Suferina fetal - etiopatogenie,

diagnostic, conduit
Definiie
starepatologic
determinat de agresiuni
diverse avnd drept
rezultat afectarea
homeostaziei fetale i a
metabolismelor fetale
Clasificare
A. Dup momentul apariiei:
suferin fetal (SF) n cursul sarcinii;
suferin fetal (SF) n cursul naterii;

B. Dup criteriul durat i intensitate:

SF cronic - apare de obicei n cursul sarcinii, fiind caracterizat prin
tulburri prelungite care influeneaz creterea i dezvoltarea fetal;
SF acut - n care factorul etiologic acioneaz brusc producnd tulburri
brutale ale homeostaziei organismului fetal;
Etiopatogenie
factori ce intervin n cursul sarcinii;
Factori ovulari
Factori materni
Factori iatrogeni

factori ce intervin n cursul naterii;

Factori materni ce intervin n cursul
sarcinii
boli cardiovasculare;
boli pulmonare;
HTA indus de sarcin - modific vascularizaia uterin, reduce schimburile materno-fetale;
DZ - leziuni vasculare, tulburri metabolice caracteristice;
insuficiene cardio-respiratorii, anemii - prin scderea transportului de oxigen;
infecii cronice - leziuni vasculare placentare i ombilicale;
incompatbilitatea sangvin materno-fetal - procese de imunohemoliz i citotoxice;
sarcina prelungit - scderea progresiv a suprafeei de schimb datorit senescenei placentare;
colagenoze-prin modificrile vasculare induse;
vrste extreme;
Factori ovulari ce intervin n cursul
sarcinii
Placentari - inserie patologic, DPPNI; insuficien placentar
Patologia CO - inserie velamentoas, circulare, prociden de CO - determin hipoxie,
anemie, hipovolemie fetal (mai frecvent n cursul naterii);
LA n exces sau insuficient;
RSPM - prin creterea tonusului uterin sau risc infecios;
Factori fetali:
Gemelaritatea(SF cauzat de prematuritate, hipotrofie, malformaii, dezechilibre
circulatorii cu sindrom transfuzional, hidramnios);
Hipotrofia

Malformaiile;
Factori iatrogeni

medicamente hipotensoare;
diuretice

ocitocice;
Factori ce intervin n cursul naterii
Tulburri de dinamic uterin:
Dinamica uterin excesiv - produce o diminuare a
circulaiei utero-placentare cu o oxigenare insuficient a
spaiului intervilos;
Dinamica uterin insuficient - mpiedic circulaia
normal a sngelui n spaiul intervilos prin ncetinirea
circulaiei de ntoarcere venoas;
Factori ce intervin n cursul naterii
Naterile prelungite - produc suferin fetal prin tulburrile de
dinamic uterin i prin corioamniotita pe care o induc; la acestea se
mai adaug i traumatismul mecanic exercitat asupra ftului;

Patologia cordonului ombilical - prin jenarea circulaiei funiculare;

Cauze iatrogene:
Cauze medicamentoase: ocitocice, antispastice, analgetice, anestezice,
prostaglandine, declanarea medicamentoas a naterii;
Interveniile i manevrele obstetricale cnd nu sunt ndeplinite condiiile de
aplicare;
Factori ce intervin n cursul naterii
Hipotensiunea matern - oc, colaps, sindrom Posseiro, anestezie
loco-regional (rahianesterzie, anestezie peridural), analgezie
pericervical;

Decompensarea unei SF cronice - momentele critice fiind debutul

naterii, ruperea membranelor, nceputul perioadei a II-a a naterii;

Accidente materne acute - dezlipirea prematur de placent jos

inserat, hemoragie abundent extern (placenta praevia) sau intern
(ruptura uterin), ruptura unui vas al cordonului inserat velamentos;
Fiziopatologie
Agresiunea chimic (hipoxia)

hipoxie hipovolemic consecin a tulburrii schimburilor n spaiul

intervilos;

hipoxie circulatorie - datorat patologiei cordonului ombilical;

hipoxie anemic consecin a anemiei fetale sau anomaliilor fetale;

Fiziopatologie
Agresiunea mecanic datorat compresiei cutiei craniene (travalii
distocice, manevre obstetricale) i este favorizat de urmtorii factori:
distana sczut dintre calot i esutul cerebral

consistena sczut a substanei cerebrale (coninut bogat n ap)

ce confer un suport necorespunztor pentru vase)
cantitate relativ sczut de lichid cefalorahidian;

fragilitatea vascular;
Fiziopatologie
Agresiunea infecioas
favorizat de alterarea barierei placentare, de ascensiunea
transvaginal a florei vaginale, de diseminarea hematogen a
infeciei, de scderea capacitii de aprare datorit hipoxiei i de
infecia amniotic.
Efectele hipoxiei
Efectele hipoxiei depind de intensitatea, durata, precum i de
momentul instalrii. Ftul prezint o rezisten mai mare la hipoxie
datorit unor particulariti ale sale:

Intensitate sczut a schimburilor metabolice;

Eforturi reduse de termoreglare;

Calitatea hemoglobinei de a capta mai uor oxigen i de a elibera mai

lent bioxid de carbon;
Fiziopatologie
HIPOXIE
ETAL

R e d i s t r ib u i r e a m a s e i s a n g v i n e

( + + + ) O r g a n e n o b ci lr e ie r ( - ) m e z e n t e r, m u c h i s t r ia i, s c h e l e t
m io c a r d
Evoluia postnatal a nou-nscutului
Poate fi afectat prin:

Hipoventilaie alveolar;

Tulburri metabolice: acidoz, hipoglicemie, tulburarea balanei

hidroelectrolitice;

Tulburri hemodinamice ;

Tulburarea hemostazei (alterarea factorilor III, V, IX, X);

Diagnostic n cursul sarcinii
Clinic:
simptomatologie discret;
anamneza - antecedente ce comport risc fetal;
modificarea micrilor fetale;
ascultarea BCF - deceleaz tulburri de frecvent, ritm, intensitate;
culoare modificat a LA (n caz de membrane rupte sau col
incompetent);
Diagnostic n cursul sarcinii
Paraclinic

ecografia;

cardiotocografia;

amnioscopia;

dozri hormonale;

amniocenteza;
Diagnostic n cursul sarcinii
Ecografia
biometria fetal - (IUGR) - urmrete profilul ecografic al creterii:
CA (cel mai important parametru), DBP, LF;
raport CC/CA (n hipotrofia asimetric CC este semnificativ mai mare
dect CA);
Raport LF/CA;
oligoamnios;
Diagnostic n cursul sarcinii
Profilul biofizic fetal
Parametri:
activitatea cordului fetal;
micrile respiratorii;
micrile fetale;
tonusul (revenirea la flexie dup
extensie);
volumul LA;
Diagnostic n cursul sarcinii
Examinarea Doppler
explorare Doppler a
arterelor uterine - n SF -
flux diastolic sczut i
incizur protodiastolic;
Diagnostic n cursul sarcinii
Explorare Doppler artere ombilicale

- flux diastolic sczut, IR crescut;

Diagnostic n cursul sarcinii
velocimetrie artere cerebrale -
fluxul telediastolic este crescut
prin vasodilataie cerebral:
indexul cerebro-placentar
este subunitar;
Diagnostic n cursul sarcinii
examinare duct venos - flux
diastolic inversat:
Diagnostic n cursul sarcinii
Cardiotocografia = nregistrarea BCF / Elementele traseului BCF:
Frecvena de baz (ntre contracii, n absena acceleraiilor sau deceleraiilor)
120-160/min;
Variabilitatea ritmului de baz interaciune ntre sistem nervos simpatic i
parasimpatic penru adapatarea la condiiile metabolice i hemodinamice ale
ftului;
Scderea variabilitii scderea controlului autonom al ftului;
Variabilitate normal - prognostic fetal bun;

Reactivitatea- cretere tranzitorie a variabilitii sau a ritmului de baz (10-15

bti pt. 10-15 sec) ca efect a stimulrii (interne sau externe) a ftului:
n SF cronic - diminuarea reactivitii fetale scderea variabilitii frecvenei cordului
fetal mergnd pn la scderea marcat a variabilitii pe termen scurt
Diagnostic n cursul sarcinii

Teste funcionale

test non-stress- apreciaz reactivitatea fetal, fiind nregistrate

modificrile BCF simultan cu micrile fetale

test de stres la oxitocin- n SF cronic rezerva de oxigen este

insuficient pentru compensarea efectului contraciilor i va apare
bradicardia
Diagnostic n cursul sarcinii
Amnioscopia;

Dozrile hormonale:
estriol;
E4 - (valori normale la termen: 1,5-2 mg/24 ore);
HPL;

Amniocenteza;
Diagnostic: n timpul travaliului
Clinic - se suspecteaz atunci cnd:

are loc modificarea LA;

are loc modificarea BCF;

are loc modificarea micrilor fetale;

Diagnostic: n timpul travaliului
Paraclinic:
nregistrarea ritmului cardiac fetal;

pH scalp fetal;

EKG;

pulsoximetria;

amnioscopia;
Diagnostic: n timpul travaliului
Anomalii ale ritmului fetal

Tahicardie fetal - semn de SF dac se asociaz cu alte anomalii

Bradicardia fetal;

Deceleraii: scderea RCF cu > 15b/min i > 15 sec;

Precoce - coincid cu CU se termin odat cu ea- suspecte cnd amplitudinea > 60 bti;

Tardive - apar dup debutul CU i persist dup terminarea CU (faz rezidual); semne de hipoxie
i acidoz fetal; gravitatea este direct proporional cu amplitudinea i durata fazei reziduale a
anomaliilor asociate;

Variabile (cele mai frecvente) - au amplitudine variabil i debut fr legtur cu CU. Dac
amplitudinea > 60 bti i durata > 60 sec hipoxie;
Diagnostic: n timpul travaliului
ANOMALII ALI RITMULUI CARDIAC FETAL:

Ritm de baz plat - (cu oscilaii < 5 bt/ min) dac sunt asociate i alte
anomalii (tahicardie, bradicardie, deceleraii) = semn de SF grav;

n timpul expulziei - deceleraiile simultane cu CU nu traduc SF;

semne de SF sunt bradicardia permanet sau asociat cu acceleraii

n timpul CU;
Diagnostic: n timpul travaliului
Trasee:
Normale;

Tolerabile;

Alarmante;

Patologice;
Diagnostic: n timpul travaliului
Trasee alarmante:
tahicardie peste 180 bti/min;
oscilaii pasagere de amplitudine sau frecven inferioare normalului;
deceleraii simultane contraciilor dac se repet timp de 10 contracii sau
sunt foarte accentuate(mai mult de 30 bti/minut);
deceleraii variabile dac sunt repetate sau atipice;
acceleraia scurt i brusc, urmat de deceleraie simetric (unda
lambda);
Diagnostic: n timpul travaliului
Traseu patologic
ritm cardiac sub 100 bti/minut;
deceleraii simultane cu contraciile uterine cu scderea frecvenei
caridace cu mai mult de 60 bti/minut;
deceleraii variabile, dac sunt bifazice, cu o pant de recuperare lent,
fr oscilaii, fr accelerare secundar, dac ajung la un nivel de
frecven inferior nivelului de plecare;
deceleraii tardive i lente, survenite mult timp dup sfritul contraciei,
dac se repet la fiecare contracie;
Diagnostic: n timpul travaliului
pH din scalpul fetal
Interpretarea rezultatelor:
Normal - 7,25-7,35(mai mic dect
cel matern cu 0,10-0,15
pH < 7,20 asfixie important
pH 7,20 - 7,24- preacidoz
Valori fals pozitive ale pH:
Acidoz matern;
Edem local al scalpului sau
vasoconstricie;
Reechilibrarea ftului in utero
dup un episod dovedit de
acidoz, chiar naintea naterii;
Valori fals negative ale Ph cu scor
Apgar sczut:
Sedative, analgetice;
Prematuritate, leziune
traumatic;
Episod hipoxic ce a survenit
dup recoltare;
Diagnostic: n timpul travaliului
EKG fetal asociat cu CTG

- electrod pe scalpul fetal;

- actual: sisteme computerizate de analiz a intervalului R-R cu

evalaurea schimbrilor n intervalul ST;
Diagnostic: n timpul travaliului
Pulsoximetria fetal

senzor n cavitatea uterin ce vine

n contact cu regiunea temporo-
facial a ftului i determin
saturaia cu oxigen;

scderea sub 30% a saturaiei cu

O2 indic hipoxie cerebral grav
cu necesitatea interveniei de
urgen;
Conduit
Profilactic

n cursul sarcinii:

consultaie prenatal corect;

depistarea SF cronice impune:

examene clinice la fiecare 2 sptmni;
ecografie la fiecare 2 sptmni;
nregistrare ritm cardiac lafiecare 2 sptmni n spt. 32-37 i sptmnal din sptmna 37;
dozri hormonale;
declanare artificial sau operaie cezarian n sarcina supramaturat;
cezarian n caz de: placenta previa, AUP (in functie de gradul sngerrii i atingerii fetale),
incompatibilitate Rh cu titruri mai mari de 1/3;
Conduit
n travaliu
evaluare corect a prognosticului de natere;

administrare corect a medicamentelor: ocitocice, analgetice,

antispastice;

indicaie i tehnic corect pentru manevrele obstetricale;

Conduit
B. Curativ
In timpul sarcinii:
repaus;
tratament etiologic pentru afeciunile cauzale;
Conduit
n timpul travaliului
amnioinfuzie n caz de lichid n piure de
decubit lateral stg.; mazre;
dac nu se corecteaz SF atunci se
oxigenoterapie; recomand extragerea ftului;
forceps sau extragere n pelvin dac
inhibarea contractilitii sunt ndeplinite condiiile sau n caz
excesive; contrar cezarian dac nu sunt ntrunite
condiiile de natere pe cale vaginal i
perfuzare cu solutie de glucoz, suferina este ireversibil;
vitamine; reanimare NN;
La final