EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

7.1. COMPARTIMENTELE HIDRICE, HOMEOSTAZIA HIDRO-OSMOTIC, ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC

Mediul i !e"

i #lude #$%&'"!i%e !e li#(idie e i !"'- )i

e*!"'+',#ul'"e -.i/. 7.17.01 compartimentul intravascular -#i"#ul' !0 este reprezentat de esutul sanguin -ele%e !ele #elul'"e )i &l',%'0 compartimentul "e&"e2e !'! de 1 - .luidul i !"'#elul'" (345) .luidul e*!"'#elul'" (645), repartizat intravascular -350 )i interstiial (15%) fluidele transcelulare -1-750 reprezentate de : lichidul peritoneal, pleural, pericardic, sinovial, endolimfa, perilimfa i alte fluide de secreie-excreie ale glandelor exocrine din tubul digestiv (pancreatic), glandele lacrimale, LC , umoarea apoas!, secreiile bronice ale c!ilor aeriene intra- i extrapulmonare, secreiile nazo-faringiene i vaginale" extravascular -#+',i-#i"#ul' !0 e,!e

##

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

Fig. 7.17.Compartimentele mediului intern (Fluid, Electrolyte and Acid ase alance, !edical Educational "o#t$are) IS8 9 8luid i !e",!i:i'l EC8 9 8luid e*!"'#elul'" IC8 9 8luid i !"'#elul'" $valuarea fiec!rui compartiment %n parte se realizeaz! prin intermediul probelor biologice la care se apeleaz! %n cadrul explor!rilor de laborator i a celor funcionale, excepie f!c&nd compartimentul intracelular studiat prin probe biofizice speciale, care pot aprecia %nc!rcarea hidric! a celulei, cu scopul evalu!rii sindroamelor de hipo- sau hiperhidratare celular!, extracelular!, total! sau mixte" 'ceste sindroame se datoreaz! tulburarilor de natur! tranzitorie (funcional) sau persistent! (patologic) a echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic"

#(

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

)omeostazia

mediului

intern,

adic!

p!strarea

%n

limite

corespunz!toare funcion!rii normale a organismului a constantelor biologice, este asigurat! de balana hidro-electrolitic! (relaia ingesta- excreta) * .i/. 7.1;"

Fig. 7.1%. & 'elaia (ingesta ) e*creta+ (Fluid, Electrolyte and Acid ase alance, !edical Educational "o#t$are)

Aportul apei este reprezentat de apa ingerat! (%n medie 6344 %l<2i) ca ap de but (1344 %l) sau apa din alimente i diverse produse medicamentoase (infuzii, perfuzii) administrate %n anumite condiii ( ;44 %l), restul de aproximativ 644 %l fiind reprezentat de apa metabolic" Eliminarea apei (6344%l<2i) se face pe multiple c!i : rinic,i -1344 %l<2i), piele (=44 %l<2i, din care 644 %l se pierd prin transpiraie, iar restul de aproximativ >44%l prin evaporare), plmni (744 %l<2i0 i fecale (144 %l<2i)"
#+

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

Apa recirculat rezult! din schimburile transcelulare, secreia i resorbia tubular! renal!" 'pa asigur! arhitectura constituenilor celulari i extracelulari (145 %n os, 735 %n pulmon i rinichi, ;35 %n creier), fiind %n acelai timp i un solvent al cationilor i anionilor (N'? i Cl- %n spaiul extracelular, @? i PO>- %n spaiul intracelular), astfel %nc&t s! se p!streze un echilibru permanent %ntre sarcinile pozitive i negative, iar activitatea osmolar! %ntre spaiul interstiial i plasm! s! r!m&n! echilibrat! (6;4 %O,%<1 &l',%A i 746,6 %O,%<1 i !e",!i:i'l)" ," De.i i"e' #$%&$ e !el$" ,!"u#!u"'l-.u #:i$ 'le, ' &'"'%e!"il$" ,&e#i.i#i )i ' #$%&'"!i%e !el$" .u #:i$ 'l-#$%&le%e !'"e -rganismul uman este considerat un biosistem care trebuie explorat global i parial, deoarece dereglarea unuia dintre subsistemele componente are repercursiuni asupra %ntregului biosistem" $xplorarea global! a biosistemului implic! explorarea mai multor subsisteme, fiecare dintre acestea fiind explorat %ntr-o anumit! ordine : .om explora mai %nt%i subsistemul ce asigur homeostazia organismului (adic! a subsistemului ce menine constant! compoziia mediului intern)" /e va explora ulterior subsistemul cardio-vascular, prin intermediul c!ruia a0ung la organe i esuturi substanele nutritive i de la care se preiau substanele de catabolism (toxice sau %n exces), s%ngele vehicul&nd spre esuturi -(, iar spre pulmon C-(, ce se va elimina ulterior prin expir"

#1

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

2rmeaz!

explorarea

subsistemului

nutritivo-metabolic,

prin

intermediul c!ruia se aduc %n organism substanele organice i anorganice care particip! la meninerea homeostaziei" $xplor!m apoi subsistemul ce are rol n eliminarea substanelor toxice sau n exces, substane care perturb! homeostazia, insist&nd %n explorare asupra rinichiului i c!ilor extrarenale (urina), a pielii (transpiraie) i pulmonului (C-( i vaporii de ap!)" 3oate aceste subsisteme se g!sesc sub controlul unui eta0 funcional de comand! i control, reprezentat de sistemul nervos i endocrin, a c!rui dereglare se repercut! at&t asupra fiec!rui subsistem, c&t i a biosistemului %n totalitate" 4iecare dintre aceste subsisteme, cu morfologie i funcie proprie, particip! la meninerea echilibrului funcional al %ntregului biosistem, astfel %nc&t explorarea fiec!ruia dintre aceste subsisteme este obligatorie, atunci c&nd dorim s! stabilim at&t capacitatea funcional! a unui organ, c&t i adaptarea sa la condiiile de suprasolicitare" La meninerea homeostaziei biosistemului particip! o serie de subsisteme, organe, esuturi, printre care %nsui s%ngele, care particip! la meninerea echilibrului fluido-coagulant %n vederea asigur!rii homeostaziei locale i generale, al!turi de componentele imunologice sau fizico-chimice, ceea ce %nseamn! pentru mediul intern, meninerea unei i-oionii, i-otonii, i-o,idrii, pe fondul unei i-otermii" 5ediul intern este reprezentat %n special de plasm!, dar i de lichidul extravascular i lichidele transcelulare (lichidul sinovial, umoarea apoas! i sticloas!, endolimfa, perilimfa, lichidul cefalorahidian), fiind caracterizate printr-o anumit! compoziie chimic!, meninut! %n limite
#6

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

constante, pentru ca mediul intern s!-i %ndeplineasc! funcia %n zona respectiv!" 7n compoziia mediului intern se g!sete ap!, substane organice i anorganice (substane difuzibile i nedifuzibile), astfel %nc&t pentru a putea constata perturb!ri ale homeostaziei trebuie explorai toi aceti compui" ,," P"i #i&ii, %e!$de )i !e( i#i de e*&l$"'"e &'"'%e!"i#A .u #:i$ 'lA (de laborator, imagistic! i sistemic!) a mediului intern (parametri umorali fizico-chimici, morfostructurali, bioelectrici, biomecanici, vibroacustici, radiotermici) II. 1. P"i #i&ii de e*&l$"'"e &'"'%e!"i#A .u #:i$ 'lA ' %ediului i !e" $xplorarea mediului intern impune: 'le/e"e' #$%&'"!i%e !ului e*&l$"'BilC 'le/e"e' u $" %e!$de )i !e( i#i 'de#+'!e de %A,u"'"eC i !e"&"e!'"e' #$"e#!A ' "e2ul!'!el$" $B:i u!e, %n funcie de vrst sex zon geografic, deoarece pot exista variaii (cum ar fi colesterolemia crescut! la un adult care tr!iete la munte, la care regimul alimentar include o cantitate crescut! de gr!simi" .aloarea normal! a colesterolemiei la aceste persoane este de 6,6 /<l - 6,7 /<l spre deosebire de persoanele care locuiesc la es la care valoarea normal! a acestui parametru nu dep!ete 1,7 /<l - 1,; /<l)" A&', considerat! ca vehicul ce asigur! transportul de substane i schimburile metabolice, reprezint! 66-89: din greutatea corporal!, fiind repartizat! pe sectoare : #" sectorul i !"'#elul'" (16-69:)
#;

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

(" sectorul e*!"'#elul'" ((9:), %mp!rit de membrana capilar! %n ( compartimente : ("#" compartimentul i !"'+',#ul'" -350 reprezentat de apa plasmatic! (compartiment al c!rui explorare reprezint! un indicator extrem de preios pentru studiul dinamicii hidro-electrolitice a organismului) ("(" compartimentul e*!"'+',#ul'" (i !e",!i:i'l0 -1350 * vezi .i/. >.1. II. 6. Me!$de )i !e( i#i de e*&l$"'"e &'"'%e!"i#A .u #:i$ 'lA ' %ediului i !e" <eterminarea apei %n anumite compartimente hidrice se realizeaz! utiliz&nd cel puin dou! metode : Me!$d' dilu:iei #$l$"' :il$" D #$%&'"!i%e !ul "e,&e#!i+ Me!$d' ,#i !i/"'.i#A /ubstanele folosite %n acest scop trebuie s! %ndeplineasc! o serie de condiii generale , respectiv: s! nu fie toxice s! difuzeze uniform %n %ntreg spaiul supus m!sur!rii s! nu poat! fi metabolizate sau sintetizate de c!tre organism s! nu modifice presiunea osmotic! s! nu se fixeze pe elementele figurate sau albuminele sanguine pentru determin!ri ale sectorului vascular, substanele folosite trebuie s! posede molecule suficient de mari, pentru a nu putea trece prin membrana capilar!, %n timp ce substanele folosite pentru determin!ri ale spaiului extracelular trebuie s! poat! trece prin aceast! membran!"
#8

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

7n realitate, nici una dintre substanele utilizate nu determin! cu precizie volumul hidric dintr-un anumit sector, ci doar volumul de lichid %n care acea substan! a difuzat" -rganismul uman dispune de zone cu mas lipidic (gr!soas!) i mas alipidic (f!r! gr!simi, numit! i !!free fat mass!! sau ""#), determinarea acestora realiz&ndu-se modern prin metoda impedanei electrice ($od%-"at Anal%zer,.i/.7.1E.0 #asa lipidic este anhidr! i conine o cantitate redus! de =>" ""# conine 8+-86: ap!, al!turi de un coninut crescut de => celular -@? 9 =4-74 %%$li<F/ l' BA"B':i i @? 9 34-=4 %%$li<F/ l' .e%ei0 ceea ce face ca densitatea s! aib! valori de = 9,?? * #,# la t@+89C

Fig. 7.1/. a 0i . & 123&FA4 A5A637E' /e determin! '&' !$!'lA, dar i pe compartimente:
#A

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

A&' i !"'+',#ul'"A A&' e*!"'+',#ul'"A -i !e",!i:i'lA0 A&' !"' ,#elul'"A A&' i !"'#elul'"A 1. DETERMINAREA APEI TOTALE Bentru un organism de 89 Cg, apa total! reprezint! aproximativ 89: din greutatea corporal!, exist&nd variaii mici %ntre cele dou! sexe (valoarea fiind mai crescut! la sexul masculin)" Bentru determinarea apei totale putem apela la %e!$d' dilu:iei #$l$"' :il$", substanele colorante folosite trebuind %ns! s! %ndeplineasc! condiiile de0a expuse" ,ntereseaz! at&t cantitatea de substan! colorant! in0ectat! sau administrat! oral (O16), notat! G9C1H1, c&t i cantitatea de substan! r!mas! dup! difuzie, notat! C6H6 i bine%neles, momentul %n care se a0unge la echilibru, adic! : C1H19C6H6" Brintr-o formul! de calcul foarte simpl!, se poate afla H69 G<C6 9 C1H1<C6, valoare care va fi ulterior determinat! precis utiliz&nd metoda fotocolorimetric!" 7n trecut, aceast! metod! utiliza substane lipsite de toxicitate (ANTIPIRINA,UREEA, unele SUL8AMIDE), substane care nu difuzeaz! din mediul extravascular %n mediul intracelular" .aloarea apei totale astfel determinate este de doar =45 di /"eu!'!e' #$"&$"'lA (cu mici variaii, adic! %ntre 37-745 B )i %ntre >>-=35 8)" Me!$d' ,#i !i/"'.i#A de determinare a impregn!rii tisulare cu ap! utilizeaz! izotopi radioactivi (tritiu deuteriu) i se folosete rar %n practica curent!, at&t datorit! faptului c! este o metod! extrem de
#?

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

costisitoare, c&t i pentru c! tritiul este toxic (D2 se va aplica aceast! metod! la copii, gravide sau v%rstnici E)" 6. DETERMINAREA APEI EXTRACELULARE 'pa extracelular! se poate determina utiliz&nd !i$#i' '!ul -!i$,ul.'!ul0 de ,$diu, i uli ', %' i!$lul sau 2'('"$2', substane care se in0ecteaz! i"v" i care vor difuza %n spaiul extracelular, fiind dozate ulterior prin metoda fotocolorimetric! sau spectrofotometric!" 3ot pentru determinarea apei extracelulare se pot folosi i izotopi radioactivi (N'6>, Cl73, B";6 sau S73)" A&' e*!"'#elul'"A are valoarea (%n medie) de 6=,> 5 din greutatea corporal!, cu mici variaii %n funcie de metoda folosit!" 7. DETERMINAREA APEI ILOBULARE SD /ele, esut fluid, reprezent&nd #F#+ * #F#1 din greutatea corpului (8-8,1:, adic! 3-3,3 l) conine &l',%A -335, adic! 7,3 l0 i ele%e !e .i/u"'!e (16:, adic! 1,3 J 6 l)" ,ntereseaz! coninutul %n ap! al globulelor, pentru a c!rui determinare vom apela la metoda scintigrafic!, utiliz&nd izotopii radioactivi (C"31, P76, 8e33, 8e3E0 Butem determina apa globular! i indirect, utiliz&nd formule de calcul: +$lu% &l',%'!i# * H! H$lu% /l$Bul'" 9 ------------------------------144 H$lu%ul /l$Bul'" astfel determinat are valoarea medie de 74%l<F/#.

(9

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

>. DETERMINAREA APEI PLASMATICE H$lu%ul &l',%'!i# poate fi determinat prin metoda coloranilor i reprezint! >,3 5 di &l',%A la femei. - alt! metod! de determinare utilizeaz! 'lBu%i ' RISA -albumina seric! iod-radioactiv!, marcat! cu ,#+#)" Butem determina apa plasmatic! i indirect, utiliz&nd formule de calcul: +$lu% &l',%'!i# * 144 H$lu% ,' /ui !$!'l 9 ---------------------------------144 - H! ,ntereseaz! volumul plasmatic %n special %n st!rile de hiperhidratare sau de deshidratare" &iperhidratarea voluntar! (prin aport crescut de lichide), poate determina )3' prin hipervolemie G la persoanele v%rstnice, care prezint! elasticitate vascular! redus! exist! riscul ruperii peretelui vascular, cu apariia hemoragiilor" 'eshidratarea global (celular! i extracelular!) se produce ca urmare a suprim!rii ingestiei de lichide sau datorit! unor pierderi hidrice exagerate" H$lu%ul &l',%'!i# poate #"e)!e %n : ,nsuficiena renal! ,nsuficiena cardiac! 'port exagerat de lichide i DaCl, av&nd ca urmare creterea valorilor tensiunii arteriale -HTA0 H$lu%ul &l',%'!i# se reduce %n urm!toarele condiii : 'port redus lichidian
(#

/"eu!'!e' #$"&ului, iar pentru fiecare Cg de

greutate corporal! corespund >4-34 %l &l',%A la b!rbai i 73->3 %l

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

)emoragii masive /t!ri de deshidratare prin v!rs!turi, diaree,transpiraii profuze, situaii %n care scad valorile tensiunii arteriale -(TA0 $liminarea apei se afl! sub controlul hormonilor glucocorticoizi (cresc filtrarea glomerular! i diureza) i a hormonilor tiroidieni 3+ i 31, (care intensific! oxid!rile celulare, cu creterea volumului '&ei e d$/e e, care %n condiii normale este de aproximativ 744 %l<6>(0" 'pa nu este reinut! %ntr-un singur compartiment, ci difuzeaz! (transport pasiv) %n funcie de osmolaritate, tiut fiind faptul c! apa va trece din mediul hipoton spre cel hiperton pentru echilibrarea presiunilor, cu condiia ca membrana separatoare a celor dou! medii s! fie permeabil! la ap! -.i/. 7.64. J E#(iliB"ul B'Kli,, J S!'"li /0 C'&il'" '"!e"i'l &( 9 73 %% H/ P#.$. 9 6; %% H/ C'&il'" +e $, &( 9 14-16 %% H/

'&' !"e#e D :e,u!u"i

i !e",!i:iu di.e"e :A &"e,i$ 'lA de 1 %% H/ limf!

'!"'/e"e' '&ei

Fig. 7.89. ) Ec,ili.rul ayliss & "tarling 7n fiecare dintre compartimentele menionate exist! %n afara apei i proteine, care au rolul de a menine presiunea coloidosmotic! la o anumit! valoare" 'stfel, at&t la cap!tul arterial, c&t i %n cel venos, presiunea coloidosmotic! este de (A mm )g, iar presiunea hidrostatic!
((

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

este de +(-+6 mm )g %n sectorul arterial i de numai #9-#( mm )g %n cel venos" /e realizeaz! astfel, un schimb permanent %ntre vase i esuturi, proces cunoscut sub numele de echilibrul lui $a%liss-(tarling, datorat diferenelor presionale dintre sectorul vascular i cel interstiial) 7n apa diferitelor compartimente se g!sesc substane organice (albumina, globuline, gr!simi, glucoza) i anorganice (Da>, =>,Ca>>,5g>
>

), care vor realiza o anumit presiune hidrostatic osmotic i Concentraia electroliilor plasmatici, indiferent de %nc!rcarea lor

coloidosmotic" electric! (cationic! sau anionic!) reprezint! ele#!"$li!e%i', care se poate aprecia prin determinarea rezistenei electrice a plasmei, ca i %n orice alt compartiment hidric unde se determin! i$ $/"'%'. I$ $/"'%' se poate determina direct, utiliz&nd electrozi specifici i sensibili doar la un anumit ion ( ) >, Da>, =>, Ca>>, 5g>>), dar i indirect, prin utilizarea osmometrelor tip 1s$ald sau :ess, cu a0utorul c!rora se poate determina osmolaritatea compartimentului respectiv" Pu #!ul #"i$,#$&i# 'l &l',%ei este de J 4,3=4 ?<- 4,414, iar pentru fiecare 6,1 m-sm, punctul crioscopic scade cu o sutime de grad" Re2i,!e :' ele#!"i#A ' &l',%ei $"%'le l' 77 $C este de 71 O(% <#%6 <#%, ceea ce corespunde unei osmolarit!i de circa 744 %O,% <l" De ,i!'!e' &l',%ei are valoarea 1467, %n timp ce de ,i!'!e' ,L /elui !$!'l este de 14=1 la brbai i de 1437 la femei" HL,#$2i!'!e' ,L /elui, m!surat! cu a0utorul v&scozimetrelor tip 1s$ald sau :ess, are valoarea de >,7 la brbai i de >,> la femei" 'pa i electroliii din plasm! i celelalte compartimente se afl! %n echilibru permanent, repartiia ionilor find elementul ce menine excitabilitatea membranei celulare (N'? predomin! %n mediul extracelular
(+

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

i intravascular, av&nd o concentraie de 1>3 %EG<l, %n timp ce @? predomin! intracelular i are o concentraie de 1>7 %EG<l C Dn plasm!, @? atinge valori ale concentraiei %ntre 7-3 %EG<l0 J .i/. 7.61. 7n celul!, proteinele nu ram&n dec&t legate de =>, ceea ce le d! capacitatea de imbibiie cu ap!" 'stel, deshidratarea celular! prelungit! afecteaz! permeabilitatea membranar!, pierz&ndu-se => i secundar, proteinele celulare, ceea ce va duce la moartea celulei"

N'? 9 1>6 %EG<l @ ? 9 3 %EG<l C'?? 9 3 %EG<l M/?? 9 6 %EG<l

Cl9 147 %EG<l CO7H 9 67 %EG<l P"$!ei e 9 1= %EG<l HPO>6 - 9 7 %EG<l SO>6 - 9 1 %EG<l A#i2i 9 > %EG<l $"/' i#i 13> %EG<l

13> %EG<l

Fig. 7.81. & Compo-iia c,imic; a plasmei (Fluid, Electrolyte and Acid ase alance, !edical Educational "o#t$are) ,," Bil' :u"i .u #:i$ 'le

(hidro-electrolitic, hidro-osmolar i acido-bazic)

(1

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

III.1. Bil' : .u #:i$ 'l (id"$-ele#!"$li!i# )i (id"$-$,%$l'" 3ulbur!rile echilibrului hidro-electrolitic i hidro-osmolar se pot prezenta sub urm!toarele aspecte : III.1.1. De2e#(iliB"ul (id"i# se poate manifesta ca hiperhidratare sau hipohidratare, fie /l$B'l (%n toate cele + compartimente), fie &'":i'l (numai %ntr-unul din compartimente)" $xist! %ns! i posibilitatea combin!rii celor dou! situaii, ceea ce duce la de,(id"'!'"e' i (i&e"(id"'!'"e' %i*!A. /emnul tipic de deshidratare celular este ,e!e', prin participarea osmoreceptorilor He" eK i a centrilor setei din vecin!tate, %n timp ce semnul tipic de hiperhidratare celular este /"e':', c&nd pot apare edeme, %n special edemul cerebral i compresia centrilor nervoi, ceea ce are drept rezultat apariia senzaiei de grea! i vom!" 'portul crescut de ap! determin! hipervolemie i )3'" 'pa va trece din spaiul intravascular %n cel extracelular i apoi %n spaiul intracelular, cu apariia hiperhidrat!rii celulare" '3$DH,$ %n serviciile de '3, la administrarea masiv! de lichide %n perfuzie, c&nd determin!rile electrolitice se impun" 7ntre diferitele compartimente menionate apa circul! pasiv, %n funcie de nivelul presiunii hidrostatice i a osmolarit!ii acestora, tiut fiind faptul c! o valoare crescut! a osmolarit!ii plasmatice, %n condiii de deshidratare (v!rs!turi, diaree, hemoragii, ingestie redus! de lichide) reprezint! elementul excitant pentru osmoreceptorii .erneI din hipotalamusul anterior, care vor stimula secreia de '<) din nucleul supraoptic" Be calea tractului hipotalamo-hipofizar, '<) se depoziteaz! %n neurohipofiz!, iar prin torentul circulator va a0unge %n tubul distal i (6

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

colector renal, unde va crete permeabilitatea epiteliului pentru ap!, cu reinerea acesteia %n organism i refacerea osmolarit!ii plasmatice (efect antidiuretic)" 'pa este reinut! %n vas datorit! proteinelor" Hi&$&"$!ei e%i' ,uB 74/<l determin! ,#Ade"e' &"e,iu ii #$l$id$,%$!i#e ,uB 6; %% H/, ceea ce permite extravazarea apei %n interstiii, cu apariia edemelor" Broteinele pot s! scad! %n condiiile unui aport alimentar insuficient, %n insuficiena hepatic! (ficatul fiind singurul loc unde se sintetizeaz! albuminele) sau %n glomerulonefrite (%n care permeabilitatea filtrului glomerular este crescut!, ca urmare a unor infecii sau datorit! aciunii unor substane toxice, ceea ce are drept consecin! pierderea prin urin! a proteinelor cu greutate molecular! mare (peste 89"999 daltoni)" /c!z&nd presiunea coloidosmotic! a plasmei, apare ede%ul, care poate fi de origine cardiac! sau renal!" Edemul cardiac apare %n special %n insuficiena cardiac! decompensat!, %n care exist! staza sanguin! periferic!, deoarece cordul, plin cu s%nge, nu poate primi de la periferie s%ngele venos, consecina fiind creterea presiunii hidrostatice %n zona respectiv!, ceea ce permite extravazarea apei plasmatice i apariia edemelor" $demul de origine cardiac! este cianotic (pentru ca )b redus! dep!ete 6 : din )b total!), rece i dur (datorit! stazei vasculare)" Edemul renal este palid, mai evident palpebral sau la nivelul membrelor inferioare, este cald i moale, pufos, l!s&nd la comprimare !!semnul godeului!!" 7n cura de sl!bire sau %n !rile slab dezvoltate, aportul proteic insuficient va determina sc!derea presiunii coloidosmotice a plasmei, cu apariia edemului <<de #oame<<" III.1.6. De2e#(iliB"e ele#!"$li!i#e 1 (;

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

Hi&e" '!"e%i' (creterea concentraiei serice a Da> &e,!e 134 %EG<1) se %nt&lnete mai rar ca rezultat a unui aport exagerat de sodiu sau al suprim!rii aportului hidric, cel mai frecvent fiind consecina tulbur!rilor elimin!rilor sodiului" 3ulbur!rile de aport hidrosalin sunt prezente la bolnavii neuropsihici la care este alterat! senzaia de sete, la sugarii neasistai, la bolnavii alimentai pe sond! cu lichide ce conin cantit!i mari de substane solvite (sare, glucoz!, hidrolizate de proteine etc") $limin!rile de ap! %n exces fa! de cele de sodiu sunt cauzele obinuite ale hipernatremiilor relative i se datoresc pierderilor renale (diabet insipid, diabet zaharat etc") i cutanate de ap! (transpiraii profuze, arsuri, st!ri febrile) sau leziunilor cerebrale" Hi&$ '!"e%i' (sc!derea concentraiei serice a Da> ,uB 174 %EG<1) poate fi consecina, fie a lipsei de sare %n alimentaie, fie reteniei de ap!" $ste cazul bolnavilor cronici digestivi sau al comatoilor negli0ai, a sugarilor nealimentai corect , a stenozelor digestive, postului prelungit, etc" <e cele mai multe ori tulburarea se realizeaz! prin pierderi exagerate de lichide electrolitice, %n care pierderea Da > este comparativ mai mare dec&t cea a apei" 'semenea situaii apar %n condiiile unor pierderi masive digestive (v!rs!turi incoercibile, diaree de lung! durat!, fistule digestive etc"), pierderi cutanate (sudoraii abundente, arsuri), pierderi renale (hipoaldosteronism primar sau secundar)" 'lteori, sc!derea natremiei se datorete sechestr!rii de lichide electrolitice bogate %n Da > (lichidul de edem al arsurilor, lichidelor digestive %n ocluzia intestinal!, lichidelor pleurale i peritoneale etc")" 7n aceste condiii diverse, diminuarea concentraiei Da> %n sectorul extracelular are ca rezultat migrarea apei
(8

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

spre sectorul celular i, deci, deshidratarea extracelular!, care se va asocia cu o hiperhidratare celular!" Hi&$ '!"e%i' de dilu:ie se produce prin retenie de ap!, situaie %nt&lnit! %n hiperhidratarea global!, %n cazul unui aport excesiv de ap! la psihopai, %n insuficiena cardiac! sau %n hipersecreia de '<)" Hi&e"F'le%i' (creterea concentraiei serice a => &e,!e 3,3 %EG<1) indic! creterea => %n sectorul extracelular, prin sc!derea capacit!ii tisulare de a fixa => iFsau sc!derea concomitent! a capacit!ii renale de a elimina =>" -rice suferin! celular! prin hipoxie, acidoz!, deshidratare, etc" altereaz! permeabilitatea membranei celulare permi&nd fuga potasiului din celule %n mediul extracelular" <e asemenea, distrugerile tisulare mari (sindromul JIKaters, arsuri %ntinse i profunde, pancreatite acute hemoragice, ischemii ale membrelor, necroze miocardice, hemolize masive etc") se %nsoesc de creteri importante ale Caliemiei, eliber&ndu-se mari cantit!i de potasiu celular i de alterarea funciilor renale" ,nsuficienele acute sau cronice ale corticosuprarenalei au acelai efect, datorit! deficitului de hormoni mineralocorticoizi (aldosteron), %n care hiperCaliemia se datoreaz! creterii reabsorbiei = > %n tubul distal i colector renal" Hi&$F'lie%i' (sc!derea concentraiei serice a => ,uB 7,3 %EG<1) este de cele mai multe ori expresia unui aport redus de = > din cursul carenelor nutritive prelungite sau se %nt&lnete la bolnavii ce nu se pot alimenta corect, ca i %n cazul pierderilor de potasiu pe cale digestiv! (v!rs!turi, diaree acute i cronice, aspiraii gastro-intestinale, etc") $limin!rile crescute de => pe cale renal! se %nt&lnesc %n nefropatii tubulare congenitale sau dob&ndite, %n cazul administr!rii prelungite de
(A

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

diuretice, %n acidoza diabetic!, hiperaldosteronism primar sau secundar etc")" areori hipoCalemia este consecina unei tulbur!ri acute de repartiie a => %ntre sectorul celular i cel extracelular, determinat! de migrarea intens! a => spre celule" <e asemenea, tot prin transfer intracelular se explic! i hipopotasemiile din perioada de revenire din coma diabetic!, precum i cele observate dup! perfuzii prelungite cu glucoz!" Hi&e"#'l#e%i' (creterea concentraiei plasmtice a calciului &e,!e 3 %EG<1) este %nt&lnit! %n: tumori maligne nefropatii cronice tratamente cu diuretice tiazidice i cu s!ruri de litiu Hi&$#'l#e%i' (sc!derea concentraiei plasmatice a calciului ,uB 3 %EG<1) se %nt&lnete %n: metastaze osoase dup! intervenii chirurgicale dup! administrarea iodului radioactiv %n tratamentul tirotoxicozei Hi&e"%'/ e2ie%i' (creterea concentraiei serice a magneziului peste 1,; %EG<1) nu este datorat! unui bilan pozitiv al magneziului, ci incapacit!ii renale de a elimina magneziu, asociat! uneori i cu eliberarea unor cantit!i crescute de magneziu din celule" 'sfel %n insuficiena renal! acut! magneziemia crete progresiv, ating&nd spre sf&ritul primei s!pt!m&ni de boal! nivelul maxim (+-1 m$LF#), iar %n insuficiena renal! cronic!, concentraiile serice ale magneziului sunt de
(?

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

asemenea crescute, mai puin dec&t %n formele acute" /e mai produc retenii de magneziu %n: deshidrat!ri distrucii tisulare %ntinse acidoacetoza diabetic!

Hi&$%'/ e2ie%i' (sc!derea concentraiei serice a magneziului sub 1,3 %EG<1) este %n general asociat! depleiilor de magneziu, dar nu reflect! cu fidelitate gradul depleiei, deoarece magneziul este un element mineral predominant celular" <epleiile de magneziu sunt datorate, mai frecvent, unor tulbur!ri de aport sau de absorbie intestinal! i, mai rar, pierderilor renale de magneziu" 'portul deficitar de magneziu este o cauz! rar! de depleie, deoarece raia normal! aduce cantit!i de magneziu mult superioare necesit!ilor" 7n schimb, sindroamele de malabsorbie (rezecii largi intestinale, boala Crohn, boala celiac!, enterita prin iradiaii, colita ischemic!), alcoolismul acut sau cronic pot provoca depleii importante de magneziu cu hipomagneziemie consecutiv!" Hi&e".$,.'!e%i' (creterea concentraiei plasmatice &e,!e > %/ 5) se %nt&lnete %n: diabet zaharat decompensat insuficiena renal! fracturi multiple Hi&$.$,.'!e%i' (sc!derea concentraiei plasmatice ,uB 7 %/5) este %nt&lnit! %n:
+9

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

hiperparatiroidism osteomalacie, rahitism administrarea cronic! de hidroxid de aluminiu ca pansament gastric Hi&e"#l$"e%i' este consecina: aportului crescut de cloruri, rinichiul fiind deficitar funcional

acidozei

tubulare

renale,

nefropatiilor

interstiiale,

intoxicaiilor cu acetazolamin! (sunt afeciuni care reduc elimin!rile de Cl-) deshidrat!rilor i hiperhidrat!rilor hipertone %nsoite de hipernatremie Hi&$#l$"e%i' se %nt&lnete %n: depleii clorate ce apar frecvent dup! pierderi de suc gastric (vomismente, fistule) tratamentul cronic cu diuretice de tipul furosemidului insuficiena renal! acut! sau cronic! tulbur!rile echilibrului acido-bazic III.6. Bil' : .u #:i$ 'l '#id$-B'2i# 3ulbur!rile echilibrului acido-bazic se manifest! prin modific!ri ale p), produc&nd starea de '#id$2A -%n care &HM7,74) i cea de

+#

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

'l#'l$2A -cu &HN7,>30" 't&t '#id$2', c&t i 'l#'l$2' pot fi de cauz respiratorie sau nerespiratorie (metabolic)-.i/. 7.66." Fig. 7.88.Ec,ili.rul acido&.a-ic (Fluid, Electrolyte and Acid ase alance, !edical Educational "o#t$are) III.6.1. A#id$2ele III A#id$2ele %e!'B$li#e - e"e,&i"'!$"ii0

Bot fi determinate de producerea excesiv! de radicali organici din cursul diabetului zaharat, a acromegaliei, din hipertiroidism, insuficiena hepatic! i circulatorie, intoxicaii exogene (alcool metilic, salicilai, etc"), ca i din cursul bolilor febrile, a deshidrat!rilor, hipoxiei, etc") <e asemenea, poate apare %n pierderile excesive de cationi (%n special, Da>) mai ales pe cale digestiv! (v!rs!turi, diaree, anastomoze gastro-intestinale sau biliare), dar i renal! din cursul insuficienei renale cronice (, C)" 'cidozele metabolice pot fi produse i prin administrarea unor medicamente (schimb!tori de ioni, anestezice hepato-toxice), care intensific! glicoliza i determin! acumularea de acid lactic, ca i prin aport crescut de inhibitori ai anhidrazei carbonice (<,'5-M)" I V A#id$2ele "e,&i"'!$"ii Bot fi determinate de producerea %n exces a ionilor de ) > din cursul tulbur!rilor respiratorii, care determin! acumularea C- ( %n s%nge i formarea acidului carbonic disociabil (inhibiia centrului respirator %n narcoz!, exces de alcool, barbiturice, tumori sau traumatisme craniocerebrale, paralizia musculaturii respiratorii, obstrucia c!ilor aeriene
+( pulmonar!,etc") superioare prin corpi str!ini, scleroz!

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

III.6.6. Al#'l$2ele V Al#'l$2ele %e!'B$li#e - e"e,&i"'!$"ii0 /unt determinate de creterea concentraiei plasmatice a acidului carbonic disociabil ()(C-+), cu formare %n exces a radicalului C-+)-,

%n pierderea prin vom! a )Cl, %n aportul excesiv de soluii sau substane alcaline (cu rol de pansamente gastrice), ca i %n aportul insuficient de =>" VI Al#'l$2ele "e,&i"'!$"ii /unt cauzate de hiperventilaia din cursul hiperexcitabilit!ii centrului respirator %n intoxicaii diverse, encefalite sau tumori cerebrale, din cursul afeciunilor febrile sau %n anestezia cu circuit %nchis, %n care se elimin! %n exces C-(" VII Bentru urm!toarele !e,!e : #"<eterminarea &H-ului &l',%'!i# colorimetric, %n proba de s%nge arterial sau venos, prelevat pe garou, pe )$B' ,DN, %n condiii de strict! anaerobioz!, %n primele #6-+9 minute de la recoltare" .alori normale : &H 9 7,73 J 7,>4 ("<eterminarea "e2e"+ei 'l#'li e (manometria *an (l%+e) .alori normale : >3-34 +$l.CO6 5 %l D ,D /ele '"!e"i'l 33-=4 +$l.CO6 5 %l D ,D /ele +e $,
++

realizarea

bilanului

acido-bazic

vom

apela

la

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

Mi#"$e#(i&'%e !ul ASTRUP permite, pe baza unei nomograme, calculul unor parametri ai echilibrului acido-bazic, permi&nd evaluarea acestora %n diferite circumstane patologice * .i/. >.7. P'"'%e!"ii e#(iliB"ului '#id$-B'2i# determinai %n mod curent sunt 1 P"e,iu e' &'":i'lA ' Bi$*idului de #'"B$ (PCO6) .alori normale: >4->3 %% H/ E*#e,ul de B'2e (BE) .alori normale: limite - 6,7 ? 6,7 (ideal 4) Bi#'"B$ ':ii ,!' d'"d (SB) indic! numai puterea tampon a bicarbonailor (adic!, aproximativ 86 : din puterea tampon a s%ngelui) .alori normale: 61,6 - 6>,; %EG<l B'2ele !'%&$ (BB 9 OBu..e" B',eO) indic! capacitatea de tamponare a s%ngelui .alori normale: >= - 36 %EG<l B'2ele !'%&$ $"%'li2'!e (NBB0 indic! valoarea JJ determinat! %n condiii standard de p) @ 8,19 i pC- ( @ 19 mm )g i se calculeaz! ca diferen! %ntre JJ i J$ Bi#'"B$ '!ul '#!u'l (AB9AHCO7-) reprezint! coninutul plasmatic al )C-+ la pC-( actual .alori normale : 64 - 67 %EG<l CO6 !$!'l (liber i legat sub form! de )C-+) se determin! prin calcul : CO6 !$!'l 9 4,47 * CO6 '#!u'l ? AHCO7.alori normale: 64 - 67 %EG<l
+1

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

.ezi i interpretarea valorilor constantelor '/3 2B urmarind datele din tabelele prezentate %n continuare"

Fig. 7.8=. ) 5omogram; pentru aprecierea

+6 parametrilor ec,ili.rului acido&.a-ic

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

TABEL 7 J ACIDOZA METABOLIC I RESPIRATORIE

Barametrii determinai PH Bi#'"B$ '! -%EG<l0 A#id #'"B$ i# -%EG<l0 Bi#'"B$ '! < A#id #'"B$ i# PCO6 -%% H/0 H'l$"i $"%'le 7,>4 67 1,73 64<1 >4 A#id$2' %e!'B$li#A #$%&e ,'!A 7,74 13 1,73 64<1 >4 de#$%&e ,'!A 7,14 13 6,7 16<1 63 A#id$2' "e,&i"'!$"ie #$%&e ,'!A 7,76 7; 6,7 1><1 E4 de#$%&e ,'!A 7,14 67 6,7 14<1 E4

(2up; '. ar.u, 1/7/)

TABEL > J ALCALOZA METABOLIC I RESPIRATORIE

Barametrii determinai PH Bi#'"B$ '! -%EG<l0 A#id #'"B$ i# -%EG<l0 Bi#'"B$ '! < A#id #'"B$ i# PCO6 -%% H/0 H'l$"i $"%'le 7,>4 67 1,73 64<1 >4 Al#'l$2' %e!'B$li#A #$%&e ,'!A 7,>3 7> 1,73 63<1 >; de#$%&e ,'!A 7,37 7; 1,73 74<1 >4 Al#'l$2' "e,&i"'!$"ie #$%&e ,'!A 7,34 64 4,= 77<1 64 de#$%&e ,'!A 7,74 67 4,= >3<1 64

(2up; '. ar.u, 1/7/)

+;

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

7.6. SISTEMUL HEMATOPOETIC

,"

De.i i"e'

#$%&$ e !el$" )i '

,!"u#!u"'l-.u #:i$ 'le,

'

&'"'%e!"il$" #$%&le%e !'"e

,&e#i.i#i

#$%&'"!i%e !el$"

.u #:i$ 'l-

(m!duva hematogen!, sistemul limfo-ganglionar i cel

splenic, s&ngele, sistemul coagulant-fibrinolitic, sistemul imunologic) Pe,u!ul ,' /ui are %n compoziia sa o parte lichidian! i una

compus! din elementele figurate, explorarea acestuia fiind extrem de complex!, cu adresabilitate direct! c!tre fiecare din cele dou! componente" $valuarea sa corect! apeleaz! la cunotinele interdisciplinare referitoare la proveniena, propriet!ile fizico-chimice, rolurile %ndeplinite %n organism de c!tre esutul sanguin, precum i relaiile de interdependen! ale acestuia cu celelalte subsisteme" Explorarea componentei lichidiene impune evaluarea urm!toarelor elemente: B'l' :ei (id"$-ele#!"$li!i#e -+e2i #'&.7.1.0
+8

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

+$le%iei, care depinde at&t de aportul lichidian, absorbia digestiv! a apei, c&t i de performana cardiac! i renal!, ceea ce impune explorarea acestor compartimente prin teste specifice care vor fi detaliate la capitolele respective

+L,#$2i!A:ii, care depinde de compoziia %n substane organice i anorganice a plasmei i de elementele figurate ale s&ngelui" Explorarea elementelor figurate impune evaluarea : %Adu+ei (e%'!$/e e (hematopoieza) ,i,!e%ului li%.$-/' /li$ '" i a celui ,&le i# $xplorarea impune g!sirea unor parametri adecvai, separai pentru fiecare compartiment, pentru a putea confirma sau infirma diagnosticul prezumtiv" 7n funcie de scopul explor!rii vom apela la una sau mai multe categorii de parametri specifici, %ntr-o ordine bine stabilit!" $xplorarea s&ngelui i a organelor hematopoietice %ncepe cu examenul clinic i evaluarea cantitativ! a elementelor celulare, urmat! de studiul morfologiei lor prin tehnici ce vor fi prezentate detaliat %n continuare" Bentru explorarea funciei eritropoietice se consider! suficient! determinarea )t i dozarea )b" 7n condiiile %n care valorile obinute pentru aceti parametri nu se %ncadreaza %n limitele de referin! corespunz!toare v&rstei i sexului, se recurge la extinderea gamei investigaiilor %n vederea preciz!rii diagnosticului de certitudine"
+A

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

,,,"

P"i #i&ii, .u #:i$ 'lA

%e!$de

)i

!e( i#i

de

e*&l$"'"e

&'"'%e!"i#A

,,"#" P'"'%e!"ii Bi$,!"u#!u"'li Barametrii biostructurali reprezint! categoria de parametri care permite identificarea i analiza diverselor compartimente ale organismului pe baza morfologiei i structurii fizico-chimice a acestora" Clasificarea acestor parametri se realizeaz! astfel : a) dup; nivelul dimensional , descriindu-se: - parametri microscopici (subcelulari, celulari, tisulari) - parametri macroscopici (organe, aparate i sisteme, organismul %n ansamblu)" .) dup; starea sistemului e*plorat > - static! - dinamic! (spontan! F provocat! F stimulat!) c) dup; modalitatea de e*aminare> - subiectiv! (vizual!) - obiectiv! (m!surat! i cuantificat!) d) dup; metoda de apreciere ? e*plorare optic;> - %n spectrul vizibil: cine, video, microscopie - optic! - %n alte spectre: infrarosu, ultraviolet, raxe M, ultrasunete, microscopie electronic! e) dup; te,nica de @nregistrare>
+? - cu raze M (radiografia, tomografia computerizat!)

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

- cu ultrasunete (ecografia) 6. PARAMETRII CITO - MOR8OLOIICI UMORALI $valuarea acestor parametri se face prin tehnici de microscopie clasic! (optic!) i modern! (optic!, electronic!), in vitro i in vivo" <etermin!rile se pot realiza %n prelevatele sanguine obinute prin puncie venoas! sau arterial!, capilar!, sternal! i a osului iliac" 8.1. Aarametrii cito&mor#ologici sanguini> $xamenul microscopic al s&ngelui (frotiu de s&nge periferic, frotiu medular) permite identificarea caracterelor morfologice (normale sau patologice) ale elementelor figurate"
granulocit nesegmentat trombocit

monocit

limfocit

eritrocite

B5D

eozinofil bazofil

Fig. 7.8B. ) Aspecte mor#ologice normale ale elementelor #igurate pe #rotiul de s@nge peri#eric
19

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

a) (eria eritrocitar P'"'%e!"i #i!$-%$".$l$/i#i1 - num!r!toare complet! i difereniat!G - diametrele elementelor figurate (vezi tabelele speciale)G - suprafaa (eritrocitar!)G - volum (eritrocitar- vezi indicii eritrocitari)G - forma (eritrocit biconcav, sferocit, etc)G - culoare (rou aprins * vezi fi/.7.63.)" /e analizeaz! dimensiunea, forma i caracterele tinctoriale" /e va nota prezena resturilor nucleare, a granulaiilor i eventual a paraziilor (malaria)" $xaminarea #rotiului de sCnge peri#eric constituie o metod! util! pentru clasificarea anemiilor" Be frotiu se pot descrie aspectele morfologice ale hematiei legate de dimensiunea acesteia i de %nc!rcarea sa cu hemoglobin!" 'stfel, eritrocitele pot fi normocite (diametru %n medie de 8 ) microcite sau macrocite (diametru mai mic sau mai

mare), normocrome sau hipocrome (slab %nc!rcate cu hemoglobin!)" ,ormocromia desemneaz! o coloraie normal! a hematiilor, cu o zon! central! palid!, ocup&nd o treime din diametrul celulei" &ipocromia definete o paloare a hematiilor cu o zon! central! marcat! (Ohematii goaleO) - vezi fig"8"(6

1#

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

'l!turi de modific!rile legate de dimensiune i culoare, se mai pot descrie pe frotiu i anomalii de form! a hematiilor, cu unele aspecte particulare:

'. He%'!iile QD

:i !AQ constituie o varietate morfologic!

particular! a hematiilor, cu dou! zone intens colorate: una dispus! la periferia eritrocitului, iar cealalt! %n centrul acesteia" )ematiile cu acest aspect se observa %n: sindroame talasemice, carene de fier, hemoglobinopatii de tip )J/, )bC, )b$, boli hepatocelulare sau postsplenectomieG B. S.e"$#i!ele ,i %i#"$,.e"$#i!ele. 7n anumite tipuri de anemii hemolitice, o parte din hematii %i pierd aspectul biconcav i devin mai mult sau mai putin sferice" Be frotiurile de s%nge, ele apar ca hematii intens colorate, care i-au pierdut zona central! palid! i au un diametru mai mic decat hematia normal!" 'par %n %n anemiile hemolitice i unele afeciuni congenitale (sferocitoza ereditar!)" #. anulocite %n anemiile hipocrome (feripriv!)G d. megalocite %n anemiile megalocitare (Jiermer)G e. ovalocite %n anemiile hemoliticeG .. C$"&ii H$Rell-S$llK, sunt corpusculi rotunzi, intraeritrocitari formai din material nuclear" 'par dup! splenectomie sau la pacienii cu anemii megaloblastice" <e asemenea, corpii )oKell-"PollI sunt prezeni %n unele hematii tinere care p!r!sesc rapid maduva osoas!" $i sunt %ndep!rtai de c!tre sistemul monocit-macrofag, probabil %n primul pasa0 prin microcirculaia splenic!G
1(

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

/. Brezena granulaiilor .a-o#ile @n eritrocite indic! o intoxicaie cu Bb, Co sau anilin!G (. ani-ocito-a i poiDilocito-a apar %n toate formele de anemii (vezi i .i/.7.63.0 A i2$#i!$2' ,i &$iFil$#i!$2' sunt termeni folosii pentru a caracteriza pe frotiul de s&nge periferic, hematiile cu form! i diametru variabile" Bot orienta diagnosticul spre anemia microangiopatic sau anemia $iermer"

Fig. 7.85 .) Ani-ocito-a 0i poiDilocito-a (!EE, * 599) 2rmeaz! evaluarea cantitativ! a elementelor fiec!rei serii celulare prin tehnici ce vor fi prezentate detaliat %n continuare" /e realizeaz! num!rarea hematiilor fie manual (utiliz&nd camere speciale de num!rat de tip JurCer-3urC), fie automat cu a0utorul unor counter-e hematologice, care se bazeaz! pe tehnologia Coulter de num!rare automat! a celulelor %n flux" 'ceste aparate pot determina i dimensiunea celulelor analizate %n funcie de volumul de soluie salin! dislocuit (volum -oulter)" Ful$yler pune la punct primul sortator de celule %n #?;6, folosind tehnologia Coulter i principiul de funcionare al
1+

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

imprimantelor cu 0et de cerneal!, astfel %nc&t s! se obina fracionarea fluxului de celule %n funcie de sarcina lor electric!" Broba de analizat este format! din celule suspendate %ntr-un mediu izoton-ozoosmolar (tampon-fosfat) i dup! fixarea sa %n aparat, va fi aspirat! %n camera de flux, un compartiment cu geometrie special!, ce permite antrenarea unui 0et de lichid foarte fin, %n interiorul c!ruia celulele se vor dispune una dup! alta, trec&nd prin faa unei surse luminoase de tip laser, ceea ce va duce %n final la %mpr!tierea acestora obin&ndu-se dou! tipuri de raze: primele vor fi reflectate sub un unghi de ?99, fiind captate de un fotodetector, oferind informaii despre granularitatea intern! a celulei" 'stfel cu c&t o celul! este mai granulat!, cu at&t ea va %mpr!tia mai mult! lumin! spre fotodetector i va fi plasat! mai departe de originea axelor %n reprezentarea grafic!" Cel de al doilea grup de raze va fi reflectat sub un unghi de doar #9 9 i prin captarea lor vor oferi date despre dimensiunile celulare" 7n reprezentarea grafic!, p!e abscis! vom g!si dimensiunile celulare, %n timp ce pe ordonat! va fi prezent! distribuia acestora dup! granulaiile coninute" 7n cazul leucocitelor (separate dup! liza hematiilor) se va obine o imagine tipic!, ce permite identificarea a trei subpopulaii celulare in anume : linfocitele, celule mici i cu puine granulaii, se vor dispune foarte aproape de originea celor dou! axe, monocitele mai sus i mai la dreapta, %n timp ce B5D se vor plasa cel mai sus pe axa menionat!-vezi .i/.7.6=. i 7.67. Bentru hematii +alorile normale sunt %n medie de 3,4 -T4,70 %il<%%7 l' BA"B':i, respectiv >,3- T4,=0 %il<%%7 l' .e%ei.
11

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

.alori sc!zute ale eritrocitelor sub limitele de referin! amintite mai sus definesc starea de ' e%ie, %n timp ce creterea valorilor peste limitele menionate ale acelorai elemente este cunoscut! sub numele de &$li/l$Bulie" /e determin! %n continuare H! (raportul plasmo-globular)"

.alorile normale :

BA"B':i 9 >3 T7 5 8e%ei 9 >6 T3 5 C$&ii 9 76->>5

.alorile sc!zute apar %n sarcin!, anemii, nefrite cronice, st!ri caectice, 3JC, ciroze .alorile crescute se %nt&lnesc %n condiii de deshidratare masiv!, %n poliglobulie i %n leucemii HB se apreciaz! prin metoda colorimetric! sau chimic! (dozarea 4e+> coninut %n )b) .alorile normale: BA"B':i 9 13 T6 /5 8e%ei 9 17 T6 /5 .alorile sc!zute apar %n anemii Confirmarea gradului de anemie se face numai %n funcie de valorile hemoglobinei i hematocritului, astfel : A e%ie u)$'"A1 HB 9 11 J ; /<dl, H! 9 7E J 74 5 A e%ie %edie1 HB 9 ; J = /<dlC H! 9 74-66 5 A e%ie ,e+e"A1 HB 9 = J 6 /<dl, H! 9 66 J 14 5
16

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

/-au semnalat i cazuri excepionale c&nd valoarea )b este practic 9 la determinarea obinuit! (hemoliza brutal! intravascular!), iar pacientul poate supravieui 8 ore datorit! oxigenului dizolvat %n plasm!" I di#ii e"i!"$#i!'"i sunt reprezentai de :
)t (:) x #9 #".$5 (volum eritrocitar mediu) @ -----------------------(.alori normale: A9 - ?1 fL) nr" $ (milFmm+) )b (g:) x #9 (")$5 (hemoglobina eritrocitar! medie) @ ------------------(.alori normale:(8-++ pg) nr" $ (milFmm+)

)b (g:) x #99 +"C)$5 (concentraia medie a )b eritrocitare) @ -------------------)t (:) (.alori normale: +(*+; g:)

<atele

obinute

(normo&,ipo&,ipercromie,

normo&micro&

macrocito-;) necesit! corelarea cu aspectul morfologic al eritrocitelor pe frotiul de s&nge * tabel 6 T'Bel 3 J Cl',i.i#'"e' ' e%iil$" D .u #:ie de +'l$"ile #$ ,!' !el$" e"i!"$#i!'"e TIPUL ANEMIEI 5icrocitar! )ipocrom! Dormocitar! Dormocrom! 5acrocitar! INDICI ERITROCITARI .$5, C)$5 Q .$5, C)$5 D .$5R CAUZA <eficiena de fier )emoragii )emoliz! intens! <eficiena de acid folic i vitamina J#(

1;

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

Fig. 7.8F. ) 5um;r;toare automat; 0i complet; a elementelor #igurate sanguine (aspect normal)

Fig.7.87.) 5um;r;toare automat; 0i complet; a elementelor #igurate sanguine (aspect de anemie #eripriv; > :E ,!C:, !C: sc;-ute) .abel / - Abrevieri prezente n
18

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

buletinele hematologice 0)12) 3i 0)11

AA'A!E4'G
UBC Dum!r leucocite NE Brocent neutrofile LV Brocent limfocite MO Brocent monocite EO Brocent eozinofile BA Brocent bazofile RBC Dum!r eritrocite HIB Concentraia hemoglobinei HCT )ematocrit MCH .olum eritrocitar mediu MCH )emoglobina eritrocitar! medie MCHC Concentraia %n hemoglobina eritrocitar! medie RDU <istribuia eritrocitelor %n funcie de dimensiuni PLT Dum!r trombocite PDU <istribuia trombocitelor %n funcie de dimensiuni 1"9 * ?"9 69"9 * 89"9 (6"9 * 19"9 ("9 * ?"9 #"9 * 1"9 9"9 * #"9 +"A9 * 6"+9 ##"9 * #;"9 +;"9 * 6("9 A9"9 - ?6"9 (A"9 - +;"9 +#"9 - +8"9 ##"6 - #;"6 #69"9 * +69"9 #("9 - #A"9 M #9+ F L : : : : : M #9; F L g F dL : fL pg g F dL M #9+ F L -

6H!H4E 51'!A6E

G5H4IJH 2E !I"G'I

HSH -+i!e2' de ,edi%e !'"e ' (e%'!iil$", %e!$d' Ue,!e"/"ee 0 .alorile normale : BA"B':i 9 1-14 %%<1( C 7-13 %%<6(C >4-=4 %% < 6>( 8e%ei 9 6-17 %%<1( C 16-17 %%<6(C >4-=4 %% < 6>( .alorile crescute se %nt&lnesc %n timpul :
1A

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

? ciclului menstrual ? perioadei postprandiale ? sarcinii ? neoplaziilor ? 3JC ? infeciilor diverse b) (eria granulocitar4 /e realizeaz! iniial o apreciere semicantitativ! i ulterior, o apreciere cantitativ! i proporional!" 4ormula leucocitar! reprezint! concentraia procentual! a diferitelor forme de leucocite din s&nge exprimat! la #99 de leucocite (.i/. 7.6= i 7"670" H'l$"ile $"%'le %n medie la adult sunt de >444 - E444<%%7 -D %edie 7444<%%7 (vezi 5ista abrevierilor prezentat mai sus) .alorile sc!zute definesc leucopenia i se %nt&lnesc %n : ?viroze ?hipersplenism ?anemie Jiermer ?caexii .alorile crescute definesc leucocitoza i se %nt&lnesc %n : ?infecii acute i subacute (creteri moderate) ?inflamaii ?intoxicaii cu barbiturice ?hemoragii masive ?endocrinopatii M$di.i#A"i 'le .$"%ulei leu#$#i!'"e1 1?

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

- deviere la stnga cu neutrofilie %n procese infecioase cu bacterii Sram - pozitiveG - reacie leucemoid %n pneumonia pneumococic!, pielonefrita acut!G - reacie leucemic, cu numeroase elemente tinere (mieloblati) %n leucemia granulocitar! cronic!G - hipo- sau agranulocitoza %n infeciile anergizante" M$di.i#A"i %$".$l$/i#e1 - creterea raportului nucleo-citoplasmatic, - forma neregulat! a nucleului cu numeroi nucleoli, - hiperbazofilie citoplasmatic!, -polimorfism al elementelor granulocitare %n diverse afeciuni hematologice (leucemii, mononucleoza infecioas!)" c) (eria trombocitar /e procedeaz! similar, apreciind semicantitativ, dar i morfologic elementele acestei serii (fi/. 7.6=, 7.67) H'l$"ile $"%'le %n medie la adult sunt de 134.444 J 744.444<%%7 (vezi 5ista abrevierilor prezentat mai sus) .alorile sc!zute definesc trombopenia i se %nt&lnesc %n : ?leucemii acute i cronice ?anemia pernicioas! .alorile sc!zute definesc trombocitoza i se %nt&lnesc %n : ?boala .aLuez M$di.i#A"i %$".$l$/i#e1 %n unele cazuri de sindrom mieloproliferativ pot apare la periferie rari nuclei de megacariocite, ce se evideniaz! %n concentratul leucocitar" He%$,!'2' se definete prin ansamblul mecanismelor prin
69 intermediul c!rora organimsul se ap!r! %mpotriva hemoragiilor, asigur&nd

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

%n acelai timp fluiditatea s&ngelui i integritatea vascular!, at&t %n stare fiziologic, c&t i mai ales %n starea patologic, c&nd organismul trebuie s! recurg! la factori de corectare" /e descriu mai multe tipuri de hemostaz! : ? ,emosta-a #i-iologic;&spontan;, eficace %n cazul hemoragiilor vaselor mici ? ,emosta-a medicamentoas; ? ,emosta-a c,irurgical; 2ltimele dou! tipuri sunt folosite %n situaia unor hemoragii care dep!esc capacitatea hemostatic! a organismului (boli hemoragice datorate unui deficit de factori procoagulani, hemoragii ale vaselor mi0locii i mari)" He%$,!'2' .i2i$l$/i#A cuprinde hemostaza primar (vascular) i hemostaza secundar, propriu-zis!, cu participarea factorilor coagul!rii (.i/.7.6;.0 %n scopul form!rii trombusului de fibrin!, urmat! de liza cheagului sanguin i fluidizarea vasului lezat" C$'/ul'"e', fenomenul principal din timpul plasmatic al hemostazei, reprezint! un proces enzimatic complex prin care fibrinogenul solubil din plasm! se transform! %ntr-o reea de fibrin! insolubil!, %n ochiurile c!reia se fixeaz! elementele figurate ale s&ngelui" 3ransformarea fibrinogenului %n fibrin! este rezultatul unui lan de reacii enzimatice T%n cascad!T (.i/.7.6E.0 vascular!" <esf!urarea normal! a procesului de coagulare se datoreaz! echilibrului existent %ntre aciunea factorilor activatori (procoagulani) i a factorilor inhibitori (anticoagulani)"
6#

declanate de leziunea

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

7n procesul de coagulare sunt implicai factori care provin din plasm! (#actorii plasmatici), din esuturi (trom.oplastina tisular;) i din plachete (#actorii plac,etari)" 8'#!$"ii &l',%'!i#i 'i #$'/ulA"ii Brezena unui factor al coagul!rii este evideniat! prin activitatea sa biologic!, dar absena activit!ii biologice (ca urmare a unei mutaii structurale) nu se asociaz! %ntotdeauna cu lipsa factorului respectiv" <eterminarea activit!ii unui factor plasmatic al coagul!rii const! %n m!surarea activit!ii sale biologice %n mediul care %l conine" ezultatul se exprim! %n secunde (exprim&nd viteza de reacie proporional! cu cantitatea de factor consumat) sau %n procente de activitate prin raportare la un etalon de plasm! normal!" $xplorarea analitic! a hemostazei anticoagulante" 1. 8'#!$"ul I J .iB"i $/e ul H'l$"i $"%'le 1 4,63 J 4,3 /<dL $ste transformat %n fibrin! insolubil! de trombin!" /c!derea concentraiei sale sub 4,43 /<dL determin! tulbur!ri ale hemostazei" 6. 8'#!$"ul II J &"$!"$%Bi ' H'l$"i $"%'le 1 13 /<dL 2nii autori ( (eegers) consider! c! protrombina este capabil! s! genereze nu numai trombina activ!, ci i ali factori procoagulani (.,,, ,M i M)" 7. 8'#!$"ul III J !"$%B$&l',!i ' !i,ul'"A 6( este util! at&t %n precizarea etiopatogeniei coagulopatiilor, c&t i pentru monitorizarea terapiei cu

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

4actorul ,,, formeaz! %mpreun! cu factorul .,, i cu calciul un complex care iniiaz! calea extrinsec! a coagul!rii" >. 8'#!$"ul IH J C'6? H'l$"i $"%'le 1 14 %/ 5 %L ,onii de calciu contribuie la formarea activatorului protrombinei, la conversia protrombinei %n trombin! i la formarea fibrinei insolubile" 3. 8'#!$"ul H J &"$'##ele"i ' H'l$"i $"%'le 1 4,41 %/<%L Brintr-o activitate similar! cu a protrombinei, factorul . genereaz! '##ele"i ' (factorul * activat), care particip! la formarea activatorului protrombinic" =. 8'#!$"ul HI J '##ele"i ' <escoperierea faptului c! aceasta nu reprezint! dec&t forma activat! a factorului ., a determinat abandonarea acetei poziii %n nomenclatura activatorilor coagul!rii" 7. 8'#!$"ul HII J &"$#$ +e"!i ' H'l$"i $"%'le 1 4,1 %/<dL 4actorul .,, are rolul de a activa factorul ,,, %n mecanismul extrinsec al coagul!rii" $ste singurul factoru care exist! Tin vivoU %n forma activ!" ;. 8'#!$"ul HIII J .'#!$"ul ' !i(e%$.ili# A 4actorul .,,, este format din trei componente, primele dou! fiind implicate %n coagulare, iar cea de a treia av&nd specificitate antigenic!, este capabil! s! adere la plachete" glo.ulina anti,emo#ilic; (KHHH&C) H'l$"i $"%'le 1 4,41 %/<dL 6+

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

<eficitul acestui factor determin! hemofilia '" glo.ulina KHHH&vL (#actorul Lille.rand, 5ielson) H'l$"i $"%'le 1 1 U <%L <eficitul acestui factor determin! boala Villebrand" olul factorului .,,, este acela de a activa factorul M din mecanismul intrinsec al coagul!rii" #racia antigenic; a #actorului KHHH (KHHH&Ag) H'l$"i $"%'le 1 1 U <%L E. 8'#!$"ul IX J .'#!$"ul ' !i(e%$.ili# B -C("i,!%',0 H'l$"i $"%'le 1 1 U <%L Barticip! la formarea activatorului protrombinic prin mecanismul intrinsec" 14. 8'#!$"ul X J S!u'"! P$Re" H'l$"i $"%'le 1 4,; J 1,6 %/ <dL 'ctivarea acestui factor reprezint! calea final! comun! a mecanismelor de coagulare (intrinsec i extrinsec)" 11. 8'#!$"ul XI J ' !i(e%$.ili# C -.'#!$" R$,e !('l0 H'l$"i $"%'le 1 4,> J 4,7 %/ <dL Barticip! la mecanismul intrinsec al coagul!rii" 16. 8'#!$"ul XII JH'/e%' H'l$"i $"%'le 1 4,43 %/ <%L 7n forma sa activat!, factorul M,, are activitate enzimatic! i este capabil s! declaneze activarea %n serie a celorlali factori plasmatici" 17. 8'#!$"ul XIII J L$"' d -.'#!$" ,!'Bili2'!$" 'l .iB"i ei0 H'l$"i $"%'le 1 4,41 %/ <%L
61

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

'cest factor stabilizeaz! monomerii de fibrin! polimerizai spontan * .i/. 7.6;, 7.6E.

Fig. 7.8%. a ) Aolimeri-area liniar; a #i.rinei

Fig. 7.8%. . ) Fi.rina la microscopul electronic

66

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

Fig. 7.8/. ) (Cascada+ coagul;rii

8'#!$"ii &l'#(e!'"i 'i #$'/ulA"ii

6;

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

#" 8'#!$"ul 1 este identic cu factorul . (" 8'#!$"ul 6 este identic cu fibrinogenul plasmatic +" 8'#!$"ul 7, denumit i #actor #os#olipidic plac,etar, are rol de cofactor %n mecanismul intrinsec al coagul!rii 1" 8'#!$"ul > sau #actorul anti,eparinic plac,etar intervine %n inactivarea heparinei, limit&nd aciunea procoagulant! a acesteia 6" 8'#!$"ul 3 sau proteina " nu are un rol bine definit %n coagulare ;" 8'#!$"ul = sau #actor anti#i.rinolitic %mpiedic! liza prematur! a trombusului de fibrin! 8" 8'#!$"ul 7 este serotonina plac,etar; A" 8'#!$"ul ; sau retracto-imul plac,etar este implicat %n retracia trombusului de fibrin! ?" 8'#!$"ul E este identic cu factorul ,, plasmatic III.1.1. E*&l$"'"e' (e%$,!'2ei &"i%'"e '. Fragilitatea capilar; este apreciat! prin testul garoului" /e aplic! un garou deasupra plicii cotului, garou care se menine timp de #9 minute" La subiecii normali testul este negativ (nu apar peteii)" B. 4impul de sCngerare (TS) se determin! dup! efectuarea unei incizii standard la nivelul pulpei degetului ( %e!$d' DuFe) sau pe faa anterioar! a antebraului (%e!$d' I+K) .alorile normale : dup! %e!$d' DuFe dup! %e!$d' I+K TS 9 6-7 %i u!e TS 9 1-E %i u!e

'lungirea 3/ se %nt&lnete %n:

68

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

-3rombocitopenii -3rombocitopatii -Joala von Villebrand #. 5um;r;toarea trom.ocitelor .alorile normale : d. <eterminarea modificat!) .alorile normale : e. Agregarea trom.ocitar; colagen .alorile normale : 14-13 ,e#u de 'lungirea acestui timp se %nt&lnete %n !"$%B',!e i' Il' 2%' .. 'etracia c,eagului este exprimat! ca volumul de ser expulzat din volumul total al s&ngelui l!sat pentru coagulare la temperatura camerei" .alorile normale ale volumului cheagului fa! de volumul total al s&ngelui coagulat este de 335 - 735 -DS 96,>350 .alorile crescute se %nt&lnesc %n : -trombocitopenii -trombocitopatii -poliglobulii III.1.6. E*&l$"'"e' (e%$,!'2ei ,e#u d'"e impune efectuarea unor teste globale i difereniate, %n vederea preciz!rii etapei coagul!rii %n care exist! deficitul" 6=-=45 (metoda fotometric!) cu '<B sau 134.444-744.444 < %%7 ade-ivit;ii plac,etare (%e!$d' U"i/(!

6A

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

A. EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE PRIN TESTE ILOBALE '. 4impul de coagulare al sCngelui total const! %n determinarea intervalului de timp necesar coagul!rii unei probe de s&nge Tin vitroU i exploreaz! toate etapele coagul!rii intrinseci" .alorile normale : %e!$d' l'%el$" %e!$d' Lee W U(i!e TC9 3-14 %i u!e TC9 =-16 %i u!e

B. 4impul :o$ell este timpul de coagulare a plasmei recalci#iate prin ad!ugarea de calciu ionic" $ste un test de coagulare global!, mai sensibil i mai precis dec&t 3C" Dormal : =4 J 164 ,e#u de #. 4estul de toleran; la :EAA'H5I (testul (oulier) exploreaz! procesul global al coagul!rii, %n vederea aprecierii st!rii de hiper- sau hipocoagulabilitate" d. 4impul de consum al protrom.inei se apreciaz! timpul de coagulare al plasmei de cercetat %n prezena tromboplastinei i a clorurii de calciu fa! de plasma normal!" .aloarea normal! : N >3 ,e#u de /c!derea acestor valori denot! o coagulare defectuoas!, ceea ce impune explorarea suplimentar! prin teste specifice a factorilor .,.,,,,,M,M,M,, M," e. 4impul de protrom.in; MuicD detalii despre eventualele exploreaz! calea extrinsec!, d&nd ale factorilor complexului deficiene

protrombinic, %n coroborare cu testele difereniate efectuate pentru fiecare factor %n parte /e determin! timpul de coagulare a plasmei oxalatate (s!rac! %n trombocite) %n prezena unui exces6? de calciu i tromboplastin! tisular! "

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

.alorile normale : TESTE DI8ERENPIATE

1> J 1= ,e#u de -E4-14450

B. EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE PRIN /e introduc %n reacie toi factorii %n afara celui c!utat, acesta ram&n&nd singurul element variabil care va condiiona timpul de formare a cheagului" /e efectueaz! teste separate pentru fiecare factor %n parte : a. protrom.ina .. proaccelerina c. proconvertina d. #actorul "tuart 2tilitatea clinic! a acestor teste este ma0or! %n diagnosticul hepatopatiilor (aceti factori sunt sintetizai hepatic), ca i %n supravegherea dicumarolici" e. 4impul de trom.in; d! relaii asupra nivelului fibrinogenului, m!sur&nd viteza fibrinoform!rii, indic&nd i prezena unor produi de degradare ai fibrinei" .alorile normale : plasma citratat! cu a0utorul trombinei .alorile normale : 6 J > /<l SISTEME AUTOMATE DE ANALIZ C$'/ul$%e!"ele sunt sisteme complexe, automatizate i asistate de computer, care se folosesc %n laboratorul clinic pentru testele de coagulare i fibrinoliz!"
;9

terapiei

afeciunilor

tromboembolice

cu

derivai

1; J 64 ,e#u de

.. 2o-area #i.rinogenului se bazeaz! pe coagularea fibrinogenului din

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

Componentele principale ale unui coagulometru sunt reprezentate de : 6latformele (sistemul rotor) pentru reactivi i probe (istemul automat de splare a recipientelor pentru reactivi i probe (istemul de distribuie a probelor 3i reactivilor ce asigur! efectuarea unor operaii multiple: aspirarea probelor i a reactivilor, umplerea recipientelor, sp!larea acelor (enzorii pentru detecia prezenei probelor i a reactivilor (istemul de dispersie (istemul intern de rcire 'ceste automate pot evalua toi factorii coagul!rii, frecevent fiind dozai urm!torii parametri : 1. Ti%&ul de &"$!"$%Bi A 6. Ti%&ul de !"$%Bi A 7. C$ #e !"':i' .iB"i $/e ului >. A !i!"$%Bi ' III 3. He&'"i ' =. Pl',%i $/e ul 'paratul permite i realizarea unor determin!ri speciale: 1. P"$-II #$%&le* -&e !"u %$ i!$"i2'"e' !e"'&iei ' !i#$'/ul' !e0 6. He&'!$#$%&le* -.'#!$"ii II, HII )i X0 7. P"$!ei ' S >. P"$!ei ' C $xprimarea rezultatelor se poate face %n secunde sau prin 7,8 (7nternational ,ormalised 8atio)) <in #?A6, 7-(& (7nternational -ommittee for (tandardisation in &aematolog%) i 7-.& (7nternational
;#

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

-ommittee on .rombosis and &aemostasis) recomand! folosirea 7,8 (7nternational ,ormalised 8atio) pentru exprimarea rezultatelor procentual fa! de plasma standard" .alorile H5' la persoanele normale sunt cuprinse %ntre E4-164" III.1.7. E*&l$"'"e' .iB"i $li2ei impune efectuarea unor teste directe (care vor preciza activitatea plasminei i a activatorilor plasmatici circulani) sau indirecte (care m!soar! consecinele fibrinolizei asupra fibrinei sau fibrinogenului) '. 6i-a c,eagului euglo.ulinic m!soar! aciunea fibrinolitic! asupra unui substrat de fibrin! endogen!, %ntr-un interval de timp mai mare sau egal cu + ore" /curtarea acestui interval de timp poate evidenia st!ri de fibrinoliz! latent!" B.4estul de evideniere a monomerilor de #i.rin; executat %n suspiciunea diagnostic! de C,<, se execut! din plasma tratat! cu etanol (69:), care determin! o gelificare a monomerilor de fibrin! eliberai %n reacie" #.4rom.elastogra#ia, ca metod! de explorare a %ntregului proces de coagulare, ofer! date suplimentare referitoare la formarea cheagului, elasticitatea i rezistena acestuia (detalii la lucr!rile practice)" ,,,"+" Bil' : i%u $l$/i# III.7.1. E+ide :ie"e' i2$-A# ' !i-R( %n s&ngele femeilor gravide prin !e,!ul C$$%B, di"e#!" /emnificaia testelor menionate: prezena de izo-'c anti- h, 'c imuni %ndreptai %mpotriva unor 'g pe care organismul nu le posed!" /e prefer! testarea %nc! din luna a ,.-a de sarcin! la toate gravidele
;(

h-

negative, prin !e,!ul C$$%B, i di"e#! sau pe hematiile nou-n!scutului,

h-

EXPLORAREA MEDIULUI INTERN

negative, deoarece detectarea acestor 'c reclam! m!suri terapeutice speciale " III.7.6. E+ide :ie"e' A# ' !i-ABO evideniai prin tehnici speciale : Wtestul %n mediu albuminos Wtestul cu ser antiglobulinic /unt 'c %ndreptai %mpotriva aglutininelor naturale i i apar la mamele cu grup sanguin - (,), explic&nd anemia nou-n!scutului, anemie de cele mai multe ori fiziologic!" III.7.7. E+ide :ie"e' 'u!$-A# D ' e%iile (e%$li!i#e evideniai prin testul Coombs i testul la papain!, care urm!resc evaluarea titrului 'c prezeni %n serul bolnavilor (#F (, #F 1 , XXX", #F +()" Bentru aprecierea clasei c!reia %i aparin 'c antieritrocitari, se vor folosi serurile monospecifice anti- ,gS, anti- ,g5, anti- ,g' sau anti- complement" 'ceast! difereniere este util! %n stabilirea conduitei terapeutice (cazurile cu ,g5 vor beneficia de terapie cortizonic!, %n timp ce cazurile asociate cu ,gS beneficiaz! de splenectomie"

;+