NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE CELULARĂ ŞI GENERALĂ

Introducere

Fiziologia este știinţa care se ocupă cu studiul funcţionării organismelor vii, a

mecanismelor care permit supravieţuirea în mediul înconjurător, de a explica care sunt factorii
fizici şi chimici responsabili pentru originea, dezvoltarea şi evoluţia vieţii. Fiziologia realizează
legătura între ştiinţele fundamentale şi medicină; arată modul în care diferitele celule, ţesuturi şi
organe ale corpului uman funcţionează împreună pentru a menţine viabilitatea organismului.
Fiziologia umană explică caracteristicile şi mecanismele specifice care definesc organismul uman
ca entitate vie. Denumirea acestei științe provine din grecescul physis = principiu dătător de viaţă
și logos = ştiinţă.
Materia vie este alcătuită din agregate moleculare organizate în celule, complexe celulare
şi organisme care realizează schimburi de substanţe, energie şi informaţii. Unitatea elementară a
corpului este celula, morfologic şi funcţional. Întregul organism conţine aproximativ 100 trilioane
de celule. Numeroase celule s-au specializat în îndeplinirea anumitor funcţii: secreţie, excreţie,
transportul gazelor respiratorii, contracţia musculară etc. Cu toate că există diferenţe între celulele
corpului, toate prezintă câteva caracteristici elementare: utilizează substanţe nutritive pentru
activitatea lor; au nevoie de O2 utilizat pentru metabolizarea substanţelor nutritive, respectiv
furnizarea de energie; celulele se găsesc într-un mediu lichid - lichidul interstiţial din care preiau
O2, substanţele nutritive şi în care sunt deversaţi produşii de catabolism: CO 2, ureea, acidul uric
etc; aproape toate celulele au capacitatea de a se divide.
Sănătatea definită de OMS reprezintă starea de bine şi confort fizic, psihic şi social în
absenţa oricărei boli sau infirmităţi clinice. În esenţă, este vorba de relaţia armonioasă între
structuri şi funcţii ca rezultat al echilibrelor homeostatice şi capacităţii de adaptare la mediu.
Homeostazia - forma de control superioară – reprezintă menţinerea stabilă, aproape constantă a
condiţiilor (compoziţia) mediului intern. Toate organele şi ţesuturile corpului îndeplinesc funcţii
care contribuie la realizarea homeostaziei.
Sângele se încarcă cu oxigen la nivel alveolar, obţinând astfel acest element atât de necesar
celulelor. O mare parte a sângelui pompat de inimă se îndreaptă şi spre pereţii tractului
gastrointestinal. La acest nivel diferite elemente nutritive dizolvate, de origine alimentară, precum
carhohidraţii, acizii graşi şi aminoacizii, sunt absorbite în lichidul extracelular sangvin. Nu toate
substanţele absorbite de la nivelul tractului gastrointestinal sunt utilizate sub forma în care au fost
preluate din tubul digestiv. Ficatul modifică structura chimică a multora dintre acestea, crescându-
le gradul de utilizare, iar alte ţesuturi ale organismului - adipocitele, mucoasa gastrointestinală,
rinichii şi glandele endocrine - contribuie la modificarea substanţelor absorbite sau le stochează
până când devin necesare. Sistemul musculo-scheletic asigură şi efectuarea mişcărilor necesare
pentru protecţia împotriva condiţiilor potrivnice, mişcări în lipsa cărora întregul organism,
împreună cu mecanismele sale homeostatice, ar putea fi distrus instantaneu. Simultan cu captarea
oxigenului la nivel pulmonar, dioxidul de carbon este eliminat din sânge în alveolele pulmonare:
deplasarea aerului la nivel pulmonar odată cu respiraţia transportă dioxidul de carbon în atmosferă.
Dintre toţi produşii finali ai metabolismului celular, dioxidul de carbon este cel mai abundent. La
nivel renal sunt eliminate din plasmă majoritatea celorlalte substanţe (în afara dioxidului de
carbon) care nu sunt necesare celulelor. Aceste substanţe includ diferiţi produşi finali ai
metabolismului celular, precum ureea şi acidul uric: de asemenea, sunt eliminaţi ionii şi apa în
exces care proven din alimentaţie şi care s-au acumulat în lichidul extracelular.
Depăşirea echilibrelor homeostazice sau alterările structurale reprezintă starea patologică
(boala).

Compartimentele lichidiene ale organismului

Aproximativ 60 % din greutatea organismului este reprezentată de apă repartizată în cea

mai mare parte intracelular; aproximativ 1/3 se află în spaţiile din exteriorul celulelor fiind denumit
lichid extracelular sau mediul intern al organismului, conţinând ioni şi elemente nutritive necesare
întreţinerii vieţii celulare. Este în permanenţă în mişcare în interiorul organismului, este transportat
rapid în sângele circulant, fiind ulterior distribuit între sânge şi lichidele tisulare consecutiv difuziei
prin pereţii capilari. Pereţii capilarelor sunt permeabili pentru majoritatea moleculelor din plasma.
Apa din organism provine două surse principale:
(1) alimentară (aproximativ 2100 ml/zi), reprezentată de lichidele ingerate şi de apa
conţinută de alimente şi
(2) metabolică (aproximativ 200 ml/zi), reprezentată de apa formată în organism prin
oxidarea carbohidraţilor. Este asigurat astfel un aport hidric total de aproximativ 2300 ml/zi. Acest
aport variază însă foarte mult de la un individ la altul şi chiar la acelaşi individ, în funcţie de climă,
obiceiuri şi de nivelul activităţii fizice.
Există pierderi continue de apă prin evaporare la nivelul tractului respirator şi prin
difuziune la nivel cutanat, care cumulat reprezintă aproximativ 700 ml/zi în condiţii normale.
Pierderea insensibilă de apă la nivelul tractului respirator este în medie de aproximativ 300-400
ml/zi. Înainte de a fi expirat, aerul pătruns în tractul respirator devine saturat cu vapori de apă la o
presiune a vaporilor de aproximativ 47 mmHg. Cantitatea de apă pierdută prin sudoraţie este foarte
variabilă, în funcţie de activitatea fizică şi de temperatura ambiantă. Volumul sudoral este în mod
normal de 100 ml/zi, dar când este foarte cald sau în timpul activităţii fizice intense, pierderea de
apă prin transpiraţie ajunge uneori la 1-2 l/oră. Prin materiile fecale se pierde în mod normal numai
o cantitate mică de apă (100 ml/zi). Această cantitate poate creşte la câţiva litri pe zi la persoanele
cu diaree severă. Din acest motiv, diareea severă poate pune viaţa în pericol dacă nu este tratată în
decurs de câteva zile. O ultimă cale de pierdere a apei din organism este reprezentată de excreţia
urinară. Aceasta este controlată de numeroase mecanisme. De fapt, cea mai importantă modalitate
prin care organismul menţine echilibrul între aportul şi eliminarea de apă precum şi între aportul
şi eliminarea celor mai mulţi electroliţi, este reprezentată de controlul ratelor de excreţie renală a
acestor substanţe.
Aportul celor mai mulţi dintre electroliţii organismului - precum sodiul, clonii şi potasiul -
este de asemenea variabil. La unele persoane aportul de sodiu poate fi de numai 20 mEq/zi, în timp
ce la altele poate ajunge până la 300-500 mEq/zi. Rolul rinichilor este de a ajusta rata excreţiei
apei şi electroliţilor, astfel încât aceasta să echilibreze exact aportul acestor substanţe, precum şi
de a compensa pierderile masive de apă şi electroliţi înregistrate în anumite stări patologice.
Deoarece plasma şi lichidul intracelular sunt separate doar prin membrane capilare înalt
permeabile, compoziţia ionică a acestora este similară. Cea mai importantă diferenţă între aceste
două compartimente este concentraţia mai mare de proteine în plasmă; deoarece capilarele au
permeabilitate redusă pentru proteinele plasmatice, în majoritatea ţesuturilor trec în spaţiile
interstiţiale numai cantităţi scăzute de proteine. Datorită efectului Donnan, concentraţia ionilor cu
sarcină electrică pozitivă (cationilor) este uşor mai mare (cu aproximativ 2%) în plasmă decât în
lichidul interstiţial. Sarcina electrică netă a proteinelor plasmatice este negativă, iar în consecinţă
acestea au tendinţa de a lega cationi, precum ionii de sodiu şi de potasiu, care sunt astfel reţinuţi
în plasmă în cantităţi suplimentare. În mod contrar, deoarece sarcinile electrice negative ale
proteinelor plasmatice resping ionii încărcaţi negativ (anionii), concentraţia anionilor este uşor mai
mare în lichidul interstiţial, în comparaţie cu plasma. Lichidul intracelular este separat de lichidul
extracelular prin membranele celulare, care sunt înalt permeabile pentru apă, dar nu şi pentru
majoritatea electroliţilor organismului.
Apa totală compartimentată astfel:
-intracelular 40%
-extracelular 20%
Apa intracelulară intră în constituţia diferitelor structuri celulare, iar sub formă liberă are
rolul de mediu de dispersie în citoplasmă.
Apa extracelulară cuprinde:
-lichidul interstiţial (15%) este mediul apos cuprins în spaţiile dintre celule;
-apa circulantă sau plasma (4-5 %);
-apa transcelulară (1%): lichid cefalorahidian, umoarea apoasă, endo/ perilimfa, lichidul pleural,
pericardic, peritoneal, articular etc.

Tabel nr. 1.1 Compoziţia chimică a lichidului extracelular şi a lichidului intracelular

Component Lichid extracelular Lichid intracelular

Na+ 142 mEq/l 10 mEq/l
K+ 4 mEq/l 140 mEq/l
Ca2+ 2,4 mEq/l 0,0001 mEq/l
Mg 2+ 1,2 mEq/l 58 mEq/l
Cl- 103 mEq/l 4 mEq/l
HCO3- 28 mEq/l 10 mEq/l
Fosfați 4 mEq/l 75 mEq/l
Sulfați 1 mEq/l 2 mEq/l
Glucoza 90 mg/dl 0- 20 mg/ dl
Aminoacizi 30 mg/dl 200 mg/ dl ?
Colesterol
Fosfolipide 0,5 g/ dl 2-95 g/ dl
Grăsimi neutre
pO2 35 mmHg 20mmHg?
pCO2 46g mmH 50 mmHg?
pH 7,4 7
Proteine 2 g/dl 16 g/ dl

Apa totală reprezintă 61% din greutatea corporală la bărbat, respectiv 51% femei. Proporţia
variază cu:
 vârsta: nou-născut 73 -75% din greutate; peste 60 ani 52% la bărbat, 46% la femei;
 tipul de ţesut: țesuturile moi au în medie 70-76% apă, iar cel adipos numai 10%;
  sexul: explicabil prin proporţia ţesutului adipos.
Nou-născutul are proporţia mai mare de apă extracelulară, în medie 25-35%.
Reîmprospătarea apei în 24 h la adult este de aprox 2-3% din apa totală, iar la sugar acest ritm este
de 10%. Rezultă că, tulburările metabolismului apei (cum ar fi deshidratările determinate de
transpiraţii abundente, vărsat, diaree) sunt mult mai frecvente şi mai grave.
Prezenta unei cantități excesive de lichid la nivelul țesuturilor reprezintă edemul. În
majoritatea cazurilor, edemul se produce în principal la nivelul compartimentului extracelular, însă
poate fi implicat și compartimentul lichidian intracelular. Există două cauze principale care conduc
la edemul intracelular: diminuarea activității sistemelor metabolice celulare și nutriția inadecvată
a celulelor. Dacă fluxul sanguin scade prea mult devenind insuficient pentru susținerea
metabolismului tisular normal, este deprimată activitatea pompelor ionice membranare. În această
situație, ionii de sodiu nu mai pot fi pompați în spatiul extracelular, iar apa pătrunde prin osmoză
în spațiul intracelular. Edemul intracelular se poate produce și în țesuturile inflamate. Inflamația
determină de obicei prin mecanism direct creșterea permeabilității membranelor celulare,
permițând astfel difuziunea ionilor de sodiu și a altor ioni către spațiul intracelular, cu pătrunderea
consecutivă a apei în celule prin mecanism osmotic.
Măsurarea volumului diferitelor compartimente lichidiene ale organismului se realizează
prin metode indirecte bazate pe principiul diluţiei. Se injectează o cantitate dintr-o substanţă
(colorant)şi se aşteaptă dispersia ei în spaţiul lichidian respectiv al cărui volum dorim să-l
determinăm. Se prelevă o probă din lichidul respectiv şi se determină concentraţia prin metode
chimice, fotoelectrice etc.

c = m/v  v = c/m

c este concentraţia, m masa substanţei injectate, v volumul lichidian.

Această metodă poate fi utilizată pentru a măsura volumul oricărui compartiment lichidian
al organismului în următoarele condiţii:
 indicatorul să se disperseze în mod egal în tot compartimentul
 indicatorul să se disperseze doar în compartimentul care este măsurat
 indicatorul nu este toxic (pentru determinări in vivo), metabolizat sau excretat.
Volumul lichidului interstiţial nu poate fi măsurat direct, dar poate fi calculat conform
formulei:
Volumul lichidului interstiţial = Volumul lichidului extracelular - Volumul plasmatic

Reglarea funcţiilor organismului

Sistemul nervos. Sistemul nervos este alcătuit din trei componente principale: calea
senzorială aferentă, sistemul nervos central (sau componenta integrativă) şi calea motorie eferentă.
Receptorii senzoriali detectează starea organismului sau starea mediului înconjurător. De exemplu,
receptorii cutanaţi informează persoana de fiecare dată când un obiect atinge tegumentul în orice
punct. Ochii sunt organe senzoriale care furnizează o imagine vizuală a zonei înconjurătoare.
Creierul poate stoca informaţie, generează gândirea, este sursa aspiraţiilor şi determină reacţiile
organismului la senzaţiile sosite din periferie. Ulterior, prin calea eferentă motorie a sistemului
nervos sunt transmise semnalele corespunzătoare pentru îndeplinirea dorinţelor individuale.
Sistemul hormonal. În organism există opt glande endocrine principale care secretă
substanţe chimice denumite hormoni. Hormonii sunt transportaţi prin lichidul extracelular spre
toate zonele corpului pentru a regla funcţionarea celulară. De exemplu, hormonul tiroidian creşte
rata majorităţii reacţiilor chimice în toate celulele, contribuind astfel la stabilirea ritmului activităţii
organismului. Insulina controlează metabolismul glucozei; hormonii corticosuprarenalieni
controlează nivelul sodiului şi potasiului, precum şi metabolismul proteinelor, iar hormonul
paratiroidian controlează calciul şi fosfatul de la nivel osos. Astfel, hormonii reprezintă un sistem
de reglare care acţionează complementar cu sistemul nervos. Sistemul nervos reglează în special
activităţile musculară şi secretorie ale organismului, în timp ce sistemul hormonal reglează în
principal funcţiile metabolice.
Majoritatea sistemelor de control acţionează prin mecanismul de feedback, majoritatea prin
mecanismul de feedback negativ; spre exemplu, in procesul de reglare a concentraţiei CO 2, o
concentraţie ridicată a acestuia în lichidul extracelular determină creşterea ventilaţiei pulmonare.
Aceasta, la rândul ei, determină scăderea concentraţiei CO2 la nivelul lichidului extracelular
deoarece la nivel pulmonar CO2 este eliminat cu o rată mai mare.

Mecanisme de transport transmembranar

Lichidele diferitelor compartimente extracelulare se amestecă constant, astfel încât plasma

şi lichidele interstiţiale au aproape aceeaşi compoziţie, cu excepţia proteinelor care au o
concentraţie mai mare în plasmă.

Figura 1.1 Structura membranei celulare

Schimburile energetice şi de substanţe între celule şi lichidul interstiţial se realizează prin

intermediul membranei celulare, bistrat lipidic care conţine numeroase molecule proteice; acestea
întrerup continuitatea stratului lipidic reprezentând o cale alternativă de penetrare a membranei.
Membrana celulară (denumită şi membrană plasmatică), care delimitează celula, reprezintă
o structură subţire, pliabilă şi elastică cu grosimea de numai 7,5-10 nanometri. Este alcătuită
aproape în întregime din proteine şi lipide. Compoziţia aproximativă este 55% proteine, 25%
fosfolipide, 13% colesterol, 4% alte lipide şi 3% carbohidraţi. Membrana celulară este o barieră
lipidică ce împiedică pătrunderea apei. Structura elementară a acesteia este reprezentată de
bistratul lipidic, care constă într-o peliculă lipidică dublă, subţire - fiecare strat are grosimea unei
molecule - cu distribuţie continuă la nivelul întregii suprafeţe celulare. În această peliculă lipidică
sunt incluse proteine globulare mari. Bistratul lipidic elementar este alcătuit din fosfolipide. O
extremitate a fiecărei molecule de fosfolipid este solubilă în apă, sau cu alte cuvinte este hidrofilă.
Cealaltă extremitate este solubilă numai în lipide, sau cu alte cuvinte este hidrofobă. Componenta
fosfat a fosfolipidului este hidrofilă, iar porţiunea reprezentată de acizii graşi este hidrofobă. Stratul
lipidic din zona mijlocie a membranei este impermeabil pentru substanţele hidrosolubile precum
ionii, glucoza şi ureea. Reciproc, substanţele liposolubile, precum oxigenul, dioxidul de carbon şi
alcoolul, pot penetra cu uşurinţă această regiune a membranei.
Există două tipuri de proteine membranare: proteine integrale, care traversează complet
membrana, şi proteine periferice, ataşate numai pe una dintre suprafeţele membranei, fără a o
traversa complet. Multe dintre proteinele integrale de membrană alcătuiesc structuri canaliculare
(pori) prin care moleculele de apă şi substanţele hidrosolubile, în special ionii, pot difuza între
lichidul extracelular şi lichidul intracelular. Aceste canale proteice au permeabilitate selectivă,
ceea ce permite difuziunea preferenţială a unor substanţe faţă de altele. Proteinele integrale
membranare pot servi şi ca receptori pentru substanţe chimice hidrosolubile, cum sunt hormonii
peptidici care nu traversează cu uşurinţă membrana celulară. Interacţiunea receptorilor
membranari cu liganzi specifici determină modificări conformaţionale ale receptorului proteic.
Acestea activează enzimatic componenta intracelulară a proteinei sau induc interacţiuni între
receptor şi proteine citoplasmatice care acţionează ca mesageri secunzi, transmiţând astfel
semnalul de la nivelul segmentului extracelular al receptorului spre interiorul celulei. In acest fel,
proteine care traversează integral membrana celulară asigură o modalitate de transmitere a
informaţiei din mediul înconjurător spre interiorul celulei. Proteinele periferice sunt frecvent
ataşate de proteinele integrale de membrană. Acestea acţionează aproape întotdeauna ca enzime
sau ca reglatori ai transportului substanţelor prin "porii" membranari.
Carbohidraţii membranari sunt aproape invariabil asociaţi cu proteine sau lipide, alcătuind
glicoproteine sau glicolipide. Componenta glucidică a moleculelor membranar care se găseşte
ataşată de suprafaţa externă a celulei, are multiple funcţii importante:
(1) Mulţi dintre carbohidraţi au sarcină electrică negativă, ceea ce determină majoritatea celulelor
să prezinte o suprafaţă încărcată negativ care respinge alte obiecte cu sarcină negativă.
(2) Glicocalixul unor celule se poate ataşa de glicocalixul altor celule, având astfel rol structural.
(3) Mulţi dintre carbohidraţi acţionează ca receptori pentru hormoni (de exemplu pentru insulină);
după legarea hormonilor, complexul format activează proteine integrale de membrană,
care la rândul lor activează o cascadă de enzime intracelulare.
(4) Anumite componente glucidice de suprafaţă participă la reacţii imunologice.
Schimburile energetice şi de substanţe între celule şi lichidul interstiţial se realizează prin
mai multe mecanisme care pot fi grupate în:
 MECANISME DE TRANSPORT PASIV – în sensul unor gradiente fizico-chimice
transmembranare, fără a necesita consum de energie: osmoza, difuziunea simplă,
difuziunea facilitată;
 MECANISME DE TRANSPORT ACTIV - împotriva gradienților fizico-chimici cu
consum de energie.
Alte mecanisme: pinocitoza, filtrarea, ultrafiltrarea.
Osmoza constă în deplasarea transmembranară a moleculelor de apă cauzată de diferenţa
de concentraţie. Dacă avem două soluţii separate printr-o membrană semipermeabilă moleculele
de solvent (apa) se vor deplasa din compartimentul cu concentraţie mai mică spre cel de
concentraţie mai mare. Acestă deplasare se explică prin dizolvarea unei substanţe în apă substanţa
respectivă dislocă din locul respectiv apa (în al doilea compartiment unde apa este mai puţină). Cu
cât particulele de apă dislocate sunt mai multe cu atât este mai mică concentraţia apei. Presiunea
osmotică a unei soluţii este presiunea care împiedică orice deplasare a moleculelor de solvent.
Sensul şi viteza de deplasare a solventului între două soluţii sunt date de diferenţa de presiune
omotică.

Figura 1.2 Fenomenul de osmoză ilustrat

pentru două compartimente, conținând soluții clorură de sodiu și apa în concentrații diferite

Presiunea osmotică este direct proporţională cu numărul de particule rezultate din

disocierea solventului şi temperatură şi este invers propoţională cu volumul. Toate lichidele
organismului au aceeaşi concentraţie osmotică: 290-300 mOsm/l. O soluţie care are aceeaşi
concentraţie osmotică cu cea a lichidelor organismului se numeşte izotonică, de exemplu serul
fiziologic (soluţia 0,9 g % NaCl). Celulele plasate într-un mediu hipotonic îşi măresc volumul
atrăgând apa în interior. Într-un mediu hipertonic celulele se zbârcesc din cauză că apa trece în
mediul de suspensie. Soluţia de 0,9 g % numită şi ser fiziologic este izotonică şi nu modifică forma
sau volumul celulelor. Pentru a exprima concentraţia particulelor dintr-o soluţie se utilizează în
loc de grame unitatea de măsură denumită "osmol". Un osmol reprezintă 1 echivalent gram (mol)
de solvat nedisociabil osmotic activ. Astfel, 180 grame de glucoză, reprezentând 1 echivalent gram
de glucoză, corespund unui osmol de glucoză deoarece glucoza nu disociază în ioni.

Figura 1.3 Tipuri de transport transmembranar

 Toate moleculele şi ionii din lichidele organismului, inclusiv moleculele de apă şi de
substanţe dizolvate, se află în continuă mişcare, fiecare particulă dcplasându-se independent de
celelalte. Difuziunea simplă se datorează mişcării de agitaţie termică (mişcarea browniană).
Moleculele în mişcare se ciocnesc unele de altele din apropiere, ricoşează şi îşi schimbă direcţia
de deplasare. Difuziunea simplă se referă la deplasarea moleculelor sau ionilor printr-o deschidere
membranară sau prin spaţiile intermoleculare fără ca aceştia să interacţioneze cu proteine
membranare de transport.
Particulele prezente în diferite soluţii au tendinţa de a trece de la o concentraţie mai mare
la una mai mică. Viteza de difuziune este proporţională:
-direct cu: diferenţa de concentraţie, suprafaţa de secţiune, temperatura
-invers cu: distanţa, greutatea moleculară.
Raportul între diferența de concentrație și distanța reprezintă gradientul de concentraţie.
Difuziunea simplă are loc sensul gradientelor de concentraţie/electrice (diferenţa de potenţial
determinată de repartiţia inegală a unor particule încărcate).
Difuziunea simplă prin membrana celulară se poate produce pe două căi:
(1) prin spaţiile interstiţiale ale bistratului lipidic, dacă substanţa care difuzează este liposolubilă
şi
(2) prin canalele hidrice delimitate de unele proteine mari de transport.
Unul dintre cei mai importanţi factori care determină viteza cu care difuzează o substanţă
prin bistratul lipidic este liposolubilitatea substanţei. De exemplu, gradul de liposolubilitate al
oxigenului, azotului, dioxidului de carbon şi alcoolului este mare astfel încât toate aceste substanţe
se pot dizolva direct în bistratul lipidie şi pot difuza prin membrana celulară în aceeaşi manieră în
care difuziunea substanţelor hidrosolubile (solvaţilor) se produce într-o soluţie apoasă. Chiar dacă
apa este insolubilă în lipidele membranare, aceasta străbate cu uşurinţă canalele proteice care
traversează integral membrana. Reconstrucţiile tridimensionale computerizate ale proteinelor-
canal au evidenţiat căi tubulare dispuse de la nivelul lichidului extracelular la nivelul lichidului
intracelular. De aceea, substanţele se pot deplasa prin difuziune simplă direct prin aceste canale
dintr-o parte în alta a membranei celulare.
Canalele proteice au două caracteristici distinctive:
(1) de obicei au permeabilitate selectivă pentru anumite substanţe şi
(2) multe dintre canale pot fi deschise sau închise de porţi (fiind denumite canale cu poartă).
Multe dintre canalele proteice sunt înalt selective pentru transportul unuia sau mai multor
ioni sau molecule specifice. Această selectivitate se datorează caracteristicilor intrinseci ale
canalului, cum ar fi diametrul, forma şi natura sarcinilor electrice şi a legăturilor chimice existente
de-a lungul suprafeţelor interne.
Existenţa unor porţi ale canalelor proteice asigură o modalitate de control a permeabilităţii
pentru ioni a acestor canale. Această situaţie este ilustrată în ambele imagini din figura 1.4, atât
pentru ionii de sodiu cât şi pentru ionii de potasiu. Se consideră că unele porţi reprezintă extensii
ale moleculei proteinei de transport, care pot închide poarta canalului sau o pot deschide în urma
unor modificări conformaţionale ale moleculei proteice. Deschiderea şi închiderea porţilor este
controlată prin două mecanisme principale:
1. Reglarea prin voltaj: conformaţia moleculară a porţii sau a legăturilor sale chimice este
sensibilă la potenţialul electric existent între cele două suprafeţe ale membranei celulare.
De exemplu, după cum este indicat în partea de sus a figurii 1.4, atunci când interiorul
membranei celulare are sarcină electrică intens negativă, porţile de sodiu care se găsesc la
 exteriorul celulei rămân închise; dimpotrivă, când interiorul membranei îşi pierde
încărcătura negativă, aceste porţi se deschid brusc şi permit unor cantităţi foarte mari de
ioni de sodiu să pătrundă în celulă prin porii canalelor de sodiu. Acesta este mecanismul
principal prin care ia naştere la nivelul fibrelor nervoase potenţialul de acţiune responsabil
pentru transmiterea impulsurilor nervoase. În partea de jos a figurii 1.4, porţile canalelor
de potasiu se găsesc la capătul intracelular al canalului, ele deschizându-se atunci când
interiorul membranei celulare este încărcat pozitiv. Deschiderea acestor porţi este
responsabilă parţial de terminarea potenţialului de acţiune.

Figura 1.4 Transportul ionilor de sodiu si potasiu prin proteinele-canal.

2. Reglarea chimică (prin ligand): porţile altor canale proteice se deschid în cazul legării unei
substanţe chimice (ligand) la nivelul lor; legarea induce la nivelul moleculei proteice o modificare
conformaţională sau a legăturilor chimice, efectul fiind deschiderea sau închiderea porţilor. Unul
dintre cele mai importante exemple de reglare chimică a permeabilităţii unui canal este aşa-numitul
canal acetilcolinic. Acetilcolina deschide poarta acestui canal, descoperind un por cu sarcină
negativă şi diametrul de aproximativ 0,65 nanometri care permite trecerea moleculelor neutre sau
a ionilor pozitivi cu diametrul mai mic decât diametrul porului. Această poartă are rol extrem de
important în transmiterea impulsurilor nervoase între neuroni de la neuroni spre celulele musculare
pentru a induce contracţia musculară.
Difuziunea facilitată sau difuziune mediată de proteinele de transport este o formă de
transport pasiv care utilizează transportori specifici. Membranele celulare posedă molecule cărăuş
(carrier) în general structuri proteice. Acestea au o conformaţie spaţială specifică care permite
fixarea specifică a unei substanţe; se modifică conformaţia spaţială ceea ce permite translocarea
moleculei fixate. Revenirea la conformaţia iniţială se realizează după ce transportorul este fără
molecula transportată. Difuziunea facilitată depinde de: numărul de cărăuşi, viteza reacţiei
chimice, prezenţa unor hormoni de exemplu trecerea glucozei în majoritatea celulelor prin
difuziune facilitată are loc în prezenţa insulinei.
 Figura 1.5 Mecanismul ipotetic al difuziunii facilitate

Echilibrul Donnan este o formă de difuziune simplă care se produce atunci când de o parte
a membranei există un ion impenetrant. În cazul celulei există o asemenea situaţie determinată de
prezenţa anionilor organici de dimensiuni mari (proteine); membrana celulară este impermeabilă
pentru aceşti anioni, dar este permeabilă pentru cationic (K+). Starea de echilibru se va realiza în
condiţiile unui exces de K+ pe faţa internă şi un exces de Cl- pe faţa externă. Datorită efectului
Donnan, concentrația ionilor cu sarcină electrică pozitivă (cationilor) este ușor mai mare (cu
aproximativ 2%) în plasmă decât în lichidul interstițial. Sarcina electrică netă a proteinelor
plasmatice este negativă, în consecința acestea au tendința de a lega cationi (ionii de sodiu și de
potasiu), care sunt reținuți în plasmă în cantități suplimentare. Invers, sarcinile electrice negative
ale proteinelor plasmatice resping ionii încarcați negativ (anionii), concentrația anionilor este ușor
mai crescută în lichidul interstițial în comparație cu plasma.
Transportul activ transmembranar realizat împotriva gradientelor fizico-chimice se
realizează cu consum energetic. Transportul activ este subîmpărţit în două tipuri, în funcţie de
sursa de energie utilizată pentru realizarea lui: transportul activ primar şi transportul activ
secundar. În transportul activ primar energia este obţinută direct din scindarea adenozin
trifosfatului (ATP) sau a altor compuşi ce conţin legături fosfat-macroergice. În transportul activ
secundar energia este obţinută din gradientul transmembranar de concentraţie al unei molecule
secundare sau al unor ioni, gradient realizat prin acţiunea transportului activ primar. În ambele
cazuri transportul este realizat de proteine de transport care străbat integral membrana. Printre
substanţele care sunt transportate prin transport activ primar se numără ionii de sodiu, potasiu,
calciu, hidrogen, clor, precum şi alţi ioni.
Exemplificăm concentrațiile Na+ și K+ intra- și extracelular:

Intracelular [Na+] = 15 mEq/l Extracelular [Na+] = 142 mEq/l

[K+] = 145mEq/l [K+ ] = 4,5-5 mEq/l

Menţinerea acestor valori se realizează cu ajutotul pompei de Na-K (Na-K ATP-aza) care,
consumând energie, expulzează 3Na+ din celulă şi introduce 2K+; 33% din energia celulară este
consumată pentru funcţionarea acestei pompe. Proteina de transport este un complex alcătuit din
două proteine globulare separate: o proteină mai mare denumită subunitatea alpha, având o
greutate moleculară de aproximativ 100.000 şi o proteină mai mică denumită subunitatea beta, cu
greutatea moleculară de aproximativ 55.000. Funcţia subunităţii beta nu este cunoscută (se
cunoaşte numai faptul că probabil ancorează complexul proteic la membrana lipidică), însă
subunitatea alfa are trei caracteristici specifice importante pentru funcţionarea pompei:
1. Are trei receptori pentru ionii de sodiu la nivelul segmentului intracelular
2. Are doi receptori pentru ionii de potasiu la nivelul segmentului extracelular
3. Segmentul intern al acestei proteine, localizat în apropierea receptorilor pentru ionii de sodiu,
are activitate ATP-azică.

Figura 1.6 Pompa de sodiu-potasiu

Modul de funcţionare este următorul: atunci când doi ioni de potasiu se leagă la nivelul
segmentului extracelular al proteinei şi trei ioni de sodiu la nivelul segmentului intracelular, este
activată funcţia ATP-azică a pompei. Urmează scindarea unei molecule de ATP, cu formarea de
adenozin difosfat (ADP) şi eliberarea energiei stocate în legătura macroergică scindată. Se
consideră că această energie determină producerea de modificări conformaţionale şi chimice ale
proteinei de transport, rezultatul fiind eliberarea celor trei ioni de sodiu în spaţiul extracelular şi a
celor doi ioni de potasiu în spaţiul intracelular. Una dintre cele mai importante funcţii ale pompei
Na-K este controlul volumului celular, în absenţa funcţionării acestei pompe, majoritatea celulelor
organismului şi-ar mări volumul până când s-ar produce liza lor. În interiorul celulei se găsesc
numeroase proteine şi alte molecule organice care nu pot părăsi celula. Majoritatea acestora sunt
încărcate negativ, atrăgând astfel numeroşi ioni pozitivi, în special de sodiu şi potasiu. Toate aceste
molecule şi ioni determină pătrunderea prin osmoză a apei în celulă. Dacă aceste procese nu sunt
controlate, celula îşi va mări volumul continuu până în momentul în care se va liza. Faptul că
pompa de Na-K deplasează trei ioni de sodiu la exteriorul celulei pentru fiecare doi ioni de potasiu
pe care-i transportă spre interior înseamnă că o sarcină pozitivă netă este deplasată dinspre
interiorul celulei spre exterior la fiecare ciclu efectuat de pompă. Se creează astfel încărcarea
pozitivă a suprafeţei externe a celulei, cu apariţia unui deficit de ioni pozitivi la interior; cu alte
cuvinte, interiorul celulei devine încărcat negativ. De aceea, se consideră că pompa Na -K este
electrogenă (dă naştere unui potenţial electric transmembranar).
Un alt mecanism important de transport activ primar este reprezentat de pompa de calciu.
Ionii de calciu sunt menţinuţi în mod normal la o concentraţie extrem de scăzută în citosolul tuturor
celulelor organismului, aceasta fiind de aproximativ 10.000 de ori mai mică în comparaţie cu
concentraţia ionilor de calciu în lichidul extracelular. Această performanţă este obţinută în
principal prin acţiunea a două pompe care realizează transportul activ primar al ionilor de calciu.
Una dintre ele este localizată la nivelul membranei celulare şi pompează ionii de calciu către
spaţiul extracelular. Cealaltă pompează ionii de calciu în interiorul unuia sau mai multor organite
celulare, cum sunt reticulul sarcoplasmic în celulele musculare şi mitocondriile în toate celulele.
În fiecare caz, proteina de transport străbate membrana şi are funcţie ATP-azică, fiind la fel de
capabilă să scindeze ATP-ul ca şi proteina de transport a ionilor de sodiu. Diferenţa constă în faptul
că această proteină are un situs de legare cu specificitate foarte înaltă pentru ionii de calciu şi nu
pentru ionii de sodiu.
Principalele substanţe din care celulele obţin energie sunt constituenţii alimentari care
reacţionează chimic cu oxigenul - carbohidraţii, lipidele şi proteinele. In organismul uman practic
toţi carbohidraţii sunt transformaţi în glucoza de către tractul digestiv şi ficat înainte de a ajunge
la nivelul celorlalte celule ale corpului. În mod similar, proteinele sunt transformate în aminoacizi,
iar grăsimile în acizi graşi. Aproape toate aceste reacţii oxidative se desfăşoară în interiorul
mitocondriilor, iar energia eliberată este utilizată pentru sinteza unui compus macroergic, ATP- ul
(adenozin trifosfat). Ulterior ATP-ul (şi nu constituenţii alimentari iniţiali) este utilizat la nivelul
întregii celule ca substrat energetic pentru toate reacţiile metabolice intracelulare.
ATP-ul este un nucleotid alcătuit din (1) o bază azotată numită adenină, (2) o pentoză
denumită riboză şi (3) trei radicali fosforici. Ultimii doi radicali fosforici sunt ataşaţi la restul
moleculei prin aşa-numite legături fosfat – macroergice. In condiţiile fizice şi chimice existente în
organism, fiecare dintre aceste legături macroergice conţine aproximativ 12.000 calorii dc energie
pentru un mol de ATP ceea ce reprezintă mult mai mult decât cantitatea medie de energie stocată
într-o legătură chimică obişnuită, motiv pentru care sunt denumite legături macroergice. Mai mult.
această legătură este foarte labilă, astfel încât poate fi scindată instantaneu la nevoie când este
nevoie de energie pentru a susţine derularea altor reacţii intracelulare. Eliberarea energiei din ATP
presupune îndepărtarea unui radical fosforic şi formarea de adenozin difosfat (ADP). Energia
eliberată este practic utilizată pentru alimentarea tuturor celorlalte funcţii celulare, precum sinteza
diferitelor substanţe şi contracţia musculară. Energia conţinută de ATP este utilizată pentru
derularea a trei mari categorii de funcţii celulare:
(1) transportul substanţelor prin membrane în interiorul celulei,
(2) sinteza în celulă a diverşi compuşi chimici şi
(3) efectuarea de lucru mecanic.
Cotransportul electrogen sau transportul activ secundar se realizează cu ajutorul unor
transportori care permit fixarea simultană a două molecule diferite deplasându-le în aceeaşi
direcţie. Toţi cotransportorii utilizează ca şi al doilea ion Na. Gradientul de concentrație al sodiului
este un depozit de energie care poate asigura transportul și a altor substanțe prin membrana celulară
(același gradient de concentrație este responsabil de tendința de difuziune a sodiului spre interiorul
celulei). Exemple de sisteme de cotransport: Na-glucoză, Na-alanină, Na-Cl etc. Glucoza şi mulţi
aminoacizi sunt transportaţi în majoritatea celulelor împotriva unor gradiente foarte mari de
concentraţie; mecanismul de transport este reprezentat în întregime de co-transport după cum este
ilustrat în Figura 1.7. Proteina de transport are doi receptori pe faţa externă, unul pentru ionii de
sodiu şi unul pentru glucoza. De asemenea, concentraţia ionilor de sodiu este foarte mare pe faţa
externă şi foarte redusă pe faţa internă a membranei, fapt ce asigură energia necesară pentru
transport. Până în momentul ataşării unei molecule de glucoză la proteina transportoare nu se va
produce nici o modificare conformaţională a transportorului care să permită pătrunderea ionilor de
sodiu în celulă. Când ambele molecule sunt ataşate, modificarea conformaţională se produce
automat, iar ionii de sodiu şi glucoza sunt transportaţi în celulă simultan. De aici provine
denumirea de co-transport sodiu-glucoză. Co-transportul sodiu-aminoacizi se derulează similar cu
cel al glucozei, cu excepţia faptului că este efectuat de un set diferit de proteine transportoare. Au
fost identificate cinci proteine de transport pentru aminoacizi fiecare fiind responsabilă pentru
transportul unei subcategorii de aminoacizi având caracteristici moleculare specifice. Co-
transportul ionilor de sodiu împreună cu glucoza şi aminoacizii este întâlnit în special al nivelul
epiteliului intestinal şi la nivelul tubulilor renali, fiind astfel favorizată absorbţia acestor substanţe
în sânge.

Figura 1.7 Mecanismul cotransportului sodiu-glucoza

In cazul contra-transportului ionii de sodiu au tendinta de a difuza spre interiorul celulei

datorită gradientului mare de concentrație, dar substanța care va fi transportată se găsește în
interiorul celulei și trebuie transportată la exterior. Contra-transportul sodiu-hidrogen este întâlnit
în numeroase ţesuturi. Un exemplu deosebit de important este transportul de la nivelul tubulilor
renali proximali unde ionii de sodiu se deplasează din lumenul tubulilor în interiorul celulei
tubulare, în timp ce ionii de hidrogen sunt deplasaţi prin contra-transport spre lumenul tubular. Ca
mecanism pentru concentrarea ionilor de hidrogen, contra-transportul nu este nici pe departe atât
de potent în comparaţie cu transportul activ primar al ionilor de hidrogen întâlnit în porţiunea
distală a tubulilor renali, însă poate asigura transportul unui număr foarte mare de ioni de hidrogen
astfel încât reprezintă un element cheie pentru controlul concentraţiei acestora în lichidele
organismului.
În numeroase regiuni ale organismului substanţele trebuie să fie transportate printr-un strat
de celule şi nu doar prin membrana celulară. Acest tip de transport este întâlnit la nivelul epiteliului
intestinal, epiteliului tubulilor renali, epiteliului tuturor glandelor exocrine, epiteliului vezicii
biliare şi membranei plexului coroid cerebral, precum şi la nivelul altor membrane. Mecanismul
fundamental de transport al unei substanţe printr-un strat de celule constă în:
(1) transportul activ prin membrana celulară la nivelul unui pol al celulelor transportoare
din strat, iar apoi
(2) difuziunea simpla sau difuziunea facilitata prin membrana de la nivelul polului celular
opus.
Pinocitoza constă în înglobarea în vezicule intracelulare a substantei transportate (în
general macromolecule). Cuprinde: endocitoza (de exemplu fagocitoza care implică particule
mari) și exocitoza după direcţia în care are loc transportul. Fagocitoza este iniţiată de legarea unei
particule (de exemplu o bacterie, o celulă moartă sau resturi tisulare) de receptori situaţi pe
suprafaţa fagocitelor. În cazul bacteriilor, fiecare bacterie a fost anterior acoperită de anticorpi
specifici, aceşti anticorpi fiind cei care se ataşează la receptorii fagocitelor şi atrag inclusiv bacteria
în acest proces. Această acţiune intermediară a anticorpilor este denumită opsonizare. Fagocitoza
se produce în următoarele etape. Receptorii de pe membrana celulară se ataşează suprafaţă ai
particulei. Marginile membranei din jurul punctelor de ataşare evaginează spre exterior într-o
fracţiune de secundă pentru a înconjura întreaga particulă; ulterior, progresiv, din ce în ce mai
mulţi receptori membranari se ataşează de liganzii de suprafaţă ai particulei. Toate aceste
evenimente se produc dintr-o dată, într-o manieră asemănătoare închiderii unui fermoar, rezultatul
final fiind formarea unei vezicule închise de fagocitoză. Actina şi alte proteine contractile din
citoplasmă înconjoară vezicula de fagocitoză şi se contractă la nivelul marginii exterioare a
acesteia, împingând-o spre interior. Proteinele contractile exercită o presiune atât de mare asupra
zonei de contact dintre veziculă şi membrana celulară, încât vezicula se separă complet de
membrană, găsindu-se acum în interiorul celulei, similar veziculelor de pinocitoză. Aproape
imediat după apariţia unei vezicule de pinocitoză sau de fagocitoză în celulă, unul sau mai mulţi
lizozomi se ataşează la nivelul ei şi îşi descarcă hidrolazele acide în interiorul veziculei, după care
hidrolazele veziculare încep să scindeze proteinele, carbohidraţii, lipidele şi celelalte substraturi
care se găsesc în veziculă. Produşii digestiei sunt reprezentaţi de mici molecule de aminoacizi,
glucoză, fosfaţi etc. care pot difuza prin membrana veziculei în citoplasmă. Ceea ce rămâne din
vezicula digestivă, denumit corp rezidual, reprezintă substanţele ce nu pot fi digerate. In cele mai
multe cazuri, acesta este excretat în final prin membrana celulară printr-un proces denumit
exocitoză, care reprezintă practic procesul în sens invers al endocitozei.
Filtrarea reprezintă trecerea unei substanţe printr-o membrană poroasă sub acţiunea unei
presiuni. Membrană porosă este o membrană care permite trecerea atât a solventului cât şi a
substanţei dizolvate. Ultrafiltrarea se referă la acelaşi mecanism de transport, dar prin membrană
semipermeabilă: permite trecerea solventului, dar nu şi a substanţelor dizolvate.
 NEURONUL

Cel mai important rol al sistemului nervos este de a controla diferitele activităţi ale
organismului. Acest obiectiv se realizează prin controlul contracţiei coordonate a muşchilor
scheletici, contracţiei muşchilor netezi ai organelor interne şi secreţiei unor substanţe chimice active
de către glandele exocrine şi endocrine localizate în diferite zone ale corpului. Toate aceste activităţi
sunt denumite funcţii motorii ale sistemului nervos, iar muşchii şi glandele sunt denumiţi efectori
deoarece reprezintă structurile anatomice propriu-zise care îndeplinesc acţiunile comandate de
impulsurile nervoase. Muşchii scheletici sunt controlaţi de mai multe niveluri ale sistemului nervos:
măduva spinării, substanţa reticulată a bulbului rahidian, punţii şi mezencefalului, ganglionii bazali,
cerebelul şi cortexul motor. Fiecare dintre aceste regiuni are un rol specific, cele inferioare fiind
responsabile în special de răspunsurile musculare automate, instantanee, la stimulii senzoriali, iar cele
superioare de mişcările musculare complexe voluntare controlate de procesele cognitive superioare.
Neuronul este unitatea structurală şi funcţională a sistemului nervos, fiind structurat în
 corp celular sau pericarion formează substanţa cenuşie
 prelungiri - dendrite formează substanţa albă
- axonul prelungire unică, mai lung.
Neuronii pot fi unipolari, bipolari sau multipolari.

Pericarionul este acoperit de o

membrană permeabilă pentru substanţe
liposolubile, iar substanţele hidrosolubile ajung
în interior prin pori. În interior există nucleul şi
organitele celulare: reticulul endoplasmic,
aparatul Golgi, mitocondrii.

Figura 2.1 Tipuri de neuroni

Neuronul nu se multiplică; când este distrus locul lui este luat de către celulele gliale.
Organitele specifice sunt corpusculii Nissl (ribozomi, rol în sinteza proteică) şi neurofibrilele. Axonii
nu pot sintetiza proteine aşa că există un transport dinspre pericarion spre terminaţia axonică numit
transport axo-plasmatic:
-rapid 400 mm/zi- prin microtubuli
-lent 10 mm/zi- prin microfilamente
Viteza de transport:
-este identică la toate mamiferele
-nu diferă cu tipul de terminaţie nervoasă
-nu diferă în funcţie de terminaţie mielinică-amielinică
-nu este influenţată de grosimea prelungirii.
 Transportul spre axon necesită funcţionarea microtubulilor şi neurofibrilelor. Microtubulii au
diametru de 20 nm fiind alcătuiţi din tubulina alfa şi beta asociată cu ATP-ază. Administrarea de
colchicină (antimitotic) produce dezorganizarea tubulilor şi transportul încetează. Odată cu
transportul activ ajung la periferie (terminaţii axonice) mediatorii chimici care se depun în butonii
sinaptici. Transportul lent (prin microfilamente) furnizează prelungirii nervoase proteine şi alte
substanţe nutritive asigurând integritatea anatomică şi funcţională a prelungirii nervoase. Secţionarea
unui axon duce la degenerarea porţiunii periferice. S-a descris şi un transport retrograd cu viteza de
200 mm/zi substanţele fiind vehiculate prin microtubuli: colinesteraza, factorul de creştere a nervului,
virusuri neurotrope (polio, herpetic, al turbării etc) responsabile de encefalite.
Axonul prezintă lungimi diferite; motoneuronii din rădăcina anterioară prezintă un corp de
mărimea mingii de tenis, axonul 1,6 km, diametrul de 13 mm, iar dendritele ar ocupa volumul unei
camere. Axonul cu diametru mai mare de 1 micron este acoperit de o teacă de mielină, substanţă
grăsoasă cu proprietăţi izolatoare electrice. În SNC mielina este sintetizată de către oligodendroglii,
celule gliale care au capacitatea de a sintetiza mielina la mai multe terminaţii nervoase deodată.
Mielinizarea căilor nervoase centrale are loc treptat: începe în luna 4-5 intrauterin pentru căile
senzitive şi senzoriale, respectiv luna 2-a după naştere pentru căile motorii şi se finalizează până la 2
ani. Scleroza multiplă este o boală caracterizată prin distrugerea treptată a mielinei. Celulele gliale
sunt: oligodendrogliile, implicate în procesul de mielinizare, astrogliile, în jurul vaselor din creier și
microgliile cu rol în fagocitoza.
Semnalele aferente pătrund în neuron prin sinapse localizate în special la nivelul dendritelor
neuronale, dar şi la nivelul corpului celular. În schimb, impulsul eferent este transmis prin axonul
neuronal unic. Acesta se ramifică ulterior la nivelul altor părţi ale sistemului nervos sau în regiunile
periferice. Majoritatea activităţilor sistemului nervos sunt iniţiate de stimuli care excită receptorii
senzoriali, iar aceştia pot fi receptorii vizuali la nivelul ochilor, receptorii auditivi la nivelul urechilor,
receptorii tactili de pe suprafaţa corpului sau alte categorii de receptori. Percepţia senzorială poate
declanşa o reacţie imediată la nivel cerebral, sau poate conduce la memorarea experienţei pentru o
durată de minute, săptămâni sau ani, influenţând astfel reacţiile ulterioare ale organismului.
Informaţia ajunge la sistemul nervos central pe calea nervilor periferici şi este condusă imediat spre
numeroase arii senzoriale situate în măduva spinării la toate nivelurile, în substanţa reticulată a
bulbului rahidian, punţii sau mezencefalului, în cerebel, în talamus şi în diferite zone ale cortexului
cerebral.

Proprietăţile neuronului

Neuronii au capacitatea de recepţiona modificări din mediu pe care le transmit prin căi
nervoase organelor centrale care comandă organelor efectoare. Proprietăţile lor sunt:
-excitabilitatea
-conductibilitatea
Excitabilitatea este proprietatea oricărui ţesut de a răspunde la stimuli. Toate celulele răspund
prin depolarizarea membranei. Stimulul este orice variaţie bruscă de energie din mediul înconjurător
care modifică permeabilitatea membranei.
Pentru a produce excitaţie stimulul trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
-intensitate; cea mai mică intensitate care produce răspuns este intensitatea prag. Stimulii cu
intensitate peste prag roduc excitaţie, iar stimulii subliminari nu pot produce excitaţie.
-bruscheţe

2
-densitate pe unitatea de suprafaţă
-să acţioneze o anumită durată de timp.
Tipuri de stimuli electrici, mecanici, chimici, termici.
Excitaţia este însoţită de modificarea potenţialului de membrană. Toate celulele vii sunt
polarizate: pozitiv la exterior, negativ la interior. Potenţialul electric celular a fost măsurat cu ajutorul
microelectrozilor legaţi la un aparat de măsură. Dacă aplicarea electrodului se realizează numai pe
membrana celulară, nu apare diferenţă de potenţial. Prin aplicarea electrodului intracelular poate
măsura o diferenţă de potenţial de -90 mV în muşchi, -70 mV în neuron. Potenţialul de repaus celular
este cuprins între -70-90 mV.
Concentraţia potasiului este mare în interiorul unei fibre nervoase şi foarte scăzută la exterior,
în acest caz se presupune că membrana este permeabilă pentru ionii de potasiu însă nu şi pentru alţi
ioni. Datorită gradientului mare de concentraţie al potasiului între interiorul şi exteriorul celulei,
există o tendinţă puternică a ionilor de potasiu să difuzeze în afara celulei prin membrană. Pe măsură
ce acest proces se derulează, ionii transportă sarcini electrice pozitive la exteriorul celulei,
producându-se astfel încărcarea electropozitivă a feţei externe a membranei şi încărcarea
electronegativă a feţei membranare interne datorită anionilor negativi care rămân pe loc şi nu
difuzează către exterior împreună cu ionii de potasiu. După aproximativ o milisecundă, diferenţa de
potenţial dintre interiorul şi exteriorul celulei, numită potenţial de difuziune, devine suficient de mare
pentru a bloca difuziunea ulterioară a potasiului către exterior, în ciuda gradientului mare de
concentraţie al potasiului. Ioni de sodiu se află în concentraţie mare la exteriorul celulei şi în
concentraţie mică la interior. Aceşti ioni sunt de asemenea încărcaţi pozitiv. Membrana este înalt
permeabilă pentru ionii de sodiu, însă impermeabilă pentru alţi ioni. Difuziunea ionilor de sodiu
încărcaţi pozitiv către interiorul celulei dă naştere unui potenţial de membrană cu polaritate opusă
celui generat de potasiu, zona încărcată negativ aflându-se la exteriorul celulei şi zona încărcată
pozitiv la interior. Şi în acest caz, potenţialul de membrană creşte suficient de mult după câteva
milisecunde astfel încât blochează difuziunea netă ulterioară a ionilor de sodiu către interiorul celulei.
Diferenţa de concentraţie ionică de-o parte şi de alta a unei membrane cu permeabilitate
selectivă determină apariția unui potenţial de membrană.

VEq = potenţialul Nernst sau potențialul de echilibru

R constanta universală a gazelor (8.314 J.K-1.mol/l)
T temperatura exprimată în Kelvin (K = °C + 273.15).
F constanta lui Faraday (96485 C.mol-1), z valența ionului
potenţialul lichidului extracelular este zero
potenţialul Nernst este potenţialul din interiorul membranei.

De asemenea, semnul potenţialului este pozitiv (+) dacă ionul care difuzează dinspre interior
către exterior este negativ, şi negativ (-) dacă ionul este pozitiv. Astfel, atunci când concentraţia

3
ionilor pozitivi de potasiu din interiorul celulei este de 10 ori mai mare decât la exterior, logaritm din
10 este 1, astfel încât potenţialul Nernst este de -61 milivolţi pe faţa internă a membranei celulare.
Permeabilitatea membranei pentru un ion este definită ca ușurința relativă cu care ionul
traversează membrana și este proporțională cu numărul total de canale deschise pentru ionul respectiv
din membrană. Atunci când o membrană este permeabilă pentru mai mulţi ioni diferiţi, potenţialul de
difuziune care apare depinde de trei factori: polaritatea sarcinii electrice a fiecărui ion,
permeabilitatea membranei (p) pentru fiecare tip de ion şi concentraţiile ionilor respectivi la interiorul
(i) şi la exteriorul (o) membranei. Astfel, formula următoare denumită ecuaţia Goldman, sau ecuaţia
Goldman- Hodgkin-Katz , permite calcularea potenţialului la interiorul membranei atunci când sunt
implicaţi doi ioni pozitivi univalenţi, sodiu (Na) şi potasiu (K), alături de un ion negativ univalent
clorul (CI ).

Vm potențialul membranar, F constanta lui Faraday (96485 C.mol -1), T temperatura exprimată
în Kelvin (K = °C + 273.15), R constanta universală a gazelor (8.314 J.K -1.mol/l), pk permeabilitatea
membranei

Trebuie precizată importanţa şi semnificaţia acestei ecuaţii. În primul rând, sodiul, potasiul şi
clorul sunt cei mai importanţi ioni din punctul de vedere al producerii potenţialelor de membrană la
nivelul fibrelor nervoase şi musculare, precum şi la nivelul neuronilor. Gradientul transmembranar de
concentraţie al fiecăruia dintre aceşti ioni contribuie la stabilirea valorii potenţialului de membrană.
În al doilea rând, importanţa relativă a fiecărui tip de ion în determinarea potenţialului de membrană
este proporţională cu permeabilitatea membranei pentru acel ion. Altfel spus, dacă permeabilitatea
membranei este nulă atât pentru ionii de potasiu cât şi pentru cei de clor, potenţialul de membrană va
fi determinat în întregime de gradientul de concentraţie al ionilor de sodiu şi va fi egal cu potenţialul
Nernst pentru sodiu. Acelaşi raţionament este valabil pentru fiecare dintre ceilalţi doi ioni, dacă
membrana ar avea permeabilitate selectivă numai pentru ei. În al treilea rând un gradient de
concentraţie ionică pozitiv orientat dinspre interiorul membranei către exterior determină încărcarea
negativă a feţei interne a membranei. Aceasta se datorează faptului că ionii pozitivi difuzează în afara
celulei atunci când concentraţia acestora este mai mare la interior decât la exterior. În acest fel sunt
transportate în afara celulei sarcinile pozitive, în timp ce anionii negativi rămân în celulă. Atunci când
există un gradient de concentraţie cu aceeaşi orientare pentru un ion negativ, efectul este invers.
Altfel spus, un gradient de concentraţie orientat dinspre exteriorul celulei către interior pentru ionul
de clor determină încărcarea negativă a interiorului celular deoarece ionii de clor care difuzează în
celulă sunt încărcaţi negativ, în timp ce ionii pozitivi nedifuzibili rămân în spaţiul extracelular. În al
patrulea rând, permeabilitatea canalelor de sodiu şi de potasiu suferă modificări rapide în timpul
transmiterii impulsului nervos, pe când permeabilitatea canalelor de clor nu se modifică semnificativ

4
în timpul acestui proces. Prin urmare, variaţiile rapide ale permeabilităţii membranare pentru sodiu şi
potasiu sunt principalii factori care reglează transmiterea impulsului nervos.
In concluzie, factorii care participă la realizarea potenţialul de repaus:
-Na-K ATP-aza expulzează din celulă 3Na+ şi introduce 2K+- prezentă în aproape toate celulele; 30%
din energia celulei este utilizată pentru funcţionarea ei;
-difuziunea ionilor prin membrană datorită permeabilităţii inegale pentru ioni; K + străbate uşor
membrana celulară, dar este reţinut în celule de către încărcătura negativă dată de proteinele
intracelulare (negative).
-echilibrul de membrană Donnan – prezenţa proteinelor intracelulare încărcate negativ face ca la
suprafaţa membranei celulare să fie reţinute sarcinile pozitive ( K +), iar anionii să fie respinşi.
Potenţialul de repaus al fibrelor nervoase mari este de aproximativ -90 milivolţi.

Conductibilitatea
Impulsurile nervoase sunt transmise prin potenţiale de acţiune, care reprezintă modificări
rapide ale potenţialului de membrană ce se distribuie rapid de-a lungul membranei fibrei nervoase.
Fiecare potenţial de acţiune debutează cu modificarea bruscă a potenţialului de repaus de la valoarea
negativă normală către o valoare pozitivă, iar apoi încetează
odată cu revenirea aproape la fel de rapidă a potenţialului
membranar la valoarea negativă iniţială. Pentru conducerea
impulsului nervos potenţialul de acţiune se deplasează de-a
lungul fibrei nervoase până când ajunge la capătul acesteia.

Figura 2.2 Potențialul de acțiune

Etapele succesive ale potenţialului de acţiune sunt:

Etapa de repaus. Acesta este potenţialul membranar de repaus, înainte de debutul
potenţialului de acţiune. În această etapă membrana este "polarizată" datorită potenţialului prezent de
-90 milivolţi.
Etapa depolarizării. În această etapă membrana devine brusc foarte permeabilă pentru ionii
de sodiu, ceea ce permite difuziunea în interiorul axonului a unui număr extrem de mare din aceşti
ioni încărcaţi pozitiv. Starea normală de "polarizare” la -90 milivolţi este aproape imediat neutralizată
de influxul ionic, potenţialul crescând rapid către valori pozitive. Procesul este denumit depolarizare:
în fibrele nervoase mari, excesul de ioni pozitivi de sodiu care pătrunde la interior determină
schimbarea bruscă a potenţialului de membrană către valori uşor pozitive (depăşind valoarea zero),
fenomen denumit "over-shoot". În cazul fibrelor nervoase mai mici, precum şi în mulţi neuroni situaţi
la nivelul sistemului nervos central, potenţialul se apropie de valoarea zero însă nu ajunge la valori
pozitive, astfel încât nu are loc fenomenul de "over- shoot".
Etapa repolarizării. La câteva fracţiuni de milisecundă după ce membrana a devenit intens
permeabilă pentru ionii de sodiu, canalele de sodiu încep să se închidă şi canalele de potasiu se
deschid mai mult decât în mod normal. Apoi, difuziunea rapidă a ionilor de potasiu către exteriorul

5
celulei restabileşte potenţialul transmembranar negativ normal de repaus. Fenomenul este denumit
repolarizarea membranei celulare.
Elementul necesar atât depolarizării cât şi repolarizării membranei fibrelor nervoase în timpul
derulării potenţialului de acţiune este canalul de sodiu reglat prin voltaj. De asemenea, există şi un
canal de potasiu reglat prin voltaj care are un rol important în creşterea rapidităţii repolarizării
membranare.

Figura 2.3 Funcționarea canalelor de sodiu si potasiu reglate prin voltaj

Canalul de sodiu reglat prin voltaj are două porţi - una în apropierea segmentului său
extracelular, denumită poartă de activare, iar alta în apropierea segmentului intracelular denumită
poartă de inactivare. În partea superioară stângă a figurii este prezentată starea acestor două porţi în
timpul potenţialului transmembranar normal de repaus, atunci când valoarea acestuia este de -90
milivolţi. În această situaţie, poarta de activare este închisă, fapt ce împiedică pătrunderea ionilor de
sodiu în interiorul fibrei nervoase prin aceste canale de sodiu. Atunci când încărcătura electrică
negativă a potenţialului de membrană devine mai mică decât în timpul fazei de repaus, crescând de la
-90 milivolţi către zero, este atins la un moment dat un voltaj - de obicei între -70 şi -50 milivolţi - ce
determină o modificare conformaţională bruscă a porţii de activare, care se deschide complet. Această
situaţie este denumită stare activată; în timpul acestei faze ionii de sodiu pot pătrunde în celulă prin
canal, crescând astfel permeabilitatea membranară pentru sodiu de până la 500- 5000 de ori. In partea
superioară dreaptă a Figurii 2.3 este prezentată a treia stare a canalului de sodiu. Aceeaşi creştere a
voltajului care deschide poarta de activare determină închiderea porţii de inactivare. Totuşi poarta de
inactivare se închide la câteva fracţiuni de milisecundă după deschiderea porţii de activare. Cu alte
cuvinte, modificarea conformaţională care determină închiderea porţii de inactivare este un proces
mai lent decât modificarea conformaţională care determină deschiderea porţii de activare. De aceea,
după ce canalul de sodiu a rămas deschis pentru câteva fracţiuni de milisecundă, poarta de inactivare
se închide iar ionii de sodiu nu mai pot pătrunde în celulă prin membrana celulară. În acest moment
potenţialul de membrană începe să revină către valoarea de repaus, acesta fiind procesul de
repolarizare. O altă caracteristică importantă a inactivării canalului de sodiu este faptul că poarta de
inactivare nu se va redeschide până în momentul în care potenţialul de membrană revine la valoarea
iniţială sau în apropierea acesteia. De aceea, de obicei nu este posibilă redeschiderea canalelor de
sodiu înainte de producerea repolarizării fibrei nervoase.

6
 În partea inferioară a Figurii 2.3 este prezentat canalul de potasiu reglat prin voltaj în două
stări: în timpul potenţialului de repaus (în stânga) şi către finalul potenţialului de acţiune (în dreapta).
In timpul potenţialului de repaus poarta canalului de potasiu este închisă, iar ionii de potasiu sunt
împiedicaţi să iasă din celulă prin acest canal. Atunci când potenţialul de membrană creşte de la -90
milivolţi către zero, se produce deschiderea conformaţională a porţii şi difuziunea accentuată a ionilor
de potasiu către exterior prin canal. Totuşi, datorită unei uşoare întârzieri a deschiderii canalelor de
potasiu, în cea mai mare parte ele se deschid în aproximativ acelaşi moment în care canalele de sodiu
încep să se închidă datorită inactivării. Astfel, reducerea pătrunderii sodiului în celule şi creşterea
simultană a efluxului de potasiu se combină pentru a accelera procesul de repolarizare, conducând la
revenirea completă la potenţialul membranar de repaus după alte câteva fracţiuni de milisecundă.
În timpul fazei de repaus, înainte de debutul potenţialului de acţiune, conductanţa pentru ionii
de potasiu este de 50-100 de ori mai mare decât conductanţa pentru ionii de sodiu. Aceasta se
datorează difuziunii mult mai accentuate a ionilor de potasiu prin canalele de difuziune în comparaţie
cu ionii de sodiu. Totuşi, la debutul potenţialului de acţiune canalele de sodiu se activează instantaneu
şi permit creşterea de până la 5000 de ori a conductanţei membranare pentru sodiu. Apoi procesul de
inactivare închide canalele de sodiu într-o fracţiune de milisecundă. Debutul potenţialului de acţiune
determină şi activarea canalelor de potasiu, cu deschiderea mai lentă a acestora, întârzierea fiind de o
fracţiune de milisecundă faţă de deschiderea canalelor de sodiu. La finalul potenţialului de acţiune,
revenirea potenţialului membranar la valori negative determină închiderea canalelor de potasiu, însă
şi de data aceasta după o altă întârziere de o milisecundă sau mai mult.
La debutul potenţialului de acţiune raportul între conductanţa sodiului şi cea a potasiului
creşte de peste 1000 de ori. În consecinţă, influxul de ioni de sodiu în fibra nervoasă este mult mai
mare decât efluxul de ioni de potasiu. Acesta este motivul pentru care potenţialul membranar devine
pozitiv. Apoi canalele de sodiu încep să se închidă şi canalele de potasiu să se deschidă, astfel încât
raportul conductanţelor se inversează, cu creşterea marcată a conductanţei potasiului şi scăderea
accentuată a conductanţei sodiului. Astfel, este permisă ieşirea rapidă a ionilor de potasiu din celulă,
în timp ce fluxul ionilor dc sodiu către interiorul celulei este practic nul. În consecinţă, potenţialul
transmembranar revine la valoarea iniţială.
În interiorul axonului există numeroşi ioni cu sarcină electrică negativă care nu pot străbate
canalele membranare. Aceştia includ anionii moleculelor proteice şi ai multor compuşi organici care
conţin grupări fosfat, sulfat etc. Datorită faptului că aceştia nu pot părăsi interiorul axonului, orice
deficit de ioni pozitivi pe faţa interna a membranei determină un exces al acestor sarcini negative la
acest nivel. În consecinţă, aceşti ioni negativi nedifuzibili sunt responsabili pentru încărcătura
electrică negativă din interiorul fibrelor nervoase atunci când există un deficit net de ioni pozitivi de
sodiu, de potasiu sau de alt tip.
Membranele tuturor celulelor organismului conţin o pompă de calciu asemănătoare cu pompa
de sodiu, calciul având rol alături de sodiu (sau în locul acestuia) în anumite celule în generarea celei
mai mari părţi a potenţialului de acţiune. La fel ca şi pompa de sodiu, pompa de calciu propulsează
ionii de calciu din interiorul celulei la exterior (sau în reticulul endoplasmic) creând un gradient al
concentraţiilor calciului între spaţiile extracelular şi intracelular de aproximativ 10.000. Această
diferenţă reflectă o concentraţie intracelulară a calciului de aproximativ 10 -7 molar, faţă de
concentraţia extracelulară de 10-3 molar. Pe lângă pompa de calciu, există şi canale de calciu reglate
prin voltaj. Aceste canale sunt uşor permeabile şi pentru ionii de sodiu; atunci când sunt deschise, atât
ioni de calciu cât şi ioni de sodiu pătrund în interiorul fibrei nervoase. De aceea, aceste canale sunt
denumite şi canalele Ca -Na. Canalele de calciu se activează lent, timpul necesar activării fiind de 10-
20 de ori mai mare în comparaţie cu canalele de sodiu. De aceea, ele sunt denumite canale lente, spre

7
deosebire de canalele de sodiu, care sunt denumite canale rapide. Canalele de calciu se găsesc în
număr mare atât în miocard cât şi la nivelul muşchilor netezi. De fapt, în anumite tipuri de muşchi
netezi, canalele rapide de sodiu sunt slab reprezentate, astfel încât potenţialele de acţiune sunt
determinate aproape în întregime de activarea canalelor lente de calciu.
Concentraţia ionilor de calciu în lichidul extracelular are de asemenea un efect profund asupra
potenţialului la care sunt activate canalele de sodiu. Atunci când există un deficit de ioni de calciu,
canalele de sodiu sunt activate (deschise) în urma unei creşteri foarte mici a potenţialului membranar
faţă de valoarea normală (negativă). De aceea, fibra nervoasă devine extrem de excitabilă uneori
descărcându-se repetitiv fără a fi stimulată în loc să rămână în starea de repaus. De fapt, o reducere de
numai 50% a concentraţiei calciului faţă de valoarea normală declanşează descărcări spontane la
nivelul unor nervi periferici, conducând în unele cazuri la apariţia "tetaniei". Tetania poate fi letală
dacă se produce la nivelul muşchilor respiratori. Mecanismul probabil prin care ionii de calciu
influenţează canalele de sodiu este următorul: aceşti ioni par a se lega la segmentul exterior al
proteinelor-canal pentru sodiu. Sarcinile pozitive ale ionilor de calciu alterează starea electrică a
canalului, modificând în acest fel nivelul potenţialului transmembranar necesar pentru deschiderea
porţii canalului de sodiu. Totuşi, un potenţial de acţiune declanşat în orice zonă a unei membrane
excitabile determină stimularea porţiunilor membranare adiacente, rezultatul fiind propagarea
potenţialului de acţiune de-a lungul membranei. Transmiterea procesului de depolarizare de-a lungul
unei fibre nervoase sau a unei fibre musculare este denumită impuls nervos şi respectiv impuls
muscular. La nivelul unei membrane excitabile nu există o direcţie unică de propagare, ci potenţialul
de acţiune se deplasează în toate direcţiile pornind dinspre locul stimulării - în mod egal de-a lungul
tuturor ramificaţiilor fibrei nervoase - până când întreaga membrană este depolarizată.

Caracteristici speciale ale transmiterii semnalului prin tracturile nervoase. Fibrele nervoase
mielinizate şi nemielinizate
La o secţiune transversală a unui nerv de dimensiuni reduce se observă numeroase fibre
nervoase mari care constituie cea mai mare parte a secţiunii transversal, dar și numeroase fibre foarte
mici dispuse printre fibrele mari. Fibrele mari sunt mielinizate, iar cele mici sunt nemielinizate. In
medie, un trunchi nervos conţine aproximativ de două ori mai multe fibre nemielinizate decât fibre
mielinizate.
O fibră nervoasă mielinizată tipică prezintă în centru axonul, iar membrana axonului este
elementul care conduce potenţialul de acţiune. Axonul conţine axoplasma, un lichid intracelular
vâscos. In jurul axonului se află o teacă de mielină care adeseori este mult mai groasă decât axonul.
Dispuse la intervale de aproximativ 1-3 milimetri de-alungul tecii de mielină se găsesc noduri
Ranvier. Teaca de mielină este produsă în jurul axonului de către celulele Schwann astfel: iniţial,
membrana unei celule Schwann înconjoară axonul; apoi celula Schwann se roteşte în jurul axonului
de mai multe ori, fapt ce conduce la apariţia unor straturi multiple de membrană celulară care conţin o
substanţă lipidică denumită sfingomielina. Această substanţă este un izolator electric excelent care
reduce fluxul ionic prin membrană de aproximativ 5000 de ori. La joncţiunea dintre două celule
Schwann succesive de-a lungul axonului rămâne o zonă mică neizolată, având lungimea între 2 şi 3
microni în care ionii se pot deplasa cu uşurinţă prin membrana axonului între lichidele extracelular şi
intracelular. Această zonă este denumită nod Ranvier.
Cu toate că la nivelul tecilor de mielină ale fibrelor nervoase mielinizate fluxul ionic este
practic absent, la nivelul nodurilor Ranvier ionii se pot deplasa cu uşurinţă. De aceea, potenţialele de
acţiune se produc numai la nivelul acestor noduri, iar această modalitate de conducere a potenţialului
de acţiune de la un nod la altul este denumită conducere saltatorie. Cu alte cuvinte, curentul electric

8
se deplasează prin lichidul extracelular precum şi prin axoplasma din interiorul axonului de la un nod
la altul, excitând nodurile succesive unul după altul. Astfel, impulsul nervos sare de-a lungul fibrei,
ceea ce a condus la denumirea de conducere "saltatorie". Conducerea saltatorie este importantă din
două motive. În primul rând deoarece procesul de depolarizare se propagă de-a lungul axului fibrei
nervoase prin sărituri pe intervale lungi, acest mecanism creşte viteza transmiterii impulsului nervos
în fibrele mielinizate de până la 5- 50 de ori. În al doilea rând, conducerea saltatorie conservă energia
axonului deoarece numai nodurile se depolarizează, determinând o pierdere de aproximativ 100 de ori
mai redusă a ionilor în comparaţie cu situaţia în care nu ar exista tecile de mielină, astfel încât este
necesară o activitate metabolică foarte redusă pentru restabilirea diferenţelor transmembranare de
concentraţie pentru sodiu şi potasiu după o serie de impulsuri nervoase. O altă caracteristică a
conducerii saltatorii la nivelul fibrelor mielinizate mari este următoarea: izolarea excelentă asigurată
de membrana mielinizată şi reducerea de 50 de ori a capacitanţei membranare permit realizarea
repolarizării cu un transfer foarte redus de ioni.
Viteza de conducere în fibrele nervoase variază de la 0.25 m/sec la nivelul fibrelor
nemielinizate foarte mici până la 100 m/sec (lungimea unui teren de fotbal parcursă într-o secundă) la
nivelul fibrelor mielinizate foarte mari.
La nivelul unei fibre nervoase excitabile nu se mai poate produce un nou potenţial de acţiune
atât timp cât membrana este încă depolarizată datorită potenţialului de acţiune precedent. Explicaţia
constă în faptul că la scurt timp după iniţierea potenţialului de acţiune, canalele de sodiu (sau canalele
de calciu, sau ambele) se inactivează astfel încât indiferent de intensitatea stimulului aplicat canalelor
în acest moment, porţile lor de inactivare nu se pot deschide. Singura condiţie necesară pentru
redeschiderea acestor canale este ca potenţialul de membrană să revină la valoarea de repaus sau în
apropierea acesteia. Apoi, după o altă fracţiune de secundă, porţile de inactivare ale canalelor se
deschid şi un nou potenţial de acţiune va putea ti iniţiat. Perioada de timp în care nu poate fi declanşat
un al doilea potenţial de acţiune, nici chiar în prezenţa unui stimul puternic, este denumită perioada
refractară absolută. Această perioadă durează în cazul fibrelor miclinizate mari aproximativ 1/2500
secunde. De aceea, o astfel de fibră poate transmite în jur de maxim 2500 de impulsuri în fiecare
secundă.
In opoziţie cu factorii care cresc excitabilitatea nervoasă, alţi factori, denumiţi factori
stabilizatori de membrană, pot reduce excitabilitatea. De exemplu, o concentraţie extracelulară
ridicată a ionilor de calciu reduce permeabilitatea membranară pentru ionii de sodiu, cu reducerea
simultană a excitabilităţii. De aceea, se consideră că ionii de calciu au "efect stabilizator". Printre cei
mai importanţi agenţi stabilizatori de membrană se numără numeroase substanţe utilizate ca
anestezice locale, precum procaina şi tetracaina. Majoritatea acestora acţionează direct asupra porţilor
de activare ale canalelor de sodiu şi fac mult mai dificilă deschiderea acestora, reducând astfel
excitabilitatea membranară.

Sinapsa

Sinapsa reprezintă punctul de joncţiune între doi neuroni succesivi. Este important de
menţionat faptul că sinapsele determină direcţiile în care impulsurile nervoase se vor propaga la
nivelul sistemului nervos central. Se pot realiza între:
-o terminaţie axonică şi dendritele altui neuron (axo-dendritice)
-o terminaţie axonică şi pericarionul altui neuron (axo-somatice)
-două terminaţii axonice axo-axonice.
Sinapsele morfologic se prezintă sub forma de:

9
  terminaţii subţiri ce aderă de celulele cu care vin în contact
 terminaţii îngroşate sub formă de măciucă (butoni sinaptici)
 terminaţii asemănătoare unor cupe care îmbracă o porţiune mare din neuronul cu care vin în
contact.
Numărul de sinapse din SNC diferă; în trunchiul cerebral există neuroni cu o singură sinapsă,
dar pe motoneuronii din coarnele anterioare s-au calculate până la 10 000 sinapse (10 000 butoni pe
un neuron postsinaptic) din care 80% sunt axodendritice iar 20% axosomatice. Din cauza sinapselor
40% din suprafaţa pericarionului este acoperită.
Transmiterea sinaptică se caracterizează prin faptul că impulsul se deplasează în mod normal
numai anterograd (de la axonul unui neuron spre dendritele sau corpii celulari ai neuronilor următori).
În acest fel impulsul este transmis în direcţia necesară pentru îndeplinirea funcţiilor specifice ale
sistemului nervos.
Există două tipuri principale de sinapse: (1) sinapse chimice şi (2) sinapse electrice.
Aproape toate sinapsele utilizate pentru transmiterea impulsurilor la nivelul sistemului nervos
central uman sunt sinapse chimice. În cadrul sinapselor chimice, neuronul presinaptic secretă la
nivelul terminaţiilor sale sinaptice o substanţă chimică numită neurotransmiţător (sau transmiţător),
iar aceasta acţionează asupra receptorilor proteici din membrana neuronului postsinaptic, determinând
stimularea acestuia, inhibiţia lui sau modificarea sensibilităţii sale. Până în prezent au fost descoperiţi
peste 40 de neurotransmiţători importanţi. Dintre aceştia, cei mai bine cunoscuţi sunt acetilcolina,
norepinefrina, epinefrina, histamina, acidul gama aminobutiric (GABA), glicina, serotonina şi
glutamatul. În schimb, sinapsele electrice se caracterizează prin prezenţa unor canale apoase deschise
care conduc direct impulsul electric între celulele succesive. Majoritatea acestor canale sunt
reprezentate de structuri proteice tubulare, denumite joncţiuni de comunicare (joncţiuni gap), care
permit deplasarea liberă a ionilor din interiorul unei celule spre interiorul celulei următoare. Unele
sinapse transmit impulsurile de la un neuron la altul cu uşurinţă, în timp ce altele transmit impulsurile
cu dificultate.
Sinapsele chimice au o proprietate foarte importantă în transmiterea majorităţii impulsurilor
nervoase: la nivelul lor semnalele sunt transmise întotdeauna unidirecţional, de la neuronul care
secretă neuro-transmiţătorul denumit neuron presinaptic, către neuronul asupra căruia acţionează
neurotransmiţătorul denumit neuron postsinaptic. Acesta este principiul conducerii unidirecţionale în
sinapsele chimice şi este semnificativ diferit de conducerea prin sinapse electrice, la nivelul cărora
semnalele sunt adeseori transmise bidirecţional. Mecanismul de conducere unidirecţională permite
semnalelor să fie transmise spre regiuni specific, permitând sistemului nervos să-şi îndeplinească
numeroasele funcţii legate de percepţia senzaţiilor, controlul motilităţii, memorie şi multe altele.
Motoneuronul (neuron motor anterior tipic din coarnele anterioare ale măduvei spinării) este
alcătuit din trei părţi principale: corpul celular neuronal, un axon unic, care se extinde de la nivelul
somei prin nervul periferic ce părăseşte măduva spinării şi dendritele, proiecţii ramificate multiple ale
somei, ce se extind pe o distanţă de până la 1 milimetru în zonele înconjurătoare ale măduvei spinării.
Pe suprafeţele dendritelor şi corpului celular ale unui motoneuron se găsesc între 10.000 şi 200.000
de butoni sinaptici reuniţi sub denumirea de terminaţii presinaptice, dintre care 80-95% se află la
nivelul dendritelor şi numai 5-20% la nivelul corpului celular.
Structura sinapsei a fost descrisă de Palade în 1954. Butonul sinaptic sau porţiunea
presinaptică este o terminaţie mai bombată care pierde teaca de mielină în apropierea butonului.
Terminaţiile presinaptice reprezintă extremităţile fibrilelor nervoase cu originea la nivelul multor alţi
neuroni. Unele sunt excitatorii - ceea ce înseamnă că secretă un neurotransmiţător care stimulează
neuronul postsynaptic, alte terminaţii presinaptice sunt însă inhibitorii - secretă un neurotransmiţător

10
care inhibă neuronul postsinaptic. Terminaţia presinaptică este separată de corpul neuronului
postsinaptic printr-o fantă sinaptică cu dimensiunea de 200-300 angstromi.
Terminaţia presinaptică are două structuri interne importante pentru funcţia excitatorie sau
inhibitorie a sinapsei: veziculele cu neurotransmiţător şi mitocondriile. Veziculele cu
neurotransmiţător conţin substanţa cu rol în transmiterea impulsurilor nervoase, care, atunci când este
eliberată în fanta sinaptică stimulează sau inhibă neuronal postsinaptic - îl stimulează în cazul în care
membrana acestuia conţine receptori excitatori şi îl inhibă dacă membrana conţine receptori
inhibitori. Mitocondriile produc adenozin trifosfat (ATP), substratul energetic pentru sinteza unor
molecule noi de neurotransmiţător. Când un potenţial de acţiune se propagă la nivelul unei terminaţii
presinaptice, depolarizarea membranară determină golirea conţinutului unui mic număr de vezicule în
fanta sinaptică. Neurotransmiţătorul eliberat determină modificarea imediată a permeabilităţii
membranei neuronale postsinaptice, fapt ce conduce la excitaţia sau inhibiţia neuronului postsinaptic,
în funcţie de caracteristicile receptorilor neuronali.

Figura 2.4 Structura sinapsei

Membrana terminaţiei presinaptice este denumită membrană presinaptică. Aceasta conţine

numeroase canale de calciu reglate electric. Când un potenţial de acţiune depolarizează membrana
presinaptică, canalele de calciu se deschid şi permit pătrunderea masivă a ionilor de calciu în
terminaţia nervoasă. Cantitatea de neurotransmiţător eliberată din terminaţie în fanta sinaptică este
direct proporţională cu numărul ionilor de calciu care pătrund în celulă. Mecanismul precis prin care
ionii de calciu determină eliberarea neurotransmiţătorului nu este cunoscut, însă se presupune a fi
următorul. Odată cu pătrunderea în terminaţia presinaptică, ionii de calciu se leagă de molecule
proteice speciale localizate pe faţa internă a membranei presinaptice, denumite situsuri de eliberare.
Legarea determină deschiderea situsurilor de eliberare, ceea ce permite unui mic număr de vezicule să
elibereze la fiecare potenţial de acţiune neurotransmiţătorul conţinut în fanta sinaptică.
Membrana neuronului postsinaptic conţine numeroşi receptori de natură proteică. Moleculele
acestor receptori au două componente importante:
(1) o componentă de legare, proeminentă în fanta sinaptică - la acest nivel este legat
neurotransmiţătorul provenit din terminaţiile presinaptice - şi
(2) o componentă ionofor (care formează un complex cu un ion şi îl transportă prin
membrană), care traversează complet membrana postsinaptică spre interiorul neuronului postsinaptic.
Componenta ionofor poate fi de două tipuri: un canal ionic, care permite trecerea anumitor tipuri de

11
ioni prin membrană sau un activator al unui sistem generator de "mesageri secunzi ", acesta nefiind
un canal ionic, ci o moleculă proeminentă în citoplasmă şi care activează una sau mai multe substanţe
din interiorul neuronului postsinaptic. Aceste substanţe sunt "mesageri secunzi" cu rol în stimularea
sau inhibarea unor funcţii celulare specifice.
Canalele ionice de la nivelul membranei neuronului postsinaptic sunt de obicei de două tipuri:
(1) canale cationice, care atunci când sunt deschise permit pasajul ionilor de sodiu, însă uneori permit
şi trecerea ionilor de potasiu şi/sau de calciu şi
(2) canale anionice, care permit în principal pasajul ionilor de clor, însă permit şi trecerea altor anioni
în cantităţi foarte mici. Canalele cationice pentru ionii de sodiu prezintă pe suprafaţa interioară sarcini
negative. Aceste sarcini atrag în interiorul canalului ionii de sodiu încărcaţi pozitiv atunci când
diametrul canalului creşte până la o dimensiune mai mare decât cea a unui ion de sodiu hidratat. Insă
aceleaşi sarcini negative resping ionii de clor şi alţi anioni şi împiedică astfel pasajul acestora. În
cazul canalelor anionice, atunci când diametrul canalului creşte prea mult, ionii de clor pătrund în
canale, în timp ce ionii de sodiu, potasiu şi calciu sunt blocaţi, în principal deoarece pasajul lor este
împiedicat de dimensiunea prea mare a ionilor lor hidrataţi.
Un neurotransmiţător care deschide canalele cationice este denumit neurotransmiţător excita
tor. In mod contrar, deschiderea canalelor anionice permite pătrunderea în celulă a sarcinilor electrice
negative, ceea ce conduce la inhibiţia neuronului. De aceea, neurotransmiţatorii care deschid aceste
canale sunt denumiţi neurotransmiţători inhibitori. Când un neurotransmiţător activează un canal
ionic, canalul se deschide de obicei într-o fracţiune de milisecundă; când neurotransmiţătorul nu mai
este prezent, canalul se închide la fel de rapid. Deschiderea şi închiderea canalelor ionice asigură o
modalitate pentru controlul foarte rapid al neuronilor postsinaptici.
Există mai multe tipuri de sisteme ale mesagerilor secunzi. Unul dintre cele mai frecvent
întâlnite utilizează un grup de proteine denumite proteine G în partea superioară stângă a Figurii 2.5
este ilustrat un receptor proteic membranar. O proteină G este ataşată de porţiunea receptorului
proeminentă în spaţiul intracelular. Proteina G este alcătuită din trei componente: o componentă alfa
(a) care reprezintă porţiunea activatoare a proteinei G şi componentele beta (b) şi gama (g), ataşate de
componenta alfa şi de interiorul membranei celulare în apropierea receptorului proteic. Consecutiv
activării realizate de impulsul nervos, porţiunea alfa a proteinei G se separă de porţiunile beta şi gama
devenind liberă pentru a se deplasa în citoplasmă. În interiorul citoplasmei componenta alfa
îndeplineşte una sau mai multe funcţii dependent de caracteristicile specifice ale fiecărui tip de
neuron.

12
 Figura 2.5 Sistemul mesagerilor secunzi și ilustrarea a patru efectelor consecutive posibile

1. Deschiderea unor canale ionice specifice localizate în membrana neuronului postsinaptic. In partea
superioară dreaptă a figurii este reprezentat un canal de potasiu care se deschide ca răspuns la
acţiunea proteinei G: acest canal rămâne adeseori deschis un timp îndelungat, spre deosebire de
canalele ionice activate direct care se închid rapid fără intervenţia unui sistem de mesageri secunzi.
2. Generarea de adenozin monofosfat ciclic (AMPc) sau guanozin monofosfat ciclic (GMPc) la
nivelul neuronului. Trebuie reamintit faptul că atât AMPc cât şi GMPc pot activa în mod foarte
specific diverse mecanisme metabolice neuronale prin care sunt iniţiate răspunsuri chimice variate,
inclusiv modificări pe termen lung ale structurii celulare, fapt care modifică excitabilitatea pe termen
lung a neuronului.
3. Activarea uneia sau mai multor enzime intracelulare. Proteina G poate activa direct una sau mai
multe enzime intracelularc. Aceste enzime pot îndeplini numeroase funcţii celulare specifice.
4. Activarea transcripţiei genice. Acesta este unul dintre cele mai importante efecte ale activării
sistemelor mesagerilor secunzi, deoarece transcripţia genică poate conduce la formarea unor proteine
noi la nivelul neuronului, modificând astfel sistemele metabolice sau structura celulară.
Atunci când sunt activaţi, unii receptori postsinaptici determină excitaţia neuronului
postsinaptic, iar alţii produc inhibiţie. Prezenţa receptorilor inhibitori cât şi a celor excitatori este
importantă deoarece conferă un rol adiţional sistemului nervos, permiţând atât diminuarea cât şi
amplificarea acţiunilor acestuia. Diferitele mecanisme moleculare şi membranare utilizate de
receptori pentru producerea excitaţiei şi inhibiţiei cuprind următoarele.

Excitaţia
1. Deschiderea canalelor de sodiu pentru a permite pătrunderea unui număr mare de sarcini electrice
pozitive în interiorul celulei postsinaptice. Aceasta induce creşterea potenţialului membranar
intracelular spre valori pozitive, către nivelul prag pentru declanşarea excitaţiei. Aceasta este practic
cea mai utilizată modalitate de producere a excitaţiei.
2. Scăderea conducerii prin canalele de clor sau potasiu, sau prin ambele tipuri de canale. În acest fel
scade difuziunea ionilor de clor încărcaţi negativ dinspre exteriorul neuronului postsinaptic spre
interiorul acestuia, sau scade difuziunea ionilor de potasiu încărcaţi pozitiv spre exteriorul celulei. În

13
fiecare situaţie, efectul este reprezentat de creşterea electropozitivităţii interiorului membranei
neuronale comparativ cu valoarea normală, fapt ce are un efect excitator.
3. Diverse modificări ale metabolismului intern al neuronului postsinaptic, care conduc la stimularea
activităţii celulare sau. în unele situaţii, la creşterea numărului de receptori membranari excitatori sau
scăderea numărului de receptori membranari inhibitori.

Inhibiţia
1. Deschiderea canalelor ionice de clor din membrana neuronului postsinaptic. Este permisă astfel
difuziunea rapidă a ionilor de clor încărcaţi negativ de la exteriorul neuronului postsinaptic spre
interiorul acestuia, sarcinile negative fiind astfel transportate intracelular cu creşterea consecutivă a
electronegativităţii interiorului membranei neuronale, fapt ce are un efect inhibitor.
2. Creşterea conductanţei ionilor de potasiu spre exteriorul neuronului. Este permisă astfel difuziunea
ionilor de potasiu încărcaţi pozitiv spre spaţiul extracelular, fapt ce conduce la creşterea
electronegativităţii intraneuronale, cu efect inhibitor.
3. Activarea unor receptori cu funcţie enzimatică care inhibă funcţiile metabolice celulare, ceea ce
conduce la creşterea numărului de receptori sinaptici inhibitori sau la reducerea numărului de
receptori excitatori.

Substanţe chimice cu rol de transmiţători sinaptici

Au fost identificate mai mult de 50 de substanţe chimice cu rol de transmiţători sinaptici grupate așa
cum se poate vedea mai jos. Un grup este reprezentat de neurotransmiţători cu moleculă mică şi
acţiune rapidă. Celălalt grup este alcătuit dintr-un număr marc de neuropeptide, care au greutate
moleculară mult mai mare şi acţionează de obicei mult mai lent.
1. Neurotransmițători cu moleculă mica și acțiune rapidă
Clasa I: Aceticolina
Clasa II: Amine: epinefrina, norepinefrina, dopamine, serotonina, histamina
Clasa III: Aminoacizi: acidul gama-amino butyric, glicina, glutamat, aspartate
Clasa IV: Oxid nitric (NO)
2. Neuropeptide, neurotransmițători cu acțiune lentă sau factori de creștere
Hormoni eliberatori cu origine hipotalamică: hormonul de eliberare a tirotropinei, a hormonului
luteinizant, somatostatina
Peptide hipofizare: ACTH, beta-endorfina, alfa-MSH, prolactina, hormonul luteinizant, tirotropina,
hormonul de creștere, vasopresina, oxitocina
Peptide care acționează la nivel intestinal și cerebral: leucin encefalina, metionin encefalina,
substanța P, gastrina, colecistokinina, polipeptidul intestinal vasoactive, factorul de creștere a
nervilor, neurotensina, glucagonul, insulina
Peptide cu originea în alte țesuturi: angiotensina II, bradikinina, calcitonina

Veziculele care stochează şi eliberează neurotransmiţătorii cu moleculă mică sunt reciclate în

permanenţă şi utilizate în mod repetat. După fuziunea cu membrana sinaptică şi eliberarea
neurotransmiţătorului, membrana veziculară devine iniţial parte a membranei sinaptice. Totuşi, după
un interval de câteva secunde sau minute, regiunea membranară reprezentată de veziculă imaginează
spre interiorul terminaţiei presinaptice şi se desprinde, formând o nouă veziculă. Noua membrană
veziculară conţine enzimele adecvate şi proteinele de transport necesare pentru sinteza şi/sau
concentrarea intraveziculară a noilor molecule de neurotransmiţător.

14
 Acetilcolina este un neurotransmiţător tipic cu moleculă mică, care se supune principiilor de
sinteză şi eliberare prezentate anterior. Acest neurotransmiţător este sintetizat la nivelul terminaţiei
presinaptice din acetil- coenzimă A şi colină, în prezenţa enzimei colin-acetil- transferază. Ulterior
este transportat în veziculele specifice. Când veziculele eliberează acetilcolina în fanta sinaptică în
timpul transmiterii impulsului nervos, aceasta este rapid scindată la acetat şi colină de către enzima
colinesterază prezentă în reţeaua de proteoglicani care umple spaţiul fantei sinaptice. În interiorul
terminaţiei presinaptice veziculele sunt reciclate; colina este transportată activ înapoi în terminaţia
nervoasă pentru a fi reutilizată pentru sinteza unor molecule noi de acetilcolină.

Efectul sinapselor inhibitorii asupra membranei postsinaptice - potenţialul postsinaptic inhibitor

Sinapsele inhibitorii deschid predominant canale de clor, ceea ce permite pasajul facil al
ionilor de clor. Valoarea calculată pentru ionii de clor a acestui potenţial a fost de -70 milivolţi.
Această valoare este mai negativă decât potenţialul de -65 milivolţi prezent în mod normal la
interiorul membranei neuronale aflată în repaus. În consecinţă, deschiderea canalelor de clor permite
deplasarea ionilor de clor încărcaţi negativ din lichidul extracelular spre spaţiul intracelular, iar ca
urmare potenţialul feţei membranare interne devine mai negativ decât în mod normal, apropiindu-se
de valoarea de -70 milivolţi. Deschiderea canalelor de potasiu permite deplasarea ionilor de potasiu
încărcaţi pozitiv spre exteriorul celulei, şi în consecinţă potenţialul membranar intern devine mai
negativ decât în mod normal. Astfel, atât influxul ionilor de clor cât şi efluxul ionilor de potasiu vor
creşte electronegativitatea intracelulară, fenomen denumit hiperpolarizare. Aceasta inhibă neuronul
deoarece potenţialul de membrană este mai negativ decât potenţialul intracelular normal. De aceea,
creşterea electronegativităţii peste nivelul potenţialului membranar normal de repaus este denumită
potenţial postsinaptic inhibitor (IPSP = Inhibitory Postsynaptic Potenţial).

Figura 2.6 Trei stări ale unui neuron: A în repaus, potential -65mV. B în stare de excitație, potențialul
mai puțin negative(-45mV) datorită influxului de sodiu. C în stare de inhibiție, potențialul membranar
fiind -70mV datorită influxului de potasiu sau/și clor

15
 În figura 2.6 este ilustrat efectul activării sinapselor inhibitorii asupra potenţialului de
membrană, activare care permite influxul ionilor de clor în celulă şi/sau efluxul ionilor de potasiu
spre exteriorul celulei, potenţialul de membrană scăzând de la valoarea normală de -65 milivolţi la
valoarea mai negativă de -70 milivolţi. Această valoare este cu 5 milivolţi mai negativă decât
valoarea normală, astfel încât IPSP are valoarea de -5 milivolţi, inhibând transmisia impulsului
nervos prin sinapsa respectivă.
Pe lângă inhibiţia produsă de sinapsele inhibitorii care acţionează asupra membranei
neuronale, denumită inhibiţie postsinaptică, la nivelul terminaţiilor presinaptice este întâlnit adeseori
un alt tip de inhibiţie, declanşată înainte de sosirea semnalului la nivelul sinapsei. Acest tip de
inhibiţie, denumit inhibiţie presinaptică, se realizează prin eliberarea unei substanţe inhibitorii la
suprafaţa externă a fibrelor nervoase presinaptice, înainte ca terminaţiile nervoase să ajungă la nivelul
neuronului postsinaptic. De obicei, neurotransmiţătorul inhibitor este GABA (acidul gama-
aminobutiric). Acesta are un efect specific de deschidere a canalelor anionice, fiind astfel permisă
difuziunea unor cantităţi mari de ioni de clor în terminaţia fibrei nervoase. Sarcinile negative ale
acestor ioni inhibă transmiterea sinaptică deoarece acestea anulează o mare parte din efectul excitator
al ionilor pozitivi de sodiu, care pătrund de asemenea la acest nivel în timpul potenţialului de acţiune.

Caracteristici speciale ale transmiterii sinaptice

Epuizarea transmiterii sinaptice. Când sinapsele excitatorii sunt stimulate repetitiv într-un
ritm rapid, numărul descărcărilor neuronului postsinaptic este iniţial foarte mare, însă rata
descărcărilor devine progresiv mai mică în milisecundele sau secundele următoare. Acest fenomen
este denumit epuizarea transmiterii sinaptice. Epuizarea este o caracteristică extrem de importantă a
funcţiei sinaptice, deoarece atunci când unele arii ale sistemului nervos sunt hiperstimulate epuizarea
conduce după un timp la scăderea excitabilităţii lor ridicate. De exemplu, epuizarea este probabil cea
mai importantă modalitate prin care hiperexcitabilitatea cerebrală din timpul unei crize epileptice este
redusă şi astfel criza încetează. Ca urmare, apariţia epuizării este un mecanism de protecţie împotriva
activităţii neuronale excesive. Mecanismul epuizării sinaptice este reprezentat în special de epuizarea
completă sau parţială a depozitelor de neurotransmiţător de la nivelul terminaţiilor presinaptice.
Terminaţiile excitatorii ale multor neuroni pot stoca o cantitate suficientă dc neurotransmiţător pentru
a genera numai aproximativ 10.000 de potenţiale de acţiune, iar neurotransmiţătorul poate fi epuizat
în numai câteva secunde sau câteva minute de stimulare rapidă. O parte a epuizării se datorează
probabil şi altor doi factori: inactivarea progresivă a multora dintre receptorii membranari
postsinaptici şi alterarea lentă a concentraţiilor ionice din interiorul neuronului postsinaptic.
Efectul acidozei sau alcalozei asupra transmiterii sinaptice. Majoritatea neuronilor sunt foarte
sensibili la variaţiile pH-ului lichidelor interstiţiale înconjurătoare. În mod normai alcaloza determină
creşterea considerabilă a excitabilităţii neuronale. De exemplu, o creştere a pH-ului sângelui arterial
de la valoarea normală de 7,4 la 7,8-8 determină adeseori crize epileptice datorită excitabilităţii
crescute a unora sau a tuturor neuronilor cerebrali. Această situaţie poate fi demonstrată solicitând
unei persoane cu predispoziţie la crize epileptice să hiperventileze. Hiperventilaţia elimină dioxidul
de carbon şi astfel determină creşterea pentru scurt timp a pH-ului sangvin, ceea ce poate precipita o
criză epileptică. In mod contrar, acidoza deprimă semnificativ activitatea neuronală; o reducere a pH-

16
ului de la 7,4 la valori mai mici de 7 determină de obicei comă. De exemplu, în cazul diabetului
foarte sever sau al acidozei uremice, coma se produce invariabil.
Efectele hipoxiei asupra transmiterii sinaptice. Excitabilitatea neuronală este de asemenea
înalt dependentă de un aport adecvat de oxigen. Întreruperea aportului de oxigen pentru numai câteva
secunde poate conduce la abolirea completă a excitabilităţii unor neuroni. Această situaţie apare
atunci când fluxul sangvin cerebral este întrerupt temporar, deoarece după 3-7 secunde se instalează
starea de inconştienţă.
Efectul medicamentelor asupra transmiterii sinaptice. Este cunoscut faptul că numeroase
medicamente cresc excitabilitatea neuronală, iar altele o reduc. De exemplu, cafeina, teofilina şi
teobromina, care se găsesc în cafea, ceai şi respectiv cacao, determină creşterea excitabilităţii
neuronale, probabil prin reducerea pragului de excitaţie al neuronilor. Stricnina este unul dintre
agenţii cei mai bine cunoscuţi care cresc excitabilitatea neuronilor. Aceasta nu acţionează însă prin
reducerea pragului neuronal de excitaţie: în schimb, inhibă acţiunea unor neurotransmiţători cu
acţiune inhibitorie. În consecinţă, efectele neurotransmiţătorilor excitatori devin preponderente, iar
neuronii sunt stimulaţi atât de intens încât încep să prezinte descărcări repetitive foarte rapide,
concretizate în producerea unor spasme musculare tonice severe.
Majoritatea anestezicelor cresc pragul de excitaţie al membranei neuronale, determinând astfel
reducerea transmiterii sinaptice în numeroase regiuni ale sistemului nervos. Deoarece anestezicele au
liposolubilitate înaltă, s-a considerat că unele dintre acestea ar putea modifica proprietăţile fizice ale
membranelor neuronale, astfel încât acestea devin mai puţin respondente la agenţii excitatori.
Întârzierea sinaptică. În timpul transmiterii unui impuls nervos de la un neuron presinaptic
către un neuron postsinaptic, există un anumit interval de timp în care neurotransmiţătorul este
eliberat de terminaţia presinaptică, difuzează la nivelul membranei neuronului postsinaptic,
acţionează asupra receptorilor membranari, activarea receptorului determină modificarea
permeabilităţii membranare şi difuziunea intracelulară a ionilor de sodiu determină creşterea
potenţialului excitator postsinaptic până la un nivel suficient de mare pentru declanşarea unui
potenţial de acţiune. Intervalul minim necesar pentru derularea tuturor acestor evenimente, chiar
atunci când sunt activate simultan numeroase sinapse excitatorii, este de aproximativ 0.5 milisecunde.
Acest interval de timp este denumit întârziere sinaptică. Prin măsurarea întârzierii sinaptice se poate
estima numărul de neuroni din circuit.
Stimularea unei fibre senzitive din rădăcina dorsală a nervilor spinali legată direct cu un
motoneuron din coarnele anterioare ale măduvei determină:
-un PPSE în nervii care comandă mușchii agonişti
-un PPSI în neuronii care comandă mușchii antagonişti
Reflexele de flexiune (osteotendinoase) sunt rezultatul contracției mușchilor agonişti şi
inhibiţia celor antagonişti.

Receptorii somatosenzoriali

Aferenţele la nivelul sistemului nervos sunt asigurate de receptori somatosenzoriali care

detectează stimuli precum atingerea, sunetul, lumina, durerea, frigul şi căldura. Există cinci tipuri
principale de receptori somatosenzoriali:
(1) mecanoreceptori, care detectează compresia mecanică sau întinderea receptorului sau a
ţesuturilor adiacente receptorului:

17
 -ai sensibilității tactile cutanate(epiderm și derm): terminații nervoase libere, discuri Merkel,
terminații în evantai, terminașii Ruffini, terminații încapsulate (corpusculi Meissner, Krause), organul
terminal al firului de păr
- ai sensibilității tisulare profunde: terminații nervoase libere, terminații voluminoase, în
evantai, Ruffini, corpusculi Pacini, fusuri musculare, receptori tendinoși Golgi
-receptori auditivi: receptori cohleari
-receptori pentru echilibru: receptori vestibulari
-receptori pentru presiunea arterială: baroreceptori sinocarotidieni si cardio aortici
(2) termoreceptori care detectează modificări ale temperaturii, unii receptori detectând frigul
iar alţii căldura
(3) nociceptori (receptori pentru durere), care detectează leziunile produse la nivel tisular, fie
acestea de natură fizică sau chimică;
(4) receptori electromagnetici, care detectează lumina la nivelul retinei; şi
(5) chemoreceptori
-pentru gust: receptori ai mugurilor gustativi
-pentru miros: receptori ai epiteliului olfactiv
-pentru oxigenul arterial: receptori aortici, carotidieni
-pentru osmolaritate: neuroni din nucleii supraoptici
-pentru CO2 sanguin
-pentru glucoza, aminoacizi, acizi grași din sânge.

Figura 2.7 Tipuri de terminaţii nervoase somatosenzoriale

În ce mod detectează fiecare tip de receptor diferitele tipuri de stimuli senzoriali? Răspunsul
este "prin sensibilitate diferenţială". Altfel spus, fiecare tip de receptor este foarte sensibil la un tip de
stimul pentru care este proiectat şi este aproape neresponsiv la alte tipuri de stimuli senzoriali. Astfel,
celulele cu bastonaşe şi cu conuri de la nivelul retinei sunt foarte responsive la lumină, însă sunt
aproape complet neresponsive la valori normale ale căldurii, frigului şi presiunii de la nivelul globilor
oculari, sau la modificările chimice ale sângelui. Osmoreceptorii de la nivelul nucleilor supraoptici

18
din hipotalamus detectează variaţii foarte fine ale osmolalităţii lichidelor organismului, însă nu s-a
dovedit niciodată faptul că aceştia ar răspunde la sunete. Receptorii pentru durere de la nivel
tegumentar nu sunt aproape niciodată stimulaţi de niveluri obişnuite de atingere sau presiune însă
devin hiperactivi în momentul în care stimulii tactili devin suficient de puternici încât să producă
leziuni ale ţesuturilor. Fiecare dintre principalele tipuri de senzaţii percepute de fiinţa umană - durere,
atingere, văz, auz şi aşa mai departe - este denumită modalitate de senzaţie.
Percepţia acestor modalităţi diferite de senzaţie este urmată de transmiterea unor impulsuri pe
calea fibrelor nervoase. Aşadar, cum se explică specificitatea fibrelor nervoase de a transmite diferite
modalităţi de senzaţie? Răspunsul constă în faptul că fiecare tract nervos se proiectează într-o regiune
specifică a sistemului nervos central, iar tipul de senzaţie percepută în momentul stimulării unei fibre
nervoase este determinat de regiunea sistemului nervos în care se proiectează fibra respectivă. De
exemplu, în cazul în care este stimulată o fibră nervoasă pentru durere, persoana percepe durere
indiferent de tipul stimulului care excită fibra. Stimulul poate fi curentul electric, supraîncălzirea
fibrei, zdrobirea fibrei sau stimularea terminaţiei nervoase pentru durere de către leziuni tisulare, în
toate aceste cazuri este percepută durere. De asemenea, în cazul în care o fibră tactilă este stimulată
prin excitaţia electrică a unui receptor tactil sau prin orice altă modalitate, persoana percepe atingere,
deoarece fibrele tactile se proiectează în zone cerebrale specifice pentru sensibilitatea tactilă. În mod
similar, fibrele de la nivelul retinei se proiectează în cortexul vizual, fibrele de la nivelul organului
auditiv se proiectează în cortexul auditiv, iar fibrele pentru sensibilitatea termică se proiectează în
ariile corticale corespunzătoare sensibilităţii termice. Această specificitate a fibrelor nervoase de a
transmite o singură modalitate de senzație este numită principiul căii specializate.
Oricare ar fi tipul de stimul care îi excită, efectul imediat este modificarea potenţialului
electric membranar al receptorului. Variaţia acestui potenţial este denumită potenţial de receptor.
Există numeroase modalităţi de stimulare a receptorilor, care conduc la generarea unor potenţiale de
receptor:
(1) prin deformarea mecanică a receptorului, care întinde membrana receptorului şi deschide canale
ionice;
(2) prin ataşarea unei substanţe chimice Ia nivelul membranei receptorului, care determină de
asemenea deschiderea unor canale ionice;
(3) prin modificarea temperaturii la nivelul membranei receptorului, eveniment care modifică
permeabilitatea membranară
(4) prin efectele radiaţiei electromagnetice, de exemplu prin acţiunea luminii la nivelul receptorilor
vizuali ai retinei, care modifică în mod direct sau indirect caracteristicile membranare ale receptorului
şi permite transportul ionilor prin canalele membranare.

19
 Figura 2.8 Generarea potenţialelor de acţiune

Se constată că aceste patru modalităţi de stimulare a receptorilor corespund în general

diferitelor tipuri cunoscute de receptori somatosenzoriali. In toate cazurile, cauza principală a
modificării potenţialului de membrană este reprezentată de variaţia permeabilităţii membranare a
receptorului, care permite ionilor să difuzeze mai mult sau mai puţin uşor prin membrană, modificând
astfel potenţialul transmembranar. Amplitudinea maximă a majorităţii potenţialelor de receptor este
de aproximativ 100 milivolţi, însă acest nivel este atins numai atunci când intensitatea stimulului
senzorial este foarte mare. Voltajul este aproape acelaşi cu cel înregistrat în cazul potenţialelor de
acţiune şi este întâlnit de asemenea când permeabilitatea membranei devine maximă pentru ionii de
sodiu.
Când potenţialul de receptor creşte la nivelul fibrei nervoase ataşate receptorului peste pragul
pentru generarea potenţialelor de acţiune, se produc potenţiale de acţiune, după cum este ilustrat în
Figura 2.8. Se observă că frecvenţa potenţialului de acţiune creşte proporţional cu creşterea
potenţialului de receptor peste nivelul prag.
In Figura 2.9 este redată structura anatomică a corpusculului Pacini. Se observă că acesta are o
fibră nervoasă situată central, în jurul acesteia se găsesc numeroase straturi capsulare concentrice,
astfel încât exercitarea unei compresii în orice punct de pe suprafaţa externă a corpusculului va
determina elongarea, indentarea sau deformarea fibrei centrale. Revenind la Figura 2.9, care
ilustrează numai fibra centrală a corpusculului Pacini după ce toate straturile capsulare cu excepţia
unuia au fost îndepărtate se constată că extremitatea fibrei centrale situată în interiorul capsulei este
nemielinizată însă fibra devine mielinizată (teaca de mielină este colorată în albastru în această
figură) înainte de a părăsi corpusculul pentru a intra în componenţa fibrei nervoase senzitive
periferice.

20
 Figura 2.9 Mecanismul prin care un potenţial de receptor este generat la nivelul corpusculului
Pacini

Analizând porţiunea fibrei care a fost deformată prin compresia corpusculului se remarcă
faptul că la nivelul membranei s-au deschis canalele ionice, astfel încât ionii de sodiu încărcaţi pozitiv
pot difuza spre interiorul fibrei. În acest fel interiorul fibrei devine electropozitiv, ceea ce reprezintă
"potenţialul de receptor". Acest potenţial generează un circuit local de curent, indicat prin săgeţi, care
se propagă de-a lungul fibrei nervoase. La primul nod Ranvier, care se găseşte în interiorul capsulei
corpusculului Pacini, curentul depolarizează membrana fibrei, ceea ce declanşează potenţiale de
acţiune tipice transmise de-a lungul fibrei spre sistemul nervos central. Se constată că stimularea
foarte intensă a receptorului produce o creştere adiţională din ce în ce mai redusă a numărului
potenţialelor de acţiune. Acesta este un principiu deosebit de important, care se aplică tuturor
receptorilor somatosenzoriali. În consecinţă, receptorul este sensibil la o stimulare senzorială foarte
fină dar nu atinge o rată maximală de descărcare decât în momentul în care gradul stimulării este
extrem. În acest fel receptorul poate avea o gamă foarte largă de răspunsuri, de la foarte slabe până la
extrem de intense.
O altă caracteristică a tuturor receptorilor somatosenzoriali este adaptarea parţială sau
completă a acestora la orice stimul constant după o perioadă de timp. Altfel spus, când este aplicat un
stimul senzorial continuu, receptorul răspunde la început prin generarea de impulsuri nervoase cu
frecvenţă ridicată, iar ulterior frecvenţa se reduce progresiv până când în final rata potenţialelor de
acţiune scade la valori foarte reduse sau descărcarea neuronului încetează complet. Receptorii cu
adaptare lentă detectează continuu intensitatea stimulului - receptorii "tonici".
Receptorii care se adaptează lent continuă să transmită impulsuri spre cortex atât timp cât
stimulul este prezent (sau cel puţin timp de mai multe minute sau ore). In consecinţă aceşti receptori
informează permanent cortexul asupra stării generale a organismului şi a relaţiei acestuia cu mediul
înconjurător. De exemplu, impulsurile provenite de la fusurile musculare şi de la aparatul tendinos
Golgi informează sistemul nervos asupra statusului contracţiei musculare şi asupra sarcinii tendonului
muscular în fiecare moment. Alţi receptori cu adaptare lentă sunt receptorii maculari de la nivelul
aparatului vestibular, receptorii pentru durere, baroreceptorii arteriali şi chemoreceptorii carotidieni
şi aortici. Deoarece receptorii cu adaptare lentă continuă să transmită informaţii timp de mai multe
ore aceştia sunt denumiţi receptori tonici.
Receptorii cu adaptare rapidă detectează variaţii ale intensităţii stimulului - "receptorii de
frecvenţă", "receptorii de mişcare" sau "receptorii fazici". Receptorii care se adaptează rapid nu pot fi
utilizaţi pentru transmiterea unui semnal continuu, deoarece aceştia sunt stimulaţi numai atunci când
intensitatea stimulului se modifică. Cu toate acestea, ei reacţionează puternic în timpul producerii

21
unei modificări. Ca urmare, aceşti receptori sunt denumiţi receptori de frecvenţă, receptori de mişcare
sau receptori fazici. Astfel, în cazul corpusculului Pacini, presiunea aplicată brusc asupra ţesutului
excită receptorul pentru câteva milisecunde, iar ulterior excitaţia ia sfârşit chiar dacă presiunea
continuă să fie aplicată, însă după un timp, când exercitarea presiunii încetează, corpusculul transmite
un alt semnal. Cu alte cuvinte, corpusculul Pacini deţine un rol foarte important în informarea
sistemului nervos asupra deformărilor tisulare rapide însă nu are nici un rol în transmiterea
informaţiilor despre condiţiile constante în care se găseşte organismul.

Fibre nervoase care transmit diferite tipuri de semnale şi clasificarea lor fiziologică

Anumite impulsuri aferente sau eferente ale sistemului nervos central trebuie transmise
extrem de rapid, deoarece în caz contrar informaţia ar fi inutilă. Un exemplu în acest sens este
reprezentat de semnalele senzoriale care informează creierul despre poziţia membrelor inferioare în
fiecare fracţiune de secundă în timpul alergării. La extrema cealaltă, unele tipuri de informaţie
senzorială, de exemplu durerea prelungită, nu trebuie să fie transmise rapid, astfel încât pentru această
funcţie sunt suficiente fibre nervoase cu conducere lentă.
Fibrele nervoase au dimensiuni foarte variabile, cu diametrul între 0,5 şi 20 de microni - cu
cât diametrul este mai mare, cu atât viteza de conducere creşte. Intervalul vitezelor de conducere este
cuprins între 0.5 şi 120 m/sec. Atât viteza de conducere cât și dimensiunea sunt utilizate în
clasificarea fibrelor nervoase. Fibrele sunt împărțite în tipurile A, B și C, pe baza vitezei de
conducere. Fibrele de tip A sunt fibrele mielinizate cu conducere rapidă (fibrele groase împărțite în
alfa, beta, gama și delta), tipul B sunt fibre simpatice preganglionare, iar tipul C sunt fibrele mici,
nemielinizate. O altă clasificare se bazează pe grosimea axonilor (I-IV). Clasificarea mărimii a
devenit necesară, când fibrele A alfa au fost separate în două subgrupuri: Ia și Ib.
Fibrele de tip A sunt fibrele tipice mari şi medii, mielinizate, ale nervilor spinali. Fibrele A
alfa (I) sunt fibre gamma motorii și proprioceptori din terminațiile anulospirale ale fusurilor
musculare (Ia) și din organele tendonului Golgi (Ib). Fibrele A beta (II) conduc semnale discrete de
atingere și presiune fină de la receptorii tactili cutanati. Fibrele A gamma (II) sunt fibre motorii către
fusurile musculare cu originea în măduva spinării. Fibrele delta A (III) conduc senzații de durere,
scăderea temperaturii pielii, precum și atingerea brută, pasivă și presiunea profundă. Fibrele B (III)
sunt fibre preganglionare autonome. Fibrele C (IV) sunt nemelinizate și conduc durerea, atingerea și
semnale de la receptorii de căldură din piele. Fibrele C nu au teacă de mielină, conduc impulsurile
nervoase cu viteze mici. Fibrele de tip C cuprind mai mult de jumătate dintre fibrele somatosenzoriale
din majoritatea nervilor periferici, precum şi toate fibrele nervoase autonome postganglionare. Se
observă că unele fibre mielinizate mari pot transmite impulsurile nervoase cu viteze de până la 120
m/sec, ceea ce înseamnă parcurgerea într-o secundă a unei distanţe mai mari decât lungimea unui
teren de fotbal. În schimb, fibrele cu diametrul cel mai mic transmit impulsurile cu viteze de numai
0.5 m/sec, fiind necesare aproximativ 2 secunde pentru ca un impuls de la nivelul halucelui să ajungă
la măduva spinării.

22
 Figura 2.10 Fenomenul sumaţiei spaţiale

Una dintre caracteristicile fiecărui semnal care trebuie transmis este intensitatea acestuia - de
exemplu, intensitatea durerii. Diferitele grade de intensitate sunt transmise prin utilizarea unui număr
mai mare de fibre paralele sau prin propagarea mai multor potenţiale de acţiune de-a lungul unei
singure fibre. Aceste două mecanisme sunt denumite sumaţie spaţială şi respectiv sumaţie temporală.
În Figura 2.10 este prezentat fenomenul sumaţiei spaţiale, cu ajutorul căruia intensitatea crescută a
semnalului este transmisă prin utilizarea unui număr progresiv mai mare de fibre. În această figură
este ilustrată o arie cutanată inervată de un număr mare de fibre nervoase paralele pentru
transmiterea durerii. Fiecare dintre acestea se ramifică în sute de terminaţii nervoase libere mici care
îndeplinesc rolul de receptori pentru durere. Întregul mănunchi de fibre al unei fibre nervoase pentru
transmiterea durerii acoperă frecvent o arie cutanată cu diametrul de până ia 5 centimetri. Această
suprafaţă este denumită câmpul receptor al fibrei respective. Numărul terminaţiilor nervoase este
mare în centrul câmpului şi scade spre periferie. Se observă că fibrilele ramificate se suprapun cu cele
de la nivelul altor fibre pentru transmiterea durerii. În consecinţă, o înţepătură la nivelul tegumentului
stimulează simultan terminaţiile mai multor fibre nervoase diferite. Când înţepătura este localizată în
centrul câmpului receptor al unei anumite fibre pentru transmiterea durerii, nivelul stimulării acelei
fibre este mult mai mare decât atunci când înţepătura este la periferia câmpului, deoarece numărul
terminaţiilor nervoase libere în centrul câmpului este mult mai mare decât la periferie. Astfel, în
partea inferioară a Figurii 2.10 sunt ilustrate trei imagini ale secţiunii transversale a mănunchiului
nervos care inervează aria cutanată. În partea stângă este ilustrat efectul unui stimul slab, situaţie în
care numai o singură fibră nervoasă din centrul mănunchiului este stimulată puternic (aceasta este
colorată în roşu) în timp ce mai multe fibre adiacente sunt slab stimulate (acestea sunt colorate în roşu
numai pe jumătate).
Celelalte două imagini ale secţiunii transversale prin mănunchiul de fibre redau efectul unui
stimul moderat şi al unui stimul puternic, care constă în stimularea unui număr tot mai mare de fibre.
Astfel, semnalele mai puternice interesează progresiv mai multe fibre. Acest fenomen este denumit
sumaţie spaţiala. O a doua modalitate pentru transmiterea semnalelor cu intensitate crescută este
creşterea frecvenţei impulsurilor nervoase la nivelul fiecărei fibre, fenomen denumit sumaţie
temporală.

23
 FIZIOLOGIA MUŞCHILOR

Muşchii sunt organe ce transformă energia în forţă mecanică. Din punct de vedere
morfofuncţional musculatura este de tip:
-striat (scheletică)-asigură locomoţia
-netedă – în pereţii vaselor de sânge, organe interne
-musculatura miocardului.

Musculatura striată

Reprezintă 40% din greutatea organismului. Muşchiul scheletic este format din numeroase
fibre; cu excepţia a numai 2% din fibre, fiecare fibră este inervată separat de către o singură
terminaţie nervoasă. Fiecare fibră este învelită de o membrană, sarcolema; cuprinde o membrană
celulară şi un înveliş exterior alcătuit dintr-un strat de polizaharide şi fibre de colagen. Aceste fibre de
colagen confluează la capete formând tendonul muşchiului. Interiorul fibrei musculare este
sarcoplasma care conţine numeroşi nuclei şi organitele celulare.
Organitele specifice, miofibrilele conferă aspectul striat longitudinal. Fiecare miofibrilă este
alcătuită din 1500 miofilamente de miozină şi 3000 miofilamente de actină dispuse paralel una lângă
alta respectând o simetrie hexagonală: fiecare filament gros este înconjurat de 6 filamente subţiri.
Filamentele de miozină sunt groase, iar cele de actină sunt subţiri; ele se întrepătrund parţial astfel că
miofibrila apare ca o alternanţă de discuri clare şi întunecate dispuse transversal. Discurile clare
(discuri I întunecate) conţin numai filamente de actină; discurile întunecate conţin filamente de actină
şi de miozină (discuri A). Discurile clare sunt străbătute de membrana Z care trece prin discurile
adiacente şi se inseră pe sarcolemă. În zona centrală discurile întunecate prezintă zona H, iar în
mijlocul ei linia M, reţea proteică care fixează partea centrală a miozinei.
Figura 3.1. Organizarea muşchiului schelectic de la nivel macroscopic la nivel molecular. F, G, H, I
sunt secţiuni transversale (Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13th Edition)

Porţiunea din miofibrilă cuprinsă între două benzi succesive se numeşte sarcomer compus
60% partea centrală sau discul întunecat
40 % de o parte şi de alta, câte o jumătate de disc clar. Atunci când fibra musculară se
contractă lungimea sarcomerului este de aproximativ 2 microni. La această dimensiune, filamentele
de actină se suprapun complet cu filamentele de miozină, iar vârfurile filamentelor de actină încep
să se suprapună între ele. Dispunerea alăturată a filamentelor de actină şi miozină este dificil de
menţinut. Acest obiectiv este atins datorită existenţei unui număr mare de molecule filamentoase ale
unei proteine denumită titină (conectină). Fiecare moleculă de titină are greutatea moleculară de
aproximativ 3 milioane de daltoni, ceea ce înseamnă că este una dintre cele mai mari proteine din
organism. De asemenea, datorită faptului că este filamentoasă este foarte elastică, moleculele elastice
de titină acţionează asemeni unui cadru care asigură dispunerea adecvată a filamentelor de miozină
şi actină necesară pentru funcţionarea aparatului contracţii al sarcomerului. Există unele dovezi care
susţin ipoteza că moleculele de titină acţionează ca matriţă pentru formarea iniţială a unor porţiuni
din filamentele contractile ale sarcomerului în special a filamentelor de miozină.
Spaţiile dintre miofibrile sunt pline cu un lichid intracelular denumit sarcoplasmă, care
conţine mari cantităţi de potasiu, magneziu şi fosfat, precum şi multiple enzime. Este prezent de
asemenea un număr foarte mare de mitocondrii dispuse paralel cu miofibrilele, reticulul sarcoplasmic
(endoplasmic); acesta este alcătuit din tuburi subţiri longitudinale închise la capete prezentând
porţiuni dilatate, cisternele terminale în care se acumulează Ca 2+. Între două cisterne terminale se
găseşte tubul T care traversează fibra de la un capăt la altul.

2
 Figura 3.2 Organizarea sarcomerului

Conţinutul fibrei musculare este:

-70-80 % apa
-20-30 % reziduu: 16-20 % proteine
0,2-0,8 % glicogen
0,5-1,5 % lipide
1% minerale
Mioglobina este o proteină intracelulară care fixează O2. În funcţie de conţinutul în
mioglobina există fibre musculare:
-albe: nu conţin mioglobina (musculatura rapidă)
-roşii: bogate în mioglobină (musculatura lentă)
Miozina este alcătuită din 6 lanţuri polipeptidice: 2 grele şi 4 uşoare care se împletesc sub
forma unui dublu helix (corpul filamentului), având extremitatea externă sub forma a două mase
proteice globulare alăturate proeminând în afară; capetele globulare sunt fixate pe braţul filamentului
de miozină. Joncţiunea dintre braţul şi corpul filamentului gros este flexibilă (ca şi o balama). Braţele
împreună cu capetele corespunzătoare sunt denumite punţi transversale. Fiecare punte transversală
este flexibilă în două puncte (balamale): unul situat acolo unde braţul se desprinde de corpul
filamentului de miozină şi altul situat acolo unde capul se ataşează la braţ. Braţele flexibile permit
capetelor fie să se extindă mult către exteriorul corpului filamentului de miozină, fie să fie aduse în
apropierea acestuia. Capetele participă la rândul lor la contracţie. O altă caracteristică esenţială pentru
contracţia musculară a capului miozinei este funcţia de enzimă ATP-azică a acestuia.
Actina este de două tipuri:
-globulară G; 300 molecule se fixează cap la cap formând
-actina fibrilară F - împletită în spirală; din loc în loc este prezentă tropomiozina. În stare de relaxare
acoperă zonele active ale actinei astfel că interacţiunea actină-miozină nu se produce. Fiecare
filament de actină are lungimea de aproximativ 1 micron. Bazele filamentelor de actină sunt inserate
puternic la nivelul discurilor Z, iar capetele filamentelor sunt proeminente în ambele direcţii şi se
dispun în spaţiile dintre moleculele de miozină. Aceste molecule de tropomiozina sunt dispuse în
spirală pe părţile laterale ale helixului de actină F. In repaus, moleculele de tropomiozină se află
deasupra situsurilor active ale actinei, astfel încât nu există interacţiuni între filamentele de actină şi
miozină care să conducă la contracţia musculară.
De-a lungul feţelor laterale ale moleculelor de tropomiozina sunt ataşate intermitent molecule
dintr-o altă proteină, troponină. Fiecare moleculă de tropomiozină are ataşată troponină, proteină
globulară cu afinitate mare pentru Ca2+.Troponina poate fi descompusă în:

3
- troponina I cu mare afinitate pentru actină; împiedică cuplarea actinei cu miozina în absenţa Ca 2+
- troponina T cu afinitate pentru tropomiozina care leagă troponina de tropomiozina
- troponina C captează Ca 2+; fixarea Ca înlătură inhibiţia asupra zonelor active ale actinei.
Se consideră că acest complex determină ataşarea tropomiozinei de actină. Afinitatea înaltă a
troponinei pentru ionii de calciu iniţiază contracţia musculară. Un filament pur de actină, în absenţa
complexului troponină-tropomiozină (însă în prezenţa ionilor de magneziu şi a ATP) se leagă
instantaneu şi foarte puternic de capetele moleculelor de miozină. Pe de altă parte, în cazul în care
complexul troponină- tropomiozină este adăugat la nivelul filamentului de actină legătura dintre
miozină şi actină nu se mai realizează. De aceea, se consideră că situsurile active de la nivelul
filamentului de actină din muşchiul relaxat sunt inhibate sau acoperite fizic de complexul troponină-
tropomiozină în consecinţă, la aceste situsuri nu se pot ataşa capetele filamentelor de miozină pentru
a se produce contracţia. Înainte de producerea contracţiei, efectul inhibitor al complexului troponină-
tropomiozină trebuie să fie la rândul lui inhibat. Atunci când ionii de calciu se combină cu troponina
C - a cărei moleculă poate lega până la patru ioni de calciu - complexul troponinic suferă probabil o
modificare conformaţională care deplasează molecula de tropomiozină în profunzimea şanţului dintre
cele două catene de actină F. În urma acestei variaţii structurale situsurile active ale actinei sunt
expuse şi pot interacţiona cu punţile transversale miozinice, cu producerea consecutivă a contracţiei.
Cu toate că este un mecanism ipotetic, se accentuează faptul că relaţia normală între complexul
troponină-tropomiozină şi actină este alterată de ionii de calciu, care determină modificări ce conduc
la contracţia musculară.

Figura 3.3 A: Molecula de miozină; B: Combinaţia mai multor molecule de miozină pentru a forma
un filament de miozină; C: Filamentul de actină, două lanţuri răsucite între ele constituite din actină
F, respectiv, molecule de tropomiozină, plasate în spaţiile dintre lanţurile de actină
(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13th Edition)

Mecanismul contracţiei musculare

Huxley a propus în 1969 teoria glisării; s-a observat la microscopul electronic că, în timpul
contracţiei musculare sarcomerul îşi reduce dimensiunile prin scurtarea zonei H şi a discului clar, cele
întunecate rămânând constante. Rezultă că, în timpul contracţiei există o alunecare a miofilamentelor
de actină printre cele de miozină. Alunecarea se explică prin conectarea şi deconectarea punţilor

4
transversale ale miozinei cu zonele active ale actinei. Aceste punţi se aşază perechi la distanţă de 14,3
nm; următoarea pereche se găseşte la aceeaşi distanţă dar rotită la 120 grade, următoarea la 240 etc.
În repaus capetele globulare ale punţilor transversale sunt perpendiculare pe actină. Scurtarea
muşchiului din timpul contracţiei este consecinţa cuplării ciclice a punţilor transversale ale
filamentelor de actină, a înclinării acestora, decuplarea lor şi revenirea în poziţia anterioară cu
tracţionarea pas cu pas a filamentului subţire spre centrul sarcomerului.

Figura 3.4 Mecanismul contrației musculare

Contracţia musculară este declanşată de o undă de depolarizare transmisă de la sarcolemă prin

intermediul tubilor T spre interiorul fibrei. Depolarizarea activează canalele de Ca 2+ ceea ce duce la
creşterea concentraţiei Ca2+ intracelular la 10-5( repaus 10-7 mmol/l); Ca2+ se prinde de troponina C
care atrage tropomiozina în şanţul format prin împletirea actinei F. Cu fiecare tracţiune pe
tropomiozină se descoperă 7 zone active ale actinei G. Aşezarea capătului globular în poziţie verticală
pe actina G este precedată de fixarea ATP pe capătul globular al punţii transversale şi hidroliza sa
eliberând energie. Capătul globular se prinde de actină, se înclină cu 45 grade şi trage filamentul de
actină spre centru. La fiecare înclinare la 45 grade se produce o scurtare de 10 nm. Odată cu
înclinarea capătului globular, ADP şi fosfatul sunt înlocuiţi de o nouă moleculă de ATP care produce
detaşarea miozinei de actină, readucerea punţii transversale în poziţia perpendiculară pe actină. Partea
globulară a punţii poate interacţiona cu o nouă zonă activă mai îndepărtată de pe filamentul de actină.
Ciclul se repetă până când membrana Z atinge extremitatea filamentului de miozină. Se consideră că

5
fiecare dintre punţile transversale funcţionează independent de celelalte, ataşându-se şi trăgând
filamentele de actină într-o manieră ciclică. De aceea, teoretic, cu cât este mai mare numărul punţilor
transversale aflate în contact cu filamentul de actină la un moment dat, cu atât este mai mare foiţa de
contracţie. Muşchiul se relaxează în momentul în care Ca 2+ este captat în reticulul sarcoplasmic;
captarea este un proces activ care necesită ATP.
Un muşchi scheletic se contractă extrem de rapid atunci când contracţia nu se produce
împotriva unei sarcini şi ajunge la starea de contracţie completă în aproximativ 0,1 secunde. Atunci
când muşchiul se contractă împotriva unei sarcini, viteza contracţiei scade progresiv pe măsură ce
sarcina creşte. Cu alte cuvinte, atunci când sarcina a fost crescută până la o valoare egală cu forţa
maximă pe care muşchiul respectiv o poate exercita, viteza contracţiei devine zero şi nu se mai
produce contracţie cu toate că fibra musculară este activată. Scăderea vitezei contracţiei odată cu
creşterea sarcinii împotriva căreia se contractă muşchiul, este cauzată de faptul că această sarcina
reprezintă o forţă care se opune forţei contractile generate de contracţia musculară. Ca urmare, forţa
netă disponibilă pentru producerea vitezei de scurtare a fibrei musculare este redusă corespunzător.
Stimularea unică, electrică, directă a unui muşchi sau indirectă prin nervul motor, cu un curent
continuu, de o anumită intensitate şi durată, determină o secusă musculară (scurtare rapidă urmată de
revenire). Secusa constituie o manifestare funcţională elementară, biologic activă, specifică, a
contractilităţii muşchiului, constând în scurtarea sa şi dezvoltarea de tensiune. Contracţia musculară
voluntară este rezultatul unei sumaţii de secuse individuale, având ca rezultat contracţia tetanică. În
organism se întâlnesc în special contracţii tetanice, cele unice de tipul secusei, însoţind doar unele
reflexe proprioceptive.
Contracţia musculară însoţită de scurtarea muşchiului şi deplasarea segmentelor osoase, cu
păstrarea stării tonice a fost denumită contracţie izotonică. Contracţiile izotonice sunt caracteristice
deplasării membrelor în procesul de mers, ridicării de greutăţi de valoare constantă, etc. Contracţia
musculară însoţită de creşterea tensiunii, fără modificarea lungimii muşchiului este denumită
contracţie izometrică. Muşchii antigravitaţionali, care menţin postura, muşchii masticatori în procesul
de zdrobire a alimentelor efectuează contracţii izometrice.
Contracţia în alungire este un al treilea tip de contracţie, care apare atunci când forţa care se
opune mişcării depăşeşte forţa musculară şi întinde muşchiul.
Sursa principală de energie pentru contracţia musculară este ATP-ul necesar pentru contracţie,
captare şi pomparea Ca2+, expulzarea Na+, captarea K+. ATP în muşchi se găseşte în cantităţi mici; se
obţine din arderea glucozei şi acizi grași liberi. Din cauza cerinţelor mari de O 2 din momentul
începerii activităţii fizice se contractează o datorie de O2. După încetarea efortului consumul de O2 se
menţine ridicat reprezantând plata datoriei de O2.

Cuplarea excitaţiei cu contracţia

Cuplarea excitaţiei cu contracţia cuprinde toate fenomenele prin care potenţialul de acţiune,
iniţiat la nivelul sarcolemei determină creşterea concentraţiei Ca 2+ liber din sarcoplasmă, necesară
interacțiunii punţilor transversale şi glisării. Fibra musculară scheletică este atât de groasă, încât
aproape nu se produce scurgere de curent către profunzimea fibrei în timpul propagării potenţialelor
de acţiune la suparfaţa membranei. Realizarea contracţiei presupune pătrunderea potenţialului până în
vecinătatea fiecărei miofibrile în parte. Aceasta se realizează prin transmiterea potenţialelor de
acţiune tubilor T, care străbat complet fibra, dintr-o parte la cealaltă. Ei încep la nivelul membranei
celulare şi se deschid la exterior, fiind plini cu lichid extracelular şi reprezentând de fapt prelungiri
interne ale membranei celulare externe. Aşa se explică răspândirea potenţialului de acţiune atât la

6
suprafaţa membranei, cât şi în interiorul fibrei musculare. Tubii T se ramifică, alcătuind în jurul
miofibrilelor un sistem de împletituri, dispuse în acelaşi plan. Reticulul sarcoplasmatic prezintă un
sistem de tubi longitudinali, dispuşi în paralel cu miofibrilele şi care se termină în nişte formaţiuni
dilatate numite cisterne terminale, alipite de tubii T.

Figura 3.5 Cuplarea excitaţie-contracţie în muşchiul scheletic

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

La nivelul zonei de contact dintre tubul în T şi cisternele reticulului sarcoplasmatic s-au

descris conexiuni şi chiar canale. În momentul depolarizării tubului în T are loc un transfer de
sarcină, cu modificări de conformaţie şi deschiderea canalelor. Sunt generaţi curenţi ionici ce
permeabilizează membrana cisternei şi determină eliberarea Ca 2+ depozitat. Creşterea concentraţiei de
Ca2+ din sarcoplasmă la 10-5M (în repaus concentraţia este de 10-7M) activează o pompă de Ca2+
(ATP-ază Ca2+ dependentă), care readuce ionul în depozite. În concentraţie suficientă Ca 2+ se leagă
de troponina C şi blochează troponina I, care în repaus acoperă situsurile active ale actinei şi inhibă
hidroliza ATP de către ATP-aza miozinică, la nivelul capului polar.

Relaxarea musculară

Relaxarea musculară este asociată cu recaptarea Ca2+ liber din sarcoplasmă. În pereţii
reticulului sarcoplasmic se află o pompă activă de calciu, care scoate afară din citosol ionii de calciu,
repompându-i în tubulii sarcoplasmici. În plus în reticul se află o proteină, calsechestrina, care este
capabilă să lege de 40 de ori mai mult calciu decât cel aflat în stare ionică, mărind capacitatea de
stocaj a reticulului sarcoplasmic. Reducerea concentraţiei ionilor de calciu, determină desprinderea
acestor ioni de pe troponina C, troponina I, devenind activă. În consecinţă se blochează ATP-aza
miozinică şi situsurile active de pe filamentul de actină.
Distrugerea motoneuronului medular sau zdrobirea axonului duce la paralizia musculară.
Câteva zile după distrugerea motoneuronului în fibrele nervoase care degenerează se produc
descărcări spontane, anormale de impulsuri care declanşează contracţia fibrei musculare din unitatea
motorie numită fasciculaţie musculară. Fibrele nervoase degenerează după 3-5 zile; în muşchiul
denervat încep să apară impulsuri spontane, ritmice cauzând contracţii fine, neregulate numite
fibrilaţie musculara. Odată cu atrofia fibrelor musculare descărcările fibrilatorii încetează.
Reinervarea muşchiului în primele 3-4 luni de la leziune permite restabilirea completă a fibrei

7
musculare. Prin stimularea electrică puternică a muşchiului denervat se previne sau întârzie atrofia
musculară.

Aspecte energetice ale contracţiei musculare

Atunci când un muşchi se contractă împotriva unei sarcini, acesta efectuează lucru mecanic.
Aceasta înseamnă că este transferată energie de la nivelul muşchiului către sarcina externă pentru a
ridica un obiect la o înălţime mai mare sau pentm a învinge rezistenţa la deplasare. În termeni
matematici, lucrul mecanic este definit de următoarea ecuaţie:

W=LxD

unde W este lucrul mecanic. L este încărcarea (sarcina) şi D este distanţa pe care sarcina a fost
deplasată. Energia necesară pentru efectuarea lucrului mecanic este obţinută în urma reacţiilor
chimice care se derulează în miocite în timpul contracţiei musculare, surse de energie pentru
contracţia musculară.
Cea mai mare parte a energiei este necesară pentru susţinerea mecanismului de păşire, prin
care punţile transversale tracţionează filamentele de actină, însă mici cantităţi de energie sunt
necesare şi pentru
(1) pomparea ionilor de calciu din sarcoplasmă în reticulul sarcoplasmic după terminarea contracţiei
şi
(2) pomparea ionilor de sodiu şi de potasiu prin membrana fibrei musculare pentm a menţine
echilibrul ionic adecvat propagării potenţialelor de acţiune la nivelul fibrei musculare.
Concentraţia de ATP în fibra musculară, de aproximativ 4 milimoli este suficientă pentru
menţinerea contracţiei complete timp de maxim 1-2 secunde. ATP-ul este scindat cu formarea de
ADP şi transferul simultan de energie de la molecula de ATP către sistemul contracţii al fibrei
musculare. Apoi, în următoarea fracţiune de secundă, ADP-ul este refosforilat pentru a forma o nouă
moleculă de ATP fapt care permite muşchiului să îşi continue contracţia. Există mai multe surse de
energie pentru realizarea procesului de refosforilare.
Prima sursă de energie utilizată pentm refacerea moleculelor de ATP este substanţa numită
fosfocreatină, care conţine o legătură fosfat-macroergică asemănătoare cu legăturile din ATP. Această
legătură conţine mai multă energie liberă decât o legătură macroergică din ATP. De aceea,
fosfocreatina este scindată instantaneu şi energia eliberată determină adiţia unui nou ion fosfat la
molecula de ADP pentm a reconstitui ATP-ul. Totuşi, cantitatea totală de fosfocreatină din fibra
musculară este foarte scăzută - fiind de numai cinci ori mai mare decât cantitatea de ATP. Astfel,
energia totală stocată în ATP şi fosfocreatină este capabilă să susţină contracţia musculară maximală
timp de numai 5-8 secunde.
A două sursă importantă de energie, utilizată pentru refacerea atât a ATP-ului cât şi a
fosfocreatinei este liza glicogenului depozitat în celulele musculare. Scindarea enzimatică rapidă a
glicogenului la acid piruvic şi acid lactic eliberează energie care este utilizată pentru transformarea
ADP în ATP; ATP-ul poate fi apoi folosit direct pentru susţinerea contracţiei musculare sau poate
servi la refacerea depozitelor de fosfocreatină. Importanţa glicolizei este dublă. În primul rând,
reacţiile glicolitice pot avea loc şi în absenţa oxigenului, astfel încât contracţia musculară poate fi
susţinută timp de mai multe secunde şi uneori chiar mai mult de un minut, chiar şi în condiţiile în care
aportul sangvin de oxigen nu este disponibil. În al doilea rând, rata formării ATP în procesul de
glicoliză este de 2,5 ori mai rapidă decât formarea ATP-ului în urma reacţiilor oxidaţive. Totuşi,

8
datorită acumulării masive de produşi finali ai glicolizei în celula musculară, acest mecanism îşi
pierde capacitatea de a susţine contracţia musculară maximală după aproximativ 1 minut.
A treia şi cea din urmă sursă de energie este metabolismul oxidativ. Mecanismul constă în
combinarea oxigenului cu produşii finali ai glicolizei şi cu alţi constituenţi alimentari pentru a genera
ATP. Mai mult de 95% din totalul energiei utilizate de muşchi pentru contracţia musculară susţinută
pe termen lung este obţinută prin acest mecanism. Constituenţii alimentari implicaţi sunt
carbohidraţii, grăsimile şi proteinele. În cazul contracţiilor musculare maximale cu durată extrem de
mare - de ordinul orelor - energia provine în cea mai mare măsură din lipide, însă pentru perioade de
timp cuprinse între 2 şi 4 ore. Aproape jumătate din cantitatea de energie poate proveni din
carbohidraţii depozitaţi.

Fibre musculare rapide versus fibre musculare lente.

Muşchii care reacţionează rapid sunt alcătuiţi în special din fibre "rapide" şi conţin un număr
redus de fibre lente. În schimb, muşchii care reacţionează lent şi desfăşoară contracţii cu durată
prelungită sunt alcătuiţi în special din fibre "lente".
Fibrele rapide:
(1) Sunt fibre cu dimensiuni mari care realizează contracţii foarte puternice.
(2) Conţin un reticul sarcoplasmic foarte bine dezvoltat, acesta fiind necesar pentru eliberarea rapidă
a ionilor de calciu în citosol, cu iniţierea consecutivă a contracţiei.
(3) Conţin cantităţi mari de enzime glicolitice pentru eliberarea rapidă de energie prin glicoliză.
(4) Aportul sangvin la nivelul lor este mai redus deoarece metabolismul oxidativ are importanţă
secundară.
(5) Conţin un număr mai mic dc mitocondrii, tot din cauza faptului că metabolismul oxidativ are
importanţă secundară.
Fibrele lente:
(1) Sunt fibre de dimensiuni mici.
(2) Sunt inervate de fibre nervoase mici.
(3) Au o vascularizaţie mai bogată şi conţin numeroase capilare necesare pentru aportul suplimentar
de oxigen.
(4) Conţin un număr mare de mitocondrii necesare pentru susţinerea nivelului ridicat al
metabolismului oxidativ.
(5) Conţin cantităţi mari de mioglobină, o proteină asemănătoare hemoglobinei din eritrocite care
conţine fier. Mioglobină se combină cu oxigenul care va fi depozitat în celulă până când acesta este
necesar; astfel se accelerează transportul mitocondrial al oxigenului. Mioglobină conferă muşchilor
lenţi culoarea roşie specifică, de unde provine şi denumirea de muşchi roşii, în timp ce deficitul de
mioglobină de la nivelul muşchilor care efectuează contracţii rapide face ca aceştia să fie denumiţi
muşchi albi.

Unitatea motorie
Fiecare neuron motor care părăseşte măduva spinării inervează multiple fibre musculare,
numărul depinzând de tipul de muşchi. Toate fibrele musculare inervate de o singură fibră nervoasă
alcătuiesc o unitate motorie. În general, muşchii mici care reacţionează rapid şi al căror control
trebuie să fie exact au mai multe fibre nervoase pentru un număr mai mic de fibre musculare (de
exemplu, la nivelul anumitor muşchi laringieni există două-trei fibre musculare în fiecare unitate
motorie). Dimpotrivă, muşchii mari care nu necesită un control fin, cum ar fi muşchiul solear, pot

9
avea sute de fibre musculare într-o unitate motorie. La nivelul corpului, numărul mediu de fibre
musculare dintr-o unitate motorie este discutabil, însă o estimare acceptabilă ar fi între 80 şi 100.
Fiecare terminaţie nervoasă realizează o joncţiune cu fibra musculară, denumită joncţiune
neuromusculară în apropierea zonei de mijloc a acesteia. Potenţialul de acţiune iniţiat la nivelul fibrei
musculare de către impulsul nervos se deplasează în ambele direcţii către capetele fibrei musculare.
Cu excepţia a aproximativ 2% dintre fibrele musculare, există o singură joncţiune neuromusculară la
nivelul fiecărei fibre musculare. Fibra nervoasă formează un complex de terminaţii nervoase
ramificate care invaginează la nivelul suprafeţei fibrei musculare, fiind însă dispuse în afara
membranei plasmatice. Întreaga structură este denumită placă terminală motorie. Aceasta este
acoperită de una sau mai multe celule Schwann care o izolează de lichidele înconjurătoare.
Membrana invaginată poartă numele de şanţ sinaptic sau depresiune sinaptică, iar spaţiul dintre
terminaţia nervoasă şi membrana fibrei este denumit spaţiu sinaptic sau fantă sinaptică. Acest spaţiu
are lăţimea de 20-30 nanometri. În partea inferioară a şanţului sinaptic se găsesc numeroase pliuri mai
mici ale membranei fibrei musculare, denumite fante subneurale, care cresc foarte mult suprafaţa
asupra căreia pot acţiona transmiţătorii sinaptici.

Figura 3.6 Structura plăcii motorii

La nivelul terminaţiilor axonului se găsesc numeroase mitocondrii care produc adenozin

trifosfat (ATP), sursa de energie utilizată pentru sinteza unui transmiţător excitator denumit
acetilcolină. Acetilcolina stimulează membrana fibrei musculare. Este sintetizată în citoplasma
terminaţiei axonale, însă este înglobată rapid în numeroase vezicule sinaptice mici care se găsesc în
număr de până la 300.000 în terminaţiile corespunzătoare unei singure plăci terminale. În spaţiul
sinaptic se găsesc cantităţi mari din enzima acetilcolinesterază, care distruge acetilcolina la câteva
milisecunde după ce aceasta a fost eliberată din veziculele sinaptice. Atunci când un impuls nervos
ajunge la nivelul joncţiunii neuromusculare în spaţiul sinaptic sunt eliberate din terminaţiile axonale
aproximativ 125 vezicule cu acetilcolină. Pe faţa internă a membranei neurale se găsesc granulaţii
dense cu dispunere liniară, prezentate în secţiune transversală în Figura 3.7. Pe fiecare parte a unei
astfel de granulaţii dense există particule proteice care străbat membrana neurală: acestea sunt canale
de calciu reglate electric. Atunci când un potenţial de acţiune ajunge la nivelul terminaţiilor axonale,
aceste canale se deschid şi permit ionilor de calciu să difuzeze din spaţiul sinaptic către interiorul
axonului. La rândul lor, ionii de calciu atrag veziculele de acetilcolină deplasându-le către membrana

10
neurală adiacentă granulaţiilor dense. Veziculele fuzionează apoi cu membrana neurală şi descarcă
acetilcolina în spaţiul sinaptic prin exocitoză.

Figura 3.7 Secţiune transversală prin placa motorie: eliberarea acetilcolinei din veziculele
sinaptice

În Figura 3.7 se observă de asemenea receptorii pentru acetilcolină la nivelul membranei

fibrei musculare; aceştia sunt canale ionice cu poartă controlată de acetilcolină, fiind localizaţi
aproape în întregime în apropierea deschiderilor fantelor subneurale care se găsesc imediat sub zona
corespunzătoare granulaţiilor dense, acolo unde acetilcolina este eliberată în spaţiul sinaptic. Fiecare
receptor este un complex proteic cu greutatea moleculară totală de 275.000 alcătuit din cinci
subunităţi proteice, două alfa şi câte una beta, delta şi gamma. Aceste molecule proteice străbat
integral membrana, fiind dispuse una lângă alta în formă de cerc alcătuind un canal tubular prezentat
în Figura 3.8. Canalul rămâne închis, aşa cum este ilustrat în Figura 3.8 A, până când două molecule
de acetilcolină se ataşează corespunzător la fiecare din cele două subunităţi alfa. Ataşarea determină o
modificare conformaţională care deschide canalul (canalul deschis are diametrul de aproximativ 0,65
nanometri, fiind suficient de mare pentru a permite trecerea cu uşurinţă a principalilor ioni pozitivi -
sodiu, potasiu şi calciu). Dimpotrivă, ionii negativi, precum ionii de clor nu străbat canalul datorită
încărcării electrice negative intense a porţilor canalelor ionice, care resping ionii negativi. În realitate,
din două motive, cei mai mulţi ioni care străbat canalele deschise de acetilcolină sunt ionii de sodiu.
În primul rând, există numai doi ioni pozitivi care se găsesc în concentraţii mari: ionii de sodiu în
lichidul extracelular şi ionii de potasiu în lichidul intracelular. În al doilea rând, potenţialul negativ de
pe faţa internă a membranei, între -80 şi -90 milivolţi, atrage ionii pozitivi de sodiu către interiorul
fibrei împiedicând simultan efluxul ionilor pozitivi de potasiu.
Aşa cum este indicat în Figura 3.8 B principalul efect al deschiderii canalelor ionice reglate de
acetilcolină este pătrunderea masivă a ionilor de sodiu în interiorul fibrei musculare, ceea ce
reprezintă un influx semnificativ de sarcini pozitive. Apare astfel o variaţie pozitivă a potenţialului
local din interiorul membranei fibrei musculare, acesta fiind denumit potenţial de placă terminală. La
rândul lui, potenţialul de placă terminală iniţiază un potenţial de acţiune care se propagă de-a lungul
membranei fibrei musculare şi determină astfel contracţia musculară. Acetilcolina, odată eliberată în
spaţiul sinaptic, continuă să activeze receptorii pentru acetilcolină atât timp cât persistă în spaţiul
sinaptic. Totuşi, ea este rapid îndepărtată prin două mecanisme:

11
(1) Cea mai mare parte a acetilcolinei este distrusă de enzima acetilcolinesterază, care este ataşată în
special la nivelul stratului spongios de ţesut conjunctiv fin care umple spaţiul sinaptic dintre
terminaţiile nervoase presinaptice şi membrana musculară postsinaptică.
(2) O cantitate mică de acetilcolină difuzează în afara spaţiului sinaptic şi astfel nu mai acţionează
asupra membranei fibrei musculare.

Figura 3.8 Funcționarea receptorului pentru acetilcolină, A canal închis și B deschis

Durata scurtă de timp în care acetilcolină se găseşte în spaţiul sinaptic - maxim câteva
milisecunde - este suficientă pentru excitarea fibrei musculare în condiţii normale. Îndepărtarea
rapidă ulterioară a acetilcolinei previne re-excitarea musculară continuă după recuperarea fibrei
musculare în urma potenţialului iniţial de acţiune.

Potenţialul de placă terminală şi excitaţia fibrei musculare scheletice

Influxul brusc de ioni de sodiu în fibra musculară, care are loc la deschiderea canalelor
controlate de acetilcolină, determină creşterea în sens pozitiv a potenţialului electric intramembranar
la nivelul zonei corespunzătoare plăcii terminale cu până la 50-75 milivolţi dând naştere unui
potenţial local denumit potenţial de placă terminală. Trebuie reamintit că o creştere bruscă mai mare
de 20-30 milivolţi a potenţialului membranei fibrei nervoase este suficientă în mod normal pentru a
iniţia deschiderea în cascadă a canalelor de sodiu. Apare astfel un potenţial de acţiune la nivelul
membranei fibrei musculare.
De obicei, fiecare impuls nervos care ajunge la nivelul joncţiunii neuromusculare determină
apariţia unui potenţial de placă terminală de aproximativ trei ori mai mare decât este necesar pentru
stimularea fibrei musculare. De aceea, se consideră că o joncţiune neuro-musculară normală are un
factor de siguranţă mare. Totuşi, stimularea fibrei nervoase la frecvenţe mai mari de 100 pe secundă,
timp de mai multe minute, diminuează adeseori numărul veziculelor de acetilcolină atât de mult încât
impulsul nu mai este transmis către fibra musculară. Fenomenul este denumit epuizarea joncţiunii
neuromusculare şi este identic cu fenomenul care determină epuizarea sinapselor de la nivelul

12
sistemului nervos central atunci când acestea sunt stimulate excesiv. În condiţii funcţionale normale,
epuizarea joncţiunilor neuromuscularc survine rareori, această situaţie fiind întâlnită numai în cazul
unei activităţi musculare epuizante.
Fibrele musculare din fiecare unitate motorie nu sunt grupate în totalitate, ci se suprapun cu
alte unităţii motorii formând microfascicule de 3-15 fibre. Această întrepătrundere permite unităţilor
motorii separate să se susţină reciproc în timpul contracţiei.

Potenţialul de acţiune muscular

Aproape tot ceea ce s-a discutat despre iniţierea şi conducerea potenţialelor de acţiune în
fibrele nervoase este valabil în egală măsură şi pentru fibrele musculare scheletice, cu excepţia
diferenţelor cantitative. Unele dintre aspectele cantitative ale potenţialelor musculare sunt
următoarele:
1. Potenţialul membranar de repaus: între -80 şi -90 milivolţi în fibrele musculare scheletice, acelaşi
ca şi în fibrele nervoase mielinizate mari.
2. Durata potenţialului de acţiune: între 1 şi 5 milisecunde în fibrele musculare scheletice - de
aproximativ cinci ori mai mare decât în fibrele nervoase mielinizate mari.
3. Viteza de conducere: între 3 şi 5 m/sec - aproximativ 1/13 din viteza de conducere în fibrele
nervoase mielinizate mari care stimulează muşchiul scheletic.
Totuşi, pentru obţinerea unei contracţii musculare maxime, curentul trebuie să ajungă în
profunzimea fibrei musculare, până în vecinătatea miofibrilelor. Aceasta se realizează prin
transmiterea potenţialelor de acţiune de-a lungul tubulilor transverşi (tubulii T) care traversează
întreaga fibră musculară dintr-o parte în alta. Ca urmare, atunci când un potenţial de acţiune se
propagă de-a lungul membranei unei fibre musculare, acesta diseminează de asemenea de-a lungul
tubulilor T către zonele profunde ale fibrei musculare. Curenţii electrici de la nivelul tubulilor T
declanşează contracţia musculară. Una dintre caracteristicile speciale ale reticulului sarcoplasmic
constă în faptul că în interiorul cisternelor sale există ioni de calciu în concentraţie mare, iar mulţi
dintre aceştia sunt eliberaţi atunci când la nivelul tubulilor T adiacenţi apare un potenţial de acţiune.
Odată ce ionii de calciu au fost eliberaţi din tubulii reticulului sarcoplasmic şi au difuzat
printre miofibrile, contracţia musculară continuă atât timp cât concentraţia lor rămâne ridicată. Totuşi,
o pompă de calciu cu activitate continuă localizată la nivelul pereţilor reticulului sarcoplasmic
pompează ionii de calciu înapoi în tubulii reticulului. Această pompă poate concentra ionii de calciu
de aproximativ 10.000 de ori în interiorul tubulilor. Mai mult, în reticul există o proteină numită
calsechestrină ce poate lega de până la 40 de ori mai mult calciu. Concentraţia normală în repaus a
ionilor de calciu (mai mică de 10-7 molar) la nivelul citosolului din jurul miofibrilelor este prea mică
pentru a stimula contracţia. De aceea, complexul troponină-tropomiozină menţine filamentele de
actină inhibate şi astfel muşchiul este relaxat. Eliberarea de ioni de calciu în cantitate suficientă
pentru a creşte concentraţia acestora în lichidul miofibrilar până la 2 x 10 -4 molar, adică o creştere de
500 de ori, această valoare fiind de aproximativ 10 ori mai mare decât nivelul necesar pentru
producerea contracţiei musculare maximale. Imediat după aceea, pompa de calciu determină din nou
reducerea concentraţiei ionilor de calciu.
Sumaţia se referă la cumularea efectului contracţiilor de scurtă durată (secuselor) pentru a
creşte intensitatea contracţiei musculare în ansamblu. Sumaţia se realizează în două moduri:
(1) prin creşterea numărului de unităţi motorii care se contractă simultan, fenomen denumit sumaţia
fibrelor multiple şi
(2) prin creşterea frecvenţei contracţiilor, fenomen denumit sumaţie de frecvenţă şi care poate

13
conduce la tetanie.
Sumaţia fibrelor multiple. Atunci când sistemul nervos central trimite un semnal slab
pentru a contracta un muşchi, unităţile motorii mici ale muşchiului sunt stimulate preferenţial faţă de
unităţile motorii mari. Apoi, pe măsură ce intensitatea semnalului creşte, încep să fie stimulate unităţi
motorii din ce în ce mai mari, unităţile cele mai mari având o forţă de contracţie de până la 50 de ori
mai mare decât forţa contractilă a celor mai mici unităţi. Acest aspect reprezintă principiul
dimensiunii. Este important deoarece permite gradarea forţei musculare în timpul contracţiilor slabe,
creşterea forţei contractile realizându-se în etape mici care devin din ce în ce mai mari pe măsură ce
este necesară o forţă crescută. Principiul dimensiunii apare datorită faptului că unităţile motorii mici
sunt stimulate de fibre nervoase motorii mici, iar motoneuronii mici de la nivelul măduvei spinării
sunt mai uşor stimulaţi decât motoneuronii mari, fiind în consecinţă primii excitaţi. O altă
caracteristică importantă a sumaţiei fibrelor multiple este reprezentată de faptul că diferitele unităţi
motorii sunt comandate să se contracte asincron de către măduva spinării, astfel încât acestea se
contractă alternativ, fapt care conduce la realizarea unei contracţii fine chiar şi atunci când
impulsurile nervoase au frecvenţe scăzute.

Figura 3.9 Principiul sumaţiei de frecvenţă

În Figura 3.9 este ilustrat principiul sumaţiei de frecvenţă şi al tetaniei. In partea stângă sunt
afişate secusele succesive produse atunci când stimularea se realizează cu o frecvenţă redusă. Apoi,
pe măsură ce frecvenţa creşte, apare un moment dincolo de care fiecare contracţie nouă se
declanşează înainte de finalul contracţiei precedente. În consecinţă, a doua contracţie se adaugă
parţial primei contracţii, iar forţa contractilă creşte progresiv odată cu creşterea frecvenţei. Când
frecvenţa atinge un nivel critic, contracţiile succesive devin atât de rapide încât fuzionează, iar
aspectul contracţiei musculare în ansamblu este complet neted şi continuu, aşa cum este indicat în
figură. Fenomenul este denumit tetanie. La o frecvenţă uşor mai mare, puterea contracţiei este
maximă, astfel încât orice creştere adiţională a frecvenţei dincolo de acest punct nu mai determină
creşterea forţei contractile. Această situaţie se datorează faptului că ionii de calciu sunt menţinuţi în
sarcoplasma musculară chiar şi între potenţialele de acţiune, astfel încât starea de contracţie maximală
este menţinută tară a fi permisă relaxarea între potenţialele de acţiune.
Forţa maximă a contracţiei tetanice a unui muşchi funcţionând la lungime normală este în
medie între 3 şi 4 kilograme pe centimetru. Atunci când un muşchi începe să se contracte după o
perioadă prelungită de repaus, forţa iniţială a contracţiei poate fi cu până la 50% mai mică decât forţa
aceluiaşi muşchi măsurată după 10- 50 contracţii musculare. Cu alte cuvinte, forţa contracţiei creşte
până la un platou, fenomen cunoscut sub numele de efect de scară, sau în trepte. Deşi nu se cunosc

14
toate cauzele posibile ale efectului de scară, se consideră că acesta este determinat în primul rând de
creşterea concentraţiei citosolice a ionilor de calciu, datorită faptului că la fiecare potenţial de acţiune
succesiv sunt eliberaţi în citosol din ce în ce mai mulţi ioni de calciu din reticulul sarcoplasmic, care
nu reuşeşte să îi recapteze imediat între potenţiale.

Tonusul muşchilor scheletici

Chiar şi atunci când muşchii se află în repaus, persistă o anumită tensiune. Aceasta este
denumită tonus muscular. Deoarece fibrele muşchilor scheletici nu se contractă în mod normal în
lipsa unui potenţial de acţiune care să le stimuleze, tonusul se datorează în întregime descărcării cu
frecvenţă redusă a impulsurilor nervoase de la nivelul măduvei spinării. Acestea sunt controlate
parţial de semnalele transmise de la nivelul creierului către neuronii motori din coamele anterioare ale
măduvei spinării, şi parţial de semnalele cu originea la nivelul fusurilor musculare localizate chiar în
interiorul muşchilor.

Oboseala musculară

Contracţia prelungită şi intensă a unui muşchi conduce la starea de oboseală musculară.

Studiile efectuate la atleţi au arătat că oboseala musculară creşte aproape direct proporţional cu rata
consumului glicogenului muscular. De aceea, fatigabilitatea se datorează în special incapacităţii
proceselor contractile şi metabolice ale fibrelor musculare de a efectua continuu acelaşi lucru
mecanic. Totuşi, experimentele au arătat că transmiterea impulsului nervos la nivelul joncţiunii
neuro- musculare, poate diminua cel puţin în parte după activitatea musculară prelungită, diminuând
astfel adiţional contracţia musculară. Întreruperea fluxului sangvin la nivelul unui muşchi care se
contractă conduce la oboseală musculară aproape completă după aproximativ 1-2 minute, datorită
pierderii aportului de factori nutritivi şi în special de oxigen.

Remodelarea musculară pentru adaptarea funcţională

Toţi muşchii corpului sunt remodelaţi în permanenţă pentru a se adapta funcţiilor pe care
trebuie să le îndeplinească. Îşi modifică diametrul, lungimea, forţa, vascularizaţia şi chiar tipul de
fibre musculare (cel puţin în mică măsură). Procesul de remodelare este adeseori foarte rapid, având o
durată de câteva săptămâni. Într-adevăr, experimente efectuate la animale au dovedit că proteinele
musculare contractile de la nivelul unor muşchi mai mici, cu activitate mai intensă, pot fi înlocuite
chiar în interval 2 săptămâni.
Creşterea masei totale a unui muşchi este denumită hipertrofie musculară. Scăderea acesteia
poartă denumirea de atrofie musculară. Practic hipertrofia musculară este în totalitate rezultatul
creşterii numărului filamentelor de actină şi miozină de la nivelul fiecărei fibre musculare,
determinând mărirea fibrelor musculare individuale; fenomenul este denumit hipertrofia fibrelor.
Hipertrofia se produce într-o măsură mult mai mare atunci când muşchiul este încărcat în timpul
procesului contracţii. Sunt suficiente numai câteva contracţii puternice în fiecare zi pentru a produce
hipertrofie semnificativă în decurs de 6-10 săptămâni. Maniera în care contracţiile puternice conduc
la hipertrofie nu este cunoscută. Totuşi, se ştie că rata sintezei proteinelor contractile musculare este
mult mai mare atunci când se produce hipertrofie, fapt ce conduce şi la creşterea progresivă a
numărului de filamente de actină şi miozină în miofibrile, ajungându-se adeseori la creşteri de până la
50%. La rândul lor, miofibrilele unui muşchi care se hipertrofiază se pot divide, cu formarea unor

15
miofibrile noi, însă măsura în care acest proces este implicat în hipertrofia musculară obişnuită este
încă necunoscută. În paralel cu creşterea dimensiunii miofibrilelor, se dezvoltă şi sistemele
enzimatice care asigură energia necesară contracţiei. Fenomenul este relevant în special pentru
enzimele implicate în glicoliză fapt care permite furnizarea rapidă de energie în timpul contracţiilor
musculare puternice cu durată scurtă. Atunci când un muşchi este neutilizat timp de mai multe
săptămâni, ritmul degradării proteinelor contractile este mult mai rapid decât ritmul refacerii. În
consecinţă, se produce atrofia musculară.
Rareori, în condiţiile generării unor forţe musculare extreme, s-a observat că numărul propriu-
zis de fibre musculare creşte (însă numai cu câteva procente), acest efect fiind adiţional la procesul de
hipertrofie. Această creştere a numărului de fibre este denumită hiperplazia fibrelor musculare. Acest
proces are la bază un mecanism reprezentat de scindarea liniară a fibrelor anterior mărite.
Atunci când un muşchi îşi pierde terminaţia nervoasă, acesta nu mai primeşte impulsurile
contractile necesare pentru menţinerea dimensiunii musculare normale. Astfel, atrofia debutează
aproape imediat. După aproximativ 2 luni, la nivelul fibrelor musculare încep să se producă
modificări degenerative. Dacă stimularea nervoasă a muşchiului revine rapid la normal, funcţia
musculară se poate restabili în primele 3 luni, însă după această perioadă refacerea funcţională devine
din ce în ce mai redusă, astfel încât după 1-2 ani recuperarea funcţională este nulă. În stadiul final al
atrofiei prin denervare, majoritatea fibrelor musculare sunt distruse şi înlocuite cu ţesut fibros şi
adipos. Fibrele musculare restante sunt alcătuite dintr-o membrană celulară lungă în care se găsesc
nucleele dispuse liniar, însă aceste fibre au proprietăţi contractile diminuate sau inexistente, precum şi
o capacitate redusă sau nulă de regenerare a miofibrilelor în cazul în care stimularea nervoasă este
restabilită.

Rigiditatea cadaverică

După câteva ore de la deces, toţi muşchii corpului intră într-o stare de contractară denumită
"rigiditate cadaverică (rigor mortis)"; în această stare muşchii se contractă şi devin rigizi, chiar în
absenţa potenţialelor dc acţiune. Rigiditatea este cauzată de pierderea completă a ATP-ului, care este
necesar pentru separarea punţilor transversale de filamentele de actină în timpul procesului de
relaxare musculară. Muşchii rămân în faza de rigiditate până în momentul deteriorării proteinelor
musculare (15-25 de ore mai târziu), fenomen cauzat probabil de autoliza produsă de enzimele
eliberate din lizozomi. Toate aceste evenimente se desfăşoară mai rapid la temperaturi mai ridicate.

Miastenia gravis

Miastenia gravis, afecţiune întâlnită la 1:20.000 persoane, determină paralizie musculară

datorită incapacităţii joncţiunilor neuromusculare de a transmite suficiente semnale de la fibrele
nervoase către fibrele musculare. În sângele majorităţii pacienţilor cu miastenia gravis au fost
identificaţi anticorpi care atacă proteinele-canal de sodiu controlate de acetilcolină. De aceea, se
consideră că miastenia gravis este o boală autoimună în care pacienţii prezintă un răspuns imun
orientat împotriva propriilor canale ionice activate de acetilcolină. Indiferent de cauză, potenţialele de
placă terminală care se produc în fibrele musculare sunt în cea mai mare parte de intensitate prea
redusă pentru a stimula fibrele musculare. În cazurile cu afectare severă, pacientul decedează din
cauza instalării paraliziei - în particular paralizia muşchilor respiratori. De obicei, boala poate fi
ameliorată pentru câteva ore prin administrarea de neostigmină sau a altor medicamente
anticolinesterazice, ceea ce permite acumularea în spaţiul sinaptic a acetilcolinei în cantităţi mai mari

16
decât în mod normal. După numai câteva minute de la administrare, unii dintre aceşti pacienţi cu
paralizie încep să se mişte aproape normal, până când o nouă doză de neostigmină va fi necesară după
câteva ore.

Fiziologia fibrei musculare netede

Muşchii netezi sunt formaţi din fibre uninucleate, cu diametrul de 1-5µm şi lungime de 20-
500µm. Deşi muşchiul neted al unui organ se deosebeşte de majoritatea muşchilor netezi ai celorlalte
organe, totuşi, în general, ei pot fi clasificaţi în două categorii principale: muşchi netezi viscerali şi
muşchi netezi multiunitari.
Muşchii netezi viscerali formează sinciţii funcţionale, fibrele fiind grupate în straturi sau
benzi, iar membranele celulare aderă între ele în multiple puncte, astfel încât forţa generată într-o
fibră musculară poate fi transmisă celei următoare. În plus, membranele celulare sunt unite şi prin
joncţiuni strânse prin intermediul cărora se pot produce fluxuri ionice intercelulare. Fibrele nu au
inervaţie motorie individuală. Potenţialele de acţiune pot circula de la o fibră la cealaltă, antrenând
toate fibrele să se contracte împreună. Acest tip de muşchi neted este cunoscut şi sub denumirea de
muschi neted sinciţial, datorită interconexiunilor dintre fibre, întâlnit în: tubul digestiv, canalele
biliare, uter, uretere, etc. Pot prezenta activitate automată.
Muşchii netezi multiunitari sunt alcătuiţi din fibre musculare netede separate. Fiecare fibră
acţionează complet independent faţă de celelalte şi adesea este inervată de o singură terminaţie
nervoasă, la fel ca şi fibrele musculare scheletice. Nu prezintă contracţii spontane. Sarcolema acestor
fibre este acoperită cu un amestec de fibrile fine de colagen şi glicoproteine, care servesc la izolarea
fibrelor între ele. Cea mai importantă proprietate a muşchiului neted multiunitar este aceea că el este
controlat mai ales prin semnale nervoase. Aceasta contrastează evident cu muşchiul neted visceral,
care este controlat mai ales prin stimuli non-nervoşi. Muşchii netezi multiunitari formează: muşchii
ciliari, irisul, muşchii piloerectori şi musculatura netedă a unor vase mari.
Muşchii netezi conţin axat filamente de miozină cât şi de actină, având caracteristici chimice
asemănătoare cu cele ale filamentelor de actină şi miozină de la nivelul muşchilor scheletici. Nu
conţin însă complexul troponinic necesar pentru controlul contracţiei în muşchii scheletici, astfel
încât mecanismul de control al contracţiei este diferit. Studiile chimice au arătat că filamentele de
actină şi miozină ale muşchilor netezi interacţionează între ele într-o manieră similară cu cea întâlnită
în muşchii scheletici. Mai mult, procesul contracţii este activat de ionii de calciu, iar adenozin
trifosfatul (ATP) este degradat la adenozin difosfat (ADP) pentru a furniza energia necesară
contracţiei. Există totuşi diferenţe majore între structura muşchilor netezi şi cea a muşchilor
scheletici, precum şi între mecanismele de cuplare a excitaţiei cu contracţia, mecanismele de control a
procesului contracţii prin ionii de calciu, durata contracţiilor şi cantităţile de energie necesare pentru
contracţie. Un număr mare de filamente de actină este ataşat de aşa-numiţii corpi denşi. O parte din
aceşti corpi denşi sunt ataşaţi de membrana celulară, restul îşi menţin poziţia în sarcoplasmă prin
intermediul unui schelet format din proteine structurale, care leagă corpii denşi între ei. Unii dintre
corpii denşi ataşaţi sarcolemei sunt legaţi între ei prin punţi proteice intercelulare. Datorită acestor
legături are loc transmiterea forţei contracţiei de la o celulă la altă celulă. Printre numeroasele
filamente de actină se află împrăştiate rare filamente de miozină. Ele au un diametru dublu faţă de al
filamentelor de actină.
În timp ce muşchiul scheletic este activat exclusiv de către sistemul nervos, muşchiul neted
poate fi excitat prin două tipuri de mecanisme: mecanisme membranare depolarizante şi mecanisme
hormonale. Principala cauză a acestei diferenţe este aceea că membrana muşchiului neted conţine mai

17
multe tipuri de proteine-receptor, capabile să iniţieze procesul contractil. O altă diferenţă constă în
prezenţa în membrana muşchiului neted, alături de receptorii stimulatori, a unor proteine-receptor, cu
rol de inhibiţie a contracţiei.

Figura 3.10 Muşchii netezi multiunitari şi viscerali; organizarea structurală

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13th Edition)

În stare de repaus potenţialul de membrană al fibrei musculare netede este de -50 — -60 mV,
cu circa 30 mV mai redus ca cel al fibrelor musculare scheletice. Potenţialele de acţiune ce se produc
doar în muşchii netezi de tip visceral pot fi de două tipuri: potenţiale de acţiune tipice şi potenţiale de
acţiune cu platou. Potenţialele de acţiune tipice sunt asemănătoare celor din fibra musculară
scheletică, dar au o durată mai mare (10-50 ms). Se pot obţine în diferite moduri: prin stimulare
electrică, prin stimulare hormonală, sub acţiunea neurotransmiţătorului eliberat la capătul nervilor sau
pot fi generate spontan, chiar de către fibrele musculare netede.

Figura 3.11 Potenţialele de acţiune în musculatura netedă: A, Potenţial de acţiune tipic înregistrat la
nivelul muşchiului neted (potenţial de vârf), declanşat de un stimul extern. B , Potenţiale de vârf
repetitive, declanşate de impulsuri electrice ritmice cu frecvenţă scăzută, care sunt generate spontan la
18
nivelul muşchiului neted al peretelui intestinal. C. Potenţial de acţiune cu platou, la nivelul unei fibre
musculare netede uterine.

Potenţialele de vârf tipice, cum sunt cele observate în muşchii scheletici, apar în majoritatea
tipurilor de muşchi netezi unitari. Durata acestui tip de potenţial de acţiune este între 10 şi 50
milisecunde. Astfel de potenţiale de acţiune pot fi iniţiate în multiple moduri, de exemplu prin
stimulare electrică, prin acţiunea hormonilor asupra muşchiului neted, prin acţiunea unor
neurotransmiţători cu originea în fibrele nervoase, prin elongare, sau pot fi generate spontan de fibra
musculară.
Potenţialele de acţiune cu platou prezintă o etapă de depolarizare, care evoluează ca în cazul
potenţialelor de acţiune tipice, însă repolarizarea întârzie câteva sute sau chiar mii de ms. Existenţa
acestui platou explică durata mare a contracţiilor care apar în unele tipuri de muşchi neted visceral
(ureteral, uterin, vascular). Astfel de potenţiale se întâlnesc şi în muşchiul cardiac. Durata mare a
potenţialelor de acţiune din fibrele musculare netede se explică prin faptul că, în sarcolema
muşchiului neted, canalele de calciu voltaj-dependente au o densitate mult mai mare faţă de muşchiul
striat. De aceea, sodiul participă în mică măsură la generarea potenţialului de acţiune în cazul
majorităţii muşchilor netezi. Stimularea determină, pe lângă influxul de Na + şi un influx de Ca2+.
Canalele de calciu se deschid mult mai lent decât canalele de sodiu, şi de asemenea rămân deschise
mai mult timp. Acest comportament este în mare parte responsabil de durata lungă a potenţialelor cu
platou generate la nivelul unor fibre musculare netede. O altă caracteristică importantă a influxului
ionilor de calciu în celulă în timpul potenţialului de acţiune este reprezentată de faptul că aceşti ioni
pot acţiona direct asupra mecanismului contractil, determinând producerea contracţiei. Astfel, calciul
îndeplineşte simultan două funcţii.
În unele tipuri de muşchi netezi viscerali apare o activitate electrică membranară spontană,
reprezentată de unde lente de depolarizare, care sunt capabile să genereze spontan potenţiale de
acţiune. Aceste unde îşi au originea în fibre sau grupuri de fibre, caracterizate prin oscilaţii ale
conductanţei ionice sau variaţii ale vitezei de pompare activă a Na + spre exterior (pacemaker). Aceste
depolarizări pot declanşa potenţiale de acţiune propagate şi contracţii ritmice în momentul în care
depăşesc pragul de excitaţie (circa 35mV).
La nivelul anumitor muşchi netezi este întâlnit fenomenul de auto-excitare. În acest caz,
potenţialele de acţiune sunt generate de celulele musculare netede, în absenţa unui stimul extrinsec.
Fenomenul se asociază adeseori cu prezenţa unui potenţial de membrană cu unde lente. Un astfel de
ritm, întâlnit la nivelul intestinului, este prezentat în Figura 3.11 B. Undele lente nu reprezintă
potenţialul de acţiune. Cu alte cuvinte, nu reprezintă un proces autoîntreţinut care se propagă
progresiv de-a lungul membranelor fibrelor musculare. In schimb, reprezintă o proprietate locală a
fibrelor musculare netede care alcătuiesc masa musculară. Cauza ritmului cu unde lente este
necunoscută. S-a sugerat că undele lente sunt determinate de creşterea şi descreşterea activităţii de
pompare a ionilor pozitivi (probabil ioni de sodiu) în afara celulei prin membrana fibrei musculare;
altfel spus, potenţialul de membrană devine mai negativ atunci când ionii de sodiu sunt pompaţi rapid
şi mai puţin negativ atunci când pompa de sodiu este mai puţin activă. O altă ipoteză sugerează că se
produce creşterea şi descreşterea ritmică a conductanţei canalelor ionice. Undele lente sunt
importante deoarece atunci când acestea sunt suficient de puternice pot iniţia potenţiale de acţiune.
Undele lente ca atare nu pot determina contracţia musculară, însă atunci când vârful potenţialului
negativ al undei lente de la interiorul membranei celulare se deplasează către valori pozitive, crescând
de la -60 la aproximativ -35 milivolţi (valoarea prag aproximativă pentru declanşarea potenţialelor de

19
acţiune în majoritatea muşchilor netezi viscerali), apare un potenţial de acţiune care se propagă în
toată masa musculară. Apoi se produce contracţia. Acest efect este demonstrat în Figura 3.11B unde
se observă că la fiecare vârf al unei unde lente se produc unul sau mai multe potenţiale de acţiune.
Secvenţele repetitive ale potenţialelor de acţiune stimulează contracţia ritmică a masei musculare
netede. De aceea, undele lente sunt denumite unde pacemaker.
O altă particularitate a excitabilităţii, în cazul muşchilor netezi este stimularea prin întindere.
Dacă muşchiul neted de tip visceral este întins suficient, el va răspunde la acest stimul printr-o serie
de potenţiale de acţiune. Acesta este efectul combinat al potenţialelor cu unde lente şi al descreşterii
negativităţii potenţialului de membrană, cauzată chiar prin întindere. Aceasta permite unui organ
cavitar să reacţioneze automat prin contracţie atunci când este destins excesiv, deci să reziste la forţa
de întindere.
În cazul muşchilor netezi multiunitari nu se produc decât rareori potenţiale de acţiune.
Impulsul nervos determină descărcarea de mediatori (acetilcolină, adrenalină, etc.), care determină
depolarizarea membranei şi contracţie, fără apariţia unor potenţiale de acţiune. Explicaţia este că
aceste fibre sunt prea mici pentru a putea genera un potenţial de acţiune. În cazul muşchiului neted
visceral, fibrele nervoase vegetative formează reţele la suprafaţa muşchiului, fără a intra în contact
direct cu fibrele musculare. În aceste joncţiuni difuze mediatorul este eliberat la distanţe relativ mari
(nm) şi difuzează apoi spre fibrele musculare. Eliberarea mediatorului se face la nivelul
varicozităţilor, ce se succedă de-a lungul traiectului nervos, acestea formând aşa-zisele joncţiuni de
contact.

Figura 3.12 Inervația musculaturii netede

Mediatorii chimici cei mai răspândiţi în cazul muşchilor netezi sunt acetilcolina şi
noradrenalina. Acţiunea acestor substanţe diferă de tipul de receptor activat la nivelul sarcolemei.
Când receptorul este excitator se produce o depolarizare lentă, care dacă atinge pragul de excitaţie,
poate genera un potenţial de acţiune. În cazul prezenţei receptorilor inhibitori se produce o
hiperpolarizare a membranei.
Contracţia muşchilor netezi poate fi declanşată sau inhibată în absenţa oricăror influenţe
nervoase şi fără apariţia unor potenţiale de acţiune. În acest sens pot fi menţionate efectele unor
factori tisulari locali (O2, CO2, acid lactic, adenozina, K+, Ca2+, H+) şi ai unor hormoni circulanţi sau
locali (noradrenalină, adrenalină, histamină, ocitocină, serotonină), care determină direct sau prin
receptori excitatori sau inhibitori contracţii, respectiv relaxări, fără variaţii semnificative ale
potenţialului de membrana.

20
 Cuplarea excitaţiei cu contracţia în muschiul neted se realizează, ca şi în muşchiul striat tot
prin intermediul ionilor de calciu. Datorită slabei dezvoltări a reticulului sarcoplasmatic, calciul
provine direct din mediul extracelular, pătrunzând prin canalele ionice deschise în momentul
depolarizării. Durata necesară atingerii concentraţiei de cuplare este mult mai mare, iar perioada de
latenţă, determinată de acest proces de difuziune este de circa 200 - 300 ms.
Datorită lipsei tuburilor în T, cisternele contactează direct sarcolema, potenţialul de acţiune
membranar putând să determine direct ieşirea Ca2+ din cisterne. Ionii de calciu acumulaţi în
sarcoplasmă se fixează pe o proteină specifică-calmodulina.

Figura 3.13 Mecanismul contracţiei muşchilor netezi; CaM calmodulina,

MLCK lanțul ușor al miozinkinazei

La fel ca şi în cazul muşchilor scheletici, stimulul declanşator al majorităţii contracţiilor

muşchilor netezi este reprezentat de creşterea concentraţiei intracelulare a ionilor de calciu. Aceasta
poate fi produsă în diferitele tipuri de muşchi netezi prin stimularea nervoasă, stimularea hormonală,
elongarea fibrei, sau chiar prin modificarea mediului chimic în care se găseşte fibra. Cu toate acestea,
muşchii netezi nu conţin troponină, proteina reglatoare care este activată de ionii de calciu şi produce
contracţia muşchilor scheletici. In schimb, contracţia muşchilor netezi este activată printr-un
mecanism complet diferit. In locul troponinei celulele musculare netede conţin o mare cantitate dintr-
o altă proteină reglatoare numită calmodulina. Cu toate că această proteină este asemănătoare
troponinei, se diferenţiază de aceasta în ceea ce priveşte modul în care declanşează contracţia.
Calmodulina activează punţile transversale miozinice. Activarea şi contracţia se derulează respectând
următoarea secvenţă:
1. Ionii de calciu se leagă de calmodulină.
2. Complexul calmodulină - calciu se leagă de miozină şi activează miozinkinaza, o enzimă
fosforilantă.
3. Unul dintre lanţurile uşoare ale fiecărui cap miozinic, denumit lanţ reglator, este fosforilat de
miozinkinază. Atunci când lanţul nu este fosforilat nu se produce fenomenul de ataşare şi desprindere
ciclică a capului miozinic de filamentul de actină. Însă atunci când lanţul reglator este fosforilat,

21
capul miozinic are capacitatea de a se lega repetitiv de filamentul de actină şi de a-1 "trage” succesiv
la fel ca şi în cazul muşchilor scheletici, producând astfel contracţia musculară.
Atunci când concentraţia ionilor de calciu scade sub un nivel critic, procesul descris mai sus
se inversează automat, cu excepţia fosforilării capului miozinic. Pentru inversare este necesară o altă
enzimă miozinfosfataza (localizată în citosolul celulelor musculare netede) care îndepărtează
radicalul fosfat de la nivelul lanţului reglator. Apoi ciclul se opreşte şi contracţia încetează. Intervalul
de timp necesar pentru relaxarea contracţiei musculare este astfel determinat într-o mare măsură de
cantitatea de miozin fosfatază activă din celulă.
Datorită importanţei fenomenului de "fixare" în muşchii netezi şi deoarece acest fenomen
permite menţinerea pe termen lung a tonusului musculaturii netede la nivelul multor organe fără
consumul masiv de energie, au existat numeroase tentative de explicare a acestuia. Printre
numeroasele mecanisme care au fost postulate, unul dintre cele mai simple este următorul. Atunci
când atât miozin kinaza cât şi miozin fosfataza sunt intens activate, viteza derulării ciclului ataşare-
desprindere a punţilor transversale şi viteza contracţiei musculare sunt mari. Apoi, pe măsură ce
activarea acestor enzime se reduce, frecvenţa ciclului descreşte, însă în acelaşi timp inactivarea
enzimelor permite capetelor miozinei să rămână ataşate la filamentele de actină pe o durată din ce în
ce mai mare din ciclu. Ca urmare, numărul capetelor ataşate la nivelul filamentului de actină la un
moment dat rămâne crescut. Deoarece acest număr determină forţa statică a contracţiei, tensiunea este
menţinută, sau "fixată": cu toate acestea, muşchiul utilizează o cantitate foarte redusă de energie,
deoarece ATP-ul nu este degradat la ADP decât în situaţia rară în care un cap miozinic de desprinde
de actină. Calmodulina se leagă cu una din subunităţile polipeptidice uşoare ale capului polar
miozinic (kinaza miozinică) sau determină activarea acestei subunităţi. Kinaza miozinică determină
hidroliza ATP şi ca şi în cazul muşchiului striat, cicluri de formare-desfacere a punţilor transversale
actomiozinice şi glisarea, fenomene ce se desfăşoară însă cu o viteză redusă.
Relaxarea se realizează prin intervenţia unei pompe de calciu (ATP-ază Ca 2+ dependentă),
care expulzează ionii de calciu din sarcoplasmă. Această pompă are o eficacitate redusă, comparativ
cu pompa de calciu din pereţii reticulului sarcoplasmatic. Datorită acestui fapt, concentraţia Ca 2+
scade lent, iar durata contracţiei este adesea de ordinul secundelor.
Axonii care inervează fibrele musculare netede nu au ramificaţii terminale de tipul celor
întâlnite la nivelul plăcilor terminale motorii ale fibrelor musculare scheletice. In schimb, majoritatea
terminaţiilor axonale au numeroase varicozităţi distribuite de-a lungul lor. La nivelul acestora,
celulele Schwann care acoperă axonii sunt întrerupte, astfel încât neurotransmiţătorii pot fi secretaţi
prin pereţii varicozităţilor. În interiorul varicozităţilor se găsesc vezicule asemănătoare cu cele din
placa terminală, conţinând substanţa cu rol de neurotransmiţător. Însă, spre deosebire de veziculele de
la nivelul joncţiunilor din muşchii scheletici, care conţin invariabil acetilcolină, veziculele din
terminaţiile nervoase autonome conţin acetilcolină în unele fibre şi norepinefrină în altele - precum şi
alte substanţe în unele cazuri. În anumite situaţii, în special în muşchii netezi de tip multiunitar, între
varicozităţi şi membrana celulelor musculare există un spaţiu de 20-30 nanometri, aceeaşi dimensiune
cu cea a fantei sinaptice din muşchii scheletici. Aceste spaţii sunt denumite joncţiuni de contact şi
funcţionează într-o manieră similară cu joncţiunea neuro- musculară; rapiditatea contracţiei acestor
fibre musculare netede este considerabil mai mare decât cea a fibrelor stimulate prîn joncţiunile
difuze. Cei mai importanţi neurotransmiţători secretaţi de nervii autonomi care inervează muşchii
netezi sunt acetilcolina şi norepinefrina, însă aceştia nu sunt niciodată secretaţi de aceleaşi fibre
nervoase. Acetilcolina este un neurotransmiţător excitator pentru fibrele musculare netede în unele
organe, având efect inhibitor în altele. În joncţiunile în care acetilcolina stimulează o fibră,
noepinefrina are efect inhibitor.

22
 SÂNGELE

Definiția. Funcțiile sângelui

Sângele este considerat țesut mezenchimal cu origine embriologică în foaia mezoblastică. Este
separat în două compartimente, periferic și central sau sângele periferic și organele hematopoetice.
Sângele este fluidul care ocupă arborele circulator, fiind format din celule înalt diferențiate și mediul
lor nutritiv-plasma. Organele hematopoetice sunt ficatul și splina active în perioada fetală; măduva
osoasă, organele limfoide centrale-timusul, bursa lui Fabricius și periferice: splina, ganglionii
limfatici. Celulele sanguine se reproduc în organele centrale -măduva osoasă sau ganglion limfatici,
iar apoi se diferențiază cele două procese, proliferarea și diferențierea, constituind hematopoeza,
adică crearea de noi celule sanguine.
Sângele, aproximativ 4,5-5 l la adult se compune din plasmă și elementele figurate. Fracţiunea
procentuală din volumul sanguin formată exclusiv din eritrocite se numește hematocrit. Pentru
determinarea lui, sângele recoltat pe un anticoagulant se centrifughează în tuburi capilare. După
centrifugare în partea inferioară se găsesc eritrocitele, leucocitele şi plăcuţele sanguine formează o
peliculă fină la suprafaţa eritrocitelor, iar superior este plasma.

Figura 4.1 Componentele sângelui separate prin centrifugare,

elementele figurate pe un frotiu de sânge

HCT = hematocritul = h/ H x 100

Valorile normale sunt:

-bărbați 40- 48%
-femei 36- 42%
-nou-născut 56%

Determinarea HCT are o valoare clinică deosebită deoarece furnizează rapid date precise
asupra echilibrului dintre masa globulară și cea plasmatică, respectiv diagnosticul sindroamelor de
deshidratare, șoc, hemoragie etc.
Funcţiile sângelui sunt:
 transportul de substanțe nutritive absorbite din tubul digestiv, mobilizate din organele în care
sunt depozitate, de metaboliţi de la celule spre organele de excreţie adică o funcție nutritivă și
excretorie, dar și a O2 de către eritrocite, preluat de la plămâni şi transportat la celule, iar CO 2 în sens
invers, respectiv o funcție respiratorie;
 termoreglare: sângele fiind constituit în cea mai mare parte din apă are capacitatea de a
înmagazina căldură şi de a o repartiza uniform în tot corpul;
 reglarea umorală a organismului (hormoni);
 menţinerea echilibrului acido-bazic prin intervenţia sistemelor tampon sanguine, hidro-
electrolitic;
 apărarea antiinfecţiosă (leucocite sau anticorpi);
 oprirea hemoragiilor prin intervenția plachetelor sau a factorilor plasmatici ai coagulării;
 asigurarea unității organismului, fiind o cale de legătură directă între toate sistemele și
țesuturile.

Volumul sanguin și reglarea

Sângele conţine atât lichid extracelular (lichidul plasmatic) cât şi lichid intracelular (lichidul
din eritrocite). Sângele este însă considerat a fi un compartiment lichidian separat, deoarece este bine
delimitat, fiind conţinut în sistemul circulator. Volumul sangvin este important în mod special pentru
controlul dinamicii cardiovasculare. Volumul sanguin normal este de 5l la bărbat (8% din greutate),
între 4,5-4,8 l la femei (7% din greutate) sau de 67- 77 ml/kg corp. Cuprinde volumul plasmatic şi
volumul globular. Măsurarea se realizează prin metode indirecte bazate pe principiul diluţiei (albastru
Evans sau albumina marcată RISA pentru volumul plasmatic sau eritrocite marcate pentru
determinarea volumului globular).
Variaţiile fiziologice şi patologice ale volumului sanguin sunt:
A) fiziologice, în funcție de:
1) sex: mai crescut la bărbat;
2) vârstă: nou născutul are 85-100 ml/kg corp şi se reduce la persoanele în vârstă;
3) unele stări fiziologice cum este graviditatea, volumul sanguin creşte cu 20-30 % pe seama
volumului plasmatic;
4) gradul de antrenament: sportivii prezintă un volum crescut la 100 ml/kgcorp permiţând o bună
capacitate de efort;
5) altitudine: hipoxia stimulează eritropoeza, creşte volumul globular respectiv volemia;
6) deshidratare: scade temporar volemia;
7) la trecerea din clinostatism în ortostatism în primele 20 minute se produce o reducere a volemiei cu
10-15 % explicabilă prin creşterea presiunii venoase în membrele inferioare ceea ce determină
trecerea apei şi a micromoleculelor din plasmă în interstiţii
8) persoanele obeze prezintă un volum sanguin mai mic, de 65 ml/kg corp ceea ce explică oboseala
rapidă la efort.
B) patologice
 creșteri: în poliglobulia (creşterea numărului elementelor figurate - eritrocite);
 scăderi: după hemoragii (pierderea de sânge din arborele circulator), stări de suprasolicitare
(şoc traumatic, infecţii) în care se produce dilatarea şi creşterea permeabilităţii patului
vascular cu pierderea de apă şi micromolecule din plasmă în interstiţii.

2
 În ciuda ingerării unor cantităţi variabile de lichide volumul sanguin se menţine constant.
Aceasta demonstrează existenţa unor mecanisme eficiente de reglare. Reglarea se realizează diferit
pentru volumul plasmatic, respectiv volumul globular.
Reglarea volumului plasmatic se realizează prin mecanisme reflexe şi umorale.

1. Mecanisme reflexe
În atriul stâng există voloreceptori (receptori pentru volum sensibili la variaţiile volumului
sanguin); creşterea volumului sanguin determină distensia atriilor ceea ce duce la stimularea
voloreceptorilor; se generează astfel impulsuri conduse la nucleul tractului solitar din trunchiul
cerebral prin nervii vagi, iar de aici la hipotalamus anterior de unde se produce reducerea reflexă a
secreţiei ADH urmată de eliminarea excesului de apă prin urină și restabilirea volumului sanguin.
Creşterea volumului plasmatic influenţează şi barorecetorii sinocarotidieni şi cardioaortici: creşterea
debitului cardiac şi a presiunii arteriale excită baroreceptorii declanşând un reflex similar cu cel
declanşat de stimularea voloreceptorilor.
Reducerea volumului sanguin scade presiunea arterială fiind declanșate reflexe
vasoconstrictoare asupra vaselor renale ceea ce duce la reducerea filtrării glomerulare cu retenţia de
lichide în organism. Reflexele iniţiate de către voloreceptori readuc volumul sanguin la normal în
aproximativ 1h; voloreptorii însă se adaptează în 1-3 zile complet.

2. Reglarea umorală este realizată de ADH, aldosteron, factorul natriuretic atrial, proteine
plasmatice.
ADH este un hormon secretat de către hipotatamusul anterior şi depozitat în hipofiza
posterioară. Secreţia este controlată prin mecanisme reflexe şi în funcţie de valoarea presiunii
osmotice a sângelui: creşterea presiunii osmotice stimulează secreția ADH ceea ce duce la retenția
apei și restabilirea valorii presiunii osmotice.
Aldosteronul este un hormon secretat de către glandele corticosuprarenale. Acţionează la
nivelul tubilor renali unde stimulează reabsorbţia Na+ şi Cl- urmată de reabsorbţia osmotică a apei
ceea ce duce la reducerea diurezei.
Factorul natriuretic atrial (FNA) este un hormon secretat în pereţii celor două atrii (mai ales
drept). Creşterea volumului sanguin destinde pereții atriali ceea ce duce la eliberarea FNA; ca urmare
crește excreția de Na+ la nivel renal, respectiv reducerea volumului sanguin. Proteinele plasmatice
datorită presiunii coloid osmotice pe care o exercită rețin apa în arborele circulator. Scăderea
proteinemiei sub 5,5 g% este urmată de trecerea apei în interstiții, respective edeme.
Reglarea volumului globular se realizează în funcție de gradul de oxigenare al țesuturilor:
hipoxia (scăderea concentrației O2 la nivel tisular) stimulează eritropoeza ceea ce duce la creșterea
volumului globular. Reducerea volumului globular are loc atunci când necesitățile țesuturilor în O 2
scad cum este de exemplu hipotiroidismul.
Estimarea volumului sanguin în clinică este importantă deoarece scăderea sa determină o
insuficiență de irigare a organelor ceea ce duce la hipoxie. Rezultă o creștere a permeabilității
capilare cu transvazarea de apă și proteine în lichidul interstițial. Acesta accentuează scăderea de
volum. Creșterea volumului sanguin solicită un travaliu cardiac mărit, cu atât mai mult cu cât
vâscozitatea sângelui este crescută cu pericolul în timp al unor accidente cardiace.

3
Proprietăţile fizico- chimice ale sângelui

Culoarea

Depinde de nivelul saturaţiei cu oxigen al hemoglobinei. La nivelul arterelor, unde

hemoglobina este saturată aproape integral cu O2, predomină oxihemoglobina, care dă culoarea roşu-
aprins sângelui. În sectorul venos, ca urmare a cedării oxigenului ţesuturilor, o mare parte din
hemoglobină se transformă în hemoglobină redusă, aceasta din urmă conferind aspectul roşu închis
sângelui venos. Depăşirea concentraţiei de 5g% hemoglobină redusă în sângele capilar determină
apariţia cianozei (tegumente și mucoase de culoare albastru-vineţiu).

Densitatea

Densitatea sângelui este influenţată de numărul de elemente figurate şi de cantitatea

substanţelor solvite în plasmă (în special proteine). Sângele total are densitatea cuprinsă între 1057-
1067 g/l la bărbaţi, 1051-1061 g/l la femei şi 1048-1050 g/l la copii. Plasma are densitatea de 1024-
1028 g/l, iar după îndepărtarea proteinelor ea devine 1006 g/l; hematiile au densitatea cea mai ridicată
(1095-1100 g/l). Variaţii fiziologice ale densităţii sângelui se înregistrează după ingestia crescută de
lichide, sarcină când densitatea scade; în timpul efortului fizic, la persoanele care trăiesc la altitudini
ridicate, densitatea sângelui depăşeşte valorile normale. Variaţiile patologice pot fi sub formă de
scăderi ale densităţii în caz de hipoproteinemie, anemie, hemoragii (prin mobilizarea lichidului
interstiţial în spaţiul vascular se produce o diluare a sângelui şi scăderea densităţii sale) sau de creşteri
ale densităţii sanguine în hiperproteinemii, poliglobulie, deshidratare, stare de şoc.

Vâscozitatea

Vâscozitatea poate fi definită ca o proprietate a fluidelor de a opune rezistenţă la curgere,

datorită frecării interioare. Între sânge şi peretele vascular, cât şi între moleculele compuşilor prezenţi
în sânge, există forţe de frecare care se opun curgerii sângelui. Cea mai mare frecare se înregistrează
între peretele vascular şi coloana de sânge adiacentă lui. Această coloană periferică are cea mai
redusă viteză de deplasare; astfel sunt favorizate schimburile parietale prin prelungirea timpului de
contact între sânge şi perete. Pe măsură ce înaintăm spre interiorul vasului, forţele de frecare dintre
straturile concentrice de lichid diminuă.
Vâscozitatea prezintă importanţă în hemodinamică. Ea favorizează transformarea curgerii
intermitente a sângelui în curgere continuă. Este un factor determinant al rezistenţei periferice pe care
îl are de învins pompa cardiacă. Valoarea ei depinde de: numărul elementelor figurate (hematocritul),
factorul principal care condiţionează vâscozitatea, concentraţia proteinelor plasmatice (fibrinogen,
globuline), capacitatea de deformare a hematiilor, temperatură.
Vâscozitatea sanguină are valoarea de 4,7 centipoise la bărbaţi şi 4,3 centipoise la femei.
Pentru plasmă vâscozitatea este de 1,86 centipoise. (1 poise=10 -1 pascali/secundă). Aprecierea acestor
valori se face în raport cu vâscozitatea apei, care este egală cu 1.
În anemii sau hemoragii, vâscozitatea sanguină este mai redusă, iar în poliglobulie, leucemii,
se modifică în sens invers. Prin creşterea vâscozităţii se crează condiţii inadecvate de lucru inimii,

4
care va fi nevoită să pompeze sângele în arborele circulator împotriva unei presiuni mai mari decât
normal.

Temperatura

Temperatura sângelui variază între 37,5-38oC, având o valoare maximă la nivelul organelor
interne cu un metabolism intens (de exemplu, în hilul hepatic temperatura este de 40 oC) şi una
minimă de 35-36oC la nivel tegumentar, scrot şi plămâni.
Deplasarea continuă a sângelui prin arborele circulator contribuie la uniformizarea
temperaturii şi ajută la transportul căldurii dinspre organele interne, unde temperatura este mai
ridicată, spre periferie (tegumente), unde are loc eliberarea acesteia prin iradiere, în cantităţi care
depind de temperatura mediului ambiant.

Presiunea osmotică

Membranele celulare sunt selectiv permeabile pentru cele mai multe dintre substanţele
dizolvate, dar foarte permeabile pentru apă. Ori de câte ori va exista o concentraţie ridicată a
substanţei dizolvate (solvit) de o parte a membranei celulare, apa (solventul) va difuza prin membrana
celulară spre regiunea în care concentraţia substanţei este mai mare. Difuziunea netă a apei (a
solventului) printr-o membrană semipermeabilă (care permite trecerea solventului, dar nu şi a
solvitului), din zona în care concentraţia apei este mai mare spre partea în care concentraţia apei este
mai redusă se numeste osmoză.
Deplasarea moleculelor de apă poate fi oprită aplicând o presiune transmembranară, având
sens opus procesului de osmoză. Această presiune care împiedică osmoza apei reprezintă presiunea
osmotică. Presiunea osmotică generată într-o soluţie de către particule, indiferent dacă acestea sunt
molecule sau ioni, depinde de numărul de particule pe unitatea de volum şi nu de masa acestora. Dacă
o substanţă disociază în doi sau mai mulţi ioni, fiecare ion realizează o presiune osmotică. De
exemplu, o soluţie molară de clorură de sodiu (58,5g‰) dezvoltă o presiune osmotică de două ori mai
mare decât o soluţie molară de glucoză (180g‰), pentru că NaCl eliberează prin disociere două
particule, în timp ce glucoza este nedisociabilă.
Aproximativ 80% din presiunea osmotică a plasmei şi a lichidului interstiţial este datorată
ionilor de Na+, Cl- şi HCO3- , pe când în spaţiul intracelular ea este dată de ionii de K+, în procent de
circa 50%. Alături de electroliţi şi substanţele organice cu moleculă mică (ureea, glucoza- câte 5
mOsm fiecare) contribuie la realizarea presiunii osmotice, dar într-o măsură mult mai redusă.
Contribuţia lor devine considerabilă în hiperglicemie şi uremie.
Pentru a descrie osmolaritatea unei soluţii faţă de plasmă se utilizează termenul de tonicitate.
Soluţiile care au aceaşi osmolaritate cu a plasmei se numesc izotone. Soluţia de clorură de sodiu
0,9g% şi cea de glucoză 5% sunt două exemple de soluţii izotone, frecvent utilizate în administrare
intravenoasă deoarece ele nu ameninţă tulburarea echilibrului dintre lichidul intracelular şi cel
extracelular. Soluţiile a căror presiune osmotică este mai redusă decât cea a lichidelor organismului se
numesc hipotone. Hipotonia plasmei poate fi produsă fie prin ingestia unui mare volum de lichide sau
perfuzia unor soluţii hipotone (osmolaritatea<300 mOsm/l), fie prin pierderi excesive de săruri.
Soluţiile cu presiunea osmotică superioară celei plasmatice se numesc hipertone. Pentru realizarea
echilibrului osmotic, apa din spaţiul interstiţial trece prin osmoză în plasmă, astfel încât spaţiul
extracelular devine hiperton. Urmare a acestui transfer are loc deplasarea apei din celule către mediul

5
extracelular, rezultând un anumit grad de deshidratare intracelulară. Celulele îşi reduc volumul, până
când cele două concentraţii se egalizează.

Presiunea coloidosmotică

Presiunea coloidosmotică (oncotică) reprezintă presiunea osmotică dezvoltată de proteinele

plasmatice. Deoarece proteinele sunt macromolecule care nu pot străbate porii membranei capilare,
ele sunt responsabile de presiunea osmotică generată la nivelul membranei capilare. Proteinele
contribuie la presiunea osmotică totală a plasmei cu 28 mmHg (25-30 mmHg).
Deşi presiunea oncotică reprezintă o mică parte din valoarea presiunii osmotice care se
exercită la nivelul membranelor celulare, ea joacă un rol deosebit de important în menţinerea
volumului sanguin şi interstiţial. Ea tinde pe de o parte să reţină, iar pe de altă parte să readucă apa
din ţesuturi în capilare şi este constantă de-a lungul întregului capilar. Presiunea coloidosmotică prin
alternanţă cu presiunea hidrostatică asigură un continuu schimb dinspre sânge spre ţesuturi la nivelul
capătului arterial al capilarelor şi în sens invers la nivelul capătului venos.

Plasma sanguină

Este partea lichidiană a sângelui, separată după recoltarea sângelui pe un anticoagulant.

Sângele recoltat fără anticoagulant se separă tot în două porțiuni: una inferioară, cheagul constituit
din fibrină și elemente figurate și una superioară, limpede și gălbuie, ser. Plasma conține în plus față
de ser factorii coagulării și fibrinogen.
Plasma se prezintă ca un lichid ușor opalescent (datorită lipidelor), ușor gălbui (datorită
bilirubinei), fără miros. În ictere culoarea galbenă se intensifică, devine roșietică în caz de hemoliză
sau incoloră în anemii. Densitatea este în jur de 1038-1055 (medie 1027), presiunea osmotică între
290-300 mOsm/l, iar pH-ul între 7,34-7,36. Dacă densitatea sângelui este mai mare decât valoarea
normală starea respectivă este numită hemoconcentrație, iar dacă este mai mică decât valoarea
normală avem hemodiluție. Hemoconcentrații fiziologice se întâlnesc în cazul persoanelor care trăiesc
la altitudine mare (număr crescut de eritrocite), iar hemodiluții fiziologice apar la gravide în
trimestrul al doilea.
Hemoconcentrații patologice apar în poliglobulie, boală caracterizată prin creșterea numărului
de eritrocite la persoanele care nu trăiesc la altitudine; în caz de vărsături sau diaree hemoconcentrația
este cauzată de deshidratare. Hemodiluțiile patologice apar după hemoragii, pierderea de sânge fiind
rapid compensată prin mobilizarea de apă din lichidul interstițial.
Compoziţia plasmei este asemănătoare cu cea a lichidului interstițial, cu care se găsește într-
un echilibru continuu. Apa reprezintă 90%, iar 10% reziduu uscat din care 9% substanțe organice.
Dintre acestea, substanțele azotate reprezintă 8 g% (proteice: fibrinogen, albumine, globuline și
neproteice: uree, acid uric, creatinina, amoniac, bilirubina). Substanțele neazotate reprezintă 1 g%
fiind reprezentate de glucoză, lipide, acid lactic, acid oxalic. Un procent de 1 este reprezentat de
substanțele anorganice: Na+, Ca,2+Mg2+,K+, Cl-, HCO3-, HPO42-.
Proteinele plasmatice sunt un amestec heterogen de peste 100 de componente cu proprietăţi şi
funcţii diferite. Clasic, proteinele plasmatice sunt împărţite în trei grupe: albumine, globuline şi
fibrinogen, cercetări recente adăugând numai unele subfracţiuni în aceste grupe. Cantitatea totală de
proteine din plasmă reprezintă proteinemia ale cărei valori normale la adult sunt cuprinse între 6,5 – 8
g%, iar la nou- născut 5,5 – 6 g%. O valoare peste 8 g% se numește hiperproteinemie, iar sub 6 g%

6
hipoproteinemie. Hiperproteinemiile apar în infecţii cronice (prin sinteza mărită de anticorpi), iar
hipoproteinemiile în caz de aport insuficient de proteine, tulburări de digestie–absobţie, sinteza
hepatică deficitară sau pierderi (hemoragii, renale). Fracţionarea proteinelor plasmatice se poate
realiza prin electroforeză.
Proteinele sunt substanţe căror disociere şi încărcare electrică depind de: pH-ul mediului în
care sunt suspendate și de punctul lor izoelectric. Suspendarea lor într-un mediu cu pH= 8,6 sau mai
alcalin face ca moleculele proteice să se încarce negativ. Aşezate într-un câmp electric continuu
moleculele proteice vor migra spre anod (+). Cum încărcătura electrică este diferită pentru diferitele
molecule viteza de migrare nu va fi identică. După un interval de timp se vor separa în grupuri
moleculare cu viteze egale sau apropiate. Viteza de migrare depinde de: mărimea şi forma moleculei,
caracteristicile mediului în care are loc migrarea, încărcătura electrică.
Electroforeza reprezintă fenomenul de migrare a ionilor dintr-o soluţie sub acţiunea unui câmp
electric continuu: cationii A- se deplasează spre catod (-), iar anionii B- spre anod (+). Prin acest
procedeu proteice plasmatice se separă în cinci fracțiuni (tabel nr. 4.1). Raportul albumine/ globuline
= 1,5. Modificarea acestui raport se numește disproteinemie.
Lipidele plasmatice constituie lipemia ale cărei valori normale sunt cuprinse între 600-800
mg% fiind reprezentate de trigliceride, fosfolipide, colesterol, acizi grași liberi. Lipidele plasmatice
(95%) se găsesc combinate cu proteine sub forma de lipoproteine. În funcţie de densitatea lor se
împart: VLDL (sub 1,006), IDL (1,006 - 1,019), LDL (1,016 - 1,063), HDL (1,063 - 1,090). HDL
asigură eliminarea colesterolului din organism deoarece captează colesterolul liber şi îl transportă la
ficat unde este degradat; în acest mod previne ateroscleroza. Factorii care cresc concentraţia HDL
sunt cantitățile moderate de alcool, estrogeni, efortul fizic regulat.

Tabel nr 4.1 Fracțiunile proteice plasmatice

Fracțiune Valori normale (% sau grame)
Albumine 58 ± 4 (4,5 g)
globuline 4 ± 1 (0,3 g)
globuline 8 ± 1 (0,47 g)
-globuline 10 ± 2 (0,9 g)
globuline 18 ± 2 (1,45 g)

Dintre substanţe azotate neproteice, ureea se sintetizează în ficat din NH 3 (valori normale între
20-40 mg%), acidul uric provine din degradarea acizilor nucleici, valori crescute fiind întâlnite în
gută, leucemii; alte azotate neproteice sunt creatina, creatinina provin din metabolismul muscular.
Glucidele din plasmă sunt reprezentate de glucoză. Concentraţia glucozei din sânge se
numește glicemie, iar valorile normale sunt cuprinse între 80-110 mg %.Valori crescute se întâlnesc
în diabetul zaharat.

Echilibrul acido-bazic

Pentru menţinerea homeostaziei trebuie să existe un echilibru între aportul sau producţia de H +
pe de o parte şi excreţia netă din organism pe de altă parte. Controlul precis al concentraţiei
extracelulare a H+ presupune însă mult mai mult decât simpla eliminare renală a ionilor de hidrogen.
Există şi numeroase mecanisme tampon, prezente la nivelul circulaţiei sangvine, la nivelul celulelor şi

7
la nivel pulmonar, care sunt esenţiale pentru menţinerea concentraţiei normale a H +, atât în lichidul
extracelular, cât şi în lichidul intracelular.
Reglarea precisă a [H+] este esenţială, deoarece activităţile tuturor enzimelor din organism
sunt influenţate de concentraţia ionilor de hidrogen. Ca urmare, variaţiile acestui parametru
influenţează toate funcţiile celulare şi ale organismului. In comparaţie cu alte tipuri de ioni,
concentraţia H+ este menţinută în mod normal la un nivel scăzut, în jurul valorii de aproximativ
0,00004 mEq/1 (40 nEq/1). Variaţiile normale sunt de numai 3 până la 5 nEq/1. Deoarece în mod
normal concentraţia [H+] este scăzută şi este dificil de lucrat cu valori atât de mici, concentraţia [H +]
este exprimată în mod obişnuit ca funcţie logaritmică utilizând unităţi de ph.
ph = - log [H+]
Din această formulă se observă că pH-ul este invers proporţional cu concentraţia H +; ca
urmare, o valoare scăzută a pH-ului corespunde unei concentraţii ridicate a H +, iar o valoare crcscută
a pH-ului corespunde unei concentraţii scăzute a H +.
Un ion de hidrogen reprezintă un proton liber provenit dintr-un atom de hidrogen. Moleculele
care conţin atomi de hidrogen ce pot elibera în soluţie ioni de hidrogen sunt denumite acizi. Un
exemplu este acidul clorhidric (HCl), care în apă ionizează cu formarea de ioni de hidrogen şi ioni de
clor. In mod similar, acidul carbonic (H 2CO3 ) ionizează în apă, cu formarea de H+ şi ioni bicarbonat
(HCO3). O bază este un ion sau o moleculă care acceptă un proton . De exemplu, HCO 3- este o bază,
deoarece se poate combina cu H+ pentru a forma H2CO3. De asemenea, HPO4 2- este o bază, deoarece
poate accepta un H+ cu formarea de H2PO4-. Proteinele din organism sunt bazice, deoarece unii dintre
aminoacizii din structura lor au sarcini electrice nete negative, astfel încât acceptă uşor H +.
Hemoglobina precum şi proteinele din alte celule, reprezintă unele dintre cele mai importante baze
din organism.
Un acid tare este o substanţă care disociază rapid şi eliberează în soluţie cantităţi deosebit de
mari de H+ . Un exemplu este acidul clorhidric (HCl). Acizii slabi au tendinţă mai mică de a disocia,
astfel încât eliberează H+ cu intensitate redusă. Un exemplu este acidul carbonic (H2CO3). O bază tare
este o substanţă care reacţionează rapid şi intens cu H +, astfel încât îndepărtează rapid din soluţie ionii
de hidrogen. Exemplul tipic este OH-, care reacţionează cu pentru a forma o moleculă de apă (H2O).
O bază slabă tipică este ionul bicarbonat (HCO3-), care leagă cu intensitate mult mai redusă în
comparaţie cu OH-. Majoritatea acizilor şi bazelor din lichidul extracclular care sunt implicate în
reglarea echilibrului acido-bazic, sunt acizi şi baze slabe. Cele mai importante sunt acidul carbonic
(H2CO3 ) şi baza bicarbonat.
CO2+H2O ↔ H2CO3↔ HCO3- +H+
Echilibrul acido-bazic reprezintă menținerea în limite normale a pH-ului (sanguin între 7,35
venos și 7,45 arterial), limitele compatibile cu viața fiind cuprinse între 7,1-7,8. Se realizează prin
intervenția a două tipuri de mecanisme: mecanisme fizico-chimice și biologice.
Mecanismele fizico-chimice sunt reprezentate de sistemele tampon, cel mai important fiind
[HCO3 ] / [H2CO3]). Au eficiența limitată, dar intervin rapid. Sistemele tampon sunt amestecuri de
-

substanțe capabile să fixeze/elibereze H+ atunci când în amestec se adaugă acizi/baze. Este format
dintr-un acid slab și sarea acestuia cu o bază tare. Principalele sisteme tampon din plasmă și eritrocite
sunt:

 plasma: H2CO3/NaHCO3 proteinat H+/proteinat de bază NaH2PO4/Na2HPO4

 eritrocit: Hb redusă/HbK O2Hb/O2HbK KH2PO4/K2HPO4

8
 Proteinele au rol de sistem tampon pentru că pot elibera prin disociere atât grupări aminice cât
și grupări carboxil. Hemoglobina are o capacitate de tamponare mai crescută decât aceea a proteinelor
plasmatice, pentru că se găsește în cantitate mai mare (15-16g%) comparativ cu proteinele plasmatice
(7-8g%), iar la disocierea Hb, disociază nu doar gruparea carboxil și amino, ci și gruparile
imidazolice ale histidinei.
La producerea bicarbonatului de Na, un rol important îl dețin eritrocitele prin fenomenul de
membrană Hamburger sau fenomenul de migrare a Cl - În țesuturi, din arderi rezultă CO2; 8% ajunge
în plasma unde are loc reacția cu apa, reacție lentă din care rezultă acid carbonic. Un procent de 65
din CO2 ajunge în eritrocite unde se hidratează de 210 ori mai repede datorită anhidrazei carbonice,
enzimă ce conține Zn. Restul de 25-27% se fixează pe hemoglobina care a cedat O 2 țesuturilor și se
formează CarbHb. În eritrocite din O2HbK , O2 este cedat țesuturilor, K+ e respins, iar hemoglobina
rămasă fixează H+ rezultat din disocierea acidului carbonic rezultând Hb redusă. În plasma NaCl este
disociată; Cl- migrează în eritrocit unde se combină cu K+ (KCl), iar Na+ cu anionul HCO3 rezultând
NaHCO3.

Figura 4.2 Fenomenul de migrare a Cl-

Mecanismele biologice implică mai multe organe, în special plămânii și rinichii; rinichii
intervin mai târziu, dar au eficiența maximă.
1. Plămânii - elimină CO2, acizi volatili; concentraţia ionilor de hidrogen este controlată prin
mecanism de feedback de către sistemul respirator. Deoarece creşterea concentraţiei H +
stimulează respiraţia, iar amplificarea ventilaţiei alveolare este urmată de scăderea
concentraţiei H+, sistemul respirator acţionează prin mecanism de feedback negativ asupra
concentraţiei H+
2. Pielea - prin secreția sudorală poate elimină acizi volatili
3. Sângele - transportă cataboliți, uniformizează ph-ul
4. Tractul intestinal - în condiții de acidoză secrețiile digestive devin mai acide, iar când pH-ul
crește, pH secrețiilor digestive devine mai alcalin; ficatul poate converti acidul lactic rezultat
în urma contracției musculare în glucoză (gliconeogeneza)
5. Rinichii - elimină acizi nevolatili; menține pH-ul prin secreția de H +. Când pH-ul urinar scade
sub 4.5, în celula tubulară începe secreția de amoniac NH3; NH3 din tub și H+ secretat
formează NH4 ce înlocuiește Na+ din NaCl; Na+ reface rezerva alcalină (este reținut). Cu toate
că răspunsul rinichilor este relativ lent în comparaţie cu răspunsul celorlalte mecanisme,
devenind maxim după un interval de ore sau zile, sistemul renal este de departe cel mai
puternic dintre sistemele care reglează echilibrul acido-bazic.

9
 Descrierea clasică a echilibrului acido-bazic se bazează pe ecuația Henderson-Hasselbach:
pH = pKa + log [baza]/[acid]

unde pKa este constanta de ionizare sau constanta de disociere a acidului din sistemul tampon. Pentru
sistemul tampon [HCO3-]/[H2CO3] valoarea pKa este 6,1.
Scăderea pH-ului sângelui arterial sub 7,35 defineste acidoza decompensată, iar creșterea pH-
ului sanguin peste 7,45 definește alcaloza decompensată.
Concentrația acidului carbonic [H2CO3], calculată utilizând valoarea presiunii parțiale a
dioxidului de carbon în sângele arterial (pCO2) este componenta respiratorie a sistemului tampon,
concentrația sa modificându-se prin intervenția plămânului. Scăderea pCO2 sub 38 mmHg definește
alcaloza respiratorie, iar creșterea pCO2 peste 42 mmHg definește acidoza respiratorie.
Concentrația anionului bicarbonat în sângele arterial [HCO3-] este componenta metabolică a
sistemului tampon, concentrația sa modificându-se prin intervenția rinichiului. Creșterea [HCO3-]
peste valoarea normală definește alcaloza metabolică, iar scăderea [HCO3-] sub valoarea normală
definește acidoza metabolică.
Raportul dintre [HCO3 ] și [H2CO3] , normal între 18 – 22 determină valoarea pH-ului conform
ecuației Henderson-Hasselbach. Abaterile față de valoarea normală a acestui raport indică starea de
decompensare a tulburării de echilibru acido-bazic.
Variațiile fiziologice ale pH-ului sunt:
1. Vârsta. La copilul în creștere pH-ul este ușor alcalin (7,42) ce favorizează procesul de
creștere. Efortul fizic necontrolat la copil duce la acumularea de cataboliți ceea ce
încetinește procesul de creștere. La persoanele în vârstă este pH scăzut (7,32) deoarece
predomină procesele catabolice.
2. Variații ciclice diurne – dimineața pH-ul este mai acid pentru că în cursul nopții scade
sensibilitatea centrilor respiratori la CO2 .
3. În efortul fizic se acumulează metaboliți, iar pH-ul devine acid
4. În funcție de fazele digestiei, în timpul digestiei gastrice pH-ul sângelui arterial devine mai
alcalin, iar în timpul digestiei intestinale pH-ul sângelui arterial devine ușor acid
5. În ascensiuni bruște sau în hiperventilația voluntară se elimină în exces CO 2 și apare alcaloza.
Variații patologice ale pH-ului:
Se cunosc patru modificări primare ale echilibrului acido-bazic: acidoza sau alcaloza
respiratorie și acidoza sau alcaloza metabolică. În majoritatea cazurilor modificarea primară este
urmată de modificări secundare compensatorii, pentru a readuce pH-ul la valori normale.

10
 Constantele eritrocitului normal
Eritrocitele sunt celule incomplete, lipsite de nucleu, incapabile să sintetizeze proteine de
unde și durata de viaţă limitată (120 zile). Principala funcție a eritrocitelor este transportul
oxigenului de la plămâni spre țesuturi. În plus, conțin o mare cantitate de anhidrază carbonică,
enzimă care catalizează hidratarea CO2 cu formarea acidului carbonic. Hemoglobina este, de
asemenea, un foarte important sistem tampon acido-bazic.
Eritrocitele normale au forma de disc biconcav, expresia adaptării la funcţia sa de transport
a O2 (suprafaţa mare pentru volum mic). Diametrul mediu este de 7,2 µm; grosimea în punctul
maxim este 2,5 microni.

Figura 4.3 Aspectul tridimensional al eritrocitelor

Volumul eritrocitar mediu (VEM) este raportul între hematocrit și numărul de eritrocite,
valorile sale normale fiind cuprinse între 85-90 µm3. Volumul eritrocitar mediu serveşte la
clasificarea anemiilor în macrocitare, normocitare sau microcitare.
Numărul de eritrocite, în condiții fiziologice de eritrocite este de 5-5,5 mil/ mm 3 la bărbați,
4,5- 5 ml/mm3 la femei și între 5-6 mil/nou-născut. Proeritrocitele sau reticulocitele se găsesc atât
în măduvă cât și în sângele periferic, în proporție de circa 1% din eritrocite.
Variaţiile fiziologice ale numărului de eritrocite sunt:
1) În funcție de sex, numărul este mai mare la bărbaţi diferenţa instalându-se de la pubertate
(testosteronul stimulează eritropoeza)
2) În funcție de vârstă, nou-născutul prezintă poliglobulie aparentă
3) Persoanele care trăiesc la altitudine un număr crescut de 7,5 mil /mm 3
4) Efortul fizic creşte tranzitor numărul de eritrocite prin mobilizarea sângelui din depozite
(contracţia splinei ).
Variaţiile patologice sunt:
 Creşterea peste 6- 6,5 mil/mm3 se numește poliglobulie, secundară unor boli care
produc hipoxie sau boală (12 mil/mm3).
 Scăderea sub 4 mil/mm3 se numește anemie.
În compoziţia eritrocitului, 64% reprezintă apa, 34% hemoglobina, alte proteine, lipide,
enzime, minerale. Hemoglobina este un tetramer, fiecare subunitate fiind compusă din hem (inel
tetrapirolic cu Fe2+) şi globina, lanţ polipeptidic. Fe fixează O2; o moleculă de hemoglobină fixează
4O2. Lanţurile polipeptidice sunt de 6 tipuri: α, β, δ, ζ, ε, δ. Hemoglobina de tip adult prezintă două
lanțuri alfa și două beta. Între 2-3% din cantitatea de hemoglobină este de tip A2 (două lanțuri alfa
și două delta). Hemoglobina fetală are două lanțuri alfa și două gama, reprezentând 90% din
hemoglobină la naştere. Alte proteine sunt spectrina, ankirina implicate în menţinerea formei.
Enzimele, spre exemplu, Na-K ATP-aza, care expulzează 3Na + introduc 2K+, sistemul glutation
reductaza, glutation peroxidaza protecţia faţă de agenții oxidanţi.
Există unele mici deosebiri între diferitele lanţuri hemoglobinice, în funcţie de compoziţia
în aminoacizi a regiunii polipeptidice. Tipurile de lanţuri hemoglobinice determină afinitatea de
legare a hemoglobinei de oxigen. In acelaşi timp, anomaliile de structură ale lanţurilor pot modifica
şi caracteristicile fizice ale moleculelor de hemoglobină. De exemplu, în anemia drepanocitară
(siclemie) aminoacidul valină este substituit într-un anumit loc cu acidul glutamic; când acest tip
de hemoglobina este expusă la o concentraţie scăzută de oxigen, se formează în interiorul
hematiilor cristale alungite, care pot ajunge la o lungime de 15 microni. Aceasta face aproape
imposibil pasajul eritrocitelor prin multe dintre capilarele mici, iar vârfurile ascuţite ale cristalelor
determină ruperea membranelor celulare, provocând anemia drepanocitară.

Figura 4.4 Structura hemoglobinei

Valorile normale ale hemoglobinei sunt 16 g% bărbaţi, 14 g% femei, 17-18 g% nou-născut.

Fiecare gram de hemoglobină pură are capacitatea de a se combina cu 1,34 mililitri de oxigen.
Astfel, în cazul unui bărbat normal, hemoglobina din fiecare 100 mililitri de sânge poate transporta
maxim 20 mililitri de oxigen, iar în cazul unei femei normale pot fi transportaţi maxim 19 mililitri
de oxigen. Un număr mic de eritrocite asociat cu reducerea cantității de hemoglobina reprezintă
anemia, iar un număr crescut de eritrocite (peste 6-7 milioane/mm 3) poliglobulia.
Combinaţiile hemoglobinei sunt:
-oxihemoglobina este combinaţia cu O2, responsabilă de culoarea roşie aprisă a sângelui arterial
-hemoglobina redusă dă culoarea albăstruie a sângelui venos; la o concentrație de peste 5 g% în
sângele capilar rezultă coloraţia albastră violacee a tegumentelor şi mucoaselor (cianoză)
-methemoglobina este hemoglobina în care Fe este trivalent sub acţiunea unor agenţi oxidanţi
puternici. Fixează O2 dar nu–l eliberează ţesuturilor.
-carboxihemoglobina este combinația hemoglobinei cu CO; în intoxicaţia cu CO rezultă o colorație
roşie vişinie a sângelui.
Principalele proprietăţi ale eritrocitelor sunt:
1) transportul gazelor: Hb fixează O2 la nivelul plămânilor şi îl transportă la ţesuturi, iar CO2 invers
2) permeabilitatea selectivă a membranei: permite trecerea doar a unor substanţe: apa, glucoza,
H+, K+, Cl-, HCO3-
3) elasticitatea este proprietatea eritrocitului de a se deforma şi reveni la forma iniţială după
trecerea prin capilare înguste (5-7 microni sau chiar 3 în splină)
4) hemoliza reprezintă pierderea hemoglobinei din eritrocit și poate avea loc in vitro sau in vivo,
intravascular sub acțiunea unor factori chimici, microbieni, imuni care agresează eritrocitul sau
extravascular, în SRE (splină, ficat) rezultând bilirubina. Factorii care determină hemoliza pot fi:
- osmotici (diferenţe de presiune osmotică)
- mecanici: 120 zile parcurge sute km rezultând uzura
- temperatura (creşterea)
- factori chimici: detergenţi, eter, săpunuri alterează membrana eritrocitară
- factori biologici: venin de şarpe, insecte, toxine microbiene, anticorpi.
5) stabilitatea de suspensie. Sângele reprezintă o suspensie de celule într-un lichid; eritrocitele au
densitatea 1,100, iar plasma 1,027. Dacă se recoltează sânge pe un anticoagulant şi se introduce
într-un vas, conform legii gravitaţiei eritrocitele ar trebui să se depună rapid; în realitate ele
sedimentează lent. Această proprietate se apreciază prin măsurarea vitezei de sedimentare a
eritrocitelor (VSE) la diferite intervale de timp. Sedimentarea decurge în trei faze:
 faza inițială, în care viteza crește treptat pe măsură ce hematiile se adună în agregate
mari,
 faza de decantare, în care viteza de sedimentare este miximă, dar rămâne constantă
și corespunde sedimentării agregatelor formate și
 faza de coborâre lentă (sinereza) în decursul căreia viteza de sedimentare scade
treptat până ajunge la zero.
Formarea agregatelor eritrocitare depinde de forțele de respingere electrostatică dintre
hematii. Aceste celule prezintă o încărcătură electrică negativă dată de prezența grupărilor sialice
la exteriorul membranei, așa numitul potenţial zeta care menţine suspensia celulelor în plasmă
(datorită forţelor de respingere). Prin urmare, sedimentarea este influențată de numărul, morfologia
și conținutul în hemoglobină. În plus, dimensiunea agregatelor eritrocitare depinde în mare măsură
de prezența unor proteine plasmatice: fibrinogenul, alfa2 -macroglobulinele, alfa1-glicoproteinele
(proteinele de fază acută). Valorile normale ale VSH sunt cuprinse între 6-8 mm/h la bărbați și 10-
16 mm/h la femei. Variaţiile sunt reprezentate de creşteri (în infecţii acute, cronice, anemii) și de
scăderi (în poliglobulie, reacții alergice, icter mecanic).

Grupele sanguine în sistemul ABO și Rh

La nivelul celulelor sanguine și în special pe suprafețele membranelor, există cel puțin 30

antigene comune și sute de alte antigene mai rare, majoritatea fiind slabe. Există două sisteme de
antigene care determină cu o mai mare probabilitate apariția unor reacții transfuzionale.
Membrana eritrocitară conţine antigenele (aglutinogenii) A, B iar în plasmă există
anticorpii (aglutininele): alfa (împotriva lui A) şi beta (împotriva lui B). În sângele unei persoane
nu coexistă aglutinina şi aglutinogenul omolog. În funcţie de prezenţa acestora în sistemul OAB
sunt 4 grupe sanguine.
Aglutinogenele sunt glicolipide situate la suprafaţa eritrocitelor și apar din luna 3-a vieţii
fetale. Se găsesc în toate ţesuturile cu excepţia cristalinului, corpului vitros; mai puţin în ţesutul
nervos, cornee, cartilaj, ţesut osos compact, fire de păr. Se găsesc şi unele secreţii: salivă, suc
gastric, intestinal, lapte, lichid spermatic, amniotic. Aglutininele apar între lunile 3-6 a vieţii
intrauterine şi ating nivelul maxim la 10 ani.
Grupele sanguine se transmit ereditar; fiecare persoană posedă două gene, câte una de la
fiecare părinte, de aceea se pot utiliza în stabilirea paternităţii. Când există incompatibilitate între
mai multe tipuri de sânge astfel încât aglutininele plasmatice vin în contact cu aglutinogenii
omologi, hematiile aglutinează ca urmare a atașării pe suprafața lor a aglutininelor; ca urmare
celulele se adună într-un conglomerat în cadrul procesului de aglutinare. Aceste conglomerate vor
determina ocluzia vaselor mici de sânge din întregul sistem circulator. În următoarele ore/zile
aceste zile vor fi fagocitate rezultând distrugerea membranelor eritrocitare, respectiv hemoliza
(eliberarea hemoglobinei în plasmă).

Tabel nr 4.2 Grupele sanguine în sistemul OAB

Grupa Genotip Aglutinogen Aglutinine Frecvența
relativă

O I OO ---- alfa, beta 47 %

A II OA sau AA A beta 41 %
B III OB sau BB B alfa 9%
AB IV AB A,B ---- 3%

Sistemul Rh este un alt grup de antigene din membrana eritrocitară. Persoanele caucaziene
care prezintă acest antigen sunt Rh pozitive (85 %), iar cele care nu-l au Rh negativ. Acest sistem
cuprinde șase tipuri de antigene: C, D ,E, c, d, e. Prezenţa antigenului C exclude prezenţa
antigenului c, la fel şi pentru celelalte. Cel mai răspândit în populație și cu antigenitate mare este
antigenul D.
Deosebiri majore între sistemul ABO şi Rh :
1) antigenul Rh este prezent numai în membranele eritrocitare (nu şi în alte celule);
2) în sistemul Rh nu există în mod spontan anticorpi anti Rh în plasmă. Aceşti apar fie după o
tranfuzie de sânge Rh pozitiv la persoană Rh negativ (concentrații mari după 2-4 luni ), fie în cazul
unei mame Rh negative cu făt Rh pozitiv; o mamă Rh negativă cu făt Rh pozitiv la primul copil
nu dezvoltă de obicei o cantitate mare de aglutinine anti Rh pentru a produce efecte nefavorabile.
La 3 % din copii Rh pozitivi născuți din o a doua sarcină pot apărea semne de eritroblastoză fetală,
iar 10 % din copiii din a treia sarcină dezvoltă boala. Primul copil se naşte normal; odată cu
naşterea sau întreruperea sarcinii sângele fătului pătrunde în circulaţia mamei declanşând sinteza
de anticorpi anti Rh la mamă. La a doua sarcină cu un copil Rh pozitiv anticorpii anti Rh din
sângele mamei trec bariera placentară, ajung în circulaţia fetală unde determină aglutinarea și
hemoliză. Nou-născutul se naşte cu anemie severă, icter grav; cea mai severă formă este anasarca
feto-placentară (edem generalizat) care poate duce la deces intrauterin sau imediat după naştere.
Tratamentul constă în exsanguinotransfuzie (înlocuirea completă, treptată a sângelui nou-
născutului cu sânge Rh negativ), iar preventiv administrarea la mamă Rh negativă în primele 36-
72 h după naştere imunoglobulina Rh (anticorpi anti D) care distrug eritrocitele Rh pozitive ajunse
în circulaţia maternă.

Hematopoeza

Reprezintă formarea elementelor figurate ale sângelui: eritrocite, leucocite, plăcuţe

sanguine. Este foarte importantă pentru supravieţuire; blocarea hematopoezei este urmată de
hipoxie, hemoragii, infecţii. Toate elementele figurate au originea în aceeaşi celulă, celula stem
pluripotentă; prin diviziunea acesteia rezultă celula stem specializată spre seria eritrocitară,
granulocitară sau plachetară. În primele săptămâni de viaţă embrionară, celulele roşii nucleate
primordiale sunt produse în sacul vitelin, în cel de-al doilea trimestru al sarcinii, ficatul este
principalul organ responsabil de formarea hematiilor, dar un număr semnificativ se formează şi în
splină şi în ganglionii limfatici. Ulterior, în ultima lună de sarcină şi după naştere, hematiile sunt
produse exclusiv în măduva osoasă.
La nou-născut şi copilul sub 5 ani toată măduva osoasă este eritroformatoare, iar la adult în oasele
axiale: stern, coloana vertebrală, coaste, extremitățile proximale ale membrelor.
Eritropoeza medulară are loc în trei etape: diviziune, maturare, lansare în circulaţie.
Diferențierea și proliferarea celulară sunt comandate genetic și au baze moleculare în relația ADN
cromozomial-ARN nucleolar de transfer și ribozomal. Lansarea în circulație sau citodiabaza
permite celulelor maturizate să pătrundă în sângele periferic.
Raportul granulo-eritroblastic (G/E) în măduva hematogenă normal este 2/1 – 4/1.
Precursorii eritrocitari sunt: proeritroblastul (pronormoblastul), eritroblastul (normoblastul)
bazofil, eritroblastul (normoblastul) policromatofil și eritroblastul (normoblastul) oxifil.

Proeritroblastul este o celulă rotundă, mare, măsurând 15 - 20 µm

diametru. Nucleul ocupă aproape toată celula. Cromatina este dispusă într-un desen fin reticular,
dar este mai intens colorată decât cromatina mieloblastului. Nucleolii sunt prezenți dar greu
observabili. Citoplasma este bazofilă, mai intens decât citoplasma mieloblastului.

Eritroblastul bazofil este mai mic decât proeritroblastul, cu nucleu

care ocupă mai puțin citoplasma, desenul cromatinian începe să se organizeze în blocuri,
citoplasma este albastru închis.

Eritroblastul policromatofil este de talie mai mică decât

precedentul, cu nucleu organizat în blocuri cromatiniene evidente, iar citoplasma devine gri sau
gri-roz datorită conținutului de hemoglobina sintetizată.
 Eritroblastul oxifil este puțin mai mare decât eritrocitul matur.
Nucleul este mic, picnotic. Citoplasma este roșiatică, exact ca la eritrocitul matur.

Reticulocite, eritrocite

Creşterea şi diviziunea diferitelor celule stem sunt controlate de mai multe proteine numite
inductori de creştere. Au fost descrişi patru inductori de creştere importanţi, fiecare având
caracteristici diferite. Unul dintre aceştia, interleukina-3 , stimulează creşterea şi diviziunea tuturor
tipurilor de celule stem specializate, în timp ce ceilalţi induc doar creşterea unor tipuri specifice
de celule. Inductorii de creştere stimulează creşterea dar nu şi diferenţierea celulelor. Acesta este
rolul unui alt set de proteine, numite inductori ai diferenţierii. Acţiunea fiecăruia dintre aceşti
inductori va determina un tip de celulă stem specializată să se diferenţieze şi să parcurgă una sau
mai multe etape către stadiul final de celulă sangvină adultă. Formarea inductorilor de creştere şi
a celor de diferenţiere este la rândul său controlată de factori din afara măduvei osoase. De
exemplu, în cazul eritrocitelor (hematiilor), expunerea sângelui pe o perioadă mai lungă de timp
la concentraţii scăzute de oxigen determină stimularea creşterii şi diferenţierii, dar şi producerea
unui număr crescut de eritrocite, în cazul unora dintre leucocite, bolile infecţioase determină
creşterea, diferenţierea şi formarea în final a unor tipuri specifice de leucocite, care sunt necesare
pentru combaterea fiecărei infecţii.
Cantitatea totală de eritrocite din sistemul circulator este reglată pentru a se integra într-un
interval strict, astfel încât
(1) să fie în permanenţă disponibil un număr suficient de eritrocite pentru a asigura
transportul adecvat al oxigenului de la plămâni la ţesuturi, şi, în acelaşi timp,
(2) numărul de celule să nu fie prea mare încât să împiedice fluxul sangvin.
Oxigenarea tisulară este cel mai important reglator al producţiei de eritrocite. Orice situaţie
care determină reducerea cantităţii de oxigen transportată către ţesuturi duce la creşterea ratei de
producere a eritrocitelor. Astfel, atunci când o persoană prezintă anemie severă în urma unei
hemoragii sau a unei alte afecţiuni, măduva osoasă începe imediat să producă un număr mare de
eritrocite. De asemenea, distrugerea prin diverse mijloace a unor zone importante din măduva
osoasă, în special prin radioterapie, determină hiperplazia măduvei osoase restante, în încercarea
de a suplini necesarul de eritrocite al organismului. La altitudini foarte înalte, unde concentraţia
oxigenului din aer este foarte scăzută, cantitatea de oxigen transportată către ţesuturi este
insuficientă şi, ca urmare, producţia de eritrocite este mult crescută. În acest caz, producţia de
eritrocite nu este controlată de numărul de eritrocite din sânge, ci de cantitatea propriu-zisă de
oxigen transportată la ţesuturi, raportată la necesarul tisular de oxigen. Diferite boli circulatorii
care determină reducerea fluxului sangvin prin vasele periferice, şi în mod special cele care
împiedică absorbţia oxigenului de către sângele care perfuzează plămânii, pot de asemenea să
amplifice rata producerii de eritrocite.
Principalul stimul al formării eritrocitelor în stările caracterizate printr-o disponibilitate
scăzută a oxigenului este hormonul circulant numit eritropoietina, o glicoproteină cu greutatea
moleculară de aproximativ 34.000. În absenţa eritropoietinei, efectul hipoxiei de stimulare a
formării eritrocitelor este redus sau absent. Atunci când sistemul eritropoietinei este funcţional,
hipoxia induce o creştere marcată a formării eritropoietinei, iar aceasta va determina, la rândul său
accelerarea producţiei de eritrocite până când hipoxia este înlăturată. La o persoană normală, circa
90% din cantitatea totală de eritropoietină se formează în rinichi; restul este produsă în special în
ficat.
S-a stabilit că efectul principal al eritropoietinei este de stimulare a producţiei medulare de
proeritroblaşti din celulele stern hematopoietice. În plus, după formarea proeritroblaştilor,
eritropoietină stimulează aceste celule să parcurgă diferitele stadii eritroblastice mai rapid decât în
mod normal, accelerând astfel suplimentar formarea de noi eritrocite. Producţia susţinută de
eritrocite continuă atât timp cât se menţine starea de hipooxigenare sau până când se formează un
număr suficient de eritrocite pentru a transporta o cantitate adecvată de oxigen la ţesuturi, în ciuda
aportului scăzut de oxigen; în acest moment, rata producţiei de eritropoietină se reduce până la
acel nivel care va menţine numărul necesar de eritrocite fară să inducă însă un exces.
Datorită necesităţii continue de înlocuire a hematiilor, creşterea şi diviziunea celulelor
eritropoietice ale măduvei osoase sunt printre cele mai rapide procese din întregul organism. În
consecinţă, maturarea şi rata formării lor sunt în mare măsură afectate de statusul nutriţional al
persoanei respective. În procesul de maturare finală a hematiilor, două vitamine au rol special,
vitamina B12 şi acidul folic. Ambele sunt esenţiale pentru sinteza ADN-ului, fiecare fiind implicată
pe o altă cale în formarea timidin trifosfatului, una din componentele esenţiale ale ADN-ului. Ca
urmare, lipsa vitaminei B12 sau a acidului folic determină producerea unui ADN anormal şi
diminuat cantitativ şi, în consecinţă, o maturare nucleară insuficientă şi o reducere a diviziunii
celulare. În plus, incapacitatea de proliferare rapidă a celulelor eritroblastice ale măduvei osoase
se asociază cu formarea preferenţială a unor hematii mai mari decât celulele normale, denumite
macrocite.

Figura 4.5 Reglarea producției de eritrocite prin intervenția eritropoetinei

 Cauză frecventă de maturare insuficientă a hematiilor este incapacitatea de a absorbi
vitamina B12 din tractul gastrointestinal. Aceasta apare frecvent în afecţiunea numită anemie
pernicioasă, în care principala modificare patologică este atrofia mucoasei gastrice, care nu poate
produce o secreţie gastrică normală.
Acidul folic este un constituent normal al legumelor verzi, al anumitor fructe şi al cărnii
(în special ficatul). Cu toate acestea, el poate fi distrus cu uşurinţă în procesul prelucrării termice
a alimentelor, iar persoanele cu anomalii ale absorbţiei gastrointestinale prezintă adesea
malabsorbţie a acidului folic şi a vitaminei B 12.
Aportul alimentar trebuie să conțină factorii necesari eritropoezei: plastici (proteine, Fe) și
catalitici, minerale: Cu, Co; vitamine cum sunt acid folic, vitamina B12, B6, C, PP.

Metabolismul fierului

Cantitatea totală de fier din corpul uman este, în medie, de 4-5 grame, din care aproximativ
65% intră în componenţa hemoglobinei. Aproximativ 4% se găseşte în mioglobină, 1% intră în
structura diferiţilor compuşi ai hemului, ce iniţiază oxidarea intracelulară, 0,1% se găseşte în
plasmă, legat de proteina numită transferină, iar restul de 15-30% este depozitat în scopul utilizării
ulterioare, în special în sistemul reticulo-endotelial şi în celulele parenchimatoase hepatice;
depozitele constau în principal din feritină.
Fierul este absorbit din toate segmentele intestinului subţire, în principal prin următorul
mecanism. Ficatul secretă cantităţi moderate de apotransferină în bilă, care străbate ductele biliare
şi ajunge în duoden. Aici, apo-transferina leagă ionii de fier liber dar şi anumiţi compuşi ai fierului,
cum sunt hemoglobina şi mioglobina din carne, două dintre cele mai importante surse de fier din
alimentaţie. Compusul rezultat în urma acestei asocieri poartă numele de transferină. La rândul
său, transferina este atrasă şi se leagă de receptorii membranari ai celulelor epiteliului intestinal.
În continuare, molecula de transferină care transportă fier pătrunde prin pinocitoză în celulele
epiteliale şi este eliberată ulterior în capilarele sangvine subiacente, sub formă de transferină
plasmatică. Fierul este legat slab în transferină şi de aceea poate fi eliberat către orice celulă, din
orice regiune a organismului. Excesul de fier din sânge este depozitat predominant în hepatocite
şi mai puţin în celulele reticulo-endoteliale din măduva osoasă. In citoplasma celulară, fierul se
leagă în principal de o proteină numită apoferitină, formând feritina. Apoferitina are o greutate
moleculară de aproximativ 460.000 şi diferite cantităţi de fier se pot asocia în grupuri de radicali
de fier care se leagă de această proteină de dimensiuni mari. În acest fel, feritina poate conţine atât
concentraţii mici de fier, cât şi concentraţii mari. Fierul depozitat sub formă de feritină este
denumit fier de rezervă.
Mici cantităţi de fier sunt depozitate sub o formă extrem de insolubilă, numită
hemosiderină. Aceasta este produsă în special atunci când cantitatea totală de fier din organism
depăşeşte capacitatea de depozitare a apoferitinei. Hemosiderină se dispune în celule sub forma
unor aglomerări voluminoase, ce pot fi observate microscopic ca particule mari. În contrast,
particulele de feritină sunt atât de mici şi de dispersate, încât nu pot fi vizualizate în citoplasmă
celulară decât cu ajutorul microscopului electronic.
Atunci când cantitatea de fier din plasmă se reduce foarte mult, o parte din fierul conţinut
în depozitele de feritină este mobilizat cu uşurinţă şi transportat sub formă de transferină pe cale
plasmatică către zonele din organism unde este necesar. O caracteristică unică a moleculei de
transferină este capacitatea de a se lega puternic de receptorii membranari ai eritroblaştilor din
măduva osoasă. În etapa următoare, transferina, împreună cu fierul legat de ea, este captată în
eritroblaşti prin procesul de endocitoză. În interiorul celulei, transferina livrează fierul direct
mitocondriei, locul în care se sintetizează hemul. La persoanele care nu au cantităţi suficiente de
transferină în sânge apare o incapacitate de a transporta fierul în eritroblaşti prin mecanismul
descris anterior, ceea ce determină o anemie hipocromă severă - cu alte cuvinte, hematiile conţin
o cantitate mult mai mică de hemoglobină decât în mod normal.
După ce hematiile au atins durata maximă de viaţă şi sunt distruse, hemoglobina eliberată
din aceste celule este înglobată în celulele sistemului monocito-macrofagic. La acest nivel are loc
eliberarea fierului şi depozitarea acestuia sub formă de feritină, cu scopul de a fi utilizat la nevoie
pentru formarea unor noi molecule de hemoglobina.
Un bărbat elimină zilnic aproximativ 0,6 miligrame de fier, în principal prin fecale.
Cantităţi mai mari de fier sunt pierdute când apar hemoragii. In cazul femeilor, eliminarea
suplimentară prin sângele menstrual determină o medie a pierderilor de fier de aproximativ 1,3
mg/zi.
Absorbţia intestinală a fierului este extrem de lentă, cu o rată maximă de numai câteva
miligrame pe zi. Cu alte cuvinte, chiar dacă în alimente există cantităţi foarte mari de fier, numai
o proporţie foarte mică poate fi absorbită. Atunci când organismul devine saturat în fier, astfel
încât practic toată apoferitina din depozite este legată de fier, rata absorbţiei suplimentare a fierului
din tractul intestinal suferă o reducere marcată. În schimb, în cazul depleţiei depozitelor de fier,
rata absorbţiei se poate amplifica, atingând un nivel de 5 ori mai mare decât cel normai. Astfel,
cantitatea totală de fier din organism este reglată în principal prin modificarea ratei de absorbţie.
După ce eritrocitele formate în măduva osoasă ajung în sistemul circulator, ele rămân în
sânge în mod normal timp de aproximativ 120 de zile, înainte de a fi distruse. Deşi eritrocitele
mature nu au nucleu, mitocondrii sau reticul endoplasmic, ele sunt dotate cu enzime citoplasmatice
care au capacitatea de a metaboliza glucoza şi de a forma mici cantităţi de adenozin trifosfat.
Totodată, aceste enzime
(1) menţin flexibilitatea membranei celulare,
(2) asigură transportul membranar de ioni,
(3) păstrează flerul din hemoglobina celulară în formă feroasă şi nu în cea ferică,
(4) previn oxidarea proteinelor din hematii.

Figura 4.6 Homeostazia fierului

 Cu toate acestea, sistemul metabolic al eritrocitelor îmbătrânite devine din ce în ce mai
puţin activ, iar celulele devin tot mai fragile, probabil datorită epuizării proceselor vitale proprii.
Din momentul în care membrana celulară devine fragilă, celulele încep să se rupă la trecerea prin
anumite spaţii înguste din circulaţie. Multe dintre hematii se autodistrug în splină, atunci când
trebuie să se deformeze pentru a traversa pulpa roşie splenică. La acest nivel spaţiile dintre
trabeculele structurale din pulpa roşie, prin care trebuie să treacă fiecare celulă, au o lărgime de
numai 3 microni, în comparaţie cu diametrul de 7-8 microni al eritrocitului. Atunci când splina
este îndepărtată, numărul de celule anormale îmbătrânite prezente în circulaţie creşte considerabil.
După distingerea eritrocitelor, soldată cu eliberarea hemoglobinei din componenţa lor, aceasta este
fagocitată aproape imediat de către macrofagele din multe zone ale organismului, dar mai ales de
către celulele Kupffer din ficat şi de către macrofagele splenice şi ale măduvei osoase. Pe parcursul
următoarelor ore sau zile, macrofagele eliberează fierul din hemoglobină şi îl readuc în sânge,
pentru a fi transportat de transferină către măduva osoasă în vederea formării de noi eritrocite sau
către ficat şi alte ţesuturi pentru depozitarea sub formă de feritină. Regiunea porfirinică a moleculei
de hemoglobină este transformată de către macrofage, trecând printr-o serie de etape, în pigmentul
biliar denumit bilirubină, care este eliberat în sânge şi ulterior eliminat de organism prin secretarea
lui în bilă, de către ficat.
 Leucocitele

Caracteristici generale ale leucocitelor

Organismul uman fiind expus în permanenţă la bacterii, virusuri, fungi şi paraziţi deține un
sistem special de combatere a diferitelor infecții sau agenți toxici. Acest sistem alcătuit din leucocite
și celulele tisulare derivate din leucocite acționează împreună împiedicând apariția bolii prin:
distrugerea directă a agentului infecțios prin fagocitoză și formarea de anticorpi. Leucocitele sau
unitățile mobile ale sistemului de apărare se formează în măduva osoasă și parțial în țesutul limfatic
(limfocite); au capacitatea de a identifica și distruge agresorii străini organismului. În torentul
circulator granulocitele sunt prezente 4-8 ore după care trec în țesuturile în care este necesară
prezența lor. In cazul unor infecţii tisulare severe, această durată de viaţă este scurtată adesea la
numai câteva ore, deoarece granulocitele ajung foarte rapid la locul infecţiei, îşi îndeplinesc funcţiile
şi în cursul acestor procese sunt la rândul lor distruse.
Precursorii granulocitari sunt: mieloblastul, promielocitul, mielocitul neutrofil / eozinofil /
bazofil și metamielocitul, alături de formele mature nesegmentate și segmentate neutrofile /eozinofile
/ bazofile. Celulele mieloide constituie elementul predominant din măduvă, celulele mature fiind cele
mai numeroase.
Mieloblastul este o celulă rotundă, mare (14 – 18 µm diametru); nucleul ocupă aproape toată
celula. Cromatina nucleară este foarte fină, cu 2-5 nucleoli vizibili. Citoplasma este bazofilă, dar nu
atât de intensă ca la eritroblast. Nu există granulații intracitoplasmatice.
Promielocitele au talie mai mare decat mieloblastul. Desenul cromatinian este mai pronunțat
decât la myeloblast, iar nucleolii sunt încă prezenți. Citoplasma este bazofilă, cu o zona clară (zona
aparatului Golgi) și granulații azurofile.
Mielocitelele sunt ceva mai mici decat promielocite. Au nucleu rotund sau oval, situat
excentric. Paternul cromatinian este mai grosier decât la promielocit dar nucleolii lipsesc (mielocitul
este celula matură mitotică). Granulațiile intracitoplasmatice pot fi neutrofile (fine, de talie variabilă,
mov), eozinofile (granule mari, rotunde, culoare oranj-roșu) și bazofile (mari, forme neregulate,
albastru închis)

Figura 4. Diferitele celule ale seriei granulocitare: mieloblastul (a), promielocitul (b), mielocitul (c),
metamielocitul (d), mielocitul nesegmentat (e), neutrofilul polimorfonuclear (f)

Metamielocitele au aceeasi talie cu mielocitele, deosebirea constă în forma nucleului ușor

încurbat, cromatina mai condensată și citoplasma mai puțin bazofilă.
 Neutrofilele nesegmentate au nucleu în potcoavă, fără lobi, cu cromatina condensată și
citoplasma galben-roz, cu granulații abundente, fine.
Neutrofilele segmentate diferă de nesegmentate prin nucleul lobulat, cromatina nucleară foarte
condensată. Eozinofilul matur are 2 lobi, neutrofilul matur are 2-4 lobi, iar bazofilul matur are lobii
greu de distins pentru că sunt acoperite de granulații.
Numărul normal de leucocite este cuprins între 5000 – 10 000/mm 3. Un număr de leucocite
sub 4000/mm3 poartă numele de leucopenie, iar peste 10 000/mm3 leucocitoză. Variaţiile fiziologice
ale numărului de leucocite sunt:
1) la nou-născut: leucocitoză de 12 000 – 20 000/mm 3, în primele 2-3 săptămâni de viață
2) în graviditate în ultimele două luni de sarcină şi prima după naştere (20 000 - 30 000/mm 3)
3) în timpul menstruaţiei, un număr crescut.
4) în timpul efortului fizic creștere aparentă explicabilă prin faptul că, în repaus numeroase leucocite
aderă la pereţii capilari şi venule; în efort crescând viteza de circulaţie leucocitele sunt antrenate în
torentul circulator.
Variaţiile patologice ale numărului de leucocite sunt:
1. leucocitoze care pot fi adaptative, reversibile în infecții cu coci, traumatisme, inflamaţii sau
neadaptative, în leucemii (peste 100 000/mm3, imature) limfocitare şi mielocitare. Primul efect al
leucemiei este dezvoltarea metastatică a celulelor leucemice în zone atipice din organism. Proliferarea
celulelor leucemice din măduva osoasă poate fi atât de marcată încât acestea invadează osul din
vecinătate provocând durere şi, în cele din urmă predispoziţia oaselor de a se fractura uşor. Ţesuturile
leucemice produc celule noi atât de rapid încât necesită cantităţi foarte mari de factori nutritivi,
aminoacizi specifici şi vitamine pe care le preiau din rezervele organismului.
2. leucopenii atunci când măduva produce un număr mic de leucocite: iradieri cu raze X sau gama,
infecții virale (gripa, rujeola, hepatita), unele parazitoze (malaria).
În sânge sunt prezente șase tipuri de leucocite: neutrofile, bazofile, eozinofile, monocite,
limfocite și ocazional plasmocite, care se pot examina la microscop:

POLIMORFONUCLEARE: neutrofile
bazofile
eozinofile
MONONUCLEARE: monocite
limfocite
plasmocite

Neutrofilele reprezintă normal între 60-65% din totalul leucocitelor. Prezintă un diametru
cuprins între 10-15 microni, nucleu polilobat (sub cinci lobi) în cazul celor mature (neutrofilele
segmentate). O proporție redusă de 2-6% reprezintă neutrofilele nesegmentate având nucleul în bandă
realizând forma literei S sau potcoavă. Granulaţiile din citoplasma roz-pal se colorează în violet
(având afinitate pentru coloranții acizi şi bazici). Granulaţiile sunt lizozomi ce conţin peste 30 tipuri
de enzime capabile să degradeze substanţe străine înglobate. Datorită acestui conţinut îndeplinesc rol
esenţial în distrugerea microbilor. Creşterea proporţiei de neutrofile se numește neutrofilie,
caracteristică infecţiilor și inflamațiile acute, tumorilor, iar scăderea proporţiei neutropenie (în febra
tifoidă, gripa, rujeola, septicemie, lupus eritemoatos, hemodializă etc).
Eozinofilele reprezintă normal între 1-3%, un diametru de aproximativ 13 microni, iar nucleul
este bilobat. Granulațiile sunt mari colorate în roşu având conţinut enzimatic. Eozinofilele au.
totodată, o capacitate specială de a se acumula în ţesuturile în care apar reacţii alergice, aşa cum sunt

2
ţesuturile peribronşice din plămânii persoanelor cu astm bronşic, sau tegumentele, după o reacţie
alergică cutanată. Membrana plasmatică este bogată în lizofosfolipaze, enzime care pot cristaliza și
forma cristalele Charcot-Leyden în urma dezintegrării masive de eozinofile. Distrug paraziţi şi
detoxifică proteinele străine ajunse în organism. Eozinofilele se leagă de formele tinere ale parazitului
pe care le distrug în număr mare. Creşterea proporţiei se numește eozinofilie, întâlnită în boli
parazitare, alergice, de piele (psoriazis, dermatita herpetiformă), boli de sânge (leucemia
granulocitară cronică, policitemia vera), tumori.
Bazofilele reprezintă normal între 0-1%, un diametru cuprins între 10-12 microni și un nucleu
trilobat. Granulaţiile albastre (bazofile) sunt inegale ca mărime, numeroase. Funcţia lor este
secretorie: histamină, serotonina, leucotriene, factori chemotactici. Mastocitele au aceeaşi origine cu
bazofilele, dar sunt dispuse în jurul vaselor, organe bogate în ţesut conjunctiv din plămîn, glande
mamare, piele etc. Atât mastocitele cât şi bazofilele eliberează în sânge heparină, o substanţă care
poate împiedica coagularea sângelui. Nucleul este rotund, iar granulaţiile conţin histamină, heparină.
Creșterea proporției de bazofile se numește bazofilie întâlnită în leucemiile acute și cronice.
Monocitele reprezintă normal între 4-8 %; prezintă un nucleu reniform, mare, cu structura fin
pieptănată. Citoplasma cenuşie, prezintă frecvent vacuole, iar diametrul celular este cuprins între 10-
24 microni, fiind cele mai mari celule sanguine. Granulaţiile numeroase, mici, azurofile conţin
numeroase enzime. Datorită conţinutului enzimatic bogat au o puternică activitate fagocitară:
microbi, virusuri, complexe antigen-anticorpi, resturi celulare, celule tumorale, pulberi minerale etc.
Creşterea propoţiei de monocite reprezintă monocitoza (întâlnită în unele infecții virale, infecții
cronice). Monocitele iau naştere în măduva hematogenă; în sânge rămân 24-32h după care pătrund în
ţesuturi şi se transformă în macrofage. Totalitatea monocitelor, a macrofagelor mobile, a
macrofagelor tisulare fixe şi a unora dintre celulele endoteliale specializate din măduva osoasă, splină
şi ganglionii limfatici, poartă numele de sistem reticulo- endotelial. Aproape toate aceste celule îşi au
originea în celulele stern monocitare; de aceea, sistemul reticulo- endotelial este aproximativ sinonim
cu sistemul monocito - macrofagic. Deoarece termenul de sistem reticulo-endotelial este mult mai
cunoscut în literatura medicală decât cel de sistem monocito - macrofagic, trebuie reţinut că acesta
este un sistem fagocitic generalizat, prezent în toate ţesuturile, dar mai ales în cele în care există mari
cantităţi de particule, toxine şi alte substanţe nedorite care trebuie distruse: macrofagele alveolare,
macrofagele din sinusoidele hepatice (celulele Kupffer), macrofagele din splină şi din măduva osoasă
Limfocitele reprezintă 25-35% din leucocite. Sunt celule mici, nucleu mare având cromatina
este dispusă în grămezi, puțină citoplasmă bazofilă. Din punct de vedere al dimensiunilor limfocitele
sunt: mici cu diametrul între 7-8 microni reprezentând 90% din limfocite, mijlocii și mari (12 – 14
microni).

Proprietăţile granulocitelor sunt:

1) marginaţia leucocitară reprezintă dispunerea, ataşarea de pereţii venulelor; jumătate din numărul
total de neutrofile sunt marginale
2) mobilitatea este proprietatea granulocitelor de a se deplasa prin mișcări de tip amibian
3) fenomenul de chemotactism reprezintă deplasarea într-o direcţie anume determinată de produșii
din zona inflamată (toxine bacteriene/ virale, produși de degradare a țesuturilor proprii, produși de
reacție din cascada de activare a complementului)
4) diapedeza este traversarea peretelui vascular.

3
 Fagocitoza este funcția principală granulocitelor constând în înglobarea particulele solide şi
degradarea lor. Fagocitele prezintă selectivitate faţă de materialul care este fagocitat; în caz contrar ar
putea fi ingerate celule normale sau alte elemente structurale ale organismului. Apariţia procesului de
fagocitoză depinde în special de trei factori. In primul rând, majoritatea structurile naturale din
ţesuturi au suprafeţe netede, rezistente la fagocitoză. Dacă suprafaţa este rugoasă, posibilitatea
apariţiei fagocitozei este crescută. În al doilea rând, majoritatea substanţelor naturale ale organismului
au un înveliş protector cu structură proteică, care determină respingerea fagocitelor. Spre deosebire de
acestea, majoritatea ţesuturilor moarte şi particulele străine nu au înveliş protector, ceea ce le face
sensibile la fagocitoză. În al treilea rând, sistemul imunitar al organismului produce anticorpi
împotriva agenţilor infecţioşi, cum sunt bacteriile. Anticorpii aderă apoi la membranele bacteriene şi
le conferă astfel susceptibilitate la fagocitoză. Pentru a realiza acest fapt, molecula de anticorp se
combină cu componenta C3 produsă în cascada complementului, care este o componentă
suplimentară a sistemului imunitar. Moleculele C3 se leagă, la rândul lor, de receptorii membranari ai
fagocitelor, iniţiind în acest fel fagocitoză. Acest proces de selecţie urmată de fagocitoză poartă
numele de opsonizare.
Fagocitoza decurge în mai multe etape:
 atragerea granulocitelor în focarul inflamator prin acțiunea unor agenți chemotactici;
deplasarea neutrofilului spre focar se realizează prin emiterea de pseudopode pe direcția de
înaintare
 aderarea particulei de membrana granulocitului
 emiterea de pseudopode şi includerea particulei străine într-o veziculă (fagozom)
 granulaţiile îşi golesc conţinutul în fagozom (degranularea granulocitului) rezultând
fagolizozomul; este accelerat metabolismul celular
 distrugerea particulelor înglobate se realizează cu ajutorul enzimelor proteolitice, agenți
oxidanți puternici
 distrugerea leucocitului (când agentul microbian este foarte virulent sau fagocitoza a 5-25
microbi).
Efectul letal este conferit, în principal, de anumiţi agenţi oxidanţi puternici, produşi de enzimele
din membrana fagozomilor sau de organitcle speciale denumite peroxizomi. Aceşti agenţi oxidanţi
constau din cantităţi mari de superoxid, peroxid de hidrogen (H 2O2), şi ioni hidroxil (OH), toate
aceste produse fiind letale pentru majoritatea bacteriilor, chiar şi în cantităţi mici. De asemenea, una
dintre enzimele lizozomale, mieloperoxidaza, catalizează reacţia dintre H 2O2 şi ionul de clor cu
formarea hipocloritului, care are efect bactericid intens.
2) Activități secretorii: neutrofilul secretă transcobalamina I, enzime lizozomale, SRSA (slow
reacting substance of anaphylaxis), proteine bazice, pirogenul, tromboplastina neutrofilică).

Funcția imunitară a organismului

Imunitatea reprezintă suma mecanismelor prin care organismul rezistă acțiunii agenţilor străini.
Poate fi :
1. favorabilă
 naturală, înnăscută adică rezistenţa faţă de microbii nocivi pentru altă specie; cuprinde
fagocitoza, rezistența specifică a tegumentelor, lizozimul, complementul;
 dobândită, după boală sau vaccinare;
 pasivă, prin injectarea de anticorpi specifici.

4
 2. nulă respectiv toleranţa organismului faţă de antigene care în mod normal ar trebui să fie
respinse
3. defavorabilă, respectiv reacții nocive pentru organism: alergice, autoimunizarea, respingerea
transplantelor.
Imunitatea favorabilă este: locală (inflamaţia) și generală.
Inflamaţia reprezintă un complex de transformări tisulare apărute în urma pătrunderii unor
agenţi străini în ţesuturi sănătoase sau în urma distrugerii ţesuturilor proprii. Manifestările ei au fost
descrise de Celsius prin: tumefacţia (tumor), roşeaţa (rubor), căldura (calor), durerea (dolor) și
impotenţa funcţională (functio laesa). Tumefacţia este explicabilă prin creşterea permeabilităţii
vasculare (apa şi micromolecule trec în spaţiile interstiţiale), iar roşeaţa prin vasodilataţia locală
(creşte cantitatea de sânge). Căldura este datorată vasodilataţiei, activarea metabolismului în zonă.
Durerea rezultă prin stimularea receptorilor pentru durere sau substanţe chimice (bradikinina), iar
impotenţa funcţională prin mecanism reflex.
Prima reacţie din cadrul inflamației este o scurtă vasoconstricţie urmată de vasodilataţie cu
creşterea fluxului circulator. În acelaşi timp se produce creşterea permeabilităţii vasculare care
determină trecerea apei şi micromoleculelor în interstiţii. În focarul inflamator migrează apoi
neutrofilele care fagocitează microbii, iar apoi monocitele şi macrofagele curăţă regiunea. În
inflamaţie are loc şi activarea complementului, sistem enzimatic format din 20 enzime care lizează
bacterii. Una dintre primele consecințe ale inflamației este delimitarea regiunii lezate de țesuturile din
jur; spațiile tisulare și limfaticele din zonele inflamate sunt blocate prin cheaguri de fibrină. In acest
mod se evită răspândirea agenților toxici și microbieni din focar. Rezultatul final este puroiul format
din microbi, leucocite, celule distruse.
Macrofagele tisulare constituie prima linie de apărare împotriva infecţiilor. În câteva minute
de la debutul inflamaţiei, macrofagele deja prezente în ţesuturi, fie că este vorba de histiocitele din
ţesuturile subcutanate, macrofagele alveolare din plămâni, microgliile din creier sau alte macrofage,
îşi încep imediat acţiunea fagocitară. Invazia neutrofilelor în zona de inflamaţie reprezintă cea de-a
doua linie de apărare. În timpul primei ore de la debutul inflamaţiei, un număr mare de neutrofile
sangvine încep să invadeze zona inflamată. A doua mobilizare a macrofagelor către ţesutul inflamat
constituie cea de-a treia linie de apărare. Odată cu invazia neutrofilelor, monocitele din sânge pătrund
şi ele în ţesutul inflamat şi îşi măresc volumul pentru a deveni macrofage. Amplificarea formării de
granulocite şi monocite în măduva osoasă constituie cea de-a patra linie de apărare. Cea de-a patra
linie de apărare constă în creşterea marcată a producţiei de granulocite şi monocite din măduva
osoasă. Aceasta apare în urma stimulării celulelor progenitoare din seria granulocitară şi monocitară
existente în măduvă. Cu toate acestea, este necesară o perioadă de 3 sau 4 zile înainte ca granulocitele
şi monocitele nou formate să ajungă în stadiul în care pot părăsi măduva osoasă. Deşi în controlul
răspunsului macrofagic la inflamaţie sunt implicaţi mai mult de 24 de factori, se consideră că cinci
dintre aceştia ar avea un rol predominant: factorul de necroza tumorala (TNF), inter leukina-1 (IL-1),
factorul de stimulare a coloniilor de granulocite şi monocite (GM-CSF), factorul de stimulare a
coloniilor de granulocite (G-CSF) şi factorul de stimulare a coloniilor de monocite (M- CSF). Aceşti
factori sunt produşi de macrofagele activate în ţesuturile inflamate şi, în cantităţi mai mici, de alte
celule prezente la locul inflamaţiei.
Reacţiile imunitare generale specifice și nespecifice. Reacţiile nespecifice se produc fără un
contact prealabil cu substanţa străină: barierele mecanice (pielea intactă, mucusul suprafețelor
mucoase), leucocitoza, creşterea temperaturii locale, febra, elaborarea unor substanţe cu rol bactericid
(lizozimul, interferonul). Reacţiile specifice se produc numai după un contact prealabil cu antigenul,
iar distrugerea acestuia are loc la un al doilea contact. Există imunitate umorală (asigurată de

5
limfocitele B) şi celulară (limfocitele T). Formarea limfocitelor are loc în măduva hematogenă şi
organele limfoide periferice: ganglioni limfatici, splina, amigdale, plăci Peyer.
Având în vedere că imunitatea dobândită nu se dezvoltă decât după invazia unui
microorganism străin sau a unei toxine, este evident că în organismul uman există unele mecanisme
de recunoaştere a acestei invazii. Fiecare toxină sau fiecare tip de microorganism are în structură unul
sau mai mulţi compuşi chimici specifici, diferiţi de toate celelalte componente. În general, este vorba
de proteine sau polizaharide mari care declanşează mecanismul imunităţii dobândite. Aceste
substanţe poartă numele de antigeni (particule generatoare de anticorpi).
În timpul vieţii fetale unele celule precursoare ale limfocitelor populează timusul unde se
transformă în limfocite T responsabile de imunitatea celulară. Alte celule precursoare ale limfocitelor
se răspândesc în ficat (prima parte a vieţii fetale) şi măduva osoasă (restul vieţii) unde se vor
transforma în limfocite B responsabile de imunitatea umorală. În sânge 70- 80% sunt limfocite B, 10-
25 % limfocite T, iar restul sunt natural killer (NK).

Figura 4.5 Răspunsul imunitar

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13th Edition)

Limfocitele B se tranformă în plasmocite producătoare de anticorpi. Virusuri, bacterii, alte

substanțe străine pătrunse în organism sunt fagocitate de macrofage; acestea expun la suprafaţa
membranei o parte din antigenele fagocitate, care vor activa o anumită populaţie de limfocite B (pe
cele care au receptorul corespunzător pentru antigene) care vor secreta tipul corespunzător de
anticorpi.
Limfocitele T sunt CD4-helper, CD8-citotoxice şi supresoare. LT citotoxice sunt activate la
contactul dintre LT şi antigenul prelucrat de macrofag; LT citotoxice se diferenţiază în LT cu
memorie şi LT sensibilizate. La al doilea contact cu acelaşi antigen LT sensibilizat va distruge
antigenul. LT supresoare inhibă limfocitele helper şi citotoxice încheind răspunsul imun. Limfocitele
T helper sunt de departe cele mai numeroase limfocite T, constituind în mod normal mai mult de trei
sferturi din acestea. După cum o sugerează chiar numele lor, ele facilitează buna funcţionare a
sistemului imunitar şi realizează acest lucru pe mai multe căi. Practic, ele constituie principalul
reglator al tuturor funcţiilor imunologice. Acest rol este exercitat prin intermediul unei serii de
mediatori proteici numiţi limfokine, care acţionează asupra altor celule din sistemul imunitar, dar şi
asupra celulelor din măduva osoasă. Limfocitele T citotoxice sunt celule care acţionează prin atac
direct, capabile să distrugă microorganismele şi, uneori, chiar şi anumite celule proprii organismului.
Din acest motiv, ele sunt denumite celule killer (ucigaşe). Despre limfocitele T supresoare se cunosc
mult mai puţine informaţii decât despre celelalte tipuri, dar se ştie că ele au capacitatea de a inhiba
atât funcţiile limfocitelor T citotoxice, cât şi pe cele ale limfocitelor T helper. Se consideră că aceste

6
funcţii supresoare împiedică inducerea de către celulele citotoxice a unor reacţii imune excesive, care
ar putea distruge ţesuturi proprii ale organismului.
Răspunsul limfocitelor T are o mare specificitate antigenică, la fel ca răspunsul limfocitelor B
producătoare de anticorpi, şi este cel puţin la fel de important ca acesta pentru apărarea împotriva
procesului infecţios. De fapt, iniţierea răspunsul imun dobândit necesită, în mod normal, prezenţa
limfocitelor T, acestea jucând un rol major în eliminarea patogenilor invadatori. Spre deosebire de
limfocitele B care recunosc antigenii intacţi, limfocitele T răspund la antigeni numai când aceştia sunt
legaţi de molecule specifice numite proteinele MHC, prezente pe suprafaţa celulelor prezentatoare de
antigen din ţesuturile limfoide

Figura 4. Interacțiunea receptorilor de pe celulele T cu antigenul în prezența proteinei MHC

Cele trei tipuri majore de celule prezentatoare de antigen sunt macrofagele, limfocitele B şi
celulele dendritice. Cele mai puternice sunt celulele dendritice, care sunt prezente în întregul
organism şi a căror unică funcţie este aceea de a prezenta antigenii limfocitelor T. Pentru a fi activate,
este necesar ca limfocitele T să se lege o perioadă suficient de lungă de celulele prezentatoare de
antigen, iar pentru aceasta un rol critic îl joacă proteinele de adeziune celulară. Proteinele MHC sunt
codate de un grup mare de gene ce poartă numele de complexul major de histocompatibilitate
(MHC). Proteinele MHC leagă fragmente peptidice ale proteinelor antigenice care sunt degradate în
interiorul celulelor prezentatoare de antigen şi le transportă apoi la suprafaţa celulei. Există două
tipuri de proteine MHC;
(1) proteinele MHC I, care prezintă antigenii celulelor T citotoxice şi
(2) proteinele MHC II, care prezintă antigenii celulelor T helper.

7
 Figura 4. Structura imunoglobulinelor Legarea moleculelor de antigen cu anticorpii
corespunzători

Imunoglobulinele sau anticorpii sunt gamaglobuline fiind secretate de plasmocite. Există cinci
clase: IgG, IgA, IgM, IgE, IgD. Structura de bază cuprinde patru lanţuri polipeptidice: două scurte
(uşoare) comune şi două grele, de tip delta, alfa, miu, epsilon, delta. În Figura 4. zona încercuită
evidenţiază unul din capetele fiecărui lanţ uşor sau greu, ce poartă numele de porţiune variabilă;
porţiunea rămasă din fiecare lanţ este denumită porţiune constantă. Porţiunea variabilă este diferită
pentru fiecare tip de anticorp şi constituie acea zonă a anticorpului ce se ataşează specific de un
anume tip de antigen. Porţiunea constantă a anticorpului determină alte caracteristici ale acestuia,
fiind responsabilă de factori precum: difuzibilitatea anticorpului în ţesuturi, aderenţa anticorpului la
structuri specifice din cadrul ţesuturilor, capacitatea de ataşare la complexul complementului, uşurinţa
cu care anticorpii traversează membranele şi alte proprietăţi biologice ale anticorpului.
Fiecare anticorp este specific unui anumit antigen; această specificitate este determinată de
organizarea structurală unică a aminoacizilor din porţiunea variabilă a lanţurilor uşoare şi grele.
Dispunerea aminoacizilor determină diferite forme spaţiale, specifice pentru fiecare antigen, astfel
încât în momentul în care un antigen intră în contact cu anticorpul, vor exista mai multe grupări
prostetice de pe antigen care se potrivesc, ca o imagine în oglindă, cu grupările similare de pe
suprafaţa anticorpului, permiţând legarea rapidă şi strânsă între anticorp şi antigen. Când anticorpul
are o specificitate crescută, există atât de multe situsuri de legare, încât asocierea între anticorp şi
antigen va fi deosebit de puternică.
IgG constituie aproximativ 75% din anticorpii unei persoane normale, au rol antiviral,
antibacterian; trec bariera placentară asigurând imunitatea la nou- născut. Ig A este circulantă și
secretorie în: salivă, sucuri digestive, lacrimi, lapte. Intervine în apărarea antivirală. IgE sau reagine
intervin în reacţiile alergice. Sub acţiunea papainei (enzimă) imunoglobulinele se scindează în trei
fragmente: 2 Fab (antigen binding) și Fc. Pentru a-şi îndeplini funcţia de protejare a organismului
împotriva agenţilor agresori, anticorpii acţionează pe două căi principale:
(1) prin atacarea directă a agresorului (prin aglutinare, precipitare, neutralizare sau liza
agentului toxic) şi
(2) prin activarea "sistemului complementului", care prezintă numeroase mijloace
caracteristice de distrugere a invadatorului. Complemtul este un sistem alcătuit din 20 proteine,
majoritatea fiind precursori enzimatici; principale sunt proteinele C1-C9, B și D prezente în mod
normal printre proteinele plasmatice, dar și printre cele extravazate în afara capilarelor în spațiile
tisulare. Precursorii inactivi se activează prin așa numita cale clasică de activare.

8
 Hemoragia. Hemostaza

Hemoragia reprezintă pierderea de sânge din arborele circulator. Urmările hemoragiei sunt:
scăderea numărului de eritrocite care duce oxigenarea insufucientă a ţesuturilor; scăderea
volumului plasmatic care afectează schimburile de substanţe nutritive dintre sânge şi ţesuturi,
scăderea presiunii arteriale. O pierdere de până la 10% nu duce la modificări evidente, dar la o
pierdere de 35-45% survine decesul.
Hemostaza cuprinde totalitatea proceselor care împiedică pierderea de sânge. Când un vas
de sânge este fisurat hemostaza se realizează prin mai multe mecanisme: vasoconstricția locală,
formarea dopului plachetar, suficient în cazul unor defecte mic, formarea trombului sanguin prin
coagularea sângelui, înglobarea trombului sanguin într-o masă de țesut fibros. Vasoconstricția
apare imediat după secționarea vasului; se reduce în acest mod fluxul sanguin prin vasul lezat.
Contracția mușchiului neted prezent în structura vasului se produce prin: spasm muscular local,
acțiunea unor factori locali eliberați din țesutul lezat și plachete (tromboxan A2 în cazul vaselor
mici) și reflexe nervoase. Cu cât leziunea vasului este mai severă, cu atât spasmul vascular este
mai accentuat. Spasmul poate dura mai multe minute sau chiar ore, perioadă în care se desfăşoară
procesele de agregare plachetară şi coagulare sangvină.

Plachetele sanguine

Apar la microscopul optic ca niște fragmente de citoplasmă fără nucleu cu rol important în
hemostază. Au formă de disc biconvex, cu un volum de 7,8 µm 3, iar pe suprafaţa membranei
prezintă un strat de glicoproteine pe care se adsorb diferite substanţe: ADP, f V, VIII, IX ai
coagulării. În interior există numeroase canalicule prin care comunică cu plasma. În citoplasmă
există granulaţii de tip alfa, dense şi lizozomale care conţin: fibrinogen, f V, ATP, Ca 2+, serotonina,
enzime etc. Durata medie de viaţă este de 8 – 10 zile. Sunt produse în măduva osoasă din
megacariocite sub influența trombopoetinei.
Numărul normal de plachete este cuprins între: 150 000 – 400 000 /mm 3; 2/3 se găsesc în
circulație, restul fiind sechestrate în splină. Scăderea sub 100 000/mm 3 se numește
trombocitopenie; hemoragii spontane apar la sub 50 000 /mm 3, iar creşterea peste 700 000 /mm3
trombocitoză (coagularea sângelui în vase). Rolurile funcţionale ale plachetelor sunt:
 menţinerea integrității endoteliului vascular
 transportor pentru factorii coagulării, adrenalina, serotonina
 rol în hemostază şi coagulare, retracţia cheagului
 fagocitoza unor complexe antigen-anticorp
 metamorfoza vâscoasă (proprietatea de a adera la suprafeţe rugoase şi de a-şi modifică
forma, transformarea într-o masă vâscoasă).

Contactul dintre trombocite şi suprafaţa vasculară lezată, mai ales dacă sunt expuse fibrele
de colagen din pereţii vasculari, determină modificări imediate şi extrem de marcate ale acestor
elemente celulare. Astfel, ele încep să-şi mărească dimensiunile; capătă forme neregulate, cu
numeroase pseudopode care se proiectează pe suprafaţa membranei celulare; proteinele lor
contractile se contractă puternic şi determină eliberarea unor granule ce conţin multiplii factori
activi; devin aderente şi se ataşează de colagenul tisular şi de o proteină numită factorul von
Willebrand, care extravazează din plasmă în ţesutul traumatizat; secretă cantităţi mari de ADP iar
enzimele lor formează tromboxanul A2 ; ADP-ul şi tromboxanul A2 acţionează, la rândul lor,
asupra trombocitelor din vecinătate şi le activează, iar adezivitatea acestor noi trombocite le face
să adere la trombocitele activate iniţial. Reacţiile plachetare conduc la formarea dopului plachetar
sunt:
a) aderarea plachetelor declanşată de rugozitatea epiteliului, fibre de colagen
b) activarea lor: îşi modifică forma, emite prelungiri, devin lipicioase acționând şi asupra
plăcuţelor învecinate
c) agregarea duce la formarea dopului plachetar care umple defectul vascular.
La început trombul plachetar este lax, dar blochează de obicei cu succes pierderile de sânge
dacă orificiul vascular este mic. Ulterior în cadrul procesului consecutiv de coagulare sangvină, se
formează reţeaua de fibrină. Aceasta se ataşează strâns de trombocite, constituind astfel un tromb
rezistent.
Cel de-al treilea mecanism al hemostazei este formarea trombului sangvin. Trombul începe
să se dezvolte după un interval de 15-20 secunde dacă traumatismul peretelui vascular a fost sever
şi respectiv de 1-2 minute dacă traumatismul a fost minor. Substanţele activatoare din peretele
vascular lezat, din trombocite şi din proteinele sangvine ce aderă la vasul traumatizat, iniţiază
procesul coagulării. Reacţiile plasmatice constau în formarea fibrinei (din fibrinogenul plasmatic)
sub forma unei reţele de fibrină care întăreşte dopul plachetar care poate urma una din cele două
căi: poate fi invadat de fibroblaşti, care vor îngloba întreg trombul într-o masă de ţesut conjunctiv
sau se poate dizolva. Evoluţia obişnuită a unui tromb care acoperă un orificiu mic din peretele
vascular este invadarea sa de către fibroblaşti, acţiune care debutează la câteva ore după formarea
trombului (ea este stimulată cel puţin parţial de către factorul de creştere secretat de trombocite).
Procesul se continuă cu înglobarea completă a trombului în ţesut fibros, ce se desfăşoară într-un
interval de aproximativ 1-2 săptămâni. După 30-60 min începe procesul de retracţie a cheagului
care apropie marginile plăgii.
Coagularea sângelui este o succesiune de reacţii enzimatice care determină transformarea
fibrinogenului solubil în fibrină insolubilă; enzimele care participă la acest proces sunt factorii
coagulării I - XIII. Mecanismele care iniţiază coagularea sunt declanşate de către
(1) traumatisme ale peretelui vascular şi ale ţesuturilor adiacente,
(2) afectarea traumatică a elementelor figurate sangvine,
(3) contactul sângelui cu celulele endoteliale lezate, cu colagenul sau cu alte elemente
tisulare, aflate în afara vasului de sânge.
Fiecare dintre aceste situaţii va determina formarea activatorului protrombinei care
stimulează apoi conversia protrombinei în trombină şi toate etapele succesive ale procesului
coagulării. Se consideră că activatorul protrombinei se poate forma pe două căi, cu toate că, în
realitate, cele două procese interacţionează constant unul cu celălalt: pe calea extrinsecă , care
începe cu traumatismul peretelui vascular şi a ţesuturilor înconjurătoare şi pe calea intrinsecă, care
este iniţiată chiar în sânge.
Coagularea se produce prin :
 mecanism intrinsec – fără contactul sângelui cu ţesuturi; are loc cu participarea exclusivă
a factorilor plasmatici şi plachetari
 mecanism extrinsec - după contactul cu factori externi
și decurge în trei mari etape:
1. ruptura vasului declanșează o cascadă complexă de reacții chimice care conduc la formarea
activatorului protrombinei;
2. conversia protrombinei în trombina sub acțiunea activatorului protrombinei;
3. trombina acționează asupra fibrinogenului transformându-l în fibrină.

Ca 2+ fibrinogen
Protrombina -------------------  trombina  ↓
tromboplastina fibrina

În cadrul ambelor căi, extrinsecă şi intrinsecă, un rol important este jucat de o serie de
proteine plasmatice numite factori de coagulare. Majoritatea acestora sunt enzime proteolitice
aflate în formă inactivă. După activarea acestor factori, acţiunea lor enzimatică produce reacţiile
succesive, în cascadă, ale procesului coagulării. Factorii coagulării sunt:
f I = fibrinogen
f II = protrombina; forma activată este trombina, enzima centrală a coagulării
f III = tromboplastina tisulară
f IV = Ca2+
f V = proaccelerina; forma accelerată este accelerina
f VII = proconvertina
f VIII = globulina antihemofilică A; deficitul ei produce hemofilia A manifestată prin hemoragii
spontane în articulaţii, muşchi, transmisibilă ereditar
f IX = globulina antihemofilică B
f X = factorul Stuart Power
f XI = factorul Rosenthal
f XII = factorul Hageman
f XIII = factorul stabilizator al fibrinei
prekalikreina = factor Fletcher
kininogenul cu greutate moleculară mare = factor Fitzgerald
Factorii II,VII,IX,X sunt sintetizaţi în ficat în prezenţa vitaminei K.

Protrombină este o proteină plasmatică, o alfa2-globulină cu greutatea moleculară de

68.700. Concentraţia ei plasmatică este, în mod normal, de aproximativ 15 mg/dl. Protrombină
este o proteină instabilă, care se poate scinda uşor în componente mai mici, una dintre ele fiind
trombina; aceasta are o greutate moleculară de 33.700, adică aproape jumătate din cea a
protrombinei. Protrombină se sintetizează continuu în ficat şi este permanent utilizată în organism
pentru coagularea
sangvină. Dacă ficatul îşi pierde capacitatea de a sintetiza protrombină, după o perioadă de
aproximativ o zi concentraţia plasmatică a protrombinei se reduce atât de mult încât nu mai este
posibilă o coagulare normală. Vitamina K este necesară ficatului pentru formarea normală a
protrombinei dar şi pentru sinteza altor factori ai coagulării. De aceea, atât lipsa vitaminei K, cât
şi existenţa unor afecţiuni hepatice care împiedică sinteza normală a protrombinei, pot reduce atât
de mult nivelul acesteia încât să apară o tendinţă la sângerare.
Fibrinogenul este o proteină cu greutate moleculară mare (GM = 340.000) prezent în
plasmă în concentraţii de 100-700 mg/dl. Fibrinogenul se sintetizează în ficat, iar afecţiunile
hepatice pot determina reducerea concentraţiilor fibrinogenului circulant, la fel cum pot să inducă
scăderea nivelurilor protrombinei. Datorită dimensiunilor moleculare mari, în mod normal doar
cantităţi mici de fibrinogen trec din vasele sangvine în lichidul interstiţial, şi deoarece fibrinogenul
este unul dintre factorii esenţiali ai coagulării, consecinţa este că, în mod obişnuit, lichidul
interstiţial nu coagulează.
Cu toate acestea, atunci când permeabilitatea capilară este în mod patologic crescută, cantitatea de
fibrinogen extravazată în lichidele tisulare va fi suficientă pentru a permite coagularea acestor
lichide, în aproximativ acelaşi mod în care coagulează plasma sau sângele integral.
Trombină este o enzimă cu structură proteică, prevăzută cu capacităţi proteolitice slabe. Ea
acţionează asupra fibrinogenului şi îndepărtează patru peptide cu greutate moleculară mică din
fiecare moleculă de fibrinogen; rezultatul este o moleculă de monomer de fibrină, care are
capacitatea automată de a polimeriza cu alţi monomeri de acelaşi fel, formând fibre de fibrină. În
consecinţă, mai multe molecule de monomeri de fibrină polimerizează în câteva secunde şi produc
fibre lungi de fibrină, care vor constitui reţeaua trombului sangvin. În stadiile iniţiale ale
polimerizării, monomerii de fibrină sunt grupaţi prin intermediul unor legături labile, non-
covalente, de hidrogen, iar fibrele nou formate nu se întrepătrund; de aceea, trombul are o
rezistenţă redusă şi poate fi distrus cu uşurinţă. În minutele ce urmează se produce, însă un alt
fenomen care întăreşte considerabil reţeaua de fibrină. În acest proces este implicată o substanţă
numită factorul de stabilizare a fibrinei, care se găseşte, în mod normal, în cantităţi mici în cadrul
globulinelor plasmatice şi care este eliberat, totodată, de trombocitele înglobate în tromb. Înainte
ca acest factor de stabilizare a fibrinei să poată acţiona, el trebuie în prealabil activat. Aceeaşi
trombină care induce formarea fibrinei are şi rolul de activare a factorului de stabilizare a fibrinei.
Odată activată, această substanţă va acţiona ulterior ca o
enzimă ce determină realizarea unor legături covalente între tot mai multe molecule de monomeri
de fibrină, dar şi multe legături încrucişate între fibrele adiacente de fibrină, ceea ce amplifică
extrem de mult rezistenţa tridimensională a reţelei de fibrină.
Trombul de sânge este alcătuit dintr-o reţea de fibre de fibrină care sunt dispuse în toate
direcţiile şi care înglobează elemente figurate sangvine, plachete şi plasmă. Fibrele de fibrină au
şi ele proprietatea de a se ataşa de suprafeţele lezate ale vaselor de sânge: de aceea, trombul sangvin
devine aderent la orice fisură vasculară şi, în consecinţă, împiedică pierderile suplimentare de
sânge. Odată ce trombul sangvin a început să se dezvolte, el se extinde, în mod normal, în sângele
înconjurător într-un interval câteva minute. Cu alte cuvinte, trombul însuşi iniţiază un cerc vicios
(feedback pozitiv) care stimulează coagularea suplimentară. Una dintre cele mai importante cauze
ale acestui proces este faptul că acţiunea proteolitică a trombinei îi permite să acţioneze şi asupra
multor altor factori de coagulare în afara fibrinogenului.

Calea extrinsecă de iniţiere a coagulării

Calea extrinsecă pentru iniţierea formării activatorului protrombinei debutează în

momentul în care un perete vascular traumatizat sau diverse ţesuturi extravasculare lezate vin în
contact cu sângele. Aceasta va determina o succesiune de reacţii:
1. Eliberarea factorului tisular. Ţesutul lezat eliberează un complex format din mai multe
componente ce poartă numele de factor tisular sau tromboplastină tisulară. Acest factor este
alcătuit în special din fosfolipidele din membranele tisulare, la care se adaugă un complex
lipoproteic a cărui funcţie principală este de enzimă proteolitică.
2. Activarea factorului X - rolul factorului VII şi al factorului tisular. Complexul lipoproteic al
factorului tisular formează apoi un complex cu factorul VII al coagulării şi, în prezenţa ionilor de
calciu, acţionează enzimatic asupra factorului X pentru a forma factorul X activat (Xa).
3. Efectul factorului X activat (Xa) de formare a activatorului protrombinei - rolul factorului V.
Factorul X activat se asociază imediat cu fosfolipidele tisulare, care sunt parte componentă a
factorului tisular, sau cu alte fosfolipide eliberate din plachete, dar şi cu factorul V, formând
complexul numit activatorul protrombinei. În decurs de câteva secunde, în prezenţa ionilor de
calciu acesta scindează protrombina, cu formarea trombinei, iar procesul de coagulare se
desfăşoară în continuare după cum a fost explicat anterior. Factorul V din complexul de activare a
protrombinei este iniţial inactiv, dar odată ce procesul de coagulare a fost declanşat şi a început să
se formeze trombina, acţiunea proteolitică a acesteia determină activarea factorului V. Acesta
devine apoi un puternic amplificator al activării protrombinei. Astfel, în complexul final de
activare a protrombinei, factorul X activat constituie de fapt proteaza care scindează protrombina
pentru a forma trombină: factorul V activat accelerează puternic activitatea proteazică, iar
fosfolipidele plachetare acţionează ca un vehicul care amplifică suplimentar acest proces. Este de
remarcat efectul de feedback pozitiv al
trombinei, care, acţionând prin intermediul factorului V, accelerează întregul proces odată ce
acesta a fost declanşat.

Calea intrinsecă de iniţiere a coagulării

Al doilea mecanism de iniţiere a formării activatorului protrombinei, cu alte cuvinte de

iniţiere a coagulării, începe prin modificări traumatice ale elementelor figurate din sângele
circulant sau prin expunerea acestora la colagenul dintr-un perete vascular lezat. Procesul continuă
apoi printr-o scrie de reacţii în cascada:
1. Afecţiunile hematologice intrinseci determină (l) activarea factorului XII şi (2) eliberarea
fosfolipidelor plachetare. Tulburările sangvine sau expunerea sângelui la colagenul din peretele
vascular modifică doi factori importanţi ai coagulării: factorul XII şi trombocitele. Atunci când
există afectări ale factorului XII, cum se întâmplă când acesta intră în contact cu colagenul sau cu
suprafeţe umede, alunecoase, precum sticla, el capătă o nouă configuraţie moleculară care îl
transformă într-o enzimă proteolitică, numită "factorul XII activat". În acelaşi timp tulburările
sangvine determină şi lezarea trombocitelor datorită aderenţei la colagen sau la suprafeţe
alunecoase, iar acest lucru este urmat de eliberarea fosfolipidelor trombocitare care conţin o
lipoproteina numită factorul 3 trombocitar, la rândul său, acesta joacă un rol important în reacţiile
de coagulare ce vor urma.
2. Activarea factorului XI. Factorul XII activat acţionează enzimatic asupra factorului XI şi îl
activează, aceasta fiind cea de-a doua etapă din calea intrinsecă. Pentru a se desfăşură, reacţia
necesită prezenţa kininogenului cu greutate moleculară mare (HMWK-High-molecular-weight
kininogen) şi este accelerată de prekalikreină.
3. Activarea factorului IX de către factorul XI activat. Factorul XI activat acţionează apoi
enzimatic
asupra factorului IX şi îl activează.
4. Activarea factorului X - rolul factorului VIII. Factorul IX activat, care acţionează împreună cu
factorul VIII activat, cu fosfolipidele trombocitare şi cu factorul 3 din trombocitele lezate,
activează factorul X. Este evident că atunci când factorul VIII sau trombocitele sunt în cantitate
redusă, această etapă este deficitară. Factorul VIII este componenta care lipseşte la persoanele cu
hemofilie clasică, şi de aceea este numit factorul antihemofilic.
5. Acţiunea factorului X activat de formare a activatorului protrombinei - rolul factorului V.
Această
ultimă etapă din calea intrinsecă de activare a coagulării este similară cu ultima etapă a căii
extrinseci. Astfel, factorul X activat se asociază cu factorul V şi cu fosfolipidele plachetare sau
tisulare şi formează complexul numit activatorul protrombinei. La rândul său, activatorul
protrombinei iniţiază în câteva secunde scindarea protrombinei cu formarea trombinei declanşând
astfel reacţia finală a procesului de coagulare, după cum a fost descris anterior.
O diferenţă deosebit de importantă dintre căile extrinsecă şi intrinsecă constă în posibilul
caracter exploziv al căii extrinseci; odată iniţiată, viteza de desfăşurare a reacţiei, până la
finalizarea prin formarea trombului. Este limitată doar de cantitatea de factor tisular eliberată de
ţesuturile lezate şi de concentraţiile sangvine ale factorilor X, VII şi V. În cazul traumatismelor
tisulare severe, coagularea poate apărea în mai puţin de 15 secunde. Calea intrinsecă de activare a
coagulării este mult mai lentă, necesitând de obicei între 1 şi 6 minute până la producerea
trombului.

Factorii inhibitori ai coagulării

In sânge și în țesuturi au fost descoperite peste 50 de substanțe care influențează coagularea

sângelui; o parte stimulează coagularea și sunt denumite procoagulante, iar altele împiedică
coagularea numindu-se anticoagulante. Coagularea sângelui este determinată de echilibrul dintre
aceste două grupuri de substanțe. În mod normal în torentul circulator predomină factorii
anticoagulanți. În cazul unei leziuni vasculare se activează substanțele procoagulante din aria
lezată pentru realizarea unui tromb. Prevenirea coagulării se realizează prin:
 Netezimea peretelui vascular şi prezenţa unui strat de glicoproteine încărcate negativ
 NO împiedică fixarea plăcuţelor
 Trombomodulina, proteină atașată de membrana endotelială care leagă trombina încetinind
procesul de coagulare; în plus, acest complex, trombina-trombomodulină activează
proteina plasmatică C capabilă să inactiveze factorii V și VIII activați.
 Antitrombinele sunt: AT I - filamente de fibrină; AT III alfa 2 globulină; în timpul formării
trombului sanguin 85-90 % din trombină este adsorbită de către fibrele de fibrină pe măsură
ce acestea se formează; trombina care nu este adsorbită pe fibrele de fibrină intră în reacție
cu AT III. În felul acesta este prevenită răspândirea trombinei în circulație și dezvoltarea
excesivă a trombului.
 antivitaminele K (medicamente)
 citrat de sodiu, oxalat de sodiu, heparina

Tulburările coagulării sunt:

-Hipocoagulabilitatea întâlnită în hemofilia A, B, lipsa vitaminei K (boala hemoragică a nou-
născutului).
-Hipercoagulabilitatea este mai frecventă, mai periculoasă. Rezultatul poate fi un coagul
intravascular (tromb), iar procesul se numește tromboză. Fragmente din cheag se pot desprinde şi
circulă producând embolie. Embolii se pot opri în vase de calibru mic din plămân, creier. Cauzele
trombozei pot fi:
 creşterea vâscozităţii sângelui (în poliglobulie)
 suprafaţa rugoasă a endoteliului vascular (ateroscleroza)
 staza sângelui, în special venoasă din graviditate, imobilizare la pat.

După coagularea sângelui urmează retracţia cheagului şi fibrinoliza. După 15-30 min la
37°C un cheag se retractă; se separă într-o parte solidă şi una lichidă, serul (plasmă fără fibrinogen
şi fără factori ai coagulării). Rol important în acest proces îl au plachetele: emit prelungiri, se prind
de reţeaua de fibrină, apoi prelungirile se scurtează şi apropie filamentele de fibrină. Retracţia
trombului determină apropierea marginilor rupturii vasculare şi contribuie astfel şi la ultimul stadiu
al hemostazei.

Leziunea vasculară
↓ ↓
1-2 sec
Aderarea plachetelor Dezgolirea țesutului
↓
↓
Activarea coagulării
Agregarea plachetară reversibilă
20- 30 sec
↓ ↓
Agregarea plachetară ireversibilă Trombina
2-4 min ↓
Metamorfoza vîscoasă
↓

5- 10 min Formarea fibrinei

↓
1-2 h Retracția cheagului

Figura 3.6 Hemostaza fiziologică

Formarea unui tromb sangvin implică înglobarea în structura acestuia a unei cantităţi mari
de plasminogen, împreună cu alte proteine plasmatice. Plasminogenul nu se transformă în
plasmină care să producă liza trombului, până când nu este activat. Ţesuturile lezate şi endoteliul
vascular eliberează foarte lent un activator puternic numit activatorul plasminogenului tisular (t-
PA), care câteva zile mai târziu, după ce trombul a oprit sângerarea, transformă plaminogenul în
plasmină; la rândul ei aceasta îndepărtează resturile inutile ale trombului sangvin. Practic, prin
acest mecanism sunt repermeabilizate multe vase sangvine mici în care fluxul sangvin a fost blocat
de trombi. În consecinţă, una dintre funcţiile extrem de importante ale sistemului plasminei este
aceea de îndepărtare rapidă a trombilor din milioanele de vase periferice de mici dimensiuni, care
ar deveni, în cele din urmă obturate, în lipsa acestei modalităţi de a le permeabiliza.
Fibrinoliza reprezintă resuspendarea elementelor figurate în ser. Prin intervenţia unei
enzime (plasmina) reţeaua de fibrină este degradată în fragmentele X,Y,D,E. Plasmina sau
fibrinolizina se găseşte în sânge sub forma inactivă, plasminogen; el este transformat (activat) în
plasmină sub acţiunea activatorului tisular al plasminogenului şi a urokinazei. Fibrinoliza este
locală şi generală. Activarea locală se produce datorită adsorbţiei plasminogenului pe filamentele
de fibrină, având rolul de a îndepărta coaguli mici din vasele periferice, repermeabilizarea vasului
obstruat. Activarea generală se produce în cursul morţilor violente, bombardamente, hipoxia (la
altitudine) sau încoagularea intravasculară diseminată (CID).
 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv este alcătuit din tubul digestiv (cavitatea bucală, faringe, esofag, stomac,
intestin subţire, intestin gros) şi glandele anexe (glandele salivare, ficatul şi pancreasul). Rolul său
este de a realiza ingerarea, prelucrarea şi descompunerea alimentelor complexe în principii
alimentare simple ce vor fi absorbite și utilizate de către ţesuturi pentru satisfacerea nevoilor
plastice, energetice şi funcţionale. Fiecare segment al tubului digestiv este adaptat unei funcţii
specifice: esofagul serveşte trecerii simple a alimentelor, stomacul şi colonul la depozitarea lor, iar
intestinul subţire asigură descompunerea completă a alimentelor şi apoi absorbţia lor.
Realizarea acestor funcţii implică: deplasarea alimentelor prin tubul digestiv, secreţia
sucurilor digestive şi digestia alimentelor, absorbţia produşilor de digestie, a apei şi electroliţilor,
transportul substanţelor absorbite, toate fiind sub control nervos şi endocrin.
Peretele intestinal histologic prezintă următoarele straturi, de la interior spre exterior:
- mucoasa, care include în structura sa numeroase glande exocrine care secretă enzime şi glande
mucoase care secretă mucus;
- submucoasa;
- stratul muscular, cu fibre netede circulare interne şi longitudinale externe;
- seroasa (adventicea), absentă în zona esofagiană şi distală a rectului.
În profunzimea mucoasei există un strat subţire de fibre musculare netede circulare, numit
muscularis mucosae, care atunci când se contractă încreţesc mucoasa şi împing sângele şi limfa cu
substanţele absorbite în zonele prevăzute cu vilozităţi (jejunul şi ileonul).

Figura 5.1 Secţiune transversală prin intestin

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13th Edition)

Funcţia motorie intestinală este realizată de către straturile musculare. Fibrele musculare
netede au lungimea cuprinsă între 200-500 µm, lăţimea de 2-10 µm şi se aranjează în fascicule ce
cuprind aproximativ 1000 de fibre paralele. În fiecare fascicul, fibrele musculare sunt conectate
între ele printr-un număr mare de joncţiuni lacunare ce opun o rezistenţă electrică minimă la
deplasarea ionilor dintr-o celulă la alta. Aceasta permite trecerea rapidă intercelulară a semnalelor
electrice. De aceea muşchiul neted gastrointestinal funcţionează ca un sinciţiu. Există, de
asemenea, un număr mic de conexiuni între stratul muscular longitudinal şi cel circular, astfel încât
stimularea unuia dintre straturi antrenează şi stimularea celuilalt.
Musculatura netedă a tractului digestiv prezintă o activitate electrică aproape constantă,
reprezentată de două tipuri de unde electrice: undele lente sau ritmul electric de bază şi potenţialele
de acţiune. Undele lente sunt modificări lente, ondulante ale potenţialului de repaus, cu o frecvenţă
de 3 unde/minut la nivelul stomacului, 12 unde/minut în duoden şi 8 – 9/minut în ileonul terminal.
În mod normal potenţialul de repaus din fibrele musculare netede digestive se situează între -50 şi
-60 mV. Când depăşeşte -40 mV apar automat potenţialele de acţiune, care sunt cu atât mai
frecvente cu cât depolarizarea undei lente se situează peste valoarea de -40 mV. Cele mai multe
contracţii de la nivel gastrointestinal se produc ritmic, iar această ritmicitate este determinată în
principal de frecvenţa aşa-ziselor "unde lente" de potenţial membranar la nivelul musculaturii
netede. Aceste unde, reprezentate în Figura 5.2, nu sunt potenţiale de acţiune. În schimb, ele sunt
variaţii ondulatorii lente ale potenţialului membranar de repaus. Intensitatea acestora variază în
mod obişnuit la om între 5 şi 15 milivolţi, iar frecvenţa lor variază între 3 şi 12 pe minut în diferite
părţi ale tractului gastrointestinal: aproximativ 3 unde la nivelul corpului gastric, până la 12 unde
la nivel duodenal, şi aproximativ 8 sau 9 unde la nivelul ileonului terminal. Deci, ritmul
contracţiilor corpului gastric este în mod obişnuit de 3 pe minut, al duodenului de aproximativ 12
pe minut şi al ileonului de 8-9 pe minut. In mod normal, undele lente ca atare nu produc contracţii
musculare la nivelul tractului gastrointestinal poate doar cu excepţia stomacului. In schimb, ele
stimulează în principal apariţia potenţialelor de vârf intermitente, iar potenţialele de vârf sunt cele
care produc de fapt contracţia musculară.
Potenţialele de vârf sunt adevăratele potenţiale de acţiune. Ele apar automat când
potenţialul membranar de repaus al musculaturii netede gastrointestinale creşte peste nivelul de -
40 milivolţi (potenţialul membranar de repaus al fibrei musculare netede de la nivel intestinal are
în mod normal valori cuprinse între -50 şi -60 milivolţi).
În cazul fibrelor musculare netede de la nivel gastrointestinal canalele răspunzătoare de
generarea potenţialelor de acţiune sunt oarecum diferite; ele permit influxul unui număr mare de
ioni de calciu împreună cu un număr mai mic de ioni de sodiu şi, prin urmare, sunt numite canale
de calciu-sodiu. Aceste canale se deschid şi se închid mai lent decât canalele rapide de sodiu din
fibrele nervoase mari. Lentoarea deschiderii şi a închiderii canalelor de calciu-sodiu este
răspunzătoare pentru durata lungă a potenţialelor de acţiune. Contracţia musculaturii netede apare
ca răspuns la influxul de ioni de calciu în interiorul fibrei musculare. Undele lente nu determină
influxul ionilor de
calciu în fibra musculară netedă (ci doar influxul ionilor de sodiu). Prin urmare, undele lente ca
atare nu determină contracţie musculară. În schimb, în timpul potenţialelor de acţiune, generate de
vârfurile undelor lente, cantităţi semnificative de ioni de calciu pătrund în interiorul fibrelor şi
produc cea mai mare parte a contracţiei.
 Figura 5.2 Potenţiale de membrană ale muşchiului neted intestinal: undele lente, potenţialele de
vârf, depolarizarea totală şi hiperpolarizarea: toate acestea survin în diferite condiţii fiziologice
ale intestinului. (Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Secreţiile digestive sunt rezultatul activităţii glandelor secretorii ale tractului

gastrointestinal, ca răspuns la prezenţa alimentelor în organism. Principalele tipuri anatomice de
glande sunt:
- celulele mucoase (caliciforme), răspândite în întreaga mucoasă digestivă. Secretă mucusul, cu
rol lubrifiant şi protector al epiteliului intestinal;
- celulele secretorii specializate de la nivelul criptelor lui Lieberkűhn, din intestinul subţire;
- glandele tubulare lungi de la nivelul stomacului şi duodenului;
- glandele anexe ale aparatului digestiv: glandele salivare, ficatul şi pancreasul.
Controlul nervos al peretelui intestinal implică:
- plexurile mienteric şi submucos; plexul mienteric controlează în principal motilitatea
gastrointestinală, iar plexul submucos controlează predominant activitatea secretorie şi
vascularizaţia locală.
- sistemele nervoase simpatic şi parasimpatic care realizează controlul extrinsec al acestor plexuri;
- fibrele senzitive de la nivelul epiteliului luminal şi peretelui intestinal către plexurile enterice şi
de aici către ganglionii prevertebrali, măduva spinării şi trunchiul cerebral.
Tractul gastrointestinal deţine în peretele său un sistem nervos propriu, sistemul nervos
enteric, format din două plexuri: un plex intern, situat în submucoasă (plexul Meissner) şi un plex
extern, situat între straturile musculare longitudinal şi circular (plexul mienteric sau plexul
Aűerbach). Neuronii din plexul mienteric eliberează ca mediatori acetilcolina, serotonina, acidul
gama aminobutiric (GABA), oxidul nitric (NO), polipeptidul vasoactiv intestinal (VIP), substanţa
P, somatostatina, etc. Neuronii din plexurile Meissner eliberează acetilcolină, VIP, substanţa P,
somatostatină, polipeptidul eliberator de gastrină, VIP, NO. Plexul mienteric controlează în special
funcţia motorie a tractului gastrointestinal, iar plexul submucos funcţia secretorie gastrointestinală
şi fluxul sangvin local.
Controlul autonom al tractului gastrointestinal se realizează prin fibrele parasimpatice
intestinale cu originea în peretele intestinal (excepţie un număr restrâns de fibre ce asigură inervaţia
cavităţii bucale, faringelui şi a colonului distal) şi fibrele simpatice cu originea în segmentele T5-
L2 ale măduvei spinării. În general acţiunea celor două sisteme este antagonistă, parasimpaticul
fiind excitator, iar simpaticul inhibitor.
 Figura 5.3 Controlul nervos al peretelui intestinal
(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13th Edition)

Digestia în cavitatea bucală

Masticaţia

Masticaţia reprezintă procesul de prelucrare mecanică a alimentelor introduse în cavitatea

bucală şi de amestecare cu saliva a acestora, rezultatul fiind bolul alimentar. La masticaţie participă
dinţii şi musculatura ce asigură mişcările mandibulei, limbii, buzelor şi obrajilor. Dinţii joacă un
rol important în acest proces prin tăierea alimentelor (incisivii), sfâşierea lor (caninii), respectiv
măcinarea acestora (premolarii şi molarii).
Majoritatea muşchilor masticatori sunt inervaţi de ramura motorie a nervului V cranian
trigemen, iar procesul masticaţiei este controlat de nuclei ai trunchiului cerebral. Mişcări
masticatorii pot fi determinate prin stimularea formaţiunii reticulate din apropierea centrilor
gustativi din trunchiul cerebral, ca şi a unor arii hipotalamice, amigdaliene sau corticale din
apropierea ariei senzitive gustative şi olfactive.
Masticaţia rezultă din alternanţa reflexelor de coborâre şi ridicare a mandibulei, cu
participarea căilor aferente şi eferente ale nervilor cranieni trigemen, hipoglos şi glosofaringian.
Introducerea alimentelor în cavitatea bucală stimulează receptorii răspândiţi în dinţi, gingie,
mucoasa palatului dur, limbă, iar impulsurile sunt transmise pe calea nervului trigemen în
protuberanţă şi determină contracţia muşchilor ce coboară mandibula. Acesta, prin întinderea
fusurilor neuro-musculare ale muşchilor ridicători ai mandibulei, declanşează reflexul miotatic,
urmat de contracţia muşchilor şi de contactul prin presare a bolului alimentar de mucoasa bucală,
dinţi şi gingii. Astfel este iniţiat un nou reflex de coborâre a mandibulei, cu repetarea ciclică a
procesului.
Fărâmiţarea alimentelor în particule cât mai mici facilitează digestia lor, deoarece suprafaţa
lor devine mai extinsă şi sunt atacate mai uşor de enzimele digestive, dar și previne escoriaţiile de
la nivelului tractului gastro-intestestinal; în plus, stimulează secreţia salivară, intervine în recepţia
olfactivă şi gustativă, stimulează reflex secreţia şi motilitatea digestivă, grăbind evacuarea
alimentelor din stomac în intestinul subţire şi respectiv în toate porţiunile următoare ale tractului
gastro-intestinal.
Deglutiţia

Deglutiţia reprezintă procesul prin care bolul alimentar trece din cavitatea bucală în stomac,
proces care are loc în trei timpi:
- timpul bucal (etapă voluntară)
- timpul faringian (etapă involuntară)
- timpul esofagian (etapă involuntară)
În timpul bucal al deglutiţiei, în momentul în care bolul alimentar este aşezat în zona
dorsală a limbii, acesta este împins posterior în faringe datorită presiunii pe care o exercită limba
prin mişcarea ei în sus şi posterior asupra palatului moale.

Figura 5.4 Mecanismul deglutiţiei

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Timpul faringian al deglutiţiei constă în stimularea receptorilor situaţi în mucoasa istmului

buco-faringian care declanşează impulsuri ce ajung la trunchiul cerebral şi determină o serie de
contracţii musculare faringiene automate. Alimentele pătrunse în faringe se deplasează spre esofag
deoarece căile nazală, bucală şi laringiană sunt blocate, deoarece ridicarea vălului palatului
obstruează choanele și menţinerea bazei limbii ridicată, prin contracţia susţinută a
milohioidianului, împiedică revenirea bolului alimentar în cavitatea bucală; în plus, ridicarea
laringelui sub baza limbii şi presarea epiglotei peste laringe împiedică alimentele să pătrundă în
căile aeriene. În timpul deglutiţiei respiraţia se opreşte datorită faptului că centrii deglutiţiei inhibă
în mod specific centrii respiratori bulbari, în orice moment al ciclului respirator.
Bolul alimentar se va deplasa în esofagul superior prin ridicarea laringelui ce măreşte
deschiderea esofagului, relaxarea sfincterului esofagian superior și apariţia unei unde peristaltice
rapide, cu originea în porţiunea superioară a faringelui, care împinge bolul alimentar în esofag.
În timpul esofagian al deglutiţiei bolul alimentar progresează prin esofag datorită undelor
peristaltice primare şi secundare care trebuie să învingă rezistenţa cardiei şi să împingă alimentele
în stomac. Undele primare sunt continuarea undelor plecate din faringe. Această undă parcurge
distanţa de la faringe la stomac în aproximativ 8-10 secunde. Undele peristaltice secundare sunt
produse prin distensia esofagului, atunci când unda peristaltică primară nu poate asigura deplasarea
bolului spre stomac. Undele peristaltice secundare sunt iniţiate parţial de circuitele nervoase
intrinseci ale plexului nervos mienteric şi parţial de reflexele cu punct dc plecare în faringe, care
sunt transmise ascendent prin fibrele aferente ale nervului vag către bulb şi ulterior înapoi la esofag
prin fibrele eferente ale nervilor glosofaringieni şi vagi.
Deglutiţia este un act motor complex, reglat pe cale nervoasă. Reflexul de deglutiţie
cuprinde:
-zonele reflexogene: istmul buco-faringian;
-calea aferentă, ce conduce impulsurile la nucleul tractului solitar sau nucleii asociaţi, este
constituită din nervii trigemen, glosofaringian şi vag;
-centrul deglutiţiei se află în bulb şi partea inferioară a protuberanţei;
-calea eferentă este reprezentată de fibrele motorii ale nervilor trigemen, facial, glosofaringian,
vag, hipoglos.
Peristaltica celor 2/3 inferioare ale esofagului şi activitatea sfincterului cardial este
coordonată de plexul mienteric Aűerbach. Inervaţia extrinsecă este:
-parasimpatică, vagală, cu efect de stimulare a peristalticii esofagiene şi de relaxare a sfincterului
cardial;
-simpatică, cu originea în lanţul vertebral lateral cervico-toracic, inhibă motilitatea şi contractă
sfincterul cardial.
La extremitatea inferioară a esofagului, la o distanţă de 3 centimetri superior de joncţiunea
cu stomacul, musculatura circulară a esofagului funcţionează ca un sfincter esofagian inferior larg,
numit şi sfincter gastroesofagian. În mod normal acest sfincter se menţine în contracţie tonică,
presiunea intraluminală în această zonă a esofagului tlind de aproximativ 30 mmHg, spre deosebire
de porţiunea mijlocie a esofagului care în mod normal rămâne relaxată. Când o undă peristaltică
de deglutiţie traversează esofagul, se produce "relaxarea receptivă" a sfincterului esofagian inferior
precedând unda peristaltică, ceea ce facilitează propulsia în stomac a alimentelor ingerate.
Secreţiile gastrice sunt foarte acide şi conţin multe enzime proteolitice. Mucoasa esofagiană, cu
excepţia celei situate în optimea inferioară a esofagului, nu poate rezista timp îndelungat acţiunii
secreţiilor gastrice. Din fericire, contracţia tonică a sfincterului esofagian inferior contribuie la
prevenirea refluxului gastric semnificativ în esofag, cu excepţia unor situaţii patologice. Alt factor
care contribuie la prevenirea refluxului gastroesofagian este mecanismul de valvă de la nivelul
porţiunii mici a esofagului care pătrunde în stomac. Presiunea intraabdominală crescută atrage
esofagul către interior la acest nivel. Astfel, această închidere ca o valvă a esofagului inferior
împiedică presiunea intraabdominală crescută să forţeze conţinutul gastric înapoi în esofag. În caz
contrar, în timpul mersului, al tusei sau al respiraţiei profunde, acidul gastric ar reflua în esofag.

Secreţia salivară

Saliva este produsul de secreţie al celor trei perechi de glande salivare mari: glandele
parotide, submandibulare (sau submaxilare) şi sublinguale, cărora li se adaugă numeroase glande
bucale mici. Glandele salivare au o structură tubulo-acinoasă, fiind alcătuite din acini şi ducturi
salivare (ductul intercalar, ductul striat, ductul excretor). Celulele acinare secretoare sunt de două
feluri: seroase şi mucoase. Celulele seroase conţin granulaţii mici cu zimogen şi secretă ptialina
(amilaza salivară), iar celulele mucoase secretă mucus. Glandele parotide sunt glande seroase, cele
submandibulare şi sublinguale sunt glande mixte, iar glandele salivare bucale mici sunt mucoase.
Cantitatea de salivă secretată în 24 de ore variază între 1000-1500 ml; este opalescentă,
filantă; pH-ul = 6-7 (frecvent 6,8); densitatea variază între 1,003-1,008. Saliva conţine:
-99,4% apă;
-0,6% reziduu uscat, format din:
➢ 0,2% substanţe anorganice (cloruri, bicarbonaţi, fosfaţi de sodiu, potasiu, calciu);
➢ 0,4% substanţe organice (enzimele, proteinele, substanţele azotate neproteice, substanţele
neazotate, celule epiteliale descuamate, leucocite).
Enzimele din salivă sunt:
-amilaza salivară (ptialina) care hidrolizează amidonul preparat până la maltoză, trecând prin stadii
intermediare de dextrine. Acţionează optim la un pH=7, însă îşi continuă activitatea şi în stomac
până la o scădere a pH-ului sub 4;
-lipaza salivară care hidrolizează trigliceridele;
-lizozimul cu rol antibacterian.
Dintre proteine, mucina are rol în formarea bolului alimentar. În plus, în salivă sunt
prezente, la 80% din populaţie, aglutinogenii sistemului ABO, cu importanţă în medicina legală.
Substanţele azotate neproteice sunt reprezentate de uree, acid uric, creatinină şi aminoacizi.
Substanţele neazotate sunt reprezentate de acidul lactic.
Rolurile salivei sunt:
-rol digestiv prin amilaza şi lipaza salivară
-rol bactericid prin imunoglobuline, lizozim, tiocianat
-rol de stimulare a receptorilor gustativi, datorită apei din salivă care solubilizează constituenţii
alimentari, inducând senzaţia de gust şi reflexele secretorii salivare, gastrice, pancreatice
-rol de menţinere a mucoasei bucale elastică, important pentru actul vorbirii
-rol în menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic
-rol excretor pentru metaboliţi(uree), substanţe toxice (Pb, Hg, alcool), virusuri (rabiei,
poliomielitei), etc.
Saliva se formează în două etape: acinii elaborează saliva primară, iar în ductele salivare
au loc procese de secreţie şi reabsorbţie care determină compoziţia finală a salivei. Secreţia primară
conţine ptialină (şi mucus în cazul glandelor mixte), dizolvate într-o soluţie de electroliţi cu o
concentraţie asemănătoare lichidului extracelular. Compoziţia chimică a salivei se modifică pe
măsură ce saliva primară străbate ductul salivar, prin intervenţia a două procese de transport activ:
-primul constă în reabsorbţia activă a ionilor de sodiu la toate nivelele ducturilor salivare, cu
secreţia concomitentă a ionilor de potasiu în schimbul celor de sodiu. În consecinţă concentraţia
sodiului salivar scade, iar concentraţia potasiului creşte. Deoarece reabsorbţia sodiului depăşeşte
cantitativ secreţia potasiului, în interiorul ducturilor se creează un potenţial de -70 mV, care
determină reabsorbţia pasivă a ionilor de clor;
-al doilea proces constă în secreţia de către celulele ducturilor a ionilor de bicarbonat.
În urma acestor procese rezultă o secreţie salivară de repaus, în care concentraţia clorului
şi sodiului este de 15 mEq/l (reprezentând 1/7 până la 1/10 din concentraţia lor plasmatică),
concentraţia ionilor de potasiu este de 30 mEq/l (mai mare de 7 ori ca în plasmă), iar concentraţia
ionilor de bicarbonat (50-70mEq/l) depăşeşte de 2-3 ori valoarea plasmatică. In timpul salivaţiei
maximale, concentraţiile salivare ale electroliţilor se modifică semnificativ, deoarece rata de
formare a secreţiei primare de către acini poate creşte de până la 20 de ori. Această secreţie acinară
străbate apoi duetele atât de rapid încât modificarea secreţiei la nivel ductal este redusă
considerabil. În consecinţă, când sunt secretate cantităţi mari de salivă, concentraţia de sodiu şi
clor creşte doar la jumătate sau trei sferturi din concentraţia plasmatică, iar concentraţia de potasiu
creşte doar de patru ori faţă de valoarea plasmatică.
 În contrast cu celelalte secreţii digestive care
sunt supuse controlului de tip umoral, secreţia
salivară este reglată în principal prin mecanisme de
tip nervos.
Receptorii reflexelor necondiţionate salivare se
găsesc în cavitatea bucală. Căile aferente intră în
alcătuirea nervilor linguali, glosofaringieni şi vagi.
Centrii salivari se găsesc în plină formaţie reticulară,
la joncţiunea dintre bulb şi protuberanţă. Căile
eferente aparţin parasimpaticului şi simpaticului.
Fibrele parasimpatice ale glandei parotide au
originea în nucleul salivator inferior din bulb, trec
prin nervul glosofaringian, apoi ajung în ganglionul
otic unde fac sinapsă fibrele postganglionare şi odată
cu nervul auriculo-temporal (ramură a nervului V) se
răspândesc în glandă.
Figura 5.5 Formarea şi secreţia salivei
(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13th Edition)

Glandele submandibulare şi sublinguale primesc fibre parasimpatice din nucleul salivator

superior de la nivelul punţii. De aici fibrele iau calea nervului intermediar al lui Wrisberg, nervului
coarda timpanului şi pătrund în glande, după ce fac sinapsă în ganglionul submandibular.
Stimularea nervilor parasimpatici determină vasodilataţie în glande şi o secreţie salivară
abundentă, fluidă, asociată cu creşterea sintezei şi a secreţiei amilazei salivare şi a mucinei.
Glandele salivare sunt inervate şi de fibre simpatice, cu originea în coarnele laterale ale
segmentului T1-T2 din măduva spinării, trec prin ganglionul cervical superior şi ajung în glande
împreună cu arterele. Stimularea simpaticului determină o secreţie vâscoasă, redusă cantitativ.
Secreţia salivară este stimulată prin mecanism de tip reflex necondiţionat, ca urmare a stimulării
receptorilor gustativi, a declanşării masticaţiei, respectiv a deglutiţiei. Reflexele condiţionate
salivare se stabilesc prin asocierea stimulilor alimentari cu stimulii olfactivi, vizuali, auditivi.

Figura 5.6 Reglarea nervoasă a secreţiei salivare

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13th Edition)
 Digestia gastrică

Secreţia gastrică

Principalul produs de secreţie al stomacului este sucul gastric. Pe lângă celulele secretoare
de mucus ce se află răspândite pe toată suprafaţa stomacului, mucoasa gastrică mai posedă două
tipuri importante de glande tubulare: glande oxintice (fundice) şi glande pilorice. Glandele oxintice
secretă acid clorhidric, pepsinogen, factorul intrinsec şi mucus, iar glandele pilorice secretă mucus,
gastrină, pepsinogen.
Glandele gastrice au o formă tubulară simplă sau ramificată şi sunt alcătuite din patru tipuri
de celule:
-celule principale care secretă pepsina, mai numeroase în jumătatea inferioară a glandei;
-celule mucoase secretoare de mucus, situate în regiunea istmului glandelor fundice şi în glandele
cardiale şi pilorice;
-celulele parietale, acidofile, oxintice sau marginale, situate în regiunea superioară a glandei,
produc acidul clorhidric şi factorul intrinsec;
-celulele endocrine care eliberează serotonină, histamină, dopamină, kinine, polipeptide, gastrină,
somatostatină.
Sucul gastric este un lichid incolor, limpede sau uşor opalescent; volumul mediu secretat
în 24 de ore este de 1500 ml; densitatea este cuprinsă între 1,002-1,009; pH=0,9-1,5. Este format
din apă (99%) şi reziduu uscat (1%), format la rândul său din substanţe anorganice (HCl, NaCl,
KCl, fosfat de calciu, bicarbonat de sodiu) şi substanţe organice (enzime, factorul intrinsec,
mucina).
HCl este cea mai importantă substanţă anorganică din sucul gastric, deoarece exercită
numeroase acţiuni importante pentru desfăşurarea digestiei. Rolul HCl constă în activarea
pepsinogenului, denaturarea proteinelor şi pregătirea lor pentru acţiunea proteolitică a pepsinei şi
catepsinei, transformarea Fe3+ în Fe2+ absorbabil, stimulează eliberarea secretinei la contactul cu
mucoasa intestinală, efect bactericid. Procesul de secreţie al HCl se desfăşoară la nivelul celulelor
parietale (oxintice). Acestea conţin câteva canalicule intracelulare ce se deschid în lumenul glandei
fundice.

Figura 5.7 Structura glandei oxintice

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13 th Edition)
 Mecanismul de secreţie al HCl implică parcurgerea următoarelor etape:
-transportul activ al ionilor de clor din citoplasma celulei parietale în lumenul canalicular,
concomitent cu al ionilor de sodiu din lumen în celulă;
-ca urmare, în interiorul canaliculului se generează un potenţial negativ (cuprins între -40 mV şi -
70 mV), care determină difuziunea pasivă din citoplasmă în canalicul a ionilor de potasiu (şi într-
o măsură mai mică a celor de sodiu);
-ionii de hidrogen rezultaţi din disocierea apei la nivelul citoplasmei sunt secretaţi activ în
canalicul, la schimb cu ionii de potasiu (catalizat de ATP-ază H+/K+ dependentă);
-reabsorbţia activă a sodiului de o pompă de sodiu.
-In cele din urmă dioxidul de carbon, format în timpul metabolismului celular sau pătruns în celulă
din sânge, se combină, sub acţiunea anhidrazei carbonice, cu ionii hidroxil pentru a forma ioni
bicarbonat. Aceştia vor difuza din citoplasmă celulei în lichidul extracelular la schimb cu ionii de
clor care pătrund în celulă din lichidul extracelular şi sunt ulterior secretaţi în canalicul.

Figura 5.8 Mecanismul secreţiei de acid clorhidric

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13 th Edition)

Astfel sunt reabsorbite mari cantităţi de ioni de sodiu şi potasiu şi sunt secretate mari
cantităţi de ioni de hidrogen, formându-se o soluţie foarte concentrată de HCl. Apa străbate celula
spre canalicul printr-un proces de osmoză. Secreţia finală conţine HCl în concentraţie de 155
mEq/l, clorură de potasiu în concentraţie de 15 mEq/l şi mici cantităţi de clorură de sodiu.
Substanţele organice din sucul gastric sunt reprezentate de:
• pepsina, secretată de celulele principale ale glandelor fundice sub formă de pepsinogen,
hidrolizează proteinele rezultând polipeptide cu aproximativ 6 resturi de aminoacizi.
Acidul clorhidric iniţiază scindarea pepsinogenului, iar cantităţile mici de pepsină formată
întreţin procesul catalitic
• labfermentul produce coagularea laptelui, în prezenţa ionilor de calciu
• lipaza gastrică este secretată de mucoasa gastrică a copiilor şi acţionează asupra
trigliceridelor ce conţin acizi graşi cu lanţ lung, rezultând mici cantităţi de acizi graşi şi
gliceride parţiale
• gelatinaza scindează gelatina
• lizozimul scindează glucidele
• ureaza gastrică cu o acţiune minoră de scindare a ureei
 • factorul intrinsec, o glicoproteină care favorizează absorbţia vitaminei B12 la nivelul
ileonului
• mucina, cu rol protector al epiteliului gastric.
După ce este secretat, pepsinogenul nu are nici o acţiune digestivă. Totuşi, când ajunge în
contact cu acidul clorhidric, el este transformat în forma activă numită pepsina. În timpul
procesului, molecula de pepsinogen cu o greutate moleculară de aproximativ 42.500 este disociată
pentru a forma molecula de pepsină, care are o greutate moleculară de aproximativ 35.000. Pepsina
are rol de enzimă proteolitică în mediu foarte acid (pH optim de 1,8-3,5), dar la pH mai mare de 5
îşi pierde acţiunea proteolitică şi în scurt timp devine inactivă. Acidul clorhidric este la fel de
necesar ca şi pepsina în digestia gastrică a proteinelor.
Substanţa numită factor intrinsec, esenţială absorbţiei vitaminei B12 la nivelul ileonului, este
secretată de celulele parietale împreună cu secreţia acidului clorhidric. Când celulele parietale
gastrice sunt distruse, situaţie întâlnită în gastrita cronică, persoana în cauză nu dezvoltă doar
aclorhidrie (lipsa secreţiei acide gastrice) ci şi anemie pernicioasei din cauza insuficienţei de
maturare a hematiilor în absenţa stimulării măduvei osoase de către vitamina B12 .
Glandele pilorice sunt similare din punct de vedere structural cu glandele oxintice, dar conţin
mai puţine celule peptice şi aproape nici o celulă parietală. În schimb, ele conţin predominant
celule mucoase identice morfologic cu celulele mucoase de la nivelul colului glandelor oxintice.
Aceste celule secretă o cantitate redusă de pepsinogen, aşa cum s-a menţionat anterior şi o cantitate
deosebit de mare de mucus apos care contribuie la lubrifierea tranzitului alimentelor şi la protecţia
peretelui gastric împotriva acţiunii digestive a enzimelor gastrice. Glandele pilorice secretă şi
hormonul numit gastrină, care are un rol cheie în controlul secreţiei gastrice. Întreaga suprafaţă a
mucoasei gastrice dintre glande conţine un tip speciale de celule mucoase numite simplu "celule
mucoase superficiale", dispuse în strat continuu. Ele secretă cantităţi mari de mucus vâscos care
tapetează mucoasa gastrică cu un strat de mucus similar unui gel cu grosime peste 1 milimetru,
asigurând astfel o barieră de protecţie a peretelui gastric precum şi lubrifierea tranzitului alimentar.
O altă caracteristică a acestui mucus rezidă în faptul că este alcalin. Prin urmare, peretele gastric
normal subiacent nu este expus direct secreţiei gastrice înalt acide şi proteolitice. Chiar şi un
contact redus cu alimentele sau orice iritaţie a mucoasei stimulează direct celulele mucoase
superficiale care secretă cantităţi suplimentare de mucus dens, alcalin şi vâscos.
Celulele parietale acţionează în strânsă corelaţie cu alt tip de celule numite celule
enterocromafm-like (celule ECL), a căror funcţie principală este secreţia de histamină. Celulele
ECL sunt situate în recesurile profunde ale glandelor oxintice şi prin urmare, elimină histamina în
contact direct cu celulele parietale ale acestor glande. Rata de sinteză şi secreţie a acidului
clorhidric de către celulele
parietale este direct legată de cantitatea de histamină secretată de celulele ECL. În schimb, celulele
ECL pot fi stimulate să secrete histamină în mai multe moduri diferite:
(1) Probabil cel mai eficient mecanism de stimulare a secreţiei histaminice este prin intermediul
hormonului numit gastrină, care este sintetizat aproape în întregime la nivelul porţiunii antrale a
mucoasei stomacului ca răspuns la produşii de digestie ai proteinelor din alimentaţie.
(2) în plus, celulele ECL pot fi stimulate de (a) acetilcolina eliberată de terminaţiile ramurilor
gastrice ale nervilor vagi şi (b) probabil şi de substanţele hormonale secretate de sistemul nervos
enteric al peretelui gastric.
Gastrina este ea însăşi un hormon secretat de celulele gastrinice, numite şi celulele G.
Aceste celule se află în glandele pilorice din porţiunea distală a stomacului. Gastrina este un
polipeptid cu moleculă mare secretat sub două forme: o formă cu moleculă mare denumită G-34,
care conţine 34 de aminoacizi şi o formă cu moleculă mai mică, G-17, care conţine 17 aminoacizi.
Deşi ambele forme sunt importante, forma cu moleculă mai mică se găseşte în cantitate mai mare.
Atunci când produse din carme sau alte alimente cu conţinut proteic ajung în porţiunea antrală a
stomacului, unele proteine din aceste alimente exercită un efect stimulator asupra celulelor
gastrinice de la nivelul glandelor pilorice, determinând eliberarea de gastrină în sucurile digestive
ale stomacului. Amestecarea viguroasă a sucurilor gastrice transportă rapid gastrina la nivelul
celulelor ECL de la nivelul corpului gastric, inducând eliberarea de histamină direct în
profunzimea glandelor oxintice. Ulterior, histamina acţionează rapid în sensul stimulării secreţiei
gastrice de acid clorhidric.
Reglarea secreţiei gastrice se realizează pe două căi: nervoasă şi umorală. Semnalele de la
receptorii gustativi, optici, auditivi, ca şi de la mecanoreceptorii şi chemoreceptorii din stomac şi
intestin sosite pe cale aferentă sunt trimise la nucleul dorsal al vagului din bulb. Calea eferentă
urmează calea fibrelor parasimpatice preganglionare şi postganglionare eliberând acetilcolina la
nivelul terminaţiilor. Acetilcolina acţionează atât direct asupra celulelor parietale, cât şi prin
formarea de gastrină.
Sistemul simpatic are un rol inhibitor asupra activităţii secretorii a stomacului, acţionând
direct asupra celulelor parietale şi indirect, prin influenţarea fluxului sanguin gastric. Gastrina
intensifică secreţia de HCl, de pepsină, dar şi motilitatea gastrică.
La nivelul mucoasei gastrice se formează în permanenţă mici cantităţi de histamină, care
atunci când acţionează izolat au un efect redus asupra secreţiei gastrice. Însă în cazul stimulării
concomitente a celulelor parietale prin acetilcolină sau gastrină, aceste mici cantităţi de histamină
amplifică marcat răspunsul secretor acid.
În funcţie de regiunea asupra căreia stimulii secretori îşi exercită acţiunea, reglarea secreţiei
gastrice este împărţită în trei faze: faza cefalică, gastrică şi intestinală.
Faza cefalică începe după introducerea alimentelor în cavitatea bucală şi se realizează prin
mecanisme reflex condiţionate şi reflex necondiţionate, la care se adaugă componenta umorală.
Reflexul este declanşat de contactul alimentelor cu mucoasa bucală. Impulsurile urmează calea
nervilor VII, IX, X spre centrul bulbar reprezentat de nucleul dorsal al vagului. Calea eferentă este
reprezentată de nervii vagi. În această fază sub influenţa impulsurilor vagale se eliberează
acetilcolină şi gastrină. Secreţia gastrică este influenţată de impulsuri ce ajung la centrul bulbar de
la sistemul limbic, hipotalamus şi alţi centrii nervoşi superiori. Stimularea hipotalamusului anterior
măreşte activitatea eferentă vagală şi implicit secreţia gastrică. Excitarea hipotalamusului posterior
determină o creştere tardivă a secreţiei gastrice printr-un mecanism hormonal hipofizo-suprarenal.
Reflexul condiţionat secretor se realizează cu participarea scoarţei cerebrale, fiind declanşat de
excitaţii vizuale, olfactive, auditive, evocarea alimentelor. De la scoarţa cerebrală pleacă impulsuri
stimulatoare spre nucleul dorsal al vagului, prin intermediul hipotalamusului, determinând un
răspuns gastrosecretor. Această fază a secreţiei produce în mod normal aproximativ 20% din
secreţia gastrică asociată ingestiei unei mese.
Faza gastrică începe odată cu pătrunderea alimentelor în stomac. Sucul gastric elaborat în
această fază este puternic acid şi bogat în enzime. Stimularea secreţiei gastrice este determinată de
distensia gastrică de către alimente, la care se adaugă excitarea directă a mucoasei gastrice de către
peptidele şi aminoacizii din alimente. Mediatorii chimici ai secreţiei gastrice sunt acetilcolina,
gastrina şi histamina. Odată cu pătrunderea alimentelor în stomac, ele vor stimula (1) reflexele
vagovagale lungi de la stomac la creier şi înapoi la stomac, (2) reflexele enterice locale şi (3)
mecanismul gastrinic, toate acestea având rolul de a întreţine secreţia gastrică o perioadă de câteva
ore, cât timp alimentele rămân în stomac. Faza gastrică a secreţiei produce aproximativ 70% din
secreţia gastrică totală asociată ingestiei unei mese şi, prin urmare, asigură cea mai mare parte a
secreţiei gastrice zilnice în cantitate de aproximativ 1500 mililitri.
Faza intestinală începe după pătrunderea chimului gastric în duoden. Producerea de suc
gastric în această fază este sub control atât nervos, dar mai ales umoral. Mecanismul nervos este
reprezentat de creşterea secreţiei de suc gastric ca urmare a distensiei duodenului. Stimularea
secreţiei gastrice se face îndeosebi prin eliberarea locală a gastrinei. Prezenţa alimentelor în
porţiunea superioară a intestinului subţire, mai ales la nivel duodenal, continuă stimularea secreţiei
unor cantităţi reduse de suc gastric, probabil parţial din cauza unor cantităţi mici de gastrină
eliberate din mucoasa duodenală.
Inhibiţia secreţiei gastrice se realizează în următoarele condiţii:
-scăderea pH-ului sucului gastric;
-eliberarea unui hormon numit enterogastronă sub acţiunea unor substanţe chimice ca acizii,
grăsimile, produşii de digestie lipidică, soluţiile hipertonice ce vin în contact cu mucoasa
duodenală;
-acţiunea unor hormoni intestinali ca secretina, colecistokinina, somatostatinul, GIP, VIP,
enteroglucagon;
-sub influenţa unor prostaglandine.

Funcția motorie a stomacului

Stomacul este un organ cavitar musculos care asigură depozitarea unor mari cantităţi de
alimente şi trecerea lor fracţionată în duoden, amestecarea acestor alimente cu secreţiile gastrice
şi formarea unui amestec semilichid, chimul gastric, evacuarea lentă a alimentelor din stomac în
duoden.
Alimentele pătrunse în stomac se aşează în cercuri concentrice la nivelul corpului gatric,
primele introduse sunt mai aproape de pereţi, iar alimentele recent introduse sunt dispuse în
apropierea cardiei. Stocarea alimentelor se face fără modificări semnificative ale presiunii
intragastrice, până la limita de 1500 ml. Acest fenomen de adaptare a tonusului muscular la
conţinutul gastric este datorat unui reflex vagal şi este denumit relaxare receptivă. Distensia
gastrică determină eliberarea unor mediatori (VIP, NO) la nivelul plexului mienteric Aűerbach,
mediatori cu efect relaxant muscular.
Amestecarea alimentelor cu secreţiile gastrice este datorată contracţiilor de amestecare
(tonice) şi contracţiilor peristaltice. Cât timp alimentele se află în stomac, se produc unde
constrictoare de peristaltism slab, numite şi unde de amestecare, din porţiunile mijlocie şi
superioară ale peretelui gastric, care se deplasează spre antru aproximativ la fiecare 15-20 secunde.
Contracţiile de amestecare sunt unde electrice lente iniţiate de ritmul electric de bază, care se
deplasează de-a lungul stomacului spre antrum, cu frecvenţa de aproximativ o undă la 20 secunde.
Determină şi deplasarea straturilor cele mai externe ale alimentelor spre antrul piloric. Pe măsură
ce undele constrictoare înaintează de la nivelul corpului gastric spre antru, acestea devin mai
intense, unele extrem de intense generând inele constrictoare cu efect peristaltic intens în baza
unor potenţiale de acţiune, inele care vor forţa înaintarea către pilor a conţinutului antral la presiuni
din ce în ce mai ridicate.
Figura 5.9 Anatomia stomacului.
(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 13th Edition)

De asemenea, pe măsură ce fiecare undă peristaltică se apropie de pilor, muşchiul piloric

propriu-zis se contractă des, ceea ce împiedică în mod suplimentar evacuarea prin pilor. Prin
urmare, cea mai mare parte a conţinutului antral este comprimată prin inelul peristaltic în
contracurent spre corpul gastric, şi nu prin pilor. Astfel, inelul constrictiv de tip peristaltic în
asociere cu acţiunea de comprimare în contracurent, numită "retropulsie", constituie un mecanism
important de amestecare la nivelul stomacului. După amestecarea completă a alimentelor cu
secreţiile gastrice, amestecul rezultat care va străbate mai departe tubul digestiv se numeşte chim.
Chimul este de consistenţă semifluidă sau păstoasă şi de culoare închisă.
Contracţiile peristaltice sunt prelungiri ale contracţiilor tonice, care devin din ce în ce mai
intense la nivelul antrului piloric. Dacă intensitatea contracţiei este mare şi rezistenţa sfincterului
piloric este învinsă, unda peristaltică permite trecerea în duoden a câtorva mililitri de chim gastric.
Însă cea mai mare parte a conţinutului antral este reîntoarsă spre corpul gastric, realizând la acest
nivel cea mai importantă activitate de amestec.
În afara contracţiilor descrise s-a mai descris un al trilea tip de contracţii, care apar atunci
când stomacul este gol o perioadă mai lungă de timp, denumite contracţii de foame. Acestea sunt
contracţii peristaltice ritmice ale corpului gastric, asociate de obicei cu o senzaţie de foame.
Evacuarea alimentelor din stomac este datorată în principal intensităţii contracţiilor peristaltice ale
antrului piloric, la care se adaugă rolul pilorului, al cărui grad de constricţie se află sub influenţe
nervoase şi umorale. Pe măsură ce stomacul se goleşte progresiv, contracţiile peristaltice intense,
numite unde de contracţie circulară pornesc din ce în ce mai sus în corpul gastric, adăugând treptat
chimului o parte din alimentele aflate în porţiunile inferioare ale corpului gastric.
Reglarea evacuării gastrice se realizează de către factori gastrici care accelerează golirea
stomacului şi factori duodenali, cu efect inhibitor (duodenul furnizează cele mai puternice
impulsuri, controlând evacuarea chimului în duoden într-un ritm corespunzător celui în care
chimul poate fi digerat şi absorbit de intestinul subţire).
Factorii gastrici stimulatori ai evacuării gastrice sunt:
- gradul de umplere al stomacului, prin distensia pereţilor gastrici, care iniţiază reflexe vagale şi
mienterice locale;
- gastrina, hormon eliberat de mucoasa antrală determinata de prezenţa anumitor tipuri de alimente
în stomac - în special produsele din carme digerate. Aceasta stimulează intens secreţia unui suc
gastric foarte acid de către glandele gastrice. De asemenea, gastrina prezintă efecte stimulatoare
uşoare sau moderate asupra funcţiilor motorii la nivelul corpului gastric. Cel mai important aspect
este faptul că gastrina pare să crească activitatea pompei pilorice. Astfel, gastrina contribuie
probabil la evacuarea conţinutului gastric.
Factorii duodenali care inhibă golirea gastrică sunt:
-reflexele nervoase enterogastrice, mediate de sistemul nervos enteric din peretele intestinal şi
stimulate de: gradul de distensie al duodenului, iritaţia mucoasei duodenale, gradul de aciditate şi
de osmolaritate al chimului, prezenţa în chim a unor produşi de degradare a proteinelor şi lipidelor;
-hormonii eliberaţi din prima porţiune a intestinului: colecistokinina (CCK), polipeptidul gastric
inhibitor (GIP), somatostatina.

Secreţia pancreatică

Pancreasul este o glandă mixtă, a cărei secreţie exocrină este elaborată de o structură
tubulo-acinoasă, asemănătoare glandelor salivare. Acinii pancreatici secretă enzime, iar celulele
ductale o secreţie abundentă, foarte alcalină, săracă în enzime. Secreţia endocrină este realizată de
insulele Langerhans, care secretă insulina, glucagonul şi somatostatina. Produsul rezultat din
amestecul enzimelor cu bicarbonatul sodic este drenat printr-un canal pancreatic lung, care se
alătură în mod normal canalului hepatic imediat înaintea deschiderii în duoden prin amputa Vater
care este înconjurată de sficterul Oddi.
Sucul pancreatic secretat în principal ca răspuns la prezenţa chimului în porţiunea
superioară a intestinului subţire, este un lichid clar, vâscos; volumul secretat în 24 de ore variază
între 1000-1500ml; densitatea=1,008-1,012; pH=8. În compoziţia sa intră apă (98,5%) şi
reziduu(1,5%), format din substanţe anorganice şi substanţe organice. Substanţele anorganice sunt
reprezentate de cationi (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) şi anioni (HCO3-, Cl-, PO43-, SO32-). Cel mai
important este anionul bicarbonic, a cărui cantitate este direct proporţională cu debitul secretor
pancreatic. În combinaţie cu Na+ dă naştere bicarbonatului de sodiu, responsabil de alcalinitatea
puternică a sucului pancreatic. Substanţele organice cele mai importante sunt enzimele. Acţiunea
enzimelor pancreatice se exercită asupra proteinelor, glucidelor, lipidelor. Secreţia enzimelor
pancreatice se realizează sub formă de proenzime, care devin active doar în lumenul intestinal, sub
acţiunea unei enzime numită enterokinază, pentru a proteja pancreasul de un proces de
autodigestie.
Cele mai importante enzime proteolitice ale sucului pancreatic sunt tripsina, chimotripsina
şi carboxipeptidaza, sintetizate sub formă inactivă de tripsinogen, chimotripsinogen şi
procarboxipeptidază. Sub acţiunea enterokinazei tripsinogenul se degradează în tripsină, care la
rândul ei activează chimotripsinogenul şi procarboxipeptidaza. Tripsina şi chimotripsina
acţionează asupra proteinelor native sau parţial digerate, pe care le scindează în polipeptide de
diferite dimensiuni. Carboxipeptidaza desface polipeptidele în aminoacizi, completând digestia
celei mai mari cantităţi a proteinelor. Alte enzime proteolitice sunt elastaza, care hidrolizează în
special legăturile peptidice ale aminoacizilor alanină, serină, glicină şi ribonucleazele care
acţionează hidrolitic asupra acizilor ribonucleic şi dezoxiribonucleic. Aceleaşi celule care secretă
enzimele proteolitice la nivelul acinilor pancreasului, produc simultan o substanţă numită inhibitor
al tripsinei. Această substanţă este produsă la nivelul citoplasmei celulelor glandulare şi previne
activarea tripsinei atât în interiorul celulelor secretoare cât şi în acinii sau duetele pancreatice. Şi,
având în vedere că tripsina este responsabilă de activarea celorlalte enzime proteolitice din
pancreas, rezultă că inhibitorul tripsinei previne şi activarea acestora.
Amilaza pancreatică este secretată sub formă activă. Digeră amidonul, glicogenul şi alţi
compuşi glucidici, cu excepţia celulozei.
Lipaza pancreatică este cea mai activă esterază din tubul digestiv, care separă prin hidroliză
acizii graşi de glicerol. Acţiunea sa este favorizată de sărurile biliare, care, prin acţiunea lor de
emulsionare a grăsimilor, măresc suprafaţa de contact dintre enzimă şi substrat. În absenţa lipazei
pancreatice, lipidele sunt eliminate nedigerate prin fecale, apărând steatoreea.
Colesterolesterhidrolaza acţionează scindând colesterolul alimentar esterificat în colesterol liber şi
acid gras. Alte enzime lipolitice sunt fosfolipaza A2, lecitinaza.
Enzimele sucului pancreatic sunt secretate de acini, în timp ce, apa şi bicarbonatul sunt
secretate de celulele epiteliale ale canaliculelor şi ducturilor ce pornesc de la acini. Secreţia
pancreatică este stimulată de patru stimuli principali: acetilcolina, gastrina şi colecistokinina
stimulează îndeosebi celulele acinare determinând o secreţie bogată în enzime digestive şi săracă
în lichidul care le transportă, în timp ce secretina stimulează producerea de către epiteliul ductal a
unei secreţii bogată în bicarbonat de sodiu şi săracă în enzime.
Procesul de sinteză al enzimelor are loc la nivelul reticulului endoplasmatic rugos al
celulelor acinoase, de unde sunt transportate intracelular până la aparatul Golgi, unde, prin învelire
cu o membrană, vor fi transformate în vacuole. Vacuolele se unesc şi vor forma granulele de
zimogen, care migrează la polul apical al celulei şi vor fi descărcate prin exocitoză în lumenul
ductelor acinare.
Secreţia hidroelectrolitică a pancreasului este produsă datorită activităţii a două pompe
active, pompa de Na+ şi cea de HCO3-. Prima pompă menţine concentraţia Na+ în sucul pancreatic
în jur de 150 mEq/l, în timp ce pompa de
bicarbonat transportă activ HCO3- în canalele de
excreţie ale glandei. Anionul HCO3- provine din
disocierea H2CO3 (format prin hidratarea CO2
local, în prezenţa anhidrazei carbonice). Alături
de HCO3- rezultă şi H+ care va fi reabsorbit în
plasmă la schimb cu ionul de Na+, care va fi
pompat activ în ductul pancreatic, unde va forma
cu anionul HCO3- bicarbonatul.

Figura 5.10 Secreţia ionilor de bicarbonat

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Etapele principale ale mecanismului celular de secreţie a soluţiei de ioni bicarbonat în

canaliculele şi ductele pancreatice sunt redate în Figura 9.10. Ele sunt următoarele:
1. Dioxidul de carbon difuzează din sânge spre interiorul celulei şi sub influenţa anhidrazei
carbonice, se combină cu apa pentru a forma acid carbonic (H2CO3). Acidul carbonic disociază în
ioni bicarbonat şi ioni de hidrogen (HCO- şi H+). Apoi ionii bicarbonat sunt transportaţi activ
împreună cu ionii de sodiu (Na+) prin marginea luminată a membranei celulare în lumenul ductal.
2. Ionii de hidrogen formaţi prin disocierea intracelulară a acidului carbonic sunt schimbaţi cu ionii
de sodiu la nivelul marginii vasculare a celulei printr-un proces secundar de transport activ. Acest
fapt permite ionilor de sodiu care sunt transportaţi prin marginea luminală în lumenul ductal
pancreatic să asigure neutralitatea electrică a secreţiei de ioni bicarbonat.
3. Mişcarea însumată a ionilor de sodiu şi bicarbonat din sânge în lumenul ductal generează un
gradient de presiune osmotică determinând osmoza apei în ductul pancreatic, constituindu-se astfel
o soluţie complet izoosmotică de bicarbonat.
Există trei stimuli principali care au un rol important în producerea secreţiei pancreatice:
1. Acetilcolina, eliberată din terminaţiile vagale parasimpatice şi din alţi nervi colinergici ai
sistemului nervos enteric
2. Colecistokinina, secretată de mucoasa duodenului şi a jejunului proximal când alimentele
pătrund în intestinul subţire
3. Secretina, secretată tot de mucoasa duodenului şi a jejunului proximal ca răspuns la pătrunderea
în intestinul subţire a unui conţinut foarte acid.
Primii doi stimuli, acetilcolina şi colecistokinina, acţionează asupra celulelor acinare ale
pancreasului şi determină producerea unor cantităţi mari de enzime digestive pancreatice şi a unor
cantităţi relativ reduse de apă şi electroliţi pe lângă enzime. În lipsa apei, cele mai multe enzime
sunt depozitate temporar în acini şi ducte până la producerea unor secreţii mai fluide care să le
transporte în duoden. Spre deosebire de primii doi stimuli, secretina stimulează secreţia unor
cantităţi mari de soluţii apoase de bicarbonat sodic la nivelul epiteliului ductal pancreatic.
Secreţia pancreatică este reglată printr-un mecanism nervos şi umoral în trei faze: cefalică,
gastrică şi intestinală. În faza cefalică reglarea secreţiei se face predominant pe cale nervoasă, de
către nervul vag, a cărui stimulare determină o secreţie bogată în enzime şi redusă în volum, la
care se adaugă o componentă umorală, reprezentată de gastrină. Aceasta stimulează secreţia unor
cantităţi moderate de enzime de către acinii pancreatici, însumând aproximativ 20% din secreţia
enzimatică totală a pancreasului după ingestia unei mese.
Faza gastrică este declanşată de prezenţa alimentelor în stomac şi este reglată nervos şi
umoral. Distensia gastrică declanşează prin reflexe vago-vagale o secreţie pancreatică bogată în
enzime şi redusă ca volum. Gastrina eliberată ca răspuns la distensia pereţilor gastrici şi la prezenţa
peptidelor în zona antrală creşte de asemenea secreţia pancreatică.
În faza intestinală chimul acid ajuns în duoden determină stimularea secreţiei de suc
pancreatic, prin mecanism nervos şi umoral. Din momentul în care chimul părăseşte stomacul şi
pătrunde în intestinul subţire, secreţia pancreatică devine abundentă, în principal ca răspuns la
stimularea produsă de secretină. Secretina stimulează secreţia unor cantităţi abundente de ioni
bicarbonat - neutralizarea acidităţii chimului gastric. Secretina este un polipeptid care conţine 27
aminoacizi (şi are greutate moleculară de aproximativ 3400), prezent sub formă inactivă,
prosecretină, în aşa-numitele celule S din mucoasa duodenului şi a jejunului. Când chimul acid cu
pH sub 4,5-5 pătrunde în duoden de la nivelul stomacului, determină mucoasa duodenală să
elibereze şi să activeze secretina, care este ulterior absorbită în sânge. Singurul constituent al
chimului cu adevărat eficient în inducerea eliberării secretinei este acidul clorhidric din stomac.
Secretina, la rândul ei, stimulează pancreasul să producă în cantităţi mari un lichid cu o
concentraţie crescută de ioni bicarbonat (până la 145 mEq/1) dar cu o concentraţie redusă de ioni
de clor. Mecanismul de acţiune al secretinei este important pentru două considerente: în primul
rând. secretina începe să fie eliberată din mucoasa intestinului subţire din momentul în care pH-ul
conţinutului duodenal scade sub 4,5-5, iar eliberarea ei creşte marcat când pH-ul scade la 3,0.
Acest fapt declanşează imediat o secreţie abundentă de suc pancreatic care conţine cantităţi mari
de bicarbonat sodic.
→
HCl + NaHCO 3 NaCl + H2CO3

Ulterior, acidul carbonic va disocia imediat rezultând dioxid de carbon şi apă. Dioxidul de
carbon este absorbit în sânge şi expirat prin plămâni, iar în duoden rămâne o soluţie neutră de
clorură sodică. În acest mod este neutralizat conţinutul acid evacuat în duoden de la nivel gastric,
astfel încât acţiunea digestivă peptică a sucurilor gastrice la nivel duodenal este blocată imediat.
Deoarece mucoasa intestinului subţire nu poate rezista acţiunii digestive a sucului gastric, acesta
este un mecanism esenţial de protecţie pentru a preveni apariţia ulcerelor duodenale
Secretina este eliberată de mucoasa duodenală la contactul cu HCl din chim şi determină o
secreţie pancreatică bogată în apă şi bicarbonat. Prezenţa alimentelor în porţiunea superioară a
intestinului subţire determină şi eliberarea unui alt hormon, colecistokinina, un polipeptid alcătuit
din 33 de aminoacizi, de la nivelul unui alt grup de celulele, celulele I din mucoasa duodenului şi
a jejunului proximal. Eliberarea colecistokininei este rezultatul prezenţei de proteoze şi peptone
(produşi ai digestiei proteice parţiale) şi de acizi graşi cu lanţ lung în chimul provenit din stomac.
Colecistokinina, asemănător secretinei, ajunge pe cale sangvină la nivelul pancreasului dar,
în loc să determine secreţie de bicarbonat sodic, induce o secreţie suplimentară de enzime digestive
pancreatice la nivelul celulelor acinare. Acest efect este similar celui produs prin stimulare vagală
dar mult mai pronunţat, generând 70-80% din secreţia pancreatică totală de enzime digestive
pancreatice după ingestia unei mese.

Figura 5.11 Reglarea secreţiei pancreatice

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Colecistokinina (CCK), eliberată din duoden şi porţiunea superioară a jejunului ca răspuns

la produşii de digestie reprezintă cel mai important mediator fiziologic al componentei enzimatice
a sucului pancreatic.
Secreţia biliară

Bila este un produs de secreţie şi excreţie hepatică, care îndeplineşte două roluri
importante: intervine în digestia şi absorbţia lipidelor, deşi nu conţine enzime digestive, dar şi în
excreţia din sânge a unor cataboliţi importanţi, în special bilirubina, unul dintre produşii finali ai
degradării hemoglobinei, şi excesul de colesterol .
Bila este secretată continuu de celulele hepatice (bila hepatică) şi, în condiţii normale,
aceasta este depozitată în vezicula biliară, unde se concentrează, transformându-se în bila
veziculară. Capacitatea maximă a veziculei biliare este de 30-60 ml. Datorită proceselor de
reabsorbţie a apei, NaCl şi a altor electroliţi cu moleculă mică, ca şi a proceselor de concentrare a
sărurilor biliare şi a altor constituenţi, vezicula biliară poate stoca bila elaborată timp de 12 ore
(aproximativ 450 ml). Cea mai mare parte a proceselor de absorbţie se datorează transportului
activ de sodiu prin epiteliul veziculei biliare. În mod normal, bila este concentrată de aproximativ
5 ori, însă poate ajunge şi de 20 de ori mai concentrată decât cea hepatică. În perioadele digestive
bila este eliberată intermitent în duoden, împreună cu sucul pancreatic. Când începe digestia
alimentelor în tractul gastrointestinal superior, vezica biliară începe să se golească, mai ales când
alimentele bogate în lipide pătrund în duoden la aproximativ 30 minute de la ingestia mesei.
Mecanismul golirii vezicii biliare are la bază contracţiile ritmice ale peretelui vezicular, însă
evacuarea propriu-zisă necesită relaxarea concomitentă a sfinctendui Oddi dispus în jurul
deschiderii canalului biliar comun în duoden. Cel mai puternic stimulator al contracţiilor vezicii
biliare este colecistokinina. Pe lângă colecistokinină, vezica biliară este stimulată mai puţin intens
şi de fibrele nervoase secretante de acetilcolină atât din nervii vagi cât şi din sistemul nervos
enteric. Aceste fibre nervoase sunt cele care stimulează motilitatea şi secreţia la nivelul altor
segmente ale tractului gastrointestinal superior. Atunci când alimentaţia nu conţine lipide,
evacuarea este parţială, dar când există cantităţi semnificative de lipide vezica biliară se goleşte
complet, în mod normal în decurs de aproximativ 1 oră.
Bila hepatică este de culoare galben-aurie, clară, fluidă, cantitatea medie secretată este de
700 ml /24 ore, pH=7,8-8,6; bila veziculară este verde-brună, tulbure, filantă datorită mucinei,
cantitatea stocată în vezicula biliară fiind cuprinsă între 20-60ml, pH=7-7,4. Constituenţii
principali ai bilei sunt săruri biliare, pigmenţi biliari, colesterol, lecitină, acizi graşi, mucină şi
substanţe anorganice ca cloruri, bicarbonaţi, fosfaţi de Na, K, Ca.
Celulele hepatice sintetizează aproximativ 6 grame de săruri biliare pe zi. Precursorul
sărurilor biliare este colesterolul care provine din dietă sau este sintetizat de celulele hepatice în
cadrul metabolismului lipidic. Colesterolul este iniţial transformat în acid colic şi acid
chertodeoxicolic în proporţii aproximativ egale. Sărurile biliare (glicocolatul şi taurocolatul de Na
şi K) se sintetizează în ficat, pornind de la acizii biliari primari, acidul colic şi acidul
chenodezoxicolic. Acizii amintiţi se conjugă cu glicocolul sau cu taurina, formându-se acizii
glicocolic sau taurocolic. Sărurile biliare rezultă din combinarea acizilor biliari cu Na+ sau K+.
Sărurile biliare au două roluri importante la nivelul tractului intestinal. În primul rând, ele
au efect de detergent asupra lipidelor din alimente, reducându-le tensiunea superficială şi
permiţând fragmentarea globulelor mari în particule minuscule de lipide. Acesta este efectul
emulgator sau de detergent al sărurilor biliare. În al doilea rând sărurile biliare ajută la transportul
şi absorbţia produşilor de digestie ai lipidelor către şi prin membrana mucoasei intestinale. Aceasta
se realizează prin intermediul formării cu lipidele a unor complexe minuscule numite micelii, care
sunt foarte solubile în apă datorită grupărilor polare ale sărurilor biliare.
 Figura 5.12 Secreţia hepatică şi evacuarea vezicii biliare
(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Cea mai mare parte (94%) din sărurile biliare sunt resorbite prin mucoasa intestinală
împreună cu grăsimile, după care se separă de acestea şi ajung în sânge. La nivelul ficatului sunt
reabsorbite la polul sanguin al celulei hepatice şi secretate la polul biliar, realizând circuitul hepato-
entero-hepatic al sărurilor biliare. Cantitatea de bilă secretată de ficat în fiecare zi este înalt
dependentă de disponibilitatea sărurilor biliare - cu cât cantitatea de săruri biliare este mai mare în
circuitul enterohepatic (în mod uzual un total de aproximativ 2.5 grame), cu atât este mai mare rata
de secreţie biliară. Astfel, ingestia de săruri biliare suplimentare poate creşte secreţia biliară cu
câteva sute de mililitri pe zi. Pe lângă efectul stimulator puternic al acizilor biliari de a declanşa
secreţia biliară, secretina, hormonul care stimulează şi secreţia pancreatică, creşte secreţia biliară,
care se poate dubla faţă de valoarea normală, timp de câteva ore după ingestia unei mese. Această
creştere a secreţiei este aproape în întregime reprezentată de producerea unei soluţii apoase bogate
în bicarbonat sodic de către celulele epiteliale din canaliculele şi ductele biliare, nefiind vorba
despre o creştere a secreţiei celulelor hepatice parenchimatoase propriu-zise.
Pigmenţii biliari sunt reprezentaţi de bilirubină şi biliverdină.
Colesterolul din bilă se află în cea mai mare parte sub formă liberă, neesterificată. Provine
din colesterolul alimentar şi prin sinteză hepatică. Cantitatea de colesterol din bilă este determinată
parţial de cantitatea de lipide ingerate deoarece hepatocitele sintetizează colesterol în cadrul
proceselor metabolismului sistemic al lipidelor. Pentru acest considerent, persoanele cu dietă
bogată în lipide pe o perioadă de mulţi ani sunt expuse riscului dezvoltării calculilor biliari.
Rolurile bilei sunt:
-intervine în digestia şi absorbţia grăsimilor
-asigură absorbţia vitaminelor liposolubile
-metabolismul colesterolului: sinteza, secreţia şi absorbţia sa intestinală
-constituie calea de eliminare a unor substanţe:pigmenţi biliari, excesul de colesterol, săruri ale
metalelor grele, unele medicamente, metaboliţi ai hormonilor
-inhibă flora de putrefacţie din colon
-stimulează peristaltismul intestinal.
 Debitul secretor creşte sub influenţa următorilor factori:
-impulsurile vagale (acţionează direct sau prin intermediul gastrinei)
-secretina, gastrina, colecistokinina, glucagonul, histamina
-sărurile biliare reabsorbite din intestin (mecanism de feed-back pozitiv)
Acţiune inhibitoare asupra producţiei biliare exercită: stimularea simpaticului, adrenalina,
distensia colonului.
Cel mai puternic stimul care comandă contracţia veziculei biliare este colecistokinina,
eliberată de celulele mucoasei duodenale stimulate de pătrunderea grăsimilor în duoden. Pentru o
evacuare optimă este important ca înainte de contracţia veziculei să se producă relaxarea
sfincterului Oddi. Aceasta se produce sub influenţa a trei factori:
-colecistokinina
-contracţiile ritmice ale veziculei biliare care se transmit ca unde peristaltice, în lungul coledocului,
spre sfincterul Oddi
-undele peristaltice ce străbat peretele duodenal (faza de relaxare a fiecăreia relaxează puternic
sfincterul Oddi), ca urmare bila pătrunde în duoden în jeturi, în ritmul contracţiilor peristaltice
duodenale.

Digestia în intestinul subţire

Funcția secretorie a intestinului subţire

Intestinul subţire se întinde de la pilor la valva ileo-cecală şi cuprinde duodenul, jejunul şi

ileonul. În prima porţiune a duodenului, îndeosebi între pilor şi papila lui Vater, se găseşte o zonă
prevăzută cu glande mucoase de tip tubulo-acinos, foarte ramificate, glandele lui Brunner. Rolul
acestui mucus este de a proteja mucoasa duodenală de acţiunea digestivă a chimului gastric.
Factorii care determină secreţia de mucus sunt: stimularea mucoasei duodenale, stimularea vagală,
hormonii gastro-intestinali (în principal secretina).
Criptele glandulare Lieberkűhn se prezintă sub forma
unor mici adâncituri răspândite pe toată suprafaţa intestinului
subţire. Celulele epiteliale de la nivelul acestor cripte elaborează
sucul intestinal. Secreţia intestinală este absorbită la nivelul
vilozităţilor intestinale împreună cu substanţele din chim
imediat ce acesta vine în contact cu vilozităţile.

Figura 5.13 Criptă Lieberkühn (Guyton and Hall, Textbook of

Medical Physiology, 11th Edition)

Mecanismul secreţiei sucului intestinal presupune implicarea a două procese de secreţie

activă a ionilor de clor şi de bicarbonat. Secreţia ionilor de clor exercită o puternică atracţie asupra
ionilor de sodiu, toţi aceşti ioni atrăgând osmotic apa. Sucul intestinal este fluid, incolor, tulbure
în ultima porţiune a intestinului, datorită prezenţei leucocitelor, celulelor descuamate, bacteriilor;
pH-ul este alcalin (8); conţine substanţe anorganice (clorură de sodiu şi bicarbonaţi) şi substanţe
organice (cele mai importante fiind enzimele).
 Enzimele din secreţia intestinului subţire sunt:
• enzime proteolitice
-enterokinaza, care activează tripsinogenul;
-nucleazele intestinale acţionează asupra acizilor nucleici izolaţi de pe nucleoproteine de către
tripsină, rezultând nucleotide;
-nucleotidazele degradează nucleotidul în nucleozid şi acid fosforic;
-nucleozidazele degradează nucleozidul în pentoze şi baze purinice şi pirimidinice;
• enzime glicolitice
-amilaza intestinală care hidrolizează amidonul până la stadiul de maltoză;
-maltaza descompune maltoza în două molecule de glucoză;
-zaharaza (invertaza) scindează zaharoza într-o moleculă de glucoză şi una de fructoză;
-lactaza desface lactoza intr-o moleculă de glucoză şi una de galactoză;
• enzime lipolitice
-lipaza intestinală care hidrolizează grăsimile neutre în acizi graşi şi glicerol.
Cele mai importante mijloace de reglare a secreţiei intestinului subţire sunt reflexele
nervoase enterice locale, în principal reflexele iniţiate de stimuli tactili sau iritativi din chimul
intestinal. Cantitatea de suc intestinal secretată este direct proporţională cu cantitatea de chim
intestinal.
Controlul vegetativ constă în:
- stimularea vagală -stimulează secreţia intestinală;
- stimularea simpaticului are efecte inhibitoare.
Controlul umoral este realizat de către gastrina, colecistokinina, secretina, VIP stimulează
secreţia intestinală.

Motilitatea intestinului subţire

Motilitatea intestinului subţire este reprezentată de patru tipuri de mişcări: de amestecare

(sau segmentare), pendulare, tonice şi peristaltice, la care se adaugă mişcările musculaturii din
vilozități.
Contracţiile segmentare sunt cele mai importante mişcări de amestec, ele fragmentează
chimul intestinal şi îl amestecă cu sucurile intestinale, favorizând absorbţia. Sunt determinate de
distensia peretelui de către conţinutul intestinal. Se prezintă ca nişte contracţii inelare care împart
intestinul în segmente de aproximativ 1 cm. Atunci când un set de contracţii se relaxează, la
jumătatea distanţei dintre contracţiile precedente începe un nou set. Frecvenţa contracţiilor
segmentare este de aproximativ 12 pe minut.
Mişcările pendulare asigură alunecarea anselor intestinale una peste alta, contribuind la
amestecarea conţinutului intestinal.
Mişcările tonice sunt oscilaţii neperiodice ale tonusului bazal intestinal, care se produc pe
toată întinderea intestinului fără a-i modifica lungimea, indiferent de prezenţa chimului în intestin
sau de volumul său.
Mişcările peristaltice sunt formate dintr-o undă de contracţie, precedată de o undă de
relaxare. Se transmit unidirecţional şi determină propulsia lentă a chimului, în medie cu 1
cm/minut. Activitatea peristaltică a intestinului subţire creşte semnificativ după ingestia de
alimente. Acest lucru se produce parţial din cauza pătrunderii chimului în duoden ceea ce
determină distensia peretelui duodenal, dar şi din cauza aşa-numitului reflex gastroenteric iniţiat
de distensia stomacului şi condus. în principal pe cale plexului mienteric, de la stomac în jos de-a
lungul peretelui intestinului subţire.
Pe lângă impulsurile nervoase care joacă un rol în controlul peristaltismului intestinului
subţire există câţiva factori hormonali care influenţează la rândul lor peristaltismul. Dintre aceşti
factori fac parte gastrina, CCK, insulina, motilina şi serotonina, care cresc motilitatea intestinală,
fiind secretaţi în diferitele faze ale digestiei. În schimb, secretina şi glucagonul inhibă motilitatea
intestinului subţire.
Vilozităţile intestinale se contractă fiecare într-un ritm propriu, mai rapid în duoden şi
jejun. Mişcările muşchiului vilozitar favorizează absorbţia intestinală şi propulsează conţinutul
vilozităţii în circulaţia venoasă şi limfatică submucoasă. Musculara mucoasei poate determina
apariţia unor pliuri la nivelul mucoasei intestinale. Suplimentar, fibre individuale desprinse din
musculara mucoasei intră în componenţa vilozităţilor intestinale şi produc contracţia intermitentă
a acestora. Pliurile mucoasei cresc suprafaţa de contact cu chimul, ducând prin urmare la creşterea
absorbţiei. De asemenea, contracţia vilozitară - care presupune scurtare, alungire şi din nou
scurtare - determină "drenarea" vilozităţilor, mobilizând limfa de la nivelul vaselor chilifere
centrale vilozitare spre sistemul limfatic.
Contracţiile mucoasei şi ale vilozităţilor sunt generate în principal de reflexele nervoase locale de
la nivelul plexului submucos, ca răspuns la prezenţa chimului în intestinul subţire.

Figura 5.14 Contracţiile segmentare din intestinul subţire

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Motilitatea intestinală este reglată pe cale nervoasă, miogenă şi umorală. Reglarea nervoasă
este reflexă şi se realizează prin inervaţia intrinsecă şi extrinsecă. Inervaţia extrinsecă este asigurată
de:
- nervul vag, care intensifică motilitatea intestinală;
-fibre simpatice cu originea în plexul mezenteric superior, cu rol inhibitor asupra funcţiei motorii
intestinale.
Inervaţia intrinsecă asigură îndeosebi mişcările peristaltice, declanşate de plexul mienteric
intestinal. Este declanşată de stimuli mecanici (distensie, atingerea mucoasei) sau chimici (soluţii
hipotone, hipertone, acide).
Impulsurile pornite de la diferite zone receptoare modifică activitatea motorie intestinală,
ca de exemplu:
-reflexul entero-enteric: distensia unui segment al intestinului subţire inhibă motilitatea în restul
intestinului;
-reflexul gastro-ileal: distensia gastrică determină creşterea motilităţii ileonului terminal;
-reflexe inhibitoare pornite de la zonele extradigestive: peritoneu, căi urinare.
Peristaltismul intestinal este influenţat şi de o serie de factori hormonali:
-motilinul, gastrina, colecistokinina, serotonina, prostaglandinele (PGE, PGF) stimulează
motilitatea intestinală;
-secretina, VIP, NO au efect inhibitor asupra motilităţii.

Fiziologia intestinului gros

Secreţia intestinului gros

Mucoasa intestinului gros prezintă, asemănător intestinului subţire, cripte glandulare

Lieberkűhn (a căror epiteliu conţine numeroase celule mucoase care secretă exclusiv mucus), dar
şi numeroase celule secretoare de mucus. Nu prezintă vilozităţi. Produsul de secreţie al colonului
este un lichid redus cantitativ, lipsit de enzime, alcalin (pH=8-8,4) datorită conţinutului crescut de
bicarbonat şi conţinând o mare cantitate de mucus. Rolurile mucusului sunt:
-protejarea peretelui intestinal de traumatismele mecanice şi chimice, de acţiunea bacteriilor din
materiile fecale;
-oferă mediul aderent necesar constituirii bolului fecal;
-permite deplasarea conţinutului colonic, datorită proprietăţilor sale lubrifiante.
Atunci când mucoasa colonului este iritată, ca de exemplu în enteritele bacteriene grave,
aceasta secretă mari cantităţi de mucus, dar şi apă şi electroliţi, care diluează factorii iritanţi şi
grăbesc eliminarea lor. Stimularea nervilor pelvieni cu origine în măduva spinării, reprezentând
inervaţia parasimpatică pentru jumătatea distală sau cele două treimi distale ale intestinului gros,
poate de asemenea genera creşterea secreţiei de mucus. Aceasta arc loc în paralel cu creşterea
motilităţii peristaltice a colonului.

Motilitatea intestinului gros

Mişcările colonului sunt mişcări lente, adaptate funcţiilor de absorbţie a apei şi electroliţilor
din chim şi de depozitare a materiilor fecale până la evacuarea lor. Colonul prezintă mişcări de
amestecare, mişcări peristaltice şi mişcări de transport în masă. Contracţiile circulare ample la
nivelul intestinului gros se produc în manieră similară cu mişcările de segmentare la nivelul
intestinului subţire. Cu fiecare astfel de contracţie, musculatura circulară se contractă pe o distanţă
de aproximativ 2,5 centimetri, deseori îngustând lumenul colonului aproape de ocluzia acestuia.
În acelaşi timp se contractă şi musculatura longitudinală, care este comasată în trei fâşii
longitudinale numite teniae coli. Contracţiile combinate ale musculaturii circulare şi ale
musculaturii longitudinale determină protruzia spre exterior a porţiunilor de intestin gros
nestimulate, ceea ce le conferă un aspect sacciform fapt pentru care au fost denumite haustraţii. In
mod normal fiecare haustraţie atinge maximul de intensitate în aproximativ 30 de secunde, iar apoi
dispare în decursul următoarelor 60 de secunde. De asemenea, ele se pot deplasa uneori în direcţie
anală în timpul contractării în special la nivelul cecului şi colonului ascendent. asigurând astfel un
minim de propulsie a conţinutului colonic.
Mişcările segmentare realizează amestecarea conţinutului intestinal şi favorizarea
absorbţiei substanţelor dizolvate şi a apei. Din cei 1500 ml de chim, doar 80-200 ml se pierd prin
fecale. Mişcările peristaltice asigură progresia conţinutului colic spre rect. Mişcările de transport
în masă sunt specifice colonului şi apar de 2-3 ori pe zi. Sunt mişcări cu puternic efect de evacuare
a conţinutului intestinal, determinate de destinderea colonului, stomacului (reflexul gastro-colic),
duodenului (reflexul duodeno-colic), emoţii puternice, excitanţi condiţionaţi.

Figura 5.15 Colonul. Funcţiile de absorbţie şi depozitare ale intestinului gros

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Inervaţia intrinsecă este reprezentată de plexul mienteric. Inervaţia extrinsecă a colonului este:
-parasimpatică, reprezentată de nervul vag şi nervii pelvici sacraţi S2-S4, cu efect stimulator al
motilităţii;
-simpatică, reprezentată de fibre din plexul mezenteric superior şi inferior, cu efect inhibitor al
motilităţii.
Factorii umorali cu rol stimulator implicaţi în reglarea motilităţii colonului sunt: gastrina,
serotonina, colecistokinina.

Defecaţia

Defecaţia este un act reflex coordonat de centrii medulari şi controlat cortical, care constă
în eliminarea la exterior a materiilor fecale. Trecerea continuă a materiilor prin orificiul anal este
împiedicată de contracţia celor două sfinctere:
-sfincterul anal intern, îngroşare a musculaturii netede circulare de la nivelul anusului;
-sfincterul anal extern, controlat de fibre ale nervilor ruşinoşi.
Senzaţia şi reflexul de defecaţie sunt declanşate de distensia pereţilor ampulei rectale de
către materiile fecale, propulsate de mişcările de transport în masă. Iniţierea defecaţiei se realizează
de către reflexele de defecaţie:
-reflexul intrinsec: plexul mienteric iniţiază unde peristaltice în colonul descendent, sigmoid şi rect
care propulsează fecalele spre anus şi relaxează sfincterul anal intern; când fecalele ajung în rect,
distensia peretelui rectal generează impulsuri aferente care sunt conduse prin plexul mienteric şi
iniţiază unde peristaltice la nivelul colonului descendent, al sigmoidului şi al rectului, propulsând
materiile fecale spre anus. Pe măsură ce unda peristaltică se apropie de anus, sfincterul anal intern
se relaxează sub influenţa impulsurilor inhibitorii ale plexului mienteric; dacă şi sfincterul extern
se relaxează în mod conştient, voluntar, atunci se produce defecaţia. Reflexul de defecaţie intrinsec
mienteric are o eficienţă relativ modestă dacă funcţionează individual. Pentru a fi eficient
îndeclanşarea defecaţiei, el trebuie dublat în mod normal de un alt tip de reflex de defecaţie, un
reflex
de defecaţie parasimpatic care implică segmentele sacrale ale măduvei spinării.
-reflexul parasimpatic de defecaţie: stimularea terminaţiilor nervoase de la nivelul rectului trimite
impulsuri ce ajung pe calea nervilor pelvici şi ruşinoşi interni la centrul sacrat parasimpatic al
defecaţiei (S2-S4), de unde pleacă impulsuri prin fibre parasimpatice ce intensifică peristaltismul
colonului distal şi cresc gradul de relaxare al sfincterului anal intern.
Impulsurile de defecaţie care ajung în măduva spinării declanşează şi alte efecte, cum ar
fi inspirul profund, închiderea glotei şi contracţia musculaturii peretelui abdominal în scopul
împingerii spre anus a materiilor fecale de la nivelul colonului, dar în acelaşi timp determină
relaxarea planşeului pelvin care coboară şi exteriorizează inelul anal. ceea ce conduce la
eliminarea materiilor fecale.
În timpul defecaţiei se produce o inspiraţie profundă, închiderea glotei, contracţia
muşchilor abdominali care va creşte presiunea intraabdominală, coborârea planşeului pelvin,
efecte ce determină propulsia la exterior a materiilor fecale. În cazul nou-născuţilor şi al
persoanelor cu secţiune medulară, reflexele defecaţiei produc eliminarea conţinutului intestinal în
momente inoportune în cursul zilei din cauza lipsei controlului conştient manifestat prin contracţia
şi relaxarea voluntară a sfincterului anal extern.

Figura 5.16 Reflexul de defecaţie

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Controlul cortical al defecaţiei se exercită începând cu lunile 15-20 după naştere. Sub
influenţa cortexului, sfincterul anal extern este relaxat prin intermediul nervilor ruşinoşi.
Digestia şi absorbţia în tubul digestiv

Cantitatea totală de lichid care trebuie absorbită zilnic de intestine este egală cu lichidul
ingerat (aproximativ 1,5 litri) plus lichidul conţinut în diferitele secreţii gastrointestinale
(aproximativ 7 litri). Aceasta înseamnă un total de 8-9 litri. Această cantitate mai puţin circa 1,5
litri este absorbită în intestinul subţire, astfel încât numai 1,5 litri străbat valva ileocecală şi ajung
în colon în fiecare zi. Constituenţii alimentari principali ai organismului (cu excepţia unor
substanţe în cantităţi reduse cum ar fi vitaminele şi mineralele) pot fi clasificaţi în carbohidraţi,
lipide şi proteine. In general, aceştia nu pot fi absorbiţi ca atare de mucoasa gastrointestinală şi din
această cauză, nu pot avea nici o valoare nutriţională în lipsa unei digestii preliminare.
Absorbţia intestinală reprezintă procesul prin care produşii de scindare a substanţelor
nutritive trec prin epiteliul intestinal în sânge sau limfă.
Formaţiunile intestinale adaptate pentru absorbţie sunt următoarele:
-valvulele conivente sunt pliuri de formă semilunară ale mucoasei, care-i măresc considerabil
suprafaţa;
-vilozităţile intestinale, formaţiuni în formă de deget de mănuşă, tapetate de enterocite şi conţinând
o reţea de capilare şi vase limfatice. Enterocitele intervin în absorbţia alimentelor;
-microvilozităţile enterocitare se găsesc în zona apicală a enterocitului, constituind marginea în
,,perie” sau platoul striat.

Figura 9.17 Structura vilozității intestinale

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology,
11th Edition)

Astfel, prezenţa pliurilor Kerckring, a vilozităţilor şi a microvilozităţilor creşte suprafaţa

totală de absorbţie a mucoasei probabil de 1000 de ori, suprafaţa totală ajungând la 250 metri
pătraţi sau mai mult pentru intestinul subţire în întregime - aproximativ aria unui teren de tenis.

Digestia şi absorbţia glucidelor

Glucidele din alimentaţie se găsesc sub formă de polizaharide (amidon, glicogen),

dizaharide (zaharoză, lactoză) şi monozaharide (glucoză, fructoză). Celuloza nu poate fi absorbită
în tractul digestiv, rolul său este de a stimula motilitatea intestinală. Deoarece numai
monozaharidele pot fi absorbite, polizaharidele şi dizaharidele trebuiesc hidrolizate la
monozaharide. Astfel, amidonul este hidrolizat iniţial până la maltoză (dizaharid), sau până la
glucoză.

Figura 5.18 Digestia glucidelor

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Digestia amidonului începe în cavitatea bucală sub acţiunea amilazei salivare, a cărei
acţiune continuă în stomac până la o scădere a pH-ului la 4. Însă cea mai mare parte a procesului
de hidroliză se produce sub influenţa amilazei pancreatice. La nivelul microvililor marginii în perie
a enterocitelor are loc digestia dizaharidelor şi a polimerilor mici datorită acţiunii enzimelor
lactaza, zaharaza, maltaza şi alfa-dextrinaza. Monozaharidele rezultate (glucoză, galactoză,
fructoză) sunt absorbite în sângele portal şi transportate în ficat. Într-o alimentaţie obişnuită, care
conţine amidonuri în cantitate mai mare decât totalul celorlalţi carbohidraţi, glucoza reprezintă
peste 80% din produşii finali ai digestiei carbohidraţilor, iar galactoza şi fructoză depăşesc rareori
10% fiecare.
Absorbţia monozaharidelor prin mucoasa gastrointestinală se realizează prin două
mecanisme: transportul activ contragradient şi, în mică măsură, prin difuziune (transport facilitat).
Există două etape ale transportului ionilor de sodiu prin membrana celulelor intestinale. O primă
etapă constă în transportul activ al ionilor de sodiu prin membranele bazolaterale ale celulelor
epiteliale intestinale în
sânge, reducând astfel concentraţia sodiului din celulele epiteliale. În a doua etapă, scăderea
concentraţiilor sodiului intracelular antrenează deplasarea sodiului din lumenul intestinal prin
marginea în perie a celulelor epiteliale în interiorul acestora, proces denumit difuziune facilitata.
Altfel spus, un ion de sodiu se combină cu o proteina transportoare , dar proteina transportoare nu
va transporta sodiul în celulă până când nu se combină ea însăşi cu alte substanţe specifice, cum
ar fi glucoza. Din fericire, glucoza intestinală se combină simultan cu aceeaşi proteină
transportoare. urmând ca atât ionul de sodiu cât şi molecula de glucoza să fie transportaţi împreună
spre interiorul celulei. Aşadar, concentraţia scăzută a sodiului intracelular atrage sodiul în
interiorul celulei şi, în acelaşi timp şi glucoza. In celulă, alte proteine transportoare şi enzime
determină difuziunea facilitată a glucozei prin membranele bazolaterale ale celulei în spaţiul
paracelular şi de la acest nivel în sânge. Fructoza este transportată prin difuziune facilitată prin
epiteliul intestinal, dar fără a fi legată de transportul sodiului. Cea mai mare parte a fructozei este
fosforilată în momentul pătrunderii în celulă, apoi convertită în glucoză şi în cele din urmă.
transportată sub formă de glucoză în sânge.
Cea mai mare capacitate de absorbţie o au duodenul şi jejunul superior. Glucoza şi
galactoza sunt transportate activ prin celula epitelială cu microvili de către o proteină
transportatoare numită SGLT1. Proteina transportatoare are locusuri receptoare atât pentru
molecula de glucoză, cât şi pentru ionul de sodiu. Energia care determină deplasarea sodiului şi a
glucozei provine din diferenţa de concentraţie a sodiului de-o parte şi de alta a membranei,
diferenţă reglată de pompa de Na+/K+/ATP-dependentă prezentă în membrana laterobazală a
celulelor epiteliului intestinal. Glucoza şi galactoza părăsesc enterocitele prin transport facilitat,
cu ajutorul transportorului GLUT2. Fructoza se absoarbe printr-un mecanism de difuziune
facilitată, pe transportorul GLUT5. Expulzarea fructozei din enterocit necesită transportorul
GLUT2.

Digestia şi absorbţia lipidelor

Trigliceridele sunt cele mai bogat reprezentate lipide din dietă, la care se adaugă mici
cantităţi de fosfolipide, colesterol şi esteri de colesterol. Cea mai mare parte a digestiei lipidelor
se desfăşoară în duoden, sub influenţa lipazei pancreatice. În afara lipazei pancreatice, există şi o
lipază gastrică, de importanţă mai redusă, precum şi o lipază intestinală.
În primul rând pentru digestia lipidelor este necesară emulsionarea acestora sub influenţa
sărurilor biliare secretate de ficat prin bilă. Sub acţiunea lipazei pancreatice lipidele sunt
hidrolizate la acizi graşi liberi şi monogliceride. În lumenul intestinal produşii de digestie ai
lipidelor formează micelii cu sărurile biliare. Rolul miceliilor este de a solubiliza monogliceridele
şi acizii graşi liberi şi de a acţiona ca un transportor al acestora în enterocite. Porţiunile polare
(nivelurile unde se produce ionizarea în apă) ale moleculelor de săruri biliare şi lecitină sunt înalt
hidrosolubile în timp ce restul porţiunilor acestor molecule sunt preponderent liposolubile. Prin
urmare, porţiunile liposolubile ale acestor secreţii hepatice se dizolvă în stratul superficial al
globulelor lipidice iar porţiunile polare proemină în exterior. În schimb, proeminenţele polare sunt
solubile în lichidele apoase înconjurătoare, ceea ce reduce semnificativ tensiunea superficială a
lipidelor şi le amplifică solubilitatea. Când tensiunea superficială a unei globule de lichid non-
miscibil este scăzută, prin agitare lichidul non- miscibil poate fi scindat în multe particule
minuscule mult mai uşor decât în situaţia în care tensiunea superficială este mare. Consecutiv, un
rol major al sărurilor biliare şi al lecitinei dar mai ales al lecitinei, din secreţia biliară, este de a
facilita fragmentarea rapidă a globulelor lipidice prin agitarea lor în mediul apos al intestinului
subţire. Această acţiune este similară cu acţiunea multor detergenţi folosiţi extensiv în produsele
de curăţat casnice pentru îndepărtarea petelor de grăsime.
Cele mai multe trigliceride din alimentaţie sunt scindate sub acţiunea lipazei pancreatice
în acizi graşi liberi şi 2-monogliceride. Monogliceridele şi acizii graşi sunt liposolubile, de aceea
ele se dizolvă în membrană şi difuzează apoi în interiorul enterocitelor. Sărurile biliare nu sunt
absorbite de mucoasa intestinală, ele rămân în lumenul intestinal pentru a forma noi micelii. În
prezenţa sărurilor biliare se absorb aproximativ 97% din lipide, în absenţa lor doar 50-60%.

Figura 5.19 Digestia lipidelor

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)
 Cea mai parte a colesterolului alimentar se află sub formă de esteri, care reprezintă
combinaţii de colesterol liber şi o moleculă de acid gras. Fosfolipidele conţin la rândul lor acizi
graşi în moleculă. Atât esterii de colesterol cât şi fosfolipidele sunt hidrolizate sub acţiunea altor
două lipaze
prezente în secreţia pancreatică. având rolul de a elibera acizii graşi. Aceste enzime sunt:
colesterol-ester-hidrolaza, care hidrolizează esterii colesterolului, şi fosfolipaza A2, care
hidrolizează fosfolipidele. Miceliile formate de sărurile biliare joacă acelaşi rol în transportul
moleculelor de colesterol liber şi fosfolipide că şi în cazul transportului monogliceridelor şi acizilor
graşi liberi. Într-adevăr colesterolul nu poate fi absorbit decât în prezenţa miceliilor.
Monogliceridele, acizii graşi şi colesterolul pătrund în enterocit printr-un mecanism de
transport pasiv. Aici monogliceridele sunt descompuse în acizi graşi şi glicerol. Acizii graşi sosiţi
prin transport pasiv în lumenul intestinal, ca şi cei rezultaţi din descompunerea monogliceridelor,
vor ajunge în circulaţia generală în mod diferit, în funcţie de lungimea lanţului de atomi de carbon
ce intră în compoziţia lor. Astfel, acizii graşi cu mai puţin de 12 atomi de carbon vor fi transportaţi
spre sângele portal sub formă liberă ajungând la ficat unde vor fi metabolizaţi. Acizii graşi cu peste
12 atomi de carbon (majoritatea) sunt convertiţi în trigliceride în enterocit şi transportaţi pe cale
limfatică. Colesterolul liber absorbit în enterocit este convertit la colesterol esterificat.
Chilomicronii sunt particule formate în majoritate din trigliceride, acoperite de un strat de
apoproteine, colesterol şi fosfolipide. Ei sunt eliminaţi prin exocitoză la nivelul zonei laterale şi
bazale a celulelor, trecând în limfă. Datorită marii cantităţi de chilimicroni din limfaticele
intestinale, acestea se numesc şi vase chilifere. În absenţa enzimelor pancreatice sau a sărurilor
biliare, digestia şi absorbţia lipidelor este alterată şi ele se elimină prin materiile fecale.
Trigliceridele din chilomicroni sunt hidrolizate sub acţiunea lipoprotein lipazei, iar lipidele sunt
depozitate în ţesutul adipos şi în celulele hepatice.
Cei mai mulţi chilomicroni sunt îndepărtaţi din sângele circulator pe măsură ce străbat
capilarele din ţesutul adipos sau din ficat. Atât ţesutul adipos cât şi ficatul conţin cantităţi mari
dintr-o enzimă numită lipoprotein lipaza. Această enzimă este deosebit de activă la nivelul
endoteliului capilar unde hidrolizează trigliceridele din chilomicroni pe măsură ce aceştia ajung în
contact cu peretele endotelial scindându-le în acizi graşi şi glicerol. Acizii graşi, fiind puternic
miscibili cu membranele celulelor, difuzează imediat în adipocitele din ţesutul adipos şi în celulele
hepatice. Odată pătrunşi în celulă, acizii graşi sunt utilizaţi pentru resinteza de trigliceride,
procesele metabolice ale celulelor de depozit furnizând moleculele noi de glicerol. Lipaza produce,
de asemenea, şi hidroliza fosfolipidelor; din acest proces rezultă tot acizi graşi care vor fi depozitaţi
în celule în acelaşi fel.
Atunci când este necesar ca lipidele depozitate în ţesutul adipos să fie folosite în altă parte
a corpului pentru producere de energie, ele trebuie transportate iniţial din ţesutul adipos către
celelalte ţesuturi. Transportul se face în principal sub formă de acizi graşi liberi. Aceştia rezultă
din hidroliza trigliceridelor în acizi graşi şi glicerol. După ce părăsesc adipocitele, acizii graşi
ionizează intens în plasmă, iar grupările ionice se combină imediat cu moleculele de albumină ale
proteinelor plasmatice. Acizii graşi legaţi în acest mod sunt denumiţi acizi graşi liberi sau acizi
graşi neesterificaţi, pentru a-i deosebi de alţi acizi graşi prezenţi în plasmă sub formă de (1) esteri
ai glicerolului. (2) colesterol sau (3) alţi compuşi. În faza care urmează absorbţiei, după eliminarea
din sânge a tuturor chilomicronilor, peste 95% din totalul lipidelor plasmatice se găsesc sub formă
de lipoproteine. Lipoproteinele sunt particule mici - mult mai mici decât chilomicronii, dar similare
din punct de vedere al compoziţiei calitative - conţinând trigliceride, colesterol, fosfolipide şi o
proteină. Concentraţia totală a lipoproteinelor plasmatice este în medic de aproximativ 700 mg/dl.
Această cantitate cuprinde următorii constituenţi lipoproteici. Pe lângă chilomicroni, care sunt
lipoproteine cu moleculă foarte mare, există patru tipuri principale de lipoproteine, clasificate în
funcţie de valoarea densităţii măsurată prin ultracentrifugare: (1) lipoproteine cu densitate foarte
mică, care conţin concentraţii mari de trigliceride şi concentraţii moderate de colesterol şi de
fosfolipide; (2) lipoproteine cu densitate intermediară, care sunt lipoproteine cu densitate foarte
mică din care s-a eliminat un procent de trigliceride, având prin urmare concentraţii mai mari de
colesterol şi fosfolipide; (3) lipoproteine cu densitate mică, derivate din lipoproteinele cu densitate
intermediară prin eliminarea aproape completă a tuturor trigliceridelor, rămânând o concentraţie
foarte mare de colesterol şi o concentraţie moderat crescută de fosfolipide; (4) lipoproteine cu
densitate mare, care conţin o concentraţie proteică ridicată (aproximativ 50%) şi concentraţii mai
mici de colesterol şi fosfolipide. Lipoproteinele sunt formate aproape în totalitate la nivel hepatic,
unde sunt sintetizate în cea mai mare parte şi colesterolul, fosfolipidele şi trigliceridele plasmatice.
In plus cantităţi mici de lipoproteine cu densitate mare sunt sintetizate în epiteliul intestinal în
timpul procesului de absorbţie a acizilor graşi din intestin. Rolul principal al lipoproteinelor este
de a transporta prin sânge componentele lipidice din structura lor. Lipoproteinele cu densitate
foarte mică transportă trigliceridele sintetizate la nivel hepatic mai ales către ţesutul adipos, pe
când celelalte lipoproteine sunt importante pentru diferitele etape ale transportului fosfolipidelor
şi colesterolului de la ficat către ţesuturile periferice sau din periferie înapoi la ficat.

Digestia şi absorbţia proteinelor

Proteinele întâlnite în alimentaţie sunt, din punct de vedere chimic, lanţuri lungi de
aminoacizi uniţi prin legături peptidice. Digestia proteinelor începe în stomac sub acţiunea
pepsinei, rezultând polipeptide de diferite mărimi. Acţiunea pepsinei încetează în duoden şi jejun,
unde proteinele sunt digerate în continuare sub acţiunea tripsinei, chimotripsinei şi
carboxipolipeptidazei pînă la stadiul de polipeptide scurte şi aminoacizi. Digestia proteinelor este
finalizată de peptidazele sucului intestinal, prezente la nivelul marginii în perie a enterocitelor.
Acestea hidrolizează peptidele până la stadiul de aminoacizi, forma sub care se absorb proteinele.
O parte din dipeptide şi tripeptide pot fi transportate activ în enterocite, unde vor fi hidrolizate de
peptidazele intracelulare.
Absorbţia aminoacizilor se face prin transport activ, descriindu-se diferite sisteme de
transportori specializaţi în transferul intracelular de aminoacizi, precum şi de di- şi tripeptide.
Transportul aminoacizilor în enterocit, ca şi în cazul glucozei, necesită prezenţa ionilor de Na+.
Ionii de sodiu se deplasează datorită gradientului electrochimic în interiorul celulei şi atrag
aminoacizii şi peptidele. Cel puţin cinci tipuri de proteine transportoare de aminoacizi şi peptide
au fost identificate la nivelul membranei luminale a celulelor epiteliale intestinale. Această
varietate a proteinelor transportoare este necesară din cauza diferitelor proprietăţi de legare ale
diverselor tipuri de aminoacizi şi peptide. Transportul di- şi tripeptidelor în enterocite se face în
prezenţa ionilor de H+. Mici cantităţi de proteine se pot absorbi nedescompuse prin mucoasa
intestinală (pinocitoză). Un exemplu îl constituie absorbţia anticorpilor (IgA) din laptele matern,
realizându-se astfel un transfer pasiv de imunitate. Dezavantajul acestui mecanism poate duce la
posibilitatea apariţiei alergiei alimentare, prin formarea de anticorpi specifici faţă de proteinele
străine ajunse în circulaţia sanguină.
 Figura 5.20 Digestia proteinelor
(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)

Absorbţia apei şi a electroliţilor

Apa traversează pasiv mucoasa intestinului subţire şi a colonului, în ambele direcţii, în

funcţie de gradientul osmotic. În intestin este prezentă zilnic o cantitate de aproximativ 9 litri de
lichid, 2 litri provenind din ingestie, 7 litri din secreţiile digestive, din care cea mai mare parte este
absorbită, doar 200 ml eliminându-se prin materiile fecale. Absorbţia apei se realizează prin pori
largi, aflaţi între celulele epiteliului intestinal.
Concentraţia ionilor de sodiu în chimul intestinal este de 142 mEq/l, iar în enterocite de 50
mEq/l. De aceea sodiul trece din lumen în enterocit în direcţia gradientului de concentraţie şi a
gradientului electric. Prin pereţii laterali ai enterocitelor ionii de sodiu sunt transportaţi activ în
spaţiile intercelulare, concentraţia lor în interiorul enterocitelor menţinându-se scăzută. Sodiul este
absorbit şi în alte procese de transport activ, asociat cu glucide, aminoacizi. Aldosteronul măreşte
semnificativ absorbţia sodiului. Când se produce deshidratarea organismului, corticala glandelor
suprarenale secretă cantităţi mari de aldosteron. în decurs de 1-3 ore, aldosteronul determină
accentuarea mecanismelor de activare enzimatică şi transport vizând toate aspectele absorbţiei
sodiului prin epiteliul intestinal. Absorbţia crescută a sodiului determină la rândul ei creşteri ale
absorbţiei de ioni de clor, apă şi alte substanţe.
Absorbţia ionilor bicarbonat la nivel duodenal şi jejunalîn mod indirect după cum urmează.
Când ionii de sodiu sunt absorbiţi, cantităţi moderate de ioni de hidrogen sunt secretate în lumenul
digestiv la schimb cu ioni de sodiu. La rândul lor, aceşti ioni de hidrogen se combina cu ionii
bicarbonat pentru a forma acid carbonic (H2CO3 ), care ulterior disociază în apă şi dioxid de
carbon. Apa rămâne în chimul intestinal, dar dioxidul de carbon este absorbit imediat în sânge şi
apoi expirat prin plămâni. Celulele epiteliale de pe suprafaţa vilozităţilor ileonului, precum şi cele
de pe suprafeţele mucoasei intestinului gros au capacitatea specială de a secreta ioni bicarbonat la
schimb cu ionii de clor. Acest proces este important deoarece furnizează ioni bicarbonat a căror
alcalinitate neutralizează produşii acizi generaţi de bacteriile intestinului gros.
Absorbţia calciului se face prin mecanisme de transport activ şi este favorizată de un
metabolit al vitaminei D, care induce sinteza proteinei ce leagă calciul în celulele mucoasei
intestinale. Parathormonul activează vitamina D, iar vitamina D activată, la rândul ei, creşte
semnificativ absorbţia calciului.
Absorbţia clorului se realizează pasiv, secundar absorbţiei sodiului. La nivelul celulelor
epiteliale ale ileonului distal şi ale colonului clorul se absoarbe şi printr-un mecanism de transport
activ cuplat cu secreţia unui număr echivalent de ioni de bicarbonat.
 Trecerea altor ioni cum sunt Fe2+, Mg2+ prin peretele intestinal se face prin mecanisme de
transport activ.

Figura 5.21 – Absorbţia sodiului prin epiteliul intestinal

(Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Edition)
 Ficatul ca organ

Ficatul îndeplineşte numeroase funcţii; deşi este un organ distinct, multe dintre funcţiile
sale se află în interrelaţie. În rezumat diferitele funcţii ale ficatului sunt
(1) filtrarea şi depozitarea sângelui;
(2) metabolizarea carbohidraţilor, a proteinelor, a lipidelor, a hormonilor şi a substanţelor
chimice străine:
(3) sinteza bilei;
(4) depozitarea vitaminelor şi a fierului;
(5) sinteza factorilor de coagulare.
Ficatul este cel mai mare organ al corpului, reprezentând aproximativ 2% din greutatea
corporală, sau în medie aproximativ 1,5 kg la adult. Unitatea funcţională de bază a ficatului este
lobului hepatic, o structură cilindrică cu lungime de câţiva milimetri şi diametru de 0.8-2 milimetri.
Ficatul uman conţine între 50.000 şi 100.000 de lobuli individuali.

Figura 5.22 Structura ficatului

Lobului hepatic, prezentat în secţiune este centrat în jurul unei vene centrale care drenează
în venele hepatice şi apoi în vena cavă. Lobului propriu-zis este alcătuit din numeroase lamele de
celule hepatice dispuse radiar în jurul venei centrale asemeni spiţelor unei roţi. Fiecare lamelă
hepatică are de regulă două cordoane de celule, iar între cordoanele celulare se găsesc canalicule
biliare de dimensiuni reduse, care drenează în ductele biliare din septurile fibroase care separă
lobulii hepatici adiacenţi. La nivelul septurilor există mici venule portale care primesc sânge
predominant din circulaţia venoasă a tractului gastrointestinal pe calea venei porte. Din aceste
venule sângele este preluat de sinusoide hepatice netede, ramificate, dispuse între lamelele
hepatice, şi ajunge apoi în vena centrală. Astfel, celulele hepatice sunt expuse continuu sângelui
venos portal. În septurile interlobulare există şi arteriole hepatice. Aceste arteriole asigură aportul
de sânge arterial la nivelul ţesuturilor septale dintre lobulii adiacenţi, şi multe dintre arteriolele
mici se varsă direct în sinusoidele hepatice, cel mai frecvent în cele situate în prima treime a
lungimii septurilor interlobulare.
Pe lângă celule hepatice, sinusoidele venoase sunt mărginite de alte două tipuri celulare:
celule endoteliale tipice şi celule Kupffer mari (denumite şi celule reticuloendoteliale), care sunt
macrofage locale ce mărginesc sinusoidele şi au capacitatea de a fagocita bacterii şi alte substanţe
străine pătrunse în circulaţia sinusoidală hepatică. Endoteliul sinusoidelor prezintă pori extrem de
mari, unii dintre ei putând ajunge la un diametru de 1 micron. Subendotelial, dispuse între celulele
endoteliale şi celulele hepatice, se află spaţii înguste denumite spaţii Disse, sau spaţii
perisinusoidale. Milioanele de spaţii Disse sunt conectate la vasele limfatice din septurile
interlobulare. Prin urmare, excesul lichidian din aceste spaţii este deversat în limfatice. Prin porii
endoteliali mari substanţele plasmatice trec liber în spaţiile Disse. În aceste spaţii pot difuza liber
cantităţi semnificative de proteine plasmatice.
Fiind un organ distensibil, cantităţi mari de sânge pot fi depozitate în vasele sangvine ale
ficatului. Volumul normal de sânge al ficatului, incluzând atât sângele din venele hepatice cât şi
sângele din sinusoidele hepatice, este de aproximativ 450 mililitri, sau aproape 10% din volumul
sangvin total din organism. Când presiunea crescută din atriul drept determină creşterea retrogradă
a presiunii la nivel hepatic, ficatul se măreşte astfel încât 0,5-1 litru de sânge este stocat suplimentar
în venele şi sinusoidele hepatice. Acest fenomen se produce mai ales în insuficienţa cardiacă
însoţită de congestie periferică. Astfel, ficatul este în realitate un organ venos mare, distensibil,
care poate avea rolul unui rezervor de sânge atunci când există surplus de sânge, şi poate furniza
sânge suplimentar atunci când volumul sângelui circulant este redus.
Ficatul prezintă un flux sangvin crescut şi o rezistenţă vasculară scăzută. Un volum de
aproximativ 1050 de mililitri de sânge ajunge din vena portă în sinusoidele hepatice în fiecare
minut, şi un volum adiţional de 300 de mililitri ajunge în sinusoide din artera hepatică; rezultatul
este un flux mediu total de 1350 ml/min. Acesta reprezintă 27% din debitul cardiac de repaus.
Presiunea în vena portă la locul în care aceasta pătrunde în ficat este în medie de 9 mmHg, iar
presiunea din vena hepatică la locul de emergenţă din ficat şi până la nivelul venei cave este în
medic de aproximativ 0 mmHg. Acest gradient redus de presiune de numai 9 mmHg indică
rezistenţa în mod normal scăzută la flux a sinusoidelor hepatice, mai ales dacă se ţine cont de faptul
că 1350 mililitri de sânge străbate acest traseu în fiecare minut. Ciroza hepatică măreşte
semnificativ rezistenţa la fluxul sangvin. Când celulele parenchimului hepatic sunt distruse,
acestea sunt înlocuite prin ţesut fibros care se acumulează în cele din urmă în jurul vaselor de
sânge, alterând astfel fluxul sangvin portal prin ficat.
Deoarece porii sinusoidelor hepatice sunt foarte permeabili şi permit pasajul instantaneu
atât al lichidului cât şi al proteinelor în spaţiile Disse, drenajul limfatic al ficatului are de regulă o
concentraţie proteică de aproximativ 6 g/dl, adică o valoare uşor inferioară concentraţiei
plasmatice a proteinelor. De asemenea, permeabilitatea crescută a epiteliului sinusoidelor hepatice
facilitează formarea unor cantităţi mari de limfă. Prin urmare, aproape jumătate din cantitatea
totală de limfă produsă în organism în condiţii de repaus provine din ficat.
Ficatul posedă capacitatea remarcabilă de a se regenera în urma unei pierderi semnificative
de ţesut hepatic fie prin hepatectomie parţială, fie prin leziuni hepatice acute, atât timp cât leziunea
nu este însoţită de infecţie virală sau de inflamaţie. Hepatectomia parţială, prin care se poate
îndepărta până la 70% din masa ficatului, determină mărirea lobilor restanţi şi revenirea ficatului
la dimensiunea iniţială. Controlul acestei regenerări rapide a ficatului este incomplet elucidat, dar
factorul de creştere a hepatocitelor (HGF) pare să joace un rol important în inducerea diviziunii şi
creşterii celulelor hepatice.
Pe parcursul străbaterii capilarelor intestinale, în sânge ajung numeroase bacterii de la nivel
intestinal. Astfel, prelevarea unei probe de sânge de la nivelul venei porte (înaintea pătrunderii
acesteia în ficat) şi efectuarea de culturi conduce aproape invariabil la dezvoltarea de bacili
coloniei, în timp ce dezvoltarea de bacili coloniei din sângele recoltat din circulaţia sistemică este
extrem de rară. Imagini speciale în secvenţialitate rapidă ale celulelor Kupffer macrofage mari cu
rol fagocitar dispuse în peretii sinusurilor venoase hepatice, au demonstrat că aceste celule purifică
eficient sângele pe măsură ce el străbate sinusurile; când o bacterie ajunge în contact cu o celulă
Kupffer, în mai puţin de 0,01 secunde bacteria este aspirată prin peretele celulei Kupffer şi rămâne
sechestrată în interiorul acesteia până când va fi digerată. Probabil sub 1% din bacteriile pătrunse
în sângele portal provenit de la nivelul intestinelor reuşeşte să treacă de ficat şi să ajungă în
circulaţia sistemică.
Ficatul este constituit dintr-un număr mare de celule cu reactivitate chimică, care prezintă
o rată metabolică crescută, transferând substraturi şi energie dintr-un sistem metabolic într-altul,
prelucrând şi sintetizând numeroase substanţe care sunt ulterior transportate spre alte părţi ale
corpului, şi îndeplinind multiple alte funcţii metabolice.
In metabolismul carbohidraţilor, ficatul îndeplineşte următoarele funcţii:
1. Depozitarea unor cantităţi mari de glicogen
2. Conversia galactozei şi a fructozei în glucoză
3. Gluconeogeneza
4. Formarea multor compuşi chimici din produşii intermediari ai metabolismului carbohidraţilor.
Ficatul deţine un rol important în menţinerea concentraţiilor plasmatice normale ale
glucozei. Depozitarea glicogenului permite ficatului să elimine din sânge surplusul de glucoză, să
îl stocheze şi ulterior să îl repună în circulaţie când concentraţia sangvină de glucoză începe să
scadă prea mult. Acest fenomen se numeşte funcţia hepatică de tamponare a glucozei. La individul
cu disfuncţie hepatică severă, concentraţiile plasmatice ale glucozei după o masă bogată în
carbohidraţi pot creşte de două sau de trei ori comparativ cu persoanele cu funcţie hepatică
normală. Gluconeogeneza hepatică este de asemenea importantă pentru menţinerea concentraţiei
sangvine normale de glucoză. deoarece gluconeogeneza se produce în mare măsură când
concentraţia glucozei scade sub valorile normale. Intr-o astfel de situaţie, cantităţi mari de
aminoacizi şi glicerol provenit din trigliceride sunt convertite în glucoză, contribuind astfel la
menţinerea unei concentraţii plasmatice relativ normale de glucoză.
Deşi majoritatea celulelor corpului metabolizează lipide, anumite reacţii ale
metabolismului lipidic au loc numai în ficat. Rolurile specifice ale ficatului în metabolismul
lipidic:
1. Oxidarea acizilor graşi pentru a degaja energie necesară altor funcţii ale organismului
2. Sinteza unor cantităţi mari de colesterol, fosfolipide şi cele mai multe dintre lipoproteine
1. Sinteza lipidelor din proteine şi carbohidraţi
Pentru a extrage energie din lipidele neutre acestea trebuie iniţial scindate în glicerol şi acizi
graşi; apoi acizii graşi sunt scindaţi prin beta-oxidare în radicali acetil cu doi atomi de carbon care
formează acetil coenzimăA (acetil-CoA). Aceasta pătrunde în ciclul acidului citric şi este oxidată,
eliberând cantităţi foarte mari de energie. Beta-oxidarea se poate desfăşura în toate celulele
organismului, dar ea are loc cu predilecţie şi în ritm susţinut la nivelul celulelor hepatice. Ficatul
nu poate utiliza toată cantitatea de acetil-CoA formată; în schimb, aceasta poate fi transformată
prin condensarea a două molecule de acetil-CoA în acid acetoacetic, un acid cu solubilitate înaltă
care trece din celulele hepatice în lichidul extracelular şi este transportat ulterior la nivelul
întregului corp fiind absorbit de ţesuturi. Ţesuturile vor reconverti acidul acetoacetic în acetil-CoA
pe care o oxidează în manieră obişnuită. Astfel, ficatul este răspunzător de o mare parte a
metabolismului lipidic.
Aproximativ 80% din colesterolul sintetizat în ficat este convertit în săruri biliare, care sunt
secretate prin bilă; restul este transportat sub formă de lipoproteine prin sânge către celulele tuturor
ţesuturilor din organism. În acelaşi fel, fosfolipidele sunt sintetizate în ficat şi transportate în
principal sub formă de lipoproteine. Atât colesterolul cât şi fosfolipidele sunt utilizate de către
celule pentru a forma membrane, structuri intracelulare şi multe alte substanţe chimice cu roluri
importante în funcţionarea celulelor. Sinteza lipidelor din carbohidraţi şi proteine se desfăşoară
aproape în întregime la nivel hepatic. După ce sunt sintetizate la nivel hepatic, lipidele sunt
transportate sub formă de lipoproteine pentru a fi depozitate în ţesutul adipos.
Organismul nu se poate lipsi de contribuţia hepatică la metabolismul proteic mai mult de
câteva zile fără a se produce decesul. Cele mai importante funcţii ale ficatului în metabolismul
proteic sunt următoarele:
1. Dezaminare aminoacizilor
2. Producerea ureei pentru eliminarea amoniacului din lichidele organismului
3. Sinteza proteinelor plasmatice
4. Conversiile reciproce între diferiţii aminoacizi şi sinteza altor compuşi din aminoacizi.
Dezaminarea aminoacizilor este necesară înaintea utilizării lor în scop energetic sau a
convertirii lor în carbohidraţi sau lipide. În mică măsură dezaminarea poate avea loc şi la nivelul
altor ţesuturi ale organismului, mai ales în rinichi, dar este mult mai puţin importantă comparativ
cu dezaminarea hepatică a aminoacizilor. Formarea ureei de către ficat îndepărtează amoniacul din
lichidele organismului. Cantităţi mari de amoniac rezultă în urma procesului de dezaminare, iar
cantităţi adiţionale sunt produse permanent de către bacterii la nivel intestinal şi sunt apoi absorbite
în sânge. Astfel, dacă ficatul nu produce uree, concentraţia plasmatică de amoniac creşte rapid şi
se instalează coma hepatică şi decesul. Chiar scăderea semnificativă a fluxului sangvin hepatic -
aşa cum se întâmplă ocazional când apare un şunt între vena portă şi vena cavă - poate determina
acumularea excesivă de amoniac plasmatic, o stare extrem de toxică.
Practic toate proteinele plasmatice, exceptând o parte a gamaglobulinelor, sunt sintetizate
de celulele hepatice. Aceasta reprezintă aproximativ 90% din totalul proteinelor plasmatice. Restul
gamaglobulinelor este alcătuit din anticorpii produşi în principal de către celulele plasmatice ale
ţesutului limfoid din organism. Ficatul poate sintetiza proteine plasmatice la o rată maximă de 15-
50 g/zi. Prin urmare, chiar dacă din organism se pierde jumătate din proteinele plasmatice, depleţia
va putea fi compensată în decurs de 1-2 săptămâni.
Ficatul este sediul pentru depozitarea vitaminelor, fiind deja cunoscut faptul că reprezintă
o sursă pentru anumite vitamine în tratarea deficienţelor respective. Vitamina stocată în cea mai
mare cantitate la nivel hepatic este vitamina A, dar în mod normal sunt depozitate şi cantităţi mari
de vitamină D şi vitamină B12. Vitamina A poate fi depozitată în ficat în cantităţi suficiente pentru
a preveni o deficienţă de vitamină A timp de 10 luni. De asemenea, pot fi depozitate cantităţi
suficiente de vitamină D pentru a preveni o deficienţă timp de 3-4 luni, şi cantităţi de vitamină B12
care să acopere necesarul pentru minim 1 an şi posibil pentru câţiva ani. Exceptând fierul din
hemoglobină, de departe cea mai mare cantitate de fier din organism se găseşte depozitată în ficat
sub formă de feritină. Celulele hepatice posedă cantităţi mari dintr-o proteină numită apoferitina,
capabilă să se combine reversibil cu fierul. În consecinţă, când există fier în cantităţi excedentare
la nivelul lichidelor corpului, acesta se combină cu apoferitina formând feritină, şi este depozitat
sub această fonnă în celulele hepatice până devine necesar altundeva. Când fierul din lichidele
circulante ale organismului atinge niveluri scăzute, feritină va elibera fier. Astfel, sistemul hepatic
apoferitină-feritină acţionează ca un sistem tampon al fierului sangvin, precum şi ca un mediu de
depozit al fierului.
Ficatul produce o mare parte din substanţele sangvine cu rol în coagulare. Substanţele
produse în ficat care sunt utile în procesul de coagulare includ fibrinogenul, protrombina, globulina
acceleratoare, Factorul VII şi alţi câţiva factori importanţi. Prezenţa vitaminei K este necesară în
procesele metabolice hepatice de formare a câtorva substanţe, în special protrombina şi Factorii
VII, IX şi X. În absenţa vitaminei K, concentraţiile acestor substanţe scad marcat, ceea ce
împiedică aproape producerea coagulării.
Ficatul elimină sau excretă medicamente, hormoni şi alte substanţe. Se ştie că mediul activ
din punct de vedere chimic al ficatului este capabil să detoxifice sau să excrete prin bilă multe
medicamente, incluzând sulfonamide, peniciline, ampicilina şi eritromicina. Într-o manieră
similară, câţiva hormoni secretaţi de glandele endocrine sunt fie alteraţi chimic, fie excretaţi ca
atare de către ficat, incluzând tiroxina şi practic toţi hormonii steroidieni cum ar fi estrogenul,
cortizolul şi aldosteronul.
Când eritrocitele şi-au depăşit durata de viaţă şi au devenit prea fragile pentru a putea
rămâne în circulaţie, membranele lor celulare se rup, iar hemoglobina eliberată este fagocitată de
către macrofagele tisulare (numite şi sistem reticuloendotelial) de la nivelul întregului corp.
Hemoglobina este iniţial scindată în globină şi hem, iar nucleul hematic este penetrat eliberând fier
liber, transportat prin sânge de către transferină şi o catenă liniară cu patru nuclei pirolici,
reprezentând substratul din care, în final, va rezulta bilirubina. Prima substanţă sintetizată este
biliverdina, dar aceasta este redusă rapid în bilirubina liberă, care la rândul ci este eliminată
progresiv din macrofage în plasmă. Bilirubina liberă se combină imediat cu albumina plasmatică
şi sub această formă este transportată prin sânge şi lichidele interstiţiale. Chiar şi în forma legată
de proteina plasmatică, această bilirubină este numită "bilirubină liberă” pentru a se putea deosebi
de "bilirubină conjugată". În câteva ore, bilirubină liberă este absorbită prin membrana celulelor
hepatice. Pătrunzând în interiorul celulelor hepatice, bilirubină este eliberată din legăturile cu
albumina plasmatică şi la scurt timp după aceea este conjugată în proporţie de aproximativ 80%
cu acid glucuronic formând bilirubină glucuronat, în proporţie de aproximativ 10% cu sulfat
formând bilirubină sulfat, şi în proporţie de aprox 10% cu multe alte substanţe. Sub aceste forme,
bilirubina este excretată din hepatocite printr-un proces de transport activ în canaliculele biliare şi
apoi în intestin.
Odată ajunsă în intestin, aproximativ jumătate din bilirubină "conjugată” este convertită
sub acţiunea bacteriilor într-o substanţă numită urobilinogen, care prezintă solubilitate înaltă. O
parte a urobilinogenului este reabsorbită prin mucoasa intestinală înapoi în torentul circulator. Cea
mai mare parte din această cantitate este re-excretată de către ficat în tubul digestiv, dar
aproximativ 5% este excretată prin rinichi în urină. După contactul urinei cu aerul, urobilinogenul
este oxidat în urobilină; în mod alternativ, în fecale, este degradat şi oxidat pentru a forma
stercobilină.
Icterul defineşte o nuanţă gălbuie a ţesuturilor corpului, care include coloraţia galbenă a
tegumentelor şi a ţesuturilor profunde. Cauza obişnuită a icterului este acumularea unor cantităţi
mari de bilirubină în lichidele extracelulare, fie că este vorba de bilirubină liberă sau de bilirubină
conjugată.
 Definiția și măsurarea metabolismului

Orice sistem viu se caracterizează prin schimburi energetice cu mediul înconjurător; în

momentul în care schimburile încetează încetează şi viaţa. Aportul de carbohidraţi, lipide şi
proteine furnizează o cantitate de energie care poate fi folosită pentru desfăşurarea diverselor
funcţii ale organismului sau care poate fi depozitată şi folosită ulterior. Pentru menţinerea greutăţii
şi a constituţiei corporale timp îndelungat este necesar ca producţia de energie şi consumul
energetic ale organismului să fie echilibrate. În cazul supraalimentaţiei şi al unei producţii
energetice situată constant peste valoarea de consum, cea mai mare parte a surplusului de energie
este stocată sub formă lipidică şi greutatea corporală creşte: în mod contrar, pierderea de masă
corporală şi inaniţia apar în cazul unei producţii energetice insuficiente care nu poate acoperi
necesităţile metabolice ale organismului. Sursa primară de energie pentru om şi animale este
reprezentată de către carbohidrați, lipide și proteine prezente în alimente; carbohidrații sunt
degradați prin glicoliză sau prin ciclul acidului citric, acizii grași prin beta-oxidare, iar proteinele
sunt hidrolizate în aminoacizi, iar aceștia în ciclul acidului citric. Energia eliberată din substanţele
nutritive nu este tranferată integral ATP-ului; o parte importantă din această energie devine
căldură. Având în vedere faptul că alimentele conţin proteine, carbohidraţi, lipide, minerale şi
vitamine în proporţii variabile, între aceşti constituenţi trebuie menţinute balanţe nutritive adecvate
astfel încât toate segmentele sistemelor metabolice ale organismului să beneficieze de substraturile
necesare.
Metabolismul reprezintă totalitatea reacțiilor chimice desfășurate în celule. Metabolismul
are două aspecte: anabolismul şi catabolismul. Anabolismul constă în depozitarea energiei sub
forma de proteine, lipide, glicogen cu consum de energie. Catabolismul reprezintă degradarea
lipidelor, glucidelor, etc cu eliberarea energiei.
La adult există un echilibru între anabolism şi catabolism. La copil predomină reacţiile
anabolice, iar la persoanele în vârstă reacţiile catabolice. Unitatea internaţională pentru măsurarea
energiei este caloria (cal); în medicină se utilizează kcal (1 cal = 4,185 Joule; 1 kcal =4,185 kJ).
Rata metabolică se exprimă în mod uzual prin rata eliberării de căldură în cursul reacţiilor
chimice. Metodele de măsurare ale ratei metabolice globale organismului sunt directe şi indirecte.
Metodele directe măsoară căldura eliberată de organism utilizând calorimetrul. Subiectul este
plasat într-un calorimetru mare, iar căldura degajată încălzește aerul din cameră.
Metodele indirecte sunt:
➢ metoda bilanţului nutritiv
➢ metoda indirectă de evaluare a consumului de O2.
Metoda bilanţului nutritiv constă în calcularea valorii energetice a alimentelor ingerate care
menţin greutatea corporală constantă timp de o săptămână. Pentru a putea calcula valoarea
energetică a alimentelor ingerate trebuie cunoscute :
-compoziţia alimentelor în glucide, lipide, proteine
-valoarea energetică a acestora.
Valoarea energetică a principiilor alimentari s-a stabilit prin ardere; s-au ars, pe rând 1 g
glucide, 1 g lipide, 1g proteine până la CO2 , H2O măsurându-se cantitatea de căldură eliberată. S-
au stabilit astfel coeficienţii izocalorici fizici. Arderea glucidelor şi lipidelor are loc până la CO2
şi H2O, pe când proteinele sunt degradate incomplet (uree, acid uric, NH3); pe de altă parte unele
substanţe alimentare sunt absorbite incomplet în tubul digestiv. De aceea s-au calculat coeficienţii
izocalorici practici .
 Tabel nr 6.1 Valorile coeficienților calorici
Glucide Lipide Proteine
Coeficientul izocaloric fizic 4,1kcal 9,3kcal 5,3kcal
Coeficientul izocaloric practic 4 kcal 9 kcal 4 kcal

Cunoscând cantitatea de alimente ingerate, compoziţia alimentelor şi coeficienţii

izocalorici practici se calculează valoarea metabolismului.
Mai exactă este metoda de evaluare a consumului de O2. Având în vedere că peste 95 %
din energie se eliberează prin reacţii oxidative, valoarea metabolismului se poate calcula în funcţie
de rata consumului de O2. Este necesară cunoaşterea coeficientului izocaloric al O2, adică
cantitatea de calorii eliberată de substratul alimentar pe care s-a fixat 1 l O2.

Tabel nr 6.2 Valorile coeficienților izocalorici ai O2

Glucide Lipide Proteine
Coeficientul izocaloric al O2 5,01 kcal 4,7 kcal 4,60 kcal
Coeficientul izocaloric mediu = 4,825 kcal / l O2

Consumul energetic poate fi împărţit în mai multe componente măsurabile, însumând

energia utilizată pentru: desfăşurarea funcţiilor metabolice esenţiale ale organismului respectiv
rata metabolică bazală; desfăşurarea activităţilor fizice; digestia şi prelucrarea alimentelor;
menţinerea temperaturii corporale.

Rata metabolică bazală

Reprezintă nivelul minim de energie necesar pentru întreţinerea funcţiilor vitale și este de
aproximativ 50-70% din consumul energetic zilnic. Se măsoară în condiţii standard: repaus cu 30
minute înainte; relaxare psihică, fizică, stare de veghe; confort termic 20-22°C; repaus alimentar
de 12 h. Valorile normale se raportează la:
➢ suprafaţa corporală: 40 kcal/m2/h la bărbat
36 kcal/m2/h la femei
➢ greutate: 1-1,2 kcal/kg/h.
Factorii care influenţează rata metabolică bazală sunt:
1. Sexul: mai scăzut cu 6-10% la femei (explicabil prin masa musculară mai redusă); mai ridicat
în ultimele două luni de sarcină şi primele două săptămâni după naştere;
2. Vârsta: 30 kcal/m2/h la nou-născut, valoare maximă la 1,5 ani după care scade progresiv probabil
legată de reducerea masei musculare și înlocuirea acesteia cu țesut adipos;
3. Greutatea
4. Inălţimea
5. Temperatura mediului: la cald metabolismul bazal se reduce cu 10-20%, iar temperatura scăzută
produce creşterea;
6. Activitatea unor glande endocrine: hormonii tiroidieni, hormonii sexuali masculini,
somatotropul cresc rata metabolisnmului bazal
7. În timpul somnului metabolismul bazal scade cu aproximativ 10-15%, rezultat al reducerii
tonusului muscular și reducerea activității SNC;
8. Scade de asemenea în timpul malnutriției (cura de slăbire).
Stările patologice care influenţează metabolismul bazal sunt:
-febra: pentru fiecare grad MB creşte cu 12 %
-hipertiroidismul: creşte MB cu 100 %
-hipotiroidismul: scade
-descărcările simpato-adrenale măresc rapid MB cu 25%.

Cheltuielile energetice variabile

Cheltuielile energetice variabile (suplimentare) reprezintă consumul suplimentar de

energie adăugat MB și depind de: gradul activității fizice, efortul de asimilare al alimentelor,
efortul de termoreglare.
Efortul fizic intens reprezintă factorul care generează cea mai semnificativă creștere a ratei
metabolice. Chiar și în cazul persoanelor sedentare o cantitate semnificativă de energie este
consumată în activitatea fizică spontană necesară menținerii tonusului muscular, respectiv a
posturii.

Tabel nr 6.3 Exemple de forme de activitate și consumul energetic

Forma de activitate Calorii/oră

Somn 65
Treaz, repaus, clinostatism 77
Poziție șezândă, repaus 100
Poziție ortostatică, repaus 105
Îmbrăcare, dezbrăcare 118
Dactilografie rapidă 140
Mers agale (4,6 km/oră) 200
Tâmplărie,vopsit industrial 240
Prelucrarea lemnului cu fierăstrăul 480
Înot 500
Alergare (8,5 km/oră) 570
Urcarea rapidă a scărilor 1100

După ingestia de alimente rata metabolică se accelerează ca urmare a reacțiilor chimice

asociate proceselor de digestie. Spre exemplu, dacă o persoană ingeră 25 g proteine, prin arderea
lor, teoretic, se produc 100 kcal; în realitate prin măsurători se obţin 130 kcal, deci o mărire a
metabolismului cu 30% aceasta reprezentând acţiunea dinamic specifică a alimentelor (ADS) sau
efectul termogen al substanțelor nutritive. ADS pentru glucide este de 6%, pentru lipide 4%, iar în
cazul unei diete mixte ADS este de 8%.
Deși activitatea fizică și efectul termogen al substanțelor nutritive produc degajare de
căldură, aceste mecanisme nu sunt implicate în mod normal în reglarea temperaturii corpului.
Frisonul este o modalitate specifică de producere a căldurii prin creșterea activității musculare sub
impactul frigului. Alt mecanism, termogeneza netremurândă poate genera căldură ca răspuns la
expunerea corpului la temperaturi scăzute.
 Alimentația

Alimentația sănătoasă trebuie să fie adaptată și echilibrată energetic și nutrițional

recunoscând variații individuale determinate de vârstă, sex, înălțime, greutate, stări fiziologice sau
patologice etc. O alimentație echilibrată presupune acoperirea nevoilor energetice și nutriționale
concomitent pentru activitățile de repaus și de solicitare, reparare uzuri, creșterea celulelor tinere
etc. În consecință, trebuie să îndeplinească mai multe condiții:
1. Să fie adecvată (potrivită): aportul alimentar să conțină nutrienții esențiali, energie, fibre în
cantități suficiente;
2. Să fie echilibrată: o dietă sănătoasă nu trebuie să conțină prepoderent un aliment în defavoarea
altuia;
3. Să fie controlată caloric: aportul energetic să fie corespunzător necesităților metabolice. Excesul
energetic este urmat de suprapondere și obezitate; deficitul energetic este urmat de tulburări de
nutriție, pierderea de masă corporală.
4. Să fie moderată: evitarea exceselor (de sare, grăsimi, zahăr, alimente bogate în colesterol)
5. Să fie variată: evitarea consumului unui anumit aliment zilnic perioade lungi de timp.
Necesarul energetic zilnic trebuie să acopere cheltuielile metabolismului bazal (MB), ale
metabolizării alimentelor (ADS) și ale activității fizice. Necesarul caloric poate fi calculat în
funcție de indicele de masă corporală (IMC).

IMC = greutate actuală/înălțime² (kg/m²)

Tabel nr 6.4 Valorile și interpretarea indicelui de masă corporală

IMC ( kg/ m²) Încadrare
18,5-24,9 NORMAL
25-29,9 supragreutate
30-34,9 Obezitate de grad l
35-39,9 Obezitate de grad ll
Peste 40 Obezitate de grad lll (extremă)

Necesarul caloric recomandat de ADA (ASOCIAȚIA AMERICANĂ DE DIABET) este

cuprins în tabelul nr 6.5.

Tabel nr 6.5 Necesarul caloric recomandat

IMC (kg/m²) Subiect Necesar caloric
22-25 activ 31-35 kcal/kg greutate ideală
moderat activ 26-31 kcal/kg greutate ideală
sedentar 22-26 kcal/ kg greutate ideală
>25 <22 kcal/ kg greutate ideală
<22 >35 kcal/ kg greutate ideală

O alimentaţie echilibrată cuprinde şase tipuri de constituenţi: proteine, lipide, glucide,

vitamine, minerale, apa. Primele trei sunt substanțe energetice şi formatoare de ţesuturi, iar
ultimele sunt substanțe catalitice.
 Proteinele reprezintă suportul structural al țesuturilor. La adult există un echilibru între
azotul ingerat şi azotul excretat aceasta reprezentând balanța azotată echilibrată. Necesarul zilnic
care realizează acest echilibru este de 1 g/kg corp, iar 40 % să fie de origine animală. Valoarea
biologică a proteinelor depinde de compoziţia lor în aminoacizi: cu cât aceasta este mai apropiată
de compoziţia în aminoacizi a proteinelor organismului valoarea biologică este mai mare. Aportul
de proteine trebuie să acopere necesarul a opt (10) aminoacizi, fiind numiți aminoacizi esenţiali:
valina, treonina, leucina, izoleucina, fenilalanina, metionina, lizina, triptofanul, precum și arginina,
histidina. Dacă din proteinele ingerate lipseşte un aminoacid esențial, organismul degradează
proteinele proprii eliberând aminoacidul respectiv şi sintetizând enzime, hormoni etc. Valoarea
biologică a proteinelor le separă în trei clase:
 clasa I- proteine care conțin toți aminoacizi esenţiali: ouă, carne, etc
 clasa II – proteine conținând toți aminoacizii esenţiali, dar nu în proporția optimă: cereale,
leguminoase uscate
 clasa III – proteine din compoziția cărora lipsesc 1-2 aminoacizi esenţiali.
Lipidele, teoretic, ar putea lipsi din alimentaţie deoarece organismul este capabil să le
sintetizeze. Experimental s-a demonstrat că absenţa lipidelor din alimentaţie este urmată de:
descuamarea tegumentului, încetarea creşterii, leziuni renale, sterilitate. Concluzia este că, aportul
de lipide este necesar pentru aportul concomitent de vitamine liposolubile și aportul de acizi grași
esenţiali: acid linolenic, acid linoleic, acid arahidonic. Aceștia se găsesc în uleiuri (origine
vegetală, de pește). In condiții de efort fizic intens lipidele reprezintă materialul ideal prin marea
lor valoare calorică (9 kcal/1 g). Necesarul de acizi grași esențiali este de 1 g/zi, iar de lipide 25-
30 % din valoarea rației alimentare. Lipidele se găsesc ca atare în slănină, unt, untură sau sunt
invizibile (carne, lapte, seminţe). O alimentaţie obişnuită aduce un aport de aproximativ 750 mg
colesterol/zi care se adaugă celor 1000 mg sintetizat endogen; rezultă un total de 1750 mg/zi. O
alimentaţie bogată în grăsimi de origine vegetală scade colesterolul din sânge, iar o alimentaţie
bogată în cele de origine animală îl creşte. La om valoare de peste 220 mg% este favorizată
ateroscleroza. De aceea se recomandă alimentație colesterolul să nu depășească 300 mg/zi.
Glucidele reprezintă sursă energetică primară pentru organism, baza rației alimentare; în
plus exercită o acțiune proteinprotectoare (de cruțare a proteinelor). Sunt reprezentate de:
monozaharide (pentoze, hexoze), dizaharide (zaharoza, lactoza) și polizaharide (amidonul,
glicogen, celuloza). Glucidele alimentare menţin nivelul glicogenului în ficat şi asigură o glicemie
constantă. Ele participă la creşterea rezistenţei organismului faţă de substanţele toxice, asigurând
buna funcţionare şi tonifierea ficatului, organul unde are loc neutralizarea toxinelor formate sau
pătrunse în organism (xenobiotice). Metabolismul glucidic este strâns legat de metabolismul
proteic şi lipidic:
 un aport suficient de glucide în raţie şi o bună asimilare a lor induce o descompunere
minimă a proteinelor;
 un aport insuficient de glucide determină descompunerea proteinelor structurale;
 un aport scăzut de glucide cuplat cu un efort fizic ridicat, ce nu poate fi acoperit de rezervele
de glucide din organism, produce transformarea lipidelor în energie.
Capacitatea limitată a glucidelor de a fi stocate în organism, determină transformarea
relativ uşoară a glucidelor în exces, în lipide, ţesut adipos. Cea mai importantă sursă de glucoză
pentru organism este reprezentată de către amidon, polizaharid prezent în cereale, cartofi; sub
acţiunea sucurilor digestive amidonul este degradat la maltoză, apoi glucoză. Tot un polizaharid,
dar de origine animală este glicogenul (3000 molecule de glucoză) care se găseşte depozitat în
ficat. Celuloza este un polizaharid fără valoare nutritivă; rolul său este de a stimula peristaltismul
intestinal. Există dovezi că o alimentaţie săracă în celuloză favorizează apariţia constipaţiei şi a
cancerului de colon. Necesarul de glucide este de 60-65% din valoarea raţiei alimentare.
Vitaminele sunt substanţe organice având structura extrem de variată; cu mici excepţii nu
pot fi sintetizate de către organism. Necesarul de vitamine variază considerabil. în funcţie de factori
cum ar fi dimensiunile corpului, ritmul de creştere, gradul de efort fizic şi sarcina. Depozitarea lor
se realizează în cantități reduse, de exemplu vitamina A depozitată asigură necesarul pentru 5-10
luni, iar vitamina D pentru 2-4 luni. Din punct de vedere biochimic vitaminele se împart în:
hidrosolubile: complexul B (B1, B2, B6, B12), C, P, acid folic și liposolubile: A, D, E, K.
Depozitarea majorităţii vitaminelor hidrosolubile este relativ modestă. Acest aspect este valabil în
cazul celor mai multe dintre vitaminele grupului B. Vitaminele hidrosolubile sunt foarte labile; se
pot distruge prin căldură, fierbere. Vitaminele liposolubile necesită pentru absorbţie prezenţa bilei
şi a lipazei pancreatice. Vitamina A este furnizată prin consumul de peşte, unt, produse lactate sau
sub formă de caroten (provitamină care în organism se poate transforma în vitamină), prezent în
unele vegetale ca: morcovi, varză, pătrunjel, ardei ş.a. Vitamina D se găseşte în uleiul extras din
unele specii de peşte, produse lactate, gălbenuş de ou. Vitamina K se găseşte mai ales în germenele
de cereale, muşchi, fructele oleaginoase ş.a. Vitamina K este furnizată organismului prin consumul
legumelor verzi. Dintre vitaminele hidrosolubile, cele care formează complexul vitaminic B se
găsesc atât în alimentele de origine vegetală, cât şi în alimentele de origine animală. Vitamina C
este adusă mai ales prin consumul de fructe şi de legume verzi. Necesarul zilnic de vitamine la un
adult este: de vitamina A, 5 000 U.I. (1,5 mg); vitamina D, 400 U.I.; vitamina E, 2—3 mg/zi;
vitamina K, 0,5 mg/zi; vitamina B1, 1,5 mg/zi; vitamina B2, 2—2,5 mg/zi; B6, 2 mg; vitamina C,
50—150 mg/zi; vitamina PP, 15—26 mg/zi.
Avitaminozele reprezintă deficitul unor vitamine: deficitul vitaminei C duce la scorbut;
deficitul vitaminei B1 conduce la beri-beri. Excesul de vitamine reprezintă hipervitaminoza: de
vitamina A produce diaree, ameţeli, tulburări cutanate; intoxicația cu vit. B duce la osificarea
ţesuturilor moi. Antivitaminele sunt substanţe cu efecte opuse vitaminelor: antivitamina K –
cumarina-utilizată în tratamentul trombozelor; izoniazida utilizată în tratamentul tuberculozei
(efecte antivitamina B6).
Mineralele au rol plastic: fosfor, calciu intră în structura osului; fierul în compoziția
hemoglobinei; iodul – hormoni tiroidieni; dar şi catalitic: vitamina B12 conține cobalt, anhidraza
carbonică zinc, magneziu aproape în toate ţesuturile având rol în contracţia musculară, sodiul cu
rol esențial în echilibrul hidric, potasiu cu rol în excitabilitate, contractilitate. Necesarul zilnic în
elemente minerale ale unui individ adult este următorul: necesarul de clor, 6 g/zi; necesarul de
sodiu, 4 g/zi; necesarul de potasiu, 3,2 g/zi; necesarul de sulf, 1,2 g/zi; necesarul de fosfor, 1/2
g/zi; necesarul de calciu, 0,84 g/zi; necesarul de magneziu, 0,32 g/zi.
Pe lângă acestea mai există o serie de alte elemente minerale aflate în cantităţi foarte mici,
oligoelementele, care îndeplinesc funcţii importante în organism. Iodul este cel mai cunoscut
oligoelement indispensabil sintezei de tiroxină şi triiodotironină, cei doi hormoni tiroidieni care
asigură menţinerea-unor rate metabolice normale la nivelul tuturor celulelor corpului. Zincul este
parte integrantă a multor enzime, una dintre cele mai importante fiind anhidraza carbonică,
prezentă în cantităţi mari în eritrocite. Această enzimă este răspunzătoare de combinarea rapidă a
dioxidului de carbon cu apa la nivelul eritrocitelor din sângele capilarelor periferice şi de eliberarea
rapidă a dioxidului de carbon din sângele capilarelor pulmonare în alveole. Anhidraza carbonică
este prezentă în mare măsură şi în mucoasa gastrointestinală, în tubii renali, şi în celulele epiteliale
din structura multor glande ale corpului. În consecinţă, zincul este necesar în cantităţi reduse pentru
desfăşurarea multor reacţii legate de metabolismul dioxidului de carbon. Fluorul nu pare a fi un
element necesar metabolismului, dar prezenţa unei cantităţi mici de fluor în organism în perioada
formării dinţilor asigură protecţia ulterioară împotriva formării cariilor. Fluorul nu întăreşte efectiv
dinţii, dar are un rol (insuficient cunoscut) în suprimarea procesului cariogen. Se presupune că
fluorul este depozitat în cristalele de hidroxiapatită ale smalţului dentar; el se combină cu diferite
oligoelemente necesare activării enzimelor bacteriene care produc cariile, blocând astfel acţiunea
lor. Prin urmare, în prezenţa fluorului enzimele bacteriene rămân inactive, iar cariile nu se mai
formează. Aportul excesiv de fluor determină fluoroză, care în forma uşoară se manifestă prin
marmorarea dinţilor, iar în forma severă prin mărirea dimensiunii oaselor.
Necesarul zilnic în astfel de elemente este: necesarul de zinc, 20 mg/zi; necesarul de fier,
18 mg/zi; necesarul de cupru, 2,5 mg/zi; necesarul de mangan, 3 mg/zi; necesarul de fluor, 1 mg/zi;
necesarul de iod, 0,3 mg/zi; necesarul de cobalt, urme. Fructele, legumele, carnea, ouăle, laptele
sunt importante surse de săruri minerale, de aceea trebuie să facă parte din alimentaţia zilnică a
unui individ. Deficitul unor minerale duce, spre exemplu la carii dentare, tetanie, convulsii (Ca).
Excesul unor minerale, cum este cel al Fe produce hemocromatoza (depunerea şi degenerarea
pancreas, ficat, glande sexuale).
Apa din organism este obținută exogen, prin digestie, și endogen, prin producție
metabolică. Eliminările fiziologice de apă au loc în principal prin rinichi (15-20 ml/kg/zi), cutanat
(8 ml/kg/zi), respirație (7 ml/kg/zi) și scaune (1-2 ml/kg/zi). In total, pierderile normale la adult
variază între 25 și 35 ml/kg/zi. Aportul hidric necesar acoperirii pierderilor fiziologice depinde de
vârstă și greutate. La copii, nevoile hidrice sunt crescute invers proporțional cu vârsta. Astfel, nou-
născutul necesită aproximativ 120-50 ml/kg. Aportul hidric normal se face pe cale orală. In condiții
perioperatorii aportul se face pe căi alternative, intravenos și digestiv (pe sonda gastrică sau
duodenojejunală). În calcularea necesarului hidric trebuie să se țină cont de faptul că, în afara
aportului exogen, apa poate să provină și din metabolizarea substanțelor alimentare. Astfel, 1 g de
proteine produce 0,41 ml apa, 1 g de glucide 0,6 ml apă, iar 1 g de lipide 1,07 ml apa. Necesarul
hidric la adult este de 1 ml/kcal respectiv 2000-2500 ml.
 REGLAREA APORTULUI NUTRITIV ŞI A DEPOZITĂRII ENERGIEI

Pentru menţinerea greutăţii şi a constituţiei corporale în decursul unor perioade îndelungate de

timp, aportul energetic trebuie să compenseze consumul de energie. Doar aproximativ 27% din energia
conţinută în alimentele ingerate ajunge în mod normal în circuitele funcţionale ale celulelor, şi o mare
parte este transformată în cele din urmă în căldură, degajată ca urmare a metabolismului proteic, a
activităţii musculare şi a activităţii diferitelor organe şi ţesuturi din corp. Surplusul de energie este
stocat în special sub formă lipidică, iar un deficit de aport energetic duce la pierderi din masa corporală
totală până când consumul de energie este compensat sau până survine decesul.
Deşi există o mare variabilitate individuală a cantităţii de energie depozitată (adică a masei
adipoase), menţinerea unui stoc energetic corespunzător este necesară supravieţuirii. Prin urmare,
organismul dispune de sisteme puternice de control fiziologic al menţinerii unui aport energetic
adecvat. De exemplu, scăderea depozitelor energetice activează rapid mecanisme care induc senzaţia
de foame şi determină persoana respectivă să se alimenteze. În cazul atleţilor şi al muncitorilor,
consumul de energie corespunzător unui nivel ridicat de activitate musculară poate ajunge la 6000-
7000 de calorii pe zi, comparativ cu doar 2000 de calorii pe zi în cazul indivizilor sedentari. Astfel, un
consum energetic mare asociat activităţii fizice stimulează creşterea aportului caloric la o valoare la fel
de mare.
Menţinerea în organism a unui stoc energetic adecvat este atât de importantă încât există
numeroase sisteme de control pe termen scurt şi pe termen lung care reglează nu doar aportul nutritiv
ci şi consumul şi depozitarea de energie.

Centrii nervoşi reglatori ai aportul nutritiv

Senzaţia de foame este asociată nevoii de a ingera alimente şi altor efecte fiziologice, cum ar fi
contracţiile ritmice ale stomacului şi agitaţie, care determină persoana în cauză să caute o sursă de hrană
corespunzătoare. Apetitul reprezintă dorinţa de a ingera alimente, de regulă un anumit tip de hrană şi
are rolul de a sorta calitativ alimentele care vor fi ingerate. Dacă aportul nutritiv este corespunzător
apare senzaţia de saţietate. Fiecare dintre aceste senzaţii este influenţată de factori de mediu şi culturali,
precum şi de mecanismele de control fiziologic care implică centri cerebrali specifici, în special pe cei
de la nivel hipotalamic.
Centrii foamei şi ai saţietăţii sunt localizaţi în hipotalamus. Câţiva centrii neuronali ai
hipotalamusului sunt implicaţi în controlul aportului nutritiv. Nucleii laterali ai hipotalamusului
constituie centrul foamei, iar stimularea acestei zone la animale determină ingestie alimentară vorace
(hiperfagie). In schimb, distrugerea hipotalamusului lateral induce pierderea dorinţei de a ingera
alimente şi inaniţie progresivă, o stare caracterizată prin scădere marcată în greutate, astenie musculară
şi scăderea ratei metabolice. Centrul foamei din hipotalamusul lateral determină excitare motorie în
scopul căutării hranei.
Nucleii ventromediali ai hipotalamusului constituie centrul saţietăţii. Se presupune că acest
centru produce o stare de satisfacţie nutritivă în măsură să inhibe centrul foamei. Stimularea electrică
a acestei regiuni poate determina saţietate completă, şi chiar în prezenţa unor alimente apetisante,
animalul refuză ingestia lor ( afagie ). În mod contrar, distrugerea nucleilor ventromediali determină
ingestie alimentară continuă şi vorace până când animalul devine obez ajungând uneori la dimensiuni
de patru ori mai mari decât cele normale.
Nucleii paraventriculari, dorsomediali şi arcuaţi ai hipotalamusului joacă de asemenea un rol
important în reglarea aportului nutritiv. De exemplu, lezarea nucleilor paraventriculari determină
ingestie alimentară excesivă, în timp ce lezarea nucleilor dorsomediali deprimă comportamentul
alimentar. Nucleii arcuaţi din hipotalamus sunt locul de convergenţă al multor hormoni eliberaţi din
tractul gastrointestinal şi din ţesutul adipos care contribuie la reglarea aportului nutritiv şi a consumului
energetic.

Figura 6.1 Centrii hipotalamici (nucleii arcuați) și

aferențele lor în controlul balanței energetice
Între neuronii hipotalamici există o comunicare chimică intensă şi, împreună, aceşti centri
coordonează procesul de control al comportamentului alimentar şi al percepţiei saţietăţii. De asemenea,
aceşti nuclei hipotalamici influenţează secreţia câtorva hormoni cu roluri importante în reglarea
balanţei energetice şi a metabolismului, inclusiv hormonii tiroidieni şi cortico- suprarenalieni, precum
şi hormonii produşi de celulele insulare pancreatice.
Hipotalamusul primeşte impulsuri nervoase de la nivelul tractului gastrointestinal care
furnizează informaţii senzoriale despre umplerea gastrică, semnale chimice despre substanţele nutritive
din sânge (glucoză, aminoacizi şi acizi graşi) care traduc senzaţia de saţietate, semnale din
partea hormonilor gastrointestinali, semnale din partea hormonilor eliberaţi din ţesutul adipos şi
semnale de la nivelul cortexului cerebral (vedere, miros şi gust) care influenţează comportamentul
alimentar.
Centrii hipotalamici ai foamei şi saţietăţii prezintă o densitate crescută de receptori pentru
neuromediatorii şi hormonii care influenţează comportamentul alimentar. Câteva dintre substanţele
care au demonstrat un potenţial semnificativ de modificare a apetitului şi a comportamentului alimentar
în cadrul unor studii experimentale sunt redate în Tabelul 6.6 şi sunt în general clasificate în substanţe
orexigene, care stimulează ingestia alimentară, şi substanţe anorexigene, care inhibă ingestia
alimentară.

Tabelul 6.6 Mediatori și hormoni cu acțiune asupra centrilor foamei și sațietății

Substanțe anorexigene Substanțe orexigene
Hormonul α melanocitostimulator (α -MSH) Neuropeptidul Y (NPY)
Leptina Proteina de tip agouti (AGRP)
Serotonina Hormonul care concentrează melanina (MCH)
Norepinefrina Orexina A și B
Hormonul eliberator al corticotropinei Endorfine
Insulina Galanina (GAL)
Colecistokinina Aminoacizi(gama amino butiric și glutamat)
Peptidul glucagon like Cortizol

2
 Transcriptul reglat de cocaină şi amfetamină Ghrelina
(CART)
Peptidul YY Endocanabinoide

Neuronii şi neuromediatorii hipotalamusului stimulează sau inhibă ingestia alimentară. Există

două tipuri distincte de neuroni la nivelul nucleilor arcuaţi din hipotalamus care au roluri deosebit de
importante în controlul apetitului şi al consumului energetic:
(1) neuronii pro-opiomelanocortinici (POMC) care eliberează hormonul a stimulator al
melanocitelor (α-MSH) şi transcriptul reglat de cocaină şi amfetamină (CART) care produc scăderea
aportului alimentar şi creşterea consumului energetic
(2) neuronii care sintetizează proteina de tip agouti (AGRP) şi neuropeptidul Y (NPY), care
cresc aportul alimentar şi reduc consumul energetic. α-MSH-ul eliberat din neuronii POMC stimulează
receptorii melanocortinici (MCR-3 şi MCR-4) din nucleii paraventriculari (PVN), care activează
ulterior căile neuronale către nucleul tractului solitar (NTS) crescând astfel activitatea simpatică şi
consumul de energie. AGRP are rol de antagonizare a MCR-4. Insulina, leptina şi colecistokinină
(CCK) sunt hormonii care inhibă neuronii AGRP-NPY şi stimulează neuronii POMC-
CART adiacenţi, reducând astfel aportul alimentar. Ghrelina, un hormon secretat de către stomac,
activează neuronii AGRP-NPY şi stimulează aportul alimentar. Neuronii POMC eliberează α-MSH,
care acţionează ulterior asupra receptorilor melanocortinici aflaţi predominant în neuronii nucleilor
paraventriculari. Deşi există cel puţin cinci subtipuri de receptori melanocortinici (MCR), MCR-3 şi
MCR-4 sunt deosebit de importanţi în reglarea aportului nutritiv şi a balanţei energetice. Activarea
acestor receptori reduce aportul nutritiv în paralel cu creşterea consumului energetic. În schimb,
inhibarea MCR-3 şi MCR-4 creşte semnificativ aportul nutritiv şi reduce drastic consumul de energie.
Efectul stimulării MCR de a creşte consumul energetic pare a fi mediat, cel puţin parţial, de
activarea căilor neuronale cu traiect de la nucleii paraventriculari către nucleul tractului solitar şi care
stimulează activitatea sistemului nervos simpatic. Sistemul melanocortinic al hipotalamusului joacă un
rol principal în reglarea depozitelor energetice ale organismului, stimularea deficientă a căii
melanocortinice fiind asociată obezităţii extreme. De fapt, mutaţiile MCR- 4 reprezintă cea mai uzuală
afectare monogenică (a unei singure gene) care produce obezitate la om, unele studii sugerând că
mutaţiile MCR-4 ar putea fi cauza a până la 5-6% din cazurile de obezitate timpurie severă la copii.
Dimpotrivă, activarea în exces a sistemului melanocortinic determină scăderea apetitului. Unele studii
sugerează că această activare a sistemului melanocortinic ar putea juca un rol în apariţia anorexiei la
unele cazuri cu infecţii severe sau tumori canceroase.
AGRP-ul eliberat din neuronii orexigeni ai hipotalamusului este un antagonist natural al MCR-
3 şi MCR-4 şi produce creşterea ingestiei de alimente probabil prin inhibarea efectelor α-MSH-ului de
stimulare a receptorilor melanocortinici. Deşi rolul AGRP-ului în controlul fiziologic normal al
aportului nutritiv este neclar, producerea excesivă de AGRP la şoareci şi la om în urma unor mutaţii
genetice, se asociază cu ingestie alimentară în exces şi obezitate.

3
 Figura 6.2 Mecanisme de feedback ale controlului aportului alimentar

NPY este de asemenea eliberat din neuronii orexigeni ai nucleilor arcuaţi. Când depozitele
energetice ale organismului scad, se produce activarea neuronilor orexigeni care vor elibera NPY,
ducând la stimularea apetitului. În acelaşi timp, stimularea neuronilor POMC se reduce, scăzând astfel
activitatea căii melanocortinice şi stimulând suplimentar apetitul.
Un alt aspect al nutriţiei îl reprezintă acţiunea mecanică propriu-zisă de ingestie alimentară.
Dacă la animalul de laborator sunt secţionate căile nervoase inferior de hipotalamus dar superior de
mezencefal acţiunile mecanice de bază ale ingestiei alimentare se păstrează. Astfel, se menţine funcţia
salivară, capacitatea de a-şi linge buzele, funcţia masticatorie şi de deglutiţie. Aşadar, aspectele
mecanice ale procesului de ingestie alimentarei sunt controlate de centrii trunchiului cerebral. Funcţia
celorlalţi centri ai nutriţiei este de a controla cantitatea aportului nutritiv şi de a trimite stimuli activatori
către centrii care controlează aspectele mecanice ale ingestiei alimentare.
Centrii nervoşi situaţi superior de hipotalamus joacă de asemenea roluri importante în controlul
ingestiei alimentare, mai ales în controlul apetitului. Aceşti centri cuprind amigdala şi cortexul
prefrontal care sunt strâns legate de funcţionarea hipotalamusului. Anumite porţiuni ale amigdalei
constituie o parte importantă a sistemului nervos olfactiv. Leziunile distructive ale amigdalei au
demonstrat că unele dintre zonele acesteia cresc ingestia alimentară, iar altele inhibă ingestia
alimentară. În plus, stimularea anumitor porţiuni ale amigdalei declanşează procesul mecanic al
ingestiei de alimente. Un efect important al distrucţiei amigdaliene bilaterale este reprezentat de
"cecitatea psihică" în alegerea alimentelor. Altfel spus, animalul (probabil şi omul) îşi pierde complet
sau cel puţin parţial controlul asupra apetitului care determină tipul şi calitatea alimentelor ingerate.

Factorii care asigură reglarea cantitativă a aportului alimentar

Reglarea cantitativă a aportului alimentar poate fi împărţită în reglare pe termen scurt, care
asigură în principal prevenirea supraalintentării în cazul fiecărei mese, şi în reglare pe termen lung, care
asigură predominant menţinerea unor depozite energetice normale în organism.

Reglarea pe termen scurt a aportului nutritiv

4
 Umplerea gastrointestinală inhibă aportul alimentar. In condiţiile distensiei tractului
gastrointestinal, în special la nivel gastric şi duodenal, semnale inhibitorii sunt transmise în principal
pe calea nervilor vagi pentru a bloca activitatea centrului foamei, reducând astfel dorinţa de a ingera
alimente (Figura 6.2).
Factorii hormonali gastrointestinali suprimă aportul alimentar. Colecistokinina este eliberată
mai ales în urma pătrunderii lipidelor în duoden şi are efect direct asupra centrilor nutriţiei de reducere
a ingestiei suplimentare de alimente. Studii efectuate la animale de laborator sugerează că CCK ar
reduce aportul alimentar în principal prin activarea căii melanocortinice din hipotalamus. Peptidul YY
(PYY) este secretat la nivelul întregului tract gastrointestinal, dar mai ales în ileon şi colon. Ingestia
alimentară stimulează eliberarea PYY, concentraţiile lui plasmatice atingând valori maximale la 1-2
ore după masă. Aceste valori maximale ale PYY depind de numărul de calorii ingerate şi de compoziţia
alimentelor, niveluri mai mari de PYY fiind înregistrate după mese cu un conţinut lipidic bogat. Deşi
injectarea PYY la şoareci a dus la scăderea aportului nutritiv timp de 12 ore sau mai mult, relevanţa
acestui hormon gastrointestinal în reglarea apetitului la om rămâne încă neclară.
Din considerente incomplet înţelese, prezenţa alimentelor la nivel intestinal stimulează secreţia
locală de peptid glucagon-like, care la rândul lui va determina creşterea producţiei şi secreţiei
pancreatice de insulina glucozo-dependentă. Peptidul glucagon-like şi insulina tind să reducă apetitul.
Astfel, ingestia unei mese stimulează eliberarea câtorva hormoni gastrointestinali care pot induce
senzaţia de saţietate, reducând aportul suplimentar de alimente.
Ghrelina - un hormon gastrointestinal - creşte aportul alimentar. Grelina este un hormon eliberat
în principal din celulele oxintice de la nivel gastric şi, într-o măsură mult mai mică, din intestin.
Nivelurile sangvine ale ghrelinei cresc în perioadele de repaus digestiv, atingând o valoare maximală
imediat înaintea mesei, iar ulterior, după masă, scad rapid, sugerând un posibil rol de stimulare a
ingestiei alimentare. De asemenea, administrarea ghrelinei creşte aportul nutritiv la animalele de
laborator, ceea ce susţine ipoteza că grelina ar putea fi un hormon orexigen. Totuşi, rolul ei în fiziologia
omului este incert încă.
Receptorii din cavitatea orală cuantifică aportul alimentar. În cazul în care un animal cu fistulă
esofagiană este alimentat cu hrană în cantităţi mari, deşi alimentele sunt imediat pierdute prin fistulă în
exterior, gradul senzaţiei de foame diminuează după ce o cantitate rezonabilă de alimente a trecut prin
cavitatea orală. Acest efect apare în ciuda faptului că tractul gastrointestinal nu este deloc destins.
Astfel, se presupune că diferiţi "factori orali" legaţi de alimentaţie, cum ar fi masticaţia, salivaţia,
deglutiţia şi sensibilitatea gustativă, "cuantifică" alimentele pe măsură ce ele străbat cavitatea orală, şi
după o anumită cantitate se produce inhibarea centrului hipotalamic al foamei. Totuşi, inhibiţia produsă
de acest mecanism de cuantificare este considerabil mai puţin intensă şi de durată mai scurtă, uzual de
numai 20-40 de minute, decât inhibiţia produsă de distensia gastrointesti-
nală produsă de alimente.

Reglarea pe termen intermediar şi lung a aportului alimentar

Un animal înfometat timp îndelungat şi căruia i se administrează cantităţi nelimitate de hrană

va ingera o cantitate de alimente mult mai mare comparativ cu un animal aliat sub o dietă regulată. În
schimb, un animal hrănit cu forţa timp de câteva săptămâni ingeră o cantitate mai mică de alimente
când este lăsat să se hrănească în conformitate cu propriile nevoi alimentare. Astfel, mecanismul de
control al aportului nutritiv este dependent de statusul nutriţional al organismului.

5
 De mult timp este cunoscut faptul că o reducere a concentraţiei sangvine a glucozei produce
senzaţie de foame, observaţie care a condus la aşa-numita teorie glucostatică privind reglarea senzaţiei
de foame şi a aportului nutritiv. Studii similare au demonstrat prezenţa aceluiaşi efect în cazul
concentraţiei sangvine a aminoacizilor şi în cazul concentraţiei sangvine a produşilor de degradare
lipidică precum cetoacizii şi unii acizi graşi, ducând la apariţia teoriilor aminostatică şi lipostatică
privind reglarea ingestiei alimentare. Altfel spus, când scade disponibilitatea oricăreia dintre cele trei
substanţe nutritive principale, cresc necesităţile nutritive, restabilind în final valorile normale ale
concentraţiilor lor sangvine.
Studiile neurofiziologice privind funcţionarea diverselor regiuni cerebrale susţin de asemenea
teoriile glucostatică, aminostatică şi lipostatică pe baza următoarelor observaţii:
(1) Creşterea nivelului sangvin al glucozei duce la creşterea ratei de stimulare a neuronilor
glucoreceptori din centrul saţietăţii situat în nucleii ventromediali şi paraventriculari ai hipotalamusului
(2) Aceeaşi creştere a nivelului sangvin al glucozei reduce simultan stimularea neuronilor
glucosenzitivi din centrul foamei situat în hipotalamusul lateral. În plus, unii aminoacizi şi unele
substanţe lipidice influenţează ratele de stimulare ale aceloraşi neuroni menţionaţi anterior sau ale altor
neuroni asociaţi lor.

Reglarea temperaturii şi aportul alimentar

Când un animal este expus la temperaturi scăzute, el tinde să-şi mărească aportul nutritiv; când
este expus la temperaturi ridicate, tinde să-şi diminueze aportul caloric. Aceste fenomene apar din cauza
interacţiunilor care au loc la nivel hipotalamic între sistemul de reglare a temperaturii şi sistemul de
reglare a aportului alimentar. Acest lucru este important deoarece aportul crescut de alimente în cazul
unui animal aflat în hipotermie creşte rata metabolică şi asigură un surplus lipidic necesar izolării
termice a organismului, ambele efecte având rolul de a compensa hipotermia.
Semnalele de tip feedback din partea ţesutului adipos reglează aportul alimentar. Cea mai mare
parte a energiei depozitate în organism se găseşte sub formă lipidică. Cantitatea exactă prezentând
variaţii considerabile de la un individ la altul. Studii recente sugerează că hipotalamusul
aproximează energia stocată în funcţie de activitatea leptinei, un hormon peptidic secretat de adipocite.
Când se măreşte cantitatea de ţesut adipos (indicând o depozitare excesivă de energie), adipocitele
secretă cantităţi mari de leptină direct în sânge. Leptina este transportată în torentul circulator până la
nivel cerebral, unde străbate bariera hematoencefalică prin difuziune facilitată şi se leagă la receptorii
leptinici din multe zone ale hipotalamusului, în special la nivelul neuronilor POMC din nucleii arcuaţi
şi la nivelul neuronilor din nucleii paraventriculari.
Stimularea receptorilor leptinei din aceşti nuclei hipotalamici iniţiază numeroase efecte care
provoacă reducerea depozitelor lipidice, incluzând
(1) scăderea sintezei hipotalamice de agenţi stimulatori ai apetitului, cum ar fi NPY şi AGRP
(2) activarea neuronilor POMC, care determină eliberarea α-MSH-ului şi activarea receptorilor
melanocortinici;
(3) creşterea sintezei hipotalamice a unor substanţe precum hormonul eliberator al
corticotropind, care diminuează aportul nutritiv;
(4) creşterea activităţii nervoase simpatice (prin fibre nervoase de la hipotalamus la centrii
vasomotori), ceea ce determină creşterea ratei metabolice şi a consumului energetic
(5) reducerea secreţiei de insulina din celulele beta ale pancresului, ceea ce determină scăderea
stocurilor energetice.

6
 Astfel, leptina poate constitui un mijloc important prin care ţesutul adipos poate semnaliza
creierului faptul că o cantitate suficientă de energie a fost deja depozitată şi că nu este necesar aportul
suplimentar de alimente.
Când există mutaţii (la om sau la şoareci) care împiedică sinteza leptinei la nivelul celulelor
adipoase sau mutaţii responsabile de prezenţa unor receptori leptinici deficienţi la nivel hipotalamic, se
remarcă hiperfagie severă şi obezitate morbidă. Majoritatea persoanelor obeze nu prezintă, totuşi, nici
o deficienţă în sinteza leptinei, deoarece nivelurile plasmatice ale leptinei cresc proporţional cu
creşterea ţesutului adipos. Prin urmare, unii fiziologi sunt de părere că obezitatea ar putea fi asociată
cu rezistenţa la leptina; altfel spus, receptorii leptinei sau căile de semnalizare post-receptor activate în
mod normal de leptină ar putea fi deficiente în cazul persoanelor obeze, care continuă să ingere alimente
în ciuda unor niveluri ridicate de leptină.
Altă explicaţie a incapacităţii leptinei de a preveni creşterea adipozităţii în cazul indivizilor
obezi ar consta în existenţa multor sisteme redundante care controlează comportamentul alimentar,
precum şi prezenţa factorilor sociali şi culturali capabili să determine o ingestie alimentară continuă şi
excesivă chiar în prezenţa unor niveluri ridicate dc leptină.
Sistemul de reglare pe termen lung a aportului alimentar, care include toate mecanismele de tip
feedback nutritiv energetic, contribuie la menţinerea unor rezerve nutritive constante în ţesuturi,
prevenind scăderea sau creşterea lor excesivă. Stimulii sistemului reglator pe termen scurt deservesc
două scopuri diferite. In primul rând, aceştia reduc cantitatea de alimente ingerată la fiecare masă,
permiţând alimentelor să străbată tractul gastrointestinal într-un ritm uniform, astfel încât mecanismele
digestiei şi absorbţiei să poată funcţiona la rate optime în loc să devină supraîncărcate ocazional. În al
doilea rând, ei împiedică ingestia unor cantităţi de alimente care ar depăşi posibilităţile sistemelor de
stocare după absorbţia întregii cantităţi de alimente.
Obezitatea poate fi definită prin creşterea excesivă a adipozităţii corporale. Un marker surogat
al adipozităţii sistemice este indicele de masă corporală. În termeni clinici, un IMC cuprins între 25 şi
29,9 kg/m2 indică o persoană supraponderală şi un IMC mai mare de 30 kg/m 2 indică prezenţa
obezităţii. IMC nu este un marker direct al adipozităţii şi nu face vreo deosebire în cazul indivizilor cu
IMC crescut pe seama masei musculare mari. O modalitate mai exactă de a defini obezitatea constă în
măsurarea procentului adipozităţii corporale totale. Obezitatea este în mod normal definită printr-o
adipozitate corporală totală de 25% sau mai mult în cazul bărbaţilor şi de 35% sau mai mult în cazul
femeilor. Deşi procentul adipozităţii corporale poate fi estimat prin numeroase metode, cum ar fi
măsurarea grosimii pliului cutanat, a impedanţei bioelectrice, sau cântărirea subacvatică, aceste metode
sunt utilizate rareori în practică, pe când IMC este folosit frecvent pentru determinarea obezităţii.
Obezitatea este rezultatul unui aport caloric mai mare decât consumul de energie. Când în
organism ajung cantităţi de energie (sub formă alimentară) mai mari decât valorile energiei consumate,
se produce creşterea greutăţii corporale şi cea mai mare parte a surplusului energetic este depozitată
sub formă de lipide. Prin urmare, adipozitatea excesivă (obezitatea) este cauzată de un aport caloric
excesiv faţă de consumul energetic. Din fiecare 9,3 calorii de surplus energetic pătruns în organism
rezultă 1 gram de lipide depozitate. Lipidele sunt depozitate în principal în adipocitele ţesutului
subcutanat şi în cavitatea intraperitoneală, deşi în cazul persoanelor obeze ficatul şi alte ţesuturi din
corp stochează adesea cantităţi mari de lipide. In trecut se credea că numărul adipocitelor poate creşte
substanţial doar în primii ani de viaţă şi în copilărie şi că aportul energetic excesiv la copii produce
obezitate hiperplastică, asociată cu creşterea numărului adipocitelor şi doar în mică măsură cu creşterea
în volum a adipocitelor. In contrast, se credea că obezitatea adultului apărea numai prin creşterea în
volum a adipocitelor, fiind numită obezitate hipertrofică. Cu toate acestea, studii recente au relevat
faptul că din preadipocitele de tip fibroblastic se pot diferenţia adipocite noi în orice perioadă a vieţii,

7
şi că apariţia obezităţii la adulţi este însoţită de creşterea numărului precum şi de creşterea în volum a
adipocitelor. O persoană cu obezitate severă poate avea un număr de patru ori mai mare de adipocite,
fiecare din ele având un conţinut dublu de lipide comparativ cu o persoană slabă.
După instalarea obezităţii şi atingerea unei greutăţi stabile, aportul caloric egalează din nou
consumul energetic. În această situaţie, pentru reducerea greutăţii, aportul caloric trebuie să fie mai mic
decât consumul de energie. Activitatea fizică redusă şi reglarea anormală a aportului alimentar sunt
cauze ale obezităţii. Cauzele obezităţii sunt complexe. Deşi genele joacă un rol important în
determinarea aportului alimentar şi a metabolismului energetic, stilul de viaţă şi factorii de mediu pot
deţine rolul dominant în cazul multor persoane obeze. Creşterea rapidă a prevalenţei obezităţii în ultimii
20-30 de ani subliniază rolul important al stilului de viaţă şi al factorilor de mediu, deoarece alte
modificări genetice nu puteau surveni atât de repede. Stilul de viaţă sedentar constituie o cauză majoră
a obezităţii. Se ştie că activitatea fizică regulată şi antrenamentul fizic duc la creşterea masei musculare
şi la scăderea adipozităţii corporale, însă activitatea fizică inadecvată se asociază de regulă cu o masă
musculară redusă şi cu creşterea depozitelor adipoase. De exemplu, unele studii au demonstrat o
asociere strânsă între comportamentele sedentare, cum ar fi programul prelungit la televizor, şi
obezitate.
Aproximativ 25-30% din energia zilnică este consumată de un om obişnuit prin activitatea
musculară, iar un muncitor consumă până la 60-70% din energie în acest fel. În cazul persoanelor obeze,
activitatea fizică crescută provoacă de regulă creşterea consumului energetic în defavoarea aportului
nutritiv, ceea ce duce la scăderea semnificativă a greutăţii. Chiar un singur episod de efort fizic susţinut
poate creşte consumul energetic bazal pentru câteva ore după întreruperea activităţii fizice. Deoarece
activitatea musculară este indiscutabil cea mai importantă cale de consum energetic din organism,
creşterea activităţii fizice reprezintă deseori un mijloc eficient de reducere a depozitelor adipoase.
Comportamentul alimentar anormal reprezintă o cauză importantă a obezităţii. Deşi există
mecanisme fiziologice puternice de reglare a aportului alimentar, există de asemenea şi factori
psihologici şi de mediu importanţi care generează un comportament alimentar anormal, un aport
nutritiv excesiv şi obezitate.
Factorii de mediu, factorii sociali şi cei psihologici contribuie la alimentaţia anormală. Aşa cum
s-a menţionat anterior, importanţa factorilor de mediu reiese din creşterea rapidă a prevalenţei obezităţii
în majoritatea ţărilor industrializate, ceea ce coincide cu multitudinea de alimente cu conţinut caloric
mare (mai ales alimentele bogate în lipide) şi cu stilul de viaţă sedentar. Factorii psihologici pot
contribui la instalarea obezităţii în anumite cazuri. De exemplu, se remarcă o creştere importantă în
greutate în timpul sau imediat după situaţii stresante, cum ar fi decesul unui părinte, o afecţiune severă
sau chiar depresia psihică. Ingestia alimentară pare a fi un mijloc de eliberare a tensiunii.
Supraalimentaţia în perioada copilăriei poate fi o cauză a obezităţii. Un factor care ar putea
contribui la apariţia obezităţii este ideea extrem de răspândită potrivit căreia un regim alimentar sănătos
înseamnă trei mese pe zi, fiecare masă trebuind să fie săţioasă. Adesea, acest regim este impus copiilor
de către părinţi mult prea bine intenţionaţi, iar copiii vor continua să-l urmeze şi mai târziu în cursul
vieţii.
Rata formării de noi celule adipoase este deosebit de crescută în primii ani de viaţă, şi cu cât
este mai mare rata depozitării lipidelor cu atât creşte şi numărul celulelor adipoase. Numărul celulelor
adipoase în cazul copiilor obezi este de până la trei ori mai mare decât în cazul copiilor cu greutate
normală. Prin urmare, a luat naştere ideea că supraalimentaţia copiilor - mai ales în perioada
antepreşcolară - poate genera obezitate care se menţine pe tot parcursul vieţii.
Inaniţia reprezintă aspectul opus al obezităţii şi se caracterizează printr-o scădere extremă în
greutate. Poate fi rezultatul absenţei unui aport alimentar adecvat sau o consecinţă a unor afecţiuni care

8
scad considerabil nevoile nutritive, incluzând dereglările psihogene, anomaliile hipotalamice şi diverşi
factori eliberaţi din ţesuturile periferice. În multe cazuri, în special când există afecţiuni severe de tipul
cancerului, scăderea nevoii nutritive se poate asocia cu creşterea consumului energetic, ceea ce conduce
la scăderea marcată în greutate.
Anorexia poate fi considerată o reducere a aportului alimentar cauzată în principal de
diminuarea apetitului, comparativ cu definiţia ad litteram a "lipsei alimentaţiei". Această definiţie
evidenţiază rolul important al mecanismelor nervoase centrale în fiziopatologia anorexiei din afecţiuni
de tipul cancerului, când există şi alte probleme obişnuite, cum ar fi durerea şi starea de greaţă, care
pot induce scăderea ingestiei alimentare. Anorexia nervoasă este o stare psihică anormală caracterizată
prin pierderea completă a poftei de mâncare şi chiar prin apariţia repulsiei faţă de alimente: ca urmare,
se instalează inaniţia severă. Caşexia reprezintă o dereglare metabolică în sensul creşterii consumului
energetic, ducând la o scădere în greutate mai mare decât scăderea produsă prin simpla reducere a
aportului alimentar. Deseori, anorexia şi caşexia apar concomitent în multe forme de cancer sau în
cadrul "sindromului de epuizare" al pacienţilor cu sindrom al imunodeficienţei dobândite (SIDA) şi cu
afecţiuni inflamatorii cronice. Aproape toate formele de cancer produc atât anorexie cât şi caşexie, şi
peste jumătate din pacienţii cu boli canceroase dezvoltă sindrom anorexic- caşectic în evoluţia bolii.