Insuficiența venoasă cronică

Sebastian Miron
 Definiție
 Insuficiența venoasă cronică (IVC) descrie deopotrivă manifestările
vizuale și funcționale ale anomaliilor sistemului venos periferic.
 (Orice) anomalie morfologică și funcțională a sistemului venos de lungă
durată, manifestă prin simptome și semne care indică nevoia de
investigații sau/și îngrijire.
 Prevalența 60% in țările dezvoltate.
 Hipertensiunea venoasă/Staza – principala cauză de modificări
avansate ale pielii și ulcerație
 Prevalența și factorii de risc

 Obezitatea
IMC>30 crește riscul de IVC (ORs 6.5 B și 3.1F) și varice hidrostatice
(OR 5.8) la femeile la menopauză.
IMC>40 simptome de IVC fără dovezi anatomice de boală venoasă.
 Factorii de risc si prevalenta

 Istoria familială
AHC de tratament pentru boala venoasă sunt asociate cu risc crescut de
tratament printre rude.
Sunt necesare studii genetice.
 Factorii de risc si prevalenta
 Etnicitatea
C1-C6 63.9%
Incidența C2 mai mică, C1 mai mare în Orientul Mijlociu
C5, C6 distribuite inegal între regiuni

Int Angiol. 2012 Apr;31(2):105-15.

Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program.
Rabe E1, Guex JJ, Puskas A, Scuderi A, Fernandez Quesada F; VCP Coordinators.
 Progresia varicelor

 4% /an

Rabe E. Vein Bonn Study. Phlebologie 2006:179e86

Anatomie
 Fiziologia – Circulația venoasă
 Presiune joasă, viteză mică, volum mare, rezistență joasă

 Returul sângelui către inimă

 Întoarcerea venoasă = interacțiunea dintre pompa centrală, gradientul de presiune,

pompa venoasa periferică, valvele patente.

 În clinostatism acești factori înving presiunea hidrostatică indusă de gravitație.

 Fiziologia – Circulația venoasă

 Sistemul are capacitanță – permite

variații mari de volum

 Impact în reglarea temperaturii.

 Repaus returul=debitul cardiac

 Capacitanță/Volum - Presiune
 Variații de volum 10-20%
 Ortostatism –> Clinostatism 10%

 Compliant – pt a menține o presiune pozitivă acceptabilă de 5 mmHg, venele devin

flasce, iar presiunea poate fi chiar negativă cu volum minimal. O creștere
considerabilă de volum va avea ca rezultat o modificare minimă de presiune.

La presiune normală de 5-25 mmHg volumul poate varia foarte mult, fără a afecta
fluxul sau presiunea.
 Proprietăţile venelor

 Distensibilitatea:
reprezintă capacitatea vaselor de a-şi modifica volumul în condiţiile modificării
presiunii sangvine. Venele sunt de 8 ori mai distensibile decât arterele. Datorită
distensibilităţii mari, venele joacă rol de rezervor sangvin.

 Complianţa:
reprezintă variaţia de volum în raport cu variaţia de presiune. Complianţa venoasă
este de 24 ori mai mare decât cea aterială (venele sunt de 8 ori mai distensibile şi
au un volum de 3 ori mai mare).
Parametrii circulaţiei venoase:

 Viteza de circulaţie:
creşte progresiv de la nivelul venulelor postcapilare până la VCS
 Presiunea sangvină:
Presiunea venoasă scade progresiv către venele cave.
Circulaţia venoasă este influenţată pozitiv de gravitaţie în zona de deasupra planului
cordului şi negativ în zona de sub planul cordului.
Întoarcerea venoasă (ÎV) = reprezintă volumul de sânge colectat şi transportat prin
venele mari către AD.
 Factorii ce favorizează ÎV
intravasculari
 diferenţa de presiune hidrostatică între capetele sistemului
presiunea reziduală, după teritoriul capilar este de 10-15 mmHg, iar presiunea în AD este de 0-2 mmHg,
gradient ce asigură ÎV în clinostatism.
 sistemul de valvule venoase
asigură un sens unidirecţional de curgere a coloanei de sânge (antigravitaţional în zona de sub planul cordului),
fragmenteaza coloana de sânge.
 aspiraţia cardiacă
exercitată de VD atât în sistolă (planul ventil al cordului este tracţionat în jos, spre apex, ducând la distensia AD,
scăderea presiunii atriale şi favorizarea fluxului dinspre venele cave spre AD), cât şi în diastolă (deschiderea
tricuspidei favorizează curgerea pasivă a sângelui dinspre venele cave – AD – VD).
 tonusul venos
stratul muscular din peretele venos controlat prin m. M. Mecanisme (activitatea n. Simpatică, subst. Vasoactive,
metaboliți locali).
 Factorii ce favorizează ÎV
extravasculari:
 musculatura din jurul venelor
are un efect de pompă prin compresia venoasă pe care o realizează atunci când se contractă.
 fazele respiraţiei:
în inspir scade presiunea intratoracică şi creşte ÎV; în expirul forţat cu glota închisă (manevra
Valsalva – în tuse, defecaţie) ÎV scade semnificativ.
 excursiile diafragmului:
în inspir diafragmul coboară, presiunea intratoracică scade și aspiră sângele, creşte presiunea
intrabdominală şi comprimă venele abdominale astfel încât este favorizat fluxul spre torace.
 în cadrul mănunchiurilor vasculonervoase cuprinse în teci conjuctive fibroase, presiunea arterială
şi pulsaţiile sistolice comprimă venele omonime şi favorizează ÎV.
Presiunea hidrostatică și dinamică

 În ortostatism gravitația exercită o influență hidrostatică asupra sistemului

venos.
 Presiunea hidrostatică v. Dorsală a piciorului este determinată de coloana de
sânge dintre AD și picior
(Ex.: 175 cm, pres. Venoasă la picior = 95 mmHg, inghinal=30-35 mmHg)

Clinostatism:
 Presiunea dinamică e dată de propagarea pulsațiilor arteriale date de inimă.
 Constricția arteriolelor precapilare scade presiunea dinamică
Þ 12-18 mmHg la capătul venos al capilarelor.
Þ Presiunea de 4-7 mmHg din AD creează un gradient de presiune dinamică care
favorizează ÎV.
Valvele venoase
 Divid coloana de sânge în segmente

 Împiedică fluxul retrograd

 În nr. mai mare infragenicular

 O valvă normală rezistă la presiuni de 300mmHg

 În incompetența valvulară (valvă defectă sau/și dilatare
venoasă) refluxul are loc la presiuni mai mici
Valvele venoase

 N = sângele trece din superficial în profund prin

perforante
Pompa musculară
 În timpul mersului presiunea intramusculară ajunge
la 200-300 mmHg
= o presiune de 3x mai mare în venele intramusculare,
decât în cele superficiale
Þ un gradient de presiune cranial din gambă.

 În relaxare se creează un gradient de presiune

dinspre superficial spre profund.
 Pompa piciorului acționează diferit venele plantare sunt
elongate, sângele este muls antegrad.

 Compresia plexului venos plantar în mers este un pas

premergator pompei gambiere.

 Contribuția masei musculare a coapsei este minimă.

 Pompa venoasă – mijlocul de transport
principal în poziție erectă
 În ortostatism întoarcerea venoasă este influențată de efectul dinamic al inimii.
 Creșterea presiunii hidrostatice este identică A=V.
 Reflex veno-arterial = o constricție arteriolară, activată la dilatația venoasă, care reduce fluxul cu 50%.
Chiar și în poziție relaxată vor exista contracții musculare care scad presiunea capilară in extremitate.
 Pompe musculare+valve = pompa venoasă
 Patofiziologie – 2 mecanisme
 Reflux (insuficiență valvulară) sau/și obstrucție (tromboză) – hipertensiune venoasă.
C2 presiuni venoase normale în mers, crescute în repaus+ortostatism
C3-C6 hipertensiune venoasă

 Deficiența pompei musculare – golire ineficientă – mobilitate redusă a gleznei, probleme neuromusculare
 Patofiziologie
 edem
 modificări tegumentare (impregnare hemosiderinică, eczemă, atrophie blanche, lipodermatosclerosis)
 ulcerație
 Reflux
 În venele superficiale incompetente,
refluxul este cauzat de anomalii ale
peretelui venos
 Venele varicoase conțin mai mult
colagen, celule musculare netede mai
puține și elastină mai puțină –
dezorganizarea musculaturii netede,
ruperea flibrelor elastice și fibroză
 Slăbiciunea peretelui venos duce la
lărgirea inelului valvular – reflux
 Refluxul poate fi axial sau segmental
– teoria descendentă (crosă-distal) vs.
Teoria ascendentă
 Obstrucție
Patologia venoasă profundă –
obstrucția cronică
 Rezistență crescută la curgere – datorată
modificărilor posttrombotice: stenoză, ocluzie,
sinechii intraluminale, rigiditatea peretelui venos
 Incompetența venoasă profundă
- 80% din cazuri datorită modificărilor
posttrombotice
- 20% datorate incompetenței valvulare primare
 Ocluziile ilio-femurale se recanalizează mai
puțin decât alte segmente (2/3 rămân
ocluzionate)
 Dezvoltarea colateralelor, care pot fi și ele incompetente
 Valve defecte
 Insuficiența venelor perforante este un factor determinant în severitatea IVC
 Creșterea presiunii venoase are efecte majore asupra microcirculației. 
 Staza venoasă va duce la creșterea presiunii la nivelul sistemului venos capilar.
Când această presiune depășește valoarea presiunii oncotice, lichidul interstitial nu va
mai fi absorbit în lumenul capilar și se va acumula în țesuturi. O parte va fi drenată de
sistemul limfatic dar capacitatea acestuia este limitată.
 Acumularea lichidului interstițial va duce la apariția clinică a edemului. La început
acesta este redus și reversibil, dispărând în clinostatism. 
 Edemul mărește distanța dintre
capilar și membrana celulară,
ceea ce face ca schimburile de
gaze să se faca anevoios. 
 Hipoxia celulară obligă la un
metabolism în anaerobioză ceea
ce va duce la acidoză tisulară,
stimulându-se proliferarea
fibroblastică.
 Procesul de fibroză va interesa și
vasele limfatice, ceea ce va
accentua edemul, hipoxia
și tulburările trofice tisulare.
Diagnostic

CEAP System
 C: Clinical Classification
 E: Etiological Classification
 A: Anatomical Classification
 P: Pathophysiological Classification
C: Clinical Classification
 C0: no visible or palpable signs of venous disease
 C1: telangectasia or reticular veins
 C2: varicose veins
 C3: oedema
 C4a: hyperpigmentation or eczema
 C4b: lipodermatosclerosis or atrophie blanche
 C5: healed venous ulcer
 C6: active venous ulcer
s: symptomatic, including ache, pain, tightness, skin
irritation, heaviness, muscle cramps
a: asymptomatic
E: Etiological Classification
 Ec: congenital
 Ep: primary (undeterminate cause)
 Es: secondary (e.g. post thrombotic)
 En: no venous cause identified
A: Anatomical Classification
 As: superficial veins
 Ap: perforator veins
 Ad: deep veins
 An: no venous location identified
P: Pathophysiological Classification
 Pr: reflux
 Po: obstruction
 Pr,o: reflux and obstruction
 Pn: no venous pathophysiology identifiable
 Prevenția
Controlul factorilor de risc care pot fi modificați

 Controlul greutății, evitarea ortostatismului prelungit, exerciții fizice

 Corecția stărilor de hipercoagulabilitate
 Creșterea mobilității articulare în afecțiunile neuromusculare
Tratamentul chirurgical/endovenos
Sistemul venos superficial
 Scleroterapia spumă/lichidă
 Laser transcutanat – pt telangiectazii și vene reticulare
 Endovenos - ablația termică endovenoasă, chemo-mecanică
 Chirurgia – ligatura, stripping, flebectomii

Sistemul venos profund

 PTA și stentare
 Bypass
 Transplant valvular/neovalve
 Compresia pt C0-C4
Ciorap elastic
 Comprimă varicele
 reduc refluxul
 îmbunătățesc pompa musculară gambieră
 Compresia pt C0-C4
Ciorap elastic

Beneficii
 ameliorează simptomele,
 Îmbunătățesc calitatea vieții

Dezavantaje
 îmbrăcare dificilă
 prurit
 necesită măsura corectă
 înlocuire la 3-4 luni
 contraindicații în BAP – nu la IGB<0.8
Progressive (PECS) vs
Graduated (GECS)
 Compresia pt C0-C4
Ciorap elastic cu compresie graduală progresivă

 efect mai bun pe pompa musculară

 presiune mai mare pe gambă, care scade în contracție

mai bun probabil din același motiv pentru care bandajul inelastic este mai eficient.

 îmbrăcare mai ușoară

Clasificarea
compresiei
Terapia compresivă pt C5-C6
 Prezența unei componente elastice în bandaj este mai eficientă în vindecarea
ulcerelor.
 Bandajele în 4 straturi ajută la o vindecare mai rapidă decât bandajele cu întindere
scurtă.

Terapia compresivă pt C5-C6

  Bandajarea în 4 straturi este la fel de eficientă ca alte tipuri de contenție puternică –
compresia în 2 sau 3 straturi, Unna boot, bandaje impregnate cu pastă sau ciorapi
compresie înaltă.

Terapia compresivă pt C5-C6

Bandajarea în straturi
 Bandaj tubular - protecția pielii de bandajul compresiv
 Bandaj moale - distribuția egală a presiunii
 Bandaj elastic cu întindere scurtă – compresie puternică
 Bandaj de protecție și fixare

Terapia compresivă pt C5-C6

Unna boot 
 Este un bandaj special de tifon (10cm/5m).
 Bandajul este impregnat cu o pasta care conține un amestec de oxid de zinc si calamina care ajută la
vindecare. Mai poate conține  salcâm, glicerină, ulei de ricin și vaselină albă.
 A fost denumită după dermatologul german Paul Gerson Unna.
 Pasta de oxid de Zn ajută la calmarea iritației și menține zona umedă. Zn este util mai ales pt
ulcerații și arsuri. Pasta de oxid de Zn este superioară geltinelor pentru că nu se întărește.
 Pentru ulcerele venoase de stază bandajul impregnat cu pastă este acoperit cu un strat de bandaj
elastic - bandaj în 2 straturi.

Terapia compresivă pt C5-C6

 Compresia pneumatică intermitentă pentru
ulcerația venoasă (CPI)
 CPI rapidă (o compresie scurtă de 6,5 s de 3x/min) vindecă 86% din ulcere vs.
61% în cazul CPI lent (o compresie lungă 90s la fiecare 3 min)la 6 luni.
 Doar pentru pacienții cu edem refractar și ulcerație nevindecată după 6 luni de
tratament standard.
 Eficientă și în IVC.
 Presiuni mai mari sunt asociate cu o reducere semnificativă a edemului.
 Ameliorează simptomatologia și în sindromul posttrombotic.
Protocoalele diferă
• Presiuni între 30-50 mmHg sau compresie graduală
• Ședințe de 30-60-120 min
• 1-2 ori/zi
• Zilnic sau de 2-3ori/săpt.

Compresia pneumatică intermitentă pentru ulcerația

venoasă (CPI)
 Compresia după terapie

 1 săptămână postoperator – ameliorează durerea, edemul, incidența complicațiilor

și scurtează absența de la servici (comparativ cu 3-6 săpt de compresie).
 După tratament endovenos – 35 mmHg (compresie forte), 7 zile reduc semnificativ
durerea, îmbunătățesc funcția fizică și vitalitatea comparativ cu utilizarea 2 zile.
 După scleroterapie cu spumă bandaj compresiv - 24 ore și ciorap compresiv mediu
2 zile = 5 zile de bandajare.

O’Hare JL, Stephens J, Parkin D, Earnshaw JJ. Randomized clinical trial of different bandage regimens after foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 2010;97:650e6.
Shouler PJ, Runchman PC. Varicose veins: optimum compression after surgery and sclerotherapy. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:402e4.
Hamel-Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR, Mesgard A. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomised controlled trial with or without compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:500e7.
Kern P, Ramelet AA, Wutschert R, Hayoz D. Compression after sclerotherapy for telangiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled study. J Vasc Surg 2007;45:1212e6.
 Fizioterapia pentru ulcerația venoasă
 O mobilitate redusă a gleznei a fost raportată în IVC, se corelează cu stadiul CEAP.
 O gleznă fixă și o mobilitate redusă sunt parametri independenți asociați cu ulcerele
care nu se vindecă, indicând că aceste modificări sunt legate de ineficiența pompei
musculare.
 Eficiența dinamică și forța pompei musculare pot fi îmbunătățite prin exerciții.

Davies JA, Bull RH, Farrelly IJ, Wakelin MJ. A home-based exercise programme improves ankle range of motion in longterm venous ulcer patients. Phlebology 2007;22:86e9. 259 O’Brien J, Edwards H, Stewart I, Gibbs H. A
home-based progressive resistance exercise programme for patients with venous leg ulcers: a feasibility study. Int Wound J 2013;10: 389e96. 260 Heinen M, Borm G, van der Vleuten C, Evers A, Oostendorp R, van Achterberg T.
The Lively Legs self-management programme increased physical activity and reduced wound days in leg ulcer patients: results from a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 2012;49:151e61. 261 Jull A, Parag V, Walker N,
Maddison R, Kerse N, Johns T. The prepare pilot RCT of home-based progressive resistance exercises for venous leg ulcers. J Wound Care 2009;18:497e503
 Drenajul procliv
 A fost recomandat mult timp pacienților pentru ameliorarea stazei venoase, a
simptomatologiei, reducerea edemului și promovează vindecarea ulcerelor.
 C3-C6 – reduce volumul și presiunea venoasă, crește viteza și fluxul
microcirculator în tegumentul cu lipodermatoscleroză.
Masajul membrului inferior

 O componentă a tratamentului complex care are ca scop reducerea edemului

tisular.
 Masaj profund în jurul ulcerației înaintea aplicării compresiei standard.
 Sau masaj ușor peste ciorapul elastic.
Mulțumesc!