I. Generalitati--definitie, clasificare, date epidemiologice II. Etiopatogenie--cauze, mecanisme, anatomie patologica III.

Criterii de sustinere a diagnosticului: a) examenul clinic--semne subiective si obiective b) investigatii paraclinice--ex. radiologic, probe de laborator IV. Evolutie si prognostic V ratament: !. profilactic ". igieno-dietetic #. medicamentos $. ortopedico-c%irurgical &'( E' a II-a: ratamentul )* !. principiile si obiectivele tratamentului )* ". tratamentul prin %idro-termoterapie +te%nica, efecte) #. tratamentul prin electroterapie +te%nica, efecte) $. tratamentul prin masa,: --efectele fiziologice ale masa,ului --descrierea anatomica a regiunii --te%nica masa,ului --mobilizarea articulatiilor +-inetoterapie) --gimnastica medicala .. terapia ocupationala /. tratamentul balneologic +ape minerale, namoluri) &'( E' I I. 0efinitie

'ccidentele vasculare acute ale creierului reprezinta, prin frecventa lor, capitolul cel mai important din patologia nervoasa. 1rice tulburare circulatoare intensa si brusca produce leziuni cerebrale grave. 'ceste leziuni sunt, 2n linii mari, de trei feluri: ramolismentul, %emoragia si edemul cerebral. 3e numeste %emiplegie sindromul caracterrizat prin pierderea motilitatii voluntare a unei ,umatati a corpului &rin paraplegie se intelege paralizia celor doua member inferioare.'cest sindrom poate fi determinat de leziuni ale neuronului !#!!#,4!#n motor central sau de leziuni ale neuronului motor periferic.. Generalitati )oala apare cu predominanta la batr5ni, dupa v5rsta de /6 de ani, cu arterioscle- roza. 0ebutul este acut. 7n tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne isc%emice care precede cu ore, zile, c%iar saptam5n accidentul masiv. 'ceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedeaza total sau partial. Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere.

'poi brusc, bolnavul are o senzatie de ameteala, uneori cefalee si greata8 daca este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense si brutale, iar bolnavul 2si pierde constiinta. &ierderea cunostintei, care nu este obligatorie, dureza, de obicei, putin 2n ramolismentele isc%emice pure si mici. 7n cele masive si mai ales 2n %emoragiile cerebrale se instaleza, 2nsa, o coma profunda. 9emiplegia cerebrala vasculara are debut brusc si evolutie lenta si partial regre- siva. 'ceasta evolutie prezinta " faze: o faza initiala care dureaza ore sau zile si o faza ulterioara de stare care dureaza mai mult: luni sai ani sau, c%iar toata viata. ermenul de %emiplegie este un cuv5nt compus +%emi-,umatate, plegie-paralizie). a)&erioada initiala este caracterizata prin paralizia ,umatatii corpului de parte opusa leziunii cerebrale, cu urmatoarele simptome: paralizia este flasca, cu reflexele osteotendinoase si cutante abdominale diminuate sau c%iar abolite, iar semnul )abins-i prezent. Capul si privire sunt adesea 2ndreptate spre partea opusa %emiplegiei. 7n decurs de !-# saptam5ni, %ipotonia membrelor %emiplegice este treptat 2nlo-cuita printr-o %ipertonie musculara, cu %iper-reflexie osteotendinoasa, iar semnul )abin-s-i pastrat. Concomitent, deviatia con,ugata a capului si privirii spre partea opusa se reduce treptat si, apoi, dispare. b)&erioada a II-a este anuntata de instalarea %ipertoniei si a %iperreflexei. Este pe-rioada de %emiplegie 2n contractura, opusa perioadei initiale de %emiplegie flasca. Contractura are particularitatea ca este mai intensa la 2nceputul miscarii pasive imprimate segmentului respectiv si cedeaza, apoi, 2n cursul desfasurarii acestei miscari. :otilitatea voluntara reapare 2ncet si incomplet. (ecuperarea miscorilor se face, mai ales, 2n segmentele proximale +2n articulatia umarului si a soldului), iar miscarile sunt limitate. )olnavul reuseste sa mearga dupa un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil si are un aspect particular8 membrul inferior este miscat ca un st5lp rigid dupa articulatia soldului si la fiecare pas descrie un arc de cerc 2n afara. +;mers cosind;). *ata poate fi sau nu prinsa, dupa sediul leziunii cerebrale. &aralizia faciala este de tip central, adica prinde musc%iul fetei, dar respecta musc%ii fruntii si obicularul pleoapelor. <u este, de obicei, o paralizie intensa. 'simetria faciala se accentueaza c5nd bolnavul vorbeste sau contracta voluntar musc%ii fetei, dar se atenueaza daca bolnavul r5de sau pl5nge. )oala apare cu predominanta la batr5ni, dupa v5rsta de /6 de ani, cu arterioscleroza. 0ebutul este acut. 7n tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne isc%emice care precede cu ore, zile, c%iar saptam5n accidentul masiv. 'ceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedeaza total sau partial. Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere. Encefalopatia %ipertensiva are ca debut clinic cefalee intensa, 2n casca sau 2n cerc, rezistenta la antinevralgice. Cefaleea este 2nsotita de greata si varsaturi care usureaza, partial pe bolnav +prin des%idratare). 'pare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau generalizate, sau semnul )abins-i discret si intermitent. *ata bolnavului poate lua aspect 2mpastat,

bu%ait, printr-un edem discret si difuz al fruntii, pleoapelor si fetei. Venele temporale si nazale sunt proeminente. )olnavul are o stare de obnubilare psi%ica, de torpoare intelectuala. Clasificare ipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt: - %emiplegiile pedunculare a) sindromul lui =eb>r - %emiplegie de partea opusa leziunii, asociata cu paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii. b) sindromul lui )enedic%t de partea opusa leziunii o %emipareza asociata cu tulburari cerebeloase si miscari involuntare. - %emiplegii protuberantiale a) sindromul lui milard-%emiplegie de partea opusa leziunii asociata cu paralizie %omolaterala a perec%ii a VII-a si a VI-a de nervi cranieni. b) sindroamele de tipul *oville-sunt paralizii ale miscarilor de lateralitate a globilor oculari. - %emiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr-o %emiplegie incrucisata asociata cu o paralizie a unui nerv bulbar de partea leziunii. - %emiplegia spinala-intereseaza o ,umatate a maduvei situate deasupra unflaturii cervicale.0in punct de vedere motor se constata o paralizie a membrelor de partea leziunii, cu integritatea fetei. &araplegia prin leziunea neuronului motor central este fie flasca, fie spastica &araplegia flasca este aproape totdeauna de cauza spinala , paraplegiile prin leziunea trunc%iului cerebral sau a emisferelor cerebrale fiind in mod obisnuit spastice. &araplegia spastica este fie in extensie fie in flexie. II Etiopatogenie cauze si mecanisme , anatomie patologica a. ?eziuni vasculare !. obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei cerebrale si ale arteritelor. ". embolii cerebrale in cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al fibrilatiilor arteriale. #. %emoragia cerebrala. $. tromboflebitele venelor corticale. b. ?eziuni traumatice se datoresc fie unei ranir directe a substantei cerebrale, fie unei compresiuni printr-un %ematom. c. 9emiplegii de origine infectioasa. 0intre infectiile cronice citam: tuberculoza si sifilisul. 0intre infectiile acute care pot determina o %emiplegie amintim:abcesul cerebral, meningitele acute, encefalitele virotice.

d. 9emiplegia din cursul tumorilor cerebrale.3e insoteste adese ori de crize de epilepsie ,ac-soniana si da semne de %ipertensiune craniana. e. In scleroza in placi.9emiplegia , fara sa fie frecventa nu este totusi exceptionala. f. In encefalopatiile infantile. g. 9emiplegia isterica. 3e diagnostic%eaza prin absenta modificarilor de reflexe, prin absenta paraliziei faciale, prin absenta sin-ineziilor faciale si a modificarilor de tonus. &araplegii cu instalare acuta. a. cauze traumatice, raniri directe ale maduvei, fracturi ale ra%isului cu contuzie sau comprimare a medularei. b. Cauze infectioase:mielite acute, virotice primitive, mielite postvaccinale, abcese epidurale. c. Cauze vasculare: %ematomielite, ramolismente medulare. d. ?eziuni toxice: mielite salvorsonice. e. ?eziuni compresive &araplegia cu instalare lenta. a. b. c. d. e. tumorile intrara%idiene si vertebrale, morbul lui &ott, unele cifoze si scolioze mielitele sifilitice cu evolutie lenta. ?eziunile degenerative ale maduvei 3cleroza in placi 3iringomegali

III. Criterii de sustinere a diagnosticului a. Examen clinic 3e cunosc o serie de semne care pot sa dea indicii asupra exisistentei unui deficit motor, deci care pot sa diagnostic%eze %emiplegia c%iar in perioada de coma :embrele de partea %emiplegica atunci cand sunt ridicate pasiv cad cu o mare inertie pe pat fata de membrele sanatoase.*ata este asimetrica, mai etalata pe partea %emiplegica, pupilele pot fi inegale, in cazul unei %emiplegii prin %emoragie cerebrala sau in cazul unei anga,ari pupila de partea leziunioi fiind midriatica.(eflexul comun este prezentat de partea neparalizata si poate fi diminuat sau abolit de partea %emiplegica. 'lteori bolnavul asista la instalarea %emiplegiei sale fara sa-si piarda nici un moment cunostinta. In paraplegie deficitul motor se instaleaza in mod progresiv in cursul lunilor sau anilor.:ersul devine din ce in ce mai greu.@neori in faza initiala se constata fenomene de elondicatie intermitenta.In timpul mersului flexia gambei pe coapsa se face cu amplitudine redusa, in contracturi accentuate aceasta lipsest. In paraplegia spastica se constata de la inceput toate simptomele caracteristice leziunii piramidale:reflexele sunt exagerate, exista semnul lui )abins-i. 'ces>ta a sustinut ca paraplegia in flexie se datoreaza predominantei reflexelor de flexie asupra reflexelor extensoare. &araplegia in extensie se caracterizeaza printr- o contractura a musc%ilor extensori a tuturor segmentelor si o exagerare a reflexelor osteotendinoase

b) Investigatii paraclinice - examene radiologice si probe de laborator Cercetarile de laborator a,uta la elucidarea diagnosticului eti-ologic si la instituirea tratamentului. !.Examenul urinii +albumina, elemente biliare, glucoza, ace-tona, sediment). 7n %emoragia meningiana se poate observa o al-buminurie care dispare 2n "$-$A de ore. Cresterea acizilor aminati pledeaza pentru o insuficienta %epatica. Glicozuria 2n cantitate mica poate fi 2nt5lnita 2n comele prin leziuni cerebrale. Glicozuria foarte ridicata si 2nsotita de acetonurie pledeaza pentru o coma diabetica. ".C%imismul s5ngelui. Cresterea importanta a ureei arata o coma uremica. 1 crestere moderata a ureei se poate 2nt5lni si 2n alte come. &robele de insuficienta %epatica pot pune 2n evidenta o coma %epatica. 0ozarea glucozei 2n s5nge poate indica o coma diabetica sau o coma %ipoglicemica. 3caderea clorurilor ne orien-teaza spre o coma addisoniana. #.Examenul lamelor de s5nge poate arata o coma leucemica, o coma infectioasa sau prezenta %ematozoarului +coma malarica). $.Cautarea toxicelor 2n s5nge si urina +barbiturice, alcool, plumb) ne indica o coma toxica. ..&unctia lombara este contraindicata 2n comele prin %ipertensiune craniana. /.Electrocardiograma pune 2n evidenta un bloc, un infract miocardic, o fibrilatie arteriala. B.Electroencefalograma poate descoperi leziuni focale +%ematom, tumoare cerebrala). IV Evolutia si prognosticul 'VC @n 'VC poate evolua 2n # moduri: !)progresic, cu agravarea simptomelor si cu sf5rsit letal ")regresiv, cu ameliorarea simptomelor neurologice, a simptomelor cardiovasculare si revenirea treptata a constiintei #)remitent, cu agravari si ameliorari periodice 2n legatura cu cauza cu care a provocat coma si cu complicatiile care se pot ivi 0urata comelor variaza de la c5teva ore p5na la #-/ ore si c%iar mai mult. 7n general, coma epileptica dureaza mai putin de o ora, rareori c5teva ore. Coma traumatica poate dura de la B la !/ ore. 0e multe ori, o coma la 2nceput mai putin ad5nca, cu pastra-rea deglutitiei, a reflexelor de aparare la excitanti nocivi puternici si cu miscari spontane +coma vigil) poate trece, treptat, 2ntr-o coma profunda, cu pierderea reflexului de deglutitie, a reflexului de tuse si a reflexelor de aparare 2mpotriva excitantilor nociceptivi, oric5t de puternici ar fi +coma carus). &rognosticul comei depinde de profunzimea ei, de cauza care a provocat-o si de intervalul care a trecut de la instalarea starii comatoase p5na 2n momentul c5nd bolnavul poate avea un a,utor medical corect si energic. 7n coma diabetica, tratamentul insulinic precoce bine condus poate salva viata bolnavului. 0aca 2n "$ de ore 2nca nu s-a administrat insulina, prognosticul se agraveaza. 7n traumatismul cranio-cerebral, pierderea constiintei mai mult de / ore indica leziuni grave. 'paritia unor anumite simptome arata agravarea comei. &rin-tre aceste simptome sunt: spasme tonice spontane si spasme la manevrele de provocare a reflexelor de aparare, proiectarea puternica a buzelor si mentinerea lor tonica 2n aceasta pozitie, c5nd se 2ncearca introducerea de lic%ide 2n gura bolnavului +reflexul de trompa)8 str5ngerea puternica a maxilarelor, c5nd se introduce o lingura 2n gura +reflexul de bulldog)8 pierderea reflexelor de

deglutitie si de tuse. 'ritmia pe fond cardiatic este un simptom grav 2n coma infectioasa8 pericardita, convulsiile 2ntuneca prognosticul 2n coma uremica. +Convulsiile la 2nceputul unei come nu sunt un simptom grav) @n simptom de alarma este dilatarea pupilelor care au fost la 2nceput 2n mioza, simptom care arata %ipotonie a musc%iului constructor al pupilei. +0ilatarea pupilei 2n prima faza a comei prin intoxicatie cu atropina nu influenteaza prognosticul datorita paraliziei parasimpatice) @n alt simptom grav este des%idratarea organismului. Edemul pulmonar, sug%itul, respi-ratia C%eCne-3to-es, cianoza progresiva, racirea extremitatilor, sudorile reci, anunta sf5rsitul letal. )olnavul ia aspectul obisnuit al fazei preagonice, prezinta oc%i ad5nciti 2n orbite, obra,ii si t5m-plele excavate, nasul subtiat, o culoare usor caramizie a fetei. ?a examenul fundului de oc%i se constata semnele unei retinoparii %ipertensive 2n plina evolutie, cu edem papilar, exsuda-te si %emoragii retiniene. 0es apar obnubilari trecatoare ale vede-rii, dur5nd c5teva secunde sau minute. @neori merge spre coma si exitus prin %emoragie cerebrala, alteori tratamentul o reduce, dar prognosticul 2ndepartat este serios daca %ipertensiunea arteriala persista. 9emoragia cerebrala este o complicatie iminenta care 2ntuneca prognosticul. V ratament: !. &rofilactic ratamentul insuficientei circulatoare acute a creierului. ratamentul profilactic comporta masurile obisnuite igienodietetice si medicamentoase ale bolii %ipertensive, sau ale afectiunii vasculare initiale. ". Igieno-dietetic ratamentul ictusului apoplectic, indiferent de intensitatea lui, impune masuri urgente. 7n primul r5nd nu se deplaseaza bolnavul 2n primele zile, deci transportul la spital este contraindicat 2n faza initiala. 7ngri,irea la domiciliu trebuie 2nsa sa fie atenta si permanenta. )olnavul trebuie mentinut foarte curat, sc%imb5ndu-se len,eria odata ce s-a murda-rit cu urina sau fecale. 0aca are glob vezical va fi sondat regulat. Gura, tegumentele se curata cu tampoane umede. #. ratament medicamentos In %emiplegie si paraplegie interventia medicamentoasa implica folosirea de doze mari de vitamina )!, )/, )!", de sticnina in doze progresive pana la !4 -"6 mg. pe zi in mai multe prize si regeneratoare nervoase.In cazul aparitie de redoare articulara si de contracturi musculare se pre#scriu decontracturante cum ar fi: clorzoxazona, midocalmul, diazepamul.Cauzele si sindromul fiziopatic se combat prin analgezice, neuroleptice , vazodilatatoare, simptomatice si la nevoie prin infiltrari anestezice pe sistemul simpatic.3edativele si ascioleticele diminueaza simptomatologia subiectiva si trairile penibile generate de gandul infirmitatii ireversibile, diminuare care permite mobilizarea fortelor energetice ale organismului

I &rincipiile si obiectivele tratamentului )* 0efinitie: fizioterapia este o ramura a medicinei care foloseste 2n scop terapeutic agentii fizici si naturali sau artificiali. 9idroterapia - aplicarea, 2n scop profilactic si curativ a unui nr. de proceduri care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregare +solida, lic%ida, gazoasa) )* - cuprinde toate fazele de dezvoltare ale acesteia: faza lenta +predispozitionala) sau preclinica, faza aparenta cu modificari functionale, faza postboala, care se refera la terapiea sec%elelor sau la dezvoltarea unor functii noi de compensare. )* este o terapie patogenica si uneori simptomatica. )oala, dupa cum se stie, are un caracter general, deci si tratamentul va fi general si nu local. )* se adreseaza bolii si 2n faza de predispozitie, 2n sensul ca poate influenta terenul. Este, deci, pe l5nga terapie cu caracter curativ si o terapie cu caracter profilactic. II ratament prin %idro-termoterapie )ai galvanice patrucelulare: !. m', !.-"6 minute, polul pozitiv la membrele superioare si polul negativ la membrele inferioare. zilnic o sedinta, total "6 sedinte pe serie. Galvanizari decontracturante, se fac aplicand electrodul negativ latero-cervical si electrodul pozitiv palmar sau plantar, de partea opusa a %emiplegiei, !6-!. m', !6-!. minute, zilnic o sedinta, !6-!" sedinte pe serie 7npac%etari cu parafina .6-/6 grade pe articulatiile dureroase, "6-#6 minute, zilnic o sedinta, !6-!. sedinte pe serie. &ena,e uscate 2n caz de %ipertensiune persistenta. )aile generale cu plante caldute +#B 6C), de durata !6-!. minute - au un efect trofic si previn contractarile. )aile -inetoterapeutice la #B 6C, timp de "6 minute, 2mpac%etarile cu namol la $6-$! grade, !.-"6 minute au actiune decontractuanta. III ratament prin electroterapie Ionizari transversale cu sulfura de :g "-!6D sau clorura de :g, $D polul pozitiv bifurcat, iar polul negativ pe occiput, intensitatea "-# m', durata !6-"6 minute, zilnic o sedinta, !. sedinte pe serie. Ionizari cu Ca clorat, !-!6D polul pozitiv activ, bicuricular, negativ, occipital, !-" m', durata !6-"6 minute, zilnic o sedinta, !6 - !" sedinte pe serie. Curenti cu impulsuri, frecventa /6, cresterea IC( impulsuri A, "-# m', durata #6 minute, zilnic o sedinta, total !6-!" sedinte pe serie. 0econtracturari pentru segmente distale, electrodul negativ pe musc%ii antagonisti celor contractati, !6-!" m', !6-!. minute, zilnic o sedinta, !6-!" sedinte pe serie. Interferentiali. 3e 2ncepe cu bratul, cu a,utorul a $ placi +electrozi). *recventa rapida, "6 minute, intensitate usoara, apoi . minute frecventa lenta, dupa care se trateaza gamba respectiva. @nde scurte pe articulatiile dureroase, zilnic "6 minute o sedinta, doze calde III si IV. ratamentul trebuie facut cu perseverenta pentru a combate contractarea 2n flexie. Galvanizarile descendente ale coloanei cu electrod pozitiv la ceafa si negativ la sacru sau anterior: electrod negativ pe abdomen, electrodul pozitiv pe stomac +2n cazul paraplegiilor).

IV ratament prin masa,: !.Efectele fiziologice ala masa,ului Efectele fiziologice ale masa,ului sunt multiple. 3e atribuie masa, actiunii locale cum sunt: -actiune sedativ asupra nevralgiilor, mialgiilor, artralgiilor -actiune %iperemianta locala de 2mbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin 2ncalzirea si 2nrosirea tegumentelor -2nlaturarea lic%idelor interstitiale de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie 0e asemenea masa,ul are o serie de actiuni generale asupra organismului ca: - stimularea functiilor aparatului circulator si respirator. - cresterea metabolismului bazal. - efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului, cu 2mbunatatirea somnului, 2ndepartarea oboselii etc. oate aceste actiuni se explica prin actiunea exercitata de masa, asupra pielii, un organ bogat vascularizat si mai ales inervat. 7n piele exista numeroase terminatii nervoase +exteroceptori), punct de plecare a unei serii de reflexe. ?a acestea trebuiesc adaugate si efectele excitante exercitate de masa, asupra terminatiunilor nervoase din musc%i, ligamente si tendoane +proprioceptori). Cel mai important mecanism de actionat este mecanismul reflex. 'cesta pleaca de la exteroceptorii din tegument si proprioceptorii musculari, la nivelul carora iau nastere stimuli de diferite intensitati, ce pornesc spre centru. 'ceste reflexe explica multe din efectele locale si generale ale masa,ului. rebuie adaugat ca organismele interne 2n suferinta trimit senzatii dureroase la nivelul peretelui toracic sau abdominal, fiecarui organ corespunzandu-i o anumita zona cutanata. opografia acestor zone asa-zise ;metamerice; a fost stabilita de 9ead. Cunoasterea acestor zone este necesara pentru influentarea indirecta a organelor interioare 2n suferinta 2n acelsi timp, se produc efecte neurovegetative pe caile ra%idiene, precum si efecte asupra circulatiei generale prin activitatea celei periferice, care detine o cantitate considerabila din volumul total circulant +aproape un sfert). @n alt mecanism de actionat al masa,ului 2l constituie formarea 2n cadrul metabolismului pielii a unor produsi specifici ce trec 2n circulatia generala. Indicatii terapeutice ale masa,ului pot fi prescrise numai de medici. !. 0escrierea anatomica a regiunii :embrele inferioare :usc%i: :usc%ii coapsei -regiunea anterioara: musc%iul croitor, musc%iul cvadriceps femural +dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul intermediar). -regiunea mediala: musc%iul pectineu, adductor lung, musc%iul gracilis, adductor scurt, adductor mare -regiunea posterioara: musc%iul biceps femural, semitendinos si semimembranos :usc%ii gambei -grupul anterior: tibial anterior, extensor lung al %alucelui si musc%iul extensor lung al degetului -grupul lateral: peronier lung si scurt -grupul posterior: gastrocnemian, solear, plantar, popliteu, plexul lung al degetelor, tibial posterior si flexor lung al %alucelui :usc%ii piciorului -extensor scurt al degetelor, extensor scurt al %alucelui, abductor al %alucelui, abductor al degetelor, flexor scurt al %alucelui, abductor al degetului mic, patratul plantei, interososi, lumbricali -grupul

anterior al membrelor inferioare - musc%ii extensori abductori - grupul posterior - musc%ii flexori

-grupul medial - musc%ii

1asele: - sc%eletul soldului - oasele bazinului si femurul - sc%eletul coapsei osul femur - sc%eletul gambei - tibia si peroneul - sc%eletul piciorului - oasele tarsului +astragal, calcaneu, scafoid, cuboid, si # cuneiforme) - oasele metatarsului 2n numar de . -falangele +c5te # pentru fiecare deget si " la %aluce) 'rticulatiile: -articulatia soldului - coxofemural -articulatia genunc%iului - femuro-tibiala - femuro-rotuliana - tibio-peroniera superioara -articulatia gleznei si ale picorului: -astragalocalcaneeana -mediotarsiana -intertarsiene -tarsometatarsiane -intermetatarsiene -metatarsofalangeene Inervatia: -plexul lombar inerveaza musc%iul pectineu croitor si cvadriceps

-plexul sacral - nervul sceatic, popliteu inerveaza pipialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul %alucelui, lungulm pero-nier, scurtul peronier si pediosul -nervul tibial posterior inerveaza tricepsul sural, flexorul comun al degetelor, lungul flexor al %alucelui, tibialul posterior, abductorul %alucelui si lombricarii Vascularizatia: -'rterele -artera rusinoasa -arterele fesiere -artera obturatoare -artera femurala

-artera poplitee -artera tibiala -arterele plantare laterale -arterele plantare mediale -Venele -vena cava inferioara si afluentii ei culeg s5ngele din membrele inferioare. ?a nivelul picioruli sunt " retele venoase: -reteau dorsala si plantara 0in aceste vene se formeaza: vena safena mare si mica. :embrele superioare: 1asele -oasele centurii scapulare -clavicula si scapula -sc%eletul bratului -%umerus -sc%eletul antebratului -radius si cubitus -sc%eletul m5inii - carpul -r5ndul superior -scafoidul -semilunarul -piramidalul -pisiformul -r5ndul inferior -trapezul -trapezoidul -osul mare -osul cu c5rlig :etacarpul format din . oase metacarpiene -falangele -cu exceptia degetului mare care are c5te " falange, toate celelalte au c5te #, numite, de sus 2n ,os, falanga proximala, medie si distala :usc%ii: -centura scapulara ?ateral: -deltoidul si spina scapului

Ventral: -marele si micul pectoral 0orsal: -supraspinosul, infraspinosul, marele rotund, subscapularul :usc%ii bratului: -grupul flexor -bra%ialul, bicepsul bra%ial -grupul extensor: tricepsul bra%ial, coracobra%ial :usc%ii antebratului: -anterior: rotundul pronator, flexor radial al carpului, musc%iul flexor ulnar, musc%il flexor superficial al degetelor, musc%iul flexor profund al degetelor, musc%iul flexor lung al policelui si patratul pronator -posterior: extensor al degetelor, al degetului mic, extensor lunar al carpului, anconeu, abductor lung al policelui, extensor scurt al policelui si lung, extensor al indexului -lateral: bra%ioradial, lungul extensor al cal-pului, scurt extensor radial si supinator :usc%ii m5inii: -musc%ii eminentei tenare -scurt abductor al policelui, opozant scurt flexor al police-lui, musc%ii eminentei %ipotenare, palmar scurt, flexor scurt al degetului mic, abductor al degeului mic, opozant al degetului mic Inervatia: -nervul subscapular, micul axilar, nervul circumflex, nervul musculocutanat, ramurile nervului suprascapular, nervul radial Vascularizatia: -artera cervicala profunda, artera toracica superi-oara, artera toracoarcromiala, artera subscapulara, arterele flexe %umerale, artera bra%iala, artera colaterala, artera interosoasa comuna, arterele digitale comune si arterele metacarpiene. !. '. e%nica masa,ului E9<IC' :'3'E@?@I ?' :E:)(E?E I<*E(I1'(E

0efinitie: &rin notiunea de masa, se 2ntelege o serie de manipulatii manuale aplicate sistematic pe suprafata organismului 2n scop terapeutic sau profilactic :asa,ul regiunii fesiere :asa,ul regiunii va consta din netezire si presiuni efectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masa, vibrator insistent, mai ales 2n plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice. :asa,ul articulatiei coxofemurale este foarte dificil datorita musculaturii masive care 2ncon,oara articulatia. 'ccesul la capsula articulara este posibil numai prin " puncte: ?a nivelul insertiei musc%iului croitor, pe partea sa, patrunde prin apasare si executa miscari vibratorii8 7n tro%anter si tuberozitatea isc%iatica, unde se patrunde pun5nd bolnavul sa flecteze genunc%iul si sa faca abductie a coapsei. 'ici se poate executa masa,ul vbrator sau c%iar baterea.

0upa executarea masa,ului 2n aceste " puncte se executa miscari pasive si active 2n articulatie: flexie si extensie a coapsei pe bazin, o abductie si adductie a coapsei, circumductie si rotatie. :asa,ul coapsei :asa,ul coapsei se 2ncepe cu presiunea si netezirea bimanuala, mai 2nt5i pe fata anterioara si apoi pe fata externa, bolnavul st5nd 2n decubit dorsal, apoi pe fetele posteioare interne, bolnavul fiind 2 decubit ventral. 3e executa aceste miscari, de netezire cu policele, pe fata anterioara, iar cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei, 2ncep5nd din dreptul genunc%iului, 2n sus pe baza coapsei. @rmeaza fram5ntatul musculaturii coapsei, care se face energic sub toate formele +presiune, cu o m5na sau cu ambele m5ini, petrisa,, torsiunea musculaturii). ?a coapsa se aplica m5ngaluirea si se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, 2n regiunea laterala a coapsei, pe tensorul faciei lata, de sus 2n ,os. :asa,ul articulatiei genunc%iului :asa,ul genunc%iului se poate efectua cu ambele m5ini, cu degetele 2n regiunea poplitee, 2n timp ce pulpa degetelor mari maseaza regiunea pararotuliana. 3e 2ncepe netezirea cu unul singur, mai 2nt5i fundul de sac superior, apoi pe l5nga rotula spre marginea interna, frictionam spatiul articular, portiunea ei exterma din nou p5na la spatiul popliteu. :asa,ul se 2nc%eie cu netezirea, urmata de miscari active si pasive, flexie si extensie, apoi pronatie si supinatie. :asa,ul gambei :asa,ul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul comun al %alucelui, la care se face mai 2nt5i netezirea cu o m5na +degetul mare) marginea anterioara a tibiei si pe celelalte margini externe ale gambei. <etezirea se face de ,os 2n sus, sub forma de pieptene, cu partea dorsala a falangelor, dupa care urmeaza fram5ntarea cu toate formele ei. Grupul peronierilor se maseaza cu o m5na, ca si grupul anterior, numai ca pozitia este cea mai laterala, cu policele care aluneca pe musculatura interioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte deget fiind pe musculatura posterioara. 0upa netezire executam petrisa,ul si apoi m5ngaluirea. :asa,ul articulatiei gleznei :asa,ul articulatiei gleznei se 2ncepe cu netezirea, care se poate executa cu ambele m5ini, urmata de presiunea pe regiunea perimaleolara, apoi frictiunea articulatiei tibiotarsiene. *rictiunea se 2ncepe la tendonul lui 'c%ile, sub maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui 'c%ile, sub maleola interna.

0upa masa, executam miscari active si pasive de flexie dorsala si apoi plantara a piciorului pe gamba, dupa care facem pronatie, supinatie si circumductie. :asa,ul piciorului propriu zis &entru masa,ul piciorului cea mai indicata pozitie este aceea de decubit dorsal cu genunc%ii flectati. 7ncepem cu netezirea degetelor de ,os 2n sus, urmata de presiuni si fram5ntari. 3e insista la %aluce, la articulatia metatarsofalangiana. recem la masa,ul fetei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o usoara fram5ntare a fiecarei teci tendinoase 2n parte, prin miscari lente laterale ale tendoanelor. :asa,ul regiunii dorsale a piciorului este deosebit de eficace 2n combaterea durerilor acestor regiuni. :asa,ul plantei se efectueaza prin netezire, frictiune, 2n caz de aderente si mai ales baterea, cu partea cubitala a m5inii, cu pumnul sau cu partea dorsala a degetelor. Finetoterapia la planta se face prin flexie dorsala a picioru-lui, flexia plantara, supinatia si rotatia plantara si circumductie. ). E9<IC' :'3'E@?@I ?' :E:)(E?E 3@&E(I1'(E :asa,ul umarului :asa,ul umarului se executa la bolnavul asezat. oate forme-le de masa, sunt aplicabile la regiunea deltoidiana: netezire, apasare, petrisa,, fram5ntare, vibratii, frictiune. 3e 2ncepe totdeau-na cu netezirea 2ntregii regiuni, apoi a fiecarui musc%i 2n parte, cu palma m5inii, musc%iul supraspinos, subspinos, urmata de fram5n-tarea acestor musc%i , cu doua degete +stoarcere) sub forma de geluire, cu radacina m5inii sau cu partea cubitala a degetelor. 3e trece apoi la fram5ntarea si netezirea musc%iului pectoral cu " degete +stoarcere) sau prin geluire, urmata de batere, ca si la musc%iul omoplatului. (egiunea deltoidiana este mai 2nt5i netezita, apoi se trece la fram5ntare. Cel mai frecvent se aplica petrisa,ul, care intereseaza nu numai partea carnoasa a musc%iului, ci si tesutul celular subdeltoidian, 2n care se gasesc bursele seroase, care sunt adesea sediile proceselor inflamatoare cronice sau acute denumite prin termenul de poliartrita scapulo%umerala. &etrisa,ul se face mai mult sub forma de stoarcere transversala. 3e poate face si prin geluire. 0e asemenea masa,ul regiunii deltoidiene profunde, poate sa 2mbrace forma unei miscari de roata de moara. Cu palma se executa miscari circulare sau 2n spirala, spri,inindu-se cu putere pe promininta umarului. &alma maseurului si tegumentul umarului bolnavului sunt 2ntinse, unite si solidare si de aceea, fata profunda a dermului masat este aceea care activeaza 2n planurile profunde. )aterea se face cu dosul m5inii sau cu partea cubitala a degetelor. 1 alta forma de masa, aplicata la umar este frictiunea scapulo%umerala, acromioclaviculara si 2n articulatia pe care o face omoplatul cu grila,ul costal, pe care aluneca. *rictiunea se aplica la prima si cea mai importanta articulatie, cea scapulo%umerala, care este o enartroza ce uneste capul %umeral cu cavitatea glenoida a scapulei prin intermediul unei

capsule 2n forma de manson care se inserteaza 2n cadrul cavitatii glenoide si pe g5tul omoplatului, iar 2n ,os, pe g5tul c%irurgical al %umerusului, la aproximativ " cm sub capul %umeral. *rictiunea se 2ncepe anterior, bolnavul st5nd cu bratul, de partea articulatiei masate, la spate. 3e executa frictiuni orizontale, verticale si circulare ale scapulei. 3e continua apoi cu partea posterioara, 2n care scop bolnavul tine m5na pe umarul din partea opusa. @rmeaza partea inferioara a capsulei, prin spatiul auxiliar. )olnavul 2si aseaza m5na pe m5na maseorului, care patrunde cu ambele police 2n axila, cu celelalte degete prinz5nd circular uma-rul. *rictiunea se continua 2n santul bicipital, printre cele doua portiuni ale deltoidului. )olnavul lasa sa at5rne liber bratul, iar maseurul patrunde printre cele " portiuni ale deltoidului 2n santul bicipital, unde insista cu frictiuni si eventual vibratii. 0upa executarea manevrelor de masa, la umar se trece la miscari active si pasive 2n articulatia umarului masat, miscari care se executa 2n toate sensurile: flexiune - extensiune, abductie - adductie si rotatie interna - externa, daca este nevoie cu a,utorul maseurului :asa,ul bratului 3e 2ncepe cu netezirea, executata cu o m5na, 2mping5nd toata masa musculara a tricepsului, degetul mare alunec5nd prin santul bicipital extern, 2n timp ce m5na cealalta a maseurului fixeaza, 2n usoara flexiune, antebratul pe brat. @rmeaza netezirea, 2n acelasi fel, a regiunii anterioare, bicipitale. <etezirea poate sa fie combinata cu vibratia. 3e continua apoi cu fram5ntatul, care se executa 2n aceeasi ordine. 3e fac miscari de netezire, execut5ndu-se miscari de compresiuni si decompresiuni succesive, de ,os 2n sus. 1 te%nica care poate sa fie aplicata la brat este masa,ul ascendent bimanual, care se executa cu ambele m5ini aplicate una pe regiunea bra%iala anterioara +m5na dreapta), 2ncon,ur5nd bratul cu policele insinuat 2n santurile interstitiale dintre fasciculele musculare. 'mbele m5ini exercita simultan presiuni si frictiuni ascendente, de la cot la umar. 1 alta practica de masa, a bratului este magaluirea, care consta 2n 2mbratisarea maselor musculare 2ntre cele " palme desc%ise, cu degetele 2ntinse. 3e executa miscari de rulare, fiecare m5na descriind o miscare 2n sens invers fata de cealalta. :aselor musculare le sunt imprimate miscari de rotatie 2n ,urul bratului, care determina o activitate vie a circulatiei. 3e poate aplica si baterea, fie cu partea cubitala a degetelor, fie cu palma, fie cu dosul palmii. :asa,ul cotului :asa,ul cotului se face mai ales 2n regiunea paraolecraniana. 3e 2ncepe cu masa,ul de introducere, care consta 2n netezirea regiunii cubitale si a tricepsului. 3e face apoi fram5ntarea regiunii descrise, compresiuni cu ambele police 2n spatiul paraolecranian. @rmeza frictiunea capsulei, la 2nceput posterior, insinu5nd unul sau doua degete spre interiorul capsulei, concomitent cu vibratia. 'poi cu ambele police continuam frictiunea spre epicondilul si epitro%lee. &entru frictiunea capsulei anterior, bolnavul face fricti-unea antebratului pe brat si supinatia antebratului +care patrunde 2n ambele police 2n plica cotului, printre tendoane si va frictiona capsula). 0upa aceste manevre de masa, se fac miscari pasive si active ale circulatiei cotului, flexie si extensie, precum si pronatie si supinatie a m5inii, cu antebratul 2n flexiune. :asa,ul antebratului

:asa,ul antebratului 2nepe cu neteziea partii anterioare, care se poate face cu o singura m5na, cu policele, celelalte degete alunec5nd pe partea posterioara sau cu ambele m5ini, efleura, bimanual. 3e procedeaza cu multa bl5ndete, de ,os 2n sus, de la pumn si plica cotului. 3e continua cu netezirea fetei posterioare a extensorilor, cu o singura m5na. <etezirea se poate face si concomitent pe ambele fete ale antebratului, cu ambele m5ini. 0upa netezire se trece la fram5ntat: la 2nceput cu grupul fle-xorilor, prin presiuni exercitate cu o m5na sau cu ambele m5ini dispuse 2n inel, prin miscari ascendente. 3e fac fac si miscari de stoarcere, de sus 2n ,os, pe partea radiala, alunec5nd spre epicondil. *ram5ntarea regiunii posterioare a ambelor antebrate se face prin presiuni ascendente, cu o m5na. &e antebrat, atunci c5nd volumul muscular este mare, se poate aplica petrisa,ul cu doua m5ini. 7n plus la antebrat se pot aplica bateri usoare, cu partea cubitala a degetelor si vibratii. :asa,ul pumnului :asa,ul regiunii anterioare a pumnului se face 2n general cu a,utorul policelui, care urmeaza relieful tendoanelor, de ,os 2n sus. :asa,ul regiunii posterioare se 2ncepe cu netezirea cu degetul mare, urmat de frictiunea articulatiei radiocarpiene. :asa,ul degetol si pumnilor :asa,ul degetelor se face 2ncep5nd cu netezirea cu doua degete, 2ntre police si indexul maseurului8 apoi continu5nd cu pre-siuni, fram5ntare, eventual sub forma de mangaluire, frictiuni pe articulatiile metacarpofalangiene si interfalangiene. otdeauna masa,ul se executa de la v5rful degetelor catre radacina lor. :asa,ul regiunii dorsale a m5inii se 2ncepe cu netezirea, 2ncep5nd de la articulatia metacarpofalangiana si continu5nd 2n sus, precum si c%iar antebratul. Continuam cu fram5ntarea muscu-laturii tenare si %ipotenare, prin stoarcere 2ntre police si indexul maseurului. 3e trece la masarea spatiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni 2n ambe-le diractii. :asa,ul palmei se adreseaza celor # regiuni ale ei: eminenta tenara, %ipotenara si bureletul digitopalmar. :asa,ul eminentei tenare, formata din musc%i care se insera pe prima falanga a policelui, se face de catre maseur prin presiuni cu degetul mare. Eminenta %ipotenara, formata din $ musc%i +palmarul, cuta-nat, adductorul degetului mic, scurtul flexor si opozantul) se maseaza ca si eminenta tenara. 3e poate aplica si petrisa,ul prin ciupire. (efiunea mi,locie a m5inii, datorita aponevrozei puternice a palmei, fece dificil masa,ul. 3e aplica aici neteziri mai energice si fram5ntare prin apasari puternice si mobilizari ale tendoanelor.

$. :obilizarea articulatiilor +-inetoterapie) 3incineziile de imitatie 2n care membrul %emiplegic executa involuntar o miscare voluntar de membrul sanatos. 'cest tip de sincinezii sunt mai rare. @n exemplu este constituit de (aimiste: cer5nd bolnavului sa mai execute o miscare de adductie contra rezistenta a coapsei bolnave explicata probabil prin interventia ariei motorii ipsilaterale +fibre piramidale ne5ncrucisate). !. 3emnul flexiei combinate a coapsei si a trunc%iului +)abin-s-i). 7n momentul 2n care pacientul 2ncearca sa treaca din decubit dorsal 2n pozitie asezata, coapsa se flecteaza pe bazin, membrul inferior bolnav ridic5ndu-se deasupra planului patului. ?a membrul sanatos acest fenomen nu se produce din cauza interventiei exten-sorilor coapsei care fixeaza membrul inferior pe pat. 0e partea %emiplegica, posibilitatea actiunii concomitente a unor musc%i care apartin sinergiei de flexie si altora care apartin sinergiei de extensie este pierduta. ". Cerem bolnavului sa flecteze gamba pe coapsa 2mpotri-va unei rezistente. 3e produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba +fenomenul tibialului anterior, descris de 3trumpell). #. )olnavul fiind 2n picioare, la aplecarea trunc%iului 2nainte se flectaza genunc%iul sincinetic +semnul <eri). $. C5nd bolnavul ridica la verticala membrul superior de partea %emiplegica, degetele care erau 2n flexie trec 2n extensie si abductie +3ouGues). .. 7n momentul c5nd bolnavul str5nge un obiect cu m5na paretica se produce o adductie, flexie si opozitie a policelui +=artenberg). /. *lexia activa contra rezisteta a antebratului paretic provoaca o pronatie si flexie a m5inii +semnul pronatiei a lui 3trumpell). B. &acientul asezat pe o masa cu picioarele at5rn5nd agata degetele de la o m5na cu degetele de la cealalta si exercita o tractiune puternica prin abductia bratului. (aspunsul sincinetic consta 2ntr-o extensie a gambei de partea paretica +)abins-i). A. (eflexul extensor cvadrupedal +)rain). 7n momentul c5nd pacientul se apleaca 2nainte ca si cum ar vrea sa ia pozitia patru-peda, se produce o extensie a membrului superior paretic ". Gimnastica medicala

Exercitii C.*.:. 7n paraplegie exercitiile mai importante sunt pentru recupera-reafunctiunilor grupurilor musculare ale membrelor inferioare, sco-pul final fiind mersul. !. Exercitii efectuate 2n ortostatism, 2n care se suporta total greu-tatea corpului.

". 3e ridica pe v5rful ambelor picioare, apoi pe v5rful unuia sau altuia din picioare, alternant si 2n final pe un singur picior. #. Exercitii pe calc5ie. $. Exercitii de derulare a pasului. 3e trece succesiv de la spri,initul pe v5rfuri, la spri,inul pe calc5ie si invers, tin5nd picioarele paralele. .. exercitii de ec%ilibru 2n ortostatism. IV. erapia ocupationala Este o forma de tratament care foloseste activitati si metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitati necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. 'cest obiectiv se realizeaza prin # modalitati de actionare: !. &rin adaptarea activitatii individului 2n asa fel 2nc5t sa faca ceea ce 2i trebuie sa faca cu ceea ce poate cu mi,loacele sale. Ex: individul este 2nvatat sa mearga cu c5r,e, 2nvata sa-si pregateasca masa cu o singura m5na, c5nd cealalta este paralizata ". &rin adaptarea mediului 2ncon,urator la deficitul functional al pacientului. Ex: 2nlocuieste robinetul de la apa cu o maneta, intra 2n bloc cu caruciorul pe un plan 2nclinat. #. 'daptarea modului de realizare a unei sarcini cu scop lucra-tiv. Ex: face o activitate care tonifica grupuri de musc%i. 'ctiunile terapiei ocupationale sunt 2ntotdeauna subordonate unui obiectiv functional lucrativ la care trebuie sa a,unga pacientul. &e de alta parte, sindromul depresiv si tendinta de abandon 2nt5lnita la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze nu constituie o piedica 2n calea recuperarii, cu conditia trezirii interesului bolnavu-lui pentru acest gen de tratament. (eeducarea profesionala la care porneste de la inventarul foarte atent al leziunilor, al funtiilor deficiente, al starii somatice si psi%ointelectuale, al conditiilor sociale si ale individului. ?a toate acestea se va adauga profesiunea anterioara, precum si aptitudi-nile psi%o-fizice si psi%ote%nice. (e5ncadrarea sociala reprezinta procesul prin care se creaza invalidului conditiile necesare pentru ca acesta sa profite la maximum de toate beneficiile civilizatiei si bunurilor materiale si spirituale din care face parte. (e5ncadrarea si readaptarea sociala presupun procese de adaptare deosebit de complexe pe care bolnavul trebuie sa le abordeze cu un psi%ic si cu capacitati fizice bine puse la punct

-V. ratament balneologic+ape minerale, namoluri). )olnavii beneficiaza de cure balneare la 9erculane, Victoria, Covasna. )azias, Eforie <ord, Covasna, Govora, 0orna, ec%irg%iol. 3tatiuni: *elix,