FIZIOLOGIE

GIIID DE LTICRARI PRACTICE

LN.,
-/.--- -\

ECIIILIERITL HIDRIC DIGESTIA $I ABSORtsTIA

SISTEMUL ENDOCRIN

Edifia a II_a

Sub redacfia Conf. Univ. Dr. Ioana Anca BIdIrdu Autpri: Conf. Univ. Dr. Ioana A-rrca Bldlriu Conf. Univ. Dr. Mariana Artino
$ef Lucrdri Dr. Dumitru Ferechide

$ef Lucriri Dr. C[tilina Cjornei $ef Lucrari Dr. R.aluca papacocea $ef Lucrdri Dr. Despina Ciocea $ef Lucrdri Dr. Magda Buraga $ef Lucriri Dr. Ioana $tefrnescu
$ef
I

Lucrlri Dr. Anca Bubuianu

Colaboratori: Asist. Univ. Dr. Antoaneta pungE Asist. Univ. Dr. Mircea Lupupor.r Asist. liniv. Dr. Toma papacocea Dr. Hamid Reza Ayatollahi

Prefafi
Lucrarea <ie fa!6 este a II-a editie, revizuitl gi adEugiti. Ea a fost
conceputr ca un ghid gi cuprinde o schemd orientativ[ a lucr[rilor practice din

ISBI\I; 978 - 973 -708'384'5

fiziologia compartimentelor lichidiene, fiziologia digestiei gi fiziologia endocrind, care se efectueazi in anul I de studiu, la Facultatea de Medicind, in
cadrul Disciplinei de Fiziologie.

Am dorit sd oferim studen{ilor medicinigti, sub o formd clard, aspecte

practice. esenliale din fizioiogie, pentru

a facilita legdtura intre pregatirea preclinic5 gi activitatea ulterioard din Clinicil6 de Medicind Internd,
Endocrirrologie, Obstetri ci-Ginecologie. Din.acest punct de vedere, toate pS.rerile critice sau sugestiile studenfilor
sau ale colegilor sunt binevenite.

Bibliografia. anexatd oferd studenliior informalii suplimentare

asupra

tehnicilor moderne de studiu in domeniul medicinei inteme gi endocrinologiei.

Mul;umim pentru sprijinul acordat in aparilia acestei lucrEri domnului

Conf. Univ. Dr. Ing. Lorin Purcdrea, directorul Editurii Universitare Davila" Buculegti.

" Carol

Autorii

CUPRTNS
I. COMPARTIME
t
.

NTE LrcIIIDIENE......

GENERALrTATr............

2.voLLIt\4ttL sANGvIN... .....

2.
1.

........,....-"*-

"
v

^-..-..-...pg.t
._._.-._..pg.2

2.1. Metode indirecte de tlererminare

1.

Determinarea'oiumului

^r^r3. DETERMTNARE';;Htril.'l*.rruran TI..TANATLA oM"""

II. EXPLOR4REA FUNCTTEI SECRETARII 8I N4OTORTI A TA B T]LT]I DI GES
1.

2.1

.2. Determinarea vnl,,-,,,

prasmatic . .

-.- "qrE; ru""""'..'..............pg.3 " "","_;;;;";.._...._..

.

.....Pg.4 . .pg 7

c,

.... .. ...

.......pg.8

SALIVA..

T]V.........

..-.....-.Pg.tl

2 MET'DE DE E-xpLoRAREo

2.3. punerea in evide 2.4. punerearo

2.I'. Metode de recoltare a sucului g*t i" l" 2.2.Doz.areaacidurui clorhidric din sucul gastic"""" ",^,u,r.r'],-.::"':'"om"'"'"""
a

rrl*r*;;;;;;
lactic"""""

..

j:ll
..Pg.2t
.-.-..pg.22

.n,Ornfd a aciduJui
a

acidului clorhidric liber in sucul gashic........pg.25

2.5. punerea in

evide
",o*ntu

2.6- Activitat""
27

produgilor de digestie gastricd""-.--. -..-..--.--.....pg.27

-.-..-...-...pg-26

Determin"."",J:;;;;::::::::^tric

pg28
.....................pg.29

3.EXPLORAREAFLNCTTONALAAFTcATI/L
4.

EXpLOnanoAcA-u-oRBILIARE.........

...............pg".31

4.1. Recoltarea

bilei...

..................pg.35
.............^og.35

4.2. Metode de evidenfiere a constituenfilor 4.2.1.

biliari....

.-...........pg.37

Roltension-activ. 4.2.2. Soh:bllizatea.acidlor gra;i.......... 4.2.3. Solubilizarea colesterolului........ 4.2-4. ReactiaPettenkofer... 4.2.5. ReaqiaGmelin...... 4.2.6.Rea4taRosenbach....
4.2.7.Reagacu albastu de metilen...
5. EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A FICATULUI,

2. TESTE DE EXPLORARE A FrrNCTrEr TTROIDTENE. 3. EV

.........pg.3g
....pg.39
.....pg.39
...._..pg.39

Pg 82

FOSF
4.

TIRO

HILIBRULUI

rNVESrrcAtEA

SECRETTET DE

......pg.40

TNSULTN^.'

....................r;.r,

....pg.40 ...,....,......pg.41

ANEXA - TABELELE Ltn HARRIS $IBENEDICT..............................Pg.100

VEZICLILEIBILIARE,PANCREASULUIgISPLINEI........................pg.
6. EXPLORAREA FLTNCTTONALA

A PANCREASULUT EXOCRTN.

..pg. 49

6.1. Exploararea funcliei pancreatice prin teste enzimologice sanguine gi

urinare......

.....................pg.49

6.2. Explorarea funqiei pancreatice exocrine prin teste coprologice........pg-51 6.3. Alte metode de investiga[ie a

pancreasului.............

..pg.52

7. EXPLORAREA FUNCTIEI MOTOzuI A TUBULUI DIGESTIV... ......pg.52

esofagiene... gastrice....... 7.3 Explorarea morilite$i intestinale.

7.1. Explorarea motilitafii
7.2 Explorareamotilitdlii

....._.......pg.52 ........pg.55

.............pg.b4

Irr. ExpLoRAREA FaNCTTONALA CrWtCi 5t

EXPERTTvIEI{TAL,{t
1

ctANontoR

ENDOCMNE

...pg.68
. . ..........P g. 6

l.l Topografiahipofizei....
I

EXPLORAREA ROLLiLUI LINOR HORMONI HIPOFIZARI.

...........pg.6g

'2' Explorarea efectului melanocitostimulator al excesului de ACTH.....pg.7l

1.3. Explorarea firncfiei

ovariene......

..........pJ.12

Capilot uI COMpAR ITMEN TE .Lt CE{DIENE

..

I. COMPARTIMENTE LICIIIDIENE
I. GENERALITATI

Apa din compoziria organisnurui umm reprez intit 60% din greutatea corpului; ea se afli impir.titE

in

com

"semipermeabiie,,. Astfel,

intracelurar, iar restur de o treirne (20%o) esteri"r,io care do'd treimi se afld in intersilii iar o tr.eime se afld in spafi r vascular (volum sanguin). Determinarea volumului de lichid dir face prin metode av6nd la baz6 principi",

dou',.r,,n, ofl"l"t::,"i;ol1'"],ro"i"

til;

"o*";,;;";,

compartiment poate
comparrimenr

fi mlsurat, introdr

il;:Tffi'JTl':Il:;

si dupd diluarea er metoCe chimice, fotoelectrice, -'-vqfvv' etc. urv' Forrnull torrllula pentru calcularea volumului ce lichid cerceta! este:

omogenr.:;r:;:;:ff:l,#T.

v_._Q/C

ffiT::::'"

ei dupi diluare. Pentru determinareq flui,eror din compartrmentere richidiene are organismului' se forosesc ca markeri substanfe care pot pdtruncre doar in o" cercetat pi rdrndn suficient tirnp aici. riri a se dilua ei in

- cantitatea de substanfd injectati,/concentrafia

Determina.ea spaliului intravascular (volum san uin) se face forosind: plasmatic: ropu de Congo, albumind marcatd cu

l:r

(RISA)

",0"r*Orl}rr"rr,"lm
-pentru vorumul globular (hematocritul): fier gi crom marcate radioactiv -pentru vorumur extracerurar: thiocianat, inurin', Na, cl radioacriv, etc. -pentru volumul hidric Dupd aceste determin5ri se pot afla:

total: arrtipirin[, uree, apd grea.

C rp ilo

lul CO MPARfi MEN TE LI CHID I ENE

C ap

itolul COMpARTIMENTE LICH IDIENE

-spa+iul

hidric interstifial = apa totald - volum extracelular.

Condifiile necesare pentru ca o substanl5 introdusd in circulafie, fixat[ de

2.1. METODE INDIRECTE DE DETERMINARE A VOLUMULUI .SANGUIN

proteinele plasmatice sau incorporatd

in

hematii, sd poati.

fi

utilizatd in
constau in determinarea prin metoda directd, fie a volumului plasmatic, fie a volumului globular, gi apoi determinarea consecutivd, indirectd, prin calcul a volumului sanguin, folosind rerafiile sale cu volumur plasmatic sau globular prin determinarea hematocritului. Raportul citoplasmatic sau raporhrl dinte volumur groburar gi volumul plasmatic se determini prin metoda hematocriturui gi este exprimat

determinarea votumului globular sau plasmatic sunt urmatoarele:

a)-si nu fie toxicl

b)-sd nu provoace

hemolizi

c)-si nu se catabolizeze in timpul circulaliei

d)-sl difuzeze uniform in intregul ,, spaliu de difuziune ";

e)-sd

fie menlinutd in circulafia sanguind un timp suficient

p.i.,

.r-u.lori

pentru amestecul ei complet, inainte de a pdtrunde in teritoriile extravasculare;

procentuale fafd de vorumur sanguin. Hemalocritur indicd raportul procentual

flsd nu se elimine prea repede din circulalie prin:

-fixarea de elemente ale sistemului reticulo - histiocitar -excretie renald sau hepatic[ g)-cantitatea injectatd sd fie suficientl pentru ca metoda sd fie precisd" ftrd a fi insi nocivd.;

dintre volumul plasmatic pi vclumur tuturor erementeror figurate din sange. cum volunrul leucocitar gi trombocitar constituie in mod normal mai pufin de
din volumul total al elementeror figurate gi poate fi considerat ca negrijabil, nofiunea practici rie volun globular se referd. la vorumul grobulelor rogii.

lv,

h)-molecula trasorului

in

cazul unui coloid trebuie s6 fie

valoarea hematocritului obfinut din sangele venos, sau hematocritul t,'enos trebuie corectate in raport cu doi factori de corec{ie: pentru plasma
incdtugatd gi pentru hematocritul somatic.

suficient de mare ca sd nu traverseze oerelii endoteliali; de aceea se uttlizeaz|, moleculele coloidale care sunt cel pufin egale
cu albuminele plasmatice. 2.

Plasma i'cdtugat' reprezintr volumul de plasmd care se gasegte prins

intre hematii, chiar la sfargitur centrifugErii din timpul

hematocritului; acest volum reprezintd aproximativ
Hematocritul venos are
4%o

determinerii

VOLUMUL SANGUIN

din volumul grobular,

.

care deci trebuie corectat cu un factor de coreclie egal cu 0,96yo

Determinarea volumului sanguin total are o importanli clinicd gi de cercetare gtiinlificd deosebita, volemia
reprezentand

una din

constantere

organismului care se pdstreazi neschimbate in condigii homeostazice. cu ajutorul acestei metode se pot surprinde precoce gi
exact modific[rile voremiei

sdngele arterial sau capilar. Raportul dintre vorumul globular total din corp fala de volumul sanguin este denumit hematocrit somatic; acesta
se gase$te

'alori

mai mari decat hematocritul determinat in

in raport

in

diferite stiri patologice: turburiri endocrine, turburdri ale echiribrului

.

hidroelectrolitic, arsuri, hemoragii

mai mare. Acest raport, hematocritul somatic/hematocritul venos reprezintd al doilea factor de coreclie al hematocritului venos. avAr.rd o valoare de 0,9I%.

constant cu hematocritul venos, care este cu

g%o

capitotut 0oMpARTIMENTE LI CHIDIENE

2.1.I. DETERMINAREA VOLUMULUI PLASMATIC

Principiul generar: dacd se injecteazd in circulafie o substanf' in cantitate cunoscuti, prin mdsurarea concentrafiei substan{ei dupd. amestecul
circulator complet, se poate obtine direct volumul plasmatic total in care a fost dizolvatii.
Substanfele folosite, care se fixeazape proteinere prasmatice, dar elementele figurate, sunt substante macromorecurare

I cu RISA.

determinare corectd, comparabilr cu metoda determindrii volumurui prasmatic

unei substanfe macromoreculare penhu marcarea prasrnei

colorantul utirizat, arbastrul Evans, indeprinegte toate conditiile necesare

albuminele plasmatice, are cea mai mare stabilitate in circulatie comparativ cu alli coloranti.

ri prin fixarea

pe

.u

pe

l'

sau izotopi radioactivi. substanlele macromoreculare utirizate sunt: rogu de congo, arbastru

0 anumit' cantitate (Q) dintr-o substant; ce se dilueazd in intreg spafiul de difuziune atingdnd dupd un anurnir timp o concetratie (C). Raporful e/C= Volumul plasmatic.
noua probd de sdnge ( 5 ml) ou separarea olasmei proba. se face dozarea fotometricd a coloranhrrui pe plasm' prin citirea prasmei probr fafd de plasma martor ia. spekol ( lungime de undd 660

Principiur metodei: se injecteazS

Geigy, albastru Evans, polivinilpiroridona, dextran. concentratia acestor

substanfe in sAnge se determinl prin metode chimice.

Tehnici: Se recolteazi o proba de sAnge (5 ml) cu separarea pl4ggtrl martor' Se injecteazi 0.3 ml arbastru Evans 0,50% ; dup6 5 mirute se recoltez' o

2. Izotopi radioactivi: Lzs, Llr. cel mai folosit este Irrr sub forma albuminei serice umane marcate cu iod radioactiv, preparat sub numele de
RISA (radioiodserumalbumina).

l,:"::t*t probei.
A. METODA DE DETERMINAPJ A VOLUMULUI PLASMATIC CU ,,RISA,

Pulfrich

cu filtrul rosu ( pozitia 4 Se obline astfel exrinctia ). din : 0,2 ml albastru Evans 0,5

nm ) sau la

Se pregategte un etalon

%o djruat 1/50 qi

Principiu: dacd se cunoa$te radioactivitatea unei sorugii de RISA 9i radioactivitatea sangelui dup[ dilufia substanfei radioactive in circulafie, se poate de-termina volurnul plasmatic din raportul radioactivit[firor probei standard gi a probei de cercetat, Determinarea se face cu, contorul GeigerMuller.

Se citegte gi etalonul etalonului.

1.8 mI plasrni martor (concentratie = 0,01 mg,/ml ).

fati de plasma martor gi

obfinem C4llnelje

Canlitatea de substanti injectatd

Calculul: Volumul:
Concentralia probei
Se gtie: Extinctia probei (Ep) este proporlionall cu concen*afia probei

B. DETERMINAREA VOLUMULUT PLASMATIC CU ALBASTRU EVANS

cf

1824)

Preconizatd

in 1920 de Evans gi wipple,

propo4io*rd uu \ ----l ---- rlvvvlrvr@ra fr. cu concentratia L;t)I "iaronurui-rE',1"r*tl""rl" etalonului (C etalon).
perfecfionatii de Harnilton,
este forositj pe scard

(c9),

extinclia

metoda determindrii volumurui prasmatic cu gi in prezent in toate laboratoarele

T lg24

largi
o

Deci:

Ep

cp
C etalon

cp:

C etalon x Ep
E etalon

ctl

care nu au utilajul necesar unor determiniri

E etalon

izotopi radioactivi. Metoda prezinti suficienti exactitate pentm

capitot ut coMpARTIMENTE LICHIDIENE

CapitoluT CoMPARTIITIENTE

LI)EIDIEN E

!6si; \/6f rmqt: .-

Cautitatea de substanfE injectatl

CetalonxEorobd
E etalon Cantitatea de substanfi injectaG x Extinctia etalon
Conc-entratia etalonului x Extincfia probei a) Cantitatea de Albastru Evans injectatd: 0,3m1 Evans v,J 0,5olo /u confine: wrtrr, .

cer pufin cu 12 0re inaintea irject'rii coloranturui, pentru ca determinarea concenkafiei plasnatice a

- si fie in post

eventuala hiperlipemie postprandiald;

colorarrturui sd nu fie eronatd prin

Vp

(mt):

- sd fie in repaus cer pufin 30 de minute inaintea injectdrii cororanturui; - sd fie in condilii de echilibru termic.
2.1.2. DETERMINAREA VOL{.NVTUL{II GLOBULAR

500mg................r00mr
X ........-...-_......0,3ml injectatd;

X:

l,5mg Evans injectat

0,59lo

it din: 0,2m1 Evans

n

diluat l/50 +

principiul diluliei in masa globulari

Misurarea directi a volumurui globurar se

a

bazeazd,

de

a-semenea pe

s..........50m1

se poate face

unui volum precis de hematii marcare. Se folosesc hematij Inarcate cu izotopi radioactivi. Marcarea hematiilor

Y.................-...0,2m1 y
0.020 mg Evans ..................2m1 etalon

,,in vitro"cu Cf, sau p3rsau ,,in vivo,, cu Fe'sau

Ferr.

0,020mg

2....,......... ...-.tml Z : 0.0lmg/ml = concentralia

(ml):

,IN \rnro"

DETERMINAREA VOLUMI'LUI GLOBULAR CU IIEMATII MARCATE

etalonului

Rezultd V plasmaric

1,5mg x E etalon

a) cu Feir sau

Fei'-

0.0l0mg/ml x E probd

a)

Exemple de citire: La Spekol (mult mai sensibil) E etalon = 0,1 g0; E probl = 0, I I l,5mg x o,180

0'5-3 uCi Fe"-r0uci Fe" unui donator de grup 0.Rh negative .Dupd.2rde zire. mterval in care are roc marcarea treptaid a hematiiror donatorului, se obgin hematii marcate in vivo,care pot fi administrate
cunoscdnd radioactivitatea dozei de hematii i'jectate, gi a hematiilor din proba

se injecteazE i.v. cibat feric amoniacar ce continc

directi a voluraului globular.Proba postmixicd se recolteazd dupd. cateva ore.

subiecrurui pentru determinarca

Vp

(ml):

:245,5m1

Vp

O,0lmg/ml x 0,l l b) La forometrut pJtticn (Atenfie, este pufin sensibil) E etalon = 0,100; E probn = 0,05 l,5mg x o,100

(ml):

:300m1
0,0lmg/ml x 0,05

Subiecn:.I la csre se va derermina volumul sangr:in trebuie urmatoarele indicafii :

si

respecte

3 zile' Dezavantajele acestei metode constau

administrarea unor doze mari de radioactivitate.

hematocritului de cercetat, se carculeazd indirect vorumul total de s6nge. p"b) Cu se injecteazd. i.v. 10 uCi de NaHp3rOc unui donator de grup 0, Rh negative' sau unui donator izogrup. Marcarea hematiiror este compretd duptr

posbnixic' putem determina direct volumur groburar, iar apoi, cu ajuto.rr

donatorului, necesitatea respectirii regurilor de compatibiritate sanguind

in: preg[tirea indelungat'

a gi

Copitotut COMpARTIMENTE Lr CHID I ENE

AstEzi

se

utirizeaza determinarea vorumului groburar

cu

ajutorul

determinirii hematocritului.

varor'e vorumului plasmatic ai ale hematocritului corectat cu factorii

corespunzatori de corecfie, permit carcularea vorumurui sanguin dupa formura:

Tehnicji - se recolteazd o proba de l0 ml sAnge cu lN (NaSCN + 2FIrO). o or5, timp in care substanfa a prtruns uniform in spaliul extracelular 'Dupd se
recolteazd o nou6 probd de s6nge de 10 mr din care se separ' prasma probi. Se pregltesc doud eprubete notate probd si martor in care se pipeteaz[:

VP

VS:
100 - (I{x 0,96x0,91)

x 100 sau
VP 2ml plasrnf, ."iottuta iniectarea de tiocjanat
a

upa

2 ml plasmi

r".olt"ta i.rainGE

VS:
I
in
_

injectarea de tiocianat
ZOo.,a

(Hx0,96x0.91)

2 ml acid tricloracetic

2 ml acidtricloracetic

".r"

VS: volumul sanguin in ml

Vp_-volumul plasmatic in ml H=hematocrituI sau vol umul globular procentual

(pentru deprotenizare)

Se

agitl proba 9i martorul. Se lasi 5 minute ciupl care

se fihrezzx

0.96

si

0.91 reprezintE factorii de coreclie pentru plasma

hdrtie umezit6. Se pregitesc alte doud eprubete in care se pipeteazd:

incdtugatd gi pentru hematocritul somatic.

Ell

TIOCIANAT LA OM

3.DETERMINAREA SPATIUI,U EXTRACELULAR CU

r!
I

Principiul dilufiei

se injecteazd

o anumiti

cantitate

(e)

dinu-o

]+r ]jt ]fl

substanla ce se dilueaz[ in intreg spafiul de difi.rziune (NaSCN

N)'atingdnd dup6 un anumit timp o concentrafie ,,c,,.vorumur extracerular calculeazd dupd formula, y:e/c

+ 2l{zO-sol. I
se

observafie - in firncfie de cantiiatea de firtrat se adaugi reactiv feric

astfel incAt s6 respecte proportia filtrat/reactiv feric de l/1.

se citegte proba fafi cie malror la fotometru pulfrich cu firtrur s

pozitia I I sau la SPEKOL ()"
,s40

47,

fEa
;{

api ad'500 ml)' se formeaz. un compus (tiocianat de fier,

reac{ie de culoare cu reactivul feric (16,729 Fecb; r2,,5 mrHNos concentrat gi

Pentru detenninarea concentraliei tiocianatului in plasmi se folosegte o

nm).
concentratia

Din cuiba etalon pe baza extincfiei citite se determind

tiocianatului in plasmE (me%).(Tabel
F

cororat in rogu, de intensitate a cul orii proporf i onald cu concentrafia tiocianatului).

l)

++r

Capitolut

C O MPARTIMENTE

LICEID IENE

Capilolul E){PLORAREA SISTEMALAI DIGESTIV

Concentralia ll mgYo

Extinclia Fotometrului Pulfrich 0,82

Extinclia
SPekol 0,565

II. EXPLORdREA FUNCTTEI SECRETORII $I MOTORIT A TUBULUI DIGESTIV

1.

mg'/o 9 ng'/o 8 mg%

l0
7

^g% 6 m{/o
5

0,71 0,66 0,57 0,54 0,45

0,36

0,495
0,495 0,400 0,360 0,300 0,260

SALIVA

Saliva constituie produsul de secretie al celor trei perechi de glandc

principale (parotide, sublinguale

qi submaxilare) gi a

glandelor accesorii

diseminate in mucoasa cavitalii bucale.

mg,o/o

Cantitatea 9i propriet5lile fizico-chimice ale salivei mixte (produsul dc

Tabel 1 Curba etalon pentru concentralia 5-11 mg% NaSCN

V exhacelular = m/c
m - cantitatea de tiocianat injectatd(mg)

secrelie

al

glandelor salivare principale

gi

accesorii) depind de

naturn

substanlelor care declangeazd secrefia salivard, precum 9i de o serie de condilii

fi

ziologice si patologice.

t-concentraliaplasrnatic6(mg%)

Examenul microscopic al salivei Pulfrich :

0,57 sau 0,4

Exemplu de calcul: extincfia

cititi la fotometrul

I\{aterial neeesar: nricroscop, larni de sticli, solutie de albastru rle

metiien
1olo.

Ia Spekol, corespunde la o cclncenhalie plasmatic[ de tiocianat de 8 mg%.

v(dlF

t7

o/

8=r 46,25d1: i 4,61

Tehnica de lucru: o picaturd de saiivi este coloratd cu soluiie de albastltr

1170 mg tiocianat

Observatie: l0 ml sol injectat.

lN NaSCN + 2 H2O = l,l7 =

de metilen l9lo pusd pe lama de sticld gi exa-rninatd Ia microscop. Se pun irr eviden!6: filamente de mucin[, celule epiteliale descuamate, leucocite, difclitc bacterii, resturi alimentare.
R.eacfia salivei (pH-ut)

Material necesar: irdrtie indicatoare Merck sau hirtie indicatoare

roqu fenol cu pH 7,8 cu limita de viraj cuprinsi intre pH 6,8-8.8; plactr po(elan alb, foarfecd, pensetE" saliv[ recoltatd in momentul <ietermindrii. Tehnica de lucru:
se

de

purpurd de brom-cresol cu pH 6,3 gi cu limita de viraj cuprinsd intre pH 5,3-7, l;

rle

prinde cu o pens[ o frgie de h6rtie indicatoare 5i ne

inmoaie in salivl; se ageazd hdrtia inmuiatd pe placa de porfelan gi se compur'l

culoarea obginutd cu iimita de viraj a indicatorului respeciiv.

l0

1l

Compozifia chimicd a salivei

Saliva mixtd conline de obicei 99,39i apa gi 0,7Yo reziduu uscat, alcatuit

l. Prima eprubet[

se

pastreazi ca martor.

',

2. in a doua eprubeti se adaugd 0,5 ml salivi fiarti; datoriti inactivlrii

din substanfe organice 0,5% 9i siruri minerale

0,2Yo.

amilazei prin fierbere, nu se produce nici o moCoficare de culoare.

Substanfele organibe sunt reprezentate prin:

mucini ( reprezint6 60 - 70%

3. in

eprubef,z

a treia se introduc 0,5 ml salil'd; dupi 2-3 minute, se

din totalul substanfelor organice), fermenli (arnilazd, urme de maltazd,lizozim)

gi cantitili mici de: albumini, giobuline, uree, acid uric, aminoacizi, creatin5,.

observd virarea culorii albastre

in

violet-albastru,

ce

caracterizeazd

amilodextrina; pentru a opri hidroliza amidonului

in

acest stadiu, se fierbe

conlinutul eprubetei pentru a inactiva fermentul (amllaza); se constatE cd prin

Punerea in evidenfi a mucinei
Se efectueazi prin precipitare cu acizi diiuali, alcool, solulie saturatd de

fierbere, coloratia dispare, confinutul eprubetei devenind incolor; se ricegte

eprubeta sub jet de apd rece, dupd care culoarea caracteristicd a amiiodextrinei

sulfat de amoniu[(NHa)zSO+].

(violet-albastru) reapare; dac[ nu reapare culoarea dupl rdcire,

2

se

mai adaugd l_
I

Tehnica de lucru:

se

pun intr-o eprubet[ 3-4 ml saliv5., la care se adaugd

picdtwi din solu{ia

de iod iodurat.
d.e asemenea 0,-5 mJ

c6teva picdturi dintr-o solulie de acid acetic 20yo sau alcool. Formarea unui

4. in eprubeta a patra se adaugd

salivi gi

se constatd

precipitat care apare in portiunea superioard indicd prezenfa mucinei in salivd,

care prin addugarea unui exces de acid acetic nu se redizolvd.

ci

dupd 2-3 minute apare culoarea violel-albasi:ru (amilodextrina),

iu

la

3_5

minute aceastr culoare vire rE spre roz-violet, caracteristici eritrodextrinei, stadiu mai avansat in hidroliza amidonului; pentru oprirea hidrolizei in

un

acest

Punerea

in evidenfE a amilazei salivare (ptialina)

stadiu, se fierbe conlinutul eprubetei, proceddndu-se ca mai

sus.

Activitatea amilazei salivare se poate evidenfia prin proprietatea a.cesteia

de a hidroiiza amidonul.

5. in eprubeta a cincea, se adaugi.0,5 ml salivl qi se lasd sd stca 5-10

minute, interval in care hidroiiz-a amidonului trece prin stadiile de arnilodcxrill
(violet-albastru), eritrodextrini (ro2-violet). ajung6nd la stadiul dc acrodextripl (incolorE). 6. in eprubeta a gasea, clup6 addugarea de 0,5 ml saliva, se lasd fermentul

Principiu:

anrilaza hidrolizeazd amidonul fiert sau copt p0nd la stadiul de

maltozi, trecdndu-l prin stadiile de dextrine (amilodexkine, eritrodextrine,

acrodextrine), care se pot pune in evidenfd prin colorarea diferiid a acestora in
prezenta unei solulii de iod iodurat.

sI

actioneze asupra amidonului un timp de 10-30 de minute, interval in care

Material necesar: salivd filtratE" solufie de amidon l/oo solulie de iod

iodurat l%0, hidrat de sodiu concentrat, sulfat de cupm 10oZ, eprubete, pipete,
hArtie de filtm, baie marinl" bec de gaz.

arnidonul se hidroiizeazi pAnd la faza de maltozd, care se pune in eviden{E prin reacfia Trommer, caracteristicl pentru glucidele reducdtoare (maltoza ,glucoza, lactoza etc).

Mod de lucru:

se iau gase eprubete; in fiecare eprubetii se introduce cAte

5 ml solu{ie de amidon gi cdte 2-3 picdturi <iin solulia de iod iodurat; se observd aparifia culorii albastre caracteristice, datoritd form[rii iodurii de amidon.

12

t3

Capilolut EXPLORAREA SISIEMALU DIGES TIV

Copitolul EXPLORAREA SISTEMALU DIGESTIV

Reactia Trommer

Prin aceastd experienfd se demonstreazl cd, arnilaza salivarl

gi

poate
gi

Principiu: in mediu alcalin

la cald, maltoza (glucid reducd.tor), datoritd

'hidroliza amidonul, care este un polizaharid ce nu are proprietali reducitoare

prezanlei Cruperii aldehidice, reduce solu{ia de sulfat de cupru in oxid cupros.

care se coloreazd in albastru cu o solulie de iod iodurat, in timp ce maltoza, care

Material necesar: eprubete, bec de gaz, solulie de hidroxid de sodiu

20o/o,

este

un dizabarid, nu rnai dd reacfia de culoare cu iodul iodurat,

avAnd

s'rlfx de cupru l0% gi solulie de amidon care a fost hidrolizat in maltozd

proprietili reducatoare.
Amilaza salivard este o q,-amilaza. Actiunea enzimaticd a amilazei condilionatd de:
este

de cdtre amilaza salivard-

Modul de lucru: se iau intr-o eprubeti 3-4 ml din solugia de glucid

redrrcIts (maltoza)
adaugd. picdturd gi un

volum egal de hidroxid de sodiu, se omogenizeazd,

se

a) pH-ul mediului care trebuie sI fie slab acid, neutru, sau alcalin (pH

cu picEturd din solulia de sulfat de cupru, agit6nd mereu. Se

optim:

6,6).

continui. adiugarea sulfatului de cupru, pAnd cind precipitatul albastru de hidrat

b) Prezenla clorului.

cupric care se formeazd nu se mai dizolvd. Fierb6nd lichidul albastru inchis,

care s-a obfinut, se observd formarea unui precipitat rogu-cdramiziu de oxid
cupros.

c) Temperatura optimd de 38'C

SLrurile minerale din .salivl

Reacgiile care au

awt loc sunt urmAtoarele: in prezenla funcliilor afcool

ale glucidului, hidratul cupric albastru, care se formeazl c6nd se adaugd sulfat

Sarurile din salivd se pot pune in evidenfd prin determinarea anionilor

gi

de cupru peste hidratul de sodiu se dizolvi, deoarece se formeazi complexe

moleculare solubile datoritii fi:-ncliilor alcool din componen{a glucidelor. in
absenta substanlelor cu funcfii alcool sau dupd ce aceste

cationilor pe care ii confin.

in sala de lucr[ri

se realizeazd punerea

in evidenld a fosforuiui din fosfati,

funclii au fost

legate,

a calciului din slrurile de calciu gi a sulfocianan-rlui de potasiu.

hidratul de cupru nu se mai dizolvd qi rlmdne

albastru.

sub - forma

unui precipitat

Fosfonul din fosfa{ii se pune in eviden!6 sub formd de fosfomolibdat

amoniu.

de

Material necesar: eprubete, bec

CuSOr + 2NaOH = NazSOr

de gaz, acid azotic, molibdat de amoniu.

Cu(OH)z

precipitat albastru

Mod de lucru:

se

iau intr-o eprubeid 3-4 ml de salivd, se aciduleazl cu 3-

4 piclturi de acid azotic gi se adaugl

Prin fierberea hidrafului de cupru, in absenfa unui reducitor, acesta trece

molibdat de amoniu

in

exces. Prin

incdlzire atentl,

in

prezenla fosforului, apare

un precipitat galben de
de

in oxid cupric (negru). Dimpotrivd, in prezenla unui glucid reducitor (prezenfa

grupdrilor aldehidice libere din compozigia glucidelor), hidratul cupric este redus la hidrat cupros, care trece in oxid cupros gi apare sub forma unui precipitat rogu-cErimiziu,
gluconic).

fosfomolibdat de amoniu.

Calciu din sarurile de calciu

caiciu.

se Dun

in evidentd sub formd de oxalat

iar func{ia aldehidicd se oxideazd in acid

(acid

Material necesar:

eprubet5., oxalat de amoniu l0olo, microscop.

Capilolut EXpLORAREA SISTEMaLaI DIG ES TIV

utilitatea investigafiilor pe salivd este unanim rec'noscutd in mai murte 'domenii

endocrinologie, medicind legari, toxicoiogie, medicin' intern', stomatorogie. continuarea investigafiilor pe sarivi va conduce cu medicare

Sulfocianatul de potasiu
mg%o.

se gase$te

in salivd in concentrafie de 0,01_0,03

siguranli la descoperirea unor noi utiiitafi, saliva put'nd

continuare multe sulprize.

si ne ofere

in

Sulfocianatur de potasiu se pune feric.

in evidenfi sub form' de surfocianat

3yo, acid clorhidri

Material necesar: eprubetd., cloruri feicd

salivd.

Immunosorbant Assay),

confine gi a ciror modificare reflect' aspecte patologice, ceea ce conferd sarivei rol orog-aostic si d.iag'ostic. lnteresul penrru sarivd a r'osi determinat qi de """1;t;;;;iciror de determinare cu o maie sensibilitate, deoarece concentrafia componenteror salivare este de r0-100 de ori mai mica dec6t in sdnge, ELISA (Enzyme Lynked

compugi similari sAngelui pe ctrre

Sariva este consicieratS "ogrinda" organismului datoritd nurnerogiior

ii

c l0

yo,

gi chemiluminescenti).

H.LC (High-performace Liquid chromatograohy, bio-

precipitat rogu-cirdmiziu de sulfocianat feric, care persisti la adiugarea de acid

clorhidric_

Modul de lucrur intr_o eprubeti se pun l_2 mlsalivd, se ad,augd, l_2 picdturi de acid crorhidric ai l-2 pic.turi crorurd fericd. Se formeazd un

Punerea in evidenti a iodurii de potasiu excretati prin salivd. Principiu: iodur din iodura de potasiu ingerat'
se poate pune

in salivi prin colorarea unei solufi de amidon.

in eviaenti

Materiar necesar: casete de iodurS de potasiu 0,2g, solutie de amidon

Demonstrarea funcfiei excretorii a salivei
ly@, rutrit de sodiu l%o, acidsulfuric diluat, eprubete.

Mod de rucru:
minute,

se inghite capsura ce confine iodura de potasiu. Dupd 10

se recoiteazE salivd

intr-o serie de eprubete. intr-o altd serie de eprubete

se pregate$te

un amestec de 1 mr nitnt de sodiu gi

ml acid sulfuric. peste acest

amestec se adaugd salivr, se omogenizeaz' gi se adaugS

in
sange.
se pot excref,a substanfe organice ca uree gi creatin', virusuri, etc' gi substanfe anorganice ca: mercur, prumb, arsen, iodur. de potasiu, etc.
16

ml solulie de amidon. amidonur

se

prezenla iodurui din iodura de potasru excretatd

in sariv',

coloreazd

in

arbastru- Amestecur de

Prin salivd

nitrit de sodiu gi acid sulfuric pune in

libertate acidul azotos, care descompune iodura de potasiu excretatd prin saiir,E 9i iodul pus in iibertate coloreazd amidonul in albastru.

t7

< o I t tto I u I

EX FL(

R rt R E A,\

1,1,

T t,.: tW I I L I U I ) ( I ; L.S I

y
Cap ilo r u r

TBSTE SALIVARE

EXpLo

RA

REA SIS TEWL

UI

DI

GES TI

Mefodi rapidi d _e ilentificare a drogurilor in din fluidut oral salivi _ Test multidrog
Clasa de droguri

,,

Faza ovulatorie _ zilele l3_l 5. c. Faza I (secretorie) _ progesteron icd_ pentru zilele l6_2g, O.u,."rU stabilirea datei owlafiei in jurur nl*'i cu cicru..r","r,illlolu' tcra femele

b.

r.

de

cocaina

(c;ffta

(raber 2):

a- Zilete;,r"ffiTireaperioadei
b.24h_(
c.
48

fertile lcirca o zile):

*'::::,HT.
6.
pCp gi merabolifii lor.

de viagd orTrlari;

ff *Iffi ::
*enitala' in

H:

or in'1ractu,

;;rma'fozoizir

reglaactivitat""J:il;:jiei'
principiu:

pe baza acestui tesr saiivar, cuprur i$i poate

Principiu de testare : - prin imunocromatografie

progesteronu,r,o..,In,l"o,i.5d:"";:j ciclice are esfogeniror

ca,itativd cu indice de concentrafie.
exced sfera endocn circularrgi,

-r"uru,

O"urn. abrurrJent,

"otooal

mar pronunlat

;'U"

intregului organism feminin' care salivei' sub influenfa

estrogenilor
9i subgire' acest aspect

ei

Timpul mioion-a. i0 min - 72-oG

l0 min
> de

-U
?2

a" "*O o'ulafiei (riuu "'ttog"oTos l0-l"oncenFaiia 9i la ovula$e ccmpofte $i,"u"urut3)' (urerin)
Dacd se ra apariria

fiind

cel

d;"";"1:T:"T; il :i::
1

1!{!L:

14 ore

"*

>delord "r;

,""..;;;

"r,,.j ^l'llrvical

rmagine tipicd

tiaveelor mucusului.

prin uscare examinare $i "r;'.;'".::1_uula microscopici, irnugin" de ferigE

r

sarivard din zlere r0-r4 pand ,:;:H::',rjJ""":.r" o*:ialie

- zilele t5-16) se obfne

o
a

i
I

in fazaluteaid
mucusur salivar

de progesteron

,,

produce pe lama d" ,ri clE art aspect

o.uo*tttu u n rnai redus

t' in cantitate mare frce ca t*'nn lt"tt*t vdscos' gros gi ' aderent, care
Getai').

c: puncrat "rra"t"risti

u, Fro

foliculartr _ pro liferadvd,,estrogenr.cd.

Tehnici li Mod de lucru

_ zilele
I
_
1

2;

I8
14

(ocurarur);"*.:";;:*T::j;il;:-".intE

Se urilizeaz,i un prezentd,la polul

,or,"jlt-Ttent

portabil trp minimicroscop

cu

in5 intemd

o rendri ei

r ma ae sti"ra

Capitolut EXpLOMREA SISTEMULAT

DIGESU|

Lentila se cunifd dupd fiecare ut'izare. Se verificd bateriile gi lumina

inainte de folosire.

2. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI GASTRICE

saliva se poate recorta in orice moment ar

cavit{ii

z'ei, dupd o cldtire

ugoard a

bucale (apd).

2.1. Metode de recoltare a sucului gastric la om

o condifie

consume alimente sau bduturi (cafea, alcoor), tutun, medicamente active rocal etc' Nu se vor utiliza timp de 2h nici pastS de dinfi, spray-wi orale sau guma de mestecat.

esenliari este ca timp de 2h tnainte de recortare s6 nu se

La om' recoltarea sucurui gastric se face prin metoda tubajurui gastric,

care constd in introducerea unei sonde de cauciuc de tip Einhom sau Foucher in stomac Ai aspirerea sucului secretat.

Se preleveazd salivd cu

spatul[ micd

gi se ageazl pe lentila

dispozitivului, dupd desfacere. (Fig.

l)

Se ansambleazE. gi se agteaptE 20 min pAni la uscarea salivei. Se examineazi in lumind directi, prin apisarea butonului sursei de lumind.

oblin imaginile tipice (de mai jos) gi uneori o imagine mixti care sugereazd o fazd de tranzifie (precoce preowlatorie). (Fig. 2)
Se

gastdna.

cerurei parietare, actiona'd tocmai prin intermediur mecanismeror fiziologice de induclie a secreliei de acid crorhidric. Pentru stimurarea masei cel*rare parietale se forosesc histamine, histarogul si

Stimularea secreliei glandulare se face farmacologici care modific' secretia

prin aplicarea stimulatorilor

Pentru stimurarea vagal6. se foroseqte hipogricemia indusr prin administrarea exogen[ a insulinei, dupi utilizarea sulfamidelor antidiaberice,
2-dioxiglucoze QDG) sau trioxiglucozd, care pdtrund preferen{iar nen'oesd' comparativ cu hexoza, dar care nu pot fi utilizate
sau glicopenia iniracelurard cerebrald produsd prin injectarea unor mclecure de

i'

cerura

#
Fig.

(r

glicoenergetic cerebral.
':,

in metab.lisnrul

stimr'rlatori iarmacologici care excitE secrefia gastrica de Hcr, care se masoard ulterior prin determinarea ionilor

in practici, se utilizeazd testul cu insurini gi 2DG,

H+ liberi in solu{ie, prin metode titrimctrice.

Se

aplicd saliva pe ocular

Se ata.geazi

lentila

Sondajul fracfionat
sondajul fraclionat permite o imagine mai adecvatd a evoruliei procesurui de secrefie' Sonda Einhon (subtire), ut'izatd gi pentru tubajul duodenar, are o

Fig. 2 Imagine ,.punctatzl"

aspiri conlinurol gastric- Recoltirile se fac la intervale de 15 minute timp

douE ore.
20

se poate adapta o seringr cu ajutorul cdreia se introduc pr6nzurire de probd richide gi se

de

It'gime de 1,5 m cu gradagii in cm gi diametrul de 0,5 cm; este prevazutd la capitul distal cu o oliv' metaric' perforat', iar la capitur proximal

2t

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULW DIGESftV

capitolul EWLO&AREA SISTEMULUI DIGESTII'

Introducerea sondei

stomac se face prin cavitatea bucald, iar a celei

Mod de lucru: in balonul Eh'lenmeyer se iau 5 sau r0 mr suc gastric

subliri se poate face gi prin una dintre narine, progresarea efectuAndu-se prin
migc6ri de deglutigie pAni la gradafia de 0,5 m.

ai se

3-4 picSturi reactiv Tdpffer. ln prezenla acid&i clchikic liber, lichidul

ce culoarea vireazd spre galben-portocaliu. Se noteazd cu

coioreazd roEu. Se adaugd dintr-o biuretd picah*E cu picaturi NaoH n/r0, p6nd

Excitanfii secretiei gasfrice

Vechile metode de estimare a secreliei gastrice (alcoolul, cafeina, etc.)

sunt astizi abandonate, deoarece nu aduc date precise cu privire

la

nl - numirul de ml de NaoH n/I0 utilizafi pentm neutralizareaHCl liber qi se adaugi in flacon 2 3 picdturi de fenolftaleind gi se continud titrarea cu NaoH n/10 pane ce culoarea devine roz, indic6nd neutralizarea de HCI combinat gi prezenfa unui exces de

masa

celulelor parietale gastrice (Mcp) sau la alli parametrii fiziologici; rezultatele

nu sunt reproductibile, iar din punct de vedere diagnostic, nu sunt superioare

studiului secre{iei bazale. Totalitatea celulelor parietale constituie

celulelor parietale gastrice (MCP), care poate

masa

hidrat. se noreaza cifra de la biureti, care reprezintd nz-numarul de ml de NaoH n/10 necesari pentru neutralizarea acidit{ii combinate din cei 5-10 ml
suc gastric. Suma nr*nz reprezinti, aciditatea totald.

fi

determinatd ciirect (numdrarea

celulelor) sau indirect, prin cercetarea secreliei gastrice acide stimulate maximal

(existd o corelafie ?ntre MCP gi cantitatea de HCI secretatd de stomac). La

persoanele sS.natoase, MCP este in medie 1,09

calcul: rezultatele se exprimd in unitbfi clinice (ceea ce reprezin',6 numirul de ml NaoH n/10 utilizali pentru neutralizarea HCI din 100 ml suc
gastric) sau in grame HCI la 100 sau 1000 ml suc gastric. NumErui de ml NaoH

109 la'barbat gi 0,89

xl09

la

femei; cregte

in ulcerul duodenal gi

scade

in ulcerul gastric. Al;i excitanlii

folosi;i sunc histamina

dioxiglucoza(2DG).

in

d.ozi maximalE, histalogul, pentagastrin4 2-

n/I0 utilizati penhu neutralizasea a 5-lc ml suc gastric se inmulfegte cu 20 cu l0 pentru a exprima rezuliatul in ml NaOH n/l0 la 100 ml suc gastric.

sau

:nr x 1O:unitali clinice(U.cl.)

:-n: x l0 :unitagi clinice(U.ci.)

2.2.Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric

Acid clorhidric toral

:(nt

+ nr) x l0

:uniali clinice(U.cl.)
I

Aciditatea se exprimi

in mEq/l de HCl,

sau mEq/fr de HCl, ceea ce

Pentru a exprima rezultatul in g

960

HCl,

se

inmullegte cifra de la biuret[

reprezintd debitul de HCI notat intemafional prin eH+.

Principiu: prin metoda titrimetrica, aciditatea sucului gastric se teutralizea"i cu o solu$e de hidroxid de sodiu n/10, in prezenfa reactivului
T<ipffer gi a fenolftaleinei.

cu echivalentul gram al soluliei de HCi n/I0: 0,00365 gi cu 100.

Acid clorhidric liber Acid clorhidric combinat Acid clorhidric total

nr x 0,00365 x 100
nz x 0,00365

= 1

gHClo/oo

100 :gHCI%o 16 =-gHCI%o

Material necesar: NaOH n/10, reactiv Ttipffer (10,25 paradimetialaminoazobenzen in 100 ml alcool), fenolftaleina l% in arcool,
stativ, pipete, balon Ehrlenmeyer. Reactivul Tiipffer are
acidul clorhidric coloreazi. reactiwl in portocaliu.

=(nr + n2; x 0,00365

o culoare galbenportocalie' Acidul clorhidric liber coloreazr. reactivul in rogu, in absenla lui

Cqitotul EXpLORAREA Valorile normale ale acidit{ii sucului gastric sunt: UnitEfi clinic Acid clorhidriclib"r
(Javorski):

SIS TE|UIULUI DIGES

TIV

l5
25

Acid clorhidric combinat

Aciditate totald

administrarea orici.rui excitant gastric. secrefia baz-ardmai poate fi studiatd prin tubajul nocturn (2 ore), car-e este insa mai dific' de supravegheat. (Tabel

Ei

3)

40 0,9-1

rn grame la

Zm

Acid clorhidric liber Acid clorhidric combinat

Aciditate totald

l-2,5

i5
g

acid cel mai inalt dupd o dozi. maximald de excitant. carcurur DAM se face pe timp de o ord, dup[ administrarea excitanturui. prin sumarea debiteror de ioni H+ iiberi din fiecare egantion Ia interval de 15 minute.(Tabel 3) 'ecortat

Debitul acid maximal(DAM) exprimat in mEq/ori., reprezinti rdspunsul secretor

in mEq/l:

-t

Eq

FICi"reJ6J

v'rfur

-1 mEq HCI are 0,0365 g

prezente intr-unul

acid maximar(vAlto reprezintS. cea mai inaltS valoare a aciditalii

Aciditatea in mEq/l:

administrarea excitannilui.

din cele patru egantioale de suc gastric, exfrase

rrup6

BAZAL
Normal
LTlcer

Volum(ml)
60
60 80

DA
2,012,0

L^vr I fr r lE lVL{xfMALA
250
18,0+9,0

gastri-

LTlcer

_1,2+1,5
4,t)+4.0

240-330

i4.0rl0

duodenal Valoarea aciditilii totale este de 100_200 mBq/l

34,0+73,0

a ecualiei urmitoare:

clorhidric (notat internafional QH+), prin apricare Ia fiecare probd de suc gastric

in prezent, exprimarea rezurtateror se face in termeni de debit de

Tabel
acid

3 Debitul

acid gastric normal gi in boala ulceroasd

2' 3' Punerea in evidenfi a acidurui crorhidric Iibcr in sucur gastric

Debit de acid clorhidric titrabild ) / 1000

volumul fiecdrei probe

mtq

ora

)= ( volumul X

aciditatea

se exprimd

rogu la galben inchis.

din solulia 0,rN de Na utilizali pentru a vira curoarea indicatorurui de pH de la

(determinatd colorimetric, utilizAnd un indicator rorsu fenol, titrarea fEcdndu_se cu solufie O,lN de hidroxid de sodiu cu pH 7,0_7,4) reprezintd num5rul de cm3

in mEq/r de HCr. Aciditatea titrabiid

Principiu: incdlzim pSnd ta e'aporEr-re acidul crorhitric riber in prezenfa unei solufii de fluorogiucind. Se obgine
necesar: capsuld de porJelan, suc gastric filtrat, bec de gaz, reactiv Giinsburg (solurie alcoolicd de vanilind si fluoroglucind).

Ifaterial

o culoare rogie.

a cate 15 minute) diminetg pe nemdncate, dupd o noapte de post alimentar gi inainte de

24

reprezinti intregul suc gastric recoltat timp de

Debitul aeid bazal@AB) se exprim[ in mEq/ora. Secrefia

o orE (patru probe

bazald

Determinarea aciciitdlii libere a sucului gastric trebuie efectuatS. pe Iichid proaspit, intrucAt HCI iiber se volatihzeazd.

Dacd existd acid clorhidr.ic liber aoaie un compus de culoare rogie.

Mod de lucru: se pun pe o capsuld de porfelan cdteva piclh'i de suc gaskic gi apoi 3-4 picnturi de reactiv. se inctzegte ra flacir' micd p6nd ra sec.

t
s

25

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULU DIGESTIV

capitolul EXpLqMREA

'ISTEMULaI

DIGESTIV

in cazuri patologice, in lipsa acidurui clorhidric din sucul gastric, se produc la nivelul stomacului, sub acfiunea florei microbiene, procese de
fennenta{ie ce determind aparilia lactic, buiric, etc.

de acin organici in cantiteti mici, ca:acidul

Rezultatul pozitiv ar reacfiei (Ufferman sau Berg), Ia om pledeazd pentru un carcer gastric, dar poate fi intalnit in sienoza piloricd achilicd de altd ;i
nafurd. 2.5. punerea in evidenfi a produgilor de digestie gastrici

2.4. Punerea

in evidenfl a acidului lactic

hipoaciditate

Principiu: produgii de scindare a proteineror din sucur gastric se

reacfia biuretului.

separd

Priacipiu:

in

gi in

stazd,prin stagnarea alimentelor in

prin precipitarea cu sdruri neutre, se izoreazd prin filtrare gi se identificd prin

stomac,glucidele fermenteay'producLnd

acid ractic.punerea

in

e'idenfd

acestuia se bazeaza pe proprietatea oxiacizilor de a da reactii de curoare cu sdrurile ferice

Material neeesar: suc gastric cu produgi de degradare a substanjelor proteice, solufie de NaoH 4910, solulie satrratd de suifat de amoniu,
su]fat de amoniu cristale, soiufie de NaoH 20-30o/o, soiulie de eprubete, pdinii mici din sticld. pipete, hArtie de fiItru.

Material necesar: reactiv Berg (dintr-o solutie de cloruri fericd 30% se iau 3 picituri de 100 ml api in care se mai adaugl 2 picdturi HCI
concentra$,eprubete,suc gastric. Reactia Berg

cuso4

ro%,

stativ cu

Modul

de

lucru:

intr-o eprubeti
de

Principiu: acidul lactic,in prezenta sdrurilor de fier,dd. lactat de fier

culoare galbend.

se iau z

mr desuc gastric (cu produqi de digestie pepric6),

Modul de lucru:
c-are se adaugd

se iau

intr-o eprubetE g-10 ml din reactivul Berg, peste

prezenga acidului lactic, se obline o

NaoH 4%o, se agitd dupd fiecare picdturd pina apare o ugoar[ tulburare, care se intesificr la ldsarea in
repaos

se adaugd cu pipeta picaturd cu picdturd sorufie de

l-1,5 ml de suc gastric. in

eprubetei' Aceasta se datoreaz' apariliei unui precipitat

fin

de

acidalbu*rine' care

culoare galband, datoritd lactatului de fier. Reacfia nu este influentati de acidul butyric sau acetic, ce se pot gdsi eventual in stomac.

au precipitat in meriiu neutru.

Depagirea punctului

izoelectric, prin addugarea de NaoH in exces, impiedicd obfnerea precipitatului

de

acidalbumine, deoarece acesta,

Reactia Uffelman

in

Material necesar: reactiv Uffelman (se iau 2 picdturi dintr_o solu{ie de cloruri fericd l0% in 20 mr sorutie apoas5 de fenol 4olo-curoarea reactivurui
este albasku -violet), eprubete, suc gastric. Reactiwl Uffeiman se prepard
extemporanzu.

alcalbumine, solubile in mediu bazic. Se alt6 eprubetd. Precipitarur de acidarbumine

secunciare gi peptonele trec

mediu arcalin, se transformd in firheazi, filtratul recoltandu-se intr_o

este relinut, iar albumozele primare,

Modul de lucru: se iau intr-o eprubeti 5-6 ml din reactiwl ufferman,

peste care se adaugi

ml din sucul gastic de cercetat. in prezenla acidului

in filtrat. Acidalbuminele_ de pe h'rtia de filtru se solvd cu 3-4 picaturi de sorutie NeoH 4% si 2-3 ml de apd distilat'. in solulia astfel obtinutd se face reac{ia biuretului, care pune in eviden!. regatura peptidicd, prin adaugarea in exces de solufie NaoH
20%

cuSo4

si o

picdturd. de

lactic, culoarea violetd. a reactivului vireazdin galben.

l0lo' continutul eprubetei se cororeazi

in albastru-violet,

datorit'

prezenfei acidalbuminelor.

Capilolut EXpLORAREA SISTEMALW DIGES TIV

Precipitarea

al

bumozelor primare

se realizeazi adaugAnd filtraturui ob$nut dupd relinerea acidalbuminelor,

un volum egal de sor4ie saturatd de sulfat de amoniu. precipiti albumozere primare, care se refin pfin filtrarea pe hirtie de firtru a precipitaturui gi care
se

Principiu; proteina (albug de ou fiert sarr fibrini) este hidrolizara in ,prezenta unei solufii de HCI pepsind pH 1,4_l 9i Modul de lucru: se iau doud eprubete, I si II, in care se pun
cdteva bucdtele de albug de ou. in fiecare eprubet' se pnn cate r0 mr de suc gastric, iar in eprubeta II se adaugd cateva picituri de HCI. se pun eprubetere la termostat la 37"C timp de 3 ore.

solvi cu api distilatd. Din produsul de solvire se face reacfia biurehrlui. conlimrtul se coloreazr in albastru-viore! datoritd prezenfei
albumozeror primare.

Precipitarea albumozelor secundare

Interpretarea rezultatelor:

se realueaza adaugrind filtraturui obfinut dupa refinerea arbumozelor primare sulfat de amoniu cristale pand la oblinerea unei solufii saturate.
Precipitd albumozele secundare, care se re{in pe hdrtia de filtru dupr filtrarea aceslui precipitat- precipitatur oblinut se sorvd cu api distilati gi ciin produsul oblinut se face reacfia biuretului. confinutul se coloreazd in violet-rogu.
Precipitarea peptonelor

Proteina din ambere eprubete este dizorvati" ceea ce inseamnd cd sucul gastric contine cei doi factori proteolitici, HCi si pepsind.

a,

Proteina a rdmas intactr in prima eprubetd gi s-a dizolvat in eprubeta a IIceea ce inseamnd cd sucul gastric este lipsit de HCI, contin6.nd numai

pepsini.

2.7. Determinarea ia bfermentului

ultimul filtrat obrinut dupd precipitarea albumozeror secundare conline pePtone, care se evidenfiaza tot prin reactia biuretului, obfindndu-se curoarea
roz.

'
2.6. Activitatea clorhidropeptiel a sueului gastric

Labfermentul (renina gastricd) din sucur gastric ar noilor ndscufi are roi in coagularea cazeinei din lapte. pH-ul optim de acfiune ar reninei este cuprins intre 4,5-5,5.

Principiu: cazeina din lapte ,cu punctul izoelectric la pH 4,6,

acfirurea labfermentului, trece in paracazeind, care in prezenla ionilor de trece in paracazeinat de calciu (cagul).

sub

ca]-r
facern

Acidul clorhidric din sucul gastric transformi albuminele in acidalbumine (sintonine), iar pepsina hidrolizeaz[ acidarbuminele pind ra peptone, trecdndule prin stadiile intermediare de albumoze
primare gi secundare.

Pentru demonstrarea acestei acfiuni

urmdtoarea experi enfd:

ce se petrece in faze,

Dacd

in

sucul gastric nu existd acid crorhidric sau pepsind, digestia

Materiale trecesare: eprubete, termostat, soiutie de cloruri de calciu rc

0/0,

proteinelor nu are loc' Dintre aceste componente are sucurui gastric, acidur

solutie de labferment l% lapte, 9i

clorhidric poate fi absent in foarte rare cazuri. prezenfa pepsinei in sucur gastric
se poate evidenfia

prin urmitoarea experientd:

28

29

Capitolul EXPLORAREA SIS TEMUL(JI DIGES TIV

Capitolut EXpLORAREA SISTEI4IALUI DIGES

TIy

Modul de lucru:

se iau

t. iu prima eprubeti

4 eprubete in care se introduc cate 4 ml lapte.

peste lapte se adaugl 0,5

labfermen! se lasd ra lermostat ra 3g"c,

ml din

solufia de

3. EXPLORAREA FUNCTIONAL.I A FICATULUT

Testele funclionale hepatice utilizeaz-E doud principii deosebite:

coagularea caznjneiprin coagul format in eprubetd.

dupd 30 de minute se observd

ml solulie de labfernrent,

2' in eprubeta a 2-4

se adaugS peste lapte 0,5

1'

care in prealabil a fost inactivat prin fierbere. Ldsand epnrbeta la termostat la 38'C, coagularea nu seproduce.

metabolizatd fiziologic de ficat gi care poate metabolizate de el, dar introdusi din afari.

Urmdrirea aqiunii ficaturui asupra unei substanfe din organisnr

fi

dozatd.in tiurpul testului. de a acfiona asupra substanlci

2' Studierea acfiunii ficatului pus in situatia

3' in

eprubeta a 3-a" peste Iapte se adaugd

potasiu' penh'r a bloca ionii da calciu 5i apoi se adaugd labferment. Se lasi ellrubeta la termostat la 3g.C tirnp de 30 minute. Coagularea nu are loc.

mr solufie de oxalat de

rnl

4. in eprubeta a 4-a, peste lapte se adauga labferment' se lasi' eprubeta

la

coagularea nu are loc' Se adaug.

I ml oxalat de potasiu lyo,0,5 termostat ra 3g.c timp de 30 minute:

mI din sorutia de cloiuri de carciu,
se

raportului albumin e/gioh uline, dozar eaprotrombinei.

Primul principiu se afld ra baza a'a numitelor ,,probe statice,,, carc exploreazi funcliile spontane hepatice, precum: explorarea pigmenlilor gi u s'rurilor biiiare' a funcgiei ureogenetice, dozarea proteinelor serice gi a

observi ci imediat

se

produce coagularea.

Aceste experiente explicd ceie doua faze care au loc

coagulare a cazeinei.

in

procesul de

l.
calciu.

Faza

paracazeinat,

I-a: cazeina din lapte, sub acfiunea labfermentului trece in care este sorubil. Aceastd fazi nu necesitS ptezenta ioriror de
ionilor de carciu trece in
emursionate

paraoxifeniipiru'ic, elirninarea acidurui hipuric. Acest ultim test exploreazil capacitatea hepaticd de sintezd a giicocolurui qi totodatd masoarl capacitatt:rr
hepatocitului de detoxifiere a acir,urui benzoic, prin conjugarea sa cu gricocorrrr Anumite teste dina ice, prec,rm eliminar.ea acidului hipuric gi testul dc incdrcare cu bilirubini, sunt utile in treterminarea unor tulburdri funclr.onarc
latente sau compensate. (Tabel 4)

funcfii hepatice' precum a.minoaciduria provocatd., proba cu

doilea principiu este foiosit de testere de toreranld, de incdrcare, nurnite gi 'trobe dinamice". Acestea mdsoa.d capacitatea maximd a unor
acitr

AI

2'

Faza a rr-a: paracazeina solubild, in prezenfa

paracazeinat de calciu, care este insolubil gi constituie ca;ul.

Lipaza gastricd hidrorizeazd numai grasimile

gra'i

fin

cuprins intre 4_5.

gi glicerol. Ea acfioneaza in mediu slab acid; pH-ul optim de activitate este

in

acizi

Acfiunea sa este evident' ra sugar, unde pH-ul sucuiui gastric este srab acid (pH=4,5-5,5).

30

Cap ilo I ul PROTEINE

Proteine totale Serine
6-E e/o

EXpLORAREA SISTEMUL UI DI G ES TI V

Scintigrafia hepatici

GLOBULINE

'

PROBA DE DISPROTEINEMIE
- Iimita irev_ Suliat de zinc Sulfat de Cd.

2-2,2m1
8-12

uf

Negativ
2UU-ZJO meyj

scopul de a localiza organele, de a le reda forma gi conturul gi de a detecta modificdrile de structurd din interior, in funcfie de gradul de radioactivitate a zonelor organului.
moo/^

etc, carc utirizeaz., captarea radiafiilor gamma emise de izotopi radioactivi introrJugi in organism cu

Metoda scintigraf,cS este o metoda de diagnostic in afecfiunire unor organe ca: ficat' tiroidg rinichi, pancreas, purmon, sprind

LIPIDE
Colesterolul liber Coleslerolul esterifisr LlDemra

l)O-l4O

R.Kunkel-fenol

llcFAI I mnsamtnul I - cor

t

Lipoproreine B/d

50 ms9lo 40-70 mgYo

I,8-3,6

l-17 ul
3,5-20 ul

fixirii izotopului.

metoda gammagraficd, se face exDrorarea radioactivitelii inr.regurui organ odate gi nu punct cu punct, vizualiz6ndu-se pe ecran imaginea organurui in dinamica

ca urrnare a inregistririi radioactivitafii purct cu punct a organului respective.in

metoda scintigraficd ciasic6, organur cercetat de..,ine radioactiv prin injectarea izotopului adecvat $i apare sub formi de imagine alb-negru pe h2nie,

in

LFostaraz, - alcalina - acida

l---

lAmilizemta

6,5-l 9,4 ul 2-32 uW

E-64 uW

LAmtlazuna Bilirubina totr

ndirecta
Fe seric

0-l me%

vascularizafia acestuia.

Unind punctele care au aceleagi valori de radioactivitate de pe graficul obtinut, se obline harta organuiui, car.e rrferi relafii referitoare la structur.a
5i

BSP

Amoniacul -Nr.Trombocite -Timp

PROBE I)T] COAGULARE

de structurd se traduc prin zone de hiperradioaclivilar.e (zorrc calde sau fierbinti) sau prin zone de hiporadioactivitate (zone
l-3
minute

Modificirire

de sangerare

fixarea izotopului in {esutul norrnal din jur.

reci), in rar)ofl cu

I rrEP qe coagulare

6-8 minute

Factor

II

Factor V

prezinte discomfort pentru bolnav.

scintigrafia hepaticd a fost introdusd ca metoda in r945 de cdtre Stivert pi serve$te la diagnosticur aftcfiunilor hepatice iocarizate sau difuze, lzrd si

Timp Howelt

Ractia chiagului
Consu. protrombina

y=7-l min

ri.p
'f r[Del ubcl
tll [r:r.itckrr

de

ria at-Qtouulniiii

K=3-6 min am=40-60 mm Hcminoliza:absenla

lcslclc

INIT

lmportantc utilizatc ln clinicd

fuoclii lrcprrticc

pentru erplorarce

Tehnica determini i constd microcurie de Aurqs diruat in ser

propcrrlie de 90g'o, iar ra nivelul splinei gi oaselor in proportie de 10 yo.

Izotopii .tl'rizati ca trasori sunt: roz Bengal confinand rr3r, sau Au coloidal re8. particulele coloidale de 5-40 microni sunt introduse in circulafie prin injectare, fiind apoi captate de cdtre cerurele Kupffer gi hepatocite in

in

injectarea unei doze

foziorogic (5ml), care

de 200_300 produce o iraciiere

CAP\IOIUI

EXPLOMREA SISTEMULUI DIGESTIV

Capilotul EXPLORAREA

SIS

TEMULUI DIGESTIV

miniml a pacientului. Avind un timp de injumdtdlire de 2,5 zile, timpul

fixare maximd in ficat este de 30 pana la 48 ore de la injectare.

de

Hepatocitele epureazd plasma

de substanfe colorante, ca urmare,

pentt!

determinarea clearance-ului parenchirndos se utilizeazd roz Bengal marcat clt It3! sau o solulie BSP (bromsulfonftaleina) radioactivi sau neradioactivE. Clerance-ui reflectd starea circulaliei hepatice, fiind modificat in afecliuni
ce produc tulbur5ri ale hemodinamicii hepatice.

Pentru roz Bengal, timpul de fixare maximd este de 20 de minute de la

injectare. Dupa aceast4 pacientul afteapte 20 sau 30 de minute, apoi se face scintigrafia- Se dirijeazd baleiajul sondei de scintilafie

a aparatului in

fafa
se

organului sau din profil, cu pacientul in decubit dorsal sau lateral, dupd care
traseaz5 cu dermatograful limitele

de demarcafie intre ombilic, apendicele

4. EXPLORAREA

CAILOR BILIARE

xifoid gi rcbordul costal.

Se obline harta radioactivitnlii hepatice, pe care urmirim conturul

organului, volumul 9i struchrra sa.

Bila este produsul exocrin al ficatului. Funclia biligeneticd inclutlc secrelia gi excreEia de bild, adaptate necesitdtilor digestive, metabolice 9i
horneostatice. Aceastd funclie este adaptatd procesului de alimentalie 9i suferil influen{a reglatoare a sistemului nen'os central gi a stimulilor umorali. Secrelirr

Odati cu hepatograma, apare gi splenograma gi radiocolecistogram4 la

ore de Ia injectarea izotopului. Prin aceastd metoda" se oblin informatii despre:

biliard este rezultatul activitelii hepatocitelor gi a celulelor kupfferiene.

4.1. Recoltarea bilei

modificirile de stucturd, astfel: zone lacunare nefixate, reci-, bine

delimitate, cu contur regulat (abcese, chiste hidatice, hemangioame hepatice,

in clinici se face prin tuba-iul duodenal, care di informalii referitoare Iir:

permeabilitatea c[ilor biliare, procesele inllamatorii ale acestor, capacitatca dc concentrare a biiei gi de concentralie eliminarea acesteia in intestin.

ficat polichistic); zone reci unice sau multiple, cu contur nereguiat gi cu

fix[ri

neomogene de vecindtate (tumori maligne sau metastaze hepatice): imagini hepatice difuze, cu fixEri neomogene, pestoile hepatice cronice, ciroze:

z veziculei biliare, compozilia bilei

';i

- modificdrile de pozilie a organului, prin impresiune de vecindiate; - modificlrile de foruri 9i volum (hepatosplenomegaliile).

Tubajul duodenal

este cel mai folosit procedeu de explorare a aparatultti sau prin meioda tubajulrri

biliar gi poate fi efectuat prin metoda Meltzer-Lyon,

minutat.

Clearance-ul hepatic

1. Metoda Meltuer-Lyon. Bolnalrrlui, pe nemAncate 9i fEr[ a

fi

prinrit

vreun medicament, i se introduce pe gurd sau Pe nas o sondd Einhom sterilizatl

ReprezintE volumul virnral de plasm[ pe care ficatul este capabil

si il

(a cirei permeabilitate a fost controlati in prealabil), pAnd la diviziunea 40. Dirr

acest moment bolnawl trece din pozilia in decubit lateral drept, cu o pem[ srrlr

epureze complet de o anumitE substanld in unitatea de timp. Clerance-ul hepatic

poate

fi

absolut (numdrul de

ml de plasmd epuratd pe minut) sau fraclional

rebordul costal drepfi se continul incet, tubului, pAna Ia diviziunea 75-80.

in

cca. 20-30 minute, introduccrctt

(procentul din volumul plasmatic epurat pe minut).

in

cazul

in

care progresia oiivei uretalice

Celulele Kupffer epureazl plasma

de

substanfe coloidale. Pentm

perforate distale s-a facut in bune condiEii gi aceasta a pbtmns in duoden, prilt capdtul proximal al sondei se scurge un lichid galben, filant. DacS lichidul care
35

determinarea clearance-ului kupfferian se utilizeazd

Auut solulie coloidall.

l-

Capitotut EXPLuRAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

spasmolitice (papaverinE, atropini), instilarea de apd cdldutd sau a 20 ml solulie de novocaind lyo, carepot invinge rezistenfa unui duoden spastic.
Se ob$n 3 esantioane de

cr sonda s-a rdsucit in stomac gi necesitd redirijare, uneori sub ecran radiologic, sau chiar injectarea unor substanfe

se scurge este incoror, inseamnd

40 ml ulei de mlsiine.

debit de 2mVminut, in cantitate totald de l0-15 ml; dupi 5 minute se introduce

2. Timpul

II

bila, denumite A, B gi C.

Bila A (timpur I) este bila coledociand, clari, de culoare galbend. Bila B (timpul II): dup[ scurgerea
unei cantit'ri de

introducerea uleiuiui de mdstine, care produce inchiderea sfincterului OdCi pi dureazi 3-6 minute.

(Oddi inchis "faza de latenfd"):apare la 4 minute de la

30-40

ml

bilr A,

se inftoduce

solulie

de surfat de magneziu 33yo, care

ml HCI solutie 4-6 g%sau 20 ml untdelemn' aceste substange fiind de asemenea colecistokinetice; ra 15-30 mlnute, apare in mod normar bila de culoare inchisi,
vascoasd, 30-40 ml, de origine vezicrllard (bila vezicuiard).

terminafiilor nervoase de la nivelur mucoasei intestinale, declang'nd contraclia reflexd a veziculei biliare.(efect colecistokinetic) gi reraxarea sfincterului oddi: se nrai pot ut'iza 35 ml peptone 5-10gyo,35

actioneazd asupra

3' Timpul III (scurgerea bilei A) in care se scurge bila galben,, crari, in cantitate de cca 5 ml; dureazd 3 minute (corespunde

timpului

Meltzer-Lyon).

I al rnefodei
vAscoasd,
20_2_s de

4. Timpul IV(vezicular):

dupd

coloratE cafeniu inciris, cu concentrafie , mare de pigmenli biliari; minute se scurg 25-j0 rnl biid.

bila A apare brusc bila B,

in

in cantitate

de

Bila C (timpul III). Dupi bila veziculard, se scurge bila cle culoare
deschisd.

(bila hepatica).

b'a deschisd ra curoare, heparic', cr.r concentrarie mai micd de pigmenti biliari. in continuare, se administ reazd prin sonda 30 ml sulfat de magnez-itr 33')/o, pentru a verifica daci vezicula s-a evacuat complet. a dus la o serie de constatdri privind modihcirile scurgerii birei, car.e au fost corerate cu furburrrire orqirro_ funcgionale ale chilor tiliare. Bila e>:trasi prin tubaj duodenal este
cxarrrirrirrr

5'

Tirnpul v(hepatic): reapare

Electuat corect, tubajul duodenal oferd date despre: a) starea sistem ului canaiicuiar extrahepatic;

Folosirea tubajuiu minurat

b) nrecanismele de concentrare a bilei; c) activitatea motorie a veziculei biliare;

d) prezenfa sau absenta infecfiei biliare; e) fonnarea excesivd de cristare de coresterol gi calciu-b'irubina;

macroscopic (se evarueazd cantitateq culoarea gi aspechrr birei), microscopic (examenul se efectueazd pe sedimentur biliar centrifugat, evidenfiind cristale de colesterol si bilirubina, de carciu, celule epiteriare)crrirnic ai bacteriorogic. 4.2. Metode de evidenliere a constituenfilor

eventuaritatea existenfei unor tumori maligne are duodenurui gi tractului biliar; g) funcfla pancreaticd exocrind., prinfr_o tehnici modificatd.

f)

biliari

Principalii constituienti ai bilei sunt:

- sirurile biliare,

reprezentate de gricocolatul gi taurocolatur de sodium,

Tubajul duodenal minutat are 5 timpi: I' Timpul I (coledocian):prin sonda

amestec de

introduse

in

care sunt s'ruri alkarine are acizilor biriari (acidur glicocoric taurocolic); ai - pigmengii biiiari, reprezentali de

bilirubini

bild

ciuoden se scurge un

gi

biliverdinr;

coledociand, suc panoreatic gi duodenal, galben, clar, cu un

- lecitin6, colesterol;
- anioni (CI-,NaHCO3);
37

capitotut EXpLnRAREA srsrEMULaI

DIGESTT|

g
$

cationi(Na+,K+,Ca#);
sala de

I
$ I

Capitalul EXpLORAREA SISTEMULUI DIGES

TIy

- apa

4.2.2. Solubilizarea acizilor gragi

tn

pigmenlii biliari.

lucriri practice se vor pune in eviden!6 sirurile biliare

'
gi

principiu: sdrurire biliare din acizi biliari

acizii gragi care au re^)rtat din hidroriza ripideror, sub influenla ripazei gi de forma cu acegtia complexe coreice, care reprezinti una
absortie Iipidicn la nivel intestinal.

au prqpE_le."tea ds a soiubiliza
e

dintre formele

t,o

SIrunIe biliare aclioneazi in digestia lipidelor

4.2.tr. RoI tensio-activ

pe mai multe cdi:

Materiale necesare: eprubetd., solulie

diluatd.

de sdpun,

acid sulfirric, biln

Modul de lucru: intr_o eprubetd se iau 5_6 ml de solufie diluari s'pun' se adaugS c6teva pic'tun de acid sulfuric diluat_ se

dc

observd cd dupd agitare, precipitatul de acizi gragi se solubilizeazd. 4.2.3. Solub ilizarea colesterolul ui

aparilia unui precipitat, ciatoritd aciziiorgrapi eliberafi insolubili, care se adr.rn[ la fundul eprubetei' peste acegtiq se adaugd 3-4 ml de solulie de

observ' in eprubetd

b'd 9i

sc

Reactia Eay
sau a urirui se menfine Ia zuprafati" 'ormale c6nd acestea contin sdruri biliare, floarea de surf cade,

Principiu: floarea de sulf presarati pe suprafafa apei

solulie de r/?0-ri30' C6nd varoarea acestui raport este de l/r3, colesterolur se mai poate menfine in sorutie gi precipitd, formdnd carculi
biriari. conline sEruri biliare.

se menfine in solulie datoriril prezenlei sSruriior biliare' R'aponul necesar pentru menfinerea acestuia in

Prlncipiu: colesterorul din compozitia biiei

n'

Materiare Decesare: baie de apa' soru{ie coloidalr de colesterol, bil[ cc

strabdrind lichidul in 2_3 minute.

sIruri biliare (sau bila diluata), floare de sulf.

Material tre,cesar: eprubeta, solutie de saruri biiiare, urina ce contine

snruri biliare gi se presari ugor floarea de sulf. Dup6 c'teva minute, in prezenfa sSrurilor biliare, floare de surf se adund la firndul eprubetei. In absenta
ea ri.mAne la suprafafa

Modul de rucru: se iau intr-o eprubeta 3-4 mr din lichidur ce coniine

colesteror' peste care se adaugr 4-5 ml solufie de bild gi se incdlzegte eprubctu in baie de api. Se observE ca solutia devine limpede.

h{odul de lucru:, intr-o eprubetd se iau 2-3 ml solutie cloidala

cle

acestora

lichidului.

4'2'4' Reactia pettenkofer constihrie o alti metodi de evidenliere sirurilor biliare.

violet.

Principiu: slrurile biria'e dau cu oximetilfurfuror un produs cororat in

solutie de sdruri biliare, acid sulfuric concentrat.

38
:1

Material necesar:eprubeti,, solutie de zaharoza io%,bila diluata

sau

;i

tlatl,S I I y Capitotut EXPLORAREA SISTEMaLU DIGESTIV

Modul de lucru: intr-o eprubet[ se ia r ml zaharoz^, peste care se adaugE 3-4 ml din solutia de sdruri biliare sau bild. se agit6 bine. se tine
eprubeta inclinati. gi se rasi sd se prelingd incet pe peretere eprubetei

in icterele hemoritice, conlinutul prasmatic de bilirublqa prehepaticd

este

ml

de

acid sul-f ic, in Ea fel inc6t acesta sd se stratifice cu richidul din .eprubeta. Acidul sulfuric se prelinge la fundul eprubetei. pentru evitarea

incdlzirii,

este

bine sd se lind eprubeta in jet de ap6 ra robinet. La rimita de separafie dintre solufia de bild gi acidul sulfurjc aparigia unui inel rogu_violet.

4.2.7. Reaefia cu albastu de metilen

Pigmenlii biiiari sunt reprezentati de bilirubind si biliverdin[. Ei derivd din portiunea porfirinic[ a moleculei de hemoglobini, rezultatd din distrugerea
acesteia din

Material necesar: eprubetd, solufie de albastru de metilen

de cercetat (bild diluatd sau urind.).

2oZo, solutie

urmi

la nivel hepatic, splenic, medular, limfoglanglionar.

Punerea lor

in evidenfd

se bazeazd pe reacfia de oxidare a bilirubinei

in

biliverdind. 4.2-5. Reacfia Grnelin

Material necesar: eprubetd, solufie

de pigmen{i

biliari (bila), acid azotic

concentrat in care se adaugd cristale de nitrat de sodiu,pipeta efilata.

Modur de rucru: int'=o eprubeti se iau 5-10mr soiulie de cercetat.cu

pipcto efilat[ se introduce in fundur eprubetei acid azotic concentrat, ava'd grijd t:a colc doutr sb nu se amestece.La rimita de sepz*Eu-e se observE aparilia

tt*ti ttrultor inele de diferite curori, galben-roqu, violet-arbastru gi verde, datorid trxidrrii inegale a biiirubinei, prezentabiliverdinei este indicati de inelui verde.
4.2-6. Reactia Rosenbach

'ichide

Material necesar: h'rtie de filtru, solutie de cercetat, acid azoiic

concentrat in care se adaugE cristale de nitrit de sodiu, placd de porfelan.

ULTRASONOGRAFTCA VEZICULEI BILL4RE, P.4.NCREASUI,UI $I SPLI NEI

Introducerea metodei ecografice

s. ExpLoRAREA

FICATULUL

Modul de lucru:

pe

h'rtia

de

filtru

agezatApe placa de po4elan se

las' s[

cada 2-3 picaturi din solutia de cercetat.peste pata formatd in centrul hdrtiei de fiItru, se adaugE o picaturd de acid azotic concentrat. jurul in picdhuii,
pe hartia

rea'izare cruciar[

in practica medicald a

constituit

explorarea neinvazivd

aparatelor

gi

sistemeror

de filtm apar mai multe cercuri concentrice de diverse culori, gaiber-rogu, violet-albastru gi la exterior verde, pr.ezenta culorii verzi caracterizbnd
biliverdina.

organismului' Degi principiul a rEmas acelagi, aparatura a devenit din ce in ce mai sofisticatr 9i performanti astfel incdt imaginile
obfinute la ora actualE au de

multe ori o claritate arlatondcd. Elementele componente are ecografurui sunt: transductorul ('.r:*rsductor sau sonda), sistemul

de

analiza

al

semnaluiui,

40

capitolul EXPLoRAREA SISTEMULaI

DIGESTIV

4)

4
1

capitolut EXpLOMREA SISTEMULU DIGESTIq

prelucrarea gi amFlificarea (monitoml):

lui si

sistemul de afisare

a imaginii obtinute
principal organele

scurs intre emiterea gi intoarcerea

lui

exprimd distanfa pe care a parcurs-o

fasciculul. Degi aceasta modalitate de investigar-e a fost deja depd9it6, ea poalo

Prin ecografie abdominald se pot investiga

prenchimatoase

in

fi

ficatul, rinichii, splina etc. Se apreciazd dimensiunile, forma,

utilE uneori ia cazuri izolate, perltru a diferenfia leziuni solide de structurl chiitice (acestea apar ca o linie cu ecou posterior proeminent).

aspectul parenchimului, dispozigia vaselor, leziuni focale

chisturi, abcese,

tumori, coleaii lichidiene). Se pot analiza si organe cavitare ca vezica biliar5"

vezici urinard (dimensiuni, perete, continut, ptezenla de calculi, diametm

Iumen). Ecografia este o metoda morfo-funcfionall de investigagie; ea folosegte convertirea ultrasunetelor in imagini. tlltrasunetele sunt unde sonore cu frecvenfd foarte mare depiqeste cu mult domeniul audibil (20-20.000H2).

(l-30 MHz),

ce

Ele sunt generate de un cristal piezoelectric, care funcfion eazd, atit ca emildtor de ultrasunete (l/ 100 din timp) cAt gi ca receptor ( 99/100 din tirnp).

Atunci c.ind cristalul este stimulat p#tr-un impuls electric,

ultrasunete. Acestea strdbat fesuturi

cu densitdli diferite

el emite qi pot fi partial

absorbite sau reflectate. Fasciculul reflecta.t este captat de catre acelaqi cristal gi

reconverlit in semnal eleckic. Prelucrarea computerizatr a semnalelor electrice

are ca rezultat generarea de imagini.

Procesul de reflectare a ultrasunetelor este proporlional cu densitatea tesutului strdbitut; de exemplu tesutul osos reflecti

pini

la 80% din fasciculul

de US, astfel incnt structurile aflate dincolo de acesta nu pot fi vizualizate.

Principalul avantaj este c5. metoda e total nenocivd gi practic lipsitd de

contraindica(ii (cu rare excepfii). Ca dezavantaj trebuie menlionat faptul cd nu

toate structurile pot

fi

abordate unitar iar unele nu pot

fi

examinate ecografic

(plnm6nul datoriti aerului confinut). Analiza imaginii ecografice se poate realizain mai multe moduri:

Modul A (amplitudine) foloseste un singur fascicul ecografic. Deoarece

se presupune ea,viteza de propagare a fasciculului este relativ constant[, timpul

c apitolul ExP Lo MREA SI ST EM U LU I

D I G EST

II/

Capilolul EXPLOMREA SIS'['L,,M

U Lu

DI GL:J I I

La nivelul ficatului pot f-r evidentjate atAt procesele patologice difuze

(hepatite, ciroze, steatozl hepatica) cAt gi procese relativ delimitate (tumori,
'.1

VB
',t

este

mlrita

de volum gi adesea se identificd prezenla de calculi veziculari.

I-itiaza veziculari se evidenliazd sub forma unor imagini rotund ovalare, unice
sau multiple, bine delimitate, cu con de umbrd posterior, adesea mobile (Fig.
1

chisuri,

metastaze)-

(Fig. 7, 8, 9, 10,

1l)

t
i
5

3).

Sludge-ul (noroiul) biliar constituie de fapt un amestec de cristale de colesterol

gi granule

de bilirubinat de calciu ce conferd bilei o vAscozitate crescutd.

Tumorile veziculare benigne sau maligne sunt alte entitAli pentru

depistarea cdrora ecografia este metoda de elecf

e.

',

Fig.6 Ficat normal

Fig.7 Steatozd hepaticd

Fig.8 Cirozi cu asciti

Fig. 12 Vezica biiiar[ normald

Fig. 13 Litiazd veziculard

Ciile biliare intrahepatice gi canalul coledoc pot fi evidenfiatc in sccfitrnc

Fig.9Chist hepatic unic Fig. l0Metastaze multiple Fig.llHepatom (cancer
hepatic)

oblicd dreaptd anterioar5. cu canalul coledoc situat anterior de vena potl[

\/EZICA BILIARA ryB)

La majoritatea pacientilor, VB se evidentjazd

Fig.la).

Elementele care trebuie

cercetate sunt calibrul

accstuia,

permeabilitatea Iumenului, aspectul pere{ilor.

ct ugurinfI folosind ficatul

drcpt fereastrd ecograficl. VB apare sub forma unui organ piriform, alungit sau

ovoidal (Fig.l2).

cu

structurd. hipoecogend sau transsonicl

in

functie de conlinut

Fig. 14 Calea biliard

principal6 1- CBP 2- Vena portl

Se analizeazd perelii

VB (grosime,

eco_Eenitate,

contur), dirnensiunile,

aspectul gi conlinurul.

Patologia VB poate include o serie de suferinte ce pot fi diagnosticate ecografic.

Colecistita acutd se datoreazi deobicei obstrucfiei printr-un calcul

inclavat

in canalul cistic. Ecografic perelii VB

apar ingrogati, hiperecogeni,

uneori cu dublu contur sau lichid pericolecistic datoritd inflamaliei parietale.

46 47

FICATUL
Ecostructura ficatului trebuie sa fie omogeni, cu o ecodensitate usor mai

redusiin raport cu cea a parenchimului renal adiacent. Ficatul prezintd patru lobi, drept, st6ng pitrat 9i caudat. Lobul drept
hepatic este impdrfit intr-un segment anterior 9i unul posterior de cdtre vena
hepaticd dreapti.Lobul stdng este subimpdrlit intr-un segment medial 9i unul

lateral de cdtre vena hepatici st6ng6, partea ascendente a venei porte stAngi 9i
ligamennrl rotund. La nivelul lobului drept se evidentiaza vsna porta cu doi dintre confluenli

Fig. 3 Segmentele ficatului

(dupd Atlas der Ultraschallanatomie, Thieme 1988, S. 207,

Abb.4 from

Lougmire and Tompkins: Manual of liver surgcry, Springer, New York l98l).
A.
B.

(vena splenicd gi vena mezenteric[ superioard). Diametrul acestor vase

apreciazS cu pacientul hipertensiunea portal d.

se

in decubit dorsal gi inspir forpt; calibrul lor

cregte in

Diferenlierea ramurilor venei porte de venele hepatice se poate face cu ulurinfE finind cont de faptul c6, in timp ce ramurile portei scad in diametru
spre periferie ca urnare a distribuirii acesteia in ficat, ramurile venei hepatice se mdresc spre periferie, prin colectarea progresiv6 a venelor mai mici,

in diametru

tributare ei. De aceea porta gi ramurile ei sunt mai bine vizualizale central, in

timp

ce venele hepatice se

vizualizeazdmai bine periferic, sPre versarea in vena

Pig. 4 Segmentele

l, 2,3,4

ale ficatului

cdvi inferioard.
Ecografic, ficatul poate fi irnparfit in 8 segmente, utile pentru identificarea
gi localizarea precisd a diferitelor procese patologice.(Fig. 3, 4, 5, 6)

A.

imagine ecograhcl imagine oblinutd prin rezonanfE magnetici nucleard (RI\{N)

B.

Lobul stdng cuprinde segmentele 3 si 4, segmentul 1 este Iobul caudat 9i

segmentul 2 lobul pitrat. Lobul drept, in firnclie de incidenla tansductorului 9i

Fig.5
Segmentele

1, 8

aie

ficatului

folosind ca repere venele hepatice, VCI, ligamentul rotund 9i vezica biliara,

include segmentele 5, 6, 7, 8.

evidentiate ecografic

IVC= vena

car,5. inferioard

It[ = vena hepaticd

medie

L= \'ena hepatica stingl

R = vena hepatic[ dreapd

45 44

up'.atur

E,rf LUr(AftEA

SI

STEMIIL

U DIG ES TI V

PANCREASUL
Pancreasur este localizat retroperitonear gi se poate evidentia cu pacientul

?n decubit dorsal' apendicele xifoid.

mai mare la nivelul capului gi mai redus la nivelul cozii, in relalie stransd cu vasele mezenterice gi vena splenici. prezenla gazeror in stomac, duoden sau coron impiedicd vizaaliz-area pancreasului. (Fig. I 5, I 6)

in sectiune sagitald, plasand transducerul ra cali'a cm El apare ovar in secliune, cu criametrur anterioposterior

atenfie deosebit' trebuie acordati integritdrii conturului splenic, a gapsulei splenice in special la pacientii care au suferit traumatisme
abdominare.

sub

La acegtia este necesard explorarea ecograficd in dinarnicE a splinei, deoarece

calculi sau tumori ale capului pancreatic, canarur se diratd gi devine net vizibil.

In cazul unor obstructii ale canalului pancreatic principal (Wirsung) prin

deoarece se pot complica cu hemoragii masive care pun viafa in pericor.

Fig. 17 Splina
Hemoragii inlraparenchirnatoase Fig. 15 Pancreas

Fig.

l8

Splenorregalie

Fig. f6 Pancreas dilatarea canalului \\rirsung

(sdgeata dubld) gi colectie perisplenici

nedialS (sd.geata simpll)

Ecografia poate decela prezenla uncr inflamalii ale parenchimului Piutcreatic (pancreatitd acuri). abcese sau revi.rsate peripancreatice, tumori etc. SPLINA
Trebuie examinatd cu pacientul aflat in decubit lateral drept, cu braful stang ridicat deasupm capurui, in inspir forfat, deoarece in condifli normare este
acoperitd de rebordul costal st6ng.

6.

EXPLORAREA FUNCTION.{|_A A PANCREASULUT EXOCITIN

6'7' Exproararea funcfiei pancreatice prin teste enzimorogice

sanguine gi urinare
Teste sanguin
1

FI li

Fata viscerald a splinei este in raport cu rinichiul st6ng gi cu coada pancreasului. Splina are form5 ovoidald sau de semiiun5, cu un ax lung de 10-

l1

cm gi ecogenirate normall. (Fig 17, 1g)

formarea

.Determinarea amiiazemiei prin metoda Wolgemuth,c dte se bazeaza pe

de

dextrine,maltozd si glucozd pr-in acliunea aurilazei asupra

amicionuiui.

48

49

capitolul EXPLoRAREA SISTEMULUI DIGESfiV

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULU DIGESTIY

2.herminarea lipazemiei, care se modifici paralel cu amilazemia,

modificarile sale fiind insi de mai lungd duratd.
3.Deterrrinarea tripsinerniei prir-r metoda Lundh, care urmdregte acliunea

Valorile normale ale amilazei:

'
gi prin
tehnici

in

ser -

16

32 u.W:

in urind - 32 - 64 u.W.
Rezultate patologice se intAlnesc

proteoliticd

a tripsinei asupra unor

substraturi sintetice

in pancreatitele hemoragice, afectiuni

pronunlati.

imunologice (inclusiv radioimunolo gie).

care prezintd

cregtere rapidd

gi foarte

a indicelui diastazic
unde
a

Deterninarea amilazei din urinE (metoda Wohtgemuth)

Tehnica de lucru: Se ia un stativ cu

sangvino-urinar, pAni

la

1000

3000 u.W, 9i

in pancreatitele cronice'

l0

eprubete

in care sercalizeazd

indicele diastazic sangvino-urinar este in general foarte scdzut, ca o expresie

unei hipofuncli i glandulare.

dilulii crescinde
prima

de

urini. deci gi de amilazd pe care acesta o confine; astfel in

in celelalte 9 cAte lml de solufie clorurl
de

epruffi
4

se pun 2 ml urin5"

sodiu 0,9(ser fiziotogic). Din prima eprubetd se ia

eprubeta a 2se amesteci gi

lml urin[ gi se pune in

6.2. Explorarea funcfiei pancreatice exocrine prin teste coprologice

din acest amestec se ia lml gi se trece in eprubeta

a 3-4 gi

aqa

mai departe; din ultima se amnce

lml de arnestec. Se oblin

l/128; l/?56; l/512.
loioo

Examcnul macroscopic gi microscopic al scaunului

urmdtoarele dilufii:

l/l;

1/2;

l/4; l/8; t/16; t/32;

1164;

itt

vederea recunoagterii

unei insuficienle

pancreatice, examenui

Apoi in fiecare eprubeti se adaugd cdte 2ml din solufia de amidon

scaunuiui reprezinG un test preliminar de cea mai mare importanld. Scaunul abundent, plstos, de culoare gaibend desch-isd, sau lutos, cu aspect unsuros si

(adicd 2mg de amidon), se agit[ qi se lasl la termostat la 370C, tirnp de 30 minute. Dupd. acest timp, eprubetele se rdcesc la un curent de apd, se adaugd in fiecare cdte34 picituri solugie de iod iodurat. in eprubetele care confin amidon nehidrolizat apare o coloralie albastrd (reacfia de culoare a amidonului), iar cele
care confin amidon hidroliz:t, coloralia nu apare. Se noteazi ultirna eprubetd in

//

miros rAnced, sugereazi prezenta steatoreei. Dacd la aceasta se mai adaugd piezenla resturilor alimentare nedigeiate, a fibrelor musculare intacte
(creatoree), gi i:eacfia alcaliad

a scaunului, se tealizeazd tabloul coprologic

complet al insuficienfei pancreatice

care conlinutul este incolor. Rezultatul se exprima

in unitlli Wohlgemuth.

La examenul microscopic apar numeroase picaturi de gr[sime, care se

coloreazd cu Sudan

unitate Wohlgemuth este cantitatea de amilazA ce poate hiciroliza lmg amidon

III

(gr6simi leutre). Fibrele musculaie se evidenliazd prin

in 30 minute la370C. Cum in fiecare eprubetd s-au introdus cdte 2 mg amidon,

inseamnd ci. in eprubeta noratd

coloraqia Lugol, iar granulele de glicogen se evirienliazi cu reactiwl Schiff'

eista 2 unitafl Wohlgemuth de amilazd.

Pentru aprecierea funcgiei Iipoiitoce a pancreasului se utiiizeazi testul cu

grd.simi marcate cu lod 131. El constd in administrarea trioleinei, care trebuie sd

Dacd ultima eprubetd incolord este a 5-a, dilulia amilazei este de 1/16 pi

cum in aceasti dilufie se gesesc 2 unitagi Wohlgemuth amilazd, in urina

nediluatl vor fi 2xl6= 32 u.W.
Determinarea amilazei se face din urina pe 24 ore conserv'at[ cu toiuen,
deoarece valorile diferd mult in porliunile separate.

fie <iigerati in vederea absorbliei, digestia ei facandu-se aproape exciusiv

de

citre lipaza pancreatica. Se um[reqte absorblia acestei substante radioactive,

apoi se administreazd un acid marcat care se absoarbe ca atare 9i se urmdreqte

din nou curba absorbfiei. Disjunclia celor doui curbe de absorblie trlcieazd
insufi
ci enf a

secretorie pancreatica sub raportul lipazei.

5t

Capitolul EXpLORAREA SISTEMAL UI DI GESTI V

Recent grdsimire marcate cu Iod

13

cu

r au fost inrocuite cu grdsimi marcate

in stomac
Ei duoden,

14, intuc6t primere suferd o deharogenizare precoce

respiratorii cu ajutorul unui pneumograf. Ansamblul ceror trei tuburi

intrcrdus pe caie nazard sau bucald

este

falsificAnd rezultatul.

in stornac, dimineala, 'pe nemdncate. Apoi

6.3. Alte metode de investigatie a pancreasului

Examenul radiologic
Laparoscopi ^

se determind presiunea bazard gi rdspunsul la degluti{ie are celor doud. sfinctere gi corpurui esofagian_ Graficeie de mai jos ilusrreazd valorire normale

fiind in decubit dorsal, tuburile sunt retrase in 'bolnavul trepte de 0,50m prin SEi in esofag qi in cele din urmi prin sES;

ale presiunilor inregistrate la cele trei

Tomografia
Examenul citologic a! sueului duodenal

nivele amintite in timpul manometriei esofagiene.

'D l!
deoEoft apo*c m
5

ic

Ecografia abdominala

il .-.:.__

r .^.tL

i
7. EXPLORAREA

FUNCTIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV

-aEi

)t . _fL. -jL -i-

7.1. EXPLORAREA

MOTILITATTI ESOFAGTENE

hmf,

Fig' 19

inregistrarea manometrici a presiunii intralurninale Ia nivclul

ltlbLrriri dc rnotiritate esofagiand. Aparatura forositd constd intr-un registrator

rrrultic'nal de presiune, traductoare de presiune gi tuburi de porivinil (diametru intc't de l-I,5mrn); mai pulin utilizate sunt balonagele mici cu tub

corpului esofagian (trei catetere cu errificiile la 5cm depirtare): cloub coutr^ctii rr'mare apdrute ca r'Lspuns la cieglutitie (D) (stanga), o contractie sccu.<llrr.l,r (mijloc) 9i alta te4iari (dreapta).

La nivelul

sfinc-rerurui esofagian superior

Ea
IEra

orificiu lateral fird varf, distanla dintre orificii fiind de 5cm; astfel, se fac

capdtul opus gi aparatere miniaturale electronice. pentru o inregistrare corect5, se folosesc cel putin trei tuburi de poli'inil, sudate intre ele, fiecar-e av6.nd un

deschis Ia

(sES)

inregistrarea

manornetricS. a presiu*ii se rearizeaz.d cu trei catetere plasate in: faringe, SES gi

respectiv esof,agul proxima!- Nonrral, contraclia faringiand secundari degrutrliei (D) are loc concomiient cu lelaxarea sfincterului (a cdrui presiune coboard ra nivelul celei bazale esofagiene) gi continud in esofagur proximal cu o contractie

primari.

conectate

la

inscriptor

prin

intermediur traductoareror

Eb

concomitent, pe

de

presiune.

un'r dintre

canarele aparatului se inregistreaz. miqcdrile

52 53

capitotut EXpLoRAREA ,ISIEMULUI DIGESIT?

CAP itO[UI Fhrb tD

EXPLORAREA S TS TEMUL I]I DIG ES TI V

$
n

9:or

ot*_t_

fr-v*
ii--"'t*
's:*
a

intregului organ
mediastinale-

Radioscopia simplii sau televizatE apreciazd peristaltica esofagiantr, silueta esofagului gi sterea rnediestin:F4 radiografia permite viatalizarca

gi

raporturile sale

de

vecindtate

cu celelalte orsare
mar.e

hrP

contracfie

esotagiene ca rdspuns la deglutilie (D). Dupa relaxarea sfincterului are loc o

.

presiunii intraluminale ra niverur SES La nivelul sfincterurui esofagian inferior (SEI) inregistrarea manomekicd a presiunii se rcarizeazd, cu trei catetere plasate in: stomac, sEI gi respectiv stomac' Normal relaxarea sfincterului are roc inaintea ajungerii contracjiei

Fig'20 lnregistrarea manometricd

utilirate in aprecierea tulburdrilor de motilitate ale esofagului.

cinefluorografia este o metodd de investigalie radiorogicd de

Examenur endoscopic este indispensabil unui diagnostic precis al afecfiunilor esofagiene. Fibroendoscoapeie
exacte cu privire ra tonusur sfincterului esofagian superior, aspectur mucoasei esofagiene' al lumenului esofagian gi peristaltica esofagiand. Este o metod. de investigafie ce serve$te gi scopuriror terapertice sclerozarea yaricelor esofagiene, diiatarea stenozelor esofagiene). 7.2 EXPr,ORAR_EA Nf

flexibire pot fi'niza informa;ii

*"0

13 rt
r!

Fs- :'c

r Ji

rD

(indepdrtarea corpilor strdini,

;,;t,l;
I /,i

-'lL*. 'r s -L I-,lk u'

.:-

oTiLIrATil

GASTRTCE

Fig'21 inregistrarea manometric'

presiunii intraluminare ra nivelur SEI

decubit dorsal, Trendelenburg, pozilie aplecat.

Examinarea radiorogici. a esofagului trebuie ficutd in timp'l degrutigiei, intre degrutilii 9i in diferite pozilii: ortostatism,

(permite mai bine aprecierea reziun'or morfologice), sau sub formd de pasti (pentru studiul peristaltismurui).

etc); imaginile radiologice pot n inregistrate li pe banda magnetica (magnetoscop)- Substanga de contrast se administreaz5 sub formd

Examenul radiorogic reprezinti metoda de examinare a esofagului cea mai raspdnditd' cca mai important. 9i cea mai pufin agresiv.. Ultimere decenii au adus mari progrese in domeniul echipamentului de radiodiagnostic (amplificator-intiiritor de imagine, radioscopie terevizatd., radiocinemat

se evacueaza normar

cu eventuara depistare de leziuni ale mucoasei gastrice. se mai poate utiliza metoda prrinzului baritat, ce

Examenur radiorogic oferS informafii valoroase asupra motiliialii gastrice' prin administrarea de surfat de bariu; examenur nu exclude gi posibilitatea d'e a wruri'a aspectur rumenurui gastric,

in2-4

ografla

motilitatea gastricd. (anticolinergice).

stenozei piiorice' se irnpune in prealabil intreruperea medicafiei ce influenleazE

0re, intarzierea evacuarii put6nd duce la decelarea

lichid[

mucoasei gastrice gi despre peristaltica stomacului.

Radioscopia gastricd furnizeazd astfel informalii despre aspectul

morfologie gi peristaltica gastrica.

Radiografia gastrici aduce informa{ii ce compreteazd investigalia radioscopicd gastric4 ea permiland o mai bund viztarizare a aspectelor de

54

poate evidenlia turburEri are motilitigii gastrice in stadii incipiente, erement de mare importanfe pentru diagnosticul precoce al multor afecfiuni gastrice.

Radiocinematografia permite studiur in dinamicd al conturului gastric ai

Capilolut EXpLORAREA SISTEMaLAI DIGESTI1

stabiririi eficacitdlii tratamenteror administrate(F ig-22), Frccvent erdoscopia gastricS (gastroscopia)

este compl etatd de duodenoscopie qi j ej uno scopi e.

evacuirii unor pranzuri test gi vizuarizarea contractiiror gastrice. Acest examen poate fi repetat dupi necesitifi.

Ecografia gastrici, metodd pe deplin neinvazivi, permite

stud.ierea

Manometria gastrici constd in misurarea presiuniror intraluminare, prin recurgerea la catetere pozifionate sub control fluoroscopic.
descrise trei tipuri de unde contractile:

Astfel au fost

'

tipur

I'

secunde gi semnificAnd contracfii de mixicd;

5cm apd, cu frecvenga de 3iminut, ritmice sau aritmice, av6nd durata de 20

de micr amplitudine, ce corespunde unei presiuni mai mici de

presiunea inrcgistrar'd fiind sub l0-15 cm apr gi durati foarte variabild (intre 30 secun,ce gi clilevu nrinute). Aceste unde reprezintd modificdri ale tonusurui gastric gi traduc in rnicd masurd. activitatea motorie gastrici.

foame,,i tipul III, care constituie un fond contractil, peste care se suprapun cclelalte doud tipuri de contracfii; ele au ampritudine micd,
unde

aritmice, avind semnificatia ..-*t"- de qrue de ue evacu evacuaxe; acestea se pot inregistra "" unde qi ca ,,de

tipul II, cu amplitudine mai mare, durata de 20 secunde, ritmice

sau

Fig. 22 Endoscopia eastrici Dacd meioda expioreazd hactul digestiv superior se nume$te esolhgo'eastro-duoden scopie; exproiarea pe cale anal , retrograd' a intestinuiui
gros

numegte colonoscopie.

.se

Instrumentele de endoscopie au fost rigide sau flexibile; folosesc exelusi,r, cele fl exibile.

in

prezcrrl

se

Electrogastrografia constd.

Lidiferent de tipul de endoscop,

comDonente
:

in

el

inregistrarea

activitate ritmicd, cu descerciri ciclice de potenfial electric (.,ritm electric de baz.e"), in corelalie cu undele contractile

stomacului, prin apricarea de electrozi pe stratul muscurar. Astfer, se constatd o

activi*rii erectrice

este prevdzut

cu

rrrmalonrere

o surs, -

o sursd de lumind rece incorporat6 gi cu conectare extemd;

tip I

gi

IL

Endoscopia
indispensabill

in

gastriei este o investigalie extrem de

segmenfului digestiv examinat prin canale de aer;

pompa pentru insuflare de aer ce asigurd cistensia

valoroasd,

precizarea diagnosticului

informafii despre modificdrile structurale gi de peristaltici ale stomacurui, oferind gi posibilitatea prelevirii de fragment bioptic,
(extragere de corpi strdini, hemost,za a intervenliei terapeutice

in

numeroase situalii.

Ea

dd

colrtacte specifice are traseurui ruminos care servesc examinrrii video si reaiizirii de fcrtodocumente (imagini foto, video etc);

in situ prin electrocauterizare etc) gi a

56

luminii

gi imaginii erc.

butoni qi caaale de apa care transporti apa gi secrefiile de aspirafie; sistemul optic io.-mat din: obiectiv, ocular, sistemur de conducere

:*

57

Capitolul E)(PLORAREA S ISTEM ULUI DIGES TIV

Capitotut EXpLORAREA SISTEMaLUI DrGES

TIv

cana{ul de operafie

biopsie, ce permite introducerea unor accesorii

' ,'

operatorii: pensede biopsie, periuli de citorogie, pense de extraclie a corpuriror

-medicafie adjuvantd ( substanfe de contrast, antispastice etc.).

striine, ace

de injectare, electrozi pentru electrocoagulare,

fibre ce transpor.td

lumina laser penhr laseroterapie, ansa de polipectomie etc.

i"

"""uf mdoscopiei modeme (videoendoscopie), existd, sistemul

de

procesare a imasinii pe ecranul monitorului gi conectarea la computer. clasificarea endoscoaperor este complexd gi utilizeazd

se substituie endoscopului tubular flexibil. Capsula reprezinti elementur ,, migrator,, care cdl5toreqte in tractur digestiv, receplionand doud imagini pe secundd timp de g ore - cAt dureazd testul.

Endoscopia capsulari reprezintd ce! mai mo*.rn tip de endoscopie. Se efectueazd cu ajutorul capsurei (piruld) endoscopice (Fig. 23)care

mai multe criterii:

l. 2.

dr@paciengi: - endoscoape pentru adulli sau pentru copii;

dupi segmentul examinat:

- panandoscop dedicat examenului

tubului digestiv superior;

- duodenoscop pentru examenul cdilor biliare interne gi externe,

examenul pancreasului conjugat cu examenul radiologic;
_

co[onoscop;

reclosigmoidoscop.

3.

dupi scopul investigdrii endoscopice:

- endoscopie diagnostica;
- endoscopie

Fig.23 Capsule endoscopice capsula endoscopicd conline in interior'n sistem video tip carrrere de
pr:eluat semnale, baterii de alimentare, leduri, precum gi o antena de transmisie a

cuplat[ cu examen ecografic (echoendoscopie);

- endoscopie cu

utilitili

terapeutice (intervenfionald);

Endoscopia este astdzi

o metodd de investigare

modema ce se poate

practici in
de:

stare de intemare sau ambulator;

in ambele sitr,ralii este nevoie insa

undelor de radiofregventa. piiula este ingurgitatd de pacient sub observatie medical5' (timput I), qi ea este componenta emifatoare de semnale video.
Componenta receptoare este reprezentati de un dispozitiv cu senzori speciali fixat pe abdomenul pacienfalui care preia senrnalele emise. Datele sunt
stocate

a. b.

un consimfimant al pacientului o pregitire a pacientului, fiind vorta de o investigalie invazivd.

Presatirea pacientului presupune un set de mlsuri generale: -pregatire psihotogicd;

gi traasmise la un sistern computei care le proceseazL. pacientur trebuie

sd

-prohlaxie antibiotic{

revind la laborator pentru ,,citirea'' rezulratelor gi interpretarea soiturui (timp*l II)' Indicafiile endoscopiei capsulare se adreseazd pacienfilor care nu supond
manevrele endoscopiei clasice.

-igieni dietericd ( post );

-preanestezie, anestezie locald;

Aspectele endoscopice care pot

fi

vizualizate ra niverul stomacurui sunt

-monitorizarea func,tiilor fiziologice ( oximetrie, EKG, TA );

in mare parte asemrndtoare cu cere de la nivelul celorlalte segmente ale tubuiui

digestiv gi sunt standardizate din punct de vedere ai terminologiei.
59

, p,!,D)7f

vLUt

UtVLLtIly

.i

Capito

lul EXpLORAREA SI S TEMaL UI D IG ES TI

Lumenul poate fi:

- Normal:

stomacur gol este colabat, iar vizibilitatea intragastricd. este

Peretele gastric este caracteri zat

d.e:

dificih. Dupd insuflafie, vizibiiitatea cregte. (Fig. 2a)

elasticitate: normard (cdnd motilitatea este sponta'i gi apar modific'ri ale confurului pro'ocate de undere peristaltice, atingerea cu fibroscopul

'

sau

insuflagie); diminuatd
neoplazicd);

(p.in insuflatie, cicatrice, fibrozd sau

infiltratie

distensibiritatea: este dependentd de elasticitatea pereliror gastrici. Peristaitica stomacului poate fi:

'

'
pilor;

normal': cand undele pornesc de la nivelul corpurui stomacurui spre

sau dupd antispastice

. diminuati: dupd vagotomie

.
Fig,24 Stomac normal

accentuatd: cu unde ample gi frecvente aplrute din zona proximald. a retrogradS.; apar cortraclii propagate

stomacului;

- Mdrit:

destins (trecitor, prin _insuflafie

cu aer); dilatat

(datoritd

'

in

sens invers ce duc

la reflux

hipotor:iei peretelui sau obstrucliei distale);

- Diminuat: micgorarea lumenului poate fi:

gastroesofagian (Fig. 25)

parfiald: ingustare reversibild

prin contraclie (este o

inqustare

func{ionald fiziologicd apdrutd

in urma

undei peristaltice sau confiacfiei

sfincteriene fiziologice); spasm (este o ingustare func{ionala nefiziorogicI in cazul cdreia relaxarea se produce cu spasmolitice; apare la nivelul antrului piloric, la persoanele tensionate);

'

totalS.: stenozd (ingustare permanent[

lumenului

sau
I

sfincterului piloric); obstrucfie (ingustare totald

care nu line de lumen).

sau,

Ba4ial5 printr.

Fig.Z5 Refiux gastro-esofagian

Stomacul poate prezenta:

. hemie

sau prolaps;

cu nuanfi

rogie-roz. Culoarea depinde

de

de iluminare, <iistanfa de observare gi distensie. Stornacul

palidd, mucoasa are

li

un luciu specific. pliurile

au

caracteristice fieclrei regiuni gas-,rice. Nu ex std 6l

60

1:

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLU DIGESTIV

Capitolul EXPLORAKtuI SIS TEMALU DIGESTTI/

diferenfe de culoare intre mucoasa corpului gastric $i antru sau intre antru gi
bulb. Mucoasa esofagiand este mai palidd decAt cea a stomacului.

'

in-flamatii: (gastritn) modificdri difuze ale mucoasei date de hiperemie,

edem 9i exudat (Fig.26);

'ulcerati: cind existd multiple defecte subdenivelate inconjurate de un

halou hiperemic (Fig. Z7);

'congestionatii; hiperemie, edem 9i exudat- Mucoasa este rogie, tumefiati

gi acoperiti de exudat mucos de culoare albi sau galbend

Fig.28 Polip adenomatos

INDICATILE ENDOSCOPIEI GASTRICE

ab. c.
Fig.26 Gastriti
I"ig.27 Ulcer gastric

stdri a:remice ( feriprivd etc. );

disfagie, odinofagie ( dificultate ?n deglutilie, insofitd de dtu-ere ); dispepsia

durere sau disconfort abdominal asociate cu greala,

vom5, regurgitalii )

Modificdrile protruzive ale mucoasei sunt reprezentate de:

'

pliurile gastrice: normale (au orientare de-a lungul micii curburi qi in

d. , e. f.
o 5'

helicobacterpylori;
suspiciune UG, UD, polipi; tratamente cu aspirin[ sau alte AINS; stomac operat;

refea la nivelul curburii mari gi celor

supradi stensie sau atrofie mucoas[)

doul fe!e),

qterse sau absente

(in caz de

h.

gastrite erozive cronice, acute; pirozis, reflux esofagian; varice escfagiene ( ciroz[ );
durere toracicE. inferioarE

'
Pot

polipi: sunt protruzii circumscrise, sesile sau pediculate ale mucoasei.

i.

fi

izola{i, grupa{i sau diseminafi

(in caz de polipozd),

adenomatogi,

j.
k.
ii

hiperplazici sau carcinonratoSi. (Fig. 28)

de diferenliat de boald coronarianl;

'

tumorile pot fi; submucoase, polipoide, vegetante, ulcerate.

I
.t

t.

hemoragie digestivd ( melen6, hematemezd ); achalazia cardiei ( lipsa de relaxare a SEI ); screening-ul pentru adenocarcinom gastric;

m. n.
o.

-!

-1

.;

i
:.j

esofagitl medicamentoas5. sau caustici ( ingestie voluntarA )

62

1i

Capilol uI EXpLORAREA S IS TE MUL A 7.3

DIGESTI V

EXrLoRAREA

MorrLITAln mrnsrNALE
de investigalie a funcliei motorii

in clinicd se forosesc o serie de mijroace

a

intestinului.

Examenur radiorogic este uri procedeu de mare utilitate, el put'nd

aplicat in mai multe moduri, astfel:

fi

10 cm' distanta.variali'e de presiune sunt inregistrate pe h'rtie sau redate pe ecran' Manometnil este introdus cu ajutorul unui endoscop, pozilia sa fiind controlat, radiologic.inregistrarea dureazd 3 ore, dupd care pacientur ingera un pranz test, apoi se urmaregte traseul manometric postprandial inca 2 0re.

'

Examenur

baritat ar intestinutui subfire

se poate pune

migratorii (CMM), originea

utlrizeazd. tehnica

Aaaliza manometricd Presupune identificarea complexelor motorii

lor, caracterul lor. Manometria colonurui se rearizeazdin mod asemin'tor, dar cateteruJ se
gi propagarea

radiologicd a prdnzului baritat, servind diagnosticului calitativ al tranzitului intestinal' Prin aceasti me10dd,

anumrte segmente are intestinului, sau pe intreaga rungime a acestuia, ori din contri, poate evidentia un trarzit incetinit.

in evidenfd un hanzit accelerat pe

introduce cu ajutorul colonoscopurui. Dez-arzantajur metodei constd in faptul ca pregdtirea colonoscopi ei poate modifi ca motilitatea intestinului gros.

dimensiuni de 3mm, cu aceeagi form[ sau cu forme diferite.

Testur cu markeri radioopaci pentru tranzitur colic este ut'izat pentru aprecierea cantitativS a tranzitului coric, totar gi segmen.rar. cele mai utilizate metode in prezent sunt cele car se bazeazi pe administrarea de markeri radioopaci gi pe efectuarea de radiografii abdominale ra intervare de timp prestabilite. Markerii radioopac.i sunt arcatuifi din mateiel inert cu

'

extern.

regiuni ale canalurui anar gi ampulei rectale gi simurtan, activitatea eiectrici a sfinctereror anare intern gi

Manometria anorectarS este mult utilizatd in practica medicard gi in cercetare' se inregistreazS presi,.mea din divene

'

Defecografia examineazd actur defecatiei, permiland precizarea

ulcer rectal solitar etc).

diagnostic in anumite situalii (incontinen{a rectaid, plangeu perineal cobori!

de

Manomefria intestinurui subtire poate evidentia acti'itatea motorie ra diverse nivele ale intestinului sublire gi mdsoarr frecvenfa gi amplitudinea undelor de presiune produse prin contracfia muscuraturii netede parietare. cel mai frecvent se utilizeazd catetere perfuzate cu apd
manometru extern, de reguld fiind forosit un grup de g-10 catetere cu diametru de 0'8mm gi deschidere lateralS, care sunt grupate in jumr unui miez, ce alunecd

fcrlc,ssgls administrarea de particule marcate cu Tcle, urmatd de consumarea unui prdnz test. Tranzifur intestinal se urmdrepte cu gainmacamer4 subiectul fiind in decribit dorsal, timpul mediu de tranzit in aceasti metodd fiind de circa 200 rninute. pentru un prdnz solid, timpul ilc tranzit ar intestinului subfire vanazade ra r,5 la 6 0re. se pot utiriza gi tchici care folosesc marcarea dubrd a unui pranz arimentar, soridere fiLrd marcate cu I 13r, iar lichidele cu Tc gs.

Scintigrafia intestinall

scintigrafia coronu!ui este mai rar utiiizatd, datoriti dificultdlilor tehnice' Evacuarea ileonuiui in colon se evidentiazd prin administrarea
alimente marcate cu techne{ium gi pdn intubarca coro'urui qi administrarea unui marker radioizotopic transileal in colon.
Testele respiratorii sunt teste modeme, ut'e in investigarea diferiteror afecliuni gastrointestinare. Indirect, testul respirator cu hidrogen poate evalua tranziful orocecal, bazandu-se pe fermentarea glucideror neabsorbite la nivel intestinal, hidrogenur reprezerrtand unul din din produpii
de

fi

conectarc Ia un

de-a lungul unui

fir ghid. Se fac inregistrdri de presi'ne tn

nivele din stomac ai intestin.

simultan, la diverse

regiunea anfro-duodenai', cateterele preiau informagii de presiune la fiecare centimeku distaniE, iar in intestinur subfire la
54

acestui proces de

fermentafie. o parte din hidrogenul rezultat se erimind prin tranzitur gazos, iar o
65

capitotul EXpLoRAREA SISTEMaLUI DrGES TIV

capitotut EWLORAREA SISTEMULUI DIGESTI\

ingestiei unui grucid neabsorbabil gi momentul cregterii concenrra{iei de hidrogen in aerur expirat reflectd viteza'de tranzit orocecar. in mod obignuit, se foroseqte lactulozd, care nu se absoarbe' Este o metodd ugor de aplicat gi ieftina" care poate fi asociati altor mijloace de investigafie a motilitilii intestina]e.

alta

- in aeml e4piral Timpul scurs intre momentur

Electromiografia intestinari consti

in

inregistrarea potenlialeror

cedilei sr fie permanent oxigenatd, intrucAt lipsa de oxigea produce o scddere a tonusului si apoi a ritmurui migcdrilor intestinaie. Se agteapt6 cirea 30 minute pen'fu ca eventualere contarctii spontane ale fragmentului de intestin sd dispara" dupi care se introduc in partea superioari astfel inc6t sd se oblind anumite concentratii in sorulia Tyrode din baifa. Dupd oblinerea efecturui,
este necesard

laborioasa. krformaliile furnizate de aceastd metodd se pot obgine mai simplu prin manometrie.

in practici' fiind in
sala de

electrice Ia diverse nivele ale pereterui intestinal. Este o metodd greu de utilizat

indep[rtarea substantei gi inlocuirea soluliei Tyrode din baifd. De obicei, dup6 oblinerea unui efect gi inlocuirea soluliei din cuvd, poate
se

repeta incercarea cu

aceeasi substanld sau cu alta, Ia un

Se

intenal

de 3_5 minute.

rucriri practice se urmdregte studiul motilitdtii

intestinale pe

lragmente izolate de intestin de cobai sau gobolan.

Material necesar: animale de experienfi, baie Jaquet sau baie de organ izolat, kimograf,, pense, foarfeci, pldci petri, solu[ie Tyrode,
acetilcolind l%oo,adrenalini l%,histamind loloo,clon:rd de bariu l%(Fig.Z9).
seringd., sol. de
,

administreazd.teptat: histamind l_Sy/*,lde solufie Tyrode, se a$teaptd 2-3 minute, se spald, apoi se adaug' acetilcolina 1-2"y/mr de sorufle Tyrode din beifd, dupe care se spali preparat.r. Se mai ad.augd ulterior crorurd
de bariu 100-200.viml de solu{ie Tyrode din b[i1r 9i a,Jrenalina

din b'i$' Astfel se p'ne in evidenfi efectul stimulator al

poate

r-2ylnrde solutie Tyrode

contracliei

Tehnici de Iucru: Baia de organ izolat

baife de sticlE cu o capacitate de

a baii Jaquet este

format' dintr-o
37.

caructeristic acetilcoli'ei, histaminei,gi crorurii de bariu. Efectul acetilcolinei

l'mr. in baia Jaquet

animalului' Acest fragment de intestin este regat ra cele doud extremiEli cu cdte un f,'de af4 dintre care unur va fi mai

sau g0bolan' sau duodsn de gobolan) prelevat imediat dupd sacrificarea

scurt, servind pentru prinderea carliguJui

de cElduri spiralat' Tot aici, se afld un tub prin care este barbotat aerul necesar oxigenarii soluliei Tyrode, precun gi un mic cdrlig de care se va prinde unul dintre capetele fragmenturui de intestin, lung de 2-3cm (ireon terminar de cobai

C' care este menlinutd Ia aceastd temperaturi prin intermediul unei rezistente electrice' in partea inferioard a biifei, se gd.segte un orificiu prin care se poate introduce solufie Tyrode, incdrzitd ]a 37' c prin trecerea printr-un schirnb[tor

se gdsepte apd carda la

l1lml de soiulie Tlrode din bdif4 ca urmare a efecturui parasimatoritic al acesteia. clorura de bariu are eieci de stimulare a co.ti:actiei fragmenrului de intesti' prin ac{iune directd
asupra fibrelor muscujaie intestinale netede.

fi

anta-qonizat prin administrarea de atropind

unul din bragele p6rghiei penigei. Este necesar ca sorufia Tyrode din interiorul

din bdife' iar ceiilalt mai Iung este regat de o penifd inscriptoare, ce va inscrie pe kimograf conhacfiile fragmentului de intestin. se obline o tensionare conlenabili a fragmenturui de organ cu ajutorui unei mici greutili piasate pe

:apa37'

Fig.29 Baie de organ izolat

67

IUULrulU
C ap

irotul sIS TE M aL E N D ocR IN

III. EXFLORAREA FUNCTIONALA CLINICA $I

E)GERIMENTALA A GLANDELOR ENDOCRINE I. EXPLORAREA ROLULUI UNOR HORMONI HIPOFIZARI
Glanda hipofizi, adapostiti

Raporturi anatomice
Anterior gi inferior se afl6 sinusul sfenoid (Fig. l).
Lateral se afld sinusur cavemos, ce contine nervii cranieini

Il!

nervii oftalmic gi maxilar.

IV, vI

,si

urmdtorii hormoni (Fig.

in "sella turcica" rabaza,craniurui . secretd

l):

l) Iobul anterior:
a) GH

Superior de hipofizd, labazacreieruiui, se afld chiasma opticd gi corpii mamilari, repere ce constituie gi iirnita macroscopicl a hipotaramusului (Fig. 2).

growht hormone

sau

hormon somatotrop (STH)

5

b) ACTH c) TSH

adrenocorticotropic hormone

tyroid stimulating hormone

d) PRL - prolactina
e) LH

hormon luteinizant

0 FSH

follicule stimulating hormone

I
I

(ADH-hormon aniidiuetic) sintetizali I.1 TOPOGRAFIA HIPOFIZEI

2) lobul posterior : depoziteazd hormonii oxitocina si arginin vasopresina

in

neuronii secretori din nucieii

supraopti c ai parat,entricular din hipotaiam us.

IJipofiza este situat' rabaza creierurui, in fosa pituitard (geaua furceascd) a osului sfenoid, suspendatd prin tija hipofizar[ de hipotalamus.
$caua turbeascr este acoperiti de diafragmul selar, anex' a aurei mater

Fig. 2 Glandahipoirzd_ raporturi anatomjce Patologia hipofizarr este predominent turnorali, iar o tumori
evolufie comprimd osul,
supraselar.
ir.r

il

cclcbralc (Fig. l).

erodeazd gi irivacieazE sinusul sfenoid sau se extinde

Evidenfierea acestor leziunj se fhce pnn:

Radiografie de craniu, din profil (Fig. 3):

adincime 9i ln1ime). ModificErile imaginii normale stau la baza clasificrrii

adenoamelor hi pofrzare.

Fig. 1 Topografia hipofizei

respectiv lesutul hipofizar;
68

69

Capilolul SISTEMLIL ENDOCMN

Cop

ilolul SISTEMIIL END

O CR

IN

de
a

hidroger excitali

intr-u

c6mp magnetic;

vinvl izaaztr numai pdrlil e moi;

rezolqia imaginilor este superioari tomografi ei computerizate.

Fig. 4. Radiografie craniu _ adenom expansiv

I.2. EXPLORAREA EFECTULUI MELANOCITOSTIMULATOR

AL EXCESULUT DE ACTH
ACTH-ul (corticotropina)
precursor Fig. 3. Radiografi e craniu_profil Adenoamele hipofizare

esre un peptid cu 39 aminoa ctzi, parte a unui

iu morecura mare (.23g aminoacizi)

propiomeranocortina (poMC),

secretat de celulere corticotrope ciin hipofiza anterioari.. Morecura de poMC confine ,si alte molecure biorogic acti'e care 'or fi separate dupd secrefie de cdtre enzime speciale. Aceste peptide sunt: plipotropina (pLpH), pendorfina
(PE) Si honnonul melanocitostimulanr 04SH).

in

Pricipalul efect al ACTH-urui esre de a stimura secrelia de qrucocorticoizi coticosuprarenale' Secreiia sa este regiatF, printr-un feed-back negativ

pornegte

de la

ce

concentraria plasmaticd

a cortizoruiui (ho''onul
f"-ed_

insuficienta secreliei grandei suprarenale, sc'derea conceatrzriei plasnratice a cortizolul'.ri duce ra crerterea nefrenatd prin

oorticosuprarenalei)'

in

MSH' 'Accsta in exces' va produce hiperpigmentarea pierii bolnavului. ca in

cazul bolii Addison (insuficienta secrefiei corticosuprarenaiei).
70
71

back a secretiei de descendenlie ai pOMC, care confine pe lAngd ACTH

;i

J"

J"

J"

Cap ito

lul

S IS TEM

AL E N DOCRI N

in

sala de

lucriri

se va

urmdri efectul unui eices de ACTH de innegrire a

FROTIUL CITOVAGINAL

tegumentului unei broagte, mimAnd astfel boala Addison.

Tehnica: se alege o broascd cu o curoare deschisd a tegumentelor gi se injecteazd in sacul limfatic dorsal (acul este vizibil sub tegument) 0,5m1 ACTH,

Este o metod5 indirecti de exprorare a funcliei hormonale a ovarului.

Mucoasa vaginali este alcrtuiid dintr-un epiteliu

de tip

pavimentos

dupr o prealabild aplicare la r6d[cina unui membru inferior a unei ligaturi

foarte str6.nse, penhu a impiedica sosirea in acest teritoriu a ACTH-ului prin

pluristratificat cu receptivitate specificr fa!6 de hormonii sexuali, manifestind

transformdri strucfurale 9i morfologice in raport cu dinamica acestor hormoni. Din punct de vedere histologic este formatr din trei straturi principale:

circulafie. Se pune broasca in repaus 60 minute, timp in care tegumentul

se

l' L h J.
*

inegregte, cu exceptia teritoriului separat

prin ligaturd. se poaie face astfel

strat'.rl bazal, are doud rdnduri de celule:

comparalie

intre cele dou[ teritorii cu

nuange diferite, reiegind efectul

melanocitostimulator al ACTH-ului ce confine gi MSH. inegrirea tegumentului

se explicd prin expansiunea melaninei

r .

strat bazal profund. format dintr_un singur rAnd de celule; strat bazal extem sau parabazal, format din doud r6nduri de celule; intermeciiar, forrnat din mai multe r6nduri de celule care variaza

in citoplasmE. sub efectul MSH-ului. in

2. stratul

celulele normale, melanina este acumuratd

rdmdnAnd clarI.

in jurul

nucreului, citoprasma

cu ciclul menstrual gi cu sarcina;

3.

stratul superficial format din mai murte randun de cerure, niai subtiri

dec6t stranrl intermediar. Se imparte in:

J.

I.3.EXPLORAREA FUNCTIET OVARTENE

Se referd la:

r r

a. s'rratul profund, de cheratinizare, a lui Dierks;

b. stratul superficial propriu-zis.

F dt
Ett
=[

* *

Biologia mucoasei vaginale

Explorarea functiei endocrine

secretia de estrogeni gi progesteron;

Investigareafunclieigametogenetrce.

Proliferarea: se face exclusiv in strat';l bazal sub influenla lrormonilor ovarieni pi ai corticosuprarenalei;
Dife-rengierr.:a: este un proces continuu gi
estro_eeni;

INT\{ESTIGAREA FLINCTIEI OVARIENE:

ciclic sub influenta hormonilor

J.

Descuamarea: este un proces oo'stant gi continuu. Sub in{Iuenta

hormonilor estrogeni, se produce o descuamare moderatd. progesteronul

produce o descuamare masiv5 cu formare de placarde 9i plicaturare;

J-

#
=h

Metabolismul glicogenic: este incircarea celuleror vaginale cu gricogen

-+ reprezintS. irn semn de evolutie normald fiziologicd

inducdtor al activitelii estrogenice.

celulelor profunde =+

JJ-

72

;l

-i1

C apito

lul S IS TEMUL END OCR.IN

capitotu I s IS TEMUL END

CRIN

Examenul citovaginal se desf4oarE in patru etape:

Se obisnuieste sd se stabileascd raportul IA-iIKP care

in mod normal

este

RECOLTAREA Lociri tt'prelevdiEii fundurile de sac vaginale

superioard a pereFlc laterali

in

1/3

sBbun{arl5_l'L

:)

este locul cel mai pufin expus

la

factori

ASPECTUL FROTIULUI CITOVAGINAL

mecanici qi de iritatie $ in acelaqi timp este locul cel mai receptiv la influenlele hormonale.

Dupi

nagtere,

in primele zile, este hiperfoliculinic,

datoritd trecerii

hormonilor materni prin placenti. Se irrtAlnegte o flord de gr L

se face

FIXAREA:

imediat dupd recoltare, in alcool-ether in pd4i egale-

coLoRATrA
INTERPRETAREA
Ce gdsim in

bacili gram-pozitivi) imobili, aerobi, care pot lua aspecte foarte diferite.

ssetia vaginald?

altor germeni;

Ce ne intereseazd?

PinI

la pubertate: frotiu atrofic;

in

perioada prepubertard, apar celule intermediare gi celule de tip

superfrcial;

Frotiul de rnenopauzl TETINICA EXAMINAR.II Se apreciazi mai intAi procentul diferitelor tipuri de celule, procenhrl
celulelor acidofile (CA) gi celulelor bazofile (CB), procennrl nucleilor picnotici,

se

disting doud faze:

Perioada de menopauzd rezidual4 +activitate hormonall prezenta, dar

redusd, ceea ce indicd atrofierea tractului genital (durata; 3 ani);
Perioacia de airoficre

-+ denotd carenta ovariani-

gi

cotticosuprarenaliand

(csR.).

apoi aspectul celulei, modul descuam6rii, frecvenla polinuclearelor, flord,

mucus.

Froiiul de sarcin6:
tnainte de

3 luni frotiul de sarcind nu are aspect

caracteristic,

este

in mod obignuit

se stabilesc

doi indici:

nesemnificativ. Dupd 3 luni -+ 2 tipuri de fiotiuri:

Indicele acidofil (IA). Se numdrd 100-200 celule pi se face procentajul

celulelor acidofile gi bazofile. Indicele kariopicnotic (IKP). Se numdrd toate celuiele cu nucleu picnotic

a.

Doderlein foarte numeroqi, pH vaginal acid;

gisite la 100 celule numdrate.

oP

Eotut J t8 t EM u L EN D OC.RIN
C op irol

uI SI S TE MUL EN D

CRI N

crTol,ocrc BABE$_PAPANICOLAU citologia Babeq-Papanicolau este o metodi de depistare a cancerurui genitar. Se aplicE in " screening'l" popuraliei feminine. se repeti anual
FROTTUL
trecute de 35 ani.

DIAGNOSTICUL PRECOCE DE SARCINA

ra toate femeile

Clasificarea citologici a

frotiurilor

Dupd gradul de deviere morfologicd de ra tiput normal, papanicolau

stabilegte 5 clase:

l. r.
3'

Clasa Clasa CJasa

I: frotiu normal -+ absenla celulelor anormale

sau atopice;

II: frotiu inflamator -+ citologie anormali

Fig.S Fertilizarea

de tip inflamator;

III: frotiu
rV: frotiu

suspect

citologie sugestiv[, dar neconcrudentd peniru

malignitate;

Stabilirea diagnosticului de sarcind ineinrea (Fig. 5) apariliei semnelor

clinice care sd ateste prezenta sarcinii se face utilizdnd merode:

4'

Clasa

suspect de leziune canceroasd

-+ citologie

sugestivd de

I. Biologice

malignitate prin prezenra de celule rare cu caractere nete de malignitate;

II. Lnunologice
de de

5' clasa v: frotiu de

malignitate
rnalignitate.

reziune canceroasd

-+

citologie ccncrudentd

III. Uitrasonografioe
Testele

prin prezenla abunde'ti de cerure cu carectere nete

de laborator

cwioagterea urmdtoareior elemente

'tilizate
:

pentru diagnosticul sarcinii necesiti

(-()NCLUZIE:
Olasa I 9i

II: froiiu negativ;

Principiul care si. labazg acestor teste consid in punerea in e'idenra hormonilor corionici secretafi de epiteliur vilozitar pracentar zile de sarcini.
concent'ragia honnon'or in urin[

(llasa III : frotiu suspect;

Clasa IV gi V: fi.otiu pozitiv.

(hormo'i

gonadotropi coriali) care apar-in urina gi iu sdngele femeii gra'ide in pr-inrele

trn

prezint''ariatii fiziorogice

regate de gi

m
FEf

ETT

vdrsta sarcinii, respectiv de acti'itatea placentei. Este

a IV-a cie sarcind" Dupd luna a constantE p6na la nagtere.

maximi in Iuna a III_a

v-

a concentralia scade treptat gi rdm^ne aproape

tril H

t=fl
76

Capitolul SISIEMUL ENDOCRIN

C ap ito I u I S IS

TEM tll E ND

O CR

IN

L
t F L

Reacfia se executE pe 3 animale la care se injecteazd cate 3 ml de urinE pr'oaspdtS' subcutanat, paravertebra!, in sacul limaftic dorsal, Ia 1,5 cm deasupra anusului.
I

'

2.
3. 4.
'2 la
GESTATE. SAPTAMAM
I

Se lasd

in repaus 2 ore,laintuneric.

i
I

se recolteaz5 urina din croaca animarului cu o pipeta efirati.

Se ageaz5 o picdturd de Se citegte

urini pe lamd.

=r1

2.

Ze

3a361
,

5' 6'

rezultatul ra microscop, cu obiectivul mic, frr6 lamerd.

Prezenta spermatozoizilor, care apar sub formd ire bastona"se uniforme,

cu migciri lente -+ rezultat pozitiv.

Dezavantajul metodei:
Fig. 6 Curbele nivelurilor de HCG, estrogeni
T.

ii

progesteron
scazu'rd,

TESTELE BIOLOGICE
urinei,
p

entru eliminarea

sp

ermato genezei fi ziol o gi ce.

Se bazeazd pe aciiunea de stimulare a hormonilor corionici asu'ra

tractului genital al animalului.
1. Testul Ascheim-Zondeck Se executd pe 5 qoricioaice impubere, injectate cu urind de femeie

II. TESTELE IMUNOLOGICE

Principiu
Hormonul gonadotrop corionic (HCG) injectat la a'imarul de laborator provoacd acesfuia o reaclie de irnunizare, care se traduce prin apari{ia de
anticorpi antigonadotropin[ in serul animaiului respectiv.
Se descriu 2

gravidd, 3 zile consecutive. Dupd o zi de pauzd, ?n ziua a 5-ase sacrificd animalele, gi cu lupa se urmdresc foliculii hemoragici la nivelul ovarelor.
Femeia este gravidl daci foliculii sunt p.rezenfi (testul este pozitiv).

tipuri de reaclii:

2. Testul Galli-Mainini
Se face pe broasca masculd. Hormonul corionic din urina femeii gravide

a-Reactia de inhibifie a aglutindrii hematiilor incarcate cu HCG (wide

Gemzell); b.Reaclia de iniribilie a aglutinirii particulelor de latex incarcate cu HCG

activeazd veziculele seminale ale animalului, provocdnd o spermatogenezd

artificiali in condif i de captivitate. Alegerea masculuiui

anterioare.

se face dupd prezenta

(Henrv-Littte).

sacilor donori, situali Ia comisurile bucare gi pemifa degeturui opozant ar labei

u Reactia

Lltide- Gemzell

'

se utilizeazd..

78

ser anti-

IICC;

suspensic de hematii inclrcate cu HCG;

Capitotut SIS TEMUL ENDOCRIN

urina de cercetat (recoltati din prima urini de dimineal6);

teluica; pe o lami de sticld se ageazi o piciturE de ser peste care

se

F este facilitati transmiterea fasciculului ultrasonic; ) este o metodd care poate da inforrna,rii incd crin primul trirnestru rle
sarcind gi este inofensivd a.t6t pentru mamd cd gi pentru

adaugd o picdturd de urin6 de cercetat. Se amestec[ 30 sec. Se adaugi

frt.

peste anestec o pic6tur6 de suspensie de hematii. Se amestecd gi se

agiti ugor timp de 2 minute.

I a

inta-pr et ar e a r ezul tat el or :

reactie pozitivi - lipsa

aglutinlrii

(dacd urina conJine HCG va avea

loc cuplarea HCG cu anticorpii din ser, deci hematiile rdmAn in

suspensie)

reacfie negativi

- aglutinare (urina

de cercetat nu conline antigen

pe

HCG). Ca urmare anticorpii din ser se vor fixa numai

care se evidenfiazE prin reacfia de aglutinare.
b.ReacSia

hematiile incircate cu HCG formdnd complexe antigen_anticorp

Hen4,

- Litile

i. ser cu anticorpi _ HCG; ii. urind; iii. particule de latex incdrcate

Y

Fig. 7 Echografie de
cu HCG, in suspensie apoasi.

sarcind_

tehnica: identic6 cu cea descrisd mai sus, cu deosebirea c6 in locul hematiilor incErcate cu HCG se adaugd o picdturi de suspensie apoasi
de particule de latex incErcate cu HCG.

III. DIAGNOSTICT]L ECHOGRAFIC

Structurile ovulare
siptdmina a 5-a de gestalie

pot fi
.

evidenfiate echografic (Fig.7)

incd

<iin

Se realizeazd examinarea

echografici ra pacienta cu vezica urinard prini,

deoarece

in

acest caz:

ansele intestinale sunt impinse

in cavitatea abdominald;

80

8l

Capialu I S IS TEMUL EN D OC RIN

capitolul

SIS

TEMUL ENDOC nIN

2. TESTE Df, DGLORARE A FUNCTIEI TIROIDIENE

Implic6:

Hormonii tiroidieni, tiroxina pi triiodtironina, sunt derivafi iodali ai

aminoacidului tirozini.' Elementul major al sintezei de hormoni tiroidieni este iodul. El a fost folosit empiric sub forml de alge marine !n tratamentul gugii, cu mii de ani in
urmd.
Sursa primari de iod este alimentarE.

'

'

Mdsurarea volumului de oxigen consirmat In unitatea de timpl

'

cunoagterea coeficientului izocaloric ar 02, respectiv a cantitigii dc

energie (exprimatd in calorii mari) eliberati din utilizarea unui litru de o2

pentru degradarea glucidelor (5,04 cal), proteinelor (4,4g cal), lipidelor (4,68 cal); Deoarece metaborismul bazal reprezinti cheltuielile energetice minirne

Principalul efect al hormonilor tiroidieni este asupra metabolismului,

provoc6nd uD mare consum de 02 gi o deperdifie caloricd in toate fesuturile, cu excepfia testiculelor, splinei gi sistemului nervos.
Testele furrcf onale tiroidiene:

ale organismului necesare intrelinerii functiilor vitale, mdsurarea lui se faco

indeplinind conditiile bazale
:

1. Post aiimentar cu 12 ore inaintea cieterminrrii (pentru inldturarca

cheltuieliior energetice necesare travaliului digestiv);

2. Post proteic cu 24 ore inainte de detenninare, pentru

acfiunii dinamice specifice a alimentelor;

inrdturarea

hormonilor tiroidieni;

, 3. Repaus fizic pntrrl evitarea cheituielilor

de determinare);

energetice necesa'e

travaliului muscular (evitarea eforhrrui fizic cu cel pufin 12 ore inainte

hipofizar_tiroidian.

4.

Repaus psihic cu evitarea ernoliilor;

Vom studia in sala de lucrd.ri practice;

Rdspunsul fesuturilor periferice ra actiunile hormoniror tiroidieni prin determinarea metabolismului baza!;

5. Temperah*E

de confort

(-

20grade pentru subiectur imbrdcat) pentru

1'

evitarea cheltuielilor de menfinere constantd a temperaturii corpului. Pentru detemrinare se folosegte spirograful Benedict cu circuit inchis.

2. 3.

lodocaptareatiroidianl;
Scintigrama tiroidiani.

Subiectul este conectar Ia aparat prin intermediul unei piese bucale hxat[
pe ventil de respiralie.

subiectul respir[ timp de 6 minute oxigen pur din aparat, avdnd nasul
pensat.

METABOLISMUL BAZ.4iL
Metoda de determinare a metabolismului bazar este cea a consumurui de oxigen care se sprijine pe faptul cE ra bazaprocesurui generator de ci.rdurd in organism stau reacfiile de descompunere a arimentelor in prezenfa oxigenului.

Penifa inscriptoare a spirograflrlui inscrie o curbr av6nd aspectul unei

spirograme, dal cu traiect continuu ascendent. .Aparatul este astfel etalonat iucat indlgimea cu care ascensioneazr. penila

inscriptoare este egali cu indlfirnea

aparatului.

cu care

coboard ciiindrul

cental

al

82

cap itol ut

sI s TE MUL EN D OCR IN

se porneasc' de la misurarea in6ltimii in mm a depras'rii penilei inscriptoare, f4u d. rinia de referinfi. valoarea inelfimii exprimatd ia
egald cu caloriile consummate/ord.

sr

spirograful Benedict permite ca pentru calcularea metabolismului bazal

mm este

1300........... ....+36 100... ......... ....x

x= 100x36 :+/_2yo
I

Deoarece calculul s-a obfinut prin transformarea in calorii a unui volum

de 02 cae a fost md.surat in condiliile determindrii, se aplicd coreclia

temperaturS. gi de presiune prin aducerea la 0 grade C gi 760 mmHg. Aceasta presupune:

300
%o

de

Valorile normale ale metabolismului bazal sunt cuprinse intre:+/_ l0

IODOCAPTAREA TIROIDIANA
lzotopii folosi[i: . Ir3r putemic y emigdtor, cu perjoada de iqjumdtifire de g zile; . II32 cu perioada de injumdtdlire
de 2-3 ore.

' calorii corectate/ord = I x a, in care ',a,, este factor

temperaturd gi presiune, Iuat din tabele;

de corecfie pentru

. Calorii corsummate in24 ore: calorii corcctatelorlx24.

Ex: numlru] de milimetri cu care a ascensionat penita in timpul dcterminirii :61 mm

)>

Doza de iod 13r administrata este de

folosegte iodocaptarea

t pcu (micro curie) c6nd se

li

de -50 .uCu c0nd se

practici gi scintigrama.

Il-1) se administreazd

intravenos sau per os, dimineata pe nem,lcate.

Calorii consummate/ord = 6l Calorii corectate/ord= 61 x a

captarea tiroidianr se rrrdsoard. la 2 gi la

24

ore (ra hipertiroidieni esre

modificata la 2 ore). In'estigarea captdrii iodurui emise de izotopul fixat

se face

:f

Temperahira =21 grade, presiunea atmosferica = 750 mmHg

a:0,9162

foiosind sonde detectoare a radialiircrr

in glanda tiroidi, puse in legdtur.d cu contor r,c 'n scintilalie, ce inregistreazd. gradul de radioactr'rtate a grandei tiroidc
Metoda misoari doar aviditatea lesutului tiroidian pertru ioci, nu
gi

rnetabolismul bazal determinat

secrefia de hormoni radioactivi.

La eutiroidieni, acumularea iodului radioactiv este lenti (Fig. g)

valoarea standard

a metaborismurui bazar (in funcfie de varsta, indlfime,

Aviditatea pentru iod este crescuti in zonele cu deficit de iod_

greutate, sex). Valoarea standard se calculeazd. pentru fiecare individ folosrnd tabelele Harris -Benedict.(vezi tabele _ anex6 ) Cifra oblinutd din tabele are o valoare ,,x', (ex: 1300)

Ef, FT En
;,

Metabolismul bazal se calculeazi in felul urm[tor: o o

o

Metabolismulbazal determinat = l.336 cal; Metabolismul bazal standard: 1300 cal;

Fig.S Localizarea tiroidei

Diftrenfa = + 36 cal gi reprezinti abaterea absolutd.

84 85

C ap ito I ul S IS

TE M(/L END

CRIN

capitolul SISTEMtlL ENDOCRIN

SCINTIGzu.IT{A TIROIDIANA

captenTd deloc (regiuni reci) (Fig. 9).

iodul radioactiv sau dece unere pdrti capteaza intens (regiuni calde) sau nu

Ne dd indicafii asupra dimensiunilor, Iocarizdrii tiroidei sau a unor gu$i (tiroidd miritii de vorum) gi arataS dacd toate pd4ile tiroidei fixeaz'
uniform

REF'LEXOGRAMA ACIIILIANA

Esie un

tiroidieni pi este un index nespecific al funcliei tiroidiene. Pe langr arte func1ii, hormonii tiroidieni au un efect stimulant
aparatului muscular, S.N.C., cardiovascular.

ts-,fr o<p,.rara a rxspunsuiui fesuturilor periferice la hormonii

asuprzr

retrostemalE sau guga bazei limbii

Cu ajutorul rcintigramei se pot localiza noduli reci, calzi,

guga

Reflexograma achiriand, cerceteazd rapiditatea cu care se produce un reflex osteotendinos cum este cel achilian, in care participr lesutur muscurar care se contractd gi caile neryoase ce transportS impursul nervos. cu cat

reflexi' cand hcrmonii tiroidieni sunt sc5zufi, toate procesele cerurare sunt
diminuate, deci gi raspunsul muscrilar gi cel nerv.os. Tehnica

impregnarea cu hormoni tiroidieru este mai mare, cu atatrnai rapidd este reacfia

Bolnal'ul str in genunchi pe un taburet. Metoda cea mai folosit[ iruegistrare a migcirii piciorurui este fbtograma care inregistreazd

de

ajuto.'l unei celule fotoelectrice gi inscrie o curba caracteristicd. pentru inregistrare se forosegte ceci, o ceruir fotoelectricd atagat' unui
Fig. 9 Scintigrarna tiroidjan6 normald

migcarea cu

ECOGRAMA TIROIDIANA

reflexe' se produce o interupere a fascicolului luminos ce impresioneaz'

fotocelula. Durata intrenrperii fascicolului luminos este inregistratd cu ajutorur electrocardiografului.

electrocardiograf' Reflexur ahilian este provocat cu ajutorul unui cioci.ner de

diferentierea formafiuniror chistice de adenoame sau cancere soride. procedeul permite selecliopnarea cazurilor ce vor fi tratate prin procedee chirurgicale de cele ce pot fi tratateprin punclie gi aspiratie (chisturi).

un oscilator qi detector sonic de inalt' frecventd este trecut Ia nivelul tiroidei' Se contureazd structura cu de'sitdfi sonore. De,rine posibild

Aparatul permite o md.surare rapidE gi precisd a urmatorilor timpi de reflex necesari interpretirii clinice; ( Fig. l0

timpul de latenfd t,, mdsurat intre momentul apricdrii impursurui

excirare gi momentul apariliei undei de reflex.

de

tirnpul de reflex

t, mdsurat intre momentul apliclrii impulsului

ra cca

de

excitare gi momentul scddedi ampritudinii reflexului valoarea de vdrf(lg0_300 ms)

50vo

86

vgP 4v.41 DaD t Z,tv'

L EN DUCIIIN

C ap itol u I SIS

TEM UL EA\D

C RI N

timpul de demirelaxare b, durata scrderii amplitudinii reflexului de la

100% la 50%o din valoarea de v6rf(260_340 ms sub 40 aai 9i 2g0_ 380 ms peste 40 ani).

3. EVIDENTIEREA ROLIJT,UI A_PARATULUI TIRO_

PARATIROIDIAN

TX VTTNIUU SREA E CHII.IBRULUtr FO

FOCALCIC

Exprimarea valorilor se face in milisecunde pe un afigaj cu

tei

cifre.

calciul' cel mai abundent component al scheleftrrui, este *n cofactor insemnat al transmisiei neuronale, al activitdlii enzrmatice, ar coagul[rii
sanguine, al contracfiei musculare gi al altor func1ii celulare.

oo%

Calciul seric, cu o valoare de g,5-10 mgidl (din careioruzat4,5_5,5n:rg/dl

sau2,3-2,8 mEq/l) se g5segte sub mai muite fbrme:

Legat de globuline

109/o

Nediffrzibi! 35%

Legat de albumine 25%

Total 10 mg% Fig. l0 Reflexograma

Subiect hipotiroidian

l-egut <i.

cirruiEsiati r:Z

Dituzibii
6s%

onozat 50oZ - cel activ Deoarece faza de reiaxare (panta descendentd) nu are un sihrgit usor de stabilit, se mesoar5 timpul pAnd Ia jumatatea sa (timp de semirelaxare).

in hipotiroidie, obezitate, neurosifilis, miastenia gravis, hipokariemie, deci situafii ce afecteazi direct muqchiul sau
SNC.

Durata reflexurui este crescut[

calciul ionizat are roruri importante in multe func1ii ale organismurui ca; excitabilitatea neurornuscurard, integritatea membraneror, mesager secu'd
pentru ac{iunea hormonilor etc.

Din aceste rnotive, niverul carciului ionizat este permanent

fiind reglai printr-o serie de mecanisme. Pa:athonnonul produs

controrat,

Timpul poate fi scurtat in hipertiroidie, spasmofilie.

Testul are aplicarea cea mai bun[ in urmErirea raspiursului la tratament,

in

glandeie paratuoide, controleazi nivelul

dupi ce boala tiroidiand a fost bine documentatd prin arte explorari

mai

Flr

+'

qr dr qr

C-

specifice. Este poate cel mai folosit in aceasta imprejurare.

calciului ionizat in lichidul extracelular. c6nd nivelul caiciuiui scade, secreria de PTH este stimulati gi reduce calcemia la niverul normar prin urmltoarere
acpiuni:

Reflexograma achilianE determini durata contractiei muscurare in functie de starea de reflecr,ivitate legatd de funcfia tiroidianE.

PTH stimuleaz[ osteoliza prin activitatea osteoclastelor. 2. PTE{ cregte reabsorbgia tubulard renali, a calciului
magaeziului

gi

3. PTil cregte
88

sinteza renalE a tbrmei active de vitamina D.

Capitot ut SIS TEMIIL ENDOCRIN Capirotut SIS TE MIIL END

0(

Calcitoninele sunt un grup de peptide hipocalcemiante derivate din celulele crestei neurale gi localizate

in

(celulele parafoliculare C).

glandele paratiroide, timus, tiroidd

hipercalcenie.

A4ioneaza in aceleEi zone ca gi pTTI, cu efect invers; sunt stimulate de

Tetania este numere dat complexului de simptome manifeste, <r'ruf{ hipocalcemiei, iar spasmofilia se ieferd la-o-tetan:nrfrrst'; ale cirei ,.nr. or, i pro'ocate de
nery motor.

medic, intenfionat, prin excitarea mecanicd sau erectricd n rrttd

Semne de hiperexcitabilitate neuromusculari:

vtscete.

hipercalcemie insoti.i de semne datorate resorbliei osoase de calciu, semne datorate depunerii carciurui circurant sub forma de calculi renali, ocurari,

de prH intarnita in diverse situarii patologice (tumori, insuficienfi renalr) va realjza o

I{IPERPARATIR.IDI'M'L

hiperscrefia

sau in

jumatatea distanlei ihtre comisura labiaid gi tragus. in tetania l*tnrrtl rezurtd o bes'rire a comisurii bucare, a nirii gi a orbicurarurui ot:rrrql semnur rrousseau cu - manreta aparatului de tensiule se exe.rrA d compresie a braprui la minute. La subieclii tetanici apare un spasm carpal tipic,,mant Je mamo$ ',, irxogitL de parestezii Ei durere.

semnul Chvostek provocat prin perculia nervului facinl

ll

niverul tensiunii maxime timp de

rrel

a calciului, frecvente, inso{ite de deformiri qle oaselor qi dureri osoase- Modificarile osoase sunt vizibile radiologic.
HIPOPARATTROIDISMUL _ sau hiposecrefia de pTH, mai ftecvent intalnita in patologie,
este insotita de

Supdratoare sunt conseciniele resorbfiei osoase exagerate apdr6nd fracturi osoase

semnul weiss

hipocalcemiei care apare. concentralia carciurui ionizat

o serie de manifestiri datorate excrusiv

- semnur Erb
degetelor
rsi

Este pozitiv c6nd determind o contracpie ,,in fulger,, a pleoapei

provocat prin percufia unghiului intem al ochitrlrrl,

excitabilitatea eiectricd crescuti: cieterminatd de punctul motor. al mugchiului

reobazE sunt crescute.

cronuxiH
rrl

flexor comrn

asflxte_

i"l_:"

c.ntracfia in mod spontan a mugchilor striapi pi viscerali, precum gi cregterea excitabilitdtii neuronale, insoliti de semne de excitare a SNC gi SNV. in situalii spasrnur muqch'or respiratori gi laringieni pot provoca moarte prin

canalele de Na+ se descrrid ra o ugoard creftere a potenfialurui de memmbrand peste nivelul de repaus. Astfel, ne^ml devine extrem de excitabil, descdrcandu_ se impulsuri repegte sau chiar in mod spontan, f'ii. provocare. urmarea
este

in Iichidul interstilial are efect gi asupra voltajului Ia care pot fi activate canalele membranare ale Na+, in hipocalcenie,

Existd gi alte manevre crinice de evidenliere

neuromusculare.

hiperexcitabilir?11ii

manevre

ace - electrozi (Bronk) intramusculare, a activitatii eiectrice muscurare sponrane sau provocata pri,

studiul EMG al hiperexcitabiritatii neuromuscurare consta inregistrarea pe un traseu , cu ajutorur unor

de
crestere

irr

excitabiiitatii prin hipewentilatie

hipocalcemie

alcaloza

in conditii de repaus muscular.

si aparitia de contractii muscurare spontane ce se por inresistrir

90

copttolu I SIS TEMaL END OCRIN

ELECTROTVtrOGRAFTA (E MG) Este o metodi de inregishare a potenlialelor de acfiune care apar la

TRASEUL ELECTR.OMIOGRAFIC

nivelul mugchiului.
Potenfialele care apar la nivelur mugchiurui, pot

Electromiograma normati. Mugchiur

in

repaus nu ar-e activitate

de

fi

detectate cu erectrozi
gi

de

suprafa{a sau implantafi

in

electriei. Traseul EMG este izoelectric. contactia ugoari este urmati

aparilia unui potenlial de unitate motorie(Fig.12)
J@dlrE l1ryo.{rl,.s*lda t-bitac md*2 i

mugchi (intamurali) apoi amplifieate

inregistrate. Electrozii pot fi: De suprafali. Se aplici direct pe piele gi se plaseaz5 la distanle de 4 cm intre ei (unul pe suprafala mugchiului 9i altul pe tendon). culeg activitatea
tuturor fibrelor musculare. inregistreazd o EMG globald.. Electrozi
MdonEurs nwronirui
Untrde n'dorbl

ac. se intoduc

in mugchi. culeg activitatea unei singure

unit6fi motorii. (Fig. l t).

sistemul de amplificare: amplificd numai curentul venit

d.e

la electrod si

elimini curenfii venili

de la elementele situate la distanfd.

sistenul de afigaj: perrnite vizuarizarea gi inregistrarea poten{ialelor

captate.

Traseul inregistrat este caracteri zat prin

Fig. 12. Unitdfi rnotorii

-formi;
-amplitudine;
-duratd; -frecvenfi..

Potenfiaiul de unitate motorie provine din sumarea tuturor curenfilor din

fibrele musculare activate prin acelagi influx nervos.

Caractenistici ale potenfialului de unitate motorie: Amplitudirre: 300-1000 mV; Forma: mono, bi
izoelectrice);

tri

sau poiifazicd

(dupi numrrul de treceri ale iiniei

Durata: reprezint[ timpur necesar inscrierii grafice a potenfialului, pornind de la linia izoelecu'icd pAnE la revenirea ei la linia izoelectricd. Valori
normale: 2

16 msec. Este mai mare dacd unitatea motorie este

formati din mai

Fig. 1l Electrod -ac

multe fibre (9-16 msec) gi mai micb daci unitatea motorie este formati din niai pufine fibre (4-7 msec).

92

c apilot u I s IS TEil{UL EN D ocRIN

C apito Iu I S IS TEM(IL

ENDOC kIN

Frecventa: depinde de'

fo4a de contractie a mugchiului.

Cregte

proportional cu intensitatea conhacliei.

Traseele stabilite pe EMG stnt:

E ilectr o mi o groma p ato Io g i cd.

'

se caracteizeaz[ prin modific'ri de electogenezd care se inregistreazi

Trasee neurogene: activitate electricd spontand,

Traseul simplu:
- se inregisheazE prin efectuarea unei contracfii ugoare; - este formaf din potenliale cu frecvenfa de l_12 c/sec (Fig. l3).

sub formd de:

in repaus muscurar.
unor

scEderea activitdlii erectrice

la efort (ca voltai gi frecvenfi). Aparifia

Traseul intermediar:
- se inregistreazi. prin efectuarea unei contraclii mai putemice; - descdrcdrile de unit{i motorii
sunt foarte frecvente.

potenliale anormale in timpul contracfei. Trasee mioqene: apar

in

afectdri musculare (ah.ofii).

Nu se

constatE

Traseul de interferenfi;
- se inregisteazi prin efectuarea unei contracfii ma;<ime - nu se disting pe haseu elemente de activitate a unei singure unitdfi motorii. O descircare maximd piper, traduce ritmul

activitate spontand in repaus. La efort poate apare traseu interferential la o contraclie ugoard. Traseul se aseamEnd cu ar unui mugchi bine reprezentat somatic. Pentru a obline o contraclie minim', la mugchiur normar
sunt puse in

actiune cateva unitdli motorii: insd., intr-o atrofie muscurarr" pentru aceeagi
intensitate de conhacfie intrd in acliune mai multe unitdfi motorii. Electromiograma esie indicafi in studii fiziologice pentru: - estimarea aciivitliii motrice voluntare; - estimarea deprinderilor motrice; - estirnarea automatismelor (ex; scrisul); - explorarea efortului fizic;

lui

ce prezintd unde

sinusoidale cu frecventt de 45-60c/sec, interpretate ca rezurtat ar sincronizrrii motoneuronilor medulari.

-in scop diagnostic in: atrofii musculare acute, miopatii, miotonii, tetanie,
mioclonii etc.

4. IIWESTXGAREA SECRETIEI DE INSULINA

Fig. f3. Aspectul unui t-aseu simplu

Insulina este un hormon secretat de cerulere beta are pancreasului

ar iipicieror, proteinelor Ei glucideror. pancreasur secretd o unitate de insurind pe un i<ilogram

endocri'- Are rol anabolizant

in

metaborismul intermeciiar

Capitolul SIS TEMIIL EN DOC RI N

corp.o unitate de insurind este cantitatea cea mai micd de insulind ce reduce glicemia la iepure la valoarea de 45 mgyoin 4 ore de la injectare.
Stimulul principal pentu secrefia de insulin5 este hiperglicemiu Insulina se mai secrbtd:

'La o or5

gi la doud ore de Ia ingestia glucozei, se recolteazi sdnge pentru

<ieterminarea glicemiei.

INTERPRETARE

.infuracefalicd a digestiei sub stimul vagal;

colecistokinina - sau G.I'p - poripeptid gastric inhibitor - ajung rapid in sange gi stimuleaz, eliberarea de insurind inainte de

ccK -

'in faza intestinard a digestiei, cand hormonii duodenali (cum

sunt

o d jeun, glicemia Ia persoanere normale este sub 100 mg idl; o la o ori de la ingestia glucozei glicemia atinge valoarea
aproximativ I40 mgrdl;

de

absorbfia substanteror

nutritive in circulapie.
secre{ia maximr de insurini se obfine dupr adminisfrarea grucideror pe cale bucali (per os) fafE de administrarea directd" intravenoasi. insulind.

apoi scade, ajung'nci in doua ore la valoarea normald datsritd cregterii secretiei de insuiind, stimulati
de hiperglicemie (Fig.

I4).

loc
2AO

Stimulul hiperglicemic este folosit in explorarea clinicd a secrefiei de

!

260 240 220 200

EA
DiobGfc

Testul hipergricemiei provocate (sau testul torerantei

(OGTT = oral glucose tolerance test)

la

grucozi)

Et* lJ t40
J t2o I roo
oo

rco

:Ftc-Ei. b.fi./
Hipoglienic r.FrHipoglicemlc ttrttttrtttttrtl Curb. plrt .lrglh HipogllceDic

rntervale de o ord se determind glicemia.

consti in adrninisharea orali a unei cantitifi de grucnzd, .upi care

apreciaz' reacfia secretorie

ra

60 40
2A o

se

a insurinei, in fafa hiperglicerniei

de O.M.S.,

lxrstprandiale.

CtrI

Metodologia de efectuare
aprecierea unitare este urmdtoarea:

gi

interpretare propusd

Fig.l4
pentru

Testul toleranfei la glucozd

Etr
F!
lrFn

oblinerii unei secrefii maximale de glucozd in timpul probei.

.Timp de 3 zile anterior efectuirii OGTT, pacientul urmeazd un regim alimentar standard cu 150 grame glucide, cu iipide gi pr.oteine in vederea

Curba glicemiei oblinutE dupd administrarea glucozei, mi.soari toleranfa la glucide, sau capacitatea organismurui de a

utiliza grucidele. sciderea tolerantei la grucide, exprimati prin hiperglicemie gi glucor.*ie,

dn
=*

' Dup[
gr se

10-14 ore de post, in dimineafa probei se investigheazd glucozuria

se datorerste scdderii secrefiei de insulind, ca in diabetutr zaharat.

d.
E+

recolteazi s6nge pentru determinarea gricemiei d jeun (pe nemancate)

Insulina cregte toleranfa Ia glucide, dacd glucidele sunt corect utilizate,

glicemia se menfirre in limite normale$ig. l5);

.lntr-un interval de 5-15 minute, se ingerd

gram glucozi/kgcolp

<iizolvati in 250-300 ml apd cu suc de l[mdie.

Excesul de insulin' cregte toleranfa prelucrate gi stocate, produc^nd in frnal

la

glucide, ele

fiind

exagerat

hipogricemie, conwlsii, comd.

convulsiile apar la o giicernie de 20 mgidl gi se datoresc suferinlei sNC.

96

&p itblul SISTE MAL ENDOCRIN

C apito

lul

SIS

TEMILL END OCRN

Insulinemia

.' t"

unele situalii clinice in care poate

fi

implicatd insulina, se determin!

gi dozarea in sange sau urinr

simultan cu dozarea glicemiei in cursul

ocrr

insulinei, pentru a aprecia concordanga dinee nivelul secre{iei, cantitatea gl eficienla ei, ficE.nd paralela intre glicemie gi insulinemie dintr-un anumit
moment al testului.

se
Vdorlle glicemiel

dozeazd radioimunologic

(R.I.A.) forosind insulinE

marcatE

radioactiv.

Valorile normale: Fig. 15 Limitele normale ale concentatiei glucozei in sdnge

Scdderea toleranfei la glucide apare

. A i"utt, dimineafa

:2-3

prJlmlplasmd;

Determinare: se administreaza

gran grucozi.ikgcorp iar recoltarea ra7, 15,30, 60,

120,

in diabetur zaharat, caracterizat prin

sAngelui

pentu

dozarea glicemiei gi a insulinemiei se face

hiperglicemie cronicd datorati unei carenfe absolute sau relative de insulind (exista o secrefie [aznl[ ds insulinr, dar insuficient6 la solicitlri).(Fig. t 6)
Glicemia revine la yaloarea iniliald greu, dupi 3 _ 4 ore

180, 240 minute.

valoarea maximd a insulinemiei ajurrge la 50-r20prUrml plasmi intr-o

orE.

cu c6t este mai sc:awtnsecrefia

glicemiei
Ei se

de insulind" cu atdt mai mari sunt varorile

menlin

T:t,-T"n:
,zfi '- zn I2n

ore pe par-cursul testului.

secretia insulinei scade apoi paralel cu glicemia gi are doud ,,piscurl, ale secrefiei: unul la 15 minute de Ia iagestia glucozei (faza cefalicd a secretiel gastrice) gi al doilea la 50 minute (produs de hiperglicemia postprandiald).

.*
Fro

2rn

AFLICATII ALE DOZARII INSLILINEMIEI

Metoda se aplicd in situagii de hip+rsau hipoglicemii care pu1 probremo
de diagnostic:

s 1.o E* r-

E'* m
60

c Hipoinsulinismul este inso!il de hip ergli cemie. Hiperinsulinismul este insolit de hipoglicemie.
I Trme (hr)

Fig. 16 Curta gticemiei la o persoanlnormalE gi la un diabetic

capitotul SISTEMIIL ENDOCMN

Pe
Ks ?\
26

Lalonl rn raport cu
0 410 424 438
0.1

calorii pe 24 ore
0.5 417 0.6 0.7
0.E

412 42s
439 453 467 480 494 508

0.2 413 427 441 454 468 482

0.3

0.4

414

4t6
430
443 457 471

2t
28 29 30

a8
442 456
469 483
497

4t9
432 446 460 474
487
501

43t
445 458 472 486 500 513 527 541 s55
568

452
465 479 493
507

420 434 447

461

421 435 449 463

0.9 423 436 450 464 478 491 505 519

3l
32 33

496
509 523 537
551

48s 498

475 489

476 490
504 518

5il
524 538

502
516 530

5t2
s26 540
553
567

515

520

522
535 549
563

34
35

534
548

529 542
556

53r
545 559 573 586 600

s33
546 560 574 588
601

544
5s7 571 585 599

552
566 579 593 607 621

36

562
575

564 578

JI

570
584 s97

s77 590 604

l8

58r
595 608 622 636 650 663 677
691 705

582
596 610
o.1-a

s89 603
617

592
606 619 633
64'1 661

6t8
632

6tt
625 639

6t2
626

614
6?8 641 655 669 683 696 710
724

630 644 658 672

634
648 662 676 689

515 629 643 656 670

684

637
651

43

o)y
673

6s2
666
680

640 654
667

45 46
7

o6)
699

68'l
700 '114

674 688

713
727

702 716
729

703
717

665 678 692 706

720

682
695

694
707 721

709
722

'nt
725 719

698

7t8
732

+6

728
742

731

49
50

733
747

740
754

743
757

744
758
772

)l
53 55 56

768 782
795 809
823

755 769 783

797 810

746 760
773 787
801

't6l
775 788 802 816 830 843 857
871 E85

735 749
762 776

736
750 764
777 791 805 819

738
751

753
766 780 794
808

77t
784 798
812

76s
779

786 799
813 827
841 854

790 804
817
831

793
806 820 834
84E

824
838

837 850 864 878

57 58 59 60

| 839 I
826
853

815

82r
835

828 842
856 870 883 897
911

832

845 859 872 886 900

652
865 879
893

846
860

849
863

867
881

B6l
875 889

868 882 896 909

874
887

876 904
918

892
905 919

FI

894 908 922 936

898

61

907

90r
915

903

T Efi
Eil

62
63

912
926

,35
0

920 934
0.1 948

9t4
927

9r6
930

923
937 0.3
951

925
938 0.4

929

Ke
64
66

940
0.5
9s3 967
981

02
949
963

94t
0.6 955

942
0.7

944
G.8

93t 945
0.9 959

947 960

962
975

974

97'l

964 978

952 966
980

969

982

956 970 984

958

97t
985

973
986

100

C rp ito

lul SISTEMU L END OCfuIN

Capilolul S IS TEMttL END OC RIN

l5
t6 t7

r648

lu9
t69t
7M

I 651

1652

t662 t66.3 t675 1677

1689

t664
1678

t6f,6
1680

I 653 1667

6s5

l8
t9
20

681

1692
1706

1693
1707

695 708 722

669 682 696

710 724 737

656 670
684 697

6s8

6s9
673 686

660

67t
68s 699

674
688

80 EI 82
83

759

752 757 762

'75'l

764
769
774

745 750
755

738

732
7L7_

743 748
753
'158

725 730 735 740

718

711

TE .
728
733

70s

698

t703
17t7
1730

7t8
732

l7t9
1733 1747

2t
22
23

t72l
t735
1748

736
750 761 777

t744 I 7st
1772

711 725 739

713
726

700 714 728

741

702 715
729 743 757 770

84
85

't't9

7U
789

740
754

86 87
88

772 777 782 787 792

760 765
770 775 780
785

742 747 752 757 762 767 772 777

?16 721
725

710 715 720

725

703
708
t 15

746
59
773

763 758
773 779

751
'765 779

t76t
r774

t762
l'175

24

752 766
780

755
769

794
799
804

745 750 755 760

'165

738
743

731
736 741 746

768
78r

783

784

89

't9't
802
807

748 753 758

763

751

90
9T

809
814

790 795
800 805 810

784 789 794

799

770
775 780 785

7s6
761
'166 771

782
787

768
173

92

819 824 829 834 839

8r2
817

Ta&|2. Caloriiin raport

792
797 802 807

778
783

cu virsta gi indlfmea la

b[rbali

93

730 735 740 745 750 755 760 765

770 775 780
'185

718 723

728
733

738 743 748 753

75R

8M
809 814 819 821 829 834
8-19

822
E27

8t5
820 825
830 835 840

790 795
800
805

776

763

788 793

95 96
7

78t
787

768
773

832
837

21

22 607

23

24
5E3

25 587

26 580 585 590 595 600 605 610 615

27

2E

29 560 565 570

30
553 558 s63 568
5'.t3

9E

u4 u9
t54
859

812
817

798
803

842
841

822
827

l)t
52
53

614
619

600
605

57f
578 583 588

99 566 571 576

581

810 815 820

825

808
813

792 79'l 802

807

790 795
800 805 39

778 783
788

612
617

598
603 608 613

s92
s9'1

200

852
32

815
33 533 538 543
-<48 5-53

832
35

818 37 506
511

812
3S

793 798
40 485

624
629

610 615 620 625 630

54 55 56

57
58

634 639 644

649 654 659

622 627

602
607

s75
580 585 590 595 600 605 610 615

3t
151

34 526

36

632
637

618
623

612
617

593 s98
603 508 613 618 623

586
591

546
551

s96
601

578 583 588 593 598 603 608 613 618 623

52
JJ

s39 544
549
5_s4

5r2
524 529
534 539 517

53t
536
541

i56
551

499 504 509 514 519 524 529

492
497 502 507

522
52',7

642
647

516 521 526

531

oJ)
640 645 650 655 660 665 670 675 680
685

628 633 638

622 627 612 637

54
55 56 57
58 59

490 49s
500 5tt5

620
625

606

566 571

61

664
669

652 65'l

62
667 672 677

&3
648
653

6ll
6t6
62t
626 631

s59 564
569

546
551

532
537

s12
517 522 527

558
56,?

541
549 554 559

630
635

s76
581

5r0
515

556
561

512
547

516 541

642
617

63 65 66
6'1

628
633 638

574
579 584

568 573

674 679
684 689

534
539 544 549 554 559 564 569 574 s79 584 589 594 599 604 609

640
645 650 655 660 6ri5

620
625 630 635

586
591

s20
525
<?n

658 663 668

673

652
6s7

60

578
583

566 571

564
569

552 55'l
562 567: 572
577

546
551

532
s17

682
687

662
667 672 677

68 69 70 72 74

694 699 704 709

'114

643 648
653 558 663 668

636
641

6l
62
63 64 65

596
601

s89
594 599

576
581

556
lut

\4)
547

{?s
540 s45 550 555 560 565 570

628
631 638

588 s93 598 603 608 613 618

5i4
579 584 589

646
651

640
645

606

586
591

692 697

678 683 688 693 698 ?03 708

6il
616
621 676

565
5'11

552
557

504
609 614

690 695 700 705

702
707

682
687

670 675
680 685 690 695 700

656 661

6s0
655 660 665

643
648 653 658 663 668 673

596

66
5'1

60i
606
611

594
_s99

582 587

s76
581

562
557 572 577

7t9
724 729

712
717 722

692
697

673 678
683
68E

666

6t9
624 629

592
597

67t
676
681

68

63i
636
641

6M
609

s86 59r
596
601

710 715
720 725 730

702
'107

734
739

727
'132

670 675
680 685 690 695

69 70

623
628

616
621

602
607

634
639 644 649

582
587

s75
580 585 590
_595

614
619 624

7t3
7lE
723

693
698

686
691

I
72
73

646
651

633
638 643

1't2

744
749
79

705
710

737 742 747

678
683 688 693

7t7
722 727

703
708

754

735 740

728
733

7t5
720

713

696 701 706

656
661

626 63t 636

641

6r2
61J 622 627 632

606

6ll
616

592
597

74
5

654
659

700

ffi

648
653

646

629 634 639

602
607

62r
626

614
619

6t2

600 605

c op ito I uI s IS TEM(IL EN D o c RI N
t76
77
78 79 80

671

664 669

658 663 668

651

644
649

637 642 64?

63t
636
641

624 629

676 6Et
686 691

617 6?2 627

610 615

6s6
661

t72
73

584 589

577

s70
575 5E0 585

563
568

557

550 555 560 565

674
679 684 689

654
659

olJ
678
683 688 693 698

666
671

652
657 662

646
651

634 639
644

632
637 642 647

620 625
630

582
587

562
s67 572 577

174
75

594
599

s73
578 583 588

8t
82 83 84 85

664
669

592
597

696
701

676
681 6E6

656
661 666

706

7t

7t6
721

86
87 88 89

694 699 704 709 714

674
679 684 689

66'l
672 677

649 6s4
659

652
657

635 640 645

650 655 660 655

76
77 78

604
609

s90
595 600 605 510 615

602
607

582
587

6t4
619

593
598 603 608 613 618

703
708

691 696 701

67t
676
681

664
669 674

79
80

6t2
617 622 627 632

592
597

570 575 580 58s

590 s95 600 605 610

543 548 553 558 563 568

536
541

53C

535

s28

546
551

540 545 550

555 560 565

556
561

543

s73
578 583 588 593 598 603 608

566 571 576

581

{{?
558 563
568

682
687

662
667 672 677

624
629 634 639

694
699

8l
82
83

570
575

602
607

726 731 736

741

7t9
724

713
718 723

706 711

692
69'1

686 691 696

90

9t
9Z 93

746

?st

/)6
161

/oo
96
97 98

771 776

729 734 739 744 749 754 759 764

769 774 779 78s 42 472 477

716
721
726 731

728 733
738

704 709 714

679 684
689 694 699

702
707 ?12 717 v22
114

682
687

670 67s
680 685

84
85 86

644
649

oJt
642 647

620 625 630

635

586
591

580
585 590 595 600 605

573
578 583 588
593

612
617

7t9
724 729

701 706

7tt
716 721
726

692
697

6s4
659

640
645
I

623 628 633

638

622 627

6r5
620
625 630

596 60t
606

743 748 7s3

7s8 763

736
141
'146

734 739
'744 749

732

704 709 714 719

724

690
695 700 ?n<

I87
r88

6t3
618 621

652

702
707

6U
669 674 679

632
63',1

657
oot
66'l -672
677

6li
6t6
621

650

643
6.18

598 603 608

61_i

t89
90

o))
660 665

610
615

642
647 652

615
640
64-5

628
633 538 643

1l'.)
717 722 727
132

751 756

tJt
i42
747

731
736 741

99 200

78t 786
791

729
734

768
773
7'18 43

761
766

754 759
764 45 452 457

710 715 720

725

l9r
92
93

653 658
663 668 673 678 683 688

626
631

620 625 61n 635 640 645 650

655

684
689 694 699

Kla
621

682
68'1

670 6't5
680 685

6s7
66'2 667 672

650

636
641

6s5
660 665

752
757 46 445

746

't39 744
48 431

r94
95 96 198 199

648
653 658
66-?

6?r
633
638 643 648

77r 44
458 463 468 473

75t
41 438 443 448 453 458 463 468 473 478 483 488 493 498
503

737 49 425

730
50 118 1/-5

592
697

646
651

4t 5l
52
-53

704 709

690
695

5i7
682 687

570
675 680 685 690 56 377

742
747

656

479

7t4
719
724

668 673
6'18

66t
666

465

700
705

484
489 494 499 504 509 514 519

470
475 480 485

712

693 598

660 665 670

59 357

K{?
658 663 60

450
455 460 465 470 475

692
697 55 384 389

436
441

482
487

430
435 440 445 450 455 464 465

200

7t7 s2
444 409

7t0
53
397

67t
676

462
467 472

703
54
391

odJ
AT

54 55

428

446
451

492
497

478
483 488

+Jl
438 443

5l
5t
52
53

58 364 369 3't4 379

384 389

s6
58

490
495 500 505 510 515 520 525

456
461

4n
416
421 426 431

502
507

182
487

59 60

512
517 522 527 532 537

493 498
503 508 513 518 523 528 533 538 543 548 553 558

480
485 490 495 500 505

466
471

448 453
458 463

402
407

396
401

4t4
419 424

382

370 375
380 385

?in
3s5 16n 365

16)
367 372
377

492
497

54
55 56 57 59

412
417 422 428

406

524
529 534 s39 544 549

6l
62
63 64

476
481

502
507

470 47s
480 485 490 495 500 505 510 515

41t

394 399 404

409

f87
392
397

468
473

436
441 446

390
395 400 405 410

486

429 434
439

4t6
421

i70
375
380 385 390 395

402
40'1

382
387

414
419

394
399

512
517

49t
496
501 506

s30
535 540 545

178
483 488 493

5r0
515 520 525 530 s35

4sl
456
461

444
449

542
547

522

66 67 68 169 70

5s4
559 564

5s2
557

5s0
5s5

t69
574
579

562
567 572

s27 532 J) I 542

547

508 513 518 523 528 533 538

60

6t
62
OJ

454
459

5lr
516
521

498
503 508 513 518

466
471

464
469

&
65

476

433 438 443 448 453 458 463

468 473

426

412
417 422

43t
436

392
397 402
401

424
429

404
409

44t
446
451

434 439 444

449

427 432
437

415 420
425 431

414

400
405

4t9
424
429

412
417 422 427

410

4s6
461

s60
565

s40
545

526
531

520
525

48r
485

4i4
479 484

442

436

454
459 464

s52

66

u7
452
457

4r5
420 425
430

44t
446
451

434 439
444

466

49t

478

47t

432
437

C ap ito I ul S IS TE MU L E ND OC MN

Capitol ul S IS TE MUL

ENDOCftIN

168 69 70

496
501

489 494 499

504

483 488 493 498 s03 508

513

476
481

469 474 479

462
467 472 477

456
461

449

442
447

4,i5

164
65 66 67 68 69 70
71

409

454
459 464 469 479 484 489

MO
445

506

414

486
491

402 407

395

388

382
3VT

375
38U'

368

361

3s5

348
353 358 363 368

7l
72 73

5lt
516 521

466
4'11

4m405 410 415 420 425 430

.135

393
398 403 408

484
489

452 157

JIJ
37E
383

366
371 376
381

360
365
3'10

4'i9
424
429

4t2
4t7
422

450
455 460 465 470 475 480 485 490 495 500
505

392
39'1

385 390 395

509
514 519

496
501

482
487

476
481

462
46'7

494
499 504 509 514 519

402
407

388

375
380 385 390 395 400 405

74
75

526 53r
536 541 s46

506

492
497

486
491

434
439 444 449

42'l
432
437

413
418

472 477 482

487

400
405

393
398

386
391

Jt3
378 383 388 393 398 403

s24
529 534 539 544 549 554 559 564
569

5r8
s23
528
533 538 543 548 553 558 563 568

5ll
5r6

4t2
41'1

76
11

502
507

496
501

s2l
526
531

72
73 75

494
499 504 509 514 519 524 529 534 539 544 549 554

78 79 80 EI
82 83 84
8-5

5t2
5r7
s22

454
459

442 447

423 428
433

+:l
421 432 437

506
511

492
497

55t 556
561

524
529

452
457

440 445 450 455 460 455 470 475 480 485 490 495 500 505
510 515

410 415 420

425 4JU 435

403
40E

396
401

4t3
418

406
411

464
469

536
541 546 551

516 521

502
507

t6
77
78

462
467 472 477

56
s71

534
519 544 549
_554

s27 532
537

438 443 448

153

423 428
433 438

416
421 426 431

410
415 420 425

442

474
479

526
531

512

47
452
457

408
413 418 423

5t'l
s22
521 532 s17 542 s47

458

510 515 520 525 s30 535 540 545 550 555 560 565

441 445
450 455

s76
581

79
80
81

484
489

556
561

542
547

536
541

M3
468 473 478
483

441
,148

435
441

430
435 440 445

574 579
584

482
487

462
467 472 477

86

586

s73
578 583

87 88 89 90

59t
596

566 571

494
499 504 509

559

552
55'7

546
551

s64
569 574

82 83 84 85

60r
606
611

9l
92 93 94
95

589 594 599 604 609

614

s'|6
581

562
567

556
561

588 593 598

603

s86
591

s79
584
589

572 577 582 587

565
571

5s9
564

s52
5s'7

5t4
519

492 491 502 547

460 465
1'10

453 458
463

446
451

.4{r
451

450
455 460 465

488
493

482
48'1

616

86 87
88 B9

524
529
534

596
601

512 5r7
522
527

4q8
503 508 51? 518

492
497

576

s69
574

562
567

62r
626
631

619 624 629 634 639 644 649 62 337

608 611 618

o/.3

594
599

s8l
586

502
501

475 480 485 490 495 500

5rj

458
4,'.1f

428 433 438 441 448

453
45 tt

466
471 476
481

478
483 488 193 498 503 508

470
475 480 485 490 495 500 505 510

461 468

520 525 530 535 540 545 550 555 560 s65 570 s75

606

592
597

s79
584 589 594 599 604 609 68

s72
-'aa

6ll
616 621 626

604
609

t9r
s96
601

90
91

96 97 98 99

636
641

5i0
575 s80
58_{

i39
544 549
554
5_s9

532
531

512

485
491

602
607

)z)
528 533

5i7
522 527

510 515

496
501

4
481 488

173

582
5E7

678
633 638 643 63 330
335

t92
91 94 95 96

542
s47 552 s57

614
619

646
651

6t2
6r7
622 66 310

606

592
597

63r
636 64

624
629 65 317

200

6s6
61

6lt
616 67 303 308 313 318

602
69

590 595

564 569 574

s38 543
548 553 5s8 563 568

532
537 542
547

520 525
530
5-?5

5i3
5r8
523
52E 533 538 543 548

506
511

493

516 521

562
567 572 577
_s82

51

52
53

334 349
354 359

1t
283
288

9i
98 99

5i5
520
525 530 535

si
_5

4c)8

508

540
-19

526
531

342
34',1

123 328
JJJ

5't9
584

296
301 3C6

290
295 300 305 310 315
320

552.
557

l3 5!8
J

322
327

3i5
320
325
330 335 340

340 345 350 355 360

200

589

562

550 555

536
541

i-1

54
_55

352
357

?u
369 374 379
3E4 389

338

343
348 353 358 363 368 373

56

162
367 372 37'r 382
Jd/

57
58

332 a1t 342

347

3ll
316 321 326
331

293 298
303

-iin

323 328
333 338

308 313 318

Tabel 3. Calorii in raport cu greutatea corporala la femei

59 60

365 370 375

380 385 390

352
157

345
350 355 360 365
37tJ

325
330
335

343
-148

336
341

f23
328 333 338 25 26

6t
b2

362
367

0.1 895

4.2 896 906 915

394 199 404

353 358

316
351

340
345 350

392
397

378
383

tt2
377

894 904 913 923

0.3 897

905

90'l

0.4 898 ?08 917

92'1

0.5 899 909 918

0.6 900 909 919 929

4.7
901

0.8

0.9
901
q

902
911

36f

27
28

911
9?4

356

343

9t6
926

910 920
930

t"

921
931

925

928

il

c ap ito I ul s IS TEMIJL END

29 30

CRIN

932
142

3l
33

,52 961
)71 )E0

933 943 953 962

972
981

934 )44
953 963

935 945

936

937 947 956

938

946
9s5
965

948
9s7 967

939 949
958 968 977 987 997

940
950

941 95r
950 9'10

77

t39i
401

18 80
81

392 402

393 403

394
404

395 405

396
406
415

t97
407

-i98 408
417 427

399 409 418

t400
410 419 1429

9s4
964 974
983 993 1002 1012

)73

34
35 16 37

982
992
001

990

99r
I 000

975 984 994

003 i01 3

966 975
985 995 004 1014 1023
I 033

976
986

959 969 978

988 997 1007 1017 1026 1036
1045
1

4t2
420 430 439
449 458 421 431

4t3
422

4t3
423 433

4t4
424
434 443 453

4t6
426 435 445 455

979
989 998 1008

432
441
451

82 83

996
005 1015 024
I 034

999
1009 019

r006
1016

l0l0
1019 029 039 1048 I 058 067
77

0ll
020
030 040 049 059 068 078 087 097
106

84
85

440 450 459

469

442

t52
461

460
47Q

l8
1027 I 037
I 046

38 39

t02t
I 031

1022
I

025
l 035

86 88 89 90

468 478
487
49'1

02t
3E

032
041

40

l04l
i 050 1060

4l
42 43

tM7
057 066

051
061

1042 1052

1043
I 053

1044
1054 1063 1073 1083

479 488 r498

507 517 526

479 489 499 508 518 527 s37

471 r 480 490

-500

4o2 472
481 491
501

425 435 444 454 463

473

428
437
44',1

436 446 456

465

438 448
457 467
47'.1

457

4&
474 483 493

482 492
501 511

4't5 484 494

503 513

466 476
485 495 504

486 496 505 515 521

s02
512 522
531

055 074

1056
I 065 107,5

506

509 519

510

t062
I 071

t062
1072
I

5t4
523 533 543

1064 084 1 093

03

sr6
525 535

520
529 539

521

069

44 45 46 47 48 49
50

076
085
095 05

0't9
088 098 07

070 0E0 089 099 08

9i
92

528
538 547

1081

082
01 10

086 096 06

1090 00 09

I 091

092
02

084 I 094

93 94 95 96
9'.1

544
554

04
13

536 545 55s

565
<an

546 5s6
566

548
558
56'7

5s7
566 576 586 595 605

530 540 549 559

568

541 550
560 569

522 532 542

551

5i4
544 5s3 563 572

1l
2t
30 40
50 59

56t
570
sE0

t2
?_2

552 562
571
581

564
573 583

t4
24
13

t5
25
34

I l6
26 35
45 54 164

t7
z7 36 46
55 55 74 84 94

l8
28 37

t9
28
3B

20

23 32 42

575
58.5

29
39

3l
41

s84
593
5C3

577 587

578
588 597
6tJ7

579
588 598 608

s82
591
601

589 599 609 618

590

5l
52
53

98

592
6r.)2

594

596
606 615 6?5 631 644 654

43 52

44
53 63

47
56 66
75

48 57

49
58 68

50

5I
6r
'11

600
610 619 629 638

99
00

604

60 70 79
89

6ll
621
631

610 620 630 639 649 658 668 677 (r87

612
622

6i3
623

62
72
81

b/
76
86

69
78 88

614 624
633 643 653

616
62.6

61t
627
63ts

54
55

72 82 92
201

628
637

171

77
87

56 57 58 59 60

9l
200

t83 t93
202

85 94

80 90 99

632
641 651

03 04

640
650

632 (A2
652.

635

95

96

t0 t9
229

l1
220 230 239 219
59

212
221 231

203 t3
222

204
14

205

206
16

97 207
16

98

208

249
18

05 06 07
08

659
669

l5
224

t7
227 237

223 33 242 252

225
35

226
36

22.8

678
688

660 670 679

689 698 703

661 671 680 690 699 709

662
672
681

663
673

6l
62 63

t2
241

234
243
53

238

691

682 692
701 711 720

645 654 664 674 683

693 702

646 6s5 665 675

684

64'l 6s6 666

676 685 695

&B
6s7 667 676
o86

248
258
267 277

64
65

268 278
287 297 306
16

240 250 260 269

219 288

244
54

745

25t
260
270 280

255

246 256
265 275

247

09

698
707

700
710 720
729

694 703

696
705 '715

69'l
706 716
725

2s7
16

l0

66
6'7

285 296
305

298
307 317

289 299
308
318

261 271 281 290

300 309

262 272

263
273

264
274
83

u
t2
13

7t2

7t3
722

704 714
723

t7
7?6

7t8
727
7?'7

719 728
738 41
75'1

72t
731 741 750 760 769 779
788

724 734

730
74A
74,9

281 291
301
10

282
2v2

i32
74r
751

73?
742 752 762

735
'144 '154 763 773

284

293
303
12

294
303
13

285 295
304
14

t4

736 745

302

'l5s

68

69 70

l5
25

ll
321 30 340 49 59 369

746 756
765
775

739 748
758 16? 777

't43
53

759

lt6
117

76r
770
780 789 799
808 818 828 837 847

764

766
776 785

768

i9
28 38 347 357 367

7t

334
344
53

325 35 45
54 64

i2
73 '74

325 336 346

355 365

327 337 341 356

320 329
39
348

J22
331 1341
I 350

123

324 333

7i4
784
793
803 812

771
781

763 772

i78
'i8'l
797 807 816 8?6 835 845

782
'191 801

783

332 342

343

1i8 t9
120 121 22 123

785 794
804 813
82,3

786
796
806 815

790
800 809

792
802

795
805 814

798
807 817 827

5i
361

352
362

8r0
820

8ll
821
830

358 368 377 387

360

363
72
82

El9
829 838 848

75 76

r373
I 383

374
384

366 375
385

369

70
3E0

371
381 391

822
831 841

376
386

378
388

r379
1389

390

t24

832 842

824 bJJ 843

825
834 844

836

829 839
849

840
850

846

r08

!09

Capitolut SIETEMITL ENDOCMN

C opito I ut SIS TE M(I L

END

TCRIN

Tabel 4. Calorii in raport cu varsta si inaltimea'la femei

194
195

26t 262
264

)<a
258

251

247

242

196

r97

i98
r99 200

266 268 270

272

260 262 263 265

267 32
130

253 255 2s7

?<o 261 262 33 12s 129
13

237

248 250 )<a 254 256

233

?44

246

-n
??o

228
:-.

Zfl
232

223

,ro
220 222

225

u7
24s
251 253 35 116

zqJ

24s
247

fr
242 244
JU6

236 238

22t
229
231
232

233 235
237

224
226

248

228
230 40
92
gz

239 38
IO: 103
105

234 39 97
99

3l
1

34

134

I
153

I t38
140

r20
12,

t32
i33
35

1tt26
128

llt
t17

I08
0

154
155

142

137
39

i56
t51
158

t44
145
147

i34
136

t4
43 44

!q
l3l
1i3
135

't9 12t i23

125

l0
1n)
104

96 98

lt4
ZU

t07
r09
l1

tr6
117

l0(
102

t59
160

rJ6
1An

l6l
162
163

l4s l5r
153

r29
r30

t22 124

106
108

t13

46
48 50
52

142

lf6
t29

l9

r03
105 107

t4J
145

t3?

i2t
tz3
l2_{

ll6
!zo
22 24 26 28 29

110

tt2
114
115
.l

!55
!57
158

i4l
143

r J+ 13e

r09

i64
155

<t
156

147

138

t49
-+ 1t3
1R !4J

lil
135
J!

tt7
t9

ll
I 13

128
130 32

t14
116
118

i60
162
164

t66

16i
168

t57
59 163
165

121 123

i55
156

39

134

i66
r6E

i15

l4r
42 144

r25
127

t36
38

t20
122

i69
170
71

i47

3l
133

169

t7l
73

i49
160 155

i40
141

r35
137

146
153 154

124 126 132

134

162

72

t57

i69
170 1't2
74

143

139
140

r73
174
75

75 171
79

t66
t68 r63
158

i50
"45 147
54

t29

r36
138

3l
133

142

75

tr9
71

8I
182 184

7i
i79
8l
182
83

76
80 r81 83

t67
68

50 i
t-62

t49

tss
157

t44
146

t39

5l
53

35

t4t
14

64
166 67

l4{
t50
52
153
5

37
139

159

75 77

54
56 158 160

170
72

186 E8

l6l
163 165

145 147

40

190

lRt
i87

179
182

tJ4
76
78 80

r69
!71
173

t49

192 s4

66
168

l5l
152
154

t42 i44
46
148
-s0

162

184
85

I95
97
199

l8e i reaT
t9:
194

lu6
8

tt5
t77 t79

t&
lo/
169

r57
59

70

t61
63 65

t72
74

56
58 60 62

l5t
5 5

r86
r87 r88
189 110

183

)ot
203 205

t90
I

196

92
93

I98
200

fi

185 181
186

/6
78

7t
73

66
168

157

t89

r95

I9I

175

70
72

t81

177

64 65 67

I
I6l
162

C np

ilol u I SIS TE tIU L E ND O C MA,

90

9l
92 93

2M 2M

202
204 206
207

t97
199

r92
194

188 190
191

183 185

78 80 82 84 86
88

74

69
'71
7_7

64

186 87
88

52,

148 150

43

38

t34
135

29

24

20

76
77 79

2t0
212
2 4
2 6 2
E

201 203
205

t96
198

187

193

r89
190

75 77
78

66 58 70 72 74 75 77 79

54

94
95

209

200

r95
197

zfi
2r3

8l
83 85

89 90
91

56 58

l5l
153

45 47 49
50

40
42

3l
33

26
28 30 32 34 35
3',1

2t
23 25

t5 t7

l0
t2
14

t37
139
141

l9
z0 22 24 26 28 30 32
33 35 37 39
41

96 97
98

206 208
0

202

2M
205
207

2t5
21't

199 201

r92 t94
196
198

60 62
63

r55

44 46
48

34 36
38

t5'l
159

90

80 82 84
86 88

9l
91

87 89 90

221 223 225

99

218
220 42
83 87 88

200

2 2 2 4 2 6 .lJ
78
80

209

2|

203 204 206

45 69
71

92 93 94 95 96 97 98 99

52 54
56
58

t43
145
147

27 29

l6 l8
19 21

49

65 67 69

t6l
t62
164
166 168

5l
53
55

r48
150

200

95 97 47 60

8t
83

60

202
46
64 66
68

92
48
55

7t
71 75 76

6l
53

57
59

t52 ts4
1s6

40 42 44 45 47 49

3l
33 34 36 38 40 42

23 25 27

39

4l
43

29

45

3l
32 34 36 60

4l
5l
52
53

44 ?4
75

49 50 52
54

50 46 47 49
51 53 55 57 58

8t
89

t70 r72
174 52
36 38

65

60 62 64 54 21 28

5t
53 55

67
69 53
32

i58
160 :!5

46 48
50 57
3

44
45 58
8

6r
63 65

57 59

200

i8
51

9t
93

82

77 79

72
74

54
55 56 57
58

i4
86
B',t

't0
72
73 75
1a

60
62 64 66 68 70 72
73 75

56
58 59

56
1B

59
4
5 I

95 97

90 92 94 96
98 100

8l
83 85

76 78 80 82 84 86 87 89

67 69

5l
52
53

41

22
1i

I
0
2 4
6 8

99
102

89
91

7t
72 74
'76

6l
53 65

43 45

40

31 35 37 39

19
21

4
6
8

l0
2
J

3l

25
28 30

87
88

59

93 95

79
81
B3

60 62 64 66
58 70

54 55 56 5't 58 59 60

46
48 50 52
-s4

+l
44 45
47

i2
34 36 38 40
41

!3
25 27 29 30
1L

9
11 3 5

20
22 24

u 7

60

(rl
62
63

t04 r06
108

90 92 94 96 98 99
01

67 69
'71

4t
43 44

3I
33 35

0l
03 05

97 99 00 02

78
80 82

t9

85 86

49
JI

26

2l
23
25 27

6
8

2
3

0 2
3 5 7 9

9l
93 95

77
79
E1

72
74 76 '78

56
58

64
65

07 109

84
90
92 94
85

53 55
an

46 48
50 52
54

37

2'l
30

44
45

04
06 08 0 2
113 15 17 19
21

't1
73 75
7',|

6l
62 63 54 65

i9
6l
63 65 67 69 70 72 74 76
78

4l

-?9

t4
36
38

20
22

6
7

3l
33 35 37 39
4T

66

I
4

97
98 00

87 89

83

13

t67
68

03
05

84 86
88

80 82
83 85

58

49
51

M
46 48 50
52 54

96 98 99

9t
93 95

69
?0

t21
23 25

6
8

07 09

7l
72
IJ

20 122 124 25
27

26 28
30

)
4
116

02 04 06
08
10

79
81 E3

60 62

r0l
r03
05
10'1

97 98 00 02 104 06 08 09

90 92 94

66
67

M
66
68 70

56 57 59

40 42
43 45
47

29 30

24
25 28

2t
23

lz
34

53 55

29

36
38

3l
JJ

24 27 28 30 32 14 16 37

ca 89

6l
63 65 67 69 70 72 74
76

56
_-<

42 44 46

84
B6

68
69 70
171

49
51

40
42 43 45 47

35

96
97 99
101

9l
93

60

56
57

74 75

1t
13
15

88

7l
71 75 77

62
64

53 55

t32
34

z5

lt8
20 22 24
25 27

r09
0
2 4 6
E

95 96 98

il il

76
77 78

r29
131 J 5

135
38 39

24 26
28 30

T7

03 05

90 92 94
95

59

48 50
51

J6

4t
42 44 46 48 50
52
53

72

80
82 83

65
6B

6l
63 65

56 s8 60 62 64 66 67 69

t73
'14 75

79

t9 2t
23

t00

79

69

ll
13

07
08

t02
104 106 108

97 99
101

85 87 89

8l
82 84 86 88

7l
73 '15

67
68

54 55 57 59

49
50 53

40

4l
ttt
45

r80

4l
43

137 138

t32
134

76
7'7

8l
82 83

29
31

24
26 28 30 32

r20
122
123 125
127

45

40 42

136

l5 t7
19

t0
t2

78 80

70
72
74

6l
63 64

s4 56 58 60 62
63

103 105

78 79 80

9l
93 95

8l
83 85 87

77 78 80 82

47 49
50

# il

47
49 50

t37
139

33

I4
16

109

55 57 59

84
85

M
46

35
136

2l
t22

lll
113

107
108

l4l

l8

8l

96

90 92

76 77

7l
73

66
68

52
54

tt2

113

Cap ito lwl S IS TE MUL END O C

RIN
Copitolul SI S TEMUL ENDOCRI N

182

98
02

r83
184
185

94 95 97 99

89

u
86
88

80

75

70 72 74 76
78

9I
93

8l
83

77
79

66 67 69
71

61

62 65 66 68 70

56 58 60

178

44
46 50

39

35

M
0'1

u21R0

30

?(
29

4l
43 45 47 49 50
52

37
38

?)
34 36
37

2t

'r'l
24

16
i8
20 22 23
25

In
3

2 8 0 2 14

94 96 98
100 102

r86 r87
188

l0l

90 92
93 95 99
101

85 87 89

80 82
84 86 88

6l
63 65

4
6 8 9

73

8l

40 42 44 46 48 49
51

79

189 190

li
l3

9t
92
94 96 98 100

105 08

8t
83 85
8'.1

n
78

75

5l
53

3I
75 35 36

)
a

26
28

721
74
75 78 79
B1

l9l
197
193

IM
06

67 69

))
57

39

9
J1

4l
43

l0
12

90 92
93 95

80
82

7l
'13

186 87
88

59

t94
t95
r96
122

01 09

02
05

88

84
E6

74 78 80 82
84

6l
63 56

54 56
58

45
+6

40
42 44

30 32 34 35

11

ll
l3

22

29

20
26 30 32
33

3t

.tt
41

lt
3
5 7

9l
92
94

53

06 08
0
2 4

l8
9 I 23

t02
r04
105

97
99

88

alJ

60 90 62
63 65 6

50
52

v
38

t:

2t
23 25
2'7

l5 t7

l9
20 22 24
?(\

46
48

36 4I)

90

t97 I98 r99 200

26 30

l0l
t03
104

85

96
98 100

9l
93

87
89 90 92 94

9I

68
70

+J 47 48 50 52

10? 109

ot
94
195

59
61

54

49

29

)0
5E

5l
53 55

3t
37
39
41

t32 6l

127

nl
63 64 -20
8

95

106 108

ll3
65
-25

t0l
103

9'l
99 6n -39 -37

86 87
89

62 64 66 68
70

42 44
47

33

34

30

't5 77

71 t-3

6l
63

57

36
38

J!

151

4
4
0

62
-11

66let
-29 -27 -26
-34

{1

-2

-9 -7 -1
I

IJ

-z)
-21

69 -43

70 -48

1e!
198

)y
60 62 64 66

)4
56
58 <o

49

45

8t
83 85

76 78 80

72
74 75

-32 -30 -28 -27 -25 -23 -21

-4t

)4
55

l<
7a

-46

199

-i0
-8

-t4
-13

-19
-17 -15 -14

40
-38
16

200

65 67 69

40
42 44 45 37 39
41

5l
53 55 57

46 48 50 52

7t

6l

I
5

a.4

4'l

42
-^c

43

4.
-4

lt
-9 -1
-5 -3 I

-31

-:0
-18
6

I 2

-29 -28 -26 a1

-34
1a

-39 -35

Tabei 5. \ralorile parant?r,"i

7
9

-2

4
6
8 10

60

u
13

6t
bJ 64 65 66 67
68

I
3 5

-12 -10
-8

-15 -13

-19
-17 -15

-30 -29 -25 -23 -21 -19

-17

-41

P(t*0.p=I

in funcfe

de presiune qi ter_nperaturd

-33 -30 -28

-26
1t

pentru aducerea unui volum de geala0o si 760 mmHg

mm
FIg
111 raI 160

l4
t6
I8
20 22

-6 -4
-2
I
3 5

ll
-9

-20
-1S

Lf
0.9i90

180

l2
r3

-t4
12

190

200

27r
0.9052
n

220

2,5

--0

+t0
0.896I 0.8973 0.89B5 0.9009
0.9C33

150

7
9

?
4 6

-7
-5 -3
0 2
4

-16 -15 -13

0 9:09 0.gtTI
o q1))
0.9247

l5
t7

l1

-i0
0

0.9145 0.9158 c.9183

0.9113

0.908i
0

24

l9
21

I
0 8
3 5

-6

1l
-9

%
27 29
31

-4
-3
I
1

23

70

7t
73

E
)0
28

7 9

ll
12

33

35

E
25

22

-7 -5 -4
-3 0 2
4 6
8

r6 -14 -12
-10 -8 -6

-20
-18 -17 -15 -13
-11

42 7 43 7 44
7

0.w22 0J,"?t
0-9034 0.90c3

0 892ti 0.8e4 8e43

0.9126 0.9138
0.9151 0.9163

0.9w2 0.9t70
4.92t5

gln<

q)7?

0.w6
0.9070 0.9083 0.9095 0.9107 0.9119
0.9131

I 0.9015
0.9c39 0.9064

745
47

0.92s9

091 1q

n ong
0.9101

o*ss 55

0.9'2i
0.9240
n

0.9i95
0.su08

0.9:i2
0.9284

0.9i31
0.9144 0.9156 0.9168
0.9181

o:s6 5't
8979

Q1{,

0.9176 0.9188

0.9114 0-9126 0.9138 0.9150

t2
0
3

0.926/

0.9220 0.9?i2

0.8vI)

8 5

0.92m

9fln

30
32 J4
36

74 75 76 77

)t
38

t9 2t
23

t4 to

4
-3

c.92n

-9

750
7 51 7 52

7 9
10

27
2ro

t8
20

0.932 I 0. e334

0.92[9

0.n45 0.957

0.w3
0.925

0.n76
0.9088 0.9100 0.91r I 0.9123 0.9137 0.9149
0 916l

0.9045

qs55
0.9070 0.9082

-q5

0.90: 9028

0.9193

0.9162
0.9175

40 42

3l
33

37

24 26 28

22
L3 9

t2
14

4
3 5

-2
0

'154

753

4.9346 __,1 0.9314

0.9359 0.93 7 I 0.9383
n

0.m35 0.nv2
i

0.90 9(X0
0 90.53

u.9l4J
0.9155

no?a4

o:20
9?6

155

0.93.5r

4.y2fl 0.9218 0.91s7 0.n61 0.9228 0.9199 0.yns 0.n43 0-9ll

0.9286

0.9@4 0.9r06 0.9i 18

0.9130

0.$65
0.9075 0.9087

0.9i68
0.9180

0.9i s5

09254

0.9m 0.9iy2

0.wfi

vuptrutut JrD t LIUI tJL LNI)UL:ruLN

7 7 7

57 0.9408

0.9376

758
s9
60

0.9343 0-93s6 0.9368

0.9381

0.931

i 6t
7

0.9421 0.9388 0.9433 0.940r 0.9446 0.94'13

0.9458 0.9471
0.94:26

0.n79

0.y248

0.9154

0.9323 0.9336 0.9348 0.9350 0.9373 0.938s

c.n9t
0.9303 0.9315

0.9124 0.9136 0.9148 0.91@ 0.9184

0.mffi 0.92n
0.9284
0.9297 0.9309 0.9321 0.9333 0.9345 0.9358

0.9n8 0.9tn
0.y241

0.9166 0.9179 0.9r91 0.9215

0.92l.3

0.s2G 0.921
0.y24s

762 765 766

67 7 68 7 69
?

0.9393
0 9405

0.%28
0.9340

0.n65
0.yzTt

0.9438 0.9450 0.9463 0.%:75 0.9488

0.%3 0.9n3 0s172

0.n57
0.9269 0.9282
0.9294. 0.9306 0.9318 0.9330

63 0.9483 7 64 0.9495
0.9508 0.9520 0.9533 0.9545 0.95s8 0.9s70

0.%18
094.30

0.9352
0.9365 0.93T1
0 9389

0.n89
0.9301

a.%n
0.9410

0.927
0.9239 0.c2s1 0.9263

0.91n

0.942
0.9455

0.nB
0.9221 4.9233 0.9245 0.v257

0.9313 0.9326 0.9338

094n
0.94'34

0.830 0.840 0.850 0 850 0.870 0.880 0.890 0.900 0.910

0.498 0.539 0.580 0.622 0.666

0 608

0.301

0.284
0.267 0.249
0.232

4.838 4.850

5.829 5.774
5.721 5 660

4.862 4.87s
4.887 4.899

0.2i5
0.197
0.1 80 0.1 62 0.1 45

0.741 0.793 0.836

0.878

4.9n
4.924

5.61? 5.568 5.519 5.471

5.424

0.95m
0.9512

0.%t
0.9480 0.%tyz
0.9504

0.94m
0.%14
0.9426

0.%70
0.9382 0.9391 0.9406 0.9419
0.9431

0.r275

0s20
0.930 0.940 0.950 0.960 0.970 0.980 0.990

4s36
4.948 4.961 4.973 4.985 4.998 5.010

0.9447

0.93y) 0.9%2
0.9374 0.9386 0.9399

770 7J1
772 773 774

0.95A
0.9537 0.9550 0.9562

0.n87
0.9300

0.%59 0.%71
0.94{t4

0.y269
0.9281

922 0.966
.010 .053 098

5.378
5.333
5 ?On

0.127
0.1 09

0.%39
0.9451

0.9s82
0.9s95 0.9607 0.9620 0.9645 0.9657

0.9y2
0.9354

0.9312
0.9324

0.091 0.073 0.055

0.9517 0.9529

0.929J
0.9305 0.9318 0.9330 0-9342 0.9354 0.9378 0.9390 0941J2

5.247 5.205
5.165

0.%%
0.9508 0.9521 0.9533 0.9545 0.9558

0.9163

0.9574
0.9587

0.936r
0.9378
0.939Cr

0.b41
0.9554
0.956F

0.%36
0.9348

0.%7s
0.9488 0.9500 0,9512 0.9525 0.9537

0.w3
0.9455

0.941i
0.94.23 0 9{35 0.944:7

t42
i85

0.036
0.01

775 776
111

0.9632 0.9599
0.9512

0.936f

0.%7
0.9480

0.9403 0.9415 0.%:27 0.%:39

0.9578
0.9591 0,95/J3

0.%n
0.9384 0.9408 0.%21 0.9433

l.000

s.022
s 035 5.047

5.124
5.085

ZJ:

0.000

5.047

778

09624

0.9670 0.q'36 0.9682 09&9

u.y00t

0.%c2
0.9504 0.9516 0.9528

0.9459

0.93% 0.9365

0.9570
0.9582 0.9595

0.947r
0.9484

0.9616

09549
0.9s6?

u.96U

0.%sl
0.9463

Tabel 7' Valori medii normare (standard) are M.B. in carorii pe ora 9i m2, dupd Aub gi Du Bois, modificat de Boothby gi .Sandiford

0%%

VArsta Tabel 6. valoarea coeficientului caroric al oxigenurui gi al bioxidului de carbon gi proporfia de glucide gi ripide arse in funclie de varoarea cdtului respirator neproteic Cetul respirator neproteic
0.707 0.710
5

Barbat
53.0

Femeie
5i 6
50.7

VArsta
2A-24

Edrb"t41.0

Femeie
36.9

6 7
8

\)1
520 5t.2
_r0,4

49.3

48t
46.9
15.8 44.6 43.4

25-19 30-34 35-39

403

igR

366
'14

19)

+044
45-19 50-54 55-59

Substanle arse

Coeficientul calodc al unui lin-u

O2

0
1

i8?
17R 17?
36.6 36.0

49.5

48.6
4'1.8

?1 i

Glucide
0.000 0.016 0.055 0.094 0.134
0.1 73

Lipide
0.502 0.497 0.482 0.46s 0.450 0.433 0.417 0.400 0.384 0.368 0.350 0.334

CO,
6.694 6.606
6.531 6.458 6.388 4
5
AK

4.686
4.690 4.702

0.720
0.730

4s.'r
44.1

1t.c
I

___qq_s_
: oJ-oy
70-74 75-79

]4
_1J

.6

J).J
34.2

J3.4 J2.3 31.5

6
8

0.740
0.750

4:714
4.727 4.'139

7.t
42.9
9

39.6 39.5 37.4 37.3

-l

0.760
0.770 0.780
u.

0.213

/90

0.800 0.810 0.820

0.254 0.294 0 334 0.375

0.415 0,456

4.751 4.764
4.776

6.319 6.253
6.1 87

421

37.2

6.123

4.788
4.801 4.813

6.062
6.001

5.942
5.884

0.3t7

4.825

Tabel 8' caloriile factorului de corec{ie a presiunii atmosferice mEs*rai6 la barametru cu mercur gi ,"*u de alarnE (Diferenfa intre coeficientul de dilaiare ai alamei gi coeficientul de dilatare linearE al Hg)

ll6

n7

Cop ito I ul S IS

TEM{I[. END OCR IN

Cap

itolut

SIS

TEMUL END OC R t N

Tennperafura
1a

ll
t2 t3

I +tJ

r.3l
1.54 bo

Stgjulgg ",{,t4 t" t*o-"t* 7s0 760

.34 .36 48

770 38 50
75 88

33

780
40
52 78

BIBLIOGRAFIE

45

57
.69

59
71

6t
73 85

l5
A

dl
190
2.a2
1.93

83

l. Boron WF, Boulpaep

2005.

qn

EL: Medical Physiology, Philadelphia

Saunrlcr r,

1.95

98

214
9

2.05 2.17

2.00
2.13

2.07

2.10
2.22

220
2.32

))<
2.38 2.63

2.28

20
21

244
2.53
65 2.73

)')

2.t?
2-88
J.UU

t.6)
26 27

2.s6 2.68 2.80

2.92
J 05

2.35 2.47 2.59 )11

2.84

L+l
54

2.50

)AA
t>
3.04
-{.1

)99
3.00 3.13 3.25
3.3 E

2.96

3.t2
3.20
3

309
3.21
-T.JJ

3.17

-s

7)

3.24 3.36

3.29

342
3.54
3 <1

1AA

348
360
3.65

J.45
3.-5

3.50

3.62
3.75

3.70

380

'*J
IF

:,t(
2,ro
1,@

ao

l.&
rJo

t&

ls
,,N J

,nt

l.-