Cazul 5: INFERTILITATE

ISTORIC
Pacientă în vârstă de 37 de ani se prezintă pentru infertilitate. Aceasta e 3 gesta, 1 para, are o
fiică de 13 ani și a avut un avort spontan cu 2 ani înaintea acestei prezentări. Pacienta este
despărțită de primul soț, iar acum s-a recăsătorit și își dorește o nouă sarcină, mai ales că noul
partener nu are copii.
Prima zi a ultimei menstruații a fost în urmă cu 45 de zile. Pacienta declară că ciclurile sale
menstruale sunt câteodată regulate, dar uneori menstruația a lipsit până la 3 luni. Sângerarea
menstruală este în cantitate moderată și durează aproximativ 4 zile. Nu are antecedente de durere
pelviană, de dispareunie, de sângerări sau scurgeri vaginale neobișnuite. Consumul de alcool este
minimal, nu fumează și nu consumă droguri. Antecedentele personale patologice sunt
nesemnificative și nu ia niciun tratament cronic.
Partenerul său, în vârstă de 34 de ani, are o constituție normostenică, este aparent sănătos, fără
antecedente patologice semnificative și fără tratament de lungă durată.
EXAMEN CLINIC
Fără modificări anormale la examenul clinic al ambilor parteneri.
Investigații paraclinice (în timpul următorului ciclu menstrual)
FSH ziua 3 a CM 11.1 IU/L N: 1-11 IU/L
LH ziua 3 a CM 6.8 IU/L N: 0.5-14.5IU/L
Prolactina 305 mu/l N: 90-520 mu/l
Testosteron 1.3 nmol/l N: 0.8-3.1 nmol/l
Progesteron ziua 21 a CM 23 nmol/l
(7.23 ng/ml)
Analiza spermei: volum normal, număr, formă și motilitate normale
Histerosalpingografia: cavitatea uterină are formă normală, cu contur regulat, neted. Substanța
de contrast umple ambele trompe uterine, simetric și se exteriorizează liber prin orificiul distal,
bilateral.
Ecografie transvaginală: uterul este anteversat, fără anomalii congenitale, nu se vizualizează
fibroame uterine și polipi. Ambele ovare au morfologie, volum și mobilitate normală. Nu se
observă foliculi ovarieni.

ÎNTREBĂRI
 Care este cauza infertilității?
 Care sunt investigațiile următoare și opțiunile de management?
RĂSPUNSURI
Femeile cu ciclu neregulat adesea nu au ovulație. Anovulația, în acest caz, este confirmată de
nivelul scăzut al progesteronului in ziua 21 a ciclului. Cea mai comună cauză de anovulație este
boala polichistică ovariană, dar în acest caz, ovarele au morfologie normală și nivelul de
androgeni este normal.
De notat faptul că FSH-ul este crescut și nu sunt vizualizați foliculi la examinarea ecografică.
Aceste modificări sunt sugestive pentru anovulație cauzată de insuficiența prematură a funcției
ovariene. Pacienta nu este la menopauză deoarece aceasta încă prezintă cicluri menstruale, chiar
dacă sunt neregulate, iar nivelul FSH-ului este puțin crescut. Totuși, este demonstrat faptul că o
valoare a FSH mai mare de 10 IU/L este asociată cu o rată redusă de sarcini, spontane sau prin
proceduri de stimulare ovariană, folosind ovocitele pacientei.
INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE
Nivelul FSH-ului ar trebui repetat, deoarece este posibil ca acest rezultat să fie unul sporadic sau
nu a fost recoltat la momentul oportun. De aceea, confirmarea diagnosticului este necesară
înainte de inițierea sau continuarea tratamentului.
AMH seric
MANAGEMENT
Deoarece pacienta are o șansă redusă pentru o concepție naturală sau in vitro folosind ovocitele
personale, aceasta ar trebui consiliată privind posibilitatea utilizării unor ovocite donate.
Ovocitele donate sunt fertilizate cu spermatozoizii partenerului și apoi implantate în uter.
Pacienta are nevoie de suport adecvat pentru faza luteală, cel mai frecvent cu ovule cu
progesteron.
CONSILIERE PENTRU ACEST CUPLU
 Psihologică:
 Pacienta ar putea crede ca propriile ovare „îmbătrânesc” prematur, iar acest lucru ar
putea afecta atât stima de sine a acesteia, cât și sexualitatea ei
 Stresul asociat unei proceduri de reproducere asistată este semnificativ, iar multe
cupluri consideră acest lucru o problemă în cadrul relației lor.
 Finanțare: finanțarea de la casa de asigurări s-ar putea să nu fie valabilă deoarece
pacienta are deja un copil
 Variante alternative: adopția, sarcină surogat, acceptarea de către cuplu a faptului că
acesta nu pot avea copii

PUNCTE CHEIE
 Nivelul de FSH >10 IU/L este asociat cu prognostic scăzut al fertilității
 Determinare AMH
 Cuplurile infertile ar trebui încurajate să exploreze toate opțiunile, inclusiv acceptarea
faptului ca nu pot concepe, adopția, folosirea tehnicilor de reproducere asistată