FIZIOPATOLOGIA REACȚIEI SISTEMICE POSTAGRESIVE

(RSPA)

Reacția sistemică postagresivă este o reacție generală neuro-vegetativo-endocrină cu

caracter de apărare nespecifică și care se declanșează în organism în condițiile unor agresiuni
puternice asupra acestuia indiferent de natura acestora.
Agenții etiologici dotați cu o mare capacitate patogenă, acționând local (ex: traumatisme
severe, intervenții chirurgicale ample etc.) sau regional (ex: arsuri întinse și profunde,
pancreatite acute necrotice și hemoragice etc.) sau sistemic (ex: hemoragii grave, septicemii
severe etc.), provoacă variate leziuni tisulare (ex: zdrobiri și dilacerări de țesuturi, fracturi,
secționări de vase sanguine sau de nervi etc.) precum și modificarea unor constante
homeostazice (ex. hipotensiune, hipovolemie, modificări de osmolaritate plasmatică, hipoxie,
hipercapnie, acidoză metabolică etc.). Leziunile tisulare ca și tulburările homeostazice
determină excitarea neobișnuit de intensă a receptorilor tisulari (în special a celor pentru
durere) și/sau a receptorilor de tip baro-chemo-osmoreceptori din zona sinocarotidiană și
hipotalamică, urmată de descărcarea unor cantități foarte mari de impulsuri nervoase care se
transmit ascendent atât pe căile sensibilității somatice (de la nivelul leziunilor tisulare), cât și
pe căile vegetative, prin substanța reticulată bulbomezencefalică, spre centrii nervoși superiori
în special din zona hipotalamică. Parte din aceste impulsuri reușesc să treacă de blocada
funcțională subcorticală și să irupă în scoarța cerebrală determinând durere intensă, teamă,
frică intensă – coeficienți patogenici de mare importanță care trebuie combătuți deoarece pot
declanșa reflexe nocive cortico-subcorticale (tulburări de ritm cardiac și chiar stop
cardiorespirator). Cea mai mare cantitate de impulsuri rămâne cantonată la nivelul
hipotalamusului; hipotalamusul nu este intens stimulat numai de către aceste impulsuri
nervoase ci și de modificările fizice și chimice ale sângelui care îl perfuzează (temperatură,
osmolaritate, PaO2, PaCO2, pH etc.).
RSPA evoluează în trei faze: faza de dezechilibru imediat, faza catabolică și faza
anabolică (cu mențiunea că faza anabolică apare numai dacă în faza catabolică s-a reușit
reechilibrarea funcționala a organismului – în special cea hemodinamică; dacă nu s-a reușit
reechilibrarea hemodinamică, în locul fazei anabolice se instalează starea de șoc).
I. Faza de dezechilbru imediat
Stimularea complexă nervoasă și umorală a zonei hipotalamice este urmată inițial, dar
pe o perioadă relativ scurtă, de o reacție intensă depresogenă de tip parasimpatic, cu originea

1
în hipotalamusul anterior (care are numeroși nuclei parasimpatici și care este mai sensibil la
stimulare în comparație cu hipotalamusul posterior). Reacția depresogenă parasimpatică
determină bradicardie mergând până la bloc atrioventricular și chiar oprire cardiacă (în
cazurile foarte grave), vasodilatație periferică intensă atât în sectorul arterial (provocând
hipotensiune severă) cât și în sectorul venos (cu scăderea drastică a întoarcerii venoase, a
umplerii cardiace și a debitului cardiac); scăderea severă a întoarcerii venoase explică
reducerea volumului efectiv circulant chiar dacă nu a fost o agresiune cu pierderi volemice
propriuzise. Reducerea volumului circulant și hipotensiunea arterială determină stimularea
volum- și baroreceptorilor sinocarotidieni și din zona hipotalamică, generând impulsuri care
ajung în hipotalamusul posterior, declanșând cea de a doua fază a RSPA.
II. Faza catabolică
Această fază se caracterizează printr-o puternică stimulare simpatoadrenergică și prin
descărcarea unor multipli hormoni cu acțiuni hemodinamice și metabolice (predominant de tip
catabolic), dat fiind faptul că hipotalamusul posterior conține numeroși nuclei vegetativi
simpatoadrenergici ca și nuclei endocrini. Scopul fazei catabolice este de a reechilibra
funcțional organismul, pe prim plan fiind reechilibrarea hemodinamică.
A. Stimularea simpatoadrenergică
Stimularea simpatoadrenergică este consecința activării centrilor vegetativi din
hipotalamusul posterior, de la care pornesc impulsuri activatorii către sistemul nervos
simpatic periferic cu descărcarea masivă de catecolamine atât din fibrele simpatice
postganglionare din diferite țesuturi și organe, cât și din medulosuprarenale (prin impulsuri
venite prin nervii splahnici). Fibrele adrenergice descarcă în țesuturi doar noradrenalină, în
timp ce medulosuprarenala descarcă în circulația sistemică un amestec de catecolamine, în
care adrenalina reprezintă peste 80% din total, restul restul fiind constituit din noradrenalină și
dopamină. Stimularea simpatoadrenergică din faza catabolică a RSPA are multiple efecte
benefice:
- stimulează frecvența și contractilitatea miocardică (prin intermediul receptorilor β 1
adrenergici miocardici), ameliorând astfel debitul cardiac.
- determină vasoconstricție periferică (prin α receptori vasculari) atât în sectorul
arterial, cât și în cel venos; vasoconstricția arterială, prin creșterea rezistențelor
vasculare, contribuie la redresarea presiunii arteriale; vasoconstricția arterială este
de tip selectiv, în sensul că se produce predominant în teritoriile vasculare foarte
bogate în α-receptori (tegumente, mușchi, țesut adipos, viscere abdominale, rinichi);
astfel, debitul ventriculului stâng (debitul sistemic) este redistribuit către teritoriile

2
 care nu suferă o vasoconstricție semnificativă (având o densitate foarte mică de α-
receptori adrenergici), așa cum sunt creierul și cordul; în acest fel, cele două organe
vitale primesc sânge în mod preferențial (chiar dacă debitul sistemic este încă mai
mic decât cel normal), fiind relativ protejate împotriva unor fenomene hipoxice;
fenomenul acesta se numește centralizarea circulației și este unul protectiv pentru
cele două organe vitale; prin vasoconstricția din sectorul venos și în special în
teritoriile considerate ca adevărate ”rezervoare” de sânge, se mobilizează cantități
suplimentare de sânge care ameliorează volumul efectiv circulant și deci contribuie
la îmbunătățirea debitului cardiac și a presiunii arteriale.
- stimularea simpatoadrenergică intervine în redresarea hemodinamică și prin
activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron; catecolaminele stimulează
direct aparatul juxtaglomerular (care secretă renina) iar vasoconstricția adrenergică
intrarenală (rinichiul fiind unul din teritoriile care suferă din plin vasoconstricția)
reduce fluxul în arteriolele aferente, ceea ce constituie de asemenea un stimul pentru
creșterea secreției de renină; în urma activării sistemului renină-angiotensină-
aldosteron rezultă o creștere a descărcărilor de aldosteron din corticosuprarenală; la
nivelul tubilor renali distali aldosteronul stimulează reabsorbția de Na (implicit și de
apă prin efectul osmotic al Na) contribuind astfel (prin restrângerea eliminărilor
hidrice la nivel renal) la ameliorarea volemică și hemodinamică.
- efectele metabolice de tip catabolic sunt realizate în special de adrenalină și prin
acestea se asigură un surplus de substraturi energogene necesare pentru buna
funcționare a organelor și sistemelor și pentru menținerea eficienței mecanismelor
compensatorii în condiții postagresive:
 pe metabolismul glucidic, adrenalina stimulează glicenoliza hepatică și
musculară (prin activarea fosforilazelor prin sistemul adenilatciclazei-AMPc);
ficatul eliberează glucoza (provenită din glicogenoliză) în circulație, mecanism
important pentru producerea hiperglicemiei postagresive; surplusul de glucoză în
circulație este foarte util pentru creier (care nu poate folosi ca substrat energogen
decât glucoza) și pentru cord, organe vitale care au o activitate crescută și deci un
necesar energetic crescut în condiții postagresive; mușchiul nu poate elibera în
circulație glucoza provenită din glicogenoliză (nu are glucozo-6-fosfataza), aceasta
luând calea glicolizei anaerobe (mușchiul este în hipoxie datorită vasoconstricției
intense și a volumului efectiv circulant mic) cu producere de acid lactic; acidul
lactic poate fi eliberat în circulație de unde poate fi preluat de ficat și utilizat pentru

3
 gluconeogeneză (crescând astfel producția hepatică de glucoză) și de cord ca
substrat energogen (cordul nefiind în hipoxie datorită fenomenului de centralizare a
circulației, convertește acidul lactic în acid piruvic care apoi este utilizat în inițierea
ciclului Krebs, principala cale de producere a energiei).
 pe metabolismul lipidic, adrenalina stimulează lipoliza la nivelul țesutului
adipos cu eliberare în circulație de acizi grași și glicerol; acizii grași pot fi folosiți
de cord ca substrat energogen secundar iar glicerolul este utilizat de ficat pentru
gluconeogeneză.
 pe metabolismul proteic, adrenalina stimulează catabolismul în special la
nivelul țesutului muscular cu eliberare în circulație de aminoacizi care sunt preluați
de ficat și utilizați în gluconeogeneză (crește producția hepatică de glucoză,
mărindu-se astfel hieprglicemia postagresivă).
- unul dintre efectele cele mai importante ale descărcării postagresive de
catecolamine este ”reacția de trezire”, caracterizată printr-o activare corticală
difuză, nespecifică, datorită stimulării substanței reticulate ascendente activatoare;
reacția de trezire, odată declanșată, se autoîntreține printr-un circuit reverberant
reticulo-cortico-reticulat, menținând starea de alertă corticală necesară pentru
mobilizarea și coordonarea optimă a mecanismelor compensatoare postagresive.
B. Reacția endocrină din faza catabolică a RSPA
Reacția endocrină constă în descărcarea mai multor hormoni, care prin proprietățile lor
fiziologice contribuie la redresarea hemodinamică, conferă o rezistență crescută la efectele
nocive ale agresiunii, favorizează readucerea la normal a constantelor homeostazice dereglate
și crează condițiile pentru repararea leziunilor tisulare. Această complexă reacție este
dominată de hormonii axului hipofizo-corticosuprarenalian controlat, la rândul său, de nucleii
endocrini din hipotalamusul posterior (stimulați intens de impulsurile primite de la receptorii
tisulari, de la volum- și baroreceptori dar și de la scoarța cerebrală).
Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) este descărcat în exces de la nivelul
adenohipofizei sub acțiunea unui hormon peptidic denumit CRH (corticotropin-releasing
hormone) eliberat din hipotalamusul posterior. ACTH stimulează la nivelul
corticosuprarenalei în special secreția de glucocorticoizi (al căror principal reprezentant este
cortizolul) și mai puțin pe cea de mineralocorticoizi (principalul reprezentant fiind
aldosteronul). Deși nivelul de cortizol din circulație este crescut în condiții postagresive,
ACTH-ul se descarcă în continuare în cantități mari (mecanismul de feed-back negativ prin
care creșterea cortizolemiei inhibă secreția de ACTH nu mai este eficient deoarece CRH-ul se
4
secretă în continuare excesiv sub influența impulsurilor sosite la nivelul hipotalamusului
posterior; CRH stimulează deci în continuare secreția de ACTH).
Giucocorticoizii, reprezentați în special de cortizol, acționează asupra metabolismului
intermediar glucidic, lipidic, protidic și, prin stimularea catabolismului, contribuie la
furnizarea surplusului de substraturi energogene necesar pentru mobilizarea și menținerea
eficienței mecanismelor compensatorii prin care se încearcă contracararea efectelor nocive ale
agresiunii; astfel, pe metabolismul glucidic, cortizolul stimulează gluconeogeneza hepatică și
glicogenoliza, pe metabolismul lipidic stimulează lipoliza (hidroliza trigliceridelor din țesutul
adipos cu eliberare de acizi grași și glicerol) iar prin stimularea catabolismului proteinelor
contribuie la eliberarea în circulație de aminoacizi (în mare parte folosiți de către ficat pentru
gluconeogeneză). De asemenea, glucocorticoizii potențează efectele cardiovasculare ale
catecolaminelor, contribuind la reechilibrarea hemodinamică; glucocorticoizii stimulează
producția medulară de leucocite (utilă în agresiunile infecțioase) și de trombocite (utilă în
agresiunile însoțite de hemoragii), au efecte antiiinflamatorii importante pentru împiedicarea
extinderii leziunilor tisulare. Prin multiplele lor efecte, glucocorticoizii măresc rezistența
organismului la diferite agresiuni, acțiunile lor fiind esențiale pentru supraviețuirea după
agresiuni puternice.
Mineralocorticoizii, reprezentați în special de aldosteron, se secretă de asemenea în
cantități crescute după agresiuni puternice. ACTH-ul stimulează și secreția corticosuprarenală
de aldosteron dar nu atât de mult ca pe cea de glucocorticoizi; mecanismul principal care
stimulează sinteza și secreția de aldosteron este reprezentat de activarea sistemului renină-
angiotensină consecutiv stimulării aparatului juxtaglomerular (care produce renina) prin
impulsurile simpatoadrenergice și în urma scăderii fluxului în arteriolele aferente (volum
efectiv circulant scăzut și vasoconstricție simpatoadrenergică intrarenală); angiotensina II este
factorul care stimulează cel mai mult secreția de aldosteron; aldosteronul acționează pe
receptori specifici de la nivelul celulelor tubulare distale unde determină creșterea reabsorbției
de Na (prin activarea unei pompe membranare de Na) la schimb cu creșterea secreției tubulare
de H+ și K+ ; prin stimularea reabsorbției de Na+ (și în mod consecutiv, prin efect osmotic, și a
apei, aldosteronul împiedică în condiții postagresive diminuările suplimentare ale volumui
circulant (prin restrângerea eliminărilor renale de apă), iar prin creșterea eliminărilor de K și
H previne efectele deosebit de periculoase ale hiperpotasemiei (care ar putea determina grave
tulburări de ritm cardiac și chiar stop cardiac) și ale acidozei metabolice (indusă în special de
hipoxia consecutivă hipoperfuziei tisulare în urma reducerii volumului efectiv circulant și

5
vasoconstricției adrenergice; hipoxia conduce la o hiperactivitate a glicolizei anaerobe cu
creșterea producției tisulare de acid lactic).
Hormonul antidiuretic (ADH) este secretat de asemenea în cantități crescute în
condițiile unor agresiuni severe; hormonul este sintetizat în nucleii supraoptici și
paraventriculari situați chiar în hipotalamusul posterior puternic stimulat în această fază a
RSPA; hormonul este transportat apoi pe cale axonală până în neurohipofiză (hipofiza
posterioară) de unde este descărcat în cantitate mare ca urmare a scăderii volumui circulant (la
nivelul neurohipofizei existând volumreceptori). ADH mărește reabsorbția renală de apă la
nivelul tubilor distali și colectori unde acționează pe receptori proprii; hormonul acționează
prin intermediul sistemului adenilatciclază-AMPc activând o proteikinază care crește
permeabilitatea membranei celulei tubulare pentru apă (apa fiind atrasă apoi în interstițiul
hiperton al piramidelor renale); ADH contribuie deci la limitarea la maximum a eliminărilor
renale de apă și deci la împiedicarea scăderii suplimentare a volumului circulant. În
concentrație plasmatică mare ca în condiții postagresive, ADH are și o acțiune
vasoconstrictoare (se mai numește și vasopresină) participând la reechilibrarea
hemodinamică.
Hormonii tiroidieni (T3 – triiodotironina și T4 –tetraiodotironina sau tiroxina) se
descarcă de asmenea în cantități crescute în condiții postagresive. Descărcările postagresive
de hormoni tiroidieni se datorează eliberării din hipotalamusul posterior (intens stimulat în
această fază a RSPA) a unui neurohormon numit TRF (thyrotropin releasing factor) care, pe
calea sistemului port hipotalamo-hipofizar, ajunge în adenohipofiză unde stimulează secreția
de TSH (thyroid stimulating hormone); TSH descăcat în circulație, se fixează pe receptori de
pe membrana celulelor tiroidiene și stimulează (prin intermediul sistemului adenilatciclază-
AMPc) secreția de hormoni tiroidieni. Hormonii tiroidieni induc la nivelul diferitelor țesuri
sinteza unor protein-enzime necesare în condițiile unei activități metabolice mai intense
postagresive; de asemenea, hormonii tiroidieni potențează efectele cardiovasculare și
metabolice ale catecolaminelor, contribuind deci la reechilibrarea hemodinamică.
Hormonii pancreatici, glucagonul și insulina, se descarcă de asmenea în cantități mai
mari după diferite agresiuni importante. Glucagonul se descarcă în cantitate crescută datorită
impulsurilor adrenergice transmise prin nervii simpatici ai pancreasului și se realizează prin
intermediul receptorilor β-adrenergici și al AMPc. Efectele metabolice (de tip catabolic) ale
glucagonului sunt similare cu cele ale adrenalinei și de aceea și acest hormon este considerat
ca un ”hormon al eliberării de energie”; glucagonul stimulează glicogenoliza,
gluconeogeneza, lipoliza și catabolismul proteic crescând disponibilul de substraturi

6
energogene. În concentrație crescută, glucagonul stimulează contractilitatea miocardică
acționând pe receptori miocardici proprii, contribuind astfel la ameliorarea debitului cardiac.
Insulina este eliberată în cantitate mai mare postagresiv de la nivelul celulelor β ale insulelor
Langerhans pancreatice, stimulul principal fiind reprezentat de hiperglicemia postagresivă (o
contribuție are și stimularea simpatoadrenergică a celulelor β pancreatce). În condiții
postagresive, efectele de tip anabolic ale insulinei (stimularea lipogenezei, a
glicogenogenezei, inhibarea gluneogenezei, stimularea sintezelor proteice) nu se fac resimțite
deoarece predomină net hormonii antagonici insulinei descărcați în canttități mari (cortizol,
adrenalină, glucagon, hormoni tiroidieni); postagresiv există deci un deficit relativ de insulină.
Prin modificările funcționale, biochimice, enzimatice etc. pe care le produce, de la
nivel celular la nivel sistemic, RSPA mărește rezistența organismului la efectele agresiunii și
creează premisele pentru limitarea, corectarea și lichidarea tuturor consecințelor locale și
generale ale agresiunii.
Evoluția fazei catabolice a RSPA poate fi favorabilă sau nefavorabilă.
În cazul unor agresiuni de intensitate moderată și a unui organism cu reactivitate
normală (ex. fără alte afecțiuni asociate), reacția neuroendocrină din faza catabolică reușește
reechilibrarea funcțională a organismului și în primul rând reechilibrarea hemodinamică.
Refacerea volumului circulant, a presiunii arteriale anulează treptat stimularea
hipotalamusului posterior (prin volum- și baroreceptorii respectivi) astfel că după câteva zile
sau săptămâni de intens catabolism, faza catabolică se stinge progresiv și se instalează în
schimb faza anabolică a RSPA.
Faza anabolică își are originea în hipotalamusul anterior a cărui hiperactivitate scade
mai lent și se caracterizează printr-o ușoară hiperactivitate parasimpatică, dat fiind faptul că
acesta conține nuclei de tip parasimpatic (nu intensă ca în faza de dezechilibru imediat) și prin
descărcarea unor hormoni anabolizanți; insulina este eliberată mai mult sub influența
stimulării parasimpatice asupra celulelor β pancretice și prin acțiunile ei de tip anabolizant
intervine în refacerea depozitelor de glicogen, a rezervelor lipidice și favorizează fenomenele
de reparație tisulară postlezională (prin stimularea sintezei de proteine. Hormonul somatotrop
(STH) este eliberat din adenohipofiză sub acțiunea unui factor de eliberare (releasing factor)
din hipotalamusul anterior; printre alte efecte, STH stimulând sintezele de proteine contribuie
la vindecarea leziunilor tisulare postagresive.
În cazul unor agresiuni foarte puternice sau/și dacă reactivitatea organismului este
proastă (afecțiuni organice severe, avitaminoze, vârstă înaintată, inaniție, deficiențe imunitare

7
etc.) faza catabolică nu reușește reechilibrarea funcțională a organismului inclusiv cea
hemodinamică și, în locul fazei anabolice se instalează starea de șoc.
Șocul se caracterizează din punct de vedere fiziopatologic prin scăderea fluxului
sanguin tisular sub un prag minim necesar desfășurării (cvasi)normale a metabolismului
celular, generându-se alterări celulare morfologice și funcționale grave, ajungându-se la
insuficiență multiplă de organe.