Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Facultatea Medicin I
Catedra Anatomie Topografic i Chirurgie Operatorie

Eanu Valeriu

DUODENUL COMPONENTA CENTRAL A SISTEMULUI

BILIOPANCREATICODUODENAL
TEZA DE DIPLOM

Conductor tiinific:

Serghei Suman,
Doctor n medicin,
confereniar universitar.

Executor:

Esanu Valeriu,
Student anul VI,
facultatea Medicin I

Chiinu, 2013
1

Cuprins
Introducere _________________________________________________________4
Capitolul I. Duodenul componenta central a sistemului biliopancreaticoduodenal
(Revista literaturii) ___________________________________________________ 6
1.1.Noiuni de baza la dezvoltarea embriologic a duodenului _________________6
1.2. Noiuni de baza referitor la aspectele anatomice ale duodenului componenta
centrala a zonei biliopancreatice ______________________________________________7
1.2.1. Forma duodenului _______________________________________________7
1.2.2.Limitele duodenului ______________________________________________7
1.2.3. Dimensiunile duodenului _________________________________________7
1.2.4. Divizarea segmentar a duodenului __________________________________8
1.2.5.Structura histologica a peretelui duodenal _____________________________9
1.2.6.Situaia duodenului ______________________________________________12
1.2.7.Raporturile duodenului ___________________________________________12
1.2.8.Vascularizaia duodenului ________________________________________14
1.2.9.Inervatia duodenului _____________________________________________15
1.2.10.Fiziologia duodenului ___________________________________________16
Concluzie la capitolul I _______________________________________________18
Capitolul II. Materiale i metode de investigaii ___________________________19
2.1. Caracteristica materialului supus cercetrilor ___________________________19
2.2.Examenul radiologic cu contrast al tubului digestive _____________________19
2.3. Pregtirea bolnavului pentru examenul radiologic cu contrast al tubului digestive ___________ 20
2.4. Modul de decurgere a examenul radiologic cu contrast al tubului digestive ___21
Capitolul III. Rezultate proprii i discuii ________________________________23
3.1. Formele radiologice ale duodenului __________________________________23
3.2. Scheletotopia radiologic a duodenului _______________________________26
3.3.Nivelul implantrii coledocului n poriunea descendent a duodenului (D2) _______________ 29
3.4.Variaiile morforadiologice ale duodenului _____________________________30
CONCLUZII GENERALE ___________________________________________33
RECOMANDRI __________________________________________________35
BIBLIOGRAFIE ___________________________________________________36
2

INTRODUCERE
Actualitatea temei. Duodenul (din latin - duodenum digitorum) este poriunea
iniial a intestinului subire, urmnd imediat dup stomac. Denumirea sa din latin ia fost dat de anatomistul Herophylus, datorit lungimii sale de 12 degete, fiind
actual i n prezent. Luschka (datorit aderrii sale intime la cefalul pancreatic), a
propus redenumirea duodenului n Intestinum pancreaticum. n acelai timp
volumul semnificativ al duodenului constituie circa 150-250 cm3 ceea ce a permis
unor autori francezi s nainteze propunerea de al numi i al-2-lea stomac [7, 8, 14,
17].
Odat cu creterea frecvenei maladiilor sistemului biliopancreaticoduodenal, i
anume implicarea n majoritatea cazurilor n procesul patologic al acestora a
duodenului, impun o abordare minuioas i o revizuire general a cunotinelor
privind particularitile duodenului ca organ central, din punct de vedere anatomic ct
i de importan funcional, al sistemului digestiv [4, 9, 12].
Dei duodenul este doar o mic poriune a tractului digestiv rolul su rmne a fi
enorm. Fiind punte de legatur ntre stomac, unde are loc prelucrarea mecanic i
chimic a hranei, i intestinul subire, unde are loc absorbia elementelor nutritive,
duodenul i asum funcia ambelor acestor componente. Mai mult ca att duodenul,
prin activitatea sa, dirijeaz cu funcia stomacului, intestinului, pancreasului, vezicii
biliare [27, 29].
n ultimul timp se observ creterea incidenei afeciunilor sistemului
biliopancreaticoduodenal, respectiv att diversitatea ct i gravitatea lor impun
elucidarea unor particulariti privind localizarea, forma ct i raporturile spaiale ale
duodenului cu organele nvecinate, pentru perfecionarea metodelor de diagnostic i
tratament [9, 26, 30].
Structurile

anatomice

ce

intr

componena

complexului

biliopancreaticoduodenal prezint relaii anatomotopografice i funcionale restrnse

dar n acelai timp sunt nglobate ntr-un sistem unic prin intermediul sistemelui
vascular, endocrin ct i nervos, dar totui veriga central care monitorizeaz,

coordoneaz i menine echilibrul armonic al acestui ansamblu l constituie

duodenum [11].
Pna n prezent s-a atras atenia mai mult la maladiile legate de duoden fr a
efectua un studiu minuios asupra particularitilor acestui component al sistemului
biliopancreaticoduodenal, care din cele expuse mai sus are un rol major n ce privete
o bun funcionare a sistemului digestiv [28].
Aadar este necesar de menionat faptul c nelegerea i contientizarea
importanei structurei, topografiei i raporturilor structural spaiale cu alte organe, ct
i vascularizarea, inervaia componentelor sistemului biliopancreaticoduodenal, ca
fiind particulare i cu o variabilitate individual, elucideaz etiopatogenia,
metamorfoza modificrilor morfofiziopatologice a tuturor proceselor ce au loc la
acest nivel [28].
Deasemenea, cunoaterea acestor date, permite o diagnosticare precoce i ct
mai posibil exact a maladiilor complexului biliopancreaticoduodenal, ce prezint de
cele mai dese ori o simptomatic destul de vast i care este deseori pestri [28].

Scopul
Elucidarea particularitilor radiotopografice ale duodenului, component central
al sistemului biliopancreaticoduodenal uman.

Obiectivele
1. Stabilirea formei radiologice a duodenului.
2. Determinarea scheletotopiei duodenului pe clieele radiologice.
3. Studierea radiologic a nivelului de implantare a jonciunii biliopancreatice n
duoden.
4. Analiza varietilor morforadiologice ale duodenului pe materialul de studiu.
Noutatea tiinific a rezultatelor obinute

Rezultatele studiului efectuat se disting prin originalitate, ct i prin abordarea

unei probleme cu o nou directiv de cercetare n domeniul elucidarii
particularitilor radiologice ale complexului biliopancreaticoduodenal uman.
Fapt ce permite o utilizare a acestor date n diagnosticarea precoce a maladiilor
acestui nivel, dar i la revizuirea informaiei existente privind duodenul ca organ
central al sistemului biliopancreaticoduodenal.
Importana teoretic
Importana teoretic a acestei lucrri const elucidarea i determinarea unor
particulariti radiotopografice ale duodenului pentru arealul Republicii Moldova.
Valoarea aplicativ a lucrrii
Rezultatele studiului pot fi utilizate ca baz informativ n procesul didactic ale
studenilor facultii medicin, rezideni la catedra de Chirurgie operatorie i
Anatomie topografica, ct i la catedra de radiologie n cadrul studiului aspectului
radiologic la nivel de tract digestiv.
Deasemenea rezultatele obinute pot fi utilizate n domeniul diagnosticrii
radiologice a afeciunilor duodenului, cu excluderea unor situaii ce ar pune la
ndoial corectitudinea interpretrii lor.

CAPITOLUL I. DUODENUL COMPONENTA CENTRALA A ZONEI

BILIOPANCREATICODUODENALE (Revista literaturii).
1.1.Noiuni de baza la dezvoltarea embriologic a duodenului
Potrivit datelor lui Angelescu N. (2001), Spnu A. (2000), Grigorescu M. Pascu
O, (1996), tractul digestiv uman poate fi pentru prima dat determinat n a 4 a
sptmn gestaional, avnd origine din endoderm. Pe parcursul dezvoltrii tubului
digestiv poate fi mprit n 3 pri: intestinul proximal, mediu i distal.
Duodenul se formeaz din partea distal a ansei proximale i cefalic a ansei
medii, crete rapid rotindu-se spre dreapta n timpul rotaiei gastrice, formnd o ans
tipic n C i situndu-se retroperitoneal la a-6-a sptmn gestaional [2, 3, 19,
25].
Lumenul duodenal iniial este ocluzionat de epiteliul ce prolifereaz rapid, dar
recanalizndu-se la a-8-a sptmn, o dat cu reducerea grosimii epiteliului i
transformarea lui n epiteliu cilindric monostratificat [2, 3, 19, 25].
Dup Bagu L. (2011), duodenul se dezvolt din mezenteron (intestin primitiv mijlociu),
iniial n plan medio-sagital, prezentnd un bra superior i altul inferior. Braul superior, ce
aparine poriunii caudale a proenteronului, d natere la D1-duodenul subhepatic i
poriunea superioar, supra-mezocolic din D2, locul unde se deschide canalul
coledoc. Braul inferior, ce aparine poriunii craniale a mezenteronului - la restul
duodenului D2, D3, D4 [5].
O dat cu rotaia stomacului i cu alipirea acestuia la lobul drept al ficatului,
ansa duodenal este tras spre dreapta i dispus n plan frontal. Respectiv, braul
superior devine orizontal ndreptat la dreapta, iar cel inferior oblic ascendent spre stnga [2, 3,
19, 25].
Ansa duodenal n poziia medio sagital prezint un mezou denumit mezo-duoden, ce
aparine mezoului primitiv dorsal, cu o via scurt. Prin rotaia lateral dreapt de
aproximativ 90, mezoul mezo-duodenului dorsal se alipete mpreun cu faa lateral
dreapt a ansei duodenale la peretele posterior, genernd fasciade cu alescena
duodeno-pancreatic Treitz. Faa lateral stng rmne acoperit de peritoneu, devinind
faa anterioar a duodenului, iar peritoneul devine peritoneu parietal. n consecina, duodenul
6

mpreun cu pancreasul situat n concavitatea ansei duodenale, din organe inial intraperitoneale
devin organe secundar retroperitoneale, excepie prima jumtate lateral stng a lui D1, care
rmne intraperitoneal [2, 3, 19, 25].
1.2. Noiuni de baza referitor la aspectele anatomice ale duodenului componenta
centrala a zonei biliopancreatice
Duodenul reprezint prima poriune a intestinului subire n care chimul gastric
este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurnd relaii
fiziologice de importan major cu canalul coledoc i ductul pancreatic. Spre
deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subire, duodenul este fixat la
peretele abdominal, aderena acestuia fiind dobndit secundar, nc din stadiile
iniiale ale dezvoltrii ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului [12, 13, 14,
24].

1.2.1. Forma duodenului

Faptul c duodenul muleaz capul pancreatic i confer forma de potcoav sau a
literei C, sau aspect de segment de cerc, dac vorbim despre copii, e necesar s
menionm ca predomin forma inelar, datorit faptului c locurile de tranziie ale
poriunilor duodenului din una n alta sunt mai atenuate dect la aduli [10, 12, 13,
14].

1.2.2. Limitele duodenului

Limita ntre duoden i stomac este dat prin antul duodenopiloric, la nivelul
caruia urc vena prepiloric (Mayo), iar limita dintre duoden i jejun este marcat de
flexura duodenojejunal (Treiz) [14, 17, 18].

1.2.3.Dimensiunile duodenului
La adult lungimea duodenului se consider c este de 12 limi de degete, adic
aproximativ 25 cm, pentru unii autori ar fi mai mare (fapt lmurit prin particularitile
constituionale) pn la 30 cm. Acetia explic faptul c lungimea de 25 cm ar
7

ajunge pn la intersecia cu vasele mezenterice superioare, care pentru vechii

anatomiti reprezint limita distal a duodenului [12, 13, 18, 29, 30].
Calibrul nu este uniform pe ntreaga lungime, fiind n majoritatea cazurilor mai
larg n poriunea iniial, cu ngustare progresiv spre trecerea la jejun. Este important
de precizat c toi parametrii duodenului snt totui diferii, de la caz la caz [12, 13,
14, 15].
1.2.4. Divizarea segmentar a duodenului
Dup Prives M. (1968) duodenului i se disting trei poriuni: a) partea superioar,
b) partea descendent i c) partea inferioar [14].
Villemin descrie pe poriunea descendent o ngustare situat deasupra ampulei
lui Vater i a denumit-o strmtoarea supravaterian, considernd c ea ar fi cea care
ar mpri duodenul n dou poriuni una superioar, mai dilatat, alta inferioar care
ar avea toate caracterele jejunoilionului [13].
ns dup Papilian V. (1998) i ali autori contemporani, duodenului i s-au
atribuit patru poriuni (figura 2.1), divizare acceptat pn-n prezent i anume:
D1 - denumit i poriunea superioar, bulb duodenal (al anatomitilor). Se
ntinde de la pilor pn la flexura superioar, se termin subhepatic n dreptul
colului veziculei biliare, aici face o curb, lund o direcie descendent. Are o
lungime de aproximativ 5 cm, este mobil.
D2 - poriunea descendent coboar de-a lungul flancului drept al coloanei
vertebrale pn la marginea inferioar a rinichiului drept, la acest nivel se curbeaz
din nou formnd flexura duodenal inferioar. Lungimea este de aproximativ 10 cm,
lipsit de mobilitate fiind fixat posterior de peritoneul parietal.
D3 - numit poriunea orizontal, sau inferioar, se ntinde pna la flancul stng
al coloanei, avnd traiect de la dreapta spre stnga, napoia vaselor mezenterice.
Prezint o lungime de 10 12 cm.
D4 - poriunea ascendent urc de-a lungul flancului stng al aortei pn la
marginea inferioar al corpului pancreatic i rdcina mezocolonului transvers,
cotete nainte i se continu n poriunea mobil a intestinului subire cu care
8

formeaz flexura duodeno jejunal. Are lungimea de circa 5 6 cm [12, 13, 14, 15,
26, 30].

Stomac
Pilor
D1
LIEN

Pancreas
D2
Flexura duodeno-jejunal

D3

Figura.2.1. n imagine regiunea biliopancreaticoduodenal. Segmentele

duodenului delimitate prin linii transversale la nivelul flexurilorilor duodenale
superioare i a celei inferioare.
1.2.5. Structura histologica a peretelui duodenal
Dupa Schwartz S, Shires G, Spencer F. (1994), . ., . .,
(1988), . (1993), duodenul ar avea trei straturi: seroasa, musculara,
mucoasa. Dar, n majoritatea surselor de literatur de specialitate cercetate se
menioneaz c duodenul cuprinde 4 tunici: seroasa, musculara, submucoasa i
mucoasa (figura 2.2) [21, 22, 26, 29].
Seroasa duodenal este reprezentat de peritoneu. Prezint unele particulariti
relevate n multiple articule medicale: jumatatea superioar este invelit n ntregime
de peritoneu, restul duodenului este situat extraperitonial, fiind acoperit de seroas
doar n faa anterioar. Rdcina mezocolonului transvers ntretaie poriunea
descendent, iar radacina mezenterului poriunea orizontal a duodenului. La fel este
9

important de menionat c peritoneul din vecinatatea duodenului formeaz recesuri

superior, inferior, para- i retroduodenal [3, 4, 7, 18, 20].
Tunica muscular, al doilea strat n structura duodenului, reprezint aparatul
motor activ. Prin micrile pe care le efectueaz, asigur contactul intim i
amestecarea chimului cu sucurile intestinale, precum i progresia acestei mase
formate pe traiectul ulterior al tractului digestiv. Este constituit din 2 straturi de fibre
musculare netede: longitudinal (extern) i circular (intern) mai bine individualizat,
ntre acestea se gsete plexul nervos mezenteric Auerbach [6, 13, 23, 25].
Unii autori consider c n afar de aparatul motor activ, reprezentat prin celule
netede ale tunicii muscular, se mai distinge i un aparat motor pasiv. Acesta este
reprezentat printr-o estur de fibre conjuctive i elastice ce formeaz dou reele
spiralate, una n submucoas, alta n subseroas. Ele i coreleaz aciunea cu cea a
musculaturii i se pare c orientarea lor mpiedic efectuarea micrilor
antiperistaltice [13, 18, 29].
Stratul sau tunica submucoas, cum o mai numesc i alii, este constituit din
esut conjuctivo-elastic lax, asigur alunecarea mucoasei pe muscular. La fel,
formeaz suportul, axul conjuctiv al plicelor circulare. Conine partea inferioar a
glandelor Brunner precum i plexul nervos submucos Meisner structurat n 2 planuri:
intern i extern [6, 18, 19, 24].
Dac vorbim despre tunica mucoas e necesar de specificat c macroscopic
prezint plici circulare numite i valvulele conivente Kerkring, cu excepia bulbului i
mai pronunat la nivelul lui D2. n traiectul su intramural coledocul ridic, n
poriunea posteromedial a lui D2, o plic longitudinal care se termin la nivelul
unei formaiuni proieminente denumit papila duodenal mare, ce conine ampula
hepatico-pancreatic Vater, locul de confluen a coledocului i a canalului pancreatic
principal (Wirsung). Ampula Vater este nconjurat de fibre musculare netede cu rol
de sfincter (sfincterul Oddi) i se deschide n duoden la nivelul unui orificiu care
centreaz papila duodenal mare. Superior de papila duodenal mare se afl o
ridictur mai mic denumit papila duodenal mic centrat deasemenea de un

10

orificiu prin care se vars n duoden ductul pancreatic accesor (Santorini) [6, 12, 18,
19, 24].
Suprafaa mucoasei este format din numeroase ridicturi de aproximativ 1 mm,
denumite viloziti intestinale, la fel i orificiile glandelor duodenale Brunner i ale
celor intestinale Lieberkiihn. Glandele Brunner ce confer acestui segment
esenialitatea histologic, snt mai frevente la nivelul lui D1 disprnd aproape spre
D4. Snt structuri glandulare arborescente localizate n cea mai mare parte n
submucoas, formate dintr-un singur strat de celule mucosecretante coninnd
pepsinogen II. Secreia acestor glande este clar, vscoas, alcalin, coninnd pe
lng bicarbonat i factor epidermal de cretere. Unii autori consider c ntre
mucoas i submucoas se gsete un strat fin de fibre musculare netede formnd
fibre musculare mai lungi, avnd punct de plecare la acest nivel, ajung pn n
interiorul vilozitilor intestinale [6, 12, 13, 14, 18, 19, 24].

Figura.2.2 Structura histologic a peretelui duodenal. Desen-schem.

11

1.2.6. Situaia duodenului

Dup datele lui Papilian V. raportat la peretele anterior al abdomenului,
duodenul este proiectat n epigastru, regiunea ombilical, iar dup Bagu L. i ali
coautori (2011) epigastru, hipocondrul drept i regiunea ombilical [5, 9, 13, 27, 30].

1.2.7. Raporturile duodenului

D1 se extinde pe aproximativ 5 cm spre dreapta, superior i posterior de pilor, la
nivelul vertebrei L1, mai rar Th12, superior este n tangen cu suprafaa inferioar a
ficatului n regiunea lobus quadratus unde formeaz impresio duodenalis. Anterior cu colonul transvers, inferior - ader de cefalul pancreasului. Ulterior transverseaz
artera hepatic comun, coledocul, vena port, situate dorsal n fisura dintre D2 i
cefalul pancreasului i situndu-se dorsal i spre dreapta de colecist formeaz unghiul
superior duodenal 90 - trecerea n D2 (partea descendent). La umplerea
stomacului trece din poziie transversal n sagital [13, 14, 21, 24, 27].
D2 se extinde pe o lungime de 7 10 cm corespunznd prii drepte a corpului
vertebrei L3, dar poziia poate varia de la L1 la L3-4. Dorsal ader de suprarenala
dreapt, hilul rinichiului drept, parial rinichiul drept, ureterul, medial vena cav
inferioar, n stnga ader intim de capsula cefalului pancreatic. n fisura dintre
partea anterioar a D2 i cefalul pancreasului se culc artera pancreaticoduodenal
superioar, care anastomozeaz cu artera pancrearticoduodenal inferioara i cea
mezenteric superioar. Anterior D2 se intersecteaz la jumtatea sa cu rdcina
mezoului colonului transvers [13, 14, 21, 24, 27].
D3 partea orizontal inferioar, cu o lungime de 10 cm, are o direcie
ascendent, fapt ce face unghiul inferior duodenal a fi mai mic de 90. Se ndreapt
de la dreapta spre stnga, posterior intersecteaz aorta, vena cav inferioar, superior
ader de marginea inferioar a pancreasului. Anterior pe duoden se plaseaz artera i
vena mezenterice superioare spre dreapta de coloana vertebral [13, 14, 21, 24, 27].
De aici D3 ascendeaz i mai pronunat i se apreciaz ca D4, partea ascendent
a duodenului, cu lungimea de 5 cm, care intersecteaz corpul vertebrei L3 i la nivelul
L2, la nivelul cartilajului intervertebral L1 L2, rmnnd pe dreapta de linia median,
12

formeaz sub un unghi ascuit jonciunea duodenojejunal, plasat pe stnga de

coloana vertebral [13, 14, 21, 24, 27 ].

Figura.2.3 Raporturile duodenului cu organele adiacente.

1.2.8. Vascularizaia duodenului
Dac vorbim despre vascularizaia duodenului e important de accentuat c
prezint un interes deosebit prin faptul c duodenul i capul pancreasului au raporturi
foarte intime, ceea ce face ca i vascularizaia lor s dezvolte relaii destul de

13

restrnse. Arterele la nivelul duodenului au n general o dispoziie variabil [1, 9, 12,

13, 14, 16, 22, 29, 30].
Muli autorii consider, de fapt i s-a descris ct i analizat n numeroase lucrri
tiinifice, c poriunea superioar a duodenului posed o irigaie arterial mai srac
n comparaie cu celelalte pri ale sale [1, 9, 12, 13, 29, 30].
Vascularizaia arterial este asigurat de artera gastroduodenal, ramur a arterei
hepatice i artera mezenteric superioar. Din gastroduodenal, iau natere dou
artere pancreatico duodenale superioare, iar din mezenteric superioar cele dou
artere pancreatico duodenale inferioare. Poriunea a doua, a treia i a patra a
duodenului snt irigate de arcadele pancreatico duodenale. Ultima poriune a
duodenului mai primete snge i din prima arter jejunal [1, 9, 14, 16, 22, 29, 30].
Din anastamoza acestor vase se desprind o serie de ramuri care irig duodenul i
capul pancreatic, de aici ajungem la ideea c aceasta joac un rol foarte important n
tacticile de abordare chirurgical a acestor organe (figura.2.4) [1, 9, 12, 13, 14, 16,
22, 29, 30].
Drenajul venos urmeaz n principiu dispozitivul arterial. Venele n general
nsoesc arterele dispunndu-se n arcade pancreatico duodenale anterioare i
posterioare. Venele se vars fie n vena mezenteric superioar, fie direct n vena
port, unii autori consider c doar vena port este rezervorul principal. n afar de
aceasta unii estimeaz c n urma a numeroase cercetri s- a demonstrat prezena i a
unor vene mai mici tributare ale trunchiurilor precedente. Dintre ele amintim, vena
prepiloric, despre care nu toi conosc, c ar fi acea care marcheaz limita dintre
stomac i duoden (figura.2.5) [1, 9, 12, 13, 14, 16, 22, 29, 30].
Despre limfatice, n majoritatea surselor colectate i cercetate se evideniaz c
acestea colecteaz limfa n dou grupuri, cele anterioare, ce urmeaz traiectul
arterelor pancreatico duodenale superioare i gastroduodenale i se ndreapt ctre
ganglionii hepatici, ct i vasele colectoare posterioare care snt situate pe faa
posterioar a capului pancreatic i care dreneaz limfa ctre ganglionii ataai arterei
mezenterice superioare [1, 9, 12, 13, 14, 16, 22, 29, 30].

14

Figura.2.4 Vascularizaia duodenului. Reprezentarea schematic a bazinelor arteriale

n vascularizarea duodenului. (din Skandalakis' Surgical Anatomy > Chapter 16.
Small Intestine >)

Figura.2.5 Vascularizaia duodenului. Reprezentare schematic a drenajului venos a

duodenului. (din Skandalakis' Surgical Anatomy > Chapter 16. Small Intestine >)
15

1.2.9. Inervatia duodenului

Despre inervaia duonenului e necesar de concretizat faptul c, posed dou
tipuri de inervare, extrinsec i intrisec [1, 3, 4, 5, 7, 10, 11, 13, 14, 16, 24].
Respectiv, inervaia extrinsec este constituit din fibre nervoase aparinnd
sistemelor simpatic i parasimpatic. Inervaia parasimpatic este efectuat prin ramuri
separate de la trunchiurile vagilor anterior i posterior, anastomoznd cu ramurile
respective ale ficatului, colecistului, pancreasului. De asemenea spre duoden se
ndreapt ramuri mici desprinse de la nervii ce asigur inervarea coledocului i
pancreasului. Inervaia simpatic vine din plexurile splanhnic, mezenteric superior i
hepatic, se ndreapt mpreun cu vasele spre duoden i n regiunea bulbului se
ramific spre duoden i pilor [1, 3, 4, 5, 7, 10, 11, 13, 14, 16, 24].
Inervaia intrinsec este format din plexul Auerbach situat ntre stratul
muscular circular i cel longitudinal i din plexul submucos Meissner [1, 3, 4, 5, 7,
10, 11, 13, 14, 16, 24].

1.2.10. Fiziologia duodenului

Duodenul, locul n care se ntlnesc 3 sucuri digestive (bila, sucul pancreatic i
sucul duodenal) joac un rol crucial n cadrul procesului de digestie a principiilor
alimentare, a crei desfurare este facilitat de motricitatea intestinal, prin care
ulterior chimul gastric este transformat n chim intestinal, particulele alimentare fiind
supuse proceselor de degradare i absorbie [6, 11, 17, 20, 23, 28, 30].
Digestia
Funcia secretorie este valorificat la nivelul duodenului n principal de secreia
glandelor Brunner caracteristice acestui segment din intestinul subire i de secreia
sucului intestinal. Glandele Brunner secret un lichid bogat n mucus i bicarbonat, ce
asigur protejarea mucoasei duodenale de aciunea peptic a sucului gastric
concomitent cu neutralizarea aciditii coninului gastric expulzat n duoden [6, 11,
17, 20, 23, 28, 30].
Secreia este demarat de prezena factorilor mecanici i chimici care acioneaz
asupra mucoasei duodenale, de factori nervoi, prin intermediul fibrelor vagale, i de
16

factori hormonali, precum secretina sau colecistochinina. Simpaticul anuleaz efectul

protector al funcionalitii glandelor Brunner, prin inhibarea activitii acestora [6,
11, 17, 20, 23, 28, 30].
Glandele Lieberkuhn snt caracteristice ntregului intestin subire i responsabile
de elaborarea i secreia sucului intestinal, absorbit imediat de vilozitile intestinale,
avnd un pH alcalin de 6,5-7. Activitatea enzimatic a sucului intestinal este relativ
neglijabil, enzimele hidrolitice fiind prezente la nivelul polului apical al
enterocitelor, printre cele mai importante numrndu-se:
- peptidazele intestinale, care catalizeaz scindarea peptidelor, rezultate sub aciunea
enzimatic gastric i pancreatic, pn la aminoacizi;
- zaharidazele, a caror activitate degradeaz dizaharidele, prezente la acest nivel, n
monozaharide, precum glucoza sau fructoza;
lipaza intestinal, care descompune lipidele n acizi grai i glycerol [6, 11, 17, 20,
23, 28, 30].
Funcia motorie a duodenului
Asigur transportul maselor alimentare ctre jejun i amestecul acestora cu
sucurile digestive, contribuind astfel la desfurarea procesului de digestie.
Stimularea receptorilor din peretele duodenal, odat cu naintarea chimului gastric
conduce la reglarea permanent a activitii motorii n raport cu cantitatea i calitatea
coninutului intestinal, prin manifestarea micrilor de segmentare i peristaltice
specifice ntregului intestin subire. Micrile segmentare se caracterizeaz prin
apariia unor inele de contracie care mpart un segment intestinal ntr-o serie de
segmente mai mici, favoriznd amestecul coninutului intestinal cu sucurile digestive
concomitent cu deplasarea acestuia ctre jejun [3, 4, 8, 9, 20, 23, 24, 30].
Micrile peristaltice se caracterizeaz prin succesiunea undelor de contracie i
relaxare periodic, intervenind n propulsia masei alimentare n special postalimentar,
fiind declanate prin stimularea reflexului gastroenteric i a receptorilor de la acest
nivel prin prezena alimentelor [3, 4, 8, 9, 20, 23, 24, 30].
Absorbia la nivel duodenal

17

Structura intern a duodenului, reprezentat prin valvulele conivente, vilozitile

intestinale precum i microvilozitile marginii n perie a enterocitelor mresc
suprafaa de contact cu coninutul intestinal, facilitnd procesul de absorbie
digestiv, desfaurat n proporie de 90% la nivelul ntregului intestin subire.
Principalele substane nutritive, proteinele, glucidele i lipidele snt absorbite sub
forma produilor simpli rezultai n urma descompunerii lor sub actiunea enzimelor
digestive, aminoacizi, monozaharide i respectiv acizi grai. Absorbia apei este
realizat prin difuziune i osmoz, iar sodiul i calciul prin mecanisme active, spre
deosebire de clor, a crui absorbie este ndeplinit prin difuziune pasiv [11, 12, 14,
15, 27, 30].

Concluzii la capitolul I

Duodenul a fost un organ care o lung perioad de timp a fost considerat ca fiind
un segment al tubului digestiv interpus ntre pilor i valvula ileo-cecal,
negndui-se individualitatea.

Printre pionierii individualizrii duodenului se situeaz la loc de frunte prof.dr.

Iuliu Haieganu: Duodenul este ignorat, duodenului nu i se atribuie rolul pe
care l are n patologie

Simptomatologia suferinelor duodenului nu se cunoate i este greit

interpretat n majoritatea cazurilor.

Poziia anatomic a duodenului - n centrul abdomenului visceral i legturile

intime viscerale ne explic variabilitatea simptomologiei i dificultile ce le
ntmpimm n diferenierea simptomelor de vecintate.

18

CAPITOLUL II MATERIALE I METODE DE INVESTIGAIE

2.1 Caracteristica materialului supus cercetrilor
Lucrarea dat prezint n ansamblu o analiz ampl la nivel clinico-anatomic din
punct de vedere radiologic a duodenului ca component central al sistemului
biliopancreaticoduodenal. Studiul s-a efectuat n cadrul catedrei de Anatomie
Topografic i Chirurgie operatorie a USMF Nicolae Testemianu, conductor
tiinific doctor n medicin, confereniar universitar Serghei Suman.
Pentru studiul i realizarea scopului acestei lucrri au fost selectate 87 de
radiografii cu contrast ale tractului gastrointestinal, fr patologia duodenului. Studiul
s-a bazat pe analiza rezultatelor imagistice ale duodenului.

2.2. Examenul radiologic cu contrast al tubului digestiv

Examenul radiologic cu contrast, fiind una dintre cele mai valoroase metode de
cercetare a tubului digestiv, permite studierea radio-morfologic i clinico-anatomic
a diferitor segmente ale acestuia, care n majoritatea cazurilor, rmn a fi n
majoritatea cazurilor unicele date pe care se bazeaz implementarea diagnosticului
[10].
Fiind una din cele mai ieftine i eficiente metode, este pe larg utilizat pentru
investigarea unor suferine att acute ct i cronice i ori de cte ori examenul clinic
i cel de laborator nu snt suficiente pentru elucidarea diagnosticului [10].
Aceast metod poate fi deasemenea utilizat pentru screening-ul pacienilor cu
risc pentru neoplazie, pentru depistarea cancerului digestiv incipient, etc. [10].
Examenul radiologic este cu att mai eficient cu ct este mai corect orientat de
anamnez i de cunoaterea strii clinice a bolnavului ctre o anumit suferin, pe un
anumit segment, i deasemenea este important cunoaterea unor suptiliti ce in de
regiunea examinat, a particularitilor individuale ce se pot ntlni [10].
2.3. Pregtirea bolnavului pentru examenul radiologic cu contrast al
tubului digestiv
19

Pentru examenul radiologic al tubului digestiv, de fapt, al abdomenului n

general, bolnavul trebuie s se prezinte la investigaie dimineaa pe nemncate i cu
vacuitate intestinal [10].
Pentru aceasta, cu 23 zile nainte, pacientului i se interzice consumul
alimentelor fermentative, celulozice care las reziduuri, la fel este necesar
interzicerea utilizrii medicamentelor radio opace (n special bismutul), iar cu o sear
nainte se indic o clism evacuant [10].
Examenul ncepe de obicei dimineaa, cum a mai fost menionat mai sus, pe
nemncate, timp n care secreia gastric este redus. Din considerente c stomacul i
celelalte segmente ale tubului digestiv nu realizeaz o imagine contrast fa de
organele din jur, i pentru a putea fi examinate radiologic necesit administrarea de
substane de contrast de obicei, opace, mai rar transparente ori asociate n metoda
care se numete dublu contrast cu insuflaie [10].
Pentru opacifiere se folsete sulfatul de bariu, amestec n proporie de 150 - 200
g cu 200 ml ap. n comer, se gsesc preparate n suspensie stabil, de consisten
variat. Dublul contrast i insuflaia se realizeaz administrnd prin tuburi sau
mijloace speciale suspensia de sulfat de bariu mpreun cu aer, pulbere BRAUSE sau
o poiune opac, care elibereaz CO3 n stomac, Visotrast 370, Baritop, Gastrovison
(bariu efervescent) i un spasmolitic care permite distensia pereilor gastrici sau
intestinali [10].
Examenul radiologic al stomacului presupune un studiu morfologic i functional
[10].
Examenul cu substan opac se face att n strat subire pentru studiul reliefului
mucoasei, ct i n stare de plenitudine pentru a studia kinetica, contururile i supleea
pereilor, dimensiunile, forma i sediul segmentului respectiv [10].
Examenul radiologic

ncepe cu radioscopia de orientare, care trebuie

considerat ca insuficient i completat obligator cu radiografii, acolo unde este

necesar detaliul. Radiografiile se execut intit, adic n poziia i momentul
funcional ales i se efectueaz pe cliee n serie [10].

20

n prezent, pentru efectuarea radioscopiei se folosete ecranul amplificator de

imagine i mai ales televiziunea, care amelioreaz imaginea i permit o reducere a
iradierii, cinematografia i nscrierea imaginii pe band electromagnetic sau pe disc
snt utilizate mai des n cercetare [10].
Se pot utiliza pentru diagnostic fotografii pe film de 100 mm, executate la
ecranul ntritor de imagine, ce pot fi efectuate n ritmul de 6 imagini pe secund
[10].

2.4. Modul de decurgere a examenul radiologic cu contrast al tubului

digestiv
Bolnavul este examinat primar clinic, pentru a ne orienta sensul examinrii
noastre n funcie de anamnez i datele clinice [10].
Ulterior ncepe examenul propriu-zis al tubului digestiv cu substan de contrast,
care permite studiul reliefului mucoasei sau lumenului segmentului de tub digestiv n
care se gsesc contururile [10].
Bolnavul st n picioare la ecran, n poziie oblic anterioar dreapt i primete
cana cu bariu n mna stng, pentru a nu incomoda pe examinator. Prima nghiitur
de bariu este urmrit cum trece prin esofag i la cardie, i se scurge de a lungul
pereilor.
Primele nghiituri de bariu tapiseaz mucoasa gastric, n acest moment se face
studiul reliefului mucoasei. Ca s uniformizm tapisarea mucoasei, invitm bolnavul
s se culce, poziie n care se ntoarce pe pri diferite i apoi l examinm ortostatic.
Dac gsim modificri de relief se fac i radiografii. Dup aceasta bolnavul este
invitat s ngere toat cantitatea de substan opac, ocazie cu care se studiaz
umplerea i tonicitatea care imprim forma stomacului, poziia stomacului n
abdomen, peristaltismul, evacuarea [10].
n cursul aceleiai edine i concomitent cu studiul stomacului, se urmrete
funcia pilorului i se studiaz bulbul duodenal n stare de plenitudine sau apsnduse pe acesta pentru a subia stratul de bariu i a vedea relieful mucoasei [10].

21

Bulbul duodenal trebuie examinat n poziii oblice pentru c n acest mod se pot
studia feele bulbului. Se fac radiografii n serie i modificrile patologice snt cu att
mai sigure cu ct se constat prezena lor pe mai multe radiografii, persistena lor n
diferite incidene [10].
Urmrim apoi bariul n duoden pn la unghiul duodeno-jejunal cptnd astfel
relaii i asupra pancreasului. n acelai timp obinem date preioase asupra
particularitile anatomice i relaionale ale duodenului n raport cu componentele
sistemului biliopancreaticoduodenal [10].
Modificrile din stadiul incipient al diferitelor boli snt de obicei funcionale. Ele
snt greu de interpretat i presupun o bun cunoatere a patologiei, anatomiei i a
particularitilor segmentului digestiv studiat, att din partea radiologului, ct i din
partea clinicianului, care trebuie s tie ct poate cere de la un examen radiologic i
ct informaie poate da aceast investigaie n afeciunea respectiv i cum s se
interpreteze rezultatul negativ al acestuia n prezena unui context clinic anumit [10].
Examenul radiologic cu sulfat de bariu este contraindicat n perforaii (ulcer,
apendicit), obstrucii intestinale sau hemoragii (hematemez sau melen). Cu
anumite precauiuni se poate efectua i n aceste mprejurri examenul radiologic,
care este absolut necesar pentru precizarea sediului i naturii leziunii, utiliznd ca
substan opac de contrast Gastrografin o substan iodat hidrosolubil
asemntoare cu Odiston CIF, iar examenul decurge n aa mod nct s nu contribuie
la agravarea strii clinice [10].

Concluzii la capitolul II
Examenul radiologic este o metod ieftin i n acelai timp eficient n ceea ce
privete diagnosticarea maladiilor duodenului.
Pentru o interpretare corect a rezultatelor obinute e necesar o pregtire
prealabil a pacientului, ct i cunoaterea particularitilor duodenului, a
relaiilor sale intime cu organele adiacente, i nu n ultimul rnd cunoaterea
simptomatologiei duodenale ct i a organelor adiacente.

22

CAPITOLUL III. REZULTATE PROPRII I DISCUII

n studiu au fost colectate i studiate 87 de radiografii cu contrast ale tractului
digestiv. Au fost analizate datele privind: forma duodenului, unele particulariti
morforadiologice, corelaia sa n raport cu coloana vertebral ct i unele varieti de
implantare a coledocului. Lund n considerare frecvena nalt a maladiilor acestei
regiuni, ct i efectuarea unor cercetri ale afeciunilor zonei respective, fr o
examinare minuioas a particularitilor anatomice, morforadiologice la nivel de
norm, impun studiului dat s elucideze aceste mici lacune.

3.1. Formele radiologice ale duodenului

n literatura de specialitate studiat sunt enumerate i descrise patru forme ale
duodenului: a) n form de potcoav, b) form inelar, c) n form de litera V, d) n
form de la. Cu toate acestea n nici o surs nu este menionat care form predomin.
Necesitatea studierei aceastei particulariti anatomice a duodenului este impus de
multitudinea afeciunilor acestei regiuni ct i a interveniilor chirurgicale efectuate la
acest nivel.
Sistematiznd datele s-au obinut urmtoarele rezultate n ceea ce ine de forma
duodenului (tabelul.3.1):
Tabelul.3.1. Formele duodenului depistate n lotul de studiu

Forma

Nr. de cazuri
(%)

n form de
potcoav

n forma
literei V

Form inelar

n form de
la

50,6% (n=44) 25,28% (n=22) 20,28% (n=18)

3,44% (n=3)

23

Stomac
D1

D4

D2

D3

Figura 3.1.Reflectarea schematic i forma radiologic a duodenului n form

de potcoav, depistat n 50,6% cazuri (n=44): A - aspect schematic; B - aspect
radiologic.

Stomac
D1

D2

D4

D3

Figura 3.2. Duoden inelar 20,68% (n=18), aspectul radiologic i reprezentarea

schematic:
A)
Desen schem a formei depistate;
B)
Radiografie baritat.
24

Stomac

D1

D4
D2

D3

Figura 3.3. Duoden n forma literei V ntlnit n 25,28% (n=22),

reprezentare schematic i aspectul sau radiologic:
A)
Desen schem a formei depistate;
B)
Radiografia baritat.

Stomac

D1

D2

D3

Figura 3.4. Duoden n form de la vizualizat pe 3 cliee radiologice, ceea ce

constituie 3,44% (n-3), reprezentare radiologic i aspectul schematic al formei
depistate:
A)
Desen schem a formei depistate;
B)
Radiografia baritat a formei date.

25

Aadar potrivit datelor obinute n urma analizei lotului radiologic am obinut

urmtoarele categorii a formelor morfologice depistate: n form de potcoav, n
form de la, sub forma literei V i sub form inelar. Pe majoritatea clieelor
radiologice am ntlnit duodenul n form de potcoav, dar n acelai timp cu o
frecven puin mai redus dar n egal msur am depistat forma inelar a
duodenului ct i cea n forma literei V. Cea mai rar ntlnit form a fost cea n
form de la, fiind depistat pe un numar redus de cliee radiologice.
Respectiv, analiznd datele obinute i expuse n tabelul.3.1. cea mai frecvent
form a duodenului este cea n form de potcoav (Fig. 3.1) - 50,6 % (42 cazuri),
fiind i cea mai descris form a duodenului n literatura de specialitate. Urmat fiind
de formele n forma literei V (Fig. 3.3) 25,28% (22 cazuri) i de forma inelar a
duodenului (Fig. 3.2) 20,68% (18 cazuri), ambele avnd aproximativ o inciden
egal, diferena ntre acestea, fiind doar de circa 5%, iar din totalul clieelor
examinate diferena este de 4 cazuri. Totui cea mai puin ntlnit dintre forme,
rmne a fi, cea n form de la (Fig.3.4) depistat doar pe 3 cliee radiologice,
constituind 3,44% (n=3).
3.2 Scheletotopia radiologic a duodenului.
Duodenul dei are lungime att de mic, de circa 25 30 cm, datorit
interaciunii sale intime cu organele adiacente, prezint o varietate extrem de
poziionare, fapt bine ilustat pe clieele radiologice. Acest fapt mi-a permis sa studiez
att nivelul siturii segmentelor D1 i D3, ct i unghiul segmentului D2 lund ca
punct de reper coloana vertebral. Segmentul D4, neavnd o delimitare fix ct i
nefiind vizibil pe majoritatea clieelor, rmne a fi o parte puin studiat a duodenului.
Astfel n urma studiului am constatat c segmentul D1 are o varietate de poziii
cuprinse ntre vertebrele Th11 i L2. n majoritatea cazurilor fiind situat la nivelul
vertebrei Th12 - 55,17% (n=48). Deasemenea o localizare frecvent a segmentului D1
este ntlnit la nivelul vertebrei L1 cu o frecven de 34,5% (n=30). Poziionarea
sementului D1 la nivelul vertebrei Th11 ct i la nivelul vertebrei L2 a fost depistat n
5,75% (n=5) i respectiv 4,6% (n=4).
26

n ceea ce privete segmentul D3 variabilitatea sa se ncadreaz n limitele a trei

vertebre i anume: L2, L3 i L4. Cel mai frecvent fiind constatat la nivelul vertebrei L3
71,25% (n=62), pe cnd cea mai puin frecvent s-a observat la nivelul vertebrei L4
8% (n=7). Localizarea la nivelul vertebrei L2 s-a atestat n 20,75% (n=18).
Pe acelai numr de radiografii s-a calculat unghiul format ntre segmentul D2 al
duodenului i coloana vertebral. Punctele de reper au servit: linia ce trece prin
mijlocul lumenului segmentului D2, ct i linia ce trece prin apofizele spinoase a
vertebrelor. Astfel am constatat c unghiul format de segmentul D2 i axul coloanei
vertebrale variaz de la 00 pn la 600, datele obinute fiind ilustrate detailat n tabelul
3.2..
Pe 14 cliee radiologice, ceea ce constituie 16%, segmentul D2 a fost paralel cu
coloana vertebral, neavnd puncte de tengen ntre ele.
Segmentul D2, n cea mai mare parte de cazuri 43,7% (n=38), s-a situat
tangenial fa de coloana vertebral sub un unghi situat ntre 21 0 i 400. (Figura 3.5)
Sub un unghi situat ntre 10 i 200 segmentul D2 a fost depistat pe 24 cliee
radiologice, alctuind 27,6%. (Figura 3.5)
ntr-un numr mai restrns de cazuri, 12,7% (n=11), unghiul format s-a situat
ntre 410 i 600. (Figura 3.5)

A
.

B
27

Figura 3.5 Reprezentarea schematic a unghiurilor formate de segmentul D2 al

duodenului i coloana vertebral pe clieele radiologice.
ACazuri cuprinse ntre 00 - 200, 27,6% (n=24);
BCazuri cuprinse ntre 210 400, ce alctuiesc majoritatea cazurilor 43,7%
(n=38);
CCu unghiul cuprins ntre 410 i 600, fiind reprezentate de cele mai puin
rspndite cazuri 12,7% (n=11).
DUnghiurile de tangen ntre segmentul D2 al duodenului i coloana
vertebral ( pe clieele radiologice studiate).
Tabelul 3.2
Incidena unghiurilor formate ntre coloana vertebral i segmentul D2 al duodenului.
Unghiul de tangen
Incidena
Nr. absolut
0
3,45 %
3
5
0
8,05 %
7
10
0
10,35 %
9
15
0
5,75 %
5
20
0
11,5 %
10
25
0
16,1 %
14
30
0
9,2 %
8
35
0
6,9 %
6
40
0
4,6 %
4
45
0
5,75 %
5
50
1,15 %
1
550
0
1,15 %
1
60
16,05 %
14
Paravertebral
28

3.3Nivelul implantrii coledocului n poriunea descendent a duodenului

(D2)
Analiznd materialul acumulat s-a observat prezena variabil a implantrii
coledocului pe poriunea descendent a duodenului (D2), fapt care a permis s divid
aceast poriune n trei segmente egale: 1/3 superioar a D2, 1/3 medie a D2 i 1/3
inferioar a segmentului D2. Puncte de reper att cele proximale ct i cele distale au
servit mijlocul transversalelor trasate prin flexura duodenal superioar ct i prin cea
inferioar, axul median longitudional format ntre aceste dou puncte fiind ulterior
mprit n trei pri egale: 1/3 superioar a D2, 1/3 medie a D2 i 1/3 inferioar a
segmentului D2. Aceasta a contribuit la o analiz ct mai exact i obiectiv a
rezultatelor obinute, ilustrate schematic n figura.3.6.

1/3 superioar

1/3 medie

1/3 inferioar

Figura 3.6 Variaiile implantrii papilei Vater n limitele duodenului descendent, pe

87 cazuri de colangiopancreatograme retrograde endoscopice. Desen-schem:
S1 1/3 superioar a D2, 17% cazuri (n=15);
S2 1/3 medie a D2, 67% cazuri (n=59);
S3 1/3 inferioar a D2, 16% cazuri (n=14).

Rezultatele observaiilor au demonstrat c o implantare mai frecvent a papilei

Vater a fost stabilit n treimea medie a duodenului descendent, fapt constatat n 67%
(59 cazuri). Ulterior aproximativ n egal msur locul de implantare a coledocului l
29

constituie treimea superioar cu 17% (15 cazuri) i respectiv treimea inferioar cu

16% (14 cazuri) (Figura 3.7).

Figura.3.7 Colangiograme cu variantele de implantare ale coledocului n

limitele duodenului descendent: a) 1/3 superioar 17% cazuri (n=15); b) 1/3 medie
67% cazuri (n=59); c) 1/3 inferioar 16% cazuri (n=14).

3.4 Variaiile morforadiologice ale duodenului

Analiznd imaginile radiologice ale duodenului am constatat c lumenul
duodenului n circa 54,03% nu este uniform pe ntreaga sa lungime, prezentnd
pentru unele segmente nite ngustri sau dilatri. Astfel n urma cercetrii am
observat c mai frecvent sunt ntlnite ngustrile, dilatrile de lumen fiind constatate
ntr-un numar mai redus de cazuri. Deasemenea ca rezultat al observaiilor am
constatat c cel mai frecvent variaiile morforadiologice ale duodenului sunt situate la
nivelul segmentelor D2 i D3. Segmentul D1 fiind lipsit de astfel de variaii, iar D4
prezentnd nite variaii minime, care sunt prezentate de dilatri situate la acest nivel,
ngustrile lipsind la nivelul dat.
Remarc: att dilatrile ct i ngustrile le-am constatat n plan frontal reieind
din imaginea radiologic.
Totui n 45,97% cazuri (n=40) duodenul se prezint ca un tub cu un diametru
stabil, fr a nfia pe traiectul su careva variaii morforadiologice.
Analiznd minuios aceste variaii am observat c frecvena cea mai nalt a
ngustrilor este prezent n 1/3 superioar a duodenului descendent fiind ntlnite n
30

44,82% cazuri (n=39), numrul depistrii acestora fiind n descretere pe segmentele

distale. n acest mod ngustri pe 1/3 medie a duodenului descendent s-au constatat n
13,79% cazuri (n=12), pe 1/3 inferioar a duodenului descendent 5,74% cazuri
(n=5) i n final n poriunea orizontal a duodenului (D3) prezena ngustrilor a fost
determinat n 3,44% (n=3).
Variaia dilatrilor dea lungul axului longitudional al duodenului este contrar
ngustrilor, cel mai frecvent fiind ntlnite la nivelul duodenului orizontal inferior
(D3) 10,34% (n=9), iar cea mai mic inciden fiind constatat la nivelul
duodenului ascendent alctuind 2,29% cazuri (n=2). Deasemenea o inciden crescut
ale dilatrilor se constat la nivelul 1/3 inferioare a duodenului descendent (D2)
6,89% (n=6). La nivelul 1/3 medii a duodenului descendent (D2) dilatri nu am
depistat, iar n 1/3 superioar a duodenului descendent (D2) am constatat prezena
dilatrilor n 3,44% cazuri (n=3). Toate aceste date fiind reprezentate schematic n
figura 3.8.

Figura.3.8Reprezentarea schematic a variaiilor morforadiologice constatate la

nivelul duodenului: a) duoden cu diametru uniform pe ntreagul su traiect 45,97%
(n=40), b) ngustarea lumenului duodenului n 1/3 superioar a duodenului
descendent 44,82% (n=39), c) ngustarea lumenului n 1/3 medie a duodenului
31

descendent 13,79% (n=12), d) ngustarea lumenului n 1/3 inferioar a duodenului

descendent 5,74% (n=5), e) ngustarea lumenului la nivelul duodenului orizontal
inferior 3,44% (n=3), f) dilatarea lumenului n 1/3 superioar a duodenului
descendent 3,44 (n=3), g) dilatarea lumenului n 1/3 medie a duodenului descendent
0%, h) delatarea lumenului 1/3 inferioare a duodenului descendent 6,89% (n=6),
i) dilatarea lumenului la nivelul duodenului orizontal inferior 10,34% (n=9), j)
dilatarea lumenului la nivelul duodenului ascendent 2,29% (n=2).

Concluzii la capitolul III

n urma studiului efectuat au fost relevate o serie de particulariti ale
duodenului n ceea ce privete forma sa, raportul su cu coloana vertebral, nivelul
implantrii coledocului pe segmentul D2 (duodenul descendent) ct i unele
particulariti privind variaiile de lumen ale duodenului.
Datele obinute demonstreaz c duodenul posed o varietate mare de forma, de
lumen, ct i o multitudine de poziii fa de organele adiacente. Rezultatele obinute
au o valoare teoretic i practic important pentru studierea duodenului ca
component central al sistemului biliopancreaticoduodenal, fiind utilizate n stabilirea
diagnosticului patologiei duodenale dar i n diferenierea unor simptome ce pot fi
confundate cu tabloul clinic al organelor nvecinate.

32

CONCLUZII GENERALE

1.

Duodenul cu toate c este doar o mic parte a tractului digestiv, ocup, totui,
un loc de frunte n acest sistem, fapt explicat prin strnsa sa legtur cu organele
adiacente ct i prin faptul c coordoneaz cu aceste sisteme. n acelai timp,
ndeplinind unele funcii de legatur ntre organele situate superior de el ale
tractului digestiv i cele situate inferior, reunete aceste dou componente n
unul singur, cu o funcionare sincron, bine dirijat. Duodenul rmne a fi
componenta central a sistemului biliopancreaticoduodenal ct i a ntregului
tract digestiv, ce necesit a fi studiat nu doar n cadrul unor patologii, dar
necesit o abordare complex din punct de vedere anatomic, histologic,
fiziologic etc..

2.

Conform studiului n ceea ce privete forma radiologic a duodenului cea mai

frecvent form o constituie cea n form de potcoav alctuid 50,6% (n=44), pe
cnd cea mai rar form este cea n form de la 3,44% (n=3).

3.

Raportat la coloana vertebral duodenul are o poziionare variabil. n particular

fiecare segment al su are o varietate larg de poziii. Astfel cel mai frecvent
segmentul D1 bulbul duodenal se localizeaz pe clieele radiologice la nivelul
vertebrei Th12 55,17% (n=48), ct i la nivelul vertebrei L1 n 34,5% (n=30),
la nivelul vertebrelor Th11 ct i L2 avnd o inciden mult mai redus. n ceea
ce privete segmentul D3 duodenul orizontal inferior este cel mai frecvent
amplasat la nivelul vertebrei lombare 3 71,25% (n=62), iar cel mai rar fiind
localizat la nivelul vertebrei L4 n 8% (n=8). Totui cel mai variat este
segmentul D2 duodenul descendent avnd o gam destul de vast de poziii
fa de coloana vertebral. Totui cel mai frecvent unghiul de tangen al D2 cu
coloana vertebral variaz ntre 21o i 40o, fiind identificat sub acest unghi pe 38
de cliee radiologice ce constituie 43,7%. Restul unghiurilor de tangen avnd
aproximativ aceeai inciden.
33

4.

Ca rezultat al analizei efectuate a 87 de colangiopancreatografii retrograde am

determinat c cel mai frecvent loc de implantare a coledocului n duodenul
descendent se situiaz n 1/3 medie acestui segment 67% (n=59). Implantarea
n treimea superioar ct i cea inferioar a duodenului descendent fiind
depistate aproximativ n egal msur.

5.

Analiznd minuios clieele radiologice am observat c lumenul duodenului nu

este uniform pe ntreaga sa lungime, prezentnd pe traiectul su unele variaii de
calibru n plan frontal. Respectiv, cele mai frecvente variaii au fost reprezentate
de constricii ale lumenului, majoritatea situnduse la nivelul 1/3 superioare a
duodenului descendent 44,82% (n=39), incidena lor fiind n descretere odat
cu coborrea pe lumenul duodenului. Pe cnd la delatri situaia este invers
incidena lor scznd odat cu urcarea pe lumenul duodenului, constituind o
inciden maxim la nivelul duodenului orizontal inferior D3 10,34% (n=9).

34

RECOMANDRI
1.

n literatura de specialitate particularitile morfologice ct i cele anatomice ale

duodenului nu sunt pe deplin elucidate, fiind descrise doar cele mai frecvente
aspecte ale sale, celelalte carcteristici, cu o semnificaie important, rmn totui
n umbr, nefiind expuse pe deplin. Acest fapt ne impune s atragem atenia la
aceste lacune pentru a le face cunoscute, pentru a fi utilizate n practic.

2.

Examinarea radiologic, fiind una din metodele de diagnostic instrumental de

prim linie, permite nu numai o diagnosticare precoce a patologiilor duodenale,
dar deasemenea relev un ir de caracteristici a acestei mici regiuni a tractului
gastrointestinal, care ne permite ulterior s abordm duodenul din diferite puncte
de vedere, ct i raporturile sale cu organele adiacente, ceea ce trebuie a fi
utilizat ulterior n la interpretatrea datelor cu excluderea unor situaii confuze ce
ar pune la ndoial rezultatul final.

3.

n ceea ce privete jonciunea biliopancreatic, e necesar a cunoate

particularitile sale morfo-funcionale, care ulterior ne ghideaz n timpul
examinrilor radiografice, ultrasonografice, endoscopice, ct i n timpul
interveniilor chirurgicale n zona biliopancreatic.

4.

Cu scopul excluderii diagnosticrii eronate a pacienilor cu patologii ale

duodenului, e necesar a studia particularitile sale de form i n acelai timp
unele modificri morforadiologice, care sunt frecvent ntlnite i pot pune multe
dificulti n interpretarea corect a tuturor rezultatelor obinute. Astfel utilizarea
acestor date n practica de zi cu zi ar nltura majoritatea acestor obstacole, cu
mbuntirea att cantitativ ct i calitativ a metodelor de diagnostic i
tratament ale afeciunilor duodenului.

35

BIBLIOGRAFIE
1.

Andrie V. i coautorii, Vascularizaia i inervaia organelor interne, Chiinu,

tiina, 1995, p 211.

2.

Andronescu A., Anatomia dezvoltrii omului. Embriologie medical.

Bucureti, Ed. Medical 1987

3.

Angelescu N., Tratat de chirurgie, Bucureti, 2001, p1490

4.

Babiuc C., Ulcerul gastric i duodenal, Chiinu, 1999;

5.

Bagu Lucian, Embriologia viscerelor, 2011, p. 23.

6.

Buligescu L., Tratat de hepatogastroenterologie vol.2, Bucureti, 1999, p. 788-

852
7.

Dr. Bauer Bela, Baza fiziopatologicn afeciunile segmentului duodeno-

vezico-pancreatic la copil, Satu-Mare, 2011.

8.

Grigorescu M., Pascu O., Tratat de gastroenterologie clinic, Vol. 1, 1996;

9.

Ifrim M., Andrie V., Bratu D., Anatomia omului, Chiinu, Editura de stat,

2007, p. 304-317
10.

Mircea Buruian i ali coautori, GHID PRACTIC DE RADIOLOGIE

MEDICAL Volumul 1, 2006, p.240-245

11.

Panaitescu V., Petrenciuc C., Duodenul i glandele anexe. Corelaii

morfoclinice i funcionale, Editura Litera, Bucureti, 1988.

12.

Panaitescu V., Petrenciuc C., Rou M., Anatomia Omului vol. I-II, Bucureti,

1991.
13.

Papilian V. -Anatomia Omului, voi. II, Splahnologia, EdituraDidactic i

Pedagogic - Buc. 1982,

14.

Prives M. G. i ali coautori, Manual de anatomie normal a omului, Chiinu,

Editura Lumina, 1968, p.368-374.

15.

Spnu A., Chirurgie, Chiinu, 2000;

16.

Geelkerken R.H., Lamers CB., Delahunt T.A., Hermans J. - Duodenal meai

stimulation leads to coeliac artery vasoconstriction and superior mesenteric artery

vasodilatation, an intra-abdominal ultrasound study. Ultrasound Med. Biol. 1998
Nov.; 24(9): 1351-6.
36

17.

Guyton A.C. - Textbook of Medical Physiology W.B. Saunders 1981.

18.

Hiram C., Polk Ir., Bernard Gardner, H. Harlan Stone, Basic Surgery,

Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri, 1993;

19.

Larsen W.J.Human Embriology. Second Edition. Churchill Livingstone New

York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokio, 1997, p.229-254.

20.

Leonard R., Johnson et al., Physiology of The Gastrointestinal Tract, Raven

Press, New York, 1987;

21.

Lu Y.X., Owyang C. - Duodenal acid-induced gastric relaxation is mediated by

multiple pathways. Am J. Physiol. 1999 Jun.; 276(6Pt1): G 1501-6.

22.

Schwartz S., Shires G., Spencer F., Principles of Surgery Sixth Edition, New

York, 1994;
23.

Smout A., Akkermans L. - Normal And Disturbed Motility Of The

Gastrointestinal Tract, Wrightson Biomedica Publishing - Petersfield 1992.

24.

. ., . ., , . 1, ,

, 1988;
25.

. . . .:

. , 1949, . 510-517.
26.

., , , , 1993.

27.

http://medwiki.org.ua/article/_

28.

http://www.anatjg.com/PeritoineIntra/SusMesocolique/Duodpancr/dp.cadre.ht

ml
29.

http://www.docteurclic.com/encyclopedie/duodenum.aspx

30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2650594

37

Declaraie
Prin prezenta declar c Lucrarea de diplom cu titlul Duodenul componenta
central a sistemului biliopancreaticoduodenal este scris de mine i nu a mai fost
prezentat niciodat la o alt facultate sau instituie de nvmnt superior din ar
sau strintate. De asemenea, c toate sursele utilizate, inclusive cele de pe Internet,
sunt indicate n lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar i n traducere proprie din
alt limb, sunt scrise ntre ghilimele i dein referina precis a sursei;
- reformularea n cuvinte proprii a textelor scrise de ctre ali autori deine
referina precis;
- rezumarea ideilor altor autori deine referina precis la textul original.

Data __________

Absolvent Eanu Valeriu

____________________

38