TEMĂ L.P.

Vă rog să răspundeți la primul set de întrebări

CAZUL 1 A.B.

Pacient barbat, in varsta de 70 de ani, fumător – 20 țigarete / zi, se prezinta cu tuse seaca,
progresivă, afebril, fatigabilitate și discretă dispnee de efort. Indice de performanță – 1. Ex. Obiectiv
nu deceleaza nimic patologic, cu excepția unei tahicardii – puls 100 bătăi / minut

1. Ce investigații faceți?

Răspuns
Pacientul are simptomatologie respiratorie progresiva.

1) Ne intereseaza diagnosticul, diagnostic diferențial. Fumatul este un factor de risc pt cc.

bronhopulmonar . Faptul că este afebril ne îndepărtează de o patologie infecțioasă, dar nu o
exclude. L-am întreba de debutul simptomatologiei (mai ales acum, în plină pandemie COVID-19). În
acest sens se va face

Pasul 1 Investigații care orientează asupra diagnosticului

- Rgf pulmonara → TC torace

- Laborator de rutină: hemogramă, creatinină, Fosfataza alcalină, GGT, TGO, TGP
- EKG și ex. Cardiologic de rutină.
La ex. TC se evidențiază o formațiune pulmonară extinsă la nivel mediastinal de 4 / 4 cm, adenopatii
hilare și mediastinale cu diametru cuprins între 1 cm și 2.5 cm, multiple, homolaterale

Pasul 2 Investigații pentru confirmarea diagnosticului

- Bronhoscopia – ne va oferi o imagine asupra localizării primare a tumorii, a extensiei acesteia, a

distanței față de carina (important la cazurile potential operabile și pt. stadializare)

Obs: ex citologic al sputei poate pune in evidentă celule maligne (exista numeroase rezultate fals
negative), dar nu va furniza date histopatologice, adică nu vom sti ce tip de cancer pulmonary este.

- puncție-biopsie trans-toracică dacă tumora este periferică și nu poate fi abordată bronhoscopic

Obs:: Alte metode de obținere a biopsiei în cazul în care celelalte metode nu obțin rezultate: EBUS
cu puncție-biopsie trans-esofagiană din adenopatiile mediastinală, mediastinoscopie +/-
videoasistată, microchirurgie

- ex histopatologic

- examen imunohistochimic

- testare genetică pentru determinarea modificărilor cunoscute cu impact terapeutic

Pasul 3 Investigații pentru determinarea extensiei bolii, pt. stadializare, fiind cel mai important
lucru pentru stabilirea prognosticului și a deciziei terapeutice
- TC abdomen superior (urmărește zonele mai probabile de a fi sediul metastazelor): ficat, glande
suprarenale

- Alte investigații: Laboratorul poate orienta asupra unor posibile sedii metastatice: teste hepatice
alterate (TGO, TGP, Fosfataza alcalina, GGT crecute → ficat; Fosfataza alcalină crescută cu restul
testelor hepatice normale → os→ se va recomanda scintigrafie osoasa whole-body cu Technetiu
radioactive)

Obs: marker tumorali utili în cancerele bronho-pulmonare nu sunt, CYFRA 1 și ENS nu se fac de
rutină

Pasul 4 Investigații pentru stabilirea reactivității bolnavului

- Indicele de performanță – foarte important

- consult cardiologic

- stabilirea comorbidităților

- Obs: spirometria este obligatorie la pacienții operabili pt a evalua capacitatea pulmonară reziduală
în cazul în care va fi necesară lobectomia sau pneumectomia ( care nu au indicație în cazurile
metastazate sau avansate loco-regional)

2. La examenul Histopatologic: carcinoma scuoamos, iar la examenul TC

abdominal – 2 metastaze suprarenale a câte 2 cm fiecare

2.1 Ce Investigații cereți în continuare?

2.2 Care este stadiul bolii?
2.3 Ce decizie terapeutică luați?
Răspuns
Este într-adevăr std IVb. Se recomandă tratament sistemic. Ce tratament sistemic?
- se efectueaza testare PDL1.
a) ≥ 10 % (tehnica DAKO)
→ LINIA 1: IT (imunoterapie) – Pembrolizumab (până la evoluția bolii sau
pana la apariția de toxicități inacceptabile)
→ LINIA 2: PCT (vezi mai jos) (până la evoluția bolii sau pana la
apariția de toxicități inacceptabile)

b) ≤ 10 %
→ LINIA 1: PCT (polichimioterapie) – scheme pe bază de săruri de
platina: Cisplatin (P) sau Carboplatin (Carbo AUC 5), ca de
exemplu: P/Carbo + GEMCITABINĂ sau P/CARBO + Paclitaxel (4 – 6 cicluri)
→ LINIA 2 (cand se documentează evoluția bolii): IT (NIVOLUMAB)
(până la evoluția bolii sau pana la apariția de toxicități inacceptabile)
 Observație: In cazul Nivolumab nu este necesară testarea PDL1, chiar daca s
unt dovezi ca cei care au valoarea peste 1 % (tehnica Ventana) sunt mai
responsivi. Dar un procent însemnat de pacienți cu valoare sub 1 % răspund
la tratament
Întrebare:
1. Care sunt parametrii pe care îi urmărim pe parcursul efectuării tratamentului?
2. În cazul în care pacientul este PDL-1 ≤ 10 % și face 6 cicluri de chimioterapie cu schema
Gemcitabina + Carboplatin, are Remisie parțială (RP), menținută timp de 6 luni. La
controlul efectuat descoperim metastaze osoase. Ce tratament indicăm

CAZUL 2 C:D.
Pacienta femeie, în vărstă de 65 de ani, nefumătoare, se prezintă pentru dispnee mixtă medie, tuse
cu tuse seacă progresivă, scădere ponderală - - 5 kg în ultimele 3 luni, scăderea apetitului în ultimele
3 luni, T – 37.5 grd. C

1. Ce investigații faceți?
Răspuns:

Urmează aceiași pași de diagnostic ca la cazul precedent

2. La aceastâ pacientă s-a obținut probă bioptică prin puncție – biopsie trans-
toracică, iar TC abdominal decelează – 2 metastaze hepatice a câte 2 cm, una
de 1 cm

Ex. Histo-patologic: adenocarcinom

2.1 Ce Investigații cereți în continuare?

2.2 Care este stadiul bolii?
2.3 Ce decizie terapeutică luați in funcție de aceste investigații?
Răspuns:
Se face testare:

1. IHC (imunohistochimie) pt ALK

→ + LINIA 1 → ALECTINIB (vezi studio faza III ALEXIS) sau CERITINIB sau
CRIZOTINIB (până la evoluția bolii sau până la apariția de toxicități
inacceptabile)
 Obs: Alectinib si Ceitinib au eficienta mai mare pe metastazele cerebrale decat
CRIZOTINIB

Obs: In cazul in care indicăm in linia 1 Crizotinib, la evoluție putem recomanda

Ceritinib

LINIA 2: IT (Nivolumab) → LINIA 3 PCT (scheme pe bază de platina)

Sau

LINIA 2 MCT (monochimioterapie) cu PEMETREXED → LINIA 3 IT (Nivolumab)

→ - Se face testare genetică pt detecția de mutații EGFR

2. Testare genetică

a) EGFRm+ (cu mutații) – mai frecvent la femei, nefumatoare, asiatice

LINIA 1 → TKIs (inhibitori tirozinkinazici ai EGFR): Osimertinib, Gefitinib,

Afatinib, Erlotinib (pana la evolutia bolii sau toxicitate inacceptabila)

Obs: Daca recomandam Erlotinib, Afatinib, Gefitinib,, la evolutia bolii, care

apare ca urmare a dezvoltarii rezistentei la tratament, evidentiata de aparitia
mutatiei T790M, vom da Osimertinib in linia 2 (cu actiune și pe T790m)

b) EGFRm- (fără mutații) → se face testare PDL1

a) ≥ 10 % (tehnica DAKO)
→ LINIA 1: IT (imunoterapie) – Pembrolizumab (până la evoluția bolii sau
pana la apariția de toxicități inacceptabile)
→ LINIA 2: PCT (vezi mai jos) (până la evoluția bolii sau pana la
apariția de toxicități inacceptabile)
b) ≤ 10 %
varianta 1.
→ LINIA 1: PCT (polichimioterapie) – schema: săruri de platina: Cisplatin (P) sau
Carboplatin (Carbo AUC 5) + PEMETREXED (Alimta), 4 cicluri, urmata de
PEMETREXED de intretinere pana la evolutia bolii sau până la apariția de toxicități
inacceptabile
→ LINIA 2 (cand se documentează evoluția bolii): IT (NIVOLUMAB)
(până la evoluția bolii sau pana la apariția de toxicități inacceptabile) →
LINIA 3: MCT
Varianta 2.
→ LINIA 1: PCT (polichimioterapie) – schema: săruri de platina: Cisplatin (P) sau
Carboplatin (Carbo AUC 5) + Paclitaxel + NAGi (inhibitori ai neoangiogenezei):
BEVACIZUMAB (Avastin)
→ LINIA 2: PEMETREXED → LINIA 3 IT (Nivolumab)
Sau
 → LINIA 2: IT (Nivolumab) → LINIA 3 MCT (Docetaxel = preferat)
Gemcitabină sau Vinorelbină sau Paclitaxel
Sau
→ LINIA 2 MCT cu DOCETAXEL + NAGi - RAMUCIRUMAB

CAZUL 3 E.F.

Pacient, bărbat, în varsta de 68 de ani, fumător, a lucrat în tinerețe 10 ani într-o mina de uraniu,
consummator de alcool tare zilnic, peste 300 g de alcool tare / zi, se internează cu edem facial și
extins la regiunea cervicală și supraclaviculară, cianoză facială, dispnee inspiratorie importantă.
Toate simptomele și semnele sunt instalate relativ brusc, dar se accentuează progresiv.

1. Ce investigații faceți?
Răspuns: - Urmează aceiași pași de diagnostic

- Din punct de vedere clinic rapiditatea de instalare a simptomelor, precum și faptul că pacientul a
lucrat în mina de uraniu, ne obligă să ne gândim că pacientul ar putea avea un cancer
bronhopulmonar cu cellule mici, dar și la alte afectiuni non-maligne, in special cele infecțioase

- Pacientul prezintă sindrom de compresiune a venei cave superioare, cee ace constituie urgență

2. La acest pacient ex HP: carcinoma cu cellule mici, iar TC torace evidențiază

metastaze pulmonare multiple bilaterale și adenopatii mediastinale
bilaterale, precum si adenopatie supraclaviculară stanga

2.1 Ce investigații faceți suplimentar?

2.2 Care este stadiul bolii?
2.3 Ce tratament recomandați în funcție de aceste / această investigație?
Răspuns:

Stadiul este avansat , std IV

Obs: peste 75 % din cazuri sunt cu metastaze!, motiv pt care din punct de vedere clinic le
clasificam in avansate (sistemice) sau limitate

Obligatoriu se face RMI cerebral (avand in vedere frecventa metastazării la acest nivel)

a) Fără M cerebrale: se face RTE (radioterapie cerebrală) profilactică

b) Cu M cerebrale se face RTE curativa

Tratament sistemic cu PCT – Etopozid + Cisplatin / Carboplatin în linia 1 (6 cicluri), de

obicei cu raspuns bun, frecvent răspuns complet (cRC), dar din păcate durata răspunsului
scurtă, aprox 9 luni. În linia 2 Topotecan (Hycamptin) sau CAV (Ciclofosfamida,
Adriamicina si Vincristina)
În cazul in care nu ar fi fost metastaze sau se documentează cRC la nivelul lor se poate
face tratament radiochimioterapic concomitant, cu RTE loco-regional (tumoră + ganglioni)
si RTE cerebral

c) CAZUL 4 G.H

Pacienta in varsta de 50 de ani, nefumătoare, este suspecta de infectare SARS-Cov-2 datorită unui
contact recent cu un aparținător al unui bolnav. Pacienta este total asimptomatică. Se face testare
RT-PCR de două ori și se infirmă infectarea COVID-19, dar, pe fondul panicii, pacienta efectuează un
TC torace. Se decelează o formațiune de 2/2 cm, regulate, în LSD, periferic, fără contact pleural.

1. Ce investigații faceți în continuare?

Răspuns:

Pacienta nu prezintă factori de risc. Decelarea acestei formațiuni obligă la obținerea unui diagnostic.
Multe dintre aceste formațiuni sunt

Posibilități

a) Urmărire: repetarea examenului clinic si TC peste 3 luni – NERECOMANDABIL (dacă este o

tumorâ maligna ar creste , s-ar pierde un moment important operator, cand tumora este
incipienta (fara adenopatii, fara metastaze)
b) Intervenție chirurgicală – ARGUMENT: intervenție rapidă; dacă este cancer – ar fi un stadiu
precoce, cu impact pe supraviețuire; CONTRAARGUMENT – multe pot fi adenoame (tumori
benigne), iar orice intervenție chirurgicală este supusă unor riscuri
c) PET-CT – evidențiază activitatea metabolică a formațiunii, orientând spre dg corect cancer
versus non-cancer.
OBS: Nu este o metodă cu specificitate si sensibilitate 100 %, dar mai mare decât TC.
- Dacă captează substanța folosită (FDG) → CH
- Dcă nu captează → urmărire

Această pacientă efectuează PET-CT – se încarcă puternic cu FDG (SUV 9) și este

propusă pentru intervenție chirurgicală. Efectuează lobectomie + limfadenectomie.
Examenul HP documentează un adenocarcinom pulmonar, R0 (margini de rezecție
negative, neinfiltrate tumoral), dar și 9 ganglioni mediastinali și hilari de aceeași parte
invadați microscopic, din 23 examinați.

2. Ce tratament propuneți în continuare pentru această

pacientă?
Răspuns:
4 cicluri de PCT adjuvantă – schema pe bază de platină
Obs: Dca ar fi avut MR+ (margini de rezectie infiltrate, positive) se
recomanda si RTE adjuvant. Pentru R0 sechelele post-radioterapie pot fi
mai mari decât beneficiile