Sunteți pe pagina 1din 52

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR.T.POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN

REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT
OSTEOMIELITA HEMATOGEN

CONDUCTOR TIINIFIC
PROF. DR. GHEORGHE FLOARE

DOCTORAND
DR. DANIELA- LILIANA DAMIR

Iai, 2011

Osteomielita hematogen

CUPRINS
CAPITOLUL 1. Osteomielita hematogen....................................................... 4
CAPITOLUL 2. Osteomielita hematogen. Studiul clinico-statistic .............. 7
2.1. Motivaia alegerii temei de cercetare..................................................... 7
2.2. Obiective ............................................................................................... 8
2.3. Rezultate clinico-statistice..................................................................... 9
2.4. Aspecte histopatologice n osteomielita hematogen .......................... 36
2.5. Discuii - aspecte de etic i deontologie medical, bioetic............... 44
2.6. Analiza rezultatelor a 9 cazuri de osteomielit subacut hematogen. 49
CAPITOLUL 3. Consideraii biomecanice cu privire la folosirea
substituenilor osoi in tratamentul osteomielitelor ................ 60
3.1. Evaluarea biomecanic, histologic i histo-morfometric n studiul
substituenilor osoi.................................................................................... 60
3.2. Elemente de biomecanica coapsei, cu calcularea forelor maxime ce
acioneaz asupra femurului, n timpul mersului normal ................ 64
3.2.1. Elemente de cinematic.............................................. 64
3.2.2. Elemente de dinamic ................................................ 65
3.3. Elemente de remodelare osoas cu aprofundarea noiunilor
legate de mecanotransducie ................................................... 69
3.4. Analiza n element finit a strii de tensiuni de deformaii
specifice i deplasri care apar la nivelul femurului ............... 69
3.4.1. Analiza n element finit a strii de tensiuni
de deformaii specifice i deplasri care apar
la nivelul femurului normal ...................................... 76
3.4.2. Analiza n element finit a strii de tensiuni
de deformaii specifice i deplasri care apar
la nivelul femurului infectat...................................... 77
3.4.3. Analiza n element finit a strii de tensiuni
de deformaii specifice i deplasri care apar
la nivelul femurului tratat cu substitut osos.............. 78
3.5. Comparaie ntre starea de tensiuni pentru
cele trei cazuri enunate anterior ....................................... 79
DISCUII.................................................................................................. 81
CONCLUZII............................................................................................. 83
BIBLIOGRAFIE ...................................................................................... 88

Osteomielita hematogen

CAPITOLUL I
OSTEOMIELITA HEMATOGEN. ASPECTE GENERALE

OSTEOMIELITA ACUTA HEMATOGEN


nainte de a defini osteomielita, trebuie s precizm c datorit
polimorfismului acestei afeciuni este greu de sintetizat ntr-o singur fraz tabloul
clinic i anatomo-patologic, motiv pentru care au existat, de-a lungul timpului
dificulti n elaborarea unei definiii care s redea ct mai exact aceast maladie.
Dintre numeroasele ncercri de a defini osteomielita, redm cteva care au
fost reinute n timp [285]:
osteomielita este inflamaia mduvei osoase (Lannelongue):
osteomielita este inflamaia totala a osului, atingnd toate sistemele osoase,
att medulare, ct i periostice (Lamy);
osteomielita adolescenilor este localizarea osoas, mai exact diafizoepifizar, a unei infecii, veritabil septicemie, cel mai adesea stafilococic,
uneori stafilo-streptococica, care survine de preferin la persoanele tinere,
are ca stadiu iniial regiunea juxta epifizar a osului, acompaniindu-se de
simptome generale adesea grave i este remarcabil prin tendina sa la
necroza (Forgue);
osteomielita spontan a adolescenilor este o infecie general primitiv, cu o
localizare osoas, opus osteomielitei traumatice, secundar unei infecii
directe la o fractura deschis- este o boal grea, provocat aproape todeauna
de stafilococul auriu si care se dezvolt aproape exclusiv in perioad de
cretere a scheletului (Lance);
osteomielita acut a adolescenilor trebuie sa fie considerat astzi ca o
localizare osoas a unei pioemii cu stafilococ auriu, lovind de preferin
bulbul oaselor lungi (Lecene);
osteomielita infecioas acut este inflamaia osului, caracterizat printr-o
alur adesea redutabil, cu fenomene generale grave i localizare pe regiunile
juxta-epifizare (Tixier si Patel) etc.
Actualmente osteomielita acut este definit ca o infecie acut hematogen a
osului, frecvent consecina unei septicemii stafilococice; afecteaz cel mai adesea
metafizele oaselor lungi i se ntlnete cu maximum de inciden n perioada de
cretere a organismului, ncepnd cu sugarii mici pna la 14-15 ani, utilizndu-se mai
frecvent denumirea de osteomielita acut a perioadei de cretere.
OSTEOMIELITA SUBACUTA HEMATOGEN
Osteomielita subacut hematogen (OSH) este o entitate nosologic relativ
recent definit i care n prezent este bine conturat din punct de vedere linic i

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

radiologic, ea fcnd parte dn osteomielitele hematogene cu manifestri atenuate,


datorit asocierii a doi factori i anume virulena sczut a germenului i rezistena
crescut a gazdei. Ea mai este denumit i osteomielita pseudotumoral.
Cu toate acestea OSH este nc un subiect destul de controversat datorit pe
de o parte varietii pe care o mbrac formele clinice, pe de alt parte faptului c
anumite aspecte privind epidemiologia, diagnosticul i chiar tratamentul sunt nc
mult analizate.
Apariia formelor de OSH, alturi de alte noi forme de osteomielit, s-a
datorat n principal introducerii pe scar larg a antibioticelor n tratamentul
osteomielitelor (urmat de apariia unor forme de gravitate redus) i a unor tehnici de
tratament bine precizate ceea ce a determinat apariia unor forme de osteomielit
aparte n cadrul crora OSH ocup o pondere important.
Datorit apariiei relative recente a osteomielitei subacute hematogene, ea nu
apare descris n tratatele clasice de chirurgie, prin urmare nu vom putea face o
comparaie ntre aspectul clasic i cel actual al acestei maladii.
Pe lng aspectele menionate anterior ce au dus la apariia acestei forme de
osteomielit mai putem aduga ca factor favorizant, o rezisten crescut a gazdei
asociat cu virulena sczut a agentului microbian, ambele determinnd o
simptomatologie mult atenuat fa de forma acut a bolii.
Osteomielita subacut hematogen este o entitate aparte i oarecum distinct
de celelalte forme de osteomielit, prima descriere a unui abces izolat al osului fiind
fcut n 1843 de ctre Brodie. Ulterior ali autori au ncercat s sublinieze dificultile
de diagnostic diferenial ntre osteomielita subacut i unele tumori osoase.

Forma clinic de osteomielit cronic manifestat prin fistule intermitente se


traduce din punct de vedere clinic doar prin simptome locale i preteaza la confuzii cu
osteitele cronice i osteomielita cu sechestru. O alt form de manifestare a unei
osteomielite cronice este determinat de existena unui focar virulent care se
reactiveaz frecvent sub forma unor pusee febrile nsoite de o pleiad de manifestri
generale. Osteomielita cronic de la nceput a mai fost denumit i osteomielita
insidioas de ctre Trelat (1885) i osteomielita atenuat de ctre Demoulin (1888).
Autorii descriu n acest caz o osteita cu hiperostoze periferice, produse prin formarea
exuberant a unui os periostic, n timp ce osul medular este atins de necroz cu sau
fra supuraie.
n prezent osteomielita cronic este considerat aproape n totalitate ca fiind
sechela unei osteomielite acute care a fost tratat tardiv sau care nu a raspuns la
tratament fie ca a fost vorba de un germen foarte rezistent, fie ca era deja instalat
necroza purulent. Agenii patogeni n aceste cazuri sunt aceeai ca i n cazul
osteomielitei acute, dar n caz de supuraie cronic poate apare suprainfecia cu
germeni ca Pseudomonas i Pyocyanic. Posibilitatea existenei unei osteomielite
cronice de la nceput este luat n discuie de doi autori, Brodie si Garre care au i
descris aceasta afeciune. Ali doi autori, Jani si Remagen au ncercat s defineasc
noiunea de osteomielit cronic primar.
Autorii clasici au structurat principalele forme de osteomielita cronic astfel:
-Osteomielita cronic secundar unei osteomielite acute i
-Osteomielita cronic de la nceput care la rndul ei are urmtoarele forme:
1. Osteomielita hiperostozant i necrozant,
2. Abcesul central al osului (abcesul Brodie),
3. Abcesul osifluient cronic sau osteoperiostita albuminoas,
4. Osteomielita cronic sclerozant (Garre) [121]
n prezent datorit apariiei unor noi forme de osteomielit cronic precum i
polimorfismului manifestrilor clinice pe care le mbrac acestea, clasificarea
principalelor forme de osteomielita cronica este redat astfel: [252]
1. Abcesul Brodie,
2. Osteomielita cronic sclerozant Garre,
3. Osteomielita cronic recidivant care la rndul ei se submparte in:
a. osteomielita recidivant multifocala a copilului i
b. hiperostoza sterno-costo-clavicular
La aceste forme de osteomielit cronic s-au adugat n ultima perioad o
serie de infecii cu germeni rari care nsoesc sau suprainfecteaz una din formele
menionate anterior. Acestea sunt reprezentate de osteomielita cronic tuberculoas,
infeciile cu Mycobacterii atipice, precum i cele cu Salmonella i Bartonella.

OSTEOMIELITA CRONIC HEMATOGEN


Clasicii defineau doua forme de osteomielit cronic i anume: osteomielita
cronic prelungit i osteomielita cronic de la nceput. Prima form, cea prelungit
era considerat o continuare a unei forme acute care sub impresia fals c s-a vindecat
restitution ad integrum, mai pstra n profunzimea osului resturi infectate care
aveau capacitatea de a se manifesta ulterior ca o prelungire a formei acute iniiale.
Aceasta form de osteomielit a fost menionat iniial de Gerdy i apoi
amintit doar de Gosselin, dar o descriere complet i amanunit la acea vreme a fost
fcut de Lannelongue. Este vorba aici de leziuni datorate unei infecii prelungite, cel
mai frecvent secundare unui puseu acut, puin important care a trecut neobservat. n
literatura clasic Lannelongue citeaz un caz survenit la o persoana de 70 ani dupa ce
afeciunea a vegetat n os o jumtate de secol, neexteriorizndu-se prin nici un
simptom.
n ceea ce privete forma de osteomielit cronic de la nceput, Ombredanne
considera c aceast form nu exist ci e vorba ntotdeauna de o osteomielit ajuns
n perioada sa cronic, al crei puseu acut iniial a trecut neobservat sau a fost uitat.
El considera c nu infecia osteomielitic este cronic ci alura clinic a simptomelor,
care traduc tendina organismului de a elimina osul lovit de moarte n momentul
puseului iniial, eliminare care poate s se continue un timp extraordinar de
lung[285].
5

Osteomielita hematogen

CAPITOLUL II
OSTEOMIELITA HEMATOGEN. STUDIU CLINICOSTATISCTIC

2.1. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI DE CERCETARE


Osteomielita hematogen este una dintre cele mai de temut afeciuni
ortopedice. Se estimeaz c pn la 30% din cazurile acute se cronicizeaz, evoluia
pacienilor cronici fiind grefat de dese recidive i de o rat mic de vindecare.
Osteomielita hematogen acut pn n prezent este una dintre cele mai grave i
frecvente infecii chirurgicale la copil, dar n mare msur i la adult, evideniindu-se
prin procentul nalt al erorilor de diagnostic, dezvoltarea formelor fulminante i
strilor toxico septice ale afeciunii, ce duc la cronicizarea procesului i exod
nefavorabil al afeciunii. Analiza datelor de literatur ne demonstreaz c dinamica
afeciunii nu are tendin spre descretere. Odat cu introducerea pe scar larg a
antibioticelor s-a nregistrat o scdere marcat a morbiditii i mortalitii acestei
afeciuni dar pentru o perioad scurt de timp, deoarece apariia rezistenei la
antibiotice a unor germeni implicai n patogenie, a dus progresiv la creterea
ulterioar a numrului de mbolnviri.
Dificultile de diagnostic ale osteomielitei hematogene, indiferent de forma
clinic, la etapa de debut sunt cauzate de neidentificarea precoce a afeciunii i absena
metodelor unice de diagnostic i tratament.
Diagnosticul precoce al osteomielitei hematogene, pentru a acorda o asisten
medical de urgen ct mai rapid i adecvat la momentul oportun sunt de
importan major n ameliorarea evoluiei, prognozarea i profilaxia complicaiilor
osteomielitei hematogene acute la organismul n cretere. Din aceste motive am
considerat c este binevenit o actualizare a datelor de etiopatogenie, diagnostic dar
mai ales de tratament ale aceastei afeciuni.

Osteomielita hematogen

la aceste aspecte deosebit de importante pentru diagnosticul, tratamentul i prevenirea


complicaiilor osteomielitei hematogene.
Evaluarea statistic a rezultatelor reale ale tratamentului medicamentos
(antibioterapie) vs. tratament chirurgical (plombarea cavitii restante cu substitut
osos) reprezint modalitatea cea mai performant pentru aprecierea eficacitii unei
intervenii chirurgicale cu ndeprtarea esutului infectat i introducerea de substitut
osos pentru nlocuirea deficitului. Din aceste considerente a fost necesar i realizarea
unui studiu biomecanic pentru a analiza distribuia de tensiuni pe un femur cu infecie
osoas n vederea stabilirii comportamentului acestuia n momentul nlocuirii
deficitului osos cu material de substituie. Rezultatele acestui studiu au concluzionat
c nlocuirea cavitii restante cu substitueni de os este benefic mai ales din punct de
vedere al comportrii biomecanice a osului. n situaia tratrii zonei afectate cu
substitut osos distribuia de tensiuni ilustreaz condiiile unei regenerri osoase
eficiente, fapt care, combinat cu proprietatea de resorbie a substitutului osos, duce la
refacerea esutului osos distrus prin infecie.

1.1. OBIECTIVE
Studiul i propune realizarea unei analize retrospective reprezentative a
cazuisticii clinicilor: Clinica de Ortopedie- Traumatologie Spitalul Clinic de
Recuperare Iai i Clinica de Chirurgie Infantil a Spitalului de Copii Sf. Maria Iai
n perioada 1994-2010, privind cazurile de osteomielit hematogen.
Apariia unor forme noi de osteomielit hematogen datorit modificrii
sensibilitii la antibiotice, ne-au determinat s aprofundm studiul acestei afeciuni n
dorina de a realiza un diagnostic precoce i un tratament ct mai corespunztor.
De asemenea apariia unor tehnici chirurgicale noi precum i a unor
substitueni osoi de nou generaie, a fcut necesar reactualizarea datelor referitoare

2.2. MATERIAL I METOD


Studiu statistic retrospectiv al osteomielitelor hematogene, n legtur cu
cazuistica Clinicilor de Ortopedie Traumatologie Spitalul Clinic de Recuperare
Iai i Clinica de Chirurgie Infantil a Spitalul de Copii Sf. Maria Iai pe o serie de
267 cazuri nregistrate n perioada 1994-2009.
Forme clinice de osteomielit hematogen: osteomielita acut
hematogen(OAH), osteomielit subacut hematogen (OSH), osteomielit cronic.
Studiu a fost realizat pe un lot de 267 cazuri constituit din dou subloturi:
lotul A a reunit 152 copii i lotul B cuprinznd 15 aduli.
Distribuia cazurilor copii:
din 152 cazuri: OAH 43 cazuri, OSH 94 cazuri, OC 15 cazuri
Distribuia cazurilor aduli:
din 115 cazuri aduli: OAH (OSTEOMELITA ACUTA HEMATOGENA) 40
cazuri, OSH (OSTEOMIELITA SUBACUTA HEMATOGENA) 13 cazuri, OC
(OSTEOMIELITA CRONICA) 62 cazuri.
S a efectuat o analiz multilateral a datelor:
o de anamnez;
o clinice;
o evolutive;
o examenelor biologice;
o radiologice;
o ultrasonografice;
o scintigrafice
Pentru analiza exactitii diagnosticrii s-a efectuat estimarea comparativ a
rezultatelor diagnosticrii la internare i celei finale la categoria dat de bolnavi
Studiul a inclus, de asemenea, analiza modalitilor terapeutice i rezultatelor
tratamentului aplicat.

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

2.3. REZULTATE CLINICO-STATISTICE


Osteomielita hematogen are sediul preponderent n metafizele fertile ale
oaselor si din aceasta cauz in literatur se menioneaz faptul c n 75% din cazuri
este interesat o metafiz aproape de genunchi i n 12% de cazuri departe de cot.
Restul localizrilor se mpart ntre extremitatea femural superioar, extremitatea
inferioar a tibiei, bazin, rar oasele scurte i plate (1-2%). Vertebrele pot fi afectate la
adult. Studii recente menioneaz faptul c traumatismul este ntlnit la o treime din
cazuri n istoricul bolii.
Depistarea precoce a osteomielitei hematogene duce la eliminarea erorile de
diagnostic i tratament ce pot determina evoluia procesului patologic local cu
asocierea complicaiilor locale i generale osoase, viscerale i progresarea intoxicaiei.
Deseori se constat faptul c (conform datelor de anamnez) o mare parte a
copiilor n general s-au adresat la 2-4 zile de la debut i au urmat tratament
ambulatoriu sau staionar la domiciliu cu diagnosticul de viroze, fracturi, entorsii,
artrite etc., fiind internai ulterior n stare extrem de grav
Datele de anamnez au pus n eviden preexistena frecvent a unui
traumatism, pacienii fiind tratai ambulatoriu i internai la 7 10 zi de la debut cu
stare septic, leziuni osoase multiple, diseminri pulmonare i cardiace. n alte cazuri
s-au constatat leziuni stafilococice cutanate netratate, focare cronice de infecie (carie
dentar, amigdalit cronic etc.), care au i fost puncte de plecare cu determinri
osoase. Debutul bolii la toi bolnavii a fost brusc, cu stare febril, agitaie, inapeten
etc.. Concomitent copiii prezentau dureri, instalate brusc, progresante cu localizare
metafizar, iniial (100% cazuri), ulterior cu rspndire n regiunile nvecinate,
dereglarea funciei membrului afectat. La momentul internrii n Clinica Chirurgie
Pediatric pacienii prezentau dureri violente, continui, exacerbate de micri
nensemnate, poziie antalgic a membrului afectat membrul afectat semiflectat n
articulaia de old i/sau genunci n abducie, micrile active n articulaiile nvecinate
erau reduse sau lipseau, micrile pasive produceau dureri insuportabile. Semnele
acestea au fost prezente la toi pacienii. Semnele clinice locale: n primele 3 4 zile
de la debut segmentul afectat a fost moderat edemat, n urmtoarele zile - edem,
tumefacie circumferenial, progresante cu rspndire n regiunile nvecinate cu
nuanri de la caz la caz, cu circulaia venoas evident. La toi pacienii s-a
determinat imobilitatea membrului afectat, palparea, percuia pe os produceau durere
insuportabil n 100% din cazuri.
Analiza rezultatelor examenelor de laborator au relevat, n toate cazurile,
urmtoarele schimbri: anemie de diverse grade, leucocitoz 15.000 25 000 mm3 cu
devierea formulei leucocitare spre stnga i accelerarea VSH (30 75 mm /or).
O parte din copiii au fost supui examenului radiologic. Radiograma
segmentului afectat n 2 incidene s-a efectuat la internare la toi bolnavii: Examenul
radiologic n perioada iniial a permis excluderea leziunilor traumatice i
diferenierea de diverse procese patologice, iar la etapele de tratament evoluarea
procesului osteomielitic.
Examenul sonografic a confirmat diagnosticul de artrit a articulaiei
nvecinate segmentului osos afectat.

Scintigrafia osoas a evideniat modificri vasculare majore a segmentului


osos afectat n toate cazurile.
Astfel, diagnosticul pozitiv s-a bazat pe: analiza detailat a datelor de
anamnez, a examenului clinic amnunit al fiecrui pacient, a investigaiilor de
laborator i imagistice.
Studiul tratamentului efectuat a evideniat c toi pacienii au fost supui unui
tratament complex intensiv, care a constat n tratament:
- medical complex (antibiotice sub controlul antibioticogramei, tratament
intensiv de detoxicare cu utilizarea metodelor extracorporale de detoxicare
i reechilibrare volemic, terapie simptomatic, desensibilizant);
- tratament chirurgical intervenie chirurgical de urgen;
- ortopedic.
Explorarea intraoperatorie a confirmat diagnosticul de osteomielit hematogen
n toate cazurile decolarea periostului de la cortical, eliminri sub presiune din
canalul osos medular, din esuturile moi.
Tehnica chirurgical utilizat pentru rezolvarea procesului local a inclus paralel
cu deschiderea flegmonului subperiostic, perforaia osului, dup indicaii puncii a
articulaiilor nvecinate (articulaia de old 1 3 puncii, genunchi 1 2, deschiderea i
drenarea recesurilor superioare. S-a atras mare atenie la poziionarea membrului
afectat poziia fiziologic: n cazurile afectrii segmentului superior abducie a
membrului. La bolnavii cu implicarea n proces a articulaiei de old i /sau a
genunchiului extensie cutanat a membrului. Ca rezultat al aplicrii tratamentului
complex combinat medical, chirurgical i ortopedic s-au obinut rezultate favorabile
cu nsntoirea bolnavilor.
Aspecte similare att clinic ct i paraclinic au fost ntlnite i la aduli
particularitile fiind prezentate n studiul urmtor.
Loturile de studiu
Osteomielita se ntlnete la orice vrsta dar are maximum de frecven in
perioadele de cretere intens a organismului. Acest fapt explic de ce n literatur se
prezint faptul c 85% din mbolnviri apar pn la 16 ani (un vrf de frecven sub 2
ani i al doilea intre 8 i 12 ani).

10

Repartitia cazurilor in functie de lotul de studiu

Aduli,43.07%
Copii,56.93%

Fig.1. Repartiia cazurilor n funcie de lotul de studiu

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Este remarcat faptul c afeciunea prezint o frecven mai mare n rndul


copiilor cu vrste pn n 16 ani (56.9%) comparativ cu frecven la aduli (43.07%).

dect n rndul copiilor la acetia regsindu-se doar la 9.9% din cazuri. Exist o
corelaie semnificativ ntre vrsta pacienilor i diagnosticul de osteomielit cronic.

Repartiia cazurilor n funcie de diagnostic (forma clinic)


Diagnostic

OSH
40.1%

Vrsta n loturile studiate


Analiza distribuiei cazurilor n lotul A de studiu n funcie de vrst
evideniaz o pondere ridicat a cazurilor cu vrste cuprinse ntre 8-12 ani dar i n
intervalul 4-6 ani.
2-4 ani

OC
28.8%

5-6 ani

7-8 ani

9-12 ani

13-17 ani

42.8%

OAH
OSH
OC

OAH
31.1%

28.3%
5.3%

14.5%
9.2%

2-4 ani

Fig.2. Repartiia cazurilor n funcie de diagnostic

5-6 ani

7-8 ani
9-12 ani

LOTUL A

13-17 ani

n lotul de studiu s-a remarcat frecvena ridicat a osteomielitei subacute


hematogene (40.1%) i a osteomielitei acute (31.1%). Aa cum era de ateptat, o
frecven mai sczut a fost ntlnit pentru osteomielita cronic (28.8%).

Fig.4. Repartiia cazurilor n funcie de vrsta n lotul A de studiu


18-20 ani

21-30 ani

31-40 ani

41-50 ani

Repartiia cazurilor din lotul de studiu n funcie de vrst i forma


clinic de osteomielit hematogen

Peste 61 ani

31.3%

DIAGNOSTICUL IN SUBLOTURILE DE STUDIU

18.3%
8.7%

OC

51-60 ani

13.0% 13.9%

14.8%

9.9%
53.9%

OSH

61.8%

18-20 ani
21-30 ani
31-40 ani

41-50 ani

LOTUL B

51-60 ani
Peste 61 ani

11.3%

Fig.5. Repartiia cazurilor n funcie de vrsta n lotul B de studiu

OAH

28.3%
Copii

34.8%
OC

Aduli

OSH
OAH

Fig.3. Repartiia cazurilor n funcie de diagnostic n loturile de studiu


Exist o asociere semnificativ ntre diagnostic i subloturile studiate. Astfel,
se remarc faptul c la copii este mai frecven osteomielita subacut (61.8%) n timp
ce acest diagnostic la aduli a fost regsit doar n 11.3% din cazuri. Osteomielita
cronic este semnificativ (2=42.8, p=0.0005, 95%CI) mai frecvent la aduli (53.9%)
11

Valoare minim a vrstei n lotul A de studiu a fost de 2 ani cea maxim de


17 ani iar valoarea media a fost de 9.73.6SD. n lotul B valoarea minim a vrstei a
fost de 18 ani, cea maxim de 75ani iar valoare medie a fost de 46.717.7SD.
Analiza statistic evideniaz faptul c 50% din pacienii lotului A au avut
vrsta de pn n 11 ani (mediana=11), iar n lotul B 50% dintre pacieni au avut
vrsta pn n 46ani.

12

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

pentru fiecare form clinic diferenele comparative cu celelalte forme. n cazul


nostru ntre toate formele clinice exist diferene semnificative (p<<0.05, 95%CI).

Categ. Box & Whisker Plot: Varsta in lotul de studiu


F(1,265) = 605.1952, p = 0.0000;
Kruskal-Wallis-H(1,267) = 195.988, p = 0.0000
70

Repariia cazurilor n funcie de sexul pacienilor


Se remarc faptul c frecvena sexului masculin n lotul de studiu
(osteomielit hematogen) este uor mai crescut (59.9%). Frecvena cazurilor de sex
feminin a fost de 40%.

60

varsta [ani]

50

46.7

40

Sexul pacientilor

30
20

Feminin,
40.07%

10.3

10

Mean
MeanSE
MeanSD

0
copii

adulti

Masculin,
59.93%

Lot de studiu

Fig.6. Indicatorii statistici ai vrstei vs. loturile de studiu


Vrsta pacienilor vs. forma clinic

Masculin

Feminin

Fig. 8.Repartiia cazurilor n funcie de sexul pacienilor

Categ. Box & Whisker Plot: varsta

Distribuia osteomielitei hematogene n funcie de sex i forma clinic


Gradul de asociere a formei clinice a osteomielitei hematogene cu sexul
pacienilor a fost apreciat n funcie de rezultatul testului neparametric Chi-ptrat i de
valoarea coeficientului de corelaie a testelui de corlaie.

F(2,264) = 48.8565, p = 0.0000; Kruskal-Wallis-H(2,267) = 76.8308, p = 0.0000


70
60
50
43.0
varsta [ani]

Feminin

Forma clinica vs. sexul


pacientilor

40

Masculin

30
22.9
20

44.16%

55.84%

16.0

Osteomielit cronic

10
27.10%

Osteomielit subacut
hematogen

0
-10
OAH

OSH

OC

Mean
MeanSE
MeanSD

72.90%

42.17%

Osteomelita acuta
hematogena

57.83%

Fforma clinica

Fig.7. Indicatorii statistici ai vrstei vs. forme clinice

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fig.9. Repartiia cazurilor n funcie de sexul pacienilor i forma clinic n lotul de


studiu

Analiza varianei valorilor vrstei n funcie de forma clinic a diagnosticului


din lotul de studiu demonstreaz prezena diferenelor semnificative, astfel n cazul
osteomielitei cronice vrsta prezint valori semnificativ mai mari, cele mai mici valori
ale vrstei regsindu-se la pacienii cu osteomielit subacut hematogen.
Pentru a compara vrstele ntre fiecare dintre formele clinice de osteomielit
hematogen, s-a utilizat analiza post-hoc de analiz n pereche care evideniaz

n cazul osteomielit cronice hematogene ponderea sexului masculin este


comparabil cu cea a sexului feminin, ns diferene semnificative apar pentru
osteomielit subacut hematogen situaie n care cel mai frecvent este ntlnit sexul
masculin (72.9%).

13

14

Osteomielita hematogen

Testele neparametrice concluzioneaz faptul c exist o asociere


semnificativ ntre sexul pacienilor i forma clinic a osteomielitei hematogene
(2=15.8, p=0.00041, 95%CI), aceast concluzie este susinut i de rezultatele testului
de corelaie (r=-0.62, p=0.0101). Aprecierile au fost fcute pentru un interval de
confiden de 95%.

Osteomielita hematogen
Mediul de
provenienta

Rural
62.6%

Vrst vs. sexul pacienilor n loturile studiate


Urban
37.5%

Categ. Box & Whisker Plot: varsta

Urban
Rural

lot A: F(1,150) = 1.7861, p = 0.1834; KW-H(1,152) = 1.0794, p = 0.2988


lot B: F(1,113) = 4.4451, p = 0.0372; KW-H(1,115) = 4.1536, p = 0.0415
70

Fig. 11. Repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien pacienilor

65
60
55

Distribuia cazurilor cu osteomielit hematogen funcie de mediul de


provenien i lotul de studiu

50.1

50
43.2

45

Rural

varsta

40

Urban

35
30

30.4%

Lot B (adulti)

25

69.6%

20
15
10

10.5

9.7

Lot A (copii)

5
0
F

lot A: copii

Mean
MeanSE
MeanSD

lot: adulti

Fig.10. Indicatorii statistici ai vrstei vs. loturile de studiu, sexul pacienilor


Compararea valorilor medii ale vrstei pentru cele dou loturi analizate
evideniaz faptul c n lotul A de studiu (copii 2-16 ani) vrsta medie a pacienilor de
sex feminin nu difer semnificativ de vrsta pacienilor de sex masculin. n acest lot se
constat o valoare uor crescut a vrstei pacienilor de sex masculin.
n lotul B (vrst 18-75ani) se remarc faptul c vrsta pacienilor de sex
masculin (50.116.5SD) cu osteomielit hematogen este semnificativ mai mare
comparativ cu vrsta pacienilor de sex feminin (43.218.4SD).
MEDIUL DE PROVENIENE
Analiza distribuiei cazurilor n funcie de mediul de provenien evideniaz
o frecven a cazurilor din mediul rural de 62.5%. valoare mare comparativ cu
frecvena cazurilor din mediul urban (37.4%).

15

-10%

42.8%

57.2%

10%

30%

50%

70%

90%

110%

Fig.12. Repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien al pacienilor i


lotul de studiu
Distribuia cazurilor n funcie de lotul de studiu i mediul de provenien al
pacienilor cu osteomielit hematogen evideniaz frecvena diferit a cazurilor. n
lotul B de studiu este semnificativ mai mare frecvena cazurilor din mediul rural
(69.6%). Pentru pacienii din lotul A (copii) numrul cazurilor din mediul urban este
Rezultatul testelor neparametrice demonstreaz prezena unei asocieri
semnificative ntre mediul de provenien i lotul de studiu (2=4.24, p=0.039,
95%CI), i aa cum era de ateptat exist o corelaie semnificativ ntre aceti doi
parametrii (r=-0.526, p=0.039, 95%CI).
Riscul pe care l prezint adulii din mediul rural este de 1.7 (RR=1.71) ori
mai mare comparativ cu riscul pe care l prezint copii din mediul rural, riscul fiind
ns nesemnificativ statistic.
Distribuia cazurilor cu osteomielit hematogen funcie de mediul de
provenien i forma clinic
Distribuia cazurilor n funcie de forma clinic i mediul de provenien al
pacienilor cu osteomielit hematogen evideniaz frecvena diferit a cazurilor cu
osteomielit hematogen acut i osteomielit hematogen cronic. n aceste grupe de
16

Osteomielita hematogen

pacieni este semnificativ mai mare frecvena cazurilor din mediul rural (73.5%
respectiv 67.5%). Pentru pacienii cu osteomielit subacut hematogen nu se constat
o diferena semnificativ ntre numrul cazurilor din mediul urban fa de cele din
mediul rural.
Rural

Forma clinica vs. mediul de provenienta

Urban

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

73.49%
67.53%

49.53%
50.47%

32.47%

26.51%

Rural
Urban

Osteomelita acuta
hematogena

Osteomielit subacut
hematogen

Osteomielit cronic

73.49%
26.51%

50.47%
49.53%

67.53%
32.47%

Fig.13. Repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien al pacienilor i


forma clinic n lotul de studiu
Rezultatul testelor neparametrice demonstreaz prezena unei asocieri
semnificative ntre mediul de provenien i forma clinic (2=15.8, p=0.00041,
95%CI), i aa cum era de ateptat exist o corelaie semnificativ ntre aceti doi
parametrii (r=0.709, p=0.0374, 95%CI).
LOCALIZARE
Localizare
Diafiz/metafiza
60.3%

Epifiz
39.7%
Epifiz
Diafiz/metafiza

Fig.14. Repartiia cazurilor n funcie de localizarea la nivelul osului


Cel mai frecvent osteomielita hematogen este localizat la nivelul diafizei
sau metafizei, n lotul de studiu aceast localizare fiind regsit la 60.3% din cazuri.
Localizare la nivelul epifizei a fost ntlnit la 39.7% din cazuri.
Distribuia n funcie de forma clinic a osteomielitei hematogene i de
localizarea la nivelul osului (epifizar, diafizar, metafizar)
Pentru evidenierea asocierii dintre forma clinic i localizarea osteomielitei
hematogene s-a realizat tabelul de contingen al celor dou aspecte studiate.
17

Osteomielita hematogen

Forma clinica vs. localizare


100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Diafiz/metafiza

Epifiz

80.37%

93.98%

80.52%

19.48%

19.63%

6.02%
Osteomelita acuta
hematogena

Osteomielit subacut
hematogen

Osteomielit cronic

93.98%
6.02%

19.63%
80.37%

80.52%
19.48%

Diafiz/metafiza
Epifiz

Fig. 15. Repartiia cazurilor n funcie de localizare i forma clinic a OS


n lotul de studiu
Rezultatele studiului sunt elocvente evideniindu-se n mod clar diferenele
ntre localizrile osteomielitei hematogene n funcie se forma clinic a acesteia. n
cazul osteomielitei acute hematogene localizarea la nivelul epifizei este foarte rar
ntlnit (6.02% din cazuri), epifizar cel mai des se ntlnete osteomielita subacut
hematogen (80.37% din cazuri). Osteomielita cronic i cea acut se ntlnesc cel
mai frecvent la nivelul diafizei sau metafizei (80.5% respectiv 93.98%).
Analiza statistic demonstreaz faptul c exist diferene semnificative ntre
localizrile osteomielitei hematogene n funcie de forma clinic, aspect demonstrat
att de valoarea statisticii Chi-ptrat (2=126.4, p=0.000, 95%CI) ct i de valoare
mare a coeficientului de corelaie neparametric (r=0.75, p=0.003, 95%CI).
Distribuia n funcie de sexul pacienilor cu osteomielit hematogene i
de localizarea la nivelul osului (epifizar, diafizar, metafizar)
Studiul comparativ al localizrii n funcie de sexul pacienilor cu
osteomielit hematogen a fost posibil prin realizare tabelului de contingen.
Localizare vs. sexul
pacienilor

Diafiz/metafiza

53.75%

Epifiz

46.25%

Masculin

70.09%

29.91%

Feminin

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fig.16. Repartiia cazurilor n funcie de localizare i sexul pacienilor


18

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen
Categ. Box & Whisker Plot: varsta
F(1,265) = 22, p = 0.00000; Kruskal-Wallis-H(1,267) = 25, p = 0.00000
60

50

40
30.8
varsta [ani]

Analiza distribuiei cazurilor n funcie de localizare i sexul pacienilor


evideniaz prezena localizrii pe diafiz sau metafaz mai frecvent la sexul feminin
70.09% n timp ce la pacienii de sex masculin aceast localizare este regsit la
53.7% din cazuri.
Rezultatele testelor statistice aplicate demonstreaz asocierea semnificativ
ntre sexul feminin i localizare la nivelul diafizei sau metafizei (2=7.15, p=0.0074,
95%CI), fiind astfel demonstrat corelaia semnificativ ntre sexul pacienilor i
localizarea osteomielitei hematogene.
ansa pacienilor de sex feminin de a prezenta localizare pe diafiz/metafiz
este de 2.02 (RR=2.02) ori mai mare comparativ cu persoanele de sex masculin.

30
18.5

20

10

Distribuia n funcie de lotul de studiu al pacienilor cu osteomielit


hematogene i de localizarea la nivelul osului (epifizar, diafizar/
metafizar)
Localizare vs. lot

Diafiz/metafiza

Diafiza/metafiza

Epifiza

Mean
MeanSE
MeanSD

localizare

Fig.18. Indicatorii statistici ai vrstei vs. localizare

Epifiz

Analiza variantei valorilor vrstei n funcie de localizarea osteomielitei


hematogene duce la concluzia potrivit creia vrsta este semnificativ mai mic n
cazul localizrii epifizare (F=22.1, p<<0.05, 95%CI).

18.3%

Lot B

-10

81.7%

LOCALIZAREA LA NIVELUL SCHELETULUI


55.9%

Lot A

44.1%

Localizarea la nivelul scheletului


-10%

10%

30%

50%

70%

90%

110%

Fig. 17.Repartiia cazurilor n funcie de localizare i lotul de studiu (copii /aduli)

Oaselungi,
67.42%

Realizarea tabelului de contingen privind lotul de studiu i localizarea


osteomielitei hematogene demonstreaz corelaia semnificativ ntre acestea explicat
prin frecvena mare a cazurilor cu localizare la nivel diafizar din lotul adulilor (lot B).
n lotul A de studiu (copii)o frecven uor mai ridicat a fost nregistrat pentru
localizarea epifizar (55.9%)
Rezultatele statistice confirm ipoteza potrivit creia exist o asociere
semnificativ ntre lotul de studiu i localizarea (osteomielitei hematogene) (2=38.78,
p=0.0000, 95%CI, r=0.56).
ansa pacienilor din lotul B de studiu (aduli) de a prezenta localizare pe
diafiz/metafiz este de 5.68 (OR=5.68) ori mai mare comparativ cu ansa pacienilor
din lotul A (copii).
Aceste concluzii indic verificarea ipotezei potrivit creia ar exista diferene
semnificative ntre vrstele pacienilor n funcie de localizare. n continuare studiul
i propuse verificare acestor aspecte.

La nivelul scheletului se remarc o frecven mare a cazurilor cu osteomielit


hematogen la nivelul oaselor lungi (67.42%) n timp ce la nivelul oaselor scurte
localizarea a fost regsit la 32.58% din cazuri.
n continuare s-a urmrit analiza localizrilor la nivel scheletal n funcie de o
serie de aspecte concordante.

19

20

Oasescurte,
32.58%

Fig.19. Repartiia cazurilor n funcie de localizarea la nivelul scheletului

Osteomielita hematogen
Localizare la nivelul scheletului
35%
30%

25.84%

loc. schelet

29.96%

25%
20%
17.23%

15%
10%

5.99%

5%

0.37%

0%
Femur
loc. schelet

6.37%

4.87%

3.75%

5.62%

25.84%

Tibie

Cub/radiu
s

Hum

Oase lungi
29.96%
5.99%

Col.v

5.62%

Pelvis

Peroneu Calcaneu

Oase scurte
3.75%
4.87%
0.37%

17.23%

Craniu Sf.
ORL
6.37%

Fig.20. Repartiia cazurilor n funcie de localizarea la nivelul scheletului


Studiul localizrii la nivelul scheletului a evideniat frecvena mare a
cazurilor cu localizare la nivelul tibiei (29.9%) i a femurului (25.8%) din cadrul
oaselor lungi, iar din categoria oaselor scurte ce mai frecvent localizare a fost
ntlnit la nivelul coloanei vertebrale (17.23%). S-a remarcat de asemenea prezena
foarte rar la nivelul calcaneului (0.37%)
Studiul formelor clinice raportate la localizarea osteomielitei hematogene la
nivelul scheletului impune ca referin numrul total de cazuri pentru fiecare din
prile afectate ale scheletului. n acest fel s-a putut aprecia obiectiv prezena formelor
clinice la nivelul fiecrui tip de os. Concluzia studiului const n faptul c la nivelul
oaselor lungi se regsesc cel mai frecvent formele subacute (41.1%) n timp ce la
nivelul oaselor scurte se regsesc formele cronice (48.28%).
Forma clinica vs.
localizare la nivelul scheletului

Osteomelita acuta
hematogena
Osteomielit cronic

Osteomielita hematogen

n literatura clasic n ceea ce privete localizarea epifizar a osteomielitei


acute, ea este foarte rar, fiind afectate epifiza distal a femurului cu evoluie spre
articulaia genunchiului, n etiologia acestei localizri fiind incriminat frecvent
Staphylococcus Aureus i mai rar Salmonella Enteritidis. Localizarea epifizar este
mai frecvent ntalnit n osteomielita subacut.
De asemenea se mai precizeaz c leziunile de osteomielit subacut
hematogen afecteaz cel mai frecvent un singur os, spre deosebire de osteomielita
cronic recurent multifocal descris recent, respectiv sindromul SAPHO, n care
afectarea osoas este multipl.
Apariia unor noi forme de osteomielit cronic a dus i la diversificarea
localizrilor astfel nct n afar de localizrile clasice ntlnim osteomielite cronice la
nivelul coloanei vertebrale, claviculei, humerusului, metacarpienelor, sacrului, n sfera
ORL (mandibul, mastoid, osul frontal i sfenoid).
Distribuia n funcie de lotul de studiu al pacienilor cu osteomielit
hematogene i de localizarea la nivelul scheletului (oase lungi/scurte)
Studiul comparativ al localizrii n funcie de lotul de studiu al pacienilor cu
osteomielit hematogen (copii/aduli) a fost posibil prin realizare tabelului de
contingen.
Localizare la nivelul scheletului vs. lot

Lot B (adulti)

Oase lungi

Oase scurte

38.26%

61.74%

Osteomielit subacut
hematogen

Lot A (copii)

28.29%

71.71%

48.28%

Oase scurte

37.93%

-10%

13.79%

10%

30%

50%

70%

90%

110%

Fig.22. Repartiia cazurilor n funcie de localizare i lotul de studiu (copii /aduli)


19.44%

Oase lungi

41.11%
39.44%

-10%

10%

30%

50%

70%

90%

110%

Fig. 21.Repartiia cazurilor n funcie de localizare i forma clinic a OS


n lotul de studiu
Att rezultatele testului Chi-ptrat (2=29.46, p<<0.05, 95%CI), ct i
rezultatele testului de corelaie (r=0.74, p<<0.05) confirm ipoteza prin care exist o
asociere semnificativ ntre tipul oaselor i forma clinic a osteomielitei hematogene
21

Realizarea tabelului de contingen privind lotul de studiu i localizarea


osteomielitei hematogene demonstreaz corelaia moderat ntre acestea explicat prin
frecvena mare (71.7%) a cazurilor cu localizare la nivelul oaselor lungi la copii (lot
A). n lotul B de studiu (aduli) se regsete o frecven uor mai sczut pentru
localizarea la nivelul oaselor lungi (61.7%)
Rezultatele statistice confirm ipoteza potrivit creia exist o asociere
moderat ntre lotul de studiu i localizarea osteomielitei hematogene (oase
lungi/oase scurte) (2=5.96, p=0.0085, 95%CI, r=0.52).

22

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Rezultatele testelor statistice aplicate demonstreaz absena unei asocieri


semnificativ ntre sexul feminin i localizare la nivelul oaselor scheletului (2=0.001,
p=0.971, 95%CI), fiind astfel demonstrat absena corelaiei ntre sexul pacienilor i
localizarea osteomielitei hematogene (r=-0.004, p>>0.05).

Bivariate Distribution: lot vs. localizare schelet (scurt/lung)


localizare schelet (oase scurte/lungi) vs. lot: Chi 2 = 5.9633, p = 0.00852
No of obs
120

Bivariate Distribution: Localizare schelet vs.sexe

100

localizare schelet vs.sexe: Chi 2 = 0.0013, p = 0.9713


No of obs

80
120

60
100

40

80

20

60
40

oase lungi

20

adulti
oase scurte

copii

LOCALIZARE

lot

Fig.23. Distribuia cazurilor n funcie de localizare i lotul de studiu (copii /aduli)


ansa pacienilor din lotul A de a prezenta localizare la nivelul oaselor lungi
este de 1.57 (RR=1.57) ori mai mare comparativ cu ansa pacienilor din lotul B
(aduli).
Distribuia n funcie de sexul pacienilor cu osteomielit hematogene i
de localizarea la nivelul scheletului (oase lungi / oase scurte)
Pentru a realiza studiul comparativ al localizrii n funcie de sexul
pacienilor cu osteomielit hematogen s-a realizat tabelul de contingen privind cei
doi parametrii urmrii.
Localizare la nivelul scheletului vs. sexe

Oase lungi

oase lungi
F

oase scurte
LOCALIZARE

sex

Fig.25. Distribuia cazurilor n funcie de localizare i sexul pacienilor din lotul de


studiu
ansa pacienilor de sex feminin de a prezenta localizare pe oasele lungi nu
este diferit comparativ cu ansa pacienilor de sex masculin. Aceeai concluzie este
valabil i pentru oasele scurte, n ambele situaii att raportul de ans ct i raportul
de risc prezint valori subunitare.
Studiul urmtor i propune s evidenieze aspectele asocierii localizrii la
nivelul osului n funcie de vrsta pacienilor cu osteomielit hematogen.
Categ. Box & Whisker Plot: Varsta
F(1,265) = 4.8241, p = 0.0289; Kruskal-Wallis-H(1,267) = 4.4748, p = 0.0344
60

Oase scurte
50

67.50%

Feminin

-10%

40

32.71%

67.29%
10%

30%

varsta [ani]

Masculin

32.50%

50%

70%

90%

110%

Fig.24. Repartiia cazurilor n funcie de localizarea la nivelul scheletului vs. sexul


pacienilor

30.1

30
23.9
20

10

0
oase lungi

oase scurte

Mean
MeanSE
MeanSD

Analiza distribuiei cazurilor n funcie de localizarea la nivelul scheletului i


sexul pacienilor evideniaz absena unor diferene semnificative ntre localizarea la
nivelul oaselor scurte i sexul masculin respectiv feminin. i n cazul oaselor scurte
repartiia cazurilor nu prezint diferene semnificative ntre cele dou sexe.

Fig.26. Indicatorii statistici ai vrstei vs. localizarea la nivelul scheletului

23

24

LOCALIZARE OH

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Analiza variantei valorilor vrstei n funcie de localizarea osteomielitei


hematogene la nivelul scheletului duce la concluzia potrivit creia vrsta este
semnificativ mai mic n cazul localizrii la nivelul oaselor lungi (23.920.5)
comparativ cu vrsta medie n cazul localizrii la nivelul oaselor scurte (30.123.3)
(F=4.82, p=0.028, 95%CI).

Clasic, cea mai frecvent localizare a osteomielitei acute hematogene era


reprezentat de metafiza oaselor lungi, n aceasta categorie intrnd femurul i tibia
(70%) din cazuri, fiind urmate ca frecven de humerus (7%), radius i cubitus (5%),
peroneu (1%) [306]. Aceast clasificare se menine i n prezent, cu meniunea c
sunt din ce n ce mai frecvente i localizrile la nivelul oaselor late i scurte (coxalul),
precum i localizrile la nivelul coloanei vertebrale. Localizarea la nivelul sternului
este rar la copii, dar apare frecvent descris la aduli [301].
n privina localizrii leziunilor de osteomielit subacut hematogen toi
autorii sunt de acord c alturi de localizarea clasic metafizar i diafizar a oaselor
lungi, apare semnalat n egal msur localizarea epifizar
Apariia unor noi forme de osteomielit cronic a dus i la diversificarea
localizrilor astfel nct n afar de localizrile clasice ntlnim osteomielite cronice la
nivelul coloanei vertebrale, claviculei, humerusului, metacarpienelor, sacrului, n sfera
ORL (mandibul, mastoid, osul frontal i sfenoid). n egal msur localizarea
epifizar

Distribuia OS n funcie de localizarea la nivelul scheletului - oaselor


lungi
Analiza repartiiei cazurilor n funcie de localizarea la nivelul scheletului s-a
realizat separat pentru cele dou grupe de oase, oase lungi respectiv oase scurte.
Evidenierea localizrii la nivelul oaselor lungi n funcie de forma clinic a
osteomielitei hematogene a fost realizat avnd ca referin de baz numrul total de
cazuri la nivelul fiecrei localizri.
Forma clinica vs.
localizare oase lungi

Osteomelita acuta
hematogena

Osteomielit subacut
hematogen

Osteomielit cronic

Categ. Box & Whisker Plot: varsta


F(3,176) = 0.0957, p = 0.9623; KW-H(3,180) = 1.6658, p = 0.6446
50

0%

40%

60%

cubitus/radius

40
31.25%

humerus

28.75%

45%

26.25%

tibie

0%

20%

15.94%

39.13%

44.93%

femur

40%

6.25%

varsta [ani]

62.50%

60%

80%

100%

Fig.27. Repartiia cazurilor n funcie de localizare (oase lungi) i forma clinic a OS


n lotul de studiu

30
23.4

25.1

24.5

22.1

20

10

0
femur

tibie

humerus

cubitus/radius

Mean
MeanSE
MeanSD

OASE LUNGI

Rezultatele analizei indic ponderea mare a cazurilor cu osteomielit acut


hematogen localizat la nivelul humerusului (62,5%) sau cubitus/radius (60%). La
nivelul tibiei cel mai frecvent a fost ntlnit forma de osteomielit hematogen
subacut (45%) n timp ce la nivelul femurului forma acut a avut o pondere
asemntoare de 44.93%.
Osteomielita cronic cel mai frecvent apare la nivelul tibiei (28.75%), la
femur regsindu-de ntr-o proporie de 15.9%. Nu au fost nregistrate cazuri cu
osteomielit cronic la nivelul cubitus/radius, iar pentru humerus prevalena a fost
foarte mic de 6.25%.
Rezultatele analizei corelaionale demonstreaz asocierea
semnificativ ntre localizarea la nivelul oaselor lunci i forma clinic a osteomielitei
hematogene (2=16.91, p=0.0096, r=-0.604, 95%CI)
Analiza comparativ a vrstei n funcie de localizarea la nivelul oaselor
lungi demonstreaz absena diferenelor semnificative ntre cele patru localizri luate
n discuie.
25

Fig.28. Indicatorii statistici ai vrstei vs. localizarea - oase lungi


Att valoarea statisticii F ct i valoare nivelului de semnificaie al testului
ANOVA demonstreaz absena diferenelor semnificative ntre vrstele pacienilor n
funcie de localizarea la nivelul oaselor lungi.
Distribuia OS funcie de localizarea la nivelul scheletului - oaselor
scurte
Un studiu similar celui realizat pentru oasele lungi ale scheletului a fost
realizat i la nivelul oaselor scurte, rezultatele demonstrnd aa cum era de ateptat c
i la aceast grup apar diferene semnificative ntre repartiia cazurilor n funcie de
forma clinic i localizare.
Referindu-ne la oasele scurte ale scheletului am constatat c cel mai frecvent
osteomielita subacut hematogen este localizat la nivelul calcaneului, toate cazurile
localizate la acest nivel au fost de form subacut (100%). Trebuie avut n vedere ns
26

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

numrul mic de cazuri cu aceast localizare (1 caz). Osteomielita subacut


hematogen este regsit de asemenea frecvent la nivelul pelvisului i al coloanei
vertebrale (53.8% respectiv 54.3%).

Analiza comparativ a valorilor vrstei n cazul localizrii OH la nivelul


oaselor scurte evideniaz prezena diferenelor semnificative. Astfel, analiza post-hoc
(analiza pereche) demonstreaz faptul c n cazul OH localizate la nivelul pelvisului i
craniului vrsta pacienilor este semnificativ mai mare comparativ cu vrsta
pacienilor ce prezint localizri la nivelul coloanei vertebrale sau la nivelul
peroneului. Nu putem aprecia cu exactitate diferenele dintre vrste care apar la
pacienii cu localizare la nivelul calcaneului, deoarece din aceast categorie am avut
un numr foarte mic de cazuri.

Osteomelita acuta
hematogena
Osteomielit cronic

Forma clinica vs. localizare


oase scurte

Osteomielit subacut
hematogen

120%
100%

100%

100%
80%
80%
60%

53.85%

54.35%

40%
30.43%

20%

23.08%

20%
0%
20%

0%

23.08%

15.22%

0%

0%

Calcaneu

0%

Col.v

Pelvis

Peroneu

Craniu Sf. ORL

Osteomelita acuta
hematogena

15.22%

20%

23.08%

0%

0%

Osteomielit subacut
hematogen

54.35%

0%

53.85%

100%

0%

Osteomielit cronic

30.43%

80%

23.08%

0%

100%

Fig.29. Repartiia cazurilor n funcie de localizare i forma clinic a osteomielitei


n lotul de studiu
n lotul studiat osteomielita cronic a fost localizat cel mai adesea la nivelul
craniului sfera ORL (100%) i de asemenea la nivelul pelvisului (80%).
Osteomielita acut hematogen a prezentat o frecven ridicat pentru
peroneu (23.8%), pelvis (20%) i coloan vertebral (15,22%). Analiza corelaional
demonstreaz diferenele semnificative ce apar ntre formele clinice de osteomielit
hematogen i localizrile la nivelul oaselor scurte, aspect demonstrat de valoare
statisticii Chi-ptrat (2=35.77, p=0.00002, 95%CI) i de valoare mare a coeficientului
de corelaie neparametric (r=0.75, p=0.00025, 95%CI).
Categ. Box & Whisker Plot: varsta
F(4,82) = 4.8225, p = 0.0015; KW-H(4,87) = 19.0315, p = 0.0008
80
70
60

varsta [ani]

50

45.6

44.7

40
30

26.0

22.8
20

16.0

10
0
-10
Col.v

peroneu
pelvis

Craniu (Sf. ORL)


calcaneu

Mean
MeanSE
MeanSD

LOCALIZARE - OASE SCURTE

ASPECT RADIOLOGIC
Rezultatul radiologic a evideniat aspecte diferite n funcie de formele
clinice ale osteomielitei hematogene.
n osteomielita cronic radiologia a evideniat n 54.55% din cazuri abces
Brodie, n 16.8% din cazuri osteoperiostit i n 14.29% din cazuri osteoliz
metafizar. Pentru aceast form clinic cu o frecven mai sczut se regsesc
abcesul subperiostic (9.09%) i sechestrul osos (2.41%). n Osteomielita acut
hematogen rezultatele examenului radiologic a evideniat o frecven mare a
cazurilor cu osteoliz metafizar (59.04%) i abces subperiostic (24.1%). Osteomielita
subacut hematogen prezint radiologic n 68.2% din cazuri abces Brodie.
Aspectul radiologic al leziunilor de osteomielit acut este variabil n funcie
de forma clinic i perioada de evoluie. Radiografia efectuat la nceputul unei
osteomielite nu semnaleaz nici o modificare n structura osului. n schimb
radiografiile efectuate dup 15 zile de la debut arat nceputul unei remanieri osoase.
Apariia sechestrelor determin modificri semnificative ale aspectului radiologic.
Acestea apar sub forma unor puncte nchise mai mult sau mai puin neregulate,
nconjurate de o linie clar a crei grosime crete progresiv.
Imaginea radiologic caracteristic pentru osteomielita subacut hematogen,
descris n literatura clasic este aceea de afectare epifizar caracterizat prin lacun
bine circumscris care nu respect totdeauna corticala.
Localizarea metafizar corespunde unui aspect radiologic tipic de
osteomielit. Aceast leziune poate traversa cartilajul de cretere
Aspectele radiologice clasice se menin n linii mari i n prezent cu unele
modificri impuse de apariia unor noi forme de osteomielit cronic.
Analiza corelaional demonstreaz diferenele semnificative ce apar ntre
formele clinice de osteomielit hematogen i aspectele evideniate radiologic, aspect
demonstrat de valoare statisticii Chi-ptrat (2=113.06, p<<0.05, 95%CI) i de valoare
mare a coeficientului de corelaie neparametric (r=0.86, p<<0.05, 95%CI).
Radiologic cele mai importante aspecte evideniate au fost osteoliza
metafizar In cazul osteomielite acute hematogene (59.04% din cazurile de OHA). n
cazul osteomielitei subacute hematogene i a celei cronice radiografia a evideniat
ntr-o proporie foarte mare abcesul Brodie (68.2% - n osteomielit subacut
hematogen i 54.5% - n cazul osteomielitei cronice).

Fig.30. Indicatorii statistici ai vrstei vs. localizarea - oase scurte


27

28

Osteomielita hematogen
Forma clinica vs.
rezultat radiologic

Osteomelita acuta
hematogena

80%
70%

Osteomielit subacut
hematogen

Osteomielit cronic

68.22%

59.04%

60%
54.55%

50%
40%
24.10%

30%
20%
10%
0%

16.88%
14.46%

11.21%

14.29%
13.08%
Osteoliza
metaf

9.09%
Abces
subperiostic

7.48%
Osteoperios
tita

5.19%
2.41%
Abces
Brodie

Sechestru
osos
2.41%

Osteomelita acuta
hematogena

59.04%

24.10%

14.46%

0%

Osteomielit subacut
hematogen

13.08%

11.21%

7.48%

68.22%

0%

Osteomielit cronic

14.29%

9.09%

16.88%

54.55%

5.19%

Fig.31. Repartiia cazurilor n funcie de forma clinic a osteomielitei


i aspectele radiologice n lotul de studiu
TRATAMENT
Distribuia cazurilor de osteomielit hematogen n funcie de
tratamentul aplicat: tratament conservator (antibiotic) versus tratament
chirurgical
Tratamentul n lotul de studiu a fost particularizat n funcie de forma clinic
a osteomielitei hematogene, astfel fiind prezente diferene semnificative.
Forma clinica vs.
tratament

Osteomielita hematogen

cavitii cu material a fost mai frecvent utilizat n cazul adulilor n timp ce


tratamentul medicamentos i cel chirurgical simplu a fost mai frecvent utilizat la copii.
Tratamentul chirurgical a constat n principal din trepano-evidare larg,
urmat de excizia esuturilor necrozate, ablaia sechestrelor, umplerea cavitilor
restante i sutura tegumentelor. n situaii particulare intervenia s-a rezumat doar la
ablaia sechestrelor sau numai la incizia unui abces, facilitnd astfel operaia de
exerez ulterioar. Excizia leziunilor s-a fcut respectnd regula general, care se
aplic i n cazul tumorilor, aceea de a trece dincolo de esuturile infectate, att la
nivelul esuturilor moi ct i la nivelul osului. Refacerea cavitii restante s-a
realizeaz prin plombare cu lambou muscular din vecintate sau cu grefoane de esut
spongios din osul iliac dar i cu substitut osos permind astfel refacerea integral a
biomecanicii osului afectat.
Tratamentul cu granule de PMMA (polimetilmetacrilat) gentamicin, burei
de colagen-gentamicin i cefazolin pentru tratamentul osteomielitei determinat de
stafilococul auriu const n implantare sistemului chiar la locul traumatismului i se
aplic formelor cronice de osteomielit posttraumatic. Concluzia a fost c cel de-al
doilea sistem cu colagen-gentamicin este mai eficient dect PMMA-gentamicin i
c ambele sunt mai eficiente dac se asociaz i terapia sistemic cu antibiotice.
Tratament vs.
lot de studiu
69%
49%

32.47%

29%

Trat.chirg simplu

19%

44.16%

Lot B (aduli)
Lot A (copii)
9.35%

35.51%

Osteomielit subacut
hematogen
86.75%

13.25%

0.00%

Osteomelita acuta
hematogena

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Fig. 32. Repartiia cazurilor n funcie de tratament i forma clinic a osteomielitei


hematogene n lotul de studiu
n studiu urmtor s-a urmrit compararea tipului de tratament n cazul
osteomielitei hematogene n funcie de lotul de studiu (copii / aduli). Repartiia
cazurilor n funcie de tratament i lotul de studiu a semnalat faptul c plombarea
29

53.04%
28.95%

26.96%

20.00%

9%

Osteomielit cronic

55.14%

62.50%

39%

1%

23.38%

Lot A (copii)

59%

Tratament Medicamentos (ANTIBIOT)

Plombarea Cavit cu mat.

Lot B (aduli)

8.55%
Tratament
Medicamentos
(ANTIBIOT)
62.50%

Trat.chirg simplu

53.04%

Plombarea Cavit cu
mat.

28.95%

8.55%

20.00%

26.96%

Fig. 33. Repartiia cazurilor n funcie de tratament i lotul de studiu


Diferenele n modul de tratament al copiilor a fost semnificativ diferit de cel
al adulilor, aspect demonstrat de rezultatele testului neparametric Chi-ptrat
(2=16.54, p=0.00026, 95%CI).
CRITERIUL DE DIAGNOSTIC
Distribuia cazurilor in funcie de criteriul de diagnostic:
radiologie versus ecografie
Studiul i propune s prezinte frecvena metodelor de diagnostic n funcie
de forma clinic a osteomielitei hematogene.
30

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Se remarc faptul c ecografic cel mai frecvent a fost diagnosticat


osteomielita subacut (76.64%), osteomielita cronic a fost pus n eviden cel mai
frecvent prin RMN (29.87%) i scintigrafie (20.78%), iar osteomelita acut
hematogen a fost diagnosticat cel mai adesea prin radiografie (RX 38.55%). n
toate formele clinice au fost folosite metodele prezentate ns n proporii diferite aa
cum este evideniat i n figura urmtoare. n lotul de studiu nu s-a fcut biopsie n
cazul osteomielitei acute hematogene i n cazul celei cronice.

(23.48%), RX+ECO (21.74%) dar i RMN-ul i scintigrafia. Ca i n cazul lotului A i


n cazul adulilor biopsia a fost utilizata mai rar ca metod de diagnostic (1.32%).
Aspecte radiologice de osteomielit subacut i cronic.

Forma clinica vs.


criteriul de diagnostic

Osteomelita acuta
hematogena

Osteomielit subacut
hematogen

Osteomielit cronic

89%
76.64%

79%
69%
59%
49%

38.55%

39%
29%
19%

29.87%

21.69%
15.66%

20.78%

9%
1%

21.69%
20.78%

19.48%
9.09%

5.61%

11.21%

2.80%

1.87%

0.93%

RX

ECO

RX+ECO

CT

RMN

Scitigrafie

Biopsie

Osteomelita acuta
hematogena

38.55%

15.66%

21.69%

2.41%

0.00%

21.69%

0%

Osteomielit subacut
hematogen

11.21%

76.64%

5.61%

0.93%

0.93%

1.87%

2.80%

Osteomielit cronic

20.78%

0%

19.48%

9.09%

29.87%

20.78%

0%

Fig.36. Aspect radiologic de osteomielit subacut la nivelul 1/3 inferioare tibie dreapt (fa)

Fig.34. Repartiia cazurilor n funcie de forma clinic a OS


i criteriul de diagnostic n lotul de studiu
Repartiia cazurilor n funcie de criteriul de diagnostic n cele dou loturi de
studiu a prezentat diferene semnificative aspecte evideniate n studiul urmtor.
Criteriul de diagnostic vs.
lot de studiu
59%

Lot B (aduli)

Lot A (copii)

54.61%

49%
39%
29%
19%

23.48%
21.74%
21.71%

9%
1%
Lot B (aduli)
Lot A (copii)

RX
21.71%
23.48%

18.26%
6.09%

10.43%

9.21%

ECO
54.61%
10.43%

RX+ECO
9.21%
21.74%

1.97%
CT
1.97%
6.09%

Fig. 37. Aspect radiologic de osteomielit subacut tibie, 1/3 inferioar complicat cu artrit
septic la nivelul glezn dreapt. (profil)

19.13%

1.32%
1.97%
RMN
1.97%
18.26%

9.21%

Scitigrafie
9.21%
19.13%

0.87%
Biopsie
1.32%
0.87%

Fig.35. Repartiia cazurilor n funcie de criteriul de diagnostic vs. lotul de studiu


n cazul copiilor criteriul de diagnostic cel mai frecvent utilizat a fost
ecografia (54.61% din cazuri) i cel mai puin utilizat a fost biopsia (0.87%), CT-ul
(1.97%) i RMN-ul (1.97%), n timp ce la aduli cel mai frecvent s-a utilizat RX
31

Pacient n vrst de 28 ani. Examenul radiologic pune n eviden leziune


metafizar n 1/3 inferioar tibie dreapt fr eroziunea corticalei, neridicnd
suspiciunea unei eventuale formaiuni tumorale, prin urmare nu se impune biopsia
chirurgical.(fig 37).
Diagnosticul este de: Osteomielit subacut 1/3 inferioar tibie dreaptstabilizat. Artrit septic pumn i glezn dreapt. Artroz secundar postinfecioas
pumn i glezn dreapt. Se instituie tratament chirurgical ce const n incizie, drenaj,
lavaj, antibioterapie local i general cu Cefalexim- Gentamicin.
32

Osteomielita hematogen

Pacient in varsta de 47 ani -radiografia pune n eviden aspectul se imagine


litic osoas la nivelul metafizei distale femur drept, cu reacie periostic, hiperostoz
cortical, prezena sechestrului osos. Diagnosticul este: Osteomielit cronic metafiz
distal femur stng, fistulizat. Se intervine chirurgical practicndu-se: asanarea
focarului de osteomielit, fistulectomie, trepanoevidare, sechestrectomie, chiuretaj,
lavaj. Ulterior se realizeaz plombarea defectului osos cu bule de PMMAgentamicin. Evoluia ulterioar relativ bun. (fig.38 si 39)

Osteomielita hematogen
Forma clinica vs.
etiopatogenie
60%

Osteomelita acuta
hematogena

60.24%

Osteomielit subacut
hematogen

Osteomielit cronic

58.88% 57.14%

50%
40%
30%
14.46% 14.02%

20%

10.84% 10.28%
7.23%

10%
9.09%
0%

6.02%

6.54%

5.19%

5.61% 4.67% 9.09%


1.30%

5.19%
2.60%

0%

10.39%

1.20%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

10%

Fig.40. Repartiia cazurilor n funcie de forma clinic a OS


i etiopatogenie n lotul de studiu

Fig.38. Aspect radiologic de osteomielit subacuta la nivelul metafizei distale a femurului


stng (plombarea cavitii restante cu granule de PMMA- gentamicin) - fa

Sallmonela i Neisseria meningitidis a fost cel mai frecvent ntlnit n cazul


osteomielitei acute iar n cazul osteomielitei subacute s-a ntlnit mai frecvent
comparativ cu celelalte forme clinice Kingella kingae, Borrelia burgdorrferi i
Pneumoccoc. n toate formele frecvena maxim a prezentat-o Stafilococul auriu.
Lot de studiu vs.
etiopatogenie
60%

Lot B (aduli)

Lot A (copii)

60.00%
57.89%

50%
40%
30%
20%
10%
0%

13.82%
11.30%

9.87%

4.35%
1.74%

7.83%
1.97%

1.97%

3.48%
0.66%

4.61% 3.95%
0%

0.87%

4.35%
3.29%
0%

6.09%

1.32%

0.66%

10%

Fig. 39. Aspect radiologic osteomielit cronic la nivelul metafizei distale a femurului stng
(plombarea cavitii restante cu granule de gentamicin) vedere profil

Fig.41. Repartiia cazurilor n funcie de etiopatogenie vs. lotul de studiu

ETIOPATOGENIE
Distribuia cazurilor de osteomielit hematogen n funcie de
etiopatogenie
Frecvena rezultatelor etiopatogenice n funcie de formele clinice ale
osteomielitelor hematogene sunt prezentate n studiul urmtor i evideniaz o serie de
diferene ce apar n funcie de formele OH.

Putem aprecia referitor la etiopatogenia osteomielitei hematogene, faptul c


n lotul copiilor mai frecvent comparativ cu lotul adulilor s-a ntlnit Streptococ,
Haemofilus influenzae, Kingella kingae, Borrelia burgdorferi i Pneumoccoc.
Concluziile ce se desprind n urma acestei analize statistice a cazuisticii celor
dou Clinici de Ortopedie sunt urmtoarele:
1.Osteomielita hematogen se ntlnete la orice vrsta dar are maximum de
frecven in perioadele de cretere intens a organismului. Acest lucru explic de ce n

33

34

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

literatur se prezint faptul c 85% din mbolnviri apar pn la 16 ani (un vrf de
frecven sub 2 ani i al doilea ntre 8 si 12 ani). n lotul de studiu s-a remarcat
frecvena ridicat a osteomielitei subacute hematogene i a osteomielitei acute cu o
frecven mai sczut pentru osteomielita cronic.
2. Analiza vrstei n funcie de forma clinic a diagnosticului din lotul de studiu
demonstreaz prezena diferenelor semnificative, astfel n cazul osteomielitei cronice
vrsta prezint valori semnificativ mai mari, cele mai mici valori ale vrstei
regsindu-se la pacienii cu osteomielit subacut hematogen.
3. n cazul osteomielit cronice hematogene ponderea sexului masculin este
comparabil cu cea a sexului femin, ns diferene semnificative apar pentru
osteomielit subacut hematogen situaie n care cel mai frecvent este ntlnit sexul
masculin. Referitor la vrsta medie a pacienilor de sex feminin se constat c aceasta
nu difer semnificativ de vrsta pacienilor de sex masculin, remarcndu-se doar o
valoare uor crescut a vrstei pacienilor de sex masculin.
4. Distribuia cazurilor n funcie de lotul de studiu i mediul de provenien al
pacienilor cu osteomielit hematogen evideniaz o frecven mai mare a cazurilor
n mediul rural comparativ cu mediul urban la aduli, n timp ce la copii nu apar
diferene semnificative frecvena cazurilor n mediul urban fiind comparabil cu cel
rural.
5. n cazul osteomielitei acute hematogene localizarea la nivelul epifizei este
foarte rar ntlnit, aceast localizare se regsete mai frecvent n osteomielita
subacut hematogen. Osteomielita cronic i cea acut se ntlnesc cel mai frecvent
la nivelul diafizei sau metafizei.
6. Analiza distribuiei cazurilor n funcie de localizare i sexul pacienilor
evideniaz prezena localizrii pe diafiz sau metafiz mai frecvent la sexul feminin,
n timp ce la pacienii de sex masculin aceast localizare este regsit ntr-o pondere
mai mic a cazurilor.
7. Studiul localizrii la nivelul scheletului a evideniat frecvena mare a
cazurilor cu localizare la nivelul tibiei i a femurului din cadrul oaselor lungi, iar din
categoria oaselor scurte ce mai frecvent localizare a fost ntlnit la nivelul coloanei
vertebrale. S-a remarcat de asemenea prezena foarte rar la nivelul calcaneului.
8. Referitor la distribuia la nivelul oaselor lungi comparativ cu oasele scurte se
remarc urmtoarele: la nivelul oaselor lungi se regsesc cel mai frecvent formele
subacute n timp ce la nivelul oaselor scurte se regsesc formele cronice.
9. Rezultatele analizei localizare vs. form clinic ne indic ponderea mare a
cazurilor cu osteomielit acut hematogen localizat la nivelul humerusului sau
cubitus/radius n timp ce la nivelul tibiei cel mai frecvent a fost ntlnit forma de
osteomielit hematogen subacut iar la nivelul femurului forma acut a avut o
pondere asemntoare.
10. Referindu-ne la oasele scurte ale scheletului am constatat c cel mai frecvent
osteomielita subacut hematogen este localizat la nivelul calcaneului. Trebuie avut
n vedere ns numrul mic de cazuri cu aceast localizare (1 caz). Osteomielita
subacut hematogen este regsit de asemenea frecvent la nivelul pelvisului i al
coloanei vertebrale.

11. n privina aspectului radiologic al diverselor forme clinice de osteomielit


hematogen studiul statistic a evideniat urmtoarele: n osteomielita cronic
radiologia a evideniat mai frecvent prezena abcesului Brodie, osteoperiostita i
osteoliza metafizar. Pentru aceast form clinic cu o frecven mai sczut se
regsesc abcesul subperiostic i sechestrul osos. n osteomielita acut hematogen
rezultatele examenului radiologic a evideniat o frecven mare a cazurilor cu
osteoliz metafizar i abces subperiostic. Osteomielita subacut hematogen se
regsete n majoritatea cazurilor din punct de vedere radiologic sub form de abces
Brodie.
12. Ca metode de diagnostic paraclinic se remarc faptul c ecografic cel mai
frecvent a fost diagnosticat osteomielita subacut, osteomielita cronic a fost pus n
eviden cel mai frecvent prin RMN i scintigrafie, iar osteomelita acut hematogen a
fost diagnosticat cel mai adesea prin radiografie. n toate formele clinice au fost
folosite metodele prezentate ns n proporii diferit. n lotul de studiu nu s-a fcut
biopsie n cazul osteomielitei acute hematogene i n cazul celei cronice.
13. Sallmonela i Neisseria meningitidis a fost cel mai frecvent ntlnit n cazul
osteomielitei acute iar n cazul osteomielitei subacute s-a ntlnit mai frecvent
comparativ cu celelalte forme clinice, Kingella kingae, Borrelia burgdorrferi i
Pneumoccoc. n toate formele frecvena maxim a prezentat-o Stafilococul auriu. S-a
constatat de asemenea faptul c n lotul copiilor mai frecvent comparativ cu lotul
adulilor s-a ntlnit Streptococ, Haemofilus influenzae, Kingella kingae, Borrelia
burgdorferi i Pneumoccoc.
14.Repartiia cazurilor n funcie de tratament i lotul de studiu a semnalat
faptul c plombarea cavitii cu material a fost mai frecvent utilizat n cazul adulilor
n timp ce tratamentul medicamentos i cel chirurgical a fost mai frecvent utilizat la
copii. Tratamentul chirurgical a constat n principal din trepano-evidare larg,
urmat de excizia esuturilor necrozate, ablaia sechestrelor, umplerea cavitilor
restante i sutura tegumentelor. n situaii particulare intervenia s-a rezumat doar la
ablaia sechestrelor sau numai la incizia unui abces, facilitnd astfel operaia de
exerez ulterioar.
Excizia leziunilor s-a fcut respectnd regula general, care se aplic i n
cazul tumorilor, aceea de a trece dincolo de esuturile infectate, att la nivelul
esuturilor moi ct i la nivelul osului. Refacerea cavitii restante s-a realizeaz prin
plombare cu lambou muscular din vecintate sau cu grefoane de esut spongios din
osul iliac dar i cu substitut osos permind astfel refacerea integral a biomecanicii
osului afectat.
2.4. Aspecte histopatologice ale osteomielitei hemtogene
Din punct de vedere histopatologic osteomielita hematogen reprezint
infecie iniial n special a regiunii metafizare ducnd la supuraie n canalul medular
central i necroza corticalei, urmate de cronicizare.
Osteita n sens restrns este determinat de infecia osului spongios cu exudat
n spaiile medulare, cu o evoluie deseori cronicizat, deoarece lipsete necroza.
Unele sau toate aceste leziuni se asociaz n grade diferite cu panostita. Dintre osteite

35

36

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

se difereniaz osteitele nespecifice acute, subacute i cronice i osteitele cronice


specifice, adaugndu-se i cel parazitare.

Leziunile demonstreaz detaarea lamelelor osoase necrozate, cu formarea de


sechestru osos, imaginile histopatologice evideniind modificarea citoarhitectoniei
normale a esutului osos, prin prezena de zone cu aspect necrotic, n care structura
esutului osos este alterat, cu dispariia osteocitelor din osteoplaste, tendina la
separare a fragmentelor necrozate, microhemoragii la periferia ariilor afectate.

Fig.42. Osteit cronic, Col van Gieson, x 100


Arii de necroz la nivelul spaiilor medulare determinnd modificarea
citoarhitectoniei normale a lamelelor osoase, prezena de exudat inflamator polimorf
la periferia ariei de necroz.

Fig.45. Osteit leziuni osteitice cronice cu lamele osoase i esut conjunctiv tnr
Col. hematoxilina eozina, x 100
Cronicizare infeciei duce la formarea de esut conjunctivo-vascular de
neoformaie bogat celularizat, avnd numeroase fibroblaste, capilare de neoformaie,
care umple defectele osoase determinate de procesul inflamator. Evoluia leziunilor
este spre maturarea esutului conjunctiv intramedular cu fibroz.

Fig.43. Leziuni osteitice- Col hematoxilina-eozina, x 100


Lamele osoase avnd pe suprafa depozite de exudat inflamator acut format
din celule polimorfe, arii de necroz a esutului osos.

Fig.46.Osteit inflamaie, steatoz, zone hemoragice i fibroz.


Col hematoxilina eozina, x 100

Fig.44. Leziuni osteitice -Col hematoxilina eozina, x 100


37

In formele cronicizate perpetuarea inflamaiei determin apariia de noi


focare de hemoragii i exudat granulocitar care coexist cu arii de fibroz i esut de
granulaie cu diferite stadii de maturare, ducnd n final la distrucie osoas i
nlocuire treptat cu esut conjunctiv fibros a lamelelor osoase alterate.
38

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Ariile de necroz sunt nlocuite de un exudat inflamator cronic caracterizat


prin prezena de numeroase celule mononucleate care persist dupa puseul acut.

Fig.47. Osteomielit cronic sechestre osoase


Col van Gieson, x 100
Fragmente de esut osos detaate de pe suprafa datorit necrozei i
prezenei infiltratului inflamator, membrana periostal fiind dezlipita de prezena
exudatului cu formarea de sechestre osoase.

Fig.50. Osteomielit cronic: inflamaie cronica in esutul medular Coloratie Van


Gieson x 200)Mduva hematogen situat n interiorul canalului medular este nlocuit de
prezena unui infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, arhitectura lamelelor osoase este
distorsionat.

Fig.48. Osteomielit cronic- lamele osoase cu congestie medulara si inflamaie;


leziuni inflamatorii i fibroza, Col hematoxilina eozin, x 100
Histopatologic, cavitatea medular este plin cu tesut conjunctiv n curs de
maturare, conine PMN, macrofage i fibrin, cu erodarea osului, necroza lui i lipsa
osteocitelor din lacune (caracteristic).

Fig.49. Osteomielit cronic (Coloratie Van Giesonx 200)- inflamaie evideniat


de prezena limfocitelor i a plasmocitelor

Fig.51. Osteomielit cronic: inflamaie si congestie in esutul medular, leziuni


inflamatorii ale traveelor osoase cu tendina la necrozare
Col hematoxilina eozina, x 100

39

40

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

n interiorul cavitii medulare mduva hematogen este disprut, fiind


nlocuit printr-un esut conjunctivo-vascular de neoformaie, bogat celularizat, format
din numeroase fibroblaste, macrofage,
granulocite, capilare de neoformaie,
alternannd, n funcie de vechimea leziunilor cu zone de esut conjunctiv cu tendin
la maturare, cu celularitate mai redus i apariia de fibre conjunctive. Traveele
Haversiene prezint modificari ischemice cu mici focare necrotice la nivelul ariilor
intens eozinofile n coloraiile cu hematoxilin.

Mduva hematogen prezint degenerare adipoas, cu rare imagini hematoformatoare.

Fig.52. Osteomielit cronic: lamele osoase necrozate si altele cu mduva congestiva


Arii intinse de tesut osos necrotic, caviti medulare cu esut conjunctiv tnar,
lamelele Haversiene aezate anarhic.

Fig.53 Osteomielit cronic cu mduva adipoas i cu lamele osoase de tip


Haversian

41

Fig.54. Osteomielit cronic-(coloraie Van Gieson)- lamele osoase, inflamaie si


lamele necrozate
Diagnosticul diferenial al ostemielitei hematogene include o serie de
afeciuni diferite n funcie de stadiul procesului infecios i de complicaiile survenite.
Cele 3 componente de baza a diagnosticului histopatologic al osteomielitei bacteriene
acute sunt: exudatul inflamator cu neutrofile, osul necrotic (sechestrul osos) i
bacteriile intracelulare. Bacteriile sunt identificate prin coloraie Gramm sau cultur.
Atunci cnd afeciunea debuteaz nainte de pubertate infecia progreseaz
din venele sinusoidale metafizeale. Deoarece oasele sunt structuri rigide, edemul
focal se acumuleaz sub presiune i conduce la necroz tisular local, ruperea osului
trabecular i nlturarea matricii osoase i a calciului. Infecia se extinde de-a lungul
osului haversian, prin cavitatea medular i sub periostul osului. Distrucia vascular
secundar determin moartea ischemica a osteocitelor i formare de sechestre osoase.
Formarea de nou os (neoformaia) periostial deasupra sechestrului este cunoscut ca
involucrum. n osteomielita acut procesul infecios prezint din punct de vedere
anatomo-patologic 5 stadii:
-inflamaia: inflamaia iniial cu congestie vascular i creterea presiunii
intraosoase, obstrucia fluxului de snge i tromboza intravascular
42

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

-supuraia: puroiul din oase foreaz prin sistemul haversian i formeaz


abces subperiostal n 3 zile
-sechestrarea: presiunea crescut, obstrucia vascular i trombuii infecioi
compromit aportul de snge periosteal i endostial determinnd necroza
osului i formare de sechestru n 7 zile
-involucrum:formarea de os nou pe suprafaa periostului
-rezoluia sau progresia la complicaii: cu tratament i antibiotice timpuriu
n evoluia bolii, osteomielita hematogen se rezolv fr complicaii.
Inflamaiile osoase se pot diferenia n osteite, periostite i osteomielite.
Periostita se cararcterizeaz prin acumularea exudatului seros sau purulent
subperiostal antrennd denudarea osului. Perturbarea vascularizaiei periostale duce n
forma acut a periostitei la necroza osului cortical subjacent dac se asociaz
leziunile vasculare endostale. Osteomielita nseamn infecia iniial, n special a
regiunii metafizare, ulterior ducnd la supuraie n canalul medular central i necroza
corticalei cu cronicizare ulterioar.
Osteita n sens restrns determin infecia osului spongios cu exudat n
spaiile medulare, cu evoluie adesea cronicizat deoarece lipsete necroza. Aceste
leziuni se asociaz n grade variate cu panostita.
In acest context diagnosticul diferenial se face cu afeciuni inflamatorii dar
i cu cele tumorale. n stabilirea diagnosticului trebuie facut diferenierea fa de
afeciuni cum ar fi: sarcom Ewing, artrita septic, fractura de stress, osteosarcom,
siclemie, reumatism acut, artrita juvenila, boala Gaucher, granulom eozinofilic i nu n
ultimul rnd cu diferitele tipuri de osteomielita cronic.
Abcesul Brodie este o form de osteomielit cronic care apare n absena
unui episod anterior de osteomielit acut. Leziunea determin abcese localizate n os,
aproape demetafiz.
Osteomielita tuberculoas este secundar extinderii infeciei de la o surs
primar din plmni sau digestiv. Apare mai frecvent n vertebre i oasele lungi.
Odat stabilit infecia, bacilii determin reacie inflamatorie cronic. Apar mici
necroze cazeoase care fuzioneaz i formeaz un abces mare. Infecia se extinde de-a
lungul epifizelor n articulaie.
Osteomielita sifilitic: Extinderea prin placent a spirochetelor de la mama la
ft determina sifilis congenital. Oasele lungi sunt afectate n principal. Sifilisul
congenital are 2 forme: periosteita i metafizita. n periosteita, periostiumul este
ridicat de pe diafiza oaselor lungi cu formare de os nou. n metafizit este implicat
metafiza juxtaepifizeal cu creterea resorbiei de os. Absena activitaii osteoblastice
determin separarea epifizei de metafiz.
Persistena leziunilor inflamatorii determin nlocuirea inflamaiei acute
granulocitare cu un infiltrat inflamator mononucleat. Lamelele osoase sunt
dezorganizate, au un numr redus de osteoplaste cu osteocite, prezinta focal arii de
necroz.

43

Fig.55. Osteomielit cronic lamele osoase cu leziuni de necroz i inflamaie


cronic. Col. hematoxilin- eozin, x 100

Fig.56. Osteomielit cronic- esut fibros moderat inflamat situat n jurul unor lamele
osoase cu leziuni necrotice- Coloratie Van Gieson x 100)2.5. Discuii- aspecte de etic i deontologie medical privind
osteomielita hematogen
Aspectele de etic i deontologie medical care pot fi luate n discuie n
cazul osteomielitei hematogene sunt n general aceleai ca n cazul oricrei alte
afeciuni medicale ce implic stabilirea unei relaii medic-pacient, relaie din care
deriv dou noiuni extrem de importante pentru practica medical: consimmntul
informat i confidenialitatea.
Complexitatea valorilor implicate, statutul medicului n societate i
implicarea pacientului n procesul decizional pot determina apariia unor multiple
controverse, dileme, interogaii, toate acestea conferind relaiei medic pacient o
ncrctur moral deosebit.
La baza relaiei medic-pacient st noiunea de respect a persoanei cu cele
dou faete ale sale: respectul ca i comportament i respectul ca i atitudine. Un alt
44

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

principiu esenial n relaia medic-pacient i care se afl n strns legtur cu


respectul persoanei este principiul integritii. Integritatea este esenial n orice tip de
relaie, este fundamentul ncrederii i st la baza dezvoltrii personale si interpersonale
a oricrui individ. Covey o red ntr-un mod foarte simplu, dar extrem de elovent: A
fi integru nseamn a-i trata pe fiecare dup acelai set de principii. Pe msur ce o
faci, oamenii vor ncepe s aib ncredere n tine. Aceast modalitate de a defini
integritatea presupune luarea n consideraie i a personalitii individului,
personalitate ce se contureaz prin educaie proprie i construcie social. [83]
O alt component esenial ntr-o relaie, implicit n relaia medic pacient
la care ne referim este ncrederea. A sdi ncrederea celorlali n tine valoreaz mai
mult dect a fi iubit. Iar pe termen lung dac ai obinut ncrederea, vei dobndi
dragostea. Cnd interiorul unei persoane se suprapune cu exteriorul ei, atunci vom
putea avea ncredre n ea(Covey). n practica medical, ncrederea mbrac aspectul
unui concept bidimensional care const n ndeplinirea concomitent de catre medic a
dou roluri: demonstrarea competenei profesionale i ndeplinirea unei obligaii
legale.[22].
Mai exact n contex medical ncrederea se raporteaz la aciunea i atitudinea
pacienilor; disponibilitatea acestora de a conferi ncredere poate fi explicat parial n
msura n care simt c att ei nii ct i valorile n care cred sunt luate n
consideraie i preuite de medic [156].
Att respectul ct i ncrederea au o conotaie reciproc, n sensul c i cadrul
medical trebuie s aib ncredere n pacient dar nu trebuie minimalizat nici
ncrederea ntre membrii familiei care trebuie s continue n diferite forme ngrijirile
de sntate la domiciliu, s ia unele decizii de ordin tehnic sau s ofere suportul
psihologic constant, indispensabil reuitei terapeutice.
Dincolo de toate aceste aspecte eseniale ale relaiei medic-pacient trstura
cea mai apreciat i dorit de pacient este de departe compasiunea; bolnavul dorete i
are nevoie de ajutor, i pune toate speranele n actul medical i nu concepe ideea c
medicul i-ar putea dezamgi; dar n prezent noiunile de compasiune i empatie din
cadrul relaiei cu pacientul sunt oarecum compromise de practicarea unui sistem
medical liberal care contract la maxim confruntarea medic pacient.
Consimmntul informat constituie modalitatea prin care pacientul ia decizii
privind conduita terapeutic sau participarea sa la o cercetare medical n baza
informaiilor furnizate de medic sau cercettor. Consimmntul informat este un
concept relativ nou introdus n practica medical i reprezint forma de respect cea
mai puternic i cea mai frecvent utilizat de puterea legislativ. Din punct de vedere
juridic el este un acord de voin, expres sau tacit dat de o persoan cu discernmnt
fiind o reflectare ntre voina intern i cea declarat a pacientului fiind astfel expresia
cea mai clar a respectrii autonomiei individuale i baza relaiei medic-pacient ntr-o
medicin liberal. Consimmntul informat este guvernat de patru elemente eseniale:
competena, furnizarea de informaii, nelegerea de ctre pacient a informaiilor
primite i decizia voluntar a pacientului. Competena reprezint capacitatea unei
persoane de a lua anumite decizii referitoare la propria persoan n cunotin de
cauz ea fiind dependent de tipul de decizie dar i de o serie de ali factori variabili n

timp: capacitatea de a nelege informaia, capacitatea de a judeca informaia i


capacitatea de a lua voluntar o decizie. Vorbim de incompeten n cadrul
consimmntului informat n cazul minorilor (incompeten legal- conform legii n
ara noastr minorii nu pot lua decizii privind conduita terapeutic pn la mplinirea
vrstei de 18 ani prini sau reprezentanii legali) sau n cazul n care pacientul nu este
capabil sa-i exprime voina sau s ineleag informaia i implicit s ia o decizie
raional [129].
Furnizarea de informaii, alt element esenial al consimmntului informat,
fr de care pacientul nu poate lua o decizie adecvat, const n informarea cu privire
la diagnosticul i prognosticul bolii de care sufer, alternativele terapeutice precum i
riscurile i beneficiile fiecrei alternative cu limitele de rigoare (urgenele, situaiile
care ar duna pacientului). De asemenea este foarte important nelegerea de ctre
pacient a informaiilor furnizate.
Al patrulea element al unui consimmnt informat este reprezentat de
decizia voluntar- capacitatea pacientului de a consimi liber, independent de orice
constrngeri, la adoptarea unei anumite atitudini terapeutice sau n scop de cercetare.
Aici intervine situaia particular a pacienilor incompeteni(persoane vulnerabile care
din anumite considerente nu-i pot exprima voina - pacieni n stare de com sau nu
pot decide fr constrngere - minori, bolnavi psihici, deinui) de a lua o decizie
referitoare la conduita terapeutic sau la participarea la un anumit proiect de cercetare,
decizie care trebuie luat de o alt persoan.
Ca regul general, n acceptarea consimmntului informat, pacientului
trebuie s i se prezinte un set de informaii care s cuprind:
1. aspecte pe care pacientul le consider importante pentru decizia de acceptare
sau refuz a unei intervenii;
1. informaii pe care medicul le consider importante;
2. scopul, natura i limitele consimmntului ca form de autorizare legal;
3. recomandri profesioniste.
Referitor la modalitatea de obinere a consimmntului informat exist dou
modele clinice: modelul eveniment (pro-form) i modelul proces (dialog). Prima
modalitate de obinere a consimmntului informat, modelul eveniment, presupune
obinerea acestuia n cadrul unei singure discuii ntre medic i pacient cel mai adesea
nainte de nceperea tratamentului. Aceast situaie este aplicabil n special n situaii
de urgen cnd nu exist timpul necesar pentru discuii mai ample [151].
n cadrul celui de al doilea model, dialogul, exist o colaborare real ntre
medic i pacient n luarea unei decizii, colaborare ce se ntinde pe o perioad mai
lung de timp i cuprinde mai multe discuii n care medicul expune datele medicale
iar pacientul i exprim valorile, principiile de via, felul n care tratamenul i-ar
putea influena viaa.
n practica medical de rutin este necesar a se realiza o difereniere ntre
consimmntul informat i acord (n englez consent respectiv assent). Din punct
de vedere semantic, consimmntul este rezultatul actului de a consimi, a accepta, a
vrea, n timp ce acordul reprezint un asentiment, o nvoial (majoritatea deciziilor
implic mai mult acordul dect un consimmnt real) [146].

45

46

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Acordul este un concept distinct, utilizat n special n pediatrie, prin care


minorii i exprim acordul, deci nu un consimmnt valid, dac vrsta i maturitatea
intelectual le permite s neleag natura bolii i scopul tratamentului. Copii i pot
exprima opinia cu privire la o anumit decizie care le afecteaz starea de sntate,
viaa, dei nu au din punct de vedere legal, libertatea i nici capacitatea total de
nelegere, nici personalitatea suficient de dezvoltat pentru a realiza un raionament
autentic.
Muli clinicieni consider suficient existena acordului care nlocuiete
astfel consimmntul informat, considerndu-se astfel c dac un pacient i- a
exprimat disponibilitatea de a accepta o propunere terapeutic, aceasta coincide cu o
alegere autonom. Acest principiu este total eronat, deoarece acordul presupune
doar ca pacientul s agreeze recomandrile primite, n timp ce consimmntul
autonom implic o evaluare bogat a informaiilor, a opiunilor i a posibilelor
consecine, n concordan sau nu cu viziunile asupra vieii ale pacientului. Putem
spune astfel c prin acord pacientul permite medicului s ndeplineasc o anumit
decizie, n timp ce prin consimmnt pacientul alege [211].
Al doilea element definitoriu care st la baza relaiei medic-pacient este
confidenialitatea. Pentru a da o definiie ct mai adecvat a confidenialitii este
necesar s vorbim mai nti de respectul persoanei, integritate, ncredere i nu n
ultimul rnd de compasiune, noiuni care dau adevrata valoare a relaiei medicpacient i reprezint totodat prima condiie a reuitei terapeutice.
Noiunea de respect presupune dou aspecte: respectul ca i comportament i
respectul ca atitudine. Respectul contiinei este un corolar al respectului persoanei
[36].
Implicarea contiinei n luarea unei decizii cu caracter bioetic necesit
invocarea a trei argumente:
1. Luarea unei decizii de etic medical necesit implicarea unor convingeri
personale puternice legate de originea, crearea, meninerea i ntreruperea
vieii;
2. Exponenii comunitii medicale, pacienii, familiile pot avea uneori
opinii radical diferite;
3. Necesitatea existenei unui acord de cooperare i consens dac este
posibil, asupra opiunii terapeutice, aspect ce deriv din complexitatea
ngrijirilor moderne.
Putem concluziona astfel c apelul la contiin este o form de autoreflecie
critic
n aprecierea unei aciuni drept acceptabil sau interzis, bun sau rea, corect sau
incorect [34].
n domeniul medical confidenialitatea a fost menionat nc din Jurmntul
lui Hipocrate: Orice voi vedea sau auzi n timpul activitii profesionale sau n afara
ei, n legtur cu viaa oamenilor, lucruri care nu trebuie discutate n afar, nu le voi
divulga, acceptnd c toate acestea trebuie inute secret! . Confidenialitatea este
apreciat n Codul Internaional de Etic Medical ca fiind o cerin esenial pentru

practica medical: Un doctor va pstra secretul absolut asupra a tot ceea ce cunoate
despre pacient datorit ncrederii ce i s-a acordat.
Referitor la acest aspect legea drepturilor pacientului din Romnia stipuleaz:
Toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor, diagnosticul,
prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale chiar i dup decesul
acestuia [189].
Totui confidenialitatea nu este absolut. Dei respectul confidenialitii i
autonomia pacientului reprezint fundamentul relaiei medic-pacient, exist situaii
cnd acestea sunt neglijate din anumite considerente morale. Situaiile ce implic o
restricionare a confidenialitii sunt cele care implic un risc public, o potenial
vtmare pentru ceilali sau necesit resurse speciale, care nu pot fi alocate.
Legea romneasc a drepturilor pacientului prevede situaii care sunt
exceptate de la regula confidenialitii excepii- cazurile n care pacientul reprezint
pericol pentru sine sau pentru sntatea public. Astfel c dreptul pacientului la
confidenialitate este contrabalansat de beneficiul pentru comunitate. n prezent,
potrivit unui acord ntre medici, legiutori i specilitii n bioetic, binele individual al
unui pacient este amendat n favoarea binelui comunitii, ceea ce permite o nclcare
a confidenialitii, cu meniunea ca aceasta s stea la baza preveniei unui ru
semnificativ.
Putem concluziona c n medicin confidenialitatea este un principiu de baz
dar trebuie individualizat de la caz la caz.
Chirurgia este una dintre specialitile care se confrunt cel mai des cu
anumite principii de etic, n special consimmntul, n baza cruia este realizat
intervenia chirurgical. Diferenele care apar la aduli fa de copii sunt cele date de
faptul c minorii sub 18 ani nu pot decide singuri, fiind necesar acordul prinilor,
tutorilor sau autoritilor tutelare, de la caz la caz. Exist situaii, vrsta peste 16 ani,
n care se comunic i copilului necesitatea unei intervenii chirurgicale i n ce va
consta ea, dar decizia final revine tot prinilor.
n cazuistica analizat n cele dou Clinici de Ortopedie din totalul de 267
cazuri analizate, 111 au fost supuse interveniei chirurgicale. Dintre acestea 54 cazuri
au fost aduli i 57 copii. La 67 dintre cazuri a fost tratament chirurgical simplu i doar
44 cazuri au beneficiat de tratament chirurgical cu plombarea cavitii restante cu
substitueni osoi.
La toate cazurile supuse unei intervenii chirurgicale a existat n prealabil
acordul pacientului sub forma consimmntului informat, cu precizarea c nu n toate
cazurile acesta s-a fcut pe formulare speciale de consimmnt (n special la cazurile
din prima perioad a statisticii analizate), el fiind regsit pe foaia de observaie clinic,
anterior protocolului operator.
La cazurile internate n Clinica de Pediatrie s-a respectat protocolul obineri
consimmntului de la prini.
Doar 19 cazuri (11aduli i 8 copii) au necesitat biopsie n vederea stabilirii
unui diagnostic cert i la toate s-a luat n prealabil acordul pacientului la aceast
intervenie.

47

48

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

2.6. Analiza rezultatelor a 9 cazuri de osteomielit subacut la adultforma pseudotumoral


Aspecte generale
Aa cum am mai precizat osteomielita subacut hematogen (OSH) este o
entitate nosologic relativ recent definit i care n prezent este bine conturat din
punct de vedere clinic i radiologic, ea fcnd parte din osteomielitele hematogene cu
manifestri atenuate, datorit asocierii a doi factori i anume virulena sczut a
germenului i rezistena crescut a gazdei. Ea mai este denumit i osteomielita
pseudotumoral.
Cu toate acestea OSH este nc un subiect destul de controversat datorit pe
de o parte varietii pe care o mbrac formele clinice, pe de alt parte faptului c
anumite aspecte privind epidemiologia, diagnosticul i chiar tratamentul sunt nc
mult analizate.
Apariia formelor de OSH, alturi de alte noi forme de osteomielit, s-a
datorat n principal introducerii pe scar larg a antibioticelor n tratamentul
osteomielitelor (urmat de apariia unor forme de gravitate redus) i a unor tehnici de
tratament bine precizate ceea ce a determinat apariia unor forme de osteomielit
aparte n cadrul crora OSH ocup o pondere important.
Ca prezen a fost semnalat la nceput mai frecvent n Africa, Noua
Zeeland, Marea Britanie, Australia, Orientul Apropiat.
O cauz a scderii frecvenei osteomielitei subacute la copil o constituie
introducerea vaccinrii contra Haemophilus influenzae tip B la copiii pn la 2 ani.n
schimb incidena infeciilor cu Staphylococcus aureus n spital nu a suferit modifiicri
semnificative, ea rmnnd la cote ridicate de-a lungul anilor. Este demonstrat faptul
c n regiunile n care a sczut mult frecvena unor boli infecioase cum ar fi
scarlatina, aceast scdere se reflect ntr-o cretere a rezistenei organismului i o
eficacitate crescut a terapiei antimicrobiene.
Referitor la categoriile de vrst la care a fost semnalat aceast maladie, se
tie c cei mai afectai sunt sugarii i copiii mici dar nu sunt puine nici cazurile de
osteomielit subacut hematogen la adult.
Ca sediu de localizare a leziunilor cel mai frecvent afectat a fost metafiza
oaselor lungi.
Semnalarea primelor forme de osteomielit subacut a fost urmat de apariia
treptat a unor forme subacute cu localizri i evoluie atipice, clasificate de Gledhill
i modificate ulterior de Roberts:
1. Leziune metafizar central,
2. Leziune metafizar localizat excentric cu eroziunea corticalei,
3. Abces n cortexul diafizar,
4. Abces medular diafizar fr distrucia corticalei dar cu reacie periostal
prezent,
5. OSH primar epifizar,
6. Infecie subacut ce traverseaz epifiza.

Clasificarea lu Gledhill modificat de Roberts difereniaz leziunile epifizare,


metafizare, diafizare i spondilodiscita. De asemenea trebuie individualizate formele
epifizo-metafizare i localizrile la nivelul oaselor scurte (calcaneu, astragal).
Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat n patologia osteomielitei
subacute hematogene a fost Stafilococcus aureus. Un alt agent patogen a crui
prezen a fost semnalat recent i destul de frecvent n etiologia osteomielitei
subacute este Borrelia burgdorferi. Acest agent patogen determin la copii o form
sever de osteomielit multifocal, prezena spirochetelor n leziunea osoas fiind
pus n eviden att prin culturi pozitive ct i prin pozitivarea PCR (polymerase
chain reaction).
Pe lng agenii patogeni cu rol n determinismul osteomielitei subacute
hematogene, aceasta mai este menionat n literatura de specialitate ca o manifestare
aprut la pacienii HIV pozitiv, ce pot dezvolta pe parcursul evoluiei bolii diverse
forme de infecii ce pot lua i aspect de artrit septic sau OSH [319].
Osteomielita subacut hematogen primar poate pune probleme majore de
diagnostic datorit absenei semnelor i simptomelor caracteristice formei acute i
faptului c adesea mimeaz o tumor osoas. De aceea importana examenului
anatomo-patologic alturi de celelalte investigaii paraclinice, este deosebit.
Dei este o form mai frecvent ntlnit la copil i sugar, osteomielita
subacut apare din ce n ce mai frecvent la adult, deoarece capacitatea de aprare a
organismului este mai crescut i mduva osoas se apr mai bine astfel nct
pandiafizita cu sechestre mari, diafizare, este excepional, iar formele acute cu stare
febril marcat i cu dureri localizate de la nceput sunt rare.
Din punct de vedere histopatologic biopsia leziunilor epifizare a pus n
eviden esut de granulaie sau necroz purulent.
Leziunile epifizo metafizare biopsiate au relevat esut fibros infiltrat cu
limfocite, neutrofile, plasmocite i fragmente de os necrozat alternnd cu esut osos de
neoformaie. Aspectele descrise sunt compatibile cu leziunile de inflamaie cronic i
cu cele infecioase n general.
n cazul formelor de osteomielit subacut hematogen, discreia
manifestrilor clinice este caracteristica principal, acestea fiind evideniate prin febr
moderat crescut sau absent, durere moderat (cu evoluie de cel puin 2 sptmni),
semne inflamatorii locale rare. De cele mai multe ori OSH nu este recunoscut timp
de 2 sptmni sau mai mult, datorit absenei semnelor i simptomelor sistemice.
Durerea este semnul cel mai revelator, ea fiind de intensitate medie, uneori
chiar absent, aprut de cel puin 2 sptmni, care la copil se manifest prin refuzul
de a merge sau de a se sprijini pe membrul inferior afectat, evitarea utilizrii
membrului superior dac leziunea se afl la acest nivel.
La adult debutul se face mai frecvent de o manier subacut, prin jen
muscular i artralgii, cu alterarea puin marcat a strii generale. n unele situaii
perioada de stare se poate prelungi, evolund spre cronicizare, localizarea infeciei
fiind marcat de accentuarea durerii (care devine localizat) sau de apariia semnelor
de artrit care complic osteomielita.

49

50

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Evoluia insidioas a OSH se concretizeaz prin faptul c manifestrile


radiologice sunt prezente naintea apariia simptomatologiei clinice.
Absena n unele cazuri a semnelor i simptomelor caracteristice formei acute
face dificil diagnosticul osteomielitei subacute hematogene i apariia posibilitii de a
fi confundat cu o tumor malign sau benign, cu implicaii ulterioare n atitudinea
terapeutic.
n cazul formelor de osteomielit subacut hematogen, discreia
manifestrilor clinice este caracteristica principal, acestea fiind evideniate prin febr
moderat crescut sau absent, durere moderat (cu evoluie de cel puin 2 sptmni),
semne inflamatorii locale rare. De cele mai multe ori OSH nu este recunoscut timp
de 2 sptmni sau mai mult, datorit absenei semnelor i simptomelor sistemice.
Durerea este semnul cel mai revelator, ea fiind de intensitate medie, uneori
chiar absent, aprut de cel puin 2 sptmni, care la copil se manifest prin refuzul
de a merge sau de a se sprijini pe membrul inferior afectat, evitarea utilizrii
membrului superior dac leziunea se afl la acest nivel.
La adult debutul se face mai frecvent de o manier subacut, prin jen
muscular i artralgii, cu alterarea puin marcat a strii generale. n unele situaii
perioada de stare se poate prelungi, evolund spre cronicizare, localizarea infeciei
fiind marcat de accentuarea durerii (care devine localizat) sau de apariia semnelor
de artrit care complic osteomielita.
Evoluia insidioas a OSH se concretizeaz prin faptul c manifestrile
radiologice sunt prezente naintea apariia simptomatologiei clinice.
Absena n unele cazuri a semnelor i simptomelor caracteristice formei acute
face dificil diagnosticul osteomielitei subacute hematogene i apariia posibilitii de a
fi confundat cu o tumor malign sau benign, cu implicaii ulterioare n atitudinea
terapeutic.
Tratamentul osteomielitei subacute hematogene, att la copil ct i la adult
urmeaz acelai trepied terapeutic ca i la osteomielita acut, respectiv chirurgie,
antibioterapie, imobilizare, dar nu toi autorii sunt de acord n privina succesiunii
celor trei etape de tratament, ordinea acestora fiind diferit de la un autor la altul.
Marea majoritate consider tratamentul conservator ca fiind primordial fa de
tratamentul chirurgical, acesta fiind rezervat cazurilor ce nu rspund la tratament
medical precum i pentru formele foarte agresive.
Tratamentul chirurgical este contraindicat de la nceput de majoritatea
autorilor, acetia optnd n aproape toate cazurile pentru tratament non chirurgical.
Tratamentul chirurgical este rezervat infeciilor persistente care nu rspund la
tratamentul antibiotic conservator sau cnd leziunea osoas nu poate fi difereniat de
o tumor osoas cu toate metodele imagistice utilizate.
Criteriile de externare trebuie s urmreasc:
- clinic- fr dureri;
- laborator- VSH normal;
- antibioterapia ntrerupt;
- micrile i eventual mersul reluate.

Urmrirea pe termen lung presupune:


evaluare la 30 zile de la externare;
la copii evaluarea se va face anual pn la terminarea creterii pentru depistarea
eventualelor sechele ale leziunilor cartilajului de cretere;
- se constat cronicizarea.
Material i metod.
Capitolul de fa i propune s analizeze cele mai importante aspecte ale
acestui subiect realiznd un studiu comparativ ntr- o serie de 8 cazuri de osteomielit
subacut la adult, cazuri observate n ultimii ani la Spitalul Clinic de RecuperareSecia Ortopedie Traumatologie (2001-2009) i datele din literatura de specialitate, de
publicaie recent.
1. Pacientul G.V., n vrst de 35 ani, se interneaz pentru dureri moderate la
nivelul coapsei drepte, extremitatea inferioar, de aproximativ 2 sptmni, rezistente
la diferitele tratamente aplicate. Examenul clinic arat absena febrei, o discret
tumefacie la nivelul extremitii inferioare a femurului drept, la inspecie. Palparea
pune n eviden durere provocata la presiune i la mobilizarea a articulaiei
genunchiului drept cu impoten funcional moderat.
Diagnosticul la internare: Osteomielit subacut pseudotumoral
extremitatea inferioar femur drept.
Radiografia pune n eviden aspectul se imagine litic osoas la nivelul
metafizei inferioare femur drept, cu reacie periostic, hiperostoz cortical, absena
sechestrului osos.
Examenele biologice au relevat valori normale ale VSH-ului i altor probe
inflamatorii, leucograma normal. Nu s-a fcut testarea HIV. Prin urmare se impune
biopsia chirurgical pentru un diagnostic diferenial cu o tumor osoas. Examenul
anatomo-patologic stabilete diagnosticul de osteomielit subacut hematogen
(fragmente de esut haversian i lamelar cu ncrcare inegal de Ca).
Se intervine chirurgical practicndu-se incizie- chiuretaj- lavaj- drenaj
aspirativ plombaj al cavitii restante. S-a instituit tratament antibiotic cu
Augmentinlocal i general i imobilizarea membrului 2 sptmni din raiuni de
fragilitate osoas. Revine la control la o lun. Evoluia ulterioar a fost favorabil.
2. Pacienta M.G., n vrst de 28 ani, sufer de dureri la nivelul extremitii
inferioare a membrului superior stng de mai multe sptmni. Accentuarea durerilor
i apariia unei tumefacii discrete n aceeai zon o determin s se prezinte n clinic
pentru diagnostic i tratament.
Examenul clinic evideniaz o stare general bun, fr febr, durere
provocat la nivelul extremitii inferioare a radiusului stng, absena semnelor de
inflamaie local.
Examenul radiologic pune n eviden aspectul de geod metafizar distal
radius., bine delimitat, fr ruperea corticalei i fr reacie periostic.
Bilanul biologic relev VSH uor crescut, leucograma normal. Nu s-a fcut
testarea HIV. Se recomand biopsie chirurgical iar culturile evideniaz prezena
stafilococului auriu.
Diagnosticul este: Osteomielit subacut extremitate inferioar radius stng.

51

52

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Se intervine chirurgical practicndu-se chiuretarea abcesului, ndeprtarea


resturilor necrotice, lavaj, drenaj instilator- aspirativ cu Cefalexin i Gentamicin.
Cavitatea restant nefiind semnificativ nu a necesitat plombare. Nu s-a realizat
imobilizarea membrului. Se instituie i antibioterapia pe cale general 10 zile.
Evoluia ulterioar favorabil, control la 30 zile i apoi la 1 an. La un an de la evoluie
micrile n articulaie au devenit nedureroase iar radiografia arat semne de
reconstrucie osoas.
3. Pacientul B.V., n vrst de 28 ani, solicit internarea pentru dureri
persistente la
nivelul coapsei stngi, extremitatea inferioar, ce iradiaz n genunchi, reducerea
mobilitii articulare la acest nivel, de aproximativ 2 sptmni, dureri ce se menin
chiar i n repaus. De asemenea menioneaz existena n antecedente a unui
traumatism minor, prin cdere. Examenul clinic nu pune n eviden existena
semnelor de alterare a strii generale, febra este absent. La palpare se nregistreaz
durei la nivelul extremitii inferioare a femurului stng,
mobilitate anormal la acest nivel. Radiografia pune n eviden imagine osteolitic la
nivelul diafizei inferioare femur stng, cu interesarea corticalei interne la acest nivel,
cu reacie periostal i focar de fractur cu deplasare.
n plan biologic avem VSH crescut, elecrtoforeza normal, testarea HIV nu sa fcut. Simptomatologia clinic i paraclinic evoc un sarcom Ewing sau
osteomielit subacut. Se impune biopsia chirurgical pentru realizarea unui
diagnostic diferenial. Aceastapune n eviden fragmente de esut haversian i lamelar
cu ncrcare inegal de Ca.
Diagnosticul este de: Osteomielit subacut diafiz femur stng. Fractur
diafiz femur stng cu deplasare, pe os patologic.
Se intervine chirurgical practicndu-se: excizie, asanare, chiuretaj, lavaj,
osteosintez cu 2 tije Ender. De asemenea se institue drenaj instilator- aspirativ cu
Cefalexin i Gentamicin.
Evoluia ulterioar este favorabil, cu revenire la control dup 1 lun i apoi
la 6 luni. La aproximativ 1 an i jumtate, radiografia evideniaz semne de
reconstrucie osoas.
4. Pacientul A.D. n vrst de 17 ani a prezentat n ultimele sptmni dureri
moderate la nivelul gambei stngi care nu cedeaz la repaus. A prezentat n
antecedente numeroase infecii renale tratate cu antibiotice i mai recent o
rinofaringit cu febr pentru care a urmat de asemenea antibioterapie cu Amoxicilin.
La momentul internrii starea general este uor alterat, astenie, afebrilitate.
Examenul clinic local pune n eviden la palpare dureri la nivelul extremitii
inferioare a gambei stngi, mers schioptat. Nu s-au pus n eviden tulburri de
cretere. Examenul paraclinic relev VSH moderat crescut, leucocitoz moderat.
Radiologic.: aspect neomogen al diafizei tibiale cu ngroarea corticalei i discret
reacie periostal. Nu s-a fcut biopsie. Nu s-a efectuat CT sau RMN.
Diagnosticul la externare: Osteomielit subacut forma pseudotumoral,
extremitatea inferioar tibie stng, abcedat.

Protocol operator: Se realizeaz incizia leziunii, lavaj, drenaj aspirativ cu


Cefalexin- Gentamicin, imobilizare. Evoluia favorabil fr complicaii cu
monitorizarea eventualelor tulburri de cretere.
5. Pacienta P.S., n vrst de 20 ani, prezint de aproximativ 3 sptmni
dureri constante, severe la nivelul membrului inferior stng cu iradiere la nivelul
genunchiului care cedeaz n prima faz la administrarea de aspirin. Ulterior durerile
numai cedeaz la antiinflamatorii sau analgezice i se nsoesc de apariia unei discrete
tumefacii n partea inferioar a coapsei stngi. Se adreseaz clinicii noastre pentru
diagnostic i tratament.
La prezentarea n serviciul de ortopedie starea general este relativ bun,
afebril prezentnd din punct de vedere subiectiv dureri la nivelul membrului afectat
dureri ce nu dispar la repaus prelungit i nici la administrarea analgezicelor sau
antiinflamatoriilor.
La examenul obiectiv se constat la inspecie uoar deformare a coapsei
stngi extremitatea inferioar, durere la palparea extremitii inferioare a femurului
stng, redoare n articulaia genunchiului de aceeai parte.
Probele biologice sunt n limite normale: VSH normal, leucograma normal.
Examenul radiologic pune n eviden imagine osteolitic metafiz distal
femur stng cu reacie periostal evident. Diagnosticul diferenial presupune
eliminarea sarcomului Ewing sau osteomul osteoid.
Diagnosticul la internare: Osteomielit subacut extremitatea inferioar
femur stng. Pentru diagnostic diferenial cu o eventual tumor i instituirea
tratamentului se solicit acordul pacientei pentru biopsia chirurgical (sinovial
articulaia genunchiului stng i fragment os extremitatea inferioar femur stng).
Rezultatul anatomopatologic pledeaz pentru osteomielita subacut - sinovit
genunchi stng, periostit regiunea metafizar distal femur. Culturile au fost
negative.
Se instituie tratament chirurgical chiuretaj-drenaj- lavaj-antibioterapie local
i general cu Cefalexin- Gentamicin, imobilizarea membrului afectat. Evoluia este
favorabil la 3 luni de la diagnosticare, perioad pe parcursul creia a continuat
tratamentul medicamentos i a revenit la control periodic, lunar.
6. Pacientul B.F., 44 ani, se adreseaz serviciului de ortopedie-traumatologie
a Spitalului Clinic de Recuperare Iai pentru dureri severe la nivelul coapsei drepte cu
iradiere la nivelul oldului ce determin dificulti la mers. Durerile cedeaz la
aspirin iniial, ulterior ele mbrcnd caracter permanent, neinfluenat de repaus sau
medicaie analgezic- antiinflamatorie. Pacientul menioneaz existena unui
traumatism cu aproximativ 2 luni nainte.
La examenul clinic se deceleaz o discret mpstare a zonei unde pacientul
acuz dureri, acestea fiind prezente att spontan ct i la palpare i percuie Starea
general uor influenat, astenie, afebrilitate. Probele biologice n limite normale
(VSH, leucogram, CRP).
Examenul radiologic pune n eviden o zon de osteoliz metafizar situat
n 1/3 medie femur drept. Datorit poziionrii leziunii patologice i a posibilitii
infiltrrii esuturilor moi din jur se recomand efectuarea unei investigaii CT. Aceasta

53

54

Osteomielita hematogen

arat extinderea procesului patologic n esuturile moi din jur, punnd sub semnul
ntrebrii existena unei tumori cu celule gigante.
Diagnosticul a fost de: Osteomielit pseudotumoral 1/3 medie coaps
dreapt.
Se intervine chirurgical prin incizia periostului care pune n eviden semnele
de infecie (osul este alb, sclerotic fr semne de invazie tumoral). Ulterior se
practic lavaj i drenaj aspirativ cu Cefalexin- Gentamicin i plombare cavitii
restante cu Ceraform n vederea unei reconstrucii osoase ct mai rapide. A necesitat
imobilizarea gipsat a membrului. Examenul anatomo-patologic i culturile de esuturi
au pus n eviden stafilococul sensibil la meticilin.
Ulterior s-a continuat antibioterapia cu Pefloxacin, recuperarea fiind bun
dup 3 luni de tratament, pacientul prezentnd o atrofie moderat a musculaturii
coapsei drepte i uoar redoare de genunchi. Evoluia spre cronicizarea afeciunii.
7. Pacienta O.D., n vrst de 47 ani se adreseaz specialistului ortoped
pentru dureri la nivelul coapsei drepte i genunchiului drept de aproximativ o lun,
astenie, scdere n greutate. Iniial durerile cedau n repaus, progresiv ele devenind
permanente. La internare examenul clinic pune n eviden la inspecie uoar
deformare n regiunea inferioar coaps dreapt, fr modificarea aspectului
tegumentelor n acea zon, durere la palpare, impoten funcional moderat a
membrului inferior drept.
Diagnosticul la internare: Osteomielit subacut metafiz distal femur
drept.
Examenul radiologic precizeaz: opacitate neomogen alternnd cu osteoliz
metafiz inferioar femur drept. Suspiciunea unei formaiuni tumorale impune biopsia
chirurgical. Care pune n eviden aspectul de condrom metafiz distal femur dreptmalignizare.
8. Pacientul H.P. n vrst de 47 ani acuz de cteva sptmni dureri la
nivelul coapsei stngi, cu iradiere n genunchi, ce fac dificil sprijinul pe membrul
inferior stng i mersul. Starea general puin influenat, afebril, astenie marcat.
Radiografia pune n eviden aspectul se imagine litic osoas la nivelul
metafizei distale femur drept, cu reacie periostic, hiperostoz cortical, prezena
sechestrului osos.
Diagnosticul este: Osteomielit cronic metafiz distal femur stng,
fistulizat.
Se intervine chirurgical practicndu-se: asanarea focarului de osteomielit,
fistulectomie, trepanoevidare, sechestrectomie, chiuretaj, lavaj. Ulterior se realizeaz
plombarea defectului osos cu granule de PMMA- gentamicin.
Evoluia ulterioar relativ bun.

55

Osteomielita hematogen

Fig.57. Aspect radiologic de osteomielit subacuta la nivelul metafizei distale a


femurului stng (plombarea cavitii restante cu granule de PMMA- gentamicin) fa

Fig.58. Aspect radiologic osteomielit cronic la nivelul metafizei distale a femurului


stng (plombarea cavitii restante cu granule de PMMA-gentamicin) vedere profil
9. Pacientul M.V.n vrst de 28 ani solicit control medical de specialitate,
acuznd dureri la nivelul gambei drepte n 1/3 inferioar, de cteva luni, cu iradiere n
picior ce fac dificil mersul. De asemenea mai menioneaz durei la nivelul articulaiei
pumnului drept. Durerile la nceput erau calmate de repaus i antiinflamatorii, ulterior
ele devenind persitente. La examenul clinic local se pune n eviden la inspecie,
uoar deformare a extremitii inferioare a gambei, durere spontan i provocat la
palpare, impoten funcional moderat glezn dreapt.
56

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Starea general a pacientului la internare este uor influenat, astenie,


subfebrilitate. Probele biologice arat de asemenea VSH uor crescut i leucocitoz
moderat. Examenul radiologic pune n eviden leziune metafizar n 1/3 inferioar
tibie dreapt fr eroziunea corticalei, neridicnd suspiciunea unei eventuale
formaiuni tumorale, prin urmare nu se impune biopsia chirurgical.
Diagnosticul este de: Osteomielit subacut 1/3 inferioar tibie dreaptstabilizat. Artrit septic pumn i glezn dreapt. Artroz secundar postinfecioas
pumn i glezn dreapt.
Se instituie tratament chirurgical ce const n incizie, drenaj, lavaj,
antibioterapie local i general cu Cefalexim- Gentamicin.

Diagnosticul a fost: Osteomielit subacut extremitatea proximal tibie


stng. Abces subperiostic.
Se practic intervenie chirurgical ce const n incizie, drenaj, lavaj,
antibioterapie local i general cu Cefalexim- Gentamicin

Fig.59. Aspect radiologic de osteomielit subacut la nivelul 1/3 inferioare tibie


dreapt (fa)
9.

Pacientul C.D.V, 22 ani se interneaz pentru durei persistente la nivelul gambei


stngi cu iradiere n genunchiul stng de aproximativ 1 lun cu dificulti la mers,
dureri ce nu dispar n repaus i la tratament antiinflamator. Pacientul prezint n
antecedente un traumatism prin cdere fiind spitalizat cu diagnosticul: TCC, com
grd II.
Examenul clinic evideniaz o stare general relativ bun, afebrilitate, probe
biologice normale. Radiologic imagine osteolitic la nivelul extremitii proximale a
tibiei stngi, cu invadarea periostului. Ecografic: formaiune ovalar situat la nivelul
prilor moi de apx. 20cm., conturat, hipoecogen, relativ bine delimitat, deplasarea
extern piele i esut celular subcutanat i continuat la nivelul articulaiei osului printro soluie de continuitate cu diametrul de 3 cm unde costructura medular- metafizar
este modificat hiperecogen.
S-a realizat biopsia chirurgical i examenul bacteriologic care a evideniat
stafilococul auriu.
57

Rezultatele cazuisticii analizate


Din totalul de 115 cazuri de osteomielit hematogen semnalate la aduli, 13
cazuri au mbrcat forma subacut, studiul de fa analiznd 9 din aceste cazuri i un
caz de osteomielit cronic.
n concordan cu datele din literatura de specialitate, clasic dar i de
apariie mai recent, sexul masculin a fost predominant n cazuistica analizat de noi.
Astfel din totalul de 9 cazuri analizate 6 au fost brbai i doar 3 femei. Media de
vrst la cazurile prezentate a fost de 31 ani.
Ca localizare a procesului infecios, aceasta a fost n toate cazurile la nivelul
metafizei oaselor lungi fie epifizo-metafizar (7cazuri), fie diafizo-metafizar (2 cazuri),
n concordan cu cazuistica de specialitate. Din punct de vedere al localizrii la
nivelul scheletului, aceasta a fost predominant la nivelul oaselor lungi, femur n
majoritatea cazurilor (5), tibie (3) i radius (1).
Doar la 3 din cazuri s-a pus n eviden cu ocazia anamnezei, existena unui
traumatism n antecedente i la 2 cazuri preexistena infeciilor repetate pentru care sa utilizat antibioterapie, ceea ce face posibil scderea imunitii orgnismului precum
i creterea rezistenei germenilor la antibiotice.
Din punct de vedere al aspectului clinic toate formele s-au remarcat prin
discreia manifestrilor clinice generale (febra absent sau subfebrilitate, dureri
moderate iniial dar cu evoluie progresiv n ultimele 2 sptmni) comparativ cu
manifestrile locale i mai ales aspectul radiologic evocator pentru nite leziuni osoase
grave. Palparea sau percuia zonei afectate a pus n eviden n toate cazurile durere
provocat i chiar existena unei tumefacii moderate (5 cazuri) fr modificarea
aspectului pielii din jur. Impotena funcional a membrului afectat a fost moderat (5
cazuri) sau chiar absent.
Probele biologice au fost n limite normale n majoritatea cazurilor, restul
nregistrnd creteri moderate ale VSH-ului sau discret leucocitoz, inconsistente i
nu de foarte mare ajutor pentru diagnostic.
Examenul cel mai evocator pentru stabilirea diagnosticului a fost ns
radiologia care a adus de multe ori i suspiciunea unei formaiuni tumorale osoase
ceea ce a impus necesitatea efecturii biopsiei chirurgicale pentru diagnosticul
diferenial. Imaginea radiologic cea mai frecvent ntlnit a fost osteoliza metafizar,
dar i scleroza cortical i reacia periostal care au ridicat suspiciunea unei leziuni
maligne (sarcom Ewing) sau benigne (osteom osteoid, tumor cu celule gigante,
condrom (1 caz). Examenul anatomopatologic a evideniat esut de granulaie bogat n
celule inflamatorii, ceea ce a orientat diagnosticul ctre osteomielit subacut
hematogen. Biopsia a fost efectuat n scop diagnostic dar i terapeutic (chiuretarea
abcesului). Germenul cel mai frecvent incriminat n patologia cazurilor analizate a fost
stafilococul auriu i epdermidis. Doar dou cazuri au beneficiat de examen ecografic
58

Osteomielita hematogen

i ntr-un caz s-a efectuat computer tomografie; nici un caz nu a fost investigat RMN
i nici testat HIV.
Complicaiile cele mai frecvente au fost de tipul artrozei i un caz de fractur
pe os patolgic; nu au fost nregistrate tulburri de cretere n cazul pacientului de 17
ani, nici anterior diagnosticrii nici ulterior instituirii tratamentului.
Tratamentul a respectat trepiedul chirurgie- antibioterapie- imobilizare (4
cazuri). Dei n literatura de specialitate nu toi autorii sunt de acord cu aceast ordine,
chirurgia fiind rezervat cazurilor ce nu rspund la tratament medicamentos, cazurile
rezolvate n clinic au beneficiat toate de intervenie chirurgical de la nceput.
Intervenia chirurgical a vizat incizie, chiuretaj, lavaj, drenaj instilatoraspirativ cu Cefalexin- Gentamicin. S-a mai utilizat Pefloxacin i Augmentin.
Un caz complicat cu fractur a beneficiat de reducerea acesteia i
introducerea de tije Ender i un caz a necesitat plombarea cavitii restante cu material
de substituie osoas (CERAFORM).
Concluzii:
1.Osteomielita subacut hematogen la adult rmne n continuare dificil de
diagnosticat, n ciuda metodelor moderne de imagistic datorit aspectelor care pot
evoca o formaiune tumoral osoas.
2. Aspectele radiologice la adult nu difer esenial fa de copil.
3. Posibilitatea existenei unei confuzii cu o tumor osoas benign sau
malign presupune realizarea unui diagnostic diferenial ceea ce impune efectuarea
biopsiei chirurgicale nu doar n scop diagnostic ci i terapeutic (excizie- chiuretaj).
4. Apariia acestei forme relativ noi, se datoreaz utilizrii pe scar larg a
antibioterapiei, introducerea n practica uzual a vaccinrilor cu implicaii imediate n
ceea ce privete rezistena organismului gazd (care scade) i a germenilor patogeni (a
cror rezisten la antibioterapie crete).
5. Spre deosebire de formele de osteomielit subacut aprute la copii sau
adolesceni, cele ale adultului prezint anumite particulariti, datorit conexiunilor
realizate ntre sistemul vascular metafizar i cel epifizar prin dispariia cartilajului de
conjugare:
- inciden mai sczut (doar 10% din totalul osteomielitelor), stafilococul
negsind condiii prielnice de dezvoltare;
- apariia relativ frecvent a artritelor din seria complicaiilor;
- raritatea decolrilor periostale ntinse i a sechestrelor masive (periostul
fiind fibrozat i aderent la corticala osoas).
6. Tomografia computerizat i mai ales RMN-ul permit o mai bun
vizualizare a extinderii leziunilor la prile moi, precum i analiza unor localizri
atipice sau profunde. Scintigrafia arat o hiperfixaie care nu se regsete la tumori.
7. Tratamentul a fost n principiu chirurgical (excizie- chiuretaj- plombaj
eventual) asociat cu antibioterapia adaptat fiecrui caz n parte.

59

Osteomielita hematogen

CAPITOLUL III
CONSIDERAII BIOMECANICE CU PRIVIRE LA
FOLOSIREA SUBSTITUIENILOR OSOI N
TRATAMENTUL OSTEOMIELITELOR
n acest capitol se va face o evaluare a strii de tensiuni care apare le nivelul
unui femur afectat de osteomielit i a distribuiei eforturilor unitare atunci cnd, n
urma unei intervenii chirurgicale care presupune ndeprtarea esutului infectat, se
introduce substitut osos. Comparaia dintre cele dou cazuri demonstreaz un
beneficiu biomecanic deosebit de important al substitutului osos asupra osului ce se
afla n proximitatea zonei infectate.
3.1. Evaluarea biomecanic, histologic i histo-morfometric n studiul
substituenilor osoi;
Evaluarea biomecanic a rezistenei mecanice a osului permite studiul
comportamentului osului la ncrcare prin intermediul curbei de ncrcare- deformare
avnd rol important n vindecarea osoas. Pentru realizarea acestui studiu este necesar
calculul unor parametri cum ar fi: rezistena mecanic a osului, ncrcarea maxim
care conduce la fractur i energia necesar pentru producerea fracturii [215].
1.
Rezistena mecanic a osului este dat de raportul ncrcare (for) /
deformare (distan).
2.
Energia necesar producerii fracturii reprezint aria de sub curba de
ncrcare deformare pn n momentul producerii fracturii.
Aceti parametri au valori diferite n funcie de tipul, direcia i modul de ncrcare.
Pentru a aprecia comportamentul vscoelastic al osului se efectueaz o serie de teste
biomecanice. Acestea se realizeaz n funcie de:
3.
direcia de testare: a. Prin ncovoiere, b. Prin torsiune, c. Prin compresie;
4.
dup tipul de ncrcare: a. De distrucie, b. De oboseal;
5.
dup modul de ncrcare: a. Controlul forei (ncrcrii), b. Controlul
deplasrii.
Examenul histologic i histomorfometric se refer la rspunsul celular de la
interfaa cu materialul de studiu i vine n completarea evalurii biomecanice. n
studiul esutului osos i al vindecrii osoase se utilizeaz mai frecvent ca metode de
preparare, fixare i colorare urmtoarele tehnici: coloraia intravital, histologia
clasic, examinarea histologic calitativ, examinarea histologic cantitativ
(histomorfometric).
Coloraia intravital presupune injectarea colorantului n animalul de studiu
succedat de fixarea colorantului, fie de componenta organic fie de cea mineral a
esutului osos. Preparatele recoltate de la animalul de studiu pot fi studiate fie
nedecalcifiate, fie decalcifiate n prealabil dup care se analizeaz n microscopia
optic cu lumin ultraviolet. Se analizeaz frontul de mineralizare reprezentat de
60

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

linia de fixare a colorantului de esutul osos nou format. Se pot obine mai multe
fronturi de mineralizare, prin introducerea de colorani intravitali la intervale de timp
diferite, putndu-se calcula astfel rata de formare osoas. Ca i colorani intravitali se
utilizeaz mai frecvent pentru preparatele decalcifiate tetraciclia, calceina i xilenolul
orange, iar pentru preparatele decalcifiate cel mai adesea acetatul de plumb.

Examinarea histologic calitativ a probelor de esut osos are drept scop evidenierea:
- locului de apariie i a caracterelor morfologice ale esutului osos nou format
(esut osteoid);
a zonelor de formare (osteoblaste) i resorbie osoas (osteoclaste);
- a zonei de interfa dintre esutul osos mineralizat i cel nemineralizat (continu
sau discontinu);
- a zonei de interfa dintre esutul osos i implantul (metalic sau ceramic) prin
prezena sau absena esutului fibros colagen) sau a celui inflamator (celule
macrofage polinucleate); [86].
- rspunsul materialului implantat (inerie, biocompatibilitate, biorezorbabilitate).
Examinarea histologic cantitativ (histomorfometric) const n msurarea
mai multor parametri cum ar fi: a.creterea osoas n aria defectului,
b. creterea osoas n volumul porului,
c. gradul de acoperire cu os al implantului,
d. grosimea stratului de esut osos de apoziie al implantului.
Cele dou metode care stau la baza tehnicilor de histomorfometrie osoas
sunt: metoda numrrii punctelor(point counting analysis) i metoda interseciei
liniare (linear intercept analysis). Parametrii urmrii prin utilizarea tehnicilor de
histomorfometrie sunt:
1. creterea osoas n interiorul implantului (bone in-growth),
2. acoperirea osoas a implantului (bone on-growth),
3. rata de apoziie osoas (rata de cretere osoas),
4. rata de resorbie a implantului [215].
Creterea osoas n interiorul implantului este utilizat pentru studiul
efectului pe care l are diametrul porilor asupra osteointegrrii implantului i
reprezint de fapt o evaluare a osteoconductivitii acestuia.
Acoperirea osoas a implantului msoar interfaa dintre implant i esutul
gazd. Rata de apoziie osoas se poate aplica att la creterea osoas n interiorul
implantului (pentru implantele poroase), ct i la cea de acoperire osoas a acestuia
pentru implantele bloc sau granulare. Rata de resorbie a implantului se aplic pentru
evaluarea implantelor biorezorbabile. Modelul ideal de implant trebuie s asigure o
cretere osoas rapid on-growth urmat de rezorbia rapid a implantului i apoziia
osoas simultan astfel nct s nu se formeze spaii ntre implant i osul nou format
[215]. Gradul de prezervare a esutului recoltat i grosimea probelor studiate sunt
criterii eseniale de care depinde valoarea examenului histomorfometric, prezervarea
tisular presupunnd aceeai osmolaritate i acelai ph pentru soluiile utilizate.
n cazuistica celor dou clinici de chirurgie, analizat n capitolul de
statistic, distribuia cazurilor a fost urmtoarea: 267 de cazuri de osteomielit
hematogen. Distribuia cazurilor copii:
din 152 cazuri: OAH 43 cazuri, OSH 94 cazuri, OC 15 cazuri
Distribuia cazurilor aduli:
din 115 cazuri aduli: OAH (OSTEOMELITA ACUTA HEMATOGENA) 40
cazuri, OSH (OSTEOMIELITA SUBACUTA HEMATOGENA) 13 cazuri, OC
(OSTEOMIELITA CRONICA) 62 cazuri.

.
Fig.60. Fronturi de mineralizare
(os nou) n coloraie intravital
cu xilenol-orange.[215]
)

Fig. 61. Front de mineralizare


(os nou) i pe suprafaa cimentului
coloraie intravital cu xilenol-orange

Histologia clasic presupune recoltarea de probe care ulterior sunt supuse


fixrii n formalin, urmat de deshidratare i degresare n soluii alcoolice n
concentraii crescnde i splare cu aceton. Decalcifierea se realizeaz cu acizi
tamponai sau chelatori de ioni de calciu (EDTA). Urmeaz apoi fixarea n parafin
urmat de secionarea cu microtomul obinuit. Preparatele nedecalcifiate se fixeaz n
polimetacrilat (PMMA) i secionate cu microtomul special pentru probe dure.
Urmtoarea etap este colorarea, care se realizeaz cu hematoxilin eozin pentru
probele decalcifiate iar pentru cele nedecalcifiate coloraia tricromic Goldner i
coloraia cu thionin 1%. [215].

Fig. 62 Os nou (osteoid) i os


mineralizat la interfaa ciment
os (coloraie cu thionin 1%).

Fig. 63- Os mineralizat la interfaa


ciment-os (coloraie cu thionin 1%).

61

62

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Referitor la tratamentul aplicat, plombarea cavitii cu material de substituie


osoas, distribuia pe numr de cazuri, s-a fcut astfel: nici un caz de osteomielit
hematogen acut nu a beneficiat de tratament chirurgical care s vizeze plombarea
cavitii restante, acestea rezolvndu-se mai ales prin tratament conservator
(antibioterapie). n ceea ce privete celelalte dou forme de osteomielit hematogen,
cea subacut i cea cronic, au fost 44 cazuri ce au beneficiat de tratament chirurgical
prin plomaj cu materiale de substituie dintre care au fost 10 cazuri de osteomielit
hematogen subacut i 34 de cazuri de forme cronice care au beneficiat de tratament
chirurgical ce a presupus plombarea cavitii restante prin diferite metode.
Din totalul de 34 de cazuri de osteomielit cronic rezolvate chirurgical prin
plombarea cavitii restante, 13 au fost copii i 31 aduli. Att la aduli ct i la copii
plombarea cavitii restante s-a realizat prin urmtoarele metode: plombarea cu
lambou muscular, cu grefon de esut osos spongios (ambele asociate cu antibioterapie
local), cu granule de PMMA (polimetilmetacrilat)- gentamicin sau burei de
colagen- gentamicin i cefazolin i nu n ultimul rnd substitueni osoi pe baz de
hidroxiapatit i vancomicin. Plombarea cavitii restante cu granule de PMMA,
burei de colagen i ciment osos s-a aplicat formelor subacute sau cronice
posttraumatice i de etiologie stafilococic. S-au observat rezultate mai eficiente la
asocierea PMMA- gentamicin i la hidroxiapatit- vancomicin. Pe o perioad de 5
ani (minim 2 ani) nu s-au observat complicaii sau recderi.
Distribuia pe categorii de vrst la aduli a fost urmtoarea: 10 cazuri au fost
rezolvate prin tratament chirurgical cu plombarea cavitii restante cu granule de
PMMA- gentamicin, 8 cazuri de plombare a cavitii chiuretate cu substitueni osoi
i 7 cazuri plombare cu burei de colagen impregnai cu vancomicin. Doar 5 cazuri
au beneficiat de refacerea cavitii reziduale cu grefon de esut osos i 1caz cu grefon
de lambou muscular (localizarea infeciei a fost la nivel clavicular.
La copii, repartiia metodelor de tratament chirurgical prin umplerea cavitii
restante ulterior chiuretajului la cazurile de osteomielit cronic, pe numrul de cazuri
i metodele aplicate a fost astfel: 5 cazuri au fost rezolvate prin umplerea cavitii
restante cu burei de colagen- vancomicin, 4 cazuri cu substitueni osoi i 2 cazuri
de localizare la nivelul extremitilor inferioare prin lambou muscular. Doar dou
cazuri au beneficiat de restul metodelor i anume un caz a beneficiat de tratamentul cu
granule de gentamicin pe suport de PMMA i un caz de substituie a cavitii restante
cu grefon osos.
Ca material de substituie osoas cel mai utilizat a fost CERAFORM, TCH,
JECTOS, GRAFFITIS, ALLOMARTIX.
CERAFORM este un substituent osos ce conine hidroxiapatit tricalcic
bifazic (HAP) n proporie de 65% i fosfat tricalcic (TCP) 35 %.
Referitor la cele 10 cazuri de osteomielit subacut hematogen ce au
beneficiat de tratament chirurgical prin plombarea cavitii restante cu material de
substituie osoas distribuia pe categorii de vrst a fost astfel: 8 cazuri la copii i 2
cazuri la aduli. Toate cazurile au beneficiat de un tratament ce a parcurs urmtoarele
etape: chiuretaj, biopsie urmate de antibiogram, plombarea cavitii restante cu
diferii substitueni osoi, imobilizare i nu n ultimul rnd antibioterapie.

Din cele 8 cazuri semnalate la copii 4 au beneficiat de refacerea cavitii


restante cu polimeri bioresorbabili impregnai cu ciprofloxacin (pentru prevenirea
infeciilor postoperatorii cu stafilococul epidermidis) i 3 cazuri au fost rezolvate prin
aplicarea de granule de gentamicin pe suport de PMMA. Doar un caz a beneficiat de
substituirea cu grefon de esut osos spongios.
La aduli ambele cazuri semnalate au beneficiat de tratament chirurgical de
plombare a cavitii restante cu substitueni osoi de tip CERAFORM. Menionm c
toate cazurile de osteomielit subacut au beneficiat de biopsie pentru a se face
diagnosticul diferenial cu tumorile osoase.

63

3.2. Elemente de biomecanica coapsei, cu calcularea forelor maxime ce


acioneaz asupra femurului, n timpul mersului normal;
Pentru ca modelarea n element finit s aib un grad de eroare ct mai mic,
este necesar cunoaterea forelor care acioneaz asupra femurului, n timpul
micrilor fiziologice simple, n particular, n timpul mersului lent.
Se pornete de la modelarea coapsei, ca un segment biarticulat, pe de o parte
articulaia oldului, iar pe de alt parte articulaia femuro-tibial. n modelare, se va
considera c articulaia oldului este cea asupra creia acioneaz un complex de fore
date de muchii care acioneaz n timpul mersului iar articulaia femuro-tibial cea n
care se vor dezvolta forele de reaciune din partea tibiei, ca rspuns al forei care
acioneaz asupra capului femural.
3.2.1. Elemente de cinematic
Flexia i extensia oldului
Se realizeaz n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin
marele trohanter i foseta ligamentului rotund. Micrile de flexie i extensie se
asociaz cu o uoar rotaie intern.
Muchii rspunztori cu micarea de flexie (n timpul mersului) sunt:
iliopsoas (psoas major, psoas minor i iliac), croitor i dreptul femural.
n extensie, acioneaz muchii: gluteus maximus, gluteus medius,
semitendinos, semimebranos i bicepsul femural (poriunea lung) (fig. 64a,b).

Fig.64.a. Muchii care acioneaz asupra femurului


64

Osteomielita hematogen

Fig.64.b. Muchii care acioneaz asupra femurului


Abducie i adducie
Se realizeaz n plan frontal, n jurul unui ax antero-posterior care trece prin
centrul capului femural (reper clinic plica inghinal, la 1 cm de artera femural).
Abducia este limitat de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (n cazul
articulaiei extinse) i de ligamentul pubofemural (n cazul articulaiei flectate).
Abducia este realizat de muchii: gluteus medius, gluteus minimus i piriform.
n fig. 65, sunt prezentate variaiile unghiulare ale micrilor descrise anterior
n cursul mersului normal [1].

Osteomielita hematogen

A - fora dat de muchii abductori


D - fora dat de muchiul drept femural
I - fora dat de muchii ischio-gambieri
S - reciunea din partea solului
G - reciunea din partea tibiei
Gc - greutatea coapsei
Gg - greutatea gambei
R - fora rezultanta de la nivelul capului femural
Fig. 66. Sistemul de fore ce acioneaz asupra unui femur
Izolnd femurul, considerndu-l corp liber, se ajunge la un sistem redus de
fore (descompus pe axele Ox i Oy corespunztor sistemului de coordonate xOy)
prezentat n figura 67.

Fig. 67. Sistemul redus de fore ce acioneaz asupra


femurului, raportat la un sistem de coordonate xOy.

Fig. 65. Variaia unghiurilor de flexie extensie, abducie aducie i rotaie internextern pe parcursul a trei cicluri de mers.
3.2.2. Elemente de dinamic
Pentru nceput se evalueaz forele ce acioneaz asupra femurului drept n
timpul mersului, lund n consideraie punctele de inserie ale muchilor [2] i,
implicit, direciile de aciune ale forelor.

65

Se consider cazul cvasistatic, n care, pentru un interval de timp foarte scurt,


se consider c femurul este n echilibru. n concluzie, ecuaiile de echilibru ale
forelor sunt:
G S I D Gg
(1)

Rx Ax A sin 30o

(2)

66

Osteomielita hematogen

Ry Ay G Gc

(3)

A cos 30o G Gg

innd cont de faptul c nclinarea rezultantei ce acioneaz asupra capului


femural este de aproximativ 21o fa de vertical se poate scrie:

Rx R sin 21o

(4)

Ry R cos 21o

(5)

R Rx2 Ry2

(6)

Din relaiile anterioare, parametrul necunoscut este fora dat de muchii


abductori, forele date de ceilali muchi putnd fi determinat cu ajutorul unor
miografii. Se tie, de asemenea c greutatea coapsei este aproximativ egal cu
greutatea gambei, fiind reprezentat de 1/12 din greutate corpului GCorp.
Pentru determinarea forei dat de muchii abductori se apeleaz la balana
lui Pauwels (figura 68).

Osteomielita hematogen

unde xS este coordonata punctului de sprijin al membrului inferior pe sol (vectorul


reaciune S i vectorului GCorp sunt pe aceeai direcie), iar xcf este coordonata
centrului capului femural (fig 69). Mrimea bmers se determin prin vizualizarea unei
imagini frontale a unui subiect n timpul mersului, atandu-i acestuia markeri n zona
proieciei cutanate a capului femural i n zona proieciei cutanate a articulaiei
gleznei.

Fig.70. Raportul dintre braul forei date de greutatea corpului i cea


corespunztoare muchilor abductori
n concluzie, fora dat de muchii abductori se calculeaz cu relaia

AS

bmers
a

(9)

unde S este fora de reaciune din parte solului (determinat experimental).


Utiliznd modelul teoretic prezentat anterior, s-a calculat variaia reaciunii
de la nivelul articulaiei coxo-femurale, rezultatele fiind ilustrate in figura 71. Pentru a
avea o vizualizare exact a variaiei forei de reaciune, s-au utilizat parametrii
normalizai:

S
Gcorp

R
GCorp

(10)

unde s este fora de reaciune adimensional, iar r este fora rezultant adimensional
de la nivelul capului femural.
Fig.68. Balana lui Pauwels

Fig.69. Coordonatele capului femural i ale


proieciei punctului de sprijin unipodal din
timpul mersului

n acest caz, exist relaia


A a GCorp b ,

(7)

unde a este braul forei muchilor abductori fa de centrul de rotaie al capului


femural iar b este braul forei date de greutatea corpului fa de centrul capului
femural. Pe de alt parte, datorit balansului din timpul mersului, mrimea b este
variabil (se va nota cu bmers), n timp ce mrimea a este aproximativ constant.
Valoarea bmes se determin cu relaia
bmers xS xcf ,
(8)

Fig.71. Rezultanta normalizat de la nivelul oldului n comparaie cu reaciunea


normalizat din partea solului

67

68

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

3.3. Elemente de remodelare osoas cu aprofundarea noiunilor legate de


mecanotransducie
Este foarte important nelegerea mecanismelor de remodelare osoas,
atunci cnd se vorbete de apariia unei infecii osoase i de efectul pe care l poate
avea tratamentul cu substitut osos. Cu alte cuvinte, n funcie de starea de tensiuni care
apare la nivelul osului sntos, cunoscnd fenomenul de mecanotransducie, se pot
trage concluzii referitoare la influena substitutului osos asupra esutului sntos.
3.4. Analiza n element finit a strii de tensiuni de deformaii specifice i
deplasri care apar la nivelul femurului
a) Sinteza obiectivelor analizei
Analiza n element finit ce va fi fcut n continuare, urmrete evaluarea
static a tensiunilor, a deformaiilor i a deplasrilor aprute la nivelul femurului, n
cele trei cazuri enunate n introducere: femur normal, femur infectat i femur tratat cu
substitut osos.
b) Sinteza geometric a structurii
Pentru analiza curent, care va fi fcut tridimensional (3D), se apeleaz la
seciunile CT ale coapsei, incluznd partea distal a pelvisului i partea proximal a
gambei (figura 72). Seciunile se insereaz n soft-ul Mimics 10.01 care are
posibilitatea de a reconstrui tridimensional, n urma aplicrii unui set minim de
comenzi, structurile osoase (figura 73).
Avantajul utilizrii soft-ului Mimics const n acurateea reconstruciei 3D,
cerina deosebit de important n sinteza geometric a structurii. Dezavantajul este
acela c odat remodelat, asupra structurii 3D nu se mai poate interveni.
n consecin, din modelul rezultat n Mimics, s-au extras seciunile
importante ale femurului, utiliznd un alt soft dedicat reconstruciei 3D: AutoCAD
2009 (figura 74).

Fig.73. Vizualizarea modelului rezultat n urma reconstruciei 3D

Fig.74. Seciunile care permit reconstrucia tridimensional a femurului


Avantajul utilizrii softului AutoCAD 2009 const n posibilitatea
modificrii structurii prin extragerea sau adugarea unor volume. Este demn de
menionat faptul c structurile rezultate n acest soft au echivalena unui corp solid.
n continuare se procedeaz la delimitarea zonei infectate din femur. n acest
sens sunt utilizate un set de radiografii, care permit determinarea formei volumului
infectat i localizarea acestuia (figura 76).
Fig.72. Seciunile CT i rezultatul reconstruciei tridimensionale
69

70

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Urmtorul pas const n exportarea solidului din AutoCAD, reprezentat de


femurul infectat, n soft-ul de analiz n element finit Algor FEMPRO V. 23.1. n
AutoCAD, se export i se salveaz fiierul cu extensia *.*sat. Dup deschiderea softului Algor se deschide fiierul exportat anterior. Rezultatul poate fi vizualizat n figura
78.

Fig.75. Reprezentarea femurului n 3D n urma reconstruciei n AutoCAD 2009

Fig.78. Femurul infectat exportat n Algor FEMPRO V.23.1

Fig.76. Radiografii care stau la baza reconstruciei tridimensionale a zonei de os


infectate
n figura 77 este ilustrat zona corespunztoare infeciei osoase.

Fig.79. Femurul infectat dup operaia de mesh-are

Fig.77. Reconstrucia tridimensional a zonei de os infectate


71

Se d comanda mesh, rezultatul fiind o discretizare a solidului reprezentat de


femurul infectat (figura 79). Mesh-area este un proces care discretizeaz un anumit
volum solid n elemente finite de tip paralelipiped sau tetraedru. Fiecare astfel de
element se comport ca o entitate proprie cu aceleai caracteristici cu ale materialului
de baz. n funcie de aciunea asupra unui astfel de element el va suporta o anumit
ncrcare sau temperatur i va transmite la rndul ei aceast ncrcare la elementele
nvecinate prin intermediul colurilor (nodurilor). Tocmai de aceea atunci cnd dou
72

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

volume sunt n contact este foarte important ca la contactul dintre dou structuri (pe
suprafeele de contact) nodurile s se suprapun perfect. Tipul de element folosit
pentru aceast discretizare este brick. Se observ faptul c s-a ales o densitate de
mesh-are mare, ceea ce duce, implicit la micorarea elementelor de volum, dar i o
analiz n element finit mai precis.
Cu acest ultim pas s-a ncheiat sinteza geometric a structurii, finalizarea
demonstrnd faptul c a fost realizat o sintez geometric foarte apropiat de cea
real.

calculat fora medie. Valorile forei medii, ale deformaiei, ale grosimii medii i ale
suprafeei medii au fost introduse n relaia (1) rezultnd, n final un ir de valori ale
modulului de elasticitate. S-a trasat curba a modulului de elasticitate n funcie de fora
aplicat pentru fiecare material n parte (figura 80), deoarece valoarea modulului de
elasticitate al substitutului osos are influen asupra osului cu care vine n contact, la o
anumit for aplicat.

F h
E
S h

(1)

E [MPa]

c) Sinteza proprietilor de material


Pentru a se putea face analiza n element finit, trebuie definite, pe rnd,
pentru fiecare component a structurii: tipul de material, n care se vor defini,
urmtoarele mrimi:
- densitatea materialului exprimat n kg/m3;
- modulul de elasticitate exprimat n N/m2 (Pa);
- coeficientul lui Poisson;
- modulul de elasticitate transversal exprimat, de asemenea n Pa.
Se vor defini caracteristicile de material pentru os, esut osos infectat i
substitut osos.
Pentru nceput, se vor face referiri la substitutul osos.
Rolul mecanic al substitutului osos este acela de a prelua solicitrile care apar
n locul unde este implantat. n acelai timp el trebuie s induc la nivelul esutului
osos o stare de tensiuni i de deformaii specifice care s permit o regenerare corect
a osului conform principiului lui Wolf. Solicitrile preponderente care apar n os sunt
cele de compresiune.
n acest sens, s-a folosit substitut osos de tipul CERAFORM, testat la o
solicitare de compresiune pe o main de ncercare universal de ncercri tip
HOTINGER asociat cu un analizor de date SPIDER8, care la rndul su este cuplat
la o plac de achiziie date aflat n componena unui computer.
Au fost folosite 4 probe, fiecare prob fiind ncrcat cu o for care a variat
ntre 0N i 2000N. Concomitent cu deformarea eantionului, la fiecare 0,1mm s-a
msurat fora aplicat.
Avnd la dispoziie aceste date, precum i grosimea i suprafaa fiecrei
probe s-a calculat modulul de elasticitate pentru fiecare punct al deformaiei cu relaia:

Modulul de elasticitate n funcie de fora aplicat

65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
0

500

1000

1500

2000

2500

F [N]

Fig. 80. Variaia modulului de elasticitate n funcie de fora aplicat.


Analiznd diagrama din figura precedent, se observ o cretere aproape
liniar a modulului de elasticitate. Este de ateptat ca la o for mai mare de 2000N
valoarea modulului de elasticitate s scad, la fel ca i n cazul anterior, dar este, de
asemenea, posibil ca el s se rup. Dac se scrie o ecuaie simpl a modulului de
elasticitate n funcie de for:

E k F rezult k

h
.
S h

Deoarece h este o constant (grosimea iniial) iar S se consider a fi


constant rezult c raportul dintre h i S este o constant pe care o vom nota cu c:

h
c
c . Panta curbei modulului de elasticitate k devine k
, iar modulul de
S
h
elasticitate poate fi scris ca:

c
F
h

(2)

unde: E Modulul de elasticitate [MPa];


F Fora aplicat [N];
h grosimea iniial a eantionului [mm];
S Suprafaa eantionului [mm2];
h deformaia eantionului.
Curbele rezultate n urma testrii celor patru eantioane au o evoluie
similar, cu diferene destul de mici. La fiecare punct msurat al deformaiei, s-a

Pentru materiale pur elastice, fora este proporional cu deformaia i,


conform relaiei (2) modulul de elasticitate este constant.
Din punct de vedere mecanic, materialul are stabilitate mecanic bun, la
fore mari de peste 1700N (ntlnite frecvent la nivelul structurilor osoase ale
membrului inferior).
esutul osos infectat are o densitate mai mare dect a osului sntos,
deoarece, pe radiografie, are un aspect dens, cu margini precise, fiind nconjurat de o
zon radio-transparent de esut de granulaie (figura 76). Conform relaiei n care

73

74

Osteomielita hematogen

modulul de elasticitate al osului este direct proporional cu densitatea la cub, valoarea


modulului esutului osos infectat este de aproximativ 10 ori mai mare dect al osului
normal [220]. Valorile caracteristicilor de material folosite n analiza cu element finit,
pentru cele trei cazuri analizate sunt date n tabelul 1.
Tabelul 1. Caracteristicile de material pentru fiecare component a structurii [227]
Component
Modul de
Coeficientul lui
Densitate
elasticitate [MPa]
Poisson
[kg/m3]
Os
13.800
0,34
1100
Os infectat
150.000
0.4
1500
Substitut osos
55
0.45
1000
d) Sinteza ncrcrilor ce acioneaz asupra structurii:
Pe lng muchii care produc micrile de flexie-extensie, abducie-aducie i
de rotaie de la nivelul articulaiei oldului, mai sunt muchii care au origine pe femur:
biceps femural poriunea scurt i cei trei muchi vati, lateral, medial i intermediar
(figura 1). n aplicarea forelor asupra femurului s-a considerat fora care acioneaz
asupra capului femural (care include forele date de muchii abductori, ischiogambieri i drept femural) i forele date de muchii care au origine pe femur (figura
81, figura 82).

Osteomielita hematogen

Valorile forelor aplicate sunt calculate n funcie de suprafaa seciunii


muchilor (S) n mm2, considerndu-se o scurtare (sf) a fibrelor musculare de 10mm,
cu o densitate a muchilor = 1,06kg/dm3. Calculele s-au fcut prin msurarea
seciunilor musculare [124] i prin utilizarea formulei:
Fi = sfiSi
Valorile aproximative ale forelor aplicate sunt:
F1 = 80N (muchiul biceps femural, poriunea scurt);
F2 = 80N (muchiul vast lateral);
F3 = 70N (muchiul vast intermediar);
F4 = 90N (muchiul vast medial);
F5 = 2500N (fora care acioneaz asupra capului femural).
Forele nu au fost aplicate ntr-un singur punct, deoarece se ia n considerare
aria de origine a muchiului. Pe modelul mesh-at acestei arii i corespunde un numr
de noduri, fora muchiului fiind mprit la acest numr, rezultnd, astfel, fora
aplicat pe fiecare nod n parte (figura 83).

Fig.83. Aplicarea forei dat de muchiul biceps femural poriunea scurt


Fig.81. Forele date de muchii vati

e) Sinteza reazemelor
Reazemele (locul de sprijin) se consider a fi pe suprafaa condililor
femurali, i reprezint fore de reaciune ale forelor musculare care acioneaz pe
femur (figura 81, figura 82).
3.4.1. Analiza n element finit a strii de tensiuni de deformaii specifice i
deplasri care apar la nivelul femurului normal
Odat parcurse toate etapele premergtoare analizei cu element finit, se d
comanda analyse, rezultatul distribuiei de tensiuni putnd fi vizualizat n figura 84.

Fig.82. Fora dat de muchiul biceps femural (poriunea scurt)


75

76

Osteomielita hematogen

Fig.84. Distribuia de tensiuni pentru un femur normal (n stnga este reprezentat un


detaliu)
Se poate observa c femurul are tensiuni maxime pe suprafa, ctre zona
medial, fapt explicabil prin geometria sa, i a suprapunerii eforturilor de compresiune
i ncovoiere.

Osteomielita hematogen

Fig.86. Planul care secioneaz femurul

3.4.2. Analiza n element finit a strii de tensiuni de deformaii specifice i


deplasri care apar la nivelul femurului infectat

Fig.87. Distribuia de tensiuni pe seciunea care cuprinde infecia

Fig.85. Distribuia de tensiuni pentru un femur infectat (n stnga este reprezentat un


detaliu)

3.4.3. Analiza n element finit a strii de tensiuni de deformaii specifice i


deplasri care apar la nivelul femurului tratat cu substitut osos
Se ndeprteaz, virtual, infecia osoas (aciune corespunztoare actului
chirurgical) i se introduce, tot virtual, substitut osos de tip CERAFORM. Distribuia
de tensiuni este ilustrat n figura 88.

n figura 85 se poate observa o anumit scdere a tensiunii in zona distal a


femurului (comparativ cu femurul normal). Dac se face seciune prin femur n
regiunea care cuprinde infecia (figura 86, figura 87) se poate observa c o mare parte
din tensiune este preluat de zona infectat, ceea ce duce, implicit, la tensiuni mai
mici pe diafiza distal a femurului.
77

78

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

n comparaie cu distribuia de tensiuni de la nivelul femurului normal (figura


90.a) se observ c pentru femurul infectat, n zona infeciei, tensiunile au o valoare
mai mic (figura 90.b).
Pentru femurul tratat cu substitut osos tensiunea are aceleai valori maxime
ca i pentru femurul normal (figura 90.c), diferena fiind aceea c aria de dispunere a
acestor tensiuni este sensibil mai ntins.

Fig.88. Distribuia de tensiuni pentru un femur tratat cu substitute osos (n stnga este
reprezentat un detaliu)
Procedndu-se, ca i n cazul anterior, la o secionare a femurului pentru zona
cu substitut osos, se poate observa c osul adiacent substitutului este ncrcat,
rezultnd, astfel, tensiuni mai mari la nivelul acestuia i mai mici pe substitut (figura
89).

3.5. Comparaie ntre starea de tensiuni pentru cele trei cazuri enunate
anterior
Se iau n discuie cele trei cazuri analizate anterior.
n figura 90, sunt ilustrate detaliile din figurile 84, 85 i 88 (detalii care
cuprind zona n care se afl infecia osoas) i mesh-ul femurului infectat, pentru a se
putea face o coresponden corect ntre distribuia de tensiuni a fiecrui caz analizat
i poziionarea volumului infectat (ulterior a zonei cu substitut osos).

Fig.90. a distribuia de tensiuni pentru femurul normal;


b distribuia de tensiuni pentru femurul cu infecie osoas;
c distribuia de tensiuni pentru femurul tratat cu substitut osos;
d reprezentarea mesh-at a femurului, cu evidenierea zonei infectate.
Distribuiile de tensiuni ilustrate n figura 40, ofer informaii asupra
comportrii biomecanice a osului. Pentru femurul cu infecie osoas, se observ c
osul sntos, adiacent infeciei osoase, este mai puin ncrcat n comparaie cu
femurul normal.
Conform principiilor remodelrii osoase i ale mecanotransduciei, ntr-un os
mai puin ncrcat dect n condiii fiziologice, normale, nu se mai realizeaz o
reconstrucie osoas eficient, ceea ce duce la o rarefiere osoas, scderea densitii
osului i, implicit a rezistenei la rupere (tensiunea de rupere a osului este direct
proporional cu densitatea osului la ptrat).
Acest lucru presupune posibilitatea apariiei unei fracturi patologice,
coroborat i cu fragilitatea osului infectat (rigiditate mai mare, modul de elasticitate
mai mare dar i o elasticitate sczut).
n situaia tratrii cavitii restante cu substitut osos distribuia de tensiuni
ilustreaz condiiile unei regenerri osoase eficiente, fapt care, combinat cu
proprietatea de resorbie a substitutului osos, duce la refacerea esutului osos distrus
prin infecie.
Concluzia care se poate trage n urma analizei cu element finit este c, n
cazul unei osteomielite cronice (semnul cel mai important l constituie durerea care
este spontan i intermitent, calmndu-se prin repaus), netratate, pot surveni
complicaii cu caracter biomecanic, una dintre ele fiind fractura.
n urma acestui studiu se pot trage urmtoarele concluzii:
1.
Distribuia de tensiuni pentru un femur cu infecie osoas:

79

80

Fig.89. Distribuia de tensiuni pe seciunea care cuprinde substitutul osos

a.
b.

c.

2.
a.
b.
c.
3.

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

Induce la nivelul osului adiacent infeciei tensiuni mai mici dect n cazul
osului sntos;
Tensiunea mai mic, presupune existena unor deformaii mai mici ale osului
adiacent infeciei, o circulaie ineficient a fluidului prin canalicule i, n
consecin, o remodelare osoas ineficient, cu reducerea rezistenei
mecanice a osului;
ncrcarea ineficient a osului adiacent infeciei osoase poate duce la fractura
femurului n zona infectat, tiut fiind faptul c solicitrile complexe care
apar la nivelul unui os lung duc la apariia unor tensiuni mari, mai ales in
zona diafizei osului;
Distribuia de tensiuni pentru un femur tratat cu substitut osos:
Induce la nivelul osului adiacent substitutului tensiuni cu aceleai valori ca i
n cazul femurului normal, dar cu o arie de aciune mai mare;
Existena unei tensiuni fiziologice, presupune o remodelare corect a osului
n zona considerat;
Substitutul osos are n componen hidroxiapatit, ceea ce ofer o baz pentru
reconstrucie osoas i n regiunea care a fost infectat;
Din cele enunate anterior, se poate trage concluzia c nlocuirea deficitului
osos consecutiv unei osteomielite subacute sau cronice cu material de
substituie este benefic, mai ales din punctul de vedere al comportrii
biomecanice a osului.

(febr cu caracter intermitent, leucocitoz cu devierea formulei leucocitare spre stnga


i accelerarea VSH). Aceste semne s-au nregistrat la toi copiii cu OHA din studiul
nostru. Remarcm c tabloul clinic al OHA are o specificare clasic i permite
diagnosticarea afeciunii la debut. Analiza datelor paraclinice (imagistice) a permis
confirmarea diagnosticului de OH.
Diagnosticul OH s-a realizat prin cumularea datelor anamnestice, clinice,
imagistice. Pentru realizarea scopului propus printre metodele utilizate unele sau
folosit ca scrining (spre exemplu: analiza datelor de anamnez, acuzelor prezentate de
bolnav, manifestrilor clinice, palparea, percuia pe os, probelor biologice leucocitoz cu devierea formulei leucocitare spre stnga, accelerarea VSH).
Studiul referitor la tratamentul efectuat, acesta a evideniat c toi pacienii au
fost supui unui tratament intensiv, care a constat n asocierea celui medical complex
cu chirurgical de urgen i ortopedic.
Studiul a contribuit la optimizarea diagnosticului i tratamentului n baza
utilizrii n practic a algoritmilor de diagnostic i tratament cu selectarea metodelor
optime a tacticii curative.
n urma acestui studiu se pot trage urmtoarele concluzii:
4. Distribuia de tensiuni pentru un femur cu infecie osoas:
a. Induce la nivelul osului adiacent infeciei tensiuni mai mici
dect n cazul osului sntos;
b. Tensiunea mai mic, presupune existena unor deformaii mai
mici ale osului adiacent infeciei, o circulaie ineficient a
fluidului prin canalicule i, n consecin, o remodelare osoas
ineficient, cu reducerea rezistenei mecanice a osului;
c. ncrcarea ineficient a osului adiacent infeciei osoase poate
duce la fractura femurului n zona infectat, tiut fiind faptul c
solicitrile complexe care apar la nivelul unui os lung duc la
apariia unor tensiuni mari, mai ales in zona diafizei osului;
5. Distribuia de tensiuni pentru un femur tratat cu substitut osos:
a. Induce la nivelul osului adiacent substitutului tensiuni cu
aceleai valori ca i n cazul femurului normal, dar cu o arie de
aciune mai mare;
b. Exitena unei tensiuni fiziologice, presupune o remodelare
corect a osului n zona considerat;
c. Substitutul osos are n componen hidroxiapatit, ceea ce ofer
o baz pentru reconstrucie osoas i n regiunea care a fost
infectat;
6. Din cele enunate anterior, se poate trage concluzia c tratamentul
infeciei osoase cu substitut osos este benefic, mai ales din punctul de
vedere al comportrii biomecanice a osului.

Osteomielit hematogen pn n prezent rmne una dintre cele mai grave i


frecvente infecii chirurgicale la copil i adult cu meninerea la un nivel ridicat al
afeciunii, ceea ce este confirmat i n studiul nostru.
Erorile de diagnostic i tratament cel mai frecvent se produc la etapa iniial din
cauza necunoaterii afeciunii.
Pentru un diagnostic precoce a OH, reducerea la minimum a riscului erorilor de
diagnostic i tratament n scopul mbuntirii rezultatelor tratamentului copiilor cu
osteomielit hematogen este necesar elaborarea unui algoritm de diagnostic i
tratament adecvat chiar de la debutul acestei afeciuni grave.
Procesul osteomielitic cel mai frecvent afecteaz femurul, cu prevalen
segmentul superior. Pe grupe de vrst mai afectat este vrsta 8 12 ani, i cu
predilecie sexul masculin.
n studiul prezentat la etapa iniial s-au analizat traumatismul suportat,
leziunile stafilococice cutanate (focare primitive) netratate, precum i debutul
afeciunii. Semnele locale i generale ale OH au fost destul de caracteristice pentru
OH n toate cazurile analizate: debutul brusc cu dureri locale metafizare continui
progresante pe fundalul strii generale alterate i simptomele unei infecii grave
81

82

Osteomielita hematogen

Plecnd de la rezultatele obinute n urma diagnosticrii i tratrii unui numr


de 267 cazuri osteomielit hematogen (acute , subacute, cronice) att la adult ct i la
copii i adolesceni, am ncercat n studiul de fa s realizm o evaluare statistic a
acestor rezultate precum i o actualizare a datelor de etiopatogenie, diagnostic dar mai
ales tratament ale acestei afeciuni, datorit apariiei unor forme i localizri noi prin
modificrii sensibilitii gazdei la antibiotice i creterii virulenei germenilor
patogeni.
Osteomielita hematogen acut - afeciune grav a copilului - este o urgen
chirurgical.
Diagnosticul precoce se realizeaz n baza datelor anamnestice, clinice i
imagistice.
Succesul tratamentului osteomielitei hematogene, la att la adult ct i la copil,
este n strns corelare cu diagnosticul i tratamentul precoce complex al
afeciunii.
De asemenea apariia unor tehnici chirurgicale noi precum i a unor
substitueni osoi de nou generaie , a fcut necesar reactualizarea datelor referitoare
la aceste aspecte deosebit de importante pentru diagnosticul, tratamentul i prevenirea
complicaiilor osteomielitei hematogene, aspect ce a presupus realizarea unui studiu
biomecanic pentru a analiza distribuia de tensiuni pe un femur cu infecie osoas n
vederea stabilirii comportamentului acestuia n momentul nlocuirii deficitului osos cu
material de substituie.
1. Osteomielita hematogen se ntlnete la orice vrsta dar are maximum de
frecven n perioadele de cretere intens a organismului. n lotul de studiu analizat sa remarcat frecvena ridicat a osteomielitei subacute hematogene i a osteomielitei
acute cu o frecven mai sczut pentru osteomielita cronic
2. Osteomielita subacut hematogen (OSH) este o entitate nosologic
relativ recent definit i care n prezent este bine conturat din punct de vedere clinic
i radiologic, ea fcnd parte din osteomielitele hematogene cu manifestri atenuate,
datorit asocierii a doi factori i anume virulena sczut a germenului i rezistena
crescut a gazdei. Ea mai este denumit i osteomielita pseudotumoral.
3. n prezent osteomielita cronic este considerat aproape n totalitate ca
fiind sechela unei osteomielite acute care a fost tratat tardiv sau care nu a rspuns la
tratament fie ca a fost vorba de un germen foarte rezistent, fie c era deja instalat
necroza purulent.

83

Osteomielita hematogen

4. Dificultile de diagnostic ale osteomielitei hematogene la etapa de debut


sunt cauzate de neidentificarea precoce a afeciunii i absena metodelor unice de
diagnostic i tratament.
5. Diagnosticul precoce al osteomielitei hematogene, pentru a acorda o
asisten medical de urgen ct mai rapid i adecvat la momentul oportun sunt de
importan major n ameliorarea evoluiei, prognosticului i profilaxia complicaiilor
acestei afeciuni la organismul n cretere. Din aceste motive am considerat c este
binevenit o actualizare a datelor de etiopatogenie, diagnostic dar mai ales de
tratament ale aceastei afeciuni .
6. Apariia unor forme noi de osteomielit hematogen datorit modificrii
sensibilitii la antibiotice, ne-au determinat s aprofundm studiul acestei afeciuni n
dorina de a realiza un diagnostic precoce i un tratament ct mai corespunztor. De
asemenea apariia unor tehnici chirurgicale noi precum i a unor substitueni osoi de
nou generaie , a fcut necesar reactualizarea datelor referitoare la aceste aspecte
deosebit de importante pentru diagnosticul, tratamentul i prevenirea complicaiilor
osteomielitei hematogene.
7. Pentru analiza exactitii diagnosticrii s-a efectuat estimarea comparativ a
rezultatelor obinute la internare cu cele de la externare, la categoria dat de bolnavi
supus studiului. Acesta a inclus, de asemenea, analiza modalitilor terapeutice i
rezultatelor tratamentului aplicat.
8. Avnd la baz o metod adecvat cunoaterii proceselor ce se desfoar
aleatoriu, teoria probabilitilor, studiul statistic realizat a reuit s descifreze cu o
eroare cunoscut i acceptabil corelaia multipl dintre fenomenele studiate i
factorii determinani, n vederea stabilirii principalelor tendine de evoluie ale
acestora.
9. Metoda comparrii aceluiai fenomen ntre diferite categorii de pacieni
(difereniai dup anumite criterii, de exemplu: grupe de vrst, diagnostic, factori de
risc etc.) constituie un aspect deosebit de important n cunoaterea fenomenelor.
Metoda const n studiul corelativ al fenomenelor cu factorii cunoscui sau presupui a
fi cauza principal de risc n ivirea unor probleme medicale analizate.
10. Analiza vrstei n funcie de forma clinic a diagnosticului din lotul de
studiu demonstreaz prezena diferenelor semnificative, astfel n cazul osteomielitei
cronice vrsta prezint valori semnificativ mai mari, cele mai mici valori ale vrstei
regsindu-se la pacienii cu osteomielit subacut hematogen.
11. n cazul osteomielit cronice hematogene ponderea sexului masculin este
comparabil cu cea a sexului femin, ns diferene semnificative apar pentru
osteomielit subacut hematogen situaie n care cel mai frecvent este intlnit sexul
masculin. Referitor la vrsta medie a pacienilor de sex feminin se constat c aceasta
nu difer semnificativ de vrsta pacienilor de sex masculin, remarcndu- se doar o
valoare uor crescut a vrstei pacienilor de sex masculin. .
84

Osteomielita hematogen

Osteomielita hematogen

12. Distribuia cazurilor n funcie de lotul de studiu i mediul de provenien


al pacienilor cu osteomielit hematogen evideniaz o frecven mai mare a cazurilor
n mediul rural comparativ cu mediul urban la aduli, n timp ce la copii nu apar
diferene semnificative frecvena cazurilor n mediul urban fiind comparabil cu cel
rural.
13. n cazul osteomielitei acute hematogene localizarea la nivelul epifizei este
foarte rar ntlnit, aceast localizare se regsete mai frecvent n osteomielita
subacut hematogen. Osteomielita cronic i cea acut se ntlnesc cel mai frecvent
la nivelul diafizei sau metafizei .
14. Analiza distribuiei cazurilor n funcie de localizare i sexul pacienilor
evideniaz prezena localizrii pe diafiz sau metafiz mai frecvent la sexul feminin
, n timp ce la pacienii de sex masculin aceast localizare este regsit ntr-o pondere
mai mic a cazurilor.
15. Studiul localizrii la nivelul scheletului a evideniat frecvena mare a
cazurilor cu localizare la nivelul tibiei i a femurului din cadrul oaselor lungi, iar din
categoria oaselor scurte ce mai frecvent localizare a fost ntlnit la nivelul coloanei
vertebrale. S-a remarcat de asemenea prezena foarte rar la nivelul calcaneului .
16. Referitor la distribuia la nivelul oaselor lungi comparativ cu oasele scurte se
remarc urmtoarele: la nivelul oaselor lungi se regsesc cel mai frecvent formele
subacute n timp ce la nivelul oaselor scurte se regsesc formele cronice.
17. Rezultatele analizei localizare vs. form clinic ne indic ponderea mare a
cazurilor cu osteomielit acut hematogen localizat la nivelul humerusului sau
cubitus/radius n timp ce la nivelul tibiei cel mai frecvent a fost ntlnit forma de
osteomielit hematogen subacut iar la nivelul femurului forma acut a avut o
pondere asemntoare.
18. n privina aspectului radiologic al diverselor forme clinice de osteomielit
hematogen studiul statistic a evideniat urmtoarele: n osteomielita cronic
radiologia a evideniat mai frecvent prezena abcesului Brodie, osteoperiostita i
osteoliza metafizar. Pentru aceast form clinic cu o frecven mai sczut se
regsesc abcesul subperiostic i sechestrul osos. n osteomielita acut hematogen
rezultatele examenului radiologic a evideniat o frecven mare a cazurilor cu
osteoliz metafizar i abces subperiostic. Osteomielita subacut hematogen se
regsete n majoritatea cazurilor din punct de vedere radiologic sub form de abces
Brodie.
19.Ca metode de diagnostic paraclinic se remarc faptul c ecografic cel mai
frecvent a fost diagnosticat osteomielita subacut , osteomielita cronic a fost pus n
eviden cel mai frecvent prin RMN i scintigrafie, iar osteomielita acut hematogen
a fost diagnosticat cel mai adesea prin radiografie. n toate formele clinice au fost
folosite metodele prezentate ns n proporii diferit. .

20. Repartiia cazurilor n funcie de tratament i lotul de studiu a semnalat


faptul c plombarea cavitii cu material a fost mai frecvent utilizat n cazul adulilor
n timp ce tratamentul medicamentos i cel chirurgical a fost mai frecvent utilizat la
copii. 21.Tratamentul chirurgical a constat n principal din trepano-evidare larg,
urmat de excizia esuturilor necrozate, ablaia sechestrelor, umplerea cavitilor
restante i sutura tegumentelor. n situaii particulare intervenia s-a rezumat doar la
ablaia sechestrelor sau numai la incizia unui abces, facilitnd astfel operaia de
exerez ulterioar.
Excizia leziunilor s-a fcut respectnd regula general, care se aplic i n
cazul tumorilor, aceea de a trece dincolo de esuturile infectate, att la nivelul
esuturilor moi ct i la nivelul osului. Refacerea cavitii restante s-a realizat prin
plombare cu lambou muscular din vecintate sau cu grefoane de esut spongios din
osul iliac dar i cu substitut osos permind astfel refacerea integral a biomecanicii
osului afectat.
22. Osteomielita subacut hematogen la adult rmne n continuare dificil
de diagnosticat , n ciuda metodelor moderne de imagistic datorit aspectelor care pot
evoca o formaiune tumoral osoas.
23. Spre deosebire de formele de osteomielit subacut aprute la copii sau
adolesceni, cele ale adultului prezint anumite particulariti, datorit conexiunilor
realizate ntre sistemul vascular metafizar i cel epifizar prin dispariia cartilajului de
conjugare:
- inciden mai sczut (doar 10% din totalul osteomielitelor), stafilococul
negsind condiii prielnice de dezvoltare;
- apariia relativ frecvent a artritelor din seria complicaiilor;
- raritatea decolrilor periostale ntinse i a sechestrelor masive ( periostul
fiind fibrozat i aderent la corticala osoas).
24.Tomografia computerizat i mai ales RMN-ul permit o mai bun
vizualizare a extinderii leziunilor la prile moi, precum i analiza unor localizri
atipice sau profunde. Scintigrafia arat o hiperfixaie care nu se regsete la tumori.
25. Tratamentul aplicat n cele 9 cazuri de osteomielit subacut analizate, a
fost n principiu chirurgical ( excizie- chiuretaj-plombaj eventual) asociat cu
antibioterapia adaptat fiecrui caz n parte.
26. Evaluarea statistic a rezultatelor reale ale tratamentului medicamentos
(antibioterapie) vs. tratament chirurgical (plombarea cavitii restante cu substitut
osos) reprezint modalitatea cea mai performant pentru aprecierea eficacitii unei
intervenii chirurgicale cu ndeprtarea esutului infectat i introducerea de substitut
osos pentru nlocuirea deficitului. Din aceste considerente a fost necesar i realizarea
unui studiu biomecanic pentru a analiza distribuia de tensiuni pe un femur cu infecie
osoas n vederea stabilirii comportamentului acestuia n momentul nlocuirii
deficitului osos cu material de substituie.

85

86

Osteomielita hematogen

27. Capitolul dedicat studiului biomecanic a realizat o evaluare a strii de


tensiuni care apare le nivelul unui femur afectat de osteomielit i a distribuiei
eforturilor unitare atunci cnd, n urma unei intervenii chirurgicale care presupune
ndeprtarea esutului infectat, se introduce substitut osos.
28. Studiul a avut la baz metoda modelrii n analiz cu element finit i n
interpretarea rezultatelor analizei.
29. Introducerea substituenilor de os n tratamentul , n anumite condiii i
proporii, a unor defecte de substan osoas, a nlocuit metodologia de utilizare a
autogrefelor ( care impun o intervenie aparte de recoltare i sunt n cantitate limitat)
sau a allogrefelor (mai dificil de integrat i posibil purttoare de virui).
30. n domeniul chirurgiei ortopedice reconstructive autogrefele, allogrefele
i substituenii osoi ocup un loc important, utilizarea lor corect necesitnd un
studiu al efectelor biologice al acestor materiale.
31. Studiul biomecanic a concluzionat urmtoarele aspecte:
- Distribuia de tensiuni pentru un femur cu infecie osoas:
a. Induce la nivelul osului adiacent infeciei, tensiuni mai mici dect n
cazul osului sntos;
b. Tensiunea mai mic, presupune existena unor deformaii mai mici ale
osului adiacent infeciei, o circulaie ineficient a fluidului prin
canalicule i, n consecin, o remodelare osoas ineficient, cu
reducerea rezistenei mecanice a osului;
c. ncrcarea ineficient a osului adiacent infeciei osoase poate duce la
fractura femurului n zona infectat, tiut fiind faptul c solicitrile
complexe care apar la nivelul unui os lung duc la apariia unor tensiuni
mari, mai ales in zona diafizei osului;
- Distribuia de tensiuni pentru un femur tratat cu substitut osos:
a. Induce la nivelul osului adiacent substitutului tensiuni cu
aceleai valori ca i n cazul femurului normal, dar cu o arie de
aciune mai mare;
b. Existena unei tensiuni fiziologice, presupune o remodelare
corect a osului n zona considerat;
c. Substitutul osos are n componen hidroxiapatit, ceea ce ofer
o baz pentru reconstrucie osoas i n regiunea care a fost
infectat;
32. nlocuirea deficitului osos consecutiv unei osteomielite subacute sau
cronice cu material de substituie este benefic, mai ales din punctul de vedere al
comportrii biomecanice a osului. n situaia tratrii zonei afectate cu substitut osos
distribuia de tensiuni ilustreaz condiiile unei regenerri osoase eficiente, fapt care,
combinat cu proprietatea de resorbie a substitutului osos, duce la refacerea esutului
osos distrus prin infecie.
87

Osteomielita hematogen

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

Abernethy LJ., Lee YCP, Cole W.G- Ultrasound localization of subperiostal abcesses in children with late acute
osteomyelitis, J.Pediatr.Orthop., 1993, 13:766-8.;
Abaev Iuk, Shved IA., Kletskii SK- Subacute and primary- chronic osteomyelitis in children. Vestn Kir. Im Grek.
2005; 164(4): 54-7;
Abaev Iuk- Fetal osteomyelitis. Vestn Khir Im Grek.2008; 167 (4): 56-60;
Adams Baum C., Kalifa G.- Osteitis and osteomyelitis:a too quickly forgotten diagnosis in children-Ann Pediatr
(Paris) 1990 Nov; 37(9):607-9;
Algor FEA: 3DCAD Tutorials www.3dcadtutorials.com/index.php;
ALGOR Tutorials www.caddigest.com/subjects/algor/tutorials.htm;
Almeida A, Roberts J- Bone involvement in cell disease- Br J Haematol. 2005 May; 129(4):482-90;
Amine B., Benbouazza K, Harzy T, Rahmouni R, Hajjaj Hassouni- Chronic osteomyelitis of the metacarpals.
Report of a cases- J Bone Spine. 2005 Jul; 72(4):322-5;
An YH., Kang Q., Friedman RJ.- Mechanical symmetry of rabbit bones studied by bending and indentation testing.
Am J Vet Res 1996; 57: 1786-1789;
Anderson J. C., Eriksson C. Electrical properties of wet collagen Nature, 218, 1968, pp. 167-168;
Andrew TA, Porter K- Primary subacute epiphyseal osteomyelitis. A report of 3 cases. J. Pediatr. Orthop., 1985, 5,
155-157;
Angelescu N.- Tratat de patologie chirurgicala- Ed.Medicala, 2001;
Antoniu D, Conner AN- Osteomyelitis of the calcaneus and talus.J. Bone Joint Surg.(Am vol), 1974, 56, 388-340;
Ariji Y.,Izumi M., Gotoh M., Naittoh M., Kuroiwa Y., Kurita K., Shimozato K.- MRI features of mandibular
osteomyelitis: practical criteria based on an association with conventional radiography features and clinical
classifications. Oral Surg Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod. 2008 Apr; 105(4): 503-1;
Ascenzi A., Baschieri P., Benvenuti A.- The bending properties of single osteons. J. mechanics vol.23, no 8,pp.763771, 1990;
Astrstoae V., Trif BA.- Esentiallia in bioetic, Editura Cantes, Iai, 2002;
Auckenthaler R, Waldvogel F.- Osteomyelitis- Schweiz Rundsch Med Prax. 1987 May 5;76(19):515-8;
Augereau B.- Kyste anevrysmal. Tumeurs et dystrophies benignes. In: Les tumeurs osseuses de l appareil
locomoteur. Tomeno B, Forest M. editors, Paris: Laboratoires UNICET, 1993;
Baitz T., Kyle RA.- Solitary myeloma in chronic osteomyelitis. Report of case. Arch Int Med. 1964 Jun; 113: 8726;
Baltensperger M., Gratz K., Bruder L., Lebeda R., Makek M., Eyrich G- Is primary chronic osteomyelitis a uniform
disease ? Proposal of classification based on a retrospective analysis of patient treatedin the past 30 years. J
craniomaxilofac Surg 2004 Feb; 32(1): 43-50;
Barbara Hazard Munro, Statistical Methods for Health Care Research, Lippincott, 1997, Philadelphia, New York;
Barber B., The logic and limits of trust. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1983;
Battraw GH, Miera V., Anderson PL, Szivek JA- Bilateral symmetry of biomechanical properties in rat femora.
Journal of Biomedical materials research, vol.32, 285-288 (1996);
Beals RK, Bryant RE- The treatment of chronic open oteomyelitis of the tibia in adults- Clin Orthop Relat Res.2005
Apr; (433): 212-7;
Beaumont S, Winer A, Demeure D, Naux E, Pinaud M- Parasigmoid abcess revealed by anaerobic osteomyelitisAnn Fr Anesth Reanim.2000 jun; 19(6):474-7;
Beimans RG- Ned Tijdschr Geneeskd. 1965 Jun 19; 109: 1150-3;
Ben Becher S, Essaddam H,Hamzaoui K, Ben Maamer A, Ayed K, Dargouth M, Boudthina T- Pseudotumoral
osteomyelitis. Immunologic study and etiopathogenic approach. Apropos of 2 cases-Arch Fr Pediatr.1992
Jan;49(1):43-6;
Benamour S, Fares L, El Kabli H., Belbachir M.- Systemic lupus erythematosus and Salmonella enteritidis
osteomyelitis- Rev Med Interne.1995; 16(9):684-6;
Bennet A, Harvey W., Prostaglandinis in orthopedics., J. Bone Surg.,1981,63,152-154;
Bernard JM, Jean- Baptiste A, Nelet F, Debray H- Kingella Kingae osteomyelitis-Arch Fr Pediatr 1989 Aug-Sept;
46(7):521-4;
Berner A, Sage R, Niemela J- Keller procedure for the treatmentof resistant plantar ulceration of the hallux- J Foot
Ankle Surg.2005 Mar-Apr; 44(2);133-6;
Bertocchi M, Hamel- Teillac D, Emond S, Bodak N, De Prost Y- Ann Dermatol Venerol. 2002Apr.;129:405-7;

88

Osteomielita hematogen
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.

Beslikas TA, Panagopoulos PK, Gigis I, Nenopoulos S, Papadimitriou NG-Chronic osteomyelitis of the pelvis in
children and adolescents- Acta Orthop Belg. 2005 Aug:71(4):405-9;
Beauchamp TL, Childres JF., Cases in biomedical ethics in Principles of biomedical ethics, Oxford University
Press, 418-419, 2002;
Beauchamps TL, Childress JF, Moral character, In Principles of biomedical ethics, 26-56, Oxford University
Press, 2001;
Benjamin M, Conscience, In Encyclopedia of bioethics, vol 1, Ed Thompson and Gayle, 513-517, 2003;
Bird C., Status, Identity and respect, Political theory, 32.207-232, 2004;
Bjorksten B, Boquist L- Histopatholgycal aspects of chronic recurrent multifocal osteomyelitis- J Bone Joint Surg
1980, 62:376-80;
Blades MC., Moore DP., Revell PA.- In vivo skeletal response and biomechanical assessment of two novel
poyalkenoate cements following femoral implantation in the female New Zeeland rabbit. Journal of materials in
Medicine, 9 (1998) 701-706;
Bloebaum RD., Bachus KN., Momberger NG, Hoffman AA.- Mineral apposition rates of human cancellous bone at
the interface of porous coated implants- J. Biomed Mater Res, 1994, 28, 537-544;
Blyth MJG, Kincaid R, Craigen MAC, Bennet GC, -The chainging epidemiology of acute and subacute
hematogenous osteomyelitis in children.J. Bone Joint Surg., 2001, 83-B,99-102;
Bogoch H, Thompson G, Salter RB,- Poci of chronic circumscribed osteomyelitis (Brodies abcess) that traverse the
epiphiseal plate- J.Bone Joint Surg,1984,4,162-169;
Bonnet B, Gueit I., Chassagne P, Manchon ND, Thomine JM, Bercoff E,Bourreille J.- Pyogenic Osteomyelitis in
Gauchers disease- Rev med Interne. 1992 Jul-Aug 13(4):289;
Botez P., Munteanu Fl. Evaluarea experimental a dinamicii oldului Revista Medico-Chirurgical, Vol.
vol.109, nr.4, 2005, pag. 910-915;
Botez P., Srbu DP., Simion L., Munteanu Fl., Petreu T.- Tehnici avansate i biomateriale n ortopedie, Ed. UMF
Gr. T. Popa, Iai, 2008, 1-9; 55-66;
Bouajina E, Harzallah L, Zeglaouil H, Ghannouchi M, Rammeh N, Slama KB- Chronic recurrent multifocal
osteomyelitis: case report-Act Clin Belg.2005 May-Jun;60(3):135-8;
Boutault F, Algave M, Gasquet F, Fabie M- Diffuse sclerosing osteomyelitis of mandibule apropos of a case
followed for more than 10 years- Rev Stomatol Chir Maxillofac.1990; 91(1);41-6;
Bouvier M., Liens D., Tebib TJ., Noel E.- Aseptic Osteomyelitis- Ann. Radiol.(Paris). 1993; 36(4): 293-302;
Boyanton BL, Noroski LM, Reddy H, Dishop MK, Hicks MJ- Burkholderia gladiolo osteomyelitis in association
with chronic granulomatous disease: case report and review- Pediatr Infect Di J.2005 Sep; 24(9):837-9;
Brian S. Everitt, Modern Medical Statistics, Oxford University Press Inc., New York, 2003;
Brian Williams- Biostatistics, Champman&Hall, 1994;
Bryson AF- The Problem of Orthopedics surgery in Northen Nigeria, Postgrad. Mrd., 1962, 39, 97-104;
Buithieu J., Marton D, Duhaime M, Danais S.- Acute and subacute osteomyelitis in children. Review of the clinical,
radiologic, isotopic and bacteriologic aspects of 107 cases-Union Med Can.1986 Jan; 115(1):8-9,12-5;
Bullock WE., Tobian LG., Arnesen PM.- An anusual case of brucellar osteomyelitis associated with serum blocking
antibody activity. Ann Intern Med. 1964 Nov; 61: 938-43;
Burack JH, Irby DM, Carline JD- Teaching compassion and respect. Attending physicians responses to problematic
behaviors. J Gen Intern Med, 14:49-55, 1999;
Burger E. H., Klein-Nulend J. Mechanotransduction in bone. Role of the lacuno-canalicular network. The
FASEB Journal. Supplement 13, S101-S112, 1999;
Burger E. H., Klein-Nulend J. Responses of bone cells to biomechanical forces in vitro Adv. Dent. Res. 13,
(1999), pp. 93-98;
Burger, E.H., and Klein-Nulend J., - Microgravity and Bone Cell Mechanosensitivity. Bone 22(5): 127S-130S;
1998;
Bury RG., Plato laws, London: Heinemman, 1926: 212-3, 238-9; 306-9; 454-7;
Buzdugan Gh. Rezistena materialelor Editura Tehnic, Bucureti, 1980;
Callahan D.- Autonomy: A Moral Good, Not a Moral Obsession, Hastings Center Report, 14(5): 40-42, 1984;
Capanna R., Albisinni I., Picci P., Calderoni P., Campanacci M., Springfield DS- Aneurismal bone cyst of spine- J.
Bone Joint Surg. 1985; 67A: 527-531;
Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL- Diagnosis and management of osteomyelitis, Am Fam Physician. 2001 Jun15:
63(12); 2413-20;
Carillo P, Pallot Prades B, Thomas D, Collet P, Fresard A- Diaphyseal Salmonella typhi osteomyelitis- Rev Rhum
Ed Fr 1993 Jul- Sep; 60(7-8):543;
Carr AJ., Cole WG., Roberton DM., Chow CW- Chronic multifocal osteomyelitis- J Bone Joint Surg 1993,75:58291;
Chamot AM., Benkamou CI., Kahn MF., Bernaeck L., Kaplan G., Prost A.- Le syndrome pustulose hyperostose
osteoide (SAPHO): resultants dune enquete nationale, 85 observations- Rev Rhum Mal Osteoartic 1987; 54:18796;
Chau CL, Griffith JF- Musculoskeletal infections: ultrasound appearances- Clin Radiol. 2005 Feb.60(3):149-59;

89

Osteomielita hematogen
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.

Chau E, Kholer R, Cottalorda J, Rosenberg D, Bouvier R-Pseudotumoral subacute osteomyelitis: a series of 41


children- Rev Chir Orthop.Reparatrice Appar. Mot 2000 Feb.; 86(1):74-79;
Chau E, Kholer R, Cottalorda J, Rosenberg D- Osteomyelite subaique pseudotumorale. A propos d une serie de 41
cas chez l enfant. Rev Chir Orthop., 2002, 86, 74.79;
Chen X., Tsukayama DT., Kidder LS., Bourgeault CA., Schmidt AH., Lew WD- Characterization of a chronic
infection in an internally-stabilized segmental defect in the rat femur- J Orthop Res.2005 Jul; 816-23. Epub 2005
Apr;
Christman RA.-The radiographic presentation of osteomyelitis in the foot. Clin Podiatr Med Surg. 1990 Jul; 7(3):
433-48;
Chun CS.- Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of spine and mandible: case report and review of the
literature, Pediatrics, 2004Apr; 1139(4)280-4;
Cigni A., Cossellu S., Porcu A., Piga S.- Meningococcal osteomyelitis in a premature infant.; Ann Ital Med Int.
2004, oct-dec 19:280-2;
Collert S., Isacson J.- Chronic sclerosing osteomyelitis (Garre)- Clin Orthop 1982; 164:136-40;
Connolly LP., Connolly SA., Drubach LA., Jaramillo D., Treves ST.- Acute hematogenous osteomyelitis of
children: assessment of skeletal scintigraphy-based diagnosis in the era of MRI,J Nucl Med. 2002 Oct 43(10):13106;
Cook R. D. Concepts and applications of finite elenent analysis John Wiley, New York, 1999;
Cottalorda J., Benallegue S., Allard D, Dutur N., Chavier Y.- Radiological case of the month. Subacute
osteomyelitis of the ankle-Arch Pediatr. 1996 Dec.; 3(12):1276-7;
Cottias P., Tomeno B., Anthract Ph., Vinh Ph., Forest M.- Subacute osteomyelitis presenting as bone tumor. A
review of 21 cases.Int Orthop.1977,21,243-248,
Cottias P., Tomeno, AntractPh., VinhTS., Forest M.: Subacute osteomyelitis presenting as bone tumor.A review of
25 cases. Int. Orthop, 1997, 21, 143-148.;
Cottias P.- Pseudotumoral subacute osteomyelitis: a series of 41 children- Rev. Chir. Orthop.Reparatrice Appar.
Mot. 2000 Nov 86(7):746,
Cotty P., Fouquet B., Pleskof L., Audrier A., Cotty F., Laffont J.- Vertebral osteomyelitis: value of percoutaneus
biopsy. 30 cases- J Neuroradiol.1998;15(1):13-21, English,french;
Coudane H., Gerard A.- Osteites. Enc CL. Med Chir., Appareil locomoteur, 14017 A 10, 1996, 8;
Covey S., First Things First, Simon Scuster, New York, 1994;
Cowin, S.C. On Mechanosensation in Bone Under Microgravity. Bone 22(5): 119S-125S; 1998;
Daculsi G., Passuti N- Effect of the macro porosity for substitution of calcium phosphate ceramics, Biomater. 1990;
11: 86-88;
Daculsi G., Bouler JM., Rey C.- Les materiaux de substitution des tissues calcifies in Biomateriaux de substitution
de l os et cartilage, Cahiers d einseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Francaise, 1996, 5-9;
Dalla- Vorgia P., Lascaratos G., Skiadas P., Garanis- Papadatos T.- Is consent in medicine a concept only of
modern times ?- Journal of Medical Ethics, 2001, 27(1), 59-62;
Dan Grbea Analiz cu elemente finite Editura Tehnic, Bucureti, 1990;
Daniel W. W., Biostatistics: A foundation for analysis in the health sciences (4th ed.), John Wiley & Sons, 1992;
Danielsson LG., Duppe H.- Acute hematogenous osteomyelitis of the neck of the femur in children treated with
drilling., Acta Orthop.Scand.2002 Jun.73(3): 311-6,
Davies Am., Hughes DE.,Grimer RJ.- Intramedullary and extramedullary fat globules on magnetic resonance
imaging as a diagnostic for osteomyelitis- Eur Radiol. 2005 Oct; 15(10): 2194-9. Epub 2005 Apr;
Davies P. F., Barbec K. A., Volin M. V., Robotewski A., Chen J., Joseph L., Griem M. L., Wernick M. N., Jacobs
E., Polacek D. C., dePaola N., Barakat A. I. Spatial relationship in early signaling events of flow- mediated
endothelial mechanotransduction Annu. Rev. Physiol. 59 (1997), pp. 527-549;
De Smet L., Fabry G.- Primary subacute osteomyelitis of the wrist in children. Acta Orthop.Belg, 1995, 61, 282285;
Dejean O.- Infection osteoarticulaires des members chez l enfant- En Orthopdie, Ed Stem, Med Line, Paris, 11-20,
1994;
Deutschmann A., Mache CJ., Bodo K., Zebedin D., Ring E.- Successful treatment of chronic recurrent multifocal
osteomyelitis with tumor necrosis factor alpha blockage- Pediatrics. 2005 Nov; 116(5):1231-3;
Diedrich O., Kraft CN., Sasse J., Zhou H., Luring C.- Primary subcutaneous hematogenous osteomyelitis in
childhood - Unfallchirurg.2002 Jul;105(7):651-5;
Dietz HG, Bachmeyr A, Joppich I- Osteomyelitis in children, Orthopade.2004 Mar:33(3):287-96.;
Dickenson DL.- Cross cultural issues in European bioethics, Bioethics, 13, 249-255, 1999;
Doescher MP., Saver BG., Franks P., et al. Racial and ethnic disparities in perceptions of physician style and trust
and trust, Arch Fam Med 9: 1156-63, 2000;
Doppelt E, De la Rocque F, Morriet Y,Reinert P.- Osteomyelitis in patient with sickle cell disease - Arch Fr Pediatr
1990 Dec; 47(10):715-20;
Dormans JP., Drummond DS.- Pediatric Hematogenous Osteomyelitis: New Trends in Presentation,Diagnosios and
Treatment, J Am Acad Orthop Surg.1994:2(6):333-341;

90

Osteomielita hematogen
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.

Douda A, Saighi-Bouaina A- Pseudarthrosis of the tibia following osteomyelitis in children-Acta Orthop.Belg


1992;58 Suppl 1: 146-55;
Duker J.- Chronic osteomyelitis of the mandibule- Quintessence Int.2005 Nov-Dec; 36(100):833;
Duncan R. L., Turner C. H. Mechanotransduction and the Functional Response of Bone to Mechanical Strain
Calcified Tissue International, 57 (1995), pp. 344-358;
Dworkin, Life s domination, Alfred A.Knopf, New York, 1993;
Ebright Jr.- Microbiology of chronic leg and pressure ulcers:clinical significance and implications for treatmentNurs Clin North Am.2005 Jun;40(2)207-16;
Ekopimo O, Menfo Imoisili, Andreas Pikis-Group- A beta Hemolytic Streptococcal Osteomyelitis in Children,
Pediatrics, vol.112 no 1, July 2003,p 22-26;
Elahi MM, Mitra A, Spears J, Mc Clurken JB- Recalcitrant chest wall Aspergilus fumigatus osteomyelitis after
coronary artery by pass grafting: successful radical surgical and medical management- Ann Thorac Surg.2005
Mar;79(3):1057-9;
Emanuel E., Emanuel L., Four models of physician-patient relationship, JAMA, 267(16).2221- 2226, 1992;
Essaddam H., Hammou A.- Osteomyelites.Encyclop Med Chir.Radiodiagnostic.Neuroradiolgie, Appareill
Locomoteur 31-218,1998:18;
Evrard J- Hematogenous osteomyelitis in the adult- Rev Chir Orthop Reparatrice Appar mot1986;72 (8):531-9;
Ezra E., Cohen N., Segev F., Hayek S., Lokiec F., Keret D.- Primary subacute epiphysel osteomyelitis:role of
conservative treatment J Pediatr.Orthop.2002 May-June; 22 (3):333-7;
Ezra E, Khermosh O, Spirer Z, - Primary subacute osteomyelitis of the axial and appendicular skeleton- J Pediatr.
Orthop,1993,18,148-152;
Faber C, Stallman HP, Lyaruu DM, Joosten U Wuisman PI- Comparable efficacies of the antimicrobial peptide
human lactoferrin 1-11 and gentamicin in a chronic methiciclin-resistant Staphylococcus aureus osteomyelitis
model-Antimicrob Agents Chemother. 2005 Jun;49 (6):2438;
Ferguson PJ, Bing X, Vasev MA, Waldschmidt TJ- A missense mutation in pstpip2 in associated with the murine
autoinflammatory disorder chronic multifocal osteomyelitis, J Bone. 2005 Aug. 23;
Ferguson PJ, Chen S,Taych MK, Leal SM, Pelet A,Lyonnet S- Homozygous mutations in LPIN2 are responsible
for the syndrome of chronic recurrent multifocal osteomyelitis and ongenital dyserythropoietic anemia (Majeed
syndrome)- J Med Genet. 2005 Jul; 42(7):551-7;
Fineschi V., Turillazzi E., Cateni C.- The new italian code of medical ethics, J of Medical ethics, 23: 239-44,
1997;
Fleischer AE., Didyk AA., Woods JB., Burns SE., Wrobel JS., Armstrong DG- Combined clinical and laboratory
testing improves diagnostic accuracy for osteomyelitis in the diabetic foot- J Foot Ankle Surg. 2009 Jan-Feb; 48(1):
39-46;
Fleury Ch.L.- L osteomyelite de l os iliaque, Paris, Imprimerie de la Faculte de medicine, 1886;
Floare Gh., Mihilescu V- Radionecroza de femur dup Rx terapie-Rev. Med. Chir.1965, 2, 483-486;
Floare Gh.- Curs de ortopedie, Ed. Didactic i pedagogic, 1991, pg 57-71;
Floare Gh.- Osteomielita subacut hematogen- n legtur cu o serie de 24 cazuri- Rev. de Ortopedie i
Traumatologie, 2000, 249-254;
Flores G.- Culture and the Patient- Physician Relationships: Achiving Cultural Competency in Health Care, Journal
of Pediatrics 136 (1): 14-23, 2000;
Franek F, Pauschitz A., Kelman P. - Tribologiscltes System des Huftgelenkes Simulationsversuche und
Ubertragungsmaglichkeiten - Proc. of 10th Intemational Colloquim, Technische Akademie Esslingeri - 1996 (p.
1495 - 1504);
Frayssinet P., trouillet JL., Rouquet N., Autefage A., Delga C., et al- Calcium phosphate porous ceramics
osseointegration: the importance of a good definition of material specifications. In Congres Europeen d Orthopedie
Paris, 1993, Rev. Chir. Orthop. 1993; 79: abstract 402;
Friedrich RE, Andresen H, Schulz F- Investigations on the cause of death in a polytoxicmanic patient treated with
wires and intermaxillary fixation for a chronic, infected mandibular fracture- Arch Kriminol.2005 Jan- Feb: 215(2):
43-9;
Gasbarrini AL, Bertoldi E, Mazzetti M, Fini L, Terzi S, Gonella F, Mirabile L, Boriani S- Clinical features,
diagnostic and therapeutic approaches to haematogenous vertebral osteomyelitis- Eur Rev Med Pharmacol Sci.2005
Jan-Feb; 9(1): 53-66;
Gaubert J, Mezieres M, Bardier M, Corberand J,Paille P- Subacute or initially chronic osteomyelitis in children. A
series of 17 cases- Chir.Pediatr.1986; 27(6); 339-47;
Gavrilovici C.- Introducere n bioetic. Ed. Junimea, Iai, 2007, 37-75;
Geller S.- Abrg de statistique a lusage des tudiants en mdicine et en biologie;
Gianouddis PV., Dinopoulos H., Tsiridis E- Bone substitutes; an update, Injury, 2005 Nov:36, Suppl 3: S20-7;
Giedion A, Holthusen W, Masel LF, Vischer D- Subacute and chronic symmetrical osteomyelitis. Ann Radiol
1971:15:392-42;
Girchick HJ, Raab P, Surbaum S, Trusen A, Kirschner S, Schneider P, Papadopoulos T- Chronic non-bacterial
osteomyelitis in children- Ann Rheum Dis.2005 Feb; 64(2): 279-85;

91

Osteomielita hematogen
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.

Girotto L., Marchesi E- Chronic supurative osteomyelitis. Report of a case. Dent Cadmos. 1991 Jan 31;59 (1): 604;
Gledhill RB- Subacute osteomyelitis in chlidren. Clin Orthop, 1973,96, 57-69;
Golinko MS., Joffe R., Vinck D., Chandrasekaran E., stojandinovic O., Barrientos S., Vukelic S., Tomic- Canic M.,
Brem H- Surgical pathology to describe the clinical margin of debridement of chronic wounds using a wound
electronic medical record. J Am Coll surg. 2009 Aug:209 (2): 254-260;
Gonzales MH, Weinzweig N- Muscle flaps in the treatment of osteomyelitis of the lower extremity- J Trauma.2005
May: 58(5):1019-23;
Green NE, Beauchamp RD, Griffin PD, - Primary subacute epiphiseal osteomyelitis- J Bone Joint.Surg,
1981,66,107-114;
Grmy F.- Informatique medicale. Introduction la mscience et sant publique Medice Sciences, Paris, 1990;
Gross D., Williams W. S.- Streaming potential and the electromechanical response of physiologically moist boneJournal of Biomechanics 15 (1982), pp. 277-295;
Gullen Martin S, Belda S, Rojo Conejo P, Losada Pinedo B, Ramos Amador JT, Ruiz Contreras J- Chronic
recurrent multifocal osteomyelitis:report of five cases-An Pediatr 2005 Jun; 62(6):573-8;
Hamdy RC, Lawton L,Carey T, Wiley J, Marton D- Subacute hematogenous osteomyelitis: are biopsy and surgery
always indicated?- J Pediatr.Orthop.1996 Mar-Apr; 16(2):220-3;
Hamza M, Elleuch M, Meddeb S., Moalla M- Arthritis and osteomyelitis caused by Salmonella typhymurium in a
cases of disseminated lupus erythematosus- Rev Rhum. Mal Osteoartic.1990 Oct; 57(9):670;
Harris MH, Kirkadily- Willis WH- Primary subacute pyogenic osteomyelitis. J.Bone Joint Surg., 1965,47,526-532;
Haux JP, Malghem J, Rombouts JJ, Esselinckx- Osteomyelite reccidivante multifocale chronique de lenfant et
pustulose palmoplantaire. A propos dun nouveau cas. Rev Rheumat 1987; 54:403-5;
Henderson JL.- Physician and patient s a social system, New England Journal of Medicine, 212, 819-23, 1935;
HoffmanEB, Keys G, Andreson P- Diaphyseal primary subacute osteomyelitis in children.J Pediatr. Orthop, 1990,
10, 250-254;
Holden W, David J- Chronic recurrent multifocal osteomyelitis:two cases of sacral disese responsve to
corticosteroids- Clin Infect Dis. 2005 Feb 15; 40(4):616-9. Epub 2005;
Ibia EO, Imoisili M, Pikis - A-Group A beta- hemolytic streptococcal osteomyelitis in children; Pediatrics.2003 Jul;
112(1 pt 1):e22-6;
Ibingira CB- Chronic osteomyelitis in a Ugandan rural setting-East Afr Med J.2003 May; 80(5):242-6;
Ioan B, Gavrilovici C, Astrstoae V.- Consimmntul informat, n Bioetica-cazuri celebre, Ed. Junimea, 17-46,
2005;
Indrizzi E, Terenzi V, Renzi G,Bonamini M,Bartolazzi A, Fini G- The rare condition of maxillary osteomyelitis- J
Craniofac Surg.2005 Sept; 16(5):861-4;
Ivanov VM, Guseva VN, Shenderova RI- Clinical and laboratory features in tuberculosis and osteomyelitis of
spine; Probl Tuberk Bolezn Legk. 2003;(10):34-7;
Jaberi FM, Shahcheraghi GH, Ahadzadeh M- Short-term intravenous antibiotic treatment of acute hematogenous
bone and joint infection in children: a prospective randomized trial; J Pediatr Orthop. 2002 May-jun; 22(3):317-20;
Jani L, Remagen W- Primary chronic osteomyelitis. Int Orthop 1983;7:79-83;
Joffe S, Manocchia M, Weeks, JC Cleary, PD, What do patients value in their hospital care? An empirical
perspective on autonomy centred bioethics, Journal of Medical Ethics, 29(2), 103-108, 2003;
Jones J, Amess TR, Robinson PD- Treatment of chronic sclerosin osteomyelitis of the mandibule with calcitonin:a
report of two cases- Br J Oral Maxillofac Surg. 2005 Apr;43(2):173-6;
Jones WHS. Hippocrates, vol II, London: Heinemann, 1925: 290-1;
Joosten U, Joist A, Gosheger G, Brandt B- Effectiveness of hydroxyapatite-vancomycin bone cement in the
treatment of Staphylococcus ureus induced chronic osteomyelitis- Biomaterials. 2005 Sept; 26(25): 5251-8;
Jurik AG, Helming O, Ternowitz T, Moller BJ- Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a follow up study.J
pediatr orthop 1988; 8:49-58;
Kabbachi O, Nessib N, Thabet L, Kechirid A, Ben Gachem M- Epidemiology of osteomyelitis and arthritis in
infants- Tunis Med, 2002, Jun.; 80(6):329-33;
Kao FC, Lee ZL, Kao HC, Hung SS, Huang YC- Acute primary hematogenous osteomyelitis of the epiphisis:
report of two cases; Chang Gung Med J. 2003 Nov; 26(11):851-6;
Kao HC, Huang YU, Chiu CH, Chang LY, Lee Zl, Chung PW, Kao FC- Acute hematogenous osteomyelitis and
septic arthritis in children; J Microbiol Immunol Infect. 2003 Dec; 36(4)260-5;
Kao AC, Green DC., Davis NA., et al., Patients trust in their physicians: effects of choice, continuity and payment
method, J Gen Int Med; 13:681.6, 1998;
Karpatios T, Fretzayas A, Kakavakis C, Garoufi A, Courtis C, Christol D-Cat scratch disease associated with
osteomyelitis-Arch Fr Pediatr. 1990 May; 47 (5):369-71;
Kaufman MG, Obwegeser JA, Eyrich GK, Gratz KW- Solitary abscessing osteomyelitis of the mandibular condyle.
A rarity-Mund Kiefer Gesichtschir. 2005 jun 18;
Kelkar AS, Malshikare VA- Chronic sclerosing osteomyelitis of a metacarpal- J Hand Surg.2005 Jun; 30(3): 298301.Epub 2005;

92

Osteomielita hematogen
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.

Kelly CP, Yavuzer R, Keskin M, Jackson IT- Tretment of chronic frontal sinus disease with the galeal-frontalis
flap: a long term follow-up- Plast Reconstr Surg. 2005 Apr 15; 115(5): 1229-36;
Khan Y., Yaszemski MJ., Antonius GM., Laurencin C.- Tissue engineering of bone: material and matrix
considerations,- J. Bone Surg. Am, 2008; 90: 36-42;
Kholer R- Subacute pseudo-tumorous osteomyelitis of the long bones in children-Ann Pediatr. (Paris).1984 Feb;
31(2):148-53;
King DM, Mayo KM, - Subacute Hematogenous osteomyelitis, J bone Joint Surg, 1969, 51, 458-463;
Kolker D,Wilson MG-Tibiocalcneal arthrodesis after total talectomy for treatment of osteomyelitis of the talusFoot Ankle Int.2004 Dec;25(12): 861-5;
Kos M, Jazwinska-Tarnawska E, Hurakacz M, Pilecki W, Klempous J.- The influence of locally implanted high
doses of gentamicin on hearig an renal function of new borns treated for acute hematogenous osteomyelitis;Int J
Clin Pharmacol Ther.2003 Jul; 41(7):281-6;
Koslowski K., Barrett I- Polyostotic fibrous dysplasia and chronic osteomyelitis in a 12 year old boy. Diagnostic
difficulties in a double bone pathology. Radiol Med. 1987 Mar; 73 (3): 151-3;
Kramer SJ, Post J, Sussman M-Acute hematogenous osteomyelitis of ephyfisis- J pediatr Orthop.1986 Jul-Aug;
6(4):493-5;
Krochek IV, Privalov VA, Lappa AV, Nikitin SV- The clinical morphological estimation of the result of laser
osteoperforation in treatment of chronic osteomyelitis- Vestn Khir Im Grek.2004;163(6):68-72;
Kulkarni S, Lee A., Lee JH- Sixth and tenth nerve palsy secondary to pseudomonas infection of the skull base- Am
J.Ophtlmol.2005May;139(5):918-20;
La Selve H, Berard J, Barbe G, Cochat N, Cochat P- Ostheoartritis and osteomyelitis due to Kingella kingae in
children. Apropo of 5 cases and review of literature-Pediatr.1986 Jun; 41(4):297-304;
Lamb WRM, Plato V.- Lysis symposium, Gorgias, London: Heinemann, 1925:290-1;
Lascaratos J., Dalla-Vorgia P.- The disease of Alexander the Great in Cilicia (333 BC), International Journal of
Risk and Safety in Medicine, 1998; 11: 65-8;
Lascaratos J., Dalla-Vorgia P.- Defensive Medicine: two historical cases- International Journal of Risk and Safety
in Medicine, 1996; 8: 235-1;
Lauber S, Schulte TL, Gotze C, Steinbeck J, Bottner F- Acute compartment syndrome following ntramedullary
pulse lavage and debridement for osteomyelitis of the tibia- Arch Orthop Trauma Surg. 2005 Oct;125(8); 564-6;
Launay F, Sobler JF, Kone-Paut I, Viehweger E, Jouve JL, Bollini G- Multifocal osteomyelitis as the first
manifestation of chronic granulomatous disease-Rev. Chir. Orthop.Reparatrice Appr Mot.2003 Oct.:89(6):544-8;
Laurent F, Diard F, Calbet A, Chaabanr M- Circumscribed non-tuberculous osteomyelitis inchildren.Appropos of
31 cases.J Radiol.1984 Aug-Sept; 65(8-9): 545-53;
Lazzarnini L, Lipsky Ba, Mader JT- antibiotic treatment of osteomyelitis: what have we learned from 30 years of
clinical trials?-Int J Infect Dis.2005 May; 9(3):127-38;
Le Saux N, Howard A, Barrowman NJ, Gaboury I, Sampson M, Moher D- Shorter courses of parenteral antibiotic
therapy do not appear to influence response rates for children with acute hematogenous osteomyelitis: a systematic
review; Acta Orthop Scand.2002.Jun;73(3):311-6;
Ledermann Hp, Morrison WB- Differential diagnosis of pedal osteomyelitis and diabetic neuroarthropathy: MR
Imaging- Semin Musculoskelet Radiol.2005 Sep; 9(3):272-83;
Lee WS, Hafeez A, Hassan, Raja NS, Puthucheary SD- Focal non-typhoidal Salmonella infections from a single
center in Malaysia- Southeast Asian J Trop Med Public Health.2005;
Legea nr.46 din 21 ianuarie 2003 cu privire la drepturile pacientului.
Lemaire V- Osteomyelite ou osteite a pyogenes, Enc.Cl.Med, Chir, Apparei locomoteur,14017 A 10,1981,4;
Letts M, Davidson D, Birdi N, Joseph M-The SAPHO syndrome in children: A rare cause of hyperostosis and
osteitis- J Pediatr Orthop 1999;18:297-300;
Lodge D.- Muzeul britanic s-a drmat, Ed Polirom, 2003;
Lundy D W, Kehl DK- Increasing prevalence of Kingella kingae in osteoarticular infection in young children-J
pediatr Orthop.1998 Mar-Apr;18(2):262-7;
Macnicol FM. - Patterns of musculoskeletal infrctions in childhood.J. Bone Joint. Surg., 2001,83-B,1-2;
Malcius D, Trumpulyte G, Kilda A- Two decades of acute hematogenous osteomyelitis in children:are there any
changes?; Pediatr Surg Int.2005 May; 21(5):356-9.Epub 2005;
Mamishi S, Zamorodian K, Saadat F, gerami-Shoar M- A case of invasive aspergillosis in CGD patient successfully
treated with Amphotericin B and Inf gamma- Ann Clin Microbiol Antimicrob.2005 Mar 3;4(1):4;
Mancini A, Marlacchi C- Clinica Ortopedica, Manuale-Atlante. Ed L. Perugia, Ed Piccin, Padova, p 143-148,1985;
Mandell GA, Contreras SJ, Conrad K, Harcke HT, Maas KW- Bone scintigraphy in the detection of chronic
recurrent multifocal osteomyelitis- J Nucl Med.1998 Oct; 39(10):1778-83;
Marriott I., Gray DL., Rati DM., Fowler VG., Stryjevski Me., Levin LS., Hudson MC., Bost KL- Osteoblast
produce monocyte chemoattractant protein 1 in a murine model of Staphyloccocus aureus osteomyelitis and
infected human bone tissue. Bone.2005 Oct; 37(4): 504-12;
Maroko I, Bar-Ziv, J-Rib - osteomyelitis and pulmonary hernia in an infant,an anusual association-Ann
Radiol.1985;28(5):396-8;

93

Osteomielita hematogen
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.

Martini M, Daoud A, Saighi-Bouaoina A, Ziani F, Burny F- Surgical treatment of chronic hematogenous


osteomyelitis. A series of a 42b cases-Rev Chir.Orthop.Reparatrice Appar Mot.1994;80;
Matzkin EG, Dabbs DN, Fillman RR, Kyono WT, Yandow SM- Chronic osteomyelitis in children: Shriners
Hospital Honolulu experience- J Pediatr Orthop B.2005 Sep;14(5):362-6;
Maugendre D, Poirier JY- Nuclear Medicine in the diagnodis of diabetic foot osteomyelitis- Diabetes Metab.2001
Jun;27(3):396-400;
Maurer P, Meyer L, Eckert AW, Berginsky M, Schubert J- Measuremement of oxygen partial pressure in the
mandibular bone using a polarographic fine needle probe- Int J oral Maxillofac Surg.2005 Sep 22;
May T.- The liberal framework, In bioethics in a liberal society, Johns Hopkins University Press, 1-12, 2002;
Mc Keon R.- The basic works of Aristotle, New York: Random House, Rethoric: 11,5, 1941;
McPhee E., Eskander JP., Eskander MS., Mahan ST., Mortimer E- Imaging in pelvic osteomyelitis: support for
early magnetic resonance imaging. J Pediatr Orthop. 2007 Dec; 27 (8): 903-9;
Mechanic D, Meyer S.- Concepts of trust among patients with serious illness: Soc Sci Med, 51: 657-68, 2000;
Mechanic D.- Public trust and initiatives for new helth care partnerships- Milbank Quarterly, 76, 281- 302,1998;
Meani E, Romano C- Treatment of osteomyelitis by local antibiotics using a portable electronicmicropumpRev.Chir Orthop Reparatrice Appar mot 1994; 80(40:285-90;
Meisel A., Roth L.- What we do and do not know about informed consent, Journal of the American medical
association, 246: 2437-77, 1981;
Melkun ET, Lewis VR jr- Evaluation of(111) indium labeled autologus leukocyte scinigraphy for the diagnosis of
chronic osteomyelitis in patient with grade IV pressure ulcers, as compared with a standard diagnostic protocol;
Mendel V, Simanowski Hj,Scholz HC,Heyman H- Therapy with gentamicin PMMA beads, Gentamicin-collagen
sponge,and cefazolin for experimental osteomyelitis due to Staphylococcus aureus in rats-Arch Orthop Trauma
Surg.2005 Jul;125(6);363-8 Epub 2005 Apr 30;
Mendonca DA, Cosker T, Makwana NK- Vacuum-assisted closure to aid wound healing in foot and ankle surgeryFoot Ankle Int.2005 Sep;26(9):761-6;
Mihil I.R., Redl Heinz, Antonescu D., Srbu DP.- Substituenii de os n tratamentul defectelor osoase, Ed Venus,
Iai, 2006, 15-29, 52-57;
Mitchell H. Katz- Multivariable Analysis, A Practical Guide for Clinicians, Cambridge, University Press, 1999;
Mollan RAB, Craig BF, Biggart JD- Chronic sclerosing osteomyelitis- An unusual case J Bone Joint Surg 1984;
66:583-5;
Moyikoua A, Mavoungou GNtsiba H-Osteomyelitis subaigues de l adulte. A propos de 3 cas.Rev Chir Orthop,
2000.86,498-502;
Mullender M. G., Huiskes R. Osteocytes and bone lining cells: which are the best candidates for mechanosensors in cancellous bone? Bone. 20 (1997) pp. 527-532;
Munteanu Fl., Botez P. Biomecanica aparatului locomotor, vol. I Editura Venus, Iai, 2006;
Munteanu Fl., Gafianu M., Botez P. Elemente de vscoelasticitate Editura Bit, Iai, 2001;
N. Dugaciu, Gh. Moise, S. Doroftei- Elemente de Biostatistic, Ed. Vasile Golci, Arad, 1997;
Nagarajh K, Aslam N, Mc Lardy Smith P, Mc Nally M- Iliofemoral distraction and hip reconstruction for the
sequelae of a eptic dislocated hip with chronic femoral osteomyelitis- J Bone Joint Surg Br.2005 Jun;87(6):836-6;
Naumenko ZS, Rozova LV, Kliushin NM- Involvement of non-clostridial anaerobic microorganisms in
pathogenesis of chronic osteomyelitis-Klin Lab Diagn.2005 Mar; (3):18-20;
Nery EB., Legeros RZ., Lynch YL., Lee K- Tissue response to biphasic calcium phosphate ceramic with different
rations of HAIBTCP in periodontal osseuse defects. J Periodont 1992; 63: 729-735;
Nomura S Molecular events caused by mechanical stress in bone Matrix Biology 19 (2000), pp. 91-96;
Nordin M., Frankel V. H. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, Third edition Lea & Ferbinger,
Philadelphia, London, 1998;
Oksi J, Mertsola J, Reunanen M, Marjamaki M, Viljanen MK- Subacute multiple-site osteomyelitis caused by
Borrelia burgdorferi- Clin Infect Dis.1994 Nov; 19(5):891-6;
Onoprienko GA, Buachidze OS, Eremin AV, Savitskaia KI, Zubikov VS- Surgical treatment of chronic purulent
disease of extremities of bones and great joints-Kirurgiia(Mosk).2005; (8):29-35;
Ostle Bernard, Linda C. Manole, Statistics in Research: Inferences concerning a single population, Inferences
concerning more than two populations, Iowa State University Press / Ames, 1988;
Papagelopoulus PJ, Savvidou OD, Mvrogenis AF,Galanis EC, Sim FH- Lateral Maleollus en bloc resection and
ankle reconstruction for malignant tumors- Clin Orthop Relat Res.2005 Aug; (437):209-18;
Passuti N.- Biomateriaux de substitution de l os et du cartilage. In Cahiers d einseignement de la SOFCOT (57).
Expansion Scientifique Francaise, 1996;
Patzakis MJ, Zalvaras CG- Chronic posttraumatic osteomyelitis and infected nonunion of the tibia:current
management concepts- J Am Acad Orthop Surg.2005 Oct;13(6):417-27;
Paul CA, Kumar A, Raut VV, Garhnam A, Kumar N- Pseudomonas cervical osteomyelitis with retropharyngeal
abscess:an unusual complication of otitis media-J Laryngol Otol.2005 Oct; 119(10):816-8;
Peoch M. Normal Histologic Architecture of Tissue, in Biomechanics and Biomaterials in Orthopedics,
Dominique Poitout eds. Springer-Verlag, London, 2004;

94

Osteomielita hematogen
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.

Perron AD, Brady WJ, Miller MD- Orthopedic pitfalls in the ED: osteomyelitis, Am J Emerg Med. 2003 Jan;
21(1);61-7, 341;
PerronAD, Brady WJ, Miller MD- Orthopedic pitfalls in the ED: osteomyelitis; Am J Emerg Med.2006 Mar;
23(1):52-9;
Pialat J, Bancel B,Etienne J, Massini B, Lucht F- Lumbar osteomyelitis of actinomycotic or atypical mycobactertial
origin- Ann.Pathol.1986; 6(3):217-20;
Priest DH, Peacock JE Jr- Hematogenous vertebral osteomyelitis due to Staphylococcus aureus in the adult: clinical
fetures and therapeutic outcomes-South Med J.2005 Sep; 98(9):854-62;
Portman J.- Journal of Medical Ethics, 26:3, 194-189, 2000;
Proca E Tratat de patologie chirurgicala, Ed.Medicala, Bucuresti, 1998, pg.134-149;
Putnam RD Bowling alone: the collapse and revival of American community, New York: Simon and Schuster,
2000;
R.G. Knapp, Mc. Miller III Clinical Epidemiology and Biostatistics Pennsylvania NMS 1992;
Rassol MN- Primary subacute hematogenous osteomyelitis in children.J Bone Joint Surg, 2001, 83, 93-98;
Rendtorff JD.- Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: autonomy, dignity, integrity and
vulnerability- towards a foundation of bioethics and, Medicine, health care and Philosophy, 5: 235-244, 2002;
Renier JC, Pidhorz L, Parvery F, Bouteiller G., Audran M- Osteomyelitis in the pagetic tibia- Rev.Rhum Ed Fr
1994 Oct.;61(9):637-40;
Restrepo S, vargas D, Riascos R, Cuellar H- Musculokeletal infection imaging:past, present and future.- Curr Infect
Dis Rep. 2005 Sep;7(5):365-72;
Rivierez M, Heyman D, Bazin M- Vertebral osteomyelitis with epidural abscess in a child with sickle cell diseaseNeurochirurgie.2000 Feb; 46(1):47-9;
Roberts JM, Drummonds DS, breed AL, Chesney J- Subacute hematogenous osteomyelitis in children: a
retrospective study-Pediatr.Orthop., 1982, 2,249-254;
Rombouts JJ, Delefortrie G, Claus D,Vincent A- Losteomyelite subaigue chez le jeune enfant, Rev Chir.Orthop
Reparatrice Appar Mot.1986; 72(7):471-5;
Rombouts JJ- Bone and joint infections in children- Cahiers d enseignement de la SOFCOT. Conferences d
enseignement 2000, p 277-296,29;
Rombouts JJ- Osteo-articulaire de lenfant- Chaiers denseignement de la SOFCOT. Conference deinsegnements
2000,p 277-296;
Ross ERS, Cole WG- Treatment of subacute osteomyelitis in child- J Bone Joint Surg., 1985,67,443-448;
Sacher P, Meuli M- Hematogenous bone and joint infections in children-Ther Umsch.1990 Jul;47(7):574-85;
Salgado CJ, Jamali AA, Mardini S, Buchanan K, Veit B- A model for chronic oteomyelitis using Staphylococcus
aureus in goats- Clin Orthop Relat Res.2005 Jul; (436):246-50;
Salliot C, Allanore Y, Lebrun A, Guerini H, Champion K, Antract P, Kahan A-Disseminated extrapulmonary
tuberculosis revaleed by humeral osteomyelitis with chronic unremarkable pain- J Bone Spine 2005
May:72(3):263-6;
Salvana J, Rodner C, Browner BD, Livingston K, Schreiber J, Persanti E- Chronic osteomyelitis: results obtained
by an integrated team approach to management-Conn Med.2005 Apr; 69(4):195-202;
Sanhaji L, Marsot- Dupuch K, Tubiana JM- Atypical osteomyelitis of the base of the skull and malignant otitis
externa- Ann Radiol. 1992; 35(6):494-9;
Schultz S., Steinhart H., Mutters R.- Chronic osteomyelitis in a new rabbit model. J Invest Surg.2001 Mar- Apr;
14(2): 121-31;
Scolozzi P, Lombardi T, Edney T, Jaques B- Enteric bacteria mandibular osteomyelitis. Oral Surg Oral Med Oral
Pthol Oral Radiol 2005 Jun 99(6):e42-6;
Season EH, Miller PR- Primary subacute pyogenic osteomyelitis in long bones of children. J Pediatr Surg.,
1976,11,347-353;
Seldin DW, Heken JP, Feldman F, Alderson PO- Effect of soft-tissue pathology on detection of pedal osteomyelitis
in diabetics. J Nucl Med. 1985 Sep; 26(9): 998-93;
Senbel E, Daumen- Legre V, Schiano A Serratrice G- Brucella osteomyelitis of the upper end of the
humerus:contribution of RMN. Rev Rhum Mal Osteoartic.1992, May; 59(5):353-5;
Senel FC, Icten O, Duran S, Gokcora N- Bone scintigraphy in the diagnosis of chronic osteomyelitis in the maxillaSaudi Med J.2005 Aug; 26(8):1299-300;
Senneville E- Antimicrobial interventions for the management of diabetic foot infections. Expert Opin
Pharmacother.2005 Feb;6(2):263-73;
Seve P, Boibeux A, Pariset C, Clouet Pl, Tigaus S, Biron F- Pubic osteomyelitis in athletes. Rev Med Interne, 2001
Jun; 22(6):396-400;
Seyhan T, Ozerdem OR- Upper eyled fistula caused by chronic frontal sinusitis. J Craniofac Surg.2005
Jan;16(1):171-4;
Shukla D, Mongia S, Devi BI, Chandramouli BA, Das BS- Management of cranioverterbral junction tuberculosis.
Surg Neurol.2005 Feb;63(2):101-6;
Sichere P, Faudot L- Bel X- Salmonella osteomyelitis. 2 cases. Rev Rhum Ed.1994 Dec;61(110): 859-60;

95

Osteomielita hematogen
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.

Siegler M., Confidentiality in medicine- a decrepit concept, New England Journal of Medicine, 307, 1518-21,
1982;
Simon CM, Kodish E, Cancer ethical issues related to diagnostic and treatment, 341-349, In post S, Encyclopedia in
Bioethics, 3 rd ed, Gale and Thomson, 2004;
Singer SR, Mupparapu M, Rinaggio J- Florid cemento-osseous displasy and chronic diffuse osteomyelitis. Report
of simultaneous presentation and review of the literature. J Am Dent Assoc. 2005 Jul;136(7):927-31;
Shakenovsky BN., Ripamonti U., Lownie JF- Chronic osteomyelitis of the jaws. Int J Oral Maxilofac Surg. 1986
Jun; 15(3): 352-6;
Skevis XA- Primary subacute osteomyelitis of the talus. J Bone Joint Surg.1984, 66, 101-103;
Spiegel PG, Kengla KW, Issacson AS, Wilson JC- Intervertebral disc inflammation in children- J Bone Joint Surg,
1972, 54, 284-296;
Spircu Tiberiu, tefan igan- Informatica n medicin, Ed. Teora, 1997;
Steer AC, Carpetis JR- Acute hematogenous osteomyelitis in children:recognition and management; Paediatr
Drugs.2004;6(6); 333-46;
Steinlechner CW, Mkandawire NC Non-vascularised fibular transfer in the management of defects of long bones
after sequestrectomy in children. J Bone Joint Surg Br. 2005 Sep; 87(9): 1259-63;
Stiko LA, Lysov AV, Konev VP, Pospelov VS- The conservative treatement of acute hematogenous osteomyelitis
in children. Khirurgiia (Mosk) 1992 Nov- Dec; (11-12): 80-6;
Strecker W, Russ M, Schulte M- Hematogenous osteomyelitis in adults; Orthopade 2004 Mar; 33(3); 273-86;
Sulmasy DP, Lehman LS, Levine DM, Raden RR.- Patients perceptions of the quality of informed consent for
common medical procedure, Journal of clinical ethics, 3: 189-194, 1994;
Tekou H, Foly A, Akue B- Current profile of hematogenous osteomyelitis in children at the Tokyo University
Hospital Center in Lome, Togo. Med Trop 2000; 60(4): 365-8,
Tencer A. F., Johnson K. D. Biomechanics in Otrthopedic Trauma. Martin Dunitz, London, Lippincott Company,
Philadelphia, 1993;
Termaat MJ., Raijmakers PG., Scholten HJ., Bakker FC., Patka P., Haarman HJ.- The accuracy of diagnostic
imaging for the assessment of chronic osteomyelitis;a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg
Am.2005 Nov; 87(11): 2464-71;
Teoiu M.- Osteomielita anatomie, clinic, terapeutic, Bucureti, Tipografia Remus Cioflec, 1994;
Tetzlaff Tr, Mc Cracken GH Jr, Nelson J.D.- Oral antibiotic therapy for skeletal infections of children.Therapy of
osteomyelitis and suppurative arthritis-J Pediatr.1978 Mar; 92(3): 485-90;
Tikhodeev SA, Manicheva OV- Microbial flora in spinal hematogenous osteomyelitis. Khirurgiia (Mosk).1997; (9):
36-8;
Tolar J., Kravitz G,Walker K- Acute polyosteal osteomyelitis in a patient with congenital ichthyosis and acute
lymphoblastic leukemia; Pediatr Infect Dis J 2001 Aug; 20(8): 813-4;
Tomeno B., Augerau B., Forest M.- Kyste anevrysmal, Encycl. Med Chir., appareil locomoteur 1980; 14030 C40;
Tow BP, Tan MH- Delyed diagnosis of Ewings sarcoma of the right humerus initially treated as chronic
osteomyelitis:a case report. J Orthop Surg.2005 Apr;13(1): 88-92;
Trouong P, Bouvier- Lapierre M, Nicollet O, Vittoz Mc- A rare localization of osteomyelitis in a child. J
Radiol.1984 Jun-Jul; 65(6-7): 493-6;
Tshering-Vogel D, Waldherr C, Schindera ST, Steinbach LS, Stauffer E, Anderson SE- Adductor insertion avulsion
syndrome, tight spilints: relevance of radiological follow up-Skeletal Radiol.2005 Jun; 34(6): 355-8.Epub 2004
Oct;
Tsubota K., Adachi T., Tomita Y. Functional adaptation of cancellous bone in human proximal femur predicted
by trabecular surface remodeling simulation toward uniform stress state J. Biomechanics, 35 (2002), pp. 15411551;
Tudorel Andrei, Stelian Stancu, Statistica Teorie i aplicaii, Ed. All, 1995;
Turner L, Dupont C, Porokhov B, Barbe L, Rouveix E, Dorra M- Proteus mirabilis osteomyelitis in an adult with
homozygous sickle cell anemia. Presse Med.1994 Feb26; 23(8): 394;
arc Mihai, Tratat de Statistic Aplicat, Ed. Didactic i Pedagogic, R.A. Bucureti, 1992;
Ullman RF, Stramfer MJ, Cunha BA Streptococcus mutans vertebral osteomyelitis. Heatr Lung.1998 May; 17(3):
319-21;
Upadhyaya M, Keil A, Thonell S, Oxford J, Burgner D- Primary sternal osteomyelitis: a cases series and review of
the literature;J Pediatr Surg.2005 Oct; 40(10): 1623-7;
Vasiliev Alu, Bulanova TV, Onischenko Mp- Spiral Computer Tomography in the diagnosis of limb osteomyelitis;
Vestn Rengenol Radiol.2003 Nov-Dec; (6): 44-9;
Van Blitterswijk CA., Grote LL., Kujipers W., Daems W Th, De grout K- macrospore tissue in growths: a
quantitative study on hydroxyapatite ceramics. Biomateriaux 1986; 7: 137-143;
Van Bogaert LJ, The limits of constientious objection to abortion in the developing world, Developing world
bioethics, vol.2, no2, 131-143, 2002;
Van der Burg W.- Bioethics and law: a developmental perspective, Bioethics, 11(2), 91-114, 1997;
Vereanu V- Infeciile osului. Tratat de patologie chirurgical, vol III Ed. Medical, Bucureti, p 132-161,1988;

96

Osteomielita hematogen
304.
305.
306.
307.
308.
309.
310.
311.
312.
313.
314.
315.
316.
317.
318.
319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.
328.
329.
330.
331.

Osteomielita hematogen

Veatch RM.- Is trust of professionals a coherent concept? in Pellegrino ED., Veatch RM., Leangan JP., Ethics, trust
and profession: philosophical and cultural aspects. Washington DC: Georgetown University Press, 159-73,1991;
Venturi R., Chiandussi D.- Osteoarticular deformities as result of osteomyelitis. Chir Organi Mov, 1963; 52: 20927;
Viejo-Fuentes D, Clapuyt P, Staelenes JP, Delronge G, Lecouvet F, Rombouts JJ-Subacute osteomyelitis of the
acetabulum- Rev. Chir Orthop, 2004, 90, 569-72;
Viejo-Fuertes D, Rosillon R, Mousny M, Doquer PL, Lecouvet F, Rombouts JJ-Primary chronic sclerosing
osteomyelitis-a case report. Joint Bone Spine. 2005 Jan;72(1):73-5;
Vishnevskii AA, Orlov AB- Assessment of the immunological status in patient wit nonspecific spinal
osteomyelitis-Vestn Khir Im Grek.2004; 163(5):73-7;
Vittorini E, Del Giudice E, Pizzoli A, Caudana R- MRI versus scintigraphy with 99mTc- HMPAO- labelled
granulocytes in the diagnosis of infection- Radiol Med (Torino). 2005 Apr;109(4): 395-403;
Walter B.J- Pathology of Human Disease- Lea and Febiger, 1989, 876-877;
Wang S, Hou C, Zhang W- Tissue flap transferring for wound repair of the clavicle-Zhongguo Xiu Chong Jian Wai
Za Zhi.2005 Jul; 19(7): 517-8;
Watters D.A.- Surgery, surgical Pathology and HIV infection: lessons learned in Zambia- PNG MED J. 1994 Mar;
37 (1):29-39;
Wedman J, van Weissenbruch R- Chronic recurrent multifocal osteomyelitis- Ann Otol Rhinol Laryngol.2005 Jan;
114(1 Pt 1): 65-86;
Wertz DC.- The 19 nations survey: genetics and ethics arround the world in Ethics and human genetics: a cross
cultural perspective, ed. Wertz and Fletcher, New York: Springler- Verlag, pp 13-17;
Whittbeck C.- Trust in Encycloedia of Bioethics, 3 rd ed, vol 3, Ed. Thomson and Gayle, 2523-2529, 2003;
William C., Warner J.- Osteomyelitis, Terrg Canale- Campbells Operative Orthopaedics, Infections, Ninth Edition,
Mosby; St Louis London, Toronto, 1999, 576-600;
William G.- Euthanasia, Medico-legal Journal, 41:27, 1973;
Williamson W. John, Charlene R. Weir, Charles W. Turner, Michael J. Lincoln, Keely M. W. Cofrin- Healthcare
Informatics and Information Synthesis: Developing and Applying Clinical Knowledge to Improve Outcomes, Sage
Publications, 2001;
Willis R.B., Rozencwaig R- Pediatric osteomyelitis masquerading as skeletal neoplasia- Orthop Clin. North Am,
1996 jul; 27(30) 625-34;
Winiker H, Scharli AF- Hematogenous calcaneal osteomyelitis in children- Eur J Pediatr Surg. 1991 Aug; 1(4):
216-20;
Winslow W.- Integrity and compromise in nurising ethics, in Ethics in nurising, Benjamin M., Curtis J., Oxford
Univ. Press, 307-23, 1992;
Wright SA, Millar AM, Coward SM, Finch MB- Chronic diffuse sclerosing osteomyelitis treated with ridedronate-J
Rheumatol. 2005 Jul; 1376-8;
Yeh TC, Chiu NC, Li WC, Chi H, Lee YJ, Huang FY- Characteristics of primary osteomyelitis among children in a
medical center in Taipei, 1984-2002- J Formos Med Assoc. 2005 Jan; 104(1): 29-33;
Yeoh SC, Mac Mahon S, Schifter M- Chronic suppurative osteomyelitis of the mandible: case report- Aust Dent
J.2005 Sep; 50(3): 200-3;
Zahid M., Sherwani MK Abbas M, Huda N, Khan AQ- Comparison of the results of sinus track culture and
sequestrum culture in chronic osteomyelitis- Acta Orthop.Belg.2005 Apr; 71(2):209-12;
Zeihi K., Karry S., Fathallan M., Bouguira A., Zouarri O., Litaeman T.- Use of Ilizarov fixator in the treatment of
post osteomyelitis pseudarthroses in chilidren- Rev. Chir. Orthop Reparatrice Appar Mot 1999 Jun; 85 (30) 231-7;
Zhuang H, Yu JQ, Alavi A- Applications of fluorodeoxyglucose- PET imaging in the detection of infection and
inflammation and other benign disorder-Radiol Clin North Am.2005 Jan; 43(1):121-34;
Zielnik- Jurkiewicz B, Rakowska M, Fudalej P- A case of Potts tumor in 13 year-old boy- Otolaryngol Pol. 2004;
58(6): 1169-72;
Zitoune Y, Abid F, Ben Ghozlen H, Masmoudi L, Ayadi F, Hamdi MF, Sassi N- Rare cause of acute carpal tunnel
syndrome: acute metacarpal osteomyelitis- Rev.Chir. Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003 Dec; 89(8):73-6;
Zlowodzky M, Allen GH, Schreibman KL, Vance RB, Kregor PJ- Case Report: Malignant Fibrous Histiocytoma of
Bone Arising in Chronic Osteomyelitis- Clin Orthop Relat Res. 2005 Oct; 439: 269-273;
Zvulunov. A, Gal N, Segev Z- Acute hematogenous osteomyelitis of the pelvis in childhood: Diagnostic clues and
pitfalls; Pediatr Emerg Care. 2003 Feb.19(1): 29-31;

97

98

Osteomielita hematogen

99

Osteomielita hematogen

100

Osteomielita hematogen

101

Osteomielita hematogen

102

Osteomielita hematogen

103

Osteomielita hematogen

104