Tumorile colonului

Polipii i polipozele rectocolonice

A. Adenoamele sporadice i PAF = la origine 90% NCR
1. Adenoamele sporadice/polipii adematoi
Anatomia patologic: - tip: - pediculai
(20-53% >50a)
- sesili/plati/subpedunculai
- unici/multiplii
- mrime: - mici (15 mm)
- medii (69 mm)
- mari (10 mm) + Dis
- histologie: - tubuloi (80-86%)
- tubuloviloi (8-16%)
- viloi (3-16%)
Adenomul avansat:
10 mm
<1 cm + >25% modificri viloase,/displazie gr. nalt/carcinom
- Modificri viloase: 2575% = tubuloviloi; >75% = viloi
Diagnostic:
colonoscopie /RS, colonografia CT
diaree secretorie n ad. viloase
Tratament:
rezecie endoscopic (<2-3 cm)
rezecie chirurgical (>3cm, viloi, maligni)
x chemoprevenie cu Ca i ASA (osteoporoz, af. CV)
Factori de risc pentru polipii adenomatoi (avansai/multipli)
Polipii mari
Varsta: 50 ani
Fumatul de igarete
AHC de NCR
Obezitatea
Polipii serai sesili
Cripte dilatate, ramificate, distorsionate, cu aspect serat intaluminal 15 30% NCR
Subtipuri:
- polipi hiperplastici: - celul n pocal
- mucin-puin
- adenoame serate: sesili/tradiionali
- polipi micsti
Aspect: - plat i alungit (colon proximal)

Sindromul polipilor serai

5 proximal de sigmoid, din care 2 >1 cm
1 polip la o ruda de gr.1cu SPZ
>20 de polipi situai pe colon
Screeningul polipilor adenomatoi
Polipii pediculai:
Adenoame cu risc sczut: 1-2 Ad.tubuloase <10 mm
(LRA)
Adenoame cu risc crescut: Ad.viloase, grad nalt de
displazie, >10mm/3 Ad (HRA)
Screening: LRA = 10 ani
HRA = 5 ani
Polipii sesili zimai
<10mm = 5 ani
10mm + displazie = 3ani- 30% din CCR
Polipi adenomatosi

2. Polipoza adenomatoas familial

alterarea genei APC (cr. 5) 1/104
sute, n colon i rect (>40 a maglinizare)
apariia la pubertate + manifestri extracolonice (s. Gardner)
Sindrom Gardner
TD superior:
ad. periampular/ampul Vater
polipi glandulochistici
Oculare, cutanate, osoase:
hipertrofie retinian
osteoame de mandibul/craniu/oase lungi exostoze,
anomali dentare
chiste sebacee (membre/fa/scalp), T. desmoide, lipoame

Extradigestive:
hepatoblastoame, N. tiroid
t. cerebrale (s. Turcot)
Diagnostic:
rectoragii, diaree gleroas, dureri abdominale, manifestri extraintestinale
evocatoare
colonoscopie + biopsie
diagnostic genetic: ADN, APC
Tratament:
chirurgical (proctocolectomie total)
AINS (celebrex, sulindac) atenie R.A. pe termen lung
B. Polipi i polipoze nonadenomatoase
A. Hamartomatoi
1. S. Peutz-Jeghers: - polipoz intestin subire, colon, stomac
- pigmentare cutaneo-mucoas
- invaginaie acut/cr., hemoragie, dureri abdominale
- polipectomie
2. Polipii i polipozele juvenile:
unici/multipli n rect (1-10 a)
pediculai (prolabare), necroz pedicul, hematchezie
polipoz juvenil familial (C, S, generalizat)
3. S. Cronkhite Canada polipoza juvenil G-I, alopecie, pigmentare cutanat, distrofie unghii,
diaree
4. S. Cowden: hamartoame orofaciale, G-I, boal fibrochistic,
N.sn, Ty
B. Hiperplastici: polipi (5 mm) i polipoze (rar)
C. Mucoi
D. Limfoizi (foliculi limfoizi hiperplastici)
E. Neurofibromatoz- ereditar, TD +/- leziuni cutanate (placi pavimentoase la pliuri,
laxitate cutanat generalizat)

Cancerul colorectal
CCR toate tipurile de TM localizate la nivel de C i R
Epidemiologie:
cea mai frecvent neoplazie digestiv (1/3) loc III neo
inciden:
mare (>30/105- Australia, Am. N, EW)
mic (<10/105 Asia, Am. S., Afr.)
RO = 13/94 23/105/02
La prezentare: 50% cancer invaziv/metastaze
Etiopatogeneza

Interaciune mediu - genom: carcinogenez secvenial, cumulativ a unor gene

mutaii genetice = instabilitate cromozomial (g. supresoare oncogene APC. TP53/ g.
oncogene KRAS)
instabilitatea microsateliilor
Epiteliu glandular tumora benigna (adenom) cancer invaziv

Potenialul de malignizare al unui polip

>1 cm
tubulovilos/vilos
displazie sever
I. Factori de mediu:
-Dieta:
grsimi, carne roie, hipercaloric, fibre alim., fructe, legume, Se, Ca, vitamine (C,
caroten)
risc : - fibre, fructe, legume proaspete
-Exerciiu fizic
-AINS (2 x/saptmn 1 an)
-Ex. screening anterior favorabil
-Terapie de substuie hormonal p. meno
II.Vrsta : >40 ani cretere exponenial
III.Predispoziie genetic: - mutaii:

Hipermetilare in regiunile promotoare ale genelor (t. serate)

Instabilitate cromozomial (inactivare a genelor supresoare tumorale - APC, TP53)

Alterarea sistemului de repare a genelor

Cresc incidena:
- Obezitatea
- Flora microbian intestinal (RLO, H2S)
- Fumatul de igarete
- Alcoolul (17%)

Forme de cancer colorectal

1.CCR ereditar (25%):
a) n cadrul sindramelor de PAF (Gardner, Turcot) 1%
b) non-polipozic (S. Lynch I, II) 1-3% (HNPCC)
c) sindroamele polipilor hamartomatosi (Peutz Jegers, polipoza juvenil)
HNPCC:
3 rude cu HNPCC/IS, uter, endometru, sn
1 dintre cei afectai = rud de gr. I cu ceilali 2
2 generaii succesive afectate
1 din cei afectai, diagnosticat anterior vrstei de 50a
absena PAF
cancerele pot fi certificate histologic
Riscul familial de CCR n prezena:
unei rude gr. I cu CCR
x 2-3
a 2 rude gr. I/gr.II >50a cu CCR
x 3-4
a 2 rude gr. II cu CCR
x 2-3
2.CCR sporadic (non-ereditar): 70-80%
adenom CCR precoce CCR invadant
5% degenerare n 5 10 ani
polipectomia oprete/previne evoluia la CCR
3.Bolile inflamatorii intestinale
RCUH: 10 a (pancolit; 0,5-1%/an)
B. Crohn: v. RCUH= 420 x v.pop.gen.
Cancerul colorectal la tineri
Frecvena: 15% din cei <50 ani
1% ntre 20 34 ani
0,1% din cei <20 ani
Incidena: 10/1 mil/an la cei <20 ani
100/1 mil/an la 45 ani
Caracteristici: - PAF, HNPCC
- colon dr >stg
- APP: BII, iradiere abdomen
- obezitate
Simptomatologie
CCR: caracteristici generale
dezvoltare lent
asimptomatic timp ndelungat
simptomatologie nespecific
Cauzele manifestrilor clinice:
a. obstrucia tumoral: subocluzie/ocluzie, tulb. tranzit

b. sngerare: rectoragie/hematochezie, melen

c. invazie tumoral loco-reg.: durere, tum. palpabil, simptome specifice organelor
invadate
d. impregnare neo: inapeten, G, astenie, anemie, T0
Clinica - neo colon drept: >70 de ani
- anemie hipocrom-microcitara (fatigabilitate, polipnee, angor)
- disconfort abdominal, chiar tumor palpabil n stadiul avansat
- n absena obstruciei: anemie sever, scdere ponderal, scaune moi (rar), eventual melen
Clinica neo colon stng: 5070 de ani
- domin obstrucia circumferenial
- 1/3 aspect de abces pericolic/ peritonit generalizat/ ocluzie
- formele nonobstructive: constipaie, diaree, alternan c/d, hematochezie, G, (tumoare
palpabil)
CCR sincron
Frecvena: B >F
Stari favorizante: BII, HNPCC, PAF, polipi sesili zimai
Asocire frecvent cu NC drept
Frecvent adenocarcinom
Frecvent asociat cu instabilitate a microsateliilor
Clinica neo rect
rectoragie
alternan d/c
scaun n creion
tenesme rectale/urinare
evacuare incomplet, fals diaree
T.R.
Diagnostic
A. Diagnosticul T primitive
1. Rectosigmoidoscopia/sigmoidoscopia flexibil + biopsie:
50% din CCR/polipii colorectali (60 cm)
completat de colonoscopie/irigo (leziuni sincrone)
2. Clisma baritat cu dublu contrast:
completare cu rectosigmoidoscopie
70% din CCR v. 91% colono
indicaii: -examen colon supradiacent: stenoz strns
-refuzul colonoscopiei
-eecul colono totale
3. Colonoscopia total: + biopsii
explorare colon complet
rezecie polipi

localizare CCR:
>10% rect. T.R.
60-70% sub unghi splenic
33% rect

4% cu o a 2-a leziune colonic

25% polipi sincroni 3,5% CCR sincron
CCR metacron = 510% la 13 ani
B. Stabilirea extensiei tumorale
eco abdominal transparietal
TC, IRM: meta H, adenopatii/perforaie-obstrucie
Eco-EDS: N rect, meta ggl.,
Colonografia CT: polipi 6 mm, rezultate fals+, pacieni cu CCR i stare general
modificat
Rgf. pulmon meta (N. rect)
Imunoscintigrafia: cu Ac monoclonali anti ACE: preoperator
ACE i CA 19-9: supravegherea apariiei meta
CCR asimptomatic: screening/ntmpltor
CCR simptomatic:
rectoragie + tranzit modificat
rectoragie fr simptome locale anale
mas abdominal palpabil
ocluzie intestinal
Suspiciune: 40 a + anemie feripriv, tulb. tranzit recent instalate, HDI
Stadializare
A. DUKES: A, B1, B2, C1, C2, D
B. Tx-T4, Nx-N2, Mx-M1
Stadiul TNM:
I = T1 T2 No Mo
II = T3 T4 No Mo
III = T1 T4 N1 - 2 Mo
IV = T1 T4 N1 - N2 M1
Tratament
st. I: - chirurgie radical (hemicolectomie/chirurgia rectului)
st. II: - risc redus/mediu recuren = chirurgie

- risc nalt recuren = chimioterapie adjuvant + chirurgie

st. III: - tratament adjuvant chimioterapic (6 luni) imediat p. op.
st. IV: - metastaze rezectabile:
a. Hepatice:
grupate ntr-un lob H
absena altor meta extra H
starea pacientului

 gr. invazie vascular (v. port)

vol. H restant (25-40%)
b. Extrahepatice:
p (+H) = ablaie
peritoneu = chimioterapie
cerebrale = Rx terapie
-metastazele nerezecabile: - chimioterapie paliativ (ageni biologici:
impiedic creterea tumoral)
Tratament paliativ endoscopic
CCR nerezecabil
metastaze multiple la distan, comorbiditate sever
vrsta naintat/refuz operator
Tehnici: - dilatare, coagulare/ ageni sclerozani/ laser
Tratament adjuvant: aspirin n doz mic
particulariti anatomice
risc de recidiv local/distan v. CCR
radioterapie preoperatorie + chimioterapie pre-/-post op.
Screeningul i supravegherea CCR
A. Mijloace:
t. hemoragii oculte fecale (FOBT): anual standard/imunohistochimic
mortalitatea CCR cu 20 - 30%
detecie CCR = 90% - cost redus/ fals+
rectosigmoidoscopia flexibil: limitat colon stg.
mortalitatea CCR cu 60 - 85%
protecie 5 ani + FOBT anual
omite 30% CC avansate superior explorrii
colonoscopie total: + rezecii Ad/ costuri
clisma baritat cu dublu contrast: cca. 25% CCR nediagnosticate- la 5 ani +
FOBT
colonografia CT i determinarea ADN fecal
Recomandari screening
A. Risc standard (mediu):
- asimptomatice: 5075 ani - colonoscopie la 10 ani sau RSF/5a + FOBT anual
- 7685 ani individual (atenie boli coexistente cu risc vital)
- NU >85 ani
B. Risc crescut familial/ereditar de CCR:
rud gr. I cu CCR 60a - colono 40a
2 gr. I cu CCR la orice vrst - cu 10a mai devreme, 5a v. vrsta debut CCR
gr. I cu AHC+ Ad/CCR 60a - colono 40a - 10a
gr. II sau III cu AHC+ de CCR - colono -10a
PAF - RSF de la 10 20a anual

HNPCC- colono 20-25a/annual 10a dgs. cel mai tnr

APP+ CCR- colono 3 6 1, apoi 5a
APP+ Adenoame ect.- colono Vil. 3a, Tub. 5a
BII- colono + biopsii 1/2a