Revista OMF2011 NR 04 Webfinal

omf.ro .
revista www
ev w.r ww
mf.ro istao
www.revistaomf.ro
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie
omf.ro .revista www
Redactor ef Prof. Dr. Alexandru B Redactori e adjunci
ISSN
20693850 varianta tiprit ; 20699565 varianta online.
mf.ro istao v
Prof. Dr. Mihaela B ; Dr. Octavian D.
www.revistaomf.ro
Secretari generali de redacie

Conf. Dr. Adrian C ; Dr. Cristian V.
Colegiul de redacie
Prof. Dr. Julio A (Madrid, S); Prof. Dr. Grigore B (Cluj, R); Prof. Dr. Emanuel B (Timioara, R); Conf. Dr. Mihai B (Bucureti, R); Conf. Dr. Nicolae C (Chiinu, R. M); Prof. Dr. Luigi C (Ferrara, I); Prof. Dr. Norina Consuela F (Iai, R); Prof. Dr. Nicolae G (Bucureti, R); Prof. Dr. Dan G (Iai, R); Prof. Dr. Jan-Michael H (Uppsala, S); Conf. Dr. Lucia H (Cluj, R); Conf. Dr. Emilia I (Timioara, R); Prof. Dr. Reha K (Ankara, T); Prof. Dr. Vitomir K (Belgrad, S); Prof. Dr. Dezideriu K (Trgu Mure, R); Prof. Dr. Teol L (Cluj, R); Prof. Dr. Ion L (Chiinu, R. M); Dr. Kyriaky M (Atena, G); Prof. Dr. Augustin M (Bucureti, R); Prof. Dr. Constantin M (Iai, R); Prof. Dr. Maurice M (Bruges, B);
Dr. Liliana M (Bucureti, R); Prof. Dr. Carlos NV (Madrid, S); Conf. Dr. Ion N (Constana, R); Conf. Dr. Vasile O (Chiinu, R. M); Conf. Dr. Marius P (Timioara, R); Prof. Dr. Eugenia P (Iai, R); Prof. Dr. Constantin R (Oradea, R); Prof. Dr. Alexandru R (Cluj, R); Prof. Dr. Alexander D. R (Atena, G); Conf. Dr. Dumitru S (Chiinu, R. M); Prof. Dr. Christos S (Atena, G); Prof. Dr. Mihai S (Craiova, R); Prof. Dr. Dumitru (Chiinu,R.M); Prof. Dr. Henri T (Londra, M B); Prof. Dr. Tetsu T (Kitakyushu, J); Dr. Nenad T (Belgrad, S); Prof. Dr. Valentin T (Chiinu, R. M); Dr. Roland T (Nrnberg, G); Prof. Dr. Emil U (Timioara, R); Prof. Dr. Carmen V (Iai, R); Prof. Dr. Maria V (Iai, R).
Redactori
Drd. PetruIoan B ; Anamaria H.
e w.r w
Design
Traducere
Ana Cristina S ; Mihaela Simona Z.
www.revistaomf.ro
Responsabilitate Internet
Coperta, designul revistei, pagnarea articolelor i programarea site-ului web au fost realizate de P truBecheru e
Responsabilitatea pentru coninutul ecrui articol revine n ntregime autorilor acestuia i nu revistei sau redaciei!
Adresa
Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Prof. Dr. D. eodorescu Calea Plevnei, nr. 1721, sector 1, Bucureti, Romnia
http://www.revistaomf.ro
E-mail
contact@revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
SOCIETATEA ROMN DE CHIRURGIE ORAL I MAXILO-FACIAL
REVISTA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL I IMPLANTOLOGIE
omf.ro .revista www
Anul II
4/2011
mf.ro istao v
Cuprins
www.revistaomf.ro
e w.r w
1 Tiberiu N: Analiza statistic a fracturilor de mandibul din cazuistica Clinicii de irurgie oromaxilo-facial din Bucureti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Raluca Monica C, Horia Mihail B, Mihai Bogdan B, Florin M: Examinarea unui caz de eec implanto-protetic prin tehnici de microscopie optic i microscopie electronic de baleiaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Laureniu M, Tiberiu N: Diculti n tratamentul traumatismelor cranio-faciale la pacienii politraumatizai . . . 4 Mariana N: Analiza metodelor de plastie reconstructiv a defectelor subtotale ale buzei inferioare . . 5 Vasilios P: Evaluarea rolului tratamentului funcional al fracturilor de condil mandibular . . . . . . . 6 Horia I: Dezvoltarea unui sistem de navigaie irurgical computerizat pentru interveniile de irurgie ortognat bimaxilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14 20 25 31
www.revistaomf.ro
38
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
i
mf.r vistao w.re
THE ROMANIAN SOCIETY FOR ORAL AND MAXILLO-FACIAL SURGERY
REVISTA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL I IMPLANTOLOGIE
omf.ro .revista www
Year II
4/2011
mf.ro istao v
Contents
www.revistaomf.ro
1 Tiberiu N: Mandible fractures statistic analysis of casuistry Oro-maxillofacial Surgery Clinic in Buarest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Raluca Monica C, Horia Mihail B, Mihai Bogdan B, Florin M: Examination of a case of implanto-prosthetic treatment failure by optical microscopy and scavenging electronic microscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Laureniu M, Tiberiu N: Diculties in cranio-facial traumas treatment in politraumated patients . . . . . . . . . . 4 Mariana N: Analisys of reconstructive-plasty methods of subtotal aws of the lower lip . . . . . . . . 5 Vasilios P: Evaluation of functional treatment role of mandibular condyle . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Horia I: Development of a computer-based surgical navigation system for bimaxilary orthognatic surgery intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e w.r w
14 20 25 31
www.revistaomf.ro
38
ii
Revista de chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie
ww
Anul II
mf.r vistao w.re
Rev. ir. oro-maxilo-fac. implantol., vol. 2, no. 4, pp. 113, Dec. 2011,
http ://www.revistaomf.ro/(48)
Analiza statistic a fracturilor de mandibul din cazuistica Clinicii de irurgie oro-maxilo-facial din Bucureti
omf.ro .revista www
Tiberiu N
Rezumat
Caracteristicile demograce ale lotului de pacieni analizat n studiul de fa difer ntro anumit msur de cele prezentate n literatura de specialitate. Totui, rezultatele demonstreaz c osteosinteza reprezint metoda care permite reducerea corect i complet a diastazis-ului, cu efecte funcionale bune. Cuvinte-eie: fracturi de mandibul, osteosintez, analiz statistic.
mf.ro istao v
istaomf.ro www.revDemographic characteristics of patients analyzed

in this study dier to some extent from those presented in the literature. However, the results show that osteosynthesis is the right method to correct and complete of diastasis, with good functional eects. Key words: mandible fractures, osteosynthesis, statistical analysis.
Mandible fractures statistic analysis of casuistry Oro-maxillofacial Surgery Clinic in Buarest
1. Introducere
ncepnd cu 2003, n Clinica de Chirurgie OroMaxilo-Facial din Bucureti a fost reconsiderat conceptul de osteosintez pe principiile AO/ASIF i sa trecut de la osteosinteza manufacturier cu diverse plcue confecionate artizanal la cea standardizat, utiliznd i n prezent trusele i materialul de osteosintez al unor rme consacrate. Datorit necesitii de a corela multiplii factori caracteristici diverselor forme anatomo-clinice ale fracturilor de mandibul, nu se pot elabora schemetip de tratament, n vederea obinerii unei imobilizri ct mai corecte i eciente. Identicarea metodei de tratament adecvate, adaptate tipului i localizrii focarelor de fractur, poate realizat pe baza analizei unor loturi mari de pacieni. n condiiile n care soluiile terapeutice tradiionale utilizate n Clinica de Chirurgie OroMaxilo-Facial din Bucureti au prevalat n cazuistic, miam propus s analizez n ce msur chirurgicalizarea prezint un beneciu real, comparnd relaia dintre avantajele i riscurile acestei opiuni.
e w.r w
Oro-MaxiloFacial Bucureti n perioada ianuarie 2004decembrie 2008. Dintre aceste cazuri, osteosinteza a fost efectuat la 213 pacieni. Au fost selectate urmtoarele surse de date: foile de observaie clinic ; condicile de protocoale operatorii ; registrele cu rezultatele investigaiilor imagistice (radiograi, tomograi computerizate, etc.).
www.revistaomf.ro
2. Material i metod
Materialul de studiu a fost constituit dintrun lot de 709 de pacieni cu fracturi de mandibul internai n Clinica de Chirurgie
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia
Studiul desurat a fost de tip retrospectiv, colectnduse datele pe o perioada de 5 ani. Au fost analizai o serie de parametri considerai semnicativi pentru evaluarea atitudinii terapeutice fa de fracturile de mandibul . Pentru colectarea datelor a fost creat un ier tip baz de date, n care au fost introdui toi parametrii luai n considerare pentru a studiai. Parametrii analizai pentru ntreg lotul de pacieni au fost urmtorii: sexul i vrsta pacienilor; mediul de provenien; cauza traumatismului; numrul i localizarea liniilor de fractur; diastazisul evaluat radiologic ; prezena fracturilor asociate ; simptomele care au constituit cauza prezentrii ; momentul prezentrii ; tipul de tratament ; atitudinea fa de dintele din focarul de fractur. De asemenea, au fost evaluai o serie de factori pentru pacienii crora li sa efectuat osteosinteza cu plcue i uruburi: localizarea i numrul liniilor de fractur ;
1
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
mf.ro istao v
diastazisul evaluat radiologic preoperator dup realizarea tratamentului de urgen ; intervalul de timp ntre traumatism i intervenia chirurgical ; atitudinea fa de focarele dentare infecioase din cavitatea oral ; atitudinea fa de dintele din focarul de fractur ; atitudinea fa de molarul de minte inferior, dinte din focarul de fractur ; numrul i tipul de plci de osteosintez folosite ; poziionarea plcilor de osteosintez ; dac tratamentul chirurgical sa adresat tuturor focarelor de fractur ; perioada i modalitatea de blocaj rigid inter-maxilar ; numrul de zile de vindecare ; complicaiile postoperatorii.
Oro-MaxiloFacial Bucureti a fost 186 n 2004, 125 n 2005, 124 n 2006, 141 n 2007 i 133 n 2008. Repartizarea pe sexe a pacienilor a evideniat c 84 (12 %) dintre aceti pacieni erau de sex feminin, iar 625 (88 %) de sex masculin (gura 1), deci o prevalen crescut a fracturilor de mandibul la pacienii de sex masculin.
aomf www.revist1: Distribuia.ro a pacienilor cu fracturi Figura pe sexe

de mandibul
Distribuia n funcie de mediu a pacienilor cu fracturi de mandibul a evideniat c 438 (62 %) dintre aceti pacieni erau din mediul urban, iar 271 (38 %) din mediul rural (gura 2).
omf.ro .revista www
e w.r w
3.1. Analiza parametrilor ntregului lot de pacieni

Distribuia pe ani a celor 709 de pacieni cu fracturi de mandibul internai n Clinica de Chirurgie
2
3. Rezultate
Figura 3: Distribuia pe grupe de vrst i pe ani a pacienilor cu fracturi de mandibul Anul II
ww
mf.r vistao w.re
Fiecare dintre parametrii prezentai a fost studiat individual, dar sau efectuat i corelaii ntre unele dintre aceste variabile. Pentru aprecierea evoluiei, sa luat n consideraie o perioad de dispensarizare postoperatorie de 12 luni. Datele referitoare la parametrii evaluai au fost introduse n calculator n tabele de baze de date din modulul Microso Access din pachetul de programe Microso Oce 2003 Professional. Prelucrarea primar a datelor rezultate n urma analizei a fost efectuat cu ajutorul modulului Microso Excel din pachetul de programe Microso Oce 2003 Professional. Datele au fost prelucrate i analizate statistic utiliznd programul JMP Start Statistics specializat n calcule statistice tiinice. Pentru ecare tip de analiz statistic a fost obinut semnicaia statistic a corelaiei dintre mrimile studiate, dar a fost pstrat termenul matematic, specic ecrei analize efectuate ; limita semnicaiei statistice a fost meninut la valoarea de p < 0,05.
Figura 2: Distribuia n funcie de mediu a pacienilor cu fracturi de mandibul
www.revistaomf.ro
Limitele de vrst ale pacienilor au fost cuprinse ntre 4 i 74 de ani, vrsta medie ind de 37,5 ani. Incidena maxim sa nregistrat n intervalele 2635 de ani (33,7 %) i 3650 de ani (24,4 %) (gura 3), pentru ca apoi s scad progresiv n intervalele 1325 (21,72 %) i 5165 (12,27 %), ajungnd la cele mai mici valori n intervalele 6675 (4,09 %) i 012 (3,8 %).
Distribuia pe sexe i mediu a pacienilor cu fracturi de mandibul indic aceeai inciden mrit pentru mediul urban i sexul masculin (gura 4).
omf.ro .revista www
e w.r w
mf.ro istao v
de mediu www.revistaomf.ro
Figura 6: Distribuia pacienilor pe cauze n funcie
Figura 4: Distribuia pe sexe i mediu a pacienilor cu fracturi de mandibul
n grupul pacienilor inclui n studiu (gura 5), distribuia pe cauze a fracturilor de mandibul indic c principalul factor etiologic este agresiunea uman (82 %), urmat de accidentele rutiere (5 %). Aceast diferen semnicativ ntre aceste doua cauze se explic prin faptul c fracturile de mandibul n accidentele rutiere apar n cadrul unor politraumatisme, pacienii ind internai i tratai n spitalele de urgen.
Figura 7 : Distribuia pacienilor dup numrul de liniilor de fractur
Figura 8 : Distribuia pacienilor n funcie de localizarea liniei de fractur
Figura 5 : Distribuia pe cauze a pacienilor cu fracturi de mandibul
Figura 9 : Distribuia pacienilor n funcie de simptome
Distribuia pacienilor n funcie de pierderea strii de contien arat c marea majoritate 561 (79 %) a fost r afectarea acesteia (gura 10).
3
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
Distribuia pacienilor pe cauze n funcie de mediu, evideniaz ca principal factor etiologic tot agresiunea uman (gura 6). Din cei 709 pacieni (gura 7) urmrii, 347 au prezentat fracturi duble (48,94 %), 297 fracturi simple (41,88 %), 54 fracturi triple (7,61 %) i 11 fracturi cominutive (1,55 %). Localizarea liniilor de fractur (gura 8) la lotul de pacieni studiat a fost: la 216 (31 %) linia de fractur a fost localizat la unghi, incidena scznd apoi pentru localizrile la corp (29 %), condil (20 %), mediene (10 %), paramediene (6 %), ram (4 %) i coronoid (2 pacieni).
www.revistaomf.ro
Analiza semnelor clinice subiective (gura 9) indic faptul c simptomele principale care au constituit cauza prezentrii n clinic sunt imposibilitatea masticaiei ( 668 de cazuri ) i simptomatologia dureroas (709 pacieni).
Analiznd pe perioada studiului atitudinea terapeutic fa de dinii din focarele de fractur, am observat c cea mai frecvent este intervenia de tip radical (extracia), metodele conservatoare putnd foarte rar aplicate (gura 13).
Figura 10: Distribuia pacienilor n funcie de starea de contien, posraumatic
omf.ro .revista www
mf.ro istao v
Presupunnd c toi pacienii cu fracturi de mandibul prezint o simptomatologie clinic comun, ar trebui ca diagnosticarea i ndrumarea acestora spre Chirurgia Oro-Maxilo-Facial s se realizeze cu uurin, n orice compartiment de primiri urgene. Aceast situaie este ilustrat i n tabelul de mai jos, unde intervalul de timp cel mai frecvent cuprins ntre momentul producerii traumatismului i momentul prezentrii (gura 11) este de 1224 ore (392 pacieni).
Figura 13 : Atitudinea fa de dinii www.revistaomf.ro pe ani din focarul de fractur,
3.2. Analiza parametrilor la pacienii la care sa realizat osteosintez cu plcue i uruburi
Figura 11 : Distribuia pacienilor n funcie de momentul prezentrii
Distribuia pe ani a pacienilor n funcie de tipul de tratament aplicat arat c dei tratamentul ortopedic rmne principala opiune terapeutic, osteosinteza cu plci (213 pacieni/30,04 %) a avut o inciden cresctoare n perioada studiului, 6 pacieni n 2004, fa de 68 n 2007, odat cu introducerea n Clinic a plcuelor de osteosintez (gura 12). Acest fapt este evideniat i n tabel, unde se observ tendina descresctoare a osteosintezei cu srm n aceasta perioad.
www.revistaomf.ro
Figura 12 : Distribuia pacienilor n funcie de momentul prezentrii 4
Din numrul total de pacieni cu fracturi de mandibul, 213 au fost tratai chirurgical folosind plcue de osteosintez. Cele mai multe fracturi care nu au avut indicaie de tratament ortopedic, au fost cele duble, n special retrodentare (de unghi i condil). Dintre pacienii la care sa realizat osteosintez cu plcue i uruburi , examenul radiologic preoperator a relevat ca diastazisul la nivelul focarului de fractur era mai mic de 5 mm n 53,5 % din cazuri, respectiv mai mare de 5 mm la 44,1 % dintre pacieni. Acest rezultat se explic prin faptul ca intervenia chirurgical este dependent de statusul socio-economic al pacientului, care trebuie si achiziioneze materialul de osteosintez. Prelucrarea statistic a intervalului de timp dintre producerea traumatismului i momentul interveniei chirurgicale de osteosintez relev o valoarea medie a acestui interval de 6,810,473 zile. Deoarece materialul de osteosintez nu este disponibil n clinic, acesta ind comandat rmei importatoare , iniial toi pacienii beneciaz de imobilizarea provizorie a fracturii ; opiunea pacientului devine apoi important pentru realizarea operaiei. Preoperator sa realizat extracia dinilor cu leziuni dento-parodontale irecuperabile doar la un numr de 19 pacieni (8,92 %), dei foarte muli prezentau dini cu astfel de afeciuni n cavitatea oral, pentru a preveni apariia unor eventuale
e w.r w
ww
mf.r vistao w.re
Anul II
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
procese supurative postoperatorii, r etiologie traumatic. Decizia tratamentului conservator sau radical al dinilor din focarul de fractur a fost stabilit n concordan cu particularitile situaiei clinice, innd cont de faptul c un dinte localizat n focarul de fractur care nu reprezint o surs primar de infecie, poate deveni factorul etiologic principal al complicaiilor fracturilor mandibulare, dac tratamentul specic (conservator sau radical) este amnat. Nu n ultimul rnd subliniem c adoptarea unei atitudini judicioase fa de dintele din focarul de fractur nu este sucient pentru prevenirea complicaiilor, dac nu se respect riguros principiile chirurgicale de reducere i imobilizare a fracturilor de mandibul. n 4 situaii ( 1,9 % ) sa realizat tratament conservator endodontic al dinilor din focarul de fractur, iar la 29 (13,6 %) sa efectuat extracia dinilor din focar naintea realizrii imobilizrii de urgen, la 48 (22,53 %) de cazuri dintele din focarul de fractur a fost ndeprtat intraoperator. La 32 (15,02 %) de pacieni a fost necesar extracia postoperatorie a dinilor din focar , naintea vindecrii fracturii , din cauza apariiei unor fenomene inamatorii. Din totalul de cazuri, 93 au fost fracturi simple sau multiple cu interesarea unghiului mandibular. La 89 (95,69 %) dintre pacieni molarul de minte era prezent n focar, iar la 4 (4,3 %) nu exista pe arcad n momentul prezentrii. Acest procent conrm faptul c prezena molarului de minte pe arcad este un factor favorizant al apariiei fracturilor de mandibul la acest nivel. La 73 dintre aceti pacieni sa efectuat extracia pre sau intraoperator. Pentru un numr de 20 de pacieni cu fracturi multiple, osteosinteza nu sa realizat i la nivelul fracturii de condil considernduse c riscurile i complicaiile postpoperatorii sunt mai mari dect beneciile. De asemenea, am realizat i o partajare a interveniilor chirurgicale n funcie de tipul, numrul i mai ales de poziionarea plcilor de osteosintez folosite. Astfel se poate observa c la 6,1 % din pacieni sa folosit o singur miniplacu de osteosintez pentru un focar de fractur, la 6,57 % sau utilizat
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
www.revistaomf.ro
3 miniplcue, n 5,63 % din cazuri o plac de compresie, la 3,28 % o miniplcu i o plac de compresie, plac de reconstrucie la 2,81 % iar la restul pacienilor sau utilizat 2 miniplcue de osteosintez ; n aceasta ultim situaie sau ntlnit 3 cazuri distincte de poziionare a miniplcuelor, conform AO/ASIF (2 plcue orientate perpendicular pe linia de fractur i paralele ntre ele), AO/ASIF* (2 plcue orientate perpendicular pe linia de fractur i perpendiculare ntre ele) i Champy (2 plcue dispuse dea lungul liniilor ideale de osteosintez). Postoperator, pacienii au avut blocaj rigid intermaxilar prin ligaturi dentare intermaxilare din srm (51,17 %), ligaturi intermaxilare xate pe uruburi monocorticale (3,75 %), imobilizare intermaxilar cu atele xate cu ligaturi de srm circumdentare (24,88 %), cu excepia a 12 dintre ei (5,63 %) care au beneciat de mecanoterapie. Cea mai frecvent complicaie secundar ntlnit a fost cea infecioas (supuraii periosoase sau de spaii fasciale primare), la 21 dintre pacieni (9,85 %). Intervalul de timp postoperator la care au debutat a fost n medie de 11,05 zile, cu o marj de eroare de 1,5 zile. Toi pacienii au beneciat de antibioterapie, de incizia i drenajul supuraiei orale (38,09 %) sau tegumentare (61,01 %), extracia dintelui din focar (38,09 %), iar n 28,57 % sa ndeprtat materialului de osteosintez din cauza fenomenelor de osteit. O alt complicaie a fost hipoestezia tranzitorie a nervului alveolar inferior, prezent preoperator la 48,82 % dintre pacieni, 10 dintre acetia rmnnd cu anestezie permanent. Dei tulburrile de ocluzale postoperatorii au avut o inciden mare (19,71 %), acestea au cedat cel mai uor la tratament (lefuiri selective), la 31 din 42 de pacieni. Persistena mobilitii n focarul de fractur postoperator a fost evideniat la 9 pacieni (4,22 %) din lotul studiat. La toi aceti pacieni sa prelungit pentru nc 23 sptmni perioada de imobilizare intermaxilar. n 5 cazuri (2,34 %) a aprut dehiscena plgii cu expunerea materialului de osteosintez, consecutiv unei ci de abord oral. Conduita terapeutic a fost una de tip conservator cu meninerea materialului de osteosintez i favorizarea vindecrii per secundam a plgii mucoperiostale.
5
omf.ro .revista www
Numrul de zile de vindecare evaluat pe baza examenului clinic i radiologic a avut o medie de 23,310,48 zile. Vindecarea ntrziat a fost corelat cu numrul de zile de vindecare, pacienii cu cea mai lung durat de imobilizare (4,7 %) au fost considerai cei cu vindecare tardiv. n analiza simetriei faciale, cel mai important factor de evaluare a fost analiza subiectiv a pacientului. Incidena acestei complicaii a fost redus 12 pacieni (5,63 %). Tulburrile funcionale pe traiectul ramului inferior al nervului facial, au fost ntlnite la 18 pacieni (8,45 %). Menionez c la 12 dintre acetia lezarea letului nervos a fost imediat posraumatic. Cicatricile hipertroce au aprut la 18 pacieni (8,45 %), ind asociate pacienilor politraumatizai, cu fracturi cominutive i cu lips de substan. Corelaii statistice ntre parametrii analizai la pacienii la care sa realizat osteosinteza cu plcue i uruburi Atitudinea fa de dinii din focarul de fractur a fost evaluat pe molarii de minte (gura 14), deoarece sunt dinii care pot iniia cele mai multe complicaii secundare i tardive. Astfel, la 75 % din molarii aai n incluzie osoas sa realizat odontectomia, iar la cei erupi, proporia a fost de 80,7 %.
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
Extracia dintelui din focarul de fractur intraoperator, nu poate corelat statistic cu apariia infeciilor postoperatorii (p value = 0,6818). Reinem c numai 8,33 % (4 cazuri din 48) dintre pacienii la care sa realizat extracia dintelui din focar intraoperator au dezvoltat infecii postoperatorii ; la pacienii care au dezvoltat infecii, numai 1,95 % (4 din 21) din acetia au fost din cei la care sa realizat extracia dintelui din focar intraoperator. Extracia dintelui din focarul de fractur intraoperator nu determin o vindecare osoas ntrziat. Analiza nu are semnicaie statistic (p value = 0,5753), dei 30 % (3 din 10) din pacienii la care sa realizat aceast manoper terapeutic au avut o vindecare ntrziat (intraoperator are loc reducerea diastazisului, mobiliznduse fragmentele osoase). Analiznd numrul de zile de vindecare n funcie de mrimea diastazisului preoperator (gura 15), am constatat c nu se poate stabili o corelaie ntre aceste elemente (p = 0,0607).
Figura 15: Analiza univoc a numrului de zile de vindecare cu gravitatea diastazisului preoperator
vAnaliznd numrulo zile de vindecare cu ist dintelui r www.reextraciaaomf.din defocar postoperator nu
Dei corelaia dintre extracia dintelui din focarul de fractur preoperator i incidena infeciilor postoperatorii nu are semnicaie statistic (p value =0,1460), totui este important de reinut c numai 4,76 % (1 din 21) din aceti pacieni au dezvoltat infecii postoperatorii.
6
ww
mf.r vistao w.re
Figura 14 : Analiza de contigen a statusului molarului de minte mandibular (erupt, inclus, absent) cu tratamentul molarului de minte mandibular din focarul de fractur
am gsit o relaie cu semnicaie statistic (p value=0,904), dei n timpul manoperei se produce o uoar mobilizare a fragmentelor (gura 16). De asemenea, nu sa putut stabili o relaie semnicativ statistic ntre numrul zilelor de vindecare i vrst (p value=0,0704), dei la cei cu vrste mai naintate vindecarea osoas se realizeaz mai lent. Apariia infeciilor postoperatorii dup realizarea osteosintezei cu plcue i uruburi la pacienii cu fracturi de mandibul este unul dintre factorii principali ce poate compromite sau ntrzia vindecarea osoas.
Anul II
omf.ro .revista www
Figura 16: Analiza univoc a numrului zilelor de vindecare cu extracia dintelui din focar post-operator
La 21 de pacieni (9,86 %) au aprut infecii postoperatorii. Frecvena cea mai mare a fost la pacienii cu un diastazis preoperator mai mare de 5 mm (14 pacieni din 21 ; 66,67 % din total). Din analiza statistic rezult c incidena infeciilor postoperatorii este mai mare la pacienii cu fracturi cominutive (20 %), urmeaz cei cu diastazis mai mare de 5 mm (14,89 %), apoi cei cu diastazis mai mic de 5 mm (5,26 %). Aceste cifre au semnicaie statistic (Indicele de probabilitate, Likelihood Ratio p=0,0492), artnd riscul mare de infecii postoperatorii, chiar n cadrul unui protocol de tratament corect i complet efectuat (gura 17).
mf.ro istao v
mf liniara www.revistaoRegresia.ro a incidenei infeciilor Figura 18 :
postoperatorii n funcie de intervalul de timp dintre producerea traumatismului i momentul interveniei irurgicale
e w.r w
cazul aplicrii protocolului de tratament corect i complet, dac intervalul de timp ntre momentul producerii fracturii i osteosintez crete. Am observat c rata de apariie a infeciei postoperatorii este legat de vrsta pacientului, aa cum se reect n gura 19, relaia avnd statistic, semnicaie nalt (Prob>ChiSq = 0,0045).
omf.ro .revista www
Figura 17 : Analiza incidenei apariiei infeciilor postoperatorii, n funcie de gravitatea unei fracturi apreciat prin mrimea diastazisului
www.revistaomf.ro
Figura 19 : Regresia liniar a incidenei infeciilor postoperatorii n funcie de vrsta pacientului
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
S-a constat c prezentarea tardiv la medicul specialist dup producerea traumatismului i deci creterea intervalului de timp ntre traumatism i intervenia chirurgical , duce la creterea incidenei infeciilor postoperatorii , conform analizei statistice (gura 18). Indicele Prob>ChiSq ind de 0,0107, rezult c ntre cei doi parametri a fost o relaie nalt semnicativ, deci probabilitatea de a dezvolta o infecie postoperatorie este foarte mare chiar n
Una dintre complicaiile care survin postoperator este apariia tulburrilor ocluzale. Am ncercat s analizez statistic incidena acestora, n funcie de realizarea osteosintezei la toate focarele , numrul de linii de fractur, localizarea liniilor de fractur i de tipul plcii de osteosintez. La pacienii cu fracturi multiple operai au aprut tulburri ocluzale la un numr de 37 din totalul de 138, astfel c unul dintre factorii analizai a fost realizarea osteosintezei pentru toate focarele de fractur (gura 20).
7
mf.ro istao v
Figura 20: Analiza de contingen a osteosintezei n toate focarele de fractur cu apariia tulburrilor de ocluzie postoperatorii (x=nu sunt date)
www.revistaomf.liniar a numrului de linii de Figura 21: Regresia ro
Tulburrile ocluzale au aprut la 26,81 % dintre pacieni, incidena mare ind la cei care nu au beneciat de osteosintez la toate focarele de fractur (73,68 %), comparativ cu incidena tulburrilor de ocluzie la pacienii la care sa efectuat osteosinteza la toate focarele de fractur (19,33 %). Aceste date au semnicaie statistic, relaia ntre cei doi parametri a fost nalt semnicativ, p<0,0001. Chiar dac incidena tulburrilor ocluzale n literatura de specialitate este mult mai mic (48 %), n lotul studiat valoarea mare a acestei complicaii se datoreaz faptului c, de cele mai multe ori, focarul de fractur la care nu se realizeaz osteosinteza este la nivelul condilului dar i pentru c mai persist compromisuri n reducerea i contenia cu plci a fracturilor.
fractur cu apariia tulburrilor ocluzale postoperator are semnicaie statistic
omf.ro .revista www
e w.r w
Indicele Prob>ChiSq ind de 0,0019, rezult c ntre cei doi parametri a fost o relaie nalt semnicativ, deci probabilitatea de a dezvolta tulburri ocluzale este foarte mare , chiar n cazul aplicrii protocolului de tratament corect i complet, dac numrul de linii de fractur este mai mare (gura 21).
unghi, putnd vis acetia 35,71 o www.redintre taomf.%rau fracturi demai frecvent la s concluzionm ca acestea apar
Figura 22 : Corelaia dintre localizarea liniilor de fractur i apariia tulburrilor ocluzale postoperatorii: fracturile de mandibul (simple sau multiple) care nu se localizeaz la nivelul unghiului mandibular, au tendina de a se nsoi postoperator de tulburri ocluzale (U = fractur unghi ; Non U = fractur cu alt localizare)
Tulburrile ocluzale au aprut la 42 dintre pacieni, incidena mai mare ind la cei care nu aveau liniile de fractur localizate la nivelul unghiului mandibular (12,74 %) n comparaie cu cele localizate la unghi (7,08 %). De asemenea, analiznd numai pacienii cu tulburri ocluzale postoperatorii, se observ ca
8
ww
mf.r vistao w.re
Analiza apariiei tulburrilor ocluzale n funcie de localizarea liniilor de fractur arat c fracturile simple sau multiple de unghi nu au tendina de a se nsoi de aceast complicaie (gura 22).
celelalte localizri, diferena ind nalt semnicativ statistic (Likelihood Ratio- p Prob>Chi Sq = 0,0019, test Pearson Prob>Chi Sq = 0,0019). n studiul efectuat, apariia tulburrilor de ocluzale la pacienii cu infecii postoperatorii are o inciden apreciabil, de 28,57 %. Diferena nu atinge semnicaie statistic (Likelihood Ratio, p Prob>Chi Sq=0,1748 ; test Pearson Prob>Chi Sq =0,1123). Analiznd cazurile la care din cauza infeciilor postoperatorii sa realizat ablaia materialului de osteosintez naintea consolidrii osoase am gsit o inciden a tulburrilor de ocluzie de
Anul II
50 %. Diferena este practic nul i lipsit de semnicaie statistic ( test Pearson Prob>Chi Sq=0,2126 ; test Pearson Prob=0,1605). Tulburrile ocluzale postoperatorii la pacienii cu fracturi de mandibul la care osteosinteza pentru ecare focar sa realizat cu o miniplcu i o plac de compresie sunt prezente n 2,38 % din cazuri, n comparaie cu cei la care nu apar aceste tulburri (3,66 %) i au tratament identic. Aceast analiz nu are semnicaie statistic (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,7202, Pearson Prob>ChiSq= 0,8115), dei 97,62 % din tulburrile ocluzale care au aprut erau la pacieni la care osteosinteza nu sa realizat folosind pentru un focar o miniplcu de osteosintez i o plac de compresie. Similar, am analizat n studiu i lotul de pacieni la care osteosinteza sa realizat cu o miniplcu pe focar. Am gsit la aceti pacieni prezena tulburrilor ocluzale la 46,15 % din cazuri, diferen minim r semnicaie statistic (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,610). Valoarea dimensional a diastazisului la examenul radiologic preoperator am corelato i cu tulburrile ocluzale (gura 23). Pentru pacienii cu fracturi la care diastazisul este mai mare de 5 mm , incidena tulburrilor ocluzale este de 28,72 %, ceea ce reprezint 64,29 % din cazurile cu aceasta complicaie ; diferena este semnicativ statistic (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,0215 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265).
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
Studiul a relevat c dei 60 % dintre pacienii cu anestezie permanent aveau diastazis mai mare de 5 mm, incidena acestora pe aceasta complicaie este de numai 6,38 %. Diferena nu atinge semnicaie statistic (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,4934 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,5479). Tulburrile de consolidare osoas sunt o complicaie care tinde s apar la persoanele n vrst, n corelaie cu statusul nutriional i afeciunile patologice asociate. Un alt parametru inclus i urmrit n studiu a fost mobilitatea n focarul de fractur (consolidare ntrziat), conrmat clinic dup 6 sptmni. Un prim factor cu care sa corelat mobilitatea n focarul de fractur a fost vrsta pacientului (gura 24). Probabilitatea apariiei mobilitii n focarul de fractur crete cu naintarea n vrst, relaie conrmat statistic (Prob>ChiSq=0,0469).
www.revistaomf.ro
Figura 24: Corelaia prin regresie logistic a mobilitii n focarul de fractur postoperator cu vrsta are semnicaie statistic
Figura 23 : Analiza de contingen a tulburrilor ocluzale postoperatorii cu gravitatea diastazisului preoperator (x=nu exist date)
Corelarea diastazisului am efectuato i cu o alt complicaie postoperatorie, anestezia permanent pe traiectul nervului alveolar inferior.
4/2011
Un alt factor locoregional, ce inueneaz consolidarea osoas este gravitatea traumatismului, apreciat prin mrimea diastazisului preoperator la examenul radiologic. Astfel, doar 11,11 % din incidena acestei complicaii apare la pacieni cu fracturi cominutive de mandibul , restul aprnd n proporii egale (44,44 %), indiferent de mrimea diastazisului (D</>5 mm) ; diferena nu este semnicativ statistic n studiul nostru (Probabilitate (p) Prob>ChiSq =0,4919 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,2000). Dei majoritatea autorilor recomand dup osteosintez realizarea imobilizrii intermaxilare
omf.ro .revista www
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
rigide pentru dou sptamni, sunt destul de muli chirurgi care postoperator renun la aplicarea blocajului rigid. Vindecarea osoas este ntrziat la pacienii r imobilizare intermaxilar, unde incidena este de 66,67 % ; comparativ doar 25 % din grupul pacienilor cu blocaj au prezentat mobilitate n focarul de fractur (gura 25). Diferena este nalt semnicativ statistic pentru studiul nostru (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,0076 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,0002).
infeciile postosteosintez, mobilitatea n focarul de fractur a fost semnalat la un singur pacient ( 11,11 % din totalul pacienilor cu mobilitate postoperatorie); relaia nu are semnicaie statistic (Prob>ChiSq =0,2332 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,1244). Intervalul de timp ntre momentul producerii traumatismului i momentul efecturii osteosintezei cu persistena mobilitii n focarul de fractur, nu are relevan statistic (p value =0,4938).
mf.ro istao v
Discuii vistaomf.r www.re4. Compararea datelorode prevalen cu studiile
Apariia infeciilor postoperatorii duce la creterea perioadei de vindecare cu persistena mobilitii n focarul de fractur postoperator. Astfel, 33 % din pacienii cu mobilitate n focar au prezentat i infecii postosteosintez, incidena pentru ntregul lot studiat ind de 1,41 % (gura 26); corelaia este nalt semnicativ statistic (Prob>ChiSq =0,0053 ; Pearson Prob > ChiSq= 0,0004).
Figura 25 : Analiza de contingen a mobilitii n focarul de fractur postoperator cu lipsa imobilizrii intermaxilare prin blocaj rigid
www.revistaomf.ro
Figura 26 : Analiza de contingen a mobilitii n focarul de fractur postoperator cu apariia infeciilor postoperatorii
Dup ndeprtarea materialului de osteosintez, ca etapa a tratamentului chirurgical n

10
din literatura de specialitate este dicil din cauza lipsei de standardizare a criteriilor de diagnostic, a metodelor de raportare i a diversitii populaiilor. Numrul studiilor epidemiologice legate de prevalena fracturilor reect interesul crescnd pentru acesta, ns compararea lor ridic probleme deoarece metodele de eantionare sunt diferite, iar rezultatele difer n funcie de scopul studiului: descriptiv analitic sau pentru un studiu clinic. Criteriile de diagnostic sunt diferite, iar uneori deniia unui criteriu nu este furnizat ; deniia unor parametrii difer de la un studiu la altul n anumite localizri ale fracturii. Nu n ultimul rnd exist diferene mari n ceea ce privete modalitatea de raportare a rezultatelor: valori medii, valori procentuale etc. n ceea ce privete caracteristicile demograce ale lotului de pacieni analizat n lucrarea de fa, acestea difer ntro anumit msur de cele prezentate n literatura de specialitate, din acest motiv i rezultatele obinute trebuind analizate difereniat. Dac n literatura anglo-saxon majoritatea pacienilor sunt tineri, politraumatizai, victime ale unor traumatisme de mare energie, n lotul de fa predomin pacienii de vrst medie, victime ale agresiunilor umane, r leziuni traumatice asociate. Remarcabil este prezena unor cazuri, dei reduse numeric, de fracturi n os patologic, produse pe fondul administrrii din ce n ce mai frecvente pe plan naional a medicaiei pe baz de bifosfonai. n aceste condiii, obiectivele tratamentului fracturilor de mandibul sunt reprezentate de
omf.ro .revista www
e w.r w
ww
mf.r vistao w.re
Anul II
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
suportarea unui tratament ct mai puin dureros, restabilirea ct mai bun a funcionalitii aparatului dento-maxilar, cu o durat redus a tratamentului i o reinserie socio-profesional rapid. Un numr de 709 pacieni cu fracturi de mandibul au fost inclui n studiul nostru retrospectiv realizat pe o perioad de 5 ani (20042008). Cel mai tnr pacient a avut 4 ani, iar cel mai btrn 74 de ani, vrsta medie ind de 37,5 ani. Incidena maxim sa nregistrat pentru pacienii avnd vrsta n intervalul 2635 (33,7 %). Distribuia pe sexe a pacienilor, a evideniat o inciden mare la cei de sex masculin (88 %), n concordan cu studii asemntoare din literatura de specialitate. De asemenea, majoritatea pacienilor a provenit din mediul urban (62 %). Agresiunea uman (82 %) a fost principala cauz a traumatismelor cranio-faciale cu fracturi de mandibul, urmat apoi de accidentele rutiere (5 %). n funcie de numrul liniilor de fractur 41,88 % dintre pacieni au prezentat fracturi simple, 48,94 % fracturi duble, 7,61 % fracturi triple i 1,55 % fracturi cominutive ; 9,39 % dintre pacieni erau edentai total mandibular, 40,84 % erau edentai parial, iar 50,64 % aveau dentiie complet, chiar dac prezentau focare infecioase dentare. n funcie de localizarea liniilor de fractur se observ c incidena maxim a fost pentru fracturile de unghi (31 %), corp (29 %) i condil (20 %). Intervalul de timp cel mai frecvent nregistrat ntre momentul producerii traumatismului i momentul prezentrii, cu iniierea tratamentului de urgen a fost de 1224 de ore (392 de pacieni). Tratamentul denitiv a fost mai frecvent de tip ortopedic, osteosinteza cu placue i uruburi ind utilizat numai n 30,04 % dintre cazuri (213 pacieni). La pacienii la care sa realizat imobilizarea intern rigid, se observ c majoritatea au avut fracturi duble (123 de pacieni) i simple (76 de cazuri), iar 56,6 % au prezentat o linie de fractur localizat la nivelul unghiului. Dintre pacienii care au beneciat de osteosintez cu plcue i uruburi, n 6,1 % dintre cazuri sa folosit o singur miniplcu la un focar de fractur, la 6,57 % sau utilizat trei miniplcue, o proporie de 80,28 % a fost reprezentat de aplicarea a dou miniplcue, 5,63 % au primit plcue de compresie, 3,28 % o miniplcu i o placu
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
www.revistaomf.ro
de compresie, iar restul de 2,8 % au beneciat de inserarea unei plci de reconstrucie primar. Plcile de reconstrucie sau folosit n special la fracturile n os patologic (osteomielita), cazuri de consolidare vicioas la o mandibul atroat edentat total dup osteosintez cu srm, dup fractura miniplcuei i dup fractura postodontectomie 48 la o mandibul edentat subtotal. Examenul radiologic realizat dup efectuarea tratamentului de urgen a evideniat c 53,5 % dintre pacieni aveau un diastazis mai mic de 5 mm, 44,13 % un diastazis mai mare de 5 mm, iar 2,3 % aveau o fractur de tip cominutiv. Intervalul de timp mediu ntre momentul producerii traumatismului i intervenia chirurgical a fost de 6,81 zile. La 8,92 % dintre pacieni, preoperator sa practicat extracia dinilor cu leziuni dento-parodontale irecuperabile. Tratamentul dinilor din focarul de fractur sa adaptat la situaia clinic, la 1,9 % realiznduse tratament conservator endodontic, iar la 13,6 % efectunduse extracia preoperatorie a dinilor ; la 22,53 % dinii au fost ndeprtai intraoperator, iar la 15,02 % postoperator. Dintre cei 89 de pacieni cu fracturi care aveau o linie de fractur la nivelul unghiului, cu molarul de minte prezent n focar, la 73 sa realizat extracia pre sau intraoperator. Osteosinteza cu plcue i uruburi nu sa realizat pentru toate focarele de fractur n 20 de cazuri de fracturi multiple, neoptnduse pentru chirugicalizarea fracturii de condil. Cu excepia a 12 pacieni (5,63 %), toi ceilali au avut blocaj rigid intermaxilar postoperator sau prin ligaturi intermaxilare din srm (51,17 %), ligaturi intermaxilare xate pe uruburi monocorticale (3,75 %), imobilizare intermaxilar cu atele (24,88 %). Toi pacienii au fost dispensarizai postoperator pe o perioada de 12 luni, pentru a se putea colecta toate datele necesare studiului. Astfel, sa putut evalua statistic tipul i incidena complicaiilor osteosintezei cu plcue i uruburi. Infecia postoperatorie a fost una dintre cele mai frecvente complicaii, aprnd n 9,99 % dintre cazuri (21 de pacieni). Aceasta a debutat n medie la 11,05 zile postoperator. n literatura de specialitate, incidena acestei complicaii a tratamentului chirurgical variaz
11
omf.ro .revista www
12
ww
mf.r vistao w.re
ntre 3 % i 32 %, dar este greu de realizat o comparaie ntre rezultatele studiilor, deoarece exist diferene ntre materialele de osteosintez utilizate, tehnicile chirurgicale aplicate i diversitatea designului acestor dispozive. Corelaia dintre dintele din focarul de fractur i infeciile postoperatorii nu a avut semnicaie statistic. Astfel, dintre cei 21 de pacieni, ntrun singur caz se realizase extracia preoperator, iar n 4 cazuri intraoperator. Toi aceti pacieni au beneciat de antibioterapie, iar tratamentul chirurgical a constat n incizia supuraiei pe cale oral (38,09 %) sau cutanat (61,01 %), extracia dintelui din focarul de fractur (38,09 %) sau ndeprtarea materialului de osteosintez (28,57 %). Infeciile postoperatorii au fost corelate statistic cu persistena mobilitii n focarul de fractur ( (p) Prob>ChiSq = 0,0053 ; Pearson Prob>ChiSq = 0,0004). n aceste cazuri, dei se recomand reintervenia i realizarea osteosintezei cu plac de reconstrucie primar, n nici o situaie clinic nu sa putut denitiva astfel tratamentul, pacienii refuznd opiunea terapeutic propus. De asemenea, am observat c incidena infeciilor postoperatorii mai este corelat cu gradul de deplasare a fragmentelor osoase (Indicele de probabilitate, Likelihood Ratio p=0,0492), incidena de 20 % din pacienii cu fracturi cominutive i 14,89 % din cei cu diastazis mai mare de 5 mm, respectiv cu valoarea intervalului de timp dntre momentul producerii traumatismului i cel al interveniei chirugicale (Prob>ChiSq ind de 0,0107). Rata de apariie a infeciei postoperatorii crete semnicativ cu vrsta pacientului, aceast asociere statistic ind elocvent (Prob>ChiSq = 0,0045). Putem concluziona c lipsa unui protocol terapeutic adresat dintelui din focarul de fractur poate o surs a apariiei infeciilor postoperatorii, r a putea excluse alte cauze legate de erori de tehnic operatorie (selecionarea, adaptarea i poziionarea placuelor, reducerea diastazisului, etc.), chiar dac din studiu nu am putut stabili corelaii clare cu semnicaie statistic. Tulburrile ocluzale postoperatorii au aprut la 19,7 % dintre pacieni (42 de cazuri), dintre acetia, un numr de 20 prezentnd fracturi multiple, la care osteosinteza nu sa realizat i
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
www.revistaomf.ro
pentru fracturile de condil. n 4 cazuri, reducerea incomplet a diastazisului la nivelul corticalei linguale a dus la apariia tulburrilor ocluzale. Apariia modicrilor ocluzale a fost corelat statistic cu urmtorii parametri: nerealizarea osteosintezei la nivelul tuturor focarelor de fractur (Prob>ChiSq <0,0001), interesarea unghiului mandibulei (Likelihood Ratio p Prob>Chi Sq= 0,0019, test Pearson Prob>Chi Sq= 0,0019), respectiv cu prezena unui diastazis preoperator mai mare de 5 mm (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq = 0,0215 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265). Nu am putut corela semnicativ statistic apariia tulburrilor de ocluzie cu tipul i numrul plcuelor de osteosintez folosite , cu infeciile postoperatorii care au necesitat ablaia materialului de osteosintez etc.. Vindecarea osoas este ntrziat la pacienii r imobilizare intermaxilar postoperatorie , relaia avnd semnicaie statistic ( Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq = 0,0076 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,0002). Persistena mobilitii n focarul de fractur postoperator a fost evideniat la un numr de 9 pacieni (4,22 %), ind realizate corelaii cu semnicaie statistic cu naintarea n vrst ( Prob>ChiSq= 0 ,0469 ) i cu lipsa imobilizrii intermaxilare postoperatorii ( Likelihood Ratio p- Prob>ChiSq = 0,0076 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,0002). Hipoestezia pe traiectul nervului alveolar inferior a fost prezent preoperator la 48 (82 %) de subieci, avnd caracter tranzitoriu postoperator, excepie cnd 10 pacieni (4,69 %) care au acuzat tulburri de sensibilitate pn la sfritul perioadei de dispensarizare de 12 luni. La controlul radiologic postoperator nu sa evideniat n nici o situaie lezarea canalului mandibular cu materialul de osteosintez. Aceast complicaie a fost mai frecvent pentru fracturile de corp i unghi cu diastazis mai mare de 5 mm, r a se putea realiza o corelaie semnicativ statistic. Tulburrile funcionale pe traiectul nervului facial au fost evideniate doar pe ramul inferior, ind evaluate prin examenul clinic al simetriei faciale n dinamic ; acest fenomen a fost observat la 18 pacieni (8,45 %), ns la 12 dintre acetia lezarea letului nervos a fost produs prin traumatism.
Anul II
omf.ro .revista www
Dehiscena plgii chirurgicale, cu expunerea materialului de osteosintez a fost ntlnit n 5 cazuri (2,34 %), numai dup interveniile n care sa realizat abordul focarului pe cale oral. Menionez c majoritatea specialitilor care recomand ndeprtarea materialului de osteosintez la 69 luni de la inserare nu consider dehiscena plgii ca pe o complicaie a tratamentului chirurgical, n condiiile n care nu se nsoete de tulburri de consolidare. Cicatricile hipertroce au aprut la 8,45 % dintre pacieni ; consider c acest tip de vindecare ar putut evitat printro tehnic chirurgical mai puin traumatic, dar, nu trebuie minimalizat n totalitate i tipul de reactivitate individual. Tulburrile zionomice prin asimetrie facial, nregistrate la un numr de 12 pacieni, nu pot cuanticate cu acuratee, ntruct comport o latur subiectiv, din partea pacienilor. Totui, n unele situaii, examenul radiologic postoperator a relevat persistena diastazisului. O parte dintre complicaiile observate la pacienii cu traumatisme inclui n studiu pare a fost totui cauzat de imposibilitatea imediat a realizrii osteosintezei cu plcue i uruburi, din motive socio-economice.
fost dicil de meninut prin mijloacele ortopedice. Utilizarea tehnicilor clasice ar determinat riscuri majore de ntrziere n consolidare sau pseudartroz. n aceste condiii, alegerea unei tehnici de osteosintez cu plcue i uruburi sa dovedit o opiune corect, fapt susinut de rezultatele funcionale.
omf.ro .revista www
Bibliograe
5. Concluzii
n urma prelucrrii statistice a datelor, am observat c n cazul pacienilor cuprini n studiul nostru care au beneciat de osteosintez cu plcue i uruburi, majoritatea prezentau fracturi instabile, cu diastazis mare, la care reducerea ar
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
[1] Andr A, Bethmann W, Heiner H. Kieferchirurgie. Traumatologie. Barth JA, editor. Leipzig, Deutschland; 1991. [2] Bormann K, Wild S, Gellrich NC, Kokemller H, Sthmer C, Schmelzeisen R, et al. Five-year retrospective study of mandibular fractures in Freiburg, Germany: incidence, etiology, treatment, and complications. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun;67(60):12515. [3] Ezsis A, Sugar AW. Pathological fractures of the mandible: a diagnostic and treatment dilemma. Br J Oral Maxillofac Surg. 1994 Oct;32(5):3036. [4] Ni T, Panagopoulos V, Pdurariu C, Dinc O, Bucur MB, Vldan C, et al. Prevenirea complicaiilor traumatismelor mandibulare. Atitudinea fa de dinii din focarul de fractur. Medicina Modern. 2010;17(2):8689. [5] Paza AO, Abuabara A, Passeri LA. Analysis of 115 mandibular angle fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jan;66(1):736. [6] Stacey DH, Doyle JF, Mount DL, Snyder MC, Gutowski KA. Management of mandible fractures. Plast Reconstr Surg. 2006 Mar;117(3):48e60e. [7] Zachariades N, Mezitis M, Mourouzis C, Papadakis D, Spanou A. Fractures of the mandibular condyle: a review of 466 cases. Literature review, reections on treatment and proposals. J Craniomaxillofac Surg. 2006 Oct;34(7):42132.
www.revistaomf.ro
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
13
mf.r vistao w.re
Examinarea unui caz de eec implanto-protetic prin tehnici de microscopie optic i microscopie electronic de baleiaj
omf.ro .revista www
Drd. Raluca Monica C Drd. Horia Mihail B Dr. Ing. Florin MU
Dr. Mihai Bogdan BT
Rezumat
mf.ro istao v
Eecurile n implantologie au diferite cauze pe larg analizate de literatura de specialitate. Pierderea osului de suport asociat cu fenomene inamatorii locale contureaz aspectul de peiimplantit. n scopul ameliorrii interfeei osimplant se cerceteaz aspecte legate de componentele esutului conjunctiv i osos periimplant, de calitatea i cantitatea matricei osteoide, ct i de etapele ziologice implicate n generarea i resorbia osoas. Datele din literatura de specialitate cu referire la eecurile implanturilor dentare constatate la om includ multiple tipare histopatologice, precum esut conjunctiv, celule osoase imature i fragmente de os mineralizat detaate de suprafaa implantului. Deoarece interfaa osimplant trebuie abordat i cunoscut mai amnunit n condiiile variabilitii individuale a organismului uman, am studiat modicrile morfologice ale esutului osos periimplantar ntrun caz de eec al tratamentului implanto-protetic prin tehnici standard de microscopie optic (MO) i microscopie electronic de baleiaj (SEM). Alegerea unui numr insucient de stlpi pentru o restaurare protetic x sau distribuia lor neechilibrat duce la suprasolicitare biomecanic urmat e de fractura implanturilor, e de ncapsularea lor broas.
www.revistaomf.ro
Examination of a case of implantoprosthetic treatment failure by optical microscopy and scavenging electronic microscopy
Cuvinte-eie: implant dentar, eec, microscopie optic, microscopie electronic de baleiaj.
www.revistaomf.ro
Implantology failures have dierent causes extensively reviewed in the literature. Loss of bone support associated with local inammatory phenomena represents the appearance of perimplantitis. In order to improve boneimplant interface periimplant connective tissue and bone components are examined, by the quality and quantity of osseous matrix and physiological stages involved in the generation and bone resorption. Data from the literature relateded to dental implant failures detected in humans include multiple histopathological paerns, such as connective tissue, immature bone cells and mineralized bone fragments detached from the implant surface. Because boneimplant interface has to be addressed and known in more detail in terms of individual variability of the human body, we studied the morphological changes of periimplant bone tissue in a case of implantprosthetic treatment failure, by standard optical microscopy (OM) techniques and scanning electronic microscopy (SEM). Choosing an insucient number of abutments for a xed prosthetic restoration or their unbalanced distribution lead to biomechanical overload followed either by implants fracture or by their brous encapsulation. Key words : dental implant , failure, optical microscopy, scanning electron microscopy.
1. Introducere
Esposito i colab [1, 2] au denit eecurile n implantologie drept eecuri biologice legate de procese biologice i eecuri mecanice legate de fractura componentelor sau a restaurrilor protetice. Koutsonikos [3] a adugat acestei clasicri
Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Titu Maiorescu Bucureti, Romnia T Facultatea de Medicin Dentar , Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia U Facultatea tiina i Ingineria Materialelor, Universitatea Politehnica Bucureti, Romnia
e w.r w
eecurile de cauz iatrogen i eecurile prin lipsa de adaptare a pacientului. Periimplantitele reprezint un rspuns inamator n care exist o pierdere a osului de suport. [4] Leziunile osoase induse de periimplantite trebuie s e mai bine nelese la nivel celular pentru a putea veni n ntmpinarea metodelor moderne de tratament realizate specic pentru ecare caz clinic n parte. [5] Cunoaterea i identicarea componentelor esutului conjunctiv i osos periimplant, calitatea
Anul II
14
ww
mf.r vistao w.re
i cantitatea matricei osteoide, ct i a etapelor ziologice implicate n generarea i resorbia osoas sunt investigate de grupuri de cercettori pentru a ameliora interfaa osimplant. Datele din literatura de specialitate cu referire la eecurile implanturilor dentare constatate la om includ multiple tipare histopatologice , precum esut conjunctiv, celule osoase imature i fragmente de os mineralizat detaate de suprafaa implantului.
omf.ro .revista www
2. Material i metod
mf.ro istao v
Deoarece interfaa osimplant trebuie abordat i cunoscut mai amnunit n condiiile variabilitii individuale a organismului uman, am studiat modicrile morfologice ale esutului osos periimplantar ntrun caz de eec al tratamentului implanto-protetic prin tehnici standard de microscopie optic (MO) i microscopie electronic de baleiaj (SEM). Cazul aparine unui pacient de sex masculin, B.G., n vrst de 65 ani, reabilitat implantoprotetic n urm cu 5 ani cu o restaurare protetic x cu sprjin mixt, pe implanturi i dini naturali. Pacientul sa prezentat n cabinetul stomatologic cu mobilitate la nivelul restaurrii protetice, cu sngerri i dureri locale i a solicitat tratament de specialitate. n urma coroborrii examenului clinic cu cel radiologic (CT), am constatat prezena sprijinului insucient i neadecvat distribuit, gradul redus de implantare al dinilor restani i suprasolicitarea din punct de vedere mecanic a implanturilor inserate, soldate cu fracturarea celui din poziia 1.4 i ncapsularea broas a celui din poziia 1.3 ( gura 1 ) . Dup ablaia restaurrii protetice xe, sa efectuat extracia dinilor restani i a implanturilor (gura 2).
www.revistaomf.ro
Figura 1: Examenul CT al pacientului
e w.r w
omf.rdin www.revistaAspect clinic o timpul ablaiei implantuFigura 2:

rilor fracturate din cadranul I
Pentru efectuarea examinrilor ultrastructurale am utilizat un microscop electronic de baleiaj Philips model SEM XL 30 TMP, dotat cu un spectrometru dup energii EDAX. n vederea examinrii SEM, implanturile au fost prexate n soluie glutaraldehid 3 % pentru 24 ore la temperatura de 4 . [5]
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
De la nivelul implanturilor au fost prelevate mostre de esut aderent de acestea, au fost colorate cu hematoxilin eozin i tricromic Masson i au fost examinate la microscopul optic.
3. Rezultate
La examinarea prin tehnici de microscopie optic a esutului colorat cu hematoxilin eozin i prelevat de la nivelul implantului din poziia 1.3 am constatat prezena inamaiei cronice nespecice pe cale de maturizare. Am remarcat prezena broblatilor ce vor forma bre conjunctive , precum i a vaselor de neoformaie cu numeroi nuclei care bombeaz n lumen (gurile 34). Pe proba colorat cu tricromic Masson (gura 5) n vederea evidenierii brelor de colagen,
15
acestea apar de culoare albastr, nucleii sunt de culoare cafenie, iar hematiile se coloreaz n rou.
omf.ro .revista www
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
Figura 3 : Inamaie cronic specic n curs de maturizare ; se remarc prezena broblatilor i a vaselor de neoformaie ; coloraie H.E., mrire 200
Figura 5: Sunt vizibile bre conjunctive ne i vase de neoformaie, mrire 400, coloraie tricromic Masson
e w.r w
Figura 4: Detaliu din imaginea anterioar ; coloraie H.E., mrire 400
Figura 6 : Imagine SEM a implantului ncapsulat bros, mrire 50
Figura 7: Detaliu din imaginea anterioar, examinare SEM la o mrire de 200
16
ww
Anul II
mf.r vistao w.re
Examinarea prin microscopie optic de baleiaj (gurile 68) i analiza compoziional a esutului din jurul implantului din poziia 1.3 prin spectrometrie (gura 9) a conrmat ncapsularea predominant broas a implantului. Examinarea probelor recoltate din jurul implantului fracturat din poziia 1.4 la microscopul optic a relevat prezena tabloului general de inamaie acut n jurul unui esut necrozat. Am remarcat prezena inltratul acut brinohemoragic n vecintatea unor resturi osoase necrozate, granulocite i hematii (gurile 1012). Examinarea SEM a implantului fracturat (gurile 1316) i analiza compoziional a eantionului recoltat a cu ajutorul spectrometrului dup energii (gura 17) a conrmat prezena esutului osos n jurul implantului din poziia 1.4.
www.revistaomf.ro
mf.ro istao v
Figura 8: Detaliu din imaginea anterioar, imagine SEM, 1000
www.revistaomf.ro Masson pentru a eviFigura 11: Coloraie tricromic
denia brele colagene tinere prezente n vecintatea esutului hialinizat matur ; mrire 200
omf.ro .revista www
Figura 9: Analiza compoziional a esutului bros din jurul implantului din poziia 1.3 cu ajutorul spectrometrului dup energii
e w.r w
v Concluzii www.re4. istaomf.ro
Figura 12: Detaliu din imaginea precedent, pentru a evidenia brele conjunctive tinere, colorate n albastru, resturile osoase pe cale de a fagocitate (n dreapta jos) i esut bros (n stnga jos). Vase deshidratate (din cauza xrii n formol) de vee formaie i neoformaie ; coloraie tricromic Masson, mrire 400
1. Alegerea unui numr insucient de stlpi pentru o restaurare protetic x sau distribuia lor neechilibrat duce la suprasolicitare biomecanic urmat e de fractura implanturilor, e de ncapsularea lor broas. 2. n cazul de fa, fractura implantului din poziia 1.4 sa realizat relativ recent dup ncrcarea ocluzal i a permis integrarea osoas a fragmentului de implant nesolicitat mecanic. 3. Suprasolicitarea implantului din poziia 1.3 a fost urmat de ncapsularea broas, esuturile din jurul implantului respectiv prezentnd
17
Figura 10: Inltrat brino-hemoragic n vecintatea unor resturi osoase necrozate (stnga jos); elemente granulocitare i hematii n centru sus, col. H.E., mrire 100
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
e w.r w
mf.ro istao v
Figura 13: Examinare SEM a implantului fracturat ; mrire 50
ist mf r www.revFiguraaoDetaliu.dino 15 la o mrire 1000 16: gura
Figura 17: Analiza compoziional a esutului osos din jurul implantului din poziia 1.4 cu ajutorul spectrometrului dup energii Figura 14: Detaliu din imaginea anterioar, mrire 500, este foarte vizibil spaiul de 50100 m dintre implant i esutul osos de neoformaie
semne clinic, radiologice histopatologice de periimplantit. 4. Abordarea combinat prin microscopie optic i microscopie electronic de baleiaj a cazurilor de eec este util pentru nelegerea evenimentelor celulare ce se produc la interfaa osimplant. Pot astfel mai bine observate i explicate aspecte legate de durata vindecrii, de calitatea i cantitatea osului de neoformaie, de posibilitatea integrrii osoase sau broase.
omf.ro .revista www
www.revistaomf.ro
Bibliograe
[1] Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, omsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci. 1998;106:52751. [2] Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, omsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci. 1998;106:72164. [3] Koutsonikos A. Implants: success and failurea
Figura 15: Detaliu din gura 14 la o mrire de 500, ce relev prezena trabeculelor osoase
18
ww
mf.r vistao w.re
Anul II
literature review. Ann R Australas Coll Dent Surg. 1998;14:7580. [4] Sakka S, Coulthard P. Implant failure: Etiology and complications. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Jan 1;16(1):424. [5] Comneanu RM, Ghergic DL, David E, Micules-
cu F, Cotru MC, Trcolea M. SEM study about dental implants failure. In: Volumul de rezumate al celei de-a IV-a Conferine Internaionale Biomaterials, Tissue Engineering & Medical Devices BiomMedD2010. Sinaia, Romnia; 2010. p. 150.
omf.ro .revista www
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
www.revistaomf.ro
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
19
mf.r vistao w.re
Diculti n tratamentul traumatismelor cranio-faciale la pacienii politraumatizai
omf.ro .revista www
Laureniu M
Tiberiu NT
Rezumat
Politraumatismele cu component cranio-cerebral reprezint o cauz important de mortalitate i morbiditate n cadrul populaiei adulte tinere. ncercm s denim cea mai adecvat atitudine terapeutic n aceste situaii. Cuvinte-eie: politraumatisme.
mf.ro istao v
vPolytraumamf.rof craniocerebral component i tao cause o www.reis ansimportantinvolving mortality and morbidity in
young adult population. In these situations we try to dene the most appropriate therapeutic approach. Key words: polytrauma.
Diculties in cranio-facial traumas treatment in politraumated patients
1. Introducere
Politraumatismele denesc situaiile n care se asociaz leziuni traumatice care intereseaz mai multe regiuni anatomice, incluznd organele interne (craniene, toracice, abdominale) i care, considerate separat sau n asociere, pot pun n pericol viaa pacientului. Conform statisticilor centrelor de traumatologie europene, vrsta medie a politraumatizailor este de 34 de ani, 80 % dintre acestea avnd drept cauza accidentele de circulaie (automobiliti, motocicliti, cicliti sau pietoni politraumatizai), cu deosebiri n ceea ce privete localizarea i gravitatea leziunilor. Alte cauze ale politraumatismelor sunt reprezentate de accidentele de munc prin cderi de la nlime, zdrobiri, etc, precum i agresiunile umane sau animale. n cadrul politraumatismelor pot decelate o multitudine de asocieri inter-lezionale posibile, dintre care, cele mai frecvente sunt urmtoarele: politraumatismele cu dominan cranio-spinal, politraumatismele cu dominan toracic, politraumatisme cu dominana abdominal, leziunile traumatice dominante ale membrelor, politraumatismele cu dominan hemoragic. Leziunile traumatice cranio-faciale pot ntlnite n asociere cu orice model lezional mai
www.revistaomf.ro
sus amintit, ind mai des observate n cadrul modelului cu dominan cranio-spinal. Acest model lezional este la rndul su cel mai frecvent ntlnit n cazul traumatismelor produse prin accidente de circulaie. Leziunile traumatice cranio-faciale, din punct de vedere anatomo-clinic pot leziuni traumatice ale prilor moi ale regiunilor feei i scalpului i/sau leziuni traumatice osoase ale masivului facial i/sau ale mandibulei. Din punct de vedere, cele mai multe diculti apar n tratarea leziunilor traumatice osoase ale masivului facial i/sau ale mandibulei. Leziunile traumatice osoase ale masivului facial sunt de obicei fracturile de tip Le Fort I, II sau III, precum i combinatii ale acestora cu fracturi ale complexului zigomatic. Fracturile mandibulei sunt cel mai frecvent fracturi duble, triple sau cvadruple, mai rar prezentnd un singur focar de fractur. Att fracturile de masiv facial, ct i fracturile de mandibula, sunt fracturi cu deplasare important, de obicei, mai ales n cazul accidentelor de circulaie, datorit cantitii mari de energie absorbi de esuturi n momentul impactului. Dicultile care apar n tratarea acestor leziuni traumatice sunt n principal legate de: 1. Momentul operator Neind urgene cu risc vital, dect ntro proporie redus, aceste leziuni traumatice se trateaz ntrun timp secundar, dup rezolvarea leziunilor traumatice cu risc vital, precum i dup amelioAnul II
e w.r w
Spitalul clinic de urgenta Prof. Dr. Bagdasar-Arseni Bucureti, Romnia T Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia
20
ww
mf.r vistao w.re
rarea strii generale a pacientului, reechilibrarea unor constante biologice, etc., astfel nct, o nou intervenie chirurgical s poat efectuat n condiii optime. Acest lucru duce la temporizarea interveniei terapeutice pentru o period variabil de timp, de obicei 710 zile, uneori chiar i 14 zile. n aceste condiii, sunt favorizate o serie de complicaii septice (osteite, osteomielite n focar, mai ales n cazul fracturilor de mandibul deschise n cavitatea oral), consolidri vicioase, care necesit refracturarea focarului de fractur, ntrzieri n consolidare sau pseudartroze, etc. 2. Leziunile traumatice cranio cerebrale si spinale cervicale asociate Acestea impun alegerea n anumite situaii (de exemplu: stule LCR nazale, fracturi cervicale, hematoame intracraniene operate, etc.) a unor metode de tratament ortopedic, minim invaziv, pentru leziunile traumatice oro-maxilo-faciale, astfel nct rezultatele nale sunt uneori nesatisctoare. 3. Dotarea tehnico-material Impune de multe ori temporizarea interveniei chirurgicale (n condiiile n care starea general a pacientului, permite intervenia chirurgical la momentul respectiv ) , pn la rezolvarea dicultilor de ordin tehnico-material.
2. Prezentare de caz
Pacientul NM, n vrst de 32 de ani, din Constana, victima a unui accident rutier produs n urm cu 6 zile, este internat n Secia de Chirurgie General, din cadrul Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar Arseni din Bucureti, stabilinduse diagnosticul de politraumatism prin accident rutier, cu traumatism toracic pneumotorax dreapta i traumatism cranio facial. n primele zile de la producerea traumatismului, victima a a fost internat n serviciul teritorial de urgen, unde sa practicat tratamentul de urgen al traumatismului toracic, prin pleurostomie dreapta cu drenaj pleural. Ulterior, dup ameliorarea strii generale, n condiiile n care pacientul a putut suporta transportul, a fost transferat n unitatea spitaliceasc din Bucureti pentru tratament de specialitate al leziunilor. La prezentare n spitalul Bagdasar, n urma reevalurii se stabilete necesitatea refacerii drenajului pleural. Dou zile mai trziu, consultul de
4/2011
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
specialitate chirurgie OMF stabilete diagnosticul clinic TCF prin accident rutier, cu fractur de masiv facial tip Le Fort II cu deplasare important, fractur de complex zigomatic drept, fractur de arcad temporo-zigomatic dreapta cu deplasare. S-a solicitat pentru susinerea diagnosticului clinic i excluderea altor leziuni nedecelabile prin examinare direct, tomograa computerizat a masivului facial prin seciuni axiale, coronale, cu fereastr osoas i reconstrucie 3D. n urma examenului imagistic, diagnosticul nal a fost de fractur de masiv facial tip Le Fort I, cu deplasare important a maxilarului nspre inferior i posterior, fractura de complex zigomatic dreapta i arcad temporo-zigomatic dreapta cu deplasare , factur cominutiv de perete antero-lateral al sinusului maxilar stng.
omf.ro .revista www
www.revistaomf.ro
Figura 1: Aspect clinic la prezentare
Tratamentul chirurgical n acest caz, respectiv osteosinteza fracturii de complex zigomatic , precum i osteosinteza fracturilor de masiv facial a fost temporizat, timp de 7 zile, conform recomandrii chirurgului toracic ; ulterior la aceste 7 zile sau adaugat nc 5 zile, din cauza lipsei trusei de osteosintez la dispoziie, precum i a dispozitivelor de imobilizare.
21
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
omf.ro .revista www
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
Figura 4: Aspect CT
Figura 2: Aspect clinic la prezentare
www.revistaomf.ro
Figura 3: Aspect CT
22
ww
mf.r vistao w.re
S-a intervenit chirurgical la 12 zile de la internare, respectiv 19 zile de la producerea accidentului, fracturile ind n curs de consolidare, ceea ce a impus refracturarea. S-a realizat mai nti refracturarea la nivelul compexului zigomatic i imobilizarea plcii malare iniial n 2 puncte, la nivelul suturii fronto-zigomatice i la nivelul marginii inferioare a orbitei drepte. S-a refracturat apoi apoza ascendent a maxilarului pe partea dreapt i sa xat cu o
miniplcu de osteosintez la nivelul marginii inferioare a orbitei stingi. Timpul cel mai dicil al interveniei la constituit refracturarea maxilarului ( osteosinteza fracturii de tip Le Fort I) i repozitionarea acestuia astfel nct s se refac relaiile ocluzale. Dup restabilirea rapoartelor ocluzale i meninerea acestora prin blocaj rigid intermaxilar, sa trecut la imobilizarea maxilarului prin xarea acestuia iniial la nivelul arcadei zigomato-alveolare dreapta , apoi la nivelul aperturii piriforme ipsilateral i apoi pe partea stng, ultimul punct de xare ind realizat prin trecerea n punte a unei miniplcue peste arcada zigomato-alveolar stng, care prezenta o fractur cominutiv. Pentru consolidarea imobilizrii intermaxilare i implicit a ntregii imobilizri sa realizat i o suspensie scheletica intern, circumzigomatica pe partea stng, unde arcada subire era integr. n nal sa realizat sutura plgilor operatorii i aplicarea unei sonde de alimentaie nazogastric, pacientul rmnnd imobilizat intermaxilar timp de 30 de zile. ngrijirile postoperatorii au constat n toaleta zilnic a plgilor chirurgicale faciale i a celei orale (vestibul superior), administrarea pe cale sistemic de antibiotice si antiinamatorii. Alimentaia pe sond sa meninut timp de 14 zile pn la vindecarea complet a plgii chirurgicale orale. Firele de sutur sau ndeprtat la 7 zile (cele cutanate), respectiv la 10 zile cele din cavitatea
Anul II
e w.r w
oral, evoluia plgilor chirurgicale ind r complicaii. Dup remisia complet a edemului facial postoperator, la aproximativ 7 zile de la intervenie, sa constatat refacerea reliefului facial, precum i a prolului convex, pe care il avea pacientul naintea accidentului. S-a constatat o uoar asimetrie facial, prin deformarea conturului arcadei temprozigomatice drepte, arcuat prin fractur, tratarea acesteia necesitnd abord printro incizie coronal, pacientul refuznd ns aceast soluie.
omf.ro .revista www
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
Figura 6: Aspect clinic postoperator
e w.r w
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
Imobilizarea intermaxilar , precum i cea circumzigomatic stnga, a fost ndeprtat dupa 30 de zile, atunci cnd sa constatat consolidarea fracturii de maxilar, r tulburri de ocluzie, rapoartele ocluzale ind similare cu cele obinute intraoperator. Se constat limitarea deschiderii cavitii orale, amplitudinea acesteia ind de aproximativ 1,5 cm, fenomen datorat redorii articulare, consecutive imobilizrii intermaxilare. Pacientul a fost informat asupra necesitii efecturii mecanoterapiei i i sa explicat modul de realizare al acesteia, ind rechemat la control dup 7 zile.
www.revistaomf.ro
La urmtoarele controale, efectuate din 7 n 7 zile timp de o lun calendaristic, se constat aceeai limitare important a deschiderii cavitii orale, n ciuda mecanoterapiei efectuate, la care sau asociat practicarea de inltraii periarticulare cu Xilin 2 % i inltraii intramusculare cu Xilin 2 %, la nivelul muchiului maseter stng, unde pacientul acuza dureri n cursul realizrii mecanoterapiei. Se stabilete diagnosticul de constricie temporo-mandibular prin bride cicatriciale , depistate prin palparea la nivelul regiunii mase23
terine stngi, dea lungul marginii anterioare a muchiului. Se propune pacientului continuarea mecanoterapiei, asociat cu zioterapie, precum i soluia chirurgical (dezinseria maseterului), ca variant de rezerv de tratament. Ulterior, pacientul nu a mai revenit la controalele programate.
omf.ro .revista www
3. Concluzii
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
Figura 8: Aspect imagistic dup realizarea interveniei irurgicale
Pentru evitarea unor complicaii postoperatorii importante, precum i pentru obinerea unor rezultate terapetice ct mai bune, este necesar ca leziunile oro-maxilo-faciale, la pacienii politraumatizai, s e tratate ct mai precoce. Temporizarea acestor intervenii, atunci cnd este impus de contextul patogenic general (leziunile asociate grave sau cu risc vital), trebuie s e de ct mai scurt durat. Tratamentul unor astfel de leziuni, nu poate dect chirurgical, necesitnd n acest sens o dotare tehnico-material costisitoare. Pe de alt parte, lund n consideraie c aceste leziuni traumatice sunt localizate n zone anatomo-clinice de grani, cu alte specialiti (neurochirurgie, oalmologie, O.R.L.), ideal ar , ori de cte ori este posibil, s se intervin n echipe multidisciplinare.
Bibliograe
[1] Pohlenz O, Bode PJ. e trauma emergency room: a concept for handling and imaging the polytrauma patient. Eur J Radiol. 1996;22(1):26. [2] Caloghera C. Chirurgie de urgen. Timioara: Editura Antib; 1993. [3] Ciurea AV, Davidescu B. Traumatologie craniocerebral. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila; 2006. [4] Moore EE. Trauma systems, trauma centers, and trauma surgeons: Opportunity in managed competition. J Trauma. 1995;39. [5] Yates DW. ABC of major trauma. Scoring systems for trauma. BMJ. 1990 Nov;301(6760):10901094.
www.revistaomf.ro
Figura 9: Aspect imagistic dup realizarea interveniei irurgicale
24
ww
Anul II
mf.r vistao w.re
Analiza metodelor de plastie reconstructiv a defectelor subtotale ale buzei inferioare
omf.ro .revista www
Mariana N
Rezumat
Una dintre cele mai redutabile probleme n chirurgia oro-maxilo-facial reprezint refacerea comisurii labiale, structur cu rol funcional primordial. Pe lng alternativa reprezentat de grefele libere sau pediculate, grevate de inconveniente majore, procedeul CamilleBernard modicat corespunde acestei necesiti, aa cum o demonstreaz studiul de fa. Cuvinte-eie : cancer de buz, metoda CamilleBernard.
mf.ro istao v
vOne tofathe m dicult problems in oro-maxilloi o most .ro www.refacialssurgery is thefrestoration of the lip corner, a key
functional structure. In addition to the alternative represented by free or pedicled gras, loaded with major inconveniences, the Camille Bernard modied method fulleld the reconstruction needs, as this study shows. Key words: lip cancer, Camille-Bernard method.
Analisys of reconstructive-plasty methods of subtotal aws of the lower lip
1. Introducere
Defectele majore rezultate dup extirparea tumorilor maligne ale buzei, cu sau r interesarea comisurii labiale, au, pe lng efectul psihologic asupra pacientului (din punct de vedere zionomic), un impact negativ n ceea ce privete funcionalitatea i zionomia, care inueneaz n mod esenial calitatea vieii (gurile 12).
e w.r w
Figura 2: Piesa de excizie care include formaiunea tumoral i esutul adiacent aparent indemn
vistao www.rechirurgicale. mf.ro
complexe, n funcie de aspectul local al plgii De multe ori ns, n cazul leziunilor care intereseaz cvasitotal buza inferioar, tehnicile de plastie reconstructiv trebuie adaptate pentru a obine un rezultat funcional i estetic satisctor. Din dorina asigurrii unei similitudini reconstructive ct mai mari la aceti pacieni, a crescut preocuparea pentru utilizarea lambourilor locale n aceste defecte (gurile 34). Lambourile utilizate n reconstrucia defectelor postexcizionale subtotale sau totale de buz trebuie s respecte o serie de caracteristici, printre care cele mai importante sunt urmtoarele:
25
Reconstrucia defectelor postexcizionale trebuie abordat sistematic, avnd n vedere mai nti metodele cele mai simple i apoi pe cele mai
4/2011
mf.r vistao w.re

www.revistaomf.ro
Figura 1 : Tumor malign de buz inferior (T4aN1Mx)
ww
Metodele de reconstrucie care respect aceste principii variaz de la cele mai simple la cele mai complexe, dar ntotdeauna trebuie identicat varianta cea mai ecient pentru pacient att pe termen scurt, ct i pe termen lung. n ultimul deceniu, tendina general este de a folosi lambouri locale pentru defectele mici i
26
ww
mf.r vistao w.re
libertatea mare de a desena i recolta lambourile ; acoperirea defectului postexcizional cu esuturi cu textur i aspect asemntor buzei indemne ; morbiditate redus la nivelul zonei de recoltare a lamboului ; evitarea compromiterii vascularizaiei lamboului ; complicaii postoperatorii reduse n cazul unei tehnici de execuie corecte.
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro Figura 3: Aspect postoperator dup extirparea unei
formaiuni tumorale care a interesat n totalitate buza inferioar i plastia defectului prin metoda Camille Bernard modicat
Figura 4: Aspect postoperator
medii n defavoarea celor regionale sau libere pentru a asigura acoperirea defectelor cu esuturi similare. O particularitate important a lambourilor locale este rata lor de viabilitate foarte mare, fapt datorat vascularizaiei foarte bogate de la acest nivel, ceea ce asigur o perioad de spitalizare de durat scurt. Lambourile locale prezint avantajul unor intervenii scurte, cel mai frecvent sub 90 de minute. Opiunile principale n cazul reconstruciei defectelor de mari dimensiuni care intereseaz comisura labial sunt reprezentate de procedeul Camille Bernard, urmat de lambourile transferate liber microchirurgical sau de lambourile pediculate de la distan. Trebuie remarcat c metoda Camille Bernard prezint n general o rat redus de complicaii postoperatorii, durata de spitalizare este scurt (costurile medicale ind mai mici dect n cazul pacienilor la care se utilizeaz lamboul liber vascularizat). n acelai timp, dezavantajele utilizrii lambourilor libere care trebuie luate n considerare n aceast situaie sunt : acoperirea se face cu un esut care are caracteristici diferite (cea mai pregnant diferen ind cea legat de culoare i de grosime), sacricarea unui ax vascular important, aspectul nesatisctor al sitului donor, timp operator mai lung comparativ cu folosirea unor metode de acoperire locale.
omf.ro .revista www
2. Obiectivul studiului
Scopul articolului este elaborarea unei concepii de utilizare a procedeului Camille Bernard pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical i reconstrucia defectelor tisulare subtotale de buz inferioar. Evaluarea statistic i analiza clinic vizeaz argumentarea tiinic a strategiilor de studiere n continuare a posibilitilor de acoperire a defectelor cu interesarea comisurilor labiale i ameliorarea esenial a rezultatelor tratamentului chirurgical. Finalitatea demersului de fa este acela de a perfecta indicaiile i contraindicaiile procedeului Camille Bernard, axnduse pe coecienii de utilizare, adaptare senzitiv postoperatorie i a morbiditii.
Anul II
www.revistaomf.ro
3. Material i metod
Am identicat n cazuistica Clinicii de chirurgie Oro-Maxilo-Facial a U.M.F. Carol Davila din Bucureti din perioada 20032005 un numr de 10 pacieni consecutivi cu tumori maligne de buz inferioar care au interesat aproape n totalitate buza inferioar, pentru care sa realizat extirparea formaiunii tumorale i plastia reconstructiv a defectului postexcizional.
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
Weber de discriminare a dou puncte, utiliznd dispozitivul Disk-Criminator (Maryland). Acest instrument de diagnostic testeaz sensibilitatea nervoas ntre dou puncte distincte; este format din dou discuri de plastic, ecare cu mai multe lamente metalice aranjate la intervale cuprinse ntre 1 mm i 25 mm. Aplicat pe o anumit suprafa cutant testeaz gradul de sensibiliae, respectiv gradul de regenerare a letelor nervoase, la un interval de timp dup lezarea acestora. Valorile sensibilitii cutanate determinate la nivelul comisurii reconstruite au fost comparate cu cele stabilite pe partea contrlateral, indemn. S-a testat clinic meninerea tonicitii prin aprecierea posibilitii de mimare uieratului.
omf.ro .revista www
4. Rezultate i discuii
Nici unul dintre pacieni nu au avut acuze subiective i toi sau declarat satiscui de aspectul buzelor dup reconstrucie (gurile 713).
e w.r w
Figura 5 : Tumor malign de buz inferior (T4aN1Mx) aspect clinic preoperator
www.revistaomf.ro
Figura 6 : Aspect clinic postoperator dup excizia formaiunii tumorale i reconstrucia defectului cu ajutorul metodei Camille-Bernard
Figura 7 : Aspect preoperator al unui pacient cu tumor malign de buz inferioar paramedian dreapta, care cuprinde i comisura labial ipsilateral (T2NoMx)
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
Dintre cei 10 pacieni, trei au fost de sex feminin, iar apte de sex masculin. Fiecrui pacient din lotul inclus n studiu i sa solicitat s relateze prezena/absena urmtoarelor simptome subiective : tulburrile de sensibilitate ale buzei , incontinena salivar , tulburrile de fonaie, tulburrile de masticaie. Evaluarea sensibilitii cutanate la nivelul comisurii a fost realizat cu ajutorul a testului
n funcie de aspectul cicatricei postoperatorii, am stabilit c n toate situaiile exista o cicatrice cu vizibilitate moderat la nivelul zonei comisurii labiale. Analiza parametrilor obiectivi ai buzei a furnizat urmtoarele rezultate: Jumtate dintre pacienii inclui n cercetarea de fa au avut o sensibilitate tactil similar la nivelul comisurii labiale reconstruite, comparativ cu partea contralateral, indemn. Toi subiecii integrai n lotul studiat au prezentat valori n interiorul sau deasupra plajei normale pentru muchiul orbicular al gurii.
27
omf.ro .revista www
w
Figura 9
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro 11 Figura 8: Aspect preoperator Figura
Figura 12
www.revistaomf.ro
Figura 10
Figura 13: Aspect postoperator
O proporie de 50 % dintre pacienii care au prezentat un decalaj la nivelul prilor moi sub limitele normale nu au manifestat tulburri de ordin estetic sau funcional, ntruct aceste valori au fost cu doar civa mm sub media normal categoriilor respective de sex i de vrst.
28
Faptul c poziia comisurilor este simetric n repaus la toi pacienii, dar nu se pstreaz la deschiderea larg a cavitii bucale, semnic o mobilitate necorespunztoare a comisurii datorit cicatrizrii i nu unui decit de tehnic (gurile 1417).
Anul II
ww
mf.r vistao w.re
mf.ro istao v
Figura 14 : Aspect postoperator dup reconstrucia defectului postexcizional la o lun de la intervenia irurgical
m ro www.revistaoAspectf.postoperator dup reconstrucia Figura 17 :

defectului postexcizional la 10 luni
Stabilirea orientativ a poziionrii comisurii nainte de realizarea reconstruciei se realizeaz n poziia de repaus (gurile 1822).
omf.ro .revista www
Figura 15 : Aspect postoperator dup reconstrucia defectului postexcizional la o lun
e w.r w
Figura 18 : Stabilirea poziiei comisurilor labiale n cursul reconstruciei prin metoda Camille-Bernard
www.revistaomf.ro
Figura 16 : Aspect postoperator dup reconstrucia defectului postexcizional la 10 luni de la intervenia irurgical
Dac defectul nu intereseaz una dintre comisuri, msurtorile se realizeaz de la linia median
29
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
Figura 19
mf.r vistao w.re
e w.r w
mf.ro istao v
Figura 20
www.revistaomf.ro
spre partea indemn, transpunnduse apoi de partea comisurii afectate. Dac aceast posibilitate nu este viabil, reperul va reprezentat de o perpendicular dus prin limbusul median. Dei nici unul dintre pacieni nu a acuzat tulburri senzoriale subiective la nivelul buzelor, pentru 50 % dintre subieci am stabilit n mod obiectiv o capacitate tactil discriminativ n dou puncte uor mai redus i valori prag ale presiunii mai mari. Aceast observaie ne permite s considerm c n cazul pacienilor din lotul studiat, reabilitarea senzitiv dup extirparea tumorii i comisuroplastie a fost incomplet, dar sucient de adecvat pentru a masca orice senzaie subiectiv de alterare funcional tactil. Un alt aspect important l reprezint faptul c valorile normale ale testului de mimare a uieratului sugereaz c afectarea brelor muchiului orbicularis oris nu sa soldat cu afectarea funciei de sncter.
omf.ro .revista www
5. Concluzii
n concluzie, studiul meu conrm obinerea unor rezultate satisctoare i de lung durat n defectele postexcizionale subtotale cu ajutorul metodei Camille Bernard modicat.
w
Figura 21
Bibliograe
[1] Fries R. Advantages of a basic concept in lip reconstruction aer tumour resection. J Maxillofac Surg. 1973 Mar;1(1):138. [2] Salgarelli AC, Sartorelli F, Cangiano A, Collini M. Treatment of lower lip cancer: an experience of 48 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 Jan;34(1):2732. [3] Langstein HN, Robb GL. Lip and perioral reconstruction. Clin Plast Surg. 2005;32(3):43145. [4] Rifaat MA. Lower lip reconstruction aer tumor resection; a single authors experience with various methods. J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Dec;18(4):32333.
www.revistaomf.ro
30
mf.r vistao w.re
Figura 22
ww
Anul II
Evaluarea rolului tratamentului funcional al fracturilor de condil mandibular
omf.ro .revista www
Dr. Vasilios P
Rezumat
Aplicarea protocolului de recuperare funcional, utiliznd dispozitive i procedee speciale completeaz terapia chirurgical a fracturilor de condil i asigur obinerea de rezultate optime. Cuvinte-eie: fracturi de condil, tratament funcional.
mf.ro istao v
vistao of functional recovery protocol, www.reingApplicationmfandrprocedures, fullls surgeryus.o special devices of

condylar fractures and ensures optimal results. Key words: condylar fractures, functional treatment.
Evaluation of functional treatment role of mandibular condyle
1. Introducere
n poda experienei, a implementrii unor noi metode chirurgicale i a respectrii caracteristicilor biomecanice , unele fracturi de condil pot prezenta o evoluie nefavorabil . n aceste condiii, tratamentul funcional este obligatoriu, viznd o serie de obiective : restabilirea continuitii mandibulare , refacerea stabilitii articulaiei temporo-mandibulare , asigurarea funcionrii normale a articulaiei temporo-mandibulare, amendarea simptomatologiei dureroase, asigurarea deschiderii normale a cavitii orale, restabilirea relaiilor ocluzale habituale, redobndirea simetriei faciale. Reducerea i imobilizarea fracturii nu doar c restabilete continuitatea morfologic, de cea mai mare importan pentru restaurarea simetriei mandibulei i a relaiilor ocluzale, dar reface i echilibrul de fore musculare. Tratamentul funcional al fracturilor de condil mandibular reprezint o tehnic dezvoltat i utilizat n principal de colile europene de chirurgie oro-maxilo-facial, ind la ora actual supus controverselor , n lumina progreselor realizate de tehnicile de osteosintez. Totui, tratamentul funcional este n continuare foarte util n funcie de tipul fracturii, vrsta pacientului, prezena unui cap de condil dislocat i a altor factori implicai. Tratamentul funcional nu trebuie privit ca o
www.revistaomf.ro
alternativ la tehnicile deschise (chirurgicale), ci ca un complement esenial al tratamentului anumitor tipuri de fracturi. Scopul acestui articol este s descrie indicaiile i procedurile tratamentului funcional pentru fracturile de condil mandibular , prin prisma experienei personale n managementul acestor leziuni traumatice. nceputurile exacte ale tratamentului funcional sunt dicil de stabilit. Multe coli din Europa au propus, pentru fracturile de condil mandibular, tratamente conservatoare constnd n exerciii de propulsie a mandibulei. n 1928, Lebourg a propus utilizarea unui coi cu crlige care s asigure sucient ancorare pentru tracionarea anterioar a mandibulei . Dup opinia autorului, toi pacienii cu fracturi de condil, n special copiii, trebuie s benecieze de acest protocol, deoarece se reduce astfel riscul de anchiloz tempro-mandibular. n 1943, Wassmund i Rahn au propus un sistem de ancorare pentru brbie. Abia n 1971, Rehrman a fost aparent primul care a propus utilizarea unui aparat oral cu traciune elastic. Toate aceste eforturi au constituit baza tratamentului funcional dezvoltat de Delaire i descris de Mercier utilizat i astzi.
e w.r w
1.1. Obiectivul zioterapiei postoperatorii

Scopul principal al tratamentului funcional n fracturile de condil sunt reprezentate de restaurarea ntregii game de micri mandibulare de ndat ce este posibil, limitnd astfel restric31
Medic specialist chirurgie OMF , doctor n tiine medicel, practic privat
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
ionarea amplitudinii micrilor mandibulare (n principal , limitarea deschiderii cavitii orale secundare unui proces de constricie/anchiloz) i asimetria (corelat n principal cu limitarea protruziei pe partea fracturat), cea mai frecvent complicaie a interveniilor chirurgicale n fracturile de condil, mai ales n perioada de cretere.
1.2. Concepte fundamentale ale tratamentului funcional

Tratamentul funcional activeaz funcia muchiului pterigoidian lateral i astfel activeaz formarea osului (mai exact, activitatea muchiului pterigoidian stimuleaz celulele precondroblaste care se difereniaz n condroblaste, apoi n condrocite i, n nal, n os). n fracturile de condil cominutive, n interiorul capsulei articulare rmn celule care pot activate de activitatea muchiului pterigoidian lateral. Presupunnd c propulsia este principala funcie a muchiului, atunci aceasta prezint i un efect asupra discului articular i asigur protecie mpotriva comprimrii exercitnd traciune asupra discului. Pe de alt parte, i stimularea activitii periostale ajut la refacerea condilului. Ca urmare a unei fracturi, la nivelul capsulei articulare se formeaz un hematom, care conine celulele stem necesare inducerii formrii noului os. Tratamentul funcional supune capsula la diferite fore (de exemplu de traciune) care faciliteaz formarea osului prin activarea celulelor stem. Activitatea periostal joac un rol crucial deoarece stimuleaz formarea osului i permite remodelarea noului os, fenomen ce determin forma nal a noului condil.
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
www.revistaomf.ro
2. Metode de tratament funcional

Tratamentul funcional const n msuri de reeducare pasive i active efectuate de ctre pacient.
Metoda utilizat de noi pentru reeducarea pasiv const n mobilizarea timpurie a mandibulei prin intermediul unor arcuri rigide ataate la dinii celor dou arcade. Aceste dispozitive sunt confecionate extemporaneu n laborator. La nivelul prii fracturate sunt lipite dou
32
mf.r vistao w.re
2.1. Reeducare pasiv
crlige pe arcuri, astfel nct s permit ct mai mult traciunea orizontal. Primul crlig este plasat pe arcul superior la marginea distal a caninului, iar al doilea este plasat pe arcul inferior ntre primul i al doilea molar. Arcurile sunt xate cu ajutorul ligaturilor de srm peridentar. Aceast conguraie perfect stabil previne orice disconfort pentru pacient. n timpul zilei, de crlige este ancorat o band elastic care asigur traciunea orizontal. Poziiile crligelor asigur faptul c traciunea elastic este aproape paralel cu planul ocluzal. Obinerea acestei direcii a forei de traciune este important, deoarece reduce eforturile de comprimare n articulaia temporo-mandibular i simuleaz activitatea muchiului pterigoidian lateral. Pe parcursul nopii , aparatul este adaptat pentru imobilizarea intermaxilar . Pe ecare parte se plaseaz cte o band elastic ntro dispoziie n V, astfel nct s se obin ocluzia n poziia prefractur. Imobilizarea intermaxilar are efecte analgezice i de miorelaxare. De asemenea, ajut la reducerea presiunii n articulaia temporomandibular prin refacerea echilibrului ct mai aproape de situaia original. n cazul unei fracturi unilaterale subcondiliene inferioare, imobilizarea intermaxilar faciliteaz reducerea fracturii prin inducerea unei traciuni inferioare a ramului. Pentru fracturile dislocate , aceast micare ajut la nclinarea condilului fracturat n poziia sa iniial, deoarece deplasarea medial i spre anterior a condilului este esenial, datorit forei musculare de ridicare. n lipsa tratamentului, n majoritatea cazurilor vor aprea procese de adaptare relative la noul echilibru ntre planul ocluzal, dimensiunea vertical i traciunea muchilor ridictori. Aceste adaptri constau n nlarea planului ocluzal, scurtarea ramului i adaptarea poziiei dinilor la noua situaie pe partea afectat. Extinderea acestor modicri variaz n limite largi n funcie de tipul fracturii, vrsta pacientului, tipologia facial i intensitatea msurilor de reeducare. n general, adaptarea nu duce la perturbri funcionale sau durere.
omf.ro .revista www
ww
Anul II
Mecanismul de aciune al traciunii elastice este complex Traciunea elastic reduce presiunea n interiorul articulaiei. n cazul fracturilor de condil, traciunea elastic reduce fora de comprimare a fragmentului fracturat care se sprijin pe fosa glenoid. Acest mecanism esenial elimin sau reduce riscul de anchiloz. Aceast aciune este, n special util n cazurile n care exist scurtarea ramului mandibular. ntro articulaie temporo-mandibular sntoas, presiunea este sczut datorit ocluziei molare, care protejeaz articulaia. n fracturile cu scurtarea ramului exist o suprancrcare a molarilor pe partea afectat, care protejeaz articulaia. Aceast protecie are limitele ei, iar deplasarea posterioar a colului condilian fracturat crete presiunea n articulaie. Traciunea elastic orizontal ajut la reducerea acestei comprimri i, astfel, scade presiunea n articulaia temporo-mandibular posraumatic. Imobilizarea intermaxilar pe timp de noapte protejeaz , de asemenea , articulaia prin reducerea deplasrii interfragmentare. Traciunea elastic asigur o mai bun nelegere a scopurilor reeducrii active, care trebuie neleas n cadrul tratamentului. Traciunea elastic pasiv mrete contientizarea senzaiilor proprioceptive pe care pacienii ar trebui s le simt n timpul zioterapiei active i le ofer o mai bun percepie a micrilor ce trebuie efectuate.
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
area corect a micrilor i pentru a corecta lateralizarea spontan indus de fractur. Exerciiile de reeducare activ induc micri de translaie a condilului fracturat i stimuleaz activitatea periostal intens n articulaia temporo-mandibular. Acest fenomen promoveaz formarea de esut osos nou care, n nal, duce la formarea i conturarea noului condil. Datorit presiunii reduse exercitat n articulaie n timpul tratamentului, noul echilibru rezultat reduce la minim modicrile asociate fracturii. De asemenea, tratamentul funcional reduce riscul de mpingere a colului condilian fracturat n fosa glenoid i astfel reduce riscul de anchiloz temporo-mandibular Att tratamentul pasiv ct i cel activ trebuie efectuat pentru cel puin 2 luni. Deschiderea forat a gurii cu ajutorul a diferite aparate nu este indicat n aceast etap deoarece sa demonstrat c acest procedeu crete riscul de anchiloz temporo-mandibular. n cazurile de fracturi cu multiple linii de fractur, ostesinteza rigid la nivelul focarelor non-articulare este obligatorie (gurile 12).
2.2. Tratamentul activ
Figura 1: Fractur subcondilian stng mf. o www.revistaode unghirmandibular drept i fractur
omf.ro .revista www
Figura 2 : S-a practicat osteosinteza doar la nivelul celui deal doilea focar
n cazul copiilor cu vrst sub 6 ani, tratamentul trebuie adaptat la dentiia temporar.
33
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
Pacientul trebuie s participe activ la reeducare. Recomandm propulsia mandibular activ i micrile de lateralitate n direcia prii nefracturate. Aceste exerciii trebuie efectuate de cel puin 68 ori pe zi timp de 10 minute. La nceput , medicul trebuie si explice pacientului micrile corecte. Exerciiile se efectueaz n faa unei oglinzi, astfel nct pacientul s poat nelege micrile i s le corecteze dup necesiti. Feedbackul vizual este esenial pentru nv-
e w.r w
mf.ro istao v
Din aceste motive, n cazurile fracturilor de condil la copii am utilizat un alt dispozitiv. Pentru a obine traciunea anterioar a mandibulei, am folosit o gutier. Aceast gutier asigur referine anterioare i laterale. Aparatul este xat permanent la mandibul prin intermediul unor ligaturi din srm trecute perimandibular. Copiii i adapteaz rapid poziia mandibulei la noile poziii ocluzale. Din cauza importanei dezvoltrii oaselor maxilare la copii, aceast metod este considerat un procedeu de elecie n fracturile de condil n perioada de cretere.
3. Fracturile de condil la copii La copii, intervenia chirurgical pe cale deschis poate induce efecte negative asupra creterii. n aceste situaii, este recomandat tratamentul funcional, n special n cazurile n care o mai bun remodelare a capului condilian este de dorit pentru prevenirea anchilozei temporo-mandibulare.
3.1. Avantajele terapiei funcionale n tratamentul fracturilor de condil mandibular
www.revistaomf.ro
3. Indicaiile tratamentului funcional n fracturile de condil

Pe baza experienei clinice , consider c tratamentul funcional este recomandabil n urmtoarele situaii: 1. Fractura cominutiv de cap condilian Tratamentul funcional poate asigura recongurarea condilului, evitnduse scurtarea ramului i prevenind anchiloza temporo-mandibular (gura 3).
www.revistaomf.ro
2. Fracturi subcondiliene inferioare cu dislocare n aceste cazuri tratamentul funcional poate permite reducerea fracturii, chiar i n absena interveniei pe cale deschis. n cazurile tratate pe cale deschis, tratamentul funcional postoperator previne anchiloza i faciliteaz vindecarea rapid.
34
ww
Figura 3 : Pacient cu fractur intracapsular stng tratament funcional
Se pot creiona o serie de avantaje ale utilizrii terapiei funcionale: eliberarea ncrcrii articulaiei ; activarea tonusului n stare de repaus ; transferul de impulsuri dozate n articulaie ; ghidare sigur a mandibulei ; impunerea unei poziii spre anterior a mandibulei, care s permit stabilirea unei relaii corecte cu maxilarul. Aparatele funcionale utilizate n tratamentul fracturilor de condil sunt: activatorii r arcuri vestibulare acrilice n regiunea frontal ; monoblocul (care poate fabricat i din proteze). Conform principiului ortopedic funcional clasic forma urmeaz funcia, relaia intermaxilar este schimbat de ocluzie. Reorientarea tridimensional a mandibulei i a condililor spre fosele glenoide presupune a avea urmtoarele efecte: 1. Efecte asupra confortului: asigur confort imediat pacientului ; 2. Efecte asupra esuturilor moi: evit limitrile importante ale muchiului pterigoidian lateral datorate reorganizrii esuturilor prin forele de masticaie care stimuleaz intermitent, stimuleaz i reeduc muchii ridictori ai mandibulei, stimuleaz remodelarea structurilor de esut moale din articulaia temporo-mandibular ; 3. Efecte asupra cartilajului: timp de muli ani, cartilajul capului condilian mandibular a fost considerat a avea un rol potenial primar de cretere, dar, recent, anumii cercettori au artat c att condilul ct i cartilajul lui aparent cresc n majoritatea cazurilor ca rspuns la alte creteri i nu acioneaz ca
Anul II
omf.ro .revista www
mf.r vistao w.re
un centru primar de cretere. Se descriu straturi normale histologic ale suprafeelor articulare gsite dup dislocarea i resorbia fragmentelor i remodelarea unei neo-articulaii ; 4. Efecte asupra esuturilor dure permite formarea unui nou cap al condilului prin apoziie, resorbia fragmentului luxat i remodelare, previne scurtarea ramului pe partea fracturat, eliminnd ncrcrile n regiunea fracturii (dup pierderea condilului, creterea compensatorie se pare c depinde de spaiul potenial creat prin deplasarea restului de proces condilian); 5. Efecte asupra creterii i remodelrii: produce o modicare temporar n cantitatea i direcia creterii condiliene prin generarea unei modicri n micro-mediu, provoac i induce remodelarea pronunat a zonei articulare n baza craniului cu aplatizare i deplasarea anterioar a fosei, permite cretere simetric, permite formarea unui nou cap al condilului prin apoziie, resorbia fragmentului luxat i remodelare, scurteaz perioada de vindecare la copii pn la formarea noului os funcional ;
4. Imobilizarea intermaxilar Tratamentul conservator al fracturilor de condil poate asociat sau nu de imobilizare intermaxilar , n funcie de situaia anatomo-clinic (gurile 45).
omf.ro .revista www
3.2. Msuri complementare tratamentului conservator

Principial, se recomand pacienilor cu fracturi de condil mandibular urmtoarele msuri complementare tratamentului conservator: 1. Dieta: Se indic pacienilor cu fracturi de condil mandibular adoptarea unei alimentaii de consisten redus, semilichid. 2. Medicaia: De regul este necesar prescrierea unor medicamente analgetice uzuale i/sau antiinamatoare nesteroidiene, dac simptomatologia clinic o impune. 3. Fizioterapie: Se recomand zioterapie complementar, prin una sau mai multe dintre urmtoarele metode: ultrasunete, infraroii, diadinamice.
4/2011
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
Figura 4 : Fractur subcondilian stng aspect radiologic preoperator
www.revistaomf.ro
Figura 5 : Fractur subcondilian stng aspect radiologic postoperator. Imobilizare prin blocaj rigid cu ligaturi interdentare din srm
Durata imobilizrii intermaxilare utilizate la pacienii din lotul nostru a variat de la o perioad scurt, de circa 2 sptmni, pn la 3 sau chiar 4 sptmni, n funcie de tipul de fractur, gradul de dislocare al condilului i de vrsta pacientului. Metodele de imobilizare intermaxilar utilizate sunt rigide sau elastice, aceasta din urm
35
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
ind aplicate cel mai frecvent postoperator (gurile 69).
mf.ro istao v
Figura 6: Fractur dubl de mandibul subcondilian stng i de corp drept aspect radiologic preoperator
www.revistaomfsubcondilian dreapt imobili.r o Figura 9: Fractur
zarea intermaxilar rigid cu implanturi ortodontice i uruburi monocorticale
Din aceast cauz, propunem folosirea gutierelor din rini acrilice, cu excepia a dou situaii: 1. fracturile bilaterale de condil cu ocluzie deschis, caz n care fora de xare este mai mic dect cea a arcurilor cu ligaturi din srm ; 2. existena unei micri libere ntre segmentele fracturate corpului de mandibul, gutierele trebuind ndeprtate n timpul meselor.
omf.ro .revista www
e w.r w
Figura 7: Fractur dubl de mandibul subcondilian stng i de corp drept aspect radiologic postoperator. S-a optat pentru imobilizarea rigid deoarece relaiile de ocluzie au fost restabilite corespunztor
Complicaiile imobilizrii intermaxilare observate sunt urmtoarele: alimentaie inadecvat , cu pierderea n greutate ; interferarea libertii cilor aeriene superioare ; imposibilitatea asigurrii unei igiene orale corespunztoare ; disconfortul ; simptomatologie algo-disfuncional articular temporo-mandibular , n cazul unei imobilizri prelungite.
www.revistaomf.ro
3.3. Durata tratamentului funcional

n literatura de specialitate, pot gsite diferite intervale de durat pentru tratamentul funcional n funcie de diverse criterii, printre care tendina de deviere spre partea fracturat. Durata acestei terapii se situeaz de regul de la 23 luni, 4 pn la 6 luni. Astfel, unii autori recomand ca tratamentul funcional s se extind pe durata de la cteva sptmni n timpul vindecrii , pe parcursul urmtoarelor luni, n perioada n care are loc regenerarea osului i creterea compensatorie.
Opinm pentru evitarea n asociere cu ligaturile elastice a barelor confecionate din srm, deoarece am observat apariia leziunilor gingivale i parodontale, prin tendina de deplasare apical a srmelor, ceea ce determin inamaia respectivelor esuturi.
36
ww
mf.r vistao w.re
Figura 8: Fractur subcondilian dreapt imobilizarea intermaxilar rigid cu implanturi ortodontice i uruburi monocorticale
Anul II
Considerm c atitudinea optim este adaptarea perioadei tratamentului funcional n mod individualizat , n funcie de particularitile cazului respectiv.
Bibliograe
[1] Chatzistavrou EK, Basdra EK. Conservative treatment of isolated condylar fractures in growing patients. World J Orthod. 2007;8(3):2418. [2] Medina AC. Functional appliance treatment for bilateral condylar fracture in a pediatric patient. Pediatr Dent. 2009 SepOct;31(5):4327. [3] Murakami K, Yamamoto K, Sugiura T, Yamanaka Y, Kirita T. Changes in mandibular movement and occlusal condition aer conservative treatment for condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jan;67(1):8391. [4] Ni T, Vldan C, Dinc O, Bucur MB, Nicolae T, Panagopoulos V, et al. Principii terapeutice n fracturile de condil. Medicina Modern. 2009;16(8):426431. [5] Rutges JP, Kruizinga EH, Rosenberg A, Koole R. Functional results aer conservative treatment of fractures of the mandibular condyle. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jan;45(1):304. [6] Terai H, Shimahara M. Closed treatment of condylar fractures by intermaxillary xation with thermoforming plates. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004;42(1):613. [7] rockmorton GS, Ellis E, Hayasaki H. Masticatory motion aer surgical or nonsurgical treatment for unilateral fractures of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Feb;62(2):12738. [8] Toyama M, Kurita K, Koga K, Ogi N. Ankylosis of the temporomandibular joint developing shortly aer multiple facial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003 Aug;32(4):3602. [9] Villarreal PM, Monje F, Junquera LM, Mateo J, Morillo AJ, C G. Mandibular condyle fractures: determinants of treatment and outcome. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Feb;62(2):15563. [10] Zachariades N, Mezitis M, Mourouzis C, Papadakis D, Spanou A. Fractures of the mandibular condyle: a review of 466 cases. Literature review, reections on treatment and proposals. J Craniomaxillofac Surg. 2006 Oct;34(7):42132.
4. Concluzii
Tratamentul chirugical conservator are o durat mai mare i incumb o dicultate tehnic important, comparativ cu reducerea pe cale deschis. Abordarea pe cale nchis a fracturilor subcondiliene poate descris ca o tehnic de adaptare funcional. La subiecii aai n cretere, adaptarea funcional permite stimularea adecvat a creterii condilului i chiar remodelarea unei articulaii temporo-mandibulare noi. La toi subiecii (n cretere sau nu), remodelarea capului condilian are loc n timpul adaptrii funcionale, astfel c osul se va adapta funciei. Pentru funcionarea articulaiei, trebuie luate n calcul i componentele articulare: discul articular, ligamentelor i muchii mobilizatori, nu doar de poziia condilului. Recomandm instituirea terapiei funcionale ct mai precoce, n special n cazurile n care exist luxaii i multiple fragmente osoase fracturate de cap condilian. Baza de dovezi tiinice pentru tratamentul conservator al fracturilor de condil nu aduce argumente suciente care s susin superioritatea acestei alternative terapeutice. Studii prospective, aleatorii, controlate i multicentrice sunt necesare pentru evaluarea precis a tratamentului pe cale deschis comparativ cu cel conservator al fracturilor de condil, precum i a valorii tratamentului funcional i a zioterapiei.
omf.ro .revista www
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
www.revistaomf.ro
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
37
mf.r vistao w.re
Dezvoltarea unui sistem de navigaie irurgical computerizat pentru interveniile de irurgie ortognat bimaxilar
omf.ro .revista www
asist. univ. Horia I
Rezumat
Tratamentul anomaliilor dento-maxilare este deosebit de dicil. Modul de abordare convenional folosit n acest tip de reconstrucie implic efectuarea unor serii de osteotomii. Vom prezenta o nou tehnic ce a mbuntit considerabil posibilitile de planicare i tratare a pacienilor care necesit chirurgie ortognat. Acea tehnic implic folosirea de abloane generate de calculator i de navigare chirurgical. Cuvinte-eie : planicarea interveniei , asistare computerizat, osteotomii.
e w.r w
mf.ro istao v
istaom .ro www.reve treatment offdentomaxilarry anomalies is par-
Development of a computer-based surgical navigation system for bimaxilary orthognatic surgery intervention
ticularly challenging. e conventional approach used in this type of reconstruction involves performing a series of osteotomies. We present a new technique that has markedly improved the posibilities to plan and treat patients who require orthognathic surgery. at technique involves the use of computer-generated templates and surgical navigation. Key words: surgical planning, computer-assisted, osteotomies.
1. Scopul studiului
n contextul tratamentului complex chirurgicalortodontic al anomaliilor bimaxilare severe, standardul de aur actual la nivel internaional n privina interveniei chirurgicale ortognate este reprezent de osteotomia maxilar de tip Le Fort I [1], asociat cu osteotomia sagital bilateral de ram mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont modicat [24], la care se adaug genioplastia, pentru cazurile n care planicarea preoperatorie indic necesitatea acesteia. Aceste intervenii se adreseaz n primul rnd anomaliilor n plan sagital (cele mai frecvente ind cele de clasa a III-a dup Angle), dar se pot corecta simultan, dac este cazul, i anomaliile n plan vertical sau transversal. Intervenia chirurgical este n prezent standardizat, cu etape bine denite, rezultnd un aanumit workow operator . Instrumentarul este de asemenea standardizat, diferenele de design ind minime de la un productor la altul. O serie de timpi chirurgicali de osteotomie au un caracter orb sau semiorb, n sensul c partea activ a instrumentului chirurgical folosit nu este vizibil operatorului n timpul efecturii manevrei. Acetia sunt, n cadrul osteotomiei Le Fort I:
www.revistaomf.ro
osteotomia posterioar a maxilarului, separarea tuberozitii de apozele pterigoide, osteotomia peretelui nazal lateral i osteotomia cartilajului septal i a vomerului. La mandibul, manevrele oarbe sunt n fapt chiar timpii operatori cheie ai interveniei: osteotomia mandibulei i respectiv despicarea fragmentelor rezultate din osteotomie. Neam propus implementarea celor mai recente tehnologii de navigaie chirurgical computerizat (tracking) pentru interveniile chirurgicale de corectare a anomaliilor dento-maxilare. Sistemul rezultat permite vizualizarea virtual n timp real a raportului dintre partea activ a osteotoamelor de chirurgie ortognat i structurile osoase, ceea ce minimizeaz riscurile de lezarea structurilor de vecintate n timpul manevrelor de osteotomie (de exemplu coninutul spaiului pterigomaxilar, plexul vascular Kisselbach, pachetul vasculo-nervos alveolar inferior etc.). n acest scop a fost necesar modicarea instrumentelor de chirurgie ortognat (anumitor osteotoame), efectuarea de investigaii CT preoperator , precum i folosirea unui modul de urmrire tridimensional i elaborarea unui soware de navigaie chirurgical adaptat necesitilor specice chirurgiei ortognate. Prototipul rezultat a fost denumit Navigated Toolkit in Orthognathic Surgery cu acronimul OrthoNTK.
38
ww
mf.r vistao w.re
Anul II
strumentelor i pacientului ca elemente virtuale, respectnd poziia acestora determinat ntrun spaiu tridimensional de referin (tracking).
2.1. Virtualizarea instrumentelor irurgicale

Pe baza analizei instrumentarului folosit n timpii chirurgicali cu caracter orb, am ales pentru a prelucrate i modicate n vederea includerii n prototipul sistemului de navigaie chiurgical urmtoarele instrumente:
mf.ro istao v
w. i osteotoame .ro wwnivelulrevstaomfdrepte Obwegeser, cu partea Figura 1: Manevr oarb de osteotomie la

apozei pterigoide aspect intraoperator
e w.r w
activ cu lime de 8 mm i respectiv 12 mm ; osteotom Sailer, de pterigoid, curb, cu partea activ cu lime de 11 mm ; osteotom de pterigoid curb, ngust, cu partea activ cu lime de 6 mm ; osteotoame Schwenzer pentru septul nazal lateral (stnga/dreapta); osteotom de sept nazal, n baionet.
www.revistaomf.ro
Figura 2: vizualizarea osteotomiei folosind sistemul de navigaie irurgical
Imaginea virtual computerizat a acestor instrumente sa obinut prin scanare LASER, folosind scannerul FaroPlatinumArm ( FARO Swiss Holding GmbH), care permite obinerea unei rezoluii de scanare este de 35 m. Modelele obinute au fost prelucrate folosind programe de tip CAD/CAM: denirea i prelucrarea modelelor rezultate prin scanarea LASER sa realizat folosind Geomagic alify 9, iar pentru prototiparea virtual tridimensional a fost utilizat AutoDesk Inventor Professional 11. Obiectele virtuale reprezentnd instrumentele chirurgicale sunt iere n format VTK, de tip matrice de puncte.
omf.ro .revista www
4/2011
mf.r vistao w.re
Pentru a crea mediul virtual care s reproduc situaia intraoperatorie, a fost necesar modicarea instrumentarului i a workow-ului chirurgical, avnd urmtoarele obiective: virtualizarea instrumentelor chirurgicale ; virtualizarea pacientului ; navigaia chirurgical propriuzis crearea premiselor de urmrire i redare simultan in-
Figura 3 : Scanarea LASER a dlii Swenzer de sept nazal lateral de partea dreapt folosind sistemul LASER FaroPlatinumArm
www.revistaomf.ro
ww
2. Material i metode
39
Figura 5: Setul de osteotoame pe care lam inclus pentru a modicat n vederea navigaiei irurgicale n prototipul OrthoNTK: aspectul real al instrumentelor
e w.r w
mf.ro istao v
Figura 4 : Reprezentarea point cloud ca rezultat al scanrii, n urma prelucrrii preliminare, folosind sowareul Geomagic alify 9
www.revistaomf.ro
www.revistaomf.ro
viscerocraniului, folosind o gutier preoperatorie de stabilizare intermaxilar, care s permit obinerea acelorai raporturi spaiale n timpul investigaiei CT i respectiv la intraoperator. Am obinut seturi de date de tip DICOM, avnd o rezoluie sucient pentru precizia sistemului de tracking, i anume de 512512 pixeli (rezoluie dimensional 0,361328 mm/pixel) i o distan ntre seciuni de 0,7 mm. Prelucrarea datelor obinute urmeaz un algoritm standardizat, folosind un program soware elaborat n acest scop, care aplic o serie de rutine de segmentare de imagine. Segmentarea reprezint procesul de selectare a unuia sau mai multor elemente (segmente) dintro imagine digital numite regiuni de interes: de exemplu a structurilor osoase din totalul structurilor scanate prin CT, sau a anumitor structuri (inclusiv osoase) pe baza topograei acestora n setul de date. Prima etap este segmentarea automat de tip threshold, care permite selectarea specic exclusiv a structurilor osoase, pe baza gamei de valori specice ale radiodensitii ; am folosit un ltru threshold cu o fereastr specic de 3502000 HU [5]. n continuare, am elaborat o rutin soware care permite segmentarea topograc a mandibulei n fapt separarea mandibulei de restul viscerocraniului, pentru o bun vizualizare intraoperatorie. Programul se bazeaz pe marcarea cu un pointer de tracking a unor repere anatomice care constituie limitele unui spaiu virtual al mandibulei. Suplimentar se poate realiza segmentarea topograc a canalului mandibular. Datele rezultate sunt de asemenea transformate n obiecte virtuale de tip VTK.
omf.ro .revista www
Figura 6: Aspectul virtual al instrumentelor
Imaginea virtual tridimensional a pacientului se obine pentru ecare caz n parte folosind un examen CT preoperator al viscerocraniului. Este necesar stabilizarea (xarea) mandibulei la restul
40
2.2. Virtualizarea pacientului
Figura 7 : Rezultatul segmentrii threshold pentru fereastr osoas folosind programul 3D Slicer
ww
Anul II
mf.r vistao w.re
modul de locaie, care permite localizarea prin mijloace fotogrammetrice ale instrumentul sau structura anatomic vizate. De la nivelul modulului se emite lumin infraroie, care este reectat de markeri reectorizani xai pe structura respectiv, i apoi preluat de dou camere CCD ; prin prelucarea imaginii stereoscopice rezultate, se obine localizarea spaial a markerilor, i implicit a instrumentelor sau structurilor pe care sunt montai ;
e w.r w
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro 2.3. Sistemul de navigaie irurgical

Neam propus implementarea navigaiei chirurgicale computerizate prin folosirea unui sistem de tracking (urmrire), care permite monitorizarea i aarea n timp real a poziiei obiectelor rezultate prin virtualizare (n situaia de fa osteotoamele i respectiv structurile osoase ale viscerocraniului) n corelaie cu situaia anatomic intraoperatorie i n raport tridimensional. Pentru prototipul OrthoNTK am folosit un sistem de tracking optic pasiv, de tip NDI Polaris Spectra (Northern Digital Inc., Waterloo, Canada). Un astfel de sistem este alctuit din urmtoarele elemente [6]:
Figura 8 : Rezultatul segmentrii topograce a mandibulei maxilarului
programul soware de prelucrare i rendering n timp real a obiectelor virtuale. Structura pe care neam bazat n dezvoltarea soware a fost urmtoarea: sistem de operare : Microso Windows (XP, Vista, 7), driver pentru sistemul de tracking : de exemplu TrackerBase, medii de programare: Visual C++, Tcl/Tk, Java, Python, toolkituri de procesare de imagine/vizualizare: VTK, ITK, IGSTK, MathLab, module de interfa grac: OpenGl, framework de interfa cu utilizatorul: Qt Framework.
Figura 9 : Reprezentarea principial a sistemului de traing : modul de locaie conectat la computer pe care ruleaz sowareul de prelucrare i aare tridimensional n timp real ; DRF aplicate pe instrumentele irurgicale i respectiv la pacient
omf.ro .revista www
ista mf.r de www.revSistemulodezvoltato
3. Rezultate i discuii
noi permite o bun vizualizare pentru manevrele de osteotomie n chirurgia ortognat. Folosind modele (fantome) de lucru, am evaluat posibilele surse de eroare ale sistemului ; principial, acestea pot induse de: erori dimensionale de scanare i aproximri la prototiparea CAD/CAM a instrumentelor ; erori specice scanrilor CT i inuena rezoluiei de scanare ; erori de tracking specice sistemelor de tracking optic pasiv ; erori rezultate din aproximri soware ale valorilor poziionale rezultate n urma translaiilor i rotaiilor matricilor obiectelor virtuale.
4/2011
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re
markerii ducialisunt reprezentai de sfere reectorizante montate ntro geometrie specic pentru ecare structur supus procesului de tracking; suportul acestora este denumit dynamic reference frame (DRF) i se aplic pe instrumentar i respectiv la nivelul pacientului, la maxilar sau respectiv mandibul, n funcie de etapa chirurgical. Am optat pentru xarea DRF la pacient n mod neinvaziv, folosind gutiere acrilice ; n cazul imposibilitii obinerii unei stabiliti suciente a DRF, acesta se poate xa invaziv la cu ajutorul unui urub transmucozal sau transcutan ;
41
n ciuda tuturor acestor posibile surse de eroare, am obinut o eroare global compus geometric de calcul a poziiei obiectelor (osteotoame, structuri osoase ale viscerocraniului) de maximum 0,78 mm, reprezentnd o acuratee foarte bun pentru specicul chirugiei anomaliilor dento-maxilare.
Bibliograe
[1] Obewegeser H. Surgical correction of small or retrodisplaced maxillae. J Plast Reconstr Surg. 1969;43:351. [2] Trauner R, Obwegeser H. e surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957;10(7):67789. [3] dal Pont G. Retromolar osteotomy for the correction of prognathism. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv. 1961;19:427. [4] Reyneke JP. Essentials of Orthognathic Surgery. Chicago, Illinois: intessence Publishing; 2003. [5] Banik S, Rangayyan RM, Boag GS. Landmarking and segmentation of 3D CT images. Morgan & Claypool; 2009. [6] Marmulla R, Niederdellmann H. Surgical Planning of Computer-Assisted Repositioning Osteotomies. Plast Reconstr Surg. 1999;104(4):938.
omf.ro .revista www
4. Concluzii
Tehnologiile moderne de chirurgie asistat de computer i n special cele de navigaie chirurgical sunt aplicate n prezent mod curent n special n neurochirurgie, ortopedie i chirurgia urechii. Dezvoltarea i implementarea mediul operator al unui sistem de navigaie chirurgical pentru chirurgia ortognat reprezint un prim pas important n facilitarea acestor intervenii chirurgicale relativ standardizate, reduc semnicativ riscurile de lezare a structurilor de vecintate, dar totodat i durata interveniei.
mf.ro istao v
www.revistaomf.ro
e w.r w
www.revistaomf.ro
42
ww
Anul II
mf.r vistao w.re
Instruciuni pentru autori

Cerinele pentru autori sunt n conformitate cu Uniform Requirements for Manuscripts Submied to Biomedical Journals (http://www.icmje.org). Lucrrile trimise spre publicare se vor trimite prin e-mail la adresa menionat n datele de contact.
Procesul redacional i acceptarea spre publicare.
Categorii.
Urmtoarele categorii de lucrri vor luate n considerare spre publicare:

Rapoarte de cercetare original ; Observaii clinice originale ; Studii clinico-statistice ; Descrierea evalurii unei tehnici chirurgicale sau metod terapeutic ; Cazuri clinice.
Autorii vor informai prin e-mail de recepionarea ecrui articol. Toate articolele sunt peer-reviewed. Decizia de publicare va anunat n maxim dou luni de la primirea articolului ; n cazul utilizrii referenilor din strintate, evaluarea poate depi acest termen.
omf.ro .revista www
Alctuirea articolului
Pagina de titlu.
Va cuprinde urmtoarele informaii:
mf.ro istao v
Redactare i formatare. Articolele vor redactate n limba romn folosind diacritice, pagin A4, font Times New Roman dimensiune 12, i vor trimise pe e-mail ca ataamente Microso Word (iere cu extensia .doc) sau LibreOce (iere cu extensia .odt). Lungimea maxim a articolului, incluznd tabelele i gurile, nu va depi 10 pagini. Listele se redacteaz folosind butoanele pentru liste. Dup ecare item se pune punct i virgul, cu excepia ultimului dup care se pune punct, aa cum se poate observa n listele din acest text. Seciuni.
n general, articolul va aranjat n urmtoarea ordine, cu meniunea c itemii marcai cu * sunt obligatorii: 1. *Titlul (n limba romn); 2. *Rezumat (n romn); 3. *Cuvinte cheie (romn); 4. *Titlul (n limba englez); 5. *Rezumat (n englez); 6. *Cuvinte cheie (englez); 7. Introducere ; 8. Material i metoda ; 9. Rezultate ; 10. Discuii ; 11. Concluzii ; 12. *Bibliograe.
www.revistaomf.ro
Rezumat. Abrevieri i acronime.
titlul lucrrii ; numele, funciile tiinice/didactice ale tuturor autorilor ; numele i e-mail-ul autorului corespondent.
Rezumatul va avea 200250 de cuvinte i va elaborat att n limba romn, ct i n limba englez. La nalul rezumatului se vor aduga maxim 7 cuvinte-eie. Termenii i denumirile care vor abreviate, trebuie iniial menionate cu denumirea ntreag. Se vor utiliza doar abrevieri standard.
Unitile de msur. Dinii.
Se vor folosi uniti ale SI.
e w.r w
Se vor meniona n text, tabele i guri prin sistemul de 2 cifre al FDI cu punct ntre ele.
Instrumentarul i substanele medicamentoase.
Se vor meniona cu numele generic ; dac sunt mrci nregistrate, se va specica numele productorului, oraul/ara.
Figurile.
Aspecte generale importante.
Paginile proofs.
Articolul analizat va trimis napoi autorului corespondent, cu corecturile semnalate de ctre refereni. Dup efectuarea modicrilor cerute, articolele trebuie napoiate la redacie n termen de 7 zile, prin e-mail.
mf.r vistao w.re
Drepturile redacionale.
Publicarea articolului este condiionat de acceptul faptului c redacia are dreptul de a corecta textul, n scopul mbuntirii claritii i stilului lingvistic, sau de a-l aduce n limitele impuse de paginaie.
[1] Bucur A, Ni T, Vlsceanu D. Analiza static a ansamblului mandibul-plcua de osteosintez folosind metoda elementelor nite. Rev chir oro-maxilo-fac implantol. 2011;2(2):711.
ww
Fiecare articol trebuie nsoit de o Declaraie de intenie, care trebuie s cuprind urmtoarele: numele, adresa potal, numerele de telefon/fax, e-mail ale autorului corespondent ; declaraie din care s rezulte c toi autorii au contribuit la elaborarea lucrrii i c i-au dat acceptul ca numele lor s e incluse drept co-autori ; declaraie din care s rezulte c articolul nu a fost publicat anterior n forma prezentat i c nu va trimis simultan spre publicare la o alt revist. Dac unele guri sau poriuni de text au fost publicate anterior, trebuie declarat integral sursa i trebuie ataat permisiunea scris a autorului/editurii care deine dreptul de autor ; dac lucrarea implic cercetare clinica, trebuie precizat dac se conformeaz principiilor din Declaraia de la Helsinki, i s prezinte aprobarea semnat de comisia de etic din cadrul instituiei unde s-a efectuat studiul ; identitatea pacienilor trebuie ascuns, att n text, ct i n fotograi ; declaraie de conict de interese, pe propria rspundere. Declaraia trebuie semnat de ctre toi autorii. Pentru informaii suplimentare, v rugm accesai adresa http://www.icmje.org.
Se vor prezenta n format JPEG (iere cu extensia .jpg sau .jpeg) sau PNG (iere cu extensia .png). Imaginile trebuie s e clare, de bun calitate, pentru a permite reproducerea lor n cazul redimensionrii r pierderea detaliilor. Autorii trebuie sa menioneze dac doresc ca anumite guri s apar mai mari. Pentru imaginile histopatologice se vor meniona scala i metoda de coloraie utilizat. Toate gurile vor menionate n text, ntre paranteze, i numerotate n ordinea apariiei: (gura 2).
www.revistaomf.ro
Tabelele. Bibliograa.
Legenda gurilor. Fiecare gur va nsoit de un titlu, care va scris sub gur sau n pagina de legende. Titlul se numeroteaz corespunztor imaginilor respective. Dac se folosesc n guri sgei/alte simboluri, trebuie explicate n legend.
Se numeroteaz n ordinea din text. Notele explicative legate de tabel i termenii complei ai abrevierilor se scriu sub tabel. Lista integral de referiri bibliograce va scris n ordinea apariiei la sfritul articolului. Stilul de redactare al bibliograei va conform ICMJE (http://www.icmje.org). Se vor enumera primii ase autori ; dac sunt apte sau mai muli autori, se vor aminti primii ase i se va meniona et al. Pentru lucrri nepublicate la momentul trimiterii articolului, se va meniona termenul in press. Autorii sunt responsabili de corectitudinea referinelor bibliograce. Exemplu:
omf.ro .revista www
.rev ww
m istao
f.ro
www.revistaomf.ro
www.revistaomf.ro
ww
mf.r vistao w.re

Revista OMF2011 NR 04 Webfinal

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revista OMF2011 NR 04 Webfinal

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

omf.ro .

mf.r vistao w.re

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

omf.ro .revista www

Redactor ef Prof. Dr. Alexandru B Redactori e adjunci

Prof. Dr. Mihaela B ; Dr. Octavian D.

Secretari generali de redacie

mf.r vistao w.re

SOCIETATEA ROMN DE CHIRURGIE ORAL I MAXILO-FACIAL

REVISTA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL I IMPLANTOLOGIE

omf.ro .revista www

mf.r vistao w.re

THE ROMANIAN SOCIETY FOR ORAL AND MAXILLO-FACIAL SURGERY

REVISTA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL I IMPLANTOLOGIE

omf.ro .revista www

Revista de chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie

mf.r vistao w.re

omf.ro .revista www

istaomf.ro www.revDemographic characteristics of patients analyzed

Mandible fractures statistic analysis of casuistry Oro-maxillofacial Surgery Clinic in Buarest

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia

mf.r vistao w.re

aomf www.revist1: Distribuia.ro a pacienilor cu fracturi Figura pe sexe

omf.ro .revista www

3.1. Analiza parametrilor ntregului lot de pacieni

Revista de chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie

Figura 3: Distribuia pe grupe de vrst i pe ani a pacienilor cu fracturi de mandibul Anul II

mf.r vistao w.re

Figura 2: Distribuia n funcie de mediu a pacienilor cu fracturi de mandibul

omf.ro .revista www

Figura 6: Distribuia pacienilor pe cauze n funcie

Figura 4: Distribuia pe sexe i mediu a pacienilor cu fracturi de mandibul

Figura 7 : Distribuia pacienilor dup numrul de liniilor de fractur

Figura 8 : Distribuia pacienilor n funcie de localizarea liniei de fractur

Figura 5 : Distribuia pe cauze a pacienilor cu fracturi de mandibul

Figura 9 : Distribuia pacienilor n funcie de simptome

mf.r vistao w.re

omf.ro .revista www

Figura 13 : Atitudinea fa de dinii www.revistaomf.ro pe ani din focarul de fractur,

3.2. Analiza parametrilor la pacienii la care sa realizat osteosintez cu plcue i uruburi

Figura 11 : Distribuia pacienilor n funcie de momentul prezentrii

Figura 12 : Distribuia pacienilor n funcie de momentul prezentrii 4

Revista de chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie

mf.r vistao w.re

mf.r vistao w.re

omf.ro .revista www

vAnaliznd numrulo zile de vindecare cu ist dintelui r www.reextraciaaomf.din defocar postoperator nu

Revista de chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie

mf.r vistao w.re

omf.ro .revista www

mf liniara www.revistaoRegresia.ro a incidenei infeciilor Figura 18 :

omf.ro .revista www

Figura 19 : Regresia liniar a incidenei infeciilor postoperatorii n funcie de vrsta pacientului

mf.r vistao w.re

www.revistaomf.liniar a numrului de linii de Figura 21: Regresia ro

fractur cu apariia tulburrilor ocluzale postoperator are semnicaie statistic

omf.ro .revista www

Revista de chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie

mf.r vistao w.re

omf.ro .revista www

mf.r vistao w.re

Discuii vistaomf.r www.re4. Compararea datelorode prevalen cu studiile

Dup ndeprtarea materialului de osteosintez, ca etapa a tratamentului chirurgical n