Explorarea secretiilor digestive.

Tehnici de ionometrie
Explorarea secretiilor digestive Dozarea aciditatii gastrice (chimismul gastric)
este una dintre cele mai des utilizate tehnici de investigare a secretiilor dig
estive in vederea alcatuirii unor bilanturi functionale. Acidul clorhidric este
cel mai important compus care genereaza caracterul acid al sucului gastric. Eval
uarea cantitativa a secretiei de HCl se realizeaza de obicei prin metoda titrime
trica, prin care se pot evidentia fractiunile de HCl: - fractiunea libera (titra
re la pH = 3, 5, in prezenta reactivului Topffer) - fractiunea combinata; - frac
tiunea totala (titrare la pH = 8- 10, in prezenta fenolftaleinei). Valori normal
e : HCl liber = 0, 9- 1 g%0 HCl combinat = 1- 2, 5 g%0 HCl total = 2, 5- 3, 5 g%
0 (sau 100- 120 mEq/ l). Actualmente se prefera utilizarea altor parametri de se
cretie acida gastrica in locul celor clasici: a. puterea- tampon a secretiei gas
trice : diferenta aciditate totala - aciditate libera. Valori normale : < 20 mEq
/ l in secretie bazala; < 10 mEq/ l in secretie stimulata. b. debit de HCl sau d
ebit acid orar (QH + ) :
debit acid orar (ml) x aciditatea titrabila (mEq/ l) QH + (mEq/ h) = ----------------------------------------------------------------1000 Acest parametru poate
fi calculat prin sumarea valorilor obtinute pe 4 esantioane de suc gastric reco
ltate la 15 minute interval, in conditii bazale sau de stimulare a secretiei gas
trice. c. debit acid orar al secretiei bazale (DAB) : reprezinta cantitatea tota
la de suc gastric recoltata dimineata pe nemincate, timp de 1 ora (4 esantioane
la 15 minute), in absenta oricarui excitant gastric. Valori normale : 1, 5- 2, 5
mEq HCl/ h (corespunzind la un debit secretor de 60- 80 ml suc gastric/ h).
1

d. debit acid orar maximal (DAM) : reprezinta cel mai mare raspuns secretor dupa
o doza maximala de excitant gastric (de obicei histamina- testul Kay). Se deter
mina in aceleasi conditii ca si DAM, cu exceptia utilizarii excitantului gastric
. Valori normale :15- 30 mEq/ h (debit secretor gastric = 200- 250 ml / h). e. v
irf acid maximal (VAM) : reprezinta cea mai mare valoare a HCl prezenta in unul
din cele 4 esantioane de suc gastric recoltate dupa administrarea excitantului.
f. virf acid orar (peak acid horaire- PAH): rezulta prin inmultirea cu 2 a celor
doua esantioane consecutive ale secretiei stimulate care au debitul acid cel ma
i mare. Valori normale : 20- 35 mEq/ h. Parametrii obtinuti pot fi utilizati in
vederea realizarii unor buletine de analiza a secretiei gastrice: Buletin de ana
liza a chimismului gastric -Utilitate clinica : diagnosticarea unor variate star
i de patologie digestiva care evolueaza cu modificarea cantitativa a secretiei a
cide gastrice.
Diagnostic
Debit bazal
DAB
Debit stimulat
DAM
Normal
60 ml / h 2 +/_ 2 (mEq/ h) 80 200 45 4 +/_ 4
250 (ml/ h) 18 +/_ (mEq/ l) 14 +/_ 10 34 +/_ 13 47 +/_ 20 2, 5 +/_ 5 330
Ulcer gastric 60 Ulcer duodenal Sdr. Zollinger Cancer gastric
1, 2 +/_ 1, 5 240
34, 5 +/_ 30 360 0, 3 +/_ 1 240
Endoscopia digestiva superioara este un procedeu de investigare ce permite medic
ului sa exploreze interiorul esofagului, stomacului si a primei parti a intestin
ului subtire (duodenul) prin intermediul unui instrument subtire si flexibil, pr
evazut cu un aparat optic, ce poarta numele de endoscop. Acest tip de endoscop e
ste introdus prin cavitatea bucala si inainteaza usor la nivelul gatului, pana a
junge la nivelul esofagului, stomacului si apoi a duodenului. Aceasta investigat
ie poarta uneori numele de esofago-gastro-duodenoscopie deoarece intregul tract
digestiv superior este examinat prin intermediul ei. Cu ajutorul endoscopiei med
ic ul poate vedea ulceratiile, inflamatiile, tumorile, infectiile sau sangeraril
e de la nivelul tractului digestiv superior. Se pot preleva tesuturi (biopsie),
pot fi indepartati polipii si se pot trata hemoragiile de la acest nivel al tubu
lui digestiv. Endoscopia poate dezvalui probleme ce nu sunt descoperite cu ajuto
rul radiologiei si uneori poate fi de ajutor in a elimina necesitatea unei inter
ventii chirurgicale exploratorii. O endoscopie digestiva superioara poate fi fac
uta pentru: - detectarea inflamatiei de la nivelul esofagului (esofagita) sau a
complicatiilor bolii de reflux gastro-esofagian. Complicatiile pot include stric
turile esofagiene sau esofagul Barrett (definita ca metaplazia intestinala a epi
teliului esofagian), afectiune ce creste riscul dezvoltarii cancerului esofagian
2

- detectarea herniei hiatale, a ulcerului gastric si esofagian, a inflamatiilor,

tumorilor sau a altor probleme de la nivelul tractului digestiv superior. Acest
e probleme pot fi depistate initial la examenul radiologic sau la alte examinari
pentru tractul digestiv superior iar endoscopia este facuta pentru o evaluare u
lterioara a modificarilor descoperite - determinarea cauzei hematemezei (voma cu
sange de origine digestiva) - determinarea cauzei persistentei durerii in abdom
enul superior sau a senzatiei de balonare, a cauzei disfagiei (senzatie de jena
sau de blocare in timpul deglutitiei), a cauzei varsaturilor si a pierderii inex
plicabile in greutate - diagnosticul infectiilor esofagiene cauzate de diferite
bacterii, fungi sau virusuri - verificarea vindecarii ulcerului gastric - examin
area stomacului si a duodenului dupa o interventie chirurgicala - a determina da
ca exista un blocaj intre stomac si duoden (obstructie la nivelul pilorului) End
oscopia mai poate fi utilizata in urmatoarele situatii: - pentru obtinerea unui
diagnostic de urgenta in privinta leziunilor esofagiene datorita ingestiei de su
bstante chimice, otravitoare - prelevarea de tesuturi (biopsie) pentru a putea f
i examinate in laborator. In timpul endoscopiei o biopsie poate fi facuta pentru
a ajuta in detectarea esofagului Barrett - diagnosticul infectiei cu un anumit
tip de bacterie, numita helicobacter pylori, care se crede ca este cauza princip
ala a ulcerului gastric - indepartarea polipilor gastro-intestinali - tratarea h
emoragiilor gastro-intestinale, inclusiv a sangerarilor cauzate de varicele esof
agiene (dilatarea venelor esofagului inferior, determinata de hipertensiunea por
tala) - extragerea obiectelor straine ce pot fi inghitite - investigarea apariti
ei anemiei (diminuarea cantitatii de hemoglobina), ce poate fi data si de o hemo
ragie digestiva superioara
Examinarile tractului digestiv superior cuprind o serie de investigatii ce utili
zeaza tehnicile radiologice, substante de contrast si fluoroscopia pentru a inve
stiga partea superioara si de mijloc a tractului digestiv. Inaintea examinarii t
rebuie ca pacientul sa inghita o solutie de bariu (o substanta de contrast). Bar
iul este de multe ori combinat cu o substanta anestezica. Examinarile tractului
digestiv superior sunt folosite pentru urmatoarele situatii: - determinarea cauz
elor simptomelor gastrointestinale cum ar fi: dificultatile la inghitire, varsat
urile, regurgitarea alimentelor sau durerile abdominale (inclusiv arsurile gastr
ice sau durerile chinuitoare epigastrice). Aceste simptome pot fi date de o seri
e de afectiuni printre care si hernia hiatala (tip de hernie diafragmatica care
apare la nivelul orificiului esofagian al diafragmului si care consta in hernier
ea unei portiuni a stomacului intratoracic) - determinarea prezentei stricturilo
r, ulceratiilor, tumorilor, polipilor sau a stenozelor pilorice - detectarea zon
elor de inflamatie intestinala, depistarea sindromului de malabsorbtie sau a tul
burarilor de motilitate intestinala - evaluarea simptomelor de genul pierdere in
explicabila in greutate sau persistenta diareei - detectarea corpurilor straine
inghitite accidental. Datorita caracterului acid (suc gastric) si alcalin (suc i
ntestinal) al secretiilor digestive, pH- ul acetor secretii poate fi utilizat ca
parametru specific de bilant functional digestiv. Determinarea pH- ului secreti
ilor digestive se realizeaza in clinica prin tehnici electrochimice de ionometri
e/ pH- metrie, care masoara diferenta de potential generata la introducerea unui
electrod metalic intr- o solutie apoasa care contine o sare a acelui metal. Teh
nica presupune utilizarea unei celule electrochimice, formate din 2 electrozi (u
nul sensibil la ion si altul de referinta) conectati prin fire de Ag/ AgCl la bo
rnele unui galvanometru (vezi Parametrii fizico - chimici ). Diferenta de potent
ial culeasa este proportionala cu concentratia (activitatea electrochimica) a ac
elui ion in solutie, in conformitate cu legile electrochimice ( legea Nernst ):
3

RT E = E 0 + --------- ln c, zF unde: E este potentialul generat de celula elect

rochimica (si masurat de voltmetru); E 0 este constanta specifica fiecarei celul
e electrochimice; R, F sint constantele fizico- chimice cunoscute; T este temper
atura absoluta; z, c sint valenta, respectiv concentratia ionului investigat. Du
pa amplificarea si filtrarea corespunzatoare, semnalul este convertit numeric si
afisat in unitati conventionale de pH sau in mV. Valori normale: pH esofagian =
7- 7, 5 pH gastric = 1, 2- 2, 5
Utilitate clinica: Tehnicile de pH - metrie esofagiana pot fi utilizate in clini
ca pentru identificarea si cuantificarea refluxului acid gastro - esofagian ( GE
RD = Gastro- Esophageal Reflux Disease ), aceasta investigatie reprezentind o me
toda de electie pentru diagnosticul pozitiv si / sau diferential al afectiunii (
cardiopatie ischemica , etc . ) Pentru a creste disponibilitatea si utilitatea
investigatiei , actualmente se utilizeaza o varianta modificata a tehnicii de pH
- metrie si anume , monitorizarea ambulatorie pe interval de 24 de ore a variat
iilor pH - ului esofagian . Tehnica presupune utilizarea unor electrozi intraeso
fagieni din sticla sau antimoniu, conectati la un pH- metru portabil (Synetics M
edical, Sweden) Se poate identifica nu numai refluxul gastro- esofagian, dar si
cel duodeno- gastric (electrozi plasati intragastric). Inregistrarea semnalului
se realizeaza pe sisteme portabile digitale , care permit stocarea semnalului ut
il pe perioade de timp variabile , intre 12 si 96 de ore . Semnalul stocat este
apoi livrat unui computer si supus analizei computerizate prin soft- ware dedica
t . Interpretarea rezultatelor se realizeaza cu ajutorul unor scoruri de diagnos
tic pozitiv si predictiv (DeMeester, Boix- Ochoa, etc) Ca o utilitate suplimenta
ra a tehnicii de monitorizare a pH-ului esofagian mentionam si posibilitatea ver
ificarii eficientei unor terapii medicamentoase prokinetice, antireflux (DOMPERI
DOM, MOTILIN, REGLAN).
4