mari ale presiunii
intratoracice de la un nivel marcant
negativ in inspiratie la un nivel pozitiv in
expiratie, aduce contributie importanta la
pulsul paradoxal prin cresterea impedantei
ejectiei VD, care duce la alterarea
dramatica a debit bataie al VS prin
reducerea concomitenta a presarcinii VS.

Cianoza centrala

Unghiile
Hipocratism = cancer pulmonar, bronsiectazii, fibroza
chistica, semn al hipoxiei cronice
Colorarea cu tar = fumator (impregnare nicotinica)
Leuconichie (unghii albe)
Koilonichie (unghii in lingurinta)
Cianoza periferica (degete albastre)

Cord pulmonar

Hipocratism digital

Hipocratism digital

Cauze hipocratism digital si OAH

Extratoracice
Idiopatic/familial
Boala celiaca
Ciroza: portala si biliara
Colita ulcerativa
Sarcina

Cauze hipocratism digital si OAH

Pulmonare
Carcinom bronsic (rar
celule bob ovaz) si
carcinoid bronsic
Fibrom pleural
Mezoteliom
Metastaze: carcinom
si sarcom
Empiem
Abces pulmonar

Bronsiectazii
Fibroza chistica
Tbc cronica fibrotica
Fibroza pulmonara
idiopatica
Azbestoza
Malformatii arteriovenoase

Cauze hipocratism digital si OAH

Mediastinale

Carcinom esofagian si leiomiomul

Esofagita peptica
Acalazia
Timomul
Carcinom tiroidian si tirotoxicoza
Limfom
Leucemia mieloida

Cauze hipocratism digital si OAH

Cardiace
Cardiopatii congenitale cianogene
Endocardita bacteriana
Mixomul atrial

Prevalenta hipocratismului digital

Pneumonia
HIV
Ciroza
BPOC
Hepatita cronica
Carcinom bronhogen
Hipertensiunea pulmonara
Valvulopatii dobandite
Insuficienta cardiaca congestiva
Cardiopatia ischemica
Cancere solide

23 (11-36)
16 (0-32)
16 (0-32)
15 (6-23)
14 (0-29)
12 (0-27)
10 (0-20)
9 (3-15)
9 (4-15)
9 (5-14)
6 (1-11)

Respiratia cu buzele tuguiate

Ca exercitiu respirator la bolnavii cu emfizem are
efecte benefice pe gazele sanguine si parametrii
ventilatori:
Scade FR
Creste volum curent (VT)
Scade PaCO2

Respiratia spontana cu buzele tuguiate in timpul

expiratiei este caracteristica frecventa a
pacientilor cu BPOC severa si emfizem.
Este adesea interpretat ca mijloc de crestere a
presiunii intraluminale a CA si, astfel previne
colapsul la volume pulmonare mici

Timpul/durata expiratiei fortate

Test simplu si reproductibil pentru detectarea
obstructiei bronsice
Pacientul este pus sa inspire si apoi sa expire cu
gura larg deschisa.
Intreruperea fluxului aeric este judecata dupa
sunetul auzit la gura pacient sau prin auscultatie
traheala.
Timpul expirator normal este <4s
Poate fi mult prelungit la bolnavii cu obstructie
bronsica cronica.

Maini
Tremorul la flexia prelungita a pumnului cu bratele
in extensie = retentie de CO2
Eritem palmar = retentie de CO2
Atrofia muschi mici ai mainii (paralizie plex brahial
secundara cancer pulmonar)
Pulse regulat/tahicardic/puls paradoxal
Frecventa respiratorie tahipneic? Deprimata
datorita folosirii opiacee?

Cautarea flapping tremor

Fata
Conjunctive palide = anemie,
galbene = icter
Sindrom Horner ptoza, mioza,
anhidroza datorita cancer apical
Limba cianoza centrala

Sindromul Horner
Cele 4 simptome
sunt:
Ptoza palpebrala
Mioza
Anhidroza faciala
Hiperemie faciala

Concluzii
Semnele gasite la inspectie si palpare formeaza
baza procesului de diagnostic respirator si au
mare contributie la evaluarea status respirator
Sunt numai o parte din ansamblul care include
anamneza, radiografia torace, testele
functionale respiratorii si alte mijloace
diagnostice
Aceste semne au valoare intrinseca majora.

An examination at the faculty of medicine Paris"

Henri de Toulouse Lautrec