Raspunsul fiziologic uman “la stres” cuprinde totalitatea modificarilor metabolice si hormonale

care apar in urma unei injurii la nivel micro sau macrocelular. Initial au fost descrise 3 faze ale
raspunsului fziologic la injurie tisurala:1 ”faza ebb”-faza hipodinamica, apare in primele ore de la trauma
tisulara si este caracterizata de incercarile organismului de a mentine homeostazia, :2 Faza de flow este
faza hiperidinamica, hipercatabolica si cea de a 3 -a faza , faza de recuperare (1). Trebuie mentionat ca la
momentul actual faza ebb este denumite faza precoce(early period) iar faza de flow (late period)(2).
Stresul chirurgical reprezinta modificarile fiziologice si fizipatologice care apar ca raspuns la trauma
chirurgicala Si a inceput sa fie studiat din anii 1920 cand David Cuthbertson a observat in urina
pacietilor operati contine produsi de degradare musculara( muscle breakdown metabolites)(3)
Desi raspunsul initial al organismului are ca scop principal vindecarea mai rapida a injuriei primare ,
efecte negative pot sa apara ducand la (SIRS) hypermetabolism si hipercatabolism(4). Surgical stress
response cuprinde 2 mari categorii: raspunsul neurohormonal si cel immunologic.
Anestezia permite realizarea actului medical , asigurand analgezia, hipnoza si relxarea musculara precum
si homeostazia(5,6). Tehnica anestezica precum si tipul anestezicelor folosite poate sa influenteze
surgical stress response.

1 Raspunsul neurohormonal
Sistemul nevos central primeste si transmite semnale catre multiple organe influentandu-le astfel
activitatea. Cele 2 cai principale prin care se realizaeaza acest lucru au fost descrise inca din anii1930 de
catre Hans Selye si anume axa simpatoadrenomedulara( sympatho–adrenomedullary axe SAM) si axul
hipotalamo-hipofizar corticosuprarenalian( hypothalamic–pituitary–adrenal HPA)(7–9).

Trauma chirurgicala activeaza axa SAM deoarece produce stimuli mecanici nocivi de presiune care
activeaza receptorii pentru durere periferici inducand nociceptia(10,11). Astfel se activeaza sistemul
nervos simpatic, infomatia fiind trasnmisa catre cortex cerebral si thalamus prin fibre mielinizate AῨ si
nemielinizate de tipul C(12).O parte din din impulsuri nervoase ajung deasemnea la nivelul vasomotor
centre in the rostal ventrolater medulla activand reflexul somato-simpatic ce are ca effect modularea
tonusului vasomotor cu crestrea rezistentei periferice si ale frecventei cardiace(10,13). Odata activata
axa SAM se produce elibarea ca neurotransmitator, acetilcolina, care va stimula la nivelul glandei
suprarenale elibarea de noradrenalina si adrenalina care contribuie la inducerea hipertensiunii arteriale
si a tahicardiei. Fluxul sanguine este redirectionat catre zonele vitale scand aportul catre rinichi si tractul
gastrointestinal(4) . Este activat sistemul reninna angiotensina aldosterone(RAA). Fluxul sanguine scazut
de la nivelul renal produce vasocontrcitia arteriolei aferente si cresterea secretiei renina. Aceasta
cliveaza capatul N terminal al angiotensinogenului transformandu-l in antiotensiongen 1.Sub actiunea
enzimei de conversie angiotensinogenul 1 este transformat in angiotensinogen 2 care la randul lui
moduleaza secretia de aldostoren de la nivelul adrenal cortex(14).Supraactivarea RAA are efecte asupra
sistemului nervos cardiovascular, renal si pulmonar, retentia de lichide si oliguria fiind commune in
perioada postoperatorie(4,15) Secretia pancreatica este modificata: cantitatea de glucagon creste
inducand glicogenoliza si gluconeogeneza hepatica, iar cantitatea de insulina este redusa, ducand
impreuna la crestrea tranzitorie a contrentratiei de glucoza in perioada perioperatorie.
 Hipotalamusul controleaza in mod direct glanda pituirara posterioara(), pe cand secretia de hormoni de
la nivelul glandei pituitare anterioare e realizeaza prin hormoni hipotalamici eliberatori sau inhibitori.
Activarea axului HTP incepe de la nivelul nucleilor paraventriculari. Acestia sunt localizati la nivelul
hipotalamusului avand un rol foarte important in reglarea autonoma si endocrina(16,17). Primesc ,
detecteaza informatii complexe ce vizeaza stresul,emotiile, frailty, prin intermediul sistemului limbic,
precum si date legate de gradul de inflamatie(18). In urma semnului primit de la nuceli paraventriculari
sunt activate celule corticoprice. Acestea produc corticotropin releasing hormone.

Glanda pituitara anterioara secreta mai multi hormoni, dar cel mai important in cadrul surgical stress
response este corticotropina. Corticotropin releasing hormone(CRH) stimuleaza secretia de hormone
adrenocorticotropic(ACTH) care prin interminiul axei HTP stimuleaza productia de cortisol de la nivelul
zona reticulata si zona fasciculata a cortexul suprarenalian. Cortisolul transmite mai departe prin
mechanism de feedback , semnale catre hipotalamus si glanda pituitara moduland secretia de ACTH si
CRH.In mod fizioloic, eliberarea de aACTH si implicit a cortizolului se produce pe baza unui ritm circadian
peste care se suprapune un ritm ultradian(8,19).In perioada perioperatorie ritmul circadian este alterata
iar cel ultradian creste(19). Astfel secretia de cortisol creste imediat post operator si isi atinge maximul la
4-6 (). Desi ACTH revine la valori normale dupa 24 de ore de la trauma chirurgicala, cortizolul se poate
mentine la valori ridicate pana la 7 zile(20) Efectele cortizolului se rasfrang asupra tuturor sistemelor in
organism fiind implicat in modularea functiei imunologice, inflamatorii si metabolice.
Somatotropina , in mod fiziologic este eliberata pulsatil de catre glanda pituitara anterioara si
stimuleaza sinteza de protein glicogenoliza, si lipoliza.

2. Raspunsul immunologic
Intreg sistemul immunologic s-a dezvoltat pentru a actiona impotriva factorilor stresori, fei ei infectiosi
sau de alta alta natura, precum trauma chirurgicala. Se produce un raspuns bimodal , initial fiind o faza
cu reactie inflamatorie exagerata , denumit conform conventiei din 1992-Systemim inflammatory
response syndrome(SIRS) urmat dupa cateva zile sua sapt de faza compensatory anti-inflammatory
response syndrome(21,22).Balanta dintre cele 2 faze fiind extrem de importanta .
Raspunsul imun innascut se activeaza in primele momente de la trauma chirurgicala, deoarece celulele
implicate nu actioneaz impotriva unui antigen specific. Principalele celule implicate sunt granulocitele,
( in special neutrofilele macrofagele ) celulele N killer . Neutrofilele migreaza catre locul injuriei in
cateva minute si sunt marker al inflamatiei(23). De asemenea macrofagele ,ajung imediat la locul
traumei, fagocitand tesutul distrus si eliberant in acelasi timp cytokine(24). Acestea au in rol foarte
important in raspunsul inflamator to surgery. Sunt un grup de protein cu greutate molecurala mica ce
actioneza pe receptorii de suprafata al celuler tinta, modificandu le sinteza de protein(25).Principalele
cytokine proinflamtorii secretate sunt interleukina 1(IL1), inteleukina6(IL6) interleukina 8(IL8), si
factorul de necroza tumorala alfa(TNFα); iar antiinflamatorii-interleukina4(IL4), interleukina10(IL10),si
antagonist de receptor IL1. O serie de modificari sistemice se produc ca urmare a efectului de stimulare
a citokinelor(in principal a IL6), ce poarta denumirea de acute phase response(25). Sunt implicate in
special protein de la nivelul ficatului:proteina C reactiva,(CRP) , fibrinogenul, α2 macroglobulina care
sunt crescute in aceasta faza. Pe de alta parte, albumina si tranferina sunt scazute.
CRP este una dintre cei mai studiati mediatori inflamatori, participand la eliminarea(clearence) celulelor
moarte sau deteliorate(26). Creste imediat de la injuria tisurala, si avand un timp de injumatatire relative
scurt de aproximativ 19 ore este un bun indicator al inflamatiei postoperatorii(27). Astfel o valoarea
crescut in ziua 3 4 postop este asociata cu complicatii postoperatorii(28).
Celule N killer sunt de asemenea foarte importante , distrugand celulele infectate viral sau neoplazice.
Surgical stress induce o scadere a celuler N killer ce se asociaza cu o crestere rapida a celuleor tumoral
si cu favorizarea aparitia metastazelor(29–31).
Raspunsul immunologic specific este activat dupa raspunsul innascut . Principalele celule implicate
sunt limfocitele, care se impart in 3 categorii:celule T helper, celule citotoxice si Celule de tip B(24).
Celulele T helper sunt de 2 categorii, Th1 si Th2. Fiziologic, celulele Th1 au rolul de a distruge patogenii
intracelulari, pe cand celulel Th2 actioneaza impotriva patogenilor extracelulari(24). Celulel Th1
stimuleaza producerea de factori proinflamatori, activand imunitatea celulalara, in timp celule Th2,
prezinta o activitatea inhibitory asupra factorilor proinflamatori, stimuland imunitatea umorala(32–34).
In urma traumei chirurgicale se produce o supresie a celulelor th1 , cu reducere a raportului th1/th2,
ceea ce favorizeaza aparitia complicatiilor infectioase, precum pneumonia si infectia de plaga(34–37).de
asemenea activarea SAM si HPA produc o modificare a raportului th1/th2 tot in favoarea celulelo th2.