CAZ 15: Durere pelvină

Istoric
Pacientă în vârstă de 29 de ani se prezintă cu durere hipogastrică ce a debutat în urmă cu 4
ani, ce apare în cursul menstruațiilor. Ea ia paracetamol și ibuprofen și stă în pat, cu o sticlă de
apă fierbinte timp de până la 2 zile în fiecare lună. În ultimele 18 luni, durerea a apărut de
asemenea și între menstruații.
Durerea este surdă şi constantă pe întreg hipogastrul. Ciclurile menstruale sunt regulate şi
nu prezintă menoragie, sângerare intermenstruală sau post-contact. Nu există alte antecedente
medicale personale semnificative.
Este căsătorită de 2 ani şi prezintă dispareunie profundă, ceea ce duce la întreruperea
actului sexual. Nu utilizează niciun fel de contracepție, deoarece cuplul dorește să întemeieze o
familie. Nu a avut nicio sarcină până în prezent.
Examen clinic:
La examenul abdominal se constată o sensibilitate generală în etajul inferior abdominal, în
special în zona supra-pubiană, dar nu există formațiuni palpabile. Examenul cu valvele este
normal. La palparea bimanuală uterul este situat pe linia mediană și fixat, cu sensibilitate la
mobilizarea cervicală. Fundul de sac Douglas este foarte sensibil și conține o formațiune
palpabilă. Anexele sunt sensibile dar nepalpabile.
Investigații paraclinice:
Ecografie trans-vaginală
Aspect laparoscopic.

 Care este diagnosticul?

 Cum tratați cazul în continuare?
 Răspuns
Istoricul de dismenoree şi dispaurenie sunt tipice pentru endometrioză, iar examinările
ultrasonografică şi laparoscopică evidenţiază endometrioame bilaterale („chisturi de
ciocolată”), o complicaţie a acestei boli.
Endometrioza este o afecţiune comună în care glande endometriale active şi stromă sunt
localizate în exteriorul cavităţii endometriale. Endometrioamele se dezvoltă ca ţesut
endometrial ectopic pe măsură ce ovarul produce sânge, care se acumulează într-un chist
încapsulat cu fiecare ciclu menstrual.
Endometrioza este benignă, dar produce o morbiditate crescută, fizică şi psihologică, din
cauza caracteristicilor clinice:
- Durere pelvină
- Dismenoree
- Dispareunie
- Infertilitate
Examinarea clinică relevă sensibilitate sau masă pelvină şi poate include noduli palpabili în
septul rectovaginal şi un uter fixat, secundar aderenţelor („pelvis îngheţat”).
Diagnosticul se bazează pe laparoscopie, deşi caracteristicile ultrasonografice, precum
chisturi ovariene cu aspect de „sticlă măcinată” pot fi mai sugestive.
Management:
Tratamentul principal în endometrioză este chirurgical, cu ablaţia sau excizia depozitelor
endometriale prin laparoscopie. În cazul de faţă există chisturi endometriale bilaterale care
necesită înlăturare laparoscopică prin incizie şi drenaj, cu excizia capsulelor chiştilor.
Tratamentul chirurgical ar trebui să amelioreze dispaurenia şi dismenoreea şi poate
îmbunătăţi fertilitatea în cazuri mai severe de boală.
Suprimarea medicamentoasă a endometriozei este posibilă cu ajutorul contraceptivelor
orale sau a analogilor de GnRH, care inhibă ovulaţia şi ca atare stimularea depozitelor
endometriale de către estrogen. Aceste metode sunt ineficiente în cazul endometrioamelor.
Dispozitivul intrauterin eliberator de levonorgestrel a fost de asemenea utilizat pentru a
suprima endometrioza şi a reduce simptomele.