1

Boala Crohn (enterita regional)

Boala Crohn este o inflamaie cronic a tractului digestiv, avnd ca
leziune microscopic caracteristic granulomul. Incidena bolii este inegal
pe glob; este mai ridicat n rile cu clim temperat i cu standard de via
mai ridicat, este mai frecvent ntlnit la rasa alb dect la negri sau
orientali. n Europa i America incidena anual este de pn la 9
cazuri/100.000 locuitori iar prevalena este de 20-90 cazuri/100.000
locuitori.Boala este mai frecvent n decada a IV-a de via.
Din punct de vedere etiologic nu se cunoate un factor sigur; la muli
bolnavi cu boal Crohn a fost pus n eviden un microorganism
Mycobacterium tuberculosis, dar nu exist suficiente date pentru a arta
implicarea lui. Boala este mai frecvent la pacienii care consum
hidrocarbonate n cantitate mare i la fumtorii de igarete.
Din punct de vedere patogenic exist ipoteza conform creia boala
Crohn este rezultatul interaciunii genetice cu factori de mediu; influena
genetic este sugerat de existena unei istorii familiale de boal inflamatorie
a intestinului la 15-20% din pacieni. Factorii de mediu cu rol n
interaciunea genetic, care au fost izolai din specimenele cu boal Crohn
sunt chlamidii, micobacterii, Yersinia i bacterii like-Peudomonas. Ipoteza
care este cea mai agreat astzi este cea conform creia m primele
sptmni de via a copilului, atunci cnd intestinul ncepe s fie colonizat
de ctre bacterii, orice leziune a mucoasei intestinale crete permeabilitatea
mucoasei pentru diverse antigene, care pot induce o reacie de tip Ag-Ac
disproporionat n submucoas. Tipul de antigene precum i o multitudine
de ali factori vor influena evoluia ulterior spre cele dou procese
inflamatorii surori, colita ulceroas sau boala Crohn.

Anatomopatologic boala poate s afecteze oricare segment a tubului

digestiv, de la buze la orificiul anal, avnd ns predilecie pentru ileonul
terminal, de unde i denumirea iniial de ileit regional dat de ctre
Crohn. O particularitate o reprezint dispoziia discontinu, segmentar a
bolii pe tubul digestiv. Intestinul subire poate fi interesat singur n proporie
de pn la 30%, colonul i intestinul pn la 50% i numai colonul n peste
15% din cazuri.
Leziunea microscopic de nceput a bolii Crohn este o reacie de tip
inflamator dezvoltat n cript; infiltratul inflamator granulomatos este
prezent n peste 50% din cazuri n peretele intestinal i la din pacieni n
ganglionii limfatici ai mezenterului.
Leziunea macroscopic timpurie a bolii Crohn este reprezentat de o
ulceraie aftoas n mucoasa tractului gastrointestinal, cu baza alb i
marginile roiatice ridicate; concomitent se observ pete hemoragice.
Urmtorul stadiu este de confluare a ulceraiilor i de dezvoltare a unor fisuri
longitudinale de 1 cm sau mai mult, dispuse pe marginea mezenteric a
peretelui intestinal, cu aspect de fisuri paralele ntre ele.
Ulceraiile cresc i inflamaia se extinde prin mucoas i musculoas
la seroas, formnd fisuri transmurale. Rspunsul inflamator la seroas i la
mezenterul adiacent duce la ngroarea mezenterului i a peretelui intestinal
cu tendinta la formarea de stricturi. Vasele limfatice sunt angorjate, iar
mezenterul pare infiltrat cu grsime.
Simptomatologia
Cel mai frecvent simptom al bolii Crohn este durerea, sub form de
cramp, declanat de prnzuri, este localizat n abdomenul inferior i este
calmat de defecaie. Durerea este determinat de obstrucia incomplet a
intestinului, dar n timp se va accentua odat cu obstrucia lumenului.

Diareea este frecvent ntlnit ( 90%), are caracter episodic, este

apoas sau semiconsistent i adesea conine snge.
Greaa, vrsturile i distensia abdominal sunt episodice. Bolnavii
adesea sunt anemici, astenici, cu pierdere ponderal i uneori febrili.
Examenul obiectiv pune n eviden o mpstare sau o formaiune fr
limite precise, localizat n fosa iliac dreapt.
Manifestrile extraintestinale ale bolii Crohn sunt prezente la 70% din
pacieni; artnd rspunsul inflamator sistemic al bolii. n cadrul acestor
leziuni se gsete eritemul nodos, fisuri anale, ulcere, fistule perianale i
abcese pararectale. Aceste manifestri pot s apar naintea localizrii
intestinale. Infiltratul granulomatos n submucoasa rectal este gsit prezent
atunci cnd boala are localizare mai nalt i nu poate fi biopsiat. Mai pot fi
ntlnite uveite, iridociclite, ulcere aftoase.
Explorri de laborator
Hipoalbuminemia, anemia, VSH crescut, steatoreea sunt constante.
Explorri imagistice
Pasajul baritat pune n eviden ulceraii longitudinale, fisuri
transversale adnci, spiculi ai peretelui intestinal. Anuscopic pot fi
identificate fisurile perianale, fistulele care comunic cu canalul anal sau cu
rectul propriu-zis i care trebuiesc explorate cu stiletul butonat. Rectoscopia
i colonoscopia identific coexistena leziunilor rectale i pe colon. C.T. este
util pentru a aprecia grosimea paretelui colonului i a ileonului i existena
abceselor pericolice. Marcarea fagocitelor cu Tc99 sau

Indium111 susin

diagnosticul de proces inflamator a intestinului.

Diagnosticul diferenial
a)Colita ulcerativ poate fi dificil de difereniat de boala Crohn;
explorarea imagistic orienteaz diagnosticul.

b)Apendicita acut plastronat preteaz la confuzia diagnostic prin

durerea n fosa iliac dreapt i prezena unei formaiuni palpabile; istoricul
atent gsete debutul acut n urm cu cteva zile i dispariia apetitului.
Leucograma are valori ridicate.
c)Tuberculoza ileonului terminal care poate mima boala Crohn, la mai
mult de din pacieni, are modificri pe radiografia pulmonar care poate
orienta diagnosticul.
d)Cancerul cecal, adesea este confundat cu boala Crohn.
Complicatii
1. Ale tubului digestiv: ocluzii, fistule, abcese , cancer.
Cancerul apare in special pe segmente de intestin excluse chirurgical.
2. Manifestari extradigestive : uveite, irodociclite, artrite, , eritem nodos,
ulcere aftoase , amiloidoze , tromboembolism pulmonar .
Tratamentul
Tratamentul iniial este nechirurgical.
Tratamentul medicamentos const n sulfasalazina, corticoizi,
antibiotice (ampicilin, metronidazol) i ageni imunosupresivi. Acest
tratament este nespecific, necunoscndu-se cu exactitate etiopatogenia bolii.
Se vor evita stress-ul si strile emoionale; ntreruperea complet a
alimentaiei orale i o nutriie parenteral total pentru cteva zile, va duce la
remisia temporar a simptomelor.
Indicaia pentru intervenia chirurgical este dat de:
-obstrucia intestinal manifestat prin sindrom ocluziv; se ntlnete
la din cazuri;
-perforaia este mai puin frecvent;
-complicaii perianale: fistule, abcese;

-sngerarea de obicei nu este masiv, dar fiind persistent duce la

anemie cronic i impune intervenia chirurgical.
Pregtirea preoperatorie presupune ntreruperea alimentaiei per os,
nutriie parenteral total, corectarea anemiei prin transfuzie de snge,
corectarea hipoproteinemiei, pregtirea mecanic i antibacterian a tubului
digestiv.
Amploarea interveniei chirurgicale. ntruct boala Crohn poate s
afecteze tubul digestiv oriunde pe lungimea lui se impune ca intervenia
chirurgical s fie ct mai limitat. Astfel se pot efectua rezecii segmentare,
limitate la leziunea stenozant/perforat sau care snger sau se poate
efectua by-pass. Aceast ultim aatitudine nu este agreat n ultimul timp
deoarece leziunea remanent poate continua evoluia bolii i s dea fistule.
Pe de alt parte, leziunea by-passat are o inciden mai ridicat la cancer
comparativ cu colonul rmas n circuit.
Stricturoplastia nu se mai practic ntruct poate s dea complicaii
postoperatorii.
Prognostic. Recurena bolii ntereseaz 50% din bolnavi la 15 ani.
Boala Crohn cu localizare colic
Localizarea bolii Crohn numai pe colon este ntlnit la 2% din
pacienii purttori ai acestei boli; cei mai muli bolnavi (peste 50%) au
localizare i colic i pe intestinul subire.
Simptomatologia este asemntoare cu cea a bolii Crohn localizat pe
intestinul subire. Leziunile perianorectale (fisuri, fistule, abcese, stricturi
rectale) sunt mai frecvente n localizarea colic a bolii. Astfel fistulele
perianale sunt cu traiecte multiple n stropitoare, mucoasa rectal conine
ulceraii neregulate, nedureroase, situate pe fond de edem marginal, ulceraii

care sunt separate ntre ele prin zone de mucoas aparent normal. Pielea
perianal este violacee i conine orificiile externe ale traiectelor fistuloase.
Diagnosticul pozitiv poate fi pus pe biopsia care poate obiectiva
inflamaia granulomatoas; clisma baritat poate pune n eviden o
multitudine de aspecte: stricturi,fisuri transversale, ulcere longitudinale ale
mucoasei colice,pe orice poriune a tractului intestinal dar pot fi limitate la
ileon i colonul drept.
Diagnosticul diferenial necesit a fi fcut de aceleai afeciuni ca n
localizarea pe intestinul subire a bolii Crohn.
Megacolonul toxic poate s apar i n boala Crohn a colonului, dar
mai rar fa de colita ulcerativ. Pe fondul de displazie sever a mucoasei n
boala Crohn poate s apar cancerul, ca i n colita ulcerativ.
Tratamentul
Msurile terapeutice medicale sunt aceleai ca pentru localizarea pe
intestinul subire. Sulfasalazina n doz de 4 g/zi este eficient n colita
Crohn; preparatul poate fi administrat per os, sub form de clisme sau
supozitoare. Metronidazolul n doz de 20 mg/kgc/zi este util mai ales n
complicaiile perianorectale. Abcesele vor fi incizate i drenate, fistulele
perianale beneficiaz de ligatur elastic.
Amploarea interveniei chirurgicale a oscilat de la stricturoplastii pn
la proctocolectomii totale. Rata recurenei bolii este mare atunci cnd au
fost efectuate rezecii segmentare limitate, n timp ce recurena bolii este
numai de 15% la 15 ani atunci cnd a fost efectuat proctocolectomie i
ileostomie.

Bibliografie

Boala Crohn
1. Allan R.N.:Medical management: its accomplishments in Crohn disease
and indications for surgery. World J.Surg.,1988; 42: 174
2. Belli D.C. et al.: Chronic intermittent elemental diet improves growth
failure in children with Crohns disease. Gastroenterology, 1988; 94: 603
3. Gitnick G. et al.: Preliminating report on insolation of mycobacteria
from patients with Crohns disease. Dig.Dis.Sci.,1989; 34: 925
4. Stanciu C.: Boala Crohn. Ed.Junimea, Iai, 1976
5. Greenberg G.R. et al.: Controlled trial of bowel rest and nutritional
support in the management of Crohns disease. Gut, 1988; 29: 1309
6. Lee E.F.G., Papaioannou M.: Minimal surgery for chronic obstruction in
patients

with

extensive

or

universal

Crohns

disease.

Ann.R.Coll.Surg.Engl.,1982; 64: 229

7. Lock M.R.,Farmen R.G., Fazio V.W. et al.: Recurrence and reoperation
for Crohns disease. N.Engl.J.Med., 1981; 304: 1586
8. Machjian H.S.,Switz D.M., Melnyk C.S. et al.: Clinical features and
natural history of Crohns disease. Gastroenterology, 1979; 77: 898
9. Wolff B.G., Bear T.R.W., Frydenberg H.B. et al.: The importance of
disease

free margins in

Ratum., 1983; 26: 239

resections for Crohns disease. Dis.Colon