Caz 1- Sângerare intermenstruală

Istoric
O femeie în vârstă de 48 de ani se prezintă cu sângerare vaginală intermenstruala
(metroragie) de 2 luni. Episoadele de sângerare au loc oricând în intervalul dintre menstruații.
Sângerarea este de obicei cu sânge roșu proaspăt și mai deschis la culoare decât într-o
menstruație normală. Poate dura între 1-6 zile. Nu relatează durere asociată. Nu are bufeuri
sau transpirații nocturne. Este activă sexual și nu a observat uscăciune vaginală.
Are 3 copii și a folosit pilule cu progesteron ca și contracepție timp de 5 ani.
Ultimul său frotiu Papanicolau a fost făcut acum 2 ani și a fost normal. Nu ia nicio medicație
și nu are alt istoric medical relevant.

Examinare
Abdomenul este normal. Examinarea cu valvele a constatat un ușor grad de atrofie a
vaginului și colului, dar fără leziuni cervicale evidente și fără sângerare vaginală prezentă.
La examenul vaginal digital (examen bimanual) uterul are dimensiuni normale, în poziție
intermediară axială, mobil și fără sensibilitate la palpare. Anexele sunt nepalpabile,
nedureroase.

Investigații
Valori normale
Hemoglobină 12,7 g/dL 11,7-15,7 g/dL
Leucocite 4,5x109 /L 3,5-11x109/L
Trombocite 401x109 /L 150-440x109/L

Ecografie transvaginală și sonohsterografie cu ser fiziologic

Întrebări
1) Care este diagnosticul pozitiv
2) Care este diagnosticul diferențial?
3) Cum ați investiga mai departe și trata acest caz?
Răspunsuri
1) Diagnosticul pozitiv este de polip endometrial așa cum arată imaginea de
histerosonografie. Acesta poate apărea la orice vârstă, deși este mai des întâlnit la
femeile în vârstă. Poate fi asimptomatic sau poate cauza sângerări neregulate sau
scurgeri vaginale anormale. Etiologia este incertă. Marea majoritate a polipilor
endometriali sunt benigni.
2) În cazul de față toate diagnosticele diferențiale sunt efectiv excluse pe baza istoricului
și a examenului clinic.

Diagnostice diferențiale pentru sângerarea intermenstruală

 Neoplazii cervicale
 Ectopie cervicală
 Polip endocervical
 Vaginită atrofică
 Sarcină (amenințare de avort)
 Sângerare neregulată determinată de medicația contraceptivă

3) Orice femeie trebuie investigată în cazul unei metroragii. La pacientele peste 40 de

ani, trebuie excluse patologii severe, în special carcinomul endometrial.
Polipul trebuie extirpat din 2 motive :
- Pentru a elimina cauza sângerării
- Pentru a obține un rezultat histologic care să precizeze caracterul benign sau malign

Managementul acestui caz se poate realiza în ambulatoriu, constă în histeroscopie și rezecția

polipului sub control vizual, utilizând o bila diatermică sau o altă tehnică de rezecție. Această
abordare oferă certitudinea unei excizii complete a polipului și de asemenea permite inspecția
completă a restului cavității uterine pentru a verifica existența altor leziuni sau zone suspecte.
În unele servicii, în care histeroscopia nu este disponibilă, poate fi realizată o dilatație a
canalului cervical urmată de chiuretaj al cavității uterine sau extragerea în orb a polipul cu o
pensă de polip. Aceasta a fost în trecut conduita standard, dar în prezent nu mai este
”standard de aur” din motivele expuse mai sus.

Imagine histeroscopică a polipului endometrial înainte de rezecție

Puncte cheie
 Orice femeie peste 40 de ani trebuie investigată dacă are sângerări între menstruații
(metroragii), pentru a exclude patologii severe, în special carcinomul endometrial.
 Histeroscopia, dilatația și chiuretajul sunt rar indicate când femeia are sub 40 de ani.