Caz 11 – Hemoragie în postmenopauza

Istoric:
Pacientă în vârsta de 59 de ani a fost trezita din somn de o sângerare vaginală, deschisă la culoare dar
neabundentă. Nu au existat cheaguri de sânge și nici dureri asociate. Sângerarea s-a mai repetat de
două ori, în cantitate similară.
Ultima sa menstruație a fost la vârsta de 49 de ani și de atunci nu au survenit alte episoade de
sângerare. Ea a prezentat bufeuri și transpirații nocturne la momentul menopauzei, care în prezent s-au
oprit. Este activa sexual dar a observat recent senzație de uscăciune vaginală.
A avut întotdeauna frotiuri cervicale normale, ultimul fiind realizat în urma cu 7 luni. Are două nașteri
naturale spontane urmate de sterilizare laparoscopică la vârsta de 34 de ani. Nu a folosit niciodată
tratament de substituție hormonală. În prezent ia atenolol pentru hipertensiune arterială și omeprazol
pentru dureri epigastrice.
Examen clinic:
Este ușor supraponderală. Examinare abdominală normală. Vulva și vaginul apar subțiri și atrofice, iar
colul uterin este normal. Uterul este mic și anteversat și nu prezintă mase anexiale palpabile.
La momentul examinării s-a realizat o biopsie de endometru, care a fost trimisă pentru examen
histopatologic.
Investigatii:

Ecografie trans-vaginală:

Rezultat biopsie endometrială: Endometru atrofic fără semne de inflamație, hiperplazie sau malignitate.

Intrebari:
 Care este diagnosticul?
 Care este managementul cazului?
Raspunsuri:
Până la proba contrarie, se consideră că sângerarea în post-menopauza este determinată de cancerul
endometrial. Totuși, numai 10% din femeile cu sângerare în postmenopauza sunt diagnosticate cu
cancer endometrial.
Cauzele sângerării în postmenopauza:
 Cancer endometrial
 Polip endometrial/endocervical
 Hiperplazie endometrială
 Vaginita atrofică
 Iatrogen (anticoagulante, dispozitive intrauterine, terapie hormonala de substitutie)
 Infecțioasă (candidoza vaginala)
In acest caz endometrul este subțire, sub 5 mm la ecografie, aspect care efectiv exclude malignitatea
endometriala sau polipul endometrial. Biopsia endometriala normala confirma absenta patologiei
endometriale. Testele Papanicolau sunt normale și împreună cu aspectul normal al colului exclud
cancerul cervical. Pacienta nu ia nicio medicație care să determine sângerare patologica.
Diagnosticul de vaginita atrofică este pus în final prin excluderea unor cauze serioase, fiind susținut de
este susținut de istoricul afecțiunii – uscăciune vaginală în timpul raportului sexual la care se adauga
vulva si vaginul atrofice din timpul examinarii.
Conduită:
Tratamentul este hormonal si consta in estrogen topic, administrat zilnic timp de 3 saptamani si apoi de
doua ori saptamanal pentru menținere, pentru o perioada initiala de 2-3 luni. O soluție alternativa este
administrarea sistemica a unei terapii hormonale combinate de substituție, pentru protecția
entometrului.
Unele femei se abtin de a utilizarea unei terapii de substituție hormonală, din cauza riscurilor asociate, ți
prin urmare trebuie sfătuite să utilizeze lubrifiant vaginal pentru a reducerea discomfortului, însă acesta
nu are vreo valoare reparatorie. Daca sangerarea recidiveaza dupa tratament sau diagnosticul este
incert, sunt necesare alte investigații cum ar fi histeroscopie, dilatație si chiuretaj.
Puncte cheie:
 Femeile in postmenopauza care sangereaza ar trebui sa fie considerate ca au cancer
endometrial pana se dovedeste contrariul.
 Grosimea endometrului, biopsia endometriala si histeroscopia sunt folosite pentru investigarea
sangerarilor postmenopauzale.
 Vaginita atrofica poate fi tratata folosind cure de estrogen topic.