N~7IOAMl.

M.

cf)L/l//lt ~il&Elbu

EVALUAREA STATUSULUI NUTRITIONAL

= este un proces complex prin care se
colecteaza, sorteaza ~i integreaza informatiile
privitoare la starea de nutritie a unui individ.

Anamneza { I )
Trebuie sa cuprinda informatii referitoare la:
-comportamentul alimentar, atitudinea fata de
alimente, preferinte alimentare
-obiceiuri alimentare traditionale ~i/sau religioase
-regimuri alimentare particulare
-numarul ~i orarul meselor
-posibilitatile financiare
-nivelul educational
-suportul familial

Anamneza (Ill)
- istoria familiala in ceea ce prive~te obezitatea sau
supraponderea la rudele de gradul 1 ~i 2

Evaluarea statusului nutritional

sau aprecierea starii de nutritie
se bazeaza pe informatiile obtinute prin:
-anamneza
-ancheta alimentara
-examen clinic general
-masuratori antropometrice
-teste de laborator
-metode paraclinice

Anamneza ( II )
-nivelul de activitate fizica
-modificarea calitativa sau cantitativa a
apetitului
-modificarile greutatii corporale
-afeqiuni dentare sau tulburari digestive: greata,
varsaturi, diaree
-alergii alimentare

Ancheta alimentara
- -este metoda prin care se determina aportul
caloric ~i nutritiv individual

- istoricul personal privind:

-curba ponderala
-cure de slabire urmate - tip, medicatie, suplimente
alimentare
-consum de alcool
-complicatii ~i comorbiditilti cunoscute

- -poate avea o larga accesibilitate

- -informatiile obtinute pot fl relative

Obiectivele anchetei alimentare

-aprecierea ingestiei calorice ~i nutritive medii

pe o anumita perioada de timp

Metodele de realizare a anchetei

alimentare
1.alcatuirea jurnalului alimentar prin enumerarea
felurilor i cantitatilor de alimente i lichide
consumate in cursul unei zile (24ore)
-zi de lucru
-zi libera
-zi speciala (aniversari, deplasari)

-aprecierea modului de preparare al

alimentelor (metode!or de gastrotehnie)

2.Chestionarul alimentar
-chestionarul alimentar cu lntrebari standard
raspunsuri scurte

3. lnterviul structurat
~i

-chestionarul de frecventa alimentara - pentru

controlul lncruci~at: pacientul este lntrebat
despre frecventa cu care consuma anumite
grupe de alimente pe o perioada de timp (o zi,
0 saptamana sau 0 tuna)

Calculele

-vizeaza alimentele consumate recent (In

ultimele 24 de ore) cu accent pe metodele de
preparare a alimentelor, numarul meselor,
comportamentul alimentar

Examenul clinic general

-se calculeaza aportul caloric ~i nutritiv (numar

de calorii ~i principii nutritive) din tabelele de
compozitie a alimentelor

-aprecierea distributiei tesutului adipos subcutanat

-aportul estimat se compare cu recomandarile

existente In raport cu greutatea ideal a ~i tipul
de activitate fizica

-prezeni:a edemelor i a ascitei

-determinarea masei musculare

-aprecierea starii de hidratare

'~--<~r-~'= J'~'""=r~-

<"~~-~~~-~~--~

-~-~-~--

Greutatea ideala
=este greutatea care asigura speranta de viata
maxima

- cu formula Lorentz:

-se calculeaza astfel:

G = greutatea ideala (kg)

-pentru copii:-cu formula G = 9 + {2xV)

1=lnaltimea {cm)

G=greutatea ideala

G = 1-100- (i-150)/sex

Sex= 2,5 pt.femei ~i 4 pt.barbati

V=varsta
-se preia din tabelele pediatrice

lndicele de masa corporala

G normala = G ideala

+/- 10%

Pentru a afla starea de

nutfitie a pacientului se
poate calcula indicele de
masa corporala cu formula
IMC= G/P (kg/m2)

Un exces ponderal mai mare de 20% se

lncadreaza In obezitate

G=greutatea (kg}
T=fnilllimea (m)

Se considera ca pacientul este :

subponderal dacii IMC este sub 18,5
-normoponderal dad IMC este intre

18,5-24,9
-supraponderal daca IMC este 'intre

25-29,9
-obez gradul 1 dacii IMC este intre
30-34,9
-obe2 grad 2 daca IMC este intre 3539,9
-obez grad 3 dacii IMC este peste 40

Procentul de modificare a greutatii

lnterpretarea modificarii greutatii

-se folose~e daca anamneza a decelat o

modificare ponderala recenta

-formula:
(G uzuala- G actuala)/ G uzuala x 100

Perioada de timp

Modificare ponderala
importantli

l luna

Peste 5%

6 luni

Peste 10%

1 an

Peste20%

Masurarea pliului cutanat

Tn practica prin comprimarea tesutului subcutanat
-evalueaza tesutul adipos subcutanat

intre index ~i police se poate aprecia pliul cutanat

la nivel bicipital, tricipital, subscapular, suprailiac,
abdominal ~i la nive!ul coapsei

-se realizeaza cu lipocalibrator (plicometru

compas tip Harpenden)

Ce! mai frecvent este folosit pliul cutanat

tricipital, care are valori normale sub 3 cm la
femei ~i sub 2 cm la barbati.

Masurarea circumferintei bratului

-se realizeaza la nivelul jumatatii bratului
-apreciaza masa slaba {masa musculara)
-valorile medii se lncadreaza lntre:
28+/- 6 cm la femei
32+/- 5 cm la barbati

Masurarea circumferintei taliei

-se realizeaza cu pacientul In pozitie ortostatica,
la jumatatea distantei dintre rebordul costal ~i
creasta iliaca superioara
-se define~te ca perimetrul abdominal (Pa}
-apreciaza adipozitatea viscerala

Circumferinta taliei

Ajustarea IMC in functie de talie

-valorile normale sunt:

-sub 80 cm la femei

Talia (cm)

IMC+O

Barba

Sub94

Femei

Sub80

-sub 94 cm la biirbaji

IIMC+2

IMC+4

-rise cardiovascular moderat

-80-87 cm la femei

94-101

-94-101 cm la barbati
-rise cardiovascular crescut
-peste 88 cm la femei
-peste 102 cm la bilrbati

lndicele talie-inaltime
-parametru asociat cu riscul cardiometabolic
-valori de peste 0,5 atesta prezenta unui rise
crescut, indiferent de sex

Teste pentru evaluarea aportului energetic ~i

180-87

Masurarea circumferiniei

Mai mare
sauegal cu
102
Mai mare
sau egal cu
88

~oldului

-se realizeaza cu pacientul in pozitie ortostatica,

-la nivelul marelui trohanter
-se poate calcula astfel raportul talie /$Old
-pentru o valoare mai mare decat:
0,85 la femei
0,95 la barbati
se considera o repartitie de tip android (de tip
abdominal) a grasimii, corelata cu un rise
cardiovascular ridicat

Analiza compozitiei corporale

proteic

-de screening: colesterolemia, albumina

plasmatica ~i indexul creatininei urinare

-vizeaza:
-masa grasa: cantitativ, procentual, topografic

-de rutina: balanta azotata, nr.limfocitelor

-masa musculara

-de confirmare: transferina, proteina de

transport a retinolului (RBP), proteina de
transport a tiroxinei (TBP) ~i factorul de
cre~tere insulin-like 1 (IGF-1)

-retentia hidrica

Metodele paraclinice de evaluare a

tesutului adipos
-sunt mai laborioase
- -folosite In scop de cercetare
- sau pentru monitorizarea pacientilor aflati
intr-un program de modificare a greutatii

Metodele paraclinice de evaluare a

tesutului adipos
- -metode directe - determinarea azotului total al
corpului prin activare neutronidl
- -metode indirecte:
1.densitometria hidrostatica
2.absorbtiometria duala a razelor x (DEXA)
3.impedanta bioelectrica
4.tomografia computerizata
5.rezonanta magnetica nucleara

Concluzii
Evaluarea statusu!ui nutritional se realizeaza cu
scopul de a determina in ti mp util aparitia unui
dezechilibru (fie in exces, fie in deficit) in raport cu
starea de nutritie optima.
Aceasta actiune permite ulterior implementarea
unor masuri igieno-dietetice ~i/sau terapeutice
pentru corectarea acestor dezechilibre.

N~C06YQ

7'Yf11t-Mt;;-).lntL

7N Mri-4JBTUL MllMAT
~. OL/11/A- Geo/2S<ft)U
, Tratamentul nefannacologic in DZ

i Managementul terapeutic

-t------

, I.Terapia propriu-zisii

! 1.0ptimizarea stilului de via\ii

--r-----

I. Terapia propriu-ztsii

-diet:I

- Optimizarea stilului de vlati!

-Medicalia spedfica (antidiabetice orale)
- Insullnoterapia
II. Educatia terapeuticii

-interzicerea sau reducerea consumului

dealcool
-abandonarea fumatului
-practicarea exercitiului fizic
-asigurarea orelor de odihnli
-coabitarea cu stresul

III. Monltorizarea periadidi

IV. Evaluarea globali

Beneficiile sciiclerii ponderale

1
~i:!fltHetii

I Etapele intocmirii unei diete

-,-------1.Stabilirea necesarului caloric
2.Caracterizarea generalii a dietei
3.Precizarea cantttatilor de principii
nutritive
4.Precizarea cantttatilor de alimente

-aproximativ 5-10% din greutate

-~

toleranta 1a glucoza

-scade insulinemia
-~

necesare

5.Realizarea meniului zilnic, pe rnese

6.Precizarea elementelor de gastrotehnie

utilizarea periferidl a glU<X>Zei

~-~i\,/itatea fizica
Necesarul caloric trebule raportat la greutatea
idealli I apredat in funqie de actiVitatea
flzica, astfel:
-necesar ba2al= 20-25 kcal/kg
-repaus la pat =25-30kcal/kg
-ac:tMtate flzid! ~ra=30-3s kcal/kg
-activttate flzica medie=35-40 kcal/kg
-activitate flzica mare=40-45 kcal/kg
Kg = kilograme greutate ideala

Calculul necesarului caloric

.,---------- N.E = Greutatea idealii x kcal/kg corp
(in functie de activitatea fizidi depusa)

, Dieta

--L-.........._ _____ _

'

-individualizati!, echilibratl! caloric I nutritiv

-in cazul excesului ponderal reducerea aportului
calorlccu 500-1000 kcal/zi fati! de consumul
initial
-aproximativ 1200-1400 kcal/zi
.,;dldere in greutate cu o,5 kg/sapti!mana
(2 kg/luna)
-trepte de sdidere-men\inere ponderala a care
31uni

_ 11__ _ _ _

Necesarul caloric trebuie ajustat in funqie

de:
-greutatea idealli corespunzatoare sexului I

varstei

-tipul de activitate flzica

-temperatura mediului ambiant
-stlirileflziologice: sarcina,alliptarea
""Starile patologice: febra, arsuri, traumatisme,

hipertiroidie

+_g~cumstante speciale
Necesarul caloric

-in sarcina + 300kcal zi

-in perioada de lactalie +500 kcal zi
-pentru ~ ponderalli +500 kcal zi
-pentru sdiderea ponderala -500-1000

kcalzi

caracterizarea generala a

I dietei
,-.-

! Repci~ principiilor nubitive

in func;ie de tipul necesarului caloric, dieta

poate Ii: hipocaiorid!, nonnocalorid!, sau
hipercalor1d!.
-in func;le de distribulia prtndplilor nutritive,
dieta poate Ii: hlpo/ normo/ sau hiper:
-glucidica
lipldid!
protidld!
-in func;le de adaosul de sare, purine, fibre
allmentare se va face precizarea de rigoare

~=i::i=icii a principalelor

-1--"'C--.

'

Zahi!rul 100% jl produsele

zaharoase 60-90%
Pilinea50%

fructeie 10-20%
PastEle Fciinoase 20%
Leguminoasele uscate

20%
lactatele 4-5%
Legumele proaspete 2-5%

camea, ~ o,s-1%

j calculul necesarului lipidic

-,~----------

Totalul kcal necesare (calculate conform

formulelor enuntate anterior) x 30%
(procentul de liplde din dle!l!)= nr. kcal
provenile din lipide (Y).
Prin metabolizare, lg llpide elibereaza 9,3 kcal.
Ded dieta va contine:
Y kcal lipide / 9,3 kcal = z grame liplde/zi
Exemplu: pentru 1600 kcal calculate, la a dieta
cu 30% llpide, rezuit!! 480 kcal, provenile din
51,6 g de lipide.

- 50-55% glucide

I calculul necesarului glucidic

'

T~1:1 ~I necesare (calculate conform

Fibrele alimentare

-20-30% lipide

-15-20% prote;ne
- glucide complexe, nu Simple rafinate
. lipide mono- i poli-nesaturate
fibre alimentare (20-35 g/zi sau l 4g
fibre/lOOOkcal)
. colesterol sub 300 mg/zi

F.ibrele
alimentare
J

~
de: pectine, gume, mucilagii,
1
hemiceluloze

-se gasesc in: linte, fasole i mazllre uscata,

legume frunzoase verzi, OWz, orz, mere,

dtrice
-furmeazll geluri, prin care reduc rata de

fOnnulelor enuntate anter1or) x 50-550/o

procentul de glucide din dieli! = nr. kcal
provenile din glucide (Y).
Prin metabolizare, 1 g glucide elibereazll 4,1
kcal. Deci, dieta va contine:
Y kcal glucide/4,1 kcal= Z grame
glucide pe zi
Exemplu: pentru 1600 kcal calculate, la o dieta
cu 50% glucide, rezultl! 800 kcal, provenile
din 195 g hidra!i de carbon

-;----

-cantltatea zilnidi recomandatii este de

14g fibre/1000kcal din care eel putin
50% trebuie sa fie cereale integrale

absorbtie a prtncipiilor nutritive~ incetinesc

evacuarea gastrid!
-previn ascensiunea glicemidi, hiperinsulinismul
i disilpidemia

I Apo_rtul de lipide
'

-nu trebuie ~ 25-30% din rai;a

caiorica
trebuie contiM sub 7% acizi grai saturati,
10% adzi ~ poli~i 13% acizi
grai mononesaturai;
-grasimile de tip trans trebuie eliminate din

sa

sa

dietl!
-cantttatea de colesterol ingerat nu trebuie sl!

fie mal mare de 300 g/zi

-trebuie contiM in medie 2/3 liplde vegetale
~
1/3 lipide anirnale

sa

, Continutul lipidic al principalelor

I gnipe c1e alimente

-,-------Ulei 100%

Legume0,10.S%
Fructe 0,1-1 %

Unt75%
carne2-25%

Orez, gri~, fi!lnoase

Mezeluri 20-30%
PE!$e 0,5 -20%

0,5-2,5%
Paine 0,5-2%

Br-anza io-25%
0ua12%
L.apte 1,5-8%

Aportul de proteine

Calculul necesarului de

I proteine
--r=----------

Totalul kcal necesare (calculate c:onfunn

formule!or)x 10-15% (procentul de proteine
din dletli) = nr. kcal provenite din pro!Elne
(Y).

Ptin metabollzare, 1 g pro!Elne elibereaza 4,1

kcal. Deci dieta va c:om;ne:
Y kcal proteine /4,1 kcal = z grame proteine pe
Zi
Exemplu : pentru 1600 kcal calculate, la o dietli
cu 15% proteine, rezultl! 240 kcal, provenite
din 58,5 grame de proteine

Irse Aportul hidric

apa
1ecomandlH ml de
consumatil

ltrebu~il_rei:irezjnte 15-20 % din ~a calorid!

l(iii'. total de calorii calculat)

'

resplra!le
-10CKH500 ml se elilllin:i prin urtna

Tradua!rea cantffii!ilor de prindpii nutrttive in cantfti!!i

de allmente se - - consultind tabelul de
compozi!;r-'----.........-

~,~

-500-1000 ml se ellmiM prin b'a1

~

--

-s-

Precizarea elementelor de

I gastrotehnie
.,-------

Se va explica modul de preparare al

alimentelor mentronate in dietil.

Oua7%
Legumel-2%
cartDfi7%

-35% din aportul de proteine trebuie si! fie de

origine animalB ~ 65% de origine vegetalB

-lngestla deapii trehuiesil fie eel pu!in'

plenlerilorflOOlogite

-in mod normal:

-50-100 ml sunt 5eaelilll prin fe<ale

Lapte3,5%
Iaurt 1,8-3,5%
Branz! 11-20%
carne20%
1'<$!15-20%

(pro!Eine de origine animalB: came, lapte,

ouii) este pentru adult de 0,6 g/kg corp pe zi
-f"i19a de proteine cu valoare biologid! medie ~
mid!, provenind din legume, fructe, cereale
este de aproximativ 0,75-0,80 g/kg corp pe Zi

Precizarea cantitiitilor de

pe kcal de eneJg1"

-r-~--

-ratia de proll!ine cu valoare biologid! mare

~~1'11en_te necesare

_ Continutul in proteine al
alimentelor

, Diminuarea sau interzicerea

consumului de alcool

~,-------

1 g alcool = 7 kcal
COnsumul de alcool:
-crE!$ll! aportul caloric prin stimularea

secretiei gastrice
-0"!$! dezinhibijia apetitului
-0"!$! valoarea triglic.eridelor
-consumul preprandial de alcool poate
induce hipoglicemie!

Mazare, fasole boabe

21-25%
Fructe O,S-2%
Arahide25%
Masline negre 20%
0rez, gris 8-9%
Paine7-12%
Unt6%

Realizarea meniului zilnic

pe mese

+---=-- Pentru pacien!ii cu insulinoterapie

c:onven\ionalB (1-2 prize/zi) mesele se vor

sincroniza cu injec\iile la ore relativ fixe.
Pentru paciemJi cu insulinoterapie intensiva
basal-bolus (3-4 prize/Zi) doza injedat'! va fi
adaptatl! la cantitatea de glucide.
Programul meselor va fi individualizat.

I Consumul
de alcool
--r----"-- -- -limitat la:
-eel mult 1 portie/zi la femei $i
c:el mult 2 portii/zi la biirbati
1 portie de alcool=_ ~
- - ~
350 ml bere
125 ml vin
45 ml tarie

r-

.fltl

Consumul de alcool

-,~-~---

va fi total Clllltraindicat:
-in cazurile in care se urmareste
scaderea ponderalil
-in sardna
-in hipertrigliceridemie
-in afectiunile hepatice (hepatite,
ciroze)

-i.-~e benefice ale exercitiUlui fizic

-scade tesutul adipos $i mentine masa

Efectele fumatului

f Ttpul

-,--~---

-fa~ apari\ia dislipidemiei aterogene

- fa1IOrizeazl! excesul de cortizol ~

acumularea !;eSUtului adipos visceral
~ riscul cardlovascular
-reduce sensibilitatl?a la insulinl! prin efed:
toxic direct pe receptori
~ riscul de cancer bronho-pulmonar

! Asigurarea orelor de odihna

---t---= -

minim 6 ore de somn pe zi (ideal 7-8 ore/zi)

musallara
-reduce obezitatea visc:eralli

-respedarea zilelor libere

-amelioreaza controlul glicemic $i

dislipidemia (scacle trigliceridele, cre$le
HDL-colesterolul)
-cTe$te lllnusul psihic
-amelioreaza calltatea vietii

-asigurarea unui
program de mundi

l__g._~ducatia terapeutica
'

=proces fonnativ continuu, de lungi!

duratli
Obiective:
-infonnarea $i motivarea pacientului
-inducerea deprinderilor de autu-control $i
auto-observare
-implic:area in propriul tratament

echilibrat

ti

- ., l

..

~~ . ,

~e efort fizic

-individualizat
-adaptat patologiei asociate
-intensltate moderatll:
-mers pe jos in ritm rapid
30-60 minute pe zi
-exerciiii flZice aerobice : ideal zilnic,
minim de 150 minute pe si!ptlimana

_J_J:~bitarea cu stressul
Stressul - efect negativ prin eliberare
de hormoni w efect hiperglicemiant
Mijloace:
-evitarea situapilor conflictuale
-le$irea din rnediul ostil
-consmere psihologicll

! m.11i1onitorizarea
-vizeazli fiecare componentli a educa!;iei
-interpretarea rezultatelor se va face in
context global

-se va faa! periodic

-se va stabili elicieJ$1 managementului dinic
-in func\ie de rezultate, se poate adapta ~i

ajusta managementul dlnic

-se va respecta principiul ingrijirii integrate,
prin colaborare intre cele trei nivele de
asisten\ll medicala (primara, secundara ~i
tel1iara) precum ~ principiul colaoorarii
multidiscipllnare (dlabetolog, asistenta de
edutalie, oftalmolog, chirurg, nefrolog)

Tratamentul cu insulina in diabetul zaharat

Prindpalele tipuri de insulina disponibi!e actual pentru tratamentul diabetu!ui zaharat sunt
urmatoare!e (farmacocinetica este pentru administrarea subcutanata):
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Rapida umana. Debut in 30', varf la 3h, durata 6h. Produse comerciale disponibile:

a.

Actrapid (DC!: insulina umana regular).

b.

Humulin R (DC!: insu!ina umana regular).

c.

lnsuman rapid (DCI: insulina umaria regular).

Analog rapid. Debut in 10', varf la lh, durata 3h. Produse comercia!e disponibile:
a.

Novorapid (DCI: insulina aspart}.

b.

Humalog (DC!: insu!ina lispro).

c.

Apidra {DCI: insuiina glulisine).

lntermediara umana. Debut in lh, varf la 6h, durata 12h. Produse comerciale disponibiie:
a~

Humulin N (DCI: insu!ina umana isofana).

b.

lnsuman bazal (DCI: insulina umana isofana).

Analog lent. Produse comerciale dlsponibi!e:

a"

Levemir (DCI: insulina detemir). Debut in 3h, fara varf, durata 18h.

b.

Lantus (DC!: insulina g!argine}. Debut in 3h, fara varf, durata 24h.

Premixata umana. Produse comerciale disponibi!e:

a.

Mixtard30: 30% insulina rapida + 70% insu!ina intermediara.

b.

Humu!in M3: 30% insu!ina raplda + 70% insuHna intermediara.

c.

!nsuman Comb25: 25% insulina rapida + 75% insulina intermediara.

d.

insuman CombSO: 50% insulina rapida + 50% insulina intermediara.

Premixata cu analog rapid:

a.

Novomix30: 30% analog rapid+ 70% insu!ina intermediara.

b.

HumalogMix25: 25% analog rapid + 75% insulina intermediara.

c. HumalogMix50: 50% analog rapid+ 50% insulina intermediara.

lnsu!inele umane rapide se pot administra si in urmatoareie cai alternative:

1.

Intramuscular. Debut in 20', varf la 2h, durata 4h.

2.

lntravenos. Debut imediat, varf imediat, durata 45 minute.

Prindpalele 2 niodalitati de insulinoterapie in diabetul zaharat tip 1 sunt urmatoare!e:

1.

lnsulinoterapie bazal bolus in 4 prize:

a.

Detemir si <lnalog rapid dirnineatc:1 + analog rapid pranz + analog rapid seara +
Detemir la culcare.

b.. Analog rapid dimineata

+ analog rapid pranz + analog rapid seara + g!argine !a

cu!care.
2.

Pompa de insulina: infuzie continua subcutanata cu analog rapid.

Cea mai buna optiune de insulinoterapie in diabetul zaharat este sistemul bazal-bolus cu analogi de
insu!ina. Raportul intre cantitatile totale de insulina prandiala (analogi rapizi) si cea bazala este in

general 1:1 la femei si 4:3 la barbati.

Principiile insulinoterapiei functionale bazal-bolus cu analogi de insulina, exemplificate pentru
combinatia de analog rapid ,,Apidra" si analog lent Lantus" sunt urmatoarele:
11

1.

Alimentele permise se impart in 3 mese principale si o gustare in jurul orei 22.

2.

Nu se recomanda folosirea suplimentelorpe pacursul zilei deoarece nu sunt acoperite de

insulina prandiala (durata de actiune 3h).

3.

Se estimeaza necesarul pe 24h al pacientului:

a.

Control metabolic slab pe alta schema de insullna => se face suma dozelor existente,
la care se poate adauga eventual inca 20%.

b.

Control metabolic slab sub insulina + su!fonilureice => se adauga 20% la doza totala
de insu!ina existenta.

c.

Pacient netratat anterior cu insulina => 0,4U/Kg corp {0,2-0,6U/Kg in functie de

rationamentu! clinic individual).

4.

Se administreaza 50% din necesarui insulinic estimat pe 24h sub forma unei prize unice de

5.

Se administreaza restul de 50% din necesarul insulinlc sub forma a 3 prize ega!e de analog

Lantus, in jurul orei 22, inainte sau dupa sup!iment.

rapid, administrat inainte de masa si prin exceptie imediat dupa masa.

6.

Automonitorizarea glicemica cu ajustarea continua a dozelor.

Principiile de ajustare a dozeior de insu!ina baza!a sunt urmatoarele:

1.

Ana!ogul bazal actioneaza 24h si se considera ,,antidot" al glucozei produsa de ficat si rinichi,
avand drept consecinte:
a.

Nuse opreste si chiar nu se modifica doza in functie de aportu! a!imentar.

b.

Se administreaza neintrerupt si fara schimbari in sistemul de ajustare a doze!or chiar

in conditii de repaos digestiv complet pentru mai multe zile.

c.

Dupa administrarea insu!inei bazale nu este obligatorie ingestia a!imentara,

deoarece intra in actiune dupa 3h.

d.

Rolui suplimentului este de a preveni o hipog!lcemie la ora 3 dimineata, permitand

astfel o doza mai mare de analog bazal seara.

2.

Daca gHcemia a jeun (de dimineata) este < 100 mg/di sau pe parcursul noptii a fost o
hlpoglicemie se reduce doza cu 2U.

3.

Daca giicemia a jeun este > 130 mg/di si nu a fast o hipoglicemie peste noapte se creste doza

cu

2U

4.

Daca glicemia a jeun este 100-130 mg/di se pastreaza aceeasi doza.

5.

Daza de analog bazal nu se schimba zi!nic, ci la 3 zi!e, daca paternul ce genereaza schimbarea
se pastreaza.

6.

Tintele glicemiei a jeun pot fi scazute sau crescute in functie de judecata dinica individuala a
cazului.

Hipog!icemiile

Definitie. Hipoglicemia reprezinta scaderea concentratiei glucozei in plasma venoasa sub pragul de
70 mg/dL Astfel definita, simptomele nu sunt ob!igatorii pentru diagnostic. !n absenta !or, se pune
cliagnostbd de hipog!icemie asimptomatica daca v2lo2rea g!icemiei este :s; 70 mg/di.
Creierul este responsabi! pentru 50% din consumul periferic de glucoza. Preluarea glucozei este
insu!ino-independenta. Creierul nu poate folosi eficient alti combustibi!i, iar in conditiile deficitului
de glucoza apare rapid o insuficienta functionala cer2brala.
Prir.cipalii factori de rise pentru aparitia hipoglicerniei sunt urmatorii:

1.

Aport aiimentar insuficient de carbiohidratL

2.

Supradozarea medicatiei antidiabetice (insulina, suifoni!ureice).

3.

Efort fizic intens si prelungit.

0 hipoglicemie rerenta.

5.

Sindromul de nerecunoastere a hipoglicemiilor (hypoglycemia unawareness).

6.

Tratamentul intensiv antidlabetic, mai a!es fara automonitorizarea glicemiilor.

Evenirnente asociate cu scaderea glicemiei sub pragul hipoglicemiei:

L

G!icemia < 70 mg/di duce la descarcarea hormonilor de contrareglare.

2.

Giicemia < 60 mg/di duce la aparitia simptomelor date de neurotransrnitatorii sisternului

nervos vegetativ. Hormonli de contrareglare nu intervin semnificativ in aparitia acestor
simptome.

3.

Glicemia < 50 mg/di duce la aparitia simptomelor date de neuroglicopenie.

4.

Glicemia < 30 md/dl duce la apartia convulsmor si comei. Persistenta pentru mai multe ore a
acestor valori gHcemice poate duce la leziuni cerebrale definitive sau deces.

Principale!e simptorne si sernne date de neurotransmitatorii sistemu!ui nervos vegetativ sunt

urmatoareL2:

1.

Parasimpatic:

a. Foame.
b. Parestezil

c.
2.

Cresterea motilitatii gastrice.

Simpatic:

a. Palpitatii.
b. Tremor.
c.

Hiperhidroza. Este o reactie adrenergica mediata prin exceptie prin descarcarea de

acetilcolina.

d.

Anxietate.

e. Paloare.
f. Vasoconstrictie cutanata.
g. Cresterea debitului cardiac.
h.

Cresterea perfuziei cerebrale.

1.

Glkemia din plasma venoasa este < 45 mg/d!, indiferent de prezenta sau nu a simptomelor.

2.

Simptome severe neuroglicopenice, indiferent de valoarea glicemlei.

3.

Trecerea a 72 de ore de post.

Diagnosticui de insulinom se pune prin prezenta unnatoare!or rezultate concomitente de

!aborator la momentu! intreruperii testului de post [Masharani 2011]:
1.
2.

Glicemia plasmatica < 45 mg/dl.

lnsulina plasmatica (RIA) 2 6 microU/rnl. Daca metoda de anallza este lCMA pragul scade la~

3 microU/ml.
3.

Peptidul C;:: 200 pmol/I.

4.

Suplimentar, in masura in care se pot determina:

a.

Testare negativa pentru sulfoni!ureice {urinar sau sanguin).

b.

Proinsulina ;:: 5 prno!/L

c.

Beta hidroxibutirat sanguin < 2, 7 nmol/I.

Tratamentul hipoglicemiei presupune urmatoan:le masurl:

1.

!ngestia de catre pacientu! constient a 20 g hidrati de carbon rapid absorbabili, de exemp!u

din fructe, sue de fructe, bomboane, prajituri sau zahar. lngestia se repeta dupa 15 minute

daca hipoglicernia persista (preferab!I verificat prin automonitorizare glicernica).

2.

Administrarea la pacientu! inconstient a unui gel special cu glucoza, ap!icat intre buza si
arcada dentara. Este interzisa administrarea per os de alimente solide sau lichide care
trebuie inghitite, datorita riscului foarte mare de aspiratie pulmonara.

3.

Administrarea la padentul inconstient a 20 g glucoza intravenos rapid, cu repetarea

administrarii in functie de evolutia starii de constlenta si a valorilor gllcemiei.

4.

Administrarea la pacientul inconstient a 1 mg glucagon intramuscular sau intravenos, daca

hipoglicemia nu a fost data de sulfoni!ureice. Glucagonul agreaveaza hipoglicemia data de
su!fonilureic prin stimu!area secretiei de insulina endogena. Glucagonul nu va avea efect in
conditille in care depozite!e hepatice de glicogen sunt consumate (de exemplu dupa un post
prelungit).

lipsa de sesizare a hipog!icemiei (hypoglycemia unawerness) se corecteaza prin ridicarea tintelor

glicemice si evitarea comp:eta a hipoglicerni\lor p1::ntn: 2 saptarnani. Ulterior, tintele glicemice pot fi
scazute treptat.