ANATOMIE

-retroperitoneal
-cap, istm, corp, coada
-in potcoava duodenala

-VMS marcheaza jonctiunea dintre capul si istmul glandei

-procesul uncinat= o prelungire posterioara si inferioara a capului pancreatic

-canalul Wirsung= ductul pancreatic principal – prin fuziunea portiunilor distale dorsal/ventral
-Wirsung + calea biliara principala  patrund in duoden prin sfincterul Oddi/ampula lui Vater
-portiunea distala a ductului pancreatic dorsal  formeaza ductul Santorini (duct pancreatic
accessor) sau se poate oblitera

-10% au duct dorsal dominant persistent (dreneaza in duoden prin Santorini) = pancreas
divisum
-90% din cei cu pancreas divisum sunt asimptomatici, iar unii pot dezvolta episoade recurente de
pancreatita acuta
-obstructie relativa  distensie ductala, durere, pancreatita
-pancreas inelar – a doua anomalie de dezvoltare a pancreasului
-rotirea incompleta a mugurelui pancreatic ventral  inel de tesut pancreatic in jurul celei de-a
2-a portiuni a duodenului
-cauza rara de obstructie la sugari si copii
 suntare chirurgicala a tesutului pancreatic (duodeno-jejunostomie), evitand sectionarea
parenchimului pancreatic  rata mare de fistule pancreatice

ANATOMIA VASCULARA A PANCREASULUI SI INERVATIA SA

*Artere
-trunchiul celiac
-vascularizeaza proenteronul
-se trifurca in:
 artera gastrica stanga
 artera splenica
 artera hepatica comuna
-vascularizeaza capul pancreatic si duodenul (prin artera gastroduodenala)  arcadele
pancreaticoduodenale (anterioara, posterioara, superioara)
-corpul si coada pancreatica  artera splenica si artera pancreatica dorsala

-la 20% le lipseste artera hepatica dreapta

-la 20%, artera hepatica stanga isi are originea in artera gastrica stanga

-artera mezenterica superioara

-vascularizeaza in totalitate mezenteronul
-prima sa ramura= artera pancreaticoduodenala inferioara
-vascularizeaza intestinul subtire in totalitate, colonul drept si colonul transvers

-colateralele trunchiului celiac si ale AMS

-cele mai frecvente colaterale:
  vasele pancreaticoduodenale
-artera pancreatica dorsala are rolul de a interconecta trunchiul celiac si AMS in mai multe locuri

*Vene
-corpul si coada – vene splenice si vene pancreatice inferioare
-VMI se poate alatura sistemului portal – la nivelul jonctiunii dintre vena splenica si VMS
-dreneaza in sistemul port, iar lezarea  infarct intestinal

*Inervatia
-inervatia simpatica (nerv splahnic)
-inervatia parasimpatica (nervul vag)

-durerea pancreatica poate fi consecinta:

 infiltrarii neoplazie
 a proceselor inflamatorii
 obstructiei ductale

-cele 2 teorii ce explica durerea din pancreatita:

 presiunea intraductala/intraparenchimatoasa crescuta
 teoria neurogena (substantele nocive/celulele activate imunologic  irita celulele
nervoase expuse  dureri atroce)

-tratamentul durerii severe  blocarea nervilor aferenti prin neuroliza plexului celiac (cu alcool
sau alte neurolitice)
-neuroliza  percutan prin ghidaj CT, intraoperator sau endoscopic cu ajutorul ultrasunetelor

FIZIOLOGIE
Functia exocrina
-secreta zilnic – 500-800 ml fluid alcalin izoton (contine electroliti si enzime digestive)
-conc. Na+ si K+ sunt egale cu cele din plasma
-conc. de Cl- variaza invers proportional cu secretia de bicarbonat
-pH <3  secretina  stimuleaza pancreasul sa secrete cantitati crescute de lichid bogat in
bicarbonat (pH>8)

-colecistokinina – stimuleaza slab productia de bicarbonat

-stimuleaza contractia veziculei biliare  bila se amesteca cu sucul pancreatic si chimul gastric

-pancreasul secreta 3 enzime:

 amilaze  singura enzima secretata in forma sa activa (functioneaza optim la pH de 7)
  lipaze
 proteaze
-secretia lor e stimulata de: factori hormonali si neurali (colecistokinina CCK, acetilcolina, VIP-
polipeptidul intestinal vasoactive si secretina

Functia endocrina
-insulele Langerhans produc – insulina, glucagon, somatostatina, VIP, galanina, serotonina,
amilina, pancreastatina si cromogranina A
-insulele sunt mai abundente la coada pancreatica

-principalul rol endocrine al celulelor insulare  de a controla homeostazia glucozei

-celulele alfa – secreta glucagonul ca raspuns la niveluri scazute ale glicemiei  glicogenoliza si
cresterea glicemiei

FIZIOPATOLOGIE
PANCREATITA ACUTA
-lezarea celulelor acinare  activarea enzimelor pancreatice in afara canalelor pancreatice in
afara canalelor pancreatice si a tractului digestiv  distructia tesutului pancreatic si
peripancreatic
-glanda edematiata, tumefiata, hemoragica, chiar necrotica

Clasificarea Atlanta (trebuie 2 din 3)

-defineste pancreatita acuta ca un proces inflamator acut al pancreasului, cu implicarea variabila
a altor tesuturi regionale sau organe situate la distanta

-diagnosticul pancreatitei acute:

 pacientii prezinta semne si simptome care sunt in concordanta cu dgn
 amilazele sau lipazele serice prezinta valori crescute
 examenul CT evidentiaza modificari radiologice tipice

Definirea gradelor de severitate a pancreatitei acute

Pancreatica acuta usoara
Pancreatita acuta moderata
Pancreatita acuta severa
-nu complicatii orale
-nici sistemice
-complicatii moderate ce se remit
-insuficienta de organ tranzitorie <48 h
-complicatii locale grave (necroza, infectie,
pseudochisturi)
-MODS persistent
 Complicatii locale peripancreatice ale pancreatitei acute
-colectii imprecise delimitate de lichid steril
(in pancreas sau in jur), apar precoce in PA
Colectii fluide acute -se produce remisie spontana
-daca persista  abces sau pseudochist
pancreatic
-arii difuze sau focale de parenchim
Necroza pancreatica pancreatic neviabil
-necroza grasimii peripancreatice
-parenchim nemodificat
-colectie de suc pancreatic, inconjurata de
tesut de granulatie fibros (ca rezultat al: PA,
Pseudo-chist acut traumatisme, PC)
-aparute dupa cel putin 4 sapt de la simptome
-rotunda sau ovoida
-cel mai adesea sterila
-cand e prezent puroiul= abces pancreatic
Abces pancreatic -colectie purulenta intraabdominala
circumscrisa, in proximitatea pancreasului
-necroza pancreatica minima/absenta 
consecinta a PA sau traumei
-la >4 saptamani de la debut

Etiologie
-85% - consum de alcool si calculi biliari
-alte etiologii sunt:
 metabolice
 mecanice
 postoperatorii
 traumatice
 vasculare
 infectioase
 genetice
 autoimune

Factorii etiologici ai pancreatitei acute

-alcool
-hiperlipidemia
-hipertrigliceridemia
Metabolici -hipercalcemia (hiperparatiroidism)
-sarcina
-uremia
-veninul de scorpion
 -ERCP
-disfunctia sfinterului Oddi
-hemoragia ductala
Mecanici -litiaza biliara
-obstructia ductala (ascarizi, tumori)
-obstructia ductala prin fibroza
-obstructia duodenala
-pancreas divisum
-0.8-17% proceduri gastrice
-0.7-9.3% proceduri biliare

Postoperatori/traumatici -afectarea fluxului vascular pancreatic

-bypass cardiopulmonar (ichemie)
-leziuni pancreatice directe
-traumatisme
-obstructia ductului pancreatic la nivelul
duodenal
-ateroembolism
Vasculari -lupus eritematos
-periarterita nodoasa
-Ascaris infection
-citomegalovirus
-criptococ
-enterovirus
Infectiosi -echovirus
-hepatita A, B sau C
-oreion
-virusul coxsakie B
-virusul Epstein-Barr
-virusul Herpes simplex
Ereditari/genetici -fibroza chistica
-forme ereditare autozomal dominante
-pancreas divisum
-pancreatita familiala
-pancreatita tropicala
Autoimuni -pancreatita autoimuna
 Medicamentosi

Idiopatici -necunoscut

-la cei cu pancreatita postetanolica – primul episod de pancreatita e precedat de 6-8 de consum
excesiv de alcool
-episoade recurente de pancreatita, legate de consumul continuu de alcool
-sistemul ductal pancreatic se deterioreaza definitiv  pancreatita cronica

-factori ce favorizeaza aparitia bolii:

 hiperlipidemia
 hypercalcemia
 medicamente (corticosteroici, diuretice tiazidice, furosemid, estrogeni, azatioprina)

-cauzele mecanice ale PA includ:

 calculi biliari (cea mai frecventa – 60%), la cei ce nu consuma alcooli, prezinta calculi
 tumori
 traumatisme
 boli parazitare

-pancreatita post-ERCP (1-5%)

-determinata de cresterea brusca a presiunii intraductale la injectarea subst de contrast

-pancreatita idiopatica (8-10%)

-legate de sludge-ul biliar (microlitiaza), cauze congenitale (pancreas divisum) sau pancreatita
autoimuna IgG4

Tablou clinic
-pancreatita acuta  durere severa constanta, necolicativa la nivel epigastric, iradiaza posterior
-atenuata la pozitia sezanda sau in ortostatism
-greturi si varsaturi
-febra, tahicardie, sensibilitate in etajul abdominal superior, cu aparare musculara
-ileus adinamic cu distensie abdominala
-abdomen acut= durere abdominala generalizata + durere la decompresia abdomenului
(pancreatita acuta severa)

-pancreatita cu hemoragie retroperitoneala 

-semn Grey-Turner= hematom pe flancurile abdominale
-semn Cullen= echimoze periombilicale

Explorari de laborator
-leucocitoza, cresterea amilazelor si lipazelor serice
-crestere >1,5x a nivelului amilazelor serice + cresterea lipazelor >5x a lipazelor  sensibilitate
de 95% pt confirmarea dgn
-cresterea 3x a amilazelor serice – specificitate de 95% si sensibilitate de 61%

-amilaza serica  creste rapid in primele 12h  revine la normal in 3-5 zile

-cazurile severe de pancreatita acuta  sdr de raspuns inflamator sistemic

(SIRS), care poate mima un sepsis sever  lezarea organelor (IRA, ARDS, instabilitate CV,
hiperglicemie, hipocalcemie, cresc ureea, creatinina, hipoxie)

Diagnosticul diferential
-colecistita acuta
-ulcer peptic perforat
-ischemia acuta mezenterica
-perforatia esofagiana
-infarct miocardic
 Lista afectiunilor in care apare hiperamilazemia
Ulcer perforat Tumori chistice ovariene
-ischemie intestinala -cancer pulmonar
-obstructie a intestinului subtire -cancer de prostata
-IR -cetoacidoza diabetica
-infectia glandelor salivare -macroamilazemie
-sarcina ectopica

Investigatii
-Rx toracic  exclude pneumoperitoneul
-Rx abdominal simpla  pt posibile calcificari (pancreatita cronica) sau obstructie intestinala
-ultrasonografie  pt litiaza biliara, a dilatarii ductului comun, a cresterii dimensiunii
pancreatice si a colectiilor fluide peripancreatice
-ultrasonografia - valoare limitata la obezi sau la cei cu meteorism abdominal important

-CT – nu e necesara pt stabilirea dgn de pancreatita acuta (definite Atlanta)

 colectii peripancreatice, edem pancreatic, necroza pancreatica (pancreatita severa)

-necroza pancreatica  tesut peripancreatic ce nu capteaza subst de contrast iv

-dgn radiologic al necrozei pancreatice – nu e indicator pt interventia chirurgicala

-MRCP (colangiopancreatografia prim RM)  vizualizarea neinvaziva a cailor biliare si a

pancreasului

Prognostic
-evolutia dupa un episod de PA  e direct legata de severitatea pancreatitei si a raspunsului
inflamator sistemic
-sistemele de apreciere a severitatii pancreatitei la momentul prezentarii  utilizate pt a anticipa
riscul de complicatii ulterioare

Criteriile Ranson
-5 variabile sunt masurate la internare
-alte 6 variabile in urmatoarele 48 h
-prezenta a >3 criterii  pancreatita severa + incidenta crescuta a complicatiilor locale si
sistemice

-amilaza si lipaza- nu reflecta gravitatea pancreatitei sau probabilitatea de a dezvolta complicatii

 reprezinta doar marker ai distrugerii celulelor acinare
 Criteriile Ranson (factori prognostici, complicatii, deces)
Non-biliara Biliara
La internare
-varsta >55 >70
-nr de leucocite >16 >18
-glicemie >200 >220
-LDH >350 >400
-AST >250 >250
In primele 48 ore
-scadere hematocrit >10% >10%
-crestere uree serica BUN >5 >2
-calciu <8 <8
-PO2 arterial <60 -
-deficit de baze >4 >5
-sechestrare de fluide >6 >4

LA INTERNARE PRIMELE 48 H
GALAW N-B B CHOBBS N-B B
G Glucose >200 >220 C Ca <8 <8
A Age >55 >70 H Ht ↓ cu >10% ↓ cu >10%
L LDH >350 >400 O O2 art <60 -
A ASAT >250 >250 B Base deficit >4 >5
W WBC >16 >18 B BUN ↑ cu >5 ↑ cu >2
S >6L >4L
Sequestration
of fluids

CT- Balthazar
-severitatea episodului a fost direct corelata cu dezvoltarea colectiilor lichidiene pancreatice
Stadializare CT in pancreatita acuta
Grad Aspect CT
A -pancreas normal
B -crestere in dimensiuni
C -inflamatie a pancreasului si grasimii peripancreatice
D -colectie fluida peripancreatica unica
E ->2 colectii fluide +/- aer retroperitoneal

Tratament
-nivel crescut de amilaze – continuare a distructiei acinare

-in episoadele severe de pancreatita (Ranson>2)  perfuzie tisulara adecvata (monitorizarea

parametrilor), resuscitarea cu cativa litri de solutie izotona, montare Foley, linie centrala
-functia respiratorie – pt efuziuni pleurale, atelectazii, ARDS datorita SIRS, ascensionarea
diafragmului, supraincarcare cu lichide  pot afecta oxigenrare  IOT + suport ventilator

-medicamentele nu au demonstrat nicium beneficiu (anticolinergice, analogi de somatostatina,

inhibitorii cascade inflamatorii, inhibitorii enzimatici specifici- aprotinina; antiacide)
-profilaxia ATB nu e necesara in cazuri usoare-moderate si nici la pacientii cu necroza sterila
-ATB profilactice in forme severe (Ranson >3)

-nutritie enterala precoce

-nutritie parenterala totala – la pacienti cu tract GI nefunctional

Chirurgical
-in forme usoare-moderate (pancreatita secundara litiazei)  colecistectomie
-ERCP cu sfincterotomie si extragerea calculilor  litiaza coledociana sau colangita acuta

-la cei cu forme severe cu colangita sau o crestere persistenta a amilazemiei  ERCP cu
sfincterotomie + extragerea calculilor (colecistectomia nu trebuie efectuata precoce)

-nu se opereaza pacientii cu necroza sterila, cel putin 2-3 sapt de la aparitia sa
-indicatiile de necrectomie neinfectata (excizia tesutului necrozat steril) includ:
 durere persistenta
 obstructia biliara sau enterala
 semne evolutive de SIRS
-chirurgie – doar in momentul in care exista necroza pancreatica infectata sau complicatii
chirurgicale ale altor organe

Complicatii
 locale (peripancreatice)
 sistemice (MODS)
-sunt corelate cu intensitatea SIRS

Complicatiile sistemice asociate pancreatitei severe

Soc (hipotensiune) TAs <90
Insuficienta pulmonara (hipoxemie) PaO2/FiO2 <300
IR -creatinina >2 mg (dupa rehidratare)
Hemoragie digestiva -500 ml/24h
-trombocite <100.000
CID -fibrinogen <1
-produsi de degradare a fibrinei >80
Tulburari metabolice severe -calciu <7,5 mg (1,87 mmol)
*complicatii locale peripancreatice
-durere abdominala persistenta/acutizata + cresterea amilazei serice  inflamatie acuta evolutiva

*alte complicatii locale

-obstructi CBP
-tulburari de evacuare gastrica
 se remit in timp

*complicatie frecventa a PA severe  tromboza de vena splenica/porta  HT portala stanga

 varice gastrice mari sau ischemie acuta mezenterica
-tratamentul definitive pt varice gastrice  splenectomie

*complicatiile sistemice ale PA

-ARDS (insuficienta pulmonara)
-IRA
-instabilitate CV
 consecinta a citokinelor + SIRS consecutive

Necroza pancreatica infectata

-la 20% din cei cu PA
-doar 5% dezvolta o infectie secundara

-reprezinta principala cauza de mortalitate (>40%)

-riscul de infectie apare de obicei la 2-3 sapt de la debutul unei pancreatite necrotice severe

-suspectata la cei febrile, cu agravarea insuficientelor de organ + leucocitoza in crestere

-CT  edem peripancreatic + aer in retroperitoneu sau la bursa omentala
-daca suspiciunea de infectie e mare  punctie aspirativa ghidata CT a colectiei fluide (trimis pt
coloratie Gram, culturi, inclusiv fungi)
-proceduri endoscopice si minim invazive
-necrectomie deschisa – la cei critici (la care nu a mers conservator sau minim invazive)

Colectiile lichidiene peripancreatice si pseudochisturile

-cea mai frecventa complicatie a PA
-colectie fluida peripancreatica sau la distanta in retroperitoneu
 edem
-delimitate sau placate de viscerele din jur si colagen

-se resorb spontan, insa cele care persista  peretele de colagen se ingroasa sau se matureaza 
pseudochist bine definit (apare la 3-4 saptamani de la debutul PA)
-pot fi comunicante sau comunicante
-pot creste  simptome de compresie sau de obstructie a structurilor invecinate (efect de masa)-
la stomac, duoden, cai biliare
 drenaj intern sau extern

-pseudochisturile mici asimptomatice – pot fi urmarite

-cele care persista >1 an sau au >5cm au tendinta sa creasca  determina simptome obstructive
 drenaj

-examinare CT – cea mai buna metoda imagistica de evaluare a pseudochisturilor

-pseudochisturile mature – cele mai vechi de 4 saptamani, au peretele gros, potrivit pt suturare
-drenajul extern al unui pseudochist comunicant e CONTRAINDICAT  pt ca determina
aparitia unei fistule pancreatice cronice sau a infectiei secundare

-pseudochisturile comunicante  drenaj intern in stomac, duoden sau o ansa Roux

-un fragment din pseudochist se trimite la anatomopatologie  pt a exclude neoplasm

-pseudochisturile necomunicante  aspirate sau drenate percutanat

-alternative: stentarea pancreatica sau decompresia transgastrica

PANCREATITA CRONICA
Etiologie
-consum de alcool (70%)
-cauze mai putin frecvente:
 variatii anatomice (pancreas divisum)
 genetic (fibroza chistica)
-distructia glandulara e ireversibila, si este progresiva
 glande fibrotice si cicatriceale, cu un sistem ductal anormal, care nu dreneaza si se infunda
usor cu resturi

Tablou clinic
-cel mai frecvent simptom  durerea cronica (surda, epigastrica, iradiaza posterior) initial
intermitenta, care devine constanta si permanenta
-mancarea agraveaza adesea durerea
-alcool, narcotice  dependenta (frecvent intalnita)

-cand 90% din glanda a fost distrusa  insuficienta exocrina si endocrina (malabsorbtie, diabet,
deficienta de vitamin liposolubile  malnutritie)
-pt steatoree  substitutie orala de enzime pancreatice
-clinic- fara modificari
-ex. de laborator  normale
-daca exista obstructie biliara  icter obstructiv

-CT, MRCP, ERCP  stabilirea unei cauze non-alcoolice

-examinare CT  atrofie, inflamatie, mase tumorale, colectii fluide, pseudochisturi, dilatarea
ductelor pancreatice, calcificari
-MRCP sau ERCP  pancreas divisum, calculi obstructive sau stricturi

-ERCP  test invaziv, cu riscuri reduse de exacerbare a pancreatitei sau a unui sepsis biliar sau
pancreatic
-cea mai mare sensibilitate in aprecierea arhitecturii ductale bilio-pancreatice

Tratament
-tratamentul alcoolismului, dependentei de narcotice, regim pt diabetici, sarac in grasimi, cu
substitutia enzimelor pancreatice pt a minimiza statoreea si hiperglicemia

-chirurgia  la cei care prezinta dureri cronice si complicatii in evolutia bolii

-CT, MRCP sau ERCP  pt obstructii ductale, stricturi, calculi, mase tumorale, ectazie,
pseudochisturi si anatomia vasculara locala
-CT, MRCP- explorari neinvazive
-leziunile obstructive izolate  stentare endoscopica

-tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice:

 proceduri de drenaj  la cei cu duct pancreatic dilatat >4mm
 cele de rezectie  la cei cu ducte nedilatate si afectiune limitata la o anumita portiune a
glandei
-proceduri de decompresie ductala interna, intr-o ansa jejunala= pancreaticojejunostomie laterala
(procedura Puestow)  la cei cu dilatatie ductala si cei cu obstructii ductale segmentare (sir de
lacuri)
-proceduri de rezectie (duodenopancreatectomia cefalica cefalica, pancreatectomia distala,
rezectia capului pancreatic cu prezervarea duodenului) = procedurile Beger sau Frey

-pancreatectomia totala – nu e indicata din cauza disfunctiei severe exocrine si endocrine,

consecutive interventiei
-splahnicectomie (neuroliza) – pt ameliorarea durerii (percutanat, endoscopic, chirurgical) –
durabilitate scazuta

TUMORILE PANCREATICE
->90% dintre cancerele pancreatice:
 adenocarcinoame – epiteliul ductal
-restul: tumori ale celulelor insulare, limfoame, leziuni metastatice

Tumori pancreatice cu exceptia tumorilor endocrine

Maligne
-adenocarcinom
-chiastadenocarcinom mucinos
-carcinomul mucinos nonchistic
-limfom
-tumori metastatice

Premaligne
-adenom mucinos
-neoplasm mucinos chistic
-neoplasm papilar mucinos intraductal (IPMN)
-neoplasmul solid pseudopapilar (tumora Hamoudi)

Benigne
-chistadenomul seros (adenoma microchistic)
-pseudochist
-chist simplu

*adenocarcinomul pancreatic
-a 4-a cea mai frecventa cauza de deces prin cancer
-principalii factori de risc:
 varsta inaintata
 fumat
-dubleaza riscul de aparitie a cancerului pancreatic
-2/3 la nivelul capului (cephalic), dar poate fi si multicentric

Mutatii genetice asociate cu cancerul pancreatic

-cancerul pancreatic a fost asociat cu 3 anomalii genetice:
 activarea oncogenelor
 inactivarea genelor supresoare tumorale
 supraexpresia factorilor de crestere sau a R lor

Mutatii genetice asociate cancerului pancreatic

Tipul mutatiei Numele genei sau al factorului de crestere
Oncogene -K-ras
-p53
-p16
 Gene supresoare -SMAD4/DCP
-DCC (deleted in colorectal carcinoma)
-APC (polipoza adenomatoasa colica)
-reparare erori ADN
-gena RB (retinoblastoma)
Factori de crestere -R EGF (factor de crestere epidermal)
-R HER2, HER3, HER4 (factor de crestere
epidermal uman)

-evolutie progresiva cu leziuni ductale precursoare

-mutatia cea mai frecventa e in oncogenele K-ras
-alte mutatii duc la  inactivarea genelor supresoare tumorale

-incidenta cancerului pancreatic e crescuta in:

 familiile cu cancer de colon non-polipozic ereditar
 cancer de san familial (mutatii BRCA2)
 sdr Peutz-Jeghers
 melanom familial atipic cu nevi multipli (MFANM)
-pacientii cu o ruda paterna cu cancer pancreatic  risc de 75% pt dezvoltarea afectiunii

Tablou clinic
*carcinoamele periampulare (duodenale sau ale ampulei Vater)
 icter nedureros
-prognostic mai bun (decat cele ale capului)

-durere constanta, cu localizare posterioara sau epigastrica cu iradiere posterioara, fara prezenta
icterului  prezentarea clasica a tumorilor cu localizare la nivelul corpului sau cozii pancreatice

-durerile de spate, prin invazia nervilor retroperitoneali al plexului celiac  primul simptom la
pacientii cu tumori corporeo-caudale (la distanta de calea biliara)
-prognostic nefavorabil al tumorilor cu aceasta localizare (prezentare tardiva)

-o vezicula biliara palpabila, nedureroasa + icter nedureros = semnul Courvoisier (semn de

malignitate)

-bilirubina totala si directa crescute + cresterea semnificativa a FAL si GGT + usoara crestere a
AST/ALT = icter obstructiv
-ultrasonografia – prima obtiune pt a vizualiza icter
-eco- identificarea localizarii obstructiei ductale si a posibilelor cauze (litiaza coledociana,
colangiocarcinom)
-la pacientii cu sugestie de neoplasm pancreatic – cea mai buna modalitate de examinare a
pancreasului
-CT de inalta rezolutie cu subst de contrast – necesara pt stadializarea preoperatorie a leziunii si
determinarea rezecabilitatii acesteia:
 absenta diseminarii la distanta
 a ascitei
 a invaziei VMS, VP, AMS, arterei hepatice, a venei cave si a aortei
-MRCP, ERCP, colangiografia transhepatica percutanata - au indicatii specifice
-biopsia preoperatorie – nu e intotdeauna indicata
-investigatii de laborator – albumina, transferina, prealbumina, timpul de protrombina

Tratament
-icterul obstructiv  aparitia coagulopatiei legate de vitamina K
-drenajul preoperator al sistemului biliar NU e indicat atunci cand studii imagistice sugereaza
tumora pancreatica rezecabila (cresc riscul de complicatii infectioase dupa rezectiile pancreatice)

*tumorile cefalice pancreatice sau cele periampulare

-duodenopancreatectomie cefalica (procedura Whipple)
--duodenopancreatectomia cefalica  rezectia portiunii distale a caii biliare principale, a
duodenului si a capului pancreatic
 sunt rezecate antrul gastric, capul pancreatic si duodenul in totalitate
-reconstructia  coledocojejunostomie, pancreaticojejunostomie, gastrojejunostomie

-complicatii  fistule (pancreatico-jejunala)  abces, sepsis, fistula pancreatica  drenaj +

asigurarea nutritiei

-alte riscuri ale procedurii  evacuarea gastrica intarziata, fistule la nivelul celorlalte
anastomoze, diabet

*tumorile corpului si cozii pancreatice

-pancreatectomie distala + splenectomie
-minim-invazive: abord laparoscopic sau robotic
-laparoscopie  laparotomie
-daca e nerezecabila  bypass biliar paliativ

-obstructia gastrica distala (satietate precoce, balonare, varsaturi cu continut gastric nedigerat si
fara continut de bila)  apare la 10% din cei cu cancer pancreatic nerezecabil 
gastrojejunostomie paliativa

-durerile posterioare  neuroliza plexului celiac

-prurit secundar hiperbilirubinemiei  stentare biliara endoscopica

Prognostic
-supravietuire medie de 6 luni
-majoritatea sunt nerezecabile
-rezectia chirurgicala  19 luni (daca sunt obtinute margini de rezectie negative daca e tolerate
chimio adjuvanta)
-supravietuirea la 5 ani e probabil de 20%

-factorii de prognostic nefavorabili:

 prezenta metastazelor ggl
 tumori >3 cm
 invazie perineurala

Tratament adjuvant si neoadjuvant in cancerul pancreatic

-neoadjuvant = inainte de tratamentul principal/primar (chirurgie) – imbunatateste procesul de
rezectie curativa si supravietuirea
-reduce posibilitatea de a lasa tesut tumoral microscopic sau macroscopic in timpul rezectiilor
-permit furnizarea de radiatii catre celulele canceroase bine oxygenate si evita intarzierile in
administrarea chimioterapiei
-dgn histopatologic e obligatoriu – inaintea de initierea terapiei neoadjuvante, iar ultrasonografia
e utila in obstinerea acestuia
-eficacitatea ramane incerta

-adjuvant= dupa chirurgie

-chimioterapie sistemica + chimioradiere (sunt mai bune decat chirurgia singura)
 gemcitabine
 5-fluorouracil
 leucovorina
-chimioterapia e benefica
-chimioradierea nu

TUMORILE PANCREATICE ENDOCRINE

= tumori pancreatice neuroendocrine/ tumori pancreatice ale celulelor insulare/ neoplasme
pancreatice neuroendocrine
-apar la orice varsta
-incidenta maxima la 30-60 ani
-afecteaza ambele sexe
-7% din cancerele pancreatice
-apar sporadic, iar simptomatologia e dependenta de productia hormonului predominant de catre
tumora

-dupa PET-CT  rezectia pancreatica pt toate aceste tumori

-boala metastatica – identificata prin scanari cu octreotid

-in functie de prezenta/absenta sdr clinic secundar secretiei de peptide, pot fi:
 functionale
 nefunctionale (50%)  pot secreta peptide: PP, CgA, neurotensina, grelina

Tumorile pancreatice neuroendocrine

Benigne (majoritatea)
-insuloame (functional) – 20-30%

Maligne (majoritatea) – 60%

-gastrinoame – 20% (functionale)
-glucagonoame
-somatostatinoame
-VIP-oame (polipeptidul intestinal vasoactive)
-PP-oame (polipeptidul pancreatic)
-celule insulare nefunctionale

1. Insulinomul
-20-30% din totalul acestor tumori
-cele mai frecvente tumori functionale
-85-90% sunt benigne
-solitare <2 cm
-75% la nivelul corpului si cozii pancreatice
-10% prezinta sdr MEN1 (Wermer syndrome)

-hipersecretie de insulina  hipoglicemie (transpiratii, foame, slabiciune, anxietate, iritabilitate,

cefalee, vedere incetosata, incoerenta, confuzie, tulburari de personalitate. amnezie, psihoza,
neuropatie, distala periferica, palpitatii, diaforeza, tremor, convulsii si coma)
-dgn frecvent cu afectiuni psihiatrice sau epilepsie inainte de dgn correct
-pacientii consuma mese cu mult zahar  ingrasare

-dgn e confirmat in urma unei monitorizari de 72 h si examinari pancreasului printr-o CT multi-

slice
-triada Whipple:
 simptome de hipoglicemie
 scaderea nivelului de glucoza din sange (40-50 mg)
 disparitia simptomelor dupa administrare iv de glucoza
 sugestiva pt insulinoma

-6 criterii de dgn al insulinomului, includ:

 glicemie <45
 insulina >36
 peptid C >200
 proinsulina serica >5
 beta-hidroxibutirat <2,7
 absenta sulfonilureei in plasma/urina

-cand rezultatele sunt neclare  testul de injectare a secretinei (stimuleaza eliberarea de insulina)
-la pacientii cu insulinoame nu are loc o crestere a productiei de insulina ca raspuns la secretina

-unele insulinoame pot fi enucleate (cand sunt mici)

-cand sunt mari  pancreatectomie
-pentru cei cu boala nerezecabila sau metastatica  diazoxid sau streptozocina

-cand se suspicioneaza insulinoma, si CT, IRM nu pot localiza leziunea  stimularea arteriala
selective cu calciu, cu recoltarea probelor din venele hepatice (cresc secretia de insulina ca
raspuns la administrarea de calciu)
-localizarea insulinomului in tesutul pancreatic unde calciul a fost injectat intraarterial  permite
orientarea interventiei chirurgicale

2. Gastrinomul
-20% din tumorile neuroendocrine functionale
-apar sporadic
-1/4 apar ca parte din sdr MEN1

-cele mai frecvente tumori functionale ale celulelor insulare

->50% sunt localizate la nivelul peretelui duodenal

-la nivelul triunghiului gastrinoamelor: canalul cistic cu hepaticul comun + colul si corpul
pancreatic + portiunea 2,3 a duodenului  sunt localizate intre 60-90% gastrinoame

-multicentrice
-jumate tind sa metastazeze in ggl. limfatici si in ficat (50%)

-hipersecretia de acid gastric e responsabila de majoritatea simptomelor  dureri abdominale

refractare, esofagita severa, diaree persistenta

-dgn trebuie suspicionate la toti pacientii cu ulcere peptice (cu localizari atipice sau recurente la
tratament) + diaree
-valoare diagnostica: gastrina >1000 la un pacient cu pH <2
-valoare diagnostica: gastrina in repaus >200 + un test pozitiv de stimulare cu secretina cu o
crestere >200 dupa injectarea secretinei (secretina determina scaderea nivelului de gastrina)

-trebuie dozat calciul seric, pt excluderea sdr MEN1

-afectiunile care determina hipergastrinemie includ:

 anemia pernicioasa
 gastrita atrofica
 IRC
 utilizare de IPP
 infectie cu pylori
 sdr post vagotomie
 hiperplazia cu celule G
 sdr postgastrectomie
 sdr intestinului scurt
 obstructia gastrica distala

3. Glucagonomul
-deriva din celulele alfa ale pancreasului
-in corpul si coada glandei
-leziuni mari si boala metastatica

-simptome: intoleranta usoara la glucoza, eritem migrator necrolitic (caracteristica)

-dezvolta frecvent: TVP, tromboflebite, scadere in greutate, anemie, casexie, tulburari psihiatrice

-valoare dgn: glucagon intre 500-1000

-octeotridul  ameliorare a simptomatologiei la cei cu boala metastatica

4. VIP-omul (polipeptidul intestinal vasoactiv)

-triada SIDA/ sdr diareei apoase/ holera pancreatica/ holera endocrina/ sdr Verner-Morrison:
 diaree apoase
 hipopotasemie
 hipoclorhidrie
-diareea e cronica, neresponsiva la tratament, abundenta (6-8L/zi), prezenta si in conditii de
repaus alimentar
-se deshidrateaza, pierd in greutate, acidoza metabolica
-VIP inhiba  productia de acid gastric, stimuleaza resorbtia osoasa, glicogenoliza, vasodilatatia
 provoaca: hipoclorhidrie, hipercalcemie, hiperglicemie, inrosirea fetei

-valoare dgn: VIP <75-150

-octreotid- ajuta la controlul diareei la pacientii cu boala metastatica

5. Somatostatinomul
-apar in pancreas, ampula, duoden, jejun, canal cistic, rect
-inhiba productia de  hormonul de crestere, gastrina, insulina, glucagon
-inhiba  absorbtia intestinala, motilitatea intestinala, contractia veziculei biliare

-pot dezvolta  diabet, calculi biliari, diaree cu steatoree  hipoclorhidrie

-durere, pierdere in greutate si modificarea tranzitului intestinal

-la nivelul capului pancreatic (60%) – leziuni solitare, voluminoase >5 cm

-90% dintre ele sunt maligne

-enucleerea nu e indicata
-se face rezectie

-valoare dgn: un nivel de repaus al somatostatinei >160 + identificarea unei mase tumorale
pancreatice

-tumori solide hipervascularizate

-malignitatea e sugerata de: calcificari, necroza, invazia structurilor retroperitoneale

-octreoscan (scintigrafia cu somatostatina) – pt toate tumorile neuroendocrine, cu exceptia

insulinomului (sansibilitate <50%)
-ultil in evaluarea bolii metastatice
-poate fi utilizata si injectarea intraarteriala selective de secretagog (calciu sau secretina), cu
masurarea nivelului de gastrina in venele tributare, pt identificarea gastrinomului dintr-o anumita
zona

Tratament
-indepartarea chirurgicala completa a tumorii primare si metastazelor
-nu se face rezectie daca exista metastaze extraabdominale sau osoase
-analogi de somatostatina si IPP

-interventiile pt gastrinoame  duodenoscopie intraoperatorie cu transiluminare

-leziunile cefalice pancreatice  duodenopancreatectomie cefalica
-tumorile cu localizarea in corpul si coada pancreasului  pancreatectomie distala
-metastazele trebuie rezecate

*tratamentul paliativ non-operator include:

 controlul simptomelor
 terapiile ablative (ablatie prin radiofrecventa, crioterapie, embolizarea arterei hepatice,
chimioembolizarea cu cisplatina si doxorubicina)
-analogii de somatostatina pot controla simptomele la 100% din pacienti

-terapia de salvare pt insulinoame maligne  chimioterapie cu streptozocina, 5-fluorouracil,

doxorubicina (eficacitate slaba si o toxicitate semnificativa)

Stadializare si prognostic
-stadializare prin:
 histologie si citologie a tumorilor
 indicele mitotic
 pleomorfismul nuclear
 indexul Ki-67
 invazia vasculara focala
 invazia tumorilor in organele adiacente
 prezenta bolii metastatice

Clasificarea tumorilor neuroendocrine ale pancreasului

1. Tumori neuroendocrine bine diferentiate
 benigne (limitate la pancreas, <2 cm, non-angioinvazive, <2 mitoze si <2% celule
pozitive pt Ki-67)
-insulinoame functionale
-nefunctionale
  benigne sau cu grad scazut de malignitate (limitate la pancreas, >2 cm, >2 mitoze
pozitive sau angioinvazice)
-functionale: gastrinoame, insulinoame, VIPoame, glucagonoame, somatostatinoame, sdr
hormonal ectopic
-nefunctionale

2. Carcinoame neuroendocrine bine diferentiate

 malignitate de grad scazut (invazia organelor adiacente +/- metastaze)
-functionale: gastrinoame, insulinoame, VIPoame, glucagonoame, somatostatinoame, sdr
hormonal ectopic
-nefunctionale

3. Carcinoame neuroendocrine slab diferentiate

 malignitate de grad inalt

LEZIUNILE CHISTICE ALE PANCREASULUI

-adenocarcinoamele ductale reprezinta cele mai frecvente neoplazii
 pseudochistul pancreatic
 tumorile chistice benigne benigne si maligne

Leziunile chistice pancreatice

Leziunea pancreatica Analiza continutului chistic Morfopatologie
chistica
Chistadenomul seros -chistadenom seros -fara mitoze
-amilaze scazute
Chistadenocarcinomul seros -ACE +mitoze
-19-9
Chistadenomul mucinos -nivel crescut de ACE -fara mitoze
-19-9 +stroma ovariana
Chistadenocarcinomul -ACE crescut +mitoze
mucinos -19-9 +stroma ovariana
Neoplasm papilar mucinos -ACE crescut -displazie
intraductal -fara stoma ovariana

-dureri abdominale, greturi, varsaturi, scadere in greutate, icter, sau obstructie gastrica distala

-ultrasonografia endoscopica cu aspirare de lichid si biopsie de perete  necesara pt a ajunge la

dgn final exact

*chistadenoamele seroase
-benigne si nu necesita rezectie

*chistadenocarcinoamele seroase
-trebuie rezecate

*neoplasmele chistice mucinoase

-la femeile de varsta mijlocie
-asimptomatice
-contin stroma ovariana la histo
-40% sunt tumori invazive
-localizate – corpul si coada pancreasului
-trebuie rezecate

*neoplasmele mucinoase papilare intraductale (IPMN)

-nu contin stroma ovariana
-la barbati
-afecteaza ductul pancreatic principal, fie ramurile laterale
-dilatarea ductului pancreatic >5 cm
-maligne si invazive
-trebuie rezecate
- daca afecteaza ramurile ductale  CT seriat, cu exceptia cazului in care sunt simptomatice, au
>3 cm sau prezinta aspecte ingrijoratoare la examinarea CT (noduli) sau citologie