INTESTINUL SUBŢIRE

INTESTINUL SUBŢIRE
- ANATOMIA
- FIZIOLOGIA
- SEMIOLOGIA
- PATOLOGIA
- PATOLOGIA MEZOURILOR ŞI A EPIPLOANELOR
-TEHNICI CHIRURGICALE
 ANATOMIA

• Segment al tubului digestiv cuprins între stomac şi

colon
• Porţiuni: - duodenul – între pilor şi unghiul
duodenojejunal, fix, retroperitoneal
- jejunoileonul – între unghiul
duodenojejunal şi joncţiunea
ileocecală, mobil, mezenterial
- jejunul – 2/3 proximale
- ileonul – 1/3 distale
• Cel mai lung segment digestiv = 5-6 m
• Ocupă etajul submezocolic al cavităţii peritoneale
 ANATOMIA

• CRITERII DE DIFERENŢIERE
- morfologic: anse jejunale largi (= 3 cm),plisate, intens colorate /
anse ileale înguste (=2 cm), netede, palide
- structural: anse jejunale cu numeroase valvule conivente, fără
plăci Peyer / anse ileale cu puţine valvule conivente şi numeroase plăci
Peyer
- topografic: anse jejunale superioare, orizontale, la stânga liniei
mediene / anse ileale inferioare, verticale, la dreapta liniei mediene
- fiziologic: anse jejunale cu rol de secreţie, digestie şi pasaj rapid
/ anse ileale cu rol de stază, absorbţie şi tranzit lent
- radiologic: anse jejunale cu aspect crenelat / anse ileale cu
aspect tubular
 ANATOMIA

• PERETELE INTESTINAL
- Seroasa: peritoneul visceral acoperă ansele cu excepţia marginii
mezenterice (hilul enteric) unde se continuă cu foiţele mezenterului
- Musculara: fascicule musculare netede dispuse in două straturi:
superficial (longitudinal) şi profund (circular) şi plexul nervos mienteric
Auerbach
- Submucoasa: ţesut conjunctiv cu vase sanguine şi limfatice şi
plexul nervos Meissner
- Mucoasa: epiteliu cilindric unistratificat – celule diferite (cu platou
striat, secretoare de mucus, Panet, endocrine), lamina propria vasculo-
nervoasă şi muscularis mucosae.
 ANATOMIA

• MUCOASA INTESTINALĂ
- valvule conivente (plici circulare) – falduri mucoase (L=5-6 cm, Î=6-
8 mm), numeroase pe jejun, ce măresc suprafaţa mucoasei de 8-10 ori
- vilozităţi intestinale – proeminenţe mucoase (Î=0,2-0,8 mm) conice
sau lamelare, cu ax vasculo-nervos şi muscular, ce măresc suprafaţa de
14-24 ori
- glande intestinale – glande tubulare simple Lieberkuhn deschise în
criptele dintre vilozităţi (glandele Brunner sunt numai pe duoden)
- formaţiuni limfoide
- foliculi limfatici solitari – situaţi pe marginea liberă a anselor,
acoperite de mucoasă
- plăci Peyer (20 – 30)–, situate pe marginea liberă a anselor
ileale L=2-10 cm, acoperite de mucoasa fără valvule conivente
şi cu puţine vilozităţi
 ANATOMIA
• MEZENTERUL
- Mezou peritoneal care fixează I.S. la peretele posterior
al abdomenului
- Margini: - posterioară (baza), de 10-20 cm., oblică (de
sus în jos şi de la stânga la dreapta, din
stânga vertebrei L2 la articulaţia sacroiliacă
dreaptă)
- anterioară (liberă), de 5-6 m, pe care se
inseră jejunoileonul
- Înălţimea de 12-18 cm
- Între foiţele peritoneale, într-o atmosferă grăsoasă, se
află vasele mezenterice superioare, ganglioni limfatici şi
filete nervoase
- Împarte spaţiul colic în spaţiul mezenterico-colic drept
(superior, dreapta) şi stâng (inferior, stânga)
 ANATOMIA
• VASCULARIZAŢIA
- artera mezenterică superioară → arcade arteriale →
ramuri enterale → reţele murale
- reţele murale → arcade venoase → vena mezenterică
superioară → vena portă
- formaţiuni limfoide → ggl. limfatici paraintestinali → ggl.
intermediari → ggl. centrali (mezenterici) → ggl.
retroduodenopancreatici
• INERVAŢIA
- filete vegetative parasimpatice (vagale) şi simpatice
(plex solar) → plexuri regionale (duodenojejunal, ileal,
ileocolic) → plexuri murale
 FIZIOLOGIA

FUNCŢII:
- De secreţie
- De digestie şi
absorbţie
- Motorie
- Endocrină
- De apărare
 FIZIOLOGIA

• FUNCŢIA SECRETORIE
- Sucul intestinal: - amilaza
- lipaza
- peptidaze
- NU are acţiune digestivă
 FIZIOLOGIA

• FUNCŢIA DE DIGESTIE ŞI ABSORBŢIE

- Procesul complex de preparare a alimentelor pentru

asimilare este funcţia principală a I.S. realizată
intraluminal (sub acţiunea secreţiilor biliopancreatice) şi
intramembranar (sub acţiunea enzimelor enterocitare)
 FUNCŢIA DE DIGESTIE ŞI DE
ABSORBŢIE

• GLUCIDELE (poli, di, monozaharide)

- pregătite de acţiunea alfa-amilazei salivare, a HCl şi a
pepsinei gastrice suferă acţiunea amilazei pancreatice
(hidroliză) ⇨ dizaharide şi apoi a enzimelor membranare
(maltaza, lactaza, sucraza)⇨ glucoză, galactoză şi fructoză
→ absorbţie prin transport activ sau difuziune facilitată
 FUNCŢIA DE DIGESTIE ŞI DE
ABSORBŢIE

• PROTEINELE (alimentare şi endogene)

- hidrolizate sub acţiunea enzimelor pancreatice (exo şi
endopeptidaze) ⇨ oligopeptide, transportate activ în
enterocite unde, sub acţiunea hidrolazelor
(aminopeptidazelor) ⇨ aminoacizi → sistemele de transport
celulare şi apoi → circulaţia portală
 FUNCŢIA DE DIGESTIE ŞI DE
ABSORBŢIE
• LIPIDELE (trigliceride, lipide structurale)

- după acţiunea lipazei salivare (redusă la om), urmează

hidroliza gastrică şi acţiunea lipazei gastrice şi apoi hidroliza
enzimelor pancreatice (lipaza, colipaza, fosfolipaza B,
colesterolesteraza) ⇨ acizi graşi şi beta monogliceride →
micelizaţi (solubilizaţi) de sărurile biliare pot difuza în celulă
→ transportaţi în enterocit de către proteinele transportoare
→ chilomicroni (trigliceride şi colesterol învelite de
fosfolipide, apoproteină şi colesterolliber) → circulaţia
limfatică (canalul toracic); o mică parte din acizii graşi cu lanţ
scurt ajung, pe cale portală, în ficat.
 FUNCŢIA DE DIGESTIE ŞI DE
ABSORBŢIE
• VITAMINELE

- Liposolubile (A,D,E,K) sunt sau nu hidrolizate →

cuplează cu miceliile → transport specific în enterocit →
intră în chilomicroni
- Hidrosolubile (vitaminele B6, B12, acidul nicotinic) au, de
regulă, mecanism de absorbţie pasiv, rar activ (vitaminele
B1, C)
 FUNCŢIA DE DIGESTIE ŞI DE
ABSORBŢIE
• APA ŞI ELECTROLIŢII
- Mecanism complex de transport bidirecţional, predominent
insorbţie
- Zilnic în I.S. sunt 6-10 l lichide (1,5-2,5 l lichide ingerate +
6-8 l sucuri digestive) şi ajung în colon 1,5-2 l
- Ca, Mg, P, Fe sunt absorbiţi activ şi pasiv
- Ionii (Na+, Cl-, HCO3-) sunt transportaţi activ sau prin
difuziune
 FIZIOLOGIE

• FUNCŢIA MOTORIE
- Facilitează digestia şi absorbţia intestinală
(amestecă alimentele cu secreţiile digestive,
prelungesc contactul lor cu mucoasa intestinală,
produc progresiunea conţinutului intestinal şi
împiedecă ascensiunea florei colonice)
- Realizată de musculatura parietală cu o bogată
inervaţie intrinsecă sub control vegetativ extrinsec
şi hormonal
 FIZIOLOGIA
• FUNCŢIA ENDOCRINĂ
- I.S. face parte din sistemul neuroendocrin difuz
- I.S. conţine celule cu secreţie endocrină (EC1,
EC2, L, S, D, K, N, H)
- Proteine biologic active secretate: substanţa P,
motilina, secretina, CCK, somatostatina, GIP,
neurotensina
- Acţiuni: endocrină, paracrină, neurocrină
 FIZIOLOGIA

• FUNCŢIA DE APĂRARE
- Tubul digestiv face parte din sistemul imun având acţiune
locală şi sistemică
- Se manifestă faţă de agresiunea florei microbiene,
virusurilor, fungilor şi paraziţilor intraluminali
- Reprezentată de: bariera hidrică stratificată (bariera
mucoasă) şi secreţia de mucus
- Formaţiunile limfoide enterale (plăci Peyer, limfocitele
din lamina propria şi cele intraepiteliale) conţin celule
imunocompetente (limfocite T şi B) răspunzătoare de
sinteza de imunoglobuline (A,E,M,G)
 SEMIOLOGIA

• EXAMENUL CLINIC

- EXAMINARE – proiecţii parietale

- poziţii
- SIMPTOME FUNCŢIONALE – durerea
- greţuri şi vărsături
- hemoragiile digestive
- tulburările de tranzit
- SEMNE OBIECTIVE: facies peritoneal, poziţii antalgice
emacierea
- EXAMEN LOCAL
 SEMIOLOGIE

• EXAMINARE
- Proiecţii parietale
- Poziţii: - decubit dorsal
- decubit lateral
- ortostatism
- Condiţii: - expunerea întregului abdomen
- vezica urinară golită
 SEMIOLOGIE

• DUREREA ABDOMINALĂ
- sediu – localizată (abcese)
- generalizată (peritonită)
- intensitate – discretă
- progresivă (ocluzie)
- violentă (infarct)
- tip – continuă (perforaţie)
- colicativă (ocluzie)
- categorii: - viscerală
- parietală
- reflexă
 SEMIOLOGIA

• GREŢURI şi VĂRSĂTURI
- disconfort digestiv indus de intoleranţa la unele
alimente, ce se poate accentua până la evacuarea
conţinutului digestiv pe gură
- frecvent asociate
- caracteristice sindroamelor ocluzive
- pot determina complicaţii: deshidratare, tulburări
electrolitice, sindrom Mallory-Wais, sindrom
Mendelson
 SEMIOLOGIA

• HEMORAGIILE DIGESTIVE
- exteriorizate, de regulă, prin melenă şi rar prim
hematemeză (hemoragii înalte şi abundente);
frecvente sunt şi hemoragiile oculte
- de diferenţiat: - de alte sângerări
- de scaunele colorate (Fe,Bi)
- de evaluat: - cantitatea de sânge pierdută
- ritmul sângerării
- localizarea sursei sângerării
- consecinţele sângerării
 SEMIOLOGIA

• TULBURĂRILE DE TRANZIT
- Diareea:
- acută (inflamatorie şi neinflamatorie) - apoasă
- cronică (sindroame de malabsorbţie, osmotică, boli
inflamatorii) – apoasă +/- sânge +/- mucus
- drog-indusă (antibiotice, laxative, citoststice) -
apoasă
 SEMIOLOGIA

• TULBURĂRI DE TRANZIT
- Constipaţia:
- habituală
- tulburări de motilitate +/- tulburări
neurologice +/- tulburări metabolice
- reflexă (durerea perineală)
- obstructivă (anomalii, tumori, alte
obstacole)
- drog-indusă (Ca, Al, opiacee)
 SEMIOLOGIA

• SEMNE OBIECTIVE
- Faciesul peritoneal
- Paloarea tegumentelor
- Emacierea
- Atitudini antalgice (“cocoş de puşcă”)
 EXAMENUL LOCAL

• INSPECŢIA:
- tegumentele: culoare, integritate, cicatrici, vergeturi, reţea
venoasă subcutană
- formă: escavat, plat, bombat, deformări simetrice sau
asimetrice
- pulsaţiile aortei abdominale
- unde peristaltice
 EXAMENUL LOCAL

• PALPAREA:
- superficială: tonusul muscular, distensia abdominală,
paniculul adipos, formaţiuni superficiale
- profundă: viscere (ficat, splină, rinichi), mase tumorale
- manevre speciale: ascită, hernii, apendicită acută,
colecistită acută
 EXAMENUL LOCAL

• PERCUŢIA
- Matitate: - hepatică
- splenică
- vezica urinară plină
- anse intestinale pline
- revărsat lichidian peritoneal
- tumori abdominale
- Sonoritate: - anse intestinale goale
- meteorism
 EXAMENUL LOCAL

• ASCULTAŢIA
- de regulă, linişte abdominală
- uneori, zgomote intestinale de pasaj
accentuate de hiperperistaltică
- uneori, zgomote vasculare (arteriale)
- zgomote hidroaerice în ocluzii şi hernii
 EXAMENUL LOCAL
• TUŞEUL RECTAL
- poziţii: - ginecologică
- decubit lateral
- genu-cubitală sau genu-pectorală
- timpi: - inspecţia perineului
- palparea zonei perianale
- tonusul sfincterian
- pereţii canalului anal şi ai ampulei rectale
- organele vecine (prostata sau uterul, fundul
de sac Douglas)
- aspectul conţinutului rectal
 EXAMENUL LOCAL

• EXAMENUL GENITAL
- Tuşeul vaginal:
- inspecţia perineului (labii, clitoris, meat uretral,
vestibul vaginal)
- palparea gl. Bartholin
- palparea uretrei
- palparea pereţilor vaginali
- palparea colului uterin (suprafaţă, orificiu)
- palparea uterului (formă, dimensiuni, mobilitate)
- aspectul secreţiilor
- Examenul vaginal cu valve
 EXPLORAREA PARACLINICĂ

• EXAMENUL RADIOLOGIC
• ENDOSCOPIA
• ECOGRAFIA
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
• SCINTIGRAFIA
• MANOMETRIA
• ELECTROMIOGRAFIA
• TUBAJUL JEJUNAL
• EXAMENUL MATERIILOR FECALE
• BIOPSIA
• LAPAROSCOPIA
 EXAMENE RADIOLOGICE

• RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ FĂRĂ PREGĂTIRE

→ corpi străini radioopaci, perforaţii intestinale
(pneumoperitoneu), ocluzii (nivele hidroaerice)
• TRANZITUL BARITAT
→ leziuni inflamatorii, tumori
• CLISMA BARITATĂ
→ leziuni ale ileonului terminal
 EXAMENE ENDOSCOPICE

• DUODENOSCOPIA
• ENTEROSCOPIA
- Enteroscop
- Cameră video
> evidenţiere leziuni + endobiopsie
> endoscopie intervenţională
 ECOGRAFIA
• Evidenţiază:
- modificări parietale ale anselor
- conţinutul anselor
- motilitatea anselor
- mezenterul
- epanşamente peritoneale
• Poate ghida puncţia
 TOMOGRAFIA
COMPUTERIZATĂ

• Mai performantă decât ecografia atât pentru diagnostic

cât şi pentru ghidarea puncţiilor (sensibilitate şi
specificitate)
 SCINTIGRAFIA

• Evaluează:
- perturbările absorbţiei intestinale ←
sindroame de malabsorbţie (grăsimi + C14,
vitamina B12 + Co58, Fe59)
- contaminarea bacteriană intestinală
(substrat + C14)← sindrom de ansă oarbă
- exudarea proteinelor din intestin (albumină +
Cr51)
- sursele sângerărilor (hematii + Tc99)
- motilitatea intestinală
 MANOMETRIA

- introdusă de Bayliss şi Starling

- obiectivează modificările de motilitate
- frecvent utilizată pentru cercetare
 ELECTROMIOGRAFIA

- Celula musculară enterală are activitate electrică ciclică de

10 min., care se propagă cu viteza de 5 cm/sec., comandată
de “pacamaker-ul duodenal” sub influenţe neurale, paracrine şi
endocrine. În timpul digestiei se supraadaugă contracţii care
favorizează digestia şi absorbţia.
 TUBAJUL JEJUNAL

- Sonda Miller-Abbot
- examenul chimic al conţinutului
- examen bacteriologic (steril sau sub 100000
microorganisme/ml)
 EXAMENUL MATERIILOR
FECALE

- macroscopic
- microscopic
- chimic
- bacteriologic
- parazitologic
 BIOPSIA

- prin endoscopie ⇨ examen histopatologic şi enzimatic

- chirurgicală
 LAPAROSCOPIA

- în cadrul explorării cavităţii abdominale (rar)

- numai pentru suprafaţa seroasă şi mezenter
 PATOLOGIA INTESTINULUI
SUBŢIRE
• Boli congenitale
• Tuberculoza ileală
• Boala Crohn
• Enterita radică
• Ulcerul
• Tumorile intestinului subţire
• Intestinul scurt chirurgical
• Sindromul de ansă oarbă
• Fistulele intestinului subţire
 BOLI CONGENITALE

• ANOMALII DE CALIBRU

• ANOMALII DE POZIŢII

• BOALA DIVERICULARĂ

• DIVERTICUL MECKEL
 BOLI CONGENITALE

• ANOMALII DE CALIBRU
= Generate de anomalii de tulburări ale embriogenezei intestinale(lipsa
repermeabilizării)
• Stenoze membranoase = diafragm mucos complet sau incomplet
• Aplazii coordonale unice sau multiple = segmente parţial sau total
obstruate, interpuse cu segmente normale
• Atrezii = absenţa unui segment intestinal ± atrezia mezenterică
corespunzătoare
• Clinic: sdr. oclusiv sau subocluziv imediat după naştere
• Rgf. abdominală simplă → sugestivă pentru diagnostic
• Tratament: chirurgical
• Dilataţii
• Derivaţii interne
• Enterectomie segmentară
 BOLI CONGENITALE

• ANOMALII DE POZIŢII
= Vicii de rotire şi acolare ale ansei ombilicale primitive
• Mezenterul comun primitiv = lipsa rotaţiei
• Caecum recurvatum = rotaţie limitată şi cec
subhepatic)
• Mezenter comun = lipsa acolării mezourilor
• Situs inversus = rotaţie inversă
• Clinic: asimptomatice / sdr. Subocluziv
• Rgf. (tranzit baritat, clisma baritată) → diagnostic
• Tratament: chirurgical pentru complicaţii (volvulus,
invaginaţie, hernie intrenă)
 BOLI CONGENITALE
• BOALA DIVERICULARĂ
= Dezvoltarea unor exvaginaţii parietale complete sau incomplete (mucoasă şi
seroasă), frecvent pe marginea mezenterică (la orificiile de pătrundere a vaselor)
• Afecţiune rară
• Macroscopic: rotunzi, comunică larg cu lumenul digestiv, mai rara fiind
pediculaţi; dimensiuni şi număr sunt variabili
• Clinic:
• Asimptomatici (descoperiţi radiologic / operator)
• Simptomatici
• tulburări digestive nesistematizate
• complicaţi: hemoragici, perforaţi, ocluzie, diverticulită, sdr. de
malabsorbţie
• Tranzit baritat → imagini caracteristice (opacităţi / imagini hidroaerice
juxtaintestinale)
• Tratament:
• Formele necomplicate: regim alimentar (tratarea malabsorbţiei)
• Forme complicate şi/sau eşec tratament medicamentos: tratament chirurgical
(enterectomie segmentară)
 DIVERTICULUL MECKEL

= Anomalie de involuare a canalului omfalomezenteric

• Frecvenţa 0,1 – 3%
• B/F = 2/1
• Situat la 50 – 100 cm de cec, pe marginea liberă a intestinului
subţire, formă şi dimensiuni variabile; peretele are aceleaşi straturi
ca şi al ileonului, dar sărac în formaţiuni limfoide; uneori conţine
insule de ţesut heterotopic (gastric, duodenal, colonic, pancreatic)
• Diverticulita = inflamaţia acută sau cronică a diverticulului Meckel,
asemănătoare ca tablou clinic, evoluţie, tratament apendicitei acute.
Când apendicele nu justifică simptomatologia se caută
diverticulul !!!
 DIVERTICULUL MECKEL

• Sindrom ocluziv prin acolare parietală, pensare,

volvulus, invaginaţie, aderenţe sau corpi străini.
Tratamentul va rezolva şi diverticulul (ablaţie)
• Ulcerul peptic diverticular, dezvoltat pe
heterotopie, tablou clinic asemănător UGD cu
sediu periombilical sau inghinal, frecvent
complicat (hemoragie, perforaţie în peritoneu sau
într-un organ vecin = fistulă diverticulo-ileală,
colică, vezicală). Tratamentul este chirurgical
(ablaţie)
 DIVERTICULUL MECKEL

• Complicaţii ombilicale: fistulă ombilicală, chist şi

granulom
• Tumorile diverticulare
- frecvent maligne sau carcinoide
- tablou clinic necaracteristic, când devine tipic este
tardiv
- diagnostic paraclinic sau operator
- tratamentul este chirurgical: diverticulectomie
(tumori benigne) sau enterectomie segmentară
(tumori maligne)
 TUBERCULOZA ILEALĂ

- cea mai frecventă localizare digestivă – 85% ileocecală

- secundară unui focar pulmonar (90%), genital
- bacilii se localizează la nivelul glandelor intestinale, apoi,
pe cale limfatică ajunge la nivelul plăcilor Peyer, unde se
dezvoltă forma hipertrofică, pseudotumorală, stenozantă
(tuberculomul hipertrofic Dieulafoy) sau, mai rar, forma
ulcerativă, hemoragică
- Clinica: sindromul de impregnare bacilară (stare generală
alterată, subfebrilitate, paloare, scădere în greutate) +
tumoare abdominală + tulburări de tranzit + complicaţii
(hemoragii, perforaţii, fistule)
 TUBERCULOZA ILEALĂ

- Paraclinic: tranzitul baritat (modificări ale lumenului),

ecografia (modificări parietale ileocecale, adenopatii),
colonoscopia + biopsia, laparoscopia sau laparotomia +
biopsie
- Diagnosticul: dificil, paraclinic în context clinic
- de exclus: apendicita, boala Crohn, tumorile, actonomicaza,
carcinoidul
- Tratamentul:
- medical – tuberculostatice
- chirurgical – exereze, derivaţii interne (rar) în formele
hipertrofice, ocluzive şi în cele complicate
 BOALA CROHN

= boală inflamatorie digestivă, cronică, granulomatoasă şi sclerozantă

- frecvent (40-60%) localizare ileon terminal
- afectează toate vârstele dar mai frecvent tinerii, bărbaţii
- etiologie necunoscută
- Anatomia patologică: leziune unică sau multiplă, etajată, cu debut în
submucoasă (edem + hipertrofie + hiperplazie a formaţiunilor limfatice +
granulomul cu celule gigante + scleroza parietală + adenopatie +
sclerolipomatoza mezenterică)
- intestinul este edemaţiat, violaceu, apoi, hipertrofiat, cartonos, rigid, cu
lumen stenozat şi dilataţie în amonte;
- pe seroasă exudat fibrinos, apoi aderenţe viceroviscerale şi
visceroparietale ⇨ pseudotumori
- mare tendinţă la fistulizare (viscere, perete abdominal, perineu) şi
supuraţii cronice
 BOALA CROHN

- Clinica: simptomatologie cronică, cu atacuri

recurente separate de lungi “perioade de bine”-
diaree (apoasă sau semisolidă,
nesanghinolentă) + crize dureroase în
abdomenul inferior calmate de defecaţie +
astenie + scădere ponderală + febră + paloare
- sunt frecvente şi tablouri clinice de tumoare
abdominală, de ocluzie şi de abcese sau fistule
parietale
 BOALA CROHN
- Paraclinic:tranzit şi/sau clismă baritată (lumen îngustat, rigid,
“semnul corzii”, cu spiculi, ulceraţii, fistule); ecografia şi CT
(pseudotumori, abcese); laborator (anemie, hipoproteinemie)
- Tratament:
- Medical:
- nutriţie enterală şi parenterală
- antiinflamatorii
- imunosupresoare
- antagonişti ai leukotrienelor
- inhibitori ai lipooxidazei şi ai tromboxanului
- Chirurgical:
- obstrucţii → plastii stricturale, derivaţii interne, rezecţii
limitate
- perforaţii intestinale: → rezecţii limitate
- Fistule enterocutanate / enteroviscerale → rezecţii limitate
- Recurenţele sunt frecvente 40-50%
 ENTERITA RADICĂ
= afecţiune iatrogenaă, determinată de iradierea terapeutică asociată
frecvent cu leziuni colice, rectale, vezicale
- Afectează în special mucoasa intestinală → proces degenerativ şi
necrotic → ulcer → cicatrizare → stenoză → perforaţie în peritoneu
sau în alte viscere (fistule)
- Se manifestă la sfârşitul iradierii sau uneori la distanţă
- Clinic:
- Obiectiv: dermita radică, masă abdominală prin aglutinarea
anselor, semne de iritaţie peritoneală (perforaţie), sdr. ocluziv
(stenoze)
- Subiectiv: colici abdominale, vărsături, diaree, melenă
(hemoragii digestive)
- Diagnostic: intraoperator (imageria poatr fi sugestivă)
- Tratament:
- Medical
- Chirgurgical pentru complicaţii (perforaţii, fistule, stenoze) →
rezecţii / derivaţii interne
 ULCERUL
- Afecţiune rară
- Cauze: hipergastrinemie, insule heterotopice de mucoasă
gastrică, administrarea prelungită de KCl per os
- Localizare: extremităţile intestinului subţire, frecvent unic
- Clinic: tablou UGD; frecvent complicaţii acute (perforaţii,
hemoragii) sau cronice (stenoze)
- Paraclinic: tranzit şi/sau clismă baritată → diagnostic
pozitiv
- Tratament:
- Medical
- Chirurgical: rezecţii limitate
 TUMORILE

- 1-5% din tumorile digestive

- Cea mai frecventă localizare e ileală
- Clinic:
- Sdr. oclusiv
- Sdr. hemoragic
- Sdr. peritonitic
- Paraclinic:
- Rgf. abdominală simplă
- Tranzit baritat
- Ecografia
- CT
- Arteriografie selectivă
- Diagnostic intraoperator !!!
- Histopatologic
 TUMORI INTESTINALE

- TUMORI BENIGNE

- TUMORI MALIGNE

- TUMORI CARCINOIDE
 TUMORI BRNIGNE

- Mai frecvente
- Tipuri:
- Polipi adenomatoşi / viloşi, unici / multipli
- Sdr. Peutz-jegher !!! risc malignizare
- Sdr. Gerdner
- Lipoame
- Fibroame
- Neurinoame
- Leiomioame
- Tumori vasculare
- Tratament:
- Enterectomie segmentară
- Ablaţia tumorii
 TUMORI MALIGNE

- Tipuri:
- Primitive: adenocarcinom, limfom, leiomiosarcom
- Secundare: metastaze de melanom malign
- Prognostic rezervat
- Adenocarcinomul de regulă unic, schiros, stenozant → 80%
diagnostic în momentul prezenţei MTS hepatice
- Sarcoamele mai rar infiltrative, frecvent multiple, evoluţie
rapidă
- Tratament: enterectomie segmentară + rezecţie
mezenterică pentru limfadenectomie
- Rezultate modeste
 TUMORI CARCINOIDE

- Tumori particulare = histologic benigne + evoluţie malignă

- Dezvoltate pe seama celulelor Kultschitzky
- 20-27,9% din carcinoidele digestive
- Tumori mici, frecvent multiple, schiroase, stenozante
- Clinic: sdr. carcinoid ← hipersecreţie de serotonine
- Semne vasomotorii: rash cutanat
- Semne gastrointestinale: dureri colicative, diaree
- Semne cardio-pulmonare: dispnee, wheezing
- Tratament:
- enterectomie segmentară ± metastazectomie /
hepatectomie
- Chimioterapie !!! Rezultate inconstante
INTESTINUL SCURT CHIRURGICAL
- Apare după rezecţii intestinale întinse => tulburări ale funcţiilor
intestinale
- Pentru supravieţuire sunt necesari peste 30-60 cm de anse,
echilibru nutriţional convenabil = 100-120 cm de anse
= malabsorbţie severă cu grave tulburări nutriţionale
- Clinic: tranzit intestinal rapid cu scaune ce conţin alimente
nedigerate şi grăsimi
- În timp se produce o adaptare a organismului cu ameliorarea
simptomatologiei.
- Paraclinic: hipoproteinemie, anemie hipocromă, retenţie de apă şi
electroliţi, diverse afectări viscerale prin lipsă de aport nutritiv
- Tratament:
- Igieno – dietetic
- Medicamentos
- Chirurgical: montaje anizoperistaltice, plastii intestinale prin
dedublarea ansei (nu s-a impus în practică)
 SINDROMUL DE ANSĂ
OARBĂ
= suprapopularea bacteriană a intestinului subţire indusă de
tulburări ale fluxului intestinal în caz de diverticul, stricturi,
fistule, anastomoze latero-laterale
- Clinic: diaree, steatoree, malnutriţie (tulburări de
absorbţie a grăsimilor), hipoproteinemie, anemie
megaloblastică (deficit absorbţie vit.B12)
- Paraclinic: ex. coproparazitologic, radiologic şi teste de
explorare a absorbţiei
- Tratament:
- Chirurgical pentru boala de bază
- Antibioterapie
- Droguri antidiareice
FISTULELE INTESTINULUI SUBŢIRE
= comunicăria normale ale lumenului intestinal la exterior cu scurgerea parţială / totală a
conţinutului
- Cauze: postoperatorii (dehiscenţe anastomotice - 95%), traumatice, inflamatorii,
tumorale
- Tipuri:
- Laterale / terminale
- Directe / indirecte
- Simple / complexe
- Frecvent unice, dimensiuni variabile (mici < 100ml/zi, mari >500ml/zi)
- Clinic: evidenţierea fistulei + răsunetul general determinat de aceasta
!!! Afecţiune gravă prin tulburările de nutriţie şi sepsis cu posibilitatea instalări MSOF
- Paraclinic:
- Tulburări: anmeie, hipoproteinemie, leucocitoză, tulburări hidrio-electrolitice şi
acido-bazice
- Tranzit intestinal, fistulografie
- Tratament:
- Gesturi chirurgicale: drenajul abceselor, rezecţie / excluderea fistulei
- Măsuri de terapie intensivă: corectarea volemiei şi tulburărileo hidroelectrolitice şi
acido-bazice, antibioterapie, alimentaţie parenterală, blocanţi ai receptorilor H2
±inhibitori ai meiatorilor
- 80-90% din fistule se vindecă
 PATOLOGIA MEZOURILOR ŞI A
EPIPLOANELOR
• ANOMALII CONGENITALE
• AFECŢIUNI INFLAMATORII
• MEZENTERITA RETRACTILĂ, SCLEROLIPOMATOZA,
EPIPLOITA
• TUMORILE MEZOURILOR
• TORSIUNEA MARELUI EPIPLOON
 ANOMALII CONGENITALE

= vicii de rotire şi de acolare ale ansei primitive

- Identice cu ale intestinului subţire (mezenterul comun) şi

colonului (lipsa de acolare a colonului drept), bride
congenitale şi de fante paraduodenale şi cecale
 AFECŢIUNI INFLAMATORII

- Sunt frecvente datorită reţelei limfatice bogate şi

relaţia cu mediul septic intestinal
- Tipuri:
- Adenopatii specifice şi nespecifice
- Lifadenite
- Clinic: necaracteristic → frecvent intraoperator
- Tratament:
- Antibiotice
- Chirurgical: indicaţii diagnostice şi terapeutice
 MEZENTERITA RETRACTILĂ,
SCLEROLIPOMATOZA, EPIPLOOITA

- Afecţiuni de etiologie şi patogenie necunoscute

- Macroscopic: retracţia şi îngroşarea prin infiltraţie
grăsoasă sau transformare sclerolopomatoasă a
mezourilor
- Clinic: fenomene ocluzive
- Diagnostic în general intraoperator (intervenţie pentru
ocluzie!!!)
 TUMORILE MEZOURILOR
TUMORI BENIGNE

- Foarte rare
- Tipuri:
- Chistice: enteroide, limfatice
- Solide: lipom, fibrom, mixom
- Clinic: sdr. de tumoare abdominală mobilă ± fenomene
ocluzive (compresiuni, hemoragice (hemoragii
intrachistice), iritaţie peritoneală (rupturi în peritoneu)
- Paraclinic: radiografie, ecografie, CT → diagnostic de
excludere. Examen histopatologic → diagnostic de
certitudine
- Tratament: exereză simplă ± enterectomie
 TUMORILE MEZOURILOR
TUMORI MALIGNE

- Mai frecvente decât cele benigne

- Malignităţi ale ţesuturilor conţinute: lipo- fibro- mixo- limfo-
angio-sarcom
- Clinic: necaracteristic ulterior fenomene subocluzive /
hemoragice
- Diagnosticul de certitudine este histopatologic
- Tratament:
- Ablaţia totală / parţială a tumorii de regulă cu ablaţie
enterală
- Asociere de chimio- şi radioterapie pentru tumori limfatice
 TORSIUNEA MARELUI
EPIPLOON

= infarctizarea marelui epiploon datorită torsiunii lui pe

bride / sacul de hernie
- Clinic: abdomen acut chirurgical
- Tratament: intervenţie chirurgicală de URGENŢĂ →
diagnostic + rezolvarea afecţiunii prin ablaţia
epiploonului
TEHNICI CHIRURGICALE

• ENTEROTOMIA
• ENTERORAFIA
• ENTEROSTOMIA
• ENTERECTOMIA
 ENTEROTOMIA

- jejunotomie sau ileotomie

= incizia ansei intestinale
- longitudinală (de regulă), pe marginea antimezenterică (mai
puţin vascularizată)
- indicaţii: evacuare corpi străini, explorare endoluminală,
biopsii parietale, ablaţii, stenoze, anastomoze)
- tehnică: explorare, identificare, repere, evacuare şi
pensare, secţionare (mai bine cu electrocauterul)
- impune: enterorafie sau enteroplastie sau enterostomie sau
enteroanastomoză
 ENTERORAFIA

= sutura ansei intestinale

- trebuie să nu stenozeze lumenul, chiar să-l lărgească
(enteroplastie)
- indicaţii: leziuni traumatice, inflamatorii, stenozante
limitate, anastomoze
- tehnică: sutură continuă sau cu fire separate într-un plan
sau în două planuri; sutură mecanică
 ENTEROSTOMIA

- jejunostomie (de alimentare), ileoproctie (de evacuare)

= crearea unei comunicări între lumenul intestinal şi
tegument
- indicaţii: 1. alimentaţie enterală temporară
(postoperatorie) sau definitivă (stenoze digestive înalte
ireversibile); 2. evacuare digestivă temporară (de protecţie)
sau definitivă (proctocolectomie totală)
- tehnică: 1. “a minima”: reperare, evacuare, bursă,
enterotomie punctiformă, introducere sondă, plan seroseros
de înfundare, pasajul parietal al sondei, fixarea ansei la
perete, ancorarea sondei la piele; “ansă în Y” ; 2. laterală
sau terminală
ILEOSTOMIE TERMINALĂ
ILEOSTOMIE TERMINALĂ
 ENTERECTOMIA

= ablaţia unei porţiuni din intestinul subţire

- indicaţii: traumatisme, leziuni inflamatorii, tumori,
leziuni vasculare, obezitate
- tehnică: explorare + identificare + reperare +
secţiunea mezoului + clampare + secţiunea ansei
+ refacerea continuităţii digestive + refacerea
mezoului
- variante: termino-terminală, latero-laterală; în
unul sau două planuri; cu surjet sau cu fire
separate