Enzimele plasmatice Definitii. Enzimele sunt catalizatori ai reactiilor biochimice din organism cu scopul de a creste viteza de desfasurare a lor.

Din punct de vedere structural, aproape toate enzimele sunt proteine (cu exceptia ribozimilor care sunt forme de ARN cu rol enzimatic). ot fi proteine simple, formate numai din aminoacizi sau heteroproteine, care pe langa partea proteica contin si o alta componenta! cofactor, coenzima sau grupari prostetice. " reactie catalizata enzimatic are drept componente! substratul, produsul de reactie si enzima. #zoenzimele catalizeaza aceeasi reactie in tesuturile unde se gasesc, sunt inrudite structural, dar nu identice$ sunt proteine oligomere, iar diferentele structurale le imprima si anumite diferente in proprietatile fizico%chimice (ex! lactatdehidrogenaza are & izoenzime, creatin'inaza are ( izoenzime). Clasificarea enzimelor plasmatice. #n functie de localizarea substratului se descriu doua categorii de enzime! % functionale (au substratul in plasma) % nefunctionale (nu au substratul in plasma$ ele reprezinta ma)oritatea enzimelor) Enzimele plasmatice functionale sunt constant prezente in plasma, locul lor normal de actiune, unde au de indeplinit o functie fiziologica bine definita. rintre ele se numara! lecitin%colesterol%acil transferaza (enzima ce catalizeaza esterificarea colesterolului prin transferul unui grup acil de pe lecitina), enzimele si proenzimele coagularii si fibrinolizei, pseudocolinesteraza, ceruloplasmina. *a)oritatea acestor enzime sunt sintetizate de ficat, care le secreta activ in plasma, unde se gasesc in concentratii mari. +caderea activitatii acestor enzime functionale in plasma este expresia unei sinteze proteice defectuoase in ficat si traduce o suferinta hepatica grava. Absenta unora dintre aceste enzime in plasma se poate datora unor erori genetice mostenite, cum se intampla in cazul bolii ,ilson (degenerescenta hepato%lenticulara) caracterizata printr%o deficienta a ceruloplasminei. Absenta genetica a pseudocolinesterazei are ca rezultat sensibilitatea subiectilor respectivi la unele anestezice din clasa acetilcolinei. Enzimele plasmatice nefunctionale nu au de indeplinit nici un rol in plasma. #n conditii fiziologice, ele a)ung in plasma in concentratii foarte mici, ca urmare a turn%overului celular (diviziune, moarte celulara). -a randul lor, ele sunt clasificate in! % enzime ale secretiilor exocrine % enzime intracelulare denumite si enzime de leziune Enzimele secretiilor exocrine (lipaza, amilaza, tripsina pancreatica, fosfataza acida prostatica, fosfataza alcalina) pot prezenta scaderi in plasma in situatia in care organul secretor este atrofiat sau pot prezenta cresteri in cazul obstructiei cailor excretoare, in cazul unei permeabilitati crescute a membranelor celulelor producatoare sau in cazul unei sinteze si excretii crescute. Enzimele intracelulare.de leziune (lactat dehidrogenaza, transaminazele, creatin'inaza) actioneaza exclusiv la nivelul tesuturilor, in cadrul metabolismului celular. Ele ies din celule si a)ung in plasma in conditii patologice, in urma agresarii celulei de origine de catre factori biologici, chimici, fizici. Exprimarea activitatii enzimelor. /alorile mici plasmatice ale enzimelor ar necesita metode performante si foarte costisitoare pentru dozare. De aceea, se masoara activitatea catalitica a enzimei. " unitate internationala (0#) reprezinta activitatea enzimatica ce asigura conversia unui 1mol de substrat intr%un minut, in conditii standard de p2, temperatura, prezenta cofactorilor, etc. /aloarea normala a activitatii enzimatice reprezinta echilibrul dintre rata sintezei si eliberarii enzimei in plasma (pe de o parte) si rata clearance%ului ei din circulatie (pe de alta parte).

Clearance-ul enzimelor plasmatice. 3learance%ul se refera la modalitatea de epurare a unei substante din plasma intr%o anumita perioada de timp. 3learance%ul enzimelor plasmatice se poate realiza prin! % pe cale urinara (amilaza serica) % pe cale biliara (fosfataza alcalina, ceruloplasmina, 4%glutamiltranspeptidaza, &5nucleotidaza) % prin sistemul reticuloendotelial (enzimele sunt indepartate prin fagocitoza sau sunt inactivate prin mecanism neelucidat) Timpul de injumatatire (T1/2) al activitatii enzimelor plasmatice. 67.8 este un parametru farmacocinetic, definit ca timpul necesar scaderii la )umatate a concentratiei unei substante active in plasma. Enzimele intracelulare au o viata medie scurta in ser, de ordinul orelor sau zilelor . 6 7.8 trebuie cunoscut pentru aprecierea momentului recoltarii probei de sange. De exemplu, in infarctul de miocard se cer 39, :"6, -D2 in functie de timpul scurs de la debutul durerii. Variatiile fiziolo ice ale activitatii plasmatice se inregistreaza in functie de! % varsta (fosfataza alcalina are valori mai mari la copii fata de adulti) % sex (creatin'inaza are valori mai mari la barbati datorita muculaturii scheletice mai dezvoltate decat la femei) % rasa (creatin'inaza este mai mare la negri fata de albi) % activitate fizica (repausul la pat pentru 8%( zile scade activitatea 39 cu 8;<) !ecanismele care determina cresterea activitatii enzimelor plasmatice! % leziune celulara (agresor biologic % virus, bacterie$ chimic = acizi, baze, toxine$ fizic = temperaturi extreme$ in conditii de ischemie) % inductie enzimatica (sarurile biliare au efect inductor asupra fosfatazei alcaline) % turn%over celular crescut (lactatdehidrogenaza are activitate crescuta in neoplaziile de elemente figurate ale sangelui) % obstructie de duct excretor (in cazul enzimelor secretiilor exocrine) % clearance scazut "radul cresterii activitatii enzimatice depinde de! % localizarea intracelulara a enzimei *a)oritatea enzimelor sunt uniloculare, fiind situate doar in citoplasma celulara sau in formatiuni subcelulare (ex glutamat dehidrogenaza in mitocondrii, catalaza in peroxizomi, fosfataza acida in lizozomi). utine enzime biloculare, fiind siituate si in citoplasma si in mitocondrie (:"6, malat% dehidrogenaza, izocitrat%dehidrogenaza). 3unoasterea localizarii enzimelor este importanta pentru ca in cazul unei agresiuni celulare, enzimele citoplasmatice sunt primele care trec in plasma, in timp ce iesirea enzimelor din mitocondrii sau din alte organite celulare se produce doar in cazul unei actiuni agresive si prelungite a factorului patogen. % permeabilitatea membranara % gradul de vascularizatie De exemplu, musculatura striata se imobilizeaza atunci cand este lezata, iar circulatia sanguina si limfatica se reduce mult, pe cand miocardul continua sa se contracte si atunci cand prezinta leziuni. Asa se poate explica faptul ca leziuni relativ reduse ale miocardului, in caz de infarct, produc modificari mai exprimate ale enzimelor in ser decat leziunile traumatice ale musculaturii sheletice. % numarul celulelor lezate, viteza producerii leziunii (in hepatita virala cu virus hepatitic A (/2A), cresterile transaminazelor sunt rapide si spectaculoase, de zeci si sute de ori fata de valoarea normala, in timp ce, in afectiunile cronice hepatice citoliza este mai modesta).

#u exista corelatie intre severitatea leziunii si activitatea enzimatica. $actorii care determina cresteri nespecifice ale activitatii enzimelor! % medicamente inductoare enzimatic (de ex activitatea 4%glutamiltranspeptidazei este indusa de fenobarbital si anticonvulsivante) % insuficienta circulatorie % in)ectiile intramusculare pot creste activitatea creatin'inazei % clearance scazut (de ex in macroamilazemie amilaza serica formeaza complexe cu imunoglubulinele si nu mai poate filtra renal). Cauzele valorilor scazute ale activitatii enzimatice! % sinteza scazuta (insuficienta de organ) % deficite congenitale % clearance crescut (rar). %emnificatia clinica a activitatii enzimatice! % se recomanda determinarea unui spectru larg de activitati enzimatice si utilizarea valorii izoenzimelor pentru punerea diagnosticului corect, pentru depistarea tesutului lezat (enzimele 39, :"6 si -D2, precum si izoenzimele 39%*>, -D27 se determina in suspiciunea de infarct miocardic)$ % se recomanda determinarea in dinamica a activitatii enzimelor in vederea monitorizarii evolutiei bolii (in hepatite, determinarile de fac repetat pe parcursul a minim ? luni). Date practice privind activitatea enzimatica! % hemoliza creste valorile -D2, A+6 si intr%o masura mai mica pe cele ale A-6, 39, fosfataza acida, 4%glutamiltranspeptidaza$ % modalitatea de conservare a serului este importanta (fosfataza acida se inactiveaza extrem de rapid si activitatea ei trebuie determinata imediat dupa recoltare$ fosfataza alacalina se inactiveaza la temperaturi mai mari de @A3$ amilaza, lipaza, 4%glutamiltranspeptidaza isi pastreaza nealterata activitatea catalitica timp de B zile, atat la @A3, cat si la temperatura camerei)$ % interpretarea valorii activitatii enzimatice se face in context clinic, iar artefactele se exclud (cetoacidoza diabetica determina rezultate fals crescute ale amilazei serice, acidoza lactica detrmina valori fals scazute ale A-6). 1& $osfataza alcalina % enzima ce face parte din clasa hidrolazelor, avand proprietatea de a hidroliza monoesteri organici ai fosfatului la p2 alcalin (p2C7;)$ necesita *g8D ca activator, este inhibata de 3a8D si de fosfatii anorganici$ % se gaseste in orice tesut, dar tesuturile bogate in fofataza alcalina sunt! osul (osteoblastele), ficatul (tractul hepatobiliar), placenta si intestinul$ % este situata pe suprafata membranei celulare, are 67.8 C B zile si clearance%ul hepatic$ % cresteri fiziologice ale activitatii fosfatazei alcaline se inregistreaza in copilarie si pubertate, cand exista o crestere osoasa rapida, in saptamanile 7?%8; ale unei sarcini normale, crescand pana la nivelul maxim (x8 valoarea normala) la debutul travaliului si dupa varsta de ?; ani (boala aget subclinica)$ % cresteri patologice ale activitatii fosfatazei alcaline pot avea origine!

hepatobiliara! cele mai marcate cresteri se intalnesc in obstructia mecanica a cailor biliare extrahepatice sau in colestaza intrahepatica! % o crestere de 7; ori = in cancer de cap de pancreas, litiaza coledociana, hepatita colestatica medicamentoasa$ in acest caz, originea biliara a fosfatazei alcaline (sarurile biliare au rol de inductori enzimatici) este sustinuta de valorile crescute ale 4%glutamiltranspeptidazei si &5nucleotidazei (enzime ale sindromului de colestaza). % o crestere de &%8; ori = in ciroza biliara primitiva, carcinoame hepatice primare sau metastatice$ % cresteri usoare.moderate (de 8 ori normalul) se inregistreaza in hepatita virala si ciroza$ % in mononucleoza infectioasa si in infectia cu citomegalovirus pot aparea cresteri de pana la & ori normalul$ % in ingestia cronica de alcool fosfataza alcalina poate avea valoare normala sau crescuta, sunt insa constant crescute ::6, A+6 si eventual bilirubina$ % valori crescute mai pot aparea in bolile hepatice de cauza infiltrativa (sarcoidoza, tuberculoza, amiloidoza, abcese). osoasa! hiperparatiroidism$ hipertiroidism$ boala aget$ metastaze osoase$ tumori osoase$ osteomalacie, rahitism$ in evolutia fracturilor multiple. intestinala! in diverse afectiuni ulcerative ale tractului gastrointestinal, malabsorbtie severa, infarct intestinal. neoplazica! ocazional tumorile (in special hipernefromul, tumorile pulmonare si ale aparatului genital feminin) pot produce o fosfataza alcalina identica sau similara cu forma placentara (izoenzima Reagan)$ de asemenea, in tumorile de diverse etiologii fosfataza alcalina are valoare de mar'er tumoral (depistarea metastazelor hepatice sau osoase). 2& $osfataza acida prostatica % familie de enzime ce functioneaza ca esteraze la un p2 optim acid (p2C&)$ % fosfatazele acide sunt enzime larg raspandite in tesuturi, fiind intalnite la nivel osos, hepatic, splenic, renal, in eritrocite si trombocite$ cu toate acestea, au importanta diagnostica in special cele provenite de la nivelul prostatei, unde activitatea fosfatazei acide este de 7;; ori mai mare decat in celelalte tesuturi$ % niveluri crescute de fosfataza acida sunt intalnite in tumorile de prostata cu metastaze (in special osoase)$ pe masura ce tumora se extinde dincolo de capsula prostatica, celulele glandulare incep sa secrete fosfataza acida care se descarca in sange$ % niveluri moderat crescute de fosfataza acida mai pot aparea in metastazele osoase (de origine non% prostatica), leucemia granulocitara, boala aget avansata, hiperparatiroidism, boala :aucher si boala Nieman% ic'$ % prostatitele, hipertrofia benigna de prostata, tuseul rectal, masa)ul prostatic, biopsia prostatica, rezectia transuretrala de prostata si cateterismul vezical pot produce cresteri ale fosfatazei acide$ % deoarece fosfataza acida prostatica nu prezinta valori crescute in stadiile precoce ale cancerului de prostata, acest test nu se recomanda in scop de screening$ aplicatia sa ma)ora este in urmarirea evolutiei bolii si in monitorizarea tratamentului cancerului de prostata metastatic. % determinarea activitatii enzimatice se face imediat dupa recoltarea probei de sange, deoarece fosfataza acida prostatica este instabila$ este indicat ca proba de sange sa fie recoltata anterior efectuarii tuseului rectal$ EEE Antigenul specific prostatei ( +A) este cel mai important mar'er in evaluarea cancerului de prostata si are utilitate
atat in depistarea cat si in monitorizarea acestei afectiuni. +A este aproape in exclusivitate asociat cu afectiunile

prostatei, dar nu este specific pentru cancerul de prostata, valori crescute fiind intalnite si in alte conditii (adenomul de prostata, prostatita acuta sau cronica). Recomandarile internationale privind depistarea precoce a cancerului de prostata includ testarea anuala a +A combinata cu examenul prostatei (tuseu rectal) la barbatii cu varste de peste &; ani, cu risc moderat. +creening%ul la o varsta mai tanara (@;%@& ani) este indicat doar in acele cazuri cu antecedente familiale de cancer de prostata (rude de gradul #). Desi +A reprezinta cel mai bun test de laborator pentru detectia cancerului de prostata, rezultatul obtinut trebuie sa fie interpretat intotdeauna impreuna cu datele clinice furnizate de tuseul rectal.

'& Colinesteraza serica % enzime ce catalizeaza hidroliza esterilor colinei cu diversi acizi organici = acetilcolina, butirilcolina, benzoilcolina, succinilcolina$ % un grup ale acestor enzime este localizat predominant in eritrocite, avand activitate specifica asupra acetilcolinei (acetilcolinesteraza eritrocitara % colinesteraza FadevarataF, colinesteraza #)$ % celalalt grup de enzime este sintetizat de ficat, apoi secretat in plasma si are specificitate larga, hidrolizand esteri variati ai colinei (pseudocolinesteraza, colinesteraza a ##%a) % din punct de vedere clinic, constituie un indicator al unei posibile intoxicatii cu insecticide organofosforice$ se determina de asemenea pentru a evalua functia hepatica$ % screening%ul preoperator al colinesterazei serice este folosit pentru a depista pacientii cu forme atipice ale acestei enzime, care risca sa prezinte apnee prelungita dupa administrarea de anestezice de tip blocante musculare$ la pacientii cu valori scazute ale activitatii colinesterazei serice, sunt necesare cantitati foarte mici de succinilcolina (suxamethonium) ;.;@%;.;? mg.9g corp pentru a se obtine bloca)ul neuromuscular$ % valori scazute ale activitatii enzimatice se pot intalni in cazurile de intoxicatie cu insecticide organofosforice, in hepatita cronica, ciroza, infarct miocardic, infectii acute, in prezenta fenotipurilor atipice ale acestei enzime (cu activitate biologica scazuta)$ % valori crescute ale activitatii enzimatice se intalnesc in perioada de vindecare a unei hepatite acute, in sindromul nefrotic (datorita exagerarii functiei proteosintetice hepatice). (& )milaza serica % face parte din categoria hidrolazelor, fiind o G%endoamilaza ce catalizeaza degradarea hidrolitica a amidonului, glicogenului, poli% si oligozaharidelor$ actioneaza asupra legaturilor G 7,@ glicozidice cu formare de dextrine, maltoza, glucoza$ % enzima se gaseste in pancreas, glande salivare, ficat, intestin subtire, rinichi, trompe uterine si tumori (carcinom pulmonar, esofagian, ovarian, de san)$ % 67.8 C @H ore, clearance renal$ % amilaza este o enzima de secretie exocrina care este prezenta in ser sub doua forme principale! izoenzima pancreatica (@;< din amilaza serica totala) si izoenzima salivara (?;< din amilaza serica totala). % in conditii fiziologice, cresteri moderate sunt raportate in sarcina normala, iar valori scazute se inregistreaza la sugar. % cresteri patologice ale activitatii amilazei serice se intalnesc in! afectiuni pancreatice (I(x valoarea normala)! pancreatita acuta (crestere marcata, apare dupa (%? ore de la debut)$ puseul acut survenit in cursul evolutiei unei pancreatite cronice$ pancreatita indusa medicamentos$ obstructia ductului pancreatic (prin! calcul sau carcinom, spasmul sfincterului "ddi indus de opiacee)$ traumatism pancreatic (leziune abdominala, 3 RE)$ complicatii ale pancreatitei (pseudochist, ascita, abces)$ afectiuni non%pancreatice (J(x valoarea normala)! boli acute abdominale = ulcer perforat sau penetrant, colecistita acuta, apendicita acuta, disectia de aorta, traumatismele abdominale,

postoperator dupa o interventie chirurgicala la nivel abdominal superior, sarcina extrauterina rupta, abces tubo%ovarian$ afectiuni ale glandelor salivare % parotidita epidemica, inflamatie cu caracter supurativ, obstructie ductala litiazica$ tumori metastatice cu secretie ectopica de amilaza (valori mai mari decat in pancreatita)$ traumatisme cerebrale$ macroamilazemie$ cetoacidoza diabetica$ insuficienta renala. % o forma moleculara rara este macroamilaza care, datorita dimensiunii sale mari (greutate moleculara I8;;'Da), nu se elimina la nivel renal$ aceasta forma rara este, probabil, un complex intre amilaza (de obicei, de tip +) si #gA, #g:, sau alte proteine plasmatice cu masa moleculara mare$ aceste macroamilaze nu pot fi filtrate la nivel glomerular si sunt astfel retinute in plasma unde prezenta lor determina cresterea amilazei serice de ?%H ori fata de nivelul normal$ nici un simptom clinic nu este asociat direct cu aceasta modificare paraclinica, desi multe dintre aceste cazuri au fost detectate in urma investigarii unei dureri abdominale$ % in pancreatita acuta, nivelul izoenzimei pancreatice incepe sa creasca la 8%H ore de la debutul durerii, atinge un varf la 78%B8 ore si revine la normal in aproximativ & zile avand, de obicei, valori ce depasesc de @%? ori limita superioara a intervalului de referinta$ amilaza pancreatica este mai utila decat amilaza totala atunci cand se evalueaza pacientii cu pancreatita acuta, iar determinarea lipazei poate fi un test util pentru a confirma sau infirma originea pancreatica ca sursa de amilaze crescute. % valori plasmatice crescute ale izoformei salivare se pot intalni in! afectiuni ale glandelor salivare (parotidita epidemica, inflamatie cu caracter supurativ, obstructie ductala litiazica, iradiere), alcoolism, carcinoame extrapancreatice (in special la nivelul esofagului, pulmonar, ovarian, prostatic, colonic, tiroidian), boli ale tractului biliar si afectiuni hepatice. % cresteri moderate (K@ x valoarea normala) pot aparea in insuficienta renala (ambele izoenzime), fara semnificatie diagnostica$ in cetoacidoza diabetica se inregistreaza valori crescute in principal datorita izoenzimei salivare. *& +ipaza serica % hidrolizeaza esteri ai glicerolului, cu formare de acizi grasi si glicerol, in prezenta colipazei si sarurilor biliare in concentratie mica (altfel devin inhibitoare)$ % pancreasul reprezinta sursa ma)ora a acestei enzime$ dupa o leziune pancreatica, lipaza apare in circulatie aproximativ in acelasi moment cu amilaza, dar ramane crescuta o perioada mai indelungata decat aceasta (B%7; zile)$ % se mai poate gasi in mucoasa gastrica si intestinala, leucocite, adipocite$ % 67.8 este mai mare decat cel al amilazei serice, valorile serice crescute persistand pana la 7@ zile$ enzima are clearance renal$ % cresteri patologice ale activitatii enzimatice se intalnesc in pancreatita acuta, in puseele acute ale unei pancreatite cronice, in cancerul pancreatic$ % lipaza serica este de obicei normala la pacientii fara afectare pancreatica, care insa prezinta valori crescute ale amilazei asociate cu afectiuni extrapancreatice! leziuni ale glandelor salivare, sarcina extrauterina, cetoacidoza diabetica, etc (vezi amilaza serica)$ coexistenta unei lipaze normale cu o amilaza crescuta poate fi un indicator util pentru prezenta macroamilazemiei$ % raportul lipaza.amilaza serica poate fi util in diferentierea pancreatitei de etiologie alcoolica de cea non%alcoolica$ astfel, un raport I8 este sugestiv pentru etiologia alcoolica$ % lipaza este crescuta la pacientii care efectueaza hemodializa si la aproximativ &;< din pacientii cu insuficienta renala cronica.

,& Transminazele ()+T/)+)T/T"-/"-T. )%T/)%)T/T"//"/T) % enzime implicate in metabolizarea aminoacizilor (atat in biosinteza cat si in degradarea lor) % au drept coenzima piridoxal%& fosfatul din vitamina >?$ in deficitul de vitamina >? nivelul reactiilor de transaminare scade, precum si activitatea plasmatica a acestei enzime (ex in hepatita alcoolica cresterile sunt mai mici ca in hepatitele de alta etiologie)$ % concentratia 6: este mai scazuta ca cea a 6:" in toate tesuturile, cu exceptia ficatului$ 6:" inima, ficat, musculatura striata (localizari principale) sistem nervos, rinichi, pancreas, hematii (localizari secundare) -ocalizare celulara enzima biloculara (@;< in mitocondrii, ?;< in citoplasma) *ecanismele cresterii activitatii necroza plasmatice +emnificatia cresterii in ser leziuni severe -ocalizare tisulara 67.8 /alori normale 7B ore J @& 0#.l 6: ficat, musculatura striata, miocard, rinichi, pancreas enzima uniloculara (doar in citoplasma) cresterea permeabilitatii membranei celulare leziuni usoare (cand nu se asociaza cu o crestere a 6:") @B ore J8B 0#.l

% raportul de Ritis este raportul dintre activitatea 6:".activitatea 6: $ valorile normale sunt cuprinse intre ;.B = 7.@$ in cazul necrozei se elibereaza enzime mitocondriale (6:") , iar raportul de Ritis va fi crescut (ex in infarctul miocardic acut, hepatita cronica activa, medicamente hepatotoxice)$ in cazul bolilor inflamatorii are loc o crestere a permeabilitatii membranei celulare cu eliberarea enzimelor citoplasmatice, iar raportul de Ritis va fi scazut (ex in hepatita infectioasa)$ ,&1& )laninaminotransferaza ()+T/)+)T) / Transaminaza lutampiruvica (T"-/"-T) % enzima ce face parte din clasa transferazelor si catalizeaza transferul reversibil al gruparii amino (N28) de la un aminoacid (alanina) G=cetoglutaratului ducand la formarea de acid piruvic si glutamat$ % se gaseste in principal in ficat (la nivelul celulei hepatice aflandu%se in special in citosol) si in ordine descrescatoare a concentratiei in rinichi, miocard, muschi scheletici si pancreas$ % daca metabolismul energetic al celulei hepatice este tulburat prin agenti infectiosi (ex. virusurile hepatitei virale) sau toxici, se produce o crestere a permeabilitatii membranei celulare, cu trecerea in ser a componentelor citoplasmatice (citoliza)$ A-6 este indicatorul de citoliza cel mai frecvent explorat si dupa parerea ma)oritatii autorilor cel mai indicat pentru detectarea chiar si a leziunilor hepatice minime$ A-6 este mai specifica pentru afectiunile hepatice decat A+6$ /alorile absolute ale A-6 nu se coreleaza totusi direct cu severitatea lezarii ficatului si cu prognosticul, si din aceasta cauza determinarile seriate sunt cele mai folositoare. % cresterile cele mai mari ale valorilor A-6 (de 8; = 7;; ori valoarea normala) au fost decelate in cazul hepatitelor acute virale si toxice (medicamente! tetraclorura de carbon, acetaminofen)$ valori peste &;; 0.- sugereaza acest diagnostic$ in cazul hepatitelor acute cu virus A, cresterea A-6 precede cu doua saptamani instalarea icterului, normalizarea valorilor A-6 se produce dupa circa ( saptamani$ in cazul hepatitelor virale cu virus > sau 3, valoarea A-6 prezinta cresteri si scaderi imprevizibile, revenind la valori aproape normale$ in hepatita cronica persistenta valorile

transaminazelor apar intermitent crescute$ in hepatita cronica activa apar cresteri ale A-6, dar nu la nivelul celor din hepatita acuta$ % in icterele obstructive cresterile pot fi mici si tardive$ cresterea rapida si marcata (I?;; 0.l) urmata de o scadere abrupta in decurs de 78%B8 ore este considerata caracteristica pentru obstructia acuta a ductelor bilare$ % in metastazele hepatice se observa uneori cresteri moderate, iar in hepatomul primar nu se produc modificari remarcabile$ % in steatoza hepatica = cresteri de 8%( ori normalul$ % in ciroza hepatica valorile A-6 sunt normale sau usor crescute (de 7%& ori normalul)$ % cresteri moderate se observa si in hepatite alcoolice(J7&; 0.l), stare de soc, arsuri severe, mononucleoza infectioasa, leucemie limfoblastica acuta (copii), infarct miocardic, insuficienta cardiaca, eclampsie, hepatotoxice, pancreatita acuta$ % in general nivelurile A-6 si A+6 au o evolutie paralela$ exceptie hepatitele alcoolice unde raportul A+6.A-6 (De Ritis) poate fi mai mare decat 8 ca urmare a reducerii continutului hepatic de A-6 (prin deficit de piridoxal fosfat) si, ocazional, raportul A+6.A-6 poate creste la pacientele cu infiltrare grasa a ficatului in sarcina$ o crestere mai mare a A+6 decat a A-6 apare si in ciroza hepatica si metastazele hepatice, iar la pacientii cu ciroza hepatica un raport A+6.A-6 IC( sugereaza ciroza biliara primitiva$ % valorile normale ale A-6 nu exclud intotdeauna o afectiune hepatica$ % A-6 este mai putin sensibil decat A+6 in boala hepatica indusa de alcool$ % cresteri A-6 pot fi intalnite la pacientii cu traumatisme musculare, rabdomioliza, polimiozita si dermatomiozita, dar in aceste cazuri apar si niveluri crescute de creatin'inaza care orienteaza spre o afectiune musculara$ in)ectiile intramusculare pot provoca o crestere usoara a A-6. % valori scazute apar in deficitul de piridoxal fosfat (malnutritie, consum de alcool)$ ,&2& )spartataminotransferaza ()%T/)%)T)/ Transaminaza lutamoxalacetica (T"//"/T) % enzima ce face parte din clasa transaminazelor si catalizeaza transferul gruparii amino de la aspartat grupului cetonic al cetoglutaratului, cu formare de acid oxalacetic$ % spre deosebire de A-6 care se gaseste in principal la nivelul ficatului, A+6 este intalnita in mai multe tesuturi! miocard, ficat, muschi scheletici, rinichi, pancreas, tesut cerebral, splina, fiind astfel un indicator mai putin specific al functiei hepatice$ la nivelul celulei hepatice, izoenzimele A+6 se gasesc atat in citosol, cat si in mitocondrii$ % valorile A+6 si A-6 cresc in aproape toate hepatopatiile, dar cresterea nivelului seric al A+6 poate fi intalnita si in numeroase afectiuni extrahepatice, cu precadere in infarctul miocardic si in maladii ale muschiului striat$ % cele mai ridicate valori (de 7; = 7;; ori valorile normale) sunt intalnite in afectiunile insotite de necroza hepatica extinsa, hepatita virala, hepatita toxica, intoxicatii cu tetraclorura de carbon$ valori ale A+6 de 7;;;%L;;; 0.l, care scad la &;< in urmatoarele ( zile sugereaza ficat de soc cu necroza centrolobulara (insuficienta cardiaca congestiva, aritmii, sepsis, hemoragii)$ o crestere brusca poate aparea si in hepatita virala acuta fulminanta (rar I@;;; 0.l)$ % o crestere si o scadere rapida sugereaza obstructia biliara extrahepatica$ % cresteri marcate (peste (;;; 0.l) pot aparea in infarctul miocardic acut, stari septice, interventii pe cord$ % in cazul infarctului miocardic eliberarea enzimei din celule are loc la ?%78 ore de la declansare, gradul de crestere fiind rareori proportional cu extinderea leziunii$ valorile maxime se obtin la @H de ore, dupa care se revine la normal in (%& zile$ % valori marcat crescute mai pot aparea in cazul traumatismelor hepatice, metastazelor hepatice si rabdomiolizei$

% valori mai putin crescute apar in formele usoare de hepatita acuta virala, hepatopatii cronice (hepatita cronica activa, ciroza), hepatita alcoolica, dar rareori depasesc (;;0.l (in hepatopatii alcoolice, ciroza! A+6IA-6)$ % in mononucleoza infectioasa cresterea nivelului A+6 este proportionala cu afectarea hepatica$ % administrarea de opiacee la pacienti cu afectiuni ale tractului biliar (de 8.&%?& de ori)$ % cresteri moderate apar in unele forme de distrofie musculara, in dermatomiozita, traumatisme, interventii chirurgicale, in)ectii intramusculare, eclampsie, pancreatita acuta, leziuni intestinale, post iradiere locala, infarctul pulmonar, infarctul cerebral, infarctul renal, arsuri, hipotermie, hipertermie, intoxicatii (ciuperci), anemii hemolitice, hipotiroidism$ % valori scazute apar in deficitul de piridoxal fosfat (malnutritie, consum de alcool). 0& 1-"lutamiltranspeptidaza (1-"T) % enzima implicata in transferul unitatilor de 4%glutamil de pe 4%glutamilpeptide pe aminoacizi sau alte peptide cu moecula mica$ in ma)oritatea sistemelor biologice donorul de 4%glutamil este glutationul, reactia generala catalizata de 4%:6 fiind! :lutation D Aminoacid %I glutamil%peptid D -% 3isteinilglicina$ % este recunoscuta implicarea sa in urmatoarele procese! sinteza proteinelor si a peptidelor, reglarea concentratiilor tisulare de glutation, transportul aminoacizilor prin membranele celulare$ % este localizata in ficat, cai biliare, pancreas, intestin, rinichi, prostata si creier, insa enzima circulanta este exclusiv de origine hepato%bilara$ % in hepatocite si mai ales in celulele care tapeteaza canaliculele biliare, enzima se gaseste aproape exclusiv la nivelul membranei celulare$ 4%:6 este supusa inductiei hepatice microzomale la fenobarbital si alcool, fapt care sugereaza si o localizare extramembranara a enzimei (in reticulul endoplasmic neted din celulele parenchimului hepatic, la nivelul caruia s%a detectat o activitate crescuta a 4%:6 in cazul subiectilor alcoolici sau consumatori cronici de somnifere barbiturice)$ % 67.8 C 8%( zile$ clearance C biliar$ % cresteri patologice ale activitatii enzimatice se intalnesc in colestaza, hepatopatii (mar'er de boala hepatobiliara = alaturi de fosfataza alcalina, &5nucleotidaza), alcoolism, pancreatita, cancer de prostata, tratament cu fenobarbital, anticonvulsivante (inductie hepatica microzomala)$ % determinarea activitatii serice a 4%:6 este utila pentru diferentierea cauzelor cresterii activitatii serice a fosfatazei alcaline (cauza hepatica sau osoasa)$ 4%:6 nu exista in oase, deci cresterea activitatii ei asociata cu cresterea activitatii fosfatazei alcaline indica originea hepatobiliara a fosfatazei alcaline$ % 4%:6 constituie un mar'er de boala hepatobiliara la adoelscenti (la care fosfataza alcalina este crescuta fiziologic si nu mai poate fi folosita pentru investigarea starii ficatului)$ % 4%:6 este foloita pentru a diagnostica alcoolismul cronic si in mod special ocult$ alcoolul induce activitatea enzimatica microzomala si consecutiv cresterea nivelului seric al activitatii 4%:6$ acesta revine in limite normale dupa 8%( saptamani de la oprirea consumului de alcool. 2& +actatde3idro enaza (+D4) % -D2 este o oxidoreductaza ce participa la glicoliza anaeroba, catalizand reactia reversibila de conversie a acidului lactic in acid piruvic$ % este o enzima citoplasmatica tetramerica, compusa din subunitati 2 (2eart) si * (*uscle), larg distribuita in organism, fiind intalnita cu precadere in rinichi, miocard, musculatura scheletica, creier, eritrocite, ficat si plamani$ % -D2 este un indicator nespecific de lezare tisulara$ pentru a identifica sursa cresterii nivelului enzimatic sunt necesare izolarea si cuantificarea celor & fractiuni diferite ale -D2%ului rezultate prin

combinarea in diferite proportii a celor doua tipuri de monomeri 2 si *! -D2%7 (2@), -D2%8 (2(*), -D2%( (28*8), -D2%@ (2*() si -D2%& (*@)$ % izoenzimele difera prin sensibilitatea la caldura, la diferiti inhibitori si prin mobilitatea electroforetica$ % specificitatea tisulara deriva din faptul ca in anumite tesuturi exista sinteza specifica de diferite subunitati in raporturi bine definite$ astfel, celulele cardiace, eritrocitele si rinichii sintetizeaza preferential subunitati 2 (-D2%7 %2@), in timp ce hepatocitele sintetizeaza aproape exclusiv subunitati *$ musculatura striata scheletala produce, de asemenea, in mare masura, subunitati *, astfel incat -D2%& creste atat in afectiuni hepatice cat si musculare$ -D2%7 si -D2%& sunt cel mai adesea utilizate pentru a indica patologie cardiaca sau hepatica$ -D2%8 se gaseste in eritrocite, inima, rinichi, sistemul reticuloendotelial, -D2%( se intalneste preferential in plamani, limfocite si pancreas, iar -D2%@ in musculatura striata, ficat, rinichi sau pancreas$ % recomandari pentru determinarea izoenzimelor -D2! diagnosticul afectiunilor cardiace, hepatice, musculare, renale, pulmonare sau hematologice$ diagnosticul diferential al bolilor cardiace, hepatice, musculare, renale, pulmonare sau hematologice$ diagnosticul #*A in combinatie cu creatin'inaza totala (39) si 39%*>$ investigarea cauzelor inexplicabile de cresteri -D2$ detectarea formelor macro%-D2. - cresteri marcate ale activitatii lactat dehidrogenazei totale (-D2) sau modelul izomorf (-D2 total semnificativ mai mare, fara nici o crestere in procente a unei fractiuni) pot fi observate in anemia megaloblastica, anemia pernicioasa netratata, boala 2odg'in, neoplazii, boli cardiorespiratorii, hipotiroidism, mononucleoza infectioasa sau alte afectiuni inflamatorii, uremie, hipoxie sau soc sever. % in infarctul miocardic acut -D2%7 apare crescut in ser dupa aproximativ 7;%78 ore, atinge valori maxime in @H%B8 ore, apoi revine la normal in 7;%7@ zile. Deoarece acest test este nespecific, el poate fi inlocuit cu determinarea troponinei 6 sau creatin'inazei%*> (39%*>), cu exceptia cazului in care #*A a avut loc cu cel putin 8@ ore inainte de testare$ % in mod normal, raportul -D2%7.-D2%8 este subunitar (J;.H7). /alorile cuprinse intre ;.H8%;.LL indica o suspiciune de leziune miocardica, iar un raport I7 (sau cel putin I;.L) este diagnostic pentru #*A, in cazul in care si criteriile clinice sunt indeplinite$ angina instabila se asociaza cu o crestere a -D2%7.-D2%8, dar cu valori normale ale -D2%ului total$ cu toate acestea, o crestere progresiva a -D2%7.-D2%8 fara inversiune completa este importanta pentru diagnosticul de #*A$ % valori ridicate ale -D2%7 asociate cu inversarea raportului -D2%7.-D2%8 caracterizeaza anemia megaloblastica (deficit de acid folic, anemia pernicioasa), boala hemolitica sau alte forme de hemoliza in vivo, rabdomioliza, efortul fizic excesiv si ocazional, infarctul renal. % cresteri ale formelor -D2%8, -D2%(, -D2%@ sunt nespecifice si se asociaza cu soc septic, trombembolism pulmonar, pneumonie extinsa, leucemie acuta, limfocitoza, pancreatita acuta, neoplasme$ % niveluri serice ridicate ale fractiunii -D2%& sunt determinate de leziuni ale musculaturii striate (traumatisme), de boli hepatice (congestie hepatica, insuficienta cardiaca congestiva, hepatita, ciroza, alcoolism, hepatita determinata de clorpromazina, intoxicatia cu tetraclorura de carbon) precum si de afectiuni cutanate (arsuri)$ % macroenzimele (macro%-D2) sunt complexe cu greutate moleculara mare, formate dintr%o enzima si imunoglobuline A sau :, ce pot fi detectate in ser$ aceste complexe se caracterizeaza printr%o migrare anormala a benzilor electroforetice de izoenzima sau prin extinderea anormala a unei benzi$ desi nu pare sa provoace sau sa fie asociata cu nici un simptom sau boala, prezenta de macro%-D2 poate determina o crestere a -D2%ului total$ % recent s%a descoperit o a sasea izoenzima, localizata in apropierea catodului si denumita -D2%?$ aceasta nu este un complex cu imunoglobulina si a fost descrisa la subiectii cu boli hepatice si presupune un prognostic nefavorabil$

#zoenzima -D27 -D28 -D2( -D2@ -D2&

"rigine roportie #nima, hematii 8;%(;< Rinichi, sistem reticuloendotelial 2ematii, inima, sistem 8;%(&< reticuloendotelial, rinichi, plamani lamani, placenta, sistem nervos, 7;%8&< rinichi, limfocite, splina *usculatura striata, ficat, rinichi, &%7;< pancreas, sistem nervos, placenta Micat, usculatura striata, rinichi, &%7;< pancreas

3restere #nfarct miocardic acut, anemie hemolitica, anemie megaloblastica, infarct renal -a fel ca -D27 6rombembolism pulmonar, neumonie, limfocitoza, pancreatita acuta, cancer Necroza sau inflamatie hepatica, leziuni ale musculaturii striate -a fel ca -D2@

5& Creatin6inaza/Creatinfosfo6inaza (C7) % enzima implicata in metabolismul energetic, participand la mentinerea unui raport optim intre AD si A6 in celule$ in conditiile unui exces de A6 , creatin'inaza conduce la inmagazinarea energiei legaturilor macroergice din A6 sub forma de creatin%fosfat, iar in conditiile unui deficit de A6 , elibereaza energia inmagazinata in creatin%fosfat pentru a sintetiza rapid A6 %ul necesar celulei (ex! fibra musculara in contractie)$ % creatin'inaza este o enzima ce se gaseste in concentratii crescute in miocard si muschii scheletici si, in concentratii mult mai mici, la nivelul creierului$ % 39 are o structura dimerica, iar prin combinarea a doua tipuri de lanturi * (muscle) si > (brain) rezulta ( izoenzime! 39%** (musculara), 39%*> (miocardica), 39%>> (cerebrala)$ la nivelul muschilor scheletici intalnim aproape in exclusivitate 39%**, in miocard 39%** si 39=*>, iar la nivelul creierului, tractului digestiv si tractului genito%urinar predominat 39%>>$ la indivizii sanatosi, nivelul creatin'inazei totale este dat, aproape in totalitate, de izoenzima **$ #zoenzima 39%** -ocalizare muschi striati, miocard, creier, tiroida (reprezinta L&%7;;< din activitatea serica normala) 3restere distrofii musculare, rabdomioliza, polimiozita.dermatomiozita, traumatismee musculare, infarct miocardic, tumori ale sistemului nervos central, hipotiroidie (miopatie asociata) miocard (reprezinta ;%&< din activitatea infarct miocardic (dupa @%? ore de la debut), serica normala), muschi striati, prostata, miocardita, cardiomiopatii, distrofii uter musculare, carcinom de prostata,postpartum creier, tub digestiv, uter, rinichi, plamani infarct cerebral, chirurgie pe creier, infarct (in conditii de sanatate nu exista in ser) intestinal, insuficienta renala

39%*> 39%>>

% efortul fizic sustinut, ridicarea de greutati sau travaliul pot determina cresteri de 39$ in)ectiile intramusculare pot determina ocazional cresteri variabile de 8%? ori peste valoarea normala$