Cluj-Mapoca, 2023

Risc i beneficiu tromboliz în embol

 Risc/beneficiu tromboliză în embolia pulmonară

I. Considerații generale despre embolia pulmonară

Embolia pulmonară sau Trombembolismul pulmonar este o urgență medicală majoră în care
se produce blocarea/ocluzia bruscă a unei sau a ambelor artere pulmonare cu un embol (tromb ce
circulă prin arborele circulator). Originea embolului este cel mai adesea un tromb (cheag de sânge
format în aparatul circulator) localizat la nivelul venelor profunde ale membrului inferior
(tromboză venoasă profundă în 90% din cazuri), la nivelul venelor pelvisului sau abdomenului,
sau la nivelul venei cave inferioare. Alte localizări rare ale trombilor pot fi: venele membrelor
superioare, atriul sau ventriculul drept. Materialul emobolului poate fi:
a) Trombotic: alcătuit din fibrină și elementele figurate ale sângelui (hematii, leucocite,
trombocite)
b) Non-trombotic: aer (embolie gazoasă), grăsime (embolia grăsoasă), lichid amniotic
(embolia amniotică), fragmente tumorale (embolia para/neoplazică), corpi străini.
Trombembolia pulmonară (TEP) este așadar complicația trombembolismului venos
profund (TVP), fiind o
afecțiune cardiovasculară
determinată la rândul său de
o serie de factori de risc ce
pot fi dependenți de pacient,
sau pot fi factori de risc
situaționali (temporari).
Factorii de risc puternic
predispozanți (OR1>10)
pentru apariția TEP sunt:
a.fractura membrului
inferior, b.spitalizare pentru
insuficiență cardiacă sau
fibrilație atrială/flutter
atrial (în ultimele 3 luni),
c.protezare de
șold/genunchi,
d.traumatism major;
e.infarct miocardic (în
ultimele 3 luni);
f.antecedente de tromboză venoasă profundă; g.leziuni ale măduvei spinării.
Semnele și simptomele de embolie pulmonară acută nu sunt specifice. În cele mai multe
cazuri TEP este suspicionat la un pacient care se prezintă cu: dispnee, durere toracică, sincopă sau
hemoptizie. Însă variabilitatea și polimorfismul tabloului clinic, precum și cunoașterea factorilor
de risc predispozanți impun evaluarea probabilității clinice de producere a TEP prin aplicarea
scorurilor de probabilitate (Scorul Wells, Criteriile Geneva revizuite, versiunea originală și cea
simplificată) care vor orienta atitudinea terapeutică ulterioară. Rezumând, manifestările clinice și
severitatea TEP sunt direct proporționale cu dimensiunile trombului/tromb-embolului și calibrul
arterei obstruate. Astfel putem avea 3 situații de prezentare clinică:
1) Asimptomatologie completă (embolia pulmonară fiind depistată la un control de rutină pentru
o altă afecțiune).
2) Șoc cardiogen.
3) Moarte subită (obstrucția unui ram major al arterei sau a ambelor artere pulmonare).

1
OR=odds ratio; conform Ghidului ESC 2019 pentru diagnosticul şi abordarea terapeutică a emboliei pulmonare

1
 Risc/beneficiu tromboliză în embolia pulmonară

II. Evaluarea severității emboliei pulmonare și atitudine terapeutică

Coroborând datele clinice, imagistice și de laborator se poate aprecia severitatea emboliei

pulmonare, iar în funcție de aceasta se va alege abordarea terapeutică optimă: necesitatea
trombolizei medicamentoase, intervenționale sau chirurgicale. Se recomandă evaluarea iniţială a
riscului unei EP suspecte sau confirmate pentru identificarea pacienţilor cu risc înalt de
mortalitate precoce. Aceștia se prezintă de obicei cu instabilitate hemodinamică marcată.
Evaluarea severității TEP la pacienții fără instabilitate hemodinamică necesită
stratificarea riscului de deces prin calcularea Indicelui de Severitate al emboliei pulmonare (PESI)
original și simplificat (sPESI) pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate.
În funcție de formele clinice suspecte/prezente se disting următoarele strategii terapeutice:
1. TEP masiv acut: este interesat peste 50% din patul vascular pulmonar, rezultând colaps circulator
cu hipotensiune marcată și risc major de șoc cardiogen și fibrilație ventriculară. În acest caz, la
acești pacienți confirmați sau suspecți și cu status hemodinamic alterat, terapia de elecție este
tromboliza sistemică. În cazul pacienților care au contraindicații pentru efectuarea trombolizei,
poate fi considerată ca alternativă terapeutică: embolectomia pulmonară chirurgicală sau
intervențională dacă resursele adecvate efectuării acesteia sunt disponibile și există expertiza
necesară. Dacă nu există contraindicații, atunci tromboliza sistemică medicamentoasă inițiată de
urgență rămâne tratamentul de salvare la acești pacienți ce prezintă un risc înalt de mortalitate.
Cele mai mari beneficii au fost observate în cazul inițierii acesteia în primele 48 ore de la
instalarea simptomatologiei, însă tromboliza poate fi utilă și la pacienții cu simptomatologie
prezentă de 6-14 zile. S-a demonstrat că în EP cu risc înalt tromboliza se asociază cu o
ameliorare semnificativă atât a mortalității cât şi a ratei de recurenţă a TEP.
2. TEP submasiv (moderat-mare/intermediar): este interesat mai mult de 30% din patul vascular
pulmonar, cu disfuncție a ventriculului drept, dar cu valori tensionale normale. Dacă nu există
instabilitate hemodinamică, la acești pacienți cu risc intermediar, nu este recomandată tromboliza
sistemică cu doză completă, ci anticoagularea orală sau parenterală. Argumentele aduse acestui
deziderat sunt riscul apariției hemoragiilor amenințătoare de viață (hemoragii intra și
extracraniene), în cazul trombolizei sistemice, risc care este mult ridicat comparativ cu beneficiul
scontat.
3. TEP mic-moderat: cu simptomatologie redusă sau chiar absentă, funcția ventriculului drept este
normală, explorări paraclinice (EKG, Rx toracic) normale. Conform ghidurilor actuale, la acești
pacienți cu risc scăzut nu se recomandă utilizarea de rutină a trombolizei sistemice. Tromboliza
de „salvare„ se recomandă doar la pacienții cu degradare hemodinamică aflați sub tratament
anticoagulant. În situația identificării unui risc scăzut, o examinare atentă pentru identificarea
corectă a cazurilor (triaj pentru dispensarizare precoce) poate duce la externarea rapidă cu
continuarea tratamentului anticoagulant la domiciliu. Acest lucru poate fi luat în considerare dacă
sunt îndeplinite cumulativ 3 condiții:
a) Riscul decesului precoce asociat emboliei pulmonare sau complicațiilor severe este scăzut;
b) Nu există comorbidități importante sau condiții agravante pentru pacient
c) Există posibilitatea urmăririi complianței terapeutice a pacientului, cu controale periodice.

III. Tromboliza sau terapia fibrinolitică:

Tromboliza presupune liza trombilor cu ajutorul unor agenți farmacologici numiți

trombolitice sau fibrinolitice. Rolul lor este de a converti plasminogenul la plasmină cu
distrugerea consecutivă a trombului. Există două tipuri de agenți fibrinolitici:
1) Fibrin-specifici: alteplaza, tenecteplaza, reteplaza
2) Non-fibrin specifici: Streptokinaza, urokinaza

2
 Risc/beneficiu tromboliză în embolia pulmonară

Tromboliza asociază un risc hemoragic semnificativ, motiv pentru care este rezervată
doar situațiilor de urgență în care se consideră ca beneficiul este mai mare decât riscul.
Identificarea contraindicațiilor (redate mai jos în tabel 2) cât și a pacienților la risc crescut este
esențială.

Tromboliza la pacienţii cu contraindicaţii relative se va decide doar dacă raportul

beneficiu/risc este favorabil pacientului. În această situaţie riscul de complicaţii majore este
mare, necesitând intervenţii rapide. Principalele complicaţii ale trombolizei sunt hemoragiile
cerebrale sau non-cerebrale. Hemoragiile majore şi în special cele intracraniene au risc vital
crescut. O altă complicaţie posibilă este reacţia alergică, întâlnită în special la administrarea de
streptokinază.
Tromboliza în TEP poate fi efectuată sistemic sau local (la nivelul arterei pulmonare pe
cateter). Studiile actuale privind tromboliza efectuată pe cateter au raportat rezultate comparabile
cu tromboliza sistemică, superioare anticoagulării în monoterapie.

IV. Riscurile și beneficiile trombolizei în EP (avantaje și dezavantaje):

Terapia trombolitică fie utilizată sistemic (cel mai frecvent), fie dirijată de un cateter în
artera pulmonară are ca și beneficii: scăderea presiunii în artera pulmonară, creșterea oxigenării
arteriale, reducerea mortalității și reducerea riscului de recurență. Ca dezavantaj major prezintă
un risc ridicat de hemoragii (în jur de 10%). Astfel că, pentru a reduce acest risc, ca alternativă la
tromboliza sistemică medicamentoasă, se încearcă folosirea trombolizei dirijate pe cateter (în
care se administrează 1/3 din doza de medicament trombolitic în loc de doza completă necesară
administrării sistemice). Însă deocamdată, fiind necesare mai multe studii clinice, literatura și
ghidurile de specialitate în domeniu nu recomandă utilizarea trombolizei pe cateter de rutină
decât în centrele cu experiență, la un pacient cu instabilitate hemodinamică marcată și cu
potențial ridicat de sângerare și al cărui tratament de salvare (de reperfuzie) a fost sau va fi
început cu întârziere.
Conform statisticilor, 5% dintre pacienți se prezintă cu instabilitate hemodinamică
marcată și cu valori tensionale persistente mai mici de 90 mmHg (hipotensiune). Acest subgrup
are cel mai mare risc de mortalitate precoce prin EP, astfel încât este necesar să beneficieze cât

2
Tabel preluat din Ghidul ESC 2019 pentru diagnosticul și abordarea terapeutică a emboliei pulmonare-
compendiu de ghiduri prescurtate

3
 Risc/beneficiu tromboliză în embolia pulmonară

mai repede de terapia trombolitică sistemică. Pacienții cu contraindicații absolute la terapia

trombolitică sistemică sau cei care necesită îndepărtarea rapidă a trombului pot fi candidați
pentru embolectomia pe bază de cateter.
În privința pacienților care se prezintă cu risc scăzut sau intermediar de EP ghidul actul
nu recomandă terapia trombolitică de urgență (medicamentoasă) cu excepția situației când
pacienții dezvoltă în timp instabilitate hemodinamică.
Se consideră că fereastra terapeutică, în sensul unui calcul beneficiu/risc, este de 14 zile
de la debutul simptomelor, cu cât mai devreme cu atât mai bine (beneficiu considerabil- primele
48 de ore).
La pacienții cu tromb mobil la nivelul cordului drept, beneficiile trombolizei rămân
controversate. Rezultate bune au fost raportate în unele serii, dar în alte rapoarte mortalitatea pe
termen scurt a depăşit 20% în ciuda trombolizei. Totuşi, în astfel de cazuri, beneficiul depăşeşte
riscul atunci când pacientul îndeplineşte criteriile de tromboliză.
Având în vedere complicațiile hemoragice ale trombolizei și pentru a identifica mai ușor
situațiile cu potențial crescut de hemoragii au fost elaborate mai multe modalități/instrumente
clinice de evaluare printre care Scorul CRUSADE aplicabil pacienților cu sindroame coronariene
acute. Hemoragiile majore apărute în timpul trombolizei impun oprirea administrării
tromboliticului şi măsuri suportive (compresie dacă este posibilă, repleţie volemică, transfuzie
plasmă proaspătă congelată/ crioprecipitat/masă trombocitară). Antidotul specific al agenţilor
fibrinolitici este acidul aminocaproic, dar acesta rebuie utilizat doar în situaţiile cu risc vital
deoarece inhibă inclusiv fibrinoliza intrinsecă şi poate agrava fenomenele trombotice, cu apariţia
coagulării intravasculare diseminate (CID).
Trebuie ţinut cont că numeroase alte complicaţii pot să apară în timpul sau post
tromboliză,
secundare patologiei de bază, sau eşecului terapiei trombolitice, de la aritmii de reperfuzie pană
la ruptură de cord şi şoc cardiogen. De asemenea pentru prevenirea complicaţiilor hemoragice,
intervenţiile chirurgicale se amână la pacienţii care au primit trombolitic, până la normalizarea
probelor de coagulare. În cazul în care intervenţia nu poate fi amânată se pot folosi, pe lângă
produse de sânge care substituie factorii coagulării afectaţi, antifibrinolitice (acidul aminocaproic
si acidul tranexamic).

V. Concluzii:
Terapia de reperfuzie prin tromboliză în trombembolismul pulmonar rămâne extrem de
importantă obținându-se un beneficiu maxim în primele ore de la debutul simptomatologiei,
motiv pentru care este necesară o recunoaştere rapidă a indicaţiilor. Tromboliza intraarterială
prin abord endovascular pare să fie o alternativă promiţătoare, cu reducerea riscurilor trombolizei
sistemice în special scăderea riscului de hemoragii majore, dar cu asocierea riscului de
complicaţii specifice abordului endovascular.
Riscul hemoragic major, impune o selecţie atentă a pacienţilor ce pot beneficia de această
terapie prin excluderea contraindicaţiilor cât şi o abordare promptă a eventualelor complicaţii. La
momentul actual, tratamentul hemoragiilor secundare administrării de trombolitice este
heterogen şi sunt necesare studii suplimentare pentru stabilirea unei atitudini terapeutice corecte
şi eficiente.

Resurse bibliografice:
1. https://www.srcv.ro/embolia-pulmonara.php Societatea Romană de Chirurgie Vasculară

4
 Risc/beneficiu tromboliză în embolia pulmonară

2. Ghidul ESC 2019 pentru diagnosticul și abordarea terapeutică a emboliei pulmonare acute
disponibil la
https://www.cardioportal.ro/wp-content/uploads/2020/05/cop_Comp-ESC_2020.pdf
3. Duffett L, Castellucci LA, Forgie MA. Pulmonary embolism: update on management and
controversies. BMJ. 2020 Aug 5;370:m2177. doi: 10.1136/bmj.m2177. PMID: 32759284.
4. Zhang R, Kobayashi T, Pugliese S, Khandhar S, Giri J. Interventional Therapies in Acute
Pulmonary Embolism. Interv Cardiol Clin. 2020 Apr;9(2):229-241. doi:
10.1016/j.iccl.2019.12.003. Epub 2020 Feb 10. PMID: 32147123.
5. Igneri LA, Hammer JM. Systemic Thrombolytic Therapy for Massive and Submassive
Pulmonary Embolism. J Pharm Pract. 2020 Feb;33(1):74-89. doi:
10.1177/0897190018767769. Epub 2018 Apr 19. PMID: 29673293.
6. http://www.mymed.ro/tromboembolismul-pulmonar-tep.html