ARSURILE

DR.C.STINGU
ARSURA
Trauma majora:
Terapie intensiva
Tehnici chirurgicae
Nutritie Nutritie
!sihoogie
Suport socia
TERA!IA " interventie oportuna
# controu mecanismeor patogenice
E!IDE$I%L%GIE
SUA " & miioane persoane' &() internate
Nationa Center *or +eath Statistics " (,(- .ecese
prin arsura' /(, poitrauma cu arsura
Romania " (,,, copii si 0&,,, a.uti internati anua Romania " (,,, copii si 0&,,, a.uti internati anua
0/#-, ani " cea mai a*ectata categorie .e virsta
!re.ominanta mascuina
E!IDE$I%L%GIE
Gra. re.us .e civii1atie si .e1votare
In*rastructura minima
E.ucatie precara
Saracie Saracie
E2ces .e acoo
A3u1 .e .roguri
A*ectiuni psihiatrice
$e.iu in.ustria " pon.ere in sca.ere
Incen.ii () arsuri' 0() .ecese
ETI%!AT%GENIE
CLASI4ICARE
Termice " *acara' ichi.e *ier3inti' vapori *ier3inti'
contact cu o3iecte incan.escente
Electrice " eectrocutii sau *ama eectrica Electrice " eectrocutii sau *ama eectrica
Chimice
Radiatii
ANAT%$IA SI 4I5I%L%GIA !IELII
EPIDERM
PIELEA: 1,7m, 15% din
greutatea corporala
DERM SUPERFICIAL
DERM PROFUND
E!IDER$
Strat e2tern " cornos " turnover controat .e
6eratinocite
Strat pro*un. " mem3rana 3a1aa
DER$
Tesut conjunctiv
7ase sanguine
Nervi cutanati
Ane2e epi.ermae " Ane2e epi.ermae "
gan.e su.oripare'
se3acee' *oicui piosi
4I5I%L%GIA !IELII
!rotectie
8ariera 9*ui.e:
Imunoogic " ceuee Langerhans Imunoogic " ceuee Langerhans
Integrare
7itamina D
U7 # meanocite
Arsura " aterea1a structura si *unctia
Stratu cornos " penetrare 3acteriana
Ceuee Langerhans " protectie imuna
!ier.eri ichi.iene !ier.eri ichi.iene
7in.ecare mo.i*icata' cicatrici vicioase
A*ectarea mo3iitatii articuare
A3oirea *unctiior sen1oriae
RAS!UNSUL L%CAL IN ARSURA
E*ecte cau1ate .e ca.ura per se si *enomene
in*amatorii asociate
Inca1irea tesuturior pina a un nive critic
Denaturarea proteineor Denaturarea proteineor
Depin.e .e:
Cantitatea .e ca.ura
Durata e2punerii
Con.uctivitatea termica tisuara
!LAGA ARSA
STRUCTURA
TRIDI$ENSI%NALA SI
DINA$ICA
+istoogic " - 1one
Suprafata pielii
Aria .e coaguare
Aria .e sta1a
Aria .e hiperemie
Tesut celular subcutan
necroza
Aria .e sta1a
Aterare en.oteiaa' cresterea permea3iitatii
vascuare " EDE$
Re.ucerea per*u1iei tisuare " no re#*o;
phenomenon' ischemie " 0&#&< ore phenomenon' ischemie " 0&#&< ore
Cresterea a.e1ivitatii pachetare si marginarea
eucocitara " progresia necro1eor ceuare
!erioa.a tar.iva cu rata .e per*u1ie si meta3oice
crescute
RAS!UNSUL SISTE$IC IN ARSURA
Arsura majora (peste 30%)
$e.iatorii in*amatiei ei3erati in circuatie $e.iatorii in*amatiei ei3erati in circuatie
Raspuns inflamator sistemic
IN=URIA TER$ICA
Activea1a sisteme .e me.iatori ai in*amatiei:
Casca.a aci.uui arahi.onic
Casca.a 6ai6rein 3ra.i6ininei
Compementu
Casca.a coaguare>*i3rinoi1a
ACTIVAREA EXCESIVA A FACTORULUI HAGEMAN
CASCADA ACIDULUI ARA+ID%NIC
ACID ARAHIDONIC
LIPOXINE
ENDOPEROXIZI
HIDROPEROXIZI
LIPOXINE
TROMBOXAN A2
PROSTACICLINA
PG2
PGE2
PGF2
LEUCOTRIENA C4
LEUCOTRIENA B4
Vasoconstrictie si proagregare
Vasodilatatie si antiagregare
Vasodilatatie PGE2
Vasoconstrictie PGF2
Permeabilitate vasculara
Adezivitate si chemotaxie
Vasodilatatie si
chemotaxie
SISTE$UL ?ININIC
8ra.i6inina " pro.us
!uternic me.iator vasoactiv
Diatatie venuara Diatatie venuara
Cresterea permea3iitatii microvascuare
Contractia muscuaturii nete.e
.urere
SISTE$UL C%$!LE$ENT
Activarea *agociteor
%psoni1area microorganismeor si a
compe2eor imune compe2eor imune
Li1a ceueor tinta
Consumul elementelor
complementului are loc relativ
precoce dup injuria termal,
concomitent cu reducerea
activitii serice opsonizante
CASCADA C%AGULARE>4I8RIN%LI5A
!asminogen
!asmina !asmina
4i3rina 4i3rinopepti.e
7aso.iatatie Inhi3itia *i3rinoi1ei
ALTI $EDIAT%RI AI IN4LA$ATIEI
Su3stanta ! " vaso.iatatie
+istamina si serotonina " vaso.iatatie si
cresterea permea3iitatii vascuare cresterea permea3iitatii vascuare
Cito6ine " mo.uarea raspunsuui in*amator'
ro reguator in re1istenta a in*ectii
Citokine Produse de
sistemul
imun
Produse de
alte celule
Celulele
int
predilecte
Funcii principale
IL-1 Macrofage,
limfocite B
Celule
endoteliale
Fibroblati
Limfocite
T,B
Macrofage,
celule
endoteliale
i tisulare
Activarea limfocitelor i macrofagelor,
favorizeaz adezivitatea leucocitar
IL-2 Limfocite T Limfocite T Activarea limfocitelor i macrofagelor
Proliferarea i diferenierea celulelor T
IL-6 Limfocite T
i B
Fibroblati Limfocite B
Hepatocite
Diferenierea limfocitelor B
Inducerea proteinelor de faz acut
IL-8 Monocite PMN
Bazofile
chemotaxie
TNF-alfa
Factorul de necroz tumoral
Este considerat ca fiind mediatorul primar al
rspunsului inflamator sistemic i al disfunciei multiple
de organe
Macrofage
Limfocite
Mastocite
Macrofage
Granulocite
Celule
tisulare
Activarea macrofagelor, granulocitelor i
celulelor citotoxice.
Adezivitatea leucocitelor la endoteliu
Caexie i pirexie
angiogenez
Interferonul Limfocite T Celule
epiteliale
Leucocite
Celule
Activarea macrofagelor
Adezivitatea leucocitar la endoteliul
RADICALII LI8ERI DE %@IGEN
Detectarea in vivo imposi3ia " insta3ii
!ero.i2area ipi.ica si supero2i..ismuta1a
!ro.usi prin: !ro.usi prin:
Re.ucerea o2igenuui in *agocito1a
+ipo2ie
$ethemogo3ina " ra.icai i3eri .e o2igen
$itocon.riie ceueor a*ectate .e trauma
Studiile recente sugereaz implicarea radicalilor liberi de oxigen n distrucia
celular, apariia ocului i a disfunciei majore de organe.
IN4LA$ATIA
Reactia organismuui a:
Injuria tisuara
Inva1ia 3acteriana
!rovocare antigenica
Eementee sistemuui imun sunt .irectionate a
niveu se.iuui traumei
SEC7ENTELE SIRS
0
7asoconstrictie
7aso.iatatie si hiperemie
EDE$
SEC7ENTELE SIRS
&
Activarea sistemuui coaguarii
Activarea trom3ociteor
$atrice .e *i3rina " resturi ceuare si 3acteriene
Cito6ine
$acro*age si *i3ro3aste activate
SEC7ENTELE SIRS
-
Compement
+istamina' serotonina' pro.usii aci.uui arahi.onic' ra.icaii
i3eri .e o2igen
7aso.iatatie si cresterea permea3iitatii vascuare
4actoru .e necro1a tumoraa si intereu6inee
Chemota2ie' stimuarea receptorior .e a.e1ivitate ceuara ai
!$N si ceueor en.oteiae
SEC7ENTELE SIRS
<
4actorii chemota2ici atrag !$N
!$N a.era a en.oteiu' migrea1a in tesut' se
.egranuea1a .egranuea1a
!rotea1e si ra.icai i3eri .e o2igen
!ero2i.area ipi.eor .in mem3rana ceuara
Aterarea pompei .e Na
E.em' i1a si moarte ceuara
SEC7ENTELE SIRS
(
!$N sunt inocuite gra.ua cu macro*age
Cito6ine
7in.ecarea pagii
Injuria termic provoac rspunsul tuturor Injuria termic provoac rspunsul tuturor
celulelor sistemului imun iar citokinele care celulelor sistemului imun iar citokinele care
provin din activarea acestor celule pot aciona provin din activarea acestor celule pot aciona
fie benefic pentru creterea rezistenei fie benefic pentru creterea rezistenei
organismului organismului--gazd, fie nefast prin depresia gazd, fie nefast prin depresia
funciei organelor int i provocarea inflamaiei funciei organelor int i provocarea inflamaiei
sistemice. sistemice. sistemice. sistemice.
Efectul unui la nivel sistemic al mecanismelor
fiziopatologice descrise mai sus se poate solda cu
apariia unui rspuns inflamator sistemic stabilizat
care poate evolua ctre disfuncia multipl de
organe i deces.
ARSURA MAJORA
INJURIE TISULARA SI
MOARTE CELULARA
INFECTIE PLAGA SI
SEPSIS
TRATAMENT LOCAL SI
CHIRURGIE
INFLAMATIE
MEDIATORI CHIMICI
POPULATII LEUCOCITARE POPULATII LEUCOCITARE
IMUNOSUPRESIE
SUSCEPTIBILATII LA INFECTIE
ARDS
SIRS
MODS
VINDECARE
MODS PROGRESIV
SI DECES
SIRS
!re1enta a .oua sau mai mute criterii cinice:
Temperatura peste -ABC sau su3 -C'(C
4recventa car.iaca peste D,>min.
4R peste &,>min.' pC%& mai mica .e -&mm+g
Leucocite peste 0&,,,>mmE sau su3 <,,,>mmE
sau peste 0,) *orme imature
Modificrile fiziopatologice
sistemice din injuria termic
explic apariia n arsurile
extensive a unui rspuns extensive a unui rspuns
clinic care poate fi denumit ca
fiind un veritabil sindrom de
arsur.
SINDR%$UL DE ARSURA
I$8ALANTA 4LUIDICA SI ELECTR%LITICA
TUL8URARI $ETA8%LICE
I$UN%SU!RESIE SI SUSCE!TI8ILITATE I$UN%SU!RESIE SI SUSCE!TI8ILITATE
CRESCUTA !ENTRU SE!SIS
A4ECTAREA %RGANEL%R INTERNE
I$8ALANTA 4LUIDICA
E2trava1are in spatiu e2traceuar
!ier.eri masive .e pasma
+ipovoemie
+ipoproteinemie
+emoconcentratie +emoconcentratie
Im3aanta eectroitica
Aci.o1a
Sca.ere peste &()' sca.e .e3itu car.iac' creste re1istenta
peri*erica' se ei3erea1a catecoamine' angiotensina' vasopresina
Necompensarea pier.erior " S%C +I!%7%LE$IC
TUL8URARI $ETA8%LICE
+ipermeta3oism
Cresterea meta3oismuui 3a1a .e - ori
Cata3oism Cata3oism
!ier.eri .e a1ot proteic
I$UN%SU!RESIE
!ier.eri proteice
Fimunogo3uinee serice
Aterarea chemota2iei si a *unctiei !$N Aterarea chemota2iei si a *unctiei !$N
Aterarea proi*erarii si a raspunsuui
im*ociteor T
Epui1area compementuui
Cooni1area 3acteriana a pagii
A4ECTAREA %RGANEL%R INTERNE
TN4G a*ectea1a .irect miocar.u
8ronhoconstrictie .eterminata .e histamina'
serotonina' trom3o2an A&H sca.erea
compiantei pumonare compiantei pumonare
+ipoper*u1ia si precipitare .e miogo3ina si
hemogo3ina in tu3ii renai
Aterarea structuraa a mucoasei intestinaeH
transocatia 3acteriana
E7ALUAREA GRA7ITATII ARSURII
& !ARA$ETRI:
!ro*un1imea
Supra*ata
7irsta' comor3i.itati' e1iunea inhaatorie
!R%4UN5I$EA ARSURII
Gra.u I
Gra.u II a' 3
Gra.u III Gra.u III
ARSURI DE GRADUL I # SU!ER4ICIALE
Epi.ermu super*icia
!ieea rosie' uscata
Durere majora
Raspuns sistemic minim Raspuns sistemic minim
a supra*ete mari
Risc .e in*ectie nu
7in.ecare *ara sechee
cicatriceae
ARSURILE DE GRADUL II # !ARTIALE
IIa' partia super*iciae
II3' partia pro*un.e
Epi.ermu .istrus in
totaitate totaitate
Dermu a*ectat in
proportii varia3ie
GRADUL II a " !ARTIAL SU!ER4ICIALE
Dermu super*icia
Cuoare rosie
E.ematoase
Dureroase Dureroase
4ictene umpute cu
ichi. car
7in.ecare in /#0, 1ie
su3 contro oca riguros
GRADUL II 3 " !ARTIAL !R%4UNDE
A*ectea1a si .ermu pro*un.
!oimor*ism
Derm a3#cenusiu'
e.ematiat' cu umpere
capiara enta capiara enta
Durere varia3ia
E.em important
Cicatrici
7in.ecare in &0 1ie sau
peste
GRADUL III # !R%4UNDE
Toata grosimea .ermuui "
*u thic6ness
Escara a3a#cenusie sau
3runa
Consistenta .ura Consistenta .ura
E2su.at minim
Insensi3ie
Nu se vin.eca spontan
In.icatie chirurgicaa
Arsuri pro*un.e gr III am3e gam3e
Gr II 3 trunchi atera' III spate
ARSURILE DE GRADUL I7
Depasesc niveu
.ermuui
A*ectea1a structuri
pro*un.e pro*un.e
Car3oni1are
Escara neagra' .ura'
cartonata
Articuatiie in *e2ie *i2a
II3' III' I7
$INA CAR8%NI5ATA
DIAGN%STICUL !R%4UN5I$II
ARSURIL%R
Di*ici
Se aprecia1a in .inamica
Le1iuni aparent
super*iciae se pot super*iciae se pot
apro*un.a
In.icatia chirurgicaa
SU!RA4ATA ARSURII
!rocente .e supra*ata corporaa
Eement esentia .e apreciere a gravitatii
Arsurie .e gra.u I nu se incu. Arsurie .e gra.u I nu se incu.
Se evita su3evauarie
Doi practicieni
REGULA LUI D # IALLACE
cap Ji gKt " D)
trunchi anterior " 0A)
trunchi posterior " 0A) trunchi posterior " 0A)
mem3ru superior " D)
mem3ru in*erior " 0A)
regiunea genitaL Ji perineu " 0).
LUND#8R%IDER SAU !%STNI?%7
Acuratete
Se insera in *oaia .e
o3servatie
REGULA M!AL$EIN
Arsuri imitate
!ama repre1inta 0) s.c.
Estimare rapi.a
C%!II ,#( ANI
Regua MDN nu se mai apica
Supra*ata corporaa mare raportata a
greutate
capul 19%
gt 2%
greutate
8er6o;
gt 2%
trunchi anterior 13%
trunchi posterior 13%
fesa 2,5%
membru superior fr mn
7%
mna 2,5%
coapsa 5,5%
gamba 5%
piciorul 3,5%.
CLASI4ICARE
Arsuri minore: arsuri pariale mai mici de 15% la adult i
mai mici de 10% la copil (dei la copilul 1-3 ani orice
arsur este considerat ca avnd potenial de gravitate)
Arsuri moderate: arsuri pariale 15-25% la adult i 10-
20% la copil, arsuri profunde (totale) 2-10% fr afectarea 20% la copil, arsuri profunde (totale) 2-10% fr afectarea
unor poriuni anatomice cu risc de gravitate.
Arsuri majore: arsuri pariale mai mari de 25% la adult i
10-20% la copil, arsuri profunde 2-10% cu afectarea unor
poriuni anatomice cu risc de gravitate regiunea facial,
palmele i plantele, perineul sau arsuri care apar n context
politraumatic, leziuni provocate sau asociere de
comorbiditi importante
CRITERIILE A8A !ENTRU INTERNARE
Arsurie .e gra.u II Ji III peste 0,) a pacienOii su3 0, ani Ji peste (, .e
ani
Arsurie .e gra.u II Ji III peste &,) a ceeate grupe .e vKrstL
Arsurie .e gra.u III peste () a orice grupL .e vKrstL
Arsurie .e gra.u II Ji III care a*ectea1L regiunea *aciaL' mKinie'
picioaree' organee genitae' perineu sau regiunie articuare picioaree' organee genitae' perineu sau regiunie articuare
Arsurie eectrice
Arsurie chimice cu rLsunet *uncOiona' estetic sau sistemic
Arsurie asociate cu e1iuni inhaatorii
Arsuri imitate a pacienOi cu comor3i.itLOi importante " arsura poate
precipita compicaOii sau .ecompensLri ae 3oii .e 3a1L
!oitraumatisme care incu. arsuri
LE5IUNEA IN+ALAT%RIE
4actor agravant
Sca.e supravietuirea a orice supra*ata arsa
Aspiratia ga1eor suprainca1ite Aspiratia ga1eor suprainca1ite
7apori *ier3inti
!ro.usi nocivi .e com3ustie
Le1iune mi2ta " termica si chimica
LE5IUNEA IN+ALAT%RIE
e.emu cLior respiratorii
.etresL respiratorie acutL .etresL respiratorie acutL
Into2icaOie C%
SE$NELE LE5IUNII IN+ALAT%RII
suspiciunea .e e1iune inhaatorie apare a arsuri prin
*acLrL#e2po1ie Pn spaOii Pnchise sau Pn maJini
incen.iate in acci.ente
arsurie *aciae au o pro3a3iitate crescutL .e asociere
cu e1iuni inhaatorii
arsurie *aciae au o pro3a3iitate crescutL .e asociere
cu e1iuni inhaatorii
arsura vi3ri1eor na1ae' arsuri corneo#conjunctivae
.is*onie' stri.or
sputL car3onacee
EDE$UL CAIL%R RES!IRAT%RII
!rogresiv
Duce a o3structie competa a caior aeriene
Se instaea1a rapi.
Eritem asociat
Durea1a <#( 1ie
Intu3atie oro#traheaa si asistare ventiatorie
DETRESA RES!IRAT%RIE ACUTA
Inun.are aveoara
!ermea3iitate capiara
!neumonie chimica !neumonie chimica
Apare a citeva ore
INT%@ICATIA CU C%
A*initate e2cesiva pentru hemogo3ina
Semnee sunt in .irecta coreatie cu procentaju C% in
hemogo3ina
,#0,) # nici un simptom ,#0,) # nici un simptom
0,#&,) # ce*aee' con*u1ie
&,#<,) # o3oseaL' .e1orientare' greaOL' tu3urLri vi1uae
<,#C,) # haucinaOii' areactivitate' Joc' comL
Q C,) # posi3i .eces' mortaitatea .epaJeJte (,).
$%R8IDITATEA L I
.is*uncOia pumonarL persistentL
sKngerLri .in mucoasa 3ronJicL prin .ecaparea
necro1eor
steno1a cLior aeriene superioare steno1a cLior aeriene superioare
ventiaOie preungitL
risc major .e suprain*ecOie pumonarL
evouOie cLtre .is*uncOia mutipL .e organe
0,#&,) .i.' /,) mortaitate
TRATA$ENTUL L I
a.ministrarea .e o2igen 0,,)
intu3aOie oro#traheaL Ji suport ventiator "
in.icaOie 3a1atL pe o supraveghere atentL a
evouOiei cinice Ji parametrior 3ioogici evouOiei cinice Ji parametrior 3ioogici
a.ministrarea pro*iacticL .e anti3iotice Ji
steroi1i nu este justi*icatL
Traheostomia in ca1uri seectate
Supimentarea reanimarii ichi.iene
$ANAGE$ENTUL ARSURIL%R
primul ajutor
A B C
suportul metabolic suportul metabolic
tratamentul local
tratamentul chirurical
!RI$UL A=UT%R " $AR%
arsuri imitate
in.epLrtarea agentuui etioogic
rLcirea 1onei arse prin e2punerea a apL rece .e a ro3inet timp .e (
minute sau rLcirea 1onei cu comprese ume.e' reci sau imersia
e2tremitLOii a*ectate Pntr#un vas cu apL rece. NU se recoman.L contactu
.irect cu gheaOa' riscu unei .egerLturi asociate *iin. mare. RLcirea 1onei
a*ectate .e arsurL re.uce e.emu Ji in*amaOia ocaL prin Se2tragereaS
cL.urii .in Oesuturi. cL.urii .in Oesuturi.
Arsura se pansea1L cu comprese .e ti*on sterie' *aJa apicKn.u#se *LrL
compresie e2cesivL. NU se apicL topice Ji se evitL *oosirea vatei care are
proprietLOi a.e1ive .e pagL. NU se .ecapea1L *ictenee 9risc .e in*ecOie:.
Se a.ministrea1L antagice .e tipu i3upro*enuui sau acetamino*enuui
!RI$UL A=UT%R arsuri majore
Pn.epLrtarea su3iectuui .e a sursa .e cL.urL' stingerea haineor
cu ajutoru pLturior. NU se stinge Pm3rLcLmintea cu apL' vaporii
.egajaOi *iin. sursa unor e1iuni supimentare Ji a apro*un.Lrii
pLgior.
Apearea serviciuui .e urgenOL 00& Apearea serviciuui .e urgenOL 00&
7eri*icarea rapi.L a semneor vitae " a3senOa or *iin. in.icaOie
pentru manevree .e resuscitare car.iorespiratorie
Nu se practicL imersiunea Pn apL rece Pn ca1u arsurior e2tensive'
riscu .e hipotermie *iin. major
Nu se Pn.epLrtea1L hainee arse' ariie e2puse se acoperL cu
pansamente sterie 9.acL acestea sunt .isponi3ie:
A 8 C
!ermea3iitatea caior aerieneH intu3atie in
arsuri e2tensiveH pro*iactica
Le1iunea inhaatorie Le1iunea inhaatorie
Linii venoase peri*ericeH controu surseor .e
singerare
CIRCULATI%N
Compensarea voemica in arsurie peste &,#
-,)
Initiere precoce Initiere precoce
Re*acerea voumuui circuant e*ectiv
Evitarea ischemiei peri*erice
$entinerea *unctiior vitae
RESUSCITAREA LIC+IDIANA
RE!ERE
Greutatea pacientuui
Supra*ata arsa
!ar6an.
!AR?LAND
Pn primee &< .e ore postarsurL' pacientu primeJte <
m>6g>)supra*aOL arsL Ringer actat 9souOie cristaoi.L cu
concentraOia .e 0-,mET>:.
=umLtate .in cantitatea estimatL se a.ministrea1L Pn primee A ore
.e a acci.ent iar ceaatL jumLtate se a.ministrea1L Pn
urmLtoaree 0C ore. DacL pacientu este a.us Pn serviciu urmLtoaree 0C ore. DacL pacientu este a.us Pn serviciu
speciai1at' .e e2empu' a - ore .e a acci.ent' Pn urmLtoaree (
ore se a.ministrea1L jumLtate .in cantitatea estimatL pentru &< .e
ore' ast*e PncKt primee A ore sL *ie acoperite.
Un urmLtoaree &< ore' cantitLOie .e ichi.e sunt a.ministrate Pn
*uncOie .e parametri .e monitori1are Ji avKn. Pn minte i.eea cL
pier.erie evaporative prin paga .e arsurL sunt compensate cu 0
m>6g>)supra*aOL arsL.
REANI$ARE !EDIATRICA
La copii' *ormua !ar6an. su3estimea1L necesaru ichi.ian .in
arsurie e2tensive .atoritL .i*erenOeor menOionate a raportu
.intre supra*aOa corpuui Ji greutate.
4ormua .e resuscitare pentru primee &< ore a copi este *ormua
Gaveston " (,,, m>mV supra*aOL arsL W &,,, m>mV supra*aOL
corporaL Ringer actat Ji guco1L () iar pentru urmLtoaree &< .e
Gaveston " (,,, m>mV supra*aOL arsL W &,,, m>mV supra*aOL
corporaL Ringer actat Ji guco1L () iar pentru urmLtoaree &< .e
ore se poate apica o *ormuL cu o cantitate re.usL -/(, m>mV
supra*aOL arsL W 0(,,>mV supra*aOL corporaL.
Supra*aOa corporaL a copiuui mic se cacuea1L pe 3a1a unor
nomograme care incu. vKrsta Ji greutatea Ji care sunt .isponi3ie
Pn serviciie .e terapie intensivL pe.iatrice.
RESUSCITAREA 4LUIDICA
A.ministrarea .e a3uminL () .upL primee &< .e ore este
justi*icatL' presupunKn.u#se cL *a1a .e permea3iitate capiarL a
*ost compensatL .e a.ministrLrie ichi.iene iar a3umina este aptL
sL menOinL echii3ru osmotic .intre spaOiu intravascuar Ji ce
e2traceuar.
Un mo. i.ea' niveu seric a a3uminei tre3uie menOinut peste Un mo. i.ea' niveu seric a a3uminei tre3uie menOinut peste
vaoarea .e &'( g>0,, m. Se poate a.ministra Pn 3ous .e &( g a
pacienOii peste <, 6g.
Un ca1uri seectate' a.ministrarea .e .opaminL -#(Xg>6g>minut
pentru pLstrarea .e3ituui rena.
supimentLrie .e Na se reai1ea1L Pn coreaOie cu niveee serice.
TE+NICI DE RESUSCITARE
A.ministrarea .e *ormue 3a1ate pe cooi1i este
*oositL Pn practicL 9pot scL.ea necesaru ichi.ian Ji
contri3ui a .iminuarea e.emuui postarsurL: .ar este
imitatL .in cau1a controverseor egate .e aceastL
manierL .e resuscitare manierL .e resuscitare
risc .e e.em pumonar
Ate *ormue *oosesc souOiie hipertone 9-) NaC: sau
hipertone cooi.ae 9/'() NaC Pn C) .e2tran:
creJterea inci.enOei insu*icienOei renae .e < ori a
pacienOii care primesc souOii hipertone.
RESUSCITAREA 4LUIDICA
!erioa.a .e resuscitare ichi.ianL .urea1L &<#/& ore postarsurL.
Toate *ormuee propuse au numai un ro .e ghi. terapeutic
apicarea or tre3uie a.aptatL toeranOei *i1ioogice a pacientuui Ji
parametrior monitori1Lrii.
Supimentarea necesaruui .e ichi.e cu 0(#&() .in vaoarea estimatL
este in.icatL Pn e1iunie inhaatorii' arsurie eectrice' traume asociate' este in.icatL Pn e1iunie inhaatorii' arsurie eectrice' traume asociate'
pacienOi a care resuscitarea ichi.ianL a .e3utat tar.iv.
Ce mai important parametru .e monitori1are a resuscitLrii ichi.iene Ji
.e apreciere a e*icacitLOii sae este diure!a"
% resuscitare e*icientL tre3uie sL o3OinL o .iure1L .e ce puOin -,m>orL
a a.ut 9,'(m>6g>orL: Ji .e 0 m>6g>orL a copi.
.iureticee nu sunt in.icate Pn perioa.a resuscitLrii.
$%NIT%RI5ARE
puls capilar periferic pre!ent
alura ventricular#
starea de con$tien%# normal#"
&atele de laborator trebuie urm#rite 'n dinamic# iar eventualele de!echilibre
trebuie corectate( hematocrit) electroli%i) luco!a) albumina seric#"
*ersisten%a acido!ei metabolice 'n determin#rile a!elor sanuine poate semnala
hipoperfu!ie tisular# $i resuscitare lichidian# inadecvat#"
*ersisten%a acido!ei metabolice 'n determin#rile a!elor sanuine poate semnala
hipoperfu!ie tisular# $i resuscitare lichidian# inadecvat#"
+onitori!area cu ajutorul cateterelor de arter# pulmonar# ,-an./ant! este
limitat# la ca!uri selectate(
r#spuns inadecvat la resuscitarea lichidian#) e0tremele de v1rst# (cu precau%ie la copilul
mic)
afectare cardiac# pree0istent#
depresia acestei func%ii induse de arsur#
2e!iune inhalatorie"
ESCAR%T%$IILE
inci1ii .e .ecompresiune
arsurie circum*erenOiae ae e2tremitLOior
superioare Ji in*erioare' arsurie toraceui Ji
regiunii cervicae. regiunii cervicae.
A3senOa pusuui peri*eric
creJterea presiunii intracompartimentae
peste <, mm+g
scL.erea compianOei pumonare
ESCAR%T%$IILE
SU!%RT $ETA8%LIC
Arsuri peste -,) s.c.
RLspuns hipermeta3oic
creJterea ratei meta3oice 3a1ae cu pKnL a 0,,#&,,)
*aOL .e rata *i1ioogicL .e -(#<, 6ca>mVs.c.>orL 9ratL *aOL .e rata *i1ioogicL .e -(#<, 6ca>mVs.c.>orL 9ratL
cacuatL a a.utu me.iu:
pier.eri .e cL.urL prin paga arsL 9 .e e2empu' .acL
printr#o pagL arsL se pier. -(, m>orL pier.erie
consecutive .e cL.urL pot ajunge pKnL a -(,,
6ca>1i:.
SU!%RT $ETA8%LIC
pier.erie urinare .e a1ot proteic .e circa &(#
-, g>mV>s.c.>1i .atorate consumuui
proteineor en.ogene Pn procesee .e
guconeogene1L guconeogene1L
.e*icienOa .e insuinL
creJterea re1istenOei a insuinL
accentuarea ipoi1ei.
+I!ER$ETA8%LIS$
Durere
in*amaOie
an2ietate an2ietate
temperatura me.iuui am3iant scL1utL
sepsis.
SU!%RT $ETA8%LIC
suportul nutri%ional
temperatura ambiental# adecvat# 'n salon $i
'n sala de opera%ii 'n sala de opera%ii
controlul durerii
prevenirea sepsisuui
vin.ecarea 9Pnchi.erea: cKt mai rapi.L a
pLgior.
SU!%RTUL NUTRITI%NAL
Necesaru caoric a pacientuui ars se poate
evaua cu ajutoru *ormuei Curreri care
pentru intervau .e vKrstL 0C#(D ani este
&(6ca>6g W <, 6ca>)supra*aOL arsL &(6ca>6g W <, 6ca>)supra*aOL arsL
% atL meto.L este caorimetria in.irectL care
mLsoarL consumu .e energie Pn repaus a
care se a.augL circa &,) .in vaorie estimate
pentru a .etermina necesaru caoric corect
SU!%RTUL NUTRITI%NAL
NecesitLOie proteice pot *i cacuate prin *ormua Davies#Lihe.ah:
Necesaru proteic Y 0g>6g W -g>)supra*aOL arsL. A.ministrarea a
&g>6g>1i .e proteine este i.eaL cu menOinerea unei 3aanOe a1otate
po1itive Pntre & Ji < grame.
8aanOa a1otatL Y 9g proteine>1i ( C'&(: " pier.eri .e a1ot un.e
pier.erie .e a1ot sunt repre1entate .e ecuaOia: 9uree urinarL ( ,'A:
8aanOa a1otatL Y 9g proteine>1i ( C'&(: " pier.eri .e a1ot un.e
pier.erie .e a1ot sunt repre1entate .e ecuaOia: 9uree urinarL ( ,'A:
W pier.eri gastrointestinae 9&#< g>1i: W pier.eri cutanate 9pKnL a <
grame>1i:
Se remarcL .i*icutatea estimLrii pier.erior .e a1ot a pacientu ars
.in cau1a impreci1iei estimLrii acestora pe ariie tegumentare
a*ectate .e arsurL
NUTRITIA
!recoce
3utri%ia enteral#.
*actor .e menOinere a integritLOii mucoasei tu3uui .igestiv Pmpie.icKn.
uceru .e stres Ji transocaOia 3acterianL' *actori .ecisivi Pn precipitarea
sepsisuui sistemic.
tu3 entera tu3 entera
poimerice sau eementae.
Dietee poimerice conOin proteine integrae' ueiuri' sirop .e porum3'
sucro1L Ji acoperL necesaru caoric a pacienOii cu motiitate
gastrointestinaL Ji a3sor3Oie normae.
Dietee eementae conOin aminoaci1i sau pepti.e cu anO scurt'
oigo1ahari.e sau mono1ahari.e Ji trigiceri.e cu anO ung Ji me.iu Ji sunt
in.icate a pacienOii cu intervenOii chirurgicae majore' sepsis' perioa.e .e
resuscitare' pancreatitL Ji Pn a*ecOiunie tu3uui .igestiv.
SU!%RTUL NUTRITI%NAL
Lipi.ee repre1intL &(#-,).in necesar Ji nu se a.ministrea1L mai mut .e
<g>6g>1i .in cau1a ina3iitLOii *icatuui .e a e meta3oi1a.
Guci.ee repre1intL (,).in necesaru caoric. A.ministrarea e2cesivL .e
guco1L este .etrimentaL pentru pacienOii arJi a cLror a3iitate .e a utii1a
guco1a este imitatL a circa C mg>6g>minut. Guco1a a.ministratL Pn
e2ces se trans*ormL Pn ipi.e a niveu *icatuui iar pro.uJii .e meta3oism
.eterminL e*ecte ne.orite: apa provoacL supraPncLrcare ichi.ianL iar .eterminL e*ecte ne.orite: apa provoacL supraPncLrcare ichi.ianL iar
C%& are e*ecte ne*aste asupra per*u1iei tisuare Ji *uncOiei pumonare.
4ormuee nutriOionae tre3uie supimentate cu: gutaminL " ,'( g>6g>1i'
argininL 9potenOea1L sistemu imun Ji este su3strat pentru o2i.u nitric:'
aci1i graJi omega#- 9cu ro Pn mo.i*icarea rLspunsuui in*amator: Ji
oigoeemente " *ier' 1inc' cupru' crom' seeniu 9in.ispensa3ii pentru
procesee en1imatice:.
C%NTR%LUL A$8IENTAL
re.ucerea intensitLOii tu3urLrior
termoregatorii Ji a ten.inOei .e hipotermie
.in arsurie e2tensive.
Temperatura .in saon Ji .in saa .e operaOii
tre3uie sa *ie Pntre &D#--ZC
re.uc pier.erie .e cL.urL provocate .e
evaporarea prin paga arsL.
C%NTR%LUL DURERII
principalul simptom al arsurii
suferin%#) an0ietate)4r#spunsul hipermetabolic
vindecare $i 'nchidere c1t mai rapid# a pl#ilor
,edative ,edative
narcotice
aneste!ie enerala (este obliatorie la pansamentele
marilor ar$i)
un puternic suport emo%ional $i psiholoic"
TRATA$ENTUL L%CAL IN ARSURI
Uei' a3uJ .e ou' iaurt'
coji .e carto*i' *oi .e
var1L
spra[#uri 98io2iteracor' spra[#uri 98io2iteracor'
%2ime.' spra[ cu
3acitracinL:
TRATA$ENT L%CAL
.e3ri.area Ji toaeta pLgii
apicarea .e topice anti3acteriene
pansament pansament
TRATA$ENT L%CAL
In.epLrtarea Oesuturior necrotice' a *icteneor rupte Ji a
.etritusurior tisuare
$ute protocoae sugerea1L .ecaparea Ji .e3ri.area *icteneor
in.emne
!aga se toaetea1L cu sLpun' Ji>sau 8eta.ine' corhe2i.inL !aga se toaetea1L cu sLpun' Ji>sau 8eta.ine' corhe2i.inL
Lavaj a3un.ent cu apL steriL sau ser *i1ioogic.
DupL toaetL se apicL un topic antimicro3ian care are rou .e a
inhi3a cooni1area 3acterianL Ji a preveni sepsisu oca
!aga se pansea1L 1inic pKnL cKn. se o3Oine vin.ecarea sau pKnL
Pn momentu operator
$ET%DE %CLU5I7E
arsuri parOiae nu mai vechi .e &< ore
menOine me.iu ume. necesar vin.ecLrii pLgior' .iminuea1a
.urerea' creste con*ortu pacientuui
Nitrat .e argint
ina3iitatea .e a penetra escara' pier.eri masive .e eectroiOi 9Na' Ca' ina3iitatea .e a penetra escara' pier.eri masive .e eectroiOi 9Na' Ca'
C:' risc .e methemogo3inemie' .ecoorarea pieii nearse Ji mascarea
evouOiei pLgii
pansamente 3iosintetice
8io3rane\ care este acLtuit .intr#un strat siiconic Ji un strat
coagenic sau Transc[te\ *ormat .in cuturi .e ao#*i3ro3aJti pe
suport .e mem3ranL sinteticL semipermea3iL .e n[on.
ARSURA
GRAD I GRAD II GRAD III
FARA
TRATAMENT
LOCAL
VINDECARE
3-5 ZILE
GRAD II a GRAD II b
Topice
antibiotic
ocluziv
Vindecare 7-14
sulfadiazina
mafenide
Vindecare 16-21
EXCIZIE-GREFARE
Vindecare 7-14
zile
Vindecare 16-21
zile
Absenta vindecarii
la 21 zile
Plaga
granulara
Escara ramolita
grefare
debridare
EXCIZIE-GREFARE
PRECOCE.
ZONELE
NEEXCIZATE SE
PANSEAZA CU
FLAMAZINE
!LAGA GRANULARA
T%!ICE ANTI8ACTERIENE
Su*a.ia1ina argenticL 0) 94ama1ine\' Derma1ine\:
4ammacerium\
argint Pn Oesuturi
risc .e supresie me.uarL cu neutropenie 9statistic Pn 0() .in
ca1uri: ca1uri:
.ove1i .e re1istenOL a Entero3acter coaccae Ji a unor specii .e
!seu.omonas
PntKr1ierea .etaJLrii escarei Ji a apariOiei patuui .e granuaOie
ma*eni.u acetat 9Su*am[on\:
.urerea ancinantL care apare .upL apicare Ji care .urea1L timp
.e circa -, .e minute
risc .e in.ucere a aci.o1ei meta3oice.
TRATA$ENTUL C+IRURGICAL
Arsuri pro*un.e
Arsuri partiae apro*un.ate' *ara semne .e
vin.ecare spontana vin.ecare spontana
Arsuri in*ectate
TRATA$ENTUL C+IRURGICAL
E@CI5IE 9DE8RIDARE:
INC+IDERE INC+IDERE
DE8RIDAREA C+IRURGICALA
E@CI5IA TANGENTIALA
E@CI5IA SU!RA4ASCIALA E@CI5IA SU!RA4ASCIALA
E@CI5IA TANGENTIALA
Arsuri pro*un.e si partia pro*un.e
Gr II3H gr III
In.epartarea .ermuui ars In.epartarea .ermuui ars
!at via3i " hemoragie punctata
4ara e2punerea stratuui grasos
E@CI5IA TANGENTIALA
E@CI5IA SU!RA4ASCIALA
Arsuri gr III
Escare .ure
Convertirea e2ci1iei tangentiae Convertirea e2ci1iei tangentiae
De*ormitati .e contur
Lim*e.em mem3re
E@CI5IA SU!RA4ASCIALA
STRATEGIA C+IRURGICALA
E@CI5IE#GRE4ARE !REC%CE
E@CI5IE SEC7ENTIALA
E@CI5IE T%TALA # S+RINERS E@CI5IE T%TALA # S+RINERS
C+IRURGIE ARSURI # RE!ERE
pacientu " *uncOie pumonarL menOinutL'
sta3i hemo.inamic
saa .e operaOii " me.iu am3ienta cu saa .e operaOii " me.iu am3ienta cu
temperaturL peste -/ZC
.urata intervenOiei nu tre3uie sL .epLJeascL
& ore.
AC%!ERIREA !LAGIL%R
I$EDIATA
Autogre*e .e piee i3era
.espicata
+omogre*e +omogre*e
Su3stituenti sintetici .e
piee
AC%!ERIREA !LAGIL%R
!ansamente 3ioogice " aogre*a .e piee
Arsuri peste <,)
Se comporta ca autogre*ee Se comporta ca autogre*ee
Dupa 0<#&0 1ie apare rejetu
Deming # san.;ich
SU8STITUENTI DE !IELE
compati3iitate tisuarL
antigenicitate nuL sau minimL
non to2icitate ocaL sau sistemicL non to2icitate ocaL sau sistemicL
impenetra3iitate a microorganisme
permea3iitate a vaporii .e apL
a.erenOL rapi.L Ji *ermL a supra*aOa pLgii
maea3iitate Ji easticitate
SU8STITUENTI !IELE
8I%L%GICI " cuturi ceuare
SINTETICI SINTETICI
CULTURI CELULARE
?eratinocite pe suport .e *i3ro3aste
Re1utate inconstante
4ragiitatea gre*ei 4ragiitatea gre*ei
Costuri importante
Inaccesi3i in Romania
SU8STITUENTI SINTETICI
INTEGRA\
un 3istrat ' ce .erma *iin. o matrice poroasL .e
coagen 3ovin Ji gico1aminogican iar ce epi.erma un
strat .e siicon .e ,'0 mm 9poimer .e poisio2ane: cu strat .e siicon .e ,'0 mm 9poimer .e poisio2ane: cu
ro .e contro Ji Pmpie.icare a pier.erior ichi.iene
acoperire .ermaL .e*initivL' Janse .e pri1L a
autogre*eor crescute' vin.ecarea Ji posi3iitatea
re*oosirii 1oneor .onatoare .e autogre*e
INTEGRA\
C%$!LICATIILE C+IRURGIEI
!IERDEREA GRE4EL%R
!recoce
Tar.iva Tar.iva
+ematoame
Seroame
in*ectie
IN4ECTIILE IN ARSURI
GER$ENI
Staph[ococcus aureus " /()
!seu.omonas aeruginosa " &()
Streptococcus p[ogenes " &,)
8acii coi*ormi " () 8acii coi*ormi " ()
Sepsisu pLgii arse este .e*init prin pre1enOa a peste
0,( organisme>gram .e Oesut. Detectarea acestora
se reai1ea1L prin .ouL meto.e:
caitativL
cantitativL " 3iopsie .in pagL
4ACT%RI DE RISC # !ACIENT
supra*aOa si pro*un1imea 9arsurie .e gra. II3
Ji III:
vKrsta 9copiii Ji a.uOii peste C, .e ani:
3oi pree2istente 3oi pree2istente
temperatura crescutL a pLgii
a*ectarea *u2uui sanguin " Joc' escarL groasL
aci.o1a 9p+ scL1ut Pn pagL:.
4ACT%RI DE RISC $ICR%8IENI
numLru .e organisme
viruenOa
motiitatea motiitatea
pro.usee e2traceuare " protea1e'
coagena1e' hiauroni.a1e
re1istenOa.
DIAGN%STICUL CLINIC SE!SIS
in*ecOia pLgii 9peste 0,( organisme>gram .e Oesut: cu .ova.a cinicL Ji
histoogicL a inva1iei
trom3ocitopenie 9su3 (,,,,>mmE sau scL.ere rapi.L:
eucocito1L sau eucopenie 9peste &,,,,>mmE sau su3 -,,,>mmE:
hipo2ie' aci.o1L sau hiper>hipogicemie *LrL o cau1L evi.entL
ieus paraitic preungit ieus paraitic preungit
hipo sau hipertermie 9peste -DZC sau su3 -C'(ZC:
cuturi po1itive Pn sKnge
in*ecOie a catetereor sau pumonarL 9sputL:
aterarea statusuui menta
insu*icienOL renaL progresivL sau .is*uncOie pumonarL.
RESURSE DE !RE7ENTIE SI
TRATA$ENT
i1oarea pacientuui
resuscitare *ui.icL a.ecvatL
suport nutriOiona suport nutriOiona
chirurgicai1are precoce a arsurior
persona .e Pngrijire cai*icat
centru .e arsuri .otat cu circuite *uncOionae
ARSURILE ELECTRICE
Arsura eectricL se pro.uce prin convertirea
curentuui eectric care traversea1L Oesuturie
Pn cL.urL. 9+unt:.
&) .in internLrie anuae .in centree .e &) .in internLrie anuae .in centree .e
arsuri' apro2imativ 0() .in aceJti pacienOi
pre1entKn. e1iuni asociate
4LA$A ELECTRICA
ELECTR%CUTIE
4LA$A ELECTRICA
ELECTR%CUTII
Arsurie nu .epasesc 0(#
&,)
!unct intrare' punct
iesire iesire
Urini hipercrome
ATITUDINE TERA!EUTICA
resuscitarea *ui.icL tre3uie a.ministratL ast*e PncKt a *ormua !ar6an. se
a.augL &(#(,) .in necesaru cacuat. Un eectrocuOii' .iure1a tre3uie
menOinutL a vaori .e 0,,#0&( m>orL.
a*ectarea muscuarL a niveu mem3reor provoacL invaria3i creJterea
presiunii intracompartimentae cu scL.erea per*u1iei tisuare. Un primee &< .e
ore .e a injurie se monitori1ea1L cu atenOie per*u1ia peri*ericL a e2tremitLOior.
Atitu.inea chirurgicaL este repre1entatL .e practicarea .e rutinL a inci1iior .e
.ecompresiune cu *asciotomii. 7i1uai1area atentL a maseor muscuare
Atitu.inea chirurgicaL este repre1entatL .e practicarea .e rutinL a inci1iior .e
.ecompresiune cu *asciotomii. 7i1uai1area atentL a maseor muscuare
impune e2ci1ia *LrL concesie a Oesuturior necrotice. De mute ori' repetarea
.e3ri.Lrii chirurgicae este necesarL Pn urmLtoaree &<#<A .e ore.
acoperirea precoce a pLgior cu gre*e .e piee' homogre*e sau su3stituenOi. Un
ca1u Pn care' .e3ri.area chirurgicaL e2pune eemente anatomice no3ie' vase'
nervi' ten.oane' os' organe interne' etc. se impune acoperirea acestora cu
am3ouri ocae' .e a .istanOL sau am3ouri i3ere.
suport car.iorespirator Ji meta3oic.
ARSURI C+I$ICE
irigarea a3un.entL cu apL 9a o temperaturL cKt mai apropiatL .e
cea a corpuui' pentru a evita hipotermia: a ariei e1ate timp .e 0(
pKnL a -, .e minute.
Se evitL neutrai1area agentuui chimic .irect Pn pagL " 9nu se
apicL aci1i pe e1iuni pro.use .e 3a1e sau 3a1e pe e1iuni pro.use
.e aci1i:. .e aci1i:.
% menOiune speciaL tre3uie acor.atL arsurii pro.use .e aci.u
*uorhi.ric' care repre1intL o urgenOL majorL prin .epeOia .e Ca pe
care o poate pro.uce a nive sistemic. Asemenea pacienOi tre3uie
trans*eraOi rapi. Pntr#un centru .e arsuri.
Ungrijirea pLgior respectL principiie enunOate anterior
Chirurgicai1area e1iunior nu este in*recventL.