ENZIME

1. DEFINITIE. GENERALITATI

Structuri proteice cu rol in catalizarea reactiilor biochimice din organism (sinteza, degradare, oxidare, reducere,
hidroliza, etc).
Sunt biocatalizatori = accelereaza viteza proceselor metabolice; in lipsa lor, aceste reactii s-ar desfasura foarte
lent => acumulare deseuri intracelulare si moarte celulara.
Fiecare enzima actioneaza asupra unui substrat pe care il convesteste in anumiti produsi.

2. LOCALIZAREA ENZIMELOR

Enzimele au o localizare specifica: n organitele celulare, citoplasma, sange sau mixta (organite celulare si
citoplasmatice).
Izoenzime = enzime cu secventa aminoacizilor diferita, care insa catalizeaza aceeasi reactie. Au specificitate
pentru anumite tesuturi.
Cunoasterea localizarii este utila in orientarea asupra functionalitatii unor organe, avand valoare diagnostica.

! O leziune celulara ce determina eliberarea din celule a enzimelor mitocondriale este mai grava decat o leziune limitata
la membrana celulara ce determina doar iesirea enzimelor citoplasmatice.
In mod fiziologic, exista gradiente de concentratie enzimatica:
- pe de o parte intre diferite organe si tesuturi,
- pe de alta parte intre acestea si plasma.
DIFICULTI IN DIAGNOSTIC
Universalitatea lipsa specificitii de organ
Ex. LDH este o enzima implicata glicoliza anaerob. Este prezenta in toate celulele pt. a ob ine specifictatea
de organ se recomanda determinarea izoenzimelor
Cunoaterea locaiei enzimei
Intracitoplasmatic LDH, ALT cresc odata cu cresterea permeabilitatii membranare
Intra mitocondriala GDH din ciclul Krebs cresc doar prin distruc ia celulei
Dubla localizare citoplasma + mitocondrie - AST
3. INDICATIILE DIAGNOSTICULUI ENZIMATIC
a ) Scop diagnostic
Unele determinari enzimatice sunt teste de specificitate (enzimatice sau izoenzimatice) pentru anumite tesuturi (ex:
determinarea raportului GOT/ GPT este utilizata in diagnosticul infarctului acut de miocard).
b) Aprecierea gravitatii unei afectiuni
Enzimele cu sediul ultrastructural sunt folosite pentru diagnosticul unui proces de necroza (iesirea acestor enzime din
celule presupune distrugeri celulare)).
c) Aprecierea evolutiei - se folosesc enzimele cu cea mai mare specificitate pentru un anumit organ.
4. CALCULAREA ACTIVITATII ENZIMATICE
-

Enzimele plasmatice se determina ca activitate enzimatica

se utilizeaza reactia catalizata de enzima respectiva si se dozeaza cantitatea de produs format sau de substrat
transformat.
- se exprima in unitati internationale (U) sau mU (1U= 1000 mU) pe litru (U/L).
1 unitate de activitate enzimatica (1U) = cantitatea de enzima care catalizeaza transformarea unui micromol de
substrat timp de 1 minut, in conditii optime de pH si temperatura (25 C, 30C sau 37C);
-

5. CLASIFICAREA STRUCTURALA A ENZIMELOR

Enzime:
- cu structura unitara (alcatuite numai din aminoacizi): tripsina, chemotripsina, pepsina, lipaza
- cu structura binara: contin o parte proteica (apoproteina) si o parte neproteica (cofactor)
Cofactorii - substante de natura neproteica ce confera activitate enzimatica apoproteinei (ex: ioni metalici, vitamine,
coenzime).
CLASIFICAREA FUNCTIONALA
Enzime plasmatic funcionale: protrombina, plasminogen, ceruloplasmina, etc

Fiziologic: se gasesc in concentratii mari

Dau informatii despre funcia organului care le produce

Patologic: scad
Enzime de secretie exocrina: amilaza, lipaza, etc

Fiziologic: se gasesc in lumen intestinal, in plasma se gasesc in cantitate mica

Patologic: cresc
Enzime intracelulare (plasmatic nefunctionale): AST, ALT, LDH, etc

Fiziologic: concentratie plasmatica variabila, in functie de turnover-ul celular

Patologic: cresc
6.CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ENZIMELOR
6.1 ENZIMELE PLASMATIC FUNCTIONALE
Enzime sintetizate in ficat cu rol activ in plasma (se mai numesc si proteine intrinseci).
Plasma este locul lor de actiune si se gasesc aici la un nivel mai ridicat decat in restul tesuturilor.
Majoritatea enzimelor plasmatice sunt produse de ficat.
Intr-o afectare hepatica
cu insuficienta hepatica, activitatea acestora este scazuta (ex: activitatea plasmatica a
pseudocolinesterazei scade in paralel cu gradul insuficientei hepatice).
Exemple:
- colinesteraza,
- lipoproteinlipaza,
- lecitincolesterolaciltransferaza (LCAT),
- factorii de coagulare, factorii fibrinolizei;
- ceruloplasmina.
Colinesteraza serica
Rol:
acetilcolinesteraza - n terminaiile nervoase colinergice i n celulele Kuper; rol in transmiterea inuxului
nervos;
alfacolinesteraza - n hematii; rol in metabolismul hematiei pe linie proteica;
pseudocolinesteraza - n hepatocite; rol in metabolismul proteic.
Valori normale:
- pentru metoda rapid 1900-3800 mU/ml
- pentru metoda Michel 3-6 ml NaOH N/100
Indicatii pentru dozare:
- afectiuni hepatice,
- intoxicatia cu organofosforice (pesticide),
- determinarea sensibilitatii la succinilcolina (anestezic).
Valori crescute:
* Obezitate (inclusiv ficatul steatozic non-alcoolic).
In obezitatea viscerala lipoliza indusa de stimulii adrenergici elibere aza acizi grasi liberi care stimuleaza sinteza
de lipide si proteine in hepatocit.
* sindrom nefrotic:

colinesteraza creste prin accelerarea sintezei hepatice de proteine, cu caracter compensator, ca raspuns la
pierderea lor pe cale urinara; avand greutate moleculara mai mare decat albumina, colinesteraza se acumuleaza in
organism
* miastenia gravis: colinesteraza hidrolizeaza acetilcolina din placa neuromusculara regland transmiterea impulsurilor
nervoase;
In miastenia gravis se formeaza autoanticorpi fata de receptorii postsinaptici ai acetilcolinei, cu acumularea de
acetilcolina in spatiul sinaptic si cresterea consecutiva a activitatii colinesterazei.
Valori scazute:
* deficit congenital: deficitul enzimatic se poate manifesta in conditiile administrarii succinilcolinei in scop anestezic
Succinilcolina este un relaxant muscular, fiind un agonist al receptorilor colinergici care nu este metabolizat de
acetilcolinesteraza. Este hidrolizata de colinesteraza serica
In absenta colinesterazei, medicamentul nu este metabolizat suficient de rapid - apnee prelungita
* deficit de aport malnutritie
* deficit de sinteza:
* insuficienta hepatica (din hepatite acute severe, ciroze hepatice decompensate)
* strile caectice (din neoplasme)
* blocarea activitatii enzimei:
* intoxicaia cu pesticide (inhibarea acetilcolinesterazei si colinesterazei);
* determinarea lor seriata este un mijloc de monitorizare a efectului oximei de regenerare a enzimei
*
Scaderea progresiva a pseudocolinesterazei i a albuminei sugereaza afectare hepatica ireversibila.
*
Studiile statistice au aratat c valoarea serica colinesterazei se coreleaza cu nivelul proteinemiei, mai ales al
albuminemiei i cu cel al protrombinei.
6.2 ENZIMELE PLASMATIC NEFUNCTIONALE
* Enzime care nu prezinta functii fiziologice in plasma (sunt denumite si proteine extrinseci).
* Se gasesc in plasma in concentratii mult mai mici decat concentratia lor din tesuturi.
* In multe cazuri plasma este deficitara in cofactori necesari pentru activarea optima a acestor enzime.
Prezenta lor in plasma poate fi explicata prin:
1. reinoirea tesuturilor prin diviziune celulara
2. modificari ale permeabilitatii celulare:
Aparitia unor perturbari a proceselor energetice celulare (citokine, acidoza si sepsis) cu efect asupra functionalitatii
transportului membranar si cresterea nivelului plasmatic al unor enzime
3. distructie celulara (citoliza)
4. obstructie
CLASIFICARE :
ENZIMELE EXCRETO-SECRETORII UTILIZATE IN Dg.
PANCREATITELOR ACUTE
- AMILAZELE
- LIPAZELE
6.2.1 Enzimele excreto-secretorii
* Sunt sintetizate la nivelul unui organ (ex: pancreas) si au actiune la distanta
(ex: la nivelul tubului digestiv).
* Se secreta in cantitati ridicate si sunt eliminate rapid si complet, prin canalele
excretoare.
* Activitatea enzimatica creste cand:
- calea de excretie este blocata
- rata de producere este crescuta
* In afectiuni pancreatice activitatea plasmatica a enzimelor secretorii este crescuta
(exista depozite
la nivelul pancreasului, din care enzimele se elibereaza in functie de prezenta unor stimuli digestivi alimentari).

* Exemple:
- amilaza pancreatica (scindeaza carbohidratii)
- lipaza (scindarea trigliceridelor)
- tripsina (scindarea proteinelor)
- pepsinogenul (scindarea proteinelor)
Amilaza serica
* Valori normale: 25-125 UI/l
* Localizare: saliva, pancreas, cat, intestin subtire si in cantitati mici, in organele genitale
* Rol: catalizeaza degradarea hidrolitica poli- si oligozaharidelor
* Au GM mici (50-55 kD)
se elimin urinar.
* Structura : doua forme izoenzimatice principale:
- amilaza salivara (60% din amilaza serica normala)
- amilaza pancreatica(40% din amilaza serica normala)
* Valori crescute pancreatita acuta: Amilazemia are sensibilitate de 83% i specificitate de 88%.
creste la 3-6 ore de la debutul afectiunii (aparitia durerii)
- atinge un nivel maxim la 20-30 de ore si se normalizeaza dupa 2-8 zile
- poate creste pana la 30-40 de ori peste valoarea normala (pancreatita acuta cu necroza extinsa)
+

Observatii

* La 20% din pacientii cu pancretita acuta nivelul amilazei e normal:

* la cei la care etiologia se datoreaza etilismului cronic datorita insuficientei pancreatice generate de etanol,
* sau trigliceridemiei: trigliceridele interfera cu amilaza la testul de masurare a amilazemiei in vitro
* In comparatie cu lipaza, amilazemia scade mai repede; rareori valorile peste 3x N se mentin mai mult de 24 h in
pancreatita acuta.
* amilazuria apare la 12-24 h dup amilazemie.
Datorita sensibilitatii si specificitatii, lipaza este preferata amilazei in dg pancreatitei acute
Lipaza serica
* Valori normale: 20-160 UI/l
* Localizare: pancreas
* Rol: in prezenta sarurilor biliare, transforma grasimile in acizi grasi si glicerol
* Structura: nu are izoenzime
* Valori crescute pancreatita acuta: sensibilitate 92% si specificitate 96%.
-creste la 2-6 ore, atinge un nivel maxim la 24 ore de la debutul afectiunii si poate
persista pana la 2 saptama
- specificitate mai mare pentru pancreas decat amilaza
- persistenta nivelului crescut peste 3 saptamani reflecta prezenta de complicatii (pseudochist) sau a neoplasmului
pancreatic
Lipaza creste ceva mai repede si se mentine la valori semnificativ crecsute mai mult timp. Este utila in dg pancreatitei
acute mai ales la pacientii care se prezinta la un inetrval > 24 h de la debutul sindromului dureros.
Observatii
* Gold standard-ul pentru dg de pancreatita acuta:
* semne clinice + cresterea lipazei > 3x v.n + modificare imagistica sugestiva.
* Lipaza creste in 4-8 h de la debutul pancreatitei acute si are un varf la 24 h,
* ramane la valori mari 1-2 saptamani.
* Valoarea lipazei nu este legata de severitatea bolii
* La diabetici valoarea lipazei trebuie sa creasca peste 5x v.n pentru dg de Pcr.i Ac
Valori crescute ale amilazei si lipazei serice:
1. Afectiuni pancreatice:

* afectiuni de tip inflamator - cresterea activitatii plasmatice enzimatice prin cresterea permeabilitatii membranelor
celulare;
* afectiuni de tip necrotic (pancreatita necrotica, fibroza pancreatica, pancreatita cronica, neoplasm de pancreas) createrea activitatii plasmatice enzimatice prin liza celulara
* afectiuni de tip obstructiv (obstructia canalelor pancreatice prin litiaza, neoplazie, parazitoza, compresiuni diverse
etc.) - cresterea presiunii in canalele respective, cu deversarea enzimelor la polul vascular, cu cresterea nivelului lor
plasmatic
Valori crescute amilaza si lipaza serice:
2. Alte afectiuni:
* ulcer gastric penetrant in pancreas (inflamatie si liza celulara);
* infarct mezenteric (ischemie cu modificarea permeabilitatii celulare sau necroza celulara);
* sarcina extrauterina rupta (exista amilaze si la nivelul trompelor);
* medicamente care determina spasm al sfincterului Oddi (ex: opiacee, corticosteroizi);
* postmanevre instrumentale (ex: gastroscopie, ERCP=colangiopancreatografie retrograda endoscopica);
* tulburarile eliminarii renale a amilazei pancreatice: macroamilazemia (amilaza se poate combina cu Ig G sau Ig A =>
macroamilazele care nu pot traversa membrana glomerulara)
* Macroamilazemie sdr bgn datorat formarii de complexe amilaza - Ig patologica
6.2.2 Enzimele celulare
* Enzime sintetizate in celule, unde indeplinesc un rol activ
* Ajung in plasma prin modificarea permeabilitatii membranei celulare
sau prin distructie celulara (citoliza)
* Unele au specificitate pentru un
anumit tip de tesut deci modificarea
activitatii lor plasmatice poate orienta
asupra sediului de organ al unei leziuni
* Exemple:
FOSFATAZELE
-

FOSFATAZE ACIDE actiune optima la pH = 5

FOSFATAZE ALCALINE actiune optima la pH = 10

Fosfatazele alcaline
Valoare normala: 42-98 UI/l la femei
53-128 UI/l la barbati
Valorile serice mai mari sunt la fumtori, obezi, copii i tineri
Localizare: la nivel hepatic, tractului biliar, osului, mucoasei intestinale si placentei
Rol: catalizeaza hidroliza fosfatilor organici la pH alcalin (pH=9) => se numesc fosfataze alcaline
Structura: patru tipuri de izoenzime:
- hepatobiliare - sintetizate de celulele canaliculelor biliare si hepatocite; se elimina prin bila
- osoase - sintetizate de osteoblasti
- intestinala sintetizate de celulele intestinale
- placentara sintetizata tranzitor de placenta in timpul sarcinii: valori maxime n trimestrul III de sarcin, i se
normalizeaz la o lun dup natere
Cresterea la valori ti 3 x v.n. sunt considerate cresteri nespecifice
Valori crescute:
1. fosfatazele alcaline hepatobiliare:
- sindromul de colestaza
- tumorile hepatice
2. fosfatazele alcaline osoase: in afectiuni caracterizate prin activitate osteoblastica:
- tumori osteoblastice,
- metastaze (in neoplasmul de prostata, de san),

perioada de crestere,
rahitism,
boala Paget a osului: apare mai frecvent la barbati fata de femei, cu varsta > 50 ani; se caracterizeaza prin
prezenta de osteoblaste hiperactive ce determina formare osoasa in exces osul format este deficitar din
pdv calitativ si predispune la fracturi
In aceste afectiuni fosfataza alcalina este crescuta pe seama izoenzimelor osoase si nu sunt insotite de cresteri ale
celorlalte enzime de colestaza (GGT, 5 NT, LAP)
3. fosfatazele alcaline intestinale: in afectiuni ulcerative sau ischemice intestinale
4. fosfataza alcalina placentara: dozabila la mama in cursul sarcinii
SCADEREA FOSFATAZEI ALCALINE
* Deficite nutritionale:
* Deficit de Zinc
* Deficit grav de vitamina C
* Deficit de acid folic
* Exces de vitamina D
* Deficit de vitamina B6
* Malnutritie
* Boli endocrine:
* Hipotiroidism.
* Insuficienta paratiroidiana
* Boala celiaca
* Anemie Biermer
+

FOSFATAZELE ACIDE

Origine:
prostat, dar n cantiti mici mai exist i n ficat, rinichi, plmni, eritrocit
Valori crescute :
cancerul de prostat (dg diferential cu adenom de prostat, in care nu creste)
Testarea paternitatii (enzima eritrocitara)
Dg bolii Gaucher tezaurismoza cu acumulare de glucosilceramida in macrofagele splenice, hepatice,
pulmonare sau din maduva osoasa datorat unei deficit de enzime lizozomale
Identificarea resorbtiei osoase de origine neoplazica (enzima localizata in osteoclaste)
+

ENZIMELE DE COLESTAZA

- FOSFATAZA ALCALINA
- GAMA- GLUTAMIL TRANSFERAZA
- 5 NUCLEOTIDAZA
- LEUCIN AMINO PEPTIDAZA
Enzimele de colestaza
Colestaza = imposibilitatea drenajului biliar normal prin canalele biliare intrahepatice sau extrahepatice
- Colestaza intrahepatica apare frecvent in afectiuni medicale ca:
- ciroza biliara, prin infiltratul limfo monocitar + dezorganizarea lobulilor hepatici
- hepatita virala acuta forma colestatica cu inflamatie, balonizarea sau distructia hepatocitelor si obstructia
consecutiva a canaliculelor biliare
- toxice (medicamente)
- Colestaza extrahepatica poate fi:
- intracanaliculara (calculi biliari, tumori, paraziti, etc),
- extracanaliculara (compresiuni prin adenopatii, aderente, tumori, etc.

De cele mai multe ori necesita o rezolvare chirurgicala.

Enzimele de colestaza sunt:
- gamaglutamiltranspeptidaza (GGT)
- fosfatazele alcaline hepatobiliare
- 5-nucleotidaza (5-NT)
- leucinaminopeptidaza (LAP)
Gamaglutamiltranspeptidaza(GGT)
Valorile normale: 8-40 U/L la barbat
5-25 U/L la femeie
Localizare: localizata la nivelul membranei citoplasmatice a numeroase celule (in
special a hepatocitelor si a celulelor canaliculelor biliare, dar si in rinichi, ficat, pancreas).
n ficat ea se gsete n 2 fraciuni:
- membranar ( la polul biliar) implicata in transferul transmembranar al aminoacizilor i
- microzomal (inductibil cofactor al al glutationului).- util n monitorizarea consumului de alcool
Nu se gsete n oase i placent
Structura: proteina heterodimerica, fiecare subunitate fiind formata dintr-un singur lant polipeptidic.
Rol: catalizeaza transferul grupului glutamil de la peptide catre alti aminoacizi intervenind astfel n transportul aminoacizilor prin membran
Este o enzim sensibil pentru dg icterului obstructiv, colangitei si colecistitei, dar puin specific deoarece poate creste in
toate afectiunile hepatice
Valori crescute: afectiuni hepatice ce evolueaza cu colestaza:
- colestaza mecanica (obstructie/compresie de cai biliare: calculi, tumori, etc))
- hepatita acuta (virala, alcoolica) sau cronica (virala, autoimuna, alcoolica)
- ciroza hepatica (virala, alcoolica, autoimuna ciroza biliara primitiva)
- leziuni toxice hepatice
- solventi organici,
- medicamente (clorpromazina, fenobarbital),
- alcool
Observatii
-Dozarea GGT se efectueaza a jeun, dup 8 ore de repaus alimentar.
-Fumatul poate crete GGT.
-Consumul unor cantitati mici de alcool cu 24 de ore nainte de test poate provoca creteri temporare ale GGT la etilici.
-La un alcoolic, este necesar circa o luna de abstinen pentru ca nivelul de GGT sa revina la normal.
-O treime din alcoolici au GGT normal.
-Nu exist o corelaie ntre cantitatea de alcool consumat i nivelul GGT.
Leucinaminopeptidaza
Valori normale: < 200 UI/L (sange)
Localizare:
- in special , la nivelul sistemului hepatobiliar,
- in mai mica masura in pancreas, rinichi, intestin, placenta
Rol: proteaza ce elibereaza aminoacizii situati la capatul N-terminal al diferitelor proteine si polipeptide (reactioneaza in
special cu reziduurile de leucina);
Valori crescute : in afectiunile hepatobiliare insotite de colestaza
-Se dozeaza impreuna cu fosfataza alcalina pentru a infirma sau confirma originea hepatica a fosfatazei alcaline.
-Spre deosebire de fosfataza alcalina, leucinaminopeptidaza nu creste in afectiunile osoase.
5-Nucleozidaza

Valori normale: 0,3 - 3,2 unitati Bodanski (UB)

Localizare : - in ficat (in special la nivelul membranelor plasmatice ale canaliculelor biliare si ale capilarelor sinusoide);
- intestin, creier, inima, vase de sange si pancreasul endocrin;
Rol: catalizeaza hidroliza fosfatului esterificat la carbonul 5 al ribozei si dezoxiribozei din nucleotide;
Valori crescute: in afectiunile hepatobiliare insotite de colestaza
ENZIMELE DE CITOLIZA
- TRANSAMINAZELE (ALT, AST)
-LACTATDEHIDRGENAZA
- CREATINKINAZA
- TROPONINELE
Alanin-amino-transaminaza (ALT)[glutamat-piruvat-transaminaza (GPT)]
Valoare normala: 7-50 UI/l
Localizare: intracitoplasmatica in musculatura scheletica, ficat i cord
Rol : catalizeaza transferul unei grupari amino de la alanina la -cetoglutarat; produsii acestei reactii de transaminare
reversibila fiind piruvatul si glutamatul: (alanina + cetoglutarat = piruvat + glutamat).
Structura: nu are forme izomere conformationale
Valori crescute:
- marcat - in afectiuni insotite de necroza extinsa hepatica (ex: hepatita acut virala forma fulminanta) valori de
100xN!
- moderat in afectiuni cu necroza sau inflamatie hepatica sau cu cresterea permeabilitatii (hepatita cronica, ciroza
hepatica, ficat de staza, miopatii)
Evolueaz n paralel cu AST (GOT), cu valori mai mari n obezitate i valori mai mici n ischemii (miocardice, cerebrale,
renale etc)
Observatii
* Nivelul ALT poate crete uor dp injecii intramusculare.
* ALT seric crete de obicei nainte de apariia altor semne de afectare hepatica (ex: icter).
* In caz de obstrucie cronic incomplet a ductelor biliare, hepatit cronic, ciroz hepatic compensat, dar i n
cirozele avansate (fibroz extins, esut hepatic n cantit i reduse) ALT poate fi normal.
Aspartat-amino-transaminaza (AST) [glutamat-oxalacetat-transaminaza (GOT)]
Valoare normala: 7- 40 UI/l.
Localizare: - in citoplasma (60%)
- in mitocondrie (40%)
Din acest motiv cresterea activitatii ei plasmatice poate sugera un proces de necroza
Rol: conversia aspartatului si a acidului -cetoglutaric in oxaloacetat si n glutamat. aspartat + acid -cetoglutaric = oxalat
+ glutamat
Structura: doua izoenzime:
- GOT1 izoenzima citozolica - in cea mai mare parte in hematii si cord.
- GOT2 prezenta in cea mai mare parte in ficat
Este utilizata in diagnosticul infarctului acut de miocard, impreuna cu CK-MB si alti produsi de necroza
Valori crescute:
marcat - in afectiuni insotite de necroza extinsa:
- hepatica ( hepatita acut virala forma fulminanta)
- necroza miocardica (infarct miocardic acut)
moderat in afectiuni cu necroza hepatica sau cu cresterea permeabilitatii:

hepatita cronica,
ciroza hepatica,
ficat de staza,
miopatii,
afectiuni hematologice,
traumatisme

Transaminazele
Valori crescute transaminaze
Raportul normal AST/ALT = 1,3
- crescut (>1,3) sugereaza afectiune cardiaca
- scazut (ti1,3) sugereaza afectiune hepatica
Un nivel seric crescut al transaminazelor ofera o gama larga de posibile
cauze, aceasta poate fi micsorata prin corelarea cu nivelele serice ale altor
enzime (ex. fosfataza alcalina in afectiuni de cai biliare, CK in miopatii).
!Valorile crescute ale transaminazelor nu inseamna asadar o afectare
hepatica, evaluarea trebuie facuta in contextul tuturor analizelor si
manifestarilor bolii.
! Nivelul transaminazelor nu este legat direct de prognosticul bolii:
- n hepatita acuta A transaminazele pot fi mult crescute, dar aceasta afectiune
are de obicei o evolutie buna
- pacientii cu hepatita acuta C au nivele moderat crescute ale transaminazelor, dar boala evolueaza frecvent spre hepatita
cronica si ciroza hepatica
NIVELE ENZIMATICE IN DISTRUCTIA HEPATICA
In hepatite virale
Crestere rapida a transaminazelor (AST & ALT) in ser
+

inaintea cresterii de bilirubina

MODIFICAREA ALT/AST IN IMA

* AST crete n leziunile miocardice (IMA - de 4 -10 ori normalul).

* AST nu este o enzim specific pentru IMA, dar determinrile seriate ale AST, alturi de enzime ca CK (creatin
- fosfokinaza), LDH (lactic dehidrogenaza) pot fi utile pentru evaluarea timpul scurs de la debutul unui IMA,
precum i evoluia leziunilor miocardice.
* Dup injurie celular miocardic, AST crete semnificativ in ser dupa 8
ore,
atinge un maxim dup 24 de ore i revine la normal n 3 -7 zile.
* Creterea ulterioar a nivelului AST poate sugera extensia sau recurena
leziunii miocardice.
* Pe parcursul evolutiei post IMA, curba valorilor AST este paralela cu cea
a CKMB.
* Angina pectorala, pericardita, cardita reumatismal nu sunt nsoite de creteri
ale AST.
NIVELE ENZIMATICE IN INFARCTUL ACUT DE MIOCARD
AST si CK cresc in primele 6 h dupa IMA
HBDH (a-hidroxibutirat dehidrogenaza) si LDH cresc mai tarziu si ramn
crescute cateva zile
Lactatdehidrogenaza (LDH)
Valori normale serice: 100-190 U/L
Localizare strict intracitoplasmatica (n majoritatea celulelor cord, ficat, rinichi, muschi scheletici, eritrocit, creier,
plaman)

Rol:

enzima a glicolizei anaerobe, care catalizeaza reactia reversibila piruvat-lactat

Structura moleculei LDH = tetramer format din doua tipuri de lanturi polipeptidice:
* tip H (heart - sintetizat predominant in miocard);
* tip M (muscle sintetizat predominant in muschiul scheletic si cat)
Combinarea celor doua tipuri de lanturi sub forma unui tetramer - 5 tipuri de izoenzime:
LDH 1 = 4 lanturi de tip H
LDH 2 = 3 lanturi de tip H si 1 lant de tip M LDH 3 = 2 lanturi de tip H si 2 lanturi de tip M LDH 4 = 1 lant de tip H si 3
lanturi de tip M LDH 5 = 4 lanturi de tip M
Valori crescute:
* Indica liza celulara, fara a orienta in localizarea leziunii
- afectiuni
cardiace
-
LDH total crescut prin
cresterea LDH1 si
LDH2 (LDH1>LDH2);
- afectiuni hematologice - LDH total crescut prin cresterea LDH1 si LDH2 (dar LDH1<LDH2);
- afectiuni hepatice sau musculare - LDH total crescut prin cresterea LDH4 si LDH5.
- stari de soc LDH total crescut prin cresterea tuturor izoenzimelor
Dozarea LDH total din sange nu poate folosita ca indicator specic pentru nici o afectiune, din cauza
raspandirii largi a enzimei.
DISTRIBUIA PROCENTUAL A ACTIVITII IZOENZIMELOR N ESUTURI (%)

Cord
Ficat
Rinichi
Creier
Muchi
Plmn
Splin
Hematii
Tegument

LDH-1
60
0,2
28
28
3
10
5
40
0

LDH-2
30
0,8
34
32
4
18
15
30
0

LDH-3
5
1
21
19
8
28
31
15
4

LDH-4
3
4
11
16
9
23
31
10
17

LDH-5
2
94
6
5
76
21
18
5
79

LDH1 (hidroxibutirat dehidrogenaza) creste caracteristic la 8-24 de ore de la debutul infarctului miocardic
si atinge valoarea maxima la 3-6 zile
Intr-o evolutie obisnuita a infarctului valoarea LDH se normalizeaza in 7-12 zile
Raportul LDH1/LDH2 peste 0,75 are specificitate si sensibilitate de peste 90% pentru necroza miocardica
Raportul LDH total/LDH1:
- sub 1,3 n infarct miocardic acut
- peste 1,64 n afectiuni hepatice

Observatii
* n mod fiziologic, raportul LDH1/LDH2 < 1
* Un raport LDH1/LDH2 > 0.75 apare in necroza miocardica
* La pacienii cu angin pectoral fr IMA, raportul este normal.
* Un pacient cu afectare pulmonar (pneumonie, infarct pulmonar, ICC) poate suferi i un IMA => Creterea LDH 1
poate fi mascat de creterea LDH2 i LDH3 => raportul LDH1/LDH2 <1
* In aceast situaie, o cretere a LDH total din care peste 40% este reprezentat de LDH 1 este sugestiv pentru IMA.
Creatin-kinaza (creatin-fosfokinaza, CK)
Valori normale:
brbat : 55-170U/l
femeie: 30-135 U/l

Muchi
scheletic
Miocard
Creier

CKMM
99

CK-MB CK-BB
1

77
4

22
0

1
96

Localizare strict intracitoplasmatica; in muschi secheletic, cord, creier

Rol:
catalizeaza reactia
creatina + ATP = creatinafosfat + ADP
Structura - dimer cu 3 izoenzime n funcie de combinarea celor 2 tipuri de lanturi

M (muscle) si B (brain):

Izoenzima CK MB
Valoare normala: CK-MB < 10 UI/l
Valori crescute:
- infarct miocardic acut - in primele 2-3 ore de la debutul infarctului si atinge valoarea maxim la 12-36 de ore
- miocardite,
- angioplastie, traumatisme musculare
Nivelul seric al CK-MB crete n primele 2-3 ore de la debutul infarctului i atinge un maxim la 12-36 de ore:
Creatin-kinaza (creatin-fosfokinaza, CK) Izoenzima CK MM
Reprezinta majoritatea CK total, de aceea CK total depinde de masa musculara a persoanei
Valori crescute:
o miopatii (afectiuni autoimune, hipotiroidism, soc, convulsii),
o traumatisme musculare (biopsii musculare,
postoperator), incl injectii intramusculare, biopsii musculare
o distrofia musculara progresiva
Nu creste in angor stabil sau in I.C.
Distrofia musculara progresiva = afectiune genetica determinata de lipsa distrofinei (proteina citoscheletala cu rol
in stabilizarea sarcolemei); caracterizata prin deficit motor si amiotrofii progresive generalizate;
Izoenzima CK BB
Valori crescute: leziuni ale sistemului nervos central:
- edem cerebral,
- accident vascular cerebral,
- traumatisme cranio-cerebrale,
- tumori cerebrale,
- anestezie generala,
- intoxicaii cu somnifere,
- electrooc
Troponina
* Valori normale : TnT < 0,1 ug/L, TnI< 0,1 ug/L
* Localizare strict intracitoplasmatica: miocard, muschi scheletic.
* Rol: complex proteic ce regleaz interaciunea
calciu-dependent ntre actin i miozin
* Structura: 3 tipuri: I, T, C
* troponina C se leaga de calciu;
* troponina I inhiba interactiunea dintre actina si miozina;
* troponina T ataseaza complexul troponinic la filamentele subtiri prin legarea la tropomiozina

Valori crescute - afectiuni ce implica un grad de necroza miocardica, indiferent de cauza (anoxie, contuzie , inflamatie)
Troponina se dozeaza in urmatoarele situatii:
diagnosticul IMA
estimarea dimensiunilor IMA
evaluarea pacienilor cu angin pectoral instabil

detectarea reperfuziei coronariene

detectare IMA aprut perioperator
determinari in dinamica ca indicator ai rejetului allogrefei cardiace
traumatisme cardiace

Troponina Izoenzima Tn I
Valoare normala < 0.1 ug/L
Ramane crescuta mai mult timp decat CK MB si are specificitate mai mare pentru leziunile cardiace
Valori crescute:
afectiuni cardiace: infarctul miocardic acut, angina instabila, miocardita,
pericardita, tahicardie
traumatisme cardiace: contuzii miocardice, angioplastie coronariana, cardioversie, by-pass coronarian,
afectiuni ale musculaturii striate
in infarctul miocardic acut creste la 2-8 ore, atinge o valoare maxima la 12-24 ore si scade dupa 7-10 zile
Troponina Izoenzima Tn T Valoare normala < 0.1ug/L
Mai putin specifica in IMA decat troponina I
Valori crescute:
afectiuni cardiace: infarctul miocardic acut, angina instabila, miocardita, pericardita, tahicardie
traumatisme cardiace: contuzii miocardice,angioplastie coronariana, cardioversie, by-pass coronarian
afectiuni ale musculaturii striate
In infarctul miocardic acut:
creste la 2-8 ore,
atinge o valoare maxima la 12-96 ore si
scade dupa 5 zile pana la 3 luni.

INDICAII DE DOZARE:

1. Pentru diferenierea durerii toracice de cauz cardiac de cea de cauz non-cardiac mai ales cnd ECG, CKMB nu sunt concludente pentru IMA
2. Evaluarea pacienilor cu angin pectoral instabil creterea troponinelor indic leziune miocardic
i oportunitatea terapiei trombolitice (aceti pacieni au risc crescut de infarct sau moarte subit).
3. Detectarea reperfuziei coronariene se produce o nou cretere a troponinelor.
4.
Estimarea dimensiunilor IMA Prognostic
* Nivelul troponinelor la 4 sptmni post-IMA este invers proporional cu fracia de ejecie a VS.
5. Detectare IMA aprut postoperator. Nivelul CK-MB postoperator nu este util, datorit creterilor secundare
leziunilor de muchi scheletici.
* Se dozeaz la internare, la 12 ore de la internare, apoi zilnic timp de 3-5 zile i ulterior sptmnal, 5-6 sptmni.

Se poate folosi un test colorimetric, la patul bolnavului, pt. orientarea iniial. Apariia culorii roii indic creterea
troponinelor (se folosete snge integral).
DIAGNOSTIC IMA
GHIDUL SOCIETATII EUROPENE DE
CARDIOLOGIE
* Detectarea creterii biomarkerilor cardiaci (preferabil troponin) peste percentila 99 a limitei superioare, cu cel pu in o
eviden de ischemie miocardic:
- Simptome de ischemie
- Modificari ECG ce indic noi modificri ischemice (noi modificri ST-T sau Bloc de ramur stng nou
instalat).
- Und Q patologic
- Imagistic evidenierea de pierdere recent de miocard viabil sau de anomalii de mi care regional nou instalate.
+

CRESTEREA TROPONINEI SERICE IN ABSENTA ISCHEMIEI CARDIACE

* Contuzie cardiaca sau alta traum inclusiv chirurgie, ablatie, pacing, etc.
* Insuficiena cardiaca congestiva-- acuta i cronica
* Disecie de aort
* Boala valvulara aortica
* Cardiomiopatie hipertrofic
* Tahi- sau bradiaritmii, blocuri
* Sindromul de balonizare apicala
* Rabdomioliza cu injurie cardiaca
* Efort excesiv
* Embolism pulmonar, HTP sever
* Insuficiena renala
* Boala neurologica acuta,- inclusiv AVC sau hemoragie subarahnoidiana
* Boli infiltrative, (amiloidoza,hemocromatoza, sarcoidoza, si sclerodermie) sau inflamatorii, (ex. miocardita saa endopericarditei)
* Toxicitate medicamentoasa sau toxine
* Pacieni n stare critica, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis
*Arsuri, n special cnd este afectata >30% din suprafaa corporal