Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”
Departamentul Pediatrie

Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei Eşanu Galina

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul (N P) : Crudu Loredana

Diagnosticul clinic: Anemie de etiologie neclară

Diagnosticul principal:

Diagnostice secundare (complicaţii):

Boli concomitente:

Începutul curaţiei : 23.02.18

Finisarea curaţiei : 28.02.18

Curator: gr. M1324, anul V

FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului : Crudu Loredana

Data naşteri: 30.01.2003

Vârsta : 15 ani

Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea: r. Făleşti, s. Năvîrneţ

Ocupaţia: elevă

Data şi ora spitalizării: 22.02.18, ora 09.00

Data externării :28.02.18

Zile pat spitalizate : 6 zile

Trimis de DMU Făleşti

Diagnosticul de trimitere : Anemie de etiologie neclară

Diagnostic la internare: Anemie de etiologie neclară

Diagnosticul clinic la externare:

Diagnosticul Principal :

Complicaţii. Boli concomitente:

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII

Acuze la internare: Cefalee, vertij, dureri epigastrale şi senzaţia de acru postprandial, tuse seacă,
paliditatea vizibilă a tegumentelor şi mucoaselor.

Acuze la ziua curaţiei : Cefalee, vertij la efectuarea unor mişcări bruşte, fatigabilitate în partea a doua a
zilei, dureri epigastrale postprandiale.
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE

Pacienta se consideră bolnavă de aproximativ doi ani cînd au apărut primele simptome de cefalee,
vertij, fatigabilitate, scăderea capacităţii de muncă fizică şi intelectuală, în a doua jumătate a zilei,
a fost consultată de medicul de familie care a depistat în analiza generală a sîngelui o scădere a
numărului de eritrocite şi hemoglobinei, i sa prescris pastille Ferofolgama ( 1pastilă 2 ori pe zi cu
jumate de oră inaitea mesei), pacienta a întrerupt administrarea medicamentelor, după o lună,
cînd a observant că nu o mai deranjează simptomele de cefalee, vertij, fatigabilitate. Cu 6 luni în
urmă aceste simptome au început să reapară periodic, seara după un efort fizic din timpul zilei,
însă pacienta nu li-a dat importanţă, cu două săptămîni în urmă cefaleia şi verijul se menţineau
permanent, pe data de 21.02.18 sa adresat la medical de familie, iar în urma efectuării unei
analize generale a sîngelui i sa depistat HB=82g/L, Eritrocite=2,7*10 12 /L, ulterior pacienta a
fost îndreptată în secţia Hematologie a IMSP Institutul Mamei şi Copilului unde a fost internată
pe data de 23.02.18. La momentul curaţiei starea pacientei sa ameliorat, cefaleia şi vertijul apar
rar şi au o intensitate scăzută, primeşte pastile Ferofolgama 2ori /zi.

Atenţie!!! La sfârşitul secţiunii se fac concluzii în baza acuzelor şi a istoricului bolii cu presupunere a
organelor afectate şi/sau sisteme, uneori cu indicarea diagnosticului prezumitiv.

II. ANAMNEZA VIEŢII.

1. Date despre perioada perinatală:

Copil născut de la prima sarcină . Sarcina a evoluat fără complicaţii, mama nu a suportat toxicoza în I şi al
II-lea trimestru de sarcină,alte patologii,tratament în timpul sarcinii . Alimentaţia mamei pe parcursul
sarcinii a fost obişnuită. Noxe profesionale nu a avut, sarcina a decurs fără particularităţi. A născut la 38
săptămîni. Perioada neonatală: masa 3500g , lungimea coprului 50 cm, perimetrul cranian şi perimetrul
toracic nu îl cunoşte. Nou născutul a ţipat deodată, fără semen de asfixie, icter neonatal . Nu a suportat
traume perinatale. Sa externat din maternitate a 3 a zi, masa la externare 3400, vaccinoprofilaxia a fost
efectuată. Cordonul ombilical a căzut la a 5 a zi, cicatrizarea ombilicală după 3 săptămîni. Copilul a fost
expus la sîn imediat după naştere. Alte patologii în perioada perinatală nu a suportat.

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Din spusele mamei copilul sa dezvoltat conform vîtstei fără careva particularităţi, a pronunţat
primele cuvinte la vîrsta de 9 luni, la vîrsta de un an mergea bine fără susţinere, era receptiv şi
vioaie. A început să frecventeze grădiniţa la vîrsta de 5 ani, şcoala la 7 ani.

Concluzie: Copilul sa dezvoltat fizic şi neuro-psihic conform vîrstei.

3. Alimentaţia copilului.
Copilul a fost alimentat natural pînă la vîrsta de un an şi 4 luni. Diversificarea alimentaţiei a fost
efectuată la vîrsta de 6 luni cu carne terciuri, pireuri de legume şi fructe. În present copilul se
alimentează de 4-5 ori pe zi, dieta bazată mai mult pe legume şi terciuri, rar consumă carne şi
peşte.

Recomandări: Întroducerea în dieta copilului- carne şi peşte deoarece ele sunt o sursă de proteine
şi fier necesare în procesele metabolice din organism.

4. Vaccinoprofilaxia: Copilul a fost vaccinat conform calendarului vaccinarii.

Ultimul vaccin: Difterie şi tetanus.

5. Pacienta nu a efectuat profilaxie cu vit. D.

6. Pacienta nu a suportat alte patologii în antecedente.

7. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.

Pacienta are o soră de 12 ani care acuză simptome de ameţială, vertij, inapetenţă, fatigabilitate, a
efectuat analiza generală a singelui, s-au depistate valori scăzute ale hemoglobinei şi numărului de
eritrocite.

Pacienta neagă apariţia cărorva reacţii alergice la medicamente, produse alimentare, praf, polen pînă la
momentul curaţiei.

8. Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

Tata: vârsta – 40 ani, profesia- nu este angajat oficial, starea sănătăţii- se consider sănătos, întrucît nu
are careva acuze, nu se află la evidenţă cu careva patologii, factori nocivi - fumător.

Mama: vârsta – 38 ani, profesia- casnică, starea sănătăţii satisfăcătoare, factori nocivi nu are.

Date despre starea sănătăţii rudelor de gradul I-II: pacienta nu cunoaşte careva date sau particularităţi
ale stării de sănătate a rudelor.

9. Anamneza epidemiologică (cu concluzii).

În urma colectării anamnezei pacientei am ajuns la concluzia că dieta săracă în proteine şi fier sau
anamneza eredo-colaterală ar putea fi cauza alterării stării de sănătate a acesteia.
III.EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens
objectivus) (la momentul curaţiei)
Pacienta este receptive la contactul cu cei din jur;

Poziţia pacientului: activă;

Conştiinţa: clară;

Dispoziţia: bună;

Somnul:adoarme în 2-3min, doarme cite 7 ore pe noapte, nu se trezeşte în timpul nopţii

Pofta de mâncare prezentă.

Date antropometrice:

Greutatea 54 Kg

Talia 170

perimetrul cranian 55 cm

perimetrul thoracic 82 cm

Constituţia - astenic

Aprecierea dezvoltării fizice conform tabelelor cu percentile, inclusiv concluzii. Atenţie!!! Următoarele
sisteme de organe vor fi descrise doar în ordinea:  Date obiective-inspecţia;  Palpaţie;  Percuţie: 
Auscultaţie

Tegumentele: palideculoarea şi modificările ei (paliditate, icter, hiperemie, cianoză), elasticitatea,

umiditate (piele transpirată, uscată), erupţii cutanate, hemoragii cutanate, cicatrici, părul, unghiile.

Mucoasele: culoare, hemoragii, depuneri.

Ţesutul adipos subcutanat: uniformitatea distribuţiei, grosime, edeme (distrubuţie şi localizare),

turgorul.

Sistemul muscular: dezvoltarea musculară slabă, satisfăcătoare (corespunde vârstei), tulburări de

dezvoltare musculară (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii).

Sistemul osteo-articular: Dimensiunea şi forma capului, modificările acestora (bosa frontală,

parietală, proeminenţa occipitală, craniotabes, etc.), dimensiunile fontanelei anterioare, forma şi
marginile ei;
Forma cutiei toracice, semne de rahitism, şanţul Harisson, „brăţări metafizare”, „mătănii condrocostale”,
deformarea coloanei vertebrale şi ale extremităţilor, picior plat;

Forma, dimensiunile, numarul, consistenţa, mobilitatea, intensitatea durerii, tumefierea şi hiperemia

articulaţiilor .

Sistemul ganglionar limfatic: în cazul în care gabglionii limfatici se palpează, este necesar de precizat
sediul, numărul, consistenţa, aderenţa, sensibilitatea, dimensiunile lor.

Aparatul respirator: Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut;

Ritmul (respiraţie ritmică, aritmică);

Tipul respiraţiei: toracică, abdominală, mixtă;

Tipul respiraţiei patologice (haotică, tip Biot, Kussmaul, Shein-Stokes, Grocco-Frugoni);

Respiraţia nazală: liberă, dificilă, absentă;

Vocea: răguşită, afonie, etc;

Tusea la momentul examinării, prezenţa sputei;

Dispneea: inspiratorie, expiratorie, mixtă;

Palpaţia: Cutia toracică: forma, localizarea coastelor, uniformitatea şi participarea în actul de respiraţie;
Freamătul vocal;

Percuţia topografică: nivelul apexului pulmonar anterior, posterior, lăţimea câmpurilor Kroenig, limita
pulmonară inferioară, linia parasternală, medioclaviculară, axilară anterioară, medie şi posterioară, linia
scapulară, paravertebrală, excursia pulmonară;

Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor în zonele simetrice ale cutiei toracice- clar, submat,
mat, timpanic, sunet de cutie;

Auscultaţia: respiraţia puerilă, veziculară, bronhială, aspră, diminuată, amforică, sacadată; raluri uscate
(ronflante, sibilante), raluri umede buloase mici, medii, mari, crepitaţii, frecături pleurale cu precizarea
localizării; Bronhofonia.