Plăgile

1. Plăgile. Definiţie, clasificarea.

2. Semiologia plăgilor.
3. Toaleta primară a plăgii.
4. Principiile de tratament ale plăgilor.
5. Tipurile şi fazele de cicatrizare a plăgii.
6. Complicaţiile plăgilor.
7. Plăgile purulente. Etiopatogenie, manifestările clinice. Tratamentul plăgilor purulente.
8. Îngrijiri specifice acordate pacientului cu plăgi.

1. Plăgile. Definiţie, clasificarea.

Plaga este întreruperea continuităţii pielii sau a mucoaselor cu o posibilă distrugere a
ţesuturilor subiacente.
Cauzele: Sunt acţiunea mai multor factori:
1. Mecanici;
2. Chimici – acizi, baze, săruri;
3. Electrici;
4. Termici – căldură, frig;
5. Actinici etc.
Clasificarea:
I. În funcţie de circumstanţe:
1. Accidentale – de muncă, de circulaţie, habituale etc.
2. Intenţionate – agresiuni sau suicid;
3. Iatrogene - produse de actul chirurgical, manopere endoscopice, puncţii,
injecţii;
II. În funcţie de profunzime plăgile pot fi:
1. Superficiale - interesează doar tegumentele.
2. Profunde - interesează şi straturile subaponevrotice.
a) Nepenetrante – fără lezarea membranei seroase (nu pătrund în cavităţi);
b) Penetrante – cu lezarea membranei seroase şi pătrunderea în cavităţi (peritoneale,
toracice, intracraniene), care la rândul său pot fi:
- Simple – fără lezarea organelor interne;
- Perforante – cu lezarea organelor interne.
III. În funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii şi până la
momentul acordării primului ajutor:
1. Recente - în primele 6 ore - se consideră neinfectate.
2. Vechi - mai mult de 6 ore - se consideră infectate.
IV. În funcţie de gradul de infectare:
1. Plăgi aseptice.
2. Recent infectate.
3. Septice (purulente).
V. În funcţie de numărul lor se deosebesc:
1. Plăgi unice;
2. Plăgi multiple.
VI. În funcţie de tipul de acţiune a agentului vulnerant mecanic se deosebesc:
 1. Plăgi prin înţepare;
2. Plăgi prin tăiere;
a) chirurgicale;
b) accidentale
3. Plăgi prin contuzie (prin zdrobire);
4. Plăgi lacerate;
5. Plăgi prin muşcare;
6. Plăgi prin armă de foc;
7. Plăgi prin smulgere, tracţiune, sfâşiere – plăgile prin scalpare când este
prins părul, smulgerea unui segment sau chiar a unui membru.

2. Semiologia plăgilor.
Manifestările clinice locale caracteristice pentru toate tipurile de plăgi sunt:
1. Dehiscenţa marginilor plăgii - este determinată de constricţia fibrelor elastice ale dermei
şi direcţia plăgii în raport cu direcţia liniilor elastice Langher;
2. Durerea care este constantă. Este provocată de lezarea terminaţiilor nervoase senzitive.
Durerea apare imediat şi cedează după mai multe ore, mai ales după aplicarea suturilor.
Reapariţia durerilor cu caracter pulsatil este un semn de infecţie;
3. Hemoragia manifestată prin hemoragii externe, hemoragii interne sau prin apariţia unor
hematoame tisulare;
4. Impotenţa funcţională poate fi parţială sau totală şi se datorează leziunii muşchilor,
tendoanelor, articulaţiilor.
5. În plăgi vaste sau asociate se poate dezvolta şocul traumatic şi şocul
hemoragic hipovolemic.

Semiologia plăgilor mecanice în funcţie de tipul de acţiune a agentului vulnerant:

1. Plăgi prin tăiere: sunt accidentale (ocazionale) şi chirurgicale. Plăgile
accidentale sunt produse de un agent tăios: lamă, brici, baionetă, cuţit, sticlă, ciob. Au
marginile regulate, lineare iar distrugerile tisulare sunt mici, neînsemnate din care cauză se
creează condiţii favorabile de vindecare mai rapidă. Sunt superficiale şi profunde. În cele
profunde creşte riscul de lezare a structurilor anatomice importante – vase, nervi, muşchi,
tendoane, organe etc.
2. Plăgi prin înţepare - produse prin aşchii de lemn, ace, cuie, coarne de
animale, baionetă, sulă, sârmă etc.
Particularitatea anatomică a acestor plăgi este adâncimea mare şi o leziune neînsemnată a
tegumentelor. În aşa plăgi totdeauna există primejdia lezării organelor de importanţă vitală
(organe cavitare şi parenchimatoase, vase magistrale, nervi etc.).
Plăgile prin înţepare sunt periculoase prin:
a) din cauza semnelor sărace, pot rămâne neobservate leziunile ţesuturilor şi organelor
subiacente.
b) o dată cu factorul vulnerant în adâncimea ţesuturilor se introduc microbi, adesea
anaerobi ce au condiţii bune de dezvoltare a infecţiei anaerobe.
c) pot fi retenţii a corpilor străini (ace, spini, aşchii, sârmă), ce neapărat urmează să fie
extrase.
3. Plăgile prin contuzie (prin zdrobire) - sunt consecinţa acţiunii obiectului bont cu
marginile nete, dure. Ca regulă beţe, pietre, topor, picior, pumn, etc.

2
 Ele se caracterizează prin margini neregulate, zdrenţuite, anfractuoase, printr-o cantitate
mare de ţesuturi zdrobite, prin contuzie, îmbibate cu sânge şi ţesuturi devitalizate. Vasele
sangvine strivite deseori se trombează. În ţesuturile zdrobite se creează condiţii favorabile
pentru dezvoltarea infecţiei, mai ales a infecţiei anaerobe.
4. Plăgile lacerate - sunt provocate de obiecte ascuţite cu planurile de zigzag (ferestrău, cutie de
conserve deschisă, freze, roţi dinţate). Plaga are margini neregulate, ţesuturi devitalizate,
sângerează mai puţin.
5. Plăgi prin armă de foc - sunt provocate de schije, alice, gloanţe, proiectile. Pot fi:
a) unipolare (oarbe) - când au un singur orificiu de intrare, proiectilul
oprindu-se în ţesuturi;
b) bipolare - când prezintă un orificiu de intrare şi unul de ieşire. Orificiul de intrare este
neînsemnat, punctiform, iar cel de ieşire este mult mai mare şi prezintă o rupere
radicală a ţesuturilor şi tegumentelor.
c) tangenţiale – întotdeauna anfractuoase cu marginile neregulate şi ţesuturi
devitalizate.
6. Plăgi prin muşcare - sunt provocate de animale domestice:
câini, pisici, cai, porci, şobolani; de animale sălbatice: lupi, vulpi, mistreţi sau om. Se
caracterizează atât prin leziuni imense şi profunde cât şi prin infectarea gravă cu
microbi virulenţi din cavitatea bucală a omului sau animalului. Deseori se observă
urme de dinţi pe piele. Pot lipsi ţesuturile muşcate, marginile sfâşiate, neregulate. Prin plăgi
muşcate pot fi introduse în organism infecţii grave:
a) Turbarea (cu virusul rabiei) - câini, pisici, vulpi;
b) Spirochetoza hemoragică - şobolani;
c) Sifilisul, Sida - muşcătură de om.
Atenţie!
În orice plagă prin muşcare:
a) se face spălarea abundentă cu apă caldă şi săpun lichid;
b) se usucă şi se badijonează cu sol. Iod 5%;
c) în caz de leziune profundă se face hemostaza provizorie;
d) se transportă în IMSP cu consultul medicului infecţionist.
În muşcături de şarpe veninos se introduce veninul ce are acţiune vătămătoare locală sau
generală. Veninul inoculat de şarpe are efecte neurotoxice, hemoragice, tromboembolice,
hemolitice, citotoxice, etc. Clinic bolnavii acuză durere extremă în formă de arsură. În locul
muşcăturii rapid apare o tumefiere sensibilă.
Asistenţa de urgenţă în plăgi otrăvite:
1. Nu se va aplica garoul, se lasă sângerarea liberă a plăgii;
2. Scurgerea sau (aspiraţia) din plagă sunt utile dacă se aplică în prima oră de la
muşcare (cu o ventuză, cu para de cauciuc).
3. Absorbţia bucală dacă la salvator mucoasa cavităţii bucale este integră şi ştiind că
veninul nu se absoarbe din tractul digestiv;
4. La necesitate cu bisturiul sau cuţit ascuţit se face excizia ţesuturilor afectate;
5. Transportarea de urgenţă la punctul traumatologic;
6. Administrarea vaccinului „Antivipera” produs la Institutul „Louis Paster” din Paris.

3
3. Asistenţa de urgenţă. Toaleta primară a plăgii.
Toaleta primară a plăgii se face la etapa prespitalicească de către asistentul medical
sau felcerul la locul accidentului, în oficiul sanitar sau în secţia de internare. Se face
descoperirea pe larg a zonei lezate şi se efectuează toaleta primară a plăgii
1. Hemostaza provizorie (pansament compresiv, garou);
2. Pe regiunea piloasă se tunde sau se rade părul;
3. Se curăţă cu apă caldă şi săpun ţesuturile din vecinătate murdărite de sol, de sânge
uscat;
4. Marginile plăgii se badijonează cu sol. Iod 1-2%, Iodonat 1%, Alcool 70°, Betadină.
5. Plaga se prelucrează cu sol. Peroxid de hidrogen de 3%;
6. Din plagă se extrag corpii străini, resturile vestimentare, fără a se atinge cheagurile de
sânge;
7. Plaga se usucă cu comprese sterile;
8. Marginile plăgii din nou se prelucrează cu sol. Iod 1-2%, Iodonat 1%, Alcool 70° ;
9. Se aplică pansamentul aseptic;
10. Se face profilaxia tetanosului;
11. Se transportă în instituţia sanitară specializată. Plăgile muşcate se
consultă cu medicul infecţionist.
Plăgile accidentale totdeauna sunt infectate de acea la examinarea şi acordarea asistenţei de
urgenţă plăgile nu se vor sonda sau palpa, deoarece atunci se pot introduce microbi, iar cei
deja prezenţi se transferă în adâncime.

4. Principiile de tratament ale plăgilor

Prelucrarea (toaleta) primară chirurgicală a plăgii: (PPChP)
În cartea “Medicina militară de companie” chirurgul A.A.Ciarucovschii în anul 1836 scria:
“ Plaga contuză trebuie transformată în plagă prin tăiere şi apoi tratată prin suturare
imediată ”.
Astfel a fost propusă metoda de prelucrare primară chirurgicală a plăgii. Toaleta primară
chirurgicală a plăgii (TPChP ) se face în sala de operaţii cu respectarea strictă a asepsiei,
sub anestezie locală sau generală de către medicul chirurg de specialitate şi a/m de operaţie.
Tehnica: se face decontaminarea câmpului operator şi delimitarea lui cu câmpuri sterile, cu
bisturiul se face excizarea marginilor, pereţilor şi fundului în limitele ţesuturilor viabile. Se
înlătură toate impurităţile şi ţesuturile devitalizate îmbibate cu sânge în limitele de la 0,5 -
2cm. După înlăturarea ţesuturilor infectate toate instrumentele se înlocuiesc cu altele sterile,
plaga se delimitează cu alte câmpuri sterile, se prelucrează marginile plăgii cu sol. Iodonat
1%, Betadină iar echipa de chirurgi îşi schimbă mănuşile.
Chirurgul ligaturează vasele ce sângerează, suturează ţesuturile. Tegumentele se suturează cu
mătase. Plaga se prelucrează din nou cu sol. Iodonat 1%, Betadină, se aplică pansamentul.
Suturile se aplică cel târziu peste 6 ore după lezare cu condiţia unei supravegheri a
bolnavului în staţionar.
Aşa sutură a plăgii se numeşte: sutura primară chirurgicală a plăgii. Ea se mai aplică
în plăgi superficiale prin tăiere cu marginile netede fără semne de impurificare vizibilă şi
pe toate plăgile operatorii.
În cazul lezării ţesuturilor capului datorită vascularizării suficiente a acestei regiuni,
ţesuturile devitalizate se excizează minimal (mai econom) cu aplicarea ulterioară a suturilor.
Tratamentul plăgilor aseptice (operatorii)
1.Se înlătură pansamentul vechi şi se aruncă în tăviţa renală;
4
 2. Se face inspecţia plăgii;
3. Se badijonează tegumentele din jurul plăgii de la plagă spre exterior cu
mişcări în spirală cu sol. Alcool etilic 70o, sol. Iodonat 1% sau sol.
Betadină;
4. Se prelucrează plaga suturată;
5. Se acoperă plagă cu comprese sterile;
6. Se fixează pansamentul cu faşa din tifon, cu leucoplast, cu benzi adezive etc.
Schimbarea pansamentului se face o dată la 2 zile. Suturile se vor înlătura la 5 - 7 zi sau a 10-
a zi în plăgile mari.
Cu scop de profilaxie a complicaţiilor purulente se administrează antibioterapia.

5. Tipurile şi fazele de cicatrizare ale plăgii.

Tipurile de cicatrizare:
Cicatrizarea (vindecarea) plăgilor este un proces biologic complicat.
Se disting 3 tipuri de vindecare:
I. Vindecarea primară - „per-primam intenţionem” atunci când marginile plăgii se
alipesc prin suturi chirurgicale primare sau prin pansament compresiv, când în rană
nu se dezvoltă infecţia. Cicatrizarea se observă în a 5-6 zi cu formarea unei cicatrice
subţiri liniare. Este o vindecare ideală pentru orice plagă operatorie.
II. Vindecarea secundară - „per-secundam intenţionem” în caz de dezvoltare a
infecţiei în plagă marginile rănii nu se alipesc şi rana supurează. Cicatrizarea
secundară durează timp îndelungat. Cicatricea va fi groasă, uneori aducând la
contracturi, vicii, etc.
Vindecarea secundară a plăgilor purulente decurge în 4 faze.
1. Faza de inflamaţie – începe imediat după acţiunea agentului vulnerant. Apare procesul
inflamator acut aseptic cu producerea hiperemiei, edemului şi infiltraţiei leucocitare a
ţesuturilor. Are loc exudarea, detaşarea ţesuturilor devitalizate.
2. Faza de proliferare (de granulaţie) – această fază începe aproximativ din ziua a doua
de la producerea plăgii, atingând maximum în ziua a 14-a, după care scade lent la 21-a
zi când începe să se refacă rezistenţa mecanică a ţesutului nou format. Se micşorează
exudaţia până la dispariţia ei, se micşorează inflamaţia, are loc liza ţesuturilor necrozate
şi a cheagurilor de fibrină, predomină procesele de regenerare şi formare a
granulaţiilor.
3. Faza de organizare a cicatricei - acest proces se produce lent şi poate să dureze
săptămâni şi luni. Se caracterizează prin remodelarea structurilor fibrilare, formarea
cicatricei. După 6 luni cicatricea îşi capătă rezistenţa sa finală.
4. Reepitelizarea - reprezintă ultima fază a cicatrizării. Ea începe încă în faza de granulaţie
şi continuă până la acoperirea complectă a defectului tegumentului.
III. Vindecarea terţiară - „per-terţian intenţionem” reprezintă vindecarea unei plăgi cu
evoluţie secundară care a fost ulterior suturată. În acest caz are drept scop scurtarea
timpului de vindecare.
IV. Vindecarea sub crustă - în cazul leziunilor superficiale ale pielii. În regiunea rănii se
acumulează sânge şi limfă, care coagulându-se, formează o coajă cafenie închisă
numită crustă. Cicatrizarea are loc repede, deoarece crusta serveşte drept pansament
biologic, care protejează plaga de infectare şi traumatizare.

5
 6. Complicaţiile plăgilor. Plăgile purulente - pentru a se dezvolta infecţia în plagă sunt
necesare:
1. Virulenţa florei microbiene;
2. Distrugerea ţesuturilor cu tulburarea circulaţiei sangvine şi a inervaţiei;
3. Scăderea forţelor de apărare ale organismului.
Plăgile purulente local se manifestă prin:
1. Hiperemia marginilor plăgii;
2. Tumefacţia ţesuturilor moi;
3. Ridicarea t locale;
4. Apariţia durerilor pulsatile;
5. Eliminarea secreţiilor purulente din plagă.
Din manifestările generale: ridicarea t corpului; greaţă, vomă, frisoane, schimbări din partea
tuturor organelor şi sistemelor. În sânge leucocitoză, devierea formulei leucocitare spre
stânga, VSH accelerat.
Tratamentul plăgilor purulente.
I. În faza de inflamaţie:
1. Repausul regiunii afectate;
2. Pansarea plăgii;

Tehnica pansării în faza de inflamaţie şi de proliferare:

1. Mai întâi înlăturarea pansamentului vechi dacă este;
2. Badijonarea marginilor plăgii de a periferie spre plagă;
cu soluţii antiseptice: Iodonat1%, Alcool 70, Betadină.
3. Irigarea plăgii cu sol. antiseptice mai întâi cu sol. Peroxid de hidrogen
de 3%, apoi cu sol. Furacilină, Dioxidină, Clorhexidină, etc.
4. Uscarea plăgii cu comprese sterile, apoi tegumentele din jur;
5. Badijonarea repetată a marginilor plăgii cu sol. antiseptice: Iodonat1%,
Alcool 70, Betadină.
6. Drenarea plăgii cu comprese îmbibate în sol. NaCl de 10% prin aceasta
se ameliorează procesele de liză şi distrugere a ţesuturilor devitalizate,
se accelerează curăţirea plăgii; sau se aplică comprese îmbibate în
unguente hidrofile - Levosin şi Levomicol;
Aplicarea drenajului - fâşii de drenaj din cauciuc; tuburi de drenaj,
comprese din tifon.
7. Tot în această fază se pot aplică pansamente cu fermenţi proteolitici:
Tripsină, Himotripsină, Ribonuclează;
8. Se aplică local antibiotice sub formă de praf sau sub formă de soluţii
concentrate;
9. În prezenţa infecţiei bacilopioceanică se presoară praf de Acid boric.
10. Aplicarea pe plagă a compreselor sterile în formă de „pantolonaşi”;
11. Fixarea pansamentului aseptic.
Pansamentul se schimbă pe măsura îmbibării lui, dar nu mai rar decât o
dată în 24 ore.
II. În faza de regenerare:
1. Tehnica pansării rămâne aceiaşi.
Particularităţile:
1. În această fază nu se aplică drenaje;
6
 2. Nu se aplică soluţie hipertonică. În loc de soluţie hipertonică se trece la tratamentul cu
unguiente Levosin, Levomicol, Cloromicol, Sintomicină, Fastin, Solcoseril.
3. Nu se aplică fermenţii proteolitici.
III. În faza de epitelizare - aplicarea pansamentelor aseptice uscate.
Proceduri fizioterapeutice.

Tratamentul general:
1. Repaus absolut regiunii afectate;
2. Antibioterapia - după însămânţarea florei. Cel mai des se indică aminoglicozidele
şi cefalosporinele: Cefazolin, Cefatoxim, Ciprinol, Cebect, Ciprofloxaţin, etc.
3. Antibioticele antimicotice: Flucoral, Fluconazol, Micosist, Pimafucină.
4. Terapia antianaerobă şi antiparazitară - Metrogil, Metronidazol.
5. Dezintoxicarea: sol. Glucoză de 5%, sol. Ringher, sol. Fiziologică, Hemodez;
6. Vitaminoterapia - Vitamina gr. B, C, A, E.
7. Fizioterapia - diatermia, razele Laser, magnitoterapia, electroforeză, amplipuls.
După vindecarea plăgilor purulente în care sa dezvoltat ţesutul de granulaţie în exces, ce
împiedică la epitelizarea plăgii se face excizia acestui ţesut granular (cicatricial), adică se
efectuează Toaleta secundară chirurgicală a plăgii cu aplicarea suturii secundare
chirurgicale a plăgii.
Deci cunoaştem!
1. Toaleta primară a plăgii
2. Toaleta primară chirurgicală a plăgii în cadrul căreia se aplică sutura
primară chirurgicală;
3. Toaleta secundară chirurgicală a plăgii cu aplicarea suturii
secundare chirurgicale a plăgii.

Funcţiile de servicii ale a/m în sala de pansamente:

1. Pansarea nemijlocită a bolnavilor;
2. Pregătirea materialului şi instrumentelor pentru pansare;
3. Controlul riguros al regimului sanitaro-antiepidemic în sala de
pansamente;
4. Efectuarea pansamentelor aseptice mai întâi şi apoi a celor purulente;
5. Completarea medicamentelor şi necesarului pentru sala de pansamente;
6. Respectarea strictă a regulilor asepsiei şi antisepsiei.

7
8