Biochimie PDF

METABOLISM
INTEGRATIV
Prof Dr. Irina Stoian
Metabolism Glucidic
 Alimente :glucoza, fructoza, galactoza, polizaharide
 Absorbtie- monozaharide – circulatia portala- ficat
 glucozo-6-fosfat :
 1.glicoliza aeroba – acid piruvic- acetil-CoA-ciclul
Krebs
 2.glicoliza anaeroba – acid lactic
 3.calea pentozo fosfatilor- NADPH si pentoze
 4.glicogen
 5. acid glucuronic
Biosinteza glucoza
 1.din lactat
 2.din glicerol rezultat la hidroliza trigliceridelor din tesutul adipos
 3. din aminoacizi- in special alanina- ciclul Cori
 4.din propionil CoA rezultat din beta oxidarea acizilor grasi si degradare
leucina,valina, treonina
METABOLISM LIPIDIC
 alimente :trigliceride, colesterol,fosfolipide,
vitamine liposolubile
 absorbtie –intestin-chilomicroni-circulatie
limfatica- sange-tesuturi-la ficat resturi
chilomicronice
 trigliceride-hidroliza-glicerol+acizi grasi
 beta oxidare – acetil CoA
 1.ciclul Krebs
 2.colesterol
 3.corpi cetonici
BIOSINTEZA
 Acizi
grasi :din acetil CoA rezultat din
glucoza
 Trigliceride – glicerol fosfat si acizi grasi
Metabolism proteic
 proteine-stomac-intestin-peptide mici,
aminoacizi
 aminoacizi-circulatia portala-ficat
 ficat
 1.proteine
 2.aminoacizi in plasma- fondul comun de
aminoacizi
 3.N- baze purinice si pirimidinice
 4.catabolism – schelet atomi de C(ciclul Krebs)
si gruparea NH2 uree
BIOSINTEZA
aminoacizi neesentiali-
intermediari ai ciclului Krebs
proteine - ribozom
REZERVE ENERGETICE
GLICOGEN- muschi si ficat

Trigliceride- tesut adipos
Proteine- nu se depoziteaza –
utilizare aminoacizi din muschiul
scheletic
JONCTIUNI METABOLICE
glucozo-6-fosfat
piruvat
acetil CoA
CICLUL KREBS - CALE AMFIBOLICA
INTEGRARE
 CATABOLISM SI ANABOLISM
 compartimentare intracelulara
 1 glicoliza – citoplasma
 2.biosinteza acizilor grasi –citoplasma
 3.beta oxidarea acizilor grasi – mitocondrie si peroxizomi
 4.dubla compartimentare : GNG si ciclul ureogenetic
 Reglare Enzime
 1. alosteric
 2.covalent- fosforilare-defosforilare
 3.cantitativ
2 si 3 - hormoni
HORMONI
 insulina:hipoglicemiant
 glucagon,adrenalina – hiperglicemiante
 Raportul insulina/glucagon
 cortizol
 estrogeni
 androgeni
 hormoni tiroidieni
Compartimentare pe organe
 FICAT
 MUSCHI SCHELETIC
 MIOCARD
 TESUT ADIPOS
 RINICHI
 CREIER
FICAT
 metabolism glucidic
stocare glicogen
gluconeogeneza
calea pentozofosfatilor
calea acidului glucuronic
glicoliza in ficat nu este activata de insulina
ficatul are receptori pt insulina- sinteza enzimelor
glicolitice
FICAT
 metabolism lipidic
 beta oxidare acizi grasi
 biosinteza corpi cetonici
 nu poate utiliza corpii cetonici
 biosinteza colesterol si acizi biliari
 biosinteza acizi grasi si trigliceride
FICAT
 Metabolism proteic
- alfa-cetoacizii rezultati din catabolismul aa-
combustibilul preferat
- ciclul ureogenetic
TESUT ADIPOS
 adipocite- 65% trigliceride

 combustibil preferat – glucoza
 sinteza si degradarea trigliceridelor – in echilibru
 preia TG din plasma –VLDL si chilomicroni- lipoprotein
lipaza
 sinteza TG se poate face doar daca exista glicerol-3
fosfat(glicoliza)
 catabolism TG – lipaza hormon sensibila: glicerol si acizi
grasi spre ficat
MUSCHI SCHELETIC
 -stocare glicogen – pt nevoile proprii

 nu are receptori pt glucagon- glicogenoliza stimulata de epinefrina
 -glicoliza anaeroba si aeroba
 nu face gluconeogeneza
 nu sintetizeaza acizi grasi
 utilizeaza acizi grasi- combustibil preferat in repaus(postprandial
foloseste glucoza)
 poate utiliza corpi cetonici
 rezerva de aminoacizi pt GNG
 in contractie : creatinfosfat, glicogen, acizi grasi
MIOCARD
 metabolism exclusiv aerob

 bogat in mitocondrii
 combustibil preferat- acizii grasi
CREIER
 20% oxigen consumat desi reprezinta doar 2% din masa

corporala
 dependent de glucoza – consuma 70% din glucoza ingerata
zilnic (aproximativ 120 grame)- la glicemii mai mici de 30
mg/ml impedimente majore de functionare
 nu poate utiliza acizii grasi – nu traverseaza bariera
hematoencefalica
 nu are rezerve energetice
 -are nevoie de ATP pt pompa Na/K- ATP-azica pt transmiterea
impulsurilor nervoase
RINICHI
 face GNG – sursa semnificativa de glucoza in

perioadele de post prelungit
 responsabil cu eliminarea toxinelor
 consumator de energie
MONEDE ENERGETICE
 ATP– adult sanatos 70 kg sintetizeaza si
degradeaza zilnic aproximativ 100 kg ATP
 Creatin
– fosfat – rezerva energetica pt
muschiul in contractie
 NADH si FADH2 – rezultate in procese
catabolice – ATP in lantul respirator
 NADPH pt biosintezele reductive
Balanta energetica
 aport energetic- consum energetic
 Consum energetic
1. metabolism bazal- nivel minim de energie necesar
mentinerii vietii- functiile organelor si homeostazia(mai
usor de masurat metabolism de repaus cu 10 % mai mare)
2. termogeneza – indusa de alimente si termoreglarea
3. efortul fizic
la copii si adolescenti- consum energetic aferent cresterii
batrani- scadere masa musculara- scadere metabolism
bazal
Activitate fizica
Evaluare antropometrica a starii
nutritionale
 IMC- indice de masa corporala = kg/cm2
Calcul greutate ideala
 Metropolitan Life Insurance
Bărbați: 50+[0,75*(h-150)]+[(v-20)/4]
Femei: 50+[0,75*(h-150)]+[(v-20)/4]*0.9
 Lorentz (modificată)
Bărbați: [h-100-((h-150)/4))] + ((v-20)/4))
Femei: [h-100-((h-150)/2,5))] + ((v-20)/6))
*h = înălțimea în cm, v = vârsta în ani

 Diferenta greutatea actuala-greutatea ideala
 Calcul necesar caloric zilnic
 Pentru Barbati:
 RMB = 10 x Greutate (kg) + 6.25 x Inaltime (cm)
– 5 x Varsta (ani) + 5
 Pentru Femei:
 RMB = 10 x Greutate (kg) + 6.25 x Inaltime (cm)
– 5 x Varsta (ani) – 161
 Costul activitatilor
 1.2 – Munca sedentara si putine alte activitati
 1.375 – Munca in picioare sau exercitii usoare 1-3 zile pe
saptamana
 1.55 – Activitati zilnice moderate sau exercitii 5-6 zile pe
saptamana
 1.725 – Exercitii intense zi de zi sau munca fizica intensa plus
exercitii 1-3 zile pe saptamana
 1.9 – Exercitii foarte obositoare si indelungate, de genul
antrenamente pentru maraton de 2 sau mai multe ori pe
saptamana sau munca fizica intensa plus exercitii de peste 3
ori pe saptamana
 Necesar calorii : RMB X Costul activitatilor
 Glucide 55%
 Proteine 15 %
 Lipide 30%
Mese
 dimineata 20-25%
 pranz 25-30%
 cina 20-25%
2 gustari zilnice
Plan alimentar
www.oneden.com
POSTPRANDIAL INSULINA/GLUCAGON
 FICAT
 nu stimulam glicoliza(insulina nu activeaza glicoliza
hepatica)
 stocare glicogen
 sinteza acizi grasi si TG – VLDL
 aminoacizi – partial utilizati si partial distribuiti spre
tesuturi
 ciclul ureogenetic
POSTPRANDIAL INSULINA/GLUCAGON
 TESUT ADIPOS
 lipoprotein lipaza – TG din chilomicroni si VLDL
 glucoza- ATP si glicerol-3- fosfat
 MUSCHI
 -utilizeaza glucoza drept combustibil
 Rinichi
 creier
 miocard
POST SCURT glucagon/insulina
 FICAT
 glicogenoliza
 GNG din lactat, glicerol, aminoacizi
 MUSCHI- acizii grasi
 MIOCARD- acizii grasi
 TESUT ADIPOS- lipoliza
 Creier – glucoza din GNG
POST MODERAT 1-3 zile
 FICAT
 GNG pt creier
 MUSCHI-utilizeaza acizi grasi
 -proteoliza pt a furniza aa pt GNG
 MIOCARD – utilizeaza acizii grasi
 CREIER- glucoza din GNG
 TESUT ADIPOS
Post Prelungit – mai mult de 3 zile
 creier- corpi cetonici

 muschi – corpi cetonici- scutesc aa pt GNG
 supravietuire
– 30 zile- 3 luni in functie
de rezervele energetice
Tesutul adipos prefera ca sursa energetica
A.Acizii grasi
B Aminoacizii
C.Corpii cetonici
D.Glucoza
E.Creatin fosfatul
Miocardul:
 A. are metabolism exclusiv anaerob
 B.prefera drept sursa energetica acizii grasi
 C.postprandial foloseste corpii cetonici drept resursa
energetica
 D.in perioadele de post prelungit utilizeaza numai
glucoza provenita din gluconeogeneza
 E.in timpul postului de scurta durata (3-18 ore)
foloseste scheletul de atomi ai aminoacizilor ca si sursa
energetica
Acidul piruvic NU este precursor pentru
 Glucoza
 Alanina
 Acid lactic
 Oxaloacetat
 Corpi cetonici
Postprandial:
 A. ficatul utilizeaza glicogenul
 B. muschiul utilizeaza glicogenul
 C.creierul utilizeaza corpii cetonici
 D.miocardul utilizeaza acizii grasi ca si sursa
energetica
 E.tesutul adipos foloseste acizii grasi ca si sursa
energetica
In perioadele de post prelungit corpii cetonici
NU pot sa fie folositi ca si sursa energetica de
catre
 A. creier
 B.ficat
 C. miocard
 D. muschi scheletic
 E.tesut adipos
In postul de scurta durata (3-18 ore)
 A. Ficatul sintetizeaza glicogen
 B. Muschiul sintetizeaza glicogen
 C. Ficatul sintetizeaza trigliceride
 D. In tesutul adipos este favorizata lipoliza
 E.Muschiulfoloseste aminoacizii drept
resursa energetica
Sursa principala de glucoza dupa un post de 12 ore
este reprezentata de:
A. glicogenulmuscular deoarece acesta este in
cantitate mai mare decat glicogenul hepatic
B. gluconeogeneza din lactat
C. gluconeogeneza din glycerol
D. gluconeogeneza din aminoacizii proveniti din
proteoliza musculara
E. glicogenul hepatic
Metabolism mineral
Prof. Stoian Irina
Terminologie
• Macrominerale- necesar mg
• Microminerale- necesar micrograme
• Ultramicrominerale
• Metale grele
Macrominerale
•Na
•K
•Cl
•Ca
•P
•Mg
Microminerale
•Fe
•Cu
•Zn
•Co
Ultramicrominerale
•Esentiale
•Neesentiale
Metale grele
•Pb
•Cd
Na
•electrolitul majoritar din fluidele
extracelulare
•adultul de 70 kg- 83-97 mg Na
•2/3 in oase
•restul =pool interschimbabil cu K
Na
•2-10 g zilnic in ratia alimentara
•alimente procesate- gust +conservant
•in ser 136-146 mEq/l
Roluri
•reglare presiune osmotica
•transmiterea impulsurilor nervoase
•transport activ al nutrientilor
•prezenta in sisteme tampon- echilibrul
acido-bazic al organismului
•Na/K ATP-aza
Na
Reglare ser :
1. Vasopresina(ADH) – reabsorbtia apei
2. Peptidul atrial natriuretic- stimuleaza eliminarea Na, K si apa
-inhiba eliberarea reninei si aldosteronului
-antagonizeaza actiunea angiotensinei II si norepinefrinei
3.renina
4. angiotensina II
5. aldosteronul
Na
Hipernatremie Na>150 mEq/l
1. deshidratare
2. incarcare excesiva cu soluti
3. diabet insipid(ADH scazut)
Hiponatremie Na< 135mEq/l
1.casexia
2 edeme,ascita
3 traume majore
4. diaree
K
•electrolit majoritar intracelular
•valorile plasmatice nu constituie un
indicator bun pt statusul potasiului
•hiper sau hypokalemia- contractilitatea
musculara
•reglarea K- reglare Na
K
Hipopotasemie
• voma in exces
• diuretice
• rehidratare fara adaos de K
• alcaloza metabolica
• diaree
Hiperpotasemie
• acidoza metabolica
• trauma majora
• IRC
Cl
• Na, K, Cl- echilibrul acido-basic si presiunea osmotica
• component al sucului gastric
• transportul oxigenului
Hipocloremie
trauma,voma, diuretice, acidoza respiratorie cronica
Hipercloremie
deshidratare, diabet insipid
Ca
Absorbtie
• inhibata de fitati, oxalati si taninuri(complexeaza
calciul)
• doua mecanisme de absorbtie- dependent de vit D si
independent(difuzie pasiva)
• sistemul dependent de vit D-transport activ saturabil
• -in interiorul celulelor: proteine numite calbidine
Ca
• calbidine:
• D9k-intestin-- vitamina D dar si testosteron,
hormon de crestere, estrogeni- inhibata de
glucocorticoizi
• D28K- intestine si rinichi- acid retinoic
• scade nivelul de D9k- scade absorbtia Ca(
postmenopauza)
Ca
•Calciul in sange
•- legat de albumina, globuline,
complexat de ioni cu molecula
mica(calciul liber)
•reglarea calcemiei : calcitriol, PTH,
calcitonina
Ca
Roluri
1. structural –os
2. intracelular- semnalizare-
3. contractie musculara
4. transmitere impulsuri nervoase
5. apoptoza
6. coagulare
Hipocalcemie
1. datorita hipoalbuminemiei sau datorita scaderii
calciului liber
hipoalbuminemie-IRC,malnutritie, afectiuni hepatice
cronice(pseudohipocalcemie)
IRC- hipoalbuminemie,hiperfosfatemie,calcitriol scazut,
deficienta Mg(scade secretia PTH si determina
rezistenta la PTH)
2.hipoparatiroidism
3. deficienta vit D
Hipercalcemie
• exces vit D
• hiperparatiroidism
• cancere
Fosfor
•fosfat
•acizi nucleici,fosfolipide, fosfoproteine, ATP,
ADP,AMP
•os
•Reglare serica: hormonii care regleaza si
calciul
Magneziu
• cofactor pt mai mult de 300 enzime,complexeaza ATP, ADP
• in os 55%
• intracelular -45%
• scaderea concentratiei plasmatice- cresterea excitabilitatii neuromusculare pt
ca MG inhiba competitive patrunderea Ca in neuroni
• hipomagnezemia- scadere sinteza PTH si rezistenta periferica la PTH (
alcoolism)
• hipermagnezemia; suplimentare excesiva, antacid, fluideparenterale cu Mg,
tratament hipertensiune in sarcina
• hipermagnezemie-paralizia muschilor voluntary- respiratie deprimata, apnee
si chiar stop cardiac- tratament- Ca
Fe
• Roluri
• hemoproteine: Hb, Mb, citocromi, catalaza
• proteine neheminice
• Absorbtie
• Transport
• Distributie
• Eliminare
Fier
•Hipo
•anemie feripriva
•Hiper
•hemocromatoza
Investigarea metabolismului fierului in
organism
• Hb
• hematocrit
• saturatia transferinei
• CTL Fe
• sideremia
• feritina
Zn
-dupa fier, cel mai abundent
oligoelement
Radicali liberi, Stres Oxidativ
Antioxidanti
Leziuni celulare
4 cauze generale:
1. depasirea capacitatii de adaptare

2. expunerea la agenti toxici
3. deprivarea de nutrienti
4. mutatii care provoaca disruptii metabolice
Leziunile celulare pot sa fie reversibile

Leziunile severe sau persistente sunt ireversibile si pot conduce la moartea
celulei
Moarte celulara
• 1. apoptoza – non inflamatorie
• 2. necroza- proces inflamator

• leziuni reversibile- leziuni ireversibile
Leziuni reversibile
• Degenerescenta hidropica- acumulare apa in celula – scaderea
activitatii Na/K ATP-azei
• steatoza- acumulare de lipide ca o consecinta a hipoxiei sau

expunerii la un toxic( ficat, inima, muschi scheletic)
Leziuni ireversibile
Necroza
• liza membranara
• continutul celular – exterior
• inflamatie
• detectare in ser a continutului celular- troponina, lipaza
• ruperea lizozomilor
Mecanismele de lezare
• Depletie ATP
• Calciu
• Lezarea mitocondriei
• Radicali liberi
Depletie ATP
Cauze multiple:
1. hipoxie
2. leziuni mitocondriale
3. efectul direct al unor toxine
ATP
Consecinte
pierderea activitatiii pompelor membranare
sinteza proteica
Calciu
• in celula in concentratie mica
• influxul de calciu- caracteristica leziunilor celulare –
• Ca din depozite celulare sau din exteriorul celulei
• activeaza fosfolipazele Ca dependente – degradarea fosfolipidelor
membranare
Leziuni mitocondriale
• hipoxie
• specii reactive ale oxigenului
• permeabilitatea mitocondriala crescuta in prezenta calciului
• - pierderea potentialului de membrana- fosforilare oxidativa
VOCABULAR
Radical liber
- contine un electron neimperecheat pe orbitalul exterior
- foarte reactiv
- poate ataca multe componente intracelulare
Specii reactive ale oxigenului
- radicali liberi ai oxigenului dar si alte specii chimice
- radicalul superoxid O2 .
- radicalul hidroxil
- Specii reactive ale azotului : NO si peroxinitritul
Surse radicali liberi
• generati in celule in conditii fiziologice
• sunt inactivati in celule
• celulele mentin niveluri scazute in conditii normale
• cresterea concentratiei lor poate conduce la leziuni celulare

Surse radicali liberi
• metabolismul aerob
• fosforilarea oxidativa
• genereaza cantitati mici de superoxid transformat in apa oxigenata
de superoxiddismutaza SOD
• H2O2 mai stabil traverseaza membrana celulara si este transformat
de catalaza in apa si oxigen
Surse Radicali Liberi
• Radiatia (UV, X)- mechanism terapie cancer
• Metabolizarea medicamentelor
• Metalele tranzitionale
• “explozia respiratorie”
Metabolismul medicamentelor
• faza 1- modificarea chimica a medicamentului
• faza 2 – conjugare
• faza 3 modificari aditionale si excretie
Faza 1- Citocrom P450 – intermediari bioactivi – radicali liberi
Acetaminofen – Tylenol- Paracetamol
• metabolizat in ficat la NAPQI- N-acetil- p-benzochinon- imina
• specie reactiva de oxigen
• determina leziuni hepatice
Metale tranzitionale
• Proteine de transport- transferina, feritina, lactoferina
• ceruloplasmina
“Explozia respiratorie”
• Fagocitoza
• In interiorul fagozomului se genereaza H2O2 pt a distruge patogenul
• 3 enzime cheie
• NADPH oxidaza
• SOD
• Mieloperoxidaza
Inactivarea radicalilor liberi
• spontan
• antioxidanti
Antioxidanti
• scavenger : vit A,E,C,
glutation, bilirubina, acid
uric, albumina
• Enzime
1. catalaza – in peroxizomi
2. superoxide dismutaza SOD
in mitocondrie
3. Glutation peroxidaza-
citoplasma- are nevoie de
GSH
Granulomatoza cronica
• pierderea functiei NADPH oxidazei
• fagocitele nu pot genera H2O2
• bacteriile care au catalaza distrug H2O2- infectii recurente
• bacteriile care nu au catalaza genereaza H2O2 – fagocitoza are loc
chiar in absenta enzimei NADPH oxidaza(pt ca am mieloperoxidaza)
• Stafilococ auriu,Nocardia, Pseudomonas,Aspergilus
Deficienta de glucozo-6- fosfat dehidrogenaza
• limitarea cantitatii de glutation
• liza eritrocitara- hemoliza
• triger clasic : fasole
• contine vicina- transformata in divicina- SRO
• consuma GSH
Leziuni celulare induse de radicali liberi
• Peroxidarea lipidica- MDA
• leziuni membranare
• oxidarea proteinelor AOPP
• inactivare enzime
• mutatii ADN
Ischemie- reperfuzie
• IM – ischemie- scaderea fluxului sanguin
• Reperfuzie- restabilirea fluxului sanguin
• parte din celule se restabilizeaza si parte sunt lezate ireversibil
• Mecanisme
• restabilirea presiunii oxigenului-generare radicali liberi-antioxidantii
sunt consumati – mitocondriile reduc incomplet oxigenul
Tetraclorura de carbon – CCl4
• solvent industrial
• utilizat mult in curatatorii – dry cleaning
• leziuni hepatice
• CYP450 il transforma in radicalul CCl3
• peroxidare lipidica
• inhiba sinteza lipoproteinelor si secretia lor- acumulare lipide in
ficat- ficat gras
Lipofucsina
• pigment celular insolubil
• culoare galben-maronie
• contine lipide oxidate
• se considera a deriva din peroxidarea lipidelor
• se acumuleaza in timp in lizozomi
• nu este considerata patologica
• asociata cu imbatranirea
COX 2
COX 2
• expresie crescuta in cancerele de colon
• mai comuna in cancerele de pe partea stanga
• Aspirina
• reduce riscul pt cancer de colon cu 20-40%
• dar creste riscul de ulcer/sangerari
• nu exista studi clinice care sa suporte utilizarea de rutina a aspirinei
pt preventie
Radicalii liberi
• metabolismul aerob
• fosforilarea oxidativa – niveluri scazute de superoxid
• superoxidul este transformat in H2O2 de catre superoxide dismutaza
SOD
• H2O2 mai stabil traverseaza membrana mitocondriala – si este
transformat in apa de catre catalaza
Proteine plasmatice
Proteinemia
• Proteinemia este determinată de aportul alimentar,
digestia, rata de sinteză, utilizarea, degradarea,
precum și de repartiția proteinelor între
compartimentele vasculare și interstițiale
• Plasma umană conține 6-8 g proteine/dl, ceea ce
corespunde unei cantități de 150-250 g proteine
circulante
Rolurile proteinelor plasmatice
• Plasma conține peste 300 proteine care îndeplinesc o
mare varietate de funcții (doar o mică parte sunt
determinate în practica de laborator)
• Reglarea distribuției lichidelor între spațiul intra- și
extracelular, prin presiunea coloid osmotică pe care o
exercită (20-30 mm Hg); albumina este responsabilă de
cca 80% din această funcție
• Efecte tampon datorită caracterului amfoter
• Vehiculează diverse substanțe – ioni metalici, lipide,
hormoni liposolubili, vitamine liposolubile, bilirubină,
medicamente, etc.
Rolurile proteinelor plasmatice
• Rol catalitic – enzimele (LPL, LCAT)
• Intervin în coagulare și fibrinoliză – factorii de
coagulare, plasminogen, etc.
• Au rol în apărare – Ig, lizozim, sistemul
complement
• Sunt surse de azot pentru țesuturi (în special
albuminele, când aportul de proteine este
insuficient sau când rația cuprinde proteine de
calitate inferioară (subnutriție)
Sinteza proteinelor plasmatice
• Ficatul sintetizează majoritatea proteinelor din
plasmă
• Imunoglobulinele sunt sintetizate în plasmocite
• O parte din lipoproteine sunt sintetizate la nivelul
mucoasei intestinale (chilomicronii)
• Macrofagele sintetizează unele componente ale
complementului, citokine și inhibitori proteolitici
• Endoteliul vascular produce factori de coagulare și
activatori ai fibrinolizei, fibronectină
Sinteza proteinelor plasmatice
• În lichidul interstițial proteinele au o concentrație
mică; permeabilitatea vasculară influențează
valoarea proteinelor interstițiale, concentrația
acestora putând fi crescută în inflamație
• Zilnic se sintetizează și se degradează aproximativ
25 g proteine plasmatice
• Nu există depozite intracelulare de proteine, cu
excepția celulelor glandulare producătoare de
hormoni de natură proteică
Degradarea proteinelor plasmatice
• Majoritatea sunt fagocitate de celulele sistemului
reticuloendotelial din ficat și splină
• O cantitate foarte mică de proteine poate trece în
lumenul intestinal, unde sunt digerate, iar
aminoacizii sunt reabsorbiți
• Proteinele cu masă moleculară mică filtrează
glomerular, dar sunt apoi reabsorbite
Investigații clinice
• Dozarea proteinelor totale în ser
• Dozarea fibrinogenului în plasmă
• Separarea proteinelor serice prin electroforeză
• Teste de disproteinemie – nu se mai folosesc
Când se recomandă dozarea
proteinelor plasmatice?
• Investigarea unui sindrom specific, de ex. edeme
periferice
• Diagnosticarea unui proces inflamator sau a unei boli
autoimune (ex. lupus sistemic eritematos)
• Diagnosticarea afecțiunilor măduvei osoase (ex. mielom
multiplu)
• Detectarea alergiilor
• Testarea pacienților cu infecții frecvente
(imunodeficiență)
• Determinarea anticorpilor specifici pentru infecții
(hepatita B, rubeolă, etc)
• Investigarea bolilor celiace
Dozarea proteinelor serice
• Principiu – grupările peptidice ale proteinelor
complexează ionii de Cu din reactivul biuret, dând
naștere unui compus colorat, a cărei intensitate se
poate măsura spectrofotometric
• În general, creșterea albuminemiei și scăderea
globulinemiei sunt situații rar întâlnite
Hipoproteinemii
• False - în caz de hiperhidratare
• Fiziologice – sarcina (volum circulator crescut) și
lactație
• Stări de subnutriție, tulburări de digestie și absorbție a
aminoacizilor
• Diminuarea capacității ficatului de sinteză a proteinelor
(este sediul sintezei albuminei)
• Pierderi de proteine prin:
• Rinichi - în special albumina; în sindrom nefrotic,
glomerulonefrite, infecții acute sau cronice, tulburări
circulatorii, intoxicații
• Tubul digestiv – colite, enterite, fistule
• Piele – arsuri
Hipoproteinemii
• Marasmul (din greacă, “ofilire”):
• Rezultă datorită unui deficit îndelungat de calorii,
inclusiv de proteine
• Caracterizat printr-o pierdere de masă musculară și
grăsime subcutanată, cu păstrarea sintezei albuminei
• Întâlnită în special la copiii din țările subdezvoltate, la
anorexici sau din cauza unei boli care provoacă o
creștere foarte mare a consumului energetic (cancer)
• Reducerea cu mai mult de 60% a greutății corpului
Hipoproteinemii
• Kwashiorkor (din limba Ga din Ghana “boala
copilului înțărcat”):
• O formă mai acută de malnutriție
• Deficit de proteine, dar cu un aport caloric adecvat
(trecerea la hrana adulților, săracă în proteine)
• Edeme datorită sintezei scăzute de albumină, care pot
masca pierderea de greutate
• Complicații: deshidratare, hipoglicemie, hipotermie,
dezechilibru electrolitic, septicemie
• Imunitate scăzută, vindecări greoaie, infecții frecvente
• Modificări ale culorii pielii și părului (roșu sau gri)
Kwashiorkor vs marasm
Kwashiorkor vs marasm
Malnutriție vs subnutriție
• Malnutriție = tulburare cronică a stării de nutriție,
ca urmare a deficitului unuia sau mai multor factori
nutritivi esențiali (vitamine, minerale, proteine)
• Poate să însemne și un consum excesiv de nutrienți
sau un dezechilibru între aportul nutritiv și
necesitățile organismului
• Subnutriție = deficit energetic (aport scăzut de
calorii și proteine)
Hipoproteinemii
• Hipoglobulinemia (foarte rară), poate însoți
hipoalbuminemia în malnutriție
• Agamaglobulinemie – defect genetic de sinteză a g-
globulinelor
Hiperproteinemii
• Creșteri ale globulinelor în:
• Deshidratare – falsă hiperproteinemie
• Inflamații cronice
• Infecții
• Viroze
• Dezvoltarea malignă a unor linii celulare sanguine
secretante de globuline
Separarea proteinelor plasmatice
• Prima metodă de separare a fost salifierea =
precipitarea în prezența sărurilor neutre: (NH4)2SO4,
MgSO4, NaCl, Na2SO4
• Globulinele precipită la semisaturație (au mai puține
regiuni hidrofile și deci mai puține molecule de ”apă
dehidratare”)
• Albuminele, la saturație (au mai multe regiuni hidrofile)
• Tehnicile moderne permit separarea a 35 fracțiuni
proteice
Separarea electroforetică a
proteinelor serice
Valoare absolută
Fracţiune Valoare electroforetică (%)
(g/dl)
Albumină 50 - 59 3,5 - 5
Alfa1-globuline 3-5 0,1 - 0,3
Alfa2-globuline 7-9 0,6 - 1
Beta-globuline 11 - 14 0,7 - 1,1
Gama-globuline 16 - 20 0,8 - 1,6
Proteine serice totale 100 6-8
Recomandări ale electroforezei
proteinelor serice
• Bazate pe observații clinice:
• Suspiciune de mielom multiplu, macroglobulinemie
Waldenström, amiloidoză primară
• Fracturi patologice și dureri osoase ne-explicabile
• Infecții recurente
• Neuropatii periferice ne-explicate (care nu se datorează
diabetului, expunerii la substanțe toxice, chimioterapie)
• Bazate pe observații radiologice:
• Leziuni osoase
• Osteopenie ne-explicabilă (scăderea densității osoase)
Recomandări ale electroforezei
proteinelor serice
• Bazate pe observații de laborator:
• Creșteri/descreșteri ale globulinelor sau Ig
• Un număr mare de limfocite
• Creșterea proteinemiei
• Anemie ne-explicabilă, asociată cu insuficiență renală și
dureri osoase
• Hipercalcemie atribuită cancerului (asociată cu
pierderea în greutate, oboseală, dureri osoase,
hemoragii)
• Insuficiență renală, asociată cu creșterea proteinelor
serice
• Proteinurie Bence-Jones
Interpretarea rezultatelor - modificări
ale fracțiunii albuminelor
• Albumina este o “proteină negativă” de fază acută,
concentrația ei scăzând în aceste situații
• O valoare sub 3 g/dl sugerează un proces patologic, iar
sub 1,5 g/dl un prognostic rezervat
• În hipoalbuminemii se constată o creșterea nivelului
altor proteine sintetizate de ficat (fibrinogen,
colinesterază, factor XIII) datorită stimulării funcției
proteosintetice de către scăderea presiunii
coloidosmotice
• Raportul normal albumină/globuline = 1,13-1,90
• Cantități mici de albumină filtrează renal, fiind o
moleculă mică (10-20 mg/zi)
• Hipoalbuminemie:
• deficiență nutrițională
• descreșterea vitezei de sinteză – insuficiență hepatocelulară,
inflamație
• pierdere urinară (sindrom nefrotic), digestivă, cutanată
(arsuri)
• hipercatabolism – tulburări endocrine dobândite, sindroame
inflamatorii acute
• terapie hormonală
• sarcină
• Hiperalbuminemie
• fără importanță patologică
• în cazul hemoconcentrației (deshidratare) sau în cazul
perfuziilor cu albumină
• Bisalbuminemia
• ereditară – fără vreun
efect patologic
• dobândită – ca urmare a
fixării de albumină în
cantitate mare a
antibioticelor utilizate
pentru tratarea
insuficienței renale sau ca
urmare a lizei albuminei
de către enzimele
plasmatice în urma unor
fistule pancreatice
• O bandă înaintea albuminei aparține prealbuminei
(care este un transportor al tiroxinei și vitaminei A),
se poate observa la pacienții cu malnutriție
• Ocazional se poate observa o singură bandă largă
sau două benzi de intensitate diferită (fără
importanță patologică)
• Apariția acestor variante se datorează creșterii
mobilității albuminei datorită legării bilirubinei,
acizilor grași liberi, penicilinei sau aspirinei la
albumină
• Analbuminemia
• Boală genetică transmisă
autosomal recesiv (foarte
rară, 1:1 mil de nașteri)
• Albumina poate fi în
cantităţi foarte scăzute
sau total absentă (sub 1%)
• Lipsa albuminei este
compensată de o creștere
corespunzătoare a
cantității de globuline
• Pacienţii cu
analbuminemie sunt
relativ sănătoși
• Apar edeme discrete
ale zonei a1-globulinelor
• Conţine: α-1
antitripsină, TBG,
CGB/transcortina, alfa
fetoproteina (AFP),
α-1 glicoproteină acidă
(orosomucoid) și alfa-
lipoproteină (HDL)
a1-antitripsina
• Sintetizată de ficat, ca urmare a eliberării de citokine de
către macrofage
• Protejează țesuturile de acțiunea serin-proteazelor,
mai ales elastaza (eliberată din neutrofile) și tripsina
• În cursul unor procese inflamatorii ale căilor respiratorii
neutrofilele acumulate în focarul inflamator eliberează
elastază, care în mod normal este inhibată de a1-anti-
tripsina. În cazurile de deficit de a1-antitripsina ,
elastaza duce la degradarea proteolitică a septelor
interalveolare și implicit producerea de emfizem
pulmonar
• Fumatul inactivează enzima
ale zonei a2-globulinelor
• Conține : haptoglobină,
ceruloplasmină,
protrombină,
plasminogen, α2-
macroglobulină
Haptoglobinele
• Glicoproteine sintetizate de ficat
• Leagă Hb (o moleculă poate lega 2 molecule de Hb),
complexul rezultat fiind captat din circulație de către
macrofage, împiedicând pierderile de fier prin urină (Hb
liberă ar putea trece prin filtrul renal)
• Sunt proteine de fază acută, crescând în infecții
microbiene, arsuri, reacții alergice, cancere și leucemii
• Haptoglobina, este un indicator al sintezei hepatice
• Scăderi - în insuficiență hepatică și în anemii hemolitice
(haptoglobina se leagă de Hb liberă și aceste complexe
sunt rapid preluate de fagocite)
Interpretarea rezultatelor -
modificări ale zonei b-globulinelor
• Conține: transferină, β-
lipoproteină sau LDL,
C3 (complement C3),
plasminogen
Transferina (siderofilina)
• Forma de transport a fierului în plasmă (Fe3+)
• Sintetizată în ficat și în cantități reduse în splină,
ganglioni limfatici și celulele epiteliale ale mucoasei
intestinale
• În mod normal numai 1/3 din transferină este
saturată cu fier
modificări ale zonei g-globulinelor
• Conține
imunoglobuline
• Hipo-g globulinemie:
• nou-născuți (în afară de IgG nu trec prin placentă; acestea
sunt catabolizate la 3 luni de viață, dar sinteza proprie este
încă deficitară)
• persoane în vârstă
• imunodeficiență izolată sau totală primară (implicând toate
cele 3 clase de imunoglobuline)
• imunodeficiență secundară datorită corticosteroizilor,
tratamentului cu imunosupresoare, chimioterapie sau
radioterapie
• Absența benzii – agamaglobulinemie (deficit imun,
legată de cromozomul X, apare la persoanele de sex
masculin)
• Hiper-g globulinemie:
• policlonală în infecții hepatice, HIV sau boli autoimune
• monoclonală în mielom multiplu sau boala Waldenström,
boala lanțurilor grele
• oligoclonală datorită:
• autoanticorpilor existenți în boli autoimune ca artrite reumatoide,
lupus eritematos, scleroză sistemică progresivă
• autoanticorpilor activi față de proteinele virale – seropozitivi HIV,
hepatite virale, meningite, infecții cu virus citomegalic
• răspunsurilor autoimune la pacienții transplantați sau sub terapie
imunosupresoare
• Un pic ascuțit în zona g este sugestiv pentru o condiție
malignă sau pre-malignă monoclonală, în timp ce o
bandă mai largă, pentru un răspuns inflamator mai
general.
Hiper-g globulinemii policlonale
• Creșterea mai multor clase de Ig deoarece Ag care
au provocat acest răspun imun au mai mulți
determinanți antigenici (epitopi)
• Nu sunt asociate cu procese maligne (cel mai
adesea)
Hiper-g globulinemii monoclonale
• Proliferarea unei singure clone de limfocite B
• În ser și urină se detectează paraproteine, care
sunt Ig sau fragmente de Ig produse în exces
Mielom multiplu
• Plasmocitoză medulară (peste 7% din elementele
nucleate ale măduvei)
• Leziuni osteolitice
• Creșteri ale IgG sau IgA și rar IgD (M – spike) sau
producere numai de lanțuri ușoare, care se elimină prin
urină sub formă de proteine Bence-Jones
• Creșterea calcemiei, care indică distrucții osoase
• Principalele complicații sunt infecțiile date de deficitul
imun, fracturile de coloană, insuficiența renală cauzată
de precipitarea lanțurilor ușoare în lumenul tubilor
renali
Macroglubulinemia Waldenström
• Proliferarea malignă a limfoplasmocitelor (celule
între limfocite B și plasmocite) care secretă IgM
• Tumori în ganglioni, splină, ficat
(hepatosplenomegalie)
• Principalele complicații sunt perturbarea circulației,
mai ales cerebrale, datorită creșterii vâscozității
sângelui (ca urmare a creșterii concentrației
proteinelor plasmatice) și formării de fișicuri de
hematii în capilare, anemia și rezistența scăzută la
infecții
Boala lanțurilor grele
• Secreția unui lanț greu incomplet și lipsa lanțurilor
ușoare
• S-au descris boala lanțurilor grele g, a și m
• Pacienții prezintă o rezistență deosebit de scăzută
la infecții ca urmare a deficitului de Ig întregi
Apariția unor benzi anormale
• o bandă foarte îngustă, de mică intensitate poate să
apară între albumină şi regiunea a1 ca rezultat al
creşterii de sute de ori a concentraţiei alfa-
fetoproteinei secretată de anumite tumori
• o creştere importantă a proteinei C reactive într-o
reacţie severă de fază acută, poate genera o bandă
individualizată de mică intensitate în regiunea
gama
• o creştere a lizozimului în leucemia monocitară
poate genera o bandă în regiunea post-gama
Proteine de fază acută
• Sunt proteine a căror producție hepatică crește sub
acțiunea citokinelor produse și eliberate de
limfocitele implicate în reacții inflamatorii
• Ele cresc în reacții inflamatorii acute și cronice,
tumori maligne, traumatisme, intervenții
chirurgicale majore, infarct miocardic acut
• Funcția acestor proteine este una nespecifică –
anihilează proteazele în exces produse de leucocite
sau eliberate de bacterii și favorizează fagocitoza
Proteine de fază acută
• Se clasifică după evoluția activității lor:
• Proteine cu creștere rapidă –1-2 h, de 10-3000 ori
• CRP
• Proteine cu creștere mai lentă – 24-48 h, și moderată – de 2-
5 ori
• a1-antitripsina, haptoglobina, fibrinogen, a1-glicoproteina acidă
• Proteine cu creștere lentă – 2-3 zile și modestă – de max. 2
ori
• ceruloplasmina, C3, C4
• Componente negative ale reacției de fază acută:
• Albumina, prealbumina, colinesteraza, factorul XIII al
coagulării, transferina – captare a ei de către macrofage
Proteina C reactivă (CRP)
• CRP se leagă cu mare afinitate de polizaharidul C al
pneumococului (de aici denumirea) dar și de resturi de
glucoazamină din peretele a numeroase bacterii, fungi
și protozoare;
• legarea determină activarea complementului,
procesul fiind la fel de eficient ca cel declanșat de Ig G,
facilitând îndepărtarea lor de către celulele fagocitare
• Sinteza sa este indusă de IL-6
• Sintetizată de ficat și în cantități mici de către
limfocitele T
• În cazul unui proces inflamator, concentrația sa crește
de la 0,1-0,5 mg/dl de câteva sute de ori, până la de
peste 3000 ori
Proteina C reactivă (CRP)
• Are o rată de sinteză deosebit de rapidă, care survine încă
de la debutul bolii, creșterile CRP observându-se înaintea
simptomelor clinice
• Crește acut în infarctul miocardic, în septicemie, după
operații, în traume tisulare
• Crește în reumatism poliarticular acut, poliartrită
reumatoidă, spondilită anchilozantă, boli inflamatorii
intestinale (ex. boala Crohn)
• Se folosește la monitorizarea infecțiilor, a inflamațiilor
acute și cronice (valorile crescute denotă o exacerbare
acută sau un tratament ineficient, în timp ce scăderea sau
niveluri mici ale CRP denotă o remisie)
• CRP revine la valori normale când infecția acută sau
inflamația a fost rezolvată
Inflamația acută – faza incipientă
• Se observă în fazele
incipiente ale infecțiilor,
traumatismelor,
infarctului, arsurilor
• Răspunsul este rapid
(ore)
Inflamație acută – faza târzie
• În pneumonii,
meningite bacteriene,
pielonefrite, septicemie
când Ig specifice sunt
prezente
Inflamația cronică
• Infecții cronice
(hepatita virală,
tuberculoza,
bronșiectazii, sifilis,
osteomielită), artrita
reumatoidă
Tumori maligne
• Majoritatea tumorilor
maligne evidențiază
creșteri ale a1 și în special
a2 globulinelor datorită
creșterii proteinelor de
fază acută. O creștere a g-
globulinelor se poate
observa la pacienții în
faza terminală.
• Tumorile cu proprietății
imunosupresoare (ex.
limfoamele) pot
descrește fracțiunea g-
globulinelor
Insuficiență hepatică
• Ciroză hepatică,
hepatita cronică activă,
alcoolism
• În hepatita autoimună
crește fracțiunea g -
globulinelor
Sindrom nefrotic
• Afecțiuni ale rinichiului
cu distrucții
glomerulare și pierderi
proteice prin urină
>3g/zi
• Creșterile a2 pot fi
dificil de diferențiat de
gamopatiile
monoclonale cu
componentă M
Deficiență de Ig
• Poate afecta o singură
fracțiune sau toate
• Pacienții cu deficiență
congenitală de Ig prezintă
din copilărie infecții
recurente
• Deficiențele dobândite pot
fi induse de medicație
(chimioterapie, prednison),
de către tumori maligne
(leucemia limfatică cronică,
mielomul Bence Jones,
tumori solide) sau
sindromul nefrotic
Sarcină
• În primul trimestru a2
globulinele cresc, iar în
al doilea și al treilea
trimestru b-globulinele
pot crește din cauza
nivelurilor crescute ale
transferinei
Electroforeza cu imunofixare
• Proteinele sunt separate prin electroforeză și apoi
reacționează cu anticorpi specifici.
• Dacă proteina reacționează cu Ac, complexul
rămâne în gel în timp ce celelalte proteine sunt
spălate, permițând identificarea și dozarea
proteinei respective
• Tehnica este folosită la identificarea mielomului
multiplu
Cazul clinic 1
• Bărbat de 75 ani, cu scădere în greutate de 5 kg în
ultima lună, se prezintă la medicul generalist
acuzând dureri la nivelul coloanei vertebrale
lombare, amețeli și repetate infecții respiratorii în
ultimele luni.
• Proteine totale 8,5 g/dl
• Albumina 3,1 g/dl
• Hemoglobina ↓, uree și creatinină ↑
• Frotiul periferic – anemie normocromă
Cazul clinic 1
• Radiografiile osoase arată rarefieri cu aspect
perforant la nivelul vertebrelor lombare, coastelor
și sternului
• Electroforeza proteinelor serice arată prezenta unei
paraproteine în zona g, cu hipogamaglobulinemie
marcată. Prin imunofixare s-a dovedit a fi IgA-k
• În urină s-au evidențiat proteine Bence-Jones de tip
k
Cazul clinic 1
• Diagnostic – mielom multiplu; anemia și deficitul
imun se datorează înlocuirii măduvei osoase
normale de către linia plasmocitară malignă
• Se recomandă puncție medulară pentru
confirmarea diagnosticului (prezență masivă a
plasmocitelor în măduva osoasă >7%)
Cazul clinic 2
• Un tânăr de 20 ani, accidentat grav în urma unui
eveniment rutier, este internat de urgență și se
intervine chirurgical pentru o fractură deschisă la
nivelul coapsei stângi.
• După 2 zile de la intervenție, starea pacientului se
deteriorează – prezintă febră, frisoane, evoluție
crescătoare a CRP, scăderea albuminei și creșterea
a1/a2 globulinelor în electroforegrama proteinelor
serice
• Diagnostic – o reacție de fază acută, suspiciune de
septicemie
• Se vor recolta hemoculturi și se lărgește spectrul
antibioterapiei
Cazul clinic 3
• Un bărbat de 39 ani, cu ulcer duodenal în
antecedente, se prezintă la consult acuzând vertij,
migrene, slăbiciune, dispnee, scaune repetate
închise la culoare (melenă) în zilele precedente.
• Gastroscopia evidențiază o nișă duodenală
hemoragică
• Hb, numărul de hematii, fierul, sunt ↓, transferina ↑
• Frotiul de sânge periferic evidențiază hematii mici,
hipocrome
Cazul clinic 3
• Diagnostic - tabloul clinic și paraclinic sugerează o
anemie microcitară secundară pierderilor
îndelungate la nivel digestiv.
• Odată cu scăderea sideremiei, apare o creștere
marcată a transferinei
• Se recomandă dozarea feritinei pentru a se evalua
depozitele de fier
Cazul clinic 4
• O femeie de 44 ani se prezintă la un control de
rutină.
• Bilirubina totală 1,8 mg/dl
• Bilirubina directă 1,4 mg/dl
• GOT – 150 UI/l
• GPT – 130 UI/l
• Fosfataza alcalină – 350 UI/l
• GGT – 200 UI/l
Cazul clinic 4
• Deși în stare aparentă de sănătate, testele de
citoliză hepatică sunt pozitive și cu relativă
colestază (activitate crescută a enzimelor produse
de tractul biliar)
• Se recomandă: efectuarea testelor serologice virale
(hepatite), o proteinogramă și un examen ecografic
abdominal
• Testele virale sunt negative iar ecografia evidențiază
steatoză hepatică
• Electroforegrama prezintă o hiper g-globulinemie și
puntea b2-g
Cazul clinic 4
• Diagnostic – ciroză hepatică pe fondul de consum
cronic de alcool
• Pentru clarificarea gradului de afectare al
parenchimului se recomandă biopsie hepatică
Factori care afectează activitatea enzimatică
serică
Leziuni tisulare Viteza sintezei Masa ţesutului
producator al
enzimei
Viteza intrării în sange
Inhibitie Activitatea enzimatică serică Inductie
Viteza îndepărtării
Inactivare
Clearance
ENZIME-CARACTERISTICI
FUNCTIONALE: au substratul in plasma(pseudocolinesteraza, LCAT,

factorii coagularii, fibrinolizei)
Se sintetizeaza majoritar in ficat si ajung in plasma unde este
substratul
NEFUNCTIONALE: intracelulare (au substratul in celule )
secretiilor exocrine
Ajung in plasma datorita turnoverului celular
UNITATE DE MASURA
1UI=activitatea enzimei care transforma 1μmol Substrat/min
(cond optime pH, temp)
Activitatea enzimelor poate fi redusa in prezenta unor
INHIBITORI (reversibili/ ireversibili)
•Competitivi (scad afinitatea enzimei pentru substrat; ex
statine pentru HMG~CoA reductaza, alopurinol pentru
xantinoxidaza)
•Necompetitivi( nu se modifica afinitatea enzimei pentru
substrat; ex metale grele fixate de grupari –SH ale enzimei
•Serpine=inhibitori de serinproteaze (proteaze care au resturi
de serina in centrul activ). Ex. Antitrombina III pentru
trombina, α1-antitripsina pentru tripsina, elastaza
Amilaza
• pancreasul -izoenzima P (40%)
• alte surse (glanda salivară, viscere abdominale, tumori) - izoenzima S
(60%)
• T1/2=48 ore
• Clearance –renal
HIPERAMILAZEMIE
• valori >3xN: pancreatita acută
• valori <3xN
-boli ac. abd.: ulcer perforat, ocluzie intestin, infarct mezenteric,
sarcină ectopică ruptă, colecistită acută etc;
-boli ale glandelor salivare
-spasm sfincter Oddi
-disfuncţia glomerulară
-cetoacidoza diabetică (reacţie fals pozitivă)
-macroamilazemia (amilaza serică formează complexe cu Ig şi nu
mai poate filtra renal).
LIPAZE
• 1.Lipaza pancreatica
• 2.Pancreatic lipase related protein 1,2
• 3.Lipaza gastrica
• 4.Lipaza hepatica
• 5.Lipaza hormon-sensibila
• 6.Lipoprotein-lipaza
• 7.Fosfolipaze A1, A2, C,D
• Lipaza hormon sensibila hidrolizeaza trigliceride
din tesutul adipos
Este reglata fosfo/defosfo si hormonal
Activata: adrenalina, glucagon, cortizol,
metilxantine
Inhibata: insulina
• Lipoprotein-lipaza actioneaza pe suprafata
luminala a endoteliului(tesut adipos, muschi,
miocard, glanda mamara).Activata de apo CII,
inhibata de apo CIII.
Hidrolizeaza trigliceride din chilomicroni, VLDL
REGLAREA LIPOLIZEI
FOSFOLIPAZE
Fosfolipaza A2 elibereaza
cel mai frecvent acid arahidonic
•PLA2 asociata lipoproteinelor LDL,
HDL se gaseste in plasma,
sintetizata de celule inflamatorii,
actioneaza pe factorul de agregare
plachetara
•sPLA2 secretata de pancreas
pentru digestia fosfolipidelor
exogene
•cPLA2 intracelulara actioneaza pe
fosfolipidele membranare
LIPAZA
►Localizare
• -preponderent în pancreas;
• -redusă în mucoasa gastrointestinală, leucocite, adipocite;
► T1/2 =14 zile (mult mai mare decat amilaza)
►Clearance-urinar
►Semnificaţie clinică
• Lipaza serică se determină când există suspiciunea de pancreatita acută.
• Lipaza serica normala, amilaza serica crescuta → macroamilazemie
• raportul lipaza/amilaza serică -mult crescut în pancreatita alcoolică

• dg retrospectiv al pancreatitei acute (T1/2 >> T1/2 amilaza serica)
FOSFATAZA ALCALINĂ
• 50-70%: izoenzima osoasă (în osteoblaste şi

nu în osteoclaste);
• 30-50%: izoenzima hepatică (mb hepatocit, la
polul biliar, iar sărurile biliare au efect inductor
enzimatic)
• 0-20% : izoenzima intestinală
• izoenzima placentară
• izoenzima atipică Reagan (tumori pulmonare,
ovariene)
Creşterile Fosfatazei alcaline
CRESTERI FIZIOLOGICE
• nou născuţii prematuri

• copilărie
• în sarcină, în trimestrul III >2xN - se menţin crescute timp de 3 săptămâni postpartum;
• după 60 ani (b. Paget subclinică)
CRESTERI PATOLOGICE
• Afecţiuni hepatobiliare:
• -valori >3xN: colestaza prin obstrucţie biliară (calculul de coledoc şi cancerul de cap de
pancreas)
• -valori < 3xN: afecţiuni biliare acute, abcese, tumori primare şi secundare hepatice,
hepatopatii cronice (ciroză).
• Boli osoase (reflectă activitatea osteoblastelor)
• - valori >3xN: boala Paget osoasă, osteomalacie, rahitism;
• -valori <3xN: regenerare osoasă după fracturi, tumori osoase primare şi secundare,
osteomielită, carcinom metastatic.
• VALORI NORMALE: osteoporoză, mielom multiplu, tumori osoase localizate strict pe
osteoclaste
FOSFATAZA ACIDĂ
• Localizare: - prostată (secretată în ductul prostatic şi ulterior ajunge în
uretră);
-altele: eritrocit, trombocite, os, ficat, splină
• NU se utilizează pentru screeningul cancerului de prostată
• Antigen specific prostatic (PSA: N<4ng/ml).Triada diagnostica pt cancerul
de prostata: PSA, biopsie, ecografie)
• VALORI CRESCUTE
– hipertrofia benignă de prostată;
– prostatită, după cateterism pentru investigaţii urologice;
– cancerul de prostată (dg tardiv!)
– Altele: boala Paget, trombocitemie
• VALORI NORMALE: carcinomul prostatic cu celule nediferenţiate
Transaminaze
▪ Coenzima: piridoxalfosfat (B6)
▪ GOT/AST miocard, ficat, muschi striati
Localizare in mitocondrii, citoplasma
N=25-45 UI/L
▪ GPT/ALT ficat, muschi striati, miocard
Localizare in citoplasma
N=5-20 UI/L
Raport de Ritis=GOT/GPT=0,7-1,4 crescut in necroze
scazut in boli inflamatorii
▪ Cresteri: afectari hepatice, infarct miocrdic,insuficienta cardiaca, afectari
musculare, hepatita alcoolica (raport de Ritis >2), dar in hepatita infectioasa
(raport de Ritis scazut)
▪ Rezultate fals crescute:hemoliza in vitro
▪ Rezultate fals scazute:cetoacidoza diabetica, deficit de tiamina prin blocarea
decarboxilarii oxidative a piruvatului
GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDAZA
• Secretata de ficat, cai biliare=indicator specific de
colestaza
• Indusa de etanol, fenobarbital
• Raport GGT/GOT <1=Hepatocitoliza
• Raport GGT/GOT>1=Colestaza
• Cresteri marcate ale GGT si moderate ale
Fosfatazei alcaline=Hepatita alcoolica sau
medicamentoasa
Creatinkinaza (CK)
• Reactie catalizata: creatina + ATP→ creatinfosfat + ADP
• Izoenzime:
-mitocondriala
-citoplasmatica: MM, MB, BB
• Distributie:
-in muschii striati MM
-miocard MB, MM
-cerebral, muschi netezi ( tract digestiv, genitourinar) BB
• Complexe macroCK (cu Ig)-tip I (CK citoplasmatice)
-tip II (CK mitocondriala)
• Cresteri: infarct miocardic, afectiuni musculare,
injectii intramusculare, adenocarcinom renal,colonic
LACTATDEHIDROGENAZA
IZOENZIME: LDH1=H4: miocard, eritrocite

LDH2=H3M:miocard, eritrocite
LDH3=H2M2:plaman
LDH4=HM3:muschi, ficat
LDH5=M4:muschi, ficat
Prezinta stereospecificitate
Cresteri: infarct miocardic, hemoliza, hepatita, afectare musculara

ALDOLAZA
• Scindeaza hexozele fosforilate in trioze
• Sunt trei tipuri:
– A:in muschi, eritrocite (fructozo 1,6 bisfosfat)
– B:in ficat, eritrocite (fructozo1-fosfat)
– C:in creier
Dozarea aldolazei, poate evalua distrugerea
musculară, poate diferenţia slăbiciunea musculară
de cauză neurologică, de cea de etiologie
musculară propriu-zisă.
GLUCOZO6-FOSFAT
DEHIDROGENAZA
• Catalizeaza transformarea glucozo6fosfatului
in 6 fosfogluconat (in suntul pentozofosfatilor)
• Deficitul enzimei determina in eritrocit deficit
de NADPH si de glutation redus, deci hemoliza
• Hemoliza apare dupa episoade de infectii sau
dupa administrarea unor medicamente prin
suprasolicitarea factorilor antioxidanti
AUTOANTICORPI ANTI-ENZIME CU
IMPORTANTA IN PATOLOGIE
1.TRANSGLUTAMINAZA TISULARA
Este considerata autoantigen major in boala
celiaca (intoleranta la gluten); catalizeaza
formarea legaturilor incrucisate dintre proteine
Anticorpi de tip IgA/IgG
2.TIREOPEROXIDAZA
Prezenta in celule tiroidiene cu rol in sinteza
hormonilor tiroidieni
ATPO= tiroidite autoimune
3.TIROZINFOSFATAZE
Enzime cu rol in defosforilarea unor substrate prezente
in cel beta-pancreatice
Ac anti tirozinfosfataze asociati DZ tip I de cauza imuna
4.GLUTAMAT DECARBOXILAZA
Catalizeaza decarboxilarea acidului glutamic la acid
gama-aminobutiric. Prezinta 2 izoenzime:
-GAD 1 in neuroni GABA-ergici (neurotransmitator
inhibitor)
-GAD 2 in neuroni si celule beta-pancreatice
Anticorpii anti-GAD sunt un marker de DZ tip I de
cauza imuna (+boli neurologice autoimune)
CAZ CLINIC 1
• Pacient in varsta de 55 ani prezinta sangerari

frecvente, disconfort abdominal, consuma zilnic
etanol
• GGT= 625 UI/L
• GOT=310 UI/L
• GPT=150 UI/L
• Albumine=40% (la electroforeza)
• Fibrinogen=80 mg/dl
CAZ CLINIC 2
• Pacient in varsta de 50 ani prezinta dureri in
epigastru (durere”in bara”)de cateva zile
• Amilaza serica normala
• Lipaza serica crescuta
• Trigliceride=410 mg/dl
DIABET
Profesor Irina Stoian
PANCREASUL ENDOCRIN
• Insulele Langerhans
• celule
• beta- insulina(localizate central)
• alfa- glucagon(localizate periferic)
• delta- somatostatina
Insulina
• hormon peptidic
• pre-pro-insulina
• proinsulina
• insulina +peptid C
peptid C:
• t1/2 lung
• indicator al secretiei
de insulina
Insulina
• GLUT 2 si glucokinaza – ficat si pancreas

Insulina
• inhibata de epinefrina prin
• receptori alfa – in pancreas
• “fight or flight” – cresterea glicemiei
Insulina
• RECEPTOR – tetramer
Insulina
• PIP 3 Kinaza
• fosfatidil- inositol- 3-kinaza
• intracelulara – transforma fosfatidil inositol 2- fosfat in IP3
Insulina
• PIP 3 K
• biosinteza glicogenului
• biosinteza acizilor grasi
• GLUT-4
INSULINA
• RAS/MAP kinaza
• RAS kinaza
• proteina G
• RAS kinaza activeaza
• RAF
• MAP( mitogen activated protein )
• MEK (mitogen extracellular kinaza)
• expresie genica
INSULINA
• tesuturi insulino dependente
• folosesc GLUT 4
• muschiul si tesutul adipos
INSULINA
• tesuturi insulin independente
• 1 creierul si RBC – GLUT 1
• 2 ficat, rinichi, intestin – GLUT 2
• 3 retina, cristalin
INSULINA
• EFECTE
• GLUT-4- tesut adipos si muschi
• glicogenogeneza( inhiba glicogen fosforilaza)
• glicoliza (activeaza FF 2 K)
• biosinteza acizilor grasi – activeaza acetil- CoA
carboxiligaza si inhiba lipaza hormon sensibila
• activeaza transportul aa in celule- imp pt
cresterea musculara
• Tratament cu insulina- crestere in greutate
INSULINA
• retentia Na – creste reabsorbtia Na
• scade potasemia- stimuleaza Na/K ATPaza in muschi
• Tratament hiperpotasemie : insulina +glucoza
• inhiba secretia glucagonului
GLUCAGON
• hormon peptidic
• AMPc
• raspuns la scaderea glicemiei
• creste glicemia prin : stimularea
glicogenolizei hepatice(nu musculare) si
GNG
• stimuleaza lipaza hormon sensibila
• stimuleaza intrarea aminoacizilor in
hepatocite pt GNG – aa plasmatici scad
GLUCAGON
• receptorii – mai ales in ficat
• nu exista receptori in muschi scheletic
• majoritatea proceselor stimulate – in ficat
• glicogenoliza si GNG
GLUCAGON
pacient inconstient cu hipoglicemie
• 1. dextroza IV
• 2. injectie intramusculara cu glucagon ( utila
cand accesul venos este greu de stabilit)
beta blocante in exces
• bradicardie si hipotensiune
• glucagon- creste AMPc- creste Ca in miocite
• acelasi mecanism ca stimularea beta
adrenergica(dar alt loc de actiune)
DIABET
• tip 1
• tip 2
• MODY
• gestational
Diabet
Simptome
• “ucigas tacut” – de cele mai multe ori
asimptomatic inainte de dezv complicatiilor
• screening
Hiperglicemie
• poliurie
• polidipsie
Diagnostic
• simptome si glicemie >200 mg/dl- diabet
• asimptomatic si
• glicemie
< 100 mg /dl normal
100-126 mg/dl prediabet
>126 mg/dl diabet
HbA1c
hemoglobina glicozilata
• < 5.7 % normal
• 5.7 – 6.4 prediabet
• > 6.5 diabet
Testul de toleranta la glucoza
• incarcare orala cu glucoza
• glicemie masurata 1-3 ore
• folosit mai ales pt diagnostic diabet gesational
Diabet tip 1
• in copilarie
• distributie bimodala
• 4-6 ani
• 10-14 ani
• prezentare : hiperglicemie, glucozurie,
poliurie, polidipsie
• tratament: insulina
Coma cetoacidozica
• complicatie majora a diabetului tip 1
• poate apare daca nu se foloseste insulina
• declansata de infectii/traume
Coma cetoacidozica
Prezentare clinica
• dureri abdominale/greata/varsaturi
• deshidratare
• hiperglicemie
• hiperkalemie
• cetonemie si cetonurie
• glucozurie
• acidoza metabolica
• respiratie Kussmaul – adanca, rapida –
hiperventilatie pt eliminarea CO2 si cresterea pH
• respiratie acetona
Coma cetoacidozica
• insulina scazuta/epinefrina crescuta
• utilizare excesiva acizi grasi
• scadere OAA – Ciclul Krebs se opreste
• creste acetil- CoA- corpi cetonici
Coma cetoacidozica
• Risc pt hipofosfatemie
• acidoza- fosfatul este transferat spre fluidele
extracelulare
• fosfaturie determinate de diureza osmotica
• Scade ATP
• slabiciune musculara( respiratie)
• scaderea contractilitatii miocardului
Coma cetoacidozica
• aritmie (hiperkalemie)
• edem cerebral
• nu se cunosc cauzele
• frecvent cauza decesului la copiii in coma cetoacidozica
Coma cetoacidozica
• Tratament
• insulina- favorizeaza intratrea potasiului in cellule
• fluide IV pt deshidratare
• monitorizare K- K total este scazut in ciuda
hiperkalemiei
• -insulina- potasiu in cellule
• de regula este nevoie de administrarea potasiului
• monitorizarea glicemiei
• insulina se administreaza pana se echilibreaza
acidoza
• se administreaza glucoza in cazul hipoglicemiei
cauzata de administrarea insulinei
Diabet tip 2
• Rezistenta la actiunea insulinei – muschi, tesut adipos
• hiperglicemie
• pancreasul secreta mai multa insulina
• in timp – secretia insulinei scade
Diabet tip 2
• comun la adulti
• creste prevalenta la copii
• obezitatea – factor de risc
• obezitate centrala sau viscerala > tesut adipos
subcutanat
• tesutul adipos visceral- mai putin sensibil la
actiunea insulinei
• lipoliza crescuta- acizi grasi eliberati – glucoza nu
este transportata in cellule
• ‘mar’ versus ‘para’
• mar- grasime viscerala
• para- grasime subcutanata
• scadere in greutate -
Diabet tip 2
• componenta genetica
• ruda de gradul 1 cu diabet tip 2- creste riscul de 2/3 ori
• Histologie- depozite de amiloid in celulele beta
pancreatice
Diabet de tip 2
Mecanismul insulinorezistentei
• inca neelucidat
• receptorii pt insulina
1.acizii grasi pot activa serin-treonin- kinazele
• fosforileaza aa in receptorii insulinici
inhiband fosforilarea tirozinei
2.adipocitele secreta TNF alfa
• TNF alfa activeaza serin-treonin kinazele
Coma hiperglicemica hiperosmolara
• diabet tip 2
• glicemie mare - >1000 mg/dl
• diureza – deshidratare severa
• nu apar corpi cetonici
• fara acidoza deobicei
• osmolaritate plasmatica crescuta –
disfunctia SNC
Coma hiperglicemica hiperosmolara
• poliurie, polidipsie
• deshidratare
• confuzie
• coma
• tratament similar cu al comei cetoacidozice
Diabet- Complicatii
Hiperglicemia cronica
• cardiovascular
• nefropatie
• neuropatie
• orbire – cataracta, retinopatie
2 mecanisme:
- glicare neenzimatica : AGE
- acumularea sorbitolului
Calea poliolilor
Calea poliolilor
• activitate scazuta la niveluri fiziologice ale
glucozei
• hipergicemia cronica- cresterea activitatii caii
poliolilor- acumularea sorbitolului
• sorbitolul- osmotic activ
• cataracta si neuropatie
Cataracta
• sorbitol acumulat in cristalin
• osmolaritate crescuta
• acumulare de fluide in cristalin
• opacifiere
Neuropatie
• sorbitolul acumulat in celulele Schwann
• nervii periferici
• osmolaritate- acumulare fluide- neuropatie
Produsi avansati de glicozilare- AGE
• macronagipatia diabetica-
• ateroscleroza
• microangiopatia diabetica
• nefropatia
Biochimia ficatului
Cuprins-lectie
• Sindroame biologice in afectiuni hepatice

NESTI C=indicatori de Necroza, indicatori de Excretie,
indicatori de Severitate, indicatori Tumorali,indicatori
Imunologici si indicatori de Colestaza
Formula mnemotehnica NESTI C

1.INDICATORI DE NECROZĂ
• Transaminaze cu activitate crescuta(ALT, AST)
• Lactat dehidrogenaza cu activitate crescuta (LDH)
• Enzime hepatospecifice cu activitate crescuta(ex.OCT-ornitin

carbamil transferaza)
• Sideremia mare, cupremia mare, vitamina B12 serica mare

1.INDICATORI DE NECROZĂ
• Activitatea GPT (ALT) este mai mare decât activitatea

GOT în ficat (AST), in ficat
• Hepatopatiile alcoolice se caracterizează prin raportul de

Ritis (AST/ALT)>2
• Hepatita acută virală se asociază cu creşteri ale

activităţii transaminazelor mai mari de 1000 ui/l.
• Activ LDH este normală sau slab crescută în afecţiunile

biliare, moderat crescută în hepatita virală acută şi ciroză,
şi foarte crescută în carcinom hepatic metastatic
1.INDICATORI DE NECROZĂ-de ce?
• De ce in hepatopatiile alcoolice raportul de Ritis (AST/ALT)>2?

Etilismul cronic se asociaza cu deficit mare de vitamine din complexul
B (aport scazut, absorbtie scazuta). Activitatea ALT este extrem
de dependenta de prezenta coenzimei B6. Absenta B6 determina
o activitate f mica pt ALT, deci raportul de Ritis devine mare.
• De ce in hepatita acută virală apar creşteri ale activităţii

transaminazelor mai mari de 1000 ui/l?
Pentru ca, pe un ficat sanatos, actioneaza brutal un virus care distruge
“in masa” hepatocitele.
.
1.INDICATORI DE NECROZĂ-de ce?
• De ce creste LDH in necroza hepatica?

LDH total creste pe seama izoenzimei LDH5, deci LDH1 (origine
cardiaca) are valori normale.
• De ce cresc sideremia, cupremia si conc. serica de B12 in necroza

hepatica?
Hepatocitele depoziteaza vitamina B12 si mineralele de mai sus.Cand
hepatocitele sunt lezate, continutul lor celular este spalat de sange.
Lezarea hepatocitelor= sdm de hepatocitoliza: poate fi produs de

agenti infectiosi (virusuri, bacterii, ciuperci), de lipsa oxigenului
(ischemie), de toxice (medicamente, otravuri), autoanticorpi ec
.
2.INDICATORI DE EXCREŢIE
• Bilirubina totală Bt
• Bilirubina directă (conjugata)Bd
Bd si Bt sunt trecute pe fisa pacientului

Bi se calculeaza:Bi=Bt-Bd
• ► Procentul de bilirubină conjugată

(directa Bd) orientează asupra tipului
de icter
• Bd mai mica de 20%din Bt (hiperbilirubinemie neconjugată)-icter
prehepatic/hemolitic
• Bd între 20-50% din Bt (hiperbilirubinemie mixtă)-icter hepatic
• Bd mai mare de 50% din Bt(hiperbilirubinemie predominant

conjugată)-icter posthepatic/obstructiv/mecanic
• In sange se determina: Bt si Bd
• In urina se determina urobilinogenul si bilirulina

(bilirubina directa, pentru ca numai ea filtreaza renal)
• in scaun se determina stercobilinogenul
• Spuma galbena a urinii= exista bilirubina in urina (+),

echivalent cu icter hepatic si posthepatic
• La o persoana sanatoasa, urina are spuma alba.

• Icter= coloratie galbena tegumente, sclera ochiului galbena,
Bt>2mg/dl
Icterele
Icter prehepatic-dgn didactic, dar dgn pe fisa: hiperbilirubinemie cu

prodeminanta bilirubinei indirecte (hemoliza)
In sange: Bt , Bd <20% din Bt
In urina: urobilinogenul normal sau usor  , bilirubina absenta
In scaun:stercobilinogenul normal sau usor 

Icterele
Icter hepatic, dar dgn pe fisa: hiperbilirubinemie cu predominanta
ambelor bilirubine (hepatita)
In sange: Bt , Bd este 20-50% din Bt
In urina: urobilinogenul  , bilirubina + (urina ca berea neagra)
In scaun:stercobilinogenul  (scaun decolorat)

Icterele
Icter posthepatic,dar dgn pe fisa: hiperbilirubinemie cu predominanta
Bd, (icter mecanic, icter obstructiv)
In sange: Bt , Bd >50%Bt
In urina: urobilinogenul absent, bilirubina +++(urina neagra cum este

coca cola)- pt obstructia totala
In scaun:stercobilinogenul absent (scaun alb-pt obstructia totala)
Obstructia posthepatica (calcul de coledoc sau cancer cap

pancreas) determina colestaza !!
2.INDICATORI DE EXCREŢIE-tipuri de
hiperbilirubinemie congenitala
• Hiperbilirubinemii NECONJUGATE (predomina Bi)
Sdm Gilbert
=b autosomal dominanta
=hemoliza blanda, deficit principal de captare hepatica si partial de
conjugare)
=mai frecventa la barbati (testosteronul scade conjugarea bilirubinei)
Sdm Crigller-Najjar tip I, incompatibil cu viata, absenta conjugarii
bilirubinei, kernicter fatal
Sdm Crigller-Najjar tip II, supravietuirea posibila pana la maturitate,
conjugarea partiala a bilirubinei, tratament cu inductori ai glucuronil-
transferazelor (fenobarbital)
2.INDICATORI DE EXCREŢIE-tipuri de
hiperbilirubinemie congenitala
• Hiperbilirubinemii CONJUGATE (cu predominanta
Bd)
Sdm. Dubin-Johnson(boala autosomal-recesiva), deficit de
secretie a bilirulinei conjugate (bilirubinostaza)= ficat negru
( acumulare pigment negru in ficat)
Bilirubinostaza (deficit secretie hepatica de bilirubina) este diferita

de colestaza ( deficit secretie hepatica de bila)
Sdm Rotor, la fel ca la sdm Dubin-Johnson, dar fara acumulare de

pigment negru
2.INDICATORI DE EXCREŢIE-exemplu de
hiperbilirubinemii neconjugate, dobandite
-icterul nou-nascutului (deficit de captare si conjugare a ficatului,datorita imaturitatii
ficatului: abia dupa -3-4 sapt de la nastere, ficatul poate conjuga la un nivel optim)
-incompatibilitatea de grup, de Rh
-medicamente care scad captarea bilirubinei si/sau conjugarea
-eritropoeza ineficienta (talasemii, anemia Biermer)

2.INDICATORI DE EXCREŢIE-exemplu de
hiperbilirubinemii conjugate, dobandite
- litiaza de coledoc
- stenoza sau tumora ampula Vater
- adenopatii hil hepatic
- colestaza indusa de medicamente: anticonceptionale
Hiperbilirubinemii de origine medicamentoasa
•Medicamente care induc icter prehepatic (hemoliza):-metilDOPA
•Medicamente care determina icter hepatic:paracetamolul-doze mari

(acetaminofen), tetracicline, izoniazida etc
•Medicamente care determina icter colestatic:eritromicina, steroizi
Criteriul cronologic este decisiv diagnostic HEPATITA MEDICAMENTOASA:

-apare la administrarea medicamentului
-cedeaza la suspendarea administrarii
-reapare la reluarea administrarii
Exista hepatita medicamentoasa, forma citolitica ALT/ALP>5

Exista hepatita medicamentoasa, forma colestatica ALT/ALP<2
3.INDICATORI DE SEVERITATE
• Albuminemia
• Timpul de protrombină
-albumina si factorii coagularii sunt sintetizati de ficat
=sindrom de insuficienta hepato-celulara sau hepatopriv
=alte exemple:scaderea tolerantei la glucide, scaderea

colesterolului esterificat
3.INDICATORI DE SEVERITATE
• Hipoalbuminemia indică, în general, o boală hepatică mai veche

de 3 săptămâni
• In hepatopatia cronică: albumine serice  si globuline
• Timpul de protrombină (TP) este cel mai bun indicator de

severitate şi poate fi semn precoce în bolile hepatice acute
TP = functie de factorii coag II, I, V, VII, X şi disponibilitatea vitaminei K

4.INDICATORI /MARKERI TUMORALI
• Antigenul carcinoembrionar(AgCE)
• α-fetoproteina (AFP)
• Antigenul CA 19.9 (Cancer Antigen 19.9)
• α1-antitripsina
• Antigenul carcinoembrionar (AgCE)
- creşte în afecţiunile metastatice

- nu este un marker tumoral specific
-nu poate fi folosit drept un test screening.
• Alfa feto proteina (AFP):
-proteina sintetizata de ficatul si tubul digestiv al fatului

-dupa nastere scade mult si la adult are valori f mici 20-40 ng/ml
-in carcinomul hepatic , valorile serice sunt de 400 ng/ml (70% cazuri)
-util in managementul clinic al pacienţilor cu carcinom hepatic primar
sau cancer testicular şi ovarian
Valori patologice, crescute ale AFP pot să mai apară şi în următoarele

afecţiuni:
- afecţiuni hepatice benigne
- gravide la care fătul prezintă defecte de tub neural, spina bifida sau
anencefalie
• Antigenul CA 19.9 (Cancer Antigen 19.9)
-nu este un marker tumoral specific

-este în general folosit pentru diagnosticul cancerelor gastrointestinale,
pancreatic, hepatobiliar.
-poate fi crescut în hemocromatoza primară, boli hepatice, pancreatită,
boli autoimune
• 1-antitripsina
-deficitul ei se asociaza cu emfizemul pulmonar (distensia alveolelor

pulmonare, distal de bronhiola terminala)
-excesul ei se asociaza cu cancerul hepatic, inflamatia

5. INDICATORI IMUNOLOGICI
• Determinare imunoglobuline
• Autoanticorpi
5A. Determinare de imunoglobuline:
• In hepatopatiile cronice/ciroza postnecrotică: există o gamapatie

policlonală; la electroforeza proteinelor serice, gamaglobulinele
sunt .36% din totalul proteinelor (normal 12-16%)
• Ciroza alcoolică: creşterea atât a IgG, cât şi a IgA (IgA migreaza

intre fractiunea  si )
• Ciroza biliară primitivă: creşterea IgM

5.INDICATORI IMUNOLOGICI
5B. Determinare de autoanticorpi (Ac)
• Ac antimitocondriali- în ciroza biliară primitivă (colangita biliară

primară )
• Anticorpi care apar în hepatita autoimună:

-anticorpi ANA- sunt anticorpi antinucleari
-anticorpi LKM (anti-liver kidney microsome)- sunt anticorpi
anti-microzomi hepatici/renali, orientaţi împotriva CYP2D6
-anticorpi SMA (anti-smooth muscle) - sunt anticorpi
antifibră musculară netedă -anticorpi LMP (anti- liver membrane
protein) - sunt anticorpi antiproteină membrană hepatocitară
• Ac in hepatita indusa medicamentos sunt Ac care leaga calcireticulina

(proteina care leaga Ca2+ si Zn2+ din reticulul endoplasmatic), dar pot
aparea si Ac specifici hepatitei autoimune (Ac ANA, SMA, LKM)
De ce cresc imunoglobulinele in hepatopatiile
cronice/ciroza hepatica?
• Ficat cu arhitectura modificata  presiunea in v porta e
mare  se deschid şunturi porto-cave antigenele
alimentare trec direct in circulatia sistemica, suntand
celulele Kupffer hepatice formare Ac
• Hipofunctia limfocite T asociata cu hiperfunctia limfocite

Bformare Ac
• Prezenta de anticorpi contra anticorpilor (factorul

reumatoid )
Dictionar:
• Hialin = din limba greaca =hialinos= aspect sticlos (transparent, de
sticla), degenerarea tesutului conjunctiv
• Celule Kupffer: macrofage stelate in hepatocite
• Corpii Mallory (fig):filamente de cytokeratina (aspect de sfoara),
care formeaza retea intre hepatocite; prezenti in steatohepatita
alcoolica si non alcoolica, boala Wilson, ciroza biliara primara
Hepatita autoimună (AIH-autoimmune hepatitis)
• -hepatită autoimună tip 1,caracterizată prin prezenţa ASMA şi ANA
• -hepatită autoimună tip 2,caracterizată prin prezenţa anticorpilor
antimicrozomali hepatici şi renali(LKM1).
• AIH tip 1 reprezintă 2/3 din cazuri, cu debut la orice varsta.

• AIH tip 2 este descrisă, în principal, la copii, adolescenti
• În ambele,există o predominanţă la sexul feminin(70%-80%) şi un

istoric familial de boli autoimune(40%).
• Există 3 patternuri de AIH (hepatita autoimuna):
- la 40% dintre pacienţi, simptomele sunt asemanatoare cu cele ale

unei hepatite virale acute
-la 25%-40% dintre pacienţi ,debutul este insidios, caracteriza prin

oboseală progresivă ,icter recurent, cefalee,anorexie,scădere în
greutate, simptome cu o durată de luni sau chiar ani până la
diagnostic;
-la10% dintre pacienţi, apar semne de hipertensiune portală, fara istoric

de icter
6. INDICATORI DE COLESTAZĂ
fosfataza alcalină ALP

γ-glutamiltrasferaza GGT
Leucinaminopeptidaza si 5’-nucleotidaza
-cresc secundar inducerii sintezei lor
-sunt enzime cu eliminare normală pe cale biliară.

Enzima γ-GT (γ-glutamiltrasferaza)
-sinteza este localizată la nivelul reticulului endoplasmatic neted
-sinteza este crescută şi de medicamentele sau xenobioticele care sunt

metabolizate la nivelul citocromului P450 (alcool, fenobarbital,
rifampicină,etc)
-sinteza este disproporţionat crescută comparativ cu creşterile AST şi

ALP (datorită inducerii via alcool, in hepatita sau ciroza alcoolică).
Enzima ALP(fosfataza alcalina )
-valoare crescuta, fiziologic, la copil
-creşterea ALP asociată cu creşterea γ-GT indică originea lor hepatică
-creşterea izolată a ALP, fără creşterea γ-GT indică originea ei

extrahepatică (exemplu-ALP din osteoblaste, placenta)
COLANGITĂ BILIARĂ PRIMARĂ(PRIMITIVĂ)=necroză ducte biliare

intrahepatice
versus
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMARĂ=fibroza canalelor biliare

intrahepatice şi extrahepatice
CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ (PRIMARĂ)
-boală cronică, autoimună
-mai frecventă la femei 40-60 ani vs. bărbaţi
-sunt implicaţi factori genetici si de mediu
-denumire nouă: COLANGITĂ BILIARĂ PRIMITIVĂ (PRIMARĂ)
Simptome dominante: prurit si astenia

Dgn. histopatologic: inflamaţie cronică si necroză ducte biliare
intrahepatice
Biologic:
-AST, ALT, GGT si ALP crescute precoce
-bilirubina creste tardiv
-IgM anticorpi antimitocondriali 
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMARĂ

-boala cronică, în care sunt implicati factori genetici si mediu
-mai frecventă la barbaţi 40-50 ani
-se asociază cu boala inflamatorie intestinală
-tablou dominat de colestază
Biologic: GGT si ALP mult crescute, ALT si AST crescute,
gamaglobuline crescute)
-imagistica evidentiază stenoze de canale biliare şi nu obstrucţie

Dgn. histopatologic : inflamaţie cronică plus fibroza canalelor biliare
intrahepatice şi extrahepatice
Ciroze metabolice
• Ciroza din hemocromatoză
• Ciroza din boala Wilson
Ciroza din hemocromatoza
Hemocromatoza ereditara (absorbtie crecuta fier) sau hemocromatoza

dobandita (in talasemii majore din cauza transfuziilor de sange).
CLINIC:Hepatomegalie, diabet zaharat, melanodermie(triada Sheldon)

Biologic:
• -sideremie mare
• Saturatia transferinei 60%
• Feritina serica mare
• Toleranta scazuta la glucoza
• ALT, ALP , bilirubinemie 
• Dgn test genetic(mutatia genei HFE)
• Dgn anatomopatologic: fier crescut hepatic la punctia biopsie hepatica
Boala Wilson
-boală autosomal recesivă, degenerescenţa hepato-lenticulară

-ceruloplasmina scazută<0,1g/L (n 0,2-0,3g/L)
-cuprul ionic constant crescut, cupremia totală poate fi normală
Cuprul se acumulează în ficat, nuclei bazali, cornee, cord, rinichi)
Clinic:
-tulburări neurologice
-tulburări psihice
-tulburari oculare
-cardiomiopatie
Dgn:
- inel Kayser Fleish (cuprul depus pe cornee se observă la biomicroscop)
- cuprul hepatic crescut la punctie biopsie hepatică
Ficatul si inflamatia
• In faza precoce a inflamatiei (primele 5 zile)
IL-6 produsa de macrofage si PMNuri stimuleaza sinteza hepatica de

RFA(reactanti faza acuta=proteine faza acuta), formati pe seama
aminoacizilor din proteoliza.
Ficatul si inflamatia
• In faza tardiva a inflamatiei (inflamatie severa, de durata,
septicemie etc) apare o reprioritizare a sintezei de RFA.
• Organismul este obligat sa faca economie, si isi mentine sinteza

crescuta de (PCR, fibrinogen, 1antitripsina, eventual
ceruloplasmina), dar scade sinteza de 2 macroglobulina si
transferina, care nu au rol in aparare.
• Aceasta reprioritizare este realizata de NO, sintetizat de celulele

Kupffer hepatice , sub actiunea enzimeiNOS. Astfel se
economiseste materia prima (aa) si rata proteolizei este temperata.
Grupe de proteine de faza acuta, in functie de amploarea si latenta
cresterii de la actiunea triggerului
• Grupa I (cresteri blande cu • Grupa III (cresc de 1000 ori

latenta de 48-72 ore) fata de normal, cresc rapid ,
-ceruloplasmina la 6-10 ore de la actiune
Fractiunile C3 si C4 ale trigger)
complementului • Amiloid A seric (SAA)
• Proteina C reactiva
• Grupa II(cresteri medii, de 2-

4ori fata de normal, cresc la
10-24 h de la actiune trigger)
• Alfa1-antitripsina
• Haptoglobina
• Fibrinogen
• Alfa1-glicoproteina acida
La un subiect cu teste hepatice
modificate (ghid recent)
• Repeti determinarea
• Det anti-HVC, Ag HBs
• se det IgM-HVA, daca are simptome de hepatita acuta
Daca are sdm metab sau obez, se face eco hepatic( susp NAFLD-mtd screening)
Daca persoana de sex feminin consuma >140g alcool /sapt, sau daca pers de sex
masculin consuma >210g alcool /sapt si AST>ALT se trimite pac la specialist (risc
hepatita alcoolica)
Daca testele hepatice sunt modificate, si nu are hepatita:
• -tb exclusa hemocromatoza
• -se determina ANA, ASMA,globuline, pt a exclude hepatitele autoimune
• - tb exclusa b Wilson, la pac sub 55 ani
• -se determina Ig M si anticorpii antimitocondriali-pt susp ciroza biliara primara
• -se cauta deficitul de alfa1 antitripsina, pt a exclude b congenitala
Daca activ ALP este mare, se determina GGT.
Daca activ ALP este mare+/-Bil mare se face RM (colangiografie) si det IgG4-pt dgn
colangita sclerozanta primara (inflam plus fibroza, afectare canale biliare intrahep si
extrahep)
Caz1 calcul pe coledoc
Femeie, 64 ani, durere in hipocondrul drept, debut acut, frisoane
hemogramă normală, glicemie mare
• Indicatori de necroză • Indicatori de excretie si

ALT(9-40UI/L) 226 severitate
AST (10-40UI/L) 140 Bt (0,2-1,3 mg/dL) 9
Bd (0-0,3 mg/dL) 7,1
• urina-Bilirubina+++, urobilinogen absent
• Indicatori tumorali şi • Indicatori de colestază

imunologici-absenţi ALP (38-126UI/L) 383
• Markeri inflamatie, VSH mare GGT (12-58UI/L) 755
caz1 calcul pe coledoc
• Se intervine chirurgical si calculul de pe coledoc este scos, dar după

2 saptamani se reintervine chirurgical pt calcul restant
• In convalescenţă, la cateva zile dupa a doua interventie:
• Hemograma releva anemie uşoară
• Markeri biologi(pe urmatorul slide)
Caz1 calcul pe coledoc,
după a doua intervenţie

• ALT(9-40UI/L) 41 severitate
• AST (10-40UI/L) 34 • B t (0,2-1,3 mg/dL) 1,2
• Bd (0-0,3 mg/dL) 1,0

imunologici-absenţi • ALP (38-126UI/L) 115
• Markeri inflamatie, VSH • GGT (12-58UI/L) 97
normal
Caz2 cancer cap pancreas, compresie severa pe coledoc
Barbat, 88 ani, scadere ponderala 10 kg in ultimele 3 luni fara dieta, astenie fizica, prurit intens tot corpul
Hemograma usoara anemie

• ALT(17-63UI/L) 122 severitate
• AST (15-41UI/L) 69 • Bt (0,4-1,2 mg/dL) 13,38
• Bd (0,1-0,5 mg/dL) 8,68
Urina:Bilirubina+++ si urob absent, scaun
alb, urina coca-cola

imunologici-absenţi • ALP(32-91UI/L) 363
• Markeri inflamatie, VSH (0- • GGT (7-50UI/L) 203
20mm/h) 80
Caz3-ciroza hepatică cu etiologie de investigat
Femeie 53 ani, neaga consumul de alcool
• Indicatori de excretie si severitate
• Indicatori de necroză • Bt (0,4-1,2 mg/dL) 3,83
• ALT(17-63UI/L) 118 • Bd (0,1-0,5 mg/dL) 1,29
• AST (15-41UI/L) 246 • Albumina (3,5-5g/dL) 2,4
• TQ (9,8-12 sec)13,9
• AP (70-130%) 69,82%
• Sumar urina bil +, urobilinogen
• Indicatori tumorali şi
imunologici-
• fetoproteina serica (<8,5 ng/mL ) 5,2 • Indicatori de colestază
• In asteptare rezultate ASMA, ANA • ALP (32-91UI/L) 62
• GGT (7-50UI/L) 29
Caz4 Hepatita virală A
Eleva, sta in colectivitate, astenie fizica si intelectuala, scaune usor decolorate,
urina ca berea neagra
• Indicatori de necroză • Indicatori de excretie si severitate
• ALT(14-54UI/L) 2644 • Bt (0,4-1,2 mg/dL) 1,47

• AST (15-41UI/L) 1420 • Bd (0,1-0,5 mg/dL) 0,62
• LDH (266-500UI/L) 1380
• TQ normal
imunologici-absenti • Indicatori de colestază
• ALP (32-91UI/L) 62
• GGT (7-50UI/L) 29
Caz 5 –ingrosare pereti papila (cancer ampula Vater) de 1cm,
adenopatii periportale nespecifice
Femeie, 70 ani, durere in hipocondrul drept, debut insidios, fara consum alcool
• Indicatori de necroză
• Indicatori de excretie si severitate
• ALT(9-40UI/L) 108
• AST (10-40UI/L) 66 • Bt(0,2-1,3 mg/dL) 1,7
• LDH 338 (<480ui/l) • Bd (0-0,3 mg/dL) 1,19
• SIDEREMIA NORMALA 83
microg/dL
• TQ normal
imunologici- • Indicatori de colestază
• VSH (0-20mm/h) 62 • ALP(38-126UI/L) 333
• GGT (12-58UI/L) 706
Caz6-carcinom colon cu metastaze hepatice
Barbat, 77 ani, Hemograma-usoara anemie, glicemie normala
• ALT(9-40UI/L) 27 • Bt(0,2-1,3 mg/dL) 2

• AST (10-40UI/L) 94 • Bd (0-0,3 mg/dL) 0,8
• In urina:albumina-urme, glucoza
• LDH triplu fata de normal abs, urobilinogen usor crescut
• Markeri inflamatieVSH 0- • ALP(38-126UI/L) 613
15mm/h 75
• GGT (12-58UI/L) 833
Caz7 hepatita virala C
Barbat 56 ani cu anticorpi HVC pozitivi, titrul 26,3 (normal <0,9) si
AgHBs negativ, glicemia a jeun la limita superioara a normalului
• ALT(9-40UI/L) 100 • Bt (0,2-1,3 mg/dL) 0,5

• AST (10-40UI/L) 74 • Bd (0-0,3 mg/dL) 0,2
• Sideremie (49-181g/dL)162,3
• Markeri inflamatie PCR • ALP(38-126UI/L) 90
normala • GGT (12-58UI/L) 237
Caz8 ciroza hepatica alcoolica
Barbat 66 ani,etilic cronic, hemograma Hb(14-16g/dL)12 ,MCV (78-100fL) 102,
nr. leucocite, trombocite normal,MPV (5-10,4 fL) 4,9
• Indicatori de necroză Indicatori de excretie si severitate

• ALT(9-40UI/L) 58 • PT 14,7 sec (11,3-14sec)
• AST (10-40UI/L) 123 • AP% 78,7% (81-120%)
• LDH (<480UI/L) 582 • Proteine totale 8g/dL, cu albumine
42% (3,36g/dl) si gama globuline 36%
(2,88g/dL)
• Bt (0,2-1,3 mg/dL) 1,8,Bd (0-0,3
mg/dL) 0,9
imunologici-
• Indicatori de colestază
• Markeri inflamatieVSH (0-
• ALP(38-126UI/L) 186
20mm/h) normal • GGT (12-58UI/L) 830
TESTE DE LABORATOR PENTRU INVESTIGAREA FUNCŢIILOR FICATULUI
Formula mnemotehnica NESTIC = indicatori de Necroza, Excretie, Severitate, Tumorali,

Imunologici si de Colestaza
INDICATORI DE NECROZĂ – au valori crescute:

 Transaminazele (GOT, GPT)
 Lactatdehidrogenaza (LDH)
 Enzime hepatospecifice (ex. activitatea OCT-ornitin carbamil transferaza, etc)
 Sideremia, Cupremia, Vitamina B12 serică
INDICATORI AI FUNCTIEI EXCRETORII - au valori crescute:

 Bilirubina totală, bilirubina directă (bilirubina conjugată)
INDICATORI DE SEVERITATE
 Albuminemia (cu valori scazute)
 Timpul de protrombină (cu valori crescute)
INDICATORI /MARKERI TUMORALI - sunt prezenti sau au valori crescute:

 Antigenul carcinoembrionar
 α-fetoproteina
 α1-antitripsina
 Antigenul CA 19.9 (Cancer Antigen 19.9)
INDICATORI IMUNOLOGICI - sunt prezenti sau au valori crescute

 Imunoglobulinele
 Autoanticorpi
INDICATORI DE COLESTAZĂ - activitatea enzimatica are valori crescute pentru:

 Fosfataza alcalină (ALP)
 γ-Glutamiltransferaza (GGT)
INDICATORI DE NECROZĂ
 Activitatea GPT (ALT) este mai mare decât activitatea GOT (AST)în ficat
 Hepatopatiile alcoolice se caracterizează prin raportul de Ritis (AST/ALT)>2 ; etilismul
cronic se asociaza cu deficit mare de vitamine din complexul B (aport scazut, absorbtie
scazuta). Activitatea ALT este sensibil dependenta de prezenta coenzimei B6. Absenta B6
determina o activitate foarte mica pt ALT, deci raportul de Ritis devine mare.
 Hepatita acută virală (exemplu hepatita virala A) se asociază cu creşteri ale activităţii
transaminazelor, mai mari de sute de ori fata de normal; pe un ficat sanatos, actioneaza
brutal un virus care distruge “in masa” hepatocitele; transaminazele revin la normal dupa
3sapt-3luni de la debut hepatita
 Hepatitele cronice (exemplu: hepatita virala B) se asociază cu creşteri ale activităţii
transaminazelor mai mari de zeci de ori fata de normal; agresorul hepatocitelor (virusul)
actioneaza lent pe hepatocite, dar persistent, generand o boala cronica; transminazele raman
crescute dupa 6 luni de la debut hepatita
 LDH total creste pe seama izoenzimei LDH5(izoenzima hepatica).
 Hepatocitele depoziteaza vitamina B12, fierul si cuprul; Cand hepatocitele sunt lezate,
continutul lor celular este spalat de sange.
Concluzie. Lezarea hepatocitelor = sindrom de hepatocitoliza: poate fi produs de agenti infectiosi
(virusuri, bacterii, ciuperci), de lipsa oxigenului (ischemie), de toxice (medicamente, otravuri),
autoanticorpi etc.
INDICATORI AI FUNCŢIEI EXCRETORII

PREAMBUL
 Notatii: Bilirubina totală (Bt), Bilirubina directă sau conjugata (Bd), Bilirubina indirecta (Bi)
 Bd si Bt sunt trecute pe fisa pacientului, iar Bi se calculeaza: Bi=Bt-Bd
 Icter= coloratie galbena tegumente (Bt>2mg/dL)
 Procentul de bilirubină conjugată (Bd) din Bt orientează asupra tipului de icter
 La un subiect sanatos, bilirubina urinara este absenta, pentru ca sumarul de urina este o
analiza grosiera, ce nu poate evidentia cantitatile mici de bilirubina urinara
 Test simplu de identificare rapidă a prezenţei bilirubinei în urină: la agitarea eprubetei cu
urină, apare spumă galbenă; în absenţa bilirubinei, spuma este albă.
TIPURI DE ICTERE
Icter hemolitic Icter hepatocelular Icter colestatic
Diagnostic pe hiperbilirubinemie hiperbilirubinemie mixtă, hiperbilirubinemie
foaia de neconjugată sau sau hiperbilirubinemie cu conjugată, sau
observatie hiperbilirubinemie cu predominanta ambelor hiperbilirubinemie cu
pacient predominanta Bi bilirubine predominanta Bd
In sange, Bd mai mica de 20% Bd între 20-50% din Bd mai mare de 50% din
Bt>2mg/dl din Bt Bt Bt
In urina, absenta Pozitiva, + (urini „precum Intens pozitiva +++
bilirubina berea”) (urini „precum Coca-
urinara Cola”)
In urina, Normal sau usor crescut Absent (in obstructia
urobilinogenul crescut totala coledoc) sau
scazut
In scaun, Normal sau usor scazut Absent (scaun alb, in
stercobilino crescut obstructia totala de
genul coledoc) sau scazut
alte modificari Semne de hemoliză şi - transaminaze crescute - ALP mult crescută
biologice de stimulare a înainte de creşterea (3xLSN)
hematopoezei bilirubinei totale -intai creste bilirubina,
- Ht<38%, Hb<12g/dl -ALP usor crescută apoi transaminazele
-LDH1, LDH2 - colesterol seric normal sau - colesterolul seric
crescute scăzut crescut
- colesterol seric -se asociază cu prurit
normal intens datorită
concentratiei serice
crescute a sărurilor
biliare
Hiperbilirubinemii ereditare neconjugate
 Sindromul Gilbert (hemoliză blândă şi deficit de captare şi conjugare, transmitere autozomal
dominantă); mai frecvent la barbati pentru ca testosteronul scade activitatea UDP-glucuronil
transferazei
 Sindromul Crigller-Najjar tip I (incompatibil cu viaţa datorită absenţei enzimelor de
conjugare, survine moarte prematură prin kernicterus)
 Sindromul Crigller-Najjar II (supravieţuirea este posibila, deficit parţial de conjugare)
Hiperbilirubinemii ereditare conjugate
 sindromul Dubin-Johnson (deficit de secreţie a bilirubinei conjugate - „ficat negru”);
 sindromul Rotor (la fel ca sindromul Dubin Johnson, dar fără acumulare de pigment hepatic)
Hiperbilirubinemii dobândite neconjugate:
 icterul nou-nascutului (deficit de captare si conjugare a ficatului,datorita imaturitatii
ficatului: abia dupa -3-4 sapt de la nastere, ficatul poate conjuga la un nivel optim)
 incompatibilitatea de grup, de Rh
 medicamente care scad captarea bilirubinei si/sau conjugarea
 eritropoeza ineficienta (talasemii, anemia Biermer)
Hiperbilirubinemii dobândite conjugate
 litiaza de coledoc
 stenoza sau tumora ampula Vater
 adenopatii hil hepatic
 colestaza indusa de medicamente: anticonceptionale
Concluzie. Indicatorii funcţiei excretorii evidenţiază prezenţa aşa numitului „sindrom biologic”
excreto-biliar sau de retenţie biliară prezent în hepatopatii.
INDICATORI DE SEVERITATE
 Albuminemia (scazuta): Hipoalbuminemia indică, în general, o boală hepatică mai veche de
3 săptămâni (albuminele au T1/2 de 3 saptamani)
 Timpul de protrombină (crescut):Timpul de protrombină (TP) este cel mai bun indicator de
severitate şi poate fi semn precoce în bolile hepatice acute; TP depinde de factorii coag II, I,
V, VII, X şi disponibilitatea vitaminei K
INDICATORI/MARKERI TUMORALI
 Antigenul carcinoembrionar (AgCE) normal=20-40 ng/ml, iar in carcinomul hepatic ,
valorile serice sunt de 400 ng/ml (70% cazuri)
 Alfa feto proteina (AFP): util in managementul clinic al pacienţilor cu carcinom hepatic
primar sau cancer testicular şi ovarian
 Antigenul CA 19.9 (Cancer Antigen 19.9) este în general folosit pentru diagnosticul
cancerelor gastrointestinale, pancreatic, hepatobiliar.
 α1-antitripsina
 niciunul dintre cei prezentati mai sus nu e specific;
INDICATORI IMUNOLOGICI
Se determina in ser valoarea imunoglobulinelor totale si pe clase (IgA, IgG, IgM), iar in suspiciunea
de hepatita autoimuna se determina autoanticorpii.
 Imunoglobulinele:
 Hepatopatiile cronice/ciroza postnecrotică: există o gamapatie policlonală, cu
creşterea IgG; la electroforeza proteinelor serice, gamaglobulinele sunt 36% din totalul
proteinelor (normal 12-16%)
 Ciroza alcoolică: creşterea atât a IgG, cât şi a IgA (la electroforeza proteinelor serice
apare o punte β-γ, deoarece IgA migrează la joncţiunea β-globulinelor cu γ-globulinele,
mascând demarcaţia dintre cele două fracţiuni de globuline).
 Ciroza biliară primitivă: creşterea IgM
Hipergamaglobulinemia din cirozele hepatice are următoarele cauze:

 Ficat cu arhitectura modificata  presiunea in vena porta e mare  se deschid şunturi
porto-cave antigenele alimentare trec direct in circulatia sistemica, suntand celulele
Kupffer hepatice formare Ac
 Hipofunctia limfocite T asociata cu hiperfunctia limfocite Bformare Ac
 Prezenta de anticorpi contra anticorpilor (factorul reumatoid )
 Autoanticorpii
• anticorpi ANA- sunt anticorpi antinucleari
• anticorpi LKM (anti-liver kidney microsome)- sunt anticorpi anti-microzomi
hepatici/renali (anti reticul endoplasmatic)
• anticorpi SMA (anti-smooth muscle) - sunt anticorpi antifibră musculară netedă
INDICATORI DE COLESTAZĂ
Activitatea enzimelor (ALP, GGT) creşte secundar inducerii sintezei lor prin obstrucţie biliară
sau compresiunea canalelor biliare (piatra pe coledoc sau cancer cap pancreas care comprima
coledocul); Cresterile din colestaza sunt mari, adica de peste 3 ori valoarea normala; enzimele
menţionate sunt enzime cu eliminare pe cale biliară.
 GGT
• sinteza este crescută in obstructia/compresiunea canalelor biliare de coledoc şi dupa
administrarea medicamentelor care sunt metabolizate la nivelul citocromului P450
(alcool, fenobarbital, rifampicină,etc)
• activitatea ei este mult crescută comparativ cu activitatea ALP in hepatopatiile
alcoolice, datorită inducerii GGT via alcool (gena GGT va fi transcrisa rapid)
• se normalizeaza la etilicii cronici, dupa 6 saptamani de abstinenta
 ALP
• creşterea ALP asociată cu creşterea GGT indică originea lor hepatică. Creşterea izolată
a ALP, fără creşterea GGT indică originea ei extrahepatică.
• Are activitate dubla la copii fata de valorile adultului, pentru ca osteoblastele sunt active
la un copil aflat in crestere
Colangita biliară primitivă (primară)

• Denumire veche: ciroza biliară primitivă (primară)
• Boală cronică, autoimună, mai frecventă la femei vs. bărbaţi
• Simptome dominante: prurit si astenia
• Diagnostic histopatologic: inflamaţie cronică si necroză ducte biliare intrahepatice
• Biologic: AST, ALT, GGT si ALP crescute precoce; bilirubina creste tardiv; IgM
anticorpi antimitocondriali crescuti
Colangita sclerozantă primară

• Boala cronică, în care sunt implicati factori genetici si mediu, mai frecventă la barbaţi
• Dgn. histopatologic : inflamaţie cronică plus fibroza canalelor biliare intrahepatice şi
extrahepatice
• Biologic: GGT si ALP mult crescute, ALT si AST crescute, gamaglobuline crescute
Concluzie. Indicatorii de colestază evidenţiază prezenţa aşa numitului „sindrom biologic” colestatic
prezent în unele hepatopatii.
BOLILE HEPATICE DE DEPOZIT
HEMOCROMATOZA
• Afecţiune autozomal recesivă care asociază o acumulare patologică de fier în ficat. 70%
dintre pacienţi prezintă HLA-A3.
• Mecanismul biochimic: creşte absorbţia fierului deoarece creşte sinteza unei proteine
membranare din celulele mucoasei intestinului subţire: IBP (iron-binding protein)
• Consecinţe: fierul se depozitează în organele parenchimatoase şi produce alterări structurale
şi funcţionale ale organelor respective
Există şi o supraîncărcare cu fier dobândită, boală care se numeşte hemosideroză şi care este
cauzată în principal iatrogen (transfuzii excesive). În hemosideroză acumularea fierului se produce
în principal la nivelul macrofagelor (ex. celule Kupffer), spre deosebire de hemocromatoză, în care
depozitarea fierului se realizează predominant în celulele parenchimatoase (ex. hepatocite).
BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATOLENTICULARĂ)

• Este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă.
• Mecanismul biochimic: există un deficit de excreţie biliară a cuprului
• Consecinţe: cuprul acumulat în ficat produce o hepatită care evoluează spre ciroză; astfel
sinteza de ceruloplasmină scade, în paralel cu scăderea cuprului seric total, în contrast cu
creşterea cuprului ionic liber; cuprul ionic seric crescut determina afectare neuronala
• Diagnosticul de certitudine implică dozarea cuprului hepatic; valori mai mari de 250 μg
Cu/g greutate uscată indică boala Wilson sau inelul Kaiser-Fleish( cuprul depus pe cornee)
HEPATITA MEDICAMENTOASA
• Medicamente care induc icter prehepatic (hemoliza):-metilDOPA
• Medicamente care determina icter hepatic: paracetamolul, tetracicline, izoniazida etc.
• Medicamente care determina icter colestatic:eritromicina, steroizi
• Criteriul cronologic este decisiv pentru diagnosticul hepatitei medicamentoase: apare la
administrarea medicamentului, cedeaza la suspendarea administrarii, reapare la reluarea
administrarii
• Exista hepatita medicamentoasa, forma citolitica ALT/ALP>5
• Exista hepatita medicamentoasa, forma colestatica ALT/ALP<2
• Exista anticorpi care leaga calcireticulina (proteina care leaga Ca2+ si Zn2+ din reticulul
endoplasmatic) sau pot aparea si anticorpi specifici hepatitei autoimune (ANA, SMA, LKM)
FICATUL SI INFLAMATIA
• In faza precoce a inflamatiei (primele 5 zile), IL-6, produsa de macrofage si monocite,
stimuleaza sinteza hepatica de RFA (reactanti faza acuta=proteine faza acuta), formati pe
seama aminoacizilor din proteoliza.
• In faza tardiva a inflamatiei (inflamatie severa, de durata, septicemie etc) apare o
reprioritizare a sintezei de RFA.
• Organismul este obligat sa faca economie, si isi mentine sinteza crescuta de (PCR,
fibrinogen, 1antitripsina, eventual ceruloplasmina), dar scade sinteza de 2
macroglobulina si transferina, care nu au rol in aparare.
• Aceasta reprioritizare este realizata de NO, sintetizat de celulele Kupffer hepatice , sub
actiunea enzimei NOS. Astfel se economiseste materia prima (aa) si rata proteolizei este
temperata.
• Grupa I de RFA (cresteri blande, cu latenta de 48-72 ore):ceruloplasmina, fractiunile C3 si
C4 ale complementului
• Grupa II de RFA (cresteri medii, de 2-4ori fata de normal, cresc la 10-24 h de la actiune
trigger): Alfa1-antitripsina, haptoglobina, Fibrinogen, Alfa1-glicoproteina acida
• Grupa III (cresc de 1000 ori fata de normal, cresc rapid, la 6-10 ore de la actiune trigger):
Proteina Amiloid A seric (SAA), Proteina C reactiva
GHID DETERMINARI BIOLOGICE IN SUSPICIUNEA DE AFECTIUNE HEPATICA

1) Transaminaze modificate pe fisa pacientului =>Repeti determinarea; daca se confirma valorile
inafara intervalului normalului
2) Se determina markerii pentru a exclude hepatita C sau hepatita B (Ac anti-HVC, Ag HBs)
3) Se exclude hepatita virala A (se det IgM-HVA, daca are simptome de hepatita acuta)
4) Daca pacientul are sindrom metabolic sau este obez, se face ecografie hepatica ( susp NAFLD)
5) Daca persoana de sex feminin consuma >140g alcool /sapt., sau daca persoana de sex masculin
consuma>210g alcool /sapt. si AST>ALT se trimite pacientul la specialist (risc hepatita
alcoolica)
6) Daca testele hepatice sunt modificate, si nu are o forma de hepatita de mai sus (HVA, sau
HVB sau HVCsau NAFLD sau AFLD):
• tb exclusa hemocromatoza
• se determina ANA, ASMA,globulinele, pt a exclude hepatitele autoimune
• tb exclusa b Wilson
• se determina Ig M si anticorpii antimitocondriali-pt susp ciroza biliara primara
• se cauta deficitul de alfa1 antitripsina, pt a exclude b congenitala
Bolile cronice ale ficatului-NAFLD vs AFLD
1
NAFLD=are diagnostic de excludere
-consumul de alcool tb sa lipseasca, sau sa fie
moderat, (<20g pe zila femei si <30g la barbati)
Pt NAFLD si AFLD tb sa se excluda:

-boala cronica virala (cu virus B sau C)
-Boala Wilson
-Hepatitele autoimune
2
3
4
5
6
Computer tomograf ficat aspect normal
versus NAFLD
Circumferinta taliei-element important in
sdm metabolic
• Un inch mai mult la circumferinta taliei

determina modificari:
– 10%TA (creste)
– HDL 18% (scad)
– TG 18% (cresc)
– Risc Sdm metabolic 18% (creste)
Ficat normal
Steatoza=balonizarea hepatocitului
NASH (steatohepatita)-hialin=corpii Mallory
Ciroza –modificari de fibroza hepatica
• Fatty Liver
• Alcoholic hepatitis
• Alcoholic cirrhosis
• NAFLD=Non Alcoholic Fatty Liver Disease=
consecinta a sindromului metabolic si a
obezitatii
• sunt trei forme de afectare hepatica
• STEATOSIS=STEATOZA NONALCOOLICA
• NASH =STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
• CIROZA NONALCOOLICA
VERSUS Alcoholic Fatty Liver Disease – ALFD, care are tot 3

forme: steatoza alcoolica, hepatita alcoolica, ciroza alcoolica
-consecinta a consumului de alcool in exces
20
Def. NCEP- ATP a sdm metabolic
3 criterii din 5
• Circumferinta taliei:>102cm la B si >88 cm la F

• TG  150mg/dl
• HDL-C < 40 mg/dl la B si <50 mg/dl la F
• TA  130/85 mmHg
• Glicemia  110 mg/dl
Obesity=“ob edere”=BMI ( 30kg/m2)
Normal Liver ?
NAFLD ?
NASH
Cirrhosis
23
1. Cea mai frecventa boala cronica de ficat este
NAFLD.
3. Prezenta la 10-24% persoane din populatia
generala.
4. peste 75% adulti cu NAFLD sunt obezi/ au sdm
metabolc/diabet zaharat
5. NAFLD inregistrata la 3% copii normoponderali
si > 50% copii obezi
24
origine comuna pentru hepatocite, adipocite si macrofage
NAFLD is the Hepatic
component of MS
NAFLD IR
DM MS
27
Central
Obesity
Insulin
Resistance
28
Insulin
Inflammation NAFLD
Resistance
29
Obezitatea si inflamatia
• CUM INDUCE OBEZITATEA INFLAMATIA?

• DE CE ORGANISMUL REACTIONEAZĂ ASTFEL LA
SUPRASOLICITARE METABOLICĂ?
• CARE SUNT CAILE DE SEMNALIZARE
INTRACELULARA LA INTERSECTIA DINTRE
METABOLISM SI INFLAMATIE?
OBEZITATEA ABDOMINALA vs. TESUTUL ADIPOS SUBCUTANAT
• Se asociaza cu grasimea ectopica

• Hiperinsulinismul creste secretia de
cortisol, accentuand aspectul cushingoid
• Infiltrarea cu macrofage are loc
preferential in grasimea omentala
grăsimea viscerală-particularitati
• -este reflectată de valoarea circumferinţei taliei (criteriu din sindromul metabolic);

circumferinţa taliei este un marker surogat al rezistenţei la insulină ;
• -este mult mai uşor mobilizabilă decât grăsimea periferică, determinând

valori plasmatice mai mari ale acizilor graşi neesterificaţi (liberi); o consecinţă
a acestei modificări plasmatice este acumularea diacilglicerolului (DAG) în
musculatura scheletică, ce va activa PKC, care l-a rândul ei va inhiba fosfoinozitol-
kinaza3, o enzimă esenţială pentru preluarea glucozei în celulă, sub acţiunea
insulinei;
• -este bine infiltrată cu macrofage; infiltrarea cu macrofage se face preferenţial

în grăsimea omentală, comparativ cu grăsimea subcutanată, determinând un proces
inflamator sistemic accentuat;
•
grăsimea viscerală-particularitati
• -este asociată cu valori mari, plasmatice ale markerilor inflamatorii care determină
depozitarea trigliceridelor în ţesuturile non-adipoase; de exemplu, TNF-α inhibă
diferenţierea preadipocitelor în adipocite şi astfel depozitele de ţesut adipos nu se
măresc suficient (doar se hipertrofiază; lipidele se vor depune ectopic, în hepatocite
şi celule musculare, determinând rezistenţa la insulină;
• -este asociată cu rezistenţa la insulină (hiper-insulinemie cu eu- sau

hiperglicemie); hiperinsulinemia stimulează 11 beta-hidroxisteroid dehidrogenaza
din ţesutul adipos omental, generând cortisol şi promovând o distribuţie
cushingoidă a grăsimii, care va contribui şi mai mult la mărirea circumferinţei taliei.
Rezistenta la insulina (lipoliza in tesutul adipos
este mai accentuata decat lipogeneza)=trigger pt NAFLD
• -concentraţii crescute de acizi graşi liberi (în urma lipolizei viscerale) care intră în ficat,
• -concentraţii ridicate de adipocitokine proinflamatorii (ex. TNF-α și IL-6), care accentuează

rezistenţa la insulină,
• -hipoadiponectinemia (se cunosc efectele antiinflamatoare şi de creştere a sensibilității la

insulină ale adiponectinei)
• -scăderea beta oxidării acizilor graşi liberi în ficat
• -creşterea lipogenezei de novo în ficat
• -scăderea exportului de VLDL (lipoproteine cu densitate foarte joasă) din ficat

Obezitate=Inflamatie si rezistenta la insulina
• NF-kB =factor de transcriere “rau”, cu efect
proinflamator!
• PPAR = factor de transcriere “bun”, protectiv!
PPAR (peroxizome proliferator –activated
receptor) inhiba in macrofage si adipocite NF-kB si TNFalfa
Efectele acizilor grasi liberi, cu valori crescute sangvine de a creste rezistenta
la insulina
(LCAcoA=acizii grasi cu catena lunga, activati intracelular)
Normal Liver ?
NAFLD ?
NASH
Cirrhosis
38
Simple Steatosis or Fat Deposition of > 5%
Benign course 3% develop cirrhosis
NASH – Ballooning, Inflammation,  Fibrosis

Worse prognosis 30% develop cirrhosis
Severe NASH with fibrosis – 75% go in for cirrhosis

5 yr survival 67% 10 yr survival 45%
39
40
These are ONE If we find - look for
IR
98%
NASH
DM MS
70% 85%
41
Patogeneza NAFLD
Insulinorezistenţă
(hiperglicemie, Lipogeneză
hiperinsulinemie)
Acizi graşi liberi

crescuţi în plasmă şi
intracelular
DAG/PKc
Lipid Accumulation 1st HIT
Oxidative Stress
2nd HIT
Cytokine Activation
43
Primul mecanism patogenic in NAFLD=acumulare de
trigliceride in hepatocite
• -lipogeneza de novo; concentraţia mare de insulină (insulinemia

este mare la subiectul cu rezistenţă la insulină) activează factorii de
transcriere SREBP-1c (sterol regulatory element binding protein 1c)
şi ChREBP (carbohydrate responsive element-binding protein),
crescand astfel sinteza de acizi graşi ; această cale asigură 30% din
TG hepatice
• -’’invazie’’ de AG liberi in ficat, proveniti din lipoliza viscerala
• -lipidele din dieta şi această cale asigură 10% din TG hepatice.

Mecanisme patogene NAFLD -a doua etapă
(steatohepatită – NASH, steatopancreatita – NASP)
Acizi graşi liberi Peroxidare lipidică

crescuţi în ficat crescută,
Oxidarea proteinelor
inflamatie Stres oxidativ crescut
NASH
Dieta grasa/CH 
sedentarism
Steatoza
hepatica
NAFLD
beta oxidare AG AG din hepatocite

Lipogeneza
export lipide
Activare NFB
Rezistenta  IL6 &TNF-α

la insulina
Dieta grasa/CH 
sedentarism
Steatoza
hepatica NAFLD
beta oxidare AG  AG din hepatocite

Lipogeneza
export lipide
 GLUT4
Rezistenta la Intra putina glu in celula

insulina
Dieta grasa/CH 
sedentarism
Steatoza NAFLD
hepatica Tesut adipos
alb
beta oxidare AG
Lipogeneza
export lipide Adipokines-
Adiponectina 
Cytokines TNF-; IL-6
Rezistenta la
insulina
Endotoxine Stres
2nd Hit Citokine
Oxidativ
SRO; Toxine
Peroxidarea
membranelor hepatocit
NASH Eliberare citokine
Activare celule stelate
NAFLD
• Mai frecventa la Femei vs Barbati

• Caucazieni > Hispanici > Africani > Asiatici
• Riscul de NASH  cu varsta
• Risc mare la persoanele cu circumferinta taliei
mare, sedentari
• obez Analize uzuale sange:
• Asimptomatic • Normale sau  activ.
enzimelor hepatice
• Jena cadran abd dr superior
(ficat marit 1/3) • Ficat gras la ecografie
• Anorexie, greata • Acanthosis Nigricans
• Oboseala cronica
50
Black Pigmentation - Axilla Black Pigmentation - Neck
51
Black Pigmentation - Axilla Pigmentation - Knuckles
52
Metode screening NAFLD
• Determinarea activitatii transaminazelor

• Ecografie ficat (hiperecogen, investigatia
facuta a jeun, comparatie cu ecogenitate
rinichi)
• IMC, circumf taliei • Hemograma completa
• TA • eco Abdomen, CT Abd
• Test toleranta glucoza, DM
• Profil lipidic, distributia grasimii • HCV, HBsAg, ANA
corporale Biopsie ficat
• bilirubinemia, AST, ALT, ALP,
GGT, electroforeza prot serice
• coagulograma
54
• N sau  ALT & AST de • Normal Albumin.
2-4 ori, max 10 ori Coagulograma N
• Raport AST: ALT < 1 • Anticorpi antinuc f
• ALP usor sau N rar prezenti(overlap)
• Dislipidemia -  TG •  Feritina serica
• Glicemia a jeun si •  Saturatia in fier
postprandiala 
• Ureea si creatinina - N
55
Sase Parameteri inclusi Calcularea scorului
[- 1.675 +
1. varsta (in ani) (0.037 x varsta) +
2. IMC (kg/m2) (0.094 x IMC) +
3. IFG sau DM (1.13 x 0 sau 1 for IFG/DM)
4. AST / ALT +
5. Numar Plachete(109/l) {(0.99 x (AST/ALT)} –
6. Albumina serica (g%) (0.013 x numar plachete) –
(0.66 x Albumin)}]
56
• Lipid Profile
• Glucose
• SGPT
• SGOT
• hs-CRP
• 5 minutes time
• Finger Prick
57
Obez/sdm metab Ficat gras la imagistica
Transaminaze crescute
Se cer transaminazele
Imagistica ficat Teste virale, autoAc Imagistica ficat
Evaluare consum Alcool
Alcool exces Alcool moderat Neg Pos Neg
AFLD NAFLD
Reproduced from AGA Guidelines

Biopsie 58
• De excludere
• Imagistica este importanta, dar nu face diferentierea

dintre steatoza de steatohepatita
• Biopsia hep=dgn cert, se face rar, pt forme severe
59
• HBV – HBsAg, (HBV DNA)
• HCV – anti-HCV, (HCV RNA)
• AutoAc
• Deficit Alfa-1 anti-trypsina(electroforeza prot
plasmatice)
• Ceruloplasmina (b Wilson)
• Markeri tumorali (cancer ficat)
60
61
Controlul factorilor de risc
• Reducerea greutatii cu 10%
• Dieta sanatoasa (kcal conform
necesarului, dieta mediteraneana)
• Exercitiul aerobic 30 min x 6 zile /sapt
62
Daca nu este raspuns favorabil dupa 6 luni
• Exista risc crescut de fibroza
• Scorul Mayo sau biopsia hepatica ajuta la
diferentierea steatozei de steatohepatita si
la prognostic
• Se adauga terapii cu suplimente hepatice
63
Exercise =piatra de temelie in tratamentul
NAFLD
• beneficiu, chiar daca nu se obtine scaderea in

greutate
• Enzimele plasmatice se imbunatatesc
• Aspectul histopatologic se imbunatateste
• Intarzie progresia spre ciroza
64
Medicamente care cresc Med stabilizatoare de mbr.
sensib la insulina • Urso deoxy cholic Acid
• Metformin Anti-Oxidante
Agenti care corecteaza • Vitamin E; Vitamin C
dislipidemia
• Lecithin;  -Caroten
• fibrati
• Complex vitaminic B
Medic cu potential benefic
• Anti-fibrotice; Probiotice
• Silymarina; Seleniu
65
TRATAMENTUL NAFLD
• NAFLD si NASH pot fi reversate de pierderea in greutate

• Pierderea in greutate nu reverseaza fibroza
• Diet sanatoasa (mediteraneana) si sportul imbunatatesc

sensibilitatea la insulina, cresc capacitatea antioxidanta si beta
oxidarea acizilor grasi liberi
• Scaderea in greutate are efecte benefice cardiovasculare & de

prevenire a diabetului zaharat
• NAFLD si NASH pot fi reversate de pierderea in greutate
• Pierderea in greutate  grasimea intrahepatica; Nu are efect pe
fibroza
• Dieta sanatoasa (mediteraneana) si sportul imbunatatesc
sensibilitatea la insulina, cresc apararea antioxidanta, cresc
utilizarea AG (beta oxidararea)
• Previne boala cardiovasculara
67
68
69
• Cea mai frecventa boala cronica de ficat
• Stadii (forme) –steatoza, steatohepatita(NASH), Ciroza
• Rezistenta la insulina, sindromul metabolic = baza
mecanismelor patogene
• Creste riscul de boala cardiovasculara.
• Management – dieta, exercitiul fizic
• Mayo scor prezice NASH (fibrosis)= mai putine biopsii
70
*Comentaţi analizele celor două fete în varstă de 12 ani:
• Subiect1: greutate 68 kg, inaltime 156 cm, IMC 27,9 kg/m2, circumferinţa
taliei 93 cm, AST 19UI/L, colesterol total 115mg/dl, trigliceride 75 mg/dl,
LDL 72 mg/dl, HDL 28mg/dl, glicemia 80 mg/dl, fibrinogen 349 mg/dl,
PCR 0,6 mg/dl, scor de fibroza -2,2 , HOMA-IR 3,22%, ecografic, nu s-a
descris ficat gras non alcoolic
• Subiect2: greutate 81 kg, inaltime 156 cm, IMC 33,28 kg/m2, circumferinţa
taliei 103 cm, AST 15UI/L, colesterol total 119mg/dl, trigliceride 104 mg/dl,
LDL 68,2 mg/dl, HDL 30 mg/dl, glicemia 88 mg/dl, fibrinogen 343 mg/dl,
PCR 0,6 mg/dl, scor de fibroza -0,1 , HOMA-IR 10,9%, ecografic se descrie
ficat gras non-alcoolic
72
AFLD –alcoholic fatty liver disease-modif biochimice
Formarea de acetaldehidă în urma metabolizării alcoolului; acetaldehida are

următoarele efecte nocive:
• a) fomarea de neoantigene (neoAg) în urma reacţiilor de condensare cu grupările

amino libere ale proteinelor
• b) stimularea procesului de fibrozare a parenchimului hepatic
• c) inhibarea secreţiei de proteine şi de VLDL
• d) alterarea fluidităţii membranei celulale şi mitocondriale, formarea de

megamitocondrii
• e) inhibarea β- oxidării acizilor graşi

Consumul de alcool
• -cantităţi acceptate: 21 unităţi/săptămână

pentru bărbaţi şi 14 unităţi/săptămână la femei;
• -o unitate alcool reprezintă 10g etanol (un pahar

de vin sau jumătate de halbă de bere sau un
păhărel de whisky).
Efectele benefice ale consumului moderat
de alcool pe sistemul cardiovascular
• -creşte concentraţiile plasmatice ale HDL, ApoAI;

• -scade concentraţia plasmatică a Lp(a) şi a
fibrinogenului;
• - inhibă agregarea plachetară şi creşte deformabilitatea
hematiilor (scade TXA2 şi creşte raportul
prostaciclină/tromboxan);
• -scavenger al radicalului hidroxil
Modif biologice in etilismul cronic
• -macrocitoza (MCV> 100 fL);
• -hiperuricemia;
• -gamaglutamil-transpeptidaza are activitate crescută (nu este marker specific al

consumului cronic de alcool, dar are utilitate în monitorizarea abstinenţei );
• -hipertrigliceridemie;
• -izoforme ale transferinei (anumite izoforme sunt prezente la 90% dintre etilicii
cronici).
Alte modif biochimice in etilismul cronic
• - leucocitoză cu neutrofilie
• - anemie moderată uşor macrocitară, via inhibarea eritropoiezei din măduva ososă
hematogenă
• - trombocitoză
• - creşterea transaminazelor
• - creşterea fosfatazei alcaline (creşteri peste 500 u/l sugerează o boală biliară
obstructivă sau un proces infiltrativ)
• - creşterea γ-glutamiltranspeptidazei
• - hipoalbuminemie (prin scăderea sintezei hepatice şi datorită malnutriţiei asociate
ingestiei cronice de alcool)
• - teste specifice: testul Ash, testul CDT (carbohydrate deficient transferin)
Ce modificari biologice sgv se pot inregistra
la un etilic cronic?
• Hiperuricemie
• Hiper-lactacidemie
• Hipertrigliceridemie
• Hiperglicemie
Hepatita alcoolica se caracterizeaza prin:
• Raport AST/ALT>2
• Inflamatie si stres oxidativ hepatic mare
• Poate evolua spre ciroza alcoolica
• GGT cu activitate crescute
Caz etilism cronic-barbat 53 ani
• Glicemie 48,6 mg/dL(65-110mg/dL)

• Lactate 8mmol/L (3.6-6.1mmol/L
• pH 7.21 (7.35-7.45)
-explicati mecanismele biologice ale
valorilor modificate
Caz adolescent
• Baiat de 16 ani cu epilepsie care a inceput sa nu

mai fie controlata bine cu tratamentul obisnuit
• Parintii il suspecteaza ca ar consuma alcool.
• Cum ar putea fi confirmat sau exclus consumul
de alcool?
GGT 82 u/L (N 6-37u/L)
Sustine aceasta analiza consumul de alcool sau nu? Ce analiză aţi mai cere?
– Si GGT si FA sunt crescute de către anticonvulsivante (mec diferite).

– În timp ce GGT este indusa de alcool, FA nu este indusa de alcool. În cazul
prezent, fiind ambele crescute probabil nu e din cauza alcoolului.
– FA poate fi crescută la un copil în creştere pina la 3xN. În cazul prezent e >3xN
– Tratamentele prelungite cu antiepileptice (fenitoina, fenobarbital, etc) pot

determina osteomalacie si creşterea fosfataza alcalina de origine osoasa!!!
(chiar daca uneori nivelul total de FA este normal). Anticonvulsivantele inhiba
secretia de calcitonina, ceea ce duce la o crestere a resorbtiei osoase si
modificari ale nivelului de FA.
FICATUL GRAS
NAFLD (non alcoholic fatty liver disease)

• Cea mai frecventa boala cronica de ficat
• Prezenta la 80% dintre adultii obezi
• Se descrie si la copiii obezi
• Stadii (forme) –steatoza, steatohepatita(NASH), Ciroza
• Rezistenta la insulina, inflamatia, stresul oxidativ = baza mecanismelor patogene
• Diagnostic de excludere
• Ecografia hepatica si determinarea transaminazelor (ALT, AST) sunt metode de screening
• Diagnostic cu certitudine –biopsia punctie hepatica
• Creste riscul de boala cardiovasculara.
• Management – dieta mediteraniana, exercitiul fizic, scaderea in greutate
• Scorurile de fibroza scad necesarul de biopsii hepatice
Clinic NAFLD
• pacient obez, sedentar, de cele mai multe ori
• asimptomatic sau simptome usoare: jena cadran abdominal drept superior, anorexie (lipsa
poftei de mancare), greata, oboseala cronica
• Acanthosis Nigricans (30% pacienti)
• Paraclinic- Ficat gras la ecografie
Diagnosticul pentru NAFDL se pune dupa ce:

• Se exclude hepatita virala B – se cere AgHBs
• Se exclude hepatita virala C– se cere anti-HCV, (anticorpi antivirus hepatic C)
• Se exclude hepatita autoimuna –se cer autoanticorpi (ANA, KLM, ASMA)
• Se exclude deficitul Alfa-1 anti-tripsina- se cere electroforeza proteinelor plasmatice
• Se exclude boala Wilson-ceruloplasmina serica mica, cuprul ionic crescut
• Se excude cancerul de ficat- se cer markeri tumorali
Legatura dintre NAFLD si obezitatea viscerala

1. Grasimea viscerala elibereaza usor acizii grasi din structura ei, iar concentratia de acizi grasi
liberi (AGL) din sange creste mult;
AGL invadeaza ficatul si musculatura scheletica:
 in musculatura scheletica, AGL cresc diacilglicerolul (DAG), ce va activa PKC
(protein kinaza C), care la rândul ei, va inhiba fosfoinozitol-kinaza3, o enzimă
esenţială pentru preluarea glucozei în celulă; astfel este favorizata dezvoltarea
rezistentei la insulina
 in ficat, AGL in concentratie crescuta, invadeaza acest tesut si determina inhibarea
beta oxidarii acestora, cresterea lipogenezei de novo; astfel, ficatul produce mult
VLDL, bogat in trigliceride, care nu poate fi in totalitate exportat, generand ficat gras;
2. Infiltrarea cu macrofage are loc preferential in grasimea viscerala (nu in grasimea
subcutanata):
 Invazia macrofagelor in grasimea viscerala va determina concentraţii ridicate
plasmatice de citokine proinflamatorii primare (ex. TNF-α ,IL-6 și IL-1), care vor
stimula ficatul sa produca proteine de faza acuta= status sistemic inflamator
 Citokinele proinflamatorii crescute perturba in celulele insulinodependente
functionarea receptorului de insulina si determina dezvoltarea rezistentei la insulina;
mai mult, efectul citokinelor asupra celulei este de crestere a stresului oxidativ
 Se creaza un cerc vicios intre rezistenta la insulina si inflamatie, stresul oxidativ fiind
liantul!
3. Tesutul adipos bine reprezentat se asociaza cu hipoadiponectinemie; valorile scazute
ale adiponectinei vor avea consecinte negative; (se cunosc efectele antiinflamatoare şi
de creştere a sensibilității la insulină ale adiponectinei)
Modificari biochimice in celula hepatica, in ficatul gras (NAFLD), conform stadiului

Primul stadiu, FICAT GRAS
1) Lipogeneza de novo
 este consecinta a rezistentei la insulina (insulinemia mare este asociata de o glicemie
mare)
 concentraţia mare de insulină activează factorii de transcriere SREBP-1c (sterol
regulatory element binding protein 1c) şi ChREBP (carbohydrate responsive element-
binding protein), crescand astfel sinteza de acizi graşi in hepatocit ; această cale asigură
30% din TG hepatice
 „invazie” de AG liberi in ficat, proveniti din lipoliza viscerala
 lipidele din dieta şi această cale asigură 10% din TG hepatice
2) export scazut de VLDL
3) formare de depozit de TG intracelulare sub forma de „lipid droplet”care impinge nucleul
hepatocitului in periferia celulei
Al doilea stadiu, NASH
 odata cu dezvoltarea stresului oxidativ si a inflamatiei intracelulare hepatice, se face trecerea
de la steatoza la steatohepatita (NASH)
Al treilea stadiu, ciroza
 in ficat, fibroza este prezenta, arhitectura ficatului se modifica
La un pacient cu NAFLD se cer:

 IMC (indice masa corporala), circumferinta taliei (marker surogat rezistenta la insulina), TA
(tensiunea arteriala), test toleranta glucoza
 Profil lipidic (colesterol total , TG, HDLc), distributia grasimii corporale
 De obicei exista dislipidemie de tip: TG mari cu HDLc mic
 Bilirubinemia, AST, ALT, ALP, GGT, electroforeza prot serice
 Transaminazele sunt de obicei normale sau crescute de 2-4 ori, max 10 ori
 Raport AST: ALT < 1
 Enzimele de colestaza (ALP, GGT) pot fi normale sau usor crescute
 Daca exista usoara hiperbilirubinemie, este mixta ( cu ambele bilirubine)
 Glicemia a jeun, HbA1c, care pot avea valori specifice prediabetului sau diabetului zaharat
 Urea si creatinina, de obicei normale
 Hemograma completa
 Coagulograma (factorii coagularii sunt produsi de ficat)
 Electroforeza proteinelor (poate fi normala)
 Scoruri de fibroza
Controlul factorilor de risc din NAFLD

 Reducerea greutatii cu 10%
 Dieta sanatoasa (kcal conform necesarului, dieta mediteraneana)
 Exercitiul aerobic 30 min x 6 zile /sapt
 Beneficiu, chiar daca nu se obtine scaderea in greutate
 Enzimele plasmatice se imbunatatesc
 Aspectul histopatologic se imbunatateste
 Intarzie progresia spre ciroza
 NAFLD si NASH pot fi reversate de pierderea in greutate
Dieta sanatoasa (mediteraneana) si sportul imbunatatesc sensibilitatea la insulina si cresc beta
oxidarea acizilor grasi liberi. Totusi, pierderea in greutate nu reverseaza fibroza (stadiul prea
avansat al bolii)
FICATUL GRAS ALCOOLIC (AFLD)
Modificarile biochimice date de alcool pe ficat se descriu sub forma a 3 stadii (forme): steatoza,
steatohepatita alcoolica, ciroza alcoolica
Persoana intra in categoria etilicilor cronici daca cea de sex feminin consuma >140g
alcool/sapt., sau cea de sex masculin consuma>210g alcool /sapt.
Etanolul este metabolizat hepatic cu ajutorul a trei enzime:

1. Calea alcool dehidrogenazei ADH (operaţională când concentraţia plasmatică a alcoolului este
între 1-5mmol/L). Enzima este localizată în citosolul hepatocitelor.
 ADH are trei izoenzime ADH1, ADH2 şi ADH3. ADH are şi localizări extrahepatice, ex.
stomacul, dar este cel mai activă în ficat. În funcţie de predominanţa individuală a acestor
izoenzime, există o variabilitate interindividuală mare a ratei de eliminare a alcoolului.
 Aldehida acetică este mai toxică decât etanolul şi trebuie să fie rapid metabolizată de
către aldehid dehidrogenaza mitocondrială. Mutaţia genei care codifică enzima
determină o toleranţă scăzută la alcool-FLUSH REACTION. Asiaticii, au de obicei
deficit de aldehid dehidrogeneaza si implicit intoleranta la alcool.
2. Calea citocromului P450 –SISTEMUL MICROSOMAL DE OXIDARE A ETANOLULUI

(MEOS), operaţională la concentraţii plasmatice >1-5 mmol/L
 Consumul cronic de etanol induce cit P450, astfel unele medicamente sunt mai rapid
degradate. De exemplu, un etilic cronic, când este ,,treaz”, metabolizează mult mai rapid
barbituricele, nu simte efectul lor şi va avea tendinţa să-şi mărească dozele de sedativ.
Paracetamolul nu se combina cu etanolul, la un etilic cronic, pentru ca metabolizarea
hepatica a paracetamolului se face la un metabolit toxic.
3. catalaza peroxizomala
Eliminarea alcoolului din organism
 Se face prin respiraţie, pe cale urinară, prin metabolizare hepatică
 Rata de eliminare este dependentă de alcoolemie.
Principalele alterări biochimice care sunt induse la nivelul ficatului în intoxicaţia alcoolică
sunt:
1. formarea de acetaldehidă în urma metabolizării alcoolului; acetaldehida are următoarele efecte
nocive:
a) fomarea de neoantigene (neoAg) în urma reacţiilor de condensare cu grupările amino libere
ale proteinelor
b) stimularea procesului de fibrozare a parenchimului hepatic
c) inhibarea secreţiei de proteine şi de VLDL
d) alterarea fluidităţii membranei celuale şi mitocondriale, formarea de megamitocondrii
e) inhibarea β- oxidării acizilor graşi
f) depleţia apărării antioxidante (ex. depleţia glutationului mitocondrial)
Acetaldehid dehidrogenaza (enzima care degradează acetaldehida) suferă un proces de down-
regulation în condiţiile unui abuz de alcool, ceea ce reprezintă un factor agravant al acumulării
de acetaldehidă.
2. acumularea de acetil-SCoA, care neputând lua calea ciclului Krebs (NADH mult, inhiba ciclul
Krebs), este deviat către formarea de corpi cetonici; are loc o cetogeneză accelerată care are
drept consecinţă instalarea unei cetoacidoze; acidul β-hidroxibutiric sintetizat într-un ritm
crescut tinde să fie eliminat renal, în dauna acidului uric (competiţionează cu acesta pentru
acelaşi mecanism secretor tubular), astfel încât apare o hiperuricemie secundară
3. acumularea de echivalenţi reducători NADH + H+ rezultaţi în urma metabolizării alcoolului sub
acţiunea alcooldehidrogenazei şi aldehidoxidazei; aceşti echivalenţi reducători au următoarele
efecte:
 favorizează deplasarea reacţiei catalizate de către LDH în sensul formării de acid lactic, în
consecinţă se acumulează acest metabolit intermediar şi apare acidoza lactică;
 inhiba gluconeogeneza (piruvatul este redus la lactat si sechestrat sub forma de lactat, iar
oxaloacetatul este redus la malat si sechestrat sub forma de malat; consecinta fiind crizele
hipoglicemice
 inhibă ciclul Krebs şi secundar scade producerea de ATP; apare o epuizare a rezervelor
energetice celulare şi deprimarea tuturor proceselor ATP-dependente
 favorizează neolipogeneza (sinteza de TG din compuşi nelipidici)doarece prin inhibarea
glicolizei, pe calea triozelor la nivelul primei dehidrogenaze, compusii din amonte, cresc in
concentratie; de exemplu, dihidroxiacetonfosfatul trece în glicerol-fosfat; glicerol-fosfatul
este ulterior încorporat în TG, iar acestea în VLDL; datorită blocării secreţiei de VLDL de
către acetaldehidă, are loc o încărcare grasă a ficatului (steatoza hepatică)
Markeri sanguini care releva abuzul cronic de alcool

Un etilic cronic are:
 macrocitoza (MCV>100fL), din cauza eritropoezei ineficiente, alcoolul fiind toxic pe maduva
hematoformatoare
 hiperuricemie;
 gamaglutamil-transpeptidaza cu activitate crescută (nu este marker specific al consumului
cronic de alcool, dar are utilitate în monitorizarea abstinenţei );
 hipertrigliceridemie;
 izoforme ale transferinei -carbohydrate deficient transferin-care sunt prezente la 90% dintre
etilicii cronici.
Alte modificări ale analizelor de laborator în hepatita alcoolică

 acid lactic crescut (coenzima NADH reduce piruvatul la lactat)
 leucocitoză cu neutrofilie
 trombocitoză
 creşterea transaminazelor (in hepatita alcoolica AST/ALT>2)
 creşterea usoara a fosfatazei alcaline (creşteri peste 500 u/l sugerează o boală biliară
obstructivă sau un proces infiltrativ)
 hipoalbuminemie (prin scăderea sintezei hepatice şi datorită malnutriţiei asociate ingestiei
cronice de alcool)
Observatii
● Femeile sunt mai susceptibile decât bărbaţii la a dezvolta reacţii adverse la alcool (probabil
datorită unei activităţi mai reduse a alcool dehidrogenazei gastrice)
● Cantitatea minimă de alcool ingerată zilnic pentru a dezvolta ciroză este de 40/zi g la bărbat,
respectiv 20 g/zi la femeie, timp de 8 ani, pentru vârste mai mari de 15-20 ani
● Malnutriţia proteică asociată ingestiei crescute de alcool creşte riscul de dezvoltare al cirozei
alcoolice.
Efectele benefice ale alcoolului

Consumat in cantitate moderata, adica un pahar de vin sau jumătate de halbă de bere sau un păhărel
de whisky per zi, alcoolul are urmatoarele efecte benefice:
 creşte concentraţiile plasmatice ale HDLc, ApoAI;
 scade concentraţia plasmatică a Lp(a) şi a fibrinogenului;
 inhibă agregarea plachetară şi creşte deformabilitatea hematiilor (scade TXA2 şi creşte
raportul prostaciclină/tromboxan);
 scavenger al radicalului hidroxil
CH3-CH2OH +HO.  CH3-CHOH + H2O
 aldehida acetică reacţionează cu compuşii Amadori, împiedicând formarea compuşilor de
glicare avansată.
 activarea lipoproteinlipazei şi mărirea fluxului de colesterol către HDL.
Concluzie. „Painea” etilicului cronic, aflat in coma, la camera de garda, este perfuzia cu glucoza
asociata cu vitaminele B1 si B6.
OBEZITATE-SINDROM METABOLIC-DIABET ZAHARAT
Tipuri de tesut adipos:

-țesutul adipos alb (white adipose tissue – WAT)
-țesutul adipos brun (brown adipose tissue – BAT)
-tesut adipos bej
Țesutul adipos abdominal în funcție de localizare sa:

-subcutan
-intraabdominal: visceral (majoritar) si retroperitoneal
Tesutul adipos brun (brown adipose tissue – BAT)

Adipocite bogate în mitocondrii, fiind implicate în menținerea temperaturii normale a corpului prin
termogeneză, consumând acizii grași pentru a produce căldură
La naștere, BAT se găsește la nivelul gâtului, supraclavicular, paravertebral și în jurul vaselor de sânge,
treptat fiind înlocuit cu WAT ;termogeneza determinată de acesta este esențială pentru nou-născuți.
La adulți se evidențiază în regiunea cervicală, supraclaviculară, periaortică sau perirenală . Nivelul țesutului
adipos brun scade cu vârsta
Tesutul adipos bej

Nu are o localizare specifică, spre deosebire de WAT sau BAT, deoarece formarea sa este inductibilă
provine din WAT sub influența mai multor stimuli, proces numit „brunificarea” țesutului adipos alb .În
studiile pe șobolani, s-a arătat că adipocitele suferă modificări în funcție de nevoile fiziologice ale
organismului, transformarea fiind mediată de sistemul nervos simpatic. Astfel, adipocitele albe pot fi
transformate în adipocite brune prin expunerea la frig
TESUTUL ADIPOS ALB

Se găsește la nivelul trunchiului și subcutanat, însă și intramuscular, periarticular, retroorbital sau
perivascular. Adipozitatea viscerală este strâns legată de inflamație, rezistență la insulină și diabet zaharat de
tip 2.
Contine: 90% adipocite (aproape tot volumul ocupat de lipide, restul organitelor periferic, nr redus de
mitocondrii), celule endoteliale, fibroblasti, macrofage, pre-adipocite.
Deoarece picătura lipidică ocupă un volum atât de mare în interiorul celulei, creşterea depozitelor de lipide
antrenează creşterea dimensiunii adipocitelor şi astfel, dimensiunea adipocitelor poate varia de la 25 la 200
μm în diametru. Aceste celule se remodelează în timpul aportului caloric excesiv, ca mijloc de acomodare la
depozitarea excesivă de trigliceride. Diferenţierea adipocitelor este legată de receptorul nuclear peroxisome
proliferator-activated γ (PPAR γ).
Functii:
-depozit de stocare a lipidelor functiile principale fiind lipogeneza si lipoliza
-izolator termic
-protectie mecanica
-secreta compusi implicati in procese metabolice, endocrine si inflamatorii
Pe lângă funcţia primară de stocare a energiei la care participă 95% din corpul adipocitului, restul de 5% din
masa adipocitului, se dovedeşte a avea o activitate secretorie intensă, cu secreţia de factori endocrini,
autocrini şi paracrini cunoscuţi sub termenul de “adipokine”.Ex:
Hormoni:estrogeni, testosterone, componentele sist angiotensinogen,angiotensina, enzima de conversie

Fact proinflamatori: TNFα, interleukine, proteina C reactiva
Rezistina:
-induce rezistenţă la insulină
-creste viteza de transcriere a unor citokine proinflamatorii: IL1, IL6, IL12
ADIPONECTINA
Gena AdipoQ se afla pe cromozomul 3q27
Prezinta doi receptori Adipo R1 si Adipo R2 specificati de genele corespunzatoare; polimorfismele acestor
gene sunt asociate cu obezitate si insulinorezistenta (cele mai importante polimorfisme sunt in gena AdipoR1
-creste sensibilitatea la insulina
-are proprietăţi antiaterogene prin inhibiţia adeziunii monocitelor la celulele endoteliale, a transformării
macrofagelor în celule spumoase şi activarea celulelor endoteliale
-rol antiinflamator
LEPTINA
-În hipotalamus, stimulează peptidele anorexigene (induce satietate)
- inhibă neuropeptidul Y
-reduce nivelul intracelular al lipidelor în muşchiul scheletic, ficat şi celulele β pancreatice şi astfel
îmbunătăţeşte sensibilitatea la insulină.
-are activitate angiogenică, influenţează structura vasculară şi contribuie la tromboza arterială.
OBEZITATEA se asociază cu:

-creşterea concentraţiei circulante de rezistină, iar aceasta creşte glicemia şi concentraţia de insulină şi
reduce răspunsul hipoglicemic la infuzia de insulină.
-concentraţia plasmatică de adiponectină este redusă
-apare „rezistenţa la leptină” care se referă la creşterea producţiei de leptină de către ţesutul adipos în
condiţiile absenţei unui răspuns periferic adecvat la aceasta.
-nivel scazut de vitamina D
INDICE DE MASA CORPORALA (IMC/ BMI)=greutate (kg)/ inaltime²(m²)

< 18,5 subponderal
18,5-25 normoponderal
25-30 supraponderal
>30 obezitate
NUTRIGENETICA studiază modul în care profilul genetic individual influențează răspunsul organismului
la diferiții nutrienți din dietă
NUTRIGENOMICA analizează efectele componentelor bioactive din alimente asupra expresiei genice
Gene posibil implicate in obezitate:

-gene care codifica receptorii adrenergici β2 și β3 care stimuleaza mobilizarea lipidelor din tesutul adipos
prin actiunea catecolaminelor ;receptorul β3 este localizat pe suprafața celulelor adipoase si activeaza
lipoliza și termogeneza prin eliberarea noradrenalinei din nervii simpatici stimulați de temperaturi scăzute
sau consumul alimentar
-gena pentru PPARγ care intervine în diferențierea adipocitelor, reglarea sensibilității la insulină și
lipogeneză.
-gena pentru apolipoproteinele AII si (apo)A5
-gena pentru proteina FABP2 (Fatty acid-binding protein 2) sau FABP intestinal (I-FABP) cu rol cheie în
absorbția și transportul intracelular al acizilor grași cu lanț lung
-gene pentru receptorii adiponectinei
In excesul de substrate metabolice, celulule musculare si adipoase se protejeaza prin instalarea
rezistentei la insulina.
INSULINA-REMEMBER
Factorii care activează secreţia de insulină:
• -creşterea glicemiei (glicemia normală este: 80-100 mg/dl ser).
• fructoză, manoză;
• aa (Leu, Lyz, Arg), acizii graşi, corpii cetonici;
• hormoni: enteroglucagon, GIP (gastric inhibitory peptid), VIP (vasoactive intestinal peptide)
Factorii care inhiba secreţia de insulină:

• noradrenalina prin receptori de tip a2;
• somatostatina produsă de celulele D din pancreas, prin acţiune paracrină.
Mecanisme de actiune:
• La nivel membranar
-stimulează transportul glucozei în ţesuturile insulino dependente (muscular şi adipos) prin
translocarea transportorului pentru glucoză GLUT 4 din veziculele intracelulare la nivelul membranei
(secunde)
 iniţiază procesul de creştere a concentraţiei multor enzime (ore până la zile): prin intensificarea
transcrierii genelor, sinteza ARNm şi în final sinteza
-glucokinaza
-fosfofructokinaza
-piruvat kinaza
prin intensificarea transcrierii genelor, sinteza ARNm şi în final sinteza
 In muschi: stimulează sinteza de glicogen ,stimulează sinteza proteică ,încetineşte degradarea
proteinelor
 In tesut adipos: facilitează transformarea glucozei în glicerolfosfat. activează lipoprotein-lipaza
-scade producţia de corpi cetonici (acid aceto acetic şi acid b-hidroxibutiric).
-inhibă lipoliza în adipocite la concentraţii mici ale insulinei (5mU/ml)
-activează lipogeneza (sinteza de lipide), în aceleaşi celule, la concentraţii ale insulinei de 10 ori mai
mari.
SINDROMUL METABOLIC este definit prin prezenţa a 3 din următoarele criterii :

1.prezenţa obezităţii abdominale (circumferinţa abdominală peste 88 cm la femei şi peste 100 cm la bărbaţi
2.niveluri crescute ale trigliceridelor ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L)
3.niveluri scăzute ale HDL-colesterolului <40 mg/dl (1 mmol/L) la bărbaţi şi <50 mg/dL (1.3 mmol/L) la
femei
4.valori ale tensiunii arteriale sistolice ≥ 130 mmHg şi/sau ale celei diastolice ≥ 85 mmHg
5.valori crescute ale glicemiei bazale ≥ 110 mg/dL
Trigliceridele sunt considerate a avea lipotoxicitatea cea mai mare. Acumularea acestora la nivel
hepatic și muscular este corelată cu apariția rezistenței la insulină. Scăderea preluării glucozei de către
adipocite sub influența insulinei și modificare a producției de adipokine ca efect al supraalimentării, pot
conduce la scăderea sensibilității la glucoză și instalarea rezistenței la insulină
INSULINOREZISTENTA: sensibilitate tisulara scazuta la actiunea insulinei, determinand cresterea

compensatorie a secretiei de insulina. INSULINOREZISTENTA conduce la:
-eliberarea de acizi graşi liberi din ţesutul adipos
-creşterea producţiei hepatice de VLDL
-scăderea lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL)
-cresterea elib de factori protrombotici si proinflamatori
Consecinţa : captarea glucozei de către ţesuturile insulino-independente, vulnerabile la hiperglicemie
(rinichi, retina, nervi şi vasele de sânge) si Intensificarea unor căi de metabolizare a glucozei
1,Calea poliolilor
H O
C H2C OH H2C OH
H C OH H C OH C O
HO C H HO C H sorbitol HO C H
aldoz reductaza dehidrogenaza
H C OH H C OH H C OH
H C OH NADPH+H+ H C OH NAD+ H C OH
H2C OH NADP+ H2C OH NADH+H+ H2C OH

Glucozã Sorbitol Fructozã
Aldozoeductaza se află în: cristalin, retină, nervii periferici, ficat, rinichi, placentă, hematii şi în celulele din
ovare şi veziculele seminale (insulino independente).
Sorbitol dehidrogenaza, oxidează sorbitolul cu producerea fructozei, în celulele din ficat, ovare, spermă şi
veziculele seminale
Influenţa hiperglicemiei asupra metabolizării sorbitolului
În diabetul zaharat, activitatea aldozreductazei este foarte crescută ducând la acumulare de sorbitol dar şi
la depleţia NADPH, cofactor al glutation reductazei, enzimă implicată în apărarea antioxidantă.
In celulele în care sorbitol dehidrogenaza este în concentraţie mică sau absentă, (de exemplu retină,
cristalin, rinichi şi celulele nervoase) sorbitolul este sechestrat în celule (nu se metabolizează şi nici nu
poate traversa membranele celulare) determinând modificări osmotice ca urmare a retenţiei de apă.
Stările patologice asociate cu acest fenomen pot fi: cataracta, neuropatia periferică, afecţiuni vasculare care
pot duce la nefropatie şi retinopatie.
2.Formarea produşilor de glicare avansată

Glucoza, în soluţie, este în proporţie mică o aldehidă care se poate lega de proteine, diferite grupări ale
fosfolipidelor şi de acizii nucleici determinând GLICAREA NEENZIMATICĂ a acestora
Glicarea neenzimatică, în mod normal, este un proces lent şi reversibil, care însă devine patologic în
hiperglicemii cronice, afectând în special proteinele cu turnover lent, cum ar fi colagenul din ţesuturile
conective şi cristalin
Hemoglobina glicata :glucoza reactioneaza cu valina terminala a lanturilor β ale globinei. Reflecta nivelul
glicemiei medii pe o perioada de trei luni. Valoare normala HbA1c <6% Hb totala.
Produsii de glicare pot fi oxidati in continuare sub actiunea SRO, formindu-se produsi finali de glicare
avansata (AGE)
Formarea AGE este ireversibilă , are loc în periode de câteva luni pâna la ani şi stă la baza nefropatiei
diabetice, neuropatiei periferice diabetice, retinopatiei
La pacienţii diabetici AGE sînt prezenţi şi la nivelul LDL şi al leziunilor aterosclerotice, fiind responsabili
de apariţia micro- şi macroangiopatiilor diabetice
AGE se pot forma şi prin oxidarea directă a glucozei sub actiunea catalitica a ionilor de fier si cupru şi apoi
reacţia produsilor de oxidare cu proteinele
AGE contribuie la degradarea celulelor prin 3 mecanisme:

Modificarea proteinelor intracelulare inclusiv proteinele implicate în reglarea transcrierii genelor
Precursorii AGE pot difuza în afara celulelor şi modifică moleculele matrixului, modificând astfel
comunicarea dintre matrix şi celule  disfuncţii celulare
Precursorii AGE pot difuza în plasmă unde modifică proteinele circulante (ex. albuminele) care prin legare la
receptori specifici determină producerea de citokine inflamatoare şi factori de creştere  patologia vasculară
EVALUAREA REZISTENTEI LA INSULINA

Indicele HOMA (“Homeostasis model assessment”) a fost descris în anul 1985 de către Matthews et al.
pornind de la premiza că nivelele glicemiei şi insulinemiei à jeun ale unui individ anume, având sau nu o
toleranţă normală la glucoză, sunt setate la un nivel caracteristic pentru acel individ.
Indicele HOMA se calculează din nivelurile bazale ale glicemiei şi insulinei după formula:
HOMA-IR = (insulină (µU/mL) x glicemie (mg/dL)/405
In 1988 a fost elaborat un indice HOMA revizuit (HOMA2) care nu are la bază o ecuaţie simplă ci
reprezintă o modelare computerizată ( http://www.dtu.oc.ac.uk/homacalculator/index.php)
Valori de referinţă
<2: normal
>2: posibil rezistenţă la insulină
>2.5: probabilitate crescută de rezistenţă la insulină
>5: valoarea medie la persoane diabetice
Peptid C: este un fragment din precursorul insulinei care se elibereaza echimolecular cu insulina
Valori de referinta: 0,8-4 ng/ml
Valorile se coreleaza cu insulina plasmatica pt a diferentia diferite patologii.
SINDROMUL METABOLIC este definit prin prezenţa a 3 din următoarele criterii :

1.prezenţa obezităţii abdominale (circumferinţa abdominală peste 88 cm la femei şi peste 100 cm la bărbaţi
2.niveluri crescute ale trigliceridelor ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L)
3.niveluri scăzute ale HDL-colesterolului <40 mg/dl (1 mmol/L) la bărbaţi şi <50 mg/dL (1.3 mmol/L) la
femei
4.valori ale tensiunii arteriale sistolice ≥ 130 mmHg şi/sau ale celei diastolice ≥ 85 mmHg
5.valori crescute ale glicemiei bazale ≥ 110 mg/dL
 Profil lipid normal adult

Colesterol total <180 mg/dL (200)
TG 50-150 mg/dL
HDL-colesterol  40 mg/dL la B, 50 mg/dL la F
LDL-colesterol <130 mg/dL
 Profil lipidic normal copii

Colesterol total <170 mg/dL
LDL-c <110 mg/dL
TG < 75 mg/dL pt 0-9 ani si < 90 mg/dL pt 10-19 ani
HDL-c >45 mg/dL
Rolul acizilor grasi omega3 in obezitate
 Acizi grasi ω3
Acid α-linolenic (18C, Δ9,12,15)
Acid eicosapentaenoic (EPA) (20C, Δ5,8,11,14,17)
Acid docosahexaenoic (DHA) (22C, Δ4,7,10,13,16,19)
• Atomul de carbon al grupării terminale metil este notat cu ω

• desemnarea poziţiei legăturii duble se face în două moduri
• Δ când numerotarea atomilor de carbon din catenă începe de la gruparea carboxil
• ω când numerotarea începe de la carbonul ω
Efecte:
-cresc β-oxidarea AG
-scad lipogeneza
-reduc inflamatia
-cresc adiponectina
Este benefica asocierea cu vitamina E (si alti antioxidanti) pentru a preveni autooxidarea
Biochimia aparatului
cardiovascular
Biochimia aparatului cardiovascular-cuprins
• Metode de evidentiere a aterosclerozei la un pacient

• Factorii de risc de boala cardiovasculara (clasele I, II, III)+ alti
factori de risc
• Sindromul coronarian acut (sdm. CA)-modificari biochimice miocard
• Angina instabila (preinfarct)
• IMA ( infarct miocardic acut)
• Markeri de boala cardiovasculara:formula pnemotehnica DANIH
• Markeri de Dislipidemie
» -calcul LDL, non HDL, ghid tratament dislipidemie
• Markeri de Agregare plachetara
» ……..sP selectina, sCD40 L, GPIIa/IIIb
• Markeri de Necroza
» …troponinele cTnI si cTnT
• Markeri de Inflamatie
» PCR, ……
• Markeri Hemodinamici
» BNP, NT-proBNP…..
Factori de risc din bolile
cardiovasculare
• Bolile cardiovasculare – prima cauză de mortalitate în lume
• Ateroscleroza se dezvoltă insidios (boala care nu doare!)
• O parte dintre factorii de risc ţin de stilul de viaţă
• Controlul factorilor de risc în bolile cardiovasculare determină scăderea

morbidităţii şi mortalităţii
• IMA(infarctul miocardic acut), AVC (accidentul vascular cerebral) şi boala

arterială periferică au etiologii comune
Cum ne dăm seama că un pacient are
ateroscleroză?
Ateroscleroza înseamnă pierderea elasticităţii vaselor sangvine şi
încărcarea lor cu grăsime (ateroame). Exemple:
• La auscultaţia cu stetoscopul, prezenţa suflului pe artere

(carotide, femurale)
• sau vizualizarea ecografică a plăcilor de aterom pe

carotide (carotid intima media thickness)
• sau un indice gleznă/braţ (IGB) (ankle-brachial blood

pressure)<0,9
Aterom cu zona de necroza (NC), cu zona de hemoragie(intraparietal
hemorrage IPH) si zona de fibroza (FC)
Placa de aterom pe artera carotida
Care sunt factorii principali (I) de risc
cardiovasculari? (SHCADF)
• Vârsta mai mare de 45 ani la bărbaţi, si mai

mare de 55 ani la femeie
• Statusul fumător
• HTA (>140/80 mmHg)
• Colesterolemia totală (>190 mg/dL)
• Diabetul zaharat
• Antecedente heredocolaterale (tatăl cu boală
cardiovasculară la mai puţin de 55 ani şi mama
cu boală cardiovasculară la mai puţin de 65 ani).
Factori de risc cardiovasculari
• Star helping coronary artery diseases fast!
• S=smoking
• H=high blood pressure
• C=cholesterol
• A =age
• D =diabet
• F= family
ESTIMARE RISC cardio-vasc
• 68 ani, barbat, fumator (are BPOC) vine pt angina cardiaca
• AHC: tata a murit la 40 ani cu IMA
• DGN recent: Dz
• Ta 160/98 mmHg, sub trat, colesterol 320 mg/dl, TG 400 mg/dl,

HDL-C 20 mg/dl.
• Cati factori de risc major are?
Raspuns :toti factorii sunt prezenti, are risc mare cardiovascular

De ce evaluam riscul de boala
cardiovasculara?
• Pentru a interveni cu tratamentul
corespunzator necesar preventiei
• Clasa (ETAPE de evaluare) I,IIa, IIb, III

Estimarea riscului cardiovascular
ETAPA I (Clasa I-calcul algoritmi)
Atentie! Algoritmii
FRAMINGHAM (USA)
• Estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare (IMA, stroke)
• O valoare mai mare de 20% reprezintă risc crescut
SCORE – Systematic Coronary Risk Estimation

(Europa)
• Estimare pe 10 ani a evenimentelor fatale cardiovasculare
• O valoare mai mare de 5% reprezintă risc crescut
CALCULATOR RISK (rapid) calculator are available at

http://my.americanheart.org/cvriskcalculator and
http://www.cardiosource.org/science-and-quality
Estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare O valoare mai
mare de 20% reprezintă risc crescut
Risc de boala cardiovasc (ghid 2016) !!!!!!!!!!
• RISC FOARTE inalt= pacient cu diabet zaharat la care se

asociaza afectarea de organ (proteinuria, de ex) sau un factor
de risc principal
=pacient care are boala renala severa
= pacient care are val SCOR >10%
• RISC Inalt= pacient cu diabet zaharat, dar fara afectare de

organ
=pacient cu HTA severa
= pacient cu dislipidemie familiala
=pacient cu b cronica renala medie
= pacient care are val SCORE 5-10%
• RISC Mediu =val SCORE 1-5%
• RISC Mic =val SCORE sub 1%

Algoritm de estimare a riscului de boala cardiovasculara-
necesar pentru tratamentul dislipidemiilor, conform ghidului
american
ESTIMARE RISC cardio-vasc dupa factorii principali
• 68 ani, barbat, fumator (are BPOC) vine pt angina cardiaca
• AHC: tata a murit la 40 ani cu IMA
• DGN recent: Dz
• Ta 160/98 mmHg, sub trat, colesterol 320 mg/dl, TG 400 mg/dl, HDL-C 20
mg/dl.
risc f inalt Algoritm SCORE: risc f inalt [34% sanse de a muri de boala
cardiovasc in urmatorii 10 ani]
Algoritm calculator: calculati voi…. http://my.americanheart.org/cvriskcalculator

verificare, urmatorul slide
….
Care sunt factorii secundari (II) de
risc cardiovascular?
• CAC (calcificarea de artere coronare)
• Microalbuminuria (atentie,se cere la pacienţii asimptomatici, cu HTA

sau diabet zaharat)=dovada ca celulele endoteliale sunt lezate
• Proteina C reactivă crescută –se cere si pentru screeningul bolii

cardiovasculare
• CIMT-carotid intima media thickness-grosimea intima-medie

crescuta la nivelul arterei carotidiene=ateroscleroza
• Electrocardiograma de repaus (ECG) se cere la pacienţii

asimptomatici, cu HTA sau diabet zaharat (ex. Pe ECG exista
modificari de ischemie=>risc IMA)
Clasa III:fara beneficii
• Ecocardiografie la asimptomatici, fara HTA

• Lipoproteinele la adultii asimptomatici
ALTI FACTORI DE RISC
Acidul uric (>4mg/dL)

• Variaza in functie de sex si varsta
• La o valoare de peste 4mg/dL , la un hipertensiv sau prediabetic, din
antioxidant devine prooxidant in intima vaselor mari(distruge celulele
endoteliale prin apoptoza, inflamatie etc)
Excesul de homocisteina in ser (>10micromol/L)
• Deficitul de TH4 (coenzima vit B9) in celulele endoteliale apare in
urma consumului de TH4 la metabolizarea homocisteinei in
metionina=> celula endoteliala ramane fara TH4=>celula endoteliala
nu mai poate sintetiza NO(monoxid de azot)=>ateroscleroza/HTA
Rezistenta la insulina
In conditii fiziologice, in tesutul adipos, raspunsul la insulina=lipogeneza
In rezistenta la insulina, lipoliza este intensa, AG trec in sange si din sange in
diverse Celule/tesuturi; AG via DAG/ PKC=> activeaza gene proinflamatorii,
genereaza stres oxidativ
DISFUNCTIA ENDOTELIALA
• Triggeri: TA mare, dislipidemia, hiperglicemia, fumatul
• In celule endoteliale creste stresul oxidativ (creste anionul

superoxid, scade NO, creste angiontesina 2
• Celulele endoteliale descarca: PAI-1, VCAM, ICAM, endotelin,
• Exemplu de markeri de disfunctie endoteliala:

-dezechilibru valoare serica hormoni eliberati din tesutul
adipos:adiponectina scazuta/leptina crescuta
Adiponectina protejeaza celula endoteliala
Leptina face celula endoteliala disfunctionala
-microalbuminuria (‘’pat” endotelial glomerular lezat, inseamna ca si
patul endotelial cerebral poate fi lezat
Sindromul coronarian acut
• Angina instabila
• IMA (infarct miocardic acut cu sau fara
subdenivelare ST)
MODIFICARI BIOCHIMICE IN
ISCHEMIA CARDIACA
• Glicoliza anaeroba, ATP scade
• Acumulare acid lactic, osmolaritate crescuta, afectare membranelor

celulare
• Scade pH in cardiomiocite
• Contractie ineficienta
• Activare proteaze
• Creste conc de calciu ionic in cardiomiocite,declansare aritmii

Modificari biochimice in IMA
Diagnostic IMA –cand 2 elemente din 3 sunt prezente
-elementul clinic (durerea retrosternala, iradieri etc)
-elementul biologic (modificari markeri sangvini)
-elementul electric (vezi ECG pacient)
Acid lactic crescut → Durere→catecolamine crescute in

sange:glicogenoliza hepatica crescuta → inhibarea secretiei de
insulina →lipoliza →AGL cresc in celula miocardica-->creste
calciul intracelular →activare enzima PLA2 →leziune de
membrane, aritmii
Concluzie: tratamentul IMA incepe cu calmarea durerii ( se da chiar

Morfina)
Markeri vechi pt dgn IMA
• CK-MB, valoarea plasmatica incepe sa creasca la 4-6h de la debut
IMA, max la 10-24h, revine la normal in 2 zile
• TGO, valoarea plasmatica incepe sa cresca 6-12h de la debut IMA,

max la 24-36h, revine la normal in 4-7 zile
• LDH, valoarea plasmatica incepe sa cresca 24-48h de la debut

IMA, max la 3-6 zile, revine la normal in 8-14 zile
Markeri biologici pentru Sdm CA
• Se utilizeaza markeri cu • Se determina in dinamica

sensibilitate si specificitate mari (acum si peste 4-6h, etc)
• TN/(TN+fals poz)=specificitate
• La interpretarea valorilor se
• TP/(TP+fals negativ)=sensibilitate tine cont de timpul lor de
injumatatire si de momentul
• Exemplu: Mioglobina serica are debutului durerii retrosternale
specificitate mica, dar sensib mare (debut IMA)
• Conteaza valoarea absoluta,

cutoff din kitul utilizat, iar titrul
arata severitatea bolii
• Exemplu: in angina instabila, val
cTnI este mai mica decat in IMA
!!!!Markeri utilizati pt dgn de IMA
***Mb (mioglobina) 2h---max6h------N:24-36 h
sensibilitate mare, specificitate mica
***cTnI si cTnT (troponine)

4-6 h-----max12-24h-------N:5-7 zile/6-10 zile
sensibilitate mare, specificitate mare
***CK-MB (creatin kinaza)

4-6 h----max 10-24h-------N:48h
sensibilitate relativ mare, specificitate relativ mare
Tipuri troponine
Troponin C (18 kd)
• Calcium-binding subunit
• Nu are specificitate cardiaca, este si in mmsk
Troponin I (26.5 kd)
• Actomyosin-ATP-inhibiting subunit
• Forma specifica, cardiaca
Troponin T (39 kd)
• leaga complexul troponinei la tropomiozina
• Forma specifica, cardiaca
Markeri in IMA ghid ACC/AHA
• Se masoara cTnI si cTnT la prezentarea pac si la 3-6 ore dupa debutul

simptomelor la toti pac cu susp de Sdm CA
• Se cere o noua val a troponinei la peste 6 h de la det initiala la pacientii cu
prime val normale ale troponinei ( la cei la care suspic de Sdm CA persista ,
sau pac. are modif ECG)
• Dezvoltarea recentă a unui test de troponină T (hs-cTnT) cardiacă de înaltă
sensibilitate permite detectarea nivelurilor foarte scăzute de cTnT.
• Rezultatul cTnT negativ are, de asemenea, o valoare predictivă negativă
ridicată (adica 2 valori negative cTnT obtinute la un interval de cateva ore=
se exlude IMA)
• Testele seriate, precum și contextul clinic și bolile coexistente, sunt
importante pentru interpretarea rezultatelor testului hs-cTnT.
Troponin I, CKMB & Myoglobin
192 Pacienti cu durere toracica ,19 au avut IMA

Troponin I CKMB Myoglobin
Sensibilitate %
• <6 hr 65 78 90
• 6-24 hrs 93 80 73-75
Specificitate %
• <6 hr 100 91 74
• 6-24 hrs 94-97 82-86 68-82
BIOMARKERI boala CARDIOVASCULARA
• Biomarkeri boli ficat : NESTI C

• Biomarkeri boala cardiovasulara: DANIH
• D=1.dislipidemie
• A=2agregare plachete
• N=3 necroza
• I=4 inflamatie
• H=5 hemodinamici
Formula pnemotehnica- markeri de
dislipidemie-DANIH
• Dislipidemia sliduri 31-64
II. Profil lipidic normal adulti
Se cer la laborator:
• TC <190 mg/dL
• TG 50-150 mg/dL
• HDL  40 mg/dL la B, 50 mg/dL la F
• ……………………………………………….
• Se calculeaza:
• LDL-C <130 mg/dL (formula Friedewald)
• Non HDL-C < 160 mg/dL(col.t-HDLc)
Profil lipidic copii
• TC <170 mg/dL
• LDL-C <110 mg/dL
• Non HDL-C < 123 mg/dL
• Apo B < 90 mg/dL
• TG < 75 mg/dL pt 0-9 ani si < 90 mg/dL pt
10-19 ani
• HDL >45 mg/dL
• Apo A > 120 mg/dL
Clinical Biochemistry- an Illustrated Colour
Text, sec edition
Mecanismul aterosclerozei(formare LDLox, formare celule spumoase)
Rolul enzimei colesterol ester transfer protein in generarea
lipoproteinelor “rele”; inhibitorii CETP =medicamente bunein prevenirea
aterosclerozei
Formule calcul
LDLc=colesterol total-HDLc-TG/5 (mg/dL) ec Friedewald !!! De memorat
(TG trebuie sa fie <400mg/dL) !!!!!!!!!!!
LOWER the BEST ! Care este valoarea la care tb sa se ajunga? Raspuns: DEPINDE de
riscul de boala cardiovasculara al pacientului
Non HDL-c= Col total-HDL c (mg/dL)!!!!!!!!!!!!!!!!
Non HDL-c (valoarea tintei este a LDLc+ 30 mg/dL)
PRIMA TINTA TERAPEUTICA este LDLc

A DOUA TINTA TERAPEUTICA este Non HDL-c
Colesterolul bun:HDLc,dar conteaza atat cantitatea cat si calitatea HDL

HDL2-forma eficienta, buna, grasa/HDL3 forma mai putin buna a HDL
Colesterolul rau: LDL-c,conteaza numarul (ex. 2204 nmol/L e o valoare dubla fata de
normal, aduce risc cardiovasc ) si forma: LDLfiziologic/LDLoxidat-aterogen
Clasificare dislipidemii
• Colesterolul seric crescut
• Trigliceridele serice crescute
• Ambele crescute (Col si TG crescute)
• Dislipidemii familiale si dislipidemii secundare

II.Tipuri de dislipidemii
• Primare (familiale)
• Secundare:
-in hipotiroidism si insuficienta renala cronica
downreglarea lipoprotein lipazei=> VLDL incomplet degradat
downreglarea lipazei hepatice=> deficit maturare si recirculare HDL
______________________________
=formare lipoproteine restante, f aterogene
in plus, in hipotiroidism exista o relatie inversa intre nivel TSH cu activ. lipazei hepatice
-in diabetul zaharat

rezistenta la insulina=> lipoliza crescuta in tesutul adipos=>AG liberi crescuti!!!=>ravagii
in plus, exista downreglarea lipoprotein lipazei, enzima de pe peretii vasculari tesut
adipos este glicata TG crescute;
in plus, activitatea crescuta CETP HDL vulnerabil la degradare sub actiunea lipazei
hepatice) si nu se mai recircula
Caz dislipidemie secundara, din prediabet
• Pacienta obeza,cu sdm metabolic, sedentara,consumatoare de multe fainoase, cu

profilul lipidic: colesterol total 200mg/dl, TG 250 mg/dl, HDL 42 mg/dl. Ce tip de
dislipidemie?
• Raspuns: dislipidemia tipica din prediabet, TG mari cu HDL mic

DE ce?
• Lp lipaza este downreglata
• VLDLurile sunt crescute, bogate in TG, iar enzima CETP face schimbul de TG si
colesterol intre VLDLuri si HDLuri
• VLDLurile devin bogate in colesterol si greu de degradat( VLDLurile devin
lipoproteine restante) , iar HDLurile bogate in TG devin din HDLuri2 (grase, calitate
buna), in HDLuri3 mici (calitate proasta) care ajunse in ficat nu mai sunt recirculate (
distruse de lipaza hepatica).
Dislipidemiile familiale
Clasificarea Frederickson a
dislipidemiilor familiale
• Clasa I =hiperchilomicronemie
• Clasa IIa=LDL crescute
• Clasa IIb=LDL si VLDL crescute
• Clasa III=IDL crescute (TG crescute si
colesterol mult crescut)
• Clasa IV=VLDL crescute (TG mult
crescute şi colesterol crescut )
• Clasa V=hiperchilomicronemie şi cu
VLDL crescute (TG crescute)
Caz clinic –dislipidemie familiala, accentuata de
diabet zaharat
• Barbat, 53 ani, cu obezitate centrala, nefumator, TA 145/95 mmHg, GGT 138UI/L(N
10-48 UI/L) are valori a jeun:
• Colesterol total 323mg/dl, TG 490 mg/dl, HDLc 34mg/dL
• Glicemia 176mg/dl
• Ce tip de dislipidemie are?
• ________________________________
• Pacientul are diabet zaharat
• Este obez, cu grasime centrala, ceea ce inseamna probabil rezistenta la

insulina
• GGT crescut (fie ficat gras, fie consum etanol)
• Dislipidemie cu valori mari col si TG

• Dislipidemie familiala tip III Frederickson (valori anormale apo E) sau tip IV
• Tb cerute: AHC, genotip apoE,de verificat prezenta ficat gras sau consum
alcool, teste rezistenta la insulina, se cauta xantoame palmare
• ___________________________
Medicatia hipolipemianta
1.Statine (inhibitori de HMGcoA reductaza), care  LDL-c,  TG
2.Fibratii (activeaza LPLaza), care  LDL-c si  TG
3. Medicamente care inhibă absorbţia colesterolului (Ezetimib) -scad LDL, cresc

puţin HDL.
4. Acidul nicotinic(Niacina) creşte HDL; scade TG, LDL-c şi Lp(a); are multe reacţii
adverse: roşeaţa feşei, creşte uricemia, scade toleranţa la glucoză
5. Anticorpii monoclonali proprotein convertase kinase PCSK9 se administrează sub

formă de injecţii subcutanate o dată sau de două o pe lună. Medicamentul scade
LDL-c cu 40 to 70% deoarece asigură buna funcţionare a receptorilor LDL
Daca nu se ajunge la tinta terapeutica (o valoare tinta a LDL) se adauga la statina cu

potential mare, EZETIMiB, apoi, daca nu se ajunge la tinta cu cele 2 medicamente,
se adauga al treilea medicament , un inhibitor PCSK9
Cand dam statine?
• DEPINDE!!! De % risc b. cardiovasculara (sau cati factori de risc)

are pacientul!
• Cel mai bine, te orientezi dupa ghid international dislipidemie (faci

intai % risc de boala cardiovasculara- risk calculator)
Calcularea riscului de boala cardiovasculara pt a aplica in ghidul de
dislipidemie
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
!!!ghid american dislipidemie
la cine dam statine?cateva exemple din ghid (bazat pe algoritmul risk
calculator)
Cateva exemple din ghid

Dam statine la:
• Orice persoana cu LDL c 190 mg/dL
• Orice diabetic (40-75 ani)
• Orice persoana nondiabetica (40-75 ani), care nu are LDLc

peste 190mg/dl, dar are risc mediu, estimat de boala
cardiovasculara (risk calculator7,5-20%)
la cine dam statine?cateva exemple din ghid european (bazat pe algoritmul
SCORE)
PRIMA TINTA TERAPEUTICA este LDLc, adica la ce valori tb sa

ajunga LDLc pt a preveni boala cardiovasculara!!!
=115 mg/dl, la pacientii cu risc mic

= sub 100 mg/dl, la pacientii cu risc mediu
=sub 70 mg /dl , la pacientii cu risc f mare
HDLc
EFECTE HDL-C SCAZUT
• Boli cardiovasculare
• Prediabet, diabet zaharat
• Infectii
• Cancere ( plaman, san, colon)
• Factorii primari care influenteaza val HDL-colesterolului

• Etnia
(HDL scazut la arabi, hispanici si crescut la japonezi si europeni)
• Sexul
Femeile au HDL-C mai mare
• Mutatiile (apo-A1)
Factorii secundari care influenteaza val HDL-colesterolului

• Alcoolul, sportul, estrogenii, fibratii cresc HDL-C
• Fumatul, sedentarismul, androgenii, hipertrigliceridemia scad HDL-C
Trigliceridele serice mari-hipertrigliceridemia
• Factor de risc independent de boala cardiovasculara, cresc procesul inflamator ,

care contribuie la ateroscleroza
1.Ce trebuie intrebat un pacient cu TG mari?

“Consumati multe fainoase sau beti alcool?”
Raspuns la intrebarea: care este legatura dintre glucoza ( fainoase) si TG?
Glucoza este metabolizata prin glicoliza la 2 trioze. Una ditre trioze este DHAP
(dihidroxiaceton fosfat). DHAP+ H2=glicerol-fosfat, care va intra rapid in reactia
de formare TG
Raspuns la intrebarea : care este legatura dintre glucoza si etanol?
Etanolul este metabolizat la acid acetic, cu formarea de NADH si H+. Excesul de
NADH+H+ reduce DHAP la glicerol-fosfat , f reactiva =>TG
2.La ce valoare aTG intervenim ?

Raspuns- se intervine cand TG>200mg/dL, se recomanda dieta saraca in glucide,
restrictie alcool, AG omega 3, eventual fibrati (daca non HDL este departe de tinta
terapeutica)
3.Ce riscuri aduc TG mari?
Raspuns:ateroscleroza sau pancreatita
Prezentare in ANTITEZA a
lipoproteinelor “bune/rele”
• Valoarea ApoB se corelează cu valoarea VLDL, LDL şi a Lp(a), cu
valoarea lipoproteinelor restante şi anumiţi cercetători consideră că
valoarea plasmatică a apoB are valoare predictivă pentru boala
cardiovasculară mai însemnată decat LDL.
• Apo A si paraoxonaza de pe HDL au rol benefic
Indici de ateroscleroza = raport apoA/apoB, colesterol total/HDL,

TG/HDL
Markeri pentru dislipidemie
• Markeri clasici • Markeri noi
Valorile pentru: • Ox LDL
Colesterol total • sPLA2 lipoprotein asociata
HDLc • Lp(a)
TG
________________
LDLc se poate calcula prin
formula Friedewald (TG tb sa
fie<400 mg/dL)
Marker nou dislipidemie LDLox
• Efecte LDLox:
-formare celule spumoase
-cresc exprimarea moleculelor de adeziune ICAM, VCAM de catre
celulele endoteliale
-cresc recrutarea monocitelor in peretele vascular, monocitele
devenind macrofage
-induc gene proinflamatorii
-stimueaza proliferarea celulara
-favorizeaza ruptura placii de aterom
Valori mari LDLox=ateroscleroza
Marker nou dislipidemie PLA2 (fosfolipaza A2
lipoprotein asociata)
• -enzima asociata HDL si LDL
-exista si sPLA2 lipoproteinlipaza (enzima in forma libera, serica, cea

care se determina pe proba de sange, la pacienti)
• -promoveaza oxidarea LDL si hidrolizeaza fosfolipidele din LDL ox la

fragmente aterogene (lizolecitina si acid gras)
Lizolecitina si acidul gras fac “ravagii” in peretele vascular
• Valori mari=ateroscleroza
Marker nou dislipidemie Lp(a)
• Sintetizata de ficat
• Are in structura apoB legata de proteina apo(a)~(seamana cu LDL);
[partea proteica seamana cu plasminogenul si Lp(a) are si rol
antifibrinolitic]
• Valoarea serica nu este influentata de:varsta, sex, dieta
• Componenta genetica este f importanta
• Se determina la pacientii care au antecedente heredocolaterale
(boala cardiovasculara prematur, mama sau tata)
• Raspunzatoare de risc rezidual boala cardiovasculara
• Niacina scade Lp(a)
Caz clinic 1
• Femeie în varsta de 46 ani, asimptomatică, nu face tratament medicamentos

• AHC de diabet zaharat tip2. Tatăl şi unchiul din partea tatălui au diabet zaharat tip 2
care este controlat prin dietă şi medicaţie orală.
• La controlul prezent, TA este 125/80 mm Hg şi IMC is 29 kg/m². Profilul
lipidic actual: colesterol total=220 mg/dL; LDL-C=130 mg/dL; HDL-C=
50 mg/dL, iar trigliceridele=155 mg/dL. Glicemia a jeun este de 105
mg/dL, iar circumferinţa taliei este de 79 cm. Conform criteriilor de sdm
metabolic, pacienta nu are prediabet, algoritmul SCORE 0%(risc moarte pe
urmatorii 10 ani) sau Risk calculator 1,1%(risc boala pe urmatorii 10 ani)
• In urmatoarele 6 luni,ia in greutate 5 kg , circumf taliei 84 cm, profilul lipidic
este modificat (valori crescute fata de cele initiale), TA 135/90 mmHg,
glicemia 110 mg/dl.DGN? Acum are prediabet!Conform algoritmilor, riscul
de b cardiovasc se mentine la valori mici~1%, dar prediabetul dubleaza
riscul de b cardiovasculara!
• CONCLUZIE: algoritmii de risc cardiovascular nu sunt infailibili, dar tb
aplicati si cunoscuti
Caz1-Pacienta devine complianta
• Urmeaza dieta mediteraniana, sport, ia metformin (inhiba
gluconeogeneza)
• Dupa 2 ani:
• IMC 26 kg/m², circumferinta taliei 79 cm, TA 125/80 mm Hg,
glicemia 95 -100 mg/dL
• Iar pt valorile persistent mari de 130 mg/dl ale LDL-C primeste
statine
• Concluzie: a fost prevenita evolutia prediabetului la diabet, mai mult,
pacienta nu mai are prediabet
Caz 2
• Femeie, 62 ani, fumatoare 1 pachet/zi, aparent sanatoasa, fara AHC

• circumferinta taliei 91 cm, IMC=31,2 kg/m2, TA140/77 mmHg sub IEC, glicemia
115 mg/dl
• colesterolemie 227 mg/dl, HDL 40 mg/dl, TG=285 mg/dl,
• DGN? Cat este LDL c , dar nonHDLc?

LDL-C=130 mg/dl (formula friedewald 227-40-285/5 mg/dL), non HDL
=187mg/dl (colesterol total-HDLc)
Chiar daca aparent este sanatoasa, ea are sdm metabolic (prediabet-

vezi curs de sdm metabolic). I se recomanda schimbarea stilului de
viata, scadere in greutate, renuntare la fumat
DUPA 3 luni
• Pacienta necomplianta, continua sa fumeze ½ pachet tigari, IMC
31,8 kg/m2 (ia in greutate), talie 93 cm, glicemia 132 mg/dl ( a jeun-
2 determinari), TA=130/80 mmHg, colesterol 181 mg/dl, HDL
colesterol 42 mg/dl, TG=248mg/dl
• Concluzie: a dezvoltat diabet zaharat

Caz 3
• Femeie, nefumatoare, sedentara,65 ani
• talia 95 cm, glicemia 115mg/dl, TA=145/88 mmHg, fara tratament
• col 280 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, TG 300 mg/dl
Dgn, LDL-C, non HDL,tratament?
LDLc=280-35-300/5=185mg/dl
nonHDLc=280-35=245mg/dL
Se incadreaza in categoria nondiabeticii (40-75 ani), nu are LDL peste 190mg/dl, dar
are risc mediu, estimat de boala cardiovasculara (risk calculator7,5-20%), deci va lua Statine
Tinta terapeutica LDL este 100 mg/dl

Tinta terapeutica nonHDL este 130 mg/dl
Va primi statina potenta medie, fibrati (pt scadere TG), aspirina
(antiagregant plachetar), schimbat stil viata
caz4
•
58 de ani, bărbat, IMC 29kg / m2, circumferința taliei 102 cm, 130/80
mmHg sub tratament medicamentos
• Istoric familial, tata-IMA, diabet zaharat-mama
• stil de viață sedentar, nu fumează și nu bea alcool, colesterol total 178mg /
dl , TG 160 mg / dl, HDL-C 39 mg / dl, glucoză plasmatică a jeun100 mg /
dl, acid uric 8,8 mg / dl, ECG HVS
• Risk calculator: 9,4%
• La valoarea de 178 mg/dl, a colesterolului total,care este in intervalul
normalului , aparent nu ar trebui sa ia statine, dar conform ghidului
international, se incadreaza ca pacient nondiabetic, fara LDL>190 mg/dl,
dar risk calculator arata un risc> 7,5, deci tb sa ia statine!!
• Comentariu: dar, pac are sdm metabolic (cu dislipidemia tipica din
prediabet/ diabet), care creste riscul de boala cardiovasculara
• in plus hipertrofia cardiaca va creste mult riscul de boala
cardiovasculara
Caz 5
• 60 de ani, diabet zaharat,IMA când avea 57 de ani, fumator,nu
consuma alcool, urmeaza tratament cu aspirina, statine (20 mg / dl),
inhibitori ai enzimelor de conversie. Tesiunea arterială 130/76
mmHg, HbA1c 6,9%, Ct 182mg / dl, HDL-C 36mg / dl, TG 189 mg /
dl, LDL C 91mg / dl. Obiectiv terapeutic pentru LDL-C?
Raspuns: Dz+IMA=>risc f inalt=>tinta LDLc 70mg/dL, pac are 91 mg/dl,
deci tb sa ia mai intens statine
Se observa dislipidemia diabeticului: HDLuri cu valoare mica si cu TG
mari
Caz 6
• 55 de ani, la 42 de ani a facut IMA, are diabet zaharat tip2, boală
cardiacă cu antecedente familiale, TA 152/90 mmHg, atorvastatină
80 mg / zi, Colesterol total 155mg / dl, HDLc 32mg / dl, TG 252 mg /
dl, LDLc 72mg / dl. Pacientul are LDL ~ tinta.Pacientul are risc
rezidual boala cardiovasculara?
• Raspunsul este DA
• Non HDL=colesterol total-HDLc=155-32=123mg/dl (tinta este 70+

30mg/dl=100mg/dl) diferenta intre 123 si 100, arata ca exista risc
rezidual
• Se cere Lp (a) si aceasta este mare, deci are risc rezidual
suplimentar pt ca Lp(a) este 40mg / dl.
Ce trebuie sa stie studentul la cap dislipidemie?
• Ce analize trebuie cerute pentru profil lipidic? Cand trebuie cerute?

Se cer: colesterolul total, TG, HDLc, iar LDLc se poate calcula (formula Friedewald), cand
TG<400mg/dl;se cer a jeun, de obicei,
• Uneori se poate cere TGmia postprandiala, care atunci cand este mare creste riscul de
ateroscleroza
• De ce HDL trasporta colesterolul Bun? HDL transporta colesterolul la organul de eliminare –
ficatul. Colesterolul se elimina prin scaun, odata cu o parte din sarurile biliare.
• De ce LDL transporta colesterolul Rau? Cand LDL sta mai mult de 3 zile in sange, se oxideaza,
devine mic si trece in peretele vascular, unde va fi mancat de macrofage= formare celule
spumoase=>aterom
• Ce rol are enzima CETP(colesterol ester transport protein)? Ce inseamna transportul invers al
colesterolului?Ce sunt lipoproteinele restante si daca sunt aterogene?
• VLDLurile bogate in TG dau TG catre HDLuri, la schimb cu colesterolul.Schimbul este catalizat
de CETP (colesterol ester transfer protein) ! Inhibitorii de CETP sunt benefici in dislipidemie!
VLDLurile care au preluat colesterolul de la HDLuri sunt greu de degradat de LPLaza si vor forma
lipoproteinele restante! (VLDLurile lipsesc de pe lipidograma a jeun,dar acum vor fi prezente)!
Lipoproteinele restante sunt aterogene!!!
HDL urile care au preluat TG de pe VLDLuri, la schimb cu colesterolul devin mici (HDLurile 2 mari, de
calitate buna devin HDLuri 3, mici, de calitate proasta) degradate de lipaza hepatica. Recircularea
HDL este perturbata!
Formula pnemotehnica-markeri
agregare plachetara –DANIH
• Agregare plachetara Sliduri 65-73

DANIH
• Balanta procoagulare/ Markeri trombocitari
anticoagulare • P selectina serica
• sCD40L
• Receptor GpIIa/IIIb
• Balanta fibrinoliza/
antifibrinoliza Markeri endoteliali
• Celule endoteliale circulante
• sE selectina
• sFactorul von Willebrand
• S= ser (pt forma libera, serica, a

markerului)
Factori procoagulanti/ Factori anticoagulanti
Factorii procoagulanti:
factorul I al coagularii (fibrinogen) eliberat din ficat
factorul IIa al coagularii (trombina activa) eliberata din ficat
sub forma II
f tisular (din celula musculara neteda subendoteliala si monocite)
Factoriianticoagulanti:
trombomodulina (pe suprafata celulelor endoteliale, leaga trombina,
activeaza proteina C si neutralizeaza fVa si VIIIa)
antitrombina (eliberata de ficat)
FIBRINOLIZA
tPA –tisular plasminogen activator
Surse: endoteliul vascular

Enzima eliberata la stimuli trombotici
Transforma plasminogenul in plasmina (plasmina indeparteaza cheagul)
PAI-1 ANTIFIBRINOLIZA
ROL-antifibrinolitic
Surse: endoteliul vascular, trombocitele, adipocite, hepatocite
Exista un polimorfism genic si o variatie diurna
Hormonii de stress, glicemia mare, TG mari serice stimuleaza sinteza PAI1

Estrogenii scad sinteza PAI1
Markeri trombocitari
Receptorul GpIIb/IIIa trombocitar
-integrina de pe suprafata trombocit
-TXA2, ADP, serotonina sunt triggeri pt cresterea nr de Receptori GpIIb/IIIa
-leaga fibrinogenul=>formare retea fibrina
-inhibati de clopidogrel
Ligandul CD40
-se gaseste pe suprafata plachetelor activate si pe suprafata celulelor inflamatorii si
imunitare (LT)
-proteina transmembranara din clasa TNFalfa
-implicata in tromboza si inflamatie
-forma libera, solubila, serica sCD40L se poate determina
-valori mari serice sunt prezente in sdm. CA
P selectina
-pe suprafata trombocit
-leaga trombocitul la monocitul care are pe suprafata P-selectin glycoprotein ligand-1
(PSGL-1) , asigarand relatia inflamatie-agregare plachetara
-forma libera, solubila, serica, sP selectina se poate determina
-valori mari serice sunt prezente in sdm. CA
Markeri endoteliali
• Factorul von Willebrand (vWF)
-sintetizat de celulele endoteliale si megacariocit
-rol in aderare trombocite la colagenul denudat
-este eliberat in plasma de celulele endoteliale lezate (se poate
determina in plasma)
E selectina
-pe suprafata celulelor endoteliale
-proteina echivalenta a Pselectinei de pe trombocit
- forma libera, solubila, serica, sE selectina se poate determina
CELULE endoteliale libere
-se pot determina in ser
-marker leziune
necroza-DANIH
• Necroza –sliduri 74-78
(Bio)markeri de necroza
• Mb-mioglobina
Marker precoce, iar doua valori seriate(la interval de minim 90 minute)
negative exclud IMA
• CK-MB
Marker cardiac de prima linie, nu detecteaza leziunile minore cardiace,
detecteaza reinfarctizarea
• TROPONINE CARDIACE
Cresc la cateva ore de la debut sdm CA, cTnI (T1/2= 4-7 zile si cTnT
are T1/2=6-10 zile)
hs-cTnT permite determinarea biomarkerului cardiac precoce, in sange
Indicatii pentru determinare Troponine
• In SCA-sdm coronarian acut (angina instabila, IMA cu supradeniv

ST si IMA fara supradeniv de ST)
• In miocardita
• In leziuni mec si chimice si electrice cardiace
• -au valoare predictiva pe termen scurt sau lung

• Determinarea din nou a valorii troponinei in ziua a 3 si a 4 la pac cu
IMA =index al dimensiunii infarctului si al evolutiei necrozei
Markeri de viitor in dgn IMA
• Albumina modificata de ischemie
• Mieloperoxidaza din macrofage si
monocite
• Izoenzima BB a glicogen fosforilazei
• AGL
Point-of-Care Troponin I & Troponin T
Hamm et.al., N Engl J Med 1997, 337,1648-
83
773 Pacienti la camera de garda cu durere toracica
47 IMA
• TnT positive-94%
• TnI positive-100%
• CK-MB positive- 91%
• Titrul mai mare cTnI, cTnT
56 preinfarct
• TnT positive-22%
• TnI positive-36%
• CK-MB positive-5%
• Titrul mic cTnI, cTnT
inflamatie-DANIH
Inflamatie sliduri 79-82
PCR (proteina C reactiva)
• Sintetizata de ficat si intima aterosclerotica
• Val N < 0,1mg/dL
• Are val. pt screeningul de risc cardiovascular,rol prognostic
• Favorizeaza ateroscleroza pt ca:
stimuleaza complementul, este trigger pt oxidarea LDL, scade NO,
creste recrutarea monocitelor, creste endotelinul ET(cel mai puternic
vasoconstrictor) creste PAI-1( factor antifibrinolitic)
Astazi se det PCR inalt sensibila( hsCRP)

Valori CRP pt screeningul de risc cardiovascular :
>200mg/L infectie acuta, 50-200 mg/L infarct miocardic transmural
PCR: 3-10mg/L risc inalt, 1-3 mg/L risc moderat, sub 1mg/L risc mic
Ce este peste 10mg/L- trebuie ignorat, este raspuns de faza acuta, tb
repetat testul peste 3 saptamani
Limita detectie hs CRP 0,3 mg/L
Formula pnemotehnica- markeri
hemodinamici-DANIH
• Markeri hemodinamici sliduri 83-86
BNP si NT-proBNP se determina in plasma
• -utili pt screeningul si diagnosticul de

insuficienta cardiaca
• -utili pentru prognosticul insuficientei cardiace
-au valori mari la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga

simptomatica si asimptomatica
-au valori crescute si in sdm CA
Peptide natriuretice= hormonii inimii
• ANP-atrial natriuretic peptide (provine din atrii)

• BNP-brain natriuretic peptide (denumire improprie, provine din ventriculi)
• NT-proBNP(N terminal proBNP)-forma inactiva

• BNP-forma activa
BNP efecte:
Pe cord: antihipertrofic
Pe vase sangvine: inhiba proliferarea celulelor musculare netede
Pe rinichi: natriureza (scoate sodiul),inhiba sist renina angiotensina
aldosteron
Pe SNC;inhiba apetit pt sare
Concluzii-abordare multimarkeri
cardiovasculari
Cauze sdm coronarian acut
• Ruptura placa de aterom cu tromboza acuta
• Obstructie mecanica progresiva
• Inflamatie
• vasoconstrictie
Valoare prognostica marker
• Valoarea absoluta a markerului este mai
buna decat rezultatul pozitiv/ negativ
• Risc de mortalitate la 6 luni:
• pt BNP 80-100pg/ml=>risc deces 3,6%
• Pt BNP 120-160pg/ml=>risc deces 10,9%
• TROPONINA cTnI 0,5n/ml (+), CRP 0,6mg/L (Normal),

BNP 240pg/ml(+)- se poate da punctaj 1/0/1
Recomandari determinari biomarkeri in Sdm.CA
• -se det troponinele la prezentarea pacientului cu durere toracica, se fac determinari

seriate
• Se pot cere perechi de biomarkeri:

• Daca ambii markeri ceruti sunt peste normal, pozitivi:
NT- proBNP+ troponine(cTnI)= => risc deces crescut, risc IMA
hs-CRP + troponina(cTnT)=> risc deces crescut, risc reinfarctizare

hs-CRP +BNP==>risc deces crescut prin insuficienta mecanica ( insf cardiaca)
• Daca ambii markeri ceruti sunt peste absenti, negativi:
Mb+cTnI , cu repetare la 90 minute => excluzi IMA)

CK-MB+cTnI, cu repetare la 90 minute => excluzi IMA
Colesterol 300mg/dL+fibrinogen peste normal=>risc sdm CA foarte mare

Colesterol 300mg/dL+fibrinogen normal=>risc sdm CA mare
Markeri Sdm coronarian
• Actuali: TROPONINA, CRP, BNP
• De viitor:sCD40L, mieloperoxidaza, metaloproteinazele
Mieloperoxidaza
• Surse: neutrofile, monocite, eliberata in spatiul extracelular
• Activeaza metaloproteinazele, inhiba NO
• Produce acidul hipocloros
• Biomarker inflamatie, pr
Metaloproteinazele MMP
• MMP sunt o familie de enzime latente de zinc și de calciu, care atunci când
sunt activate, sunt responsabile de distrugerea matricei extracelulare în
multe boli
BIOCHIMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
 Bolile cardiovasculare – prima cauză de mortalitate în lume

 Ateroscleroza se dezvoltă insidios (boala care nu doare).
Care sunt factorii principali (I) de risc cardiovasculari? Formula mnemotehnica este
Start Helping Coronary Artery Diseases Fast-SHCADF!
Smoking, HTA(High blood pressure), Cholesterol, Age, Diabetes, Family
 Vârsta mai mare de 45 ani la bărbaţi, si mai mare de 55 ani la femeie
 Statusul fumător
 HTA (>140/80 mmHg)
 Colesterolemia totală (>190 mg/dL)
 Diabetul zaharat
 Antecedente heredocolaterale (tatăl cu boală cardiovasculară la mai puţin de 55 ani şi mama
cu boală cardiovasculară la mai puţin de 65 ani).
Etapele evaluarii riscului cardiovascular
 Etapa I (clasa I) are factorii principali de risc cardiovascular sub forma de algoritmi;
Algoritmul european SCORE sau American Risk Calculator se bazeaza pe datele de mai sus
Ce estimeaza fiecare din cei 2 algoritmi ?
SCORE – Systematic Coronary Risk Estimation (Europa)
 Estimare pe 10 ani a evenimentelor fatale cardiovasculare
 O valoare mai mare de 5% reprezintă risc crescut
RISK CALCULATOR (http://my.americanheart.org/cvriskcalculator)
 valoare mai mare de 20% reprezintă risc crescut
 estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare (IMA, stroke)
 Etapa 2 (Clasa II) cuprinde factorii de risc cardiovascular:
 CAC (calcificarea de artere coronare)-mtd imagistica
 Microalbuminuria (atentie,se cere la pacienţii asimptomatici, cu HTA sau diabet
zaharat);valoare 30-300mg/24h (“pat” endotelial glomerular renal lezat, dar are si
semnificatia unor leziuni endoteliale extinse, in orice alt tesut, de exemplu, cardiac)
 Proteina C reactivă crescută –se cere si pentru screeningul bolii cardiovasculare
 CIMT-carotid intima media thickness-metoda imagistica-grosimea intima-medie
crescuta la nivelul arterei carotidiene=ateroscleroza
 Electrocardiograma de repaus (ECG) se cere la pacienţii asimptomatici, cu HTA sau
diabet zaharat (ex. Pe ECG exista modificari de ischemie=>risc IMA)
 Etapa III (Clasa III) cuprinde ceea ce nu trebuie efectuat la pacientii asimptomatici.
Alti factori de risc cardiovascular
DE ce acidul uric seric (>4mg/dL), homocisteina serica (>10micromol/L) sunt factori de risc
cardiovascular?
 acidul uric (>4mg/dL) din antioxidant devine prooxidant si lezeaza celulele endoteliale prin
apoptoza,inflamatie.
 homocisteina lezeaza celula endoteliala, pentru ca in celula endoteliala au loc 2 reactii:
 Reactia1=metabolizarea homocisteinei in metionina – reactia necesita coenzima vit B9
(acid folic redus- TH4)
 Reactia 2=obtinerea NO(monoxidului de azot-vasodilatator) in reactia catalizata de
NOS (nitricoxid sintaza) , din arginina- reactia necesita aceeasi coenzima vit B9
Cand e multa homocisteina in ser, celula endoteliala consuma mult TH4 in reactia 1=>celula
endoteliala nu mai poate sintetiza NO(monoxid de azot) in reactia 2=>ateroscleroza/HTA
 rezistenta la insulina
De ce prediabeticii au risc cardiovascular de 2 ori si diabeticii au risc cardiovascular de
3-4 ori mai mare fata de non diabetici ? In conditii fiziologice, in tesutul adipos,
raspunsul la insulina=lipogeneza. In rezistenta la insulina ( este prezenta in prediabet si
diabet), lipoliza este intensa, acizii grasi (AG) trec din tesutul adipos in sange si din sange in
diverse celule/tesuturi, iar AG, via mesagerii secunzi DAG/PKC, activeaza gene
proinflamatorii si cresc formarea de radical anion superoxid => status inflamator sistemic
grad mic, status oxidativ sistemic
In plus:
 exista un status protrombotic, de exemplu, PAI-1 crescut
 sistemul renina angiotensina este activat de insulina ( atunci cand exista rezistenta la
insulina, insulina are valori normale sau crescute)=> HTA;
 dislipidemia tipica, adica TG mari cu HDL mici favorizeaza formarea LDLoxidate,
proaterogene, exista lipoproteine restante (explicatie LPlipaza glicata, CETP are activ)
 AGE crescuti se leaga la RAGE de pe peretii celulelor endoteliale=> lezare celulara-
vezi cursurile de prediabet/diabet
Exemplu de markeri de disfunctie endoteliala:

 adiponectina scazuta/leptina crescuta (adiponectina protejeaza celula endoteliala/ leptina
face celula endoteliala disfunctionala)
 microalbuminuria
SINDROMUL CORONARIAN ACUT
 Angina instabila
 IMA (infarct miocardic acut cu sau fara subdenivelare ST)
Ce se intampla in celula miocardica aflata in ischemie( deficit O2)?
Glicoliza anaeroba, ATP scade, acumulare acid lactic, pH scazut, contractie ineficienta, activare
proteaze, creste conc de calciu ionic in cardiomiocite,declansare aritmii
De ce tratamentul infarctului miocardic trebuie sa inceapa cu calmarea durerii?
metabolism anaerob= Acid lactic crescut  Durerecatecolamine crescute in sange:glicogenoliza
hepatica crescuta  inhibarea secretiei de insulina lipoliza AGL cresc in celula miocardica--
>creste calciul intracelular activare enzima PLA2 leziune de membrane, aritmii
De ce troponine cardiace?
Pentru ca ele nu sunt in muschiul scheletic (muschiul nu are gene pentru troponina), Sunt doua
troponine cardiace:
 cTnI (cardiac Troponin I), I provine de la inhibiting subunit
 cTnT (cardiac Troponin T), T provine de la legatura cu tropomiozina
Care sunt markerii biologici utilizati pt diagnosticul IMA (infarctului miocardic acut)?
 CK-MB valoarea plasmatica incepe sa creasca la 4-6h de la debut IMA, max la 10-24h,
revine la normal in 2 zile; sensibilitate relativ mare, specificitate relativ mare
 Mioglobina Mb, valoarea plasmatica incepe sa creasca la 2h de la debut IMA, max la 6h,
revine la normal in 24-36 h; sensibilitate mare, specificitate mica ( are rezultate fals pozitive
, pt ca provine si din muschiul skeletic)=marker precoce (e primul care creste)
 cTnI si cTnT , troponine cardiace, valoarea plasmatica incepe sa creasca la 4-6h de la debut
IMA, max la 12-24h, revine la normal in 5-7/ 6-10 zile; sensibilitate mare pt cTnI (nu da
rezultate fals negative), specificitate relativ mare
Care sunt recomandarile (pt markeri biologici) din ghiduri pt durerea precordiala?
 Se masoara cTnI si cTnT la prezentarea pacientului si la 3-6 ore dupa debutul simptomelor
la toti pacientii cu suspiciune de Sdm CA
 Se cere o noua valoare a troponinei la peste 6 h de la determinarea initiala la pacientii cu
prime valori normale ale troponinei ( la cei la care suspiciunea de Sdm CA persista , sau
pacientul are modificari ECG)
 Rezultatul cTnT negativ are, de asemenea, o valoare predictivă negativă ridicată (adica 2
valori negative cTnT obtinute la un interval de cateva ore= se exlude IMA); La fel si pt Mb
(are valoare predictiva negativa)!
 Dezvoltarea recentă a unui test de troponină T (hs-cTnT) cardiacă de înaltă sensibilitate
permite detectarea nivelurilor foarte scăzute de cTnT.
 Biomarkerii se cer seriati ( acum si peste 4-6 h), se tine cont de cutofful (limita normalului)
din kitul cu care se lucreaza
 Se tine cont de valoarea lor absoluta (cTnI are valori mici in preinfarct si valori mari in
IMA)
 Pacientii cu IRC (insuficienta renala cronica) pot avea rezultat fals + pt cTnT.
Care sunt markerii de reinfarctizare?
Markeri de reinfarctizare : CK-MB pentru ca are T1/2 scurt (ex. pacientul face infarct luni, este
spitalizat, CK-MB revine la normal miercuri, dar joi, face din nou durere precordiala, se face CK-
MB; daca a crescut=reinfarctizare; unii medici folosesc teste seriate troponina)
Biomarkeri boala cardiovasulara: formula mnemotehnica DANIH
 D=1.dislipidemie
 A=2 agregare plachete
 N=3 necroza
 I=4 inflamatie
 H=5 hemodinamici
DISLIPIDEMIA.
Pentru profilul lipidic se cer: colesterolul total, trigliceride serice (TG), HDLc;
Formula Friedewald (TG trebuie sa fie <400mg/dL):
LDLc=colesterol total-HDLc-TG/5 (mg/dL)
Observatie. non HDLc= Colesterol total-HDLc (mg/dL)
Care sunt valorile LDLc si non HDLc pentru a preveni boala cardiovasculara? Valoarea LDLc
depinde de riscul de boala cardiovasculara calculat pentru pacient (medicul face algoritmul
RiskCalculator/SCORE si aplica rezultatul algoritmului conform ghidului de dislipidemie). Pentru a
stabili valoarea LDLc e nevoie sa definim ce inseamna tinta terapeutica si risc rezidual
 tinta terapeutica- valoarea serica a lipoproteinei care nu aduce risc de boala cardiovasculara;
prima tinta este LDLc si a doua este non HDL
 risc rezidual : valoarea LDLc normala, care nu aduce risc de boala cardiovasculara, dar
oricare dintre ceilalti parametrii au valori mari, ei aducand, independent, risc de boala
cardiovasculara
Prima tinta terapeutica este LDLc (<115mg/dl pt cei cu risc mic, <100 mg/dl pt cei cu risc
mediu si <70 mg/dL pt cei cu risc mare (sau cei cu diabet si IMA in antecedente). (LOWER the
BEST), conform ghidurilor europene
A doua tinta terapeutica este non HDL-c (tinta non HDLc = tinta LDLc+ 30 mg/dL);cand
nonHDL este mare, exista un risc rezidual
Clasificare dislipidemii: cu colesterolul seric crescut, sau cu trigliceridele serice crescute sau cu
ambele crescute (Col si TG crescute)
Clasificare dislipidemii: Primare (familiale) si Secundare: in hipotiroidism, insuficienta renala
cronica si diabetul zaharat
Medicatia hipolipemianta
1.Statine (inhibitori de HMGcoA reductaza- inhiba enzima cheie din sinteza colesterolului),
efecte:  colesterolul,  TG
2.Fibratii (activeaza LPLaza), efecte:  colesterolul,   TG
HDL-Colesterolul
Factorii primari care influenteaza val HDL-colesterolului: etnia, sexul (femeile au HDL-C mai
mare), mutatiile (apo-A1)
Factorii secundari care influenteaza val HDL-colesterolului
 Alcoolul, sportul, estrogenii, fibratii cresc HDL-C
 Fumatul, sedentarismul, androgenii, hipertrigliceridemia scad HDL-C
HDLc scazut poate determina boli cardiovasculare, prediabet, diabet zaharat, infectii, cancere
(plaman, san, colon)
Enzime antioxidante asociate la HDL: paraoxonaza si glutation peroxidaza
Indici de ateroscleroza: raport apoB/apoA, colesterol total/HDL, TG/HDL
Trigliceridele
Factor de risc independent de boala cardiovasculara, cresc procesul inflamator , care contribuie la
ateroscleroza
Care este legatura dintre glucoza (fainoase) si TG?
Glucoza este metabolizata prin glicoliza la 2 trioze. Una ditre trioze este DHAP (dihidroxiaceton
fosfat). DHAP+ H2=glicerol-fosfat, care va intra rapid in reactia de formare TG
Care este legatura dintre glucoza si etanol?
Etanolul este metabolizat la acid acetic, cu formarea de NADH si H+. Excesul de NADH+H+
reduce DHAP la glicerol-fosfat , care va intra rapid in reactia de formare TG
2.La ce valoare a TG intervenim ?
Se intervine cand TG>200mg/dL, se recomanda dieta saraca in glucide, restrictie alcool, AG omega
3, fibrati
3.Ce riscuri aduc TG mari?
Raspuns:ateroscleroza sau pancreatita
Care sunt markerii noi pentru dislipidemie si risc cardiovascular?
LDLox, sPLA2 lipoprotein asociata, Lp(a)-arata si riscul rezidual de boala cardiovasculara.
De ce HDL trasporta colesterolul Bun? HDL transporta colesterolul la organul de eliminare –
ficatul. Colesterolul se elimina prin scaun, odata cu o parte din sarurile biliare.
De ce LDLc transporta colesterolul rau? LDLc crescut in sange=>downreglare receptori
LDLc=>LDLc sta mai mult de 3 zile in sange, se oxideaza, devine mic si trece in peretele vascular,
unde va fi mancat de macrofage= formare celule spumoase=>aterom
Ce rol are enzima CETP(colesterol ester transport protein)? Ce inseamna transportul invers
al colesterolului?Ce sunt lipoproteinele restante si daca sunt aterogene?
MARKERI ADERARE/AGREGARE TROMBOCITE

Markeri trombocitari
 P selectina pe mbr trombocit , dar sP selectina se determina in ser
 CD40L –pe membrana trombocit, dar sCD40L se determina in ser
 Receptor GpIIa/IIIb- inhibat de clopidogrel (plavix)=medicament antiagregant plachetar;
TXA2, serotonina, ADP cresc nr Receptori GpIIa/IIIb de pe trombocit , care vor lega
fibrinogenul =>se face retea de fibrina, in ochiurile retelei fiind
trombocite=TROMBOZA=>risc cardiovascular
Markeri endoteliali
 Celule endoteliale circulante
 E selectina pe celula endoteliala , sE selectina se determina in ser
 sFactorul von Willebrand
Factorii procoagulanti:
 factorul I al coagularii (fibrinogen) eliberat din ficat
 factorul IIa al coagularii (trombina) eliberata din ficat sub forma f II
 factorul tisular (din celula musculara neteda subendoteliala si monocite)
Factorii anticoagulanti:
 trombomodulina (pe suprafata celulelor endoteliale, leaga trombina, activeaza proteina C si
neutralizeaza fVa si VIIIa)
 antitrombina (eliberata de ficat)
Factori fibrinolitici/ antifibrinolitici
 tPA –tisular plasminogen activator, din endoteliul vascular este o enzima eliberata la stimuli
trombotici care transforma plasminogenul in plasmina (plasmina indeparteaza cheagul)
 PAI-1, factor antifibrinolitic, din endoteliul vascular, trombocitele, adipocite, hepatocite,
are variatie diurna; hormonii de stress, glicemia mare, TG mari serice stimuleaza sinteza
PAI1, iar estrogenii scad sinteza PAI1
MARKERI DE INFLAMATIE
PCR-proteina C reactiva
 sintetizata de ficat si intima aterosclerotica; Valoare normala<0,1mg/dL (1mg/L)
 are valoare pentru screeningul de risc cardiovascular, rol prognostic
 favorizeaza ateroscleroza deoarece: stimuleaza complementul, este trigger pt oxidarea
LDLc, scade NO, creste recrutarea monocitelor, creste endotelinul (cel mai puternic
vasoconstrictor) ,creste PAI-1( factor antifibrinolitic)
In prezent se determina PCR inalt sensibila (hsCRP); Limita detectie hsCRP 0,3 mg/L
PCR: 3-10mg/L risc inalt, 1-3 mg/L risc moderat, sub 1mg/L risc mic
MARKERI DE NECROZA
Troponinele (vezi sindromul coronarian acut)
MARKERI HEMODINAMICI
NT-proBNP (forma inactiva) si BNP (forma activa)
 sunt secretati de inima (ventriculi), considerati hormoni ai inimii
 utili pt screeningul si diagnosticul de insuficienta cardiaca
 utili pentru prognosticul insuficientei cardiace
 au efecte: antihipertrofic, inhiba proliferarea celulelor musculare netede, inhiba sistemul
renina angiotensina aldosteron, inhiba apetitul pentru sare
CONCLUZIE
Biomarkeri actuali de boala cardiovasculara: troponina, CRP, BNP
Biomarkeri de viitor de boala cardiovasculara: sCD40L, mieloperoxidaza, metaloproteinazele
SPECIFICITATEA SI SENSIBILITATEA TESTELOR DE
LABORATOR
S.L. Dr. Popa Delia Codruta

Tipuri de probe biologice
SPECIMEN = proba biologica
- obtinuta cu scopul determinarii unui

ANALIT (compus care urmeaza a fi
identificat/masurat)
De ce recoltam probe biologice?
• Pentru stabilirea diagnosticului – ce are pacientul?
• In scop terapeutic – farmacocinetica anumitor

medicamente?
• Monitorizarea pacientului – dupa terapie, are o

evolutie favorabila?
ORDINEA DE RECOLTARE
In cazul in care nu se recolteaza hemocultura,
ordinea este:
• 1. vacutainer pentru ser (dop rosu)

• 2. vacutainer pentru coagulare (dop albastru)
• 3. vacutainer cu heparina (cu dop verde)
• 4. vacutainer cu EDTA pentru hemograma (dop
mov)
• 5. vacutainer pentru VSH (dop negru)
• VACUTAINER CU CAPAC ROSU
Fara aditivi/accelerator de coagulare (volum 6 ml)
Folosita pentru: Biochimie, serologie
• VACUTAINER CU CAPAC MOV/ROZ

Aditiv: EDTA (EDTA K3/K2), 3 ml
Folosita pentru Hematologie: Ht, Hb, HLG, serologie, biologie
moleculara- virusologie
• VACUTAINER CU CAPAC NEGRU

Aditiv: 3,8% Citrat de sodiu, proportie sange:anticoagulant 4:1
(volum 2,9 ml)
Folosita pentru: VSH (ESR, Erythrocyte Sedimentation Rate in
engleza)
• VACUTAINER CU CAPAC ALBASTRU

Aditiv: 3,2% Citrat de sodiu, proportie sange:anticoagulant de
9:1 (volum 5 mL)
Folosita pentru Coagulare: timp Quick, aPTT
Tip vacutainer - teste Centrifugare Transport/
Stocare
Hemoleucograma Nu Mediu
ambiental
EDTA 3ml
Biochimie Da Transport la
4000 rpm/6min rece (probe
Vacutainer refrigerat)
simplu, cu gel
separator, 5ml
Teste de coagulare Da Transport la

2500 rpm/15min rece (probe
Citrate 2.7ml
refrigerat)
Urina Nu Transport la
Tub steril. 9ml rece (probe
refrigerat)
• Adult:3 - 10 ml
• Pediatrie 2 - 4 ml.
• Tuburi pentru punctie
(pulpa deget sau talpi )
Data de valabilitate
DATA DE EXPIRARE
Depozitarea deseurilor medicale
• Toate acele si alte obiecte ascutite trebuie aruncate în
containerele aprobate pentru eliminarea obiectelor ascutite.
• Alte deseuri contaminate trebuie aruncate intr-o punga
biologica sau recipient de deseuri.
VARIABILE PRE-ANALITICE
1)Factori care tin de pacient

1.1. intra-individuali
- dieta,
- fumatul (leucocitoza cu neutrofile, acidoza respir.),
- exercitiul fizic (cresterea CK-MM, daca exista transpiratii profunde se vor pierde substante
minerale),
- medicamente (salicilatii cresc valoarea creatininei, tratamentul cu steroizi, scad valoarea
creatininei),
- pozitionarea pacientului in momentul recoltarii (clinostatismul reduce volumul total de
sange cu cca 700 ml, pot apare scaderi de aprox. 5-15% ale concentratiilor urmatorilor
compusi: proteine totale, albumina, lipide, fier, calciu, enzime),
- timpul de aplicare al garoului- daca este prelungit, apare staza venoasa cu cresterea presiunii
hidrostatice intravenoase si extravazarea moleculelor mici (ioni, apa) si concentrarea
moleculelor mari (Bi, fier, proteine).
1.2. inter-individuali
- varsta, sex, sarcina, rasa
VARIABILE PRE-ANALITICE
2) Factori care tin de colectarea si pregatirea probelor pentru

analiza
- Tipul de vacutainer,
- Etichetarea corecta,
- Transport,
- Timp de centrifugare,
- Conditii de depozitare.
VARIABILE ANALITICE
- Modificarea aspectului normal al serului/plasmei

- Turbiditatea serului/plasmei (transparenta serului/plasmei scade – tulbure – alb laptos, din cauza
hiperTGL postprandiale),
- Culoarea galben intens – brun cu reflexe verzui – direct proportionala cu bilirubinemia (in c%mari
interfera cu toate determinarile colorimetrice in domeniu albastru al spectrului),
- Ser/plasma de culoare rosie cu nuante si intensitati diferite – determinat de prezenta in c% diferite a

hemoglobinei rezultata in urma hemolizei (in cazul dozarii sideremiei - hemoliza tb exclusa)
- Hipoalbuminemia (proteina transportoare pt majoritatea subst din organism, astfel

incat determina scadearea valorii serice a acestor compusi – calciu, magneziu,
hormoni etc),
- Erori intamplatoare (gresirea unui anumit reactiv),
- Erori sistematice (controlul calitatii deficitar).
VARIABILE POST-ANALITICE
- Erori de transcriere (introducerea gresita a datelor in calculator),

- Rezultate raportate catre un pacient gresit,
- Intrepretarea gresita a rezultatelor de catre un clinician.
Conservarea serului/plasmei sanguine
Se recomanda ca :
- analizele biochimice sa se efectueze pe ser proaspat recoltat
- serul si plasma se pot conserva la 4°C timp de 24-36 ore, fara a se

produce modificari semnificative
- pentru o conservare mai prelungita, serul/plasma se ingheata la -20°C

sau -80°C
Centrifugarea
Acțiunea de a centrifuga=operație de separare prin sedimentare sau
prin filtrare, sub acțiunea forței centrifuge, a componenților cu densități
diferite dintr-un lichid heterogen
Se poate obtine atat ser (contine 2 tipuri de proteine..?); cat si plasma

(cu urmatoarele proteine……?)
Sange integral
Cu anticoagulant Fara anticoagulant
Centrifugare imediata Stocare 30-45 min la RT si

(2000-3000g/15-20 min) intuneric (daca este posibil)
Centrifugare (3000g/5-10 min)

PLASMA
SER
Tipuri de specimene utilizate in
laboratorul de biochimie
• Sange integral recoltata pe simplu
– Venos
– Arterial
– Capilar
Plasma
Culoare: galben deschis
Reprezinta aprox. 55% din intregul volum sanguin
Contine:
- >90% apa
- 6%-8% proteine plasmatice (albumina, globuline, fibrinogen)
- glucoza
- factori ai coagularii
- electroliti (Na+, Ca2+, Mg2+, HCO3-, Cl-)
- hormoni
- dioxid de carbon
Plasma
• Avantaje
– Timp scurt
– Obtinerea unui volum mai mare cu 10%-20%
– Se evita variatiile din cauza coagularii
• Dezavantaje
– Poate exista contaminare cu cationi
– Poate exista reactie intre metale si anticoagulant (EDTA/citrat)
Serul
• Plasma fara factori de coagulare
• Mod de prelucrare?
• A se evita vacutainerele cu gel separator pentru
monitorizarea si dozarea drogurilor (in toxicologie)
• !!!!!!vacutainer care contine ca si anticoagulant

flourul – NaF –AGENT ANTIGLICOLITIC
Tipul metodelor intalnite
• Metode calitative
• Metode cantitative
• Metode semi-cantitative
Caracteristici operative ale testelor de
laborator
• Testele de laborator pot fi pozitive (anormale)
si negative (normale).
• Un test pozitiv este adevarat pozitiv (AP) sau

fals pozitiv (FP).
• Un test negativ poate fi adevarat negativ (AN)

sau fals negativ (FN).
Sensibilitate si Specificitate testelor de
laborator
• SENSIBILITATEA (Sb) unui test de laborator

reprezinta procentul de bolnavi care au testul
pozitiv
• SPECIFICITATEA (Sp) unui test de laborator

reprezinta procentul de sanatosi care au testul
negativ
• Un test de laborator trebuie sa aiba o Sb si o Sp

cat mai mare!!!!
Sensibilitatea testelor de laborator
• Sb mare a unui test de laborator ne indica faptul ca exista o

probabilitate redusa de rezultate fals negative
• Sb de 100% inseamna ca NU exista bolnav care sa aiba

test negativ
• Un test screening trebuie sa aiba o Sb cat mai mare, care

ajuta la EXCLUDEREA bolii, daca avem T (-), pacientul
fiind SIGUR SANATOS!!!
Specificitatea testelor de laborator
• Sp mare a unui test de laborator ne indica faptul ca exista
o probabilitate redusa de teste fals pozitive (risc redus ca
subiectul sa fie sanatos, iar rezultatul sa fie anormal).
• Un test diagnostic trebuie sa aiba o specificitate cat mai

mare. Ajuta CONFIRMAREA bolii, daca avem T(+),
pacientul este SIGUR E BOLNAV!!!
Sensibilitate si Specificitate testelor de
laborator
Test pozitiv (T+) Test negativ (T-)

Bolnav (B+) a AP b
FN
Control (B-) c FP d
AN
Sb=(a/a+b)x100
Sp=(d/c+d)x100
Valoarea predictiva
• Valoarea predictiva pozitiva = % de bolnavi
din totalul testelor pozitive
• Valoarea predictiva negativa = % de sanatosi
din totalul testelor negative
Valoarea predictiva
Test pozitiv (T+) Test negativ (T-)

Bolnav (B+) a AP b
FN
Control (B-) c FP d
AN
• VPP=(a/a+c)x100
• VPN=(d/b+d)x100
Etapa analitica – criterii de validare
a rezultatelor
• Etapa analitica?
• Controlul de calitate constituie ansamblul masurilor luate pentru a

asigura corectitudinea investigatiilor de laborator, astfel incat
rezultatele finale sa reflecte cat mai corect starea prelevatului
investigat
• Controlul de calitate:
– Control intern
– Control extern
Controlul intern de calitate
• Ofera informatii clare, rapide, usor de inteles, pe care se bazeaza

deciziile de validare a rezultatelor pentru pacienti.
• Asigura monitorizarea tuturor activitatilor de laborator in:

– faza preanalitica,
– faza analitica
– faza postanalitica.
Controlul intern de calitate in
faza analitica
• Alegerea metodei de lucru potrivite ca: specificitate, acuratete,

limita de detectie, interval analitic si raport eficienta/cost.
• Fiecare laborator trebuie sa verifice intevalul de referinta si sa-si

stabileasca intervalul propriu de referinta, in functie de variabile
demografice, geografice sau socio-economice.
faza analitica
IFCC recomanda un numar minim de 40 de subiecti

si 120 de determinari – rezultatele obtinute se
reprezinta grafic si ele trebuie sa aiba o distributie
gaussiana.
Intervalul de referinta este intervalul central in

care se situeaza 95% din rezultatele unui lot de
referinta.
faza analitica
• Alegerea echipamentului de analiza – verificare metrologica
• Alegerea reactivilor – certificat de calitate de la producator (sa fie

gata de utilizare, sa aiba stabilitate prelungita si sa fie folositi numai in
perioada de valabilitate)
• Calibrarea metodei - FACTOR MAJOR DE CARE DEPINDE

ACURATETEA REZULTATELOR
(se stabileste relatia dintre valorile indicate de echipamentul analitic si
valorile corespondente cunoscute ale unui analit)
Controlul intern de calitate in faza
analitica
• Verificarea corectitudinii calibrarii – testarea
serurilor control, pe doua sau trei nivele de
concentratie, cu valori predeterminate ale analitilor
• Serurile control - certificat de calitate
• Rezultatele obtinute se reprezinta zilnic pe harta de

control Levey-Jennings
faza analitica
• Acuratetea (exactitatea) = gradul de apropiere dintre rezultatul
masurat si valoarea adevarata/tinta si se exprima prin IDS si Bias
analitic.
• IDS = valoarea masurata-valoarea “adevarata”(tinta)/deviatia

standard a valorii tinta
• Bias analitic = diferenta dintre media valorilor masurate si

valoarea adevarata(tinta)
analitica
• Precizia = dispersia rezultatelor independente ale

masurarii obtinute in conditii specifice.
• - se apreciaza prin calculul impreciziei (DS, CV)

analitica
• Deviatia standard a unui set de date permite estimarea

uniformitatii valorilor acestuia, mai precis, cu cat
valoarea acesteia este mai mica cu atat valorile setului sunt
grupate in jurul valorii medii.
• Invers, cu cat deviatia standard este mai mare, cu atat

valorile setului sunt mai departate fata de valoarea medie.
analitica
• Coeficient de variatie (CV) a unui set de
date (D), ce conţine N înregistrări se defineşte ca
fiind raportul dintre valoarea deviaţiei standard –
SD şi valoarea medie – MD.
• Un coeficient de variaţie mai mic indică o grupare

mai bună în jurul valorii medii.
analitica
• In absenta materialelor de control cu valori

predeterminate, se poate estima doar precizia
masuratorilor, data de DS si CV obtinute pe
rezultatele testarilor serurilor de la pacient in
duplicat
• INSA metoda de testare a controlului este de a

utiliza graficul Levey-Jennings si apoi a regulilor
WESTGARD
REGULI WESTGARD
• 1:3s – daca o valoare este +/- 3DS comparativ cu media valorilor (random) in afara
intervalului
• 2:2s – daca 2 valori consecutive sunt >2 DS de aceeasi parte a mediei (sistemic) in
afara intervalului
• R:4s – daca 2 valori in cadrul aceluiasi ciclu de lucru >4DS una fata de cealalta
• 4:1s – daca 4 valori consecutive sunt >1 DS de aceeasi parte a mediei in afara
intervalului
• 10 masuratori consecutive se situeaza de aceiasi parte a mediei( cinci masuratori

pe cate un material de control in cazul folosirii a 2 seruri de control).
Out of control results – la
controlul intern
• Se intrerupe elaborarea buletinelor de analiza
• Se identifica cauzele
• Se remediaza sursa erorilor
• Se reia controlul
Control intern – faza postanalitica
• Exprimarea clara, concisa a rezultatelor
• Validarea prin semnatura si parafare
• Pastrarea de esantioane din probele biologice

in vederea unor testari ulterioare
Control exetrn de calitate
Evaluarea performantelor laboratorului prin
compararea cu performantele obtinute in alte
laboratoare care utilizeaza:
– Aceeasi metoda si/sau acelasi echipament

– Metode si echipamente diferite
– Reactivi furnizati de acelasi producator sau de
producatori diferiti
Responsabilitatea oricarui laborator
consta in furnizarea de rezultate credibile,
reproductibile si relevante
70% din informatiile utilizate pentru

deciziile medicale vin din testele de laborator!
EVALUARE STATISTICĂ
• Interpretarea clinică a datelor statistice de

laborator și ale populației;
• Variații biologice;
• Stabilirea intervalelor biologice de referință
GESTIONAREA DATELOR
• Sistemul Informatic al Laboratorului – SIL (informatica
medicală, prelucrarea datelor şi telecomunicaţii); alegerea
unităților de măsură ale analizelor din laboratorul medical;
înregistrări de laborator;
• Formular raportare rezultate;
• Formular cerere de analize medicale.
BIBLIOGRAFIE
• SR EN ISO 9000 Sisteme de management al calităţii. Principii de bază şi vocabular;
• SR EN ISO / CEI 17000 Evaluarea conformității. Vocabular și principii generale;
• ISO/IEC Guide 99 International vocabulary of metrology — Basic and general concepts and
associated terms (VIM)
• International Vocabulary of Metrology – Concepte de bază și generale și termeni asociați (Basic
and General Concepts and Associated Terms);VIM, ediția 3, JCGM 200:2012 (JCGM
200:20008 cu mici corecții) disponibil pe pagina de web a BIPM - www.bipm.org
• SR EN ISO 9001 Sisteme de management al calității. Cerințe;
• SR EN ISO 15189 Laboratoare medicale Cerinţe pentru calitate și competență
• SR EN ISO 17025 Cerinţe generale pentru competenţa laboratoarelor de încercări şi etalonari
• Constanța Popa, Georgeta Sorescu, Marcel Vânan, Dorina Popa, Elvira Borcan, Otilia Banu,
Adina Elena Stanciu, Patricia Mihăilescu, Coralia Bleotu, Note de curs CALILAB – Estimarea
incertitudinii de măsurare și validarea metodelor de testare conform SR EN ISO 15189.
Aplicații practice în biochimie, hematologie, hemostază, bacteriologie, parazitologie,
imunologie, serologie, virusologie, București 2012, www.calilab.ro
• Constanța Popa, Georgeta Sorescu, Marcel Vânan, Note de curs CALILAB – Managementul
calității în laboratoarele medicale, București 2008,
• www.calilab.ro; www.renar.ro; www.westgard.com, www.iso.org, www.bipm.org
EXAMENUL CHIMIC AL URINII
EXAMENUL CHIMIC AL URINII SEMNIFICAȚIA TESTULUI PATOLOGIC

pH pH-ului ≥8
pH-ului ≥8 - infecții ale căilor urinare
- postprandial - vărsături abundente
- dieta vegetariană - alcaloză respiratorie
pH acid - depleție de potasiu.
- mediu cald și uscat pH acid
- în timpul somnului - cetoacidoza diabetică,
- dietă bogată în carne și proteine - acidoza respiratorie, acidoza metabolică
- diuretice clorotiazide - diaree,
- inaniție,
- insuficiență renală decompensata cu uremie
- infecții urinare produse de Escherichia coli
- tuberculoza renală
DENSITATE Scăzută
Scăzută - diabet insipid
- pierderi excesive de apă - pielonefrite cronice
Crescută - glomerulonefrite
- aport excesiv de apă Crescută
- glucozurie masivă (diabet)
- proteinurie masivă
- stres chirurgical
LEUCOCITE - infecții bacteriene (cistită, pielonefrită,

uretrită)
- infecții virale sau fungice
- glomerulopatii
- intoxicații
PROTEINE Fără lezare renală

- ușoară la alcoolici - stări infecțioase
- efort, oboseală - stări febrile
- postură Cu lezare renală
- glomerulonefrite
- sindrom nefrotic
- tumori
- litiază renală
GLUCOZĂ - diabet
- alterarea reabsorbției tubulare
CORPI CETONICI - cetoacidoză diabetică
- efort fizic intens
- stres sever
- inaniție
- dietă inadecvată
NITRIȚI - bacteriurie
PIGMENȚI BILIARI - bilirubina are întotdeauna semnificație
patologică
HEMOGLOBINĂ - hemoliză intravasculară
HEMATII - litiază renală
- glomerulonefrite
- tumori renale, uretrale, vezicale
- rinichi polichistic
Indicatori biochimici
în bolile renale
De ce investigăm funcția rinichiului?
• Identificarea disfuncției renale
• Diagnosticarea bolile renale
• Monitorizarea progresiei bolii
• Monitorizarea răspunsului la tratament
• Observarea modificărilor funcționale care ar putea afecta
eficiența unui tratament (ex. cu digoxină, chimioterapie)
Funcțiile rinichilor
• Rinichii au roluri fundamentale în:
• Menținerea homeostaziei mediului
• Excreția unor produși de metabolism solubili, nevolatili și a unor
substanțe străine
• Sinteza și secreția unor hormoni
• Catabolizarea unor hormoni și gluconeogeneză
• Producerea unor enzime – Kalikreina (degradează kininogenul cu
formarea kininelor)
Funcția homeostatică
• Menținerea constantă a volumului sanguin și a concentrației
electroliților (Na+, K+, Cl-, HCO3-, Ca2+, Mg+, HPO42-/H2PO4-); fluxul sanguin
renal este de 1,2 l /min, ceea ce duce la un volum de filtrat glomerular de
180 l/zi care este majoritar reabsorbit în tubii renali, diureza fiind în
medie de 1,5 l/zi.
• Menținerea constantă a pH-ului sanguin, în cooperare cu plămânul și cu
diverse sisteme tampon extracelulare.
• Această funcție se realizează în mare măsură prin controlul cantității de
apă și săruri eliminate, eliminarea excesului de H+ și regenerarea HCO3-.
Funcția excretorie
• Excreția unor produși ai metabolismului proteic:
• Creatinină
• Uree
• Bilirubină
• Metaboliți ai diverșilor hormoni
• Excreția cataboliților finali ai acizilor nucleici (urați și hipurați)
• Excreția cataboliților finali ai aminelor alifatice
• Excreția unor substanțe străine: fenoli, benzoați, indoli, poliamine,
medicamente hidrosolubile (ex. digoxina, gentamicina,etc), aditivi
alimentari
Funcția endocrină
• Sediul sintezei și secreției eritropoietinei (rol în homeostazia
hematopoetică) și reninei (componentă a sistemului renină-
angiotensină-aldosteron, cu rol în homeostazia presiunii arteriale).
• Implicat în sinteza și secreția 1,25-dihidroxicolecalciferolului (rol în
homeostazia fosfo-calcică), prostaglandinelor și tromboxani.
• Degradarea și clearance-ul unor hormoni: insulină (și peptid C),
glucagon, STH, LH, prolactină, gastrină, aldosteron, PTH.
• Catabolismul unor hormoni steroizi: catabolismul estrogenilor prin
COMT renală (COMT= catecol-O-metiltransferaza).
Eritropoietina
• Eritropoietina este o glicoproteină având 165 aminoacizi. Receptorii săi
sunt prezenți pe membrana precursorilor eritrocitari (pro-eritroblaști).
Legarea hormonului reduce apoptoza acestor celule și ca urmare,
celulele supraviețuiesc și se transformă în reticulocite și mai apoi în
eritrocite mature.
• La persoanele cu insuficiență renală în ultimul stadiu, apare anemie
normocitară, normocromă.
• Se poate administra ca tratament eritropoietină recombinantă.
• Este folosită și ca substanță de doping, în special de atleții de anduranță
(cicliști).
PGE2 și PGI2(prostaciclina)
• Prostaglandinele reglează acțiunea altor hormoni care controlează
tonusul vascular și homeostazia apei și sărurilor.
• Sunt responsabile de creșterea fluxului sanguin renal, având ca efect
creșterea fluxului tubular și secreția K+.
• COX (ciclooxigenaza) este enzima limitantă de viteză în sinteza PG. Deci,
inhibitorii COX (ex. antiinflamatoare nesteroidiene – aspirina) sunt
nefrotoxici prin scăderea producției de PGE2.
Insulina
• Rinichiul este situsul principal de clearance.
• La pacienții cu insuficiență renală, necesarul de insulină este mult
diminuat datorită unei degradări scăzute a insulinei.
• Medicamente ca sulfonilureea (tratamentul diabetului) sunt foarte
riscante pentru că determină hipoglicemie ca urmare a scăderii
degradării insulinei și a acestui medicament.
Gastrina
• 30% din gastrină este inactivată de rinichi; nu se excretă în urină.
• În insuficiența renală acută și cronică s-au observat niveluri crescute de
gastrină care contribuie la creșterea riscului de ulcer peptic la acești
pacienți.
• La pacienții post-transplant renal s-au observat niveluri normale de
gastrină.
PTH
• În insuficiența renală cronică, rinichiul își pierde abilitatea de a excreta
fosforul și a activa vitamina D, ceea ce duce la creșterea secreției de PTH
și hiperplazie paratiroidiană și hiperparatiroidism secundar.
• Nivelurile crescute de PTH determină osteodistrofie renală, calcifierea
țesuturilor moi și vasculare.
Urodilatin
• Rinichiul, în celulele tubulare, produce un peptid natriuretic atrial numit
urodilatin.
• El inhibă reabsorbția sodiului și relaxează mușchii netezi ai arterei
renale, ducând la diureză și vasodilatația vaselor renale, coronare și
pulmonare.
Trombopoietina (TPO)
• Este o glicoproteină responsabilă de producerea și activarea plachetelor
sanguine (trombocite).
• În stadiile finale ale insuficienței renale s-au constatat niveluri scăzute
de TPO.
Funcția metabolică
• Procesul de formare a urinei necesită foarte multă energie (ex. pentru
transportul activ al ionilor).
• Celulele din cortexul renal sunt mai bine aprovizionate cu sânge și au mai
multe mitocondrii, producând energie prin procese aerobe, în timp ce
celulele din zona medulară obțin ATP prin glicoliza anaerobă.
• Celulele din cortex utilizează toate tipurile de substrate – glucoză, acizi
grași, corpi cetonici și aminoacizi (cantități importante de Gln).
Funcția metabolică
• În rinichi există sisteme importante de dezaminare a aminoacizilor:
glutaminaza (de aceea rinichiul este locul principal de eliminare a Gln din
sângele arterial) și dezaminaze ale aminoacizilor din seria D.
• În rinichi se sintetizează de novo unii aminoacizi (ex. Ser și Arg).
• Are loc catabolismul unor proteine cu masă moleculară mică (ex. b2-
microglobulina, proteine Bence-Jones, retinol binding protein).
• Prezența receptorilor pentru LDL și HDL arată implicarea rinichiului în
metabolismul lipoproteinelor.
• Celulele tubilor proximali parcurg etape importante ale ciclului ureogenetic,
reglează metabolismul vitaminelor liposolubile A și D.
Gluconeogeneza
• Surprinzător, după masă, GNG renală crește de 2 ori și reprezintă ~60%
din glucoza eliberată post-prandial, în timp ce GNG hepatică scade cu
~ 80% în acest timp. Glutamina și lactatul sunt precursorii GNG preferați.
• Enzimele cheie ale GNG – piruvat carboxiligaza, PEPCK și glucozo-6-

fosfataza sunt prezente în cortex.
• Insulina suprimă GNG, adrenalina crește GNG. Glucagonul nu are niciun
efect.
Clasificarea bolilor renale
• În funcţie de partea anatomică afectată:
• boli ale glomerulului (glomerulopatii)
• boli ale tubulilor (tubulopatii)
• boli ale interstiţiului
• boli ale vaselor (ex. asociate cu diabetul zaharat sau HTA)
• boli mixte (ex. afecţiuni tubulointerstiţiale)
Testări de laborator
• Uree
• Creatinina
• Rata de filtrare glomerulară (GFR)
• Albumina urinară
• Cistatina C
• Sumar de urină
• Osmolaritatea
• Proteine urinare și electroforeza proteinelor urinare
• Analiza chimică a calculilor
Investigarea filtrării glomerulare
• GFR este de 120-150 ml/min la tineri și de 60-80 ml/min la vârstnici
• Scade cu aprox. 6,5 ml/min/1,73 m2/decada de vârstă, procesul fiind mai
exprimat la bărbați.
• Se determină prin măsurarea excreției unei substanțe care trebuie să
îndeplinească următoarele condiții:
• Să filtreze liber la nivel glomerular
• Să nu se reabsoarbă sau secrete tubular
• Să nu se metabolizeze renal/tubular
Investigarea filtrării glomerulare
• Substanța poate fi exogenă sau endogenă:
• Exogenă – inulina
• Endogenă – creatinina, cistatina C
• Marcată sau nu radioactiv
• În general sunt mai precise metodele ce utilizează substanțe exogene.
Inulina
• Este un polizaharid solubil, aparținând

clasei de fructani
• Standard de aur pentru clearance-ul renal
• Protocol – administrare IV, colectare
sânge, cateter urinar
• Limitări – scump, dificil de analizat, invaziv,
nu se poate aplica pacienților cu
transplant renal
Alte substanțe exogene utilizate pentru
determinarea GFR
• O varietate de substanțe radioactive sunt utilizate: 125I-talamat (iotalamat), acid
51Cr- etilendiaminotetraacetic (EDTA), acid 99mTc-dietilentriaminopentaacetic
(DTPA)
• Substanțe de radiocontrast: iohexol
• Sunt administrați într-o singură doză
• GFR este estimat după viteza de dispariție a compusului din plasmă
• Dezavantaje: sunt necesare precauții la manipularea substanțelor, scumpe, nu
pot fi folosite în cazul gravidelor, timp de monitorizare îndelungat (în cazul
pacienților cu insuficiență renală avansată sunt necesare și 24 ore)
Creatinina
• Este produsul metabolic ne-enzimatic al creatinei și fosfocreatinei musculare
• Nivelul creatininei serice este corelat cu masa musculară, care la rândul ei este
influențată de sex, vârstă, exerciții fizice, unele medicamente (trimetoprim, cimetidină)
și alimentație (creatina din carne este transformată în creatinină prin preparare)
• Valori normale ale creatininemiei:
• Bărbat: 0,6-1,2 mg/dl
• Femei: 0,5-1,0 mg/dl
• Creatininemia este un parametru care variază foarte puțin în condițiile unei funcții
renale stabile, variabilitatea zilnică fiind de max. 8%
• Creatinina serică nu este un marker al leziunilor renale precoce (creatininemia crește
peste normal doar când GFR scade sub 50%).
Variații patologice ale creatininei serice
Hipercreatininemie
• Prin scăderea filtrării glomerulare (GFR scăzut)
• Cauze renale: glomerulopatii de diverse cauze (autoimună, medicamentoasă (ex.
aminoglicozide)
• Cauze extra-renale: insuficiență cardiacă, ateroscleroză, vomă, diaree, etc.
• Cauze independente de filtrarea glomerulară (GFR normal)
• Medicamente care scad secreția tubulară (cimetidina, probenecid, spirolactona,
aminoglicozide, etc)
• Creșterea masei musculare
• Ingestie de carne preparată
• După efort fizic excesiv
• Stadiul precoce al bolilor degenerative musculare
Variații patologice ale creatininei serice
Hipocreatininemie
• Prin creșterea filtrării glomerulare (GFR crescut)
• Sarcină
• Cauze independente de filtrarea glomerulară (GFR normală)
• Scăderea masei musculare (ex. post total prelungit, post-operator,
tratament cu corticosteroizi, stadiul tardiv al bolilor degenerative
musculare)
• Vegetarieni
Creatinina
• Avantaje – substanță endogenă, produsă la o rata constantă, se măsoară de
rutină, determinările sunt standardizate
• Dezavantaje – se estimează GFR deoarece creatinina este și secretată de tubii
renali ~10%; secreția crește pe măsură ce funcția renală scade (ca urmare GFR
este supraestimată cu 10-20 ml/min/1,73 m2, dar această supraestimare este
apreciată ca fiind rezonabilă)
• La pacienții cu insuficiența renală avansată, clearance-ul extra-renal devine
semnificativ datorită degradării creatininei de către flora bacteriană din
intestinul subțire și poate duce la valori normale ale creatininei serice.
Clearance-ul creatininei
• Clearance-ul renal sau coeficientul de epurare a plasmei reprezintă volumul de
plasmă (ml) epurată complet de o substanță în unitatea de timp (min).
𝑼𝒙𝑽
• C (ml/mil)= unde:
𝑷
U = concentrația urinară a creatininei din urina recoltată pe 24 ore
P = concentrația plasmatică a creatininei
V = debitul urinar (ml/min)
• Nu se pot identifica scăderile moderate ale GFR cuprinse între
40-70 ml/min/1,73m2 (“zona oarbă de diagnostic”)
Clearance-ul creatininei
• Valori normale:
Femei: 110 ± 15 ml/min
Bărbați: 125 ± 25 ml/min
• La pacienții cu insuficiență renală cronică se recomandă utilizarea
clearance-ului altor substanțe.
Ureea
• Ureea este sintetizată în ficat și se elimină pe cale urinară, suferind la
nivel renal procesele de filtrare glomerulară și reabsorbţie. 40-50% din
ureea filtrată se poate reabsorbi tubular (mai ales în cazul rinichilor
sănătoși). Această proporție este redusă în insuficiența renală avansată.
• Valorile normale ale ureei serice: 20-40 mg/dl sau 2,9–8,9 mmol/L
Ureea
• Ureea serică este mai puțin folositoare decât creatininemia pentru a măsura
GFR, deoarece este mai vulnerabilă la factori independenți de GFR, de exemplu:
reabsorbția tubulară, aportul proteic alimentar, distrucţii tisulare, hemoragii
gastrointestinale, sinteza hepatică, medicamente (ex. corticosteroizii cresc
sinteza enzimelor ciclului ureogenetic).
• Ureea este mai folositoare decât creatininemia pentru a estima uremia. Este
ieșit din comun ca un bolnav cu insuficiență renală cronică să dezvolte anorexie
și greață la valori ale ureei serice mai mici de 30 mmol/l sau să nu prezinte
aceste simptome la valori ale ureei mai mari de 50 mmol/l.
Variații patologice ale ureei serice
Hiperuremie
• Creșterea reabsorbției tubulare
• Deshidratări
• Scăderea debitului sanguin prin rinichi sănătoși – insuficiență cardiacă, șoc, hemoragii – azotemie
prerenală
• Stază renală din cauze diverse – calculi renali = azotemie postrenală
• Scăderea filtrării glomerulare
• Afecțiuni glomerulare
• Creșterea producției hepatice
• Aport hiperproteic
• Hipercatabolism proteic – insuficiență cardiacă, stres, arsuri, stări febrile, infarct miocardic acut,
intervenții chirurgicale
• După hemoragii gastrointestinale
• Obstrucția tractului urinar – calculi, tumori
Variații patologice ale ureei serice
Hipouremii
• Scăderea producției hepatice

• Aport hipoproteic
• Boli hepatice cu scăderea masei de hepatocite
Raportul uree/creatinină serică
• Pentru o persoană sănătoasă, cu o dietă normală este între 26-43 mg/dl
• Raportul semnificativ scăzut indică necroze tubulare acute, boală
hepatică gravă sau aport alimentar de proteine foarte scăzut
• Raport crescut cu valori normale ale creatininei serice indică azotemie
prerenală (leziuni tisulare, aport proteic crescut).
• Raport crescut cu valori crescute ale creatininei serice, indică de obicei
o obstrucție postrenală, sau azotemie postrenală asociată cu afectare
renală.
Azotemie vs uremie
• Termenul de azotemie (în traducere „azot în sânge”) se folosește când
există o retenție azotată decelabilă paraclinic prin analize de laborator,
dar nu există încă manifestări clinice asociate ei. Este un termen pur
biochimic și nu implică vreo simptomatologie.
• Termenul de uremie (în traducere „urină în sânge”), se folosește când
există semne clinice asociate retenției de compuși azotați în sânge.
Uremia evidentă apare când GFR scade sub 20% din normal (stadiul
tardiv al insuficienței renale cronice = IRC). Semnele precoce includ
anorexie, letargie, iar semnele tardive, scăderea acuității mentale și
comă.
Cistatina C serică
• O proteină de ~13 kDa, cu funcție de inhibitor a cistein-proteinazelor,
intervine în catabolismul intracelular al peptidelor și proteinelor.
• Produsă de toate celulele nucleate cu o viteză constantă.
• Filtrată de glomeruli, fără secreție sau reabsorbție tubulară.
• Este metabolizată de tubii proximali.
• Concentrațiile serice nu sunt afectate de masa musculară, medicație sau
dietă.
Cistatina C serică
• Este recomandată în special la copii, la care, spre deosebire de concentrația
serică a creatininei, are capacitatea de a reflecta funcția glomerulară indiferent
de vârstă, sex, înălțime și compoziție corporală.
• Valori crescute indică o GFR scăzută; ele cresc semnificativ pe măsură ce GFR
scade <80 ml/min/1,73 m2
• Terapia cu glucocorticoizi, disfuncțiile tiroidiene și dezvoltarea unor tumori, pot
influența concentrația serică a cistatinei C, a cărei concentrație fiziologică nu
depășește 1,2 mg/l.
• Limitări – nestandardizată, scumpă, nu e utilizată pe scară extinsă.
Estimarea GFR
• Deoarece colectarea precisă a diurezei este dificilă, mai ales în cazul
pacienților cu complianță redusă, se preferă utilizarea unor formule de
estimare a GFR printr-o singură determinare a concentrației serice de
creatinină și/sau mai recent, de cistatină C.
Formula Cockcroft-Gault
𝟏𝟒𝟎−𝒗â𝒓𝒔𝒕𝒂 𝒂𝒏𝒊 𝒙 𝒈𝒓𝒆𝒖𝒕𝒂𝒕𝒆 (𝒌𝒈)

• GFR(ml/min) = x 0,85 (la femei)
𝟕𝟐 𝒙 𝒄𝒓𝒆𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏𝒂 𝒔𝒆𝒓𝒊𝒄ă (𝒎𝒈/𝒅𝒍)
• Pentru femei se consideră o masa musculară cu 15% mai scăzută decât la
bărbați
• Includerea masei corporale în formulă, ca măsură a masei musculare, constituie
un element problematic la persoanele obeze sau cu edeme. La acestea, formula
trebuie corectată pentru suprafața corporală prin înmulțire cu 1,73 m2 și apoi
divizare la suprafața corporală calculată pentru persoana în cauză.
Formula MDRD
• Formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
• GFRestimat = 175 x Creaser-1,154 x ani-0,203 x 0,742 (la femei) x 1,210 (la

negrii)
• Acuratețe mai mică la pacienții cu GFR normal și pentru unele etnii.

Formula CKD-EPI
• Formula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
• Cea mai precisă formulă de estimare a GFR, mai ales dacă GFR > 60 ml/min/1,73 m2
(conform Ghidului KDIGO 2012).
• GFRestimat = 141 x min (Crea ser/K1,1)A x max (Creaser/K1,1)-1,209 x 0,993 ani x K2 x K3

unde:
Creaser = creatinină serică
K1; femei = 0,7 și bărbați= 0,9
A ; femei=-0,329, bărbați=-0,411
K2; femei = 1,018 și bărbați= 1,0
K3; negri = 1,159 și alții= 1,0
Formula CKD-EPI
• Formula oferă valori similare cu cele ale formulei MDRD la valori scăzute
ale GFR
• Are performanță mai mare la valori crescute ale GFR
Formula Schwartz - copii
• GFRestimat = 0.413 x (înălțime/Creaser)
Explorarea filtrării glomerulare – cele 5 stadii ale
afectării renale
• Prezența unei GFRe < 60 ml/min/1,73 m2 pentru o perioadă mai lungă
de 3 luni, indică în general o afectare renală cronică:
Albuminuria
• Albumina, o proteină cu greutate moleculară de 66000 D, este o componentă
importantă în sânge, lichid cefalo-rahidian și urină.
• În mod normal, membrana glomerulară împiedică pasajul albuminei din sânge
în filtratul glomerular, astfel că în urină se găsesc cantități foarte mici de
albumină. La pacienții cu bolii renale se întâlnesc însă pierderi anormale de
albumină în urină.
• Este un marker independent pentru mortalitate și morbiditate în bolile
cardiovasculare.
• Interval de referință < 30 mg/dl
Albuminurie
• Din mai multe motive, la adult se preferă albuminuria în locul proteinuriei ca marker de
evaluare a afectării renale:
• albumina este principalul component al proteinelor urinare în majoritatea afecțiunilor
renale
• testele de determinare a proteinelor totale urinare prezintă în general sensibilitate și
precizie reduse la valori mici, astfel că pot să se producă creșteri relativ mari ale
albuminuriei fără ca acestea să provoace o creștere măsurabilă a proteinelor totale
urinare
• date epidemiologice recente din studii internaționale au demonstrat prezența unei
corelații strânse între cantitatea de albumină urinară, gradul afectării renale și riscul
cardiovascular
• recomandări recente din ghidul KDIGO clasifică bolile renale în funcție de nivelul
albuminuriei.
Albuminurie
• Albuminuria este un marker precoce al afecțiunilor glomerulare, inclusiv pentru
glomeruloscleroza diabetică, unde precede de obicei reducerea ratei de filtrare
glomerulară. Este de asemenea un marker pentru glomeruloscleroza hipertensivă, însă
în acest caz albuminuria se instalează în special după reducerea ratei de flitrare
glomerulară.
• Albuminuria se asociază adesea cu hipertensiunea, obezitatea și bolile vasculare,
condiții în care patologia renală subiacentă poate să nu fie evidentă.
• Valorile albuminuriei sunt exprimate în general ca rată a pierderii urinare – rata de
excreție a albuminei (Albumin Excretion Rate = AER) deși în sensul strict fiziologic
albumina nu este „excretată”.
Albuminuria
• Pentru AER a fost aleasă o valoare ≥ 30 mg/24 h ce persistă > 3 luni ca
indicator al bolii cronice de rinichi.
Albuminurie
• O valoare AER ≥ 30 mg/24 h poate fi uneori detectată ca „urme fine de
albumină” la determinările efectuate cu ajutorul strip-urilor urinare și este
asociată cu un risc crescut complicații ale IRC.
• În practică, ghidul recomandă ca test de primă linie determinarea raportului
albumină/creatinină într-o probă de urină spontană. Este de preferat să fie
recoltată prima urină de dimineață deoarece aceasta reflectă excreția de
proteine în 24 ore, are o variabilitate intraindividuală redusă și este necesară
pentru excluderea diagnosticului de proteinurie ortostatică (posturală).
Albuminurie
• American Diabetes Association (ADA) recomandă pentru screening-ul
nefropatiei diabetice determinarea anuală a albuminuriei la persoanele
cu diabet zaharat tip 1 și cu o evoluție a bolii ≥ 5 ani precum și la toate
persoanele cu diabet zaharat tip 2 începând cu momentul diagnosticului.
Ghidul KDIGO recomandă să
nu se mai utilizeze termenul
de microalbuminurie și sunt
propuse în schimb trei
categorii de albuminurie (A1-
A3) cu valoare prognostică
importantă:
Raportul albumină/creatinină
• Raportul albumină/creatinină reprezintă un test de screening și monitorizare a
tratamentului pentru pacienți cu:
• diabet zaharat tip I și II
• hipertensiune arterială – afecțiuni cardiace
• boli vasculare generalizate
• preeclampsie
• La pacienții cu boală cronică de rinichi, ghidul KDIGO recomandă monitorizarea
albuminuriei (împreună cu rata filtrării glomerulare) cel puțin o dată pe an. Testul va fi
efectuat mai frecvent în situațiile în care există un risc mai mare de progresie a bolii (rată
scăzută a filtrării glomerulare și albuminurie crescută) și/sau în cazurile în care determinarea
va influența deciziile terapeutice (glomerulonefrite sau niveluri crescute de albuminurie).
Raportul albumină/creatinină
• La copii raportul proteine/creatinină este de preferat raportului
albumină/creatinină în evaluarea pierderilor proteice la copil.
• Majoritatea copiilor cu boală renală cronică prezintă anomalii
congenitale ale aparatului urinar, predominând afecțiunile tubulare în
care se excretă în principal proteina Tamm-Horsfall (uromodulin) și alte
proteine cu greutate moleculară mică ce nu vor fi detectate prin raportul
albumină/creatinină.
Examenul urinii
• Analiza completă de urină include:
• determinarea caracterelor fizice (culoare, aspect, densitate/greutate
specifică)
• determinarea caracterelor chimice (pH, proteine, glucoză, corpi
cetonici, hematii, bilirubină, urobilinogen, leucocite, nitriți)
• examenul microscopic al sedimentului
• examenul bacteriologic al urinii
Examenul fizic al urinii
• Culoare normală: galben
deschis-galben închis
• Culori anormale pot să apară
în cazul ingestiei unor
alimente (ex. sfeclă roșie),
medicamente,
hemoglobinurie sau
mioglobinurie, eliminări
crescute de pigmenți biliară
(bilirubină, urobilină)
Examenul fizic al urinii
• Transparența: urina normală este clară
• Turbiditatea se datorează prezenței de material celular în exces, proteine,
cristalizarea și precipitarea sărurilor la temperatura camerei sau în
frigider
• Volum normal: 750-2000 ml/24 h
Examenul urinii
• Biochimia urinei se determină printr-o metoda semicantitativă, cel mai
adesea pe un analizor automat, folosind stripuri de urină.
• Acest tip de test este rapid și măsoară elementele din urină . În
eventualitatea unei modificări patologice, se produce o schimbare de
culoare în zona testului respectiv, care se compară cu o scală de culori
predefinită. Intensitatea culorii permite o evaluare semicantitativă a
rezultatului.
Examenul chimic al urinii
• pH-ul indică, capacitatea tubilor renali de a menține echilibrul acido-bazic al plasmei și lichidului
extracelular, care se realizează prin reabsorbția sodiului și secreția tubulară de hidrogen și ioni amoniu.
• Urina proaspătă provenită de la subiecți sănătoși prezintă un pH de 4,8-7,4. pH-ul urinar este
influențat de factori fiziologici si patologici:
• Valori ale pH-ului ≥8 (urina alcalină) se întâlnesc postprandial (răspunsul normal la secreția de acid
clorhidric în sucul gastric), dieta vegetariană (în particular citrice și legume), infecții ale căilor
urinare (în special cu germeni producători de urează, Proteus si Pseudomonas, care hidrolizează
ureea în ioni amoniu), vărsături abundente (alcaloză metabolică), alcaloză respiratorie cu
hiperventilație, depleție de potasiu.
• Valori scăzute ale pH-ului (urina acidă) apar în următoarele situații: mediu cald și uscat (urina
foarte concentrată și puternic acidă), în timpul somnului (acidoza respiratorie prin reducerea
ventilației), dietă bogată în carne și proteine, diuretice clorotiazide, cetoacidoza diabetică, acidoza
respiratorie, acidoza metabolică, diaree, inaniție, insuficiență renală decompensata cu uremie,
infecții urinare produse de Escherichia coli, tuberculoza renală, afecțiuni reumatismale cronice.
• Importanța pH-ului urinar:
• constă în primul rând în determinarea existenței unei afecțiuni acido-bazice
sistemice de origine metabolică sau respiratorie
• management-ul condițiilor urinare care necesită menținerea urinei la un pH
specific, cum ar fi calculii renali (se urmărește prin dietă și tratament modificarea
pH-ului urinar, astfel încât să prevină formarea calculilor), alcalinizarea urinei în
tratament cu sulfonamide (prevenirea formării cristalelor); urina trebuie menținută
acidă în timpul tratamentului infecțiilor de tract urinar.
• NOTA: pH-ul urinar nu ajunge niciodată la 9; în acest caz trebuie repetată testarea pe
un alt specimen proaspăt.
• Densitatea: măsoară capacitatea rinichiului de a concentra urina. Testul compară densitatea
urinei față de densitatea apei distilate, care are greutatea specifică 1,0002.
• Valori normale: 1,015-1,025 g/ml (1,002-1,030 g/ml în condiții de hidratare extremă)
• Densitatea urinară este dependentă de cantitatea de fluide ingerată de pacient, dar poate fi
influențată și de alți factori cum ar fi: transpirații abundente, efectul temperaturilor scăzute,
agenți diuretici activi (cafea și alte substanțe), astfel că se pot întâlni variații foarte mari ale
densității urinare (1,000-1,040) chiar și la persoanele sănătoase.
• În general, densitatea variază invers proporțional cu cantitatea de urină excretată; în
anumite condiții această relație nu este valabilă: diabet (volum și densitate urinară
crescute), hipertensiune (volum normal, densitate scăzută), boala renală cronică incipientă
(volum crescut, densitate scăzută).
• Condițiile patologice în care se modifică densitatea sunt asociate cu alterarea
capacității rinichiului de a dilua sau concentra urina:
• Densitate >1,022 (hiperstenurie): proteinurie, nefroze, diabet, pierderi
excesive de apă (transpirații abundente, stări febrile, vărsături, diaree), stres chirurgical
(secreție crescută de ADH), insuficiență cardiacă congestivă, toxemie de sarcină.
• Densitate <1,015 (hipostenurie): aport excesiv de apă, diabet insipid,
glomerulonefrite (densitatea poate fi scăzută, cu volum de urină scăzut), pielonefrite
cronice (alterarea tubulară afectează capacitatea rinichiului de a concentra urina).
• Rinichiul sclerotic elimina o urină cu densitate aproape constantă (1,009-1,011)
– izostenurie.
• Leucocitele excretate în urină sunt reprezentate aproape în exclusivitate de granulocite, a
căror activitate esterazică este detectată prin reacția pe care se bazează testul inclus in strip.
• Testul detectează leucocite intacte, lizate și cilindri leucocitari.
• Testul nu este conceput pentru măsurarea cantității de leucocite.
• Leucocituria este un indicator important pentru afecțiuni inflamatorii ale tractului urinar:
infecții bacteriene (cistita, uretrita, pielonefrita acuta sau cronica), infecții virale sau fungice,
infestări parazitare (shistosomiaza), glomerulopatii, nefropatie indusă de analgezice,
intoxicații, tulburări în evacuarea urinii.
• Apare mult mai frecvent la femei decât la bărbați.
• Urinile cu un rezultat pozitiv pentru leucocite trebuie examinate microscopic pentru
leucocite și bacterii.
• În condiții patologice, proteinele apar în urină în cantități mici (sub 150 mg/24
h).
• Aproximativ o jumătate din această cantitate este reprezentată de către
proteina Tamm-Horsfall (o glicoproteină secretată de către celulele tubulare).
Maxim 35 mg (sau 30%-40%) din proteinuria fiziologică sunt reprezentate de
către albumină. Mai există fragmente de imunoglobuline (15% din total). Se
admite că după un efort intens, prelungit valoarea fiziologică a porteinuriei
poate creşte până la 300 mg/zi.
• O proteinurie ușoară poate să apară și la alcoolici, însă dispare o dată cu
dezintoxicarea alcoolică.
• Proteinuria poate fi:
• tranzitorie (fără leziune renală) în stări infecțioase, stări febrile, insuficiență cardiacă,
edem acut pulmonar
• intermitentă (proteinurie ușoară care dispare spontan în timpul nopții și se manifestă în
condiții de efort sau oboseală, digestie, postură – proteinuria ortostatică)
• permanentă (asociată cu leziune renală) în glomerulonefrite, sindrom nefrotic,
afecțiuni localizate ale rinichiului, tumori, litiaza, tuberculoză.
• Prezența proteinelor în urină este cel mai important indicator de boală renală. Detecția
repetată de proteine în urină necesită determinarea cantitativă a proteinelor în urina de 24
ore.
• Glicozuria apare în mod specific în diabetul zaharat
• Alte condiții asociate cu glicozurie sunt: hipertiroidism, acromegalie, boala Cushing, boli
hepatice și pancreatice, boli SNC (traumatisme cerebrale, AVC), alterarea reabsorbției
tubulare a glucozei (sindromul Toni-Debre-Fanconi, boli tubulare renale avansate,
sarcina cu posibil diabet latent (diabet gestațional).
• Prezența glucozei în urină când concentrația glucozei sangvine este în limite normale
indică un defect tubular în reabsorbția glucozei, care se exprimă prin scăderea pragului
renal de eliminare a glucozei și este caracteristică diabetului renal (glicozurie renală).
• Valori de alertă clinică >1000 mg/dL (trebuie testată glucoza serică).
• Corpii cetonici apar în urină în condiții asociate cu alterarea metabolismului
carbohidraților, când este metabolizată o cantitate crescută de grăsimi, atunci când
aportul de carbohidrați este restricționat sau in diete bogate in grăsimi, stări de acidoză
asociate cu afecțiuni care fie stimulează cetogeneza hepatică: inaniție, anorexie, regim
alimentar bogat in lipide, proteine și sărac in glucide, diabet zaharat (acidoză diabetică),
stări dispeptice (vărsături, diaree prelungite, în special la copii), eclampsie, glicozurie
renală, glicogenoze (boala von Gierke), hipertiroidism, febră, sarcină, lactație.
• La persoanele non-diabetice cetonuria apare frecvent în bolile acute, stres sever, efort
fizic intens. Cetonuria apare după anestezie cu eter sau cloroform.
• Prezența corpilor cetonici în urina unui pacient diabetic sugerează că diabetul nu este
bine controlat.
• Cetonuria la un copil <2 ani constituie un semnal de alertă.
• Testul pentru depistarea nitriților se bazează pe conversia bacteriană a nitratului în
nitrit și este specific pentru prezența bacteriuriei.
• Prezența leucocitelor în cantitate mare și a nitriților în urină semnalizează o infecție
urinară produsă de bacterii ca Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter etc.
• Un singur rezultat negativ nu exclude infecția urinară, deoarece numărul de bacterii și
conținutul în nitrat al urinei pot varia foarte mult. Pe de altă parte, rezultate repetat
negative mai pot să apară în prezența unui microorganism patogen care nu formează
nitriți (unii enterococi, stafilococi sau Pseudomonas).
• O probă de urină pozitivă atât pentru leucocite, cât și pentru nitriți impune cultivarea
pentru bacterii patogene.
• Pigmenții biliari – bilirubina și biliverdina – sunt absenți în urina normală, iar
urobilinogenul și urobilina apar în cantități mici.
• În condiții patologice numai bilirubina conjugată apare în urină. Bilirubina urinară
este un semn precoce de boală hepatocelulară sau obstrucție biliară intra- sau
extrahepatică (apare în urină înaintea altor semne de disfuncție hepatică). De
asemenea, prezența sau absența sa din urină este utilizată în diagnosticul
diferențial al icterului.
• Urobilinogenul este crescut în condițiile asociate cu icter hemolitic și insuficiență
hepatică. În cazul obstrucției complete a căilor biliare, urobilinogenul este absent în
urină, deoarece bilirubina este împiedicată să ajungă în intestin pentru a-l forma.
Astfel, prezența bilirubinei în urină în absența urobilinogenului sugerează icter
obstructiv.
• În anumite stări patologice în urină pot să apară pigmenții sanguini,
reprezentați de hemoglobina liberă (hemoglobinurie) și cea conținută în
eritrocite (hematurie).
• Hematuria poate fi microscopică sau macroscopică (în cazul prezenței
>0.5 mL sânge/litru de urină) și se întâlnește în numeroase afecțiuni ale
rinichilor și tractului urogenital: litiază, glomerulonefrită, tumori renale,
ureterale sau vezicale, cistită, pielonefrite, adenom de prostată, necroză
papilară, infarct renal, traumatisme, rinichi polichistic, hematuria
benignă familială sau recidivantă, etc.
• Hemoglobinuria survine în hemolize intravasculare severe când este depășită capacitatea
sistemului reticuloendotelial de a metaboliza hemoglobina liberă și aceasta este filtrată
glomerular.
• Hemoglobinuria poate apărea și ca urmare a lizei hematiilor în tractul urinar.
• Când sedimentul urinar este pozitiv pentru prezența sângelui, dar nu se evidențiază
eritrocite la examenul microscopic, este bănuită mioglobinuria, care se asociază cu arsuri
severe, infecții grave, intoxicații (monoxid de carbon, barbiturice), efort fizic intens, șoc
electric, convulsii, infarctul miocardic, miozite, distrofii musculare, traumatisme musculare,
mioglobinuria ereditară (sindromul McArdle) etc. Mioglobina poate fi diferențiată de
hemoglobina prin teste chimice. De asemenea enzimele musculare sunt crescute, iar serul
nu este limpede.
• Orice test pozitiv pentru prezența sângelui în urină trebuie verificat pe un nou specimen și,
dacă se menține, pacientul trebuie evaluat mai departe.
Teste pentru investigarea funcției tubulare
• Osmolalitate urinară:
• Normal > 500 mOsm/kg
• < 300 mOsm/kg – urinnă diluată datorită pierderii capacității de concentrare a urinii
• Concentrația Na+ urinar:
• Normal < 40 mEq/l
• > 40 mEq/l datorită pierderii capacității de reabsorbție a Na+
• Excreția fracționată a natriului (FENa):
• Normal < 1
• >1 oligurie funcțională datorată reducerii perfuziei renale; nefronii răspund în mod
adecvat prin reducerea FENa pentru a conserva volumul vascular
Insuficiența renală cronică
Link-uri utile
• KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes
• https://kdigo.org/guidelines/
• https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator
• https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorPed
• https://www.merckmanuals.com/medical-
calculators/GFR_CKD_EPI.htm
• FILM:https://www.amboss.com/us/knowledge/Chronic_kidney_disea
se
Popa Delia Codruta, MD, PhD
.
12 Septembrie 2018 - ultima lti statistica

t ti ti globala
l b l
despre cancer:
-18,1 milioane de cazuri noi de cancer
- 9.6 milioane de decese din aceasta
cauza.
9.6 milioane
o e decese /an
/
Principalele cancere care determină mortalitatea:

- Cancerul pulmonar (1.59
(1 59 milioane decese)
- Cancerul hepatic (745 000 decese)
- Cancerul gastric (723 000 decese)
- Cancerul colorectal ((694 000 decese))
- Cancerul de sân (521 000 decese)
- Cancerul orofaringian (400 000 decese)
https://ourworldindata.org/cancer
Anul 2018, SUA, date estimative despre noile cazuri de cancer
Primele 5 cauze ale mortalității în rândul pacienților
cu cancer sunt:
 indicele crescut al masei corporale/obezitate,
p
 lipsa din alimentație a fructelor și a legumelor,
 lipsa
p activității
ț fizice,,
 consumul de alcool,
 fumatul.
Alți factori de risc sunt:

 infecțiile cronice în urma hepatitei de tip B sau C,
 infecții cu Papilloma Virus (HPV).
(HPV)
https://www.iarc.fr/wp‐content/uploads/2018/07/pr231_E.pdf
• La nivel mondial,, numărul deceselor din cauza cancerului este
în continuă creștere, estimându-se o cifră de 13,1 milioane
decese în 2030.
• Mai mult de 60% din cazurile de cancer nou diagnosticat,

diagnosticat
sunt in Africa, Asia și America Centrală și de Sud. De
asemenea, aceste regiuni raportează aproximativ 70% din
mortalitatea cauzată de cancer.
Ce îşi propune cursul ?
1. Oncogeneză – considerații generale.

2. Markeri tumorali- definiție si considerații generale.
3. Clasificarea markerilor tumorali.
4. Principalii markeri tumorali utilizați în practica clinică.
5 Metode
5. M t d de
d dozare.
d
6. Recoltarea si stocarea probei biologice.
1 Oncogeneza – consideratii generale.
1. generale
2. Markeri tumorali-
tumorali- definiție si considerații generale
generale..
tumorali.
clinică.
5. Metode de dozare
dozare..
6. Recoltarea si stocarea probelor.
probelor.
Cancerul
Grup de boli,
boli în care celule cu modificări la nivel genetic
proliferează spontan, continuu, anormal si nu raspund la
celulară
mecanismele normale de reglare celulară.
Se disting două tipuri de tumori:

- benigne,
- maligne (canceroase).
Formatiune tumorala: Masa distincta de celule anormale
• Tumora benigna: tumora ramane localizata.

• Tumora maligna: celulele tumorale invadeaza alte
tesuturi.
• Metastaza: celulele
cel lele tumorale
t morale induc
ind c aparitia tumorilor
t morilor
secundare.
Factori
genetici
Factori Factori
fizici Cancer virali
Factori
chimici
Cancerul
Procesul de transformare a celulelor aparent normale în celule maligne este

alcătuit din trei etape:
- inițierea – schimbare permanentă în genomul celular care determina

stimularea creșterii acestor celule, comparativ cu cele normale si
formarea celulei premaligne.
- promovarea - dezvoltarea
d l celulei
l l i maligne
li subb influența
i fl unor
substantele chimice care NU modifică structura ADN-ului - promotori
tumorali.
- progresia.
Parcurgerea completa este rara datorita mecanismelor si factorilor de control endogeni !
Inductie / Initiere / mutatia primara

-– fixarea in genom
-- evitarea apoptozei
-- evitarea mecanismelor de epurare imuna
Promovare
– stimularea expansiunii celulare a clonei cu mutatie
-- evitarea in continuare a apoptozei
-- evitarea in continuare a supravegherii imune
Conversie / Transformare
-- mutatii epigenetice si/sau secundare
-- activarea telomerazei  cresterea duratei de viata
-- pierderea inhibarii celulare de contact
-- angiogeneza la nivelul tumorii primare
Progresie
-- mutatii tertiare
-- cresterea tumorii
Metastaze
-- penetrarea endoteliului vascular
-- cantonarea si legarea de patul vascular
-- invazia sediilor secundare
Initierea
P
Promovarea/Conversia/Transformarea
/C i /T f
Progresia/Angiogeneza
Ciclul celular mitotic si controlul sau
Controlul etapelor ciclului celular
Inceputul ciclului
celular
Celula se divide
( mitoza )
Celula se mareste si
e u a se a es e s
sintetizeaza noi
proteine
Celula se pregateste
d di i i
de diviziune
Celula isi Punct de restrictie : celula se
copiaza hotaraste daca sa parcurga mai
ADN ul
ADN‐ul departe etapele ciclului celular
Faza M : In mitoza cromozomii sunt despartiti
de catre motoarele moleculare, celula se
divide.Mai multe medicamente oncologice ( de Faza G1 incepe atunci cand celula primeste semnale
de crestere sau primeste semnale de la factori
ex TAXOL) actioneaza in aceasta faza, blocand mitogeni. Acest lucru da startul procesului de
procesul si determinand apoptoza. Exista un diviziune celulara
punct de control care are rolul de a verifica daca
cromozomii sunt corect atasati de ax inainte de
segregare
Faza G2/ M- celula aranjeaza si p53

verifica cromozomii. Exista un
punct de control major aici
pentru ca celula sa se asigure Rb
ca replicarea ADN s-a facut Punct de control G1 / S – aici sunt
blocate celulele tranformate
corect. Daca nu, o celula canceros
normala va fi supusa
procesului de apoptoza
Faza S = are loc sinteza ADN. Numeroase

terapii oncologice citotoxice actioneaza in
acest interval
Punctele de control ale

ciclului celular www.physiomics‐plc.com/cell%20cycle%20model.htm
Concluzii depre cancer si ciclul celular
Carcinogeneza pare sa fie un proces multistadial, in care celulele normale se tranforma in
celule canceroase printr-o acumulare treptata de erori genetice.
Aceasta a condus la ipoteza conform careia cancerul este posibil sa fie produs de mutatii
care determina instabilitate genetica.
Factorii de control ai ciclului celular, punctele de control mentin stabilitatea materialului

genetic in timpul diviziunii celulare.
Se cunosc cel putin doua puncte de control si importante, localizate in G1/S

si G2/M - implicand Rb si, respectiv , p53.
p53 este activata de deteriorari ale ADN-ului.
In timpul carcinogenezei, aceste mecanisme de verificare nu reusesc sa impiedice celulele

anormale sa intre in ciclul celular.
Perturbari ale ciclului celular pot conduce la replicari ale celulelor cu :
 alterari ale ADN
 susceptibilitate
tibilit t crescuta
t pentru
t noii alterari
lt i ale
l ADN
 capacitatea
p de a evita apoptoza
p p
 capacitatea de a eluda supravegherea imuna
 telomeraza activata
Ciclul celular normal & Factorii de Control
Rb
p53,
53, p21
Apoptoza
Repararea ADN-
ADN-ului
Protein
roteina
a Rb :
Primul punct de control major

pRb
Rb - Proteina
P t i retinoblastomului__
ti bl t l i
Este denumita asfel deoarece in retinoblastom ambele alele prezinta mutatii si proteina nu
se mai produce
pRb impiedica celula sa se divida sau sa parcurga etapele ciclului celular atunci cand exista
alterari ale ADN-ului.
Controlul are loc in punctul S (faza de sinteza a ADN) deoarece proteina pRb leaga si
inhiba factorii de transcriptie care apartin familiei E2F.
Cand pproteina ppRb nu-si indeplineste

p acest rol ((este ineficienta),
), celulele care au suferit
mutatii vor continua sa se divida si pot deveni canceroase.
REGLAREA pRB DEPINDE DE PROCESUL DE FOSFORILARE
pRb poate inhiba progresia ciclului celular in mod activ, atunci cand este in forma
defosforilata. Prin urmare forforilarea inactiveaza functia pRb.
La sfarsitul mitozei (faza M ), pRB depinde de o fosfataza ca sa o defosforileze, si astfel sa

ii permita a se legea de E2F.
Fosforilarea proteinei pRb de
catre complexul cyclin/cyclin-kinaza
permite
p eliberarea factorilor de
transcritie atasati de pRB – cum ar
fi E2F.
Fiind liberi
liberi, factorii
transcriptionali pot modifica
expresia genelor necesare cresterii
celulare si sintezei de ADN .
Rachel A. Freiberg, Susannah L. Green, Amato J. Giaccia

Hypoxia and Cell Cycle
In: Cell Cycle Checkpoints and Cancer
Mikhail V. Blagosklonny, Ed. ISBN: 1-58706-067-1
Human Papilloma Virus, HPV, perturba punctul de control unde actioneaza pRb permitand celulelor
sa intre in faza S a ciclului celular in conditii care pot sa nu fie optime sau sigure pentru sinteza ADN
sau pentru replicarea celulei.
Hoenil Jo, Jae Weon Kim, Implications of HPV infection in uterine cervical cancer,
Cancer Therapy 3: 419-434, 2005
Fosforilarea secventiala of Rb de catre complexul ciclin/cdk inhiba activitatea represoare a pRb.

HPV E7 se leaga de forma hipofosforilata a proteinei pRB. pRB Aceasta legatura nu va mai permite
formarea complexului pRB-factor celular de transcriptie E2F, ceea ce duce la eliberarea E2F . In
consecinta, E2F liber va permite celulei sa intre in faza S a ciclului celular.
p53:
53
Al doilea punct de control MAJOR
Hipoxia, expunerea celulei la specii reactive de oxigen, afectarea mitocondriilor sau
leziuni directe ale ADN de catre substante chimice sau radiatii; pot stimula activitatea
p53 care opreste diviziunea celulara si activeaza mecanismele de reparare a ADN si/sau
stimuleza celula sa se supuna mecanismelor apoptozei (moarte celulara programamta).
Aceste actiuni protejeaza organismul de expansiunea clonala a celulelor care au suferit
mutatii.
t tii
Olivier
Oli i Pluquet,
Pl Pi
Pierre Hainaut
H i
Genotoxic and non-genotoxic pathways of p53 induction
Oncoserve Online, 2004 Oncoserve Online p53.mht
Hoenil Jo, Jae Weon Kim,
Implications of HPV infection in uterine cervical cancer
Cancer Therapy 3: 419
419-434,
434, 2005
Infectia cu virusul HPV pperturba p

p53
- al doilea punct major de control -
impiedicand p53 sa redirectioneze
celulele cu ADN alterat spre oprirea
ciclului celular sau apoptoza. In
consecinta, celulele alterate pot sa
prolifereze necontenit.
necontenit
Alterarea ADN induce activarea p53, conducand fie la oprirea ciclului celular, fie la apoptoza.
HPV E6 se leaga de E6E6-AP
AP si il redirectioneaza spre p53 ceea duce la ubiquitinizare E6
E6-AP
AP si
degradare rapida la nivelul proteazomilor a proteinei p53.
Progresia
Generarea fenotipului mutagen in Oncogeneza
Posibil traseu al mutatiilor multiple obervat in stadii tardive ale cancerului
Evolutionary Dynamics of Mutator Phenotypes in Cancer: Implications for Chemotherapy, Natalia L.

Komarova and Dominik Wodarz, 2003, Cancer Research, 63, 6635-6642. (Full text (HTML) and PDF versions
of the article are available on the Cancer Research website.) PubMed ID: 14583456
Expresia factorilor angiogenezei, e.g., formele VEGF, stimuleaza vascularizarea
tumorilor & si stabilesc calea prin care celulele tumorale capabile sa metastazeze pot
ajunge
j g in torentul circulator si ulterior in sediile secundare tumorala.
http://cancer.duke.edu/pated/PFRCNews/Pictures/angiogenesis.jpg
Transformari in Cancer
Organism
Acestea cuprind modificari moleculare, celulare
mergand pana la modificari de organ si chiar
Aparat modificari ale intregului organism.
Ceea ce incepe intr-o singura celula , posibil chiar
o singura
i alterare
l a uneii legaturi
l i chimice,
hi i in i cele
l
Organ din urma se manifesta ca un dezechilibru
fiziologic terminal pentru organismul gazda.
A t evolutie
Aceata l ti poate
t fi prvita
it ca un “Butterfly
“B tt fl
Tesut
Effect” in cancer.
Celula
Entitati sub‐
l l
celulare
Gena Fabio Grizzi, Maurizio Chiriva-Internati,

Cancer: looking for simplicity and finding complexity,
Cancer Cell International 2006, 6:4, doi:10.1186/1475-
2867-6-4.
CANCERUL BOALA GENETICA
Evolutia de tipp clonal a tumorilor
Celulele tumorale achizitioneaza mai multe mutatii care le

permit sa devina mult mai agresive in ceea ce priveste
ccapacitatea
p c e lor o e e.
o de pproliferare
1 O celula
l l este predispusa
di sa
Prima mutatie
prolifereze cu o rata anormal
de ridicata.
A doua mutatie
2
A doua mutatie duce la diviziuni
mai rapide ale celulei.
A treia mutatie
3 Dupa a treia mutatie celula sufera

transformari structurale
A patra
mutatie
A patra mutatie face ca celula sa se divida incontrolabil 4

si sa invadeze alte tesuturi
Genele supresoare
tumorale tinte
pentru initier
initierea
ea
carcinogenezei
Mutatia sau deletia genelor responsabile de supresia tumorala (TS) poat initia muliple forme de cancer. Pentru ca
tumorile sa se dezvolte, ambele alele ale genei TS trebuie sa fie inactivate. In cancerele familiale, o alela mutant a
genei TS este mostenita si este prezenta in fiecare celula (e.g. p53 in Li Fraumeni). Dar, oncogeneza nu este initiata
pana cand a doua alela este si ea inactivata intr-o celula somatica. In cancerele non-familiale, inactivarea ambelor are
loc via mutatii somatice sau deletii. Rezultatul final in ambele cazuri, scaderea functiei genei TS duce la dezvoltarea
tumorii.
Sigma--Aldrich
Sigma
1. Oncogeneza – consideratii generale.

5 Metode
5. M t d de
d dozare.
d
Markerii tumorali
Markerul biologic (marker tumoral) pentru cancer

este o substanţă produsă de către un ţesut tumoral:
- rămâne în/pe
p celula pproducătoare ((markeri
markeri celulari))
sau este secretată în mediul extern celular (markeri
umorali/solubili în lichide biologice),
- identificarea /dozarea este utilă în diagnosticul și

management-ul clinic
i i all afecţiunilor
f i il tumorale. l
Markerii tumorali
Screening Detecție
Diagnostic Monitorizare
Dozarea markerilor tumorali
a. screening – populaţiei la risc / populației sănătoase.
b. diagnostic (împreuna cu simptomatologia clinică, examenului imagistic,

factorii de risc).
risc)
c. t bili
stabilirea l li ă ii a stadiului
localizării, t di l i șii a prognosticului.
ti l i
d. monitorizarea răspunsului la tratamentul chirurgical, chimioterapic sau

radioterapic.
e. stabilirea recurenţei / recăderii / metastazării.

Marker tumoral ideal
• Ar trebui să aibă o mare sensibilitate si specificitate (100%).
• Ar trebui să aibă o valoare predictiva pozitiva si negativa mare (100%).
• Ar trebui să aibă o precizie de 100% în diferențierea între celulele normale ale organismului și
cele canceroase.
• Ar trebui să existe o corelație pozitiva între nivelul lor seric, volumul tumorii si amploarea
extinderii.
• Ar trebui să pprezică recurența

ț pprecoce si sa aibă valoare p
prognostică.
g
• Ar trebui să aibă capacitatea de a depista toate tumorile în stadiile precoce (microscopice).
• Ar trebui să indice progresia bolii și răspunsul la tratament.

tratament
• Ar trebui să fie dozați cu ușurință din ser sau din urina pacienților, iar testul utilizat să aibă un
preț accesibil.
accesibil
Markerii tumorali – inconveniențe !!!!
1. Heterogenitatea cancerelor
2. Specificitate deficitară – rezultate fals pozitiv
- Tumori
T i benigne
b i – rezultate
lt t pozitive:
iti CA 125 sau CEA,
CEA
- Fumătorii au valori serice crescute ale CEA,
- Persoanele sănătoase pot avea valori serice ușor crescute.
3 Sensibilitate deficitară – rezultate fals negative
3.
4. Concentrații serice crescute doar în cazul tumorilor mari/a
metastazate/în
t t t /î stadii
t dii avansate.
t
5. Anumite tumori nu au valori serice crescute ale markerilor
t
tumorali.
li
Marker tumoral ideal
Efectuat din sânge sau alt lichid uşor de prelevat, uşor de măsurat şi
reproductibil, cu rezultat pozitiv DOAR pentru pacienţii cu cancer
(SPECIFICITATE), corelat cu stadiul şi răspunsul la tratament
(SENSIBILITATE).

5 Metode
5. M t d de
d dozare.
d
CLASA MARKER TUMORAL PATOLOGIE TUMORALA
Antigene
g oncofetale Alfa-fetoproteina
p ((AFP)) Cancer hepatocelular,
p , tumori ale celulelor
germinale
Antigenul carcino-embrionar (CEA) Cancer colorectal, mamar, pulmonar,

gastric,ovarian
Proteina S100 Melanom malign
A ti
Antigenul
l oncofetal
f t l pancreatic
ti (POA) C
Cancer pancreatic,
ti gastric,
t i pulmonar,
l colonic
l i
Antigene neoplazice CA125 Ovar, san, plaman, pancreas,

asociate tumorii
CA19-9 Adenocarcinoame digestive
CA15-3 San, plaman, ficat, ovar
CA72-4 Gastric, colon, plaman, san, ovar, prostata
Hormoni Calcitonina Cancer tiroidian medular
Gonadotropina corionica (HCG) Boala trofoblastica gestationala, tumori

germinale
Tiroglobulina TG Cancer tiroidian, mielom, san

Lactogen placentar uman (hPL) Cancere trofoblastice
CLASA MARKERI TUMORALI PATOLOGIE TUMORALA
Enzime/izoenzime Antigenul specific de prostata (PSA) Cancer de prostata

specifice de țesut Fosfataza acida prostatica (PAP) Cancer de prostata
Enolaza neuron specifica (NSE) Cancer pulmonar cu celule mici, tumorile de nervi
p
periferici
Fosfataza alcalina placentara (PALP) Tumori urologice sau gonadale
(izoenzima Regan)
Alfa amilaza Carcinom pancreatic
Proteine serice si Beta 2 microglobuline Mielom, limfoame
tisulare Paraproteinele (imunoglobuline monoclonale) Limfoame, mielom
Proteina acida fibrilara specific gliala (GFAP) Tumori cerebrale, tumori de nervi periferici
Mioglobuline Sarcoame
Surfactant Cancer bronsioloalveolar
Factori c-Sis/factorul de crestere plachetar (PDGF) Glioblastom, fibrosarcom, osteosarcom, cancer
de crestere mamar si melanom malign
Int 2 cu factorul de crestere epidermal (EGF)
Int-2 Tumori mamare (care pot raspunde la tratamentul
cu trastuzumab/Herceptin)
Receptori celulari erb-A alfa 1 (receptor al hormonului tiroidian) Tumori nazofaringiene
Erb-B2 (HER2) cu receptorul EGF (factorul Cancer mamar, gastric, esofagian

de crestere epidermal)

5 Metode
5. M d ded dozare.
d
Principalii markerii tumorali
1. Alfa fetoproteina (AFP) – carcinom hepatocelular,

2
2. Antigen
A ti carcino-embrionar
i b i (CEA) – t
tumori
i gastro-
t
intestinale,
3. CA 125 - cancerul ovarian,
4. CA19-99 - cancerul de pancreas și de colon,
CA19
5. Antigenul specific de prostată (PSA) – cancer de prostată.
Cancer pulmonar
CA125, CEA Cancer de sân
CA125, CEA, HER2,
CA15-33
CA15
Cancer hepatic
AFP Cancer gastric
CEA
Cancer pancreatic
CA19-9, CA125,CEA
Cancer de colon
Cancer de prostata CEA
PSA
Cancer ovarian
Cancer testicular CA125, CEA
AFP HCG
AFP,
Antigenul carcinoembrionar - CEA
Este o glicoproteină complexă – 180 kD cu 45-60% carbohidraţi, fixată în membrana
celulei neoplazice (de unde se eliberează în sânge)
! În viaţa embrionară se produce în pancreas şi în tractul gastro-intestinal.
Valori serice normale : 0-4,6 ng/ml (la fumători : < 10 ng/ml)

VALORI CRESCUTE
 În ser valorile crescute apar în carcinoame
- ale tractului gastro-intestinal (colo-rectal, pancreatic, gastric, ficat,
vezica biliara),
- pulmonare,
l mamare, cervicale,
i l ovariane.
i
 În urină, concentraţii de peste 35 ng/ml (dacă infecţia urinară este exclusă)
poate indica un carcinom al vezicii urinare.
 În
Î LCR, valori crescute apar în meningeoame maligne.
INDICAȚIA PRINCIPALA:
- verificarea si monitorizarea terapiei pacienților cu carcinom colo-rectal.
Distribuția CEA în randul persoanelor sănătoase și a pacienților
ț
fără afecțiuni maligne
g
% distribuția CEA
ng/mL ng/mL ng/mL
Persoane sănătoase 0-3,0 3,1-10 >10,0
Nefumători 96 4 0
Fumători 80 19 1
Afecțiuni
ecț u non-maligne
o a g e
Ciroză 53 42 5
Colită ulcerativă 65 26 9
Polip rectal 78 19 3
Afecțiuni
pulmonare 52 39 9
Afectiuni
gastro-intestinale 76 21 3
Distribuția CEA în randul pacienților cu
afecțiuni maligne
% Distribuția
CEA
0-3 3,1-10 >10
ng/mL
g ng/mL
g ng/mL
g
Cancer colorectal 28 20 52
Cancer
C ce de sân
s 50 277 233
Cancer ovarian 80 16 4
Cancer pulmonar 39 29 32
Alfa feto-proteina - AFP
- glicoproteină de origine oncofetală, cu masa moleculară 70 kD (conţine 4%
carbohidraţi), sinteza ei fiind suprimată la adult
!În
Î cursul dezvoltarii fetale, nivelele de AFP cresc în ser și în lichidul amniotic;
traversează placenta, apare în serul gravidei.
Valorile serice normale :

- adulți: <10 ng/ml,
Nou-născuții au niveluri serice crescute care încep să scadă începând cu luna a 6-a de
viață pâna la vârsta de un an, când este atins nivelul seric de la adult.
- gravidă (săptămânile 32-36) : < 500 ng/ml.
Valori serice crescute: carcinom hepatocelular.
Valori serice moderat crescute:

- în neoplazii testiculare,
testiculare ovariene,
ovariene retro-peritoneale,
retro-peritoneale mediastinale,
mediastinale
- în boli non-maligne: hepatita alcoolică, ciroza hepatică, hepatita acută virală,
hepatita cronică activă.
CA 125
- o glicoproteina cu o greutate moleculara de 200 kDa si un continut in carbohidrati

de aproximativ 25 %.
CA 125 este prezent în cursul dezvoltarii embrionare la nivelul epiteliului celomic (în
p
epiteliul: ovarian, ppancreas, vezica biliară, stomac, bronhii, rinichi, colon).
) Se ggăseşte
ş
în cantităţi crescute în lichidul amniotic, în laptele şi în serul femeilor însărcinate.
Valori serice normale: 0-35 U/ml.
Interval de graniţă: 35-65
35 65 U/ml.
U/ml
ț p
Indicația principală
p este în monitorizarea evoluției
ț bolii șși a terapiei
p p pacientelor
cu cancere ovariene seroase sau nediferențiate.
Sensibilitatea în stadiile I şi II este în medie de 65%; în stadiile III si IV de 85%.
Concentrații serice ușor crescute, tranzitorii pot fi înregistrate în anexite acute,

endometrioze, peritonite, pancreatite acute, colelitiază, colecistite, hepatite acute/
cronice, insuficiență renală.
Antigenul specific de prostata - PSA
- serin proteaza din familia kalicreinelor, de tipul chimotripsinei, cu un singur lant

de 237 aminoacizi și greutatea moleculara de 28,4 kDa.
Valori serice normale: 0-2,5 ng/ml,

Valori serice crescute apar în boli benigne (prostatită, hipertrofie de
prostată) şi în carcinom de prostată.
prostată
În intervalul, 4-10 ng/ml, pentru excluderea dg. de hipertrofie benignă, se recomandă

dozarea free PSA ((Free PSA este fforma necomplexata
p de PSA).
)
PSA este un marker specific de organ, care poate fi folosit şi

pentru screening
screening-ulul grupelor de risc (bărbaţi cu vârsta cuprinsa între 50
50-
70 ani), în asociere cu tuşeul rectal.
PSA poate fi folosit şi pentru monitorizarea terapiei şi detectarea

recidivelor.
PSA liber (free PSA, fPSA)
PSA liber include formele neatașate de proteinele plasmatice.

F
Forma lib
libera necomplexata
l t (fPSA) reprezinta
i t între
î t 5-40%
5 40% din
di
PSA-ul total.
Testul este indicat cu scopul de a crește specificitatea PSA-ului

total în detecția cancerului de prostată,
total, prostată cu precădere când
valoarea acestui parametru este între 4-10 ng/mL, iar tușeul
rectal este negativ.
Într-un studiu multicentric prospectiv, s-a subliniat că o valoare

fPSA de <25% din valoarea PSA total (valoarea PSA-ului total
este între
î 4 10 ng/mL),
4-10 / ) determină
d i ă reducerea
d bi iil inutile
biopsiilor i il cu
20%, cu menținerea unui nivel de detecție de 95%.
- un oligozaharid prezent în țesuturi ca un
monosialogangliozid (glicolipid) și in ser ca o
mucină bogată în carbohidrați, CA 19-9
C 99
- se gaseste la persoanele cu antigenele de grup
sanguin Lewis prezente. Persoanele cu grup sanguin relativ
rar, Lewis - (3-5% din populaţie) nu dispun de sialyl-
transferaza
f necesară ppentru sinteza CA19-9.
CA19-9 este prezent în celulele epiteliale şi
mucoase: pancreas,stomac, intestin,ovare.

Intervalul de graniţă: 37-100 U/ml – poate fi Sensibilitatea CA 19-9 în diverse afecţiuni
întâlnit atât la p
persoane cu boli benigne,
g , cât şşi cu tumorale
boli maligne.
Tumorile Sensibilitate (%)
Valori serice > 63 U/ml: p probabilitatea ca Pancreas 70-95
boala să fie de natură malignă este de 95%.
Căi biliare 55-75
CA19-9 este markerul de p primă linie în Colon 60

carcinomul pancreatic. În Î alte boli maligne
Ficat 50
prezintă o sensibilitate mai scăzută
Stomac 60
Plămâni 15
Glanda mamară 14

5 Metode
5. M t d de
d dozare.
d
Dozarea serica a acestor markeri tumorali se realizeaza prin :
- metode imunochimice, care au la bază o reacție imună de tipul Ag-Ac, care se desfășoară pe un
suport solid
- principala caracteristică a testelor imunochimice constă in marcarea Ag sau Ac cu o
substanță care generează un semnal care poate fi măsurat, facilitând astfel detecția
complexului Ag-Ac
- în funcție de tipul acestei substanțe testele imunochimice sunt clasificate astfel:
- teste radioimunologice (RIA): utilizează marcarea cu radioizotopi (125I, 131I, 3H, 14C, 32P);
- teste imunoenzimatice (EIA): utilizează marcarea cu enzime;
- teste imunochimice cu detectie prin fluorescenta (FIA): utilizează marcarea cu molecule

fluorescente (fluorocromi);
- teste imunochimice cu detectie prin chemiluminiscenta (CLIA): utilizează pentru marcare

molecule care generează chemiluminiscență, cum ar fi derivati de luminol, esteri acridinici, derivati
de oxalat de nitrofenil.

5 Metode
5. M t d de
d dozare.
d
Recoltarea şi stocarea
Recoltarea:
• Se face dimineaţa a jeun.
• Sângele se recoltează în vacutainer fara aditivi (pe simplu).
• Se recoltează 7 ml de sânge din venele cubitale. Trebuie evitată aplicarea prelungită a
garoului înainte de recoltarea sângelui.
• Sângele
g ppoate fi stocat la temperatura
p camerei maxim 1-2 ore.
Stocarea:
• Sângele coagulat (după cca.40 min) trebuie centrifugat şi serul transferat în 2-3
criotuburi închise.
închise În ser nu trebuie să rămână hematii.
hematii
• Aceste probe pot fi stocate la 4 C, 4-5 zile sau la temperatură de -20oC, pentru câteva
o
săptămâni.
• Pentru determinarea markerilor tumorali probele sunt decongelate la temperatura
camerei (1-2
(1 2 h) şi omogenizate.
omogenizate Proba odată decongelată nu mai poate fi recongelată.
recongelată
o
După decongelare proba poate fi stocată 4-5 zile la temperatura de 4 C.
Important!
• Analizele
A li l nu pot fi făcute
fă di probe
din b biologice
bi l i cu hemoliză
h li ă şi/sau
i/ li
lipemie.
i
CONCLUZII
Există un număr mare de markeri tumorali, dar pentru practica medicală ei nu au valoare absolută.
Markerii tumorali trebuie corelați cu tabloul clinic, cu testele de laborator si cu explorările

imagistice, pentru o buna diagnosticare, stadializare si monitorizare terapeutică a
pacienților cu diverse neoplazii.
neoplazii
Markerii tumorali sunt utili pentru:
• alegerea liniei de tratament (în scopul identificării pacienţilor care să beneficieze de

radioterapie, chimioterapie sau hormonoterapie, IMUNOTERAPIE),
• monitorizarea tratamentului (indică recrudescenţa şi instalarea rezistenţei organismului la

medicamentul administrat,
• indicatori de prognostic pentru o anumita neoplazie.

Caz clinic
Un pacient
U i t în
î vârstă
â tă de
d 58 de
d ani,
i s-a internat
i t t din
di cauza icterului
i t l i sii a scăderii
ăd ii in
i greutate.
t t
S-a efactuat examinare CT, iar la ERCP (colangiopancreatografie sub ghidaj endoscopic) s-a recoltat o
probă bioptică care a evidențiat prezența celulelor tumorale ductale pancreatice. După procedura
chirurgicală Whipple (duodenopancreatectomie) si în urma examinării histologice a probei bioptice, s-a pus
diagnosticul de cancer de cap de pancreas (adenocarcinom), cu diametrul mai mic de 2 cm.
Preoperator, concentrația serică a CA 19-9 a fost 120 U/mL, imediat dupa operație a scazut la valoarea de
89 U/mL.
Pacientul a urmat terapie chimioterapică agresivă cu 5-fluorouracil (5-FU), urmată de capecitabine

(Xeloda, Hoffmann-La Roche).
Inițial nivelul seric de CA 19-9 a scazut la 40 U/mL, apoi în mod gradual a crescut la 100 U/mL.
Din momentul stabilirii diagnostic pâna în prezent, pacientul a avut valori serice fluctuante ale CA19-9, fara
simptome clinice semnificative, cu o examinare PET-CT negativa.
Se administreaza pentru normalizarea CA19-9 si pentru împiedicarea apariției recidivei tumorale,

tumorale o terapie
agresiva cu erlotinib (Tarceva, Genentech/Roche)
Dupa o perioadă de timp, pacientul se prezinta de urgența cu melenă si anemie.
EDS arată un ulcer peptic hemoragic la locul de anastomoză, iar concentrația serică a CA19-9 este din nou
100 U/ml.
S-aa inițiat tratament cu inhibitori de pompă protonică,

S protonică iar concentrația serică a CA19-9
CA19 9 s-a
s a redus în mod
semnificativ.
Bibliografie
g
• de Martel C, Ferlay J, Franceschi S, et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2008:
a review and synthetic analysis. The Lancet Oncology 2012;13: 607-615.
• Perkins LG, Slater DE, Sanders KG, Prichard GJ. Serum tumor markers. Am Fam Physician 2003;
68: 1075-82
• S
Sturgeon C Duffy
C, D ff MJ,MJ Hoffman,
H ff et al.
l National
N ti l Academy
A d off Clinical
Cli i l Biochemistry
Bi h i t Laboratory
L b t
Medicine Practice Guidelines for Use of Tumor Markers in Liver, Bladder, Cervical, and Gastric
Cancers. Clin Chem 2010;56:e1-e48.
• Duffy MJ,
MJ Bonfrer JM,
JM Kulpa J, J et al.
al CA 125 in ovarian cancer: European Group on Tumor Markers
(EGTM) guidelines for clinical use. Int J Gynecol Oncol 2005;15:679
• Harris L, Fritsche H, Menel R, Norton L, Ravidin P, Taube S, et al. American Society of Clinical
Oncologygy 2007 Update
p of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin
Oncol 2007;25:5287-312.
• Duffy MJ, Sturgeon C, Lamerz R, et al, Tumor Markers in Pancreatic Cancer: A European Group on
Tumor Markers (EGTM) Status Report. Ann Oncol 2010;21:441-447.
• Duffy MJ, van Dalen A, Haglund C, Hansson, et al. Tumour markers in colorectal cancer: European
Group on Tumour Markers (EGTM) guidelines for clinical use. Eur J Cancer 2007;43:1348-1360.
• Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. Mortality results from
a randomized
d i d prostate-cancer
t t screening
i trial.
t i l N Engl
E l J Med
M d 2009;360:1310-1319.
2009 360 1310 1319
Cancerul = Grup de boli, în care celule cu modificări la nivel genetic proliferează spontan,
continuu, anormal si nu raspund la mecanismele normale de reglare celulară.
• Formatiunea tumorala poate fi:
– Benigna ( limitata, localizata)
– Maligna ( expansiva, predispusa la insamantari tumorale in alte locatii )
Proto-oncogene = Gene normale, precursoare ale oncogenelor

Agenti mutageni
Oncogene = Gene asociate cu crestere celulara anormala
Produse ale Oncogenelor = Proteine codificate de catre oncogene
• Agenti mutageni:
❖ Radiatii, Substante chimice – tind sa determine modificari minore, insertii, deletii sau
modicari simple, de baza
❖ Rearanjamente cromozomiala (in meioza) – pot fi modificari mari, deletii, inversiuni
❖ Rearanjamente virale - virusurile pot avea capacitatea de a liza & exciza & transporta
gene catre celula gazda, unde se insereaza in situsuri non-omoloage si se exprima intr-o
maniera neregulata sau inadecvata, adesea declansand procesul de oncogeneza prin
perturbarea etapelor ciclului celular sau interventii asupra punctelor de control ale
ciclului celular
• Procesul de transformare a celulelor aparent normale în celule maligne
• este alcătuit din trei etape:
❖ - inițierea – schimbare permanentă în genomul celular care determina

stimularea creșterii acestor celule, comparativ cu cele normale si formarea celulei
premaligne.
❖ - promovarea - dezvoltarea celulei maligne sub influența unor substantele
chimice care NU modifică structura ADN-ului - promotori tumorali.
❖ - progresia.
Ciclul celular normal & Factorii de Control:
Rb
p53, p21
Apoptoza
Repararea ADN-ului
Faza M : In mitoza cromozomii sunt despartiti

de catre motoarele moleculare, celula se
divide.Mai multe medicamente oncologice ( de Faza G1 incepe atunci cand celula primeste semnale
de crestere sau primeste semnale de la factori
ex TAXOL) actioneaza in aceasta faza, blochand mitogeni. Acest lucru da startul procesului de
procesul si determinand apoptoza. Exista un diviziune celulara
punct de control care are rolul de a verifica daca
cromozomii sunt corect atasati de ax inainte de
segregare
Faza G2/ M- celula aranjeaza si p53

verifica cromozomii. Exista un
punct de control major aici
pentru ca celula sa se asigure Rb
ca replicarea ADN s-a facut Punct de control G1 / S – aici sunt
blocate celulele tranformate
corect. Daca nu, o celula canceros
normala va fi supusa
procesului de apoptoza
Faza S = are loc sinteza ADN. Numeroase

terapii oncologice citotoxice actioneaza in
acest interval
pRb - Proteina retinoblastomului__
Este denumita asfel deoarece in retinoblastom ambele alele prezinta mutatii si proteina nu se mai
produce.
pRb impiedica celula sa se divida sau sa parcurga etapele ciclului celular atunci cand exista
alterari ale ADN-ului.
Controlul are loc in punctul S ( faza de sinteza a ADN ) deoarece proteina pRb leaga si inhiba
factorii de transcriptie care apartin familiei E2F.
Cand proteina pRb nu-si indeplineste acest rol (este ineficienta), celulele care au suferit mutatii
vor continua sa se divida si pot deveni canceroase.
pRb poate inhiba progresia ciclului celular in mod activ atunci cand este in forma
defosforilata.Prin urmare , forforilarea inactiveaza functia pRb.
La sfarsitul mitozei ( faza M ), pRB depinde de o fosfataza ca sa il defosforileze, si astfel sa ii
permita sa se lege de E2F.
p53 - al doilea punct de control MAJOR
Hipoxia, expunerea celulei la specii reactive de oxigen, afectarea mitocondriilor sau leziuni
directe ale ADN de catre substante chimice sau radiatii; pot stimula activitatea p53 care opreste
diviziunea celulara si activeaza mecanismele de reparare a ADN si/sau stimuleza celula sa se
supuna mecanismelor apoptozei (moarte celulara programamta). Aceste actiuni protejeaza
organismul de expansiunea clonala a celulelor care au suferit mutatii.
Infectia cu virusul HPV perturba p53 - al doilea punct major de control - impiedicand p53 sa
redirectioneze celulele cu ADN alterat spre oprirea ciclului celular sau apoptoza. In consecinta,
celulele alterate pot sa prolifereze necontenit. Alterarea ADN induce activarea p53, conducand
fie la oprirea ciclului celular, fie la apoptoza. HPV E6 se leaga de E6-AP si il redirectioneaza
spre p53 ceea duce la ubiquitinizare E6-AP si degradare rapida la nivelul proteazomilor a
proteinei p53.
Markerii tumorali = Markerul biologic pentru cancer este o substanţă produsă de către un
ţesut tumoal, poate rămâne în/pe celula producătoare (markeri celulari) sau este secretat în
mediul extern celular (markeri umorali/solubili în lichide biologice).
ROLURI:
a. screening – populaţiei la risc / populației sănătoase.

b. diagnostic (împreuna cu simptomatologia clinică, examenului imagistic, factorii de risc).
c. stabilirea localizării, a stadiului și a prognosticului.
d. monitorizarea răspunsului la tratamentul chirurgical, chimioterapic sau radioterapic.
e. stabilirea recurenţei / recăderii / metastazării.
CARACTERISTICILE MARKERULUI TUMORAL IDEAL:
• Ar trebui să aibă o mare sensibilitate si specificitate (100%).
• Ar trebui să aibă o valoare predictiva pozitiva si negativa mare (100%).
• Ar trebui să aibă o precizie de 100% în diferențierea între celulele normale ale

organismului și cele canceroase.
• Ar trebui să existe o corelație pozitiva între nivelul lor seric, volumul tumorii si
amploarea extinderii.
• Ar trebui să prezică recurența precoce si sa aibă valoare prognostică.
• Ar trebui să aibă capacitatea de a depista toate tumorile în stadiile precoce

(microscopice).
• Ar trebui să indice progresia bolii și răspunsul la tratament.
• Ar trebui să fie dozați cu ușurință din ser sau din urina pacienților, iar testul utilizat să
aibă un preț accesibil.
Markerul tumoral ideal trebuie sa fie dozat din sânge sau alt lichid uşor de prelevat, uşor de
măsurat şi reproductibil, cu rezultat pozitiv DOAR pentru pacienţii cu cancer
(SPECIFICITATE), corelat cu stadiul şi răspunsul la tratament (SENSIBILITATE).NU
EXISTA MOMENTAN MARKER TUMORAL IDEAL deoarece exista valori crescute ale
markerilor tumorali si in conditii benigne, nu se deceleaza valori crescute la toti bolnavii de cancer
mai ales in stadii precoce, majoritatea markerilor nu sunt specifici pentru un singur tip de boala,
cresterea valoriilor lor inregistrandu-se in mai multe tipuri de cancer
Principalii marker tumorali utilizati in diagnosticul clinic:
Alfa fetoproteina (AFP)

o - glicoproteină de origine oncofetală, cu masa moleculară 70 kD (conţine 4%
carbohidraţi), sinteza ei fiind suprimată la adult ! În cursul dezvoltarii fetale,
nivelele de AFP cresc în ser și în lichidul amniotic; traversează placenta, apare
în serul gravidei.
o Valorile serice normale :
▪ - adulți: <10 ng/ml,
▪ Nou-născuții au niveluri serice crescute care încep să scadă începând cu

luna a 6-a de viață pâna la vârsta de un an, când este atins nivelul seric
de la adult.
▪ - gravidă (săptămânile 32-36) : < 500 ng/ml.
Valori serice crescute: carcinom hepatocelular.
Antigen carcino-embrionar (CEA)

Indicatia principala: verificarea si monitorizarea terapiei pacienților cu carcinom colo-rectal.
Nivelele serice preoperatorii se coreleaza cu intervalul de timp postoperator fara recurente si cu
durata de viata, putand fii utilizat drept factor de prognostic. Dupa interventia chirurgicala
nivelul de CEA trebuie sa revina in limite normale in 6-8 saptamani. In monitorizarea
pacientilor dupa tratamentul chirurgical, CEA este mai sensibil decat tomografia, ecografia sau
endoscopia si precede manifestariile clinice ale extesiei bolii cu 2-18 luni .
CA 125 - glicoproteina cu o greutate moleculara de 200 kDa si un continut in carbohidrati de
aproximativ 25 %. CA 125 este prezent în cursul dezvoltarii embrionare la nivelul epiteliului
celomic (în epiteliul: ovarian, pancreas, vezica biliară, stomac, bronhii, rinichi, colon). Se
găseşte în cantităţi crescute în lichidul amniotic, în laptele şi în serul femeilor însărcinate.
Interval de graniţă: 35-65 U/ml.
Indicația principală este în monitorizarea evoluției bolii și a terapiei pacientelor cu cancere
ovariene seroase sau nediferențiate. Sensibilitatea în stadiile I şi II este în medie de 65%; în
stadiile III si IV de 85%.
CA19-9 - un oligozaharid prezent în țesuturi ca un monosialogangliozid (glicolipid) și in ser ca o
mucină bogată în carbohidrați, se gaseste la persoanele cu antigenele de grup sanguin Lewis
prezente. Persoanele cu grup sanguin relativ rar, Lewis - (3-5% din populaţie) nu dispun de
sialyl-transferaza necesară pentru sinteza CA19-9.CA19-9 este prezent în celulele epiteliale şi
mucoase: pancreas,stomac, intestin,ovare. CA19-9 este markerul de primă linie în carcinomul
pancreatic.
Antigenul specific de prostată (PSA) – serin proteaza din familia kalicreinelor, de tipul
chimotripsinei, cu un singur lant de 237 aminoacizi și greutatea moleculara de 28,4 kDa.Valori
serice crescute apar în boli benigne (prostatită, hipertrofie de prostată) şi în carcinom de prostată.
PSA este un marker specific de organ, care poate fi folosit şi pentru screening-ul grupelor
de risc (bărbaţi cu vârsta cuprinsa între 50-70 ani), în asociere cu tuşeul rectal. PSA poate fi
folosit şi pentru monitorizarea terapiei şi detectarea recidivelor.

Biochimie PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Biochimie PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

METABOLISM

GLICOGEN- muschi si ficat

 adipocite- 65% trigliceride

 -stocare glicogen – pt nevoile proprii

 metabolism exclusiv aerob

 20% oxigen consumat desi reprezinta doar 2% din masa

 face GNG – sursa semnificativa de glucoza in

*h = înălțimea în cm, v = vârsta în ani

 creier- corpi cetonici

1. depasirea capacitatii de adaptare

Leziunile celulare pot sa fie reversibile

• 2. necroza- proces inflamator

• steatoza- acumulare de lipide ca o consecinta a hipoxiei sau

• generati in celule in conditii fiziologice

• sunt inactivati in celule

• celulele mentin niveluri scazute in conditii normale

• cresterea concentratiei lor poate conduce la leziuni celulare

• oxidarea proteinelor AOPP

Viteza intrării în sange

Inhibitie Activitatea enzimatică serică Inductie

FUNCTIONALE: au substratul in plasma(pseudocolinesteraza, LCAT,

► T1/2 =14 zile (mult mai mare decat amilaza)

• Lipaza serica normala, amilaza serica crescuta → macroamilazemie

• raportul lipaza/amilaza serică -mult crescut în pancreatita alcoolică

• 50-70%: izoenzima osoasă (în osteoblaste şi

• nou născuţii prematuri

IZOENZIME: LDH1=H4: miocard, eritrocite

Cresteri: infarct miocardic, hemoliza, hepatita, afectare musculara

• Pacient in varsta de 55 ani prezinta sangerari

• GLUT 2 si glucokinaza – ficat si pancreas

• Sindroame biologice in afectiuni hepatice

Formula mnemotehnica NESTI C

• Lactat dehidrogenaza cu activitate crescuta (LDH)

• Enzime hepatospecifice cu activitate crescuta(ex.OCT-ornitin

• Sideremia mare, cupremia mare, vitamina B12 serica mare

• Activitatea GPT (ALT) este mai mare decât activitatea

• Hepatopatiile alcoolice se caracterizează prin raportul de

• Hepatita acută virală se asociază cu creşteri ale

• Activ LDH este normală sau slab crescută în afecţiunile

• De ce in hepatopatiile alcoolice raportul de Ritis (AST/ALT)>2?

• De ce in hepatita acută virală apar creşteri ale activităţii

• De ce creste LDH in necroza hepatica?

• De ce cresc sideremia, cupremia si conc. serica de B12 in necroza

Lezarea hepatocitelor= sdm de hepatocitoliza: poate fi produs de

Bd si Bt sunt trecute pe fisa pacientului

• ► Procentul de bilirubină conjugată

• Bd între 20-50% din Bt (hiperbilirubinemie mixtă)-icter hepatic

• Bd mai mare de 50% din Bt(hiperbilirubinemie predominant

• In urina se determina urobilinogenul si bilirulina

• in scaun se determina stercobilinogenul

• Spuma galbena a urinii= exista bilirubina in urina (+),

• La o persoana sanatoasa, urina are spuma alba.

Icter prehepatic-dgn didactic, dar dgn pe fisa: hiperbilirubinemie cu

In sange: Bt , Bd <20% din Bt

In urina: urobilinogenul normal sau usor  , bilirubina absenta

In scaun:stercobilinogenul normal sau usor 

In sange: Bt , Bd este 20-50% din Bt

In urina: urobilinogenul  , bilirubina + (urina ca berea neagra)

In scaun:stercobilinogenul  (scaun decolorat)

In urina: urobilinogenul absent, bilirubina +++(urina neagra cum este

In scaun:stercobilinogenul absent (scaun alb-pt obstructia totala)

Obstructia posthepatica (calcul de coledoc sau cancer cap

Bilirubinostaza (deficit secretie hepatica de bilirubina) este diferita