Caz 100 – sângerare inter-menstruală

Istoric
O studentă de 21 de ani se prezintă pentru sângerări vaginale între menstruații. Simptomatologia
a debutat în urmă cu 2 luni și de atunci s-a repetat de mai multe ori. De obicei sângerarea este
ușoară și durează 1-3 zile.
Ia pilule contraceptive orale combinate de 18 luni, având menstruații regulate, cu durata de 3 zile
la fiecare 28 de zile. Menstruațiile nu sunt abundente sau dureroase. Nu a remarcat alte scurgeri
vaginale. Nu a remarcat nicio altă scurgere vaginală. Nu a avut simptome digestive sau urinare.
Și-a început viața sexuală la 17 ani și este cu partenerul ei de 4 luni. Nu relatează dureri în timpul
actului sexual și nici sângerări post-contact.
A fost consultată anterior într-un serviciu de ginecologie pentru dureri pelvine, când s-a depistat
un chist ovarian, ce a dispărut spontan. Nu are alte antecedente medicale semnificative. Medicul
de familie a programat o ecografie înainte de trimitere.
Examinare
Pacienta este slabă și are o stare generală bună. Abdomenul nu este destins și nu este sensibil.
Organele genitale externe au aspect normal, iar la examinare cu valvele s-a observat o scurgere
redusă sanghinolentă de la nivelul orificiului cervical extern. Există o ectopie cervicală dar care
nu sângeră.
Examenul vaginal combinat cu palparea abdominală relevă un uter anteversat cu dimensiuni
normale și mobil. Nu există sensibilitate cervicală sau anexială.
Investigații:
Ecografie transvaginală: uter de dimensiuni normale și anteversat. Endometru de 7 mm grosime
în diametrul anteroposterior și este regulat de-a lungul întregii sale lungimi. Ambele ovare sunt
normale ca dimensiuni și morfologie. Nu se constată lichid peritoneal liber.
Test de sarcină: negativ.

 Care este diagnosticul diferențial?

 Cum investigați și gestionați mai departe această pacientă?
Răspuns
Sângerarea produsă în intervalul în care femeia nu-și administrează pilula contraceptivă
combinată orală este cunoscută sub numele de metroragie. Ea poate avea multiple cauze, iar un
istoric amănunțit trebuie avut în vedere. Pacienta trebuie întrebată despre:
- Dacă a omis administrarea unei pilule contraceptive.
- Dacă își mai administrează alte medicamente care ar putea interfera cu
anticoncepționalele ( antibiotic, enzime inductoare etc).
- Dacă a suferit de boli intercurente care i-au provocat vărsături sau diaree.
- Dacă a suferit vreodată de o boală cu transmitere sexuală sau dacă a fost investigată
pentru aceasta.
- Câți parteneri sexuali a avut în ultimele 3 luni.
- Dacă și-a schimbat recent pilule contraceptive.

Diagnosticul diferențial al sângerărilor genitale survenite la o femeie aflată în perioada

intermenstruală se poate face cu:
 Cauze legate de administrarea contraceptivelor orale combinate:
o Nerespectarea tratamentului (complianță redusă)
o Infecție intercurentă ce cauzează o slabă absorbție a pilulei contraceptive
o Interacțiuni medicamentoase ce reduc eficacitatea contraceptivelor orale
combinate
o Componentă estrogenă inadecvată
o Sarcina
 Alte cauze:
o Ectropionul cervical
o Infecții cu transmitere sexuală –chlamydia, gonoree, tricomoniaza
o Candidoză vaginală
o Polip endometrial sau cervical
o Tulburări de sângerare (rar)

Pacientei i se recomandă recoltarea probelor din următoarele zone anatomice:

a. Endocervical- pentru chlamydia
b. Partea superioara a vaginului – pentru trichomonas sau candida
c. Endocervical – pentru gonoree.
(Vaginoza bacteriană este o altă infecție vaginală, dar care nu produce sângerări.)

Infecția cu Chlamydia survine tot mai frecvent, în special la femeile cu vârsta între 18-24
de ani. Este în mod obisnuit o infecție asimptomatica sau poate asocia manifestări minime, ca în
acest caz. Prezența infecției cu Chlamydia poate fi testată prin intermediul unui tampon
endocervical, prin analiza secrețiilor vaginale recoltate cu ajutorul unui tampon vaginal, sau pe
baza unui test de urina. Dacă infecția se confirmă, pacienta ar trebui tratată cu doxiciclina sau
azitromicina și se recomandă ca și partenerul acesteia sa fie testat si tratat înainte de a avea
contact sexual.
Dacă rezultatele sunt negative și nu sunt identificate alte cauze ce produc sângerare,
pacientei i se indică schimbarea pilulelor contraceptive. Nu există un tratament potrivit tuturor
pacientelor, dar sunt menționate următoarele alternative : pilulele fazice, un alt tip de
progesteron (precum progesteronul de generatia a treia), sau o pilula ce conține doza crescută de
estrogen (50 micrograme față de 30 micrograme).

Cuvinte cheie
 Sângerările vaginale la persoanele care urmează un tratament cu pilule contraceptive pot
avea mai multe cauze.
 Infecțiile cu chlamydia sunt de obicei asimptomatice, sau uneori pot asocia simptome
vagi precum sângerările neregulate.
 Esențiale în managementul infecției cu chlamydia sunt: respectarea tratamentului,
evitarea contactului sexual până la terminarea tratamentului ambilor parteneri.