Pacienții cu cancer se confruntă adesea cu scăderea în greutate cauzată de malnutriția proteinelor

calorice (PCM) în cursul bolii sau al tratamentului1. PCM este exprimată ca severă dacă
pacientul are două sau mai multe dintre următoarele caracteristici: pierdere semnificativă
evidentă a mușchilor, pierderea grăsimii subcutanate; aport nutrițional <50% din aportul
recomandat timp de 2 săptămâni sau mai mult; imobilizat la pat sau capacitatea funcțională
redusă în mod semnificativ; pierdere în greutate >2% în 1 săptămână, 5% în 1 lună sau 7,5% în 3
luni. Sindromul de anorexiacachexie canceroasă (CACS) este o afecțiune multifactorială a PCM
avansată asociată cu o boală de bază (în acest caz cancer) și se caracterizează prin pierderea
mușchilor cu sau fără pierderea masei adipoase. Cașexia este definită ca o scădere în greutate de
peste 5% din greutatea corporală în 12 luni sau mai puțin în prezența unei boli cronice. Prin
urmare, cu o boală cronică la bord, chiar și o cantitate mică de pierdere în greutate poate
deschide ușa cașexiei. Aceste provocări nutriționale pot duce la morbiditate și mortalitate severă
la pacienții cu cancer. În clinică, aplicarea medicinei personalizate și capacitatea de a rezista la
efectele toxice ale terapiilor anticancer pot fi optimizate atunci când pacientul se află în
homeostazie nutrițională și este lipsit de anorexie și cașexie. Evaluarea de rutină a stării
nutriționale și intervenția adecvată sunt componente esențiale ale efortului de atenuare a efectelor
malnutriției asupra calității vieții și supraviețuirii pacienților.
INTRODUCERE
Malnutriția Protein-Calorică (PCM) se referă la a starea nutrițională în care
disponibilitatea redusă a nutrienților duce la modificări ale compoziției și funcției corpului [1].
Malnutriția asociată bolilor este o problemă comună în rândul pacienților cu cancer, afectând mai
mult de 50% din pacienți cu anumite tipuri de cancer (de exemplu, pancreas, esofag, cancere
gastrointestinale și ale capului și gâtului). Acut și inflamația cronică joacă un rol major în
patogeneză a malnutriției asociate cancerului [2]. Alterarea stării nutriționale se poate datora
cerințelor crescute de nutrienți ale tumorii, modificări ale metabolismului gazdei induse de
tumoră sau din cauza efectelor secundare ale terapiilor agresive anticancer. [3]. PCM la pacienții
cu cancer este cauzată de mai mulți factori, inclusiv pierderea poftei de mâncare, modificarea
gustului și a mirosului, incapacitatea fizică de a ingera alimente și modificări metabolice,
inclusiv rezistența la insulină, intoleranța la glucoză, dezechilibrul energetic și creșterea lipolizei
și proteolizei. Acești factori sunt influențați de tipul de cancer, efectele tumorale locale, terapia
anticancer utilizată și răspunsul psihosocial la terapie [4, 5]. Pierderea în greutate la pacienții cu
cancer este adesea caracterizată prin pierderea masei musculare și a țesutului adipos, care este
diferită de pierderea în greutate indusă de foame [6]. Dacă este lăsată netratată, deseori evoluează
spre pierderea severă asociată cu sindromul de anorexie-cașexie canceroasă (CACS). CACS, o
afecțiune a PCM avansată, este un sindrom paraneoplazic major caracterizat prin anomalii
metabolice și pierderea mușchilor scheletici cu sau fără pierderea țesutului adipos. Anorexia,
definită clinic ca pierderea poftei de mâncare sau a dorinței de a mânca, este prezentă la 15-20%
dintre pacienții cu cancer la momentul diagnosticului și este un efect secundar frecvent la
persoanele cu boală metastatică [7]. Anorexia este o componentă majoră a cașexiei. Cașexia
cancerului este clasificată clinic prin pierderea severă a mușchilor scheletici și a masei corporale
în ansamblu din cauza modificărilor metabolice și a malnutriției avansate. Cașexia este definită
1
Anju Gangadharan, Sung Eun Choi2, Ahmed Hassan1, Nehad M. Ayoub3, Gina Durante4,
Sakshi Balwani1 et al Protein calorie malnutrition, nutritional intervention and personalized
cancer care in Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 14), pp: 24009-24030
ca scădere în greutate de peste 5% din greutatea corporală în 12 luni sau mai puțin în prezența
unei boli cronice; Cașexia este, de asemenea, definită ca un indice de masă corporală (IMC) mai
mic de 20 kg/m2, însoțit de trei dintre următoarele criterii: scăderea forței musculare, oboseală,
anorexie, fără grăsimi indicele de masă, niveluri crescute de proteină C-reactivă sau IL-6 și
albumină serică scăzută [8]. Societatea Europeană pentru Nutriția și Metabolismul Clinic
(ESPEN) identifică precașexia la pacienții cu cancer ca pierdere neintenționată în greutate de 5%
în decurs de șase luni [7]. Mecanismele de bază ale CACS sunt în prezent sub investigații ample
și nu există biomarkeri disponibili clinic care să identifice pacienții care prezintă un risc ridicat
de a dezvolta CACS. Aportul de nutrienți la pacienții cu cancer este de asemenea afectat prin
anomalii ale funcțiilor tractului gastrointestinal (GI). datorită terapiilor anticanceroase.
Simptome frecvent întâlnite implicate în problemele tractului gastrointestinal includ greață,
vărsături, constipație și diaree. Asociate tumorilor și asociate terapiei durerea și oboseala
afectează negativ și nutrienții aportul [9]. Amploarea și gama simptomelor variază printre
pacienți și nu există ușor disponibile metode clinice de identificare a pacienților care sunt mai
mult susceptibil de a dezvolta complicații grave. Americanul Societatea pentru Nutriție
Parenterală și Enterală (ASPEN), Asociația Americană de Dietetică și ESPEN sugerează că
medicii încep suportul nutrițional la cei subnutriți pacienţii şi la pacienţii care pot avea dificultăţi
la alimentaţie [10-12]. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugerează tratarea
malnutriției la pacienții cu speranța de viață măsurată în luni până la ani, dar nu la pacienții cu
speranțe de viață mai scurte [12]. Aici noi oferă o imagine de ansamblu cuprinzătoare a factorilor
care afectează aportul de nutrienți la pacienții cu cancer, cu accent pe suport nutrițional
disponibil pentru pacienții subnutriți; discutăm biomarkeri promițători aflați în cercetare că poate
fi utilizat pentru a identifica pacienții care sunt susceptibili de a dezvolta complicații nutriționale
severe.
MODIFICĂRI MOLECULARE INDUSE DE TUMORĂ ASOCIATE CU CACS
Începuturile malnutriției la pacienții cu cancer poate fi urmărită la modificări moleculare
induse de gazda tumorală interacțiuni (Figura 1). Celulele tumorale au un nivel crescut necesarul
de nutrienți în comparație cu țesuturile normale. Mobilizarea metaboliților prin tumori, în scopul
susținerii creșterea sa are un efect sistemic asupra metabolismului la nivelul întregului organism
care duce la apariția CACS

CACS apare ca urmare a unui număr de factori inclusiv modificări mecanice datorate
localizării tumorii, inflamație sistemică care duce la alterarea catabolismului, și anorexie și
modificări neuroendocrine care apar din cauza la prezența tumorii. Pierderea mușchilor scheletici
și a grăsimii la pacienții cu cancer, cauzată de scăderea sintezei proteinelor, degradarea crescută
a proteinelor și creșterea lipolizei nu sunt ușor inversate prin suportul nutrițional convențional
[14, 15]. Creșterea citokinelor inflamatorii circulante este implicată în reglarea răspunsurilor
metabolice care conduc atât la cașexie, cât și la anorexie asociată [16]. anorexie Anorexia
cancerului implică modificări ale căilor de semnalizare care modulează aportul de energie mediat
de hormoni (de exemplu, leptina), neuropeptide (de exemplu, Neuropeptida Y [NPY]), citokine
inflamatorii (de exemplu, interleukina-1 [IL-1], interleukina-6 [IL-). 6], factor de necroză
tumorală-alfa [TNF-α] și neurotransmițători (de exemplu, serotonina și dopamina) [17].
Semnalele periferice, inclusiv hormonii și citokinele inflamatorii, care sunt trimise către nucleul
arcuat al hipotalamusului, provoacă variații în echilibrul neurotransmițătorilor care stimulează
apetitul (de exemplu, NPY și peptida înrudită cu Agouti [AGRP]) sau neurotransmițătorii care
inhibă apetitul (opiomelanocortin și amfetamină înrudită cu cocaină) ), care modifică aportul
alimentar [19, 20]. S-a raportat că la pacienții cu CACS, sistemul melanocortinic este activat în
mod persistent [9]. Instrumente utilizate frecvent pentru a diagnostica anorexia la pacienții cu
cancer, cum ar fi Evaluarea funcțională a terapiei anorexiei/cașexiei (FAACT) și North Center
Cancer Chestionarul grupului de tratament (NCCTG) se bazează pe evaluări ale apetitului și
simptomelor legate de apetit. Cu toate acestea, anorexia este adesea subdiagnosticată, iar
progresul asociat al efectelor malnutriției devin trăsături distinctive ale cașexiei [7].
Răspunsuri inflamatorii
Activitatea citokinelor proinflamatorii crește în timpul progresiei cancerului, iar
inflamația sistemică este semnul distinctiv al cașexiei canceroase, indicată de producerea de
proteine de răspuns în fază acută (APR) cum ar fi C-reactive proteine si fibrinogen. Creșterea
producției de APR ar putea duce la un necesar mai mare de aminoacizi compensată prin creșterea
catabolismului muscular [21]. Cașexia apare adesea cu anorexie ca urmare a dezechilibre între
proinflamatorii (de exemplu, TNF-α, IL-1, IL-6, interferon-gamma [IFN-y]) și antiinflamator
citokine (de exemplu, interleukina-4 [IL-4], interleukina-12 [IL-12], interleukină-15 [IL-15]) [7].
Proinflamator citokinele cum ar fi TNF-a, IL-1, IL-6 și IFN-y sunt transportat prin bariera
hemato-encefalică și ei interacționează cu celulele endoteliale ale creierului provocând eliberarea
de substanțe care afectează apetitul (Figura 1). Aceste citokine modifică căile metabolice în
mușchi, ficat și adipos țesut, care contribuie colectiv la cașexia cancerului [22]. TNF-α a fost
implicat într-o gamă largă de mecanisme asociate cașexiei inclusiv proteine și sinteza si
degradarea lipidelor, gluconeogeneza si expresia proteinelor de decuplare. Promovează scheletul
pierderea musculară prin activarea căii NF-κB [23]. Nivelurile circulante ale IL-6 s-au dovedit a
fi crescute la pacienții cu cancer cahectic și poate activa semnalul traductor şi activator al
transcripţiei3 (STAT3) care este cunoscut a fi implicat în pierderea musculară [24]. leucemie
factor inhibitor, un membru al familiei IL-6, a fost de asemenea implicat în patogeneza cașexiei
[25]. In orice caz, spre deosebire de pacienții anorexici, pacienții cahectici au ambele scăzute
nivelurile de leptina (inhibă apetitul) și grelina (stimulează apetitului) niveluri [26, 27].
Alterări metabolice

Cheltuieli de energie crescute în repaus și o gamă largă de activități metabolice din

hipotohipermetabolism au fost raportate la pacienții cu cancer [28]. Hipermetabolismul la
pacienții subnutriți contribuie la un echilibru energetic negativ, care se manifestă prin pierderea
în greutate. Cheltuielile de energie de repaus s-au dovedit a varia în funcție de tipul de tumoră.
Pacienții cu cancer gastric și colorectal tind să aibă cheltuială energetică normală în repaus, în
timp ce pacienții cu cancer pancreatic și pulmonar au cheltuieli mai mari de energie în repaus
[29]. Creșterea cheltuielilor de energie în repaus experimentată de pacienții cu cancer pulmonar
este în general rezultatul unui răspuns inflamator sistemic [30].

Oxidarea crescută a glucozei, transformarea proteinelor și lipoliza sunt tulburări

metabolice observate pe scară largă la pacienții cu cancer. Alterarea metabolismului
carbohidraților în cașexie se caracterizează prin rezistență la insulină, intoleranță la glucoză și
gluconeogeneză din aminoacizi și lactat [31]. Creșterea consumului de energie în cancer au fost
raportate pacienţi din cauza modificărilor metabolismului glucozei. Supresoarele tumorale, p53
și Vhl, care cresc dependența de glucoză, sunt adesea pierdute la pacienții cu cancer [32, 33]. În
plus, mediul hipoxic al tumorii și factorul I inductibil de hipoxie induc formarea de lactat [34].
Excesul de lactat poate intra în ciclul Cori în ficat și poate fi convertit înapoi în glucoză, crescând
consumul net de ATP (Figura 1). Acest lucru a fost documentat la pacienții cu cancer cu pierdere
în greutate [35]. De asemenea, s-a raportat că gluconeogeneza și glicogenoliza sunt crescute la
pacienții cu cancer care suferă de pierdere în greutate [36]. S-a estimat că modificarea nivelului
de glucoză în celulele canceroase reprezintă 40% din cheltuielile de energie crescute în cancerul
metastatic [31]. În timpul cașexiei, echilibrul dintre catabolismul proteinelor musculare și
anabolism este perturbat. Scăderea nivelurilor factorilor anabolici și creșterea factorilor
catabolici au fost observate la pacienți și modele de șoareci cahectici. Nivelurile circulante ale
factorului de creștere asemănător insulinei-1 (IGF-1), un factor anabolic este scăzut la pacienții
cahectici [37]. Exprimarea și producerea unui regulator negativ al IGF-1 și semnalizarea
insulinei, Impl2, a fost observată în diferite tipuri de tumori. Acest lucru poate duce la rezistența
la insulină și pierderea țesuturilor [38]. Factorii care sunt suprareglați în timpul atrofiei
musculare includ citokinele, activina A, miostatina și proteina adaptoare a receptorului TNF-α6
(TRAF6) [39-41]. Diferite căi proteolitice în mușchi, inclusiv căile dependente de ubiquitină-
proteazom și autofagie, sunt reglate la pacienții cahectici. Este afectat și metabolismul
mitocondrial în mușchii cahectici. Proteinele de decuplare care reduc gradientul de protoni,
produc specii reactive de oxigen și promovează termogeneza sunt supraexprimate în țesutul
muscular [42].

Tumorile pot provoca, de asemenea, mobilizarea și oxidarea crescută a lipidelor, ceea ce duce la
creșterea consumului de energie. Factorul de mobilizare a lipidelor, produs de tumorile care
induc cașexia, provoacă eliberarea de acizi grași liberi și glicerol din țesutul adipos [43]. Lipoliza
este, de asemenea, indusă de IL-1, IL-6, TNF-a și TNF-y [43, 44]. Pacienții cu cancer prezintă o
expresie crescută a proteinele de decuplare mitocondriale în țesutul adipos brun. Expresie
crescută a proteinei de decuplare-1 în maro grăsimea are ca rezultat pierderea gradientului de
protoni, ceea ce provoacă decuplarea sintezei ATP și a consumului de oxigen conducând la
creșterea metabolismului și generarea de căldură. Se observă niveluri ridicate de ARNm de
proteină-3 de decuplare la pacienţii gastrointestinali care se confruntă cu pierderea în greutate
[45]. Studiile într-un model de șoarece knockout au indicat că semnalizarea activinei poate juca
un rol în control decuplarea mitocondrială și consumul de energie [46].
COMPLICAȚII NUTRIȚIONALE DERIVATE DIN TERAPIILE ANTI-CANCER
Pacienți care suferă de cancer și/sau care primesc terapia anticancer experiență o varietate
de fiziologice manifestări care afectează negativ apetitul și alimentația aport (Tabelul 1). Aceste
efecte secundare pot duce la reducerea aportul de alimente, digestia necorespunzătoare și
absorbția nutrienților conducând la dezvoltarea anorexiei. Interventie chirurgicala Eforturile de
corectare a deficiențelor nutriționale ar trebui să fie efectuate înainte de operație pentru a
îmbunătăți rata de tratament succes, dar acest lucru poate fi dificil de realizat dacă intervenția
chirurgicală este adjuvantă tratamentului de chimioradiere. Complicațiile nutriționale ale
intervenției chirurgicale variază în funcție de locul cancerului. Rezecțiile bucale și esofagiene
cauzează adesea hrană redusă consumul și cerințele nutriționale crescute care persistă mult după
intervenție chirurgicală [47]. Complicații ale masticației poate continua timp de un an în până la
50% din perioadele postoperatorii pacienţi [48, 49]. Intervenție chirurgicală la limba, glandele
salivare sau nervii olfactivi pot provoca pierderi a gustului și a mirosului, ceea ce poate duce la
reducerea aportului alimentar și efecte nutriționale negative [47]. Până la 50% din faringo-
laringectomie și 42% dintre pacienții cu laringectomie experiență disfagie și xerostomie cronică
timp de trei până la cinci ani după operație [50, 51]. Până la 50-60% din pacienții supuși
esofagectomiei experimentează pierderea foame, care este însoțită de reflux; 75% suferă de
sindromul de dumping postprandial și 80-90% experiență satietate precoce. Simptomele asociate
includ disfagie, pierdere în greutate, frecvență crescută a scaunului și dumping sindromul care
constă în crampe abdominale, greață, amețeli, diaree și diaforeză (Tabelul 1) [52]. Intervențiile
chirurgicale ale tractului gastrointestinal au ca rezultat modificări ale digestiei și absorbției
nutrienților. Înrudit la operatii la cap si gat, au disgeuzie si disosmie a fost raportat că apar la
jumătate din toți pacienții tratați chirurgie digestivă superioară; simptomele se rezolvă în general
într-un interval de timp de 6 până la 12 luni [53]. Cu toate acestea, 80% din pacienții cu cancer
supuși gastrectomiei sunt subnutriți din cauza maldigestiei, malabsorbției, scurtării intestinale
timpul de tranzit și creșterea excesivă bacteriană [54, 55]. Factori care influențează maldigestia și
malabsorbția includ lipsa hormonilor gastrici (parțial cauzată de vagotomie) și incapacitatea
organismului de a stimula biliare și pancreas secretii [56]. Malnutriție ulterioară
pancreaticoduodenectomiei este adesea un rezultat al progresiei bolii, amploarea rezecției
parenchimatoase și starea funcțională a pancreasul rămas [57, 58]. În doi ani după operație, mai
mult de 50% dintre pacienți dezvoltă pancreas insuficiență exocrină. Pierderea activității
enzimatice în lumenul intestinal, în special pierderea activității lipazei, duce la malabsorbția
grăsimilor, proteinelor, amidonului și solubililor în grăsimi vitamine, cum ar fi A, D, E și K [59].
Chimioterapia
Toxicitatea chimioterapiei induce o serie de complicații la pacienții cu cancer, inclusiv greață,
vărsături, anorexie, modificări ale gustului și mirosului, precoce sațietate, mucozită, esofagită,
diaree, xerostomie, și constipație (Tabelul 1). Aceste simptome apar ca a funcţie de durata şi
numărul de tratamente. unu dintre cele mai notabile caracteristici ale chimioterapiei este greața,
care apare la 84% dintre pacienţi. Greață care apare în interior 24 de ore de tratament este
mediată de activarea serotoninei receptorii de tip 3, în timp ce simptomele întârziate implică mai
multe factori incluzând hormonii suprarenalii, substanța P și tulburări de motilitate
gastrointestinală [9]. Pe lângă scăderea aportului de nutrienți, metabolic anomalii precum
hiperglicemia și hipercalcemia apar după chimioterapie [53]. Agenți de alchilare cum ar fi
ciclofosfamidă, ifosfamidă sau metotrexat pot provoca malabsorbție prin inducerea mucoasei și
metabolice directe modificări [60]. Din cauza modificărilor de la mucozită, pot apărea leziuni
erozive în tractul gastro-intestinal tract [53]. Agenți antineoplazici, cum ar fi fluorouracil,
doxorubicină, metotrexat și cisplatin pot induce severe complicații gastrointestinale [61] . Terapii
biologice cu interferoni sau cu anticorpi monoclonali, cum ar fi bevacizumab sau cetuximab,
poate cauza scăderi până la moderate greață și/sau vărsături. Inhibitori de tirozin kinaza, cum ar
fi deoarece lapatinibul provoacă diaree [9]. Modificările gustului sunt frecvente și apar în 45-
84% din pacienţii cu cancer care primesc chimioterapie [62-66]; schimbări în capacitatea de a
mirosi apare la 5% până la 60% dintre pacienți [67- 69]. Pacienții cu tumori ale capului și gâtului
au o specială prevalența ridicată a tulburărilor chimiosenzoriale [70, 71] datorată la localizarea
cancerului lor și efectele pe termen lung a terapiilor pentru cancer [72]. Disfuncții
chemosenzoriale afectează aportul alimentar și apetitul [73-75] conducând la dezvoltarea
aversiunilor alimentare și pierderea în greutate [76, 77]. Modificările gustului au fost evaluate
prin electrogustometrie [78-80], care presupune aplicarea unui electric curent către limbă.
Berteretche și colab. au găsit o creștere în pragurile de detectare a gustului electric în
chimioterapie pacienți comparativ cu martorii sănătoși [62]. Ovesen şi colab. a observat scăderea
pragurilor de detectare a gustului electric la pacientii cu diferite tumori solide supuse
chimioterapie comparativ cu pacienții de control cu necanceri boala [81]. La bolnavii de cancer
pulmonar şi răspunsuri la tratament, au raportat mai multe studii o scădere a pragurilor de
detectare a gustului electric post chimioterapia comparativ cu pre-chimioterapia [79, 81].
Pacienții cu chimioterapie au prezentat substanțe chimice crescute pragurile gustative evaluate
prin aplicarea diluțiilor de substanțe gustative de bază [67, 79, 80, 82, 83] sau cu hârtie de filtru
impregnată Taste Strips [84]. Superior au fost găsite praguri pentru amar [85, 86], dulce [86, 87],
gusturi acrișoare [84, 86] și sărate [86]. Cu toate acestea, în altele studiază modificări sau variații
ale sensibilității la diferite concentrațiile nu au fost observate [82, 83]. Pentru că acestea studiile
au implicat eșantioane de dimensiuni mici, acestea contradictorii constatările ar putea fi
artefactuale. Puține studii au investigat prospectiv modificări ale mirosului la pacienții cu
chimioterapie. In orice caz, studii multiple au raportat că pragurile mirosului au fost neschimbat
în timpul chimioterapiei [69, 81]. Iakirevici et al. observat că pragurile mirosului au fost crescute
după terminarea tratamentului, deși nu a existat nicio schimbare în timpul chimioterapiei [69].
Steinbach şi colab. a raportat de asemenea o scădere a funcției olfactive în timpul chimioterapiei,
și a constatat că, în comparație cu pragurile de miros, mirosul discriminarea și identificarea au
fost în mare parte neafectate [84]. Radioterapie Efectele secundare ale radioterapiei depind de
zona iradiată, doza totală, fracţionarea, durata şi volum iradiat. Efectele secundare durează câteva
săptămâni; pacientii începe procesul de vindecare abia după primele 2-3 săptămâni ieșit din
tratament din cauza efectelor radiațiilor continue. Din aceasta cauza, 90% dintre pacientii care
sunt supusi iradierii pentru tumori ale capului și gâtului, toracice, abdominale și pelvine deveniți
subnutriți și experimentați pierderea în greutate (Tabel 1) [9]. Radioterapia capului, gâtului și
toracelui poate provoacă xerostomie, mucozită, hipofagie și durere. Tratamentul cu radiații al
cavității bucale provoacă greață, vărsături, disfagie, odinofagie, dureri în gât, anorexie, esofagită,
mucozită, xerostomie, ulcerații tisulare și modificări ale gustului [9]. Iradierea cavitatii bucale
poate avea directa efecte toxice asupra papilelor gustative prin efecte asupra inervației fibrele
nervoase și pot afecta funcțiile celulelor secretare în gura, reducând producția și modificând
vâscozitatea saliva [53]. Esofagita acută este un efect secundar frecvent de radioterapii pentru
neoplasmele intratoracice care urmează chimioterapie sau radioterapie care depășește 50 Gy,
care este cazul a 30% dintre bolnavii de cancer [88].
Iradierea abdominală cauzează adesea malabsorbție din cauza efectelor toxice directe asupra
microvilozităților mucoasa gastrointestinală. Apare greață sau vomă aproximativ trei zile după
iradiere este raportată în aproximativ 50% dintre pacienți primesc abdomen superior radiații [9,
89]. Varsa indusa de radiatii apare in mai multe peste 90% dintre pacienți care primesc iradiere
corporală totală [9]. Enteropatia cronică cu radiații este alta complicație care are un efect negativ
puternic asupra starea nutrițională a bolnavilor de cancer datorită formării de stricturi
gastrointestinale severe și fistule multiple [47]. În faza cronică, când apare o stenoză în urma
esofagită, cea mai frecventă intervenție este inițierea de nutriție enterală; in caz contrar, dilatarea
esofagiana si este necesară plasarea stentului [9]. Simptomele sunt de obicei cel mai grav în
săptămâna următoare radiației, dar în general platou și se poate ofili ulterior [90]. Durerea
cauzată de aceste efecte secundare pot fi suficient de severe pentru a limita adecvat hidratare și
nutriție [9].
Imunoterapie
În funcție de terapia specifică utilizată, imunoterapia poate determina greutatea treptată sau
drastică pierderi. Anticorpi monoclonali, care sunt utilizați pentru a bloca receptorii celulelor
canceroase pentru factorii de stimulare a creșterii, pot provoca o cascadă de simptome datorită
inerentelor lor toxicitate și posibile manifestări autoimune [91]. Terapia cu citokine presupune
introducerea terapeutică a citokinele pentru a induce răspunsul imun pentru a perturba tumora
creştere. Tratamente cu citokine precum interleukina 2 sau factor de stimulare a coloniilor
granulocite-macrofage produce efecte secundare, inclusiv scădere în greutate, febră, greață,
vărsături și diaree (Tabelul 1) [92]. Celule stem hematopoietice și din sângele periferic transplant
(HSCT) Pacienții care primesc adesea celule stem donatoare alogene dezvolta mucozită în
funcție de nivelul de citotoxicitate a regimului de medicamente imunosupresoare și poate avea
dificultate în satisfacerea nevoilor calorice [93]. Adesea cele nutriționale deficiențele rezultă din
boala acută de grefă versus gazdă (GVHD), în special a tractului digestiv, rezultând modificări
ale gustului, uscăciune bucală, salivă groasă, gură și gât răni, greață și vărsături, diaree,
constipație, lipsă de apetitul/scăderea în greutate și creșterea în greutate [93].
SCREENING NUTRIȚIONAL ÎN PACIENȚIi cu CANCER
Pacienții cu risc crescut de a dezvolta PCM pot fi identificati folosind instrumente simple,
neinvazive, care sunt suficient de sensibile pentru a prezice deteriorarea nutrițională în
circumstanțele actuale și probabile viitoare asociate cu procesele bolii. Astfel, au identificat
pacienții cu risc ridicat ar trebui să fie consultat de un expert pentru o evaluare detaliată a
metabolismul, compoziția corporală și alte variabile stabilirea unui regim adecvat de terapie
nutrițională. În mod ideal, screening-ul nutrițional ar trebui făcut înainte de începerea terapiei
anticancer pentru ca nutriţionistul şi Dieteticianul poate oferi recomandări alimentare informate
conform tratamentului programat. Trei de obicei au folosit instrumente de screening nutrițional
utilizate în evaluarea pacienții oncologici sunt de screening al riscului nutrițional (NRS- 2002),
Instrumentul de screening al malnutriției (MST) și altele Evaluare globală subiectivă detaliată,
generată de pacient (PG-SGA) [94]. NRS-2002 generează un scor nutrițional bazat pe
modificarea aportului alimentar, pierderea recentă în greutate, modificări ale IMC, și o evaluare
subiectivă a severității bolii[95]. NRS- 2002 este utilizat pe scară largă în evaluarea pacienților
internați, și este un bun predictor al complicațiilor postoperatorii la bolnavii de cancer [96, 97].
MST este un test cu trei întrebări pentru evaluează pierderea poftei de mâncare și pierderea
recentă în greutate în medicină, pacienți chirurgicali și oncologici [94]. MST a fost acceptat ca
un test previzibil pentru identificarea riscului ridicat ambulatoriu oncologic, în special cei care
sunt supuși radioterapie [98]. Evaluarea subiectivă globală (SGA) este o metodă obiectivă larg
utilizată bazată pe istoricul medical și examenul fizic al pacientului [99]. PG-SGA a fost special
adaptat pentru pacienții cu cancer care încorporează o chestionar extins și un sistem de punctare
numerică [100, 101]. SGA este cel mai des folosit sistem pentru evaluare nutrițională și este
considerat a fi aurul standard pentru evaluarea pacienților oncologici. La pacienții cu risc crescut
de malnutriție, a evaluare detaliată însoțită de colectarea datelor este recomandat. Informații care
trebuie adunate includ date demografice și antropometrice, detalii asupra bolii și a tratamentelor
acesteia și a datelor biochimice care include concentraţiile plasmatice ale pozitive şi proteine
APR negative [102]. Deși greutatea corporală este cel mai important punct final al oricărui
tratament pentru cașexie, orice instrument folosit ar trebui să includă măsurători pentru corp
compoziție, starea de performanță fizică, cum ar fi Est Scorul grupului de oncologie cooperativă
(ECOG) pentru cancer pacienti si calitatea vietii. Clustere de parametri multipli sunt
recomandate pentru evaluare pentru a evita interferența din factori derivați de tumori[2].

MANAGEMENTUL COMPLICAȚILOR LEGATE DE NUTRIȚIE

Aportul adecvat de calorii și nutrienți este imperativ pentru gestionarea simptomelor
legate de cancer și a efectelor adverse ale tratamentului. În general, cea mai recomandată dietă
pentru bolnavii de cancer este o dietă bogată în calorii, bogată în proteine, care include o mare
varietate de fructe, legume și proteine și este săracă în grăsimi saturate, dar bogată în grăsimi
mononesaturate. Eforturile agresive ar trebui să se asigure că pacienții continuă să consume
alimente bogate în calorii și proteine pentru a satisface nevoile lor nutriționale pe parcursul
tratamentului (Figura 2). Datorită naturii complexe a complicațiilor care apar de la cancer sau
terapii anticancer, un efort semnificativ este necesare pentru identificarea medicamentelor care
pot atenua simptomele și oferă alinare pacienților. Deși medicamentele sunt aprobate de FDA
pentru siguranță, studiile clinice concentrate pe evaluare eficacitatea în tratarea simptomelor a
fost limitată (cohorte mici de pacienți, lipsa istoricului complet al pacientului). În ciuda acestor
neajunsuri, medicamentele au fost identificate care sunt eficiente pentru tratarea simptomelor
care decurg din cancer și terapii anticancer (Tabelul suplimentar 1). anorexie Anorexia este una
dintre cele mai frecvente probleme la bolnavii de cancer. Pentru a gestiona anorexia, pacienții cu
cancer sunt sfătuiți să mănânce mese mici, bogate în proteine și calorii, la fiecare 1-2 ore, în loc
de 3 mese mai mari, și să ia suplimente lichide (băuturi speciale care conțin nutrienți) [47].
Ajută, de asemenea, consumul de mai multe produse lactate ameliorează anorexia (Figura 2). De
asemenea, asigurați-vă că pacientul este nu sufera de constipatie si daca da discutati despre
metode pentru ușurare, deoarece constipația poate promova sentimentele de sărac
apetitul/aportul/sațietatea precoce și agravează anorexia. Cele mai utilizate stimulente ale
apetitului utilizate pentru tratarea anorexiei sunt acetatul de Megestrol (Megace) și acetat de
medroxiprogesteron (MPA), ambele sunt progestative sintetice, care stimulează apetitul prin
Eliberarea neuropeptidei Y (NPY) în hipotalamus [103] sau prin reducerea sintezei și eliberării
de citokine proinflamatorii [104]. Anorexia a fost s-a dovedit a fi tratabil cu androgeni și
anabolizanți steroizi, inclusiv nadrolon, decanoat și oxandrolon [105-107]. Cașexia Majoritatea
pacienților cu cancer suferă de greutate pierdere pe măsură ce boala lor progresează.
Managementul nutrițional a cașexiei la bolnavii de cancer implică aportul de proteine ridicate și
alimente bogate în energie. Suplimentare cu acidul eicosapentaenoic, antioxidanții și proteinele
pot inversă pierderea severă în greutate la pacienții cu cancer cu mare stres inflamator [108]. Cu
toate acestea, trebuie avut grijă pentru a evita interferența suplimentelor în inflamație răspuns
indus de tratamentul care vizează distrugerea celule canceroase.

Prin urmare, suplimentele antioxidante sunt doar prescris în practică la câteva luni sau ani după
tratament. O combinație de ß-hidroxi-ß-metilbutirat (HMB), arginina și glutamina au demonstrat
beneficii generale, inclusiv creșterea masei corporale slabe, profil emoțional îmbunătățit, mai
puțină slăbiciune și îmbunătățită parametri hematologici [109]. Deși multifactorială, cașexia
poate fi tratată cu corticosteroizi precum dexametazonă, prednisolon, și metilprednisolon care
cresc apetitul și senzație de bine [110]. Mai multe neuropeptide reglează apetitul și sunt în
prezent în curs de clinică studii pentru a determina eficacitatea lor în tratamentul cancerului
cașexie. Printre acestea se numără grelina, o neuropeptidă eliberată din stomac ca răspuns la
postul care stimulează aportul alimentar și îmbunătățește masa corporală totală și slabă. Ghrelin a
fost sugerat ca o abordare terapeutică pentru tratamentul cașexiei [111]. Anamorelin, o grelină
agonistul a finalizat studiile de faza III în care a fost s-a dovedit a avea un impact semnificativ
asupra inversării scheletului pierderea musculară și un efect pozitiv asupra apetitului și greutății
câștig [112]

Disfagie
Disfagia asociată cu cap, gât și tumorile esofagiene pot persista în ciuda exciziei chirurgicale a
masei tumorale. Disfagia mecanică se poate transforma în disfagie neurogenă datorată ablaţiilor
musculare şi țesutul nervos și prezența chimioterapiei și/sau radioterapiei [113, 114]. Deficiențe
nutriționale cauzate de mecanic disfagia poate fi evitată prin nutriție enterală precoce [9].
Îmbunătățirea texturii alimentelor prezentate sub formă de smoothie utilizarea agenților de
îngroșare a alimentelor, diluanților și lubrifianților este foarte mare recomandat. Grăsimile
consumate în volume mai mici pot crește aportul de calorii [115]. Sindromul de dumping
Sindromul de dumping urmează de obicei după gastrectomie și esofagectomie. Apare sindromul
de dumping precoce imediat după mesele bogate în carbohidrați simpli din cauza distensiei
abdominale rapide cu eliberarea de substanțe vasoactive precum serotonina și bradikinina [9].
Acest lucru poate fi evitat prin mese mici, dese mari în proteine și carbohidrați complecși și
permițând un interval de 40 de minute între ingestia de alimente și băuturi (Figura 2).
Carbohidrații complecși bogați în fibre întârzie absorbția glucozei și prelungește timpul de tranzit
intestinal. Suplimente cu fibre alimentare, inclusiv pectină și guma guar, sa dovedit că tratează
eficient hipoglicemie [116]. Sindromul de dumping tardiv apare 2-3 ore după masă din cauza
unei hipoglicemie postprandiale criza care se dezvolta din cauza hiperinsulinemiei induse de un
aflux rapid de glucoză în sânge [116]. Evitarea De asemenea, se recomandă băuturi care conțin
zahăr și alcool pentru a preveni aruncarea tardivă [115].
Greață și vărsături
Înainte și în timpul chimioterapiei/radioterapiei, pacienții pot prezenta greață și vărsături
anticipative. În plus, gusturile, mirosurile, indiciile vizuale și gândurile ar putea declanșează
apariția vomei [117, 118]. În general, greață poate fi evitat consumand alimente uscate, nepicante
dupa trezirea și la fiecare câteva ore în timpul zilei. Alimente care sunt prea dulci, grase, prăjite,
picante sau au mirosuri puternice ar trebui evitat. Greața poate fi evitată și stând pe scaun în sus
sau înclinat cu capul ridicat timp de cel puțin o oră după mâncând. Trebuie avut grijă să beți
suficiente lichide pentru a preveni deshidratarea. Un gust prost în gură poate fi ameliorată prin
sugerea bomboanelor dulci tari sau mestecând gumă de mestecat mentă [119]. Evitați camerele
fierbinți și înfundate sau mirosuri puternice de gătit folosind și pungi de copt. Metoclopramidă,
Haloperidol, Ciclizină, Domperidonă, Ondansetron, Scopolamină, Proclorperazină,
Clorpromazină și Levomepromazină s-au dovedit a fi eficiente în reducerea severității de greață
și vărsături rezultate din chimioterapie [120- 123]
Complicații orale
Stresul oxidativ cauzat de chimioterapie și radioterapia duce adesea la inflamație rezultând în o
serie de inflamatorii ale tractului alimentar care induc ulcer simptome. Mucozita este adesea
legată de antimetaboliți (de exemplu, 5-fluorouracil), antibiotice antitumorale, taxani, cisplatină,
etoposidă, ciclofosfamidă și irinotecan [124, 125]. Mucozita bucală se dezvoltă într-un mod
semnificativ numărul de pacienţi supuşi chimioterapiei pt diferite tipuri de cancer și pacienți
supuși radioterapiei pentru cancerele capului și gâtului. Controlul durerii, nutrițional suport,
decontaminare orală, managementul sângerării iar gură uscată și intervenții terapeutice sunt
utilizate în clinica pentru a aborda starea [126]. Crioterapia este adesea efectuată în combinație
cu chimioterapie. Oral clătirea cu apă cu gheață sau aspirarea așchiilor de gheață cauzează
vasoconstricție locală, care reduce distribuția medicament, reducând severitatea mucozitei
bucale[127-129]. În combinație cu mielosupresia indusă a provocat prin antimetaboliți,
mucozitele pot avea ca rezultat virale și infecții bacteriene. Spălări orale cu bicarbonat de sodiu
sau sare poate fi folosit pentru a preveni infecția și pentru a oferi calmare efecte [129].
Examenele dentare frecvente scad posibilitatea de infectare, de asemenea. Pacienții cu
cancer de cap și gât care suferă de xerostomia (gura uscată) s-au ameliorat când tratat cu
Amifostina, Pilocarpină și Cevimelină, care sunt agonişti colinergici care acţionează prin
stimulare anumiți nervi pentru a crește producția de salivă [130- 132]. În plus, pacienții cu cancer
de cap și gât pot suferă de mucozită pentru care terapie analgezică și antibioticele/antifungicele
se administrează în plus față de medicamente cum ar fi Palifermin [Factor de creștere a
keratinocitelor (KGF) produs prin tehnologia ADN recombinant] pentru a preveni infecție[18].
Apele de gură care conțin difenhidramină, lidocaina, nistatina și corticosteroizii sunt, de
asemenea, utilizate în practica clinică [127, 129].

Diaree
Diareea severă este de obicei tratată cu o combinație de aport de lichid limpede de cel puțin 3 L
pe zi, solubil în apă suplimente de fibre și medicamente anti-diareice[133]. Este util să mănânci
mese mici, frecvente, evitând în același timp alcool, cofeină, alimente sau băuturi care formează
gaze, bogate în fibre alimente, alimente bogate în grăsimi și alimente picante. Pacienții cu
intoleranță la lactoză ar trebui să evite alimentele care conțin lactoză. Diareea rezultată din
terapiile anticancer poate fi tratată cu Imodiu, colestiramină, difenoxilat și acetat de octreotidă
[120-123, 134]. Aceste medicamente pot fi, de asemenea, utilizate în asociere cu medicamente
antiinflamatoare și antibiotice pentru a trata enterita cu radiații [135]. Suplimentarea cu
probiotice este o metodă potențială de prevenire a diareei rezultate din radioterapie la nivelul
abdomenului inferior și pelvisului. Într-un studiu pe 490 de pacienți care au primit intervenții
chirurgicale pentru cancer sigmoid, rectal și cervical, suplimentarea cu VSL#3® (VSL
Pharmaceuticals, Inc) înainte și în timpul radiațiilor ulterioare au condus la o diferență
semnificativă în numărul de mișcări intestinale și toxicitatea diareei [133]. Suplimentarea cu un
alt potențial probiotic preventiv, Lactobacillus acidophilus, a redus semnificativ diaree la 1748
de pacienți în urma radiațiilor la pelvis [136]. În plus, pentru a reduce diareea indusă de radiații,
Suplimentarea cu fibre de psyllium este de ajutor [137, 138]. Disgeuzie și disosmie Disgeuzia
este o distorsiune a simțului gustului, iar disosmia este orice alterare a percepției mirosului.
Disgeuzia este o afecțiune în care o senzație de gust urât, sărat, rânced sau metalic persistă în
gură și, de asemenea, adesea asociată cu ageuzia, care este lipsa completă a gustului, și
hipogeuzia, care este o scădere a sensibilității gustative. Adesea, persoanele care simt că au o
problemă cu simțul gustului se confruntă cu o pierdere a mirosului în loc de o pierdere a gustului
[139]. Zincul joacă un rol important în percepția gustului, iar deficiența de zinc este adesea
responsabilă de anomalii de percepție a gustului la persoanele altfel sănătoase [140], în diferite
boli [86, 141] și în tulburările de gust induse de medicamente [142]. Au fost raportate efecte
benefice ale sulfatului de zinc [80, 143, 144] sau ale polaprezincului (zinc-Lcarnosine) [145]
asupra tulburărilor de gust. la pacientii cu cancer la cap si gat sau cancer pulmonar (Figura 2). Cu
toate acestea, un studiu de fază III nu a găsit nimic semnificativ efectul terapiei cu sulfat de zinc
asupra intervalului median până la modificări ale gustului după radioterapie și nu sunt
semnificative beneficiul terapiei cu zinc asupra gustului sau mirosului a fost găsit printre
pacienţii cu cancer care urmează chimioterapie [146, 147]. Suplimentarea cu zinc trebuie
utilizată cu precauție până la cercetările ulterioare confirmă eficacitatea acestuia, deoarece pe
termen lung iar consumul excesiv de zinc poate avea un negativ impactul asupra sistemului
imunitar la pacienții cu cancer [148]. Suplimentarea cu zinc nu trebuie să dureze mai mult de 3
luni întrucât depozitele de fier și cupru pot fi coborâte. Medicamente precum lactoferina bovină,
care poate tratează modificări ale gustului, sunt în prezent în curs de clinică studiu. Rezultatele
unui studiu randomizat controlat cu placebo studiu pilot pentru a determina dacă administrarea
de delta-9- tetrahidrocannabinol (THC) a îmbunătățit gustul și mirosul percepția, precum și
apetitul, aportul caloric și calitatea a vieții bolnavilor de cancer cu modificări chimiosenzoriale a
arătat că tratamentul cu THC a îmbunătățit chemosenzoria percepţia precum şi apetitul la
pacienţii cu avansat cancer [149]. THC crește pofta de mâncare prin endocannabinoid receptori
(CB1r) [150]. CB1r sunt situate în rewardrelated zone ale creierului și în epiteliul olfactiv și bec
[151, 152]. CB1r sunt implicate în mirosul periferic procesare și potențial în funcție de gust [151,
153]. O listă detaliată a medicamentelor utilizate pentru tratarea legată de terapie simptomele
sunt prezentate în tabelul suplimentar 1. Gustul metalic este frecvent raportat de cancer pacienţi
[154]. După cel puțin două cicluri de chimioterapie, 78% (29/37) dintre pacienții cu diferite
tipuri de cancer au descris schimbarea percepută a gustului lor ca fiind metalică [64]. Au fost
sugerate mai multe strategii de gestionare gust metalic. Strategia cel mai frecvent menționată este
folosirea plasticului în locul ustensilelor metalice [77, 155]. Pacienții care primesc
ciclofosfamidă ca parte a lor tratamentul a raportat un gust metalic ușor, dar persistent; A câțiva
dintre acești pacienți au raportat că folosesc ustensile de plastic a făcut mâncarea mai gustoasă
[156]. La pacientii cu limfom, cancer mamar, pulmonar sau ovarian, consum de alimente reci s-a
dovedit a fi mai util pentru metale gust decât pentru alte modificări ale gustului [64]. Într-un
studiu al zece pacienţi cu cancer colorectal trataţi cu oxaliplatină chimioterapie, un pacient a
redus metalul gust prin utilizarea de arome foarte puternice, cum ar fi multe sare [157].
O nouă abordare a fost sugerată într-un studiu pilot folosind fructul Synsepalum dulcificum,
cunoscut și sub numele de „fructul miracol”, pentru a îmbunătăți palatabilitatea alimentelor pentru
pacienții care primesc chimioterapie [158]. „Fructul minune” a fost dezvoltat ca amplificator de
dulceață. Conține proteina miraculină, care se leagă de receptorii dulci de pe limbă, având ca efect
transformarea alimentelor cu gust acru în dulci, și oferind mascarea de scurtă durată a anumitor gusturi
neplăcute, inclusiv metalice [159]. Cu toate acestea, studii mai ample sunt justificate cu privire la
posibilele efecte secundare ale utilizării fructelor miraculoase, deoarece activitatea sa antioxidantă ar
putea interfera cu acțiunea unor medicamente chimioterapeutice, cum ar fi doxorubicină și compușii de
platină. De asemenea, dureri de stomac și dureri de gât au fost raportate la utilizare. Oxidarea lipidelor
este se crede că joacă un rol în dezvoltarea gustului metalic. Oxidarea lipidelor poate fi redusă sau
prevenită prin utilizarea antioxidanților și a agenților chelatori. Un studiu al efectului antioxidanților
(vitamina C și E) și agenților de chelare (acid etilendiaminotetraacetic și lactoferină) asupra intensității
percepute a gustului metalic și oxidării lipidelor la participanții sănătoși (22 de participanți, cu vârsta
cuprinsă între 19-53 de ani) [160]. Antioxidanții nu au fost eficienți în îndepărtarea gustului metalic, dar
agenții de chelare au fost eficienți; lactoferina a eliminat complet gustul metalic la toți participanții.
Enterita prin radiații
Utilizarea radiațiilor în tratamentul cancerului vine cu riscuri, dintre care unul este enterita cu
radiații. Enterita prin radiații este o inflamație a intestinului subțire și/sau gros rezultată din
tratamentele cu radiații ale stomacului, organelor sexuale, vezicii urinare sau rectului. Mai mult de o
cincime dintre pacienții care primesc radioterapie vor dezvolta enterită cu radiații, enterita cronică
dezvoltându-se între 18 luni și 6 ani după tratament [161-163]. Este de obicei a sugerat că pacienții
afectați de enterita de radiații fac modificări în alimentația lor pentru a reduce agravarea digestivă
sistem. Printre recomandări se numără evitarea produse lactate (cu excepția iaurtului), grâu integral
produse, ciocolată și legume crude și includerea alimente și fructe bogate în proteine din dietă (Figura
2).
Terapie de sprijin nutrițional
Pacienți cu malnutriție moderată până la severă care riscă să nu primească o nutriție adecvată
timp de 7 pana la 14 zile dupa operatie ar beneficia de enteral nutriție (EN). Administrarea unui
stimulent imunitar formulă care include arginină suplimentară, grăsimi ω-3 acizii și nucleotidele s-a
dovedit că scad incidența complicațiilor chirurgicale la acești pacienți [164]. EN este, de asemenea,
modul preferat de suport nutrițional în pacientii malnutriti postoperatori asa cum este asociat cu
incidenţe reduse ale complicaţiilor infecţioase şi hiperglicemie [165]. RO livrat prin tub de alimentare
este, de asemenea utilizat la pacienții cu cancer la cap și gât suferiți chimioradioterapie. În funcție de
starea tumorii și de starea nutrițională a pacientului, administrarea de profilactic sau hrănirea enterală
reactivă cu tubă este recomandabilă a se combate malnutriție [166]. Deși sunt preferate metodele orale
și EN, nutriţia parenterală (NP) este utilizată în general atunci când pacienţii începe să experimenteze
efecte secundare severe de la cancer terapii. PN este recomandat atunci când este malnutrit pacienții nu
sunt capabili să digere și să absoarbă nutrienții furnizați enteral mai mult de 7 până la 10 zile [167].
Cachectic și pacienţii hipofagi care suferă de subacută intestinală obstrucția datorată
carcinomatozei peritoneale poate necesita PN pe termen lung [168]. PN este recomandat în cazurile în
care este prezentă mucozită severă sau enterită severă cu radiații, sau atunci când nutriția orală sau
enterală nu este posibilă [169]. PN nu este recomandată pentru pacienții non-afagi sau pentru cei cu
obstrucţii gastrointestinale severe, în care cazul PN este ineficient și posibil dăunător, dar PN este de
obicei recomandate sau chiar necesare pacienților cu obstrucții gastrointestinale; în aceste cazuri, unele
terminale pacienti (3+ luni durata de viata estimata) NP paliativ ar trebui luat în considerare, dar nu este
un tratament specific cancerului și probabil că nu va prelungi viața pacientului [169]. PN nu va crește
supraviețuirea la un pacient care este în curs de chimioterapie și radioterapie și este recomandat doar
pacienților a căror absorbție de nutrienți este inadecvat și EN nu este posibil [167]. În HSCT pacienților,
PN nu este recomandată în mod obișnuit, dar poate fi utilizate pentru a asigura nutriția la pacienții cu
severă mucozită, ileus și vărsături insolubile [168]. Glutamina suplimentarea poate fi benefică acestor
pacienți. PN administrarea trebuie întreruptă atunci când pacienții sunt capabili să obțină 50% din
nevoile nutriționale enterale [168]. Dacă GVHD se dezvoltă, pacienții trebuie puși pe PN și, de obicei,
sunt nu este scos PN până când măduva osoasă se recuperează [168].
La pacientii cu cancere incurabile se recomanda NP cand speranța de viață este mai mare de 2 până la 3
luni, EN nu plauzibil, PN va îmbunătăți probabil calitatea vieții și pacientul solicită această formă de
nutriție [168]. Atât EN cât și PN implică riscuri, inclusiv riscuri psihologice asociate cu stres și disconfort
de la introducerea tubului de alimentare. Complicațiile frecvente includ și infecții, metabolice probleme
precum hiperglicemia, dezechilibrele electrolitice, diaree și, la bolnavii terminali, supraîncărcare cu
lichide [169].