Caz 98

Istoric:
Pacientă de 19 ani se prezintă pentru o scurgere vaginală anormală. În prezent este însărcinată în
9 săptămâni, fiind la prima sarcină.
Scurgerile au debutat în urmă cu 3 săptămâni și nu sunt pruriginoase dar au aspect cremos.
Scurgerea nu este exagerată, dar ea percepe un miros puternic și este rușinată de acest aspect. Nu
relatează sângerări sau dureri abdominale. A mai avut două sau trei episoade similare, care s-au
vindecat spontan, înainte de sarcină.
Este împreună cu partenerul său de 3 ani și niciunul dintre ei nu a avut un alt partener sexual. Au
folosit întotdeauna prezervativul până acum 3 luni. Pacienta nu a efectuat niciodată un frotiu
cervical Papanicolau.
Examen clinic:
Organele genitale externe au aspect normal. La examenul cu valvele se observă o scurgere gri
deschis,în cantitate mică, ce acoperă pereții vaginali. De asemenea,există o mică zonă de ectopie
cervicală ce nu sângeră.

Întrebări:
 Care este diagnosticul cel mai probabil și care sunt diagnosticele diferențiale?
 Cum ați investiga și tratata în continuare această pacientă?
 Dacă diagnosticul dumneavoastră se confirma, care sunt implicațiile asupra sarcinii?

Răspunsuri:
Istoricul pacientei sugerează că nu existăriscul ca aceste scurgeri vaginale să fie determinate de o
boală cu transmitere sexuală (deși acest lucru nu poate fi exclus total având în vedere că
declarațiile despre istoricul sexual pot fi inexacte). Pacienta prezintăo ectopie cervicală ce poate
determina cauza o scurgere vaginală clară. O scurgere care nu deranjează, non pruriginoasă este
normalăîn sarcină.
Principala caracteristică a acestui caz o reprezintă mirosul puternic al scurgerii. Acesta este de
obicei secundar unei vaginite cu Trichomonas sau unei vaginoze bacteriene (VB). Vaginita cu
Trichomonas determină o scurgere abundentă,uneori cu aspect spumos asociată cu cervicită,în
timp ce vaginoza bacteriană determină o scurgere moderată sau care chiar poate lipsi.

Diagnosticul diferențial al scurgerilor vaginale:

 Cauze infecțioase  Cauze fiziologice
 Cu transmitere sexuală  Sarcină
 Trichomonas  Ovulație
 Chlamydia  Ectropion cervical
 Gonoree
 Fără transmitere sexuală
 Candidoză
  Vaginită bacteriană

Investigații:
Trebuie recoltate probe din secreția vaginală pentru testarea bolilor cu transmitere sexuală, a
vaginozei bacteriene și a candidei.
Diagnosticul de vaginită bacteriană este susținuta de scurgerea tipică subțire, gri, cu miros
deranjant și un pH vaginal de 6-7. Alte criterii formale pentru diagnostic sunt criteriile Asmel
( scurgere, ”cluecells” la microscopie, pH crescut și miros de pește la reacția cu KOH) sau
criteriile Hay/Ison (proporția relativă a lactobacililor și bacteriilor anaerobe pe frotiul vaginal
colorat Gram). Culturile din secreția vaginală nu sunt utile deoarece multe bacterii anaerobe
asociate vaginozei bacteriene sunt de asemenea regăsiți și în flora comensală.
Tratament:
Debutul și remisia spontană sunt tipice vaginozei bacteriene, iar 50% dintre femei sunt
asimptomatice. Sfaturi generale pentru evitarea vaginozei bacteriene sunt: evitarea dușurilor
vaginale, a gelurilor de duș și a soluțiilor antiseptice sau șampoanelor la baie deoarece interferă
cu flora normală (lactobacili) și permit dezvoltarea bacteriilor specifice vaginozei bacteriene.
Tratamentul specific este reprezentat de Metronidazol pentru 5-7 zile.
Vaginoza bacteriană și sarcina
Avortul spontan, nașterea prematură, ruptura prematură de membrane și endometrita postpartum
au fost asociate vaginozei bacteriene și de aceea toate pacientele însărcinate cu vaginoză
bacteriană trebuie tratate cu Metronidazol. Pe de alta parte, femeile care nu sunt însărcinate
necesită tratament doar dacă sunt simptomatice.
Puncte cheie:
 Vaginoza bacteriană este cea mai frecventă cauză a scurgerilor vaginale și este diagnosticul
cel mai probabil la o femeie ce acuză un miros deranjant,de obicei este recomandat un set de
analize pentru bolile cu transmitere sexuală pentru a exclude o co-infecție.
 Tratamentul cu Metronidazol este indicat tuturor pacientelor însărcinate dar pentru cele care
nu sunt însărcinate este indicat doar celor cu simptomatologie.