Caz 2 – infertilitate

O femeie în vârstă de 31 de ani ani încearcă de aproximativ 3 ani să rămână însărcinată dar fără
succes. Ultima menstruație a fost în urmă cu 7 luni, ea prezentând menstruații sporadice în
ultimii 5 ani. Durata sângerarii este de 2 -7 zile și apare o dată la 2-9 luni. Nu prezintă
dismenoree, însă uneori menstruația este abundentă.
Pacienta a avut o sarcină la vârsta de 19 ani, dar a realizat o întrerupere a sarcinii. În urmă cu
câțiva ani a avut o laparoscopie datorită unei dureri pelvine, în cursul căreia s-a constatat un
pelvis normal.
Frotiurile cervicale au fost întotdeauna în limite normale și nu prezintă în antecedente boli cu
transmitere sexuală.
Pacienta a fost diagnosticată cu sindrom de colon iritabil la vârsta de 25 de ani, după multiple
investigații pentru alte patologii intestinale. În prezent face tratament cu Metoclopramid pentru
îmbunătățirea motilității intestinale și cu antispastice.
Partenerul este sănătos și are 2 copii dintr-o relație anterioară. Ambii parteneri neagă consumul
de tutun și alcool.
Investigații Valori normale
FSH 3,1 UI/L Ziua 2-5
1-11 UI/L
LH 2,9 UI/L Ziua 2-5
0,5-14,5 UI/L
Progesteronul de ziua 21 12 nmol/L
Prolactină 1274 mu/L 90-520 mu/L
Testosteron 1,4 nmol/L 0,8-3,1 nmol/L
TSH 4,1 mu/L 0,5-7 mu/L
Tiroxina liberă 17 pmol/L 11-23 pmol/L

Întrebări
1. Care este diagnosticul pozitiv și etiologia acestuia?
2. Care sunt investigațiile ulterioare și care este conduita în această situație?

Răspunsuri
 Infertilitatea este secundară anovulației, după cum arată nivelul progesteronului din ziua
21 (o valoare >30 nmol/L indică faptul că a avut loc ovulația). Nivelul normal al testosteronului
și gonadotrofinelor, dar crescut al prolactinei sugerează că cea mai probabilă cauză a anovulației
este hiperprolactinemia.
Hiperprolactinemia poate fi fiziologică în timpul alăptării, sarcinii sau în condiții de stres.
Cele mai frecvente cauze de hiperprolactinemie patologică sunt tumorile hipofizare și
hipersecreția idiopatică, dar mai poate fi indusă și de medicamente, hipotiroidism, secreție
ectopică de prolactină sau boală renală cronică.
În cazul de față, cea mai probabilă cauză este administrarea de Metoclopramid, un agent
antagonist al dopaminei (dopamina inhibă secreția prolactinei prin acțiune la nivelul
hipotalamusului, iar în cazul blocării acțiunii dopaminei, prolactina va fi secretată în exces).
Galactoreea nu este un simptom comun al hiperprolactinemiei, fiind întalnită în la puțin
de jumătate din cazuri.
Medicamentele asociate cu hiperprolactinemia (datorită efectelor de antagonist al dopaminei):
 Metoclopramid
 Fenotiazinele (Clorpromazină, Proclorperazină, Tioridazină)
 Rezerpina
 Metildopa
 Omeprazol, Ranitidină, Bendroflumetiazida (rar)

În acest caz trebuie stopată administrea de Metoclopramid și se indică o reevaluare a

pacientei după 4-6 săptămâni, pentru a verifica dacă menstruațiile au reînceput și dacă nivelul
prolactinei a revenit la normal. Dacă aceste două puncte nu sunt atinse, se impun investigații
suplimentare pentru a exclude alte cauze de hiperprolactinemie, precum micro- sau
macroadenoamele hipofizare. Este indicat să se repete și testarea progesteronului din ziua 21
pentru a confirma prezența ciclurilor ovulatorii. De asemenea, pacienta trebuie să își testeze
nivelul anticorpilor anti-rubeolici și să ia acid folic pre-concepțional și ulterior până la 12
săptămâni de sarcină.
Dacă în continuare nu reușește să obțină o sarcină, se indică investigația completă a fertilității
cuplului, printr-o spermogramă și verificarea permeabilității trompelor uterine
(histerosalpingografie sau laparoscopie cu cromotubație).
Puncte cheie
 La femeile cu amenoree sau infertilitate trebuie realizat efectuat un istoric complet al
medicației anterioare.
 Galactoreea apare la mai puțin de jumătate din femeile cu hiperprolactinemie.
 Un nivel al progesteronului din ziua 21 de peste 30 nmol/L este sugestiv pentru prezența
ovulației.