INTRODUCERE

În reproducerea umană, hiperprolactinemia patologică prezintă cel mai frecvent o tulburare

ovulativă și este adesea asociată cu amenoree secundară sau oligomenoree. Galactoria, un
simptom tipic al hiperprolactinemiei, apare în mai puțin de jumătate din cazuri. La femeile cu
amenoree hiperprolactinemică, o consecință importantă a deficienței estrogenice este
osteoporoza, care merită o considerație terapeutică specifică. Problema în diagnosticarea și
tratarea hiperprolactinemiei este apariția "marii molecule de prolactină" care este inactivă din
punct de vedere biologic (numită macroprolactinemie), dar detectată prin același test
radioimunologic ca și prolactina biologic activă. Acest lucru poate explica multe cazuri de
niveluri foarte ridicate de prolactină, uneori întâlnite la femeile care în mod normal ovulează și
nu necesită tratament.

PROLACTIN MOLECULE

Prolactina structural similara cu somatotropina (STH) și lactogenul placentar, face parte din
aceeași familie de hormoni, este un hormon polipeptidic de 23 kDa (198 aminoacizi) sintetizat în
celulele lactotrofice ale glandei pituitare anterioare, chiar dacă forma 23 kDa monomerică este
forma predominantă, prolactina este de asemenea prezentă în forme moleculare diferite de care
depinde bioactivitatea hormonului. Macroprolactinemia denotă situația în care sunt prezente
niveluri ridicate de molecule circulante de "prolactină mare". Aceste variante mari de molecula
de prolactină sunt de 50 și 150 kDa (complexe PRL-IgG) au proprietăți imunogene mari, dar fără
efect biologic . Atunci când aceste variante mari circulă în cantități mari, condiția este denumită
"macroprolactinemie", identificată ca hiperprolactinemie prin testele imune utilizate în mod
obișnuit. Astfel de forme sunt rareori active din punct de vedere fiziologic, dar se pot înregistra
în majoritatea testelor de prolactină. Investigarea macroprolactinei trebuie efectuată întotdeauna
în cazurile de subiecți hiperprolactinemici asimptomatici. Multe teste comerciale nu detectează
macroprolactina. Polietilenglicolul este un mod ieftin de a detecta prezența macroprolactinei în
ser.
ACȚIUNEA BIOLOGICĂ

Prolactina (PRL) are principala sa acțiune fiziologică în inițierea și întreținerea lactației. În

dezvoltarea glandelor mamare și pregătirea lor pentru lactație, pe lângă prolactină, participă și
alți hormoni, inclusiv estrogeni, progesteron, lactogenul placentar și STG. Prolactina, acționând
printr-un receptor adecvat, stimulează creșterea și diferențierea epiteliului conductelor și
lobulilor din sân; în absența prolactinei, lactația este imposibilă. În timpul sarcinii, lactația este
suprimată de un nivel ridicat de estrogen și progesteron. După naștere, secreția lor este redusă,
ceea ce permite prolactinei să inducă lactația.

Prolactina este produsă de aproape toate țesuturile corpului uman, dar într-o cantitate mult mai
mică. Receptorii de prolactină sunt, de asemenea, prezenți în multe alte țesuturi și organe,
incluzând hipotalamusul, ficatul, testiculele, ovarele, glanda prostatică și celulele sistemului
imunitar.

Functiile prolactinei nu se limiteaza la stimularea alaptarii, participa la reglementarea

metabolismului, la reglementarea metabolismului apa-sare si a imunitatii, in reglarea functiilor
mentale, formarea caracteristicilor secundare sexuale la femei in perioada de crestere si
dezvoltare, in perioada alaptarii suprima abilitatile ovulatorii ale corpului, contribuind astfel la o
incapacitate temporara de a concepe la femei, are un efect analgezic, care este important in
timpul actiunii mecanice asupra mamelonul in timpul alaptarii, stimuleaza cresterea vaselor
sangvine, reduce nivelul altor hormoni sexuali, stimuleaza sistemul imunitar prin producerea de
interferoni, dar pina acum toate functiile prolactinei in organism nu sunt pe deplin intelese.

Nivelul real de prolactina serica este rezultatul unui echilibru complex intre stimulii pozitivi si
negativi proveniti atit din medii externe, cit si din medii endogene. O multime de mediatori de
origine centrala, hipofizara si periferica participa la reglarea secretiei de prolactina printr-un
efect direct sau indirect asupra celulelor lactotrofice.

Numărul de prolactină din sânge la femei este puternic influențat de ciclul menstrual:
De la 4,5 la 33 ng / ml sau de la 136 la 1000 mU / l - în timpul maturării foliculului.
De la 6,3 la 49 ng / ml sau de la 190 la 1484 mU / l - în timpul perioadei de ovulație.
De la 4,9 la 40 ng / ml sau de la 148 la 1212 mU / l - în timpul fazei luteale.

Norma medie normală a conținutului de hormoni din sânge la femei este de 30 ng / ml sau de
aproximativ 750 mU / l, cu deviații ușoare, în funcție de vârstă.
Secreția de prolactină este supusă unei reglementări duale de hormoni hipotalamici. Semnalul
predominant este controlul inhibitor tonic al dopaminei hipotalamice, care traversează sistemul
veno-portal, pentru a acționa asupra receptorilor lacto-trophi p2 hipofizari. Alți factori de
inhibare a prolactinei includ acidul gama-amino-butiric (GABA), somatostatina, acetilcolina și
norepinefrina. Cel de-al doilea semnal este stimulativ care este furnizat de peptidele
hipotalamice, hormonul eliberator al tireotropinei (TRH), peptida intestinală vasoactivă (VIP),
factorul de creștere epidermal (EGF) și antagoniștii receptorilor de dopamină. Serotonina
mediază fiziologic supratensiunile și prolactina indusă de alăptare și este un modulator puternic
al secreției de prolactină. Histamina are un efect stimulativ predominant datorită inhibării
sistemului dopaminergic. Estrogenul stimulează proliferarea celulelor lactotrofelor hipofizare, în
special în timpul sarcinii. Cu toate acestea, lactația este inhibată de nivelurile ridicate de estrogen
și progesteron în timpul sarcinii. Declinul rapid al estrogenului și al progesteronului în perioada
postpartum permite initierea lactației. În timpul alăptării, ovulația poate fi suprimată datorită
suprimării gonadotropinelor de către prolactină. Prolactina inhibă secreția de folitropină și
lutropină, care stimulează formarea de estrogeni la femei. Lipsa hormonilor stimulatori și a
estrogenilor conduce la absența ovulației și infertilității. Lipsa de estrogen conduce, de
asemenea, la o creștere a greutății corporale, retenție de lichide în organism și la osteoporoză.
Dacă, în plus, apare producerea de androgeni, femeile dezvoltă hirsutism (creștere excesivă a
părului pe corp), acnee.

Secreția de prolactină are un caracter pulsatoriu: există schimbări distincte în secreția acestui
hormon în timpul zilei, care nu sunt controlate de ritmul circadian. Se observă o creștere
constantă a concentrației de prolactină în timpul somnului, indiferent dacă e zi sau noapte.
Concentrarea în sânge crește după 60-90 de minute după adormire și nu este asociată cu o
anumită etapă de somn. După trezire, concentrațiile de prolactină scad brusc, ajung la cele mai
scăzute valori în orele de dimineață târzii și tind să crească după amiază.

În timpul sarcinii, secreția crescută de prolactină în glanda pituitară este dezvăluită în săptămâna
5-7 a dezvoltării embrionare. Din săptămâna 20 a sarcinii, conținutul de prolactină crește
progresiv. După naștere, concentrația de prolactină din sânge scade și cu 4-6 săptămâni atinge
valorile normale. În timpul sarcinii și la o mamă care alăptează, se observă o creștere a
concentrației de prolactină până la 200-320 ng / ml.

Deși prolactina este adesea numită hormon de stres, efectul direct al stresului psihologic sau
neuropsihologic asupra nivelului acestui hormon nu este dovedit. Concentrația de prolactină
crește în timpul stresului, dacă este însoțită de condiții cum ar fi hipotensiunea, sincopa, care se
presupune că sunt responsabile pentru creșterea secreției de prolactină în aceste cazuri.

PREVALENȚA
Este o afecțiune endocrină obișnuită a axei hipotalamo-hipofizare. Apare mai frecvent la femei.
Prevalența hiperprolactinemiei variază de la 0,4% la o populație adultă neselectată până la 9-
17% la femeile cu boli de reproducere. Prevalența sa a fost de 5% în cazul unei clinici de
planificare familială, 9% la femei cu amenoree cu debut adult și 17% la femei cu sindrom
ovarian polichistic .

ETIOLOGIE

Cauzele care duc la o creștere a nivelului de prolactină sunt împărțite în fiziologice, patologice și
farmacologice.

1. Hiperprolactinemia fiziologica nu este asociata cu boli. Concentratia de prolactina poate

creste in timpul somnului profund, al activitatii fizice puternice, al alaptarii, in timpul
sarcinii, al contactului sexual, al stresului etc. Hiperprolactinemia fiziologică este, de
obicei, ușoară sau moderată. În timpul sarcinii normale, prolactina serică crește progresiv
până la aproximativ 200-500 ng / ml.

2. Hiperprolactinemia patologica este clasificata ca fiind organica si functionala:

- Cea organica este cauzata in principal de tumori ale hipofizei sau hipotalamusului.
- Cea functionala este de obicei rezultatul oricarei alte boli, de exemplu hipotiroidism,
ciroza hepatica, insuficienta renala cronica, sdr. Ovarian polichistic. Hiperprolactinemia
poate fi de asemenea cauzata de o crestere a concentratiei de estrogeni in plasma
sanguina, deoarece sinteza si secretia de prolactina sunt direct stimulate de estrogeni.

3. Agentii farmacologici care provoaca hiperprolactinemie includ neuroleptice, antiemetice,

antihistaminice, estrogeni si alte medicamente care cauzează hiperprolactinemie, de
obicei cu niveluri de prolactină mai mici de 100 ng / ml.

4. Hiperprolactinemia poate aparea si datorita oricarei operatii pe piept, ciuretaj frecvent al

uterului, avortului. In plus se distinge o forma idiopatica de hiperprolactinemie, in care
functia celulelor hipofizare este marita, iar numarul acestora este aproape neschimbat.
Cauzele hiperprolactinemiei idiopatice sunt inca necunoscute.
 Creșterea secreției de prolactină este caracterizată prin sindromul Chiarry-Frommel,
Argonza del Castillo și Forbes-Albright. Dar cel mai frecvent motiv pentru creșterea
cantității de prolactină din sânge este prolactinomul glandei pituitare.

Prolactinoamele reprezintă 25-30% din tumorile hipofizare funcționale și sunt cea mai frecventă
cauză a hiperprolactinemiei cronice. Prolactinoamele sunt împărțite în două grupe:
microprolactinom (mai mici de 10 mm) care sunt mai frecvente la femeile aflate în
premenopauză și macroprolactinom (10 mm sau mai mari) care sunt mai frecvente la bărbați și la
femeile aflate în postmenopauză. De obicei nivelurile prolactinei in aceasta boala sunt extrem de
mari și pot ajunge la mai mult> 200 ng / ml, 4000 mU / l, în medie - în intervalul de la 40 la 250
ng / ml (8-500 mU / l). Microadenoamele (adesea în proporție de 25%) apar în populație, deși nu
determină întotdeauna creșterea prolactinei. Prevalența Macroprolactinemiei în populație este, în
funcție de diferiți autori, de la 0,1% până la 30% .

Nu pot să existe semne sau simptome vizibile de prolactinom. Cu toate acestea, simptomele
datorate unui prolactinom sunt în general divizate în cele care sunt cauzate de creșterea nivelului
de prolactină sau de efectul de masă.

 Cele care sunt cauzate de cresterea nivelului de prolactina sunt:

1. Amenoreea
2. Galactoreea
3. Pierderea pilozitatii axilare si pubiene
4. Hipogonadism
5. Ginecomastia
6. Disfunctia erectila la barbati

 Cele care sunt cauzate de efectul de masa (specifice Macroprolactinoamelor) sunt:

1. Hemianopsia bitemporala (datorita presiunii asupra chiasmei optice)
2. Cefalee, vertije, greta, voma
3. Neuropatii craniene
4. Hipopituitarism
5. Convulsii
6. Rinoree cu lichid cerebrospinal.
In unele cazuri prima manifestare clinică a tumorii poate fi apoplexie hipofiza (infarct hemoragic
acut), însoțită de o durere de cap bruscă, greață, vărsături, oftalmoplegia, tulburări vizuale,
insuficiență hipofizară severă, amețeli. Datorită penetrării sângelui în lichidul cefalorahidian, se
observă stigmă meningeală. Odată cu apoplexia, trebuie consultat un neurochirurg pentru a
decide necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente.

Cauza tumorilor hipofizare rămâne necunoscută. S-a demonstrat că stresul poate crește în mod
semnificativ nivelurile de prolactină, deși, de obicei, nu este considerat astfel. Majoritatea
tumorilor hipofizare sunt sporadice - nu sunt transmise genetic de la părinți la urmași.
Majoritatea nivelurilor moderate de prolactină (până la 5000 IU / ml) nu se datorează
microprolactinoamelor, ci altor cauze, efectele unor medicamente prescrise sunt cele mai
frecvente. Sa demonstrat că substanța xenestrogenică Bisfenol-A conduce la hiperprolactinemie
și la creșterea celulelor hipofizare producătoare de prolactină. Expunerea crescută și prelungită a
bisfenol-A din copilărie, poate contribui la creșterea unui prolactinom.

Complicatiile prolactinomului:

1. Pierderea vederii – lasat netratat, u prolactinom poate creste suficient de mare pentru a
comprima nervul optic.
2. Hipopituitarism – in cazul prolactinoamelor mai mari, presiunea asupra glandei pituitare
normale poate provoca disfunctii ale altor hormoni controlati de hipofiza, ducind la
hipotiroidism, insuficienta suprarenala si deficit de hormon de crestere.
3. Pierderea osoasa (osteoporoza) – prea multa prolactina poate reduce productia
hormonilor estrogen si testosteron, ducind la scaderea densitatii osoase si la cresterea
riscului de osteoporoza.
4.  Sarcina complicații. În timpul unei sarcini normale, producția de estrogen crește. La o
femeie cu un prolactinom mare, aceste niveluri ridicate de estrogen pot determina
creșterea tumorii și semne și simptome asociate, cum ar fi dureri de cap și modificări ale
vederii.
Etiologie:

I. Hipersecretia fiziologica:
- Sarcina
- Lactatia
- Stimularea gl.mamare
- Somnul
- Stresul
II. Hiperprolactinemia idiopatica ( 40 % cazuri)
III. Hipotalamo-hipofizare:
- Tumori: craniofaringioame, meningioame, chist dermoid, tumorile glandei
pineale
- Sa turceasca goala
- Hipofizita limfocitara
- Chistul lui Rathke
- Iradiere
- Trauma
- Sectiunea tulpinei pituitare
- Interventii chirurgicale supraselare
IV. Hipersecretie pituitara:
- Prolactinomul ( micro-, macroadenomul)
- Tumori metastatice
- Infectii ca TBC
- Sarcoidoza
- Histiocitoza
- Acromegalie
- Boala Cushing
- B. Addison
V. Afectiuni sistemice:
- Insuficienta renala cronica
- Hipotiroidism( I – II )
- Productia ectopica ( hipernefroma, sarcom bronhogenic )
- Ciroza
- Crizele epileptice
VI. Hipersecretie indusa farmacologic:
 1. Blocantii Dopaminoreceptorilor
- Phenotiazide: Clorpromazina, Thioridazina, Trifluperazine
- Butirofenone: Haloperidol, Pimozida
- Benzamide: Metoclopramid
2. Agentii ce diminueaza Dopamina: Rezerpina, alfa-Metildopa, opioidele
3. Antagonistii recept.Histamina: Cimetidina, Ranitidina
4. Stimulatorii caii serotoninergice: Amphetamine si Halucinogene
5. Estrogeni, antiandrogeni
6. Inhibitori ai recaptarii serotoninei: Fluoxetina
7. Blocantii canalelor de Ca: Verapamil.

TABLOU CLINIC

În mod similar, nivelurile ridicate de prolactină pot fi asociate cu manifestări clinice severe pe o
parte a spectrului sau pot fi complet asimptomatice pe cealaltă parte.
Femeile cu hiperprolactinemie observa neregularități menstruale, care se pot manifesta prin
amenoree (absenta menstruatiei 6 luni sau mai mult), oligomenoree (menstruație scunda 1 dată la
2-3 luni.) Opsomenoree (menstruație întârziată cu intervale lungi de 5-8 săptămâni), ciclu
anovulator , menometroragie, scurtarea fazei luteale și infertilitate .

Conform unor rapoarte, hiperprolactinemia produce in 1/3 din cazuri infertilitate feminină, este
detectat la 15-20% dintre femeile cu amenoree sau oligomenoree secundara, la 30% cu
galactoree sau infertilitate, 70% - galactoree combinata cu infertilitate. La unele femei cu
hiperprolactinemie ciclul menstrual nu este afectat.

Alte simptome clinice hiperprolactinemie la femei pot include scăderea libidoului, pierderea
lubrifierii vaginale, dispareunie, lipsa orgasmului, frigiditatea și modificări atrofice ale uretrei și
mucoasa vaginală , virilizare, hirsutism și acnee, seborrhea scalpului, subțierea părului,
hipersalivatie. Posibile consecințe ale unei astfel de hiperprolactinemii și în curs de dezvoltare
pot fi: hipoplazia uterina, modificari involutive mamare - mastopatie fibrochistică , tumorile
maligne de san, boli de cancer ovarian, la femeile gravide determina un risc crescut de pierdere a
sarcinii, atât la începutul și stadiile avansate, și întârzierea creșterii intrauterine.
În multe cazuri, nu există o constantă, și așa-numitele niveluri latente, ascunse de creșterea
prolactinei, care are loc de obicei pe timp de noapte sau de scurtă durată, și, prin urmare, nu pot
fi detectate cu examen hormonal standard. Astfel de explozii neregulate ale secreției hormonale
cauzează adesea în glandele mamare edemul (mastodinia), durerea (mastalgia).

Tulburări metabolice. Hiperprolactinemia conduce adesea la creșterea greutății corporale și a

apetitului crescut, modificări ale metabolismului lipidic: hipercolesterolemie, creșterea
concentrației de LDL și cu densitate foarte scăzută, în timp ce reduce concentrația de
lipoproteine cu densitate mare. Ca urmare a acestor modificări, creste riscul de boală coronariană
și hipertensiune arterială.

Aproximativ 40-60% dintre pacienții cu hiperprolactinemie au diferitegrade de obezitate, care

este adesea însoțită de rezistența la insulină. Efectul direct de stimulare a prolactinei asupra
celulelor β ale pancreasului conduce la rezistența la insulină . Conform unor date, riscul de
diabet de tip II este crescut, deși aceste date nu sunt întotdeauna confirmate. Hiperprolactinemia
prelungită duce la o scădere a densității minerale osoase cu dezvoltarea osteopeniei și a
osteoporozei. Pierderile anuale ale densității minerale osoase pot fi de până la 3,8% (la o
persoană sănătoasă ele sunt de 0,3-0,5% pe an). De regulă, la femeile cu hiperprolactinemie,
severitatea pierderii osoase este direct proporțională cu durata amenoreei.

Hiperprolactinemia la copii și adolescenți care a apărut în copilărie sau adolescență, prezintă un

risc ridicat de patologie reproductivă, inclusiv dezvoltarea infertilității. Semnele tipice ale
pubertății afectate la fete din cauza hiperprolactinemiei includ opsonomena, amenoreea
secundară. Mai puțin frecvente sunt galactoreea, amenoreea primară, dezvoltarea sexuală
întârziată, telarchele izolate.

Tulburări reproductive și sexuale la bărbați: reducerea sau absența libidoului și potenței (50-
85%), reducerea caracteristicilor sexuale secundare (2-21%), infertilitate datorate oligospermie
(3-15%), ginecomastie - (6-23%), galactoree (0,5-8 %). Reduce numărul și motilității
spermatozoizilor având formele patologice. Ejacularea retrogradă sau dureroasă este de
asemenea posibilă. Conform studiilor histologice, la barbati hiperprolactinemia duce la
perturbarea ultrastructurii perețiilor tubilor seminiferi și celulelor Leydig.
DIAGNOSTICUL

Nivelurile bazale ale prolactinei în ser la adulți sunt în medie 12 ng / ml (240 mUd / l) la femei
și 7 ng / ml (140 mU / L) la bărbați, valorile normale la femeile aflate in menopauză 107-290
mU / l. Majoritatea laboratoarelor indica la nivelul superior intervalul de 20-27 ng / ml (400-540
mU / l).

Pentru a stabili corect prezența hiperprolactinemiei, trebuie să efectuați mai multe evaluari ale
nivelului de prolactina în ser. Eșantionarea de sânge se efectuează de trei ori dimineața, în zile
diferite sau trei probe pot fi obținute printr-un cateter permanent cu intervale de 20 de minute .
Prelevarea de probe de sânge se recomandă să fie efectuată la ora 9-11 dimineața, cel puțin 2 ore
după trezire deoarece, în primele ore, nivelul ridicat al hormonului asociat somnului poate
persista. Hiperprolactinemia este diagnosticată în prezența creșterei concentrației prolactinei în
ser în câteva probe (> 20 ng / ml, 400 mU / L pentru bărbați și> 27 ng / ml; 550 md / l la femei).

    Atunci când nivelul de exces de prolactină este de 200 ng / ml (4000 UI / L) cauza de obicei
este un macroadenom. Dacă nivelul de prolactină este mai mic de 200 ng / ml (4000 UI / L)
diagnosticul cel mai probabil - hiperprolactinemia idiopatică sau Microadenoamele pituitare. O
patologie a hipotalamusului - craniofaringiomul, nivelurile PRL în ser este în mod tipic 28-85 ng
/ ml (550-1700 mU / l), un grad similar de hiperprolactinemie moderate este observat în
hipotiroidie sau în acele cazuri în care nivelurile crescute de prolactina sunt cauzate de ingestia
de produse farmaceutice.
Cu toate acestea, există o relație strictă între volumul tumorii și producerea de hormoni, iar în
unele situații, poate exista o discrepanță între mărimea nivelurilor adenom și prolactinei.Pentru a
clarifica diagnosticul poate fi efectuate și următoarele teste de laborator:

- la nivelul sângelui determinarea tiroxinei libere, TSH, estradiol, testosteron și gonadotropine, in

cazul suspectiei unei boli de rinichi, ficat - teste clinice de sânge, urină, teste biochimice.

- teste farmacodinamice: o probă cu tiroliberin, un test cu metoclopramidă, determinarea

heterogenității moleculare a prolactinei .

- X-ray. Radiografia craniului, imagistica prin rezonanță magnetică sau tomografia

computerizată a regiunii hipotalamo-pituitare.

- Investigarea fondului și a câmpului vizual. 

- Examen ginecologic. US ovarelor și uterului la femei, ultrasunete a prostatei la bărbați.
- Clarificarea stării sistemului osos pentru diagnosticarea osteoporozei (necesară pentru
hiperprolactinemia cronică prelungită).

- Pentru a confirma diagnosticul de prolactinom pot fi utilizati agoniștii dopaminergici în

controlul dinamic al nivelurilor de prolactină și mărimea unui adenom. Normalizarea nivelurilor
de prolactină și o scădere semnificativă a mărimii adenomului (cu 75% sau mai mult) confirmă
diagnosticul de prolactinom. Normalizarea nivelurilor de prolactină și lipsa de dinamică sau
scăderea minimă a tumorii sugerează că adenomul nu pare a fi secretor de prolactină.

MANAGEMENTUL (vezi ultima pag.)

TRATAMENTUL

Scopul tratamentului este de a readuce secretia de prolactină la normal, de a diminua

dimensiunea tumorii, de a corecta orice anomalie vizuală și de a restabili funcția pituitară
normală. Pentru tratamentul medicamentos se utilizează agoniști ai dopaminei
(dopaminomimetice). Două grupuri de aceste medicamente: derivați de alcaloizi de ergot
(ergoline) și medicamente care nu sunt legate de derivați de alcaloizi de ergot (neergoline).
Primul grup include, în special, bromocriptina și cabergolină (Dostinex) la neergoline se refera -
quinagolidele (Norprolak) .

"Standardul de aur" printre dopaminomimetice, cu care se compară acțiunea noilor medicamente,

este bromocriptina.

1. Hyperprolactinemia idiopatică

Bromocriptina este prima opțiune pentru această afecțiune și a fost utilizată pentru cea mai lungă
perioadă de timp, nivelurile de prolactină se reduc în aproximativ o săptămână; ovulația și
menstruația se reiau în 4-8 săptămâni. Evaluarea săptămânală a progesteronului este cea mai
populară metodă pentru a confirma reluarea funcției ovulatorii la femeile oligo sau amenoreice.
Ratele de ovulație obținute numai prin terapie medicală cu agoniști ai dopaminei sunt de
aproximativ 80-90% dacă hiperprolactinemia este singura cauză a anovulației. La femeile
ramase, stimularea exogena a gonadotropinei poate fi adaugata impreuna cu agonistul dopaminei
pentru a obtine ovulatia.
 2. Microadenomul cu hiperprolactinemie

Gestionarea medicală poate fi efectuată pentru o perioadă cuprinsă între 18 luni și 6 ani sau mai
mult. Extinderea tumorii poate să apară în timpul sarcinii în mai puțin de 2% din cazuri. Nu este
necesar un tratament pentru tumorile asimptomatice și care nu au metastaze. Urmărirea este
obligatorie pentru evaluarea anuală a nivelurilor de prolactină, a MRI și a câmpurilor vizuale. Cu
toate acestea, terapia de substituție hormonală (HRT) pentru a completa deficitul de estrogen
trebuie administrată tuturor pacienților cu amenoree.

Agoniștii dopaminei au fost utilizați clinic de mai mulți ani și rămân piatra de temelie pentru
tratamentul prolactinoamelor. Toți (cu excepția quinagolidei) sunt alcaloizi de ergot. Inițial s-a
crezut că pacienții vor necesita terapie cu agoniști dopaminergici pe toată durata vieții, dar
utilizarea curentă a evoluat într-un proces dinamic, în funcție de cerințele pacientului. Cele mai
frecvent utilizate agoniști ai dopaminei sunt bromocriptina și cabergolinele. Altele sunt lisuride,
pergolid, quinagolid, terguridă și metrogolină. Pacienții care prezintă intoleranță sau nu răspund
la un agent pot face bine cu altul.
Efectele secundare asociate cu aceste medicamente sunt greață, vărsături, cefalee, constipație,
amețeli, leșin, depresie, hipotensiune posturală, vasospasm digital. Aceste simptome sunt cel mai
probabil să apară la inițierea tratamentului sau când doza este crescută. Un efect secundar rar, dar
notabil, este reprezentat de simptomele neuropsihiatrice care prezintă halucinații auditive,
modificări ale amuzării și dispoziții. Aceasta se poate datora hidrolizei părții de acid lizergic din
moleculă. Se rezolvă rapid cu întreruperea tratamentului. Preocupările anterioare legate de boala
cardiacă valvulară cu utilizarea acestor agenți au fost în mare parte respinse prin rapoarte mai
recente.
Bromocriptina este un derivat al acidului lizergic cu un substituent de brom în poziția 2. Este un
agonist puternic al dopaminei care se leagă de receptorul dopaminic și inhibă direct secreția de
PRL. Reduce sinteza prolactinei, sinteza ADN, multiplicarea celulelor și dimensiunea globală a
prolactinomului. Are un timp de înjumătățire scurt ( 2-8 ore) și astfel necesită administrare de
două ori pe zi pentru a menține suprimarea optimă a nivelurilor de prolactină. Intoleranța la
bromocriptină este obișnuită și este principalul indiciu al utilizării unui medicament alternativ.
Toleranța este mai bună atunci când începeți cu cea mai mică doză posibilă de 1,25 mg / zi după
cină, după o săptămână, puteți adăuga încă 1,25 mg dimineața. În cazul în care nivelul de
prolactina rămâne ridicat, doza poate fi crescuta treptat la fiecare 3-7 zile, până la 5 mg de 2 ori
pe zi, sau 2,5 mg de 3 ori pe zi (în cazul în care medicamentul este bine tolerat, eficient este în
66%) .

O altă alternativă la administrarea orală este utilizarea vaginală a aceluiași medicament care este
bine tolerat. Absorbția vaginală este aproape completă și evitarea metabolizării primare a
ficatului permite o dozare terapeutică mai scăzută. Bromocriptina poate fi administrată
intravaginal la o doză de 2,5 mg o dată pe zi. De asemenea, este disponibilă într-o formă cu
durată lungă de acțiune (depot-bromocriptină) pentru injecție intramusculară și o formă orală cu
eliberare lentă. Bromocriptina are rezultate bune de tratament, dar problema este că prolactina
revine la niveluri ridicate la 75% cazuri dupa întreruperea tratamentului și nu există o evaluare
clinică sau de laborator care să prezică pacienții care vor avea rezultate benefice pe termen lung.

Pergolidă. Derivat al alcaloidului de ergot, de asemenea, utilizat pentru hiperprolactinemie. Este

cel mai ieftin stimulent al receptorilor dopaminergici. Are aceleași efecte secundare ca și
bromocriptina. Doza inițială de pergolid este de 0,025 mg o dată pe zi pe timp de noapte. Doza
este crescută treptat la un maxim de 0,25 mg / zi.

Cabergoline împărtășesc multe caracteristici și efecte adverse ale bromocriptinei, dar are un timp
foarte îndelungat de înjumătățire ( 65 ore) care permite dozarea săptămânală, are o afinitate și
selectivitate mai mare față de D2-receptori decât bromocriptina . Acest lucru este mai eficient în
suprimarea prolactinei și reducerea dimensiunii tumorii. Rata scăzută a efectelor secundare și
dozajul săptămânal fac cabergolinele o alegere mai bună pentru tratamentul inițial. De asemenea,
poate fi administrat vaginal dacă apare greață atunci când este administrată pe cale orală. O doză
de 0,25 mg de două ori pe săptămână , dar uneori este recomandată o doză de 0,5 mg o dată pe
săptămână. Dacă nivelul de prolactină din ser rămâne ridicat, doza este crescută treptat, dar nu
mai des decit la fiecare 4 săptămâni. Cu o tolerabilitate bună, doza maximă este de 1,5 mg de 2-
3 ori pe săptămână.
Deși ambele medicamente s-au dovedit a fi sigure în timpul sarcinii, numărul de rapoarte care
studiază bromocriptina în timpul sarcinii depășește cu mult numărul căruia se administrează
cabergoline.

3. Macroadenomul cu hiperprolactinemie

Scopul tratamentului este reducerea masei tumorale, împreună cu corectarea consecințelor

biochimice ale excesului hormonal, inclusiv restabilirea fertilității, prevenirea pierderii osoase și
suprimarea galactoreei.
Agoniștii dopaminei sunt prima linie de tratament cu chirurgie și radioterapie rezervată
pacienților refractari și cu intoleranță la medicație. Macroprolactinoamele regresează cu
medicație, dar răspunsul este variabil. Unii indică o contracție promptă cu doze mici, în timp ce
altele pot necesita tratament prelungit cu doze mai mari. Reducerea dimensiunii tumorii poate
avea loc în câteva zile până la săptămâni.

Excizia microchirurgicală transsteno-transnasală a prolactinomului este o procedură directă și

sigură. Este de obicei recomandată pentru tumorile foarte mari, cele cu extensie supraselară și
frontală și insuficiență vizuală care persistă după medicație. Rezultatele intervenției chirurgicale
depind în mare măsură de dimensiunea tumorii și nivelul de prolactină. Cu cât este mai mare
nivelul de prolactină, cu atât este mai mică șansa de a normaliza prolactina serică. În cele mai
bune centre medicale, chirurgia corectează nivelurile de prolactină la 80% dintre pacienți cu un
prolactin seric mai mic de 250 ng / ml. Pe lângă riscurile chirurgicale obișnuite,
hipopituitarismul este un efect potențial pe termen lung al intervenției chirurgicale, din păcate,
excizia este adesea incompletă și, prin urmare, recidiva apare chiar dacă nivelurile de prolactină
sunt mai mici decât înainte. Nivelurile de prolactină trebuie repetate după 4 săptămâni de la
începerea tratamentului și apoi repetate numai după 3-6 luni, în funcție de inversarea
simptomelor.
Repetarea RMN se face după 6 luni de normalizare a nivelului de prolactină. Scanarea trebuie
repetată numai dacă simptomele reapar sau se agravează.

Există mai multe explicații posibile pentru recurența sau persistența hiperprolactinemiei după
intervenția chirurgicală, după cum urmează:

- Tumoarea poate fi de origine multifocală.

- Rezecția completă este dificilă deoarece tumora producătoare de prolactină arată ca cea a
hipofizei normale.
- Poate fi o anomalie continuă a hipotalamusului care dă naștere stimulării cronice a
lactotrofilor. Aceasta poate duce la hiperplazie recurentă. Cu toate acestea, studiile de
biologie moleculară indică faptul că tumorile hipofizare sunt de origine monoclonală.

Radioterapia externă este rezervată numai tumorii reziduale la pacienții care au suferit o
intervenție chirurgicală, iar întreaga tumoare nu este îndepărtată. Are un beneficiu foarte limitat
în tratamentul acestor tumori, deoarece răspunsul este de obicei destul de modest și întârziat.
Pacienții trebuie avertizați că un astfel de tratament prezintă riscul de a dezvolta hipopituitarism.
Bromocriptina a fost utilizată în cazul unei insuficiențe chirurgicale sau a unor disfuncții
chirurgicale și radiologice combinate.

Aproximativ 40% dintre pacienții cu hipotiroidism primar au o creștere ușoară a nivelurilor de

PRL care pot fi normalizate prin înlocuirea hormonului tiroidian. Medicamentele care pot
determina hiperprolactinemie trebuie intrerupte timp de 48-72 ore daca este in siguranta si se
repeta nivelul seric al prolactinei. Uneori, agentul cauzal este esențial pentru sănătatea
pacientului (de exemplu, un agent psihotrop), dar poate provoca hipogonadism simptomatic. La
acești pacienți, tratamentul cu un agonist al dopaminei trebuie evitat deoarece ar putea
compromite eficacitatea medicamentului psihotropic și pacientul ar trebui pur și simplu să fie
tratat cu înlocuirea steroizilor sexuali.

Aproximativ 30% dintre pacienții cu insuficiență renală cronică și până la 80% dintre pacienții
aflați la hemodializă au crescut nivelul de prolactină. Aceasta se datorează, probabil, fie scăderii
clearance-ului, fie creșterii producției de prolactină ca urmare a reglării hipotalamice
dezordonate a secreției de prolactină. Corecția insuficienței renale prin transplant are ca rezultat
nivele normale de PRL.

Prognosticul:

Persoanele cu microprolactinom au în general un prognostic excelent. În 95% din cazuri, tumora

nu va prezenta semne de creștere după o perioadă de 4 până la 6 ani. Macroprolactinoamele
necesită adesea un tratament mai agresiv, altfel pot continua să crească. Nu există nicio
modalitate de a prezice în mod fiabil rata de creștere, deoarece este diferită pentru fiecare
persoană. Se recomandă monitorizarea regulată de către un specialist pentru a detecta orice
schimbări majore ale tumorii.
 Hiperprolactinemia

Repetati nivelul prolactinei Normal

PRL crescuta

Nivelul TSH

Crescut Normal

Trateaza hipotiroidismul MRI sau CT

 Repeta PRL si TSH la 6-12 sapt.

Norma sau hiperplazie Microadenom Macroadenom

 Management expectativ Tratament Tratament medicamentos

 Repeta MRI la 6-12 luni medicamentos sau chirurgical