UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI Facultatea de Medicin General

Tulburri de static pelvin

Asist. univ. Dr. Mihai Mitran

medic primar obstetric-ginecologie

doctor n tiine medicale
1

I.Relaxrile pelvine -cauzate de leziuni ale esuturilor care susin vaginul, leziuni care se produc n cursul naterilor 1.Uretrocelul -e un prolaps al uretrei n vagin, care nu mai e susinut de fascia endopelvian i

herniaz. Sfincterul uretral extern este rupt i esuturile din jur sunt dilacerate n
timpul naterii. -femeia pierde urin la tuse, strnut, rs, efort. -refacere: chirurgical

2. Cistocelul
-alunecarea sau hernierea vezicii, care mpinge nainte peretele vaginal anterior. Fascia pubocervical este rupt i dilacerat, vezica disloc peretele vaginal anterior -la tuse, efort, strnut cistocelul apare la introit OBS:Cistocelul i uretrocelul apar, de obicei, mpreun. Se caracterizeaz prin: miciuni frecvente, incontinen de urin, senzaie de apsare n perineu, congestie pelvin, cistite frecvente, recidivante
2

Tratament chirurgical a.Clasic pe cale vaginal -punerea vezicii n poziie normal i plicaturarea fasciei pubo-cervicale (Halban) pe linia median, ntre vagin i vezic Colporafie anterioar -Se completeaz cu colporafie posterioar, cu miorafia ridictorilor anali, altfel cisticelul recidiveaz

b.Protezare cu plas material sintetic, inert

-se inser ntre vezic i vagin, iar braele meei se ancoreaz la esuturile din jur 3. Rectocelul -ridictorii anali i fascia lor sunt rupi

-ntotdeauna asociat cu o ruptur de perineu

-Simptome: prolabarea i bombarea peretelui vaginal posterior, mai ales la efort, constipaia, dureri perineale TR sept recto-vaginal f subire, obiectivarea rectocelului la efortul de tuse. Tratament chirurgical a.Clasic plicaturarea fasciei perirectale u suturarea ridictorilor anali, cu refacrea tuturor straturilor perineale b.Protezare cu plas
3

4. Elitrocelul -este o hernie a fundului de sac vaginal Douglas, ntre vagin i rect, conine anse intestinale -mpinge peretele vaginal posterior, n partea lui superioar -confundat frecvent cu rectocelul Tratament -nchiderea sacului herniar i obliterarea fundului de sac Douglas prin apropierea i suturarea ligamentelor utero-sacrate II. Deviaiile uterine Normal: anteversoflexie e o dubl cudur uterin, a corpului pe col (100-120 grade) i a colului pe vagin, de 90 grade A.Congenitale (infantile) -la femei tinere sterile, sunt malformaii produse de vicii sau de opriri n dezvoltarea uterului -hiperanteflexia (peretele post se dezvolt mai mult ca cel anterior), mai rar invers, rezultnd retroflexiunea -Cauza: insuficiena foliculinic Asociere: vagin scurt, trompe mici, uter infantil Clinic: dismenoree, colici intermitente, greuri, vrsturi, sterilitate Tratament
4

-hormonal, tonic general, cura balnear

B. Dobndite - cele mai frecvente, consecine ale naterilor i avorturilor infectate, cu subinvoluie uterin i metrit. Mai rar: relaxarea mijloacelor de fixare, fibroame de fund uterin 1.Anteversia -rar, fundul uterin, mrit de volum, este situat napoia pubelui, colul privete napoi i n jos, unghiul de flexiune nu exist -produce sterilitate, dismenoree, fenomene urinare 2.Retrodeviaii retroversia i retroflexiunea Retroflexiunea - unghiul de flexiune ntre col i corp este obtuz, corpul i colul privind napoi -frecvent asimptomatice, descoperite ntmpltor la un examen genital

-Clinic: dureri lombosacrate, fals cistit, menoragie, dispareunie, frigiditate,dureri n fosa iliac dreapt
TV n retroversie: colul privete spre pubis, corpul se afl n fundul de sac Douglas, fiind congestionat, dureros, iar anexele prolabate Obs: retrodeviaiile n sine nu sunt cauz de sterilitate sau de avort. Se pot complica cu o inflamaie anexial sau parametrite

Poziie normal a uterului

Hiperanteflexie

Retroversie

Retroflexie

III. Prolapsul genital Definiie: const n coborrea uterului, asociat cu coborrea pereilor vaginali anterior i posterior colpocel anterior i posterior, care pot antrena procidena vezicii urinare i a rectului cistocel i rectocel Factori favorizani: 1.Naterea traumatismul obstetrical -produce rupturi de perineu, cu alterarea inelului fibros al perienului i al ridictorilor anali 2.Menopauza prin factorul distrofic tisular 3.Malformaii congenitale -laxitate excesiv a mijloacelor de suspensie, insuficienta dezvoltare sau atrofia congenital a muchilor planeului pelvin 4.Factori profesionali ortostatism prelungit, ridicarea de greuti 5.Ali factori: tuse cronic, constipaia cronic Clasificarea prolapsului

Grad I uterul este cobort, dar colul nu apare la vulv

Grad II uterul este cobort, colul apare la vulv, ntre cistocel i rectocel Grad III uterul este n afara vulvei, ca o tumor acoperit de mucoasa vaginal, violacee i congestionat. Buzele colului sunt ulcerate i se continu direct cu pereii vaginului. 7

Alungirea hipertrofic de col -colul se alungete cu civa cm

-se asociaz cu prolapsul

Diagnosticul prolapsului A.Semne funcionale -senzaia de greutate i traciune n lombe, disconfort

-tulburri urinare polakiurie, disurie, incontinen urinar sau retenie de urin

-leucoree -constipaie B.Semne fizice

Inspecie:cicatrice perineale vechi (rupturi de perineu), vulva deschis, beant

La efort se obiectiveaz cistocelul i rectocelul Examenul cu valvele: mucoas vaginal modificat, leucoreea, alungirea hipertrofic de col

TV - apreciaz:
-lungimea i poziia colului -volumul, situaia i mobilitatea corpului uterin -starea anexelor i fundurilor de sac laterale pot fi terse

-funcionalitatea ridictorilor anali

-Se va aprecia gradul de prolaps TR apreciaz dac este i un elitrocel asoiat Evoluia natural -lung, cu complicaii inflamatorii edem, sfacel, iritaia vulvei, a feei interne a coapselor, limfangit, infecii urinare i anexiale

-n final se produce ireductibilitatea prolapsului

Tratament chirurgical -colporafie anterioar cu coploperineorafie posterioar cu miorafia ridictorilor anali

-punerea uterului n situaia i direcia sa normal procedeu de pexie

-alungirea hipertrofic de col se adaug o amputaie de col -femeile n vrst: cloazonarea vaginului (procedeu Le Fort) sau histerectomie total pe cale vaginal

IV. Incontinena urinar de efort -frecvent asociat cu prolapsul, dar nu exist o relaie de cauzalitate direct ntre cele dou. Definiie: pierderea involuntar de urin prin uretra normal, n afara miciunilor, sub efectul oricrui efort care crete presiunea abdominal i, implicit, pe cea intravezical -cantitatea de urin pierdut este redus,doar la cteva picturi, pierderea este concomitent cu efortul

-trebuie difereniat de cauzele neurogene sau psihiatrice ale tulb. urinare

Teste clinice 1.Testul Mickulicz-Radecky consistena 1/3 medii a nuretrei n IUE are consistena unui aluat moale, n situaia normal este aceea a unui burete

2.Testul Bonney-Marchetti verific jonciunea uretro-vezical

-se ridic cu 2 degete plasate intravaginal, parauretral, colul uterin i jonciunea -absena pierderii de urin n aceast situaie o intervenie de susinere a jonciunii este fezabil 3.Testul Narick -se golete vezica, apoi se introduc 300 ml ser colorat cu albastru de metilen -pacienta n poziie ginecologic e pus s tueasc, apoi n ortostatism, cu picioarele apropiate e pus s tueasc, apoi urc pe scria mesei ginecologice i sare de pe ea. Rezultate: prima prob +: IUE, a doua: IUE uoar, a treia: form f. uoar de10 IUE

4.Testul Magendi unghiul de bascul al uretrei -pacienta n poziie ginecologic, se introduce o sond metalic, canelat, n uretr. Normal sonda este orizontal -la un efort de screamt captul canulei se ridic la 50-80 grade (datorit formrii cistocelului) * Explorri urologice -uretrocistografia, cistografia micional, uretrocistomanometria * Echografia Tratament I.Procedee de susinere uretro-vezicale pe cale vaginal Ex. Kelly-Marion, Halban II.Procedee de suspensie a colului vezical. Uretrocistopexiile Ex. Burch, Marschall-Marchetii-Krantz, Dan Alessandrescu Procedee cu plas sintetic

11