UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

PATOLOGIE

NF-B

L-2 TNF

IL-2 TNF

CORTIZOL

Chiinu 2005

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

PATOLOGIE
Curs teoretic
Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan

Chiinu 2005

CZU 616- 092(075.8) Aprobat de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu cu nr.6 din 19 mai 2005 Autori: Vasile Lutan, profesor universitar, Anatol Vinevschi, confereniar universitar, Stela Todira, confereniar universitar, Angela Btc, dr., cercettor tiinific. Recenzeni: Nicolae Bolocan, confereniar universitar Alexandru Corlteanu, confereniar universitar

Cursul teoretic conine expunerea originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei proceselor patologice tipice i proceselor patologice tipice localizate n organe i sisteme precum i principiile de terapie patogenetic a acestora.

CUPRINS PREFAA ........................................................................................................................................ Introducere ...................................................................................................................................... 1. Etiologia general ....................................................................................................................... 1.1. Caracteristica cauzelor bolii ............................................................................................... 1.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii ............................................................................ 1. 3. Substanele medicamentoase ca factor patogen ................................................................ 1. 4. Particularitile biotransformrii medicamentelor n cadrul leziunilor celulare ............... 1. 5. Strile patologice produse de medicamente ........................................................................ 2. Patogenia general ............................................................................................... 2. 1. Interaciunea dintre cauz i organism 2. 2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect n evoluia bolii. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios ........................................ 2. 3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii ........................................... 3. Nozologia general ...................................................................................................................... 4. Procese patologice tipice celulare .............................................................................................. 4.1. Principiile i metodele de cretere a rezistenei celulelor intacte la aciunea factorilor patogeni. Stimularea mecanismelor reparative n cadrul leziunilor celulare ...................... 5. Procese patologice tipice tisulare............................................................................. 6. Dereglrile circulaiei sanguine regionale ................................................................................. 6.1. Hiperemia arterial .............................................................................................................. 6.2. Hiperemia venoas .............................................................................................................. 6.3. Ischemia ............................................................................................................................... 6.4. Embolia ............................................................................................................................... 6.5. Staza sanguin .................................................................................................................... 6.6. Tromboza ............................................................................................................................. 6.7. Hipocoagularea ................................................................................................................... 6.8. Dereglarea schimbului capilaro- interstiial. Edemele ......................................................... 7. Inflamaia ..................................................................................................................................... 8. Febra ............................................................................................................................................. 9. Procese patologice alergice ......................................................................................................... 10. Carena vitaminic .................................................................................................................... 11. Dismetabolismele glucidic ......................................................................................................... 12. Dismetabolismele lipidice .......................................................................................................... 13. Dismetabolismele proteice ......................................................................................................... 14. Dishomeostaziile hidrice ............................................................................................................. 15. Dishomeostaziile acido-bazice (EAB) ....................................................................................... 16. Dizoxiile generale ........................................................................................................................ 16.1. Hipoxia general ................................................................................................................ 16.2. Hiperoxia ........................................................................................................................... 17. Strile terminale ........................................................................................................................ 18. Patologia sistemului sanguin .................................................................................................... 18.1. Modificrile volumului sngelui circulant ........................................................................ 18.2. Modificrile cantitative n sistemul eritrocitar ................................................................... 18.2.1. Eritrocitozele ............................................................................................................ 18.2.2. Anemia ...................................................................................................................... 18.3. Procesele patologice i schimbrile reactive n sistemul leucocitar ................................ 18.3.1. Leucocitozele ............................................................................................................. 4

18.3.2. Leucozele ................................................................................................................... 18.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul trombocitar ............. 19. Patologia sistemului cardiovascular ......................................................................................... 19.1. Insuficiena cardiac ........................................................................................................... 19.2. Dereglrile ritmului cardiac .............................................................................................. 19.3. Procese patologice n vasele sanguine ............................................................................. 19.3.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic ................................................................ 19.3.2. Hipotensiunea arterial ... 20. Patologia respiraiei externe ..................................................................................................... 21. Patologia aparatului digestiv 22. Patologia ficatului ...................................................................................................................... 23. Patologia rinichilor .................................................................................................................... 24. Patologia glandelor endocrine .................................................................................................. 25. Patologia sistemului nervos central ........................................................................................ 25.1 Durerea .............................................................................................................................. 25.2 Tulburrile sensibilitii . 25.3 Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central .................................................

PREFA Lucrarea actual este destinat n calitate de manual studenilor facultii Farmacie. Manualul a fost alctuit n baza cursului teoretic Fiziopatologie medical vol. I i II, elaborat de ctre colaboratorii catedrei Fiziopatologie i fiziopatologie clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu. Cursul teoretic corespunde programului de studii acceptat n Universitate i aprobat la facultatea Farmacie. Manualul include att compartimentele de baz ale fiziopatologiei generale i speciale, ct i informaii generale din alte disciplini: biochimie, morfopatologie, genetic. Predarea patologiei n cadrul instruirii farmacitilor are scopul de a nzestra viitorul specialist cu cunotine generale referitor la originea, apariia i evoluia proceselor patologice tipice i a bolilor, cu cunoaterea principalelor modificri n organism la nivel celular, tisular, de organ i sistem fiziologic, cu principiile de baz ale tratamentului etiotrop i patogenetic. n conformitate cu aceasta, n cadrul fiecrui compartiment al cursului teoretic sunt expuse att etiologia, patogenia, manifestrile i consecinele anumitor procese patologice ct i principiile de baz ale tratamentului patogenetic. Aceste cunotine sunt necesare studentului farmacist pentru nelegerea efectului terapeutic al preparatelor medicamentoase, ceea ce permite utilizarea lor corect, conform principiilor etiotrope i patogenetice. Dup asimilarea cursului de patologie viitorul farmacist va putea integra i aplica n practic cunotinele acumulate n cadrul studierii disciplinelor medicobiologice i a celor de profil farmaceutic, astfel Patologia va constitui o verig intermediar esenial ntre farmacist i pacient.

Introducere Patologia (din grecete: pathos suferin; logos tiin) e tiina, care studiaz legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor morbide i complexul modificrilor biochimice, morfologice i funcionale la nivel molecular, celular, de organ, sistem i organism. Patologia este o tiin integrativ, care ntrunete mai multe discipline concrete: patobiochimia, morfopatologia, fiziopatologia, genetica, microbiologia, disciplinele clinice. Patologia const din urmtoarele compartimente: patologia teoretic, patologia general, patologia special i patologia clinic. Patologia teoretic compartiment al patologiei, care studiaz n aspect filozofic, biologic i social legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului bolii i determin esena acesteia. Patologia general compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice indiferent de cauza acestora, particularitile de specie i individuale ale organismului (sex, vrst, constituie .a.), localizarea n organe. Patologia general studiaz de asemenea complexul de modificri biochimice, morfologice i funcionale n cadrul proceselor patologice tipice. Patologia special compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz legile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice localizate n fiecare sistem al organismului i modificrile biochimice, morfologice i funcionale specifice pentru aceste procese. Patologia clinic compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz complexul de procese patologice din organe i sisteme caracteristice pentru fiecare boal (entitate nozologic) i complexul de manifestri clinice ale diferitelor boli. 1. Etiologia general Etiologia (din grecete aitia cauz; logos tiin) se traduce literalmente ca tiina despre cauza bolii. Actualmente etiologia se definete ca tiin i compartiment al fiziopatologiei, care studiaz cauzele i condiiile apariiei bolilor. n cadrul noiunii etiologie se evideniaz etiologia general i etiologia special. Etiologia general se definete ca tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice (a nozologiei), care studiaz legile generale ale originii bolii, interrelaiile i interaciunea cauzei, condiiilor exogene i endogene n originea bolii. Boala n context etiologic se definete ca rezultanta interaciunii dintre cauz i organismul viu n anumite condiii. 1.1. Caracteristica cauzelor bolii Cauza bolii poate fi orice substan, energie sau informaie, care interacioneaz cu organismul omului (o complexitate de substane, energii i informaii) i provoac modificri structurale i dereglri funcionale. A. Clasificarea dup origine: a) cauze exogene rezid n afara organismului, n mediul ambiant; constituie majoritatea covritoare a cauzelor bolilor; b) cauze endogene rezid n nsi organism, prezentnd anumite defecte sau particulariti ale structurii i funciilor organismului. B. Clasificarea dup natura factorilor cauzali: a) factori mecanici acioneaz prin intermediul energiei mecanice poteniale (compresie) sau cinetice (acceleraie pozitiv sau negativ, compunerea forelor . a.); rezultanta aciunii sunt modificrile structurii organismului traumele mecanice; b) factori fizici acioneaz prin intermediul energiei fizice a micrii atomilor (energia termic), a particulelor elementare (electroni, protoni, neutroni), a undelor electromagnetice (lumina, razele ionizante), a cmpurilor (electric, magnetic, gravitaional); rezultanta aciunii factorilor fizici sunt traumele fizice combustii termice, congelaii, boala actinic, formarea de radicali liberi .a.; 7

c) factori chimici inclusiv medicamentele, acioneaz prin iniierea de reacii chimice cu substanele proprii ale organismului, caracterul crora depinde de natura chimic a substanei i pot fi reacii de oxidare, reducere, neutralizare, decarboxilare, dezaminare .a.; rezultanta aciunii factorilor chimici este dereglarea homeostaziei biochimice a organismului; d) factori informaionali factori, care posed informaie biologic semnificativ pentru organism i acioneaz asupra sistemelor de recepie a informaiei ale organismului (mediatori, hormoni, antigeni); e) factori biologici diferite fiine vii (virusuri, bacterii, fungi, protozoare, metazoare), care acioneaz asupra organismului omului n mod complex prin intermediul energiei mecanice, fizice, chimice sau prin intermediul informaiilor (antigene, substane biologic active); f) factori psihogeni o clas particular de factori informaionali, care acioneaz prin intermediul contiinei (semnalele lingvistice); factorii psihogeni nu posed aciune nociv direct, ci acioneaz asupra organismului prin intermediul psihicului aciune psiho-somatic; g) factori sociali interrelaiile dintre oameni, care determin poziia ierarhic a persoanei n societate; pierderea de ctre persoan a poziiei ierarhice n societate prezint un factor patogen (stresogen) puternic apt s provoace infarctul miocardic, ulcerul gastric, hipertensiunea arterial, hipertiroidismul .a. 1.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii Condiia este substana, energia sau informaia, care nemijlocit nu provoac boala, ns nsoete aciunea cauzei i poate s favorizeze sau s mpiedice aciunea acesteia. n funcie de originea i sediul (proveniena) lor, condiiile se divizeaz n exogene i endogene. Condiiile exogene sunt parte component a mediului ambiant atmosfera, hidrosfera, tehnosfera, sociosfera, aciunile cosmice (macroecologia), condiiile de trai (microecologia), condiiile profesionale, alimentaia .a. Condiiile endogene rezid n nsi organism, sunt proprietile organismului ereditatea, constituia, reactivitatea, componena mediului intern, metabolismul, particularitile morfo-funcionale ale tuturor sistemelor i organelor. Cunoaterea condiiilor este baza teoretic pentru profilaxia nespecific i terapia nespecific. Profilaxia nespecific eficient pentru mai multe sau majoritatea bolilor const n crearea de condiii favorabile exogene i endogene, care ar mpiedica aciunea cauzei asupra organismului nc pn la declanarea bolii. Din aceste condiii fac parte repausul fizic, condiiile optime microclimaterice, alimentaia calitativ, consumul de vitamine, microelemente, adaptogene, stimulatoare generale nespecifice .a. Aceiai factori enumerai mai sus pot servi i ca remedii pentru terapia nespecific deja dup declanarea bolii n scopul amplificrii efectului terapiei specifice. Tratamentul etiotrop- este direcionat spre nlturarea sau diminuarea aciunii cauzei (ex. tratamentul bolilor infecioase i intoxicaiilor). La preparatele cu aciune etiotrop se atribuie remediile antibacteriene (antibiotice, sulfamide, dezinfectante, antiseptice), serurile imune (antidifteric, antitetanic), gamaglobulinile i a. 1. 3. Substanele medicamentoase ca factor patogen Reaciile adverse i strile patologice produse de medicamente Reaciile adverse la medicamente sunt reaciile patologice, care apar la dozele folosite obinuit la om n scop profilactic, curativ sau pentru diagnostic. Ele trebuie deosebite att de efectele nedorite de ordin farmacodinamic- de exemplu xerostomia provocat de atropin- care pot fi neplcute, dar nu sunt de obicei nocive, ct i de fenomenele de intoxicaie acut care apar la dozele mari, ce depesc cele utilizate n practica terapeutic. Frecvent reacii adverse provoac asociaiile estro-progestative (folosite ca contraceptive), unele preparate antibacteriene (ampicilina, izoniazida), deprimantele centrale (clorpromazin, diazepam), antiinflamatoarele nesteroide (fenilbutazona, indometacina) i a. Reaciile adverse de tip toxic 8

Reaciile adverse de tip toxic sunt dependente de doz. Ele apar n cazul, n care dozele terapeutice ale medicamentelor au efecte toxice, provocnd tulburri funcionale sau leziuni ale diferitelor aparate i sisteme. Aceste modificri sunt determinate de particularitile de metabolizare a medicamentului, sensibilitatea excesiv a pacientului determinat de reactivitatea individual. n cazul digitalicelor, de exemplu, doza eficace este foarte apropiat de cea toxic, ceea ce explic dificultile de dozare i incidena mare a reaciilor toxice. Aceeai explicaie o are frecvena mare a tulburrilor vestibulare, auditive i afectarea rinichiului, cauzate de antibioticele aminoglicozidice, pentru care dozele toxice pot coincide cu dozele terapeutice mari. Efecte dismorfogene posed substanele medicamentoase administrate femeii nsrcinate. Aceste preparate induc defecte morfologice congenitale, actionnd toxic asupra embrionului i mai puin asupra ftului. Exemplul cel mai evident este cel a citotoxicelor anticanceroase, capabile s produc avort sau malformaii congenitale; tratamentul cu asemenea substane este contraindicat n timpul sarcinei. Alte medicamente cu efect dismorfogen sunt antibioticele, anticoagulantele cumarinice, dozele mari de chinin, vitamine A i D. Medicamente cu risc mutagen sunt citostaticele anticanceroase i imunosupresivele, unele antiepileptice i pesticidele organofosforice. Efectele mutagene au drept consecin modificri durabile ale genotipului, care ulterior pot determina modificri ale fenotipului. Reacii adverse alergice Reaciile adverse alergice la medicamente sunt datorate includerii reactivitii imune exagerate. Medicamentele pot provoca reacii alergice indiferent de calea de administrare. Pentru dezvoltarea alergiei este necesar ca medicamentul, care are de regul o molecul mic sau relativ mic, s formeze conjugai prin legtura covalent cu o protein sau o polipeptid din organism (antibioticele, sulfamidele). 1. 4. Particularitile biotransformrii medicamentelor n cadrul leziunilor celulare Unul din mecanismele dereglrii farmacocineticii i farmacodinamiei preparatelor medicamentoase n cadrul leziunilor celulare este tulburarea metabolizrii acestora (biotransformarea). De exemplu, scderea activitii enzimelor microzomale hepatice, poate induce prelungirea duratei de aciune i amplificarea efectelor unor preparate medicamentoase. Tulburarea metabolismului preparatelor medicamentoase n cadrul leziunilor celulare, poate contribui la formarea diferitor compui cu activitate toxic foarte nalt. Un alt factor, care influeneaz efectele remediilor farmacologice este modificarea reactivitii celulare n cadrul proceselor patologice. De exemplu analepticele respiratorii cresc frecvena i amplitudinea respiraiei n cadrul hipoxiei moderate, iar n cadrul strilor hipoxice avansate- scad indicii sus numii. Administrarea acestor preparate n doze mari n strile terminale, poate contribui la inhibiia centrului respirator. Administrarea repetat a preparatelor medicamentoase pe fondalul alterrilor celulare poate determina apariia diferitor reacii alergice i pseudoalergice, dezvoltarea toleranei fa de medicament i a dependenei medicamentoase. De menionat c unele medicamente ii manifest aciunea lor terapeutic doar pe fondalul modificat sau alterat al celulei. De exemplu, cardiosteroizii sunt mai eficieni n cadrul insuficienei cardiace, limitnd ieirea Ca2+ din cardiomiocit i contribuind la creterea funciei contractile a cordului. Preparatele cu aciune antipiretic i manifest efectul antipiretic doar n cadrul febrei, inhibnd ciclooxigenaza i micornd formarea prostaglandinelor E, care sunt o verig patogenetic important n dezvoltarea reaciei febrile. 1. 5. Strile patologice produse de medicamente Sistemul cardiovascular O serie de medicamente poate provoca tulburri la nivelul aparatului cardiovascular manifestate prin insuficien cardiac, aritmii, ischemie miocardic, hipotensiune arterial, vasoconstricie periferic. Unele medicamente pot provoca insuficiena cardiac prin lezarea miocardului. Din aceast grup de preparate fac parte antibioticele anticanceroase, care produc o decompensare progresiv, cu evoluie rapid i sever, de multe ori fatal. Un alt grup de medicamente 9

contraindicate bolnavilor cu insuficien cardiac, sunt cele care favorizeaz retenia hidrosalin (glucocorticoizii, estrogenii, androgenii). Anumite medicamente pot cauza ischemie miocardic i agrava cardiopatia ischemic. Asemenea efecte se datoresc vasoconstriciei coronariene, scderii presiunii de perfuzie n coronare sau creterii consumului de oxigen de ctre miocard. Toate vasoconstrictoarele coronariene vasopresina, ergotamina- pot provoca dureri anginoase, infarct miocardic. Ele sunt contraindicate bolnavilor cu cardiopatie ischemic. Substanele hipotensive pot agrava ischemia miocardic, acionnd fie prin micorarea presiunii de perfuzie n coronare, fie prin creterea consumului de oxigen al miocardului ca urmare a tahicardiei compensatorii. Aminele simpatomimetice- stimuleaz cordul prin aciune beta-adrenergic i cresc consumul de oxigen. Acestea sunt contraindicate bolnavilor cu angin pectoral deoarece pot provoca accidente ischemice severe. Sistemul sanguin Agranulocitoza poate fi una din manifestrile aplaziei medulare. Aceasta este consecina afectrii granulocitelor n mduva roie sau n sngele periferic prin mecanism toxic sau imun. Astfel substanele citotoxice anticanceroase pot cauza agranulocitoza toxic, nsoit de cele mai multe ori de trombocitopenie. Aceste substane tulbur metabolismul purinic i pirimidinic celular, fenomen ce contribuie la tulburarea procesului de difereniere i proliferare celular. Agranulocitoza imun are la baz distrugerea granulocitelor prin anticorpi specifici (reacie alergic tip II). Medicamentele (haptenele) formeaz complexe cu proteinele circulante sau cu proteinele membranare leucocitare care se afl n mduv ori n sngele periferic. La medicamentele cu astfel de mecanism de aciune se refer analgina, butadiona, sulfamidele. O serie de substane medicamentoase modific aciunea acidului folic sau cianocobalaminei, provocnd anemii megaloblastice. Printre acestea sunt metotrexatul, trimetroprimul, barbuturicele, contraceptivele orale care mpiedic absorbia sau utilizarea acidului folic.Tulburrile apar la administrarea dozelor mari de medicament i n cadrul unui tratament ndelungat. Trombocitopenia medicamentoas poate aprea n cadrul aplaziei medulare produs de citotoxice. n alte cazuri trombocitopenia medicamentoas se dezvolt prin mecanism alergic citolitic. Clinic apar hemoragii la nivelul mucoaselor, peteii, rareori hemoragii masive. Fenomenele regreseaz rapid dup sistarea medicaiei. Principalele substane capabile s provoace trombocitopenie sunt diureticele tiazidice, estrogenii, glucocorticoizii. Rinichii Nefropatiile medicamentoase sunt foarte frecvente. Caracteristicele rinichiului care l fac ndeosebi vulnerabil sunt circulaia sanguin abundent prin capilarele glomerulare i excreia multor medicamente prin rinichi. Antibioticele aminoglicozidice sunt nefrotoxice n msur mai mare sau mai mic n funcie de produs. Ele provoac nefropatii tubulare sau tubulo- interstiiale acute cu proteinurie, hematurie, leucociturie, creterea concentraiei ureei i creatininei n snge. Unele medicamente pot provoca insuficiena renal acut ischemic. n aceast categorie pot fi incluse antihipertensivele (ex: guanetidina- administrat intravenos poate scdea marcat i brusc tensiunea arterial i implicit scade debitul sanguin renal). nhibitorii enzimei de conversie, administrai la bolnavi cu stenoza arterei renale, pot de asemenea determina insuficiena renal acut ischemic. Sistemul hepato- biliar Ficatul este un organ vulnerabil fa de medicamente, deoarece majoritatea preparatelor medicamentoase se metabolizeaz la acest nivel. Tulburrile hepatice pot fi de natur toxic sau alergic. Anumite medicamente produc leziuni hepatice necrotice cu aspect clinic de hepatit acut. n unele cazuri leziunile toxice sunt de regul provocate de metabolii alchilani i arilani. Alteori intervin fenomene de hipersensibilitate de natur imunologic. Dozele mari de paracetamol provoac necroz hepatic letal; fenomenul poart caracter toxic. 10

Sistemul respirator Sindromul bronhoconstrictiv poate fi uneori de origine medicamentoas. Incidena cea mai mare se observ la administrarea acidului acetilsalicilic, dar i alte antiinflamatoare nesteroide pot declana accese de astm bronic. Se presupune c inhibarea ciclooxigenazei de ctre antiinflamatoarele nesteroide determin devierea cascadei metabolice a acidului arahidonic ctre calea lipooxigenazic, cu formarea n exces de leucotriene bronhoconstrictoare. Sistemul endocrin Hormonii sau compuii similari folosii ca medicamente, pot provoca tulburri asemntoare hiperfunciei glandei respective: glucocorticoizii- sindromul Cushingoid, insulina i antidiabeticele orale- reacii hipoglicemice, hormonii tiroidieni- fenomene de hipertiroidism. Simptomele apar n condiii de supradozare i sunt reversibile. Tratamentul ndelungat cu doze mari de glucocorticoizi determin inhibarea sistemului hipotalamo-hipofizo- corticosuprarenale, la nceput cu insuficien funcional, apoi cu hipotrofia sau atrofia corticosuprarenalelor iar tratamentul cu androgeni poate determina atrofia testiculelor. 2. Patogenia general Patogenia (din grecete pathos suferin; logos tiina) este tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele apariiei, dezvoltrii i rezoluiei bolii. La fel ca i n cazul etiologiei distingem dou noiuni de patogenie: patogenia general i patogenia special. Patogenia general este un compartiment al fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele generale ale apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice i ale bolilor. Aceste legi sunt comune pentru majoritatea bolilor i poart un aspect abstract, teoretic, filozofic. Patogenia special studiaz legile apariiei, evoluiei i sfritului fiecrei boli concrete, innd cont de factorul etiologic, organul, n care se dezvolt boala, proprietile individuale ale organismului. Patogenia special este prerogativa disciplinelor clinice, care studiaz bolile respective (boli interne, boli chirurgicale, boli infecioase .a.). Dintre legitile generale comune pentru toate procesele patologice i toate bolile, indiferent de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului patologic fac parte urmtoarele: a) legitile interaciunii cauzei provocatoare i organismul n procesul apariiei bolii; rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii; b) legitile interrelaiilor dintre factorii patogenetici; rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii; c) rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii. 2. 1. Interaciunea dintre cauz i organism Efectele primare ale aciunii cauzei asupra organismului i punctul de start al bolii sunt leziunile. Leziune se numete orice dereglare persistent i irecuperabil a homeostaziei organismului biochimice, structurale, funcionale, psihice. Concret dishomeostazia se manifest prin dezintegrarea structurii i dereglarea funciei. Momentul declanator al bolii este aciunea nociv a factorului patogen, care provoac leziuni modificri de structur i dereglri funcionale. Astfel, rolul factorului nociv este absolut indispensabil i decisiv n declanarea bolii. n evoluia ulterioar a bolii deja aprute factorul etiologic joac rol diferit. n unele cazuri factorul etiologic are rol determinant pe tot parcursul bolii, iar mecanismul dezvoltrii bolii este n ntregime, de la nceput i pn la sfrit, susinut de factorul etiologic. La fel i toate manifestrile bolii sunt condiionate de prezena i aciunea perpetu a cauzei provocatoare; respectiv, nlturarea acesteia duce la dispariia manifestrilor bolii, deci boala se ntrerupe ( de ex., n infeciile acute, intoxicaiile acute); n a doua categorie de boli factorul etiologic are rol variabil de la decisiv n debutul bolii i n acutizrile (recidivele) bolilor cronice i pn la indiferent n perioada de remisie clinic (de ex., n infeciile cronice specifice, cum ar fi tuberculoza, factorul cauzal micobacteria, are rol decisiv la iniierea bolii, ns persist n organism i dup convalescen fr activitate aparent, devenind iari decisiv n recidivele tuberculozei). 11

Exist a treia categorie de boli, n care factorul cauzal joac rol de impuls, fiind necesar doar n faza iniial de declanare a leziunilor primare, iar ulterior boala se dezvolt n virtutea mecanismelor patogenetice intrinsece. De ex., n traumele mecanice, termice, radiaionale cauza acioneaz un timp foarte scurt, pe cnd ulterior boala decurge ndelungat n lipsa cauzei declanatoare. Aceste mecanisme imanente sunt prezente n toate bolile, ns n cazurile discutate aici ele se manifest cel mai elocvent. 2. 2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect n evoluia bolii. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios Efectele provocate de aciunea factorului patogen i totalitatea de efecte secundare se numesc factori patogenetici, care menin evoluia bolii. Mecanismele principale, care menin dezvoltarea bolii odat declanate, sunt factori patogenetici. ntre factorii patogenetici se stabilesc relaii dialectice de cauz i efect prin transformarea succesiv i repetat a fenomenelor din efect n cauz. Pe parcursul bolii acest fenomen se produce dup cum urmeaz. Cauza provocatoare (prima cauz, cauza de gradul I), acionnd asupra organismului provoac efecte n form de leziuni, care pot fi calificate ca factori patogenetici de gradul I. La rndul lor, factorii patogenetici de gradul I devin cauze de gradul II, provocnd consecine noi factori patogenetici de gradul II; acestea din urm se transform n cauze de gradul III, rezultnd efecte de gradul III etc. Astfel, se formeaz un lan lung i ramificat de factori patogenetici, legai prin relaiile de cauz i efect care i este fora motric de dezvoltare a bolii. Efectul primar cauzat de aciunea cauzei provocatoare reprezint leziunile primare, pe cnd efectele ulterioare reprezint leziunile secundare. n majoritatea cazurilor volumul leziunilor secundare depete volumul celor primare. Astfel, patogenia oricrei boli reprezint un lan patogenetic format din numeroase verigi, constituite dintr-un cuplu de procese patogenetice, dintre care unul este cauza i altul efectul, pentru ca ulterior cel ce a fost efectul s se transforme n cauz .a. De exemplu, n hemoragie unul din multiplele lanuri patogenetice de cauze i efecte legate consecutiv este: anemia hipoxemia hipoxia miocardului diminuarea contractibilitii micorarea debitului cardiac hipoperfuzia organelor leziuni celulare nsuficiena organelor. n patogenia i evoluia bolii nu toate verigile lanului de cauze-efecte joac rol echivalent. La analiza patogeniei majoritii bolilor s-a constatat c n fiecare boala exist un cuplu de procese patogenetice numit veriga principal, de care depinde meninerea ntregului lan i la nlturarea creia ntregul lan se dezintegreaz, iar evoluia bolii se ntrerupe. Importana pragmatic a acestui postulat const n faptul c pentru stoparea evoluiei bolii nu este necesar, dar nici posibil de a nltura toate fenomenele patologice, ci este suficient doar de a anihila veriga principal pentru ca tot lanul patogenetic s se destrame. De exemplu, n hemoragie veriga principal, care iniiaz multiplele procese patologice (hipoxia creierului cu com, hipoxia miocardului cu insuficien cardiac, hipoxia rinichilor cu insuficien renal .a.), este anemia posthemoragic, iar anihilarea verigii principale prin transfuzie de snge nltur concomitent procesele patologice din toate organele. Pe parcursul evoluiei clinice a majoritii bolilor cronice, cu evoluie ndelungat periodizat apar i se nlocuiesc unele pe altele n mod succesiv mai multe verigi eseniale, care capt o importan dominant n anumite perioade evolutive ale bolii. Aceste procese se numesc veriga dominant a patogeniei. Sarcina medicului este de a urmri succesiunea verigilor dominante i de a depista la timp trecerea unei perioade a bolii n alta, pentru a aplica adecvat terapia patogenetic. Dezvoltarea i ramificarea lanului patogenetic poate conduce la apariia unor fenomene, care au un efect similar cu aciunea primei cauze n acest caz lanul patogenetic se nchide, transformndu-se n cerc. Particularitatea acestui cerc const n faptul c ultimul efect din lan amplific leziunile provocate de prima cauz i astfel are loc o reverberaie perpetu a lanului patogenetic, ns cu fiecare repetare a acestuia leziunile se aprofundeaz. Semnificativ este faptul c organismul nu poate de sine stttor s ntrerup evoluia acestor fenomene patologice, din care cauz un atare cerc patogenetic este numit cerc vicios. Cercul 12

vicios este lanul patogenetic nchis de cauze i efecte, n care ultimul efect are o aciune similar cu prima cauz. Spre deosebire de terapia etiotrop, ndreptat asupra factorului cauzal i condiiilor nefavorabile, terapia patogenetic vizeaz limitarea sau nlturarea factorilor patogenetici i este orientat spre lichidarea verigii dominante. Din preparatele care influeneaz aceste mecanisme fac parte glicozidele cardiace, antiinflamatoarele, antihistamincele i altele. Ctre remediile care se utilizeaz n tratamentul patogenetic se refer medicamentele cu aciune substituitiv (fermeni, preparate hormonale, vitaminele) care substituie substanele endogene. Acest grup de preparate nu au aciune asupra cauzei bolii, ns pot rupe lanul cauzal care determina dezvoltarea bolii sau procesului patologic. De exemplu, preparatele de insulin, administrate n cadrul diabetului zaharat, nu influieneaz secrecia endocrin a pancreasului, dar normalizeaz metabolismul glucidic i activitatea vital a organismului; acidul clorhidric, administrat per os, n caz de ahlorhidrie normalizeaz aciditatea gastric i a. Tratamentul simptomatic este orientat spre nlturarea unor simptome ale bolii. Ca exemplu: analgezicele pentru contracararea durerii, laxativele, administrate n constipaii, antipireticele n cadrul febrei nalte i a. Tratamentul stimulator are ca scop creterea rezistenei organismului i activarea mecanismelor compensatorii n cadrul proceselor patologice. La acest grup de remedii se refer vaccinurile, administrarea crora n organism conduce la formarea de anticorpi cu instalarea imunitii specifice fa de anumite boli. Aciune stimulatorie nespecific posed preparatele native ce au la baz extrase din eleuterococ, aloe i a. La tratament stimulator nespecific se refer i procedurire fizioterapeutice, gimnastica curativ. 2. 3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii Materia vie este dotat cu facultatea de reactivitate capacitatea de a rspunde la orice aciune din mediul extern sau intern, inclusiv i la leziunile provocate de aciunea factorilor nocivi, prin modificarea adecvat a structurii i funciei conform aciunii excitantului. Or, la aciunea lezant a factorului nociv organismul rspunde cu diferite reacii, predominant cu caracter biologic benefic. n plan biologic reactivitatea difer n funcie de specia biologic (reactivitatea de specie), n funcie de particularitile de ras i etnie (reactivitatea de grup sau ras), de particularitile individuale (reactivitate de sex, vrst .a.). Aceste criterii de clasificare au o mare importan practic, deoarece medicul va ine permanent seama de parametrii normali ai reactivitii individuale a pacientului concret (rasa acestuia, sexul, vrsta, ereditatea .a.). Esena general biologic a reactivitii este conservarea homeostaziei biochimice, structurale, funcionale i psihice proprii speciei biologice i individului n condiiile variabile ale mediului ambiant. Reacionnd n mod adecvat la aciunile perturbante, organismul corecteaz modificrile produse de acestea i i pstreaz integritatea i homeostazia sa structural i funcional, homeostazia mediului intern. Astfel reactivitatea se traduce prin rezistena de specie i individual capacitatea de a rezista la presingul mediului i de a-i pstra identitatea sa biologic. Or, n cuplul categoriilor dialectice reactivitate rezisten, primatul aparine rezistenei. Anume rezistena este scopul major biologic, n timp ce reactivitatea este mijlocul de atingere a acestui scop. n funcie de semnificaia i intensitatea reaciilor reactivitatea poate avea caracter fiziologic sau patologic. Reactivitatea fiziologic a organismului este adecvat calitii i intensitii excitantului i vizeaz pstrarea homeostaziei. n cazul, n care reacia nu corespunde criteriilor calitative i cantitative ale excitantului (este excesiv sau insuficient n raport cu intensitatea excitantului, nu are caracter adaptativ) e vorba despre reactivitate patologic. n linii generale reacia patologic se caracterizeaz prin trei neadecvatiti: neadecvatitatea calitativ, cantitativ i individual. La unele persoane se nregistreaz reactivitatea, care fie c depete diapazonul normoergiei i este denumit hiperergie, fie c se afl sub limitele normei hipoergie.

13

Reactivitatea fiziologic se manifest prin reacii fiziologice reacii adecvate calitativ i cantitativ excitantului i orientate spre meninerea sau restabilirea homeostaziei, dezechilibrate de aciunea factorilor nocivi. De subliniat c reaciile fiziologice sunt declanate att de aciunea excitanilor fiziologici, ct i de aciunea factorilor nocivi, criteriul principal de calificare a reaciilor fiziologice fiind tendina de restabilire a homeostaziei. n contextul expunerii conceptului de boal ne vom opri doar la reaciile fiziologice declanate de leziunile provocate de factorul nociv. n funcie de esena lor biologic, toate reaciile fiziologice ale organismului ca rspuns la leziunile provocate de factorul nociv se sistematizeaz n urmtoarele categorii. A. Reacii adaptative, prin intermediul crora organismul sntos se adapteaz la condiiile noi de existen, diferite de cele precedente. Reaciile de adaptare servesc la pstrarea homeostaziei organismului. Diapazonul intensitii i durata aciunii factorilor, n care organismul i mai pstreaz homeostazia, constituie capacitatea de adaptare adaptabilitatea organismului. Adaptabilitatea este o funcie att a caracterelor biologice, de specie, ct i a caracterelor individuale de sex, vrst, constituie .a. Astfel adaptabilitatea este o capacitate individual i esenial n definiia sntii. B. Reacii protective, prin intermediul crora organismul se apr de aciunea eventual nociv a factorilor patogeni. Aceste reacii se efectueaz prin: a) bariere, care mpiedic contactul organismului cu factorul nociv i ptrunderea acestuia n mediul intern (bariere mecanice preformate pielea, mucoasele, bariere chimice secreiile pielii, glandelor digestive, bariere imune locale lizozim, anticorpi secretorii din componena secreiilor mucoaselor .a.); b) atenuarea aciunii factorului patogen deja ptruns n mediul intern (sistemele tampon, organele imunitii, detoxicarea n ficat .a.); c) eliminarea factorului patogen ptruns n organism (organele excretorii, exhalarea prin plmni, strnutul, tusea, voma, diareea .a.); d) formarea de novo de bariere, care limiteaz contactul organismului cu factorul patogen (incapsulaia, granulaia, petrificaia focarului inflamator). C. Reacii compensatorii , prin intermediul crora organismul compenseaz defectele de structur i deficitul de funcie a unor organe prin surplusul de funcie (i structur) al altor organe sinergiste, care primordial nu au fost lezate. Reaciile compensatorii se pot manifesta: a) la nivel subcelular (leziunea mitocondriilor duce la amplificarea funciei organitelor rmase intacte); la nivel tisular (micorarea numrului celulelor duce la amplificarea funciilor celulelor rmase intacte); b) la nivel de organ (abolirea unuia din organele pereche duce la hiperfuncia celui rmas intact), la nivel de sistem (insuficiena cardiac conduce la spasmul arteriolelor periferice); c) la nivelul organismului (deficiena de eritrocite n hemoragie prin intermediul penuriei de oxigen duce la activizarea ventilaiei pulmonare). Esena biologic a reaciilor compensatorii de orice nivel este pstrarea homeostaziei structurale i funcionale a organismului. D. Reacii reparative, prin intermediul crora organismul restabilete deficitul de structur i funcie instalate n urma aciunii lezante a factorului patogen. Reaciile reparative depind de nivelul leziunii i se pot desfura la nivel molecular (autoreparaia moleculelor lezate de ADN), subcelular (reparaia organitelor celulare), la nivel tisular i de organ. Esena reaciilor reparative este restabilirea homeostaziei structurale i funcionale. Spre deosebire de cele patru tipuri de reacii fiziologice biologic rezonabile i orientate spre meninerea homeostaziei i, n fine, spre autoconservarea individului, n unele cazuri pot evolua i reacii patologice. Reacia patologic este un act elementar al organismului suscitat att de aciunea factorilor patogeni, ct i a celor fiziologici, dar care este neadecvat excitantului din punct de vedere calitativ (nu corespunde calitii excitantului i, prin urmare, nu are caracter homeostatic) i

14

cantitativ (nu corespunde intensitii excitantului, fiind mai slab sau mai pronunat). Reaciile patologice reprezint un element distructiv n cadrul bolii. n calificarea semnificaiei biologice a reaciilor organismului, de care va depinde intervenia ntreprins de medic, este necesar de a lua n considerare i caracterul dialectic al reaciilor fiziologice, din care rezult unele colizii conceptuale. Reaciile fiziologice de asemenea pot antrena dereglri dishomeostatice (de ex., transpiraia excesiv n hipertermie sau voma n caz de intoxicaie alimentar pot antrena deshidratarea; hiperventilaia pulmonar n hipoxie conduce la alcaloz respiratorie). Ulterior aceste consecine nefaste ale reaciilor fiziologice vor necesita ele singure corecie medical. Reaciile organismului poart caracter concret n fiecare caz: una i aceeai reacie a organismului ntlnit n diferite boli poate avea caracter fiziologic protectiv ntr-un caz i patologic n alt caz (diareea n intoxicaie alimentar are caracter protectiv, n timp ce aceeai diaree n holer este pur patologic). Medicul va diferenia caracterul acestei reacii n ambele cazuri, deoarece tactica terapeutic va fi diametral opus stimularea diareei prin laxative n caz de intoxicaie i stoparea diareei n caz de holer. Reaciile fiziologice poart caracter ambiguu una i aceeai reacie poate avea caracter adaptativ sau compensator (de ex., hiperventilaia pulmonar la o persoan sntoas la altitudine montan moderat poart un caracter adaptativ i nu necesit intervenii terapeutice, iar aceeai hiperventilaie la bolnavii cardiaci la nivelul mrii poart un caracter compensator i necesit intervenia medicului). 3. Nozologia general Norma este valoarea medie statistic a parametrilor morfologici, funcionali, biochimici i psihici ai organismului omului de anumit ras, etnie, sex, vrst, constituie n anumite condiii de existen. Sntatea este capacitatea organismului de a-i pstra homeostazia structural, funcional, biochimic i psihic n condiiile variabile de existen. Boala este o stare calitativ nou a organismului, care apare la aciunea factorilor nocivi i se caracterizeaz prin dezechilibrul homeostatic (morfologic, funcional, biochimic i psihic), dizadaptabilitate, dezechilibrul social, pierderea capacitii de munc i valorii social-economice pe o anumit perioad de timp. Clasificarea bolilor A. Clasificarea dup principiul cauzal (etiologic): a) boli infecioase; b) boli neinfecioase; c) boli profesionale; d) boli ereditare; e) meteopatii. B. Clasificarea anatomo-topografic (dup localizarea leziunii): a) boli cardiovasculare; b) boli respiratorii; c) boli gastrointestinale; d) boli uro-genitale; e) bolile sistemului nervos etc. C. Clasificarea dup principiul de sex i vrst; a) boli ginecologice; b) boli andrologice; c) boli de copii; d) boli geriatrice. D. Clasificarea dup modul de rspndire: a) boli contagioase (infecioase); b) boli endemice. 15

Perioadele evoluiei bolii n evoluia tuturor bolilor se evideniaz distins patru perioade: latent, prodromal, de manifestare complet i rezoluia sau sfritul bolii. A. Perioada latent (pentru bolile infecioase perioada de incubaie) se ncepe o dat cu aciunea factorului patogen i se termin o dat cu apariia primelor manifestri clinice ale bolii. n exprimare cronologic absolut ea poate dura de la secunde (aciunea curentului electric) i pn la mai muli ani (de ex., SIDA). B. Perioada prodromal (perioada prevestitorilor bolii) dureaz de la apariia primelor manifestri clinice i pn la desfurarea complet a bolii. n aceast perioad predomin simptome generale fr o localizare topografic concret n anumite structuri (astenie fizic i psihic, inapeten, disconfort gastrointestinal, senzaii de durere vag nelocalizat, febr .a.). C. Perioada desfurrii complete a bolii dureaz de la instalarea tuturor manifestrilor bolii, inclusiv i a celor specifice pentru boala concret, pn la rezoluia bolii. n aceast perioad att leziunile, ct i reaciile organismului ating punctul culminant. Deznodmntul bolii de asemenea va depinde de raportul acestor dou tendine contrare. n aceast perioad este posibil aplicarea terapiei att nespecifice ct i a celei specifice: terapia etiotrop axat spre nlturarea aciunii factorului patogen i condiiilor nefavorabile, terapia patogenetic orientat spre lichidarea factorilor patogenetici, care constituie veriga principal sau dominant, terapia simptomatic orientat spre lichidarea simptomului, care la moment amenin organismul cu urmri grave. D. Perioada rezoluiei bolii. n funcie de volumul i caracterul leziunilor, pe de o parte, i de intensitatea reaciilor organismului i msurile terapeutice ntreprinse, pe de alt parte, boala se poate termina cu nsntoire complet, nsntoire incomplet, trecere n stare patologic sau cu moartea organismului. n structura bolii sunt incluse urmtoarele elemente: leziuni, reacii patologice, reacii fiziologice adaptative, protective, compensatorii, reparative, procese patologice. Aceste fenomene mbrac masca diferitelor categorii dialectice cauz i consecin, form i coninut, structur i funcie, local i general, esen i aparen, specific i nespecific .a. Interrelaiile dintre aceste elemente constitutive ale bolii se supun legilor dialecticii unitatea antipozilor, transformarea modificrilor cantitative n modificri calitative, negarea negaiei. Totalitatea interrelaiilor dintre toate elementele bolii determin impulsul, forele motrice i vectorul evoluiei bolii. Sanogeneza general (din lat. sanitas sntate; genesis a da natere) este compartimentul nozologiei generale, care studiaz legile generale de nsntoire restabilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate n rezultatul bolii. Sanogeneza special studiaz procesele de convalescen n fiecare boal concret. 4. Procese patologice tipice celulare Leziunea celular este modificarea persistent a homeostaziei biochimice, structurale i funcionale a celulei aprute la aciunea factorului nociv. Deoarece leziunile celulare n mod determinant iniiaz i reaciile celulare adaptative, protective, compensatoare i reparative este justificat viziunea asupra leziunilor celulare ca proces patologic celular. Clasificarea leziunilor celulare: A. Dup consecutivitatea apariiei: a) leziuni primare aprute la aciunea nemijlocit a factorului patogen; b) leziuni secundare aprute ca efect al factorilor patogenetici primari. B. Dup caracterul leziunilor: a) leziuni specifice, care corespund caracterului factorului nociv; b) leziuni nespecifice, proprii mai multor factori nocivi. C. Dup caracterul factorului etiologic: a) leziuni mecanice; b) leziuni fizice (termice, congelaie, electrice); c) leziuni osmotice; d) leziuni prin peroxidarea lipidelor; 16

e) leziuni infecioase; f) leziuni imune (alergice); g) leziuni toxice; h) leziuni enzimatice; i) leziuni hipoxice; j) leziuni discirculatorii; k) leziuni dismetabolice; l) leziuni dishomeostatice. D. Dup localizare: a) leziuni membranare; b) leziuni mitocondriale; c) leziuni lizozomale; d) leziuni ale nucleului (inclusiv leziuni mutaionale); e) leziuni ale reticulului endoplasmatic i aparatului Golgi. E. Dup gradul leziunii a) leziuni reversibile; b) leziuni ireversibile. Manifestrile leziunilor membranei celulare Aciunea patogen a factorului nociv este n majoritatea cazurilor orientat spre membrana celular. Indiferent de factorul etiologic i de caracterul leziunilor, dezintegrarea membranei declaneaz urmtorii factori patogenetici secundari, care continu procesul patologic celular. Dereglarea permeabilitii membranei celulare i a transferului transmembranar de substane. n urma alterrii membranei citoplasmatice, inclusiv a glicocalixului, are loc dereglarea integritii structurale membranare cu abolirea funciei de barier. n consecin se permite ptrunderea neselectiv a substanelor transportate n mod normal doar prin mecanisme selective de transport (Na,+ K+, Cl-, Ca2+, Mg2+ ), iar ulterior i trecerea intracelular excesiv a apei prin osmoz, conducnd la distrofia hidropic i vacuolizarea, deformarea, tumefierea celulei, distrucia mecanic a citoscheletului. Morfologic aceasta se manifest prin mrirea volumului celulei, pn chiar la ruperea ei. Succesiv deformrii graduale celulare este posibil descreirea, anihilarea microvilozitilor unor celule cu pierderea funciilor respective (de ex., pierderea microvilozitilor enterocitelor este asociat cu dezvoltarea sindromului de malabsorbie, deformarea celulelor epiteliului renal n caz de nefropatii este nsoit de tulburarea reabsorbiei). Dereglarea transportului activ transmembranar de substane. n urma distruciei membranei citoplasmatice sunt alterate toate mecanismele de transport activ de substane. Consecinele dereglrii transportului activ al substanelor sunt anihilarea gradientelor de concentraie a electroliilor (Na,K,Ca,Cl) ntre interstiiu i citoplasm i citoplasm i structurile intracelulare mitocondrii i reticulul endoplasmatic. Concomitent are loc anihilarea potenialului electric membranar. Anihilarea gradientului de potasiu. n celula normal raportul concentraiei potasiului intracelular i extracelular este de cca 4:1, ceea ce, de rnd cu ali electrolii, creeaz gradientul electric i potenialul de repaus pentru celulele excitabile i, de asemenea, este necesar pentru funcionarea mitocondriilor. Echilibrarea concentraiei potasiului intracelular i extracelular anihileaz potenialul de repaus al celulei (depolarizare) i face imposibil excitaia celulei (inhibiie depolarizant). Datorit creterii concentraiei ionilor de potasiu n sectorul extracelular, se micoreaz i potenialul transmembranar al celulelor adiacente, mrind excitabilitatea, ce poate servi ca factor de imbold n declanarea potenialelor de aciune. Acest fenomen poate fi observat n cadrul infarctului miocardic, n care creterea concentraiei potasiului n focarul de necroz contribuie la apariia fibrilaiilor cardiace. Anihilarea gradientului de sodiu. n celula normal raportul concentraiei sodiului intracelular i extracelular este de cca 1:20, ceea ce, de rnd cu gradientul de potasiu i ali electrolii, creeaz gradientul electric i potenialul 17

electric de repaus i de aciune pentru celulele excitabile. Anihilarea gradientului de concentraie a sodiului la distrucia membranei este asociat cu ptrunderea intracelular a acestui element, mrind presiunea osmotic intracelular, crend un gradient osmo-oncotic, care iniiaz ptrunderea apei n interiorul celulei prin osmoz, balonarea celulei, citoliza. Anihilarea gradientului de calciu n condiii normale concentraia ionilor de Ca2+ n hialoplasm este aproximativ de 10-7 mmol/l, iar n spaiul extracelular valoarea concentraiei acestora constituie 10-3 mmol/l, raportul concentraiei calciului intracelular i extracelular fiind de cca 1:10.000. Acelai raport se menine i ntre hialoplasm i reticulul endoplasmatic (sarcoplasmatic) i ntre hialoplasm i mitocondrii. La micorarea generrii de ATP n celule se inhib activitatea Ca2+ -ATP-azei, se micoreaz viteza de expulzare a calciului din citoplasm, ceea ce contribuie la acumularea ionilor de calciu n citoplasm pn la concentraia de 10-5 mmol/l. n consecin apar modificri n citoscheletul celular, se activeaz structurile contractile (actina i miozina), se activeaz sistemele enzimatice celulare (ATP-aze, fosfolipaze, proteaze, endonucleaze), se altereaz membranele intracelulare i se tulbur procesele metabolice la nivel de celul. Activarea enzimelor intracelulare Efectul general al mririi concentraiei de calciu intracelular este activarea enzimelor intracelulare: ATP-azelor, proteazelor, endonucleazelor i fosfolipazelor. Activarea ATP-azelor celulare conduce la scindarea rezervelor de ATP, ceea ce, de rnd cu diminuarea primar a proceselor de energogenez, aprofundeaz deficitul de energie. Activarea proteazelor intracelulare conduce la iniierea proceselor de autoliz celular scindarea proteinelor proprii cu dezintegrarea celulei. Activarea endonucleazelor conduce la scindarea nucleoproteidelor (ADN, ARN) i iniierea procesului de apoptoz. Activarea fosfolipazelor celulare (fosfolipaza A) conduce la scindarea fosfolipidelor din componena membranei citoplasmatice, la formarea de defecte ireparabile membranare, ceea ce micoreaz rezistena mecanic i cea electric, abolete funcia de barier, mrete permeabilitatea neselectiv. Or, acest efect este similar cu aciunea primei cauze leziunea membranei citoplasmatice provocat de agentul patogen i astfel se nchide cercul vicios. Concomitent cu aceasta scindarea fosfolipidelor din componena membranei citoplasmatice micoreaz rezistena electric i conduce la spargerea electric a membranei. Consecinele i manifestrile generale ale leziunilor celulare Consecine ale leziunilor celulare ireparabile i ireversibile sunt: procesele patologice tipice celulare (distrofiile celulare, apoptoza, necrobioza, necroza); procesele patologice tipice tisulare i n organe (inflamaia, atrofia, sclerozarea); procesele patologice tipice integrale (faza acut a leziunilor, hiperkaliemia, enzimemia, febra), insuficiena funcional a organelor vitale insuficiena circulatorie, respiratorie, renal, hepatic, insuficiena secreiei glandelor endocrine, anemii). Procesele patologice celulare au repercusiuni pentru ntregul organism. Mecanismele de generalizare a proceselor celulare sunt cele neurogene, hematogene, limfogene. Consecinele generale pentru organism ale distruciei celulare sunt mediate de ingredienii celulari eliberai n mediul intern electrolii, enzime, proteine i peptide biologic active. 4.1. Principiile i metodele de cretere a rezistenei celulelor intacte la aciunea factorilor patogeni. Stimularea mecanismelor reparative n cadrul leziunilor celulare. Influienele direcionate spre aprarea celulelor intacte de influiene patogene (profilaxia) i stimularea mecanismelor reparative n cadrul leziunilor (tratamentul), pot fi clasificate n dou grupuri: medicamentoase i cele nemedicamentoase. Influienele nemedicamentoase sunt folosite cu scop de profilaxie, iar medicamentoase -pentru stimularea mecanismelor reparative n cadrul leziunilor. Ca baz a profilaxiei leziunilor celulare poate servi antrenamentul organismului la diferite influiene patogene: hipoxie moderat, hipotermie, efort fizic, factori sresogeni i a. La baza creterii rezistenei organismului in acest caz stau mai multe mecanisme, care cresc activitatea sistemelor reglatorii, activeaz procesele energogenetice i plastice, activeaz 18

mecanismele compensatorii i reparative celulare. Aceste fenomene sunt rezultatul activrii aparatului genetic celular cu sinteza proteinelor specifice care mresc rezistena celular fa de factorii lezani. Administrarea preparatelor medicamentose are ca scop limitarea influienelor patogene asupra celulei i (sau) intreruperea lanurilor patogenetice a leziunilor. Respectiv aciunea acestora este ndreptat spre: reducerea deficitului energetic i restabilirea mecanismelor energogenetice; protejarea membranelor celulare i a sistemelor enzimatice; corecia echilibrului ionic i a mecanismelor de transport transmembranar; Corecia mecanismelor de transport transmembranar i a echilibrului ionic poate fi efectuat prin intermediul preparatelor care regleaz transportul transmembranar a ionilor de K i Na (lidocaina, strofantina), inhib transportul transmembranar a Ca2+ (antogoniti ai calciului) i prin administrarea soluiilor de bicarbonat, fosfat, soluiei hipertonice de glucoz. Deoarece transportul transmembranar i echilibrul ionic depind de starea fizico-chimic a membranei celulare i de metabolismul energetic, corecia dishomeostaziei ionice poate fi obinut prin normalizarea proceselor de sintez, transport i utilizare a ATP-ului i protecia membranelor celulare i a sistemelor enzimatice. Distrofia proces patologic tipic celular cauzat de dereglrile metabolice generale sau celulare i manifestat prin dereglri funcionale i modificri structurale ale celulei. Distrofiile (cu excepia distrofiilor congenitale) nu prezint entiti nozologice, ci doar sindroame n componena maladiilor. n funcie de aria afeciunii distrofice distrofiile pot fi generale, care cuprind majoritatea esuturilor organismului i locale cu afeciunea preponderent a unui organ (distrofia ficatului, rinichilor, miocardului). n funcie de metabolismul predominant alterat se disting distrofii proteice, lipidice, glucidice, minerale. Consecinele distrofiei. Distrofiile celulare conduc la alte procese patologice celulare (apoptoza, necroza), procese tisulare i de organ (inflamaia, atrofia, sclerozarea) i procese integrale (insuficiena cardiac, renal, hepatic, insuficiena glandelor endocrine). Apoptoza reprezint un mecanism genetic de meninere a homeostaziei cantitative i calitative a populaiei celulare prin reducerea surplusului de celule sau nlturarea celulelor neviabile. Apoptoza, spre deosebire de moartea fiziologic i, n special de necroz, care cuprinde ntregi populaii celulare, este un proces individual, care se desfoar ntr-o singur celul. De rnd cu aceasta, spre deosebire de necroz, care este provocat de factori patogeni extracelulari (endogeni sau exogeni), apoptoza este iniiat de programul genetic intrinsec celular. Necroza n funcie de semnificaia biologic moartea celular se mparte n: a) moarte celular fiziologic; b) moarte celular patologic necroza. Moartea celular fiziologic este nlturarea din organism a celulelor mbtrnite, care i-au realizat completamente potenialul funcional n limitele programului genetic i urmeaz a fi nlocuite cu celule tinere regenerarea fiziologic. Necroza este sistarea ireversibil a activitii celulei, moartea celulei sau a unei pri de esut, organ n organismul nc viu. Necroza poate fi definit ca moarte accidental, violent survenit de pe urma aciunii factorilor nocivi extracelulari fie endogeni (din nsi organismul), fie exogeni (parvenii din ambian). Consecinele necrozei Consecinele necrozei la nivel celular sunt procesele post-mortem: liza celulei, autofagia i fagocitoza cu reutilizarea produselor asimilabile i excreia produselor neasimilabile. Consecinele necrozei pentru organ constituie procesele patologice (inflamaia), delimitarea (demarcaia) zonei necrozate cu leucocite, macrofagi, fibroblati, incapsularea, sechestrarea poriunii necrotizate, regenerarea complet (restituia), regenerarea incomplet (sclerozarea). 19

Consecinele pentru organism sunt procesele patologice integrale mediate de resorbia produilor de dezintegrare (reacia fazei acute, febra, toxemia, hiperkaliemia) i de abolirea funciei organului necrotizat (insuficiena cardiac, renal, hepatic, respiratorie). Severitatea consecinelor depinde de importana vital a organului necrotizat, volumul necrozei, capacitatea organismului de a compensa funciile organului necrotizat, capacitatea de reparaie a structurilor necrotizate. 5. Procese patologice tipice tisulare Regenerarea este procesul de recuperare a structurilor pierdute n mod fiziologic sau patologic orientat spre restabilirea homeostaziei structurale i funcionale a organismului (ex. regenerarea celulelor epiteliale ale tractului digestiv, urogenital, arborelui bronhial, pielii, celulelor sanguine) Hiperplazia este procesul de intensificare a multiplicrii celulare, care conduce la mrirea numrului de celule n populaia celular sau n organ ( ex. mrirea uterului n graviditate). Hipertrofia organului este mrirea n volum i mas a organului condiionat de mrirea numrului de celule (hiperplazie) i/sau a volumului i masei fiecrei celule (ex. hipertrofia miocardului n vicii cardiace, a glandei mamare lactante). Atrofia (din gr. a negaie; trophe nutriie) este un proces supravital de micorare n volum a organitelor celulare, celulelor, esuturilor i organelor asociat cu micorarea sau sistarea funciilor acestora. Atrofia poate fi privit ca o form de dishomeostazie structural, un dezechilibru dintre procesele distructive (fiziologice sau patologice) i insuficiena relativ sau absolut a proceselor regenerative (ex. atrofia muchilor scheletici n repausul fizic, atrofia prostatei n hipoandrogenie). Sclerozarea este procesul de regenerare patologic consecutiv necrozei celulare, induraia difuz sau n focare a organului datorit creterii excesive a esutului conjunctiv dens cu predominarea fibrelor de colagen asupra structurilor celulare. Procesul de sclerozare const n substituia structurilor parenchimatoase specializate sau a esutului conjunctiv specializat cu structuri acelulare. Fibrozarea din punct de vedere morfopatologic reprezint sclerozarea moderat a organului fr de induraii; de menionat c delimitarea strict a acestor dou fenomene sclerozarea i fibrozarea nu exist, deseori punndu-se ntre ele semnul echivalenei. Ciroza este sclerozarea nsoit de deformarea organului (ciroza hepatic). Cicatricea reprezint sclerozarea localizat n focarele de inflamaie sau necroz. n funcie de patogenie principiile de tratament patogenetic al sclerozrii organelor vizeaz stoparea fibrogenezei i stimularea colagenolizei. Stoparea fibrogenezei poate fi efectuat prin lichidarea proceselor cronice a inflamaiilor, dereglrilor circulatorii, hipoxiei, distrofiilor, prin nlturarea aciunii factorilor nocivi de natur mecanic, fizic, chimic; prin administrarea imunomodulatorilor, imunosupresorilor, antiinflamatoarelor steroide i non-steroide, citostaticelor, a iatrogenelor (substane, care inhib asocierea intermolecular a colagenului), a antioxidanilor, care inhib formarea de legturi laterale n molecula de colagen. 6. Dereglrile circulaiei sanguine regionale Dereglrile circulaiei regionale se traduc prin mrirea sau micorarea debitului sanguin n organ (hiperperfuzie sau hipoperfuzie). Formele concrete al acestora sunt hiperemia arterial, hiperemia venoas, ischemia i staza sanguin (staza venoas, ischemic i capilar). 6.1. Hiperemia arterial reprezint umplerea excesiv a unui organ sau poriuni de esut cu snge arterial n rezultatul afluxului sporit de snge prin arteriolele dilatate concomitent cu mrirea perfuziei . Etiologia. n funcie de origine exist factori exogeni i factori endogeni. n funcie de natura lor factorii exogeni se divid n factori mecanici (traum mecanic, aciunea local a hipobariei), fizici (temperatura nalt), chimici (acizi, baze, alcool), biologici (toxine bacteriale sau parazitare), psihogeni. La factorii endogeni se refer unii mediatori i hormoni (acetilcolina, serotonina,

20

histamina), metaboliii (adenozina, acidul lactic), prostaglandinele, alte substane biologic active (kinine). Hiperemia arterial poate fi provocat att de factori fiziologici, ct i de factori patogeni. Caracterul distinctiv al hiperemiei fiziologice este coerena calitativ i cantitativ a factorului cauzal i caracterul adaptativ, protectiv sau compensator (de ex., hiperemia la aciunea temperaturii ridicate, hiperemia n caz de inflamaie). Hiperemia patologic este hiperemia neadecvat factorului cauzal i lipsit de caracterele biologice favorabile (de ex., hiperemia neuroparalitic survenit la trauma mecanic a nervilor vasomotori). Patogenia. Factorul patogenetic de baz (veriga principal) al hiperemiei arteriale este dilatarea arteriolelor, care se dezvolt prin intermediul diferitelor mecanisme patogenetice: neurogene, umorale sau metabolice. Hiperemia arterial cu mecanism neurogen poate fi de tip neurotonic i neuroparalitic. Mecanismul neurotonic al hiperemiei arteriale const n predominarea influenelor vasodilatatoare asupra celor vasoconstrictoare, ceea ce rezult o vasodilatare. Mecanismul hiperemiei neurogene de tip neuroparalitic are la baz vasodilatarea produs prin diminuarea tonusului sistemului vegetativ simpatic i respectiv a nivelului de catecolamine n sinapsele neuro-musculare ale arteriolelor. Mecanismul neuromioparalitic const n epuizarea rezervelor de catecolamine n veziculele terminaiunilor nervoase simpatice cu micorarea tonusului fibrelor musculaturii netede ale arteriolelor sau n caz de compresie ndelungat a vaselor (de ex., n ascit).. Mecanismul umoral al hiperemiei arteriale const n creterea ntr-o anumit regiune a concentraiei substanelor biologic active vasodilatatoare (histamina, adenozina, prostaglandine, kinine) sau creterea reactivitii vasculare ctre aceste substane, de exemplu n cazul creterii concentraiei potasiului extracelular. Mecanismul metabolic al hiperemiei arteriale const n dilatarea arteriolelor n rezultatul aciunii directe asupra musculaturii netede a vaselor a produilor metabolismului tisular, care micoreaz tonusul vascular, indiferent de influenele nervoase. Hiperemia arterial funcional reprezint dilatarea arteriolelor cu creterea afluxului de snge arterial spre organele cu funcie intens (hiperemia pancreasului n timpul digestiei, a muchilor scheletici n efort fizic, a encefalului n efort psihic, a rinichiului la suprasolicitare funcional .a.). Hiperemia arterial reactiv are la baz mecanisme patogenetice metabolice i umorale i este n legtur direct cu modificrile chimice n esuturile ischemiate. Dilatarea vaselor se datoreaz aciunii produilor metabolismului tisular (CO2, acidul lactic, adenozina, ioni). Semnificaia biologic a hiperemiei arteriale reactive const n recuperarea prejudiciilor metabolice instalate n ischemie: hipoxia, hipercapnia, acidoza, deficitul de energie, reparaia structurilor lezate .a. Manifestrile hiperemiei arteriale constau din modificrile hemodinamice, limfodinamice, metabolice paralel cu echivalentele lor externe. Modificrile hemodinamicii i limfodinamicii regionale: a) dilatarea vaselor arteriale sub aciunea factorului cauzal, creterea afluxului i presiunii hidrostatice a sngelui n arteriolele, capilarele i venulele derivate din vasele dilatate; b) creterea vitezei lineare i volumetrice a torentului sanguin (cantitatea de snge ce trece printr-o poriune a vasului ntr-o unitate de timp) din cauza lumenului mrit al vaselor; creterea debitului sanguin prin organ hiperperfuzie ; c) creterea presiunii sngelui n microvase, dilatarea arterelor mici i arteriolelor; pulsarea vaselor arteriale de calibru mic, n care micarea torentului sanguin n condiii obinuite este uniform; d) creterea numrului de vase funcionale i intensificarea reelei vasculare n regiunea hiperemiat pe fundalul creterii afluxului de snge i intensificrii microcirculaiei; e) creterea vitezei filtraiei transcapilare ca rezultat al mririi presiunii hidrostatice a sngelui n capilare concomitent cu micorarea resorbiei; mrirea volumului lichidului interstiial; 21

f) intensificarea limfogenezei i limfocirculatiei. Manifestrile exterioare ale hiperemiei arteriale: a) eritem difuz ca rezultat al dilatrii vaselor arteriale n zon, a intensificrii reelei vasculare, afluxului sporit de snge bogat n oxihemoglobin i arterializrii sngelui venos; b) creterea temperaturii locale, ce rezult att din afluxul sporit de snge arterial, ct i din intensificarea metabolismului i proceselor de energogenez; c) tumefierea nensemnat a poriunii hiperemiate n rezultatul supraumplerii organului cu snge i intensificrii filtraiei i limfogenezei; d) creterea turgorului tisular ca rezultat al hidratrii optime consecutiv supraumplerii cu snge i limf a esutului. Consecinele. Att hiperemia arterial fiziologic, ct i cea, care acompaniaz diferite procese patologice, poate avea consecine favorabile i nefavorabile pentru organism. Astfel, consecinele favorabile ale hiperemiei arteriale sunt: a) asigurarea condiiilor optime pentru intensificarea eventual a funciei specifice a organului sau esutului; b) stimularea funciilor nespecifice bazale n esuturi (multiplicarea celular, regenerarea, procesele reparative, procesele anabolice plastice, troficitatea, reaciile protective i rezistena local, limfogeneza i drenajul esutului .a.; c) asigurarea plastic i energetic a proceselor de hipertrofie i hiperplazie. Efectele benefice sunt confirmate i prin eficacitatea curativ a hiperemiei arteriale provocate n organele afectate prin diverse procedee curative, de exemplu comprese, sinapisme, proceduri fizioterapeutice, administrarea preparatelor farmacologice vasodilatatoare. Consecine nefavorabile pot surveni att n cazul hiperemiei arteriale fiziologice, ct i celei din cadrul proceselor patologice. Astfel, dilatarea excesiv a vaselor creierului pe fundalul unor afeciuni vasculare cum ar fi ateroscleroza, se poate complica cu ruperea peretelui vascular i apariia hemoragiei n encefal (ictus hemoragic). Creterea fluxului de snge spre musculatura scheletic la efort fizic pronunat sau spre alte organe n caz de hiperemie arterial funcional, determin o redistribuire a sngelui n organism cu micorarea debitului sanguin i tulburri circulatorii la nivelul encefalului, manifestndu-se prin lipotimie i sincop. Hiperemia arterial n focarul inflamator, pe lng consecinele benefice, poate antrena diseminarea germenului patogen n alte organe. 6.2. Hiperemia venoas reprezint umplerea excesiv a unei poriuni de esut sau organ cu snge venos n rezultatul refluxului dificil prin vene concomitent cu micorarea perfuziei. Etiologia. Una din cauzele hiperemiei venoase este micorarea lumenului venos prin: compresie(cauzat de o tumoare, cicatrice, edem, ligaturare); obturarea lumenului venei ( tromb); obliterare ngroarea peretelui paralel cu ngustarea lumenului venei, ceea ce mrete rezistena mecanic opus returului venos spre inim. O alt cauz poate fi insuficiena constituional a elasticitii peretelui venos, ce se manifest mai frecvent n venele membrelor inferioare i duce la dilatarea treptat a venelor, insuficien valvular relativ, reinerea sngelui n vene cu creterea presiunii hidrostatice n ele. Aceasta mpiedic refluxul sngelui din esuturi i conduce la instalarea hiperemiei venoase. Patogenie. Factorul patogenetic principal (veriga principal) ce st la baza dezvoltrii tuturor modificrilor ulterioare ale hiperemiei venoase este reducerea refluxului venos i hipoperfuzia organului. Aceasta determin toate procesele consecutive i manifestrile hiperemiei venoase: dereglrile hemodinamicii, limfogenezei i limfodinamicii locale, tulburarea proceselor metabolice, modificrile structurii i funciei organului. Manifestri. a) diminuarea refluxului sanguin din organ sub aciunea direct a factorului etiologic concomitent cu meninerea temporar a afluxului arterial spre organ; b) acumularea excesiv a sngelui n compartimentul venos i capilar al modulului microcirculator, creterea presiunii intravasculare; 22

c) micorarea afluxului arterial, al vitezei lineare i volumetrice cu reducerea debitului sanguin; paralel crete i presiunea hidrostatic n capilare i vene; d) intensificarea reelei vasculare din cauza dilatrii vaselor i supraumplerii lor cu snge; e) intensificarea procesului de filtraie transmural n capilare i venule ca rezultat al creterii presiunii efective de filtraie; f) diminuarea procesului de rezorbie interstiiu-vas i acumularea n exces a lichidului interstiial cu creterea presiunii mecanice n esut; g) hemoconcentraia n vasele regiunii hiperemiate cu mrirea hematocritului, a vscozitii sngelui, cu agregarea celulelor sanguine i coagularea sngelui; h) intensificarea limfogenezei ca rezultat al tranziiei abundente interstiiu capilar limfatic; i) diminuarea refluxului limfei din organ ca rezultat al comprimrii vaselor limfatice de presiunea mecanic mrit; j) formarea edemului ca consecin a creterii presiunii hidrostatice a sngelui n vase, a hiperpermeabilitii vasculare n condiii de hipoxie, acidoz i extinderii mecanice a peretelui vascular, precum i a hiperosmolaritii interstiiale n regiunea hiperemiat. Manifestri externe: a) nroirea cu nuan cianotic a regiunii hiperemiate datorit supraumplerii vaselor cu snge venos bogat n hemoglobin redus i carbohemoglobin; b) tumefierea organului sau poriunii de esut din cauza edemului; c) micorarea temperaturii locale ca consecin a reducerii afluxului sngelui arterial i diminurii metabolismului tisular i energogenezei; d) hemoragii ca rezultat al extinderii excesive a peretelui venos i ruperea acestuia; Consecine. Consecinele locale ale hiperemiei venoase de orice origine au caracter biologic negativ i sunt condiionate de hipoperfuzie, hipoxie, hiponutriie, hipoenergizarea i dismetabolismul organului. Principalele consecine ale hiperemiei venoase sunt: a) staza venoas; b) leziunile celulare hipoxice, hipoenergetice, dismetabolice; c) necroza; d) inflamaia; e) atrofia; f) sclerozarea organului. 6.3. Ischemia reprezint tulburarea circulaiei sanguine periferice n rezultatul diminurii sau ntreruperii afluxului de snge concomitent cu hipoperfuzia organului. Etiologie. Efectul general propriu tuturor factorilor etiologici al ischemiei este micorarea lumenului arterei aferente, diminuarea debitului sanguin, hipoperfuzia organului. Ischemia poate fi provocat de diveri factori patogeni. Dup originea lor factorii etiologici ai ischemiei se clasific n exogeni i endogeni. Dup natura lor factorii cauzali ai ischemiei pot fi: mecanici, fizici (temperatur scazut), chimici (nicotina, efedrina, mezatonul), substane biologic active (catecolamine, angiotenzina II, prostaglandinele F, vasopresina), biologici (toxinele microorganismelor .a.). Patogenia. n funcie de factorul etiologic i mecanismele patogenetice ischemia poate fi: a) neurogen sau angiospastic, rezultat al spasmului arterial la creterea tonusului inervaiei simpatice; b) prin obturare, cnd lumenul vascular este redus din cauza unui tromb, embol sau plac ateromatoas; c) prin compresie, la comprimarea vaselor arteriale din exterior de ctre o tumoare, cicatrice, ligatur .a.; d) prin redistribuire a circulaiei sanguine ca rezultat al creterii afluxului de snge spre alte regiuni ale organismului. n funcie de durat ischemia se clasific n acut i cronic. Manifestrile:

23

a) ngustarea lumenului arterei provocat de aciunea direct a factorului patogen cu diminuarea debitului sanguin hipoperfuzie ; b) micorarea vitezei volumetrice a circulaiei sanguine, micorarea umplerii vaselor organului cu snge; c) micorarea presiunii hidrostatice a sngelui n regiunea vascular situat distal de obstacol; d) micorarea reelei vasculare ca rezultat al depleiei de snge n urma opririi afluxului sanguin i transformrii capilarelor sanguine n capilare plasmatice; e) micorarea procesului de filtraie transcapilar concomitent cu intensificarea resorbiei lichidului interstiial; f) diminuarea limfogenezei; Manifestri exterioare: a) paloarea esutului ischemiat, ca rezultat al micorrii afluxului de snge; b) micorarea temperaturii locale din cauza afluxului redus de snge, diminurii metabolismului i energogenezei; c) micorarea n volum a organului sau esutului din cauza micorrii umplerii cu snge, a volumului lichidului interstiial i a limfei, deshidratrii celulelor; d) diminuarea turgescenei cutanate ca consecin a umplerii reduse cu snge a esutului; e) durere local i parestezii ca rezultat al hipoxiei i excitrii terminaiunilor nervoase. Consecine. Consecine directe locale ale ischemiei sunt: a) staza ischemic; b) leziuni celulare; c) distrofii celulare; d) necroza; e) inflamaia; f) sclerozarea. 6.4. Embolia este prezena i vehicularea prin vasele sanguine a particulelor strine endogene sau exogene, care obtureaz lumenul vascular i deregleaz circulaia sanguin. Etiologie. Dup originea embolului embolia poate fi exogen i endogen. Embolii exogeni ptrund n curentul sanguin din mediul ambiant. Din acest grup face parte embolia aerian, gazoas, microbian, parazitar i cu corpi strini. n cazul emboliei endogene embolul se formeaz n interiorul organismului din substane proprii ale organismului. Se deosebesc urmtoarele tipuri de embolie endogen: embolia cu tromb, tisular, lipidic, celular, cu lichid amniotic i ateromatoas. n funcie de localizarea embolului se evideniaz embolia circulaiei mari, embolia circulaiei mici i embolia venei port. Embolia se mai clasific dup direcia vehiculrii embolului n ortograd, retrograd i paradoxal. Patogenia. Mecanismul formrii i evoluiei diferitelor forme de embolii este diferit i depinde de originea i proprietile embolului, vasul obturat, calea de vehiculare a embolului. Embolia aerian reprezint obturarea lumenului vascular cu aer atmosferic. Ptrunderea aerului n circulaia sanguin devine posibil n cazul traumatizrii venelor mari magistrale (jugular, subclavicular), a sinusurilor venoase ale craniului. Embolia aerian poate fi i iatrogen la efectuarea incorect a unor manipulri medicale, cum ar fi administrrile intraarteriale ale medicamentelor, transfuzii de snge, investigaii radiologice angiografice. Embolia microbian este consecin a ptrunderii din focarul inflamator septic n circulaie a microorganismelor, care obtureaz lumenul vascular i determin apariia focarelor infecioase metastatice n diferite organe. Embolia parazitar survine n cazul cnd diveri parazii (helmini) strbat peretele vascular i nimeresc n circulaia sanguin, ceea ce poate determina obturarea unui vas, dar i generalizarea invaziei parazitare cu dezvoltarea altor parazii n diferite organe. Embolia cu corpi strini este o form ce se ntlnete mai rar i doar n cazurile de traume cu arme de foc, cnd glontele, schija sau alte obiecte strine nimeresc n interiorul vasului i-l obtureaz. Embolia gazoas reprezint obturarea lumenului vaselor cu bule de gaze (oxigen, azot), care se formeaz n snge la micorarea solubilitii gazelor i este factorul patogenetic de baz al bolii 24

de cheson sau decompresiei la nlime la trecerea de la hiperbarie la presiune atmosferic mai mic (decompresie) sau la trecerea brusc de la presiunea atmosferic normal la presiune sczut (deermetizarea la nlime a aparatelor de zbor). Embolia cu tromb este una din cele mai des ntlnite forme de embolii i reprezint obturarea lumenului vascular de ctre un tromb ce s-a rupt de la locul su de formare. Embolia tisular este rezultatul vehiculrii de ctre torentul sanguin a fragmentelor de esuturi traumate mecanic (de ex., muchi, encefal, ficat). Aceti emboli obtureaz vasele circulaiei mici. Embolia lipidic reprezint ptrunderea n circulaie a picturilor de lipide provenite din mduva galben a oaselor tubulare, esutul adipos subcutanat n cazul traumelor masive ale acestora. Embolia cu lichid amniotic este ptrunderea lichidului amniotic n vasele lezate ale uterului n timpul naterii dup detaarea placentei sau la detaarea precoce. Embolia circulaiei mici. De cele mai dese ori embolia afecteaz circulaia mic i se caracterizeaz prin creterea brusc a presiunii sanguine n artera pulmonar proximal de embol i scderea brusc a presiunii arteriale n circulaia mare. Embolia circulaiei mari. La originea emboliei circulaiei mari stau procese patologice cu intensificarea trombogenezei n compartimentul stng al inimii (tromboendocardit) sau n vasele circulaiei mari cu apariia ulterioar a tromboemboliei. Mai frecvent sunt obturate de embol arterele coronariene, carotide interne, renale, lienal, iar ptrunderea embolului n diferite vase este n funcie de diametrul embolului i al vasului, de unghiul de ramificare a vasului, de gradul vascularizrii. Embolia venei port se caracterizeaz prin triada de semne principale: ascit, dilatarea venelor superficiale ale peretelui abdominal i splenomegalie. Embolia ortograd este vehicularea embolului n direcia curentului sanguin. La aceast form se refer majoritatea emboliilor descrise mai sus. Embolia retrograd se deosebete de cea ortograd prin micarea embolului sub aciunea forei de gravitaie n sens opus curentului sanguin. Embolia paradoxal reprezint obturarea arterelor circulaiei mari cu un embol format n venele circulaiei mari n cazul viciilor cardiace cu defecte ale septului interatrial sau interventricular. Consecinele emboliei sunt de ordin local ischemia, hiperemia venoas, metastazarea procesului infecios i tumoral i de ordin general dereglri funcionale n conformitate cu importana vital a organului afectat. 6.5. Staza sanguin Staza reprezint ncetinirea sau sistarea circulaiei sanguine la nivel microcirculator ntr-un organ sau poriune de esut. Etiologie. a) factorii ischemici, care ncetinesc sau opresc afluxul sngelui arterial spre organ provocnd ischemie i sistarea microcirculaiei; astfel de staz se numete ischemic; b) factori care ngreueaz sau stopeaz refluxul venos de la organ provocnd hiperemie venoas i sistarea microcirculaiei; astfel de staz se numete venoas; c) factori care mresc rezistena circulaiei prin nsi capilarele sanguine pn la oprirea circulaiei ns nu modific afluxul arterial nici refluxul venos, astfel de staz se numete capilar sau staz propriu-zis; d) factori, care afecteaz stratul de endoteliu i micoreaz lumenul capilar; e) factori cu aciune general boala hipertensiv, ateroscleroz, ocul, colapsul, insuficiena circulaiei sanguine, inflamaii acute, crizele angioneurotice, afeciuni virale (grip, rujeol). Manifestrile. Manifestrile stazei secundare (venoase i ischemice) se suprapun i amplific manifestrile dereglrilor primare ale circulaiei sanguine periferice. Manifestrile proprii ale stazei se evideniaz cert doar n cazul, cnd staza apare primar, i sunt urmtoarele: a) micorarea temperaturii locale, ca rezultat al diminurii sau stoprii afluxului de snge i aportului de oxigen cu tulburri grave ale metabolismului i energogenezei; 25

b)tumefierea poriunii cu staz, din cauza edemului local pe fundal de hiperpermeabilitate; c) cianoza din cauza diminurii vitezei de circulaie a sngelui i acumulrii n vase a carbohemoglobinei; d)microhemoragii ca rezultat al creterii presiunii hidrostatice a sngelui la nivelul microvaselor i hiperpermeabilitii vaselor cu diapedeza eritrocitelor; Consecinele. n poriunea de esut sau n organul cu staz sanguin hipoperfuzia i hipoxia pronunat provoac tulburri grave ale metabolismului, nsoite de leziuni celulare, distrofii celulare, necrobioz, necroz, inflamaie, atrofie, sclerozare. Din consecinele generale fac parte intoxicaia resorbtiv, coagulopatii. 6.6. Tromboza reprezint un proces fiziologic, caracterizat prin formarea n timpul vieii pe pereii vaselor sanguine i ai cordului a unui conglomerat solid din elementele figurate ale sngelui i din fibrina stabil. Etiologia i patogenia. 1) Leziunea endoteliului vascular. Se produce sub aciunea agenilor fizici, chimici i biologici. 2) ncetinirea curentului sanguin este un factor secundar al trombogenezei, care favorizeaz procesul de coagulare. 3) Activarea factorilor procoagulani sanguini plasmatici i celulari, care, prin creterea concentraiei lor n snge, pot determina hipercoagularea. Deosebim tromb alb, rou i mixt. Tombul alb parietal este format n urma procesului de adeziune i agregare a trombocitelor i leucocitelor, mai frecvent ntlnit n artere, conine o cantitate minim de fibrin i nu conine eritrocite. Trombul rou este constituit din eritrocite cuprinse n filamentele de fibrin, format n cantiti mai mari n faza hemostazei secundare, se formeaz mai rapid i mai frecvent n vene. Trombul mixt este constituit din straturi albe i roii. Consecinele trombozei. Obturarea arterelor cu trombus va conduce la apariia ischemiei cu toate consecinele ei. Obturarea venelor va conduce la instalarea stazei venoase. Rezoluia trombusului. Trombusul se poate solda cu urmtoarele transformri: 1. Organizarea trombusului, caracterizat prin substituirea trombusului cu esut conjunctiv i trainic fixat de vas. 2.Transformarea trombusului n embol ; trombusul desprins de vas este trasportat cu curentul sanguin n alte vase i produce tulburri locale ale circulaiei sanguine. 3. Canalizarea trombusului. n cazul n care trombusul e poros, iar presiunea sngelui n vas e mare, sngele poate forma canal n trombus cu restabilirea parial a circulaiei sanguine. 4. Ramolismentul purulent al trombusului. Infectarea trombusului poate declana inflamaia purulent. De la tromb se vor desprinde particule mici cu trasformarea acestora n tromboemboli septici, care pot obtura vasele cu diametru mic, mai mult ca att, ei vor contribuii la diseminarea microorganismelor n diverse organe i esuturi. 5. Resorbia trombusului conduce la restabilirea circulaiei sanguine. 6.7. Hipocoagularea Starea de hipocoagulabilitate poate fi determinat de mai muli factori prin diverse mecanisme: micorarea concentraiei n snge a procoagulanilor, sinteza insuficient sau calitativ modificat a procoagulanilor, activarea exagerat a sistemului anticoagulant sau (i) activarea exagerat a sistemului fibrinolitic. Hipocoagulabilitatea determinat de aceste mecanisme se manifest prin tendina ctre sngerri repetate, care pot s apar n urma unor leziuni nensemnate, fenomenul fiind denumit sindrom hemoragic. n cazul n care aceste sngerri se repet foarte frecvent procesul poart denumirea de diatez hemoragic. n funcie de etapele dereglate ale procesului de hemostaz, sindroamele hemoragice se pot clasifica n 5 grupe mari: 1. sindroamele hemoragice determinate de alterri structurale i perturbri funcionale ale vaselor din sectorul microcirculator, denumite vasculopatii sau purpure vascular ; 26

2. sindroame hemoragice determinate de micorarea numarului de plachete sau de modificri calitative ale acestora, respectiv denumite trombocitopenii i trombocitopatii ; 3. sindroame hemoragice aprute ca rezultal al carenei de factori ai coagulrii denumite coagulopatii ; 4. sindroame hemoragice determinate de un exces n circulaie a anticoagulanilor ; 5. sindroame hemoragice datorite unei activiti fibrinolitice excesive denumite sindroame fibrinolitice. Modularea proceselor de coagulare Medicamentele antitrombotice pot aciona prin inhibarea coagulrii, scderea funciilor plachetare i prin stimularea lizei trombului. La anticoagulante se refer heparina, care se cupleaz cu antitrombina III. Complexul heparin- antitrombina III inactiveaz o serie de factori procoagulani: trombina i factorii activai IX, X, XI, XII. Tromboza arterial este iniiat de lezarea endoteliului vascular. Plachetele ader la colagenul denudat i la alte glucoproteine. Plachetele aderate elibereaz acid arahidonic din care se formeaz tromboxan A2. Prin intervenia tromboxanului se produce expresia unor receptori membranari plachetari specifici, de care se fixeaz fibrinogenul legnd plachetele ntre ele, ceea ce explic procesul de agregare. O serie de medicamente inhib diferite funcii plachetare i mpiedic formarea trombusului plachetar. Ele sunt cunoscute ca inhibitoare ale funciilor plachetare- antiagregante plachetare sau antiplachetare. Ca remediu antiagregant poate fi utilizat acidul acetilsalicilic, care mpiedic formarea tromboxanului prin inhibarea ciclooxigenazei. Antiagregantele plachetare sunt folosite pentru profilaxia trombozelor arteriale. Fibrinoliticele sunt medicamente capabile s dizolve fibrina. Ele acioneaz prin activarea plasminogenului n plasmin, enzim fibrinolitic fiziologic. Medicamentele fibrinolitice administrate se leag de plasminogenul fixat i degradeaz fibrina, liznd cheagul. Aceasta are deseori drept consecin recanalizarea vasului obturat prin trombus, cu restabilirea circulaiei locale. 6.8. Dereglarea schimbului capilaro- interstiial. Edemele Edem proces patologic tisular, acumularea excesiv de lichid n spaiile intercelulare sau cavitile seroase ale organismului. Edemele duc la modificarea proprietilor fizice i structurale ale esuturilor i organelor cu tulburri funcionale ale acestora. Lichidul acumulat n caz de edeme se numete lichid edemaios sau transsudat (de la lat. trans prin, sudo, sudatum a scurge). Prin particularitile fizico-chimice (pH, coninutul de proteine, celule), transsudatul este aproape de lichidul tisular, dar difer cu mult de exsudat edemul de origine inflamatorie. Lichidul edemaios este strveziu, conine pn la 2% proteine i un numr nensemnat de celule. Etiologia. Edemul poate fi provocat de diferii factori, care influeneaz parametrii schimbului capilarointerstiial, al limfogenezei i limfodinamicii. Factorii etiologici ce provoac edemul pot fi divizai n urmtoarele grupe: a) factorii ce mresc presiunea hidrostatic a sngelui n capilare hiperemia venoas i staza, insuficiena circulatorie sistemic; b) factorii ce induc micorarea concentraiei proteinelor i scderea presiunii oncotice a plasmei sanguine hipoproteinemia i hipoonchia (inaniia total sau proteic, proteinuria, scderea funciei de sintez proteic a ficatului); c) factorii ce induc creterea permeabilitii peretelui capilar pentru proteine inflamaia, reaciile alergice, intoxicaiile; d) factorii ce induc creterea concentraiei de proteine i electrolii i respectiv a presiunii oncotice i osmotice a lichidului interstiial (intensificarea filtrrii proteinelor plasmatice, scindarea proteinelor tisulare pn la polipeptide, activarea sistemului renin angiotenzin aldosteron, retenia sodiului); 27

e) factorii ce mpiedic refluxul limfei compresia, concreterea, obturarea, inflamaia vaselor limfatice, coagularea limfei. Patogenia. Mecanismul de dezvoltare a edemelor este specific pentru fiecare factor etiologic. n patogenia edemelor predominant locale rolul principal aparine dereglrilor locale ale schimbului capilaro-interstiial, limfogenezei i refluxului limfatic. Clasificarea edemelor conform patogeniei lor: 1. Formele simple de edeme: congestive (de staz); hipooncotice; hiperosmotice; membranogene; limfostatice. 2. Variante combinate de edeme (combinaia diferiilor factori patogenetici): renale (nefritice i nefrotice); caectice; hepatice; inflamatorii; alergice ; toxice. 3. Variante particulare de edeme: edemul laringelui; edemul cerebral; edemul pulmonar; hidrotorax (acumularea de lichid n cavitatea pleural); hidropericard (acumularea de lichid n cavitatea pericardului); ascit (acumularea de lichid n cavitatea abdominal; anasarc (edemul masiv al esutului adipos i al organelor interne, inclusiv i al cavitilor) Consecinele edemelor. Edemele cronice grave conduc la creterea presiunii mecanice n organe, tulburarea schimbului capilaro-interstiial i al transportului activ transmembranar al substanelor, hipoxie tisular, hipotrofie, distrofie, leziuni celulare, necroz, atrofie i fibroz. Totodat are loc dereglarea funciei specifice a organelor, scade rezistena i crete susceptibilitatea organului fa de infecii. Edemul unor organe prezint pericol direct pentru via. Astfel, edemul cerebral, edemul pulmonar sau acumularea lichidului n cavitile pericardiace i pleurale poate provoca dereglarea activitii cardiace i pulmonare. 7. Inflamaia Inflamaia proces patologic tipic, rspuns la leziunea celulelor de orice etiologie, orientat spre diminuarea aciunii i eliminarea din organism a factorului patogen, delimitarea leziunii, lichidarea structurilor lezate i nlocuirea lor cu structuri viabile. Inflamaia se caracterizeaz printr-un complex stabil de reacii vasculo-tisulare alteraia, reacii vasculre, exsudaia, emigraia celulelor sanguine, infiltraia i proliferarea celular, regenerarea. Inflamaia ca proces patologic tipic este proprie tuturor speciilor regnului animal (de la metazoare pn la mamifere i om), i n toate organele organismului uman. Entitatea clinic a procesului inflamator n diferite organe se formeaz de la rdcina latin sau greac a denumirii organului cu adugarea sufixului -it sau -itis (de ex., inflamaia mucoasei stomacului se numete gastrit, a pielii dermatit, a limbii glosit etc.). Etiologia inflamaiei Factorii cauzali, care provoac inflamaia, se numesc factori flogogeni. Factorii flogogeni pot fi att exogeni, ct i endogeni. Din cauzele exogene fac parte factorii patogeni mecanici, fizici, chimici, biologici (substane i fiine ce conin informaie strin organismului dat). Din cauzele 28

endogene fac parte dereglrile metabolice (depuneri de sruri, colesterol), aciunea enzimelor digestive (intracelulare i secretate de glandele exocrine), substane biologic active, autoantigene, defectele congenitale sau activizarea nesancionat a sistemului complementului, hemocoagulant, calicreinic .a.). n etiologia inflamaiei un rol foarte important l joac condiiile, n care acioneaz cauza particularitile ereditare, constituionale i reactivitatea organismului, defectele sistemului imun, ale sistemului complementului, sistemului de coagulare a sngelui, fibrinolitic, calicreinic, ale esutului conjunctiv. Exist numeroase substane modulatori ai inflamaiei, care de sine stttor nu provoac inflamaia, ns influeneaz cantitativ procesul inflamator. Respectiv, substanele care amplific reacia inflamatoare se numesc proinflamatoare, iar cele ce diminueaz antiinflamatoare. n calitate de modulatori ai reaciei inflamatoare evolueaz mediatorii sistemului nervos vegetativ, hormonii glandelor endocrine, substanele medicamentoase pro- i antiinflamatoare. Patogenia inflamaiei Mecanismele generale de desfurare a reaciei inflamatorii sunt n linii principiale determinate genetic, ceea ce presupune un oarecare stereotipism n evoluia inflamaiei cu unele modulaii determinate de specificul factorului etiologic, specia biologic, particularitile individuale ale organismului i ale organului, n care se dezvolt inflamaia. Inflamaia prezint un proces patologic tipic cu reacii iniiate i meninute de substane biologic active, care se elibereaz, se activeaz sau se sintetizeaz n momentul aciunii lezante a factorului patogen. Factorul nociv etiologic doar provoac leziuni la nivel celular i prin aceasta declaneaz inflamaia, care ulterior evolueaz ca un proces stereotip n virtutea legilor imanente genetic determinate de macroorganism. Procesele patogenetice principale ale inflamaiei sunt: a) alteraia leziunea esuturilor; b) eliberarea, activarea sau sinteza de substane biologic active promovatoare ale inflamaiei (mediatori inflamatori); c) reaciile vasculare ischemia, hiperemia arterial, hiperemia venoas, staza, hiperpermeabilitatea vascular; d) exsudaia extravazarea lichidului, edemul inflamator; e) emigrarea celulelor sanguine i infiltrarea organului inflamat cu neutrofile, eozinofile, limfocite, monocite; f) proliferarea celulelor de origine mezenchimal; g) regenerarea. Alteraia n procesul inflamator. Alteraia primar. Alteraia secundar Alteraia (leziune, distrucie) este orice modificare persistent a structurii celulelor i elementelor acelulare ale esuturilor i organelor nsoite de dereglarea funciilor acestora. n procesul inflamator alteraia iniial este provocat de aciunea factorului nociv i se numete alteraie primar. Ulterior pe parcursul dezvoltrii procesului inflamator alteraia poate fi i consecin a aciunii factorilor patogenetici alteraia secundar. Suma acestor procese alterative constituie alteraia total n procesul inflamator. Alteraia primar reprezint modificrile structurale i dereglrile funcionale provocate nemijlocit de factorul nociv n locul aciunii acestuia i reprezint mecanismul de declanare (trigger) i iniiaz debutul inflamaiei. Alteraia primar poart mai frecvent caracter localizat, ns la ptrunderea masiv a factorului nociv n mediul intern pot surveni i leziuni generalizate (de ex., circulaia n snge a tripsinei i lipazei pancreatice n caz de pancreatit afecteaz concomitent ntreg patul vascular i mai multe organe). Alteraia poate fi localizat la nivel molecular, subcelular, celular, cuprinde att parenchimul organului (celulele specifice), ct i stroma vasele sanguine i limfatice, structurile nervoase, structurile acelulare (substana fundamental a esutului conjunctiv, fibrele elastice, colagenice).

29

Formele de exprimare a alteraiei primare pot fi: leziuni celulare, distrofii, necrobioza, necroza, dezorganizarea structurilor intercelulare, dezintegrarea structurilor nervoase, a vaselor sanguine i limfatice. Alteraia secundar Totalitatea de fenomene patologice distructive declanate de alteraia primar se numete alteraie secundar. Cauzele i mecanismele patogenetice ale alteraiei secundare sunt urmtoarele: 1) modificrile fizico-chimice ale microecologiei n focarul inflamator acidoza intercelular, hiperconcentraia de ioni de potasiu, hiperosmia i hiperonchia, hiperhidratarea spaiului interstiial provoac modificri structurale i dereglri metabolice i funcionale la nivelul celulelor din zona inflamat (intumescena celulelor, distrofia, necrobioza i necroza); 2) neurotransmitorii eliberai din structurile nervoase alterate (acetilcolina, noradrenalina) rezult efectele respective vasculo-tisulare conduc la spasmul vascular, dilatarea paralitic i modificrile respective hemodinamice, limfodinamice, histotrofice; 3) produsele metabolismului dereglat i substanele cu activitate biologic polipeptidele formate la aciunea enzimelor proteolitice, aminele biogene (histamina, serotonina, tiramina) formate prin decarboxilarea aminoacizilor respectivi, peroxizii lipidici, acidul lactic mediaz efecte specifice vasogene; 4) produsele dezintegrrii celulare enzimele proteolitice, lipolitice, glicolitice, enzimele ciclului acizilor tricarbonici provoac scindarea substraturilor specifice; 5) dereglrile circulaiei sanguine n focarul inflamator (hiperemia arterial i venoas, staza, tromboza) cu consecine fiziopatologice condiioneaz dereglrile microcirculatorii, reologice, hiperpermeabilitatea vaselor, dereglri metabolice, trofice i funcionale. Efectele alterative secundare se asociaz la cele primare constituind alteraia sumar. De menionat c deseori alteraia secundar depete volumul alteraiei primare provocate de aciunea direct a factorului patogen. Mediatorii inflamaiei Mediatorii inflamaiei prezint att substane active presintetizate i depozitate n rezervuare celulare, care se elimin imediat dup aciunea factorului nociv, ct i substane neactive, precursorii mediatorilor, care se activizeaz n momentul aciunii factorului nociv. De rnd cu acestea mai exist o categorie de mediatori inflamatori sisteme enzimatice, care, fiind activizate n momentul aciunii alterative a factorului nociv, sintetizeaz de novo substane biologic active. Mediatorii inflamaiei pot fi clasificai n funcie de originea acestora i mecanismul lor de aciune. n funcie de origine mediatorii se clasific n mediatori celulari provenii din diferite celule i mediatori plasmatici provenii din plasma sanguin. M e d i a t o r i i c e l u l a r i sunt substane biologic active originare din mastocite, bazofile, leucocite neutrofile i eozinofile, trombocite. Mediatorii originari din bazofile i mastocite sunt histamina, heparina, triptaza, betaglucozaminidaza, factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor, leucotrienele, prostaglandinele, tromboxanul. Eliberarea mediatorilor din mastocite se produce la leziuni celulare nespecifice (mecanice, fizice, chimice), n reaciile alergice de tip imediat prin interaciunea cu IgE, de ctre factorii C3a i C5a la activarea complementului, de citokine (IL-1, IL8). n afar de mediatorii celulari enumerai, care sunt cu toii presintetizai, depozitai n granulele intracelulare i eliberai n form activ n momentul aciunii factorului patogen prin exocitoz cu degranularea celulelor, ali mediatori celulari sunt sintetizai de aceleai mastocite i bazofile chiar n momentul stimulrii de ctre factorul patogen sau produsele alteraiei celulare. Din acetia fac parte prostaglandinele, leucotrienele i interleukinele. Mediatorii originari din leucocitele neutrofile sunt enzimele lizozomale i produii bactericizi formai pe cile oxigendependente i oxigenindependente i care realizeaz devitalizarea intracelular a microbilor. 30

Mediatorii inflamaiei provenii din leucocitele eozinofile reprezint att produsele oxigendependente, comune cu cele ale neutrofilelor, ct i mediatorii specifici. Mediatorii eozinofilici includ: proteinele cationice i proteina bazic principal cu aciune direct antiparazitar; peroxidaza (scindeaz peroxidul de oxigen pn la ap i oxigen atomar, iar n prezena halogenilor formeaz OCl-); histaminaza (efectueaz dezaminarea oxidativ a histaminei), arilsulfataza (inactiveaz leucotrienele); fosfolipaza D (inactiveaz factorul activator al trombocitelor); substana perforina (formeaz canale n membrana celular i produce liza celulei microbiene sau parazitare similar cu aciunea complexului C5-C9 al complementului activat); receptorii pentru C3b, prin intermediul crora eozinofilele se fixeaz de complementul asociat de paraziii pluricelulari, elibernd proteine cationice, proteina bazic principal i perforina, i astfel nimicind parazitul. Mediatorul principal trombocitar este serotonina depozitat i eliberat la agregarea acestora. Serotonina este o monoamin, care provoac spasmul arteriolelor i al musculaturii netede din organele interne, mrete permeabilitatea vaselor. Mediatorii limfocitari sunt secretai de ctre limfocitele sensibilizate de antigen i poart denumirea generic de limfokine. Din acetea fac parte: factorul mitogen, care stimuleaz n mod nespecific proliferarea limfocitelor nesensibilizate de antigen; factorul hiperpermeabilitii peretelui vascular; limfocitotoxina, care posed activitate citotoxic direct; factorul chimiotactic, care contribuie la emigrarea limfocitelor din patul vascular n focarul inflamator; factorul inhibitor al emigraiei macrofagilor, care imobilizeaz macrofagii emigrai n esuturi i-i fixeaz n focarul inflamator. Din mediatorii celulelor sistemului endocrin difuz (sistemul APUD) fac parte catecolaminele, serotonina, oligopeptidele (substana P, VIP, colecistochinina etc.). M e d i a t o r i i u m o r a l i ai inflamaiei provin din lichidele mediului intern, unde preexist n form de predecesori inactivi. Sistemul complementului. n procesul inflamator complementul poate fi activat pe cale nespecific alternativ de ctre microorganism la primul contact cu macroorganismul sau pe cale specific clasic prin intermediul complexelor imune la contactul repetat cu macroorganismul imunizat. n urma activrii complementului se formeaz substane biologic active cu un spectru larg de efecte vasogene, chimiotactice, activatori de alte celule i substane biologic active. Factorul de contact Hageman (factorul XII al sistemului hemocoagulant) se activeaz la contactul acestuia cu orice suprafa necongruent cu colagenul denudat, membrana bazal, complexele imune. Factorul Hageman activat provoac, la rndul su, trei efecte importante activizeaz sistemul hemocoagulant, sistemul fibrinolitic i sistemul kininogenetic. Reaciile vasculare n procesul inflamator Din reaciile vasculare inflamatorii i fenomenele asociate fac parte: ischemia, hiperemia arterial, hiperemia venoas, staza, hiperpermeabilitatea vaselor, exsudaia, agregarea intravascular a celulelor sanguine, tromboza, limfostaza, diapedeza i emigrarea leucocitelor. Ischemia prezint o reacie vascular de scurt durat (uneori lipsete), care apare imediat dup aciunea factorului flogogen i este consecin a aciunii directe a factorului nociv sau a eliberrii mediatorilor vasoconstrictori (noradrenalina) din structurile nervoase distruse. Din cauza duratei scurte nu are importan esenial pentru evoluia inflamaiei. Hiperemia arterial se instaleaz imediat n urma ischemiei, este limitat de arealul esutului inflamat i are importan crucial n geneza reaciilor vasculare i tisulare ulterioare. Hiperemia

31

arterial inflamatoare este cauzat de mediatorii inflamaiei (histamina, anafilatoxinele C3a, C4a, C5a, bradikinina, serotonina, prostaglandina PGE2). Hiperpermeabilitatea vaselor modulului microcirculator (arteriole, capilare, venule) este o trstur specific pentru hiperemia arterial inflamatoare i persist de la nceput i pn la rezoluia procesului. Cauza acestui fenomen este aciunea mediatorilor inflamatori, iar mecanismul const n activizarea aparatului contractil al endoteliocitelor, contracia i sferizarea acestora, lrgirea fisurilor interendoteliale cu filtraia abundent a lichidului intravascular i a substanelor macromoleculare i transportul lichidului intravascular n interstiiu prin pinocitoz i veziculaie. Hiperemia venoas inflamatoare rezult din evoluia hiperemiei arteriale. O atare transformare are mai multe cauze: factorii endoteliali sferizarea endoteliocitelor i ngustarea lumenului vaselor, incongruena endoteliului, micorarea sarcinii negative a endoteliului, ceea ce contribuie la alipirea de acesta a celulelor sanguine; factorii plasmatici, care rezult din extravazarea lichidului hemoconcentraia i mrirea indicelui hematocritic, mrirea vscozitii sngelui i a rezistentei hemocirculaiei; factorii reologici la aciunea mediatorilor inflamaiei (tromboxanii) are loc agregarea trombocitelor i eritrocitelor, coagularea sngelui i tromboza (factorul Hageman activ); factorii extravasculari edemaierea esutului ca rezultat al extravazrii duce la compresia vaselor sanguine i limfatice, ceea ce provoac hemostaza i limfostaza. Prestaza i staza sanguin sunt rezultatul evoluiei hiperemiei venoase i au patogenie mixt staza venoas i staza capilar. La etapa de prestaz se observ micri pulsatile i pendulare ale sngelui n capilare, iar n staz oprirea hemocirculaiei n capilare, postcapilare i venule. Staza, care persist mult timp, rezult agregarea intravascular a celulelor sanguine, tromboza, microhemoragii, dereglri metabolice hipoxice, leziuni celulare hipoxice i acidotice, distrofii i necroz. Exsudaia n focarul inflamator Exsudaia (edemul inflamator) reprezint extravazarea lichidului intravascular n spaiile interstiiale sau n cavitile seroase. Factorii exsudaiei sunt multipli: 1) mrirea presiunii hidrostatice a sngelui n capilare, postcapilare i venule ca rezultat al hiperemiei venoase i stazei, ceea ce conduce la intensificarea procesului de filtraie n sectorul proximal al vaselor metabolice i concomitent mpiedic resorbia (intravazarea) lichidului interstiial n sectorul distal microcirculator; n condiii de limfostaz rezultatul final este retenia excesului de lichid n interstiiu (edemul); 2) hiperpermeabilitatea peretelui vascular, care rezult pasajul pasiv i transportul transendotelial al lichidului prin pinocitoz i veziculaie, ieirea din vas a substanelor macromoleculare i transportul paralel al apei; 3) hiperonchia n spaiul interstiial creat de proteinele extravazate i de fragmentarea substanelor polimere; 4) hiperosmia n spaiul interstiial condiionat de creterea concentraiei substanelor micromoleculare n lichidul interstiial; 5) mrirea capacitilor hidrofile ale coloizilor intercelulari (n special a glucozoaminoglicanilor) ca rezultat al acidozei tisulare, ceea ce rezult acumularea excesiv de ap. Compoziia exsudatului depinde de specificul factorului flogogen i de gradul de alterare al peretelui vascular. Astfel i n norm n vasele metabolice are loc filtraia lichidului intravascular (extravazarea) i resorbia lichidului interstiial (intravazarea); de menionat c aceste dou procese se desfoar cu o mic predominare a filtraiei fa de resorbie, diferena de volum constituind limfa, ce se scurge prin vasele limfatice. n hiperemia venoas simpl (neinflamatoare) are loc doar o predominare considerabil a filtraiei fa de reabsorbie transsudarea, fr de alterarea esenial a vaselor, din care cauz i compoziia transsudatului rmne aproape aceeai, 32

ca i a lichidului interstiial format n condiii obinuite. Compoziia extravazatului numit exsudat difer de cea a transsudatului: conine mai mult de 2% proteine, acestea fiind cu masa molecular mare (globuline, fibrinogen); conine celule (eritrocite, trombocite, leucocite); n caz de inflamaie infecioas exsudatul este septic conine germenul patogen i produii vitali ai acestuia (toxine, enzime, antigene). n funcie de compoziia exsudatului deosebim cteva forme: exsudat seros, fibrinos, hemoragic, purulent, putrid. Exsudatul seros conine pn la 3% proteine cu masa molecular mic (predominant albumine), puine leucocite neutrofile, ceea ce determin i proprietile fizice ale acestui exsudat vscozitatea mic (consisten apoas), fluid (se scurge uor), aproape transparent. Se ntlnete frecvent la inflamaia foielor seroase (de ex., peritonit, pericardit, pleurit), de unde i denumirea de exsudat seros. Exsudatul fibrinos conine proteine cu masa molecular mare (globuline) i fibrinogen, ultimul fiind transformat n fibrin, ceea ce provoac coagularea exsudatului, are consistena gelatinoas, se fixeaz pe structurile tisulare, mpiedic drenajul (de ex., n pericardita fibrinoas adeziv). Exsudatul hemoragic se formeaz la mrirea exagerat a permeabilitii vaselor, conine eritrocite ieite din vase prin diapedez, care atribuie exsudatului aspectul caracteristic. Exsudatul purulent conine un numr mare de leucocite neutrofile moarte i degenerate, care au efectuat fagocitoza (corpusculi puruleni), un numr mare de microorganisme moarte i vii, produsele activitii vitale a acestora (endo- i exotoxine, antigene), produsele descompunerii esuturilor proprii alterate (enzime lizozomale, ioni de potasiu, hidrogen) .a. Importana biologic a exsudatului nu este univoc: pe de o parte exsudatul conine mediatori inflamatori, care ntrein inflamaia, factori protectivi specifici i nespecifici (anticorpi, fagocii, limfocite sensibilizate, complement, lizozim), iar pe de alt parte exsudatul conine enzime proteolitice, fragmente de complement activat, factorul Hageman, care provoac alteraia secundar a esuturilor. Emigrarea leucocitelor n focarul inflamator. Fagocitoza Emigrarea leucocitelor reprezint ieirea acestora din patul vascular n spaiul interstiial. Acest fenomen nu este specific doar pentru inflamaie, ci reprezint un proces fiziologic de recirculaie a leucocitelor ntru realizarea funciilor lor protective pe traseul urmtor: lumenul vaselor sanguine interstiiul limfa i ganglionii limfatici vasele sanguine. Particularitatea esenial a inflamaiei este faptul c celulele emigrate sunt reinute n interstiiul esutului inflamat, acumulndu-se aici n numr considerabil, unde i exercit funciile lor specifice. Or, n inflamaie are loc nu numai emigrarea leucocitelor, ci i fixarea n interstiiu i activizarea lor. Fagocitoza reprezint procesul de nglobare i digerare intracelular a particulelor strine. Ea este efectuat de dou clase de leucocite leucocitele polimorfonucleare (neutrofilele, care fagociteaz microorganisme) i eozinofilele, care fagociteaz complecii antigen-anticorp), numite de asemenea microfagi i de leucocitele mononucleare (macrofagii), care fagociteaz bacterii i protozoare apte s supravieuiasc n macrofagi. Procesul fagocitozei parcurge cteva stadii fiecare cu mecanisme specifice i nespecifice: apropierea, adeziunea, nglobarea, digerarea intracelular i exocitoza (extruzia reziduurilor nedigerate). Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator Etapa a treia a procesului inflamator include proliferarea i restabilirea integritii structurilor inflamate prin regenerare. Proliferarea reprezint multiplicarea i acumularea n focarul inflamator a celulelor de origine mezenchimal. Proliferarea se efectueaz din cteva surse celulare. Una din sursele celulare sunt celulele stem hematopoietice, care emigreaz din snge i care dau natere la un numr mare de monocite, ce fagociteaz nu numai microorganismele, ci i celulele proprii moarte. La celulele provenite din diferenierea i proliferarea celulelor stem se asociaz i cele 33

emigrate din patul vascular monocite, limfocitele T i B, plasmocitele. Concomitent n focarul inflamator prolifereaz i fibroblatii locali, celulele cambiale epiteliale. Fibroblatii n focarul inflamator sintetizeaz glucozaminoglicanii din componena substanei fundamentale, formeaz fibrele esutului conjunctiv (colagenice i elastice), iar mai apoi se maturizeaz pn la fibrocite astfel se formeaz esutul conjunctiv. Modificrile generale din organism n inflamaie Ca i orice proces patologic, inflamaia mbin modificri locale i generale. Se poate stipula, c inflamaia este un proces patologic predominant local asociat de modificri generale. Modificrile generale n organism n cazul inflamaiei apar prin mecanismele tipice de generalizare: neuro-reflex, limfo- i hematogen, prin continuitate i prin pierderea funciei organului inflamat. Complexul de reacii generale declanate de procesul inflamator ntrunete reacia fazei acute. De rnd cu aceasta procesul inflamator provoac modificri n sistemul imun, declannd reacii imune de tip umoral i celular, hipersensibilitate de tip imediat sau ntrziat, procese autoimune. Durerea, care acompaniaz permanent inflamaia, provoac stres psiho-emoional cu ntreg spectrul de reacii neuro-vegetative, endocrine, metabolice. Microorganismele i produsele activitii vitale a acestora, substanele din componena microorganismelor (pirogenele primare exogene), produsele alteraiei celulare (pirogenele primare endogene) provoac febra. Mediatorii inflamaiei provoac leucocitoza (sau leucopenia), modificri ale spectrului proteic plasmatic (cu predominarea fraciilor globulinice, n special a fraciei de gama-globuline), diseminarea microorganismelor cu septicemie, focare inflamatoare secundare metastatice n organele distanate de focarul primar, dereglri ale coagulabilitii sngelui (coagularea intravascular diseminat), oc endotoxinic etc. Dereglarea funciilor organului inflamat (functio laesa) antreneaz dereglri homeostatice, care declaneaz diferite reacii compensatorii din partea altor organe i sisteme neafectate. Dei reaciile generale ale organismului sunt sinergiste cu procesul inflamator local i destinate unui scop unic anihilarea factorului patogen i restabilirea homeostaziei, uneori acestea au i consecine patologice (reacii alergice i autoimune, socul endotoxinic, coagularea intravascular diseminat). Sarcina medicinei practice vis-a-vis de procesul inflamator neadecvat este ajustarea acestuia pn la forma adecvat (normoergic) prin stimularea procesului inflamator n caz de hipoergie i atenuarea acestuia n caz de hiperergie. n aceste scopuri au fost elaborate remedii att proinflamatoare, ct i antiinflamatoare apte de a modula n mod artificial reacia inflamatoare, de a o ajusta la caracterul i volumul leziunilor i de a-i conferi un caracter adecvat. Aceste remedii sunt att naturale, ct i de sintez. Din antiinflamatoare fac parte: antienzimele (antitripsina .a.), antimediatorii (colinoblocatorii, antihistaminicele, antiserotoninicele), vasoconstrictorii, stabilizatorii mastocitelor (cromoglicat), imunosupresivele, glucocorticoizii, antiinflamatoarele nesteroide inhibitori ai ciclooxigenazei (aspirina), blocatorii receptorilor leucotrienelor (zafirlucastul) .a. Pentru corecia patogenetic a inflamaiei este utilizat efectul mediatorilor inflamatori intrinseci. Astfel aspirina i antiinflamatoarele nesteroide inhib calea ciclooxigenazic i sinteza prostaglandinelor i n aa mod atenueaz procesele inflamatorii, calmeaz durerea, micoreaz temperatura corpului crescut n febr, inhib agregarea plachetelor, mpiedic formarea TxA2. Efectul antiinflamator al glucocorticoizilor se explic prin inhibiia fosfolipazei A 2 i ncetinirea sintezei globale de eucosanoide. Astfel, deja peste 4 ore dup aplicarea experimental a agentului flogogen (caragenina) n exsudatele inflamatorii au fost decelate PGE2, PGF1, PGF2-alfa. De menionat c remediile antiinflamatoare irit mucoasa gastric, chiar cu efect ulcerogen. Aceasta se explic prin faptul c n organism exist dou enzime, care particip la sinteza prostaglandinelor prostaglandinsintaza-1, care sintetizeaz prostaglandine ce protejeaz mucoasa gastric de aciunea agresiv a acidului clorhidric i prostaglandinsintaza-2, care sintetizeaz

34

prostaglandine cu efecte flogogen, pirogen i algic. Aspirina de rnd cu inhibiia sintezei prostaglandinelor proinflamatoare inhib i sinteza prostaglandinelor cu efect protectiv. Aciune proinflamatoare posed stimularea cu antigeni specifici, imunostimulatoarele, pirogenele (provoac ridicarea temperaturii corpului febra artificial). Glicerofosfolipide membranare Fosfolipaza A2 antiinflamatorii nesteroidiene
inhibiie inhibiie

(glucocorticoizi)

Acid arahidonic lipooxigenaza

ciclooxigenaza Endoperoxizi ciclici

Hidroperoxizi izomeraza prostaciclin sintetaza Prostaciclin (PGI2) tromboxan sintetaza Tromboxani (TXA2) Leucotriene (LTB4, LTC4, LTD4)

Prostaglandine (PGF2, PGE2)

Formarea eicosanoidelor i aciunea inhibitorie a glucocorticoizilor i a antiinflamatoriilor nesteroide 8. Febra Concomitent cu inflamaia organului lezat i reacia fazei acute, leziunile celulare aprute n organism la aciunea factorului patogen provoac i febra. Febra ( lat. febris, gr. pyrexia) este un proces patologic integral tipic ce apare la om i la animalele homeoterme ca rspuns la leziunile celulare i la inflamaie i se caracterizeaz prin restructurarea termoreglrii i deplasarea punctului de reglare a temperaturii (set point) la un nivel mai nalt. Febra se manifest prin ridicarea temporar a temperaturii corpului indiferent de temperatura mediului ambiant, fiind nsoit de obicei de modificri caracteristice ale metabolismului i funciilor sistemelor i organelor. n context biologic larg febra reprezint reacia general a organismului la factorii biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este orientat spre eliminarea factorului patogen din organism i spre restabilirea integritii lezate a organismului. Or, aciunea factorului nociv, leziunile celulare, inflamaia i febra sunt procese asociate inseparabil, care evolueaz concomitent i vizeaz un obiectiv strategic general restabilirea homeostaziei organismului. Etiologia. Febra este cauzat n mod exclusiv de substane specifice pirogeni (de la gr. pyr foc, geraie). n funcie de originea lor, pirogenii se clasific n: I. Pirogenii primari: 1) pirogeni exogeni pirogeni exogeni infecioi pirogeni exogeni neinfecioi; 2) pirogeni endogeni. II. Pirogeni secundari. Pirogenii primari. O particularitate distinctiv a pirogenilor primari const n faptul c ei nu provoac nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea pirogenilor secundari (leucocitari).

35

Pirogenii exogeni se divizeaz n pirogeni infecioi i pirogeni neinfecioi. Din pirogenii exogeni infecioi fac parte produsele activitii vitale (endo- i exotoxine) sau produsele descompunerii microorganismelor, virusurilor, paraziilor (de exemplu, micobacteria tuberculozei, strepto- i stafilococii, gonococii, virusurile hepatitei, mononucleozei infecioase etc.). Din punctul de vedere al componenei chimice pirogenii infecioi reprezint lipopolizaharide, proteine (de exemplu, pirogenii agenilor patogeni ai dizenteriei, tuberculozei). Membranele bacteriilor gram-pozitive i ale celor gram-negative conin o substan foarte activ acidul muraminic, component al peptidoglicanilor membranari i stimulator puternic al sintezei pirogenilor secundari. De menionat c proprietile toxice ale pirogenilor exogeni nu reflect caracterul lor piretogen: dozele toxice depesc de cteva mii de ori dozele piretogene. n cazul administrrii repetate n organism a lipopolizaharidelor bacteriene (de exemplu sub forma preparatelor piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul), aciunea lor piretogen slbete, instalndu-se starea de toleran. Pirogenii exogeni neinfecioi reprezint seruri imune, imunoglobuline umane, substitueni de snge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice obinute din snge, care se administreaz cu scop de tratament sau profilaxie. Substane endogene cu proprieti piretogene se conin n celulele organismului, dar fiind eliberate pot provoca febra (de ex., n cazul leziunii mecanice a esuturilor, necrozei, infarctului miocardic, inflamaiilor aseptice, hemolizei etc.). n unele cazuri pot avea loc reacii febroide cunoscute sub denumirea de hipertermii endogene. Spre deosebire de febr acestea nu sunt condiionate de aciunea pirogenilor, ci apar ca rezultat al stimulrii sistemului nervos simpatic (de exemplu, n stres) sau a aciunii directe asupra celulelor organelor i esuturilor cu decuplarea oxidrii de fosforilare (de exemplu n cazul excesului de hormoni tiroidieni). Hipertermiile endogene se clasific n neurogene (centrogene apar n cazul traumatizrii creierului, psihogene nevroze, suprancordarea emoional i intelectual, sugestie hipnotic, reflexe n cazul urolitiazei, litiazei biliare, iritaiei peritoneale nsoite de sindromul algic); endocrine hipertireoz, feocromocitom; medicamentoase pirogene, proteine, polipeptide, cafeina, efedrina, antibiotice, sulfamide; metabolice febra ereditar de familie, boala lui Fabri (lipomatoza distopic). Pirogenii secundari reprezint polipeptide sau proteine cu masa molecular cuprins ntre 155 i 4000 daltoni i sunt desemnai ca pirogene leucocitare (PL). Pirogenele leucocitare includ 2 polipeptide mai active care, conform propunerii lui J.Oppenheim (1979), sunt determinate n prezent ca interleukina-1 (IL-1). IL-1 este considerat drept unul din mediatorii-cheie n patogenia febrei i a formei acute a inflamaiei. IL-1 stimuleaz secreia prostaglandinelor i proteinelor fazei acute amiloizilor A i P, C-proteinei reactive, haptoglobinei, antitripsinei i ceruloplasminei. Sub aciunea IL-1 se iniiaz producia de T-limfocite, a interleukinei-2 (IL-2) i se intensific expresia receptorilor celulari. n afar de aceasta, are loc amplificarea proliferrii Blimfocitelor, stimularea sintezei anticorpilor i expresia receptorilor membranari pentru imunoglobuline. n condiii normale IL-1 nu ptrunde prin bariera hematoencefalic, ns n cazul dereglrii permeabilitii acesteia (de ex., n inflamaie) IL-1 parvine spre regiunea preoptic a hipotalamusului i interacioneaz cu receptorii neuronilor centrului de termoreglare. Formarea pirogenilor endogeni constituie veriga principal a patogeniei febrei, independent de cauzele care o provoac. Patogenia. Ptrunderea n organism a substanelor pirogene exogene sau formarea n organism a substanelor pirogene endogene conduc la sinteza de ctre celulele competente a pirogenilor secundari (pirogenilor leucocitari, PL). Din momentul contactului pirogenilor primari cu macrofagele are loc iniierea sintezei pirogenilor secundari. Mecanismul ce condiioneaz sinteza i eliminarea pirogenilor endogeni este studiat insuficient. La ora actual exist urmtorul concept referitor la sinteza PL. Pentru inducerea reaciei febrile este insuficient aciunea numai a unui pirogen; este necesar prezena unui complex de factori stimulani (de obicei prezena unui focar 36

inflamator). Sinteza i eliminarea pirogenilor secundari necesit o perioad latent, pe parcursul creia are loc leucopenia, cauzat de aderena leucocitelor la peretele vascular, de diapedeza ulterioar i sechestrarea acestora n esuturi.
Pirogeni infecioi (exo i endotoxine bacteriene, virusuri) Pirogeni neinfecioi (seruri imune,imunoglobuline,celule tumorale,produse necrotice)

FAGOCITE
neutrofile,monocite,macrofagi

INTERLEUKINA-1

Limfocite T

Limfocite B

Kileri naturali

Hepatocite

Proliferarea T helperilor eliberarea IL- 2, expresia receptorilor IL -2

Proliferarea limfocitelor B i diferenierea n plasmocite

Creterea activitii citotoxice

Sinteza proteinelor fazei acute

HIPOTALAMUS Activarea ciclooxigenazei Sinteza prostaglandinelor Creterea nivelului de AMP-ciclic Modificarea raportului Na/Ca Restrructurarea centrului termoreglator

FEBRA
Patogenia febrei Pirogenii secundari secretai n umorile organismului sunt vehiculai n sistemul nervos central (SNC) unde acioneaz asupra neuronilor centrului de termoreglare din hipotalamus. S-a constatat c neuronii zonei date a hipotalamusului au membrane dotate cu receptori specifici, care interacionnd cu PL activeaz sistemul adenilatciclazei. Ca rezultat n celule crete cantitatea de adenozinmonofosfat ciclic (AMPc). n plus, sub influena pirogenilor secundari are loc activarea ciclooxigenazei cu intensificarea sintezei prostaglandinelor din grupa E1, care mresc concentraia AMPc din hipotalamus pe seama inhibrii enzimei fosfodiesteraza. AMP-c modific nemijlocit sensibilitatea neuronilor centrului de termoreglare la temperatura sngelui i la semnalele de la receptorii termosensibili de pe piele. Se presupune c sub aciunea PL punctul de reglare a centrului termoreglator se comuteaz la un nivel mai nalt al temperaturii dect norma i ca rezultat centrul termoreglator percepe temperatura normal a corpului ca fiind sczut. n consecin, se emit impulsuri spre centrele sistemului nervos vegetativ (SNV), iar prin acetia i 37

asupra glandelor endocrine (suprarenale, tiroida). Efectul const n excitarea sistemului simpatic cu inhibiia reciproc a sistemului parasimpatic. Excitaia sistemului nervos simpatic conduce la spasmul vaselor periferice, reducerea secreiei sudorale, intensificarea secreiei adrenalinei i noradrenalinei, a hormonilor tiroidieni, ceea ce, pe de o parte, limiteaz cedarea cldurii (termoliza), iar pe de alt parte, intensific termogeneza n organism. Intensificarea termogenezei se realizeaz pe seama amplificrii proceselor catabolice i termogenezei miogene prin contraciile involuntare ale muchilor scheletului tremor muscular. Reducerea termolizei se realizeaz prin spasmul vaselor pielii i a esutului adipos subcutanat, micorarea produciei i eliminrii sudorii i diminuarea respiraiei externe. n aa mod homeostazia termic se instaleaz la un nivel mai nalt, caracterizat prin termogeneza intensificat, termoliza redus i activitatea centrului termoreglator orientat spre meninerea activ a temperaturii corpului la un nivel mai ridicat. Aadar, restructurarea termoreglrii n febr este nsoit de retenia activ a cldurii n organism indiferent de temperatura mediului nconjurtor. n aceasta i const deosebirea esenial a febrei de supranclzire la aciunea temperaturii nalte a mediului ambiant, hipertermia fiind o dovad a dereglrii activitii centrului termoreglator. Stadiile febrei n dezvoltarea reaciei febrile putem urmri trei stadii: 1) stadiul ridicrii temperaturii corpului (stadium incrementi); 2) stadiul meninerii temperaturii la un nivel nalt (stadium fastigii); 3) stadiul scderii temperaturii corpului (stadium decrementi). Stadiul ridicrii temperaturii se caracterizeaz prin predominarea termogenezei asupra termolizei predominant pe seama diminurii pierderii de cldur. S-a constatat c n aceast perioad termogeneza poate s creasc maxim doar cu 50% fa de nivelul iniial, ceea ce nu este suficient pentru ridicarea temperaturii corpului. Aceasta indic c aportul maxim n ridicarea temperaturii corpului l are limitarea termolizei. Amplificarea termogenezei este condiionat n mare msur de intensificarea proceselor de oxidare n organele interne (mai ales n muchi i ficat termogeneza necontractil). Termogeneza n muchi se realizeaz prin contracii involuntare tremor, apariia frisoanelor. Reducerea termolizei n aceast perioad de dezvoltare a febrei se obine de asemenea pe seama reaciei elaborate pe parcursul evoluiei contracia mm. errectores pilorum, care rezult efect dublu zbrlirea prului (la animale) i spasmul muchilor circulari a ducturilor glandelor sudoripare, ceea ce stopeaz eliminarea sudorii i cedarea de cldur prin evaporare (aceast reacie la om se exteriorizeaz prin piele de gin). Ridicarea temperaturii corpului continu pn cnd va fi atins un nou nivel spre care se deplaseaz punctul de termoreglare. Creterea maxim a temperaturii aproape niciodat nu depete 42,2 (n rect) i rareori trece de 41,1 . Se presupune c exist un mecanism protector special ce mpiedic creterea excesiv a temperaturii corpului n caz de febr (n hipertermia provocat de temperatura ridicat a mediului acest mecanism nu funcioneaz i temperatura corpului poate s depeasc 42,2 .). n funcie de valoarea maxim a temperaturii corpului febra se divizeaz n: 1) subfebril pn la 38; 2) moderat sau febril de la 38 pn la 39; 3) nalt 39,1 pn la 40; 4) hiperpiretic peste 40 . Nivelul maxim al temperaturii corpului n febr depinde att de proprietile pirogene ale factorului biologic, care a provocat boala, ct i de particularitile organismului vrsta, sexul, constituia, starea funcional a SNC, endocrin i altor sisteme. La bolnavii astenici i istovii bolile infecioase pot decurge fr febr, ceea ce constituie un simptom nefavorabil i agraveaz evoluia bolii. Pe fundalul administrrii substanelor narcotizante n organism febra de asemenea nu se manifest. Dei semnificaia biologic a febrei const n protecia organismului de factorii patogeni biologici, febra hiperpiretic devine ea singur nociv, provocnd leziuni celulare i tulburri gra38

ve ale SNC, convulsii (mai ales la copiii n vrst de pn la 3 ani), com. Aceste stri nsoesc adeseori infeciile virale, toxicozele grave. Hiperpirexia prezint un mare pericol de asemenea pentru persoanele de vrst naintat. Stadiul meninerii temperaturii nalte. Acest stadiu se caracterizeaz prin echilibrarea proceselor de termogenez i termoliz, ce decurg la un nivel mai nalt dect cel normal. Termogeneza rmne la nivel nalt n timp ce termoliza se amplific prin dilatarea vaselor periferice, accelerarea respiraiei, intensificarea moderat a secreiei sudorale. Temperatura nalt se menine atta timp, ct persist n organism factorii pirogeni. Febra prezint un indiciu al evoluiei bolii i al eficacitii tratamentului antiinfecios. n funcie de variaiile nictemerale ale temperaturii (diferena dintre valorile de diminea i sear) n cel de al doilea stadiu al febrei, ea se divizeaz n urmtoarele tipuri: 1) febra continu (febris continua) oscilaiile nictemerale ale temperaturii nu depesc 1 (de ex., n pneumonie viral, pneumonie francolobar, pseudotuberculoz, febr tifoid); 2) febra remitent (febris remittens) variaiile nictemerale constituie nu mai puin de 1, ns temperatura minim a corpului niciodat nu scade pn la valori normale; 3) febra intermitent (febris intermittens) se caracterizeaz prin variaii nictemerale considerabile ale temperaturii corpului, cu scderea temperaturii dimineaa pn la valori normale (de ex., n bruceloz, iersinioz, mononucleoza infecioas, pleurezia exsudativ, tuberculoz); 4) febra hectic (febris hectica) uneori se consemneaz ca febra septic; se manifest prin alternarea ascensiunilor de temperatur (peste 40) cu scderea brusc a acestora, variaiile nictemerale ale temperaturii constituind 35 (de ex., n legioneloz, septicemie, toxoplasmoz generalizat etc); 5) febra atipic (febris athypica) se caracterizeaz prin dereglarea total a ritmurilor circadiene de temperatur dimineaa temperatura poate fi mai mare dect seara (de exemplu, n septicemie grav, tuberculoz); 6) febra recurent (febris recurrens) se distinge prin reinstalarea febrei dup o perioad afebril (de exemplu, n febra tifoid, limfogranulomatoz, malarie); 7) febra recidivant ca variant a febrei recurente n maladiile cronice (de exemplu, n osteomielita nevindecat); 8) febra ondulant se distinge prin ascensiuni i scderi ritmice ale temperaturii corpului i prin perioade cu valori normale (de ex., n bruceloz, leimanioz, limfogranulomatoz, ornitoz etc.). Ascensiunea temporar, n episoade de scurt durat (cteva ore), a temperaturii corpului pn la cel mult 37,538 (febris ephemera) se nregistreaz uneori n diverse dereglri neuroendocrine (de exemplu, n timpul menopauzei), n unele infecii cronice. Stadiul scderii temperaturii. O dat cu eliminarea din organism a pirogenului primar i cu sistarea sintezei de pirogeni secundari nceteaz i aciunea acestora asupra neuronilor centrului termoreglator cu revenirea punctului de referin la valoarea normal cca 36,6. Dup aceast comutare a punctului de referin temperatura corpului n febr este perceput ca ridicat, sistemul simpatic se inhib, iar cel parasimpatic se activeaz. Aceasta rezult intensificarea termolizei i diminuarea termogenezei. Termoliza crete n urma dilatrii vaselor sanguine ale pielii, intensificrii secreiei sudorale i intensificrii respiraiei externe. Concomitent se micoreaz termogeneza i temperatura corpului ncepe s scad. Scderea temperaturii poate fi rapid (criz) sau lent (lizis). Criza conduce adesea la dezvoltarea insuficienei circulatorii acute (colaps) i poate avea sfrit letal. Scderea temperaturii prin lizis este suportat mult mai uor de ctre bolnavi i de obicei nu provoac complicaii. Adesea dup suportarea febrei funcia normal a centrului de termoreglare se restabilete treptat, ceea ce se manifest prin caracterul instabil al temperaturii pe parcursul unei perioade oarecare. Starea funcional a organelor i sistemelor n febr Febra este nsoit de modificarea funciilor tuturor sistemelor organismului, ns acestea poart caracter diferit n funcie de stadiul febrei. 39

Sistemul nervos central. Febra conduce la dereglri ale funciilor scoarei cerebrale. La oameni se constat o excitabilitate crescut (mai ales n primul stadiu al febrei). Un simptom clinic frecvent al febrei este cefaleea. Febrele cu temperaturi nalte sunt nsoite adesea de delir, halucinaii, este posibil pierderea cunotinei. La copii pot aprea convulsii. Sistemul endocrin. Se activeaz sistemul hipotalamo-hipofizar, se constat simptome de stres. Excitarea sistemului nervos simpatic n primul i al doilea stadiu de febr este nsoit de secreia intens a adrenalinei. Se activeaz funcia tiroidei, ceea ce contribuie la intensificarea metabolismului bazal. Sistemul cardiovascular. Febra se caracterizeaz prin modificri eseniale ale funciilor cordului i vaselor sanguine. Conform regulii Libermeister, ridicarea temperaturii corpului cu 1 C este nsoit de accelerarea contraciilor cardiace cu 810 pe minut. Aceasta are loc din cauza nclzirii locale a nodului sinuzal. n afar de aceasta, are importan ridicarea tonusului sistemului nervos simpatic. n consecin crete volumul sistolic i debitul cardiac. n primul stadiu al febrei tensiunea arterial poate s creasc ca rezultat al spasmului vaselor periferice i redistribuirii sngelui spre organele interne (centralizarea circulaiei sanguine). n stadiul al treilea scderea critic a temperaturii poate s conduc la dezvoltarea colapsului, cauzat de scderea brusc a tonusului vaselor arteriale. Urmeaz s menionm c unele boli infecioase grave decurg fr s fie nsoite de tahicardii pronunate, de exemplu febra tifoid, febra recurent. Intoxicaia puternic ce apare n aceste cazuri frneaz activitatea funcional a nodului sinuzal se dezvolt bradicardia. n cazul febrei nalte la unii bolnavi apar aritmii cardiace. Aparatul respirator. n primul stadiu al febrei frecvena respiraiei scade, ceea ce contribuie la reducerea iniial a termolizei, ulterior frecvena respiraiei crete. Aparatul digestiv i ficatul. Febra este nsoit de modificri pronunate ale digestiei, condiionate de hiposecreia tuturor glandelor digestive (glandele salivare, gastrice, pancreasul, ficatul, glandele intestinale), hipotonie i hipokinezie total, stagnarea bolului fecal. Din cauza diminurii secreiei salivare apare uscciunea mucoasei cavitii bucale (xerostomia), limba saburat. Se constat scderea poftei de mncare, hiposecreie cu hipoaciditate gastric. Se tulbur funcia endocrin a tractului digestiv (secreia gastrinei, secretinei, a peptidei intestinale vasoactive etc.), ceea ce agraveaz i mai mult dereglrile existente. Dereglrile digestiei cavitare i parietale provoac disbacterioz, meteorism, autointoxicaie intestinal. n cele din urm poate s se dezvolte maldigestia i malabsorbia. n febr se modific i funciile ficatului. Se intensific funcia de dezintoxicare i cea de barier. Febra moderat stimuleaz activitatea fagocitar a celulelor Kupffer din ficat. Rinichii i metabolismul hidro-electrolitic. n primul stadiu al febrei diureza sporete ca rezultat al spasmului vaselor eferente i sporirii presiunii de filtrare. Concomitent se intensific eliminarea apei i a clorizilor. n stadiul al doilea diureza scade, apa, sodiul i clorizii se rein n organism, ceea ce este cauzat de intensificarea secreiei aldosteronului. n stadiul scderii temperaturii corpului eliminarea apei i a clorizilor crete (mai ales n cazul secreiei sudorale intense), crete diureza. Aceasta poate avea ca urmare deshidratarea organismului. Modificrile metabolismului. Febra este nsoit de modificri ale tuturor tipurilor de metabolism, acestea fiind n mare parte nespecifice, caracteristice i pentru alte tipuri de procese patologice (de exemplu, hipoxia, stresul). Drept trstur specific a febrei este considerat intensificarea proceselor de oxidare i creterea metabolismului bazal. S-a constatat c o dat cu ridicarea temperaturii cu 1oC metabolismul bazal se mrete cu 1012%. Concomitent sporete necesitatea n oxigen. Coninutul de CO2 n sngele arterial scade din cauza hiperventilaiei alveolare. O consecin a hipocapniei este spasmul vaselor cerebrale, scderea afluxului de snge i oxigen spre creier. Modificrile metabolismului glucidic n febr sunt condiionate de excitarea sistemului nervos simpatic, ceea ce se manifest prin dezintegrarea intens a glicogenului n ficat, depleia hepatocitelor n glicogen, ridicarea nivelului de glucoz n snge (hiperglicemie). Aceste modificri condiioneaz (n mbinare cu dereglrile metabolismului lipidic) acumularea corpilor cetonici n organism, dezvoltarea cetoacidozei. 40

Febra este nsoit de asemenea de dereglarea metabolismului lipidic. Se intensific mobilizarea grsimilor din depozite (lipoliza n esutul adipos), ceea ce constituie sursa principal de energie. n urma epuizrii rezervelor de glicogen se deregleaz oxidarea acizilor alifatici superiori, se intensific sinteza corpilor cetonici. La bolnavi se constat hipercetonemie i hipercetonurie. Metabolismul proteic de asemenea se modific considerabil: echilibrul azotului devine negativ, fapt cauzat att de dezintegrarea intens a proteinelor, ct i de aportul insuficient de proteine n organism, condiionat de anorexie i dereglrile digestiei. Pe acest fundal se pot intensifica fenomenele de caren proteic. Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei pot conduce la instalarea deshidratrii izotonice grave nsoite de tulburri ale funciilor SNC. La copii se dezvolt rapid tulburri ale termoreglrii, hipertermia, adesea apar convulsii. Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei coreleaz deseori cu dereglri ale echilibrului acido-bazic febra moderat este nsoit frecvent de alcaloz gazoas, iar febra nalt i hiperpiretic de acidoz negazoas. Febra conduce la scderea coninutului de fier liber n serul sanguin; totodat crete coninutul de feritin. n cazul febrei ndelungate este posibil s se dezvolte carena de fier apare anemia hipocrom. Scderea activitii fermenilor ce conin fier conduce la dereglri ale proceselor respiraiei tisulare, mai ales n creier. Importana biologic a febrei Febra ca proces patologic tipic aprut pe parcursul evoluiei are o mare importan i determin n mare msur rezoluia benefic a bolilor. Febra moderat are o serie de proprieti protective: 1) stimuleaz elaborarea anticorpilor, activitatea citokinelor (de exemplu, a interferonului); 2) stimuleaz imunitatea celular; 3) stimuleaz fagocitoza; 4) frneaz dezvoltarea reaciilor alergice; 5) inhib multiplicarea microbilor i virusurilor i exercit o aciune bactericid (de exemplu, s-a constatat c gonococii i treponemele pier la o temperatur de 4041 ); 6) micoreaz rezistena microbilor la antibiotice. Importana protectiv a febrei i-a gsit aplicare n elaborarea preparatelor pentru aa-numita piroterapie metod de tratament al infeciilor cronice cu evoluie torpid (de exemplu, al sifilisului) prin febra indus artificial. Impactul negativ al febrei asupra organismului const n faptul c febra nalt poate altera n mod direct celulele SNC, impune suprasolicitarea funcional a aparatului cardiovascular, deregleaz procesele digestive, intensific metabolismul. Febra este suportat deosebit de greu de ctre persoanele de vrst naintat, precum i de copii de vrst fraged. Febra ndelungat (de exemplu, n cazul tuberculozei, proceselor septice cronice) poate extenua bolnavul. Tactica medicului vis-a-vis de bolnavul cu febr necesit atitudine individual lund n considerare specificul i gravitatea bolii, caracterul febrei, modul cum pacientul suport febra, contraindicaiile posibile pentru terapia antipiretic. Modularea reaciei febrile Terapia antipiretic este ndreptat spre micorarea temperaturii corpului n cadrul febrei, n cazul n care temperatura nalt influeneaz negativ funciile organelor i sistemelor organismului. Reducerea febrei poate fi obinut prin intermediul preparatelor medicamentoase care influeneaz centrul termoreglator din hipotalamus i procesele de termoliz i termogenez. n calitate de substane antipiretice sunt folosite pe larg antiinflamatoarele nesteroide (ex. acidul acetilsalicilic).Unul din mecanismele de aciune a acestor preparate const n inhibarea sintezei de prostaglandine E care sunt mediatori ai reaciei febrile. Micorarea temperaturii corporale poate fi obinut prin inhibiia proceselor de termogenez. Prin intermediul acestui mecanism acioneaz alcaloizii unor plante (Chininele) care au aciune inhibitoare asupra proceselor oxidative. Piroterapia Metoda de tratament prin intermediul creterii temperaturii corpului este cunoscut de mult timp. Piroterapia este inducerea artificial a febrei cu ajutorul substanelor pirogene. n acest scop se folosesc preparatele biogene, ca exemplu pirogenalul care prezint un complex de 41

lipopolizaharide extrase din membranele celulare a bacteriilor gramnegative. Provochnd febra, aceste preparate mresc rezistena specific i nespecific a organismului.Piroterapia se folosete n scopul accelerrii proceselor reparative n cadrul traumelor, proceselor inflamatorii cronice. Ca factor nespecific piroterapia este eficient n tratamentul unor boli venerice (gonoree cronic i sifilis visceral). n ultimul timp se studiaz posibilitile folosirii piroterapiei n cadrul tumorilor maligne, deoarece o dat cu creterea temperaturii corpului, crete i sensibilitatea tumorilor fa de tratamentul chimioterapic. 9. Procese patologice alergice Alergia (hipersensibilitatea) este sensibilitatea i reactivitatea exagerat i calitativ modificat a organismului la substanele de natur antigenic i haptenic, care au la baz reacii imunologice asociate de leziuni celulare, inflamaie, necroz. Astfel, reaciile alergice, dei au la baz mecanisme imunologice fiziologice, reprezint procese patologice cu manifestri i consecine nefaste pentru organism. Reaciile alergice conin n patogenia lor dou tipuri de procese imunologice umorale i celulare. Reaciile alergice, care au la baz reacii imune umorale fac parte din hipersensibilitatea de tip imediat; reaciile alergice, care au la baz reacii imune celulare, fac parte din hipersensibilitatea de tip ntrziat. Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor Substanele de natur antigenic i haptenic, care declaneaz reacii alergice, se numesc alergene. Alergenele prezint aceleai antigene, care, ns, provoac nu reacii fiziologice imune, ci reacii patologice alergice. n acest context toate caracteristicile antigenelor se refera n mare msur i la alergene. Clasificarea alergenelor n f u n c i e d e o r i g i n e: a) alergene exogene rezid n mediul ambiant, de unde ptrund n organism; b) alergene endogene substane din compoziia organismului; alergenele endogene se mai numesc autoalergene. Alergenele exogene se divizeaz n: 1) alergene de menaj; 2) alergene industriale; 3) alergene medicamentoase; 4) alergene vegetale; 5) alergene infecioase; 6) alergene parazitare. Alergenele endogene se divid n: 1) alergene naturale native componeni normali ai organismului, fa de care organismul nu a elaborat tolerana imunologic n ontogenez; 2) alergene achiziionate neinfecioase (antigene naturale, componenii organismului denaturai sub aciunea factorilor fizici, chimici sau conjugai cu alte substane exogene); 3) alergene infecioase antigenele naturale proprii organismului n asociaie cu microorganisme, toxine microbiene .a. n funcie de compoziia chimic alergenele pot fi: a) proteine simple; b) nucleoproteide; c) polizaharide; d) lipopolizaharide; f) substane organice simple; g) substane anorganice; h) elemente chimice. Din alergenele enumerate unele sunt complete, care pot provoca reacii alergice de sine stttor, n timp ce altele sunt incomplete (haptene), care provoac reacii alergice doar fiind asociate cu proteinele organismului, formnd antigene conjugate, complexe. n f u n c i e d e p o r i l e d e i n t r a r e n o r g a n i s m: a) alergene inhalate, respiratorii (aerosoluri solide, prafuri .a.) ptrund pe cale aerogen i provoac, n special, boli alergice ale aparatului respirator (rinita, astmul bronic .a.); b) alergene alimentare componeni al alimentelor, ptrund pe cale peroral (enteral), provoac n primul rnd reacii alergice n aparatul digestiv, ns, strbtnd barieirele naturale, ptrund n mediul intern i pot afecta i alte organe; c) alergene de contact ptrund n tegumente piele i mucoase, unde provoac reacii alergice locale; 42

d) alergene injectate, parenterale, iatrogene substanele administrate direct n mediul intern pe cale subcutan, intramuscular, intravenoas cu scop terapeutic sau profilactic. Patogenia reaciilor alergice Pornind de la similaritatea mecanismelor imunitii i alergiei, ambele categorii de fenomene au multe puncte principiale comune. Diferena principial const n faptul c reaciile alergice de tip imediat au la baz reactivitatea imunologic umoral, iar reaciile alergice de tip ntrziat au la baz reactivitatea imunologic de tip celular. Coombs i Gell au clasificat reaciile alergice n cteva tipuri. Tipul I reacii anafilactice (schema: alergen liber + anticorpi fixai) anticorpii de clasa IgE (parial IgG4) fixai pe membrana bazofilelor i mastocitelor interacioneaz cu antigenul n liber circulaie n umorile organismului (snge, limf, lichid interstiial); interaciunea are loc pe membrana mastocitului cu degranularea acestuia, iar fenomenele patologice sunt condiionate de substanele biologic active eliberate de mastocite. Manifestarea acut, cu caracter sistemic a reaciei alergice tip I este ocul anafilactic. Acesta poate fi declanat prin administrarea antigenului pe cale parenteral, dei este posibil pentru orice alt cale de administrare. Medicamentele cu riscul cel mai mare sunt penicilinele. Simptomele se dezvolt n cteva minute i constau n dispnee, hipotensiune arterial pn la colaps. Alte manifestri ale reaciilor alergice tip I mai puin grave i mai frecvente sunt urticaria, rinita seroas, astmul bronic, semnalate mai ales pentru peniciline i aspirin. Tipul II reacii citotoxice (citolitice) (schema: alergen fixat + anticorpi liberi) antigenul este parte component a membranei celulare (de ex., izoantigenele eritrocitare) sau reprezint substane medicamentoase asociate de membrana eritrocitului, leucocitului, trombocitului, iar anticorpii (IgG sau IgM) circul liber n umorile organismului; interaciunea are loc pe suprafaa membranei celulelor proprii purttoare de antigen, iar efectul patologic const n distrucia celulelor proprii. Aa se explic unele citopenii sanguine- anemii hemolitice imune, trombocitopenii- produse de exemplu de chinin, sulfamide, sau granulocitopenia produs de aminofenazon, antitiroidiene, sulfamide. Tipul III reacii de tipul Arthus (imunocompleci circulani) (schema: alergen liber + anticorpi liberi) att antigenul, ct i anticorpii (IgG i IgM) se afl suspendai n umorile organismului; interaciunea are loc n umori cu formarea de complexe imune, care de asemenea circul liber, mbibnd i alternd endoteliul i membrana bazal a microvaselor din diferite organe. Dintre manifestrile clinice sunt mai frecvente boala serului, urticaria i edemul Quinke. Penicilinele, sulfamidele pot provoca unul sau altul din aceste sindroame. Tipul IV reacii alergice de tip ntrziat (schema: alergen + limfocite T sensibilizate) de tipul reaciei tuberculinice, rejetului transplantului de organ; la baza patogeniei st reacia imunologic de tip celular interaciunea direct dintre limfocitele T sensibilizate de alergenii din componena micobacteriei sau a transplantului; eliminarea alergenului se efectueaz nemijlocit de limfocitele T efectoare. Manifestrile sunt de obicei cutanate, cea mai caracteristic fiind dermatita de contact, provocat de anumite antibiotice de uz local- neomicina, gentamicina La cele patru tipuri de reacii alergice s-a mai adugat al cincilea tipul V reacie de tip stimulator (schema: receptori celulari + anticorpi liberi) autosensibilizarea condiionat de anticorpi; antigenii sunt receptorii membranari ai celulelor proprii (de ex., receptorii pentru tireotropin de pe membrana tireocitelor), iar anticorpii fa de aceti receptori circul liber n lichidele organismului; interaciunea are loc pe membrana celulelor purttoare de receptori, iar efectul patologic const n activarea receptorilor i, ulterior, prin sistemul de mesageri secunzi intracelulari, n activarea funciei specifice a celulei (de ex., secreia hormonilor tiroidieni). P a t o g e n i a g e n e r a l a reaciilor alergice de tip imediat. n conformitate cu mecanismele patogenetice principale reaciile alergice parcurg n evoluia lor cteva stadii (.. , 1970): stadiul imunologic (sau sensibilizarea), stadiul patochimic (formarea mediatorilor alergiei) i stadiul fiziopatologic (manifestrile clinice). n unele reacii alergice (de ex., anafilactice este posibil desensibilizarea (hiposensibilizarea) de scurt durat, dup care urmeaz reinstalarea hipersensibilitii. 43

I. Stadiul imunologic Sensibilizarea survenit la administrarea alergenului se numete sensibilizare activ. Sensibilizarea obinut prin transferul de imunoglobuline de la animalul sensibilizat activ animalului nesensibilizat (care nu a contactat cu alergenul n cauz) se numete sensibilizare pasiv. Sensibilizarea pasiv difer de cea activ: survine deja peste 24 ore dup transferul Ig (timpul necesar pentru fixarea acestora pe mastocite), se menine maxim 24 luni (timpul catabolizrii IgE transferate), nu reapare (lipsa celulelor memoriei imunologice). Dup instalarea strii de hipersensibilizare (sinteza de imunoglobuline) stadiul imunologic al reaciilor hipersensibilitii imediate va fi reluat doar la administrarea repetat a aceluiai antigen; pn atunci va dura starea de laten. De menionat c dac n decursul vieii contactul repetat al organismului cu antigenul specific nu va avea loc, nici reaciile alergice nu se vor manifesta clinic. La aceast etap se ncheie stadiul imunologic al reaciilor alergice imediate. II. Stadiul patochimic eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori chimici din celulele alterate sau excitate n urma interaciunii antigen + anticorp. III. Stadiul fiziopatologic sau stadiul manifestrilor clinice efecte fiziopatologice declanate de aciunea mediatorilor formai n stadiul patochimic asupra structurilor specifice reactive. Principiile terapiei patogenetice a reaciilor alergice anafilactice include: 1) evitarea contactului repetat cu alergenul sensibilizant, ceea ce menine reacia alergic n faza latent; 2) hiposensibilizarea specific prin administrarea abundent a alergenului specific, ceea ce stimuleaz sinteza de imunoglobuline G (anticorpi blocani), care fixeaz antigenul din circulaie, l blocheaz nc pn la contactul acestuia cu imunoglobulinele fixate pe celule, prentmpinnd astfel interaciunea cu IgE; 3) inhibiia sintezei de IgE prin imunosupresie (de ex., terapia cu glucocorticoizi); 4) stabilizarea mastocitelor prin blocarea receptorilor membranari, ceea ce prentmpin activaia i degranularea acestora (de ex., cu cromoglicat de potasiu); 5) inhibiia sintezei de mediatori chimici ai anafilaxiei (de ex., prin administrarea antiinflamatoarelor nesteroide, care inhib calea ciclooxigenazic de sintez a prostaglandinelor); 6) blocada structurilor reactive sensibile la aciunea mediatorilor anafilaxiei (antihistaminice, antiserotoninice, antagoniti ai leucotrienelor); 7) micorarea tonusului structurilor reactive la aciunea mediatorilor anafilaxiei (colinoblocante, adrenomimetice); 8) tratament simptomatic meninerea presiunii arteriale, stabilizarea permeabilitii vaselor, lichidarea hipoxiei. Dup cum se vede toate msurile terapeutice (n afar de p.1 i 2) pot fi calificate ca hiposensibilizare nespecific, care diminueaz hipersensibilitatea fa de toi alergenii. Hipersensibilitate nespecific Reaciile de hipersensibilitate nespecific sau pseudoalergice sunt aparent asemntoare cu cele alergice adevrate, ns nu au specificitate de alergen, fiind provocate de mai muli factori patogeni. Astfel, spre deosebire de cele adevrate, care decurg dup patogenia descris mai sus (cu stadiile imunologic, patochimic, fiziopatologic), n reaciile pseudoalergice lipsete stadiul imunopatologic imediat dup alteraia provocat de factorul etiologic urmeaz stadiul patochimic i dereglrile funcionale provocate de mediatorii eliberai. Reaciile pseudoalergice se mpart n trei grupe. Prima grup include reaciile, a cror patogenie are la baz eliberarea de mediatori alergici (predominant histamina) din mastocite sub aciunea nespecific a temperaturii nalte, razelor ultraviolete, razelor ionizante, antibioticelor, polizaharidelor, enzimelor, proteinelor cationice, uneori substanelor toxice de provenien intestinal, substanelor chimice exogene .a. Efectele fiziopatologice sunt mediate de aciunea histaminei asupra structurilor sensibile cu efecte specifice urticaria pe piele, bronhospasmul, vasodilataia, hiperpermeabilitatea vascular .a. 44

A doua grup de reacii include activarea complementului pe cale alternativ nespecific sau defecte ale complementului, care conduc la activarea spontan, nesancionat (de ex., insuficiena inhibitorului factorului C1). Deficitul inhibitorului factorului C1 conduce la activarea nesancionat a complementului pe cale clasic i toate efectele succesive formarea de fragmente active C3a, C4a, C5a cu aciune anafilatoxin. A treia grup de reacii este condiionat de dezechilibrul a celor dou ci ale metabolismului acidului arahidonic (calea ciclooxigenazic i calea lipooxigenazic) cu predominarea cii lipooxigenazice i formarea excesiv de leucotriene, ceea ce se manifest prin urticarii pe piele, hiperpermeabilitate vascular cu edem, bronhospasm, oc anafilactoid. Reaciile pseudoalergice de acest tip pot fi suscitate de salicilai, analgetice din grupul pirazolonului, antiinflamatoare nesteroide. Dup un atare scenariu decurge aa-numitul astm bronic aspirinic. 10. Carena vitaminic Vitaminele sunt compui organici provenii din alimente (sau sintetizai de flora intestinal), care sunt indispensabili penru procesele metabolice. Deficitul vitaminic provoac stri patologice caracteristice (hipo- i avitaminoze), care pot fi corectate specific prin administrarea vitaminei corespunztoare. Vitaminele se clasific n hidrosolubile-vitaminele din grupul B, vitamina C i vitamine liposolubile- vitaminele A, D, E, K. Necesarul de vitamine depinde de vrst, activitatea fizic, nivelul metabolismului. Necesitatea vitaminic este crescut la copii, femeile gravide i cele care alpteaz. Deficitul vitaminic se datorete aportului insuficient, tulburrilor de absorbie intestinal (prin insuficien secretorie biliar, diaree, gastrit atrofic), tratamentul ndelungat cu antibiotice pe cale oral (ceea ce provoac disbacterioza intestinal), necesitilor metabolice crescute (hipertiroidism, febr). Vitaminele hidrosolubile Tiamina sau vitamina B1 este sintetizat de vegetale, multe specii de bacterii i unele ciuperci. Vitamina se gsete n cantiti mari n carnea de porc, ficat, rinichi i n finurile de cereale. Tiamina se absoarbe in intestinul subire prin transport activ, n mucoasa intestinal este transformat enzimatic n tiamin pirofosfat.Tiamin pirofosfatul sau cocarboxilaza, forma activ a vitaminei B1 , are funcie de coenzim intervenind n numeroase reacii biochimice importante pentru metabolismul glucidic: decarboxilarea oxidativ a piruvatului i alfacetoglutaratului, folosirea pentozei n ciclul pentozofosfailor. Deficitul vitaminei poate aprea la un aport sczut asociat cu un consum crescut de glucide. Sindroamele clinice caracteristice bolii ( Beri- Beri), apar datorit consumului n cantiti mari de orez decorticat. Deficitul de tiamin se manifest clinic prin polinevrite periferice degenerative i atrofie muscular (beri- beri uscat), edeme i cardiomegalie (beri- beri umed), fenomene de encefalopatie. Semnele biochimice ale hipovitaminozei B1 constau n scderea cantitii de tiamin urinar, creterea concentraiei de piruvat i alfacetoglutarat n snge. Riboflavina (vitamina B2) este sintetizat de bacterii, ciuperci i unele plante. Se gsete n cantiti mari n lapte, brnz, ficat, rinichi, legumele verzi. n organism este transformat n riboflavinfosfat apoi n flavin adenin dinucleotid (FAD)- forme active cu funcie de coenzime ale flavoproteinelor importante pentru reaciile celulare de oxidoreducere. Deficitul vitaminic survine la o alimentare srac n riboflavin sau n alcoolism cronic. Simptomele principale sunt: stomatita, cheilita, dermatita seboreic, vascularizaie corneean, anemie. Administrarea terapeutic a vitaminei corecteaz tulburrile careniale n cteva zile. Piridoxina (vitamina B6) cuprinde 3 compui:piridoxina care se gsete n plante, piridoxamina i piridoxalul care se gsete n alimentele de origine animal. Vitaminele B 6 n organism se transform n piridoxal fosfat. Piridoxal fosfatul intervine n metabolismul aminoacizilor i la formarea unor metabolii importani: acidul gama- aminobutiric (GABA), histamina, serotonina, dopamina. Deficitul vitaminic se ntlnete rar n forme manifeste clinic, dar relativ frecvent ca sindrom biochimic. Principalele simptome ale hipovitaminozei B 6 sunt: dermatita seboreic, convulsii (sunt atribuite carenei de GABA), anemie. Contraceptivele hormonale orale pot provoca fenomene de hipovitaminoz B6. 45

Acidul nicotinic i nicotinamida (vitamina PP) Acidul nicotinic se conine n cantiti mari n carne, legume i cereale. Formele biologic active sunt nicotinamiddinucleotid (NAD) i nicotinamiddinucleotid fosfat (NADP), care au funcie de coenzime pentru dehidrogenaze- enzime eseniale ale lanului respirator. Strile de deficit de vitamina PP, manifestate prin pelagr, se datoresc fie carenei alimentare de acid nicotinic i triptofan, fie consumului exagerat (n hipertiroidism) sau pierderilor urinare excesive. Pelagra se manifest printr-o erupie cutanat pe pielea expus la lumin (devine de culoare nchis, uscat, atrofic i fisurat), inflamaia cronic a mucoasei tractului digestiv (stomatit, glosit, enterit), cu diaree apoas i tulburri ale sistemului nervos central (insomnie, confuzie, halucinaii). Acidul ascorbic (vitamina C) se conine n alimente sub form de acid ascorbic i acid dehidroascorbic. Sursele alimentare importante de vitamina C sunt citricele i roiile, dar cantiti relativ mari se gsesc n vegetalele verzi, cartofi i ficat. Acidul ascorbic i acidul dehidroascorbic formeaz un sistem redox, intervenind ntr-o serie de reacii de oxidare. Lipsa legumelor proaspete i a fructelor n diet determin n 4-5 luni apariia unei boli careniale- scorbutul. Boala se manifest prin gingivit cu edeme i hemoragii, hematoame cutanate, musculare, subperiostale i articulare, osteoporoz, anemie. Concentraia vitaminei n plasm scade progresiv. Se consider c tulburatrea metabolic esenial n scorbut const n diminuarea i modificarea sintezei colagenului. Anemia este atribuit scderii absorbiei fierului sau tulburrii metabolismului folailor. Vitaminele liposolubile Aceast grup cuprinde vitaminele A, D, E i K. Caracteristica cinetic a acestora const n reinerea lor n organism timp ndelungat cu formarea de depozite nsemnate, ndeosebi n ficat. Aceasta explic apariia tardiv i rar a simtoamelor de deficit vitaminic. Administrarea n doze mari timp ndelungat, determin acumularea de cantiti excesive cu fenomene toxice consecutive. Hipervitaminozele A i D pot fi periculoase mai ales pentru copii. Vitamina A parvine n organism prin alimente sub form de retinol palminat i de betacaroten. Ficatul, laptele, untul i brnza sunt bogate n retinol, fructele i legumele, ndeosebi morcovii i roiile sunt bogate n beta- caroten. Retinolul i esterii si se absorb din intestin. Absorbia vitaminei A este micorat n caz de tulburri ale digestiei i absorbiei grsimilor. Vitamina A este necesar pentru formarea pigmenilor fotosensibili din retin, pentru diferenierea epiteliilor, creterea oaselor, reproducie i dezvoltarea embrionar i meninerea permeabilitii fiziologice a membranelor. Hipovitaminoza A se ntlnete rar, mai frecvent n rile srace, afectnd copiii alimentai insuficient. Pe lng carena alimentar, deficitul vitaminic se poate datora unor tulburri de absorbie. Ciroza hepatic tulbur procesul de depozitare a vitaminelor n ficat. Simptomele de baz ale hipovitaminozei A sunt: tulburarea adaptrii la ntuneric, xeroftalmie, ulceraii corneene. Tratamentul cu preparate ce conin vitamina A nltur tulburrile sus numite timp 1- 2 zile. Vitamina D i compuii nrudii Denumirea de vitamina D cuprinde civa derivai steroidieni cu funcii importante n metabolismul calciului: ergocalciferolul, colecalciferol, calcifediol, calcitriol i alfacalcidol. Majoritatea cantitii vitaminei D se formeaz n pielea expus la soare. n mod obinuit organismul folosete predominant vitamina endogen. n perioada de cretere, n timpul sarcinii i alptrii este necesar i un aport exogen. Calciferolii se absorb n intestin cu condiia prezenei bilei. Absorbia vitaminei D este sczut la bolnavii hepatici, n caz de obstrucie biliar i la bolnavii cu steatoree. Depozitarea se face n esutul adipos i n ficat pentru un timp ndelungat. Vitamina D este esenial n meninerea homeostaziei calciului i a fosfailor, asigurnd meninerea concentraiilor fiziologice ale acestora prin absorbia intestinal, reabsorbia tubular la nivelul rinichilor, inhibarea eliminrii renale i prin mobilizarea din oase. Vitamina D este n interrelaie cu parathormonul, fa de care are efect permisiv. Vitaminele D acioneaz asupra unor receptori nucleari, aparinnd familiei receptorilor pentru steroizi i hormoni tiroidieni. 46

Complexul vitamin- receptor se fixeaz de ADN i moduleaz transcripia genic. Vitaminele D cresc absorbia intestinal a calciului i fosfatului, mresc reabsorbia calciului din tubii renali. Cantiti fiziologice de vitamina D sunt necesare pentru mineralizarea normal a oaselor i pentru rspunsul calcemic fiziologic al parathormonului. Hipovitaminoza D se manifest prin rahitism la copii i osteomalacee la aduli. Clinic rahitismul se traduce prin dureri n membrele inferioare, deformarea oaselor tubulare, deformarea osului frontal. Biochimic se observ o uoar scdere a calciemiei, scdere marcat a fosfatemiei i reducerea calciuriei. Tratamentul strilor de hipovitaminoz se face folosind ergocalciferol, colecalceferol, calcitriol sau alfa- calcidiol. Vitamina E Vitamina E face parte din grupul tocoferolilor. Tocoferolii se gsesc n cantiti mari n uleiurile vegetale, unt, ou i ficat. Funciile biochimice ale tocoferolilor sunt determinate de proprietile lor antioxidante. Aciunea antioxidant se traduce prin protejarea componenilor celulari de aciunea radicalilor de oxigen. La om nu au fost depistate stri de deficit de vitamina E, iar la animale deficitul viatminic provocat experimental se manifest prin tulburarea procesului de reproducere, distrofie muscular, leziuni ale miocardului,leziuni hepatice, renale i anemie. Vitaminele K sunt compui naturali sau analogi de sintez indispensabile pentru sinteza n ficat a unor factori ai coagulrii. Vitaminele K naturale se gsesc n plante sau sunt sintetizate de unele bacterii gram- pozitive. Absorbia vitaminelor K este dependent de prezena srurilor acizilor biliari. Vitaminele se concetreaz n ficat unde formeaz un depozit suficient doar pentru cteva sptmni. La nivelul ficatului vitaminele K sunt metabolizate n glicoproteine- factori de coagulare: protrombina, proconvertina, factorul Christmas, factorul Stuart- Prower. Deficitul vitaminic se manifest prin sngerri datorite unei coagulabiliti reduse a sngelui. Sngerrile se manifest prin echimoze, epistaxis, hemoragii digestive, sngerri postoperatorii. n snge scade nivelul protrombinei, proconvertinei, factorului Christmas, factorului Stuart- Prower. Deficitul vitaminic presupune administrarea preparatelor medicamentoase menite s moduleze procesul coagulrii, respectiv s opreasc i s evite hemoragiile. 11. Dismetabolismele glucidice Hipoglicemia este micorarea concentraiei de glucoz n snge mai jos de 0,08 % (4,4, mMol/L). Glucoza sngelui este esenial pentru organele, care utilizeaz pentru energogenez doar glucoza creier, medula suprarenalelor, stratul medular al rinichilor, eritrocite. Normoglicemia concentraia normala de glucoz n snge, este meninut n limite foarte nguste 5,56,6 mmol/l (80120 mg/dL; 0,080,12 %). Hipoglicemia poate fi rezultatul aportului insuficient sau al catabolismului intensiv de glucide. Cauzele hipoglicemiei prin aportul insuficient sunt inaniia total sau glucidic, epuizarea rezervelor endogene de glicogen n afeciuni hepatice, renale, sepsis, hipoadrenalism, panhipopituitarism, prevalarea glicogenogenezei asupra glicogenolizei la administrarea insulinei exogene. O cauz important a hipoglicemiei este hipersecreia insulinei de celulele beta pancreatice (de ex., n tumorile aparatului insular insulinoma), ceea ce provoac nmagazinarea glucozei n form de glicogen, mpiedicnd mobilizarea acestuia chiar i n condiii de hipoglicemie. Cauz frecvent a metabolizrii excesive a glucozei este hiperfuncia organelor, n special efortul muscular (muchii scheletului au masa total de 1/2 din masa corporal). Hipoglicemia sub nivelul critic conduce la procese patologice celulare leziuni celulare, distrofii celulare, necroz. Hiperglicemia este creterea concentraiei de glucoz n snge mai sus de 6,6 mmol/l sau 0,12%. Creterea concentraiei de glucoz n snge se efectueaz din mai multe surse. Aportul excesiv alimentar induce hiperglicemia alimentar. Mobilizarea intens a glucozei din rezervele de glicogen induce hiperglicemia de transport; aceasta poate surveni la excitaia sistemului vegetativ simpatic (stresul psiho-emoional, durere .a.), hipersecreia catecolaminelor de medulosuprarenale (feocromocitom), hipersecreia glucagonului. Hipersecreia glucocorticoizilor (hipercorticismul primar sau secundar) conduce la hiperglicemie prin catabolizarea proteinelor i 47

intensificarea neoglucogenezei. Suplimentar glucocorticoizii, stimuleaz gluconeogeneza i astfel provoac hiperglicemie. Hiperglicemia poate fi i consecin a imposibilitii glicogenogenezei i utilizrii glucozei n lipsa insulinei diabetul zaharat. De menionat c intensificarea glicogenolizei i a gluconeogenezei poate fi reacie compensatorie n hipoglicemie, dar i cauz a hiperglicemiei. Efectele hiperglicemiei persistente sunt: hipersecreia insulinei, intensificarea glicogenogenezei cu nmagazinarea glucozei n form de glicogen, lipogeneza cu depozitarea abundent de grsimi obezitate, infiltraia gras a organelor. 12. Dismetabolismele lipidice Normolipidemia reprezint meninerea constant a coninutului total de lipide i a spectrului de substane lipidice n snge. Coninutul total de substane lipidice n snge constituie 0,5+0,2%. Din punct de vedere biochimic substanele lipidice din snge sunt reprezentate prin trigliceride, acizi grai neesterificai, acizi grai cu lanul scurt, fosfolipide, colesterol. Toate substanele lipidice din snge sunt compui asociai cu proteinele lipoproteine. n funcie de forma de transport substanele lipidice din snge se divizeaz n chilomicroni, alfa-lipoproteine, pre-beta-lipoproteine, beta-lipoproteine i albumine. n funcie de substanele lipidice din componena lor (trigliceride, fosfolipide, colesterol, acizi grai) lipoproteinele au diferit densitate i dup acest criteriu se mpart n lipoproteine cu densitate foarte mic, mic, mare i foarte mare. Chilomicronii reprezint forma de transport al lipidelor exogene de la tractul digestiv spre alte organe i constu din trigliceridele absorbite direct din intestin i cele resintetizate n epiteliocitele intestinale (88%), fosfolipide (8%), colesterol (4%) i proteine (1%). Lipoproteinele cu densitate foarte mic (pre-beta-lipoproteine) constau din trigliceride (50%), colesterol (25%), fosfolipide (25%). Lipoproteinele cu densitate foarte mic prezint forma de transport al trigliceridelor endogene sintetizate n ficat spre alte organe consumatoare esutul adipos, muchi .a. Lipoproteinele de densitate mic (beta-lipoproteine) se formeaz n snge n urma desprinderii trigliceridelor din componena lipoproteinelor de densitate foarte mic sub aciunea lipoproteinlipazei i prezint forma de transport al colesterolului spre organe. Lipoproteinele de densitate mare (alfa- lipoproteinele) au n compoziia lor predominant fosfolipidele (50%), colesterolul (35%) i trigliceridele (15%). Lipoproteinele de densitate mare se sintetizeaz n ficat n form de predecesori, iar n snge se mbogesc cu colesterol i se transform reversibil n lipoproteine de densitate mare. Lipoproteinele de densitate foarte mare reprezint forma de transport al acizilor grai neesterificai formai n esutul adipos n urma lipolizei spre organele consumatoare. Hiperlipidemia reprezint sporirea coninutului de substane lipidice n snge. Formele de hiperlipidemii: Hiperlipidemia alimentar apare peste 23 ore dup ingerarea lipidelor, atingnd maximumul peste 46 ore cu revenirea la normal n timp de 9 ore. Hiperlipidemia poate fi rezultatul ingerrii excesive nu numai de lipide, ci i de glucide, a cror cantitate depete capacitile anabolice ale ficatului i muchilor, iar glucidele nesolicitate sunt supuse lipogenezei. Alcoolul, fiind un substrat pentru sinteza de acizi grai, de asemenea provoac hiperlipidemie. Hiperlipidemia de transport reprezint mobilizarea rezervelor de lipide depozitate n esutul adipos i transportul acestora spre organele consumatoare. Hiperlipidemia de retenie reprezint persistena ndelungat n snge a lipidelor atunci, cnd este diminuat capacitatea organelor de a le metaboliza. Hiperlipidemiile congenitale reprezint defecte genetice ale enzimelor participante la metabolismul lipidelor. 13. Dismetabolismele proteice Coninutul total de proteine n serul sanguin constituie cca 75 g/l. Proteinele serice sunt reprezentate de albumine, globulinele alfa 1 i alfa 2, beta i gama, proteinele sistemului 48

hemocoagulant (protrombina, fibrinogenul .a.), proteinele rezistenei nespecifice (sistemul complementului, properdina .a), a sistemului antioxidant (ceruloplasmina), proteinele n componena lipoproteinelor, aminoacizii. Hipoproteinemia reprezint micorarea coninutului total de proteine n snge sub 70 g /l. Cauzele hipoproteinemiei sunt aportul insuficient de proteine exogene, dereglarea procesului de sintez a proteinelor proprii, intensificarea catabolismului proteic, pierderea excesiv a proteinelor proprii. Micorarea sintezei proteinelor proprii n condiiile aportului suficient i digestiei i absorbiei adecvate poate fi cauzat de dereglarea funciei proteinsintetice a ficatului. Ficatul sintetizeaz aproape toate proteinele serice (cu exceptia imunoglobulinelor, care sunt sintetizate de celulele plasmatice derivate din limfocitele B). La diminuarea funciei proteinsintetice are loc micorarea preponderent n serul sanguin al albuminelor (hipoalbuminemia) concomitent cu creterea relativ a globulinelor, ceea ce se manifest prin micorarea coeficientului albumine/globuline sub valori normale mai mic de 1,5. Deficitul proteinelor din componena sistemului coagulant (protrombinei, fibrinogenului) antreneaz sindromul hemoragic. Pierderea excesiv a proteinelor serice este posibil n combustii asociate cu plasmoragie, diaree persisten, ns cea mai frecvent este hipoproteinemia n sindromul nefrotic. Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin degenerescena tubilor renali i incapacitatea acestora de a reabsorbi n snge proteinele din urina primitiv (filtratul glomerular). Deoarece fiziologic prin capilarele glomerulare se filtreaz preponderent albuminele cu masa molecular mic, predominant se pierd anume aceste proteine serice, iar consecina este hipoalbuminemia. Din cauza masei moleculare mici (i respectiv concentraiei mari de particule proteice) anume albuminele exercit n cea mai mare msur presiunea oncotic a plasmei sanguine. Din aceast cauz hipoalbuminemia antreneaz hipoonchia, poliuria, extravazarea lichidului n spaiul interstiial (edeme) i n cavitile seroase (hidropizie). Hipoproteinemia de orice origine are manifestri clinice comune. Astfel hipoalbuminemia conduce la hipoonchie, poliurie, deshidratare, edeme, hidropizie. Deficitul proteinelor cu funcie specific a proteinelor sistemului coagulant, a ceruloplasminei, complementului, condiioneaz respectiv hipocoagularea sngelui, reducerea capacitii antioxidante, diminuarea imunitii nespecifice. Hiperaminoacidemia. Diminuarea funciei ficatului de transaminare face imposibil sinteza aminoacizilor neeseniali, din care cauz chiar i acizii neeseniali devin de nenlocuit, ceea ce stopeaz sinteza proteinelor. Aminoacizii nesolicitai pentru sinteza proteinelor se acumuleaz n exces n snge (hiperaminoacidemia), se elimin cu urina (aminoaciduria) i, n final, se instaleaz bilanul negativ de azot. Hiperamoniemia. Diminuarea funciei ficatului de detoxicare a amoniacului prin sinteza de uree conduce la hiperamoniemie component patogenetic n coma hepatic. n coma hepatic se instaleaz tendina de alcalinizare a sngelui alcaloza metabolic. Paralel, amoniemia suscit centrul respirator, provocnd dispnee tip Kussmaul, hiperventilaie pulmonar, eliminarea n exces a dioxidului de carbon i prin consecin alcaloza respiratorie. De menionat, c acumularea de corpi cetonici, de asemenea proprie insuficienei hepatice, condiioneaz tendina spre acidoz metabolic. Diminuarea funciei de detoxicare a ficatului induce autointoxicaia gastrointestinal cu produsele metabolice toxice sintetizate de microflora intestinal n procesele de putrefacie. Consecinele dereglrilor metabolismului proteic sunt procesele patologice celulare distrofii celulare, necroza, hiporegenerarea, sclerozarea i procese patologice integrale hipocoagularea sngelui, imunodeficienele, hiporeactivitatea. 14. Dishomeostaziile hidrice Toate perturbrile metabolismului hidric sunt cadrate n termenul "dishidrie". Majorarea volumului sumar de ap n organism se definete ca hiperhidratare, iar micorarea hipodeshidratare. n funcie de concentraia electroliilor n lichidele organismului (i respectiv osmolaritatea acestora) att hiperhidratarea, ct i deshidratarea au urmtoarele variante patogenetice: 49

1) cu pstrarea osmolaritii normale a lichidelor n organism (hiperhidratare i deshidratare izotonic sau izoosmolar); 2) cu micorarea osmolaritii lichidelor (hiperhidratare i deshidratare hipotonic sau hipoosmolar); 3) cu creterea osmolaritii lichidelor (hiperhidratare i deshidratare hipertonic sau hiperosmolar). Hiperhidratarea poate fi de ordin local (edemele) sau general. n cele ce urmeaz vor fi expuse doar formele de hiperhidratare general. Hiperhidratare izoosmolar. Cauzele generale ale majorrii coninutului de lichid pe fundalul pstrrii presiunii osmotice sunt aportul crescut sau eliminarea redus din organism a lichidelor izoosmolare (ex. adminisrarea excesiv de soluii izotonice, retenia lichidelor n patologia sistemului cardiac i renal). Hiperhidratarea hipoosmolar reprezint o acumulare excesiv de ap fr retenia proporional a electroliilor (ex. intensificarea reabsorbiei tubulare renale cu reinerea apei n organism, clisme sau irigri intestinale abundente cu ap, afeciuni renale cu oligo sau anurie) . Hiperhidratarea hiperosmolar reprezint o hiperhidratare cu creterea osmolaritii lichidelor (ex. infuzia unor cantiti excesive de soluii ionice hiperosmolare, retenia ionilor de Na n organism n caz de hiperaldosteronism, consumul apei de mare impus de situaii extremale)). Deshidratarea Reducerea volumului sumar de ap n organism se definete ca hipohidratare (sau deshidratare). n funcie de etiologie i patogenie distingem urmtoarele varieti de deshidratare: Deshidratarea izoosmolar se caracterizeaz prin pierderi echivalente de ap i sruri i se ntlnete mai frecvent n deperdiiile acute i fulgurante ale sucurilor izoosmolare ale tractului gastrointestinal (diaree). Deshidratarea hipoosmolar reprezint deshidratarea cu micorarea osmolaritii lichidelor rmase i se instaleaz n cazurile, n care deperdiiile din organism ale electroliilor depesc pierderile de ap sau la tratamentul incorect al deshidratrilor izoosmolare, cnd recuperarea lichidului se face fr de recuperarea srurilor. Deshidratarea hipoosmolar se instaleaz n cadru insuficienei corticosuprarenalelor, dup administrarea diureticelor osmotice. Deshidratarea hiperosmolar este varianta ce apare n cazul unor deperdiii masive de lichid hipotonic (saliva, sudoarea) sau de reducere drastic a aportului de ap n organism ("inaniia hidric" sau desecarea). n consecin, pierderile de ap le depesc pe cele ale electroliilor (ex. hiperventilaia pulmonar, poliuria ndelungat n hiposensibilitatea congenital a epiteliului canaliculilor distal i tubilor renali colectori fa de ADH (diabet insipid, nefrita i pielonefrita cronic). 15. Dishomeostaziile acido-bazice (EAB) La un om sntos valoarea pH- ului n snge constituie 7,35- 7,45, astfel reacia sngelui este slab alcalin. Tulburrile EAB se divizeaz n acidoze i alcaloze. Acidoza prezint o dereglare tipic a EAB ce se caracterizeaz prin excesul absolut sau relativ de acizi n organism cu mrirea concentraiei ionilor de H + (pH se micoreaz). Acidaza se clasific n acidoz gazoas i negazoas. Cauzele acidozei gazoase pot fi: 1) dereglarea respiraiei externe asociate cu hipoventilaie, ce contribuie la acumularea excesiv n snge a CO2 (atelectazie, pneumonie, asfixie, paralizia centrului respirator etc.); 2) concentraia mrit de CO2 n mediul nconjurtor (ncperi nchise, mine etc.); 3) ventilaia artificial neadecvat a plmnilor; 4) maladii asociate cu dereglri de difuzie a gazelor n plmni (edem pulmonar, pneumoscleroz, pneumoconioz etc.). Cauzele acidozei negazoase pot fi:

50

1) tulburri metabolice asociate cu cetogenez mrit i hipercetonemie (diabet zaharat, inaniie, dereglri funcionale ale ficatului etc.) acidoz metabolic; 2) intensificarea formrii sau diminuarea oxidrii acidului lactic (hipoxie, infecii, dereglri funcionale ale ficatului) lactat-acidoz; 3) inflamaii, arsuri vaste, traumatisme etc.; 4) reinerea n organism a acizilor n legtur cu insuficiena renal (glomerulonefrit difuz, uremie), pierderile excesive ale bazelor prin rinichi (acidoz tubular renal, nefrit cu pierderi abundente de sruri) i prin tractul gastrointestinal (diaree, hipersalivaie) acidoz excretorie; 5) consumul excesiv de acizi cu alimentele, administrarea unor preparate medicamentoase (acidul ascorbic) acidoz exogen. Alcaloza este o dereglare tipic a EAB ce se caracterizeaz prin creterea cantitii absolute sau relative a bazelor n organism cu micorarea concentraiei ionilor de H+ (pH crete). Trebuie de menionat c n cazul acidozelor i alcalozelor nu are loc predominarea ca atare a cationilor asupra anionilor (sau invers), ci doar se modific concentraia ionilor de H+ cu pstrarea statutului electroneutru al soluiei (echilibrului cationilor i anionilor). Ca cauze al alcalozei pot fi: 1) eliminarea excesiv a CO2 n dereglrile respiraiei externe manifestate prin hiperventilaie (nevroze, boala alpin etc.), hiperventilaia n respiraia artificial alcaloz gazoaz; 2) acumularea bazelor n snge n legtur cu reabsorbia intens a lor n rinichi (de exemplu, n hiperaldosteronism), pierderea acizilor n vom, ocluzie intestinal, hiperaciditate gastric, terapie ndelungat cu diuretice (hipotiazidul etc.) alcaloz excretorie negazoas; 3) consumul produselor alimentare i apei minerale alcaline, administrarea medicamentelor (bicarbonatul etc.) alcaloz exogen. 16. Dizoxiile generale 16.1. Hipoxia general Hipoxia este un proces patologic tipic integral, caracterizat prin micorarea coninutului de oxigen n celule, ca rezultat al dezechilibrului dintre procesele de aprovizionare i utilizare a acestuia. Coninutul de O2 n celule este rezultanta raportului a doi factori: a) aportul de O 2 spre celule ntr-o unitate de timp; b) consumul de oxigen, care depinde de intensitatea metabolismului aerob celular. Din aceasta urmeaz c hipoxia se poate instala att n urma tulburrii procesului de aprovizionare a celulelor cu O2 (hipoxie absolut), ct i n urma creterii vitezei de utilizare a oxigenului de ctre celule (hipoxia relativ). Hipoxia este unul din procesele patologice fundamentale i un component patogenetic de baz n multiplele afeciuni ale SNC i endocrin, sistemelor respirator, cardiovascular, sanguin. Hipoxia n cele mai frecvente cazuri se dezvolt secundar, ns instalarea ei agraveaz decurgerea patologiei primare (de ex: insuficiena cardiac scderea volumului sistolic scderea debitului cardiac scderea presiunii arteriale tulburri microcirculatorii hipoxia diminuarea energogenezei scderea funciei contractile a miocardului insuficien cardiac). Clasificarea hipoxiei. Dup etiologie i mecanismele de dezvoltare: 1. Hipoxia exogen (hipoxia hipoxic, atmosferic) provocat de micorarea coninutului de oxigen n aerul atmosferic i n funcie de presiunea atmosferic se divide n: a) normobaric; b) hipobaric. 2. Hipoxia respiratorie rezultatul afeciunilor aparatului respirator i al transportului convecional i difuzional al oxigenului: a) hipoventilatorie (tip restrictiv, obstructiv); b) hipodifuzional; c) prin dereglarea corelaiei difuzie-perfuzie. 3. Hipoxia circulatorie rezultatul insuficienei aportului convecional al oxigenului pe cale hemocirculatorie: a) cardiogen; 51

b) hipovolemic; c) hipermetabolic. 4. Hipoxia hemic rezultatul afeciunilor sistemului sanguin: a) anemic; b) hemoglobinotoxic. 5. Hipoxia periferic rezultatul dereglrii transportului difuzional al oxigenului n esuturi: a) interstiial; b) intracelular. 6. Hipoxia histotoxic rezultatul dereglrii proceselor de utilizare intracelular a oxigenului. 7. Hipoxia mixt. Dup localizare hipoxia se clasific n local i generalizat, iar dup debut n acut i cronic. Reacii compensatorii. Instalarea hipoxiei induce declanarea unui complex de reacii adaptiv i compensatorii, care vizeaz restabilirea aprovizionrii adecvate a esuturilor cu oxigen. Aceste reacii n multe cazuri prentmpin dezvoltarea unei hipoxii pronunate i a leziunilor celulare. Toate reaciile compensatorii n hipoxie se mpart n urgente i tardive (durabile). Reacii compensatorii urgente n hipoxia acut sunt reaciile cardiovasculare, respiratorii, metabolice. Din reaciile cardiovasculare face parte mrirea debitului cardiac pe seama tahicardiei i creterii volumului sistolic, creterea presiunii arteriale i a vitezei circulaiei sngelui, micorarea timpului de circulaie a sngelui n ambele circulaii. Reacii compensatorii respiratorii urgente sunt hiperventilaia pulmonar (respiraia accelerat i profund) cu includerea n actul respirator a alveolelor anterior nefuncionale. De asemenea se amelioreaz i circulaia pulmonar. Mecanismele compensatorii de lung durat se includ n hipoxia cronic (boli ale sistemului cardiovascular, respirator, tumori, reedina n localitile montane). n aceste condiii se intensific secreia eritropoietinei de ctre celulele aparatului juxtaglomerular al rinichilor, ceea ce stimuleaz eritropoieza cu creterea concentraiei de eritrocite i cantitii de hemoglobin n snge mrind capacitatea oxigenic a sngelui. Suprafat difuzional a plmnilor crete, se hipertrofiaz musculatura respiratorie i cardiomiocitele. n celule crete numrul de mitocondrii i activitatea enzimelor lanului respirator. n condiiile hipoxiei cronice n organele de importan vital (de ex., creierul) crete att capacitatea arterelor i capilarelor cerebrale, ct i vascularizarea esuturilor n urma angiogenezei. Aciunea patogen a hipoxiei. n hipoxii pronunate mecanismele adaptivve i compensatorii devin insuficiente, astfel dezvoltndu-se hipoxia decompensat, caracterizat prin tulburri biochimice, funcionale i structurale. Rezultatul final al acestor dereglri sunt leziunile celulare n organele supuse hipoxiei. Aceste leziuni celulare sunt de origine hipoxic, hiponutriional, hipoenergetic, acidotic. Leziunile celulare n hipoxie reprezint procese patologice tipice celulare cu anumite particulariti n diferite organe. La baza tuturor leziunilor hipoxice celulare st insuficiena de macroergi fosfai, fapt ce limiteaz capacitatea celulelor de a-i menine homeostazia celular. Glicoliza compenseaz nesemnificativ energogeneza, acest lucru fiind important doar pentru celulele creierului i cordului. Mecanismul leziunilor celulare n condiiile deficitului de macroergi const n tulburarea transportului selectiv al ionilor prin membrana celular, proces energodependent. Ca rezultat intracelular se acumuleaz ionii de Na, iar extracelular ionii de potasiu, ceea ce conduce la scderea potenialului membranar i la tulburarea excitabilitii celulelor nervoase i musculare. mpreun cu ionii de Na n celule ptrunde un exces de ap, contribuind la tumefierea celulelor i citoliza osmotic. Intracelular se mai acumuleaz i ionii de Ca, care activeaz fosfolipaza A2 a mitocondriilor, degradnd complexele fosfolipidice membranare, tulburnd i mai profund funcia pompelor ionice i funciile mitocondriilor. ATP-azele activate scindeaz compuii macroergici, agravnd penuria energetic, iar activarea endonucleazelor demareaz apoptoza.

52

Manifestarile clinice ale hipoxiei. Simptomatologia hipoxiei acute e determinat de dereglrile funciilor organelor vitale. Dereglarea activitii sistemului nervos central se exprim prin cefalee, euforie, comportamentul devine neadecvat situaiei .a. Aceste simptome sunt determinate de tulburarea proceselor de inhibiie n scoara cerebral. Paralel diminueaz controlul inhibitor al scoarei cerebrale asupra structurilor subcorticale. Apare greaa, voma, tulburri de coordonare a micrilor, convulsii. Respiraia devine periodic, scade activitatea cardiac i tonusul vascular. La scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial pn la 4020 mm Hg se instaleaz coma cerebral, cu pierderea funciilor scoarei cerebrale, a structurilor subcorticale i centrilor bulbari. La o presiune parial a oxigenului n sngele arterial mai joas de 20 mm Hg survine moartea cerebral i moartea organismului. 16.2. Hiperoxia Hiperoxia este creterea presiunii oxigenului n esuturi ca rezultat al aportului excesiv de oxigen spre celule sau al micorrii consumului acestuia. Etiologia hiperoxiei. n funcie de mecanismul patogenetic toi factorii, care conduc la hiperoxie, pot fi clasificai n urmtoarele clase: 1. Factorii, care mresc aportul de oxigen spre celule: a) creterea presiunii pariale a oxigenului n aerul inspirat asociat cu presiunea atmosferic normal, sczut sau ridicat (respectiv hiperoxie normobaric, hipobaric i hiperbaric); b) sporirea transportului oxigenului spre esuturi n condiii de presiune parial normal a oxigenului n aerul inspirat (hiperventilaie pulmonar, intensificarea hemodinamicii sistemice sau regionale). 2. Factorii, care reduc consumul de oxigen de ctre celule (dereglri enzimatice i de substarat). n scopuri curative hiperoxia se aplic numai n condiii de hiperoxibarie inhalarea oxigenului sub presiuni terapeutice de 2, maximum de 3 atmosfere. n hiperoxibarie, de rnd cu saturaia complet a hemoglobinei cu oxigen, crete i cantitatea oxigenului dizolvat fizic n plasm, ceea ce permite o mbogire cu oxigen a esuturilor chiar i n condiiile, cnd viteza circulaiei n capilare este mic (hiperemia venoas, ischemia). Astfel, oxigenarea hiperbaric compenseaz orice tip de hipoxie (cu excepia celei histotoxice), pe contul creterii ratei oxigenului dizolvat n plasm, limf, lichid tisular. Prin intermediul oxigenrii hiperbarice sunt asigurate necesitile metabolice ale celulelor chiar i n condiiile scderii afluxului de snge la nivel de microcirculaie. Incipient hiperoxia induce creterea presiunii pariale a oxigenului n snge cu saturaia oxigenic a esuturilor, ns la aciune de lung durat induce o hipoxie mixt cu toate consecinele specifice. Acest fapt impune o pruden deosebit din partea medicului i necesit msuri terapeutice protective la aplicarea terapeutic a hiperoxibariei, deoarece pe lng efectele favorabile apar i multiple efecte nocive condiionate de potenialul oxidativ nalt al oxigenului (formarea excesiv de specii reactive de oxigen, peroxidarea substanelor endogene) cu leziuni celulare ireversibile i procese patologice n organe. 17. Strile terminale Noiunea de stare terminal a aprut de la denumirea latin terminalis stare a organismului, care finiseaz viaa, stare ntre via i moarte. Strile terminale prezint procese patologice integrale, care marcheaz finalizarea vieii i tranziia de la via la moarte. Preagonia este o stare terminal a organismului drept consecin a hipoxiei i hipercapniei, n cadrul creia au loc dereglri ale funciei cortexului, structurilor subcorticale i ale trunchiului cerebral caracterizate prin succesiunea proceselor de excitare iniial i inhibiie ulterioar. Mai nti apare tahicardia, tahipneea urmate de bradicardie i bradipnee. Presiunea arterial progresiv scade pn la valori critice (8060 mm Hg). La nceputul perioadei de preagonie apare o excitaie motorie reflex, care, ns, la aciunea continu a factorului patogen grbete procesul de murire.

53

Agonia este o etap a muririi organismului caracterizat prin predominarea activitii regiunilor bulbare ale creierului. Unul din semnele clinice de baz ale agoniei este respiraia terminal (agonal) survenit dup pauza terminal i caracterizat n primul rnd prin micri respiratorii rare i profunde ca rezultat al contraciilor convulsive ale diafragmului i a muchilor scheletici inspiratori principali i auxiliari. Aparent respiraia pare a fi intensificat, ns n realitate ea este neefectiv i slbit. n aceast perioad centrul respirator nu reacioneaz la impulsaiile aferente venite de la receptorii periferici. Pe fundalul "tcerii bioelectrice" a scoarei i structurilor subcorticale poate aprea o intensificare a activitii electrice a regiunii caudale a trunchiului cerebral, a formaiunii reticulare, ceea ce poate restabili temporar activitatea bioelectric a scoarei, chiar cu revenirea cunotinei, ns sub aciunea continu a factorilor tanatogeni are loc ncetarea proceselor de reglare bulbar. Agonia se termin cu un ultim inspir sau cu o ultim btaie a cordului i survine moartea clinic. n cazul opririi brute a contraciilor cardiace respiraiile agonale pot fi pstrate nc cteva minute pe fundalul lipsei circulaiei sanguine cerebrale. Moartea clinic. Moartea clinic este o etap nc reversibil de murire a organismului, din care acesta mai poate fi rentors la via cu pstrarea integritii organismului i valorii sociale a persoanei. Aceast perioad se constat o dat cu oprirea contraciilor cardiace, respiraiei externe sau a ambelor funcii concomitent. Oricare ar fi cauza nemijlocit a morii clinice stopul cardiac cu sistarea perfuziei pulmonare i a organelor circulaiei mari, dar cu pstrarea ventilaiei pulmonare, sistarea ventilaiei pulmonare cu pstrarea hemocirculaiei sau oprirea concomitent a ambelor activiti n organism se instaleaz hipoxia, care i este factorul patogenetic principal al procesului de murire. Principiile patogenetice de resuscitare Resuscitarea este periodizat n trei stadii : stadiul I oxigenarea de urgen i meninerea elementar a vieii, stadiul II meninerea ulterioar a vieii i stadiul III meninerea durabil a vieii. Stadiul I include ventilaia alveolar artificial (prin orice metod, de preferin prin intubaia traheei, insuflarea aerului n gur sau nas), i meninerea perfuziei sanguine prin masajul cordului (direct sau indirect). Masajul extern al cordului poate asigura presiunea arterial de pic de aproape 100 mm Hg i debitul cardiac n valori de 1030% de la normal (minimul necesar pentru creier). n stadiul II, dup restabilirea circulaiei sanguine de sine stttoare, continu masajul cardiac i ventilaia artificial pn la restabilirea pulsului normal i a presiunii sanguine arteriale normale. n plus, dac apare necesitatea, se efectueaz infuzii intravenoase de lichide perfuzabile (restabilesc volemia), se administreaz adrenalina (stimuleaz receptorii alfa- i beta, mresc rezistena periferic vascular, posed aciune pozitiv ino- i batmotrop). Administrarea bicarbonatului de sodiu urmrete lichidarea acidozei tisulare, restabilirea reactivitii receptorilor adrenergici la aciunea adrenalinei. n stadiul al III-lea se efectueaz terapia intensiv post-reanimaional orientat spre restabilirea funciilor cerebrale: meninerea normotenziei, normovolemiei i perfuziei, a oxigenrii adecvate a sngelui, normotermiei, echilibrului acido-bazic i onco-osmotic, continu terapia cu anestezice, relaxante, anticonvulsive, se efectueaz alimentaia parenteral. 18. Patologia sistemului sanguin Sngele este constituit din compartimentul solid ( eritrocite, leucocite, trombocite) i cel lichid (plasma). Raportul dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i volumul plasmei este denumit hematocrit, care la brbai are valoarea de 47 5%, iar la femei 42 5%. Sngele realizeaz urmtoarele funcii: transportul oxigenului de la plmni spre esuturi i a bioxidului de carbon n direcie invers; transportul resurselor plastice (aminoacizi, vitamine) i energetice (glucoza, lipide) spre esuturi; transportul produilor metabolici spre organele excretorii (rinichi, piele); 54

particip la meninerea echilibrului hidro-salin i acido- bazic; particip la meninerea homeostaziei termice a organismului; realizeaz rezistena antimicrobian; efectueaz reglarea umoral a funciilor organelor i sistemelor de organe (transportul hormonilor i substanelor biologic active). Volumul total de snge la omul sntos constituie la brbai 5 5,5 litri, la femei 4 litri ( 6 - 8% din masa corporal). n circulaie se afl aproximativ 3,5 4 litri ( snge circulant) i circa 1,5 litri (snge depozitat). Aceast stare se definite ca normovolemie. n funcie de corelaia dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i cel al plasmei se disting diverse forme patologice tipice ale al sngelui: normovolemie oligocitemic (hemodiluie) i normovolemie policitemic (hemoconcentraie). n diverse stri volumul sngelui circulant poate fi normal, mrit sau micorat. Creterea sau scderea volumului total al sngelui circlant sunt respectiv desemnate ca hipervolemii i hipovolemii. 18.1. Modificrile volumului sngelui circulant Hipervolemia este creterea volumul total al sngelui. Hipervolemia simpl- creterea volimului total al sngelui cu meninerea constant a hematocritului. Se instaleaz n cadrul transfuziei unui volum mare de snge i in cadrul efortului fizic. Hipervolemia policitemic- creterea volumului total al sngelui pe baza creterii coninutului de elemente figurate. Se instaleaz n cadrul transfuziei unui volum mare de mas eritrocitar, in cadrul hipoxiilor generale de divers genez (la altitudine, patologii ale aparatului respirator, cardiovascular) i n cadrul policitemiei vera (vezi eritrocitoza primar). Hipervolemia oligocitemic- creterea volumului total al sngelui pe baza creterii volumului de plasm. Ca cauze pot servi : hipersecreia hormonului antidiuretic cu reinerea ulterioar a apei n organism, afeciuni renale (glomerilonefrita dufuz, insuficiena renal) cu tulburarea eliminrii apei, transfuzii de substituieni sanguini. Hipovolemia este micorarea volumului total sanguin. Hipovolemia simpl- micorarea volimului total al sngelui cu meninerea constant a hematocritului. Aceast stare se poate instala n primele ore dup o hemoragie acut. Hipovolemia policitemic- micorarea volimului total al sngelui pe baza micorrii volumului de plasm. Se constat n cadrul deshidratrii organismului (diaree, vom incoercibil, hipertemie, transpiraie abundent, poliurie). Hipovolemia oligocitemic- micorarea volimului total al sngelui pe baza micorrii coninutului de elemente fugurate. Poate aprea ca rezultat al oprimrii hematopoiezei (anemii hipo- i aplazice), sau al intensificrii eritrodierezei. 18.2. Modificrile cantitative n sistemul eritrocitar Schimbrile cantitative n sistemul eritrocitar pot fi divizate n eritrocitoze i anemii. 18.2.1. Eritrocitozele Eritrocitoza reprezint creterea numrului de eritrocite (hematii) ntr-o unitate volumetric de snge (1 L). La femei numrul normal de eritrocite este de 4 800 000 0,6/ L, iar la brbai 5 400 000 0,8/ L. Cantitatea de hemoglobin la femei- 14 2 g/dL, la brbai- 16 2 g/dL. Eritrocitozele se clasific n primare i secundare. Eritrocitoza primar sau eritremia, policitemia vera, boala Vaquez- reprezint o afeciune primar a mduvei osoase caracterizat prin creterea numrului de eritrocite n sngele periferic datorit proliferrii necontrolate a seriei eritrocitare. Aceast stare este acompaniat i de creterea coninutului granulocitelor i trombocitelor. Proliferarea necontrolat a celulelor sanguine este rezultatul formrii clonelor anormale din celulele stem cu creterea sensibilitii acestora faa de diferii factori de cretere (interleukina 3). Manifestrile :

55

hematocritul > 47 5% la brbai, > 42 5 % la femei; cefalee, vertije, tulburri ale vederii- ca rezultat al creterii vscozitii sngelui i a formrii de microtrombi n vase; dureri abdominale- determinate de dezvoltarea ulcerului gastric ca rezultat al creterii coninutului de histamin n snge; splenomegalie ca rezultal al hiperemiei venoase i stazei; prurit ca rezultat al creterii coninutului de histamin n snge datorit bazofiliei; hipertensiune arterial ca rezultat al creterii volumului de snge. Principiile de tratament Tratamentul simptomatic- administrarea blocantelor receptorilor H1 i H2 histaminici; flebotomia cu exfuzie de snge. Tratamentul patogenetic- prin administrarea medicamentelor meilosupresive: antimetaboliilor (hydroxiurea), interferonului alfa 2b i fosforului radioactiv (32P). Eritrocitoza secundar absolut reprezint creterea numarului total de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge pe baza intensificarii eritropoiezei. Etiologia i patogenia. Eritrocitoza secundar absolut este determinat de creterea nivelului de eritropoietin care poate surveni n urmtoarele cazuri: afeciuni cronice pulmonare i cardiace; creterea nivelului de carboxihemoglobn (la fumtori); hiperfuncia corticosuprarenalelor; tumori productoare de eritropoietin (rinichi, ficat); scderea nivelului de 2,3-difosfoglicerat n eritrocite; ca rezultat scade afinitatea hemoglobinei fa de oxigen. Eritrocitoza secundar relativ (fals) - reprizint creterea numarului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge pe baza micorrii volumului de plasm sau ca rezultat al redistribuirii eritrocitelor. Cauzele stri asociate cu deshidratarea organismului (diaree, vom, combustii, hipertermie, poliurie); strile stresorii nsoite de hipercatecolaminemie cu eliberarea eritrocitelor din organele depozite n patul sanguin. 18.2.2. Anemia Anemia reprezint un simptom, o stare patologic sau o boal caracterizat prin micorarea numrului de eritrocite i /sau a cantitii de hemoglobin ntr-o unitate volumetric de snge. Clasificarea anemiilor Dup patogenie: I. Anemii prin tulburarea eritropoiezei (anemia hipo- i aplazic, anemia deficitar de vitamina B12, acid folic, fier). II. Anemii prin intensificarea hemolizei (anemii hemolitice cu defect genetic eritrocitar, anemii hemolitice dobndite). III. Anemii prin pierderi de eritrocite (anemiile posthemoragice acute i cronice). I. Anemii prin tulburarea eritropoiezei Anemia hipo- i aplazic constituie un sindrom caracterizat prin lezarea primar a celulelor medulare pluripotente ale mielopoiezei (CFS-GEMM), ceea ce conduce la suprimarea pronunat a hematopoiezei, manifestat prin tulburarea diferenierii i proliferrii tuturor celulelor mduvei osoase mai cu seam ale seriei eritroblastice. Anemiile hipo i aplazice pot fi ereditare (primare) i dobndite (secundare). Etiologia i patogenia. Anemiile hipo i aplazice dobndite apar n rezultatul aciunii factorilor de natur fizic (radiaia ionizant), chimic (administrarea de lung durat a levomicetinei, aminazinei, citostaticelor), biologic (viruii ce provoac hepatita, mononucleoza infecioas i a). 56

n rezultatul aciunii factorilor etiologici se dezvolt hipoplazia mduvei osoase prin dereglarea sintezei acizilor nucleici, se deregleaz procesul de proliferare a celulelor stem, sau prin formarea anticorpilor anti- celul stem. Manifestrile hematologice n aceste anemii se caracterizeaz prin pancitopenie (micorarea numrului tuturor elementelor figurate ale sngelui- eritrocitopenie, trombocitorenie, leucocitopenie), numrul de reticulocite este micorat considerabil ( norma 0,5 % - 1,5%). Ca rezultat al modificrilor hematologice se dezvolt tabloul clinic caracteristic: hipoxie, scderea coagulabilitii sngelui, susceptibilitatea crescut la infecii. Anemia prin carena vitaminei B12 Vitamina B12 nu poate fi sintetizat n organism. Acoperirea necesitilor vitale depinde de aportul alimentar i mai ales de absorbia intestinal a acesteia. Castle a stabilit c factorul extrinsec antipernicios din alimente se absoarbe prin intermediul altui factor intrinsec din sucul gastric. Factorul alimentar extrinsec a fost apoi izolat din ficat, i sa stabilit formula chimic i denumit vitamin B12 sau ciancobalamin. Sursa de vitamina B12 este exclusiv alimentar. n cantiti suficiente se afl n carne, mai ales n ficat. n produsele alimentare vegetale cantitile de vitamina B12 sunt foarte reduse. Ea este sintetizat i de ctre flora bacterian din colon, dar aceast form nu poate fi absorbit n intestinul gros. Rezervele hepatice de vitamina B12 la un adult sntos sunt de 2000 micrograme, iar necesitdtile zilnice nu depesc 1-5 micrograme. Absorbia vitaminei B12 incepe prin extragerea din alimente sub aciunea pepsinei gastrice. Odata eliberat din substanele alimentare se unete labil cu factorul intrinsec din sucul gastric. Acest factor este o glicoproteina cu masa moleculara peste 200.000, secretat exclusiv de celulele parietale gastrice. Vitamina B12 posed dou forme metabolice active : metilcobalamina i 5dezoxiadenozilcobalamina. Metilcobalamina intervine n sinteza bazelor purinice i pirimidinice constituieni necesari ai structurii ARN-ului i ADN-ului. 5- dezoxiadenozilcobalamina regleaz sinteza acizilor grai. Deficitul 5- dezoxiadenozilcobalaminei tulbur sinteza mielinei fibrelor nervose. Etiologia. Deficitele vitaminei B12 pot fi de aport: carenele alimentare; carena factorului intrinsec; tulburarea absorbiei n intestinul subire (rezecia jejunului, enterite, alcoolism, invazii cu botricefal); i de utilizare: tulburarea transportului plasmatic a ciancobalaminei; tulburarea depozitrii hepatice (ciroze hepatice). Patogenia. Deficitul de metilcobalamina conduce la tulburarea sintezei bazelor purinice i pirimidinice, constituieni necesari ai structurii ARN-ului i ADN-ului, n rezultat se produce o modificare a eritropoiezei cu apariia megaloblastozei. n aceste condiii se blocheaz diviziunea celulelor eritroblastice i n mduv apar celule mari care nu se mai pot diviza- megaloblati cu citoplasma abundent. Dac aceste celule ajung s-i piard nucleul ele devin megalocite sau pot pstra resturi de nuclei (corpi Jolly, inele Cabot). Manifestrile hematologice constau n scderea considerabil a numrului de eritrocite, apar megaloblati, megalocite. Indicele cromatic (gradul de saturaie a eritrocitelor cu hemoglobin) crete pn la 1,1- 1,3 (N-0,85- 1,0). Cantitatea de hemoglobin este considerabil sczut. Manifestrile clinice ale carenei vitaminei B12 se traduc prin: sindromul digestiv -glosit, gastrit atrofic, dereglri ale absorbiei intestinale;

57

sindromul neurologic- demielinezarea nervilor periferici, lezarea neuronilor corticali i spinali cu tulburri de sensibilitate i motricitate. Anemia prin carena de acid folic Acidul folic intervine, prin derivaii si activi, n metabolismul acizilor nucleici, contribuiind la efectuarea normala a mitozelor, n sinteza complexelor pirimidinice, iar mpreun cu vitamina B12 - n sinteza timidinfosfatului i uridinfosfatului precum i n sinteza complexelor purinice, acidului glutamic i a altor compusi organici vitali. Spre deosebire de vitamina B12, intervenia acidului folic n metabolismul fosfolipidelor este mult mai redus. Sursele alimentare de acid folic sunt plantele verzi i organele animale (ficatul, rinichii). De menionat c acidul folic, sintetizat de bacteriile enterale, n intestin nu se absorbe. Necesitile zilnice n acid folic pentru un adult sunt n medie de 50 micrograme. Rezervele organismului n acid folic sunt foarte reduse i alctuiesc o valoarea aproximativ a 100 de raii zilnice, depozitate mai ales n ficat. Absorbia acidului folic are loc n jejun i ileon, fiind independent de secreia gastric acid i fr intervenia vre-unui factor proteinic analog factorului intrinsec. Cea mai uor absorbit este forma libera a acidului folic, eliberat din compuii organici alimentari cu concursul conjugazelor, produse de enterocite. Etiologia. regim alimentar cu coninut redus de folai; tulbararea absorbiei intestinale; scderea depozitrii hepatice; gestaii repetate cu interval redus, lactaie; pierderi crescute pe cale renal sau intestinal; tulburarea utilizrii folailor - anomalii congenitale ale metabolismului acidului folic, alcoolism, tratament cu antagoniti ai acidului folic (metotrexat, trimetoprim, triamteren). Patogenia. Deficitul acidului folic contribuie la tulburarea metabolismului acizilor nucleici, contribuiind la tulburarea mitozei, cu comutarea tipului normoblastic al hematopoiezei n cel megaloblastic. Manifestrile hematologice ale anemiei prin deficitul acidului folic sunt identice cu cele determinate de carena vitaminei B12. Principiile de tratament Administrarea de hidroxicobalamin la bolnavii cu caren de vitamina B 12 provoac o ameliorare clinic rapid. Transformarea normoblastic debuteaz la 8 ore dup prima administrare i este complet peste 2 zile. n 2-3 zile crete numrul reticulocitelor. Numrul hematiilor se normalizeaz timp de 4- 8 sptmni. Asocierea de acid folic la tratamentul cu vitamina B12 este avantajoas. Tratamentul anemiilor megaloblastice prin avitaminoza B12 exclusiv cu acid folic, este inadmisibil, deoarece tulburrile hematologice sunt corectate dar evoluia simptomelor neurologice provocate de deficitul Vit B12 continu. Anemia feripriv n organismul uman cantitatea total de fier este n jur de 3,5g la brbai i 2,5 g la femei. Dintre acestea 69% revine fierului bivalent din hemoglobin, 28% - fierului depozitat, iar 3% intr n compoziia mioglobinei i enzimelor heminice (citocromi, catalaze, peroxidaze cu fier trivalent). Fierul depozitat (28% din fierul total) se afl: n mduv osoas (10%), splin i muchi (10%), ficat (8%). Ferul depozitat n ficat, splin i muchi este nglobat n feritin i hemosiderin. Hemosiderina reprezint feritin deproteinezat i denaturat ce se conine n macrofage i celulele Kupfer.

58

Necesitile zilnice de fier constituie 10 mg pentru brbai i 20 mg pentru femei. n stomac, prin aciunea acidului clorhidric i pepsinei fierul anorganic (hidroxid feric) sau organic (combinat cu proteine) este eliberat din alimente. n mediul acid i sub aciunea substanelor reductoare (acid ascorbic, acid citric etc.) fierul trivalent este transformat n fier bivalent. Absorbia fierului ncepe n duoden i n partea proximal a jejunului. n enterocit, fierul bivalent (Fe++) stimuleaz sinteza unei proteine - apoferitina, care se combin labil cu fierul i se transform n feritin. Moleculele de feritin se deplaseaz spre polul vascular al celulei epiteliale, unde predau fierul unei proteine plasmatice transportoare, sintetizat n ficat numita transferin. Transferina transport 85% din fier la mduva roie a oaselor i 15% la depozite: ficat, splin, muchi i la toate celulele organismului. n mduva roie, transferina cedeaz fierul celulelor reticulare macrofage, unde fierul este preluat labil, ca i n enterocite, de o apoferitin i combinndu-se cu ea devine feritin. Celulele reticulare transmit fierul eritroblatilor. Astfel, fierul ajuns la eritroblati, printr-un ir de reacii enzimatice este integrat n molecula de hemoglobin. Etiologia i patogenia. Cauzele anemiei ferodeficitare sunt determinate de predominarea pierderilor de fier comparativ cu aportul acestui oligoelement: aport alimentar insuficient; absorbia intestinal insuficient (dup gasrectomii, n sindromul de malabsorbie), deficit relativ de fier n perioadele de anabolism intens (sarcin, creterea rapid n copilrie i adolescen); pierderile mici i repetate de snge (afeciuni ale tractului gastrointestinal, menoragii); Deficitul de fier n plasm conduce la micorarea cantitii fierului n mitocondrii eritrocariocitelor din mduva osoas. Aceasta la rndul su inhib sinteza hemului, precum i combinarea acestuia cu globina, ceea ce conduce la diminuarea sintezei hemoglobinei i mioglobinei. Mai mult ca att, deficitul de fier tulbur i sinteza unor enzime: catalazei, glutationperoxidazei din eritrocite, precum i citocromilor din celulele organelor parenchimatoase. Manifestrile hematologice constau n scderea coninutului de hemoglobin, instalarea hipocromiei (indicele cromatic < 0,7), microcitoz (eritrocite cu dimensiuni sub valorile normale), poikilocitoz (eritrocite de diverse forme), granulocitopenie i trombocitopenie. Manifestrile clinice se traduc prin simptome determinate de afectarea epiteliilor: modificri unghiale cu striaii longitudinale, stomatit angular, glosit atrofica, gastrit atrofic, rinit atrofic, sindrom de malabsorbie intestinal care agraveaz carena de fier. Principiile de tratament al anemiilor feriprive Fierul alimentar este suficient pentru necesitile zilnice- 1 mg la brbai i 1- 4 mg la femei. Aportul alimentar este ns la limit n ultimile luni de sarcin i la sugari la care necesarul zilnic de fier este de circa 6 mg. Fierul administrat oral n cantiti mari la adultul sntos se absoarbe n cantiti mici; n caz de deficit de fier la bolnavii cu anemie feripriv, fierul administrat ca medicament se absoarbe n proporie de 10- 40%. Preparatele de fier sunt indicate pentru tratamentul anemiilor feriprive care se dezvolt de cele mai multe ori n cadrul hemoragiilor cronice, gestaiei i n afeciunile tractului gastro-intestinal. Administrarea oral de preparate de fier la bolnavii cu anemie feripriv n 2- 5 zile atenueaz simptomele clinice- astenia, dispneea, manifestrile cutaneo- mucoase. Peste 5- 10 zile se intensific eritropoieza, manifestndu-se printr-o reticulocitoz. Cantitatea de hemoglobin poate crete cu 50% timp de o lun. Continuarea medicaiei timp de cteva luni permite refacerea depozitelor de fier n organism. II. Anemii prin intensificarea hemolizei Durata de via a hematiilor este de circa 120 de zile. n condiii normale, procesul de eritrocitopoiez este perfect echilibrat cu procesul de eritrodierez. Anemiile hemolitice se 59

instaleaz la scderea duratei de via a hematiilor sub 30 zile, cu distrugere crescut extravascular i/sau inravascular. Dup etiologie i patogenie deosebim: - anemii hemolitice intrinseci (ereditare); - anemii hemolitice extrinseci (dobndite). Anemiile hemolitice intrinseci- sunt determinate de un defect genetic cu afectarea: membranei eritrocitare (membranopatii- sferocitoza, acantocitoza, stomatocitoza); structurii hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative sau cantitative- talasemia, siclemia); metabolismului eritrocitar (enzimopatii- defici de glucoz- 6- fosfatdehidrogenaz, piruvatkinaz, glutationperoxidaz). Anemiile hemolitice extrinseci- se produc sub aciune asupra hematiilor a factorilor hemolizani (ageni infecioi, chimici, fizici, anticorpi). Mecanismele patogenetice ale hemolizei n aceste sutuaii pot fi: mecanice (proteze valvulare, hipertensiune arterial malign); toxice (benzel, toluen, cloroform, tetraclorur de carbon, veninuri de erpi); imunologice (transfuzii de snge incompatibil, autoanticorpi antieritrocitari). Anemile hemolitice dobndite aprute ca rezultat al aciunii unor medicamente au ca mecanism formarea unor complexe imune medicament + anticorp. Medicamentul stimuleaz formarea de anticorpi antimedicament; complexele imune sunt absorbite pe suprafaa eritrocitelor i activeaz complementul producnd hemoliza. Anticorpii se produc atta timp ct exist antigenul n snge. Mai frecvente sunt hemolizele dup administrarea penicilinei, chinidinei, chininie, sulfamidelor, fenotiazinelor. Principiile de tratament al anemiilor hemolitice 1) n scopul micorrii hemolizei este necesar de a limita aciunea asupra organismului a factorilor nocivi care au provocat hemoliza (fizici, chimici, biologici) sau utilizarea tratamentului substituitiv cu factori, carena crora a provocat hemoliza (glutation, riboflavin). 2) Pentru prevenirea sechestrrii i distrugerii eritrocitelor n splin poate fi efectuat splenectomia. 3) Limitarea hipoxiei i a consecinelor acesteea (transfuzii de snge i mas eritrocitar, administrarea antihipoxantelor i antioxidantelor). 4) Corecia echilibrului acido- bazic. 5) Normalizarea funciilor organelor i sistemelor de organe dereglate n cadrul hemolizei (sistemul cardiovascular, ficatul , rinichii). III. Anemii prin pierderi de eritrocite Hemoragia reprezint extravazarea unei cantiti mari de snge, aprut n urma lezrii integritii pereilor vaselor sanguine i care se caracterizeaz, pe de o parte, printr-un complex de reacii patologice i prin reacii compensatorii ale organismului, pe de alt parte. Cauzele care pot provoca hemoragia, sunt diverse: a) lezarea vaselor sanguine ca rezultat al traumelor, interveniilor chirurgicale etc ; b) mrirea permeabilitii vaselor microcirculatorii, de ex., n hipoavitaminoza C, boala actinic ; c) micorarea cogulabilitii sngelui etc. Patogenia perturbrii funciilor organismului n hemoragie, mai cu seam n cea acut, cuprinde diverse verigi i factori patogenetici legai n lan de tip cauz efect, declannd o constelaie de simptome clinice intercalate cu diverse procese patologice i reacii compensatorii. Dup o hemoragie acut cu pierderi mari de snge are loc scderea brusc a presiunii arteriale colapsul, care la rndul su include un ir de procese patologice cu mult mai importate dect pierderea numrului de eritrocite (anemia). Reaciile compensatorii.

60

Compensarea cardiovascular ncepe chiar n primele secunde dup hemoragie prin includerea reaciilor compensatorii cardiovasculare orientate spre intensificarea activitii cardiace i modificarea tonusului i calibrului arteriolelor. Stimularea activitii cardiace este declanat de hipoxia mixt, care conduce la activarea sistemului simpatoadrenal, fapt ce determin apariia tahicardiei, creterea volumului sistolic i debitului cardiac. Scderea presiunii oxigenului n snge excit centrul respirator, provocnd respiraia profund i accelerat. Acumularea n surplus a metaboliilor vasoactivi, cum ar fi adenozina, prostaciclina, kininele, conduc la dilatarea vaselor microcirculatorii (arteriolelor) n organele de importan vital creier i cord, astfel mrind n aceste organe afluxul de snge. Concomitent, are loc i constricia vaselor arteriale din esutul subcutanat, rinichi, organelle cavitii peritoniale i muchi, fapt ce determin o concordan adecvat dintre volumul sngelui circulant i volumul patului vascular, meninnd astfel nivelul necesar al hemodimamicii centrale n faza incipient a hemoragiei. Compensare hidric. Micorarea volumului sngelui circulant conduce la hidropenie, iar aceasta, la rndul su, determin excitarea volumreceptorilor soldat cu hipersecreia de aldosteron i reinerea ionilor de Na. Hiperosmoza determin excitarea osmoreceptorilor hipotalamici i stimularea secreiei de ADH, urmat de efecte antidiuretice compensatoare, n vederea restabilirii volemiei. Astfel, lanul patogenetic al compensrii hidrice n hemoragia acut (la a 23-a zi dup hemoragie) contribuie la restabilirea volumului sngelui circulant, instalndu-se o normovolemie oligocitemic. Compensarea proteic. n faza compensrii hidrice volumul sngelui circulant este restabilit pe seama lichidului interstiial, cantitatea de proteine n sngele periferic fiind diminuat, fapt, ce conduce la sporirea proteinsintezei n ficat. Compensarea medular. Hipoxia mixt aprut n hemoragia acut coduce la stimularea sintezei eritropoietinei, care are loc n diferite celule ale nefronului, n ficat i splin cu sporirea proliferrii i maturizrii celulelor hematopoietice, mai cu seam a eritrocitopoiezei. Anemia posthemoragic acut apare n urma pierderii unei cantiti mari de snge ca rezultat al traumelor, interveniilor chirurgicale nsoite de lezareae integritii pereilor vaselor sanguine. Se caracterizeaz printr-un complex interdependent de reacii patologice i compensatoare ale organismului. n primele 24 ore dup hemoragia acut se instaleaz o hipovolemie normocitemic, indicele de culoare i nivelul hemoglobinei (Hb) ntr-o unitate volumetric de snge fiind n limitele valorilor normale, ntruct se produce o pierdee proporional att a plasmei, ct i a elementelor figurate ale sngelui. La a 23-a zi dup sngerarea acut se constat micorarea numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge, Hb i hematocritului (Ht), dar indicele de culoare rmne neschimbat, deoarece n sngele periferic circul eritrocitele mature, eliberate din depozite. Hipovolemia conduce la micorarea presiunii arteriale, iar pierderea de hematii la apariia hipoxiei anemice, care la rndul su conduce la includera reaciilor compensatorii. Volumul sngelui circulant este restabilit prin mecanismul compensator ptrunderea lichidului din esuturi n vasele sanguine, contribuind la instalarea hipovolemiei oligocitemice. La a 45 zi dup sngerarea acut se constat eritrocitopenie, reducerea nivelului de Hb, hematocritului, indicelui de culoare (mai jos de 0,85) i eritrocite hipocrome (hipocromia), reflectnd prevalarea procesului de proliferae a hematiilor fa de cel al sintezei hemoglobinei. La a 6a zi dup sngerare n sngele periferic se constat creterea numrului de eritrocite policromatofile, reticulocite (reticulocitoza), metamielocite i leucocite nesegmentate, fapt ce denot instalarea compensaiei medulare. Se presupune c numrul de hematii pierdute poate fi restabilit de mduva osoas n timp de 3035 zile. Anemia posthemoragic cronic Anemia posthemoragic cronic este rezultatul unor sngerri nensemnate dar repetate. Se atest n ulceraii gastrice sau duodenale, ntr-un ir de afeciuni ca: polipii intestinali, dismenoree, 61

hemoroizi, etc. n aceste situaii organismul pierde cantiti de fier mai mari fa de cele, ce pot fi restituite cu hrana. La nceput, anemia este compensat, iar ulterior, dac persist un timp ndelungat rezervele de fier n organism sunt epuizate, ceea ce conduce la apariia anemiei fierodeficitare cu hipocromie i microcitoz eritrocitar, cu hipoplazia sau aplazia mduvei osoase. Principiile i metodele de tratament al strilor hemoragice Msurile terapeutice n cadrul hemoragiilor au ca scop sistarea pierderilor de snge i nlturarea consecinelor acestora. n atingerea acestui scop se efectuaz: 1. oprirea hemoragiei prin metod mecanic (cu ajutorul garoului), i prin aplicarea hemostaticelor locale (substane vasoconstrictoare-adrenalina), substane biologice care se comport ca factori ai coagulrii (tromboplastina, trombina); 2. restabilirea volumului de snge circulant (transfuzii de snge i substituieni sanguini); 3. restabilirea echilibrului hidric, ionic i proteic; 4. restabilirea echilibrului acido-bazic; 5. tratamentul simptomatic direcionat spre nlturarea consecinelor hemoragiei i a hipoxiei (restabilirea funciilor aparatului cardio- vascular, respirator, ficatului, rinichilor). 18.3. Procesele patologice i schimbrile reactive n sistemul leucocitar Leucocitele sunt elemente figurate cu morfologie diferit, implicate n procesele de aprare a organismului (fagocitoz i imunitate specific). Cele dou funcii majore ale leucocitelor sunt realizate n grade diferite de toate cele 5 tipuri de leucocite: granulocite (polimorfonucleare) neutrofile; granulocite (polimorfonucleare) eozinofile; granulocite (polimorfonucleare) bazofile; monocite; limfocite. Modificrile cantitative ale leucocitelor sunt exprimate prin leucocitoze i leucopenii. 18.3.1. Leucocitozele Leucocitozele reprezint creterea numrului de leucocite ntr-o unitate volumetric de snge peste limita maxim normal ( N- 4.000- 9.000 leucocite/L). Leucocitoza apare ca o reacie temporar a sistemului hematopoietic la aciunea diverilor factori etiologici: fizici, chimici, biologici. Deosebim leococitoze fiziologice i patologice. Leucocitozele fiziologice se constat n condiii fiziologice, de exemplu, la nou-nscui, gravide, dup efort fizic mare, ngerarea alimentelor etc. Leucocitozele patologice pot fi de origine inflamatorie (de exemplu, aprut n meningit, scarlatin, pneumonie etc.), toxic exogen - n intoxicaii cu benzol, anilin), toxic endogen n uremie, coma diabetic etc., posthemoragic aprut dup sngerrile acute. Neutrofilele constituie majoritatea leucocitelor sanguine circulante (65%- 75%). Granulele neutrofilelor conin enzime bactericide (mieloperoxidaz i lizozim), enzime proteolitice (elastaza, proteaza), hidrolaze acide (catepsine, - glicuronidaz). Leucocitozele neutrofile (neutrofilia) creterea numrului de neutrofile n sngele periferic n cifre absolute peste limita valorilor normale (6000 6500 / L), constituind n hemogram peste 75% din numrul total al leucocitelor. Neutrofilia se constat n intoxicaii de origine endogen, procese inflamatorii acute, hipoxie, infarct miocardic, pneumonie, scarlatin, difterie etc. Neutropenia micorarea numrului absolut de neutrofile n sngele periferic mai jos de 2000 neutrofile/ L snge. Neutropenia poate surveni ca rezultat al: a) reprimrii granulocitopoiezei; b) lizei neutrofilelor n patul vascular; c) redistribuiei neutrofilelor n diferite sectoare ale organismului cu stocarea lor n depozite. 62

Agranulocitoza reprezint un sindrom hematologic caracterizat prin micorarea considerabil sau lipsa leucocitelor granulate n sngele periferic. Agranulocitoza poate fi primar, de exemplu, n anemia aplazic sau poate aprea secundar, la aciunea mielotoxic a unor preparate medicamentoase citostatice antimetabolice i antibioticele, care oprim activitatea proliferativ n seria granulocitar cu apariia unei granulocitopenii grave, uneori asociate cu trombocitopenie i anemie. n apariia agranulocitozei pot interveni i unele mecanisme imune cu formarea de anticorpi antileucocitari (aglutinine, lizine). Unele medicamente (sulfamidele) formeaz complexe antigen-anticorp pe membrana leucocitelor cu distrugerea ulterioar a acestora. Granulocitele eozinofile reprezint 5% din leucocitele circulante i posed un bogat echipament enzimatic (arilsulfataza, proteine cationice, peroxidaza) cu rol n imunatatea antiparazitar. n reaciile alergice eozinofilele sunt specializate n inglobarea complexelor antigen- anticorp. Leucocitoza eozinofil reprezint o cretere a numrului de eozinofile peste 700 /mm3. Cauzele leucocitozei eozinofile sunt: bolile alergice (astm bronic, urticaria, febra de fn, boala serului), bolile parazitare (trichineloza, echinococoza), insuficiena suprarenalelor, infarctul miocardic, leucoza mieloid cronic, policitemia vera. Eozinopenia- micorarea numrului absolut de eozinofile n sngele periferic mai jos de valorile minime 80100/ L. Eozinopenia poate fi constat n strile de hipercorticism, stres, la eforturi fizice mari i dup administrarea terapeutic a corticosteroizilor care au capacitatea de a inhiba maturizarea eozinofilelor n mduva osoas. Granulocitele bazofile sunt cele mai puine granulocite, constituind doar 0,5% -1,5% n formula leucocitar a sngelui periferic. Bazofilele mature din esuturi se numesc mastocite. Granulaiile bazofile conin histamin i heparin. Leucocitoza bazofil reprezint creterea numrului de bazofile din snge peste 150/L. Bazofilia nsoete de obicei leucoza mieloid cronic, policitemiea vera, anemia pernicioas, hipotireoz, diabetul zaharat, hepatita acut (perioada icteric) etc. Scderea numrului de bazofile nu are nici o semnificaie diagnostic. Limfocitele sunt elementele- cheie ale imunitii. Din punc de vedere funcional imunitatea se clasific: imunitate celular i umoral. Imunitatea celular este realizat de limfocitele T iar imunitatea umoral este asigurat de limfocitele B. n formula leucocitar se determin 25%- 35% de limfocite. Limfocitoza reprezint creterea numrului de limfocite peste limitele valorilor maxime 3000/ L , fiind denumit i limfocitoz absolut. Limfocitoza absolut primar cu valori maxime a numrului de limfocite este ntlnit constant n leziunile neoplazice ale seriei limfoide - leucoza limfoid cronic, limfoamele non Hodjkiniene i Hodjkiniene, n care paralel cu modificrile cantitative ale limfocitelor se constat i atipismul celular al acestora. Limfocitoza absolut secundar (reactiv) se poate constata n infecii virale (de ex., n mononucleoza infecioas, tusea convulsiv), n care limfocitoza este asociat cu monocitoza. O limfocitoz reactiv moderat se observ i n alte boli infecioase virale acute (de ex., n parotidita epidemic, varicel, rubeol, rujeol etc.), n bolile infecioase cronice (tuberculoz, toxoplasmoz, bruceloz, sifilis i a.), n unele tulburri de metabolism (rahitism, hipertiroidie). Limfocitoza relativ sau fals o numim n cazul n care numrul total de leucocite este micorat n timp ce valoarea procentual a limfocitelor n formula leucocitar crete pe seama micorrii valorii procentuale a altor leucocite, de exemplu, a neutrofilelor. Numrul absolut de limfocite nu depete 3000 limfocite/ L. Limfocitoza relativ se constat n afeciunile nsoite de neutropenie, agranulocitoz, n bolile virotice, febra tifoid. Limfocitopenia reprezint scderea numrului absolut de limfocite mai puin de 1500/ L. Cauzele limfopeniei sunt: strile stresorii, tuberculoza miliar, uremia cronic, hipotiroidism, dup tratament cu corticoizi sau raze X.

63

Monocitele sunt cele mai mari celule sanguine i constituie 3%- 8% din totalul leucocitelor circulante. Monocitele au o mare capacitate de fagocitoz. Monocitoza reprezint creterea numrului absolut de monocite peste 800/ L. Monocitoza este ntlnit frecvent n diverse neoplazii specifce (leucemiile monocitare i mielomonocitare), n bolile mieloproliferative cronice (trombocitemia esenial, policitemia vera, metaplazia mieloid etc.). Monocitoza se constat n infeciile granulomatoase (tuberculoza i bruceloza), listerioza, febr tifoid i paratifoid, luesul, infestarea cu protozoare etc. O monocitoz moderat se constat la pacienii cu lupus eritematos diseminat, precum i n unele boli ale tractului gasrointestinal i ficatului (colita ulceroas, enterita regional, colita granulomatoas, ciroza etc.). Monocitopenia reprezint micorarea numrului de monocite mai jos de valorile minime 270 /L. Se ntlnete n aplazia medular, n unele leucemii, precum i la pacienii tratai cu glucocorticoizi. 18.3.2. Leucozele Leucozele reprezint afeciuni de origine tumoral a sistemului hematopoietic, avnd n calitate de manifestri proliferarea abundent a esutului hematopoietic ( hiperplazie), pierderea capacitii de difereniere i maturizare a celulelor hematopoietice ( anaplazie) i invadarea organelor nehematopoietice cu celule tumorale (metaplazie). Etiologia Rolul radiaiei ionizante. Radiaiile ionizante au efect leucozogen recunoscut. Persoanele expuse timp ndelungat la doze mici de radiaie (medici radiologi, persoanele expuse la accidente nucleare) se nbolnvesc de leucoze mai frecvent dect restul populaiei. Rolul factorilor chimici. Dintre agenii chimici, este demonstrat efectul cancerigen al compuilor organici din gudron (benzopiren); amineleor aromatice, hidrocarburilor. Rolul virusurilor. Factorii infecioi virali au rol etiologic dovedit n producerea leucozelor la psri i oareci. Rolul ereditii. S-a constatat o inciden mult mai mare de mbolnviri de leucoz cu la persoanele cu anomalii cromozomiale (boala Down, sindromul Klinefelter, Turner), i cu defecte ereditare ale sistemului imun etc. 18.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul trombocitar Modificrile reactive n sistemul trombocitar sunt reprezentate fie prin trombocitoz, fie prin trombocitopenie sau prin schimbarea particularitilor funcionale ale plachetelor (trombocitopatii) i nsoite de multiple perturbri ale activitii vitale ale organismului. n unele cazuri, toate aceste variante patologice tipice pot fi asociate. Trombocitoza reprezint o stare caracterizat prin creterea numrului de trombocite n snge peste limita normal (Norma 150 000-350 000 / L ). Trombocitozele pot fi divizate n reactive i sistemice. Trombocitozele reactive pot fi atestate n perioada premenstrual, postoperatorie (de exemplu, dup extirparea splinei), n sngerri etc. Trombocitozele sistemice pot s apar ca urmare a leziunilor sistemice ale organelor hematopoietice. Mai frecvent pot fi constatate n osteomieloscleroze, eritremie, leucoza mieloid cronic i mielofibroz. Trombocitopenia reprezint micorarea numrului de trombocite. Etologia i patogenia. Trombocitopenia poate s apar ca rezultat al urmtoarelor procese: a) reprimrii trombocitopoiezei (aciunea radiaiei ionizante, hipo- aplazie medular) ; b) distrugerii intense (lizei) a trombocitelor (aciunea sulfamidelor, citostaticelor, chinidinei, antocorpilor antitrombocitari, viruilor); c) consumului exagerat de plachete (trombogeneza exagerat, sindromul coagulrii intravasculare diseminate); d) depozitrii abundente a plachetelor n splin (splenomegalie).

64

Trombocitopatia reprezint o stare caracterizat prin dereglarea capacitilor de adeziune, agregare i coagulare ale plachetelor. La baza trombocitopatiilor stau defectele stabile structurale i biochimice ale plachetelor. 19. Patologia sistemului cardiovascular Insuficiena circulatorie prezint o stare caracterizat prin incapacitatea sistemului cardiovascular de a asigur nivelul necesar al irigaiei cu snge a organelor i esuturilor conform cerinelor metabolice, i nu asigur nlturarea din esuturi a dioxidului de carbon i altor metabolii. n funcie de factorul patogenetic se disting urmtoarele tipuri de insuficien circulatorie: a) ca rezultat al insuficienei cardiace; b) ca rezultat al al insuficienei vasculare; c) ca rezultat al diminurii returului de snge venos spre inim; d) mixt (asocierea mai multor variante patogenetice) 19.1. Insuficiena cardiac Insuficiena cardiac este o stare a cordului caracterizat prin incapacitatea acestuia de a pompa n patul vascular debitul sanguin necesar acoperirii cerinelor metabolice. Etiologia general a insuficienei cardiace. a) factori cardiaci -procese patologice n miocard i consecinele acestora (hipertrofie compensatorie, inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare); - procese patologice n endocard i consecinele acestora (defecte congenitale, inflamaie, sclerozare, stenozarea orificiilor, deformarea i insuficiena valvelor); - procese patologice n pericard i consecinele acestora (pericardita, sclerozarea, calcificarea); - procese patologice n vasele coronariene (ateroscleroz, sclerozare, stenozare, tromboz, embolie); - procese patologice n miocardul conductor i consecinele acestora (inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare); b) factorii extracardiaci: - procese patologice n sistemul nervos central (emoii negative frecvente, suprasolicitarea sistemului nervos); - procese patologice n glandele endocrine (hipersecreia tiroidian, suprarenalian); - procese patologice n sistemul sanguin (modificrile volumului, compoziiei i proprietilor reologice ale sngelui); - procese patologice n aparatul respirator (inflamaie, emfizem pulmonar, pneumoscleroz). Variantele patogenetice ale insuficienei cardiace. n funcie de mecanismele de dezvoltare, insuficiena cardiac poate fi grupat n: 1) dismetabolic ( leziuni nemijlocite ale miocardului); 2) hiperdinamic ( suprasolicitarea cordului prin volum sau rezisten); 3) mixt. Leziunile nemijlocite ale miocardului cu dereglarea funciei de contractilitate pot fi provocate de factori : a) fizici i mecanici (trauma miocardului, aciunea curentului electric etc.); b) chimici, inclusiv biochimici (concentraii crescute de substane biologic active: adrenalin, tiroxin; doze exagerate de substane medicamentoase i nemedicamentoase; substane, ce provoac decuplarea oxidrii i fosforilrii, inhibitorii enzimelor sau inhibitorii transportului transmembranar al ionilor de Ca2+ la nivelul cardiomiocitelor; simpaticomimeticele, blocantele transportului electronilor n lanul respirator al enzimelor mitocondriale etc); c) biologici (microorganisme i/sau toxinele lor, paraziii).

65

d) insuficiena sau lipsa factorilor necesari funcionrii normale a cordului: oxigenului, substraturilor metabolice, enzimelor, vitaminelor, n majoritatea cazurilor aceast lips este consecina insuficienei coronariene. Suprasolicitarea funcional a cordului apare prin creterea rezistenei, pe care trebuie s o nving pompa (postsarcinii) sau creterea volumului sngelui, pe care trebuie sl pun n circulaie (presarcinii). n ambele aceste cazuri, cel puin n faza iniial contractilitatea miocardic este normal, dar sarcina la care este supus cordul depete posibilitile sale funcionale. Suprasolicitarea funcional a cordului prin rezisten se determin n vicii cardiace (stenoze ale orificiilor), cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, la creterea rezistenei periferice totale, opuse la flux (n hipertensiuni sistemice i pulmonare primitive sau secundare). n toate aceste situaii, cordul asigur circulaia cu preul dezvoltrii unei presiuni mult mai crescute, care s permit depirea obstacolului. Suprasolicitarea funciuonal a cordului prin volum de origine cardiac se produce n insuficiene valvulare, defecte septale. Cauzele extracardiace de suprasolicitare cu volum cuprind toate situaiile cu hipervolemie sau ntoarcere venoas sporit (unturi arteriovenoase, hipertiroidie, etc). Mecanismele de compensare a deficitului funcional cardiac n leziunile cardiace se includ mecanismele de compensare orientate spre meninerea debitului cardiac i asigurarea optim a esuturilor cu oxigen . Se disting trei grupe de mecanisme compensatorii. 1) Mecanisme compensatorii cardiace: a) imediate - hiperfuncia cordului - tahicardia b) tardive - hipertrofia miocardului 2) Mecanisme compensatorii extracardiace: a) imediate -redistribuia debitului cardiac i centralizarea circulaiei -scaderea afinitii hemoglobinei fa de oxigen n capilarele circulaiei mari - hiperventilaia pulmonar b) tardive - intensificarea eritropoiezei - retenia hidrosalin Hipertrofia miocardului La suprancrcri repetate sau de lung durat a inimii prin volum sau rezisten, n miocard se produc modificri structurale, n urma crora masa muscular a inimii crete survine hipertrofia. Hipertrofia miocardului se produce pe seama mririi volumului fibrelor concomitent cu creterea numrului de uniti funcionale n fiecare fibr, ns numrul total al cardiomiocitelor ramne acelai. n dinamica modificrtilor funcionale metabolice i structurale ale miocardului, n cadrul hipertrofiei compensatorii a inimii, se evideniaz trei faze principale. 1. Faza accidental se dezvolt imediat, consecutiv creterii sarcinii. n aceast perioad are loc hiperfuncia inimii nehipertrofiate. Se intensific energogeneza, crete sinteza de ARN i, respectiv, sinteza proteic. 2. Faza hipertrofiei ncheiate i a hiperfunciei relativ stabile. n aceast faz, procesul de hipertrofiere este finisat. Masa miocardului e mrit cu 100-120%. Creterea masei fibrelor musculare nu este nsoit de o cretere adecvat a reelei capilare coronariene. Hipertrofia face ca masa miocardic tributar fiecrui capilar s creasc, din care cauz n miocardul hipertrofiat se instaleaz o insuficien coronarian relativ i, respectiv, hipoxia relativ.

66

3. Faza de epuizare treptat i cardiosclerozei progresive s e caracterizeaz prin schimbri metabolice i structurale profunde (deficit energetic, dezechilibru ionic- influxul ionilor de Na i H, creterea n citoplasm a coninutului ionilor de Ca, edem celular). Se tulbur aparatul reglator al cordului. Epuizarea progresiv a rezervelor compensatorii conduce la apariia insuficienei cardiace cronice i a insuficienei circulaiei sanguine. Principiile patogenetice de tratament a insuficienei cardiace constau n : stimularea contraciei miocardului prin administrarea medicamentelor inotrop- pozitive; micorarea presarcinei prin administrarea diureticelor care elimin excesul de ap i Na; micorarea postsarcinei prin administrarea vasodilatatoarelor; micorarea deficitului energetic prin administrarea preparatelor antihipoxante i antioxidante. Insuficiena coronarian este o form tipic a patologiei cardiace, ce se caracterizeaz prin dezechilubrul dintre necesitile n oxigen i substrate metabolice n miocard i aportul lor cu fluxul coronar, precum i prin eliminarea inadecvat din miocard a metaboliilor, ionilor, substanelor biologic active. Etiologia i patogenia insuficienei coronariene. Factorii cauzali ale insuficienei coronariene pot fi grupai n dou cetegorii: 1) factori, ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene absolute (adic aportul insuficient al sngelui spre miocard)- spasmul coronarian, ateroscleroza coronarelor, tromboza, embolia. Aceti factori provoac ngustarea sau obturarea complet a lumenului arterelor coronare, i implicit, o reducere considerabil a afluxului sngelui arterial spre miocard. 2) factori, ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene relative. Aceti factori provoac creterea considerabil a cerinelor i a utilizrii n miocard a oxigenului i substratelor metabolice (efort fizic, hipercatecolaminemie, hipertireoz) care depesc aportul acestor ingrediente prin coronare. O astfel de insuficien coronarian poate s se dezvolte att n cazurile arterelor coronare modificate, ct i nemodificate. Insuficiena coronarian de acest fel poate s se dezvolte pe fundalul unui aflux coronarian normal sau chiar crescut. Medicaia antianginoas Medicaia antianginoas poate combate dezechilibrul aport- consum de oxigen prin dilatarea coronarelor cu aprovizionarea crescut de oxigen a zonei ischemice. O alt intervenie farmacologic const n scderea presarcinii sau a postsarcinii. Medicamentele antianginoase sun divizate n trei grupe majore: nitraii organici, blocante beta-adrenergice i blocante ale canalelor de calciu. Nitraii organici acioneaz prin vasodilataie la nivelul coronarelor i vaselor circulaiei sistemice, micornd postsarcina. Blocantele beta- adrenergice scad frecvena cardiac, respectiv micornd consumul de oxigen al miocardului. Blocantele canalelor de calciu acioneaz prin vasodilatare coronarian i sistemic. 19.2. Dereglrile ritmului cardiac Dereglrile de ritm sunt condiionate de perturbarea separat sau combinat a principalelor funcii ale inimii: automatismului, excitabilitatii, conductibilitii. Nodulul sinusal, situat n atriul drept, este pacemaker de gradul I (dominant), care n mod normal genereaz 60-80 impulsuri pe minut. Automatismul nodulului atrioventricular (pacemaker gr II) este de 40-60 impulsuri pe minut, iar cel al fibrelor Purkinje (pacemaker gr III) - 15-40 imp/min. n mod normal, impulsul generat de nodulul sinusal se transmite atriilor i ventriculilor, producnd excitaia i contracia acestora i pe parcurs descrcnd pacemakerii de gr. II i III. Nodulul sinusal este numit pacemaker nomotopic, iar orice pacemaker localizat n afara nodului sinusal este numit ectopic. Ritmurile generate de aceti pacemakeri sunt numite, respectiv, nomotopic i ectopic. Rspndirea normal a impulsului din nodulul sinusal i excitaia atriilor i ventriculilor nregistreaz pe electrocardiogram (ECG) unde P, QRS i T obinuite. Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal Tahicardia sinusal se caracterizeaz prin creterea frecvenei contraciilor cardiace mai mult de 80 bti/minut. Cauzele. 67

1) activaia influenelor simpatice asupra inimii (n efort fizic, stres emoional, hipotensiunea arterial acut, creterea presiunii n atriul drept, hipertermie, febr etc.); 2) diminuarea influenelor sistemului nervos parasimpatic asupra inimii ; 3) afectarea nodulului sinusal n procese inflamatorii, ischemie, necroz (la aciunea direct a diferitor factori infecioi, toxici asupra nodulului sinusal). Bradicardia sinusal. Se manifest prin scderea frecvenei contraciilor cardiace mai jos de 60 bti/minut (dar nu mai puin de 30 bti /min), cu intervale egale. Funcia de pacemaker o exercit nodulul sinusal. n bradicardie are loc alungirea diastolei, n timp ce durata sistolei sufer modificri nensemnate. Cauzele. 1) activarea influenelor vagale asupra inimii la excitarea nucleelor sau a terminaiunilor nervoase ale nervului vag, ca urmare a creterii presiunii intracraniene n meningite, encefalite, hemoragii intracraniene, tumori i comoii cerebrale. 2) diminuarea influenelor simpatice asupra inimii (afeciunile hipotalamusului, ale cilor eferente, ganglionilor i terminaiunilor nervoase ale sistemului nervos simpatic) sau scderea proprietilor adrenoreactive ale inimii; 3)aciunea nemijlocit a factorilor nocivi asupra celulelor nodulului sinusal (trauma mecanic, hemoragii, necroz, factori toxici, substane medicamentoase chinina, digitalicele, colinomimeticele, opiaceele, diferii metabolii bilirubina liber, acizii biliari). Aritmia sinusal se caracterizeaz prin generarea neuniform a impulsurilor n nodulul sinusal i intervale inegale dintre contraciile succesive ale inimii. Aritmia sinusal respiratorie apare ca urmare a schimbrilor tonusului vagal n diferite faze ale respiraiei n inspire, frecvena crete, iar n expir, frecvena contraciilor cardiace scade. Aceast aritmie dispare la reinerea respiraiei, efort fizic. E caracteristic, n special, persoanelor tinere, din care cauz astfel de aritmie se numete aritmie respiratorie juvenil. Extrasistola prezint o contracie prematur a cordului sau a unor pri ale lui, suscitat de un impuls venit din focarul ectopic. Cauzele apariiei focarelor ectopice pot fi: procesele inflamatorii n miocard (miocardite), ischemia miocardului, dishomeostaziile electrolitice (hiperkaliemia), acidoza, intoxicaiile (nicotinice, alcoolice), tulburrile endocrine (hipertiroidismul). Un efect aritmogen au i unele medicamente (digitalicele, cofeina , tiroxina) la supradozarea lor. Fibrilaia atrial- prezint o dereglare de ritm, n care excitaia i contracia atriilor ca un tot ntreg este nlocuit cu contracii frecvente neregulate i necoordonate ale diferitelor fascicule musculare ale atriilor sub influena impulsurilor ectopice cu frecvena de 350-700/min. Fibrilaia ventricular - repreprezint contracii fibrilatorii haotice, rapide, neregulate cu frecven 150-500 pe minut. Aritmiile datorate dereglrilor de conductibilitate Proprietatea de a propaga impulsul o posed toate celulele miocardului, ns n cea mai mare msur aceast proprietate o posed celulele sistemului de conducere a inimii. Etiologie. Modificrile funcionale sau organice n sistemul conductor cu dereglri de conductibilitate se pot produce n rezultatul aciunii factorilor urmtori: 1) activrii influenelor parasimpatice asupra inimii i (sau) modificrii proprietilor colinoreactive ale cordului ( efectul dromotrop negativ al acetilcolinei); 2) leziunilor nemijlocite ale celulelor sistemului conductor al inimii (necroz, hemoragii, traum chirurgical, tumori, cicatrice, extinderea excesiv a muchiului cardiac, intoxicaii cu alcool, nicotin, digitalice, chinidin, beta-adrenoblocatori, toxine bacteriene, infecii virale, hiperkaliemie). Principiile terapiei aritmiilor cardiace Antiaritmicele sunt medicamente utile n tratamentul aritmiilor cardiace, nlturnd dereglrile automatismului i/sau conducerii impulsurilor cardiace. Antiaritmicele se clasific: blocante ale canalelor de sodiu- substane care stabilizeaz membrana, limitnd rspunsul la excitaie, micoreaz viteza depolarizrii, scznd automatismul i conducerea intracardiac. 68

blocantele beta-adrenergice, care acioneaz antiaritmic prin scderea automatismului i protejarea fa de stimularea catecolaminic a miocardului. antiaritmicele care provoac n mod caracteristic o prelungire a repolarizrii. blocantele canalelor calciului- inhib procesul de depolarizare dependent de ionii de calciu (la nivelul nodului sinusal i atrioventricular). 19.3. Procese patologice n vasele sanguine. 19.3.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic Hipertensiunea arterial prezint creterea persistent a presiunii sistolice peste 140 i diastolice peste 90 mm Hg. n funcie de origine, se distinge hipertensiunea primar (esenial) i hipertensinea secundar (simptomatic). Ultima, n funcie de veriga patogenetic incipient, se clasific n hipertensine endocrin, hemic, neurogen, metabolic ( hipoxic) i mixt. Hipertensiunea arterial esenial ( HTAE) n cazul n care se constat creterea valorii tensiunii arteriale n lipsa unor cauze certe, se vorbete despre hipertensiunea arterial esenial (HTAE) sau primar. Etiologia. Cauzele posibile ale hipertensiunii arteriale eseniale pot fi: suprasolicitrile psihoemoionale cronice, emoiile repetate cu colorit negativ; defectele genetice ale membranelor celulare i ale pompelor ionice membranare; defectele genetice ale structurilor sistemului nervos vegetativ, implicate n reglarea presiunii arteriale. Dezvoltarea HTAE este facilitat de factorii de risc: 1) masa supraponderal (la circa 1/3 de obezi se constat hipertensiune arterial); 2) diabetul zaharat (30-40% cazuri de diabet zaharat la vrstnici se asociaz cu hipertensiune arterial); 3)consumul excesiv de sare de buctrie; 4) hipodinamia (sedentarismul); 5) abuzul de alcool i de cafea . Patogenia HTAE. n mecanismele de iniiere, meninere i progresiune HTAE sunt implicai mai muli factori patogenetici: hemodinamici, neurogeni, genetici, endocrini i umorali, reactivitatea vascular. Factorii hemodinamici. Factorii determinani ai TA sunt: debitul cardiac, volumul sngelui circulant i rezistena vascular total (RVT). Deci, hipertensiunea arterial (HTA) apare n cazul n care crete simultan debitul cardiac (prin creterea volumului sistolic i frecvenei cardiace), volumul sngelui circulant i rezistena vascular total sau fiecare parametru n parte. Din factorii enumerai o deosebit importan n creterea TA se atribuie rezistenei vasculare totale. Creterea rezistenei vasculare totale n HTA este determinat de mai muli factori: stimularea simpato-adrenal, activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, creterea sensibilitii vaselor la aciunea vasoconstrictorilor, modificrile structurale ale arteriolelor. Astfel debitul cardiac crescut pe de o parte i RTV crescut pe de alt parte determin tensiune arterial crescut stabil. Factorii neurogeni. Sistemul nervos central (SNC) i n special poriunea vegetativ a lui sunt antrenai nemijlocit n reglarea TA. Stresul emoional de lung durat conduce la hiperactivitatea centrilor nervoi simpatici superiori (localizai n hipotalamus), ceea ce prin stimularea alfa-1 adrenoreceptorilor fibrei musculare a vaselor produce constricia arteriolelor i creterea rezistenei vasculare totale. Concomitent prin stimularea beta-1 receptorilor cardiaci are loc creterea frecvenei i forei de contracie a cordului i implicit a debitului cardiac. Constricia vaselor de capacitan conduce la creterea ntoarcerii venoase, deci, i a debitului cardiac. Sistemul renin-angiotensin aldosteron are o deosebit importan n reglarea tensiunii arteriale i a echilibrului electrolitic, n special al Na+ i K+. Stimularea beta-receptorilor adrenergici renali antreneaz hipersecreia de renin n aparatul juxtaglomerular renal, care transform angiotensinogena I n angiotensin II (Ag-II). Angiotensina II posed dou efecte biologice principale: aciune vasoconstrictoare, urmat de creterea 69

rezistenei vasculare totale i stimularea secreiei de aldosteron. Aldosteronul favorizeaz reabsorbia renal a Na+ i apei, ceea ce conduce la creterea volemiei precum i la creterea sensibilitii vaselor la aciunea agenilor vasoconstrictori, accentund astfel HTA. Pe lng aceste dou efecte principale Ag II mai are i alte aciuni: stimuleaz receptorii simpatici centrali i majoreaz secreia de catecolamine, stimuleaz hipertrofia miocitelor (inclusiv celor vasculare), crete secreia de vasopresin, contracareaz aciunea factorului natriiuretic atrial, provoac constricia arteriolei aferente, contribuind astfel la reglarea filtrrii glomerulare. Factorii genetici. n ultimii ani au fost descrise anomalii genetice ale mecanismelor transportului transmembranar al electroliilor, n primul rnd al Na+ . Acumularea de sodiu intracelular i apoi a Ca2+ conduce la hiperhidratarea celulelor musculare netede, ngustarea lumenului vaselor i creterea RVT, precum i la hiperreactivitatea vaselor la stimuli presori att umorali ct i neurogeni. n patogenia HTAE factorii genetici se pot realiza i prin expresia patologic a genomului endoteliocitelor, n rezultatul creia se micoreaz elaborarea vasodilatatorilor endogeni, produi de endoteliocite (monoxidului de azot, prostaciclinei, prostaglandinelor vasodilatatoare etc). Un rol important n patogenia HTA are hiperreactivitatea vascular reacie vasoconstrictorie exagerat la aciunea stimulilor normali neurogeni sau umorali n HTA se produc modificri eseniale la nivelul arterelor i arteriolelor. Consecinele. n HTA crete rezistena opus ejeciei sanguine, ceea ce determin suprasolicitarea prin rezisten a ventriculului stng. HTA favorizeaz aterogeneza att la nivelul vaselor mari elastice, ct i la nivelul vaselor coronare, cerebrale i renale. Ca urmare a creterii TA n vasele cerebrale poate surveni ruperea vaselor i hemoragie intracerebral. Valori presionale crescute pot determina apariia edemului cerebral difuz i dezvoltarea encefalopatiei hipertensive. Hipertensiunile arteriale simptomatice sunt consecinele leziunilor primare ale unor organe sau sisteme fiziologice, implicate n meninerea nivelului tensiunii arteriale sistemice. Hipertensiunea arterial nefrogen. Se disting dou forme de HTA nefrogene: 1. Hipertensiunea renovascular (n ischemia renal) 2. Hipertensiunea renopriv. HTA renovascular Cauza acestei HTA este hipoperfuzia renal de orice genez: compresia arterelor renale (tumoare), sau a ramurelor arterelor renale n glomerulonerite, ngustarea sau obturarea vaselor renale de factori endovasculari. Patogenia. Sub aciunea a mai multor factori (diminuarea volumului fluxului sanguin renal, recepionat de volumoreceptorii celulelor aparatului juxtaglomerular, scderea presiunii de perfuzie n arteriola aferent a glomerulului renal sub 100 mmHg, scderea vitezei de circulaie a lichidului la nivelul zonei macula densa, diminuarea distinderii celulelor granulare baroreceptorilor intrarenali, activarea simpatic) crete simitor producerea reninei n celulele aparatului juxtaglomerular. Renina transform angiotensinogenul n angiotensina I (Ag I). Sub influiena enzimei de conversie Ag I este convertit n angiotensina II ( Ag II). Procesul de conversie a Ag I n Ag II are loc predominant n plmni (circa 50% de Ag II), n plasma sanguin i interstiiul renal (circa 10-20% de Ag II). Angiotensina II este cea mai puternic substan vasoconstrictoare cunoscut n prezent. Efectul vasoconstrictor (hipertensiv) al Ag II se realizeaz prin mai multe mecanisme: constricia musculaturii netede la nivelul arteriolelor n teritoriul precapilar, activarea eliberrilor de catecolamine din terminaiunile simpatice, creterea sensibilitii vaselor sanguine la catecolamine i alte substane cu efect vasopresor. La metabolizarea Ag II se formeaz angiotensina III (AG III) cu efect cronotrop pronunat ceea ce conduce la creterea frecvenei cardiace, a debitului cardiac i nivelului TA. 70

Pe lng efectele enumerate Ag II stimuleaz sinteza i secreia aldosteronului, care poteneaz reabsorbia din urin primar a Na+ i apei. Concentraia crescut de aldosteron sensibilizeaz vasele la aciunea agenilor vasoconstrictori. Astfel aldosteronul prezint veriga efectoare final al cascadei sistemului funcional integru renin-angiotensin-aldosteron. Hipertensiunea arterial renopriv Rinichii secret o serie de substane cu proprieti vasodilatatoare, componente ale sistemului hipotensiv (depresor) al organismului, insuficiena crora conduc la instalarea hipertensiunii arteriale. Cauza HTA renoprive este reducerea parenchimului renal i secreiei substanelor cu efect hipotensiv. Reducerea parenchimului renal poate fi o consecin a extirprii unei poriuni de rinichi, renectomiei unilaterale, necrozei rinichilor, nefrosclerozei difuze, hidronefrozei, polichistozei renale etc. Patogenia. Mecanismul de dezvoltare a HTA renoprive const n reducerea sintezei factorilor antihipertensivi prostaglandinelor i kininogenelor. Diminuarea efectului hipotensiv concomitent cu activarea sistemului vasopresor renal (Renin-Ag II-Aldosteron), determin prevalena sistemelor hipertensive i dezvoltarea HTA nefrogene persistente. Hipertensiunile arteriale endocrine Hipertensiunile arteriale endocrine (endocrinogene, hormonal dependente) n principiu se dezvolt prin participarea a dou mecanisme. Primul mecanism se realizeaz prin creterea sintezei, increiei i (sau) a aciunei hormonilor cu efect hipertensiv. Al doilea mecanism prin creterea sensibilitii vaselor i cordului la aciunea acestor hormoni. Primul mecanism conduce la formarea HTA, iar al doilea - la conservarea, stabilizarea nivelului crescut al TA n hipertensiuni arteriale de alt origine, inclusiv, HTAE. n HTA cu evoluie cronic ambele mecanisme se realizeaz de regul n ansamblu. HTA n endocrinopatiile suprarenaliene Suprarenalele prezint organul endocrin principal, care asigur reglarea nivelului tensiunii arteriale sistemice. Toi hormonii glandelor suprarenale ntr-o msur mai mare sau mai mic particip la reglarea TA, iar n patologie sunt implicai n iniierea i stabilizarea HTA. Variantele principale ale HTA suprarenaliene sunt cele corticosteroidiene i cele catecolaminice. Grupul de HTA corticosteroidiene include hipertensiunile provocate de hiperproducerea hormonilor mineralocorticosteroizi i cele provocate de hiperproducerea hormonilor glucocorticosteroizi. HTA mineralocorticoidiene sunt determinate n special de hiperproducerea aldosteronului. Etiologie i patogenie. Hiperaldosteronismul primar n majoritatea cazurilor se datoraez unei tumoari hormonal active cu localizare n zona glomerular a corticosuprarenalelor sau hiperplazia acesteia (sindromul Conn). Hiperaldosteronismul secundar este rezultatul activrii secundare a sistemului renin-angiotensin-aldosteron (de ex. n insuficiena cardiac, renal) sau a degradrii insuficiente a aldosteronului cu acumularea acestuia (de ex., n insuficiena hepatic). Creterea TA n hiperaldosteronism are loc predominant prin efectul renal al aldosteronului, care const n final n hipervolemie, creterea debitului cardiac i HTA. HTA prin exces de glucocorticoizi. Etiologie i patogenie. Cauza hipersecreiei corticosteroizilor n majoritatea cazurilor prezint hiperplazia sau tumoarea hormonal activ a corticosuprarenalelor ( n zona fasciculat) corticosterom. Mecanismul de dezvoltare a HTA n hipersecreiei corticosteroizilor poate fi pus n legtur cu dou efecte biologice ale glucorticoizilor: 1) glucorticoizii activeaz sistemul nervos simpatic i cresc reactivitatea vascular la aciunea agenilor vasopresori. n plus, cortizolul stimuleaz sinteza hepatic a angiotensinogenului, avnd ca consecin hiperactivitatea sistemului renin -angiotensin- aldosteron. 71

2) glucocorticoizii posed i efecte de mineralocorticoizi, ceea ce determin retenia hidrosalin, creterea volemiei i a debitului cardiac, contribuind astfel la creterea TA. HTA catecolaminice se dezvolt n rezultatul creterii persistente de catecolamine n snge ( adrenalina, noradrenalina),. Etiologie i patogenie. Cauzele creterii excesive a catecolaminelor n snge de regul sunt tumorile situate n medulosuprarenal (feocromocitom). Noradrenalina stimuleaz n special alfaadrenoreceptorii i mai puin beta-adrenoreceptori i conduce la creterea TA prin vasoconstricie arteriolar i creterea rezistenei periferice totale. Adrenalina stimuleaz att alfa- ct i betaadrenoreceptorii, din care cauz se produce att vasoconstricie, ct i creterea lucrului inimii (pe seama efectelor cronotrop i inotrop pozitiv) cu creterea debitului cardiac. Aceasta i determin HTA. Rezult deci c, n cazul n care n organism crete n special nivelul adrenalinei, HTA este predominant sistolic asociat cu tahicardie. Dac nivelul crescut al catecolaminelor este determinat n special de noradrenalin, HTA este sistolic-diastolic, dar cu tahicardie mai puin pronunat . Catecolaminele, provocnd constricia arteriolelor aferente glomerulare determin (induc) scderea presiunii de perfuzie n ele, i, implicit, activarea sistemului Renin Angiotensin IIAldosteron. Includerea acestui mecanism poteneaz HTA, contribuind la dezvoltarea HTA persistente. HTA n hipertiroidii Etiologie i patogenie. Cauza dezvoltrii strilor hipertiroidiene i consecutiv a HTA este hiperplazia sau o tumoare a tiroidei, nsoit de hiperproducerea i eliberarea n snge a excesului de hormoni tiroidieni. Baza dezvoltrii HTA n hipertiroidii o constituie efectul cardiotonic al tiroxinei (T4) i triiodtironinei (T3), care se manifest prin creterea marcat a debitului cardiac. Creterea debitului cardiac se realizeaz prin tahicardia pronunat (datorit efectului cronotrop pozitiv al T4 i T3 ), care deseori ating 120-160 contracii pe minut, precum i prin majorarea volumului btaie (datorit efectului inotrop pozitiv al hormonilor tiroidieni). n legtur cu aceasta HTA n hipertiroidii poart un caracter hiperkinetic. Hipertensiunea arterial secundar prin administrarea contraceptivelor sau a estrogenelor n perioada de menopauz se dezvolt ca rezultat al creterii volumului de snge circulant condiionat de activarea sistemului renin- angiotensin II- aldosteron. Medicaia antihipertensiv O serie de medicamente sunt capabile s scad presiunea arterial ca urmare a micorrii debitului cardiac i/sau a scderii rezistenei periferice. Efectul antihipertensiv se poate obine prin: inhibarea funciei sistemului simpatic prin aciune central, paralizia farmacologic a ganglionilor simpatici, inhibarea terminaiunilor simpatice periferice, blocarea alfa- i beta adrenergic; vasodilataie direct; creterea diurezei; blocarea sistemului renin- angiotensin (inhibitori ai enzimei de conversie). 19.3.2. Hipotensiunea arterial Hipotensiunea arterial prezint o scdere persistent a tensiunii arteriale sub valorile 110/65 mm Hg. n hipotensiunea arterial vasogen scderea persistent a tensiunii arteriale este determinat predominant de scderea tonusului vaselor de tip rezistiv. Hipotensiunea arterial fiziologic nu se asociaz cu alte devieri de la norm i este apreciat ca o variant individual normal a tensiunii arteriale. Hipotensiunea arterial patologic poate fi acut i cronic. Hipotensiunea arterial patologic acut se constat n insuficiena vascular acut, n hipovolemii severe, la reducerea brutal a debitului cardiac. Insuficiena vascular acut se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale i venoase centrale. 72

Colapsul, ocul i coma, prezint urgene medicale care amenin direct viaa i impune msuri terapeutice promte. Colapsul poate s se dezvolte prin urmtoarele mecanisme patogenetice: scderea brusc a rezistenei vasculare totale, reducerea volumului sngelui circulant i scderea brutal a debitului cardiac. Astfel se deosebesc: colapsul vasogen, hemoragic, cardiogen, infecios, toxic, actinic, hipertermic, pancreatic, ortostatic, endocrin etc. Scderea rezistenei vasculare totale este consecina insuficienei vasculare acute. Scderea absolut a volemiei poate fi determinat de pierderi de snge n hemoragii, plasmoragii (n combustii), deshidratarea organismului de orice origine (aport hidric insuficient, diaree, hiperhidroz, vom incoercibil, poliurie masiv) Reducerea primar a debitului cardiac poate fi o consecin a insuficienei cardiace acute n infarct miocardic, tamponade, n unele aritmii, infecii i intoxicaii grave. Principiile farmacoterapiei a colapsului Principiul de baz n tratamentul colapsului const n nlturarea cauzei. n cadrul colapsului hemoragic se oprete hemoragia, n colapsul toxic- administrarea antidoturilor i dezintoxicarea, n colapsul ortostatic se red bolnavului poziie orizontal. Un rol important n tratamentul colapsului revine normalizrii circulaiei sistemice i microcirculaiei. Pentru suplinirea volumului sngelui circulant se practic transfuzii de snge i administrarea substituienilor sanguini. Deasemenea se administreaz simpatomimetice (adrenalina) care accelereaz frecvena cardiac, cresc fora contractil a miocardului, induc vasoconstricie cu diminuarea fluxului sanguin la nivelul pielii i teritoriul splanhnic, intensific circulaia cerebral, pulmonar i coronarian prin redistribuirea circulaiei. 20. Patologia respiraiei externe Sistemul respirator reprezint totalitatea de structuri anatomice cu funcie integral de asigurare a organismuli cu oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon. Sistemul respirator include: aparatul nervos (receptorii nervoi, cile aferente, centrul respirator, cile eferente), muchii respiratori (intercostali interni i externi, diafragmul, muchii auxiliari), cutia toracic (vertebre, coaste, stern), pleura, plmnii (cile aeroconductoare, parenchimul pulmonar), circulaia sanguin pulmonar. Funcia de baz a sistemului respirator este respiraia extern, realizat prin cteva procese: ventilaia pulmonar, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia plmnilor cu snge i transportul gazelor spre / de la esuturi. Utilizarea oxigenului n procesele celulare se numete respiraia intern (respiraia celular). Respiraia extern poate fi alterat de diferite procese patologice tipice extrapulmonare i pulmonare. Procesele patologice extrapulmonare includ procesele patologice integrale (dismetabolismele, dishomeostaziile hidrice, electrolitice, acido-bazice, dizoxiile, distermiile) i procesele patologice tipice localizate n sistemele organismului - sistemul nervos central (traumatisme, hipertensiune intracranian, edem cerebral, ictus, tumoare, inflamaie, congestie, ischemie, anoxie, modificarea excitabilitii centrului respirator), sistemul glandelor endocrine (hiper- i hipotireoidism, hiper- i hipocorticism, hiper- i hipoinsulinism), sistemul cardiovascular (insuficiena circulatorie n circulaia mic i mare, hipoperfuzia pulmonar, hipertensiunea pulmonar), rinichi (insuficiena renal), ficat (insuficiena hepatic), sistemul sanguin (hemoglobinopatii, anemii), aparatul musculo-scheletal (contractura i paralizia musculaturii respiratorii), pleura (hipertensiune intrapleural, efuzie pleural, aderene, pneumo-, hidro- i hemotorax). Procesele patologice pulmonare includ afeciunile cilor respiratorii superioare (inflamaie, tumoare, corpi strini, compresie, stenozare, obstruare, cicatrizare), cilor respiratorii inferioare (inflamaie, spasm, edem, stenozare), parenchimului pulmonar (inflamaie, congestie,edem, sclerozare, imbibiie, infarct, distres respirator, distrucie cu reducerea suprafeei totale de difuzie). Etiologia i patogenia general a dereglrilor ventilaiei pulmonare

73

Manifestrile specifice ale proceselor patologice extrapulmonare i pulmonare includ modificri ale respiraiei externe cu genez central (n afeciunile aparatului nervos), reactiv (rspuns la dishomeostaziile generale i procesele patologice exrapulmonare), restrictiv (n procesele patologice localizate n cutia toracic, muchii respiratori, pleur, parenchimul pulmonar), obstructiv (n procesele patologice localizate n cile aeroconductoare), perfuzional i de transport al gazelor. Hipoxemia - micorarea presiunii oxigenului n sngele arterial mai jos de 50 mm Hg. Hipoxemia intensific ventilaia pulmonar, dei ntr-o msur mai mic dect hipercapnia pur sau hipercapnia n combinaie cu hipoxia. Hipoxemia grav persistent conduce la inhibiia centrului respirator i la stopul respirator apnea. Hipercapnia - presiunea de dioxid de carbon n sngele arterial (mai sus de 46 mm Hg). Hipercapnia este rezultatul intensificrii produciei de dioxid de carbon sau a reducerii eliminrii din organism a acestuia. Hipercapnia este cel mai puternic excitant al centrului respirator, antrennd hiperventilaia, n timp ce hipocapnia rezult hipoventilaia pn chiar stoparea respiraiei apnee. Pneumotraxul - prezena aerului n cavitatea pleural ptruns prin defectul peretelui cutiei toracice sau prin bronhul lezat ce comunic cu cavitatea pleural. Comunicarea spaiului pleural cu atmosfera anihileaz gradientul de presiune dintre alveole i atmosfer i reduce sau face imposibil inspirul (n pneumotoraxul bilateral). Pneumoscleroza- este procesul patologic tipic caracterizat prin creterea abundent de esut conjuntiv n interstiiul pulmonar septurile interalveolare i structurile adiacente, inclusiv i vasele sanguine. Emfizemul pulmonar- este o dilatare excesiv permanent a spaiilor aeriene pulmonare distal de bronhiolele terminale. n emfizemul pulmnonar are loc distrucia carcasului fibrilar a pereilor alveolari cu destinderea excesiv a acestora, distrucia i micorarea numrului total de alveole, reducerea suprafeei totale de difuzie, distensia capilarelor circulaiei mici. Atelectazia (gr., ateles i ektasis desfacere incomplet) diminuarea volumului, colabarea i sistarea ventilaiei a unei pri sau a ntregului plmn. n funcie de etiologie, atelactazia se mparte n obstructiv i nonobstructiv. Edemul pulmonar- acumularea excesiv a lichidului de origine vasogen n interstiiul pulmonar sau n spaiile alveolare. Astmul bronic sau hiperreactivitatea cilor aeroconductoare reprezint un proces inflamator cronic al cilor aeroconductoare cu rolul patogenetic predominant al celulelor mastocite, eozinofile, T-limfocite, macrofagi, neutrofile i celule epiteliale. La persoanele susceptibile inflamaia cauzeaz episoade recurente de dispnee, respiraie jenat, tuse, n special, noaptea sau dimineaa. Patogenia astmului este complex i include 3 componente: inflamaia cilor aeroconductoare, obstrucia intermitent i hipersensibilitatea bronhial. Dispneea- este modificarea ritmului, aplitudinei i frecvenei respiraiei externe, concomitent cu sporirea efortului musculaturii respiratorii; dispneea este nsoit de senzaia subiectiv a insuficienei de aer (lipsa satisfaciei de la respiraie). Dispneea poate fi permanent, inclusiv n repaus sau doar la efort fizic. n funcie de cauzele declanatoare, dispneea poate fi central, pulmonar, extrapulmonar (cardiac i extracardiac). Dispneea central este rezultatul modificrii excitabilitii centrului respirator i al interrelaiilor dintre centrul inspirator, expirator i pneumotactic. Factorii patogenetici ai dispneei pulmonare sunt mrirea rezistenei cilor aeroconductoare (obstrucia), micorarea complianei pulmonare (restricia), hiperventilaia spaiului mort, hiperventilaia n caz de hipoxemie pulmonar. Patogenia dispneei cardiace rezid n insuficiena debitului cardiac (absolut n repaus sau relativ n raport cu necesitile metabolice crescute), hipoxemie sever n caz de unt

74

dreapta-stanga etc. Factorii patogenetici ai dispneei extracardiace sunt hipoxiile de orice origine (n afar de cea cardiac), anemiile i acidoza metabolic. Pentru toate formele de dispnee sunt caracteristice devierile compoziiei gazoase a sngelui (hipoxemie, hipercapnie, acidoz). Caracteristicele eseniale ale dispneei sunt specifice pentru fiecare form concret. Astfel, specifice pentru dispneea pulmonar sunt modificrile rezistenei aerodinamice, ale complianei plmnilor, modificarea capacitii totale i volumelor plmnilor. Dispnea extracardiac (n anemii de diferit etiologie) se caracterizeaz prin micorarea concentraiei de hemoglobin, a presiunii oxigenului n sngele arterial, mrirea coninutului de hemoglobin redus, micorarea pH, micorarea bicarbonatului standard. Dispneea cardiac este asociat de micorarea debitului cardiac i a diferenei arterio-venoase de oxigen i dioxid de carbon. Dispneile evolueaz n form de respiraie frecvent i profund, frecvent i superficial, profund i rar. Respiraia profund i accelerat (hiperpneea) este rezultatul sporirii excitabilitii centrului respirator n hipoxemie, hipercapnie, acidoz nerespiratorie. Apare la efort fizic, hipoxie de orice origine, stres psiho-emoional. Hiperpneea are un caracter adaptativ sau compensator, determinat de hiperventilaia alveolar, creterea volumului respirator i a minut-volumului respiraiei, de ameliorarea hemodinamicei n circulaia mic. Hiperpneea poate conduce i la modificri dishomeostatice (hipocapnie, alcaloz respiratorie). Respiraia frecvent superficial (polipneea) are la baz inhibiia prematur prin feed-back a inspirului. Apare n atelectazie pulmonar, hipertensiune intrapleural, reducia capacitii vitale a plmnilor, prezena n alveole a lichidelor, pneumonie. n polipnee se instaleaz hipoventilaia alveolar scade volumul respirator, concomitent cu creterea relativ a volumului spaiului mort anatomic, se micoreaz minut-volumul respiraiei ceea ce conduce la hipoxemie. Odat cu aceasta, diminueaz presiunea negativ intrapleural, ceea ce nu favorizeaz returul venos spre cord. n plus, dezavantajul repiraiei accelerate i superficiale este majorarea efortului respirator concomitent cu scderea randamentului, consumul ineficient de energie i, n final, aprofundarea hipoxiei. Respiraia rar i profund (bradipneea) este rezultanta creterii excitabilitii centrului respirator n combinaie cu inhibiia tardiv prin feed-back a inspirului. Poate aprea la mrirea rezistenei cilor aeroconductoare (stenoza), n hipoxia grav i durabil. Respiraia rar i profund are un caracter compensator (creterea volumului respirator menine minut volumul respiraiei). Avantajul respiraiei profunde i rare este randamentul sporit al efortului respirator. Odat cu micorarea amplitudinii bradipneea, conduce la micorarea ventilaiei pulmonare i insuficien respiratorie. n dispnee se stabilete un raport modificat dintre fazele ciclului respirator cu predominarea inspirului (dispnee inspiratorie, de exemplu, n stenoza cilor aeroconductoare superioare) sau a expirului (dispnee expiratorie, de exemplu, n astmul bronic). Un simptom caracteristic subaprovizionarii organismului cu oxigen, care nsoete dispneea, este cianoza. Cianoza este coloraia albstrie a pielii i mucoaselor (buzelor), urechilor, unghiilor indus de mrirea concentraiei de hemoglobin redus (neoxigenat) n sngele capilar (mai mare de 45 g/litru, ceea ce constituie cca 25% din toat hemoglobina disponibil). De menionat c gradul cianozei depinde i de coninutul sngelui n reeaua de capilare subpapilare. Astfel, n hipoxemia arterial asociat de eritrocitoz compensatorie cianoza este mai pronunat, n timp ce n anemii i hemoragii cianoza este mai puin pronunat. Cauzele cele mai frecvente ale cianozei la copii sunt malformaiunile cardiovasculare, iar la aduli bronita obstructiv i emfizemul pulmonar. Insuficiena respiratorie. Insuficien respiratorie se numete sindromul aprut la om n repaus i la respiraia spontan cu aer la presiunea normal atmosferic, caracterizat prin presiunea oxigenului n sngele arterial mai mic de 60 mm Hg i a dioxidului de carbon mai mare de 46 mm Hg.

75

n funcie de etiologie i patogenie, insuficiena respiratorie se divide n insuficien respiratorie central, restrictiv i obstructiv. Insuficiena respiratorie central survine la afeciuni directe ale SNC. Insuficien respiratorie restrictiv survine la restricia ventilaiei ca o consecin a proceselor patologice localizate n aparatul neuro-muscular, cutia toracic, pleur, parenchimul pulmonar. Insuficiena respiratorie obstructiv este rezultatul obstruciei cilor aeroconductoare superioare sau inferioare. n funcie de compoziia gazoas a sngelui, insuficiena respiratorie se divide n insuficien respiratorie hipoxemic (tip I) i insuficien respiratorie hipoxemic / hipercapnic (tip II). Insuficiena respiratorie tip I (hipoxemic) este rezultatul dereglrii aportului de oxigen cu pstrarea capacitii aparatului respirator de eliminare a dioxidului de carbon i se caracterizeaz prin hipoxemie, aportul redus de oxigen spre periferie, consumul redus de oxigen i hipoxie celular. Hipoxemia n insuficiena respiratorie se caracterizeaz prin presiunea oxigenului n sngele arterial mai mic de 60 mm Hg (normal cca 95 mm Hg) i este o consecin direct a arterializrii insuficiente a sngelui n circulaia mic. Aportul total de oxigen spre periferia circulaiei mari se determin prin produsul debitului cardiac i al coninutului de oxigen n sngele arterial. Ca urmare a micorrii coninutului de oxigen chiar i n condiiile hiperfunciei cordului i creterii debituluii cardiac, aportul de oxigen este redus. Consumul oxigenului se determin prin produsul debitului cardiac i diferenei arteriovenoase de oxigen i este micorat din cauza reducerii aportului de oxigen. Hipoxia celular consecutiv micorrii aportului de oxigen conduce la leziuni celulare proporionale cu penuria de oxigen i consecinele tipice (leziuni ale membranei citoplasmatice, organitelor celulare, apoptoz, necdroz). Insuficiena respiratorie tip II (hipoxemic / hipercapnic) se caracterizeaz prin dereglarea nu numai a aportului de oxigen, ci i a eliminrii dioxidului de carbon. Insuficiena respiratorie tip II se caracterizeaz prin hipoxemie, aportul redus de oxigen spre periferie, consumul redus de oxigen, hipoxie celular i, n plus, prin hipercapnie cu presiunea dioxidului de carbon n sngele arterial mai mare de 46 mm Hg. Acumularea dioxidului de carbon conduce la acidoz respiratorie. n acest tip de insuficien respiratorie leziunile celulare sunt o consecin a hipoxiei i acidozei celulare. Etiologia i patogenia general a dereglrilor difuziei alveolo-capilare. Din punct de vedere al etiologiei i patogeniei, pot fi evideniate urmtoarele tipuri de dereglri ale difuziei pulmonare: prin ngroarea membranei difuzionale, prin reducerea suprafeei alveolo-capilare i prin combinarea acestor mecanisme. ngroarea barierei alveolo-capilare. Dereglarea difuziei la ngroarea barierei alveolocapilare cu pstrarea suprafeei totale de difuzie se observ n intoxicaii inhalatoare cu afeciunea primar a parenchimului pulmonar, edem pulmonar interstiial i alveolar, distresul respirator acut, n stadiile timpurii ale fibrozei pulmonare difuze, n pneumoconioz (silicoz, asbestoz, antracoz), pneumonite, n senilitate. n aceste cazuri se pstreaz valoarea normal a capacitii totale i vitale a plmnilor i rezistena vascular pulmonar normal. Reducerea suprafeei totale alveolo-capilare. Dereglrile difuziei pulmonare sunt condiionate de micorarea suprafeei de difuzie, mrirea rezistenei difuziei, reducerea capacitii totale de difuzie a plmnilor. Drept consecin a dereglrilor difuziei este mrirea gradientului alveolar end-capilar de oxigen (diferena de concentraie a oxigenului n aerul alveolar i n poriunea distal venoas a capilarelor circulaiei pulmonare), ceea ce denot difuzia insuficient a oxigenului i sporirea adausului venos la sngele arterializat, care vine de la alveolele neefective, hipoxemia arterial, care se agraveaz la efort fizic. n caz de fibroz difuz a plmnilor, sufer ntr-o msur anumit ntregul parenchim pulmonar. Bariera alveolo-capilar este substituit cu esut conjunctiv, ceea ce conduce la reducerea complianei plmnilor i capacitii de difuzie. Restricia micoreaz, de asemenea, i 76

capacitatea total a patului vascular (concreterea fibroas a capilarelor), ceea ce conduce la hipertensiune n circulaia mic i cord pulmonar cronic. Parenchimul pulmonar posed rezerve structurale i funcionale eseniale, din care cauz abolirea chiar i a 2/3 de parenchim pulmonar, n caz de pneumonectomie puin deregleaz capacitatea de difuzie n repaus, iar hipoxemia apare doar la efort fizic. Dintre cauzele mai frecvente ale afectrii barierei alveolo-capilare fac parte edemul pulmonar i congestia pulmonar. Or, dereglrile difuziei alveolo-capilare au loc la afeciunea primar a parenchimului pulmonar, cu pstrarea n faza iniial a capacitilor ventilatorii i aeroconductoare ale sistemului respirator. Ulterior, la dereglrile difuzionale se asociaz dishomeostaziile generale gazoase i acido-bazice, care n mod secundar afecteaz ventilaia, iniiind cercuri vicioase. Manifestrile dereglrilor difuziei alveolo-capilare: hipoxie respiratorie, hipercapnie, acidoz respiratorie, dispnee, hiperventilaie pulmonar compensatorie. Dereglrile perfuziei sanguine a plmnilor Etiologia i patogenia general a dereglrilor perfuziei pulmonare Dereglrile tipice ale perfuziei pulmonare sunt hipoperfuzia i hiperperfuzia. Din cele mai importante cauze ale hipoperfuziei pulmonare fac parte hipovolemia, insuficiena cardiac cu diminuarea debitului cardiac, stenozarea sau obstruarea arterelor pulmonare, untul dreapta-stnga. Manifestrile dereglrilor perfuziei plmnilor sunt hipoxemia, hipoxia, hipercapnia, acidoza. Priincipiile farmacoterapiei afeciunilor aparatului respirator Tratamentul afeciunilor aparatului respirator se bazeaz pe urmtoarele principii: tratament etiotrop- direcionat spre nlturarea sau diminuarea aciunii factorului nociv (antibiotice); tratamentul patogenetic are ca scop nlturarea lanurilor patogenetice a afeciunilor respiratorii i include: administrarea preparatelor ce intensific procesul de ventilaie alveolar (analeptice, N- colinomimetice), restabilirea lumenului cilor aeroconductoare , scderea rezistenei arborelui bronhial torentului de aer prin administrarea bronholiticelor ( stimulante a beta- 2 adrenoreceptorilor, M-colinoblocantelor, bronhodilatatoarelor musculotrope); administrarea preparatelor ce contribuie la activarea mecanismelor reflexe de eliminare a secreiei broniale. 21. Patologia aparatului digestiv Dereglrile motivaiei alimentare Hipo-anorexia micorarea sau lipsa complet a poftei de mncare. Etiologia. Hipo- sau anorexia poate fi de origine neurogen emoii negative, situaii stresante, unele boli psihice, uneori la fetie n perioada pubertal. Din alte cauze fac parte afeciunile hepatice, avitaminozele, dishidriile, bolile infecioase cu reacii febrile pronunate, hiposecreia i hipoaciditatea stomacal, hipotireoidismul. O form particular de anorexie se depisteaz la copii n perioada neonatal din cauza suprasaturaiei copilului cu anumite alimente alimentare monoton, neraional. Consecinele. Malnutriie, pierdere n greutate, constipaie, bradicardie, hipotonie arterial, scderea temperaturii corpului, hipoproteinemie, disproteinemie, dismetabolisme. n cazul n care cauza nu este nlturat la timp, hiporexia i, ndeosebi, anorexia provoac dereglri metabolice brutale, uneori incompatibile cu viaa. Hiperrexia poft de mncare exagerat ; polifagia - ingerare excesiv de alimente. Se constat, n diabetul zaharat, tumori ale pancreasului endocrin (insulinom), tireotoxicoz, dup o perioad de subnutriie, hiperaciditate gastric, nevroze, neurastenii etc. Bulimia ( foame de lup ) este ntlnit n caz de tumori cu localizare n fosa cranian posterioar, isterie, distonii neurovegetative, distrofii alimentare, rezecia cardiei stomacului i pierderea senzaiei de sa. n consecin, aceste persoane n timpul mesei ingereaz alimente pn cnd apare voma esofagal. 77

Dizrexia poft de mncare denaturat. Se manifest prin dorina de a ingera unele substane nealimentare (var, cret, crbune etc.) ; mai frecvent este ntlnit la gravide, ceea ce, probabil, reflect insuficiena n organism a unor minerale. Polidipsia consumul excesiv de lichide. Se constat n diabetul zaharat, diabetul insipid, consumul preponderent de alimente solide i semisolide, consumul abuziv de sare de buctrie, deshidratri severe etc. Dereglarea secreiei salivei n 24 ore, n funcie de raia alimentar, se secret de la 500 la 1500 ml saliv, care prezint un lichid transparent, filant prin prezena mucinei, uor opalescent (graie fragmentelor de celule epiteliale i leucocitelor din saliv). Densitatea salivei variaz, n funcie de alimentele ingerate, ntre 1,0031,008 ; ea este hipotonic comparativ cu plasma sanguin. pH-ul salivei oscileaz ntre 6 i 7, adic uor acid. Saliva conine 99,4 % ap i 0,6 % rezidiu uscat, care const din substane anorganice (srurile de potasiu i de sodiu sub form de cloruri, bicarbonai, fosfai) 0,2 % i substane organice (enzime, proteine, substane azotate neproteice, resturi celulare descuamate din epiteliu i leucocite) 0,4 %. Dintre enzimele salivare, cea mai important este amilaza care acioneaz asupra amidonului fiert sau copt i l descompune n dextrine cu molecule din ce n ce mai mici amilodextrina, acrodextrina etc. Amilaza salivar este activat de ionii de clor, pH-ul optim de aciune este de 6,8. La un pH egal cu 4,5, enzima se inactiveaz. Amilaza i continu aciunea n stomac pn cnd bolul devine acid ( pH< 4,5). Ctre proteinele salivare se refer proteinele plasmatice, imunoglobulinele, n special din clasa IgA, i IgM. Lizozima este o enzim ce hidrolizeaz lanurile polizaharidice ale membranei unor bacterii, ceea ce determin aciunea bactericid a lizozimei asupra streptococilor, stafilococilor, micrococilor, proteusului, brucelei etc. Hipersalivaia (sialoreea, ptialismul) secreia abundent de saliv peste 2 l n 24 ore. Dup origine poate fi: a) fiziologic- la ingerarea alimentelor uscate i semiuscate, la iritarea receptorilor bucali cu fum de tutun sau gum, la copiii mici n timpul erupiei dinilor, la gravide, ndeosebi, cnd sarcina este nsoit de greuri. Secreia salivar este intens stimulat de ctre colinomimetice (pilocarpin, fizostigmin); b) patologic- n diferite afeciuni ale tractului digestiv i ale glandelor anexe (leziuni gingivale i dentare, stomatite toxice provocate de intoxicaii cu metale grele (Pb, Hg, Bi) sau de metaloizi (I, As), proteze dentare ru adaptate, angine, flegmoane amigdaliene, neoplasme bucale sau linguale, afeciuni gastroduodenale (spasm cardial, ptoza gastric, ulcere, cancer gastric, parazitoze intestinale etc.), afeciuni hepatice (ciroze, colecistite cronice, diskinezii biliare etc.). Hipersecreia salivar se constat i n inflamaia urechii medii, nsoit de iritarea horda timpani. Sialoreea apare n unele afeciuni neurologice, cum ar fi tabesul, paralizia bulbar, epilepsia, traumatismele craniene, boala Parkinson, n disfunciile endocrine (hipertiroidism, diabet, stri stresorice etc.) Consecinele. n cazul n care pacientul nghite saliva, apar tulburri ale digestiei stomacale, din cauza neutralizrii sucului gastric de ctre saliva cu pH ridicat. n cazul n care saliva se scurge din gur (dereglri de deglutiie, paralizii bulbare, flegmoane periamigdaliene etc.), survin leziuni labiale, cutanate, uneori deshidratri cu acidoz excretorie, hipovolemii severe. Hiposalivaia scderea pn la sistare complet a secreiei salivare (hiposialie pn la asialie), cu uscciune consecutiv a mucoasei bucale (xerostomie). Hiposalivaia poate fi: a) fiziologic la btrni, n legtur cu involuia glandelor salivare, n anumite stri emoionale (anxietate, fric), la ingerarea alimentelor lichide i semilichide. La unele femei n menopauz se instaleaz o xerostomie tranzitorie, caracterizat prin diminuarea lent a secreiei salivare, uneori nsoit de modificri similare ale secreiei lacrimale, glandele fiind nereceptive la administrarea pilocarpinei.

78

b) patologic n deshidratri severe, transpiraii abundente, diarei profuze, vom incoercibil, poliurie, n febr, stri caectice etc. Edemele i pleureziile provoac hiposialii prin reducerea volumului lichidelor extracelulare. Parotiditele toxice exogene (intoxicaii cu Pb, Hg, Cu etc.) sau toxice endogene (uremie, diabet, gut etc.), infecioase nespecifice, sau specifice, alergice provoac la fel hiposalivaie. Stomatitele grave provoac uneori ncetarea complet a secreiei salivare (achilie bucal), acelai efect fiind observat i dup radioterapia tumorilor cervicale, dup tratamentul iniial sau postoperator al tumorilor glandelor salivare. Consecinele sunt: masticaie i deglutiie anevoioas, uscciune n cavitatea bucal, activarea florei patogene (ca urmare a scderii coninutului de lizozim), gingivite, eroziuni, ulceraii bucale, candidoz, carie dentar, parotidite etc. Dereglrile n formarea bolului alimentar i n deglutiie sunt urmate de leziuni faringo-esofagiene, de tulburri ale digestiei gastrice i ale tranzitului intestinal. Dereglrile secreiei gastrice Cantitatea total de suc gastric secretat n 24 ore este de aproximativ 12001500 ml, pH 0,9-1,2 cu variaii dependente de diet i ali factori ce pot influena secreia gastric. Hipersecreia gastric i hiperclorhidria se caracterizeaz prin creterea volumului i aciditii gastrice. Hipersecreia gastric, asociat cu hiperaciditatea poate fi provocat de unii componeni alimentari, care intensific producerea gastrinei stimulator umoral al secreiei gastrice (cafeina, etanolul, srurile de calciu, aminoacizii). Hipergastrinemia provoac dou efecte sinergice: a) hiperstimularea celulelor stomacale parietale cu hipersecreie hiperacid; b) majorarea numrului de celule secretoare parietale. La rndu-i, excesul de HCl inhib secreia de gastrin, ceea ce prezint un mecanism protectiv contra aciunii agresive a hiperaciditii. La pH egal cu 2,0 secreia gastrinei se stopeaz i, totodat, sporete secreia mucusului alcalin, bogat n bicarbonai (pH 7,36), iar mucoasa gastric absoarbe ionii de hidrogen. Refluarea n stomac a coninutul duodenal bogat n bicarbonai particip la neutralizarea clorurii de hidrogen. De menionat c acest mecanism este redus de spasmul piloric provocat de hiperaciditatea gastric, ceea ce conduce la chimostaz gastric, pirozis, eructaie, uneori vom. n condiii de hiperaciditate gastric, evacuarea chimului gastric n duoden se efectueaz n porii mici, nsui chimul alimentar este minuios prelucrat mecanic i chimic, din care cauz digestia i absorbia intestinal este excesiv, reziduul solid al bolului fecal este redus ca volum i stimuleaz insuficient peristaltismul intestinal, ceea ce se soldeaz cu un tranzit intestinal lent, cu constipaii frecvente. Hiposecreia i hipoaciditatea. Anaciditate. Aclorhidrie. Achilie. Aclorhidria reprezint absena total a HCl n sucul gastric, care este asociat de anaciditate stomacal pH stomacal la valori neutre. Achilia stomacal reprezint lipsa enzimelor n sucul stomacal. Se deosebesc dou forme de aclorhidrie: a) aclorhidrie fals, ca rezultat al hipersecreiei neparietale de mucus i bicarbonai, care neutralizeaz aciditatea stomacal; b) aclorhidrie adevrat, rezistent la stimularea cu histamin, gastrin, insulin etc.; se depisteaz n distrugerile intense a masei celulare parietale ca n cadrul gastritelor atrofice, cancerului gastric difuz. n lipsa HCl, pepsina rmne inactiv, ceea ce face imposibil scindarea preliminar a proteinelor n stomac, iar mai apoi scindarea i absorbia lor n intestin. n final, survine maldigestia i malabsorbia proteinelor. Anaciditatea stomacal favorizeaz colonizarea excesiv a tractului gastrointestinal cu flor bacterian, inclusiv patogen, care intensific procesele de fermentare i putrefacie n stomac, asociate cu dereglri dispeptice eseniale. Evacuarea chimului gastric n duoden este accelerat, pilorul rmnnd permanent ntredeschis. Chimul gastric, insuficient prelucrat mecanic i chimic, irit mucoasa intestinal, intensific peristaltismul intestinal, accelernd pasajul coninutului intestinal cu maldigestie, malabsorbie. Se instaleaz sindromul diareic cu steatoree, hipovitaminoze, dereglri metabolice, dizechilibru 79

hidroelectrolitic, deshidratarea organismului, mai trziu, cu subnutriie, pierderea masei corporale. Pentru stimularea sau substituirea secreiilor digestive se utilizeaz: amarele, substane cu gust amar care stimuleaz reflex secreia salivar i gastric. acidul clorhidric diluat este recomandat ca tratament de substituie pentru combaterea tulburrilor dispeptice la persoanele cu aclorhidrie. pepsina- enzim proteolitic din componena sucului gastric, are proprieti de endopeptidaz. Se folosete cu scop substituitiv la bolnavii cu achilie gastric. Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului Ulcerogeneza gastric i duodenal. Boala ulceroas prezint autodigestia mucoasei de ctre pepsina proprie n prezena clorurii de hidrogen, ca o consecin a dezechilibrului dintre factorii ce agreseaz mucoasa i factorii protectivi, cu funcie de contracarare a agresiunii. Factorii agresivi din sucul stomacal: a. acidul clorhidric; b. infecia local (Helicobacter pylori); c. pepsina Ca factori agresivi exogeni pot servi prepartele antiinflamatoare nesteroide, steroide, etanolul, nicotina etc. Nicotina i ali componeni ai fumului de igar provoac vasoconstricia la nivelul patului microcirculator al mucoasei gastrointestinale atenund astfel rezistena ei la aciunea factorilor agresivi i implicit inhib procesele reparative. Totodat, nicotina diminueaz secreia bicarbonailor de ctre pancreas, care de asemenea atenueaz protecia mucoasei gastroduodenale fa de factorii ulcerogeni. Factorii protectivi: a. stratul neactiv de mucus i bicarbonai; b. stratul de celule epiteliale ale stomacului i duodenului, care produc activ mucin i bicarbonai; c. patul microcirculator al mucoasei gastroduodenale. Stratul inactiv de mucus i bicarbonai prezint prima linie de protecie. Aceasta este o barier mucobicarbonic sub forma unui strat ce ader la membrana apical a celulelor epiteliale, are o grosime de 0,2-0,5 mm i acoper cca 98% din suprafaa intern a stomacului i duodenului. n stomac mucusul este secretat de ctre celulele mucipare, iar n duoden de celulele mucipare i glandele Brunner. Funcia esenial a mucusului este protecia mucoasei gastroduodenale prin formarea unui strat gelatinos i foarte vscos ce mpiedic retrodifuziunea ionilor de H + n mucoasa gastric. Mucusul are i funcia de lubrifiere a mucoasei. n plus, pe suprafaa lumenal a mucusului se afl un strat fin de fosfolipide, iar n stratul de mucus exist micele de fosfolipide cu proprieti hidrofobe, ceea ce mpiedic dizolvarea factorilor alterani i agresivi ce sunt n marea lor majoritate hidrosolubili. Sinteza de mucus este stimulat local de prostaglandinele de tip E, de colecistokinin i secretin i de inervaia colinergic. A doua linie de protecie gastric este situat la interfaa dintre membrana apical a celulelor mucoasei gastrice i faa intern a stratului de mucus i prezint secreia continu a anionilor de 3, asigurnd astfel la acest nivel un pH 7 comparativ cu pH 2 n lumenul stomacului i 5 la suprafaa stratului de mucus. Secreia de ioni 3 n mucosa gastric se efectueaz de ctre celulele mucipare, iar n mucoasa duodenal de ctre celulele de nveli. Anionul bicarbonic se formeaz intracelular sub aciunea anhidrazei carbonice, care catalizeaz reacia dintre CO2 (produs al metabolismului local) i H2O. Stimularea nervoas a secreiei de bicarbonat se face prin stimul vagal, iar local prin prostaglandina E i polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP). Linia a treia de protecie a epiteliului stomacal i a duodenului este asigurat de ctre patul microcirculator sanguin. Perfuzia sanguin aprovizioneaz celulele epiteliale cu ap, oxigen, 80

substane nutritive i asigur regenerarea sistemelor tampon, fr de care celulele n-ar fi n stare s secrete 3 i mucus. Medicamentele antiulceroase utilizate pentru tratamentul patogenetic combat agresiunea clorhidropeptic sau favorizeaz aprarea mucoasei gastroduodenale. Tratamentul bolii ulceroase presupune n primul rnd, nlturarea agenilor agresivi pentru mucoas, ca alcoolul, excesul de cafea, fumatul, abuzul de antiinflamatorii nesteroide. Medicaia antiulceroas cuprinde administrarea substanelor medicamentoase care: scad aciditatea gastric (antacide gastrice care neutralizeaz acidul clorhidric din sucul gastric); mpiedic stimularea activitii celulelor parietale de ctre histamin, inhib nervul vag i eliminarea de gastrin, inhibnd pompa protonic responsabil de secreia de H+ (substane antisecretorii); amplific mecanismele protectorii ale mucoasei; au aciune antibacterian fa de Helicobacter pylori.

Dereglrile funciei pancreasului Secreia pancreatic. Rolul sucului pancreatic este esenial n digestie. n 24 ore se secret cca 1500 4000 ml suc pancreatic incolor, apos, cu o densitatea invers proporional debitului secretor ntre 10071012, izotonic i cu pH egal cu 79. Cauzele tulburrilor secreiei pancreatice sunt urmtoarele: rezecia gastric cu gastroenteroanastamoz, insuficiena de secretin n caz de aclorhidrie, duodenite, inhibiia funcional neurogen a pancreasului (vagotomie, intoxicaie cu atropin), leziuni alergice ale pancreasului, intoxicaii cu fosfor, plumb, mercur, cobalt, infecii (tifosul abdominal, paratiful, tuberculoz); tumori pancreatice, obturarea sau compresionarea ductului pancreatic, pancreatite acute sau cronice. Insuficiena sucului pancreatic are un impact sever asupra digestiei, alimentele fiind scindate doar parial de lipaza intestinal. Cea mai mare parte a grsimilor (60 80%) nu se diger n intestin i se elimin cu masele fecale steatoree. Reducerea sau lipsa tripsinei deregleaz digerarea proteinelor, ceea ce determin prezena n masele fecale a fibrelor musculare nedigerate. n lipsa amilazei pancreatice devine imposibil digerarea polizaharidelor (amidonului, glicogenului) cu prezena n masele fecale a gruncioarelor de amidon. Insuficiena sucului pancreatic influeneaz consecutiv i absorbia intestinal a grsimilor, protidelor, vitaminelor. Consecinele finale ale insuficienei pancreatice exocrine sunt maldigestia, malabsorbia i malnutriia. Tratamentul substituitiv al insuficienei pancreatice exocrine const n administrarea fermenilor pancreatici- preparate enzimatice recomandate pentru substituirea fermenilor digestivi din intestin (pancreatina, pancrelipaza, festal). Pancreatina administrat oral n timpul meselor poate atenua efectele dispeptice ale insuficienei pancreasului exocrin n cadrul pancreatitelor. Enzimele pancreatice administrate oral inhib secreia pancreatic i calmeaz durerea la bolnavii cu pancreatit. Dereglrile secreiei i evacurii bilei Bila reprezint un secret al ficatului de culoare aurie cu pH 7,8- 8,6, i un volum de secreie de 0,5-1,0 litri timp de 24 ore. Componenii de baz ai bilei sunt: acizii biliari, pigmenii biliari, coleserolul, sarurile anorganice. Bila contribuie la inactivarea pepsinei i neutralizarea coninutului stomacal acid. Acizii biliari emulsioneaz grasimile din chimul alimentar contribuind la digestia i absorbia acizilor grai, colesterolului i vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). Bila crete tonusul i peristaltismul intestinal, manifest aciune bactericid asupra florei intestinale patogene i, implicit, stopeaz procesele de fermentaie i putrefacie n intestin. Hipocolia este diminuarea, iar acolia lipsa complet a bilei n duoden. 81

Hipocolia se instaleaz n caz de tulbuburare a proceselor de formare a bilei n ficat hepatite infecioase sau neinfecioase, ciroz hepatic, dischinezia cilor biliare etc., iar acolia n caz de stopare a trecerii bilei prin cile biliare (obturarea ductului coledoc cu calculi, helmini, stenoz cicatrizant, compresie exterioar de ctre tumoarea pancreasului etc.). n insuficiena sau lipsa bilei au loc dereglri eseniale, preponderent ale digestiei intralumenale a grsimilor i a absorbiei lor, evacundu-se cu masele fecale pn la 70-80%. Bila este absolut necesar n activarea lipazei pancreatice, ntreinerea mediului alcalin n duoden, asigurnd astfel activitatea optim a celorlalte enzime. n insuficiena de bil sufer absorbia acizilor grai, proces ce necesit formarea de complexe hidrosolubile cu acizii biliari. Consecutiv se tulbur absorbia colesterolului, vitaminelor liposolubile (A, D, E, K,), iar indirect, a acizilor aminai i srurilor de calciu. n plus, are loc diminuarea peristaltismului intestinal, activarea florei patogene i a proceselor de fermentaie i putrefacie, acumularea de gaze n intestin, intoxicaie general, maldigestie, malabsorbie, malnutriie. Diminuarea absorbiei vitaminei K conduce la sindromul hemoragic. Hipovitaminoza A se manifest prin uscciunea tegumentelor i a mucoaselor. La copii, hipocolia poate favoriza dezvoltarea rahitului. Dereglrile motilitii intestinului subire Diminuarea peristaltismului intestinal este un fenomen frecvent n cadrul dereglrilor funcionale ale intestinului. Aceasta apare n legtur cu lipsa sau aciunea insuficient a factorilor mecanici i chimici, care ntrein peristaltismul normal. Slbirea peristaltismului apare n urma tulburrilor neurogene, de exemplu, n cazul scderii excitabilitii aparatului receptor al intestinului, precum i n procesele inflamatorii (mai ales, cu caracter cronic). Atonia intestinal se manifest clinic prin reinerea tranzitului intestinalchimostaz, intensificarea absorbiei intestinale concomitent cu formarea unui coninut intestinal semiuscat, care la un tranzit foarte redus poate provoca ocluzii (ileus). Creterea presiunei intralumenale pn la valori peste 2040 cm col. de ap (normal 24 cm ap) provoac compresia patului vascular arteriolo-capilaro-venular cu dereglri microcirculatorii i ischemice n peretele intestinal, care agraveaz cu mult consecinele ocluziei. Durerea este un alt element fiziopatologic ce antreneaz o serie de fenomene, care n final contribuie la apariia ocului. Sindromul dureros este continuu, violent i deosebit de pronunat n caz de strangulare i infarct enteromezenteric, manifestat prin abdomen acut. Intensificarea peristaltismului se produce n urma diferitelor procese inflamatorii din mucoasa intestinal, precum i n urma excitaiilor mecanice sau chimice, provocate de alimentele grosiere, incomplet digerate, de produsele de dezintegrare, de substane toxice. Deseori dereglrile motorii apar n urma perturbrii funciei sistemului nervos i a sistemului endocrin. Astfel, intensificarea peristaltismului se constat n cazul unor emoii puternice. Undele de contracii strbat pilorul i duodenul i se propag spre intestinul gros. Intensificarea peristaltismului accelereaz deplasarea coninutului intestinal pe traseul intestinului subire, reduce digestia i resorbia, accelereaz evacuarea himusului n intestinul gros, unde se creeaz hiperosmolaritate cu filtraia abundent a lichidului intravacsular i n rezultat survine diareea. Diareea este provocat direct prin intensificarea peristaltismului intestinului gros de excitanii provenii din himusul nedigerat. Prezena nutrienilor n coninutul intestinului gros intensific procesele de fermentaie i de putrefacie, iar produsele acestora (indolul, scatolul, fenolul, amoniacul, metanul, hidrogenul sulfurat), concomitent cu agenii infecioi i toxinele bacteriene produc intoxicaie gastro-intestinal. Dereglrile funciilor intestinului gros Diminuarea peristaltismului intestinal, indiferent de caracterul ei, conduce la constipaii atone, ca urmare a relaxrii musculaturii intestinale. Dintre consecinele hipotoniei intestinului gros fac parte constipaia i meteorismul, autointoxicaia intestinal. Meteorismul este acumularea excesiv de gaze n intestine cu balonarea acestora. n norm, o parte din gaze ptrund n intestin mpreun cu alimentele ingerate, o alt parte 82

difundeaz din snge i parial se formeaz n rezultatul proceselor de fermentaie i activitate vital a microflorei intestinale cca 500 cm 3 n timp de 24 ore. Meteorismul se instaleaz n caz de scdere a peristaltismului intestinal, intensificare a proceselor de fermentaie i putrefacie cu acumulare de gaze (metan, hidrogen sulfurat, amoniac etc.). Gazele acumulate n intestin reprezint o mas spumoas, constituit dintr-o mulime de vezicule mici nconjurate de mucus vscos. Aceast spum acoper cu un strat subire mucoasa intestinal, afectnd digestia parietl, reducnd activitatea enzimelor digestive, diminund procesul de absorbie intestinal, inclusiv a apei. Autointoxicaia gastro-intestinal n intestine predomin flora anaerob (Bacterioidis i Bifidobacterium) i anaerobi facultativi. Colibacilii, bacteriile acido-lactice, streptococii constituie cca 10% din microflor intestinal. Concomitent cu activitatea simbiotic, flora intestinal ntreine procesele de fermentaie i putrefacie asociate cu eliberarea de substane toxice. Acizii aminai se transform n produi toxici hidrogen sulfurat, scatol, indol, crezol, fenol etc. Decarboxilarea aminoacizilor formeaz n exces amine biogene: histamin, cadaverin, putrescin. Produsele toxice parial sunt degradate n peretele intestinal de ctre aminooxidaze, marea majoritate a lor se elimin cu masele fecale, iar restul, fiind absorbite n snge, sunt supuse proceselor de detoxificare n ficat sau se elimin cu urina. Intoxicaia cu produsele toxice intestinale (autointoxicaia intestinal) apare n legtur cu intensificarea proceselor de fermentaie i putrefacie i suprasolicitarea funciei de detoxicare a ficatului (consumul excesiv de alimente proteice), reinerea ndelungat a maselor fecale n intestin (constipaii, ileus), insuficiena funciei de detoxicare a ficatului sau incapacitatea rinichilor de a excreta substanele toxice. n consecin, are loc autointoxicarea general a organismului. Autointoxicaia intestinal se manifest prin cefalee, pofta de mncare sczut, anemie, hipotonie arterial, reducerea rezervelor de glicogen n ficat i hipoglicemie, slbiciune muscular, modificri distrofice n miocard, diminuarea forei de contracie a cordului, iar n cazuri severe poate surveni coma cu sfrit letal. Hipertonusul intestinului gros. Constipaia spastic. Constipaiile spastice apar n urma spasmului ndelungat al muchilor circulari ai peretelui intestinal, ceea ce creeaz un obstacol n calea tranzitului coninutului intestinal. Poate surveni n intoxicaii cu sruri de plumb, mercur, unele medicamente (preparate ce conin fier, calciu, gangliblocante etc.). Constipaiile spastice pot aprea la aciunea unor factori psihogeni (suprancordare psihic, depresie .a.). n intestin se intensific absorbia apei, crete consistena maselor fecale. Sporete activitatea vital a microflorei patogene, se intensific procesele de fermentaie i putrefacie, fapt ce contribuie la acumularea excesiv a produilor toxici, care provoac autointoxicaie intestinal. Principiile de tratament al constipaiilor constau n: 1. administrarea de purgative i laxative care stimuleaz motilitatea intestinal predominant prin aciune local. Efectul acestora se datorete stimulrii directe a motilitii intestinale, creterii difuziunii i secreiei active a apei i electroliilor n lumenul intestinal, reinerii apei n intestin prin fore hidrofile sau osmotice, lichifierii directe a maselor fecale; 2. administrarea medicamentelor prokinetice (metoclopramida) care stimuleaz motilitatea gastro- intestinal prin mecanism antidopaminergic i /sau colinergic; 3. administrarea medicamentelor anticolinesterazice; 4. ngerarea alimentelor cu coninut sporit de celuloz. 22. Patologia ficatului Ficatul reprezint un important organ glandular al tubului digestiv cu structur i funcii complexe. Prin multitudinea de funcii, pe care le efectueaz, acest viscer, pe dreptate, este denumit laboratorul central al organismului", ocupnd un loc indispensabil n meninerea homeostaziei metabolice a organismului.

83

Funciile digestive. Prin intermediul srurilor acizilor biliari, sintetizai n ficat i eliminai mpreun cu bila n intestinul subire, se produce activarea lipazei, emulsionarea, scindarea i absorbia lipidelor i vitaminelor liposolubile (A,D,E,K). Rezult c ficatul este un organ cu funcii indispensabile n realizarea digestiei. Funciile metabolice. n ficat are loc sinteza proteinelor serice i celor specifice (enzimelor, factorilor procesului de coagulare i fibrinoliz), sinteza glicogenului, colesterolului, lipoproteidelor, oxidarea acizilor grai i formarea de corpi cetonici, gluconeogeneza, sinteza ureei i creatinei. Ficatul particip n meninerea echilibrului hidro-electrolitic, n metabolizarea hormonilor, acizilor i pigmenilor biliari, vitaminelor etc. Funciile excretorii. Ficatul secret bila, iar mpreun cu bila se excret i unii metabolii, de exemplu, bilirubina conjugat. Funciile de depozit. n ficat este depozitat plasma i elementele figurate ale sngelui, vitaminele (A, B, K), glucidele sub form de glicogen, unele minerale, de exemplu, ionii de fier, zinc, cupru, mangan etc. Funcia antitoxic. Ficatul efectueaz biotransformarea substanelor xenobiotice i detoxificarea diferiilor metabolii toxici, formai pe parcursul proceselor metabolice. Mecanismul formrii i eliminrii pigmenilor biliari n sistemul reticulo- histiocitar hemoglobina, ieit din hematiile distruse, este supus procesului de metabolizare cu formarea n cascad a verdoglobinei- biliverdinei- bilirubinei. n snge bilirubina se combin cu albumina formnd un complex albumin-bilirubin sau fracia neconjugat a bilirubinei, denumit i bilirubina liber. Fracia liber este solubil n lipide i insolubil n ap, este toxic, uor trece bariera hematoencefalic, nu trece filtrul renal. La nivelul hepatocitului bilirubina liber sub aciunea enzimei UDP-glucuroniltransferazei este conjugat cu 2 molecule de acid glucuronic formnd diglucuronid bilirubin (bilirubina conjugat). Aceast fracie este solubil n ap, uor trece filtrul renal, d reacia pozitiv cu diazoreactivul Erlih, este mai puin toxic i nu trece bariera hematoencefalic. Fracia conjugat a bilirubinei ptrunde cu bila n duoden unde este supus procesului de reducere (se cupleaz cu dou molecule de hidrogen) transformndu-se n urobilinogen. Cea mai mare parte a urobilinogenului din nou este supus procesului de reducere (+2H 2) cu formarea stercobilinogenului. O parte de urobilinogen este absorbit n snge i prin sistemul venei port din nou ptrunde n ficat unde este supus procesului de metabolizare cu formarea de i diglucuronid bilirubin (circuitul entero-hepatic). Cea mai mare parte a stercobilinogenului n intestinul gros este supus procesului de oxidare (2) cu formarea de stercobilin care este eliminat cu materiile fecale. O parte mai mic de stercobilinogen se absoarbe n snge prin venele hemoroidale i este eliminat cu urin sub form de corpi urobilinoizi. Insuficiena hepatic reprezint sistarea unei sau mai multor funcii ale ficatului, aprut ca rezultat al lezrii hepatocitelor. Factorii etiologici, care pot conduce la apariia insuficienei hepatice sunt de origine: a) infecioas - viruii i bacteriile (pneumocicii, streptococii, spirochetele), care provoac leziuni ale ficatului (de exemplu, hepatita infecioas); b) toxic aciunea hepatotoxic a diferitelor substane chimice neorganice (de exemplu, a fosforului, mercurului, benzolului, plumbului etc.), a substanelor chimice organice (de exemplu, a derivailor alcanilor halogeni i a compuilor aromatici, a alcoolului etc.; c) toxico-alergic aciunea hepatotoxic a diferitor substane medicamentoase . De menionat c unele medicamente (tetraciclina, grizeofulvina etc.) posed o aciune hepatotrop direct, alte preparate medicamentoase nu posed aciune lezant direct asupra hepatocitelor, efectul patogen fiind exprimat printr-un mecanism toxico-alergic, (de exemplu, aciunea sulfamidelor, barbituratelor, diazepamului, oxacilinei, rifampicinei, tetraciclinei, furosemidei, spironolactonei, amidaronei, diclofenacului, indometacinei, piroxicamului, alfa-metildopa etc.); d) autoimun hepatita autoimun aprut n urma administrrii parenterale a serurilor, vaccinurilor; uneori hipersensibilizarea organismului fa de unele medicamente sau fa de unele 84

produse alimentare creeaz condiii de leziuni celulare ale esutului hepatic prin mecanismul imun. e) fizic sau mecanic aciunea radiaiei ionizante asupra hepatocitelor sau obturarea mecanic a cilor biliare cu calculi pot conduce la instalarea sindromului colestatic cu consecine i dereglri secundare ale hepatocitelor. g) alimentar de exemplu, raia alimentar ce conine mai puin de 8% proteine i asociat cu un deficit de cistein sau vitamina E poate favoriza apariia procesului de infiltraie gras a ficatului cu instalarea ulterioar a distrofiei grase a acestuia; f) hemodinamic de ex., tulburrile circulaiei sanguine fie cu caracter local (ischemia, hiperemia venoas), fie cu caracter general (de exemplu, insuficiena cardiovascular) conduc la instalarea hipoxiei hepatocitelor, substituirea acestora cu esut conjunctiv i dezvoltarea ulterioar a cirozei hepatice; h) endocrin dereglrile endocrine aprute n diabetul zaharat, hipertireoz, obezitate etc. pot perturba funciile hepatocitelor. Dereglrile funciilor metabolice n insuficiena hepatic Insuficiena hepatic poate fi considerat ca o diversitate de procese patologice tipice integrale. n aceast categorie de procese patologice sunt incluse dereglrile metabolismului intermediar: a) proteic, b) glucidic, c) lipidic, d) hidroelectrolitic, e) vitaminic, f) hormonal, g) dereglrile circulaiei limfatice etc. a). Dereglrile metabolismului proteic este redus sinteza albuminelor consecutiv scade presiunea oncotic a plasmei cu extravazarea lichidului i tulburri hidro- electrolitice. Aminoacidemia crescut indic afectarea celulelor hepatice cu tulburarea procesului de utilizare a aminoacizilor n procesul de sintez a proteinelor. Tulburarea procesului de sintez a factorilor de coagulare (protrombina, proaccelerina, proconvertina i a) contribuie la instalarea sindromului hemoragic. Un rol deosebit n patogenia insuficienei hepatice este atribuit amoniacului care nu poate fi detoxificat i utilizat n procesul de ureogenez. Ca rezultat crete nivelul amoniacului n snge, care are influene toxice asupra sistemului nervos central. b). Dereglrile metabolismului glucidic- se caracterizeaz prin tulburarea fosforilrii oxidative, activarea glicolizei cu depleia hepatocitelor de glicogen. n aceste condiii acidul piruvic sub aciunea lactatdehidrogenazei se transforma n acid lactic cu instalarea ulterioar a lactatacidozei. c). Dereglrile metabolismului lipidic decuplarea fosforilrii oxidative i consumul crescut de oxigen datorit ciclului Krebs accelerat, duc la vicierea beta- oxidrii acizilor grai. Urmare acestor fenomene este acumularea corpilor cetonici care nu pot fi oxidai pn la CO 2 i H2O i astfel se instaleaz hipercetonemia. Se tulbur sinteza fosfolipidelor, lipoproteidelor ca rezultat se dezvolt infiltraia i distrofia gras a ficatului. d). Dereglarea metabolismului vitaminic n rezultatul lezrii hepatocitelor, are loc dereglarea sintezei i eliminrii acizilor biliari, ceea ce face dificil absorbia lipidelor, inclusiv a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). e). Tulburri endocrine- se dezvolt hiperinsulinismul ca rezultat al tulburrii metabolizrii insulinei n ficat. Se tulbur i metabolismul hormonilor sexuali ce se manifest la femei prin amenoree i infertilitate, la brbai (pe fondal de alcoolism)- atrofie testicular, scderea concentraiei de testosteron, impoten, ginecomastie cu semne de feminizare. f). Tulburri hematologice- frecvent se manifest prin anemie datorit hemoragiilor (hipocoagulare) i carenei folailor n raia alimentar (anorexie). Icterele Icterul reprezint un complex de simptoame caracterizat prin colorarea n galben a tegumentelor i mucoaselor ca rezultat al majorrii cantitii de bilirubin n snge (hiperbilirubinemie; N- 5,1- 17,1 mmol/l). Clasificarea icterelor a) icter prehepatic (hemolitic); b) icter hepatic; 85

c) icter posthepatic (mecanic). Icterul prehepatic apare ca rezultat al hiperhemolizei, n toate situaiile care afecteaz structura eritrocitelor (forma, mrimea), la reducerea activitii glutationului ( posed proprieti antioxidante), n hemoglobinopatii, n anemiile hemolitice extrinseci. Deseori hiperhemolizele sunt consecina hipersplenismului. Metabolismul pigmenilor biliari n icterul prehepatic n toate aceste condiii creterea fluxului de bilirubin liber spre ficat depete capacitatea excretorie a acestuia i ca urmare, bilirubina liber se acumuleaz n snge. La nivelul intestinului subire se formeaz mult urobilinogen, n intestinul gros din cantitatea mare de urobilinogen se formeaz stercobilinogen, materiile fecale fiind intens colorate. n urin fracia sumar de urobilinoizi ( stercobilin i urobilin), este majorat pe seama stercobilinei i confer urinei culoare ntunecat. Icterul hepatic (parenchimatos) este determinat de alterri ale parenchimului ficatului i se ntlnete n hepatite, ciroze, neoplasme hepatice, leziuni toxice hepatice, sarcin, dup administrarea unor medicamente (cloropromazin, steroizi, tetracicline etc). Metabolismul pigmenilor biliari n icterul hepatic (parenchimatos) n cadrul icterelor hepatice are loc scderea capacitii hepatocitelor de a conjuga bilirubina liber datorit leziunilor hepatocelulare. Bila, prin defectul structurilor ce separ sistemul biliar i cel sanguin, ptrunde n vena central a hepatocitului determinnd colemia. Astfel n circulaia general se determin hiperbilirubinemie (bilirubina liber i conjugat). n intestinul subire se elimin o cantitate mic de bil, bilirubin conjugat i respectiv se formeaz mai puin urobilinogen care este eliminat cu urina. n intestinul gros se determin mai puin stercobilinogen, materiile fecale fiind slab colorate, hipocolice, apare steatoreea (eliminarea grsimilor neasimilate cu masele fecale). n fracia sumar de urobilinoizi a urinei (stercobilin i urobilin), predomin cantitatea de urobilin dar este prezent i o cantitate bilirubin conjugat ( trece filtrul renal). Culoarea urinei este ntunecat, brun. Icterul posthepatic (mecanic) este determinat de obstrucia cilor biliare intra- sau extrahepatice n cadrul colelitiazei, bolilor parazitare (lamblioza), tumorilor, compresia cilor biliare de tumori ale pancreasului, prin bride postinflamatorii etc. Metabolismul pigmenilor biliari n icterul posthepatic Acumularea bilei n cile biliare este urmat de creterea presiunii intrahepatice, dilatarea capilarelor biliare, ruperea i refluarea bilei n sistemul limfatic apoi n hemocirculator- colemie. Colemia este nsoit de hiperbilirubinemie (pe seama fraciei de bilirubin conjugat). n intestinul subire se elimin o cantitate mic de bil, se formeaz puin urobilinogen. n intestinul gros se formeaz puin stercobilinogen, materiile fecale sunt decolorate cu coninut sporit de grsimi (steatoreea). n urin se determin bilirubin conjugat i acizi biliari, culoarea urinei fiind ntunecat. Colestaza reprezint o stare patologic caracterizat prin acumularea bilei n cile biliare ca rezultat al dereglrii secreiei bilei. Ea poate fi primar (colestaza intrahepatic) i secundar (colestaza extrahepatic). Colestaza intrahepatic este determinat de dereglarea mecanismelor biliosecretorii ale hepatocitelor. Colestaza extrahepatic este cauzat de obturarea sau comprimarea cilor biliare extrahepatice. Colemia reprezint un sindrom complex determinat de ptrunderea bilei n snge. Se caracterizeaz prin creterea n snge a concentraiei tuturor constituenilor bilei: acizilor biliari, bilirubinei conjugate, colesterolului, fosfolipidelor etc. Acizii biliari, acionnd asupra centrului nervului vag precum i asupra nodului sinusal, conduc la diminuarea numrului de impulsuri n nodului sinusal i la apariia bradicardiei sinusale, diminuarea debitului cardiac cu instalarea strii colaptoide (micorarea presiunii arteriale).

86

Acizii biliari excit terminaiunile nervoase ale pielii ceea ce provoc prurita. Ei leag ionii de Ca++ ceea ce conduce la tulburarea coagulabilitii sngelui. Coma hepatic reprezint un sindrom cararterizat prin tulburri hepato-cerebrale ca rezultat al necrozei masive a parenchimului hepatic. Patogenia. Manifestrile clinice ale comei hepatice sunt o consecin a produilor toxici, care acioneaz la nivelul celulelor organismului, n general, i al celulelor nervoase, n special. Un rol deosebit se acord NH3 i produilor toxici din intestin. Datorit anastomozelor portocavale, frecvent ntlnite n insuficiena hepatic (n special n ciroz), produii toxici din intestin ocolesc ficatul ptrunznd direct n circulaia general i de aici n structurile celulare, inclusiv n neuroni. Principiile farmacoterapiei afeciunilor hepatice Tratamentul afeciunilor hepatice se bazeaz pe urmtoarele principii: tratamentul etiotrop- direcionat spre nlturarea sau diminuarea aciunii factorului nociv; tratamentul patogenetic- are ca scop nlturarea lanurilor patogenetice a afeciunilor hepatice i include: dietoterapia, administrarea polivitaminelor, tratament de dezintoxicare, corecia echilibrului hidro-electrolitic, administrarea hepatoprotectoarelor, antioxidantelor, preparatelor lipotrope; n cadrul hepatitelor virale administrarea interferonului pentru inhibarea aciunii citopatogene a viruilor; n scopul micorrii agresiei imune sunt utilizate imunodepresantele, glucocorticoizii. 23. Patologia rinichilor Funcia principal a rinichiului este meninerea homeostaziei mediului intern, i anume, a homeostaziei hidrice, volemice i hemocirculaiei, homeostaziei electrolitice (concentraia n lichide a ionilor de Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfai), presiunii osmotice, echilibrului acidobazic (concentraia ionilor de hidrogen). Rinichii incret renina, chinine, eritropoietine, prostaglandine i 1-25-dihidroxicolecalciferol (1-25-(OH)2D3). Rinichii menin concentraia optim n mediul intern al metaboliilor intermediari i finali. Multiplele funcii ale rinichilor sunt efectuate de structurile specializate ale nefronului uniti morfofuncionale de baz ale rinichiului. Principalele procese prin care nefronul efectueaz funciile homeostatice sunt filtraia glomerular, reabsorbia canalicular, secreia canalicular, evacuarea urinei prin cile urinifere, secreia endocrin de substane biologic active. Dereglrile filtraiei glomerulare Filtraia glomerular reprezint procesul de filtrare a lichidului din capilarele glomerulare n cavitatea capsulei Bowman prin filtrul renal. Lichidul, care se filtreaz prin glomerul n capsula Bowman, este numit ultrafiltrat glomerular. Filtrarea glomerular este un proces fizic, determinat de interaciunea urmtoarelor fore: presiunea hidrostatic intraglomerular, presiunea coloidosmotic din capilarele glomerulare i presiunea intracapsular. Rezultanta interaciunii dinamice a celor trei fore determin presiunea efectiv de filtrare (PEF), care se poate calcula dup formula PEF= Ph- ( Po + Pc), n care: Ph presiunea hidrostatic n capilarele glomerulare (cca 70% din valoarea presiunii arteriale sistemice 7080 mmHg); Po presiunea coloidosmotic a proteinelor plasmatice din capilarele glomerulare cca 25 mmHg; Pc presiunea intracapsular determinat de presiunea intrarenal creat de capsula fibroas inextensibil a organului i de presiunea ultrafiltratului (cca 10 mmHg). Calculat astfel, presiunea efectiv de filtrare variaz n limitele de 3040 mmHg. Diminuarea filtraiei glomerulare Factorii suprarenali: 1) hipotensiunea arterial sistemic; 87

2) obstruarea, compresia sau obliterarea arterelor renale (tromboz, embolie, ateroscleroz) cu micorarea debitului sanguin renal, a presiunii intracapilare i micorarea presiunii efective de filtraie; 3) hipertonusul sistemului simpatoadrenal, hipersecreia de catecolamine, hipersecreia de renin, care conduc la constricia arteriolei aferente a glomerulului renal, la scderea presiunii intracapilare i reducerea presiunii efective de filtraie; 4) reducerea lumenului arteriolei aferente (boala hipertensiv, arterioloscleroz) diminueaz debitul sanguin glomerular, scade presiunea intracapilar i consecutiv reduce presiunea efectiv de filtraie; 5) mrirea presiunii coloidoosmotice a sngelui (deshidratri, administrarea preparatelor proteice) reduce filtraia glomerular prin micorarea presiunii efective de filtraie. Factorii intrarenali: 1) micorarea masei nefronilor funcionali concomitent cu reducerea ariei de filtrare (procese inflamatoare, necroza, nefrectomia, hidronefroza); 2) cauze intraglomerulare ce reduc debitul sanguin glomerular (proliferarea endoteliului capilarelor i celulelor mezangiale cu ngustarea lumenului vaselor); 3) sclerozarea glomerulilor i excluderea acestora din procesul de filtraie; 4) ngroarea membranelor bazale ca rezultat al precipitrii complexelor imune, ceea ce mpiedic filtraia; 5) n bolile colagenice sistemice, vasculite generalizate. Factori subrenali: 1) nefrolitiaza; 2) obstrucia sau strictura ureterelor i a uretrei; 3) hipertrofia prostatei. Consecinele finale ale scderii filtraiei este oliguria (oliguria critic, incompatibil cu viaa, este diminuarea cantitii de urin eliminat sub 400 ml n 24 ore), dishomeostaziile generale (hiperhidratarea, hipernatriemia, hiperkaliemia, acidoza, hiperazotemia). Sporirea filtraiei glomerulare Cauzele posibile ale sporirii filtraiei glomerulare sunt: 1) dilatarea arteriolei aferente, ceea ce conduce la creterea presiunii intracapilare, a presiunii efective de filtraie i sporete cantitatea de filtrat (de exemplu, n stadiul de ridicare a temperaturii n febr); 2) constricia arteriolei eferente, concomitent cu tonusul normal al arteriolei aferente, ceea ce conduce la creterea presiunii intracapilare (la administrarea dozelor mici de adrenalin, n stadiul incipient al bolii hipertensive); 3) sporirea presiunii arteriale sistemice peste valoarea de 200 mmHg, ceea ce depete limita de autoreglare a presiunii n capilarele glomerulare i conduce la sporirea proporional a volumului filtratului glomerular i a cantitii de urin eliminat; 4) hipoproteinemia absolut (inaniie, insuficien hepatic, proteiunurie masiv) sau relativ (hiperhidratri, resorbia edemelor) cu scderea consecutiv a presiunii coloidosmotice a sngelui i, respectiv, cu majorarea presiunii efective de filtraie. Consecina final a sporirii filtraiei glomerulare poate fi (n funcie de reabsorbia canalicular) poliuria, care, la rndu-i, conduce la deshidratare i dishomeostazii electrolitice. Modificrile calitative ale filtratului glomerular Modificrile calitative ale filtratului glomerular in de compoziia lui chimic. Proteinuria glomerular. Proteinele din urina primar sunt de origine plasmatic i sunt determinate de creterea permeabilitii filtrului renal ca o consecin a proceselor alterative, inflamatorii sau degenerative (nefropatii glomerulare), a hipoxiei nefronului (insuficien cardiocirculatorie, compresia rinichiului sau torsiunea pediculului renal). Hematuria poate fi provocat de numeroase afeciuni generale (boli infecioase acute i cronice, insuficien hepatic, colagenoze, avitaminoze), afeciuni renale (nefrite acute i cronice, nefrolitiaza, nefrocalcinoza, oxaloza, tuberculoza, hidronefroza, infarctul renal, traumatisme 88

lombare), afeciuni ale cilor urinare (litiaza vezicouretral, tumori maligne i benigne, polipi vezicali, malformaii vezicouretrale etc). Leucocituria este un semn general al afeciunilor renale i al tractului urinar, fiind ntlnit mai frecvent n infecia cilor urinare i mai rar n procesele degenerative renale sau n glomerulonefrite. Leucocituria mai mare de 100 n cmpul de vedere al microscopului se numete piurie. Dereglrile reabsorbiei canaliculare Tulburarea reabsorbiei apei n tubii proximali poate fi rezultatul coninutului sporit de substane osmotice nereabsorbite, ceea ce condiioneaz o diurez osmotic (diabetul zaharat, la administrarea diureticelor osmotice ca ureea, manitolul sau a furosemidului, care inhib reabsorbia ionilor de Na). Diminuerea reabsorbiei apei n tubii distali i colectori e determinat de insuficiena hormonului antidiuretic, distrofia epiteluilui tubular i inreceptivitatea la acest hormon (diabetul insipid). Deoarece tubii colectori trec prin stratul medular al rinichiului, patologia interstiial (amiloidoza, scleroza renal) va conduce la tulburarea reabsorbiei apei. Tulburarea reabsorbiei Na+ este cauzat de insuficiena de aldosteron sau de blocarea aciunii aldosteronului de ctre inhibitori (aldacton). O mare cantitate de ioni de Na se pierde n cadrul alterrii sau atrofiei epiteliului tubular, ceea ce va conduce la deshidratri. Dereglarea reabsorbiei ionilor de sodiu i a bicarbonailor se atest n cadrul tulburrilor proceselor de acido i amoniogenez la nivelul epiteliului tubular, ceea ce va conduce la instalarea acidozei. n aceste cazuri, incapacitatea rinichilor de a reabsorbi ionii de Na se traduce prin dishomeostazii osmotice, hidrice i acido-bazice. Proteinuriile tubulare se explic prin scderea reabsorbiei tubulare a proteinelor filtrate glomerular, ca o consecin a inflamaiei, distrofiei (amiloidoza, scleroza) sau descuamrii epiteliului tubular, tulburrilor limfocirculaiei n rinichi. Reabsorbia tubular a glucozei Pn la concentraii de 170180 mg/dL (cca 10 mMol/L) glucoza este n ntregime reabsorbit; cantitatea ce depete aceast glicemie pragal nu mai poate fi reabsorbit i rmne n urina definitiv survine glucozuria. Depirea pragului renal de reabsorbie a glucozei este mecanismul glucozuriilor n hiperglicemiile fiziologice i, parial, n diabetul zaharat. Glucozuria antreneaz diureza osmotic, reducerea volumului de lichide extracelulare cu stimularea reabsorbiei tubulare a ionilor de Na i glucozei, cu hiperglicemie secundar i scderea temporar a glucozuriei. Hiperglicemia provenit din acest proces nchide cercul vicios. Acesta este mecanismul patogenetic major n comele diabetice hiperosmolare i noncetoacidotice. Reabsorbia aminoacizilor Creterea eliminrii cu urina secundar a aminoacizilor se numete aminoacidurie. Aminoaciduria apare n cadrul defectelor ereditare a enzimelor ce asigur transportul glucozei la nivelul tubilor proximi, n bolile renale cu alterri tubulare. Reabsorbia tubular a ureei Tulburrile procesului de reabsorbie a ureei pot fi o consecin a unui dezechilibru glomerulotubular cauzat de leziuni ale glomerulului, cu eliminri mici de uree n ultrafiltrat, dar sunt uneori i consecine patologiei strict tubulare. Hipercatabolismul proteic asociat cu modificri hidroelectrolitice importante, care suprasolicit funcia tubular determin retenia ureei n snge. Hemolizele acute, bolile infecioase grave, arsurile, deshidratrile, diareele sunt stri n care este depit capacitatea de reabsorbie tubular a ureei cu retenia acesteia n snge. Dereglarea mecanismelor de diluie i concentrare a urinei Osmolaritatea urinii definitive variaz mult - rinichiul normal elaboreaz urin cu osmolaritatea ntre 500- 1400 mOsm-l, ceea ce se numete normostenurie. Hipostenuria (diureza apoas) este o tulburare a mecanismului de diluie i concentrare a urinei caracterizat prin elaborarea urinei cu o osmolaritate mai mic dect cea a plasmei. Izostenuria este o dereglare a mecanismului renal de diluie i concentrare a urinii, caracterizat prin eliminarea urinei definitive cu osmolaritatea egal cu cea a plasmei sanguine deproteinizate. 89

Hiperstenuria se caracterizeaz prin elaborarea urinei cu osmolaritatea peste 1500 mOsm-l i se ntlnete n strile de deshidratare, n diabetul zaharat etc. Aceast tulburare caracterizeaz, de obicei, oliguria. Principalele entiti nozologice caracterizate prin tulburarea funciilor de baz ale rinichilor sunt: glomerulonefrita, pielonefrita, nefrolitiaza i a . Bolile tractului urinar ce pot influeneaz funciile renale sunt urolitiaza, cistita, uretrita i a. Glomerulonefrita este o maladie care afecteaz difuz sau n focar glomerulii ambilor rinichi. Pielonefrita este o boal inflamatorie microbian tubulointerstiial ce afecteaz preponderent sistemul pielo-caliceal. Cistita este o boal inflamatorie ce afecteaz mucoasa vezicii urinare, apoi procesul inflamator cuprinde submucoasa i tunica muscular a acesteea. Cistita cronic afecteaz sfincterele, ureterale i orificiul uretral intern ceea ce poate conduce la dereglarea funciei tractului urinar proximal, provocnd i meninnd pielonefrita. Uretrita este o boala inflamatorie microbiana localizat la nivelul uretrei. Insuficiena renal reprezint sistarea temporar sau persistent a funciilor rinichilor i se caracterizeaz prin dishomeostazii generale metabolice, hidro-electrolitice, acido-bazice i circulatorii. n funcie de evoluia clinic, insuficiena renal se difereniaz n acut i cronic. Insuficiena renal acut (IRA) Etiologia i patogenia IRA Insuficiena renal acut poate fi consecin att a proceselor patologice renale (cu afeciunea parenchimului renal), ct i a proceselor patologice extrarenale (prerenale i postrenale). Dintre factorii etiologici prerenali fac parte factorii ce altereaz perfuzia renal i consecutiv filtrarea glomerural, fr a produce (cel puin iniial) modificri structurale n rinichi. La baza perturbrii funciei renale st, deci, mecanismul ischemic. n cazurile n care hipoperfuzia renal este sever i de lung durat, pot aprea i leziuni de diferite grade ale parenchimului renal - n acest context la factorii prerenali se asociaz i procese patologice intrarenale. Factorii etiologici prerenali ai IRA includ: - hipovolemia marcat n hemoragii masive, deshidratarea (diaree, voma incoercibil, fistule digestive, abuz de diuretice, diabetul insipid i zaharat, transpiraii abundente, arsuri, hidropizii); - scderea debitului cardiac n infarct miocardic acut, embolie pulmonar, miocardite etc; - afeciuni vasculare (obstrucie reno-vascular arteroial sau venoas); -vasodilataia sever sistemic n oc de diferit etiologie, septicemii, tratament cu hipontensive; - vasoconstricia renal ndelungat n tratamentul cu adrenalin, ergotamin etc. Factorii etiologici renali ai insuficienei renale acute sunt cei cu aciune nefrotoxic toxine exogene i endogene. Efectul toxic este funcie direct a concentraiei, duratei expoziiei i este influenat de factori predispozani. Dintre substanele endogene, care pot produce IRA, menionm: hemoglobina n liber circulaie, provenit din hemoliz i mioglobina din snge, provenit din distrucia muchilor scheletici, se filtreaz n glomerul i ulterior se precipita n tubii renali obstrundu-i, cristale cu depunere intrarenal (sruri de calciu,oxalai, acid uric) cu acelai efect. Aciunea factorilor postrenali ai insuficienei renale acute const n obstrucia cilor urinare de un obstacol ce mpiedic eliminarea normal a urinei. Din acetea fac parte: tumori, calculi, stenoze, cheaguri de snge. Mecanismul de baz al producerii IRA n aceast situaie este obstrucia cilor urinare cu creterea consecutiv a presiunii hidrostatice i reducerea filraiei glomerulare. Obstrucia cilor urinare determin i reflexe vasomotorii prin redistribuirea sngelui intrarenal i ischemie cortical asociat; mecanismul secundar este cel ischemic. Manifestrile insuficienei renale acute. Principalele sindroame ntlnite n cadrul IRA de orice etiologie sunt: sindromul urinar, umoral i clinic. Principalele manifestri, care alctuiesc sindromul urinar, sunt tulburrile diurezei i ale capacitii de diluie i concentrare a urinii. 90

Sindromul umoral include tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice de diferit grad. Sistarea funciilor renale de meninere a constantelor biologice n limite normale, conduce la o serie de dishomeostazii hidroelectrolitice i acido-bazice pe fundalul reteniei metaboliilor azotai. Sindromului clinic variat include dereglri ale funciilor vitale. Disfunciile respiratorii sunt reprezentate, n special, de dereglri ale ritmului respirator (respiraia Cheyne-Stokes), ale frecvenei i amplitudinei (respiraia Kussmaul); pot fi depistate n hiperazotemie i n acidoza metabolic. Semnele cardiovasculare sunt manifestate prin modificri ale tensiunii arteriale hipertensiunea arterial n caz de retenie hidrosalin, tulburri de ritm cardiac consecutive diselectrolitemiei sau miocarditei asociate, uneori chiar insuficiena cardiac. Semnele digestive se ntlnesc la 50% din pacieni i sunt reprezentate de greuri, vrsturi, diaree, anorexie i, n formele grave, de hematez sau melen, ca o consecin a ulcerelor stresogene. Semnele neuropsihice, care sunt rezultatul aciunii substanelor toxice retenionate, acidozei metabolice sau edemului cerebral, se manifest prin astenie, cefalee, convulsii tonico-clonice. Tulburrile hematologice sunt reprezentate de anemie, rezultat din scderea eritropoezei, pe de o parte, i de un anumit grad de hemoliz, pe de alt parte, leucocitoz (chiar i n absena infeciilor) i trombocitopenie. Tulburrile de hemostaz, prezente n mod constant, se datoreaz unor defecte calitative n funcia plachetelor, deficitului de formare a trombocitelor i perturbrilor n sinteza unor factori de coagulare. Aceste tulburri agraveaz evoluia IRA prin hemoragii asociate. Coma uremic reprezint faza clinic terminal cu manifestri variate. Se consider c responsabile de manifestrile clinice ale uremiei ar fi aciunea toxic a substanelor aromatice reinute n organism, tulburrile hidroelectrolitice i acido-bazice (deshidratarea, hiperhidratarea, acidoza). Principiile farmacoterapiei afeciunilor renale Tratamentul afeciunilor renale se bazeaz pe urmtoarele principii: tratamentul etiotrop- direcionat spre nlturarea sau diminuarea aciunii factorului bacterian. n acest scop se folosesc chimioterapeuticele antibacteriene; tratamentul patogenetic- are ca scop nlturarea lanurilor patogenetice a afeciunilor renale. n scopul micorrii agresiei imune sunt utilizate imunodepresantele, glucocorticoizii i nesteroidele antiinflamatorii, tratamentul simptomatic- n cadrul dezvoltrii hipertensiunii renale i a edemelor sunt utilizai inhibitori ai enzimei de conversie (captopril), blocantele canalelor de calciu i diuretice. n cadrul instalrii nsuficienei renale cronice se efectuiaz hemodializa. 24. Patologia glandelor endocrine Fiziopatologia hipofizei Hipofiza - gland endocrin situat la baza creierului, alctuit din doi lobi distinci: lobul anterior (adenohipofiza) i lobul posterior (neurohipofiza); un lob intermediar care exist la majoritatea roztoarelor, la om practic lipsete. Adenohipofiza sintetizeaz i secret urmtorii hormoni: adrenocorticotrop (ACTH), gonadotrop (luteinizant- LH, foliculostimulant- FSH), tireotrop (TSH), prolactina (LTH) i somatotrop (STH). Neurohipofiza nu sintetizeaz dar numai depoziteaz vasopresina (ADH) i oxitocina. Hiposecreia hormonului somatotrop Etiologia. Hiposecreia hormonului somatotrop are n calitate de factori etiologici diferite procese patologice la nivel hipotalamic i hipofizar: dereglri ale licvorodinamicii cu hidrocefalie, neuroinfecii, intoxicaii, traumatisme, procese tumorale, intervenii chirurgicale sau radioterapia regiunii hipotalamo-hipofizare. Manifestrile clinice i biochimice (metabolice i organogenetice) ale insuficienei secrteiei GH sunt specifice pentru vrsta, la care s-a instalat insufuciena. 91

Deficiena GH la aduli i abolirea activitilor metabolice i organogenetice ale GH se traduc prin creterea masei esutului adipos n special distribuit n regiunea trunchiului, hipoglicemie din cauza pierderii funciei glicogenolitice, intolerana glucozei i rezistena la insulin, modificarea lipidogramei (insuficiena acizilor grai neesterificai din cauza abolirii funiei de mobilizare a lipidelor din depozite), rezorbia i atrofierea oaselor osteopenia, hipotrofia organelor interne, hipotrofia esutului conjunctiv, alterarea structurii i functiei cardiace, reducerea masei musculare i performanei fizice i n sum reducerea calitii vieii. Insuficiena GH la copii, de rnd cu dereglrile metabolice specifice pentru insuficiena GH, se manifest proeminent prin dereglarea hondroosteogenezei cu retardarea creterii nanismul hipofizar (microsomia hipofizar). Hipersecreia GH la aduli este mai frecvent n relaie cu adenomul hipofizar din celulele eozinofile secretoare de somatotropin i se manifest prin dereglri metabolice i morfogenetice. Aciunea excesiv morfogenetic a GH se manifest la aduli prin acromegalie creterea somatic deformant a scheletului extremitilor, care i-au mai pstrat la aceast vrst potenialul de cretere (falangele degetelor, scheletul facial) i prin splanhnomegalie creterea n dimensiuni a organelor interne. Hipersecreia somatotropinei la copii se traduce prin gigantism creterea somatic excesiv, dar proporional, n asociaie cu manifestrile metabolice specifice pentru GH. Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop Insuficiena ACTH conduce la hipoplazia corticosuprarenalelor i insuficiena secretorie secundar a glucocorticoizilor. Hipersecreia de ACTH conduce la hiperplazia corticosuprarenalelor i hipersecreia secundar a glucocorticoizilor. Alte manifestri ale hipersecreiei de ACTH sunt n relaie cu efectele metabolice mediate direct de ACTH (aciune extraadrenal) activizarea tirozinazei melanocitelor i intensificarea sintezei melaninei cu hiperpigmentaia pielii, lipoliz, hiperlipidemie cu acizi grai neesterificai. Efectele ACTH mediate prin hipersecreia de glucocorticoizi (aciune transadrenalian) constu n inhibiia lipolizei, activizarea gluconeogenezei i lipogenezei. Hipo- i hipersecreia hormonului tireostimulant Hipersecreia TSH este consecin a adenomului bazofil hipofizar. TSH provoac hiperplazia i stimularea funciei tiroidei (hipertiroidism secundar). Hiposecreia TSH conduce la insuficiena secundar a tiroidei. Hipo- i hipersecreia hormonilor gonadotropi Hormonul foliculostimulant (FSH) secretat de celulele bazofile adenohipofizare este o glicoprotein cu masa molecular de cca 30.000. La femei stimuleaz maturaia foliculilor Graaf, iar la brbai spermatogeneza. Hiposecreia FSH la femei este asociat cu lipsa creterii i maturizrii foliculilor primordiali n ovare i consecutiv conduce la infertilitate. Administrarea FSH exogen conduce la maturizarea unui numr mare de foliculi ovarieni (hiperstimulare ovarian). Hiposecreia FSH la brbai conduce la inhibiia spermatogenezei i consecutiv la oligozoospermie cu sterilitate. Hormonul luteinizant (LH) este o glicoprotein secretat de celulele bazofile adenohipofizare. La femei LH stimuleaz secreia estrogenelor, produce ruperea foliculului Graaf matur (ovulaia) i transformarea luteinic a foliculului dup ovulaie. La brbai LH stimuleaz secreia androgenelor de ctre celulele interstiiale Leydig i mai este denumit hormon stimulant al celulelor interstiiale (ICSH). Hiposecreia LH la femei are efecte specifice n funcie de faza ciclului menstrual. Astfel, hiposecreia bazal a LH conduce la hipoestrogenie, iar lipsa secreiei eruptive de LH la mijlocul ciclului menstrual face imposibil ovulaia foliculului matur i de asemenea sterilitate. Hiposecreia LH la brbai are drept consecin hiposecreia testosteronului hipoandrogenie cu toate consecinele specifice.

92

Hormonul lactotrop (LTH, hormonul lactogen, prolactina) este secretat de celulele eozinofile adenohipofizare i prezint o polipeptid constituit din 198 aminoacizi. LTH menine secreia progesteronului de ctre corpul galben gestaional. LTH influeneaz activitatea lactogen a glandei mamare preparat n prealabil pentru lactaie de ctre estrogene. Funcia LTH la brbai nu este cunoscut cu certitudine. Se presupune rolul hormonului n creterea prostatei. Hipersecreia LTH (hiperprolactinemia) este consecin a adenomului hipofizar i se manifest la femei prin lactoree, amenoree i sterilitate, iar la brbai mai evident prin hipoandrogenie, inhibiia spermatogenezei, ginecomastie. Fiziopatologia suprarenalelor Hipo- i hipersecreia glucocorticoizilor Cauzele hipersecreiei glucocorticoizilor, n afar de reacia stres, sunt procesele hipotalamice (hiperproducia de CRH), hipofizare (hiperproducia de corticotropin) sau procesele din suprarenale cu sinteza excesiv de glucocorticoizi (respectiv hipercorticism teriar, secundar i primar). Manifestrile hipercorticismului pornesc de la activitile biologice ale glucocorticoizilor i constu n: osteoporoz, obezitate specific, hipertensiune arterial, atrofia timusului i esutului limfoid, ulceraie sau recidivarea ulcerilor preexistente gastrice i duodenale, imunosupresie, rezisten sczut la infecii, hiperglicemie cu tolerana sczut la glucoz, limfocitopenie, eozinopenie, dereglri reproductive i sexuale. Cauzele hiposecreiei glucocorticoizilor pot fi procesele hipotalamice, hipofizare i suprarenaliene. Din afeciunile suprarenalelor mai frecvente sunt traumele, hemoragiile severe, hemoragia n organ (apoplexia), infecii grave (septicemia), tuberculoza, metastaze tumorale, intoxicaii, procese autoimune. Se manifest prin astenie nervoas i muscular, hipotensiune arterial, colaps, insuficien cardiovascular, hiponatriemie i retenie a potasiului, diaree, anorexie, pierderi ponderale, hipersecreia ACTH cu hiperpigmentaia pielii (n insuficiena primar; n insuficiena secundar i teriar nivelul ACTH este sczut), rezistena sczut la stres, infecii, predispoziia la boli alergice. Hipo- i hipersecreia aldosteronului Hiperaldosteronismul poate fi primar i secundar. Hiperaldosteronismul primar este prezent n tumoarea hormonsecretoare a suprarenalelor i se manifest prin fenomene renale (oliguria i ulterior poliuria), neuromusculare (astenie muscular, parestezii, convulsii) i cardiovasculare. Dereglrile metabolismului hidrosalin constu n retenia sodiului (hipernatriemie) i pierderea potasiului. Aceasta conduce la ieirea din celul a potasiului cu intrarea n celule a sodiului, provoacnd hiperhidratare intracelular, inclusiv i a endoteliocitelor, ceea ce, de rnd cu sensibilizarea vaselor fa de catecolamine, conduce la ngustarea lumenului vaselor cu hipertensiune arterial. Activitatea cardiac se deregleaz consecutiv hipokalieimiei. Hiperaldosteronismul secundar este consecutiv hipovolemiilor sau ischemiei rinichilor cu activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron sau rezultatul degradrii insuficiente a aldosteronuli de ctre ficat i acumularea n exces a acestuia. Hipoaldosteronismul se ntlnete mai rar i este n relaie cu defectele enzimatice n suprarenale, adrenalectomie, dereglarea mecanismelor de activare a sistemului reninangiotensin-aldosteron. Se manifest prin pierderi excesive de sodiu cu urina, hiponatriemie, reinerea potasiului i hiperkaliemie, astenie muscular i nervoas, hipotensiune arterial, bradicardie, bloc atrioventricular. Hipo- i hipersecreia corticosteroizilor sexuali Forma congenital a hipersecreiei corticoizilor sexuali este cauzat de hiperplazia congenital a suprarenalelor i se manifest prin modificarea organelor sexuale la natere izosexual la biei i heterosexual la fete. La biei se manifest prin testicule mici, penis dezvoltat, pilozitate pronunat, oprire n cretere. La fete survine pseudohermafroditismul, intersexualitate, hipertrofia clitorisului cu aspect de penis i a labiilor mari, pilozitate pubian androgen, voce ngroat, hirsutism.

93

Alte forme de hipersecreie sunt cauzate de tumori ale corticosuprarenalelor, hipersecreia ectopic de corticosteroizi sexuali, insuficiena de 21-hidroxilaz cu scderea secreiei cortizolului, hipersecreia de ACTH i stimularea sintezei androgenelor. Se manifest la biei prin azoospermie (forma feminizant), atrofie testicular, iar la fetie prin atrofie utero-genital, lipsa dezvoltrii glandelor mamare, amenoree, inversiunea instinctului sexual, virilism, hirsutism. Fiziopatologia glandei tiroide Hipertiroidismul Hipertiroidismul este un sindrom de hiperfuncie tiroidian cu excesul de hormoni tiroidieni sau cu efecte tiroidiene exagerate (gradul avansat se numete tireotoxicoz). Se disting trei forme de hipertireoz: primar prin afeciuni primare ale tiroidei (adenom hormonal secretor), secundare prin afeciunea tireotropilor hipofizari (adenom hipofizar activ) i teriar prin afeciunea celulelor neurosecretoare de TRH ale hipotalamusului. Hipertiroidismul reprezint o consecin a hiperfunciei totale sau a unei pri a glandei tiroide. Entitatea nozologic cea mai frecvent este boala Basedow, care prezint o hiperfuncie tiroidian autonom de natur autoimun. Patogenia const n stimularea excesiv de natur autoimun a tiroidei independent de adenohipofiz de ctre anticorpii anti-receptori membranari (receptorii pentru TSH). Consecinele hiperstimulrii tiroidiene sunt hiperplazia parenchimatoas cu infiltraie limfocitar i efectele periferice ale hipertiroidismului. Tireotoxicoza artificial i cea iatrogen poate fi indus de consumul excesiv de hormoni tiroidieni (deseori clandestin, n special n scop de slbire). Hipertiroidismul de orice origine se manifest prin dereglri neurologice i psihice, metabolice, cardio-vacsulare. Dereglrile metabolismului energetic n hipertiroidism se manifest prin decuplarea oxidrii i fosforilrii n mitocondrii, diminuarea sintezei de ATP, creterea concentraiei de ADP i fosfor anorganic, intensificarea energogenezei i calorigenezei, creterea metabolismului bazal. Metabolismul glucidic se caracterizeaz prin activaia fosforilazei hepatice cu intensificarea glicogenolizei, depleia ficatului de glicogen, intensificarea utilizrii periferice a glucozei, activarea hexokinazei i intensificarea absorbiei glucozei din intestin, hiperglicemie. Activarea ciclului pentozofosforic de ctre hormonii tiroidieni conduce la sinteza de NADPH. Totodat se activizeaz i insulinaza hepatic, degradarea accelerat a insulinei i deficiena acestui hormon, fapt ce stimuleaz secreia insulinei, care fiind ndelungat poate epuiza funcional pancreasul endocrin. Dereglarea metabolismului proteic const n intensificarea catabolismului proteinelor, bilan negativ de azot, excreia intens de azot, potasiu i fosfor cu urina, hiperazotemie pe seama azotului rezidual, hiperaminoacidemie, atrofia muchilor striai, osteoporoz). Dereglarea metabolismului lipidic se manifest prin sensibilizarea fibrelor simpatice din esutul adipos cu lipoliz intens, accelerarea lipolizei n ficat, inhibiia lipogenezei din glucide, intensificarea cetogenezei, hipercetonemia, cetonuria. Manifestrile neurogene se traduc prin creterea excitabilitii SNC, a sistemului vegetativ simpatic cu efectele specifice. Manifestrile cardiovasculare constu n creterea concentraiei de beta-adrenoreceptori n cord i hipersensibilizarea organului la aciunile adrenergice, degradarea hormonilor tiroidieini cu formarea de produi denumii pseudocatecolamine. Aciunea cardiotrop a hormonilor tiroidieni const din suma aciunii cardiotrope pozitive i a efectelor metabolice n miocard intensificarea proceselor oxidative, decuplarea oxidrii i fosforirii, depleia rezervelor de glicogen i creatinfosfat, sporirea coninutului de acid lactic. n rezultat, survine hiperfuncia cardiac tahicardia, creterea excitabilitii, fibrilaia atrial, hipertrofia miocardului, iar tahicardia n asociaie cu dereglrile metabolice conduce la degenerescena miocardiocitelor (miocardiodistrofie), insuficiena circulatorie cardiogen. n hipertiroidism crete i tonusul arteriolelor cu hipertensiune arterial. Semnele clinice cardinale ale hipertiroidismului sunt slbirea rapid paradoxal alturi de apetitul pstrat sau chiar cu bulimie, slbirea predominant a muchilor proximali (de ex., m. quadriceps cu simptomul taburetei subiectul aezat pe scaun nu se poate ridica n picioare), 94

miastenie; tahicardia n repaus cu ritmul sinuzal (100130 pe minut), care se agraveaz la efort, dispnee la efort, gua difuz omogen cu implicarea ambilor lobi tiroidieni, privire strlucitoare, simptome palpebro-retractile retracia pleoapei superioare cu apariia limbului cornean de sus, asinergia oculo-parpebral la privirea n jos concomitent cu mrirea limbului cornean de sus. Din alte simptome fac parte iritabilitatea, comportamentul instabil, tremorul i gesturile stngace, oligohipomenoreea, osteoporoza n special n menopauz, astenia sexual, impotena i ginecomastia la brbai, termofobia, setea. Este caracteristic mixedemul pretibial datorat infiltraiei edemaioase i inflamatorie a jambei la nivelul crestei tibiale. Hipotireoidismul Hipotireoidismul este starea caracterizat prin insuficiena hormonilor tiroidieni i(sau) prin diminuarea efectelor tiroidiene. Hipotiroidismul poate fi primar (defecte congenitale n sinteza hormonilor, afeciuni primare ale tiroidei, procese inflamatoare, autoimune, tiroidectomia, radioterapia, carena de iod), secundar (afeciuni hipofizare cu insuficiena tireotropinei) sau teriar (afeciuni hipotalamice cu insuficiena TRH). Hipotiroidismul la copii se traduce prin cretinism tiroidian, iar la aduli prin mixedem. Cretinismul endemic este n relaie cu deficitul de iod n solul i apele anumitelor regiuni geografice. De rnd cu deficitul de iod n patogenia cretinismului endemic, mai au importan i unele substane exogene cu aciune tireostatic excrementele animalelor domestice, care conin substane tireostatice, substane sintetice tioureea, tiouracilul, tiocianurile, sulfanilamidele etc. Concentraia joas a hormonilor tiroidieni n snge conduce la hipersecreia TSH cu efectele specifice hiperplazia tiroidei (gua, aciune strumogen). Hipotiroidismului la aduli. Insuficiena tiroidian la aduli poate fi consecin a distruciei glandei tiroide, tiroidectomiei, medicamentelor, ce inhib funcia sau proliferarea tiroidei, ingerarea iodului radioactiv, tiroidita autoimun, senescena cu scleroza tiroidian, dereglarea congenital a hormonogenezei, utilizarea antitiroidienelor, afeciuni hipofizare cu deficiena de TSH, afeciuni suprahipofizare cu deficiena de TRH. Hormonemia tiroidian joas se poate ntlni n denutriie, deficit congenital de TBG, n prezena anticorpilor antihormonali. Hipotiroidismul primar este mai frecvent de origine organic: congenital i achiziionat iatrogenie (iod radioactiv, tiroidectomie, radioterapie), autoimun (tireoidita Hashimoto), funcional congenital, care se manifest n perioada adult, suprancrcarea organismului cu iod, antitiroidienele de sintez, litiul. Patogenia manifestrilor hipotiroidismului ine de deficiena efectelor hormonilor tiroidieni. Manifestrile cutanate constau n infiltraia cutano-mucoas, mixedem, anasarc, piele uscat, rece mai ales n regiunea extremitilor, edem dur cu degete reci, figur umflat, edemaioas, rotungit, pleoape albe i edemaioase, buze violete cu pielea galben, macroglosie, unghii frmicioase, pr rar, alopeie, depilaie axilar i pubian, senzaie de frig i hipotermie. Manifestrile cardio-vasculare sunt bradicardia, zgomotele cardiace surde, cianoza buzelor, pericardita, megalocardia, microvoltajul cardiac i dereglarea repolarizrii miocitelor, ateromele coronariene. Din manifestrile respiratorii fac parte dispnea, hipoventilaia alveolar, pleurezia. Dereglrile neuropsihice se manifest prin astenie intelectual, reacii ntrziate, pierderea memoriei, somnolen, micri lente, sedentarism, indiferen, pasivitate, depresie, psihoze, halucinatorii, diminuarea sexualitii, parestezii, coma mixedematoas cu hipotermie. Gua endemic afecteaz cel puin 10% din populaie din regiunea deficitar de iod. (Se vorbete despre gua endemic doar n cazul n care este afectat cel puin 10% din populaie). Aceste arealuri geografice nu sunt obligatorii n regiunile muntoase. Factorii etiologici sunt numeroi: aportul zilnic de iod mai puin de 50 mcg; goitrogeni naturali, care elibereaz tiocianuri (brassica, manioca), malnutriia i poluani, ereditatea, radiaia). Fiziopatologia pancreasului endocrin Insuficiena insulinic Insuficiena insulinic constituie veriga principal a patogeniei diabetului zaharat insulindependent (DZID) sau diabetul tip I. 95

Diabetul zaharat tip I este n relaie cu deficiena de insulin consecutiv reducerii populaiei de beta-celule pancreatice. Una din cauzele majore ale DZID este inflamaia cu alterarea autoimun a insulelor Langherhans (insulit) cu localizare specific excluziv n insulele formate din celulele beta, n timp ce n insulele formate din celule producente de glucagon inflamaia lipsete. Deficitul de insulin provoac multiple dereglri metabolice cu leziuni severe ale structurilor organismului. Dereglarea sintezei de glicogen i lipide este manifestarea metabolic primordial i esenial a deficienei de insulin. Acestea sunt n relaie cu micorarea indiciului insulin/glucagon. Consecina este incapacitatea ficatului i muchilor de a sintetiza glicogen i a adipocitelor de a sintetiza lipide din glucoz. Tolerana redus la glucoz i hiperglicemia, intensificarea catabolismului proteic, hiperlipidemia, angiopatiile i sindromul renal sunt semnele clinice cardinale ale diabetului tip I. Patogenia hiperglicemiei const n faptul, c n lipsa insulinei receptorii pentru glucoz insulinodependeni de tipul IV din miocite i adipocite rezid n citoplasm, nu sunt expui pe membrana celular, din care cauz glucoza nu poate fi asimilat de aceste celule pentru sinteza glicogenului i lipidelor. Patogenia hiperlipidemiei (predominant pe seama lipoproteinelor cu densitate foarte mic i a acizilor grai neesterificai) se explic prin faptul, c n lipsa insulinei lipaza adipocitelor rmne fosforilat, neactiv, lipidele alimentare nu sunt incorporate n adipocite, iar acizii grai nesolicitai sunt transformai n ficat n lipoproteine cu densitate foarte mic. Creterea concenraiei n snge a acizilor grai neesterificai (hiperlipidemie de transport) este consecina mobilizrii intense a lipidelor din esutul adipos. Hipercetonemia i cetonuria se datorete concentraiei nalte de acizi grai n snge cu intensificarea beta-oxidrii i produciei abundente de acetil CoA, care n lipsa insulinei nu se utilizeaz pentru resinteza lipidelor, ci pentru sinteza corpilor cetonici aceton, acidul hidroxibutiric i acetilacetic. Sindromul renal n hipoinsulinism const din glucozurie, care se datorete hiperglicemiei nalte i concentraiei mari de glucoz n filtratul glomerular, care depete capacitatea funcional a glucokinazei epiteliului canalicular (pragul fiind de cca 180 mg/DL). Glucozuria antreneaz poliurie (diureza osmotic), iar poliuria consecutiv polidipsia. Dezvoltarea microangiopatiei cu nefropatie diabetic conduce la diminuarea progresiv a filtraiei glomerulare, ceterea permeabilitii filtrului renal cu albuminurie. Cetonuria este consecutiv hipercetonemiei. Angiopatiile diabetice au n patogenie glicozilarea proteinelor proces propriu DZID, care const n asocierea nefermentativ a glucozei la aminogrupele acizilor aminai cu formarea n peretele vascular a complecilor din glucoz i proteine (cetoaminproteine). Glicozilarea modific conformaia moleculei de protein, sarcina electric, modific funcia proteinelor, blocheaz centrul activ. Angiopatiile diabetice afecteaz att vasele mici, ct i cele mari. Diabetul zaharat poate conduce la come cetoacidotic n insuficiena absolut a insulinei, hiperosmolar n deficiena insulinic moderat i lactoacidotic n hipoxie, septicemie, oc cardiogen. (Supradozarea insulinei se poate solda coma hipoglicemic). Corecia patogenetic a homeostaziei n coma cetoacidotic urmrete lichidarea deficienei de insulin, rehidratarea i resalinizarea organismului, restabilirea echilibrului acido-bazic i a rezervelor de glicogen. Insulinorezistena Diabetul zaharat tipul II se caracterizeaz prin disfuncia beta-celulelor pancreatice i rezistena la insulin a majoritii esuturilor int periferice: muchi scheletici, ficat, rinichi, esutul adipos. n insulinorezisten (la persoanele cu diabet tip II) crete considerabil doza de insulin exogen, care stimuleaz captarea glucozei de ctre esuturi i inhib producia de glucoz endogen.

96

Insulinorezistena reflect defectul aciunii insulinei predominant n mucii scheletici i ficat. Cauzele majore ale insulinorezistenei muchilor n stadiul prediabetic sunt: predispoziia genetic, obezitatea i hipoactivitatea fizic. Obezitatea i lipsa exerciiilor fizice sunt factorii majori, ce contribuie la dezvoltarea insulinorezistenei. S-a stabilit c exerciiile fizice mresc sensibilitatea la insulin independent de reducerea masei corporale i modificrile n compoziia corpului. Astfel, la copiii de la prini cu diabetul II antrenamentul fizic timp de 6 sptmni mrete captarea glucozei i sinteza glicogenului, ca urmare a creterii sensibilitii la insulin. Principiile farmacoterapiei afeciunilor endocrine Principiile de baz ale farmacocoreciei constau n restabilirea homeostaziei hormonale n organism prin tratamentul substituitiv n cadrul hipofunciei glandei endocrine (hormoni tiroidieni n hipotireoz; administrarea de estrogeni sau androgeni n cadrul hipogonadismului, administrarea insulinei n cadrul diabetului zaharat tip I etc). n caz de hiperfuncie a glandei endocrine se administreaz preparate ce inhib funcia glandei respective (ex. tireostatice sau tratament cu iod radioactiv - n hipertireoz). Tratamentul radical presupune nlturarea chirurgical a tumorilor hormonproductive. 25. Patologia sistemului nervos central 25.1 Durerea Noiunea de durere cuprinde att senzaia specific subiectiv de durere, ct i reacia organismului, care include aspectul emoional, reaciile vegetative, modificrile funciilor organelor interne, reflexele locomotorii necondiionate i sforri voluntare, ndreptate spre nlturarea factorului algezic. Conform semnificaei biologice, durerea se clasific n fiziologic i patologic. Durerea fiziologic reprezint senzaie trectoare ca rspuns la aciunea asupra structurilor organismului a factorilor lezani de o intensitate suficient pentru a pune n pericol integritatea tisular. Durerea fiziologic iniiat din structurile somatice este mediat de sistemul nervos nociceptiv. Durerea patologic este provocat de leziuni directe ale sistemului nervos central i nemijlocit iniiat din sistemul nervos nociceptiv. Ea se caracterizeaz prin urmtoarele trsturi: a) apare n lipsa oricrui stimul aparent durere spontan; b) rspunsul la stimulii supraliminari este exagerat: hiperpatie-hiperalgezie; c) pragul de declanare a durerii este sczut: alodonie; d) durerea se rspndete de la sediul inflamaiei ( leziunii) la zone adiacente: durere raportat; e) exist o interaciune patologic ntre sistemele simpatic i somatosenzitiv: distrofie simpatic, durere meninut prin intermediul sistemului nervos vegetativ. Conform caracterului diferit de percepie i transmitere a stimulilor algogeni durerea a fost clasificat n dou tipuri majore: rapid i lent. Durera rapid sau primar (ca prototip servete senzaia de neptur) este bine localizat, imediat resimit i nu depete durata aplicrii stimulului, produce un reflex de flexiune cu semnificaie de aprare. Ea nu este recepionat n majoritatea esuturilor profunde ale corpului. Aceast durere se numete epicritic i este generat de impulsurile aferente talamocorticale, care excit neuronii zonei somatosenzoriale ale scoarei cerebrale. Durerea lent sau continu se asociaz de obicei cu distrucia tisular, ea poate deveni atroce i conduce la suferin prelungit, insuportabil. Aceast durere numit i protopatic survine att la nivelul pielii, ct i n orice esut sau organ profund ca rezultat al activrii neuronilor talamusului anterior i al structurilor hipotalamice. Conform etiologiei i patogeniei se determin urmtoarele forme ale durerii: - durerea prin hipoxie-anoxie (oprirea circulaiei ntr-un anumit teritoriu, vasoconstricie, tromboz, embolie, compresiune etc.) este rezultatul excitrii receptorilor algogeni din regiunea ischemic de ctre metaboliii, ce nu pot fi oxidai sau eliminai;

97

- durerea prin contracia exagerat a musculaturii netede (colici biliare, renale, intestinale, spasme musculare etc.); - durerea prin inflamaie tisular se datoreaz mediatorilor algogeni generai n focarul inflamator (bradikinina, acidoz metabolic etc.); - durerea provocat de substane chimice toxice exogene (ulei de mutar, formaldehid , etc.); - durerea neuropatic survine n cazul leziunii cilor senzitive centrale sau periferice. Un subtip al durerii neuropatice cronice (varianta periferic) sunt cauzalgiile, care se caracterizeaz prin dureri complexe puternice, constante i spontane de tip arsur (kausis arsur), care apar n urma leziunilor nervilor periferici, sunt asociate cu modificri vazomotorii, secretorii i trofice i agravate de stimuli emoionali, Dereglrile nocicepiei Analgezia reprezint ntreruperea transmiterii impulsaiei dureroase i a altor tipuri de sensibilitate. Se caracterizeaz prin abolirea sau scderea sensibilitii la durerea exteroceptiv (arsuri, compresiuni, nepturi, traume mecanice, degerturi), n timp ce sensibilitatea la durerea interoceptiv este conservat (distensie, spasm, ischemie i traciunea organelor interne). Hipoalgezia este unul dintre cele mai comune semne neurologice ale isteriei. De obicei este nsoit de abolirea tuturor modalitilor senzitive ntr-o jumtate de corp, anestezia palatului sau a membrelor. Hiperalgezia este o stare de sensibilitate modificat, caracterizat printr-o scdere a pragului dureros, o cretere a sensibilitii fa de stimuli subliminari i adesea prin durere spontan. Reprezint un rspuns dureros excesiv fa de un stimul, care n mod normal nu este nocigen. Apare n special n unele leziuni ale nervilor periferici pe teritoriul cutanat corespunztor nervului lezat, n leziuni medulare i bulbare, n afeciuni inflamatorii tegumentare i n leziuni viscerale. Principiile tratamentului patogenetic antialgezic Tratamentul durerii acute presupune msuri de ordin medical sau chirurgical pentru nlturarea cauzei care a provocat-o. Abordarea simptomatic se face prin analgezice, care pot atenua sau nltura n mod specific durerea, acionnd asupra mecanismelor patogenetice implicate n generarea acestei senzaii (administrarea anestezicelor locale). Tratamentul durerii cronice se efectueaz innd cont de mecanismul patogenetic care a provocat-o: lichidarea dezechilibrului dintre aportul i necesitatea n oxigen n caz de insuficien coronarian, aplicarea antiinflamatoarelor n caz de poliartrit reumatic; aplicarea acupuncturii ca procedeu care ar stimula eliberarea peptidelor opioide endogene. Analgezicele se ncadreaz n dou categorii principale: analgezice opioide- care posed efect agonist la nivelul receptorilor opioizi; analgezicele antipiretice i antiinflamatorii (inhibitori ai ciclooxigenazei). 25.2 Tulburrile sensibilitii Sensibilitatea reprezint o caracteristic de baz a materiei vii, care permite o echilibrare activ a ei cu mediul nconjurtor i o adaptare ct mai adecvat la noile cerine. Prin senzaie se subnelege recunoaterea contient a unui stimul ce acioneaz asupra organismului. Senzaia poate fi considerat ca un proces elementar n timp ce percepia este un proces care reclam compararea, diferenierea i integrarea ctorva senzaii. Etiologia dereglrilor sensibilitii Din factorii etiologici fac parte factorii exogeni (mecanici, fizici, chimici, antigenici, biologici, psihogeni) i factorii endogeni (dereglri hemocirculatorii, respiratorii, hipoxici, tumori, dishomeostazii metabolice, malformaii congenitale). Tipurile de dereglri de sensibilitate Modificarea pragului de recepie conduce la diferite dereglri de sensibilitate: -hiperestezia - reprezint amplificarea sensibilitii i se ntlnete doar n cauzalgie sau n unele sindroame talamice, n care toate modalitile senzitive se integreaz n mod exagerat n durere; 98

-hipoestezia reprezint scderea sensibilitii cutanate la stimuli specifici (presiunea, atingerea uoar, cldura sau frigul); -anestezia absena total a sensibilitii cutanate la aceiai stimuli i n plus la neptur; -hipoalgezia- pierderea percepiei dureroase; -hiperalgezia reprezint un rspuns exagerat la un stimul dureros; -dizestezia -perceperea excitaiilor de cldur printr-o senzaie de rece i invers; -poliestezia- o singur senzaie algic nglobeaz multiple senzaii excitaii; -parestezia senzaii anormale, percepute sub forma de amoreli, nepturi, furnicturi etc.; -algia fantom durere n membrele amputate, ce survin n legtur cu excitarea talamusului optic; -cauzalgia- dureri difuze vegetative fr a le cunoate cauza; 25.3 Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central Micarea voluntar constituie produsul final al activitii generate la nivelul structurilor de elaborare i control ale SNC ca urmare a informaiilor parvenite din mediu. Cu alte cuvinte, sistemul motor cortical traduce senzaia, gndirea i emoia n micare. Exist un adevrat sistem motor segmentar i suprasegmentar, organizat n mai multe etaje: etajul medular, etajul trunchiului cerebral i etajul cortical. Acest sistem implic un ax longitudinal cerebro-spinal ce se ntinde de la nivelul cortexului pn la motoneuronul medular (fasciculul piramidal), care este influenat de ctre circuitele colaterale ( formaia reticular, nucleii extrapiramidali, cerebel i fasciculele care conecteaz aceste structuri). Dereglrile funciei motorii Hipokinezia reprezint o tulburare motorie caracterizat prin limitarea volumului, cantitii i vitezei micrilor voluntare. Ctre hipokinezii se refer pareza (reducerea) i paralizia (abolirea) micrilor voluntare. Dup mecanismul dezvoltrii se deosebesc hipokinezii organice i funcionale. Cele organice se dezvolt ca rezultat al leziunii neuronilor motorii centrali sau periferici sub aciunea traumei mecanice, tumorilor craniene, tulburrilor microcirculatorii, n inflamaii, intoxicaii, procese degenerative la nivelul sistemului nervos cenrtral. Ctre hipokineziile funcionalese refer hipokineziile psihogene (n isterie) i reflexogene (exces de eferentaie inhibitorie). Dup gradul de implicare n procesul patologic se deosebesc monoplegii (pareza sau paralizia unei mini sau a unui picior); hemiplegii (pareza sau paralizia jumtii corpului); paraplegii superioare i inferioare (pareza sau paralizia ambelor mini sau ambelor picioare); tetraplegii (pareza sau paralizia membrelor superioare i inferioare). Hiperkinezia reprezint o tulburare motorie caracterizat prin apariia micrilor involuntare cu creterea volumului, cantitii i vitezei micrilor voluntare. Hiperkineziile se manifest clinic prin convulsii, tremor, micri coreice, atetotice, ticuri etc. Convulsiile reprezint micri involuntare, contracii musculare brute (paroxistice), neregulate i variabile, care determin deplasri ale diferitor segmente ale corpului. Ele sunt determinate de excitaii intense i brute a neuronilor cortexului motor transmise prin tractul piramidal. Convulsiile se grupeaz n: - tonice - constau n contracii violente, persistente, ce confer imobilitate i rigiditate segmentului de corp interesat sau chiar ntregului corp ( se ntlnesc n tetanos, intoxicaie cu stricninic, i n prima faz a crizei epileptice); - clonice reprezint micri scurte, ritmice, brute ale unor grupe musculare sau ale ntregii musculaturi a corpului, separate prin scurte intervale de relaxare muscular (se ntlnesc n eclampsie, uremie, hipoglicemie, encefalite, n faza a doua a crizei epileptice etc). Tremorul - reprezint micri involuntare rapide, stereotipe, sub forma unor oscilaii ritmice, de mic amplitudine, ce determin deplasri uoare ale segmentelor corpului (de obicei ale extremitilor) de o parte i de alta a poziiei de repaus. 99

Corea- se caracterizeaz prin apariia contraciilor involuntare a diferitor grupuri de muchi. Apar n caz de encefalit reumatic, traume craniene, afeciuni aterosclerotice ale vaselor creierului. Atetoza se caracterizeaz prin apariia micarilor involuntare ritmice, mai des a falangelor membrelor superioare i inferioare.

Bibliografie selectiv
1. Badescu M., Ciocoiu M. Compendiu de fiziopatologie special. Editura Vasiliana, Iai, 2001, 371p. 2. Barbu R. Fiziopatologie. Bucureti. Editura didactic i pedagogic, Bucureti 1975, 395 p. 3. Lutan V. Fiziopatologie medical, vol. I. Centrul Editorial- Poligrafic Medicina, Chiinu, 2002, 508p. 4. Lutan V. Fiziopatologie medical, vol. II. Centrul Editorial- Poligrafic Medicina, Chiinu, 2004, 549p. 5. Stroescu Valentin. Bazele farmacologice ale practicei medicale, editura Medical, Bucureti, 1997, 1322p. 6. A .. . , "-", 2001, 457c. 7. .. , , 1985, 264 c. 8. .. . . , 1995,750c. 9. . . . . - , 2001, 138c.

100