52.

Antiulceroasele

În această grupă terapeutică sunt incluse substanţe utilizate, în principal, în tratamentul ulcerului gastric
sau duodenal.
Medicamentele antiulceroase acţionează patogenic, combătând dezechilibrul dintre factorii agresivi
asupra mucoasei gastro-duodenale – hipersecreţie gastrică clorhidro-peptică, reflux biliar, infecţia cu H. pylori –
şi factorii protectori ai mucoasei gastroduodenale – barieră de mucus, secreţia de bicarbonat, capacitate de
reînnoire a celulelor mucoasei şi de cicatrizare a leziunilor mucoasei.
Fiziologic stomacul secretă o cantitate mare de acid clorhidric la un pH în jur de 1. Secreţia acidă este
rezultatul activităţii celulelor parietale ale epiteliului fundic. Celulele parietale sunt prevăzute cu canalicule
secretorii cu microvilozităţi, încorporând un sistem transportor specific – H+/K+–ATP-aza. Această ATP-ază
funcţionează ca pompă protonică, transportând ioni de hidrogen din citosol în lumenul stomacului, în schimb
stoichiometric cu ioni de potasiu.
Activitatea secretorie a celulelor parietale este stimulată fiziologic prin intervenţia, în principal, a trei
mecanisme: control nervos vagal, control endocrin – prin intermediul gastrinei eliberată din celulele antrele de
tip G – şi control paracrin – de exemplu prin intermediul histaminei eliberată din celulele enterocromafine -.
Rolul principal îl are histamina care prin intermediul receptorilor specifici H2 activează sistemul
adenilat ciclază/AMPc. Vagul şi gastrina stimulează secreţia acidă la nivelul celulelor parietale atît printr-o
intervenţie directă asupra acestora, intervenţie ce implică receptori M şi respectiv receptori pentru gastrină, iar
ca mesager secund ionii de Ca, cît şi indirectă prin intermediul creşterii eliberării histaminei din celulele
paracrine şi din mastocite. Atît creşterea AMPc cît şi cea a Ca++ la nivelul celulelor parietale determină activarea
H+/K+-ATP-azei cu creşterea secreţiei de H+ în canalicul. Ionii de H+ necesari acestui proces provin, în parte,
din disocierea acidului carbonic produs la nivel citosolic sub acţiunea carboanhidrazei prin reacţia dintre CO2 şi
H2O. Concomitent, activitatea pompei protonice este acompaniată de o creştere a permeabilităţii membranei
apicale a celulei parietale pentru K+ şi Cl-, ceea ce are ca rezultat final formarea unei mari cantităţi de HCl în
lumenul secretor.
Cu rol inhibitor asupra secreţiei acide intervin prostaglandinele, mai ales cele din seria E, şi
somatostatina. Intervenţia reglatoare a acestora se realizează prin intermediul unei cuplări negative cu adenilat
ciclaza ceea ce are ca urmare scăderea disponibilului de AMPc la nivelul celulei parietale. Atât prostaglandinele
cît şi somatoatatina intervin pozitiv în reglarea secreţiei de mucus, bicarbonat, precum şi în menţinerea
troficităţii mucoasei prin reglarea fluxului sanguin local.
Dezechilibrul dintre factorii agresivi şi cei protectori duce la apariţia bolii ulceroase. Ulcerul gastric cu
localizare înaltă (tip I) este asociat mai rar cu o hipersecreţie acidă uşoară, în acest caz incapacitatea factorilor
protectori părând să aibă o importanţă majoră. Spre deosebire, în ulcerul gastric cu localizare antrală şi în
ulcerul duodenal hipersecreţia acidă este mereu prezentă şi are probabil rol determinant în producerea bolii.
H. pylori, prin influenţarea negativă a factorilor protectori ai mucoasei, poate contribui la apariţia
ulcerului gastric sau duodenal.
În tratamentul bolii ulceroase sunt folosite: substanţe antiacide; inhibitoare ale secreţiei gastrice acide;
protectoare ale mucoasei; asociaţii antimicrobiene anti H. pylori.
Aceste medicamente grăbesc vindecarea leziunii ulceroase, scad incidenţa complicaţiilor şi reduc
frecvenţa recurenţelor episoadelor active. Multe dintre substanţele folosite ca antiulceroase sunt utile şi în
tratamentul esofagitei de reflux şi în sindromului Zollinger Ellison.

52.1. Antiacidele

Antiacidele sunt baze slabe a căror acţiune constă în neutralizarea acidităţii gastrice. Secundar
creşterii pH-ului gastric la valori mai mari ca 5 are loc şi o inhibare a activităţii proteolitice a pepsinei. Ca
urmare, antiacidele liniştesc durerea ulceroasă şi grăbesc vindecarea ulcerului, fiind eficace în special în ulcerul
duodenal. Cele mai folosite sunt hidroxidul de aluminiu şi magneziu, bicarbonatul de sodiu şi carbonatul de
calciu precum şi alţi carbonţi, silicaţi şi fosfaţi.
Eficacitatea antiacidelor depinde de capacitatea de neutralizare a HCl, de hidrosolubilitatea
compusului, de timpul de contact dintre antiacid şi secreţia acidă gastrică şi posibil şi de efectele fiziologice ale
cationilor folosiţi. Reacţia chimică rapidă între antiacid şi HCl din stomac determină un efect intens dar trecător,
în timp ce reacţia lentă produce un efect de tamponare durabil. Reacţionează rapid cu acidul clorhidric
antiacidele cu hidrosolubilitate mare, cum este bicarbonatul de sodiu, care însă dispar repede din stomac.
Carbonatul de calciu neutralizează rapid aciditatea gastrică, dar este posibil ca ionii de calciu să determine o
stimulare a secreţiei de gastină şi de acid clorhidric. Hidroxidul de aluminiu acţionează lent şi are efect
îndelungat. Timpul de golire a stomacului limitează efectul antiacidelor la 15 - 60 min. în condiţiile
administrării pe nemîncate. Prezenţa alimentelor sau asocierea cu substanţe care scad viteza de golire a
stomacului (de exemplu: parasimpatolitice de tip atropina) măresc timpul de contact menţinînd efectul antiacid
pe o durată de 1-2 ore.
Consecutiv creşterii pH-ului antiacidele diminuează activitatea proteolitică a pepsinei precum şi
transformarea pepsinogenului în pepsină, efecte ce intervin în determinarea beneficiului terapeutic. În schimb,
creşterea pH-ului gastric determină o creştere în continuare a secreţiei gastrice acide ceea ce este dezavantajos.
Pe lîngă efectul de tamponare a acidităţii gastrice antiacidele pot produce şi modificări ale motilităţii
gastrice şi intestinale. Astfel, compuşii de magneziu cresc motilitatea gastro-intestinală iar cei de aluminiu şi
calciu o scad. Creşterea motilităţii gastrice este datorată în parte şi unei creşteri a secreţiei de gastrină ca urmare
a alcalinizării conţinutului antral.
În funcţie de gradul în care antiacidele sunt absorbite, în formă nemodificată, la nivel intestinal
acestea se impart în antiacide nesistemice şi sistemice. Antiacidele nesistemice, la dozele uzual folosite, nu
modifică echilibrul acidobazic deoarece formează în intestin săruri insolubile care nu se absorb. În doze mari
chiar şi antiacidele nesistemice se pot absorbi. Ele nu determină alcaloză dar pot alcaliniza urina. Antiacidele
sistemice, datorită absorbţiei intestinale de bicarbonat de sodiu, pot produce alcaloză metabolică şi alcalinizarea
urinei. Alcaloza metabolică este favorizată de dozele mari de antiacid şi de prezenţa insuficienţei renale. În
condiţiile ingestiei unor cantităţi mari de calciu şi fosfaţi antiacidele sistemice pot produce sindromul calciu-
alcalii, caracterizat prin alcaloză, hipercalcemie, retenţie de fosfaţi, precipitare a calciului la nivel renal şi
insuficienţă renală. Alcalinizarea urinei, ca urmare a administrării excesive de antiacide, poate favoriza
dezvoltarea nefrolitiazei.
Antiacidele pot produce interacţiuni medicamentoase. Prin modificarea pH-ului gastrointestinal pot
modifica biodisponibilitatea unor medicamente administrate oral iar prin modificarea pH-ului urinar pot
influenţa viteza epurării renale a acizilor slabi. În plus, compuşii care modifică viteza tranzitului gastrointestinal
pot influenţa absorbţia la acest nivel a unor medicamente administrate concomitent. Pentru evitarea acestor
interacţiuni este recomandabil ca între administrarea antiacidului şi a altor compuşi medicamentoşi să fie lăsat
un interval de aproximativ 2 ore.
Pe lîngă utilizarea antiacidelor în tratamentul ulcerului duodenal aceşti compuşi pot fi utili şi în
tratamentul refluxului gastroesofagian (se folosesc mai ales preparate care asociază agenţi spumogeni) şi în
tratamentul sindromului Zollinger-Ellison (ca medicaţie adjuvantă).
Antiacidele se administrează, obişnuit, associate între ele, sub formă de comprimate, pulberi sau
suspensii apoase. Asocierea antiacidelor urmăreşte obţinerea unui efect rapid şi persistent şi, totodată,
diminuarea posibilităţii unor reacţii adverse cum ar fi modificările de tranzit intestinal. Frecvent antiacidele sunt
associate cu anticolinergice sau cu agenţi spumogeni, aceştia avînd rolul de a mări timpul de retenţie gastrică al
antiacidelor.
Antiacidele sunt folosite uzual în doze cu o capacitate de neutralizare a acidităţii gastrice de 500 –
1000 mEg/zi. Diferenţele între cantităţile administrate zilnic din diferite preparate antiacide sunt datorate
diferenţelor de masă moleculară între compuşii folosiţi.
Administrarea raţională a antiacidelor presupune administrarea unei prime doze de antiacid la o oră
după ingestia alimentelor, o a doua doză se administrează după alte 2 ore, urmînd ca, după o oră, să se reia
ciclul masă-antiacid. O ultimă doză se administrează seara, la culcare.
Dacă se administrează raţional antiacidele sunt considerate medicamente cu eficacitate egală cu a
celorlalte antiulceroase considerate eficace în ulcerul obişnuit. Eficacitatea lor este însă slabă în ulcerele produse
de secreţii clorhidropeptice foarte abundente cum ar fi spre exemplu sindromul Zollinger-Ellison. Modul de
administrare este relativ incomod şi complianţa este redusă. Din aceste considerente antiacidele au în ultima
vreme o utilizare relativ limitată. Adesea însă aceste medicamente se utilizează simptomatic, în asociere cu alte
antiulceroase.
Compuşii de aluminiu. Hidroxidul de aluminiu este cel mai folosit. Este un antiacid nesistemic cu
acţiune slabă şi lentă. La beneficiul terapeutic contribuie şi legarea acizilor biliari din bila refluată, agresivi
pentru mucoasa gastrică şi esofagiană.
Ca reacţii adverse hidroxidul de aluminiu poate fi cauză de constipaţie datorită inhibării motilităţii
gastrointestinale, sărurile insolubile de aluminiu pot forma concreţiuni obstructive, datorită formării de fosfaţi
neabsorbabili, tratamentul îndelungat, poate fi cauză de carenţă fosfatică şi osteoporoză. Compuşii de aluminiu
mai pot produce, în condiţiile insufucienţei renale, encefalopatie şi miopatie proximală.
Pe lîngă interacţiunile medicamentoase produse prin alcalinizarea conţinutului gastric şi a urinei,
trebuie avut în vedere că hidroxidul de aluminiu micşorează disponibilitatea pentru absorbţie a multor
medicamente: izoniazida, unele sulfamide, tetraciclină, indometacină, clorpromazină, digoxină, propranolol,
anticolinergice (administrarea acestora trebuie facuta la distanţă de doza de antiacid).
Hidroxidul de aluminiu se foloseşte ca gel în suspensie apoasă, câte 5-30 ml, sau ca gel uscat, câte 0,5
g o dată.
Compuşii de magneziu. Hidroxidul de megneziu este un antiacid predominant nesistemic, cu
acţiune rapidă, intensă şi de durată medie. La persoanele fără insuficienţă renală, nu se produce alcaloză, dar
urina poate deveni alcalină.
Ionii de magneziu au proprietăţi laxative (a se vedea 58. Laxativele şi purgativele). Pentru
împiedicarea acestui efect este avantajoasă asocierea preparatelor de magneziu cu antiacide constipante. În
prezenţa insuficienţei renale, magneziul absorbit din intestin – în cantităţi mici în condiţii normale – se poate
acumula atingând nivele toxice şi provocând fenomene de deprimare centrală.
Pentru acţiunea antiacidă, se foloseşte suspensia apoasă (laptele de magneziu), câte 5-15 ml, sau
pulbere de hidroxid de magneziu, 500 – 750 mg o dată.
Oxidul de magneziu formează în apă hidroxid de magneziu avănd proprietăţi similare cu acesta. Se
foloseşte, ca antiacid, în doze de 0,25 – 1 g o dată.
Carbonatul de magneziu şi trisilicatul de magneziu au efect antiacid mai slab, mai lent dar mai
durabil.
Compuşii de calciu. Carbonatul de calciu sau creta preparată este un antiacid predominant
nesistemic cu acţiune relativ rapidă, intensă şi de durată medie.
 Ionii de calciu, la nivel antral, stimulează secreţia de gastrină, provocând un rebound al secreţiei acide
(fenomenul poate fi împiedicat prin administrarea frecventă a antiacidului).
Calciul precipită în intestin, cu consecinţe constipante şi uneori poate duce la formarea de concreţiuni
fecale. Calciul absorbit din intestin duce la creşterea cronică a calcemiei care poate deveni periculoasă în
prezenţa insuficienţei renale. Utilizarea excesivă poate fi cauză de hipercalcemie cu alcaloză şi calcinoză.
Produce, de asemenea, o creştere a calciuriei care favorizează formarea calculilor renali.
Dozele uzuale de carbonat de calciu sunt de 1 – 2 g o dată.
Bicarbonatul de sodiu. Este un antiacid sistemic cu acţiune rapidă, intensă şi de scurtă durată.
Administrarea bicarbonatului de sodiu determină o creştere rapidă a pH-ului gastric la 7 -8, realizând un
beneficiu therapeutic imediat. După încetarea efectului se produce însă un rebound moderat al secreţiei acide.
Bicarbonatul de sodiu este o sare alcalină solubilă, din acest motiv riscul alcalozei sistemice este
semnificativ atunci cînd preparatul este administrat timp îndelungat în doze mari. Uneori poate duce la sindrom
calciu-alcalii. Pentru evitarea acestor reacţii adverse este recomandat să nu fie folosit cronic. Sodiul absorbit
poate duce la creşterea natremiei şi a volemiei, ceea ce face ca preparatul să fie contraindicat la bolnavii care
asociază insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială sau/şi insuficienţă renală. Bicarbonatul de sodiu
alcalinizează urina.
Ca antiacid este folosit în doze de 0,5 -4 g o dată, maxim 16 g zilnic (8 g/zi la vârstnici).

52.2. Inhibitorii secreţiei gastrice

Numeroase medicamente determină reducerea secreţiei gastrice acide intervenind fie la nivelul
mecanismelor de reglare a acesteia fie asupra metabolismului celulei parietale.
Această grupă cuprinde: blocante H2-histaminergice, inhibitori ai pompei protonice, substanţe
parasimpatolitice, analogi ai prostaglandinelor, analogi ai somatostatinei şi alţi compuşi.

52.2.1. Blocantele H2-histaminergice

Blocantele receptorilor H2 au adus o importantă transformare în tratamentul bolii ulceroase. Ele

împiedică efectul excitosecretor gastric al histaminei, autacoid, care reprezintă o verigă finală indispensabilă în
controlul activităţii secretorii a celulelor parietale. Secreţia acidă stimulată prin gastrină şi, mai puţin, prin
agonişti muscarinici, este de asemenea inhibată de compuşii din această clasă. Aceşti compuşi au o selectivitate
crescută pentru receptorii H2 şi nu au deloc sau au efecte foarte slabe la nivelul receptorilor H1. Deşi receptori
H2 există şi la nivelul altor ţesuturi (musculatură netedă vasculară sau bronhiolară) aceste substanţe nu produc
modificări funcţionale importante la nivelul acestora.
Beneficiul terapeutic este datorat în principal scăderii secreţiei acide bazale şi a celei nocturne. De
asemenea este inhibată şi secreţia gastrică acidă stimulată prin diverse mecanisme (alimente, prânz fictiv,
distensie fundică, etc.). Antagoniştii receptorilor H2 produc scăderea volumului, a activităţii peptice, cât şi a
acidităţii secreţiei gastrice. O scădere a secreţiei de factor intrinsec este de asemenea produsă, dar, fără a avea
importanţă în ceea ce priveşte absorbţia vitaminei B12.
 La bolnavii cu ulcer peptic antagoniştii receptorilor H2 produc uşurarea simptomatologiei, scad
necesarul de antiacide, reduc frecvenţa complicaţiilor şi grăbesc vindecarea. Administrarea timp îndelungat este
utilă pentru profilaxia recăderilor. Administrarea profilactică este utilă pentru prevenirea ulcerului de stres, a
celui produs prin administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene (de tipul acidului acetilsalicilic), prin ligatură
pilorică, prin parasimpatomimetice, etc.
Din puct de vedere structural compuşii folosiţi actual, pot fi împărţiţi în:
- derivaţi imidazolinici (ca şi histamina): cimetidina,
- derivaţi furanici: ranitidina,
- derivaţi tiazolici: famotidina, nizatidina.
Biodisponibilitatea după administrare orală este în general bună, un maxim al concentraţiei
plasmatice atingându-se după 1-2 ore. Pentru majoritatea compuşilor, exceptând nizatidina, datorită unei
metabolizări la primul pasaj hepatic valorile biodisponibilităţii după administrare orală sunt de aproximativ
50%. Eliminarea se face atât renal sub formă nemodificată, cât şi prin metabolizare hepatică. Insuficienţa renală
sau hepatică fac, în general, necesară scăderea dozelor sau ajustarea intervalului dintre administrări.
Blocantele receptorilor H2, la fel ca toate substanţele care cresc pH-ul gastric, modifică absorbţia
digestivă şi biodisponibilitatea a numeroase alte medicamente (a se vedea 2. Farmacocinetică generală).
Cimetidina inhibă activitatea citocromului P450, determinând scăderea metabolizării hapatice a altor
medicamente administrate concomitent. Ranitidina, famotidina sau nizatidina produc nesemnificativ sau nu
produc deloc un astfel de afect. Prin acest mecanism cimetidina produce creşterea timpului de înjumătăţire a
numeroase medicamente printre care: fenitoina, teofilina, fenobarbital, unele benzodiazepine, ciclosporină,
carbamazepină, blocante ale canalelor calciului, propranolol, warfarină, antidepresive triciclice, ş.a. atunci când
acestea sunt administrate concomitent cu inhibitorul secreţiei gastrice. De asemenea, cimetidina creşte
concentraţia plasmatică a procainamidei prin scăderea secreţiei tubulare a acesteia.
Utilizarea terapeutică a blocantelor H2, mai ales a cimetidinei, poate determina apariţia unor reacţii
adverse. Frecvenţa producerii acestora este în general mică iar gravitatea lor este minoră deoarece receptorii H2
au importanţă redusă la nivelul altor organe şi, în plus, blocantele H2 traversează puţin bariera hemato-
encefalică. Mai frecvent pot apare: cefalee, greaţă, ameţeală, mialgii, rash cutanat, prurit, tulburări de lactaţie.
La vârstnici sau la bolnavii cu insuficienţă renală pot apare somnolenţă şi stări confuzive. Administrarea
îndelungată a cimetidinei poate produce impotenţă, scăderea libidoului şi ginecomastie. Aceste efecte adverse
sunt datorate, cel puţin în parte, inhibării hidroxilării estradiolului de către sistemul citocromului P450. Cu
frecvenţă redusă au mai fost raportate: pancitopenie, deprimarea sistemului imunitar, hepatită, şoc anafilactic,
creşterea creatininei serice prin inhibarea secreţiei tubulare. Administrarea intravenoasă rapidă poate produce
bradicardie.
După cum s-a mai arătat principala indicaţie terapeutică a blocantelor receptorilor H2 o reprezintă
tratamentul curativ sau pentru profilaxia recăderilor în ulcerul duodenal. În acest caz sunt necesare uzual 800
mg/zi cimetidină sau alţi compuşi H2 blocanţi în doze echipotente (300 mg/zi ranitidină sau nizatidină, 40 mg/zi
famotidină), pentru o durată de 4 – 8 săptămâni. Doza se administrează obişnuit intern o dată pe zi, seara înainte
de culcare, sau împărţită în două administrări dimineaţa şi seara. Blocantele H2 sunt condiţionate şi pentru
administrare injectabilă.
În ulcerul gastric H2 blocantele sunt de asemenea active dar mai puţin ca în ulcerul duodenal. Durata
tratamentului în acest caz este mai lungă. Asocierea cu chimioterapice anti H. pylori este avantajoasă.
Pe lângă aceste utilizări terapeutice medicamentele din această grupă mai sunt utile în tratamentul
refluxului gastro-esofagian, indicaţie pentru care nizatidina ar putea fi preferată deoarece asociază un efect de
grăbire a evacuării gastrice (în acest caz este mai avantajoasă administrarea fragmentată în două doze,
dimineaţa şi seara), în tratamentul sindromului Zollinger Ellison (se administrează doze mai mari), în
preanestezie pentru diminuarea riscului aspirării conţinutului gastric acid, precum şi în alte situaţii în care
reducerea acidităţii gastrice este necesară (sindromul de ansă scurtă, mastocitoza sistemică cu
hiperhistaminemie, etc.).
 52.2.2. Inhibitorii pompei protonice (H+/K+-ATP-aza)

În această grupă sunt cuprinse substanţe care blochează pompa protonică de la nivelul membranei
apicale a celulelor parietale. Inhibitorii H+/K+-ATP-azei au efecte specifice (deoarece H+/K+-ATP-aza se
găseşte numai la nivelul celulei parietale) şi marcate de scădere a secreţiei acide gastrice. Volumul secreţiei
gastrice, secreţia de pepsină, factor intrinsec şi viteza de golire a stomacului nu sunt modificate.
Principalii reprezentanţi ai acestei clase sunt derivaţii de benzimidazol, omeprazolul fiind primul
medicament din această serie. Din punct de vedere farmacologic şi terapeutic proprietăţile acestor compuşi sunt
foarte asemănătoare, existând însă şi unele diferenţe.
Inhibitorii H+/K+-ATP-azei ajunşi, din sânge, în canaliculii secretori ai celulei parietale, sub acţiunea
mediului intens acid, suferă un proces de protonare, se acumulează local şi sunt transformaţi într-o sulfenamidă,
forma activă biologic. Din acest motiv aceste substanţe pot fi considerate prodroguri. Sulfenamida se leagă
covalent de grupările tiol ale resturilor de cisteină de la nivelul subunităţii α (de pe suprafaţa canaliculară) a
H+/K+-ATP-azei. Consecutiv pompa protonică este blocată ireversibil în cazul omeprazolului. Refacerea
acţivităţii secretorii implică sinteza de noi molecule de proteină enzimatică. Deoarece timpul mediu de resinteză
al H+/K+-ATP-azei este de 18 ore activitatea secretorie a celulelor parietale este inhibată pentru mai mult de 24
de ore deşi timpul de înjumătăţire al omeprazolului este de numai 60 minute. În cazul lansoprazolului blocarea
pompei protonice este lent reversibilă prin intervenţia glutationului, aceasta însă neinfluenţând durata efectului.
Inhibitorii pompei protonice sunt condiţionaţi de obicei sub formă de preparate enterosolubile pentru
administrare orală sau în forme pentru administre injectabilă.
După administrare orală a primelor doze biodisponibilitatea este bună dar atinge un maxim abia după
câteva zile, datorită inhibării secreţiei gastrice acide prin acţiunea medicamentului. Este avantajoasă asocierea
cu antiacide. În sânge sunt transportate legat de proteinele plasmatice. Epurarea se face prin metabolizare
hepatică şi eliminare renală a metaboliţilor.
Inhibitorii pompei protonice sunt indicaţi în tratamentul ulcerului duodenal şi în tratamentul ulcerului
gastric. În aceste situaţii sunt de ales la bolnavii care nu au răspuns la tratamentul cu blocante H2. Asocierea
chimioterapiei anti H. pylori este avantajoasă. Omeprazolul se foloseşte sub formă de amestec racemic forma
activă fiind izomerul levogir. Există şi preparate care conţin numai forma levogiră (S-omeprazol). Omeprazolul
se administrează uzual în doze de 20 mg/zi iar lansoprazolul 15 – 30 mg/zi.
Esofagita de reflux reprezintă o altă indicaţie a a acestei grupe. În acest caz eficacitatea fiind mai mare
comparativ cu H2 blocantele.
Omeprazolul şi celelalte medicamente din grupă reprezintă prima alegere în tratamentul sindromului
Zollinger Ellison, în acest caz dozele folosite sunt mai mari ca cele folosite în tratamentul antiulceros.
Omeprazolul şi lansoprazolul sunt în general bine tolerate chiar şi la doze mari folosite în
tratamentul sindromului Zollinger Ellison. Printre reacţiile adverse raportate se numără tulburări
gastrointestinale (greaţă, diaree, colici abdominale), tulburări nervos centrale (cefalee, ameţeli, somnolenţă),
erupţii cutanate, creşteri temporare ale nivelului plasmatic al aminotransferazelor hepatice. Datorită creşterii
pH-ului gastric, tratamentul îndelungat, poate favoriza dezvoltarea infecţiilor de tract digestiv sau a
pneumoniilor nosocomiale. Prin creşterea secreţiei de gastrină, datorată lipsei acidului clorhidric, pot duce la
hiperplazia celulelor parietale şi chiar la dezvoltarea de tumori carcinoide, efecte care au fost evidenţiate la
animale de laborator. Deşi la om nu au fost semnalate astfel de reacţii, tratamentul de lungă durată trebuie făcut
cu prudenţă şi sub supraveghere atentă considerând riscurile tumorale legate de hipergastrinemie şi de valorile
crescute de nitrozamine formate la nivel gastric în condiţii de aclorhidrie.
Atât omeprazolul cât şi lansoprazolul, în doze foarte mari, inhibă sistemul citocromului P450 hepatic şi
diminuă metabolizarea unor medicamente administrate asociat. Prin acest mecanism omeprazolul produce
interacţiuni cu fenitoina, diazepamul şi warfarina. Administrarea asociată a acestora cu omeprazol necesită
scăderea dozelor şi o atentă supraveghere clinică.

52.2.3. Substanţele parasimpatolitice

Parasimpatoliticele (antagoniştii receptorilor muscarinici) scad secreţia bazală şi secreţia stimulată

prin mecanisme nervoase (faza cefalică şi parţial faza gastrică) de acid clorhidric paralel cu scăderea volumului
secreţiei gastrice. De asemenea, antagoniştii muscarinici inhibă secreţia de pepsină şi gastrină (a se vedea 10.
Sistemul colinergic). Aceste efecte au făcut ca parasimpatoliticele neselective (amine sau derivaţi cuaternari de
amoniu) să fie utilizate în tratamentul bolii ulceroase. Parasimpatoliticele scad viteza de golire a stomacului
ceea ce constituie un avantaj în ulcerul duodenal, dar nu şi în ulcerul gastric. Acest efect este util în condiţiile
asocierii parasimpatoliticelor cu antiacide, crescând perioada de contact a antiacidului cu sucul gastric şi
implicit beneficiul terapeutic. Parasimpatoliticele determină şi scăderea secreţiei de mucus şi bicarbonat ceea ce
constituie un dezavantaj în condiţiile folosirii lor ca antiulceroase.
Antagoniştii muscarinici neselectivi (atropina şi compuşii înrudiţi) sunt eficace în tratamentul
ulcerului duodenal şi al ulcerului gastric, putând fi folosiţi atât în tratament curativ cât şi profilactic.
Aceşti compuşi sunt dezavantajoşi la bolnavii cu esofagită de reflux deoarece datorită scăderii vitezei
de golire a stomacului şi relaxării sfincterului esofagian inferior favorizează refluxul gastroesofagian. În
sindromul Zollinger-Ellison, în care trebuiesc administrate doze mari, parasimpatoliticele neselective sunt, de
asemenea, dezavantajoase datorită reacţiilor adverse sistemice importante.
Atropina, alcaloid cu structură aminică, are un efect antisecretor gastric puţin selectiv şi de scurtă
durată, este actual rar indicată în boala ulceroasă. Ca antiulceros se administrează oral 0,5 – 1 mg de 3 – 4 ori pe
zi. Pot fi folosite şi preparatele de belladonă în doze echivalente.
Reacţiile adverse sunt frecvente şi determină o complianţă redusă la tratament. Printre efectele
adverse mai frecvente se numără: uscăciunea gurii, tulburări de vedere (fotofobie, incapacitate de acomodare),
constipaţie, dificultăţi de micţiune, tahicardie.
Glaucomul, adenomul de prostată, stenoza pilorică reprezintă situaţii care contraindică administrarea
atropinei sau a antagoniştilor muscarinici neselectivi înrudiţi.
Pirenzepina şi telenzepina sunt compuşi cu acţiune anticolinergică mai selectivă pentru secreţia
gastrică acidă. Aceasta se datorează blocării selective, la dozele uzuale, a receptorilor M1 la nivelul celulelor
ganglionare din plexul intramural gastric şi în terminaţiile colinergice presinaptice (a se vedea 10. Sistemul
colinergic).
Terapeutic, pirenzepina şi telenzepina, sunt utile în ulcerul duodenal sau gastric, 50 mg administrate
oral de 2 – 3 ori pe zi pentru pirenzepină şi 3 mg/zi, oral, pentru telenzepină.
Datorită caracterului hidrofil al acestor compuşi absorbţia digestivă este limitată, se leagă puţin de
proteinele plasmatice, trec nesemnificativ bariera hematoencefalică (nu produc reacţii adverse nervos centrale).
Eliminarea pirenzepinei se face lent prin secreţie biliară, scaun şi renal în formă neschimbată.
Efectele nedorite sunt mai rare şi mai puţin importante. Pot apare însă uscăciunea gurii, tulburări de
acomodare, erupţii cutanate. Glaucomul cu unghi închis, insuficienţa renală, adenomul de prostată reprezintă
contraindicaţii.

52.2.4. Analogii prostaglandinelor

 Mucoasa gastrică secretă în principal prostaglandine E2 şi I2 care, ca şi prostaglandinele E1, inhibă
secreţia gastrică acidă şi au proprietăţi citoprotectoare datorate creşterii secreţiei de bicarbonat şi de mucus. Sub
acţiunea acestor autacoizi este, în plus, îmbunătăţită capacitatea protectoare a mucusului şi capacitatea de
regenerare a mucoasei datorită ameliorării circulaţiei locale. Efectul antisecretor este datorat acţionării
receptorilor specifici de la nivelul celulelor parietale, având drept consecinţă inhibarea adenilatciclazei şi
scăderea AMPc celular.
Analogii sintetici ai acestor prostaglandine scad secreţia acidă stimulată şi, mai puţin, secreţia acidă
bazală. Compuşii din această clasă sunt utili în tratamentul ulcerului duodenal, în ulcerul gastric, în hemoragiile
secundare ulcerului, gastritei sau esofagitei. Principala utilizare terapeutică este însă în profilaxia ulcerului
iatrogen determinat de administrarea îndelungată de antiinflamatorii nesteroidiene.
După administrare orală absorbţia se produce rapid, concentraţia plasmatică maximă atingându-se
după aproximativ 30 minute.
Ca reacţii adverse ce pot apare în cursul administrării derivaţilor sintetici de prostaglandine se pot
menţiona: diareea, greaţa, meteorism, dureri abdominale, uneori colici, cefalee, ameţeli.
Deoarece aceşti compuşi au şi efecte ocitocice (a se vedea 65. Ocitocicele) sunt contraindicaţi la
femei gravide sau posibil gravide. Ateroscleroza cerebrală avansată şi boala coronariană impun prudenţă în
administrare datorită efectului hipotensiv al derivaţilor de prostaglandină E1. În insuficienţa renală şi în
insuficienţa hepatică este de asemenea necesară prudenţă.
Misoprostolul este un derivat de PGE1. Se administrează intern în doză de 0,4 – 0,8 mg/zi
fragmentată în 2 – 4 prize.
Enprostilul este un derivat de PGE2 cu proprietăţi asemănătoare misoprostolului. Nu trebuie asociat
cu cimetidină deoarece îi scade concentraţia plasmatică.

52.2.5. Analogii somatostatinei

Somatostatina, hormon secretat de hipotalamus şi de celulele D pancreatice, inhibă secreţia peptidelor

sistemului endocrin gastroenteropancreatic (gastrină, serotonină, VIP, glucagon, insulină), secreţia hormonului
de creştere şi a hormonului eliberator al hormonului de creştere.
Terapeutic se foloseşte octreotidul, o octapeptidă sintetică, analog al somatostatinei.
Octreotidul este indicat ca tratament simptomatic în acromegalie şi în diferite tumori endocrine
gastroenteropancreatice (vipom, glucagonom, gastrinom – sindrom Zollinger Ellison).
În sindromul Zollinger Ellison, în care caz este avantajoasă asocierea cu H2 blocante, diminuă
hipersecreţia acidă, înlătură diareea şi alte simptome datorate hipersecreţiei de gastrină. La beneficiul terapeutic,
pe lângă inhibarea secreţiei de gastrină, contribuie şi inhibarea activităţii secretorii a celulelor parietale (care
prezintă receptori membranari pentru somatostatină, cuplaţi negativ cu sistemul adenilatciclază/AMPc).
Administrarea octreotidului se face injectabil subcutanat. Absorbţia se produce rapid, maximul
concentraţiei plasmatice se atinge după 30 minute. Eliminarea se face biliar sub formă nemodificată, timpul de
înjumătăţire plasmatic este de aproximativ 1,5 ore.
Ca efecte adverse pot apare anorexie, greaţă, vomă, meteorism, dureri abdominale, diaree. Poate
modifica toleranţa la glucoză, la bolnavii diabetici insulino-dependenţi poate produce hipoglicemie, este
necesar controlul glicemiei. Rar pot apare hepatită, creşterea enzimelor hepatice, hiperbilirubinemie, creşterea
incidenţei calculozei biliare. Local, la locul injectării, produce iritaţie cu durere şi inflamaţie.
Octreotidul micşorează biodisponibilitatea după administrare orală a cimetidinei şi a ciclosporinei.
 52.2.6. Alte substanţe care pot inhiba secreţia gastrică.

În această grupă sunt incluse substanţele antigastrinice şi inhibitorii carboanhidrazei.

Substantele antigastrinice, în acestă grupă sunt cuprinse substanţe cu acţiune antigastrinică mai mult
sau mai puţin selectivă. Datorită blocării receptorilor gastrinei la nivelul celulelor parietale, compuşii din
această clasă au proprietăţi antisecretorii gastrice, în general de intensitate modestă. Sunt utilizaţi limitat în
tratamentul ulcerului activ, în gastrite, pentru combaterea iritaţiei gastrice iatrogene, de obicei în asociere cu
preparate antiacide.
Proglumida, derivat de acid izoglutamic, este un antagonist al receptorilor gastrinei şi al
colecistokininei. Este folosită limitat, administrată oral câte 400 mg de 3 ori pe zi, înainte de mese.
Inhibitorii carboanhidrazei, compuşii din această grupă se caracterizează prin capacitatea de a
inhiba carboanhidraza, enzimă implicată în formarea ionilor de hidrogen necesari producerii de acid clorhidric
la nivelul celulelor parietale. Prin acest mecanism aceşti compuşi ar putea inhiba secreţia gastrică acidă bazală
şi pe cea stimulată prin histamină, insulină sau pentagastrină. La bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal duc la
ameliorarea durerii şi grăbesc vindecarea leziunii. Eficacitatea în tratamentul bolii ulceroase este mai slabă
comparativ cu cea a H2 blocantelor sau a parasimpatoliticelor iar riscul de reacţii adverse severe este mai mare.
Acetazolamida este o sulfonamidă heterociclică cu proprietăţi antiulceroase, cu eficacitate probabil
limitată, care are şi efect diuretic slab şi alcalinizează urina, scade presiunea intraoculară (este indicată în
glaucom) şi are şi are proprietăţi antiepileptice.
Ca antiulceros se administrează oral, 20 – 25 mg/kg şi zi.
În cursul tratamentului cu acetazolamidă pot apare ca reacţii adverse: parestezii ale extremităţilor,
astenie, somnolenţă, dureri musculare, rareori reacţii alergice şi discrazii sanguine.
La diabetici sau la cei cu acidoză administrarea trebuie făcută cu prudenţă, sub supraveghere atentă,
sau evitată. Acetazolamida este contraindicată la cei cu insuficienţă renală sau suprarenală gravă şi la cei cu
alergie la compuşi sulfonamidici.

52.3. Protectoarele mucoasei gastro-duodenale

Această grupă cuprinde medicamente al căror beneficiu terapeutic antiulceros este datorat în principal
unei acţiuni citoprotectoare şi favorizării factorilor de protecţie şi apărare la nivelul mucoasei gastrice sau
duodenale.
În această grupă sunt incluse sărurile de bismut şi sucralfatul.
Sărurile de bismut au efecte slabe de neutralizare a acidităţii gastrice dar determină creşterea
secreţiei de mucus şi bicarbonat, scad activitatea proteolitică a pepsinei şi formează în mediu acid un depozit
cristalin aderent de resturile proteice de pe suprafaţa leziunii ulceroase care împiedică retrodifuzia ionilor de
hidrogen şi agresiunea peptică. Un rol important este atribuit acţiunii antibacteriene faţă de H. pylori. A fost
descrisă şi o acţiune de stimulare a secreţiei de prostaglandine cu efecte citoprotectoare. Prin toate aceste
mecanisme sărurile de bismut se fac utile ca medicaţie curativă în special în ulcerul duodenal şi mai puţin în cel
gastric. Unii derivaţi pot fi utili şi în tratamentul esofagitei de reflux.
Actual sunt folosiţi derivaţi cu un conţinut mic de bismut cum sunt subcitratul de bismut coloidal şi
subsalicilatul de bismut, administrate oral în 2 sau 4 prize, cu jumătate de oră înaintea meselor. Asocierea cu
antiacide este dezavantajoasă.
O mică parte din bismutul administrat se absoarbe, majoritatea însă rămâne în intestin şi este eliminat
ca săruri insolubile în fecale. Bismutul absorbit se elimină prin salivă, urină sau bilă.
Compuşii de bismut nu trebuiesc asociaţi cu tetraciclină deoarece îi scade biodisponibilitatea după
administrare orală.
Reacţiile adverse severe ca ataxia, encefalopatia mioclonică sau osteodistrofia sunt rare în cazul
compuşilor folosiţi actual. Pot apare înnegrirea scaunului sau, uneori, şi a limbii, greaţă, vomă, modificări de
tranzit.
Preparatele de bismut sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă renală (există risc de acumulare a
bismutului în organism) şi în timpul sarcinii. Subsalicilatul de bismut este contraindicat la persoanele alergice la
salicilaţi.
Sucralfatul are o moleculă complexă foramtă din sucroză octasulfat cuplată cu hidroxid de aluminiu.
Substanţa, insolubilă în apă, în mediu acid eliberează aluminiu şi polimerizează tridimensional
formând un gel vâscos, aderent de suprafaţa mucoasei şi mai ales la nivelul leziunii ulceroase. Capacitatea de
aderare este mai mare în cazul leziunilor ulceroase duodenale decât în cele gastrice. Acesta reprezintă
mecanismul principal de producere a efectului antiulceros. Pe lângă acesta au mai fost descrise stimularea
formării de prostaglandine citoprotectoare, adsorbţia pepsinei, creşterea secreţiei de mucus şi îmbunătăţirea
compoziţiei acestuia, favorizarea formării factorului de creştere epitelial, mecanisme a căror influenţare de către
sucralfat este însă incertă. Beneficiul terapeutic se mai datorează însă şi fixării de către sucralfat a sărurilor
biliare care refluează din duoden şi a căror importanţă în patogenia ulcerului gastric este certă.
Sucralfatul este indicat în principal în ulcerul duodenal dar şi în cel gastric ca tratament curativ sau
pentru profilaxia recurenţelor. În profilaxia ulcerului de stress este de asemenea indicat şi poate aduce beneficii
terapeutice la bolnavii cu reflux gastroesofagian.
Efectele adverse care pot apare în cursul tratamentului sunt rare. Cel mai frecvent poate produce
constipaţie. Mai rar apar uscăciunea gurii, greaţă vomă, cefalee, erupţii cutanate. Intoxicaţia cu aluminiu poate
apare în cazul tratamentelor prelungite, cu doze mari , la bolnavii cu insuficienţă renală. Poate produce
precipitate de fosfat de aluminiu la nivel intestinal, aşa cum este descris pentru compuşii de aluminiu. Riscul de
hipofosfatemie este însă în general mic.
Administrat concomitent cu alte medicamente sucralfatul le poate reduce biodisponibilitatea datorită
adsorbţiei acestora. Dintre medicamentele cu care produce astfel de interacţiuni se pot nota: tetraciclinele,
cimetidina, fenitoina, digoxina, teofilină, amitriptilină, fluorochinolone. Între administrarea unor astfel de
substanţe şi momentul administrării sucralfatului trebuie lăsat un interval liber de 2 ore.
În tratamentul ulcerului activ sucralfatul se administrează în doză de 1 g cu o oră înaintea fiecărei
mese. Ca tratament profilactic sunt suficiente două doze a câte 1 g administrate cu o oră înaintea meselor.
Antiacidele ca şi alimentele, datorită scăderii acidităţii gastrice, împiedică activarea sucralfatului. Între
administrarea sucralfatului şi cea a antiacidelor trebuie lăsat un interval de minim 30 minute.

52.4. Asociaţiile antibacteriene anti H. pylori

H. pylori este un bacil gram negativ care frecvent colonizează mucusul de la suprafaţa epiteliului
gastric. Bacilul produce gastrită inflamatorie şi scade capacitatea de apărare a mucoasei factori ce sunt
incriminaţi în patogenia bolii ulceroase, a limfomului gastric şi adenocarcinomului gastric.
 Deoarece majoritatea bolnavilor ulceroşi prezintă infecţie cu H. pylori, eradicarea bacilului este
considerată o modalitate utilă de tratament şi profilaxie a ulcerului. Înlăturarea bacilului favorizează vindecarea
leziunii ulceroase, creşte beneficiul terapeutic realizat prin administrarea de H2 blocant sau blocante ale pompei
protonice şi, mai ales, scade riscul recurenţelor ulceroase.
Deoarece bacilul dezvoltă rapid rezistenţă tratamentul antibacterian se face folosind asociaţii
terapeutice. “Triterapia”, din punct de vedere al reuşitei efectului antibacterian, este cea mai avantajoasă. Sunt
asociate: săruri de bismut (cărora li se atribuie şi proprietăţi anti H. pylori), metronidazol sau tinidazol şi
tetraciclină sau amoxicilină sau claritromicină (a se vedea 72. Chimioterapicele antimicrobiene). Asociaţiile
anti H. pylori sunt administrate în asociere cu medicaţie antisecretorie, de obicei H2 blocante sau blocante ale
pompei protonice pe o perioadă scurtă de timp, după care se continuă tratamentul antisecretor pe o durată de
până la 6 luni.