HEMORAGIA

Definitie -Revărsarea sângelui în afara sistemului vascular ca rezultat al:

-unui traumatism al peretelui vascular
-afectării calitative/cantitative ale trombocitelor
-unor tulburări de coagulare.
Clasificare
a)Tratamentul acestei afecțiuni diferă în funcție de simptome, stadiul bolii și complicațiile
acesteia.TIPUL DE VAS
-Arterial–sg. roşu, pulsatil, cantitate mare;
-Venos-sg. roşu închis, continuu, cantitate mică/medie ;
-Capilar-aspect difuz, cantitate mică;
-Mixte.
b)CANTITATE
-Mici < 500ml;
-Medii 500 - 1500 ml;
-Mari 1500 -2500 ml ;
-Cataclismice > 2500 ml.
c)DURATĂ, RITM
-Acute;
-Cronice.
d)LOCALIZARE
-EXTERNE;
-INTERNE:
= Neexteriorizate – în cavităţile seroase hemoperitoneu, hemotorax, hemopericard, hemartroza;
= Exteriorizate – în organele cavitare epistaxis, hemoptizie, hematemeza, melena, rectoragia,
hematochezia, hemobilia, hematurie, metroragia;
-INTERSTIŢIALE- hematoame, echimoze;

Cauze
1. Modificări ale pereților vasculari (traumatisme, fragilitate, distrugere, eroziune)
2. Disfuncții ale funcțiilor trombocitare și trombocitopenii:
a)producție scăzută de trombocite: infiltrare tumorală a măduvei osoase:
-CHT, RT;
-Trat. cu Carbemazepină, diuretice tiazidice;
-alcool excesiv.
b)sechestrare a trombocitelor la nivelul splinei:
- creșterea presiunii venoase în sistemul port (HTP);
-IC/ insuficiență respiratorie.
c)distrugere crescută a trombocitelor:
-imună: sepsis, după transfuzie de sânge sau produse sanguine, tratament cu heparină;
-non-imună: CID.
3. Absența sau scăderea factorilor plasmatici ai coagularii
a)deficit de vitamina K (afectarea sintezei factorilor II, VII, IX, X);
-malnutriție;
-malabsorbție a grăsimilor;
-trat. îndelungat cu antibiotice.
b)insuficiență hepatică.

La bolnavii cu cancer:
Sângerare din tumoră datorată neo-vascularizației haotice;
Infiltrarea și ulterior efracția de către procesul tumoral sau MTS/ADP metastatică la distanță a unui
vas important;
Trombocitopenie secundară infiltrării maligne a măduvei hematogene, toxicității induse de CHT sau
RT ;
Insuficiență hepatică;
Malnutriție;
Mucozită radică.

La bolnavii cu cancer avansat hemoragia are cauze multiple . Un tratament complex, multimodal
este de cele mai multe ori necesar pentru hemostază.

DIAGNOSTIC
-Calitativ
=externă,
=internă,
=exteriorizată.
-Cantitativ – dificil de apreciat;
-Semne generale – semne de hipovolemie (paliditate, extremităţi reci, polipnee, senzaţie de sete;
tendinţă la lipotimie sau sincopă; colaps; puls mic filiform, tahicardic, hipotensiune arterială)
-Semne locale:
=Externă - Hemoragie prin erodarea unei artere (evoluția locală a unei tumori maligne);
=Internă – hemoperitoneu, hemotorax, hemopericard, hemartroză;
=Exteriorizată – hematemeză, melenă, hematochezia, epistaxis, otoragie, hemoptizia, rectoragie,
metroragie;
=Interstiţiale – hematom, echimoză.
-Sindromul umoral
=Hb, Ht, Er. Scăzute;
=pH-ul, acidul lactic crescute;
=Acidoză - CO2 crescut;
=Amoniemia crescută.

EXAMENE IMAGISTICE:
-RX toraco-abdominală, articulaţii, părţi moi;
-Echografia;
-CT;
-RMN;
-Scintigrafia;
- Puncţia – peritoneală, pleurală, articulară;
-Endoscopia – digestivă, rinoscopie, laringoscopie, bronhoscopie, colonoscopie, cistoureteroscopie;
-Angiografia – pentru sângerările cu sediu incert mici şi medii.

SITUAȚII CLINICE
A)SÂNGERĂRILE SUPERFICIALE (de suprafață) -exacerbate de efectul unui AINS asupra funcțiilor
trombocitare (ASA, Naproxen,Ibuprofen, Flurbiprofen);
Se va administra de preferință:
un inhibitor al ciclooxigenozei:
-preferențial - Diclofenac, Meloxicam (Movalis), Nimesulid (Lemesil );
-selectiv – Celecoxib, Rofecoxib;
Paracetamol.
1.Măsuri fizice:
-pansamente aplicate cu presiune timp de 10 min, îmbibate cu soluție de 1/1000 adrenalină, 1 mg
într-un ml, sau acid tranexamic 500 mg în 5 ml (Exacyl cpr. Film. 500 mg);
-pansamente hemostatice cu calciu alginat (Kaltostat, Sorbsan);
-burete hemostatic cu factori de coagulare – Gelaspon;
-aplicarea de bețisoare de argint pe zonele hemoragice din nas, cavitate bucală, noduli cutanați
tumorali;
-laserterapie;
-crioterapie.
2. Medicație hemostatică
Topică:
-pastă de sucralfat, 2 g (preparat în farmacie sub formă de jeleu);
-suspensie de sucralfat, 2 g în 10 ml x 2/zi intrabucal sau intrarectal.
Sistemică
-antifibrinolitice - ex. Acid tranexamic, inițial 1,5 g urmat de întreținere cu 1g x 3/zi; îmbunătățirea
apare după 2-4 zile, iar doza se reduce la 500 mg x 3/zi (timp nedefinit) sau se oprește, după ce
sângerarea a fost oprită.
-hemostatice – ex. Etamsilat 500 mg x 4/zi , restabilește adezivitatea plachetelor sanguine.
3. Radioterapie
-RTE/BT pot fi utilizate pentru controlul cancerelor ulcerate din diferite părți ale corpului - piele,
plămâni, esofag , rect , vezica urinară, uter, vagin.

EPISTAXIS
Majoritatea sunt de origine venoasă. Cele de la nivelul septului nazal anterior (aria Little) pot fi
frecvent oprite prin simpla presiune (strangând nările pentru 10-15 minute). În caz de eșec, folosirea
unui creion cu nitrat de argint este eficientă. În cazurile rezistente se recurge la un tamponament
nazal -2 zile cu un pansament îmbibat cu soluție de adrenalină 1/1000 (1 mg în 1 ml) sau pansament
cu alginat de Ca.
Dacă sângerarea continuă cu pătrunderea sângelui în oro-faringe, atunci sediul probabil al
hemoragiei este situat mai posterior.
-control ORL;
-cateter cu balonaș;
-cauterizare sub anestezie locală;
-tamponament cu un pansament îmbibat în pastă parafinată de iodoform cu bismut timp de trei zile.
Dupa epistaxisurile mari se va
-verifica obligatoriu nivelul de Hemoglobina!

HEMOPTIZIA
In cancer hemoptizia poate sa apara prin:
-progresie tumorala (primara sau secundara) in plamani
-infectie pulmonara (acuta sau cronica)
-embolie pulmonara
-necroza vaselor tumorale

=Expectorarea de sange prin tuse poate sa nu fie consecinta unei hemoragii pulmonare (sangerare
nazala, sangerare la nivelul faringelui).
=Sangele inchis la culoare este mai probabil generat la nivel pulmonar.
= Adesea exista hemoragii “de avertisment” - discutati cu pacientul si familia!
Tratament
! Validati grija pacientului
-Nu spuneti niciodata “Nu-ti face griji pentru asta !“
-Asigurati pacientul ca desi hemoptizia este un episod neplacut si care genereaza anxietate, totusi
riscul letal este scazut.
Masuri:
-Culcarea pe partea care sangereaza (daca o cunoaste) / cu capul in jos.
-Hemoptizia masiva poate necesita interventie de urgenta pentru mentinerea permeabilitatii cailor
aeriene
=intubatie cu aspirare
=oxigen
-Daca este probabila aparitia unei hemoragii fatale → trusa de urgenta cu Morfina si Midazolam 5
mg.
La pacientii opioid naivi: 5 mg (iv sau sc) adm. la nevoie.
La pacientii opioid toleranti: echivalentul dozei de 4 ore.
Scopul este reducerea fricii pacientului si nu sedarea lui.
-Daca pacientul este in soc prezentand vasoconstrictie periferica, medicatia poate fi administrate IM
sau PR
-Scaderea TA poate duce la oprirea hemoragiei, dar cresterea ei ulterioara poate redeclansa
pierderea de sange.
-Important este sa nu lasati pacientul singur pana ce situatia nu s-a rezolvat intr-un fel sau altul.
-Pot fi modificati alti factori?
=Se intrerup medicamentele cu efect anticoagulant, AINS utilizate se pot inlocui cu inhibitorii COX2
preferential /selectiv sau Paracetamol
=Verificati timpul de protrombina, hemograma completa
Indicatii: hemoptizia usoara - moderata, persistenta
-*Dexametazona 2-4 mg /zi sau Prednisolon 15-30 mg /zi
-*medicamente antifibrinolitice
=Acid tranexamic 1,5 g start si 1gx3/zi intretinere
-*medicamente hemostatice
=Etamsilat 500 mg x 4/zi
-*ca masura de urgenta cu efect pe termen scurt
=aerosoli cu Epinefrina
-RT duce la o ameliorare indelungata la 85% dintre pacienti
-O doza paliativa de RTE este in general administrata in 1-2 sedinte (ex. o singura doza de 10 Gy sau
17 Gy in doua fractii la interval de 1 saptamana)
-Brahiterapia (iradiere endobronsica) poate fi o alternativa eficace la RTE.
-Crioterapia / Laserterapia

4. HDS - Hematemeza si/sau melena

Sangerarea gastro – duodenala (pana la unghiul Treitz) , manifestata ca hematemeza si/sau melena,
este prezenta in cancerul avansat cu o incidenta de numai 2%. Pacientii cu cancer hepatic sau
metastaze hepatice (si sindr. HTP) prezinta un risc crescut de hemoragie.
MASURI DE PROTECTIE
-folosirea celei mai mici doze eficiente de AINS
-folosirea AINS cu cele mai scazute efecte secundare asupra mucoasei gastrice: Diclofenac sau
inhibitori COX2 selectivi sau Paracetamol.
-protectie gastrica: inhibitor de pompa protonica/ antagonist H2 sau Sucralfat.
MASURI:
-supravegherea continua a pacientului
-monitorizarea pulsului la fiecare 30 minute
-recoltarea pentru stabilirea grupei sanguine, a Rh (in eventualitatea unei transfuzii), a HLG.
-in caz de hematemeza → Midazolam 5-10 mg SC sau Diazepam 10 mg PR
-EDS/ colonoscopie: Adrenalina local/ cauterizare/ laserterapie?

5. HEMORAGIA RECTALA/ VAGINALA

La pacientii cu cancer avansat este in general asociata cu:
-Tumora locala - cancer rectal, prostata, col uterin, endometrial, cancer vaginal, cancer vulvar; invazii
rectale sau vaginale ale unor tumori de vecinatate.
-Radioterapie

a)Diareea cu sange = complicatie acuta a RT pelvine (cancer de col sau de prostata), este
autolimitata.
Tratament
-Clisme cu retentie:
=Prednisolon 20 mg in 100 ml x 1-2/zi sau
=Prednisolon 5 mg + Sucralfat 3g in 15 ml x 2/zi (preparat in farmacie).
b)Hemoragia din proctocolita ischemica cronica post RTE:
Tratament
•Acid tranexamic po
•Etamsilat po
•Suspensie de sucralfat PR (5 g in 50 ml apa calduta x 2 /zi)
-Durata tratamentului: 2-3 sapt.
c)Sangerarea aparuta din tumora rectala sau vaginala
Tratament
-RT paliativa cu exceptia pacientilor cu speranta de viata < 2-3 saptamani. Doza RT: 20 – 30 Gy / 5 –
10 fr

5. HEMATURIA
-In cancerul avansat este, in general, asociata cu:
•neoplasmele de tract urinar, mai ales de vezica urinara
• cistita cronica postradica.
-Majoritatea cazurilor sunt hemoragii usoare si nu necesita tratament.
-Daca hemoragia este accentuata :
•Acid tranexamic/ Etamsilat
•Instilare vezicala de hemostatic (mentinut timp de 1 ora, 3-6 instilatii/zi)?
•Administrare continua prin intermediul unui cateter cu trei cai sau irigare vezicala cu SF 0,9% rece
(4ºC) 3l/ 24h
•Administrare alcool in vezica urinara pe sonda
•Cistectomie totala / RT
6. HEMORAGIA PRIN ERODAREA UNEI ARTERE SECUNDAR EVOLUTIEI LOCALE A UNEI TUMORI
MALIGNE (GAT, AXILA, INGHINAL)
-Daca au existat una sau mai multe hemoragii de “avertisment“ prescrieti un anxiolitic profilactic .Ex.
Diazepam 5-10 mg po seara la culcare
-Hemostaza locala:
•pansament strans, compresiv
•prosop de culoare inchisa (nu alb)

Hemoragia masiva din artera carotida (in cancerele de sfera ORL)

Atitudine:
-Administrati Midazolam 10 mg SC sau Diazepam 10 mg PR si
-Nu lasati singur pacientul pana la rezolvarea situatiei
-Singura atitudine posibila uneori este sa ramaneti alaturi de pacient!
7. HEMORAGIA SEVERA
La un pacient aflat in faza terminala hemoragia va fi privita ca un eveniment terminal si nu se vor
incerca manevre de resuscitare ale bolnavului!

8. TRANSFUZIA
Indicatii:
-simptome atribuite anemiei, deranjante pentru pacient, ce limiteaza activitatile de rutina si se
preconizeaza ca vor fi corectate prin transfuzie.
-aprecierea ca transfuzia sa aiba un efect durabil de cel putin 2 saptamani.
-pacientul doreste transfuzia si testele sgv.necesare.
Contraindicatii:
•absenta unui beneficiu dupa o transfuzie anterioara
•pacient terminal
•motiv principal =cererea familiei, “sa se faca ceva“
-Beneficiu la > 75% din pacienti (ameliorarea starii generale, dispneei, cresterea senzatiei de vigoare)
-Efectul benefic la Hb < 8g/dl.