Sunteți pe pagina 1din 20

CURS III

SNTATEA I PATOLOGIA FEMEII

As univ. Dr. Sandu Mihaela


Toti adultii ar trebui sa mearga la medic pentru un control anual al sanatatii. Cand femeile devin active
sexual sau au atins varsta de 18 ani trebuie sa mearga anual la un control ginecologic de rutina chiar
daca nu se simt bolnave. Controalele de rutina ale femeii:
- previn boala si disconfortul
- ajuta la descoperirea si diagnosticarea precoce a cancerului de san si de col uterin
- ajuta la diagnosticarea BTS
- contribuie la prevenirea sterilitatii
- fac sarcina si nasterea mai usoare
De asemenea femeia trebuie sa se prezinte la medic si in urmatoarele situatii:
- Secretie vaginala modificata ca aspect, culoare si cantitate.
- Dureri, arsuri, prurit sau ulceratii vaginale.
- Dureri in abdomenul inferior sau la nivelul perineului.
- Disurie, polakiurie, dispareunie.
- Mastodinie, aparitia de noduli la nivelul sanilor sau secretii la nivelul mamelonului.
- Ciclu menstrual neregulat sau abundant, sangerari intermenstruale.
- Febra
- Oboseala sau slabiciune nejustificata.
In cadrul ciclului menstrual normal exista o productie hormonala ciclica si o proliferare paralela a
mucoasei uterine, evenimente ce pregatesc implantarea embrionului. Tulburarile ciclului menstrual pot
conduce la stari patologice variate care includ infertilitatea, pierderea recurenta a sarcinii si malignitatea.
SNGERAREA ANORMAL
Menstruaia normal:
Pentru a evalua sangerarile vaginale in perioada adolescentei, este necesara intelegerea limitelor
ciclului menstrual normal. In primii 2 ani de la instalarea primei menstruatii, cele mai multe cicluri sunt
anovulatorii. Cu toate acestea ele sunt destul de regulate, variind intre 21- 35-40 de zile; in jumatate de
cazuri pattern-ul se stabileste dupa 7 cicluri, iar in 2/3 din cazuri dupa aproximativ 2 ani. Durata medie a
menstruatiei este de 4,7 zile; 89% din cicluri dureaza 7 zile sau mai putin. Cantitatea de sange pierdut
este in medie de 35ml; daca depaseste 80 ml este considerate anormala.
Tranzitia de la cicluri anovulatorii la cicluri ovulatorii are loc in primii cativa ani de la instalarea
menarhei. Acest fenomen este urmarea asa-numitei maturari a axului hipotalamo hipofizo- ovarian,
caracterizat printr-un mecanism de feedback pozitiv, in cadrul caruia o crestere a nivelului de estrogeni
determina o crestere brusca a LH-ului si aparitia ovulatiei.
Ciclurile mai lungi de 42 de zile, ciclurile mai scurte de 21 de zile, si sangerarile care persista mai mult
de 7 zile sau la intervale neregulate sau abundente cantitativ (>80 ml) sunt considerate neobisnuite, mai
ales dupa 2 ani de la instalarea menarhei. Variabilitatea in lungime a ciclului este mai mare in perioada
adolescentei decat la maturitate.
Termenii care descriu sangerarea uterina anormala sunt urmatorii:
- menoragia: sangerare excesiva la intervale regulate (menstra abundenta)
- metroragia: menstre neregulate
- menometroragie: sangerare prelungita, excesiva si neregulata
- sangerare intermenstruala: sangerare uterine intre menstruatii normale

- polimenoree: menstruatie frecventa, regulata care apare la interval< 21 zile.


- oligomenoree: menstruatie neregulata, mai putin frecventa care apare la un interval >45 zile.
- sangerare postmenopauza : sangerare care apare dupa instalarea menopauzei (dupa 1 an de absenta a
menstruatiei) sau la intervale neregulate la femeile care utilizeaza terapia de substitutie hormonala de
menopauza.
Ceea ce intereseaza in mod special in anamneza ar fi:
Date cu privire la menstruatie (cat dureaza sangerarea, cantitatea de sange pierdut, numarul de
tampoane utilizate)
Date despre existenta in antecedente sau prezent a unor sangerari prelungite dupa rani minore
Daca femeia relateaza crestere ponderala, constipatie, caderea parului, oboseala nejustificata sau
aparitia edemelor.
Galactoree
Utilizarea contraceptiei
La examenul obiectiv trebuie notat:
Stadiul Tanner de dezvoltare
Inaltimea
Greutatea
Pilozitate in exces
Investigatiile de laborator care se cer in investigarea unei sangerari anormale:
Beta-hcG
Hemograma completa
Teste de coagulare
TSH
Prolactinemia
FSH, LH, testosteronul, DHEA-S cand exista suspuciunea de boala polichistica ovariana.
Ce este o sangerare uterina disfunctionala?
Diagnosticul este pus numai dupa excluderea diagnosticului de sarcina, precum si a celorlalte cauze de
patologie genitala. Sangerarea uterina disfunctionala se datoreaza anovulatiei sau oligo-ovulatiei. Ovarul
produce estrogeni dar corpul luteal nu se formeaza si progesteronul nu se secreta; aceasta produce
proliferare endometriala dar fara descuamarea si sangerarea consecutiva productiei de progesteron daca
acesta ar exista.
Principalele cauze de anovulatie sunt:
Fiziologice (adolescenta, perimenopauza, sarcina si lactatia)
Patologice (hiperprolactinemia, statusul hiperandrogenic, hipotiroidismul, incetarea prematura a
functiei ovarului).
Cauze de sangerare uterine anormala:
Cauze legate de graviditate:
- avortul
- sarcina ectopica
- boala trofoblastica
infectii
- cervicita
- endometrita
neoplasmul
- displazia cervicala
- hiperplazia, neoplasmul de endometru sau polipii endometriali
- leiomiomul submucos
2

- tumora ovariana cu productie crescuta de estrogeni


cauze sistemice:
- afectiuni tiroidiene
- afectiuni hepatice
- tulburari de coagulare
- septicemia
iatrogenice
- contraceptive orale
- contraceptive exclusive progesteronice
- dispozitivul intrauterine
- terapia de substitutie hormonala de menopauza
- administrarea de steroizi
Cauze de sangerare anormala in perioada de adolescenta:
Anovulatia: sangerarea anovulatorie poate fi foarte frecventa, prelungita sau abundenta mai ales
dupa un lung interval de amenoree; cauzele care determina cel mai frecvent anovulatie sunt:
anorexia si bulimia nervoasa, exercitii fizice excesive, boli cronice, abuz de alcool sau droguri, stres,
hipo sau hipertiroidism, diabet zaharat, sindroame cu exces de androgeni.
Sangerare anormala la o adolescenta trebuie considerata pana la proba contrarie sarcina; sangerare in
sarcina se poate complica cu avortul spontan, sarcina ectopica, mola hidatiforma; la adolescente este
obligatorie efectuarea testului de sarcina, indiferent de declarariile acestora privitoare la participarea
la un contact sexual. Consecintele medicale ale nediagnosticarii unei sarcini sunt prea severe pentru
a risca omiterea diagnosticului.
Administrarea de hormoni exogeni; folosirea contraceptivelor orale se asociaza cu sangerarea in
afara perioadei menstruale, ce apare in 30% din cazuri in cadrul primului ciclu de administrare al
pilulei; in plus sangerarea neregulata poate apare ca urmare a neadministrarii pilulei. Sangerari
neregulate pot apare dupa administrarea formei retard de medroxiprogesteron acetat, dupa
levonorgestrel implant.
Modificari hematologice care pot aparea in cadrul purpurei trombocitopenice idiopatice si boala von
Willebrand.
Infectiile: sangerarea neregulata sau postcoitala poate fi asociata cu cervicita cu chlamydia
trachomatis, una din cele mai frecvente infectii la aceasta categorie de varsta activa sexual.
Alte boli: in disfunctiile tiroidiene sau hepatice
Sindromul de ovar polichistic: in care pe langa tulburari de periodicitate ale ciclului menstrual sunt
prezente si semne ale excesului de androgeni (hirsutism, acnee) si care ignorate in adolescenta, vor
persista si vor duce la cresterea in greutate cu implicatii psihosociale consecutive; in aceste cazuri
contraceptivele cu progesteron de ultima generatie care sunt mai putini androgenice pot rezolva
partial problema.
Cauze anatomice: anomalii genitale obstructive care determina frecvent o secretie persistenta de
culoare brun inchis.
Managementul acestor cazuri:
- Stabilirea unui diagnostic corect; in absenta unui diagnostic specific se presupune existenta unei
sangerari anormale de cauza anovulatorie.
- In caz de sangerare anormala usoara se urmareste pacienta si eventual se administreaza fier.
- In caz de anemie usoara si daca nu prezinta sangerare abundenta in momentul examinarii se
administreaza un contraceptiv oral combinat monofazic; mai exista o alternativa:
medroxiprogesteron acetate (Provera) 5-10mg/zi, 10-13 zile la fiecare 1-2 luni, previne proliferarea
endometriala excesiva si sangerarea neregulata data de stimularea estrogenica neantagonizata.
3

Sangerarea acuta moderata si stabila dpv hemodinamic: contaceptive orale monofazice combinate
administrate astfel: 35-50 microg. ee. de 3 ori/zi timp de 3 zile, apoi de 2 ori/zit imp de 2 zile, apoi o
data pe zi pana cand folia se termina. Pilula trebuie administrata in continuare dupa modelul standard
cel putin timp de 2 luni inainte de a fi intrerupta. Daca sangerarea reapare administrarea CO
reprezinta singura alternativ de tratament.
Sangerarile acute necesita tratament de urgenta prin internare si totodata stabilirea cauzei care a
determinat sangerarea.

Cauze de sangerare anormala in perioada de varst reproducatoare:


Dupa primii 1-2 ani de la instalarea menarhei, ciclurile au in general durata de 21-40 de zile, cu o
durata a fluxului menstrual de mai putin de 7 zile.
Pe masura ce femeia se aproprie de menopauza, durata ciclului devine mai neregulata, in timp ce tot mai
multe cicluri devin anovulatorii.
Desi cea mai frecventa cauza de sangerare anormala este hormonala (anovulatorie - in absenta ovulatiei
si a productiei de progesteron endometrul raspunde la stimularea estrogenica prin proliferare care nu se
elimina periodic, si in final tesutul fragil se rupe; stimularea la niveluri scazute de estrogeni determina
sangerare prelungita si neregulata pe cand nivelurile crescute sustinut determina amenoree urmate de
sangerari acute, abundente), exista si alte cauze care pot aparea mai frecvent decat in cursul
adolescentei:
Avortul spontan se poate manifesta prin sangerare excesiva sau prelungita.
Hormonii exogeni: administrarea lor determina frecvent sangerare in afara perioadei menstruale,
care dispare dupa 1-3 luni de utilizare regulata a acestora; aceste tulburari de sangerare sunt mai
frecvente atunci cand se foloseste levonorgestrel implant, in primul an de utilizare a acestuia.
Utilizarea de agenti antiinflamatori nesteroidieni determina reducerea sangerarii. De asemenea
actiunea neantagonizata a estrogenilor administrati ca tratament substitutiv poate determina diverse
anomalii ale endometrului (de la hiperplazii benigne pana la hiperplazia cu atipii celulare si
carcinom invaziv); aceste anomalii impun biopsia obligatorie peste 35-40 de ani la femeile cu
sangerare anormala, la femeile obeze si la cele cu istoric de anovulatie.
Cauze endocrine: hipo sau hipertiroidismul; cea mai comuna cauza de hiperfunctie tiroidiana la
femei in perioada de premenopauza este boala Graves; hipertiroidismul determina oligomenoree sau
amenoree si poate conduce la cresterea nivelurilor plasmatice de estrogeni. Diabetul zaharat se poate
asocia cu anovulatie, obezitate, rezistenta la insulina, exces de androgeni; anomaliile de sangerare cu
excesul de androgeni impun evaluare diagnostica corecta si administrarea de contraceptive orale.
Leiomioamele: tumori uterine care se diagnosticheaza prin ecografie, determinand uterul nergulat
marit de volum.
Polipii endometriali
Chisturile Nabotiene
Endometrita poate determina flux menstrual excesiv: o femeia care prezinta menoragie si durere
menstruala intensa cu un flux menstrual anterior moderat are probabil o infectie a tractului genital
superior sau PID.
Cauze infectioase: cervicita cu chlamydia poate determina sangerare neregulata si sangerare redusa
postcoital; de asemenea ulceratiile date de virusul herpes simplex.
Neoplazia de col uterin; orice leziune cervicala trebuie biopsiata deoarece rezultatele testului Pap pot
fi fals negative in leziunile invazive.
Managementul acestor sangerari:
Excluderea sarcinii pentru orice sangerare anormala.
Excluderea unei BTS mai ales infectia cu chlamydia trachomatis.
4

Excluderea unei tulburari de coagulare prin efectuarea de: hemoleucograma in scopul determinarii
anemiei sau trombocitopeniei, teste screening de coagulare: timpul de protrombina, timpul partial de
tromboplastina, timpul de sangerare.
Studii imagistice: ecografia pelviana si transvaginala este utila in excuderea unor cauze organice de
sangerare (fibromatoza uterina, polipii endometriali); ea evidentiaza conturul uterin, grosimea
endometrului precum si existenta unor mase ovariene.
Biopsia de endometru se efectueaza la femei la care se suspecteaza polipii endometriali, hiperplazia
sau cancerul endometrial.
Ca tratament medicamentos se utilizeaza: AINS precum ibuprofen care reduce fluxul menstrual cu
50%; de asemenea se pot folosi contraceptivele orale minidozate in perioada de premenopauza de
catre femeile sanatoase nefumatoare care nu au factori de risc pentru boli cardiovasculare. Daca
femeia are contraindicatii pentru folosirea estrogenilor, atunci se poate folosi numai progesteron atat
oral cat si parenteral: medroxiprogesteron acetat:10mg/zi timp de 10 zile/ luna, induce hemoragia de
privatie si previne dezvoltatrea hiperplaziei endometriale rezultata in urma stimularii estrogenice
persistente, neantagonizate a endometrului, cu anovulatie si amenoree secundara; avantajele includ
un flux menstrual regulat si prevenirea intervalelor lungi de amenoree, care pot lua sfarsit printr-o
sangerare profuza.
Cauze de sangerare anormala in perioada de postmenopauza:
In absenta terapiei hormonale, orice sangerare dupa menopauza (a carei definitie clasica este absenta
menstrelor timp de 1 an) trebuie evaluata prin biopsie endometriala.
Administrare de hormoni ca terapie de substitutie
Vaginita atrofica, polipii cervicali si polipii endometriali (acestia din urma aparand frecvent la femei
care utilizeaza tamoxifenul)
Neoplazia endometriala, cervicala sau ovariana; testul Pap nu este foarte sensibil in diagnosticarea
neoplasmului de endometru sau de ovar si in anumite cazuri nici a celui cervical invaziv care este
insotit de necroza tumorala. In aceste cazuri se utilizeaza ecografia transvaginala si biopsia
endometriala. In orice caz o grosime a endometrului mai mica de 6mm la ecografia transvaginala
este imposibil sa indice cancer endometrial.
Managementul sangerarilor in aceasta perioada include:
Tratamentul vaginitei atrofice: administrarea de estrogeni topic sau sistemic, dupa excluderea altor
cazuri de sangerare anormala.
Hiperplazia endometriala; in aceste cazuri trebuie stabilita daca aceasta proliferare este de natura
benigna sau maligna; daca este benigna atunci se face dilatatie si chiuretaj sau se administreaza
compusi progesteronici. Majoritatea femeilor cu hiperplazie endometriala raspund la terapia cu
derivati de progesteron si nu prezinta risc pentru dezvoltarea neoplaziei. Pacientele care nu raspund
la aceasta terapie prezinta risc crescut pentru evolutia spre cancer invaziv si au indicatie de
histerectomie. Femeile obeze care prezinta conversia periferica a androgenilor in estrogeni urmata de
anovulatie, au indicatie de biopsie chiar sub 35 de ani daca prezinta o lunga perioada de anovulatie si
mai ales daca nu raspund la tratamentul medicamentos.
DUREREA CICLICA: DISMENOREEA PRIMARA SI SECUNDARA
Dismenoreea este o afectiune ginecologica frecventa ce afecteaza aproximativ 50% din femeile
care au ciclu menstrual; dismenoreea este durerea pelviana care apare in perioada de menstruatie.
Dismenoreea primara este durerea menstruala in absenta patologiei pelviene, pe cand
dismenoreea secundara este menstruatia dureroasa in prezenta unei patologii subiacente.
Dismenoreea primara (intrinseca):

apare de obicei in primii 1- 2 ani de la instalarea menarhei, dupa stabilirea ciclurilor ovulatorii;
tulburarea este specifica femeilor tinere, dar poate persista si mai tarziu. Dismenoreea este mai putin
frecventa si mai putin severa la femeile care au nascut.
Cauza ei este data de productia crescuta de prostaglandine endometriale in special cele P2 alfa, care
sunt si responsabile de simptomatologia sistemica care este uneori asociata dismenoreei; acestea se
afla in cantitati crescute la nivelul endometrului secretor spre deosebire de endometrul proliferativ;
reducerea nivelelor de progesteron in faza luteala stimuleaza actiunea enzimatica litica avand ca
rezultat eliberarea produsilor secundari. De asemenea femeile au un tonus uterin crescut, iar
cotractiile de amplitudine inalta determina scaderea fluxului sanguin uterin.
Durerea debuteaza cu cateva ore inainte sau imediat dupa instalarea unei perioade menstruale si
poate dura 48-72 de ore. Durerea este asemanatoare cu cea din timpul travaliului, colicativa,
suprapubiana, si poate fi insotita de durere lombosacrata, durere ce iradiaza pe fata anterioara a
coapsei, fenomene generale (greata, varsaturi, diaree) si rareori episoade de sincopa. Regiunea
suprapubiana poate fi sensibila la palpare si nu exista sensibilitate abdominala.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe excluderea patologiei pelviene subiacente prin examen pelvian
normal si confirmarea naturii ciclice a durerii legata de menstruatie.
Tratamentul: se instituie inhibitori ai sintezei de prostaglandine (AINS, inhibitori de COX-2) si
COC care sunt eficiente in 80% din cazuri. Inhibitorii de sinteza ai prostaglandinelor F2 alfa trebuie
administrati inainte cu putin timp sau chiar in momentul instalarii durerii, administrare ce trebuie
continuata la intervale de 6-8 ore pentru prevenirea resintetizarii produsilor secundari ai
prostaglandinelor. Tratamentul se da timp de 4-6 luni in primele zile ale menstrei, modificandu-se de
fiecare data doza si tipul de inhibitor mai ales in cazurile in care durerea nu cedeaza; in caz de esec
al acestei terapii se administreaza contraceptive orale care reprezinta medicatia de electie, ele
determinand atrofia endometrului care reprezinta principalul loc de producere al prostaglandinelor
( se produce deci scaderea proliferarii endometrului si se creeaza un mediu endocrinologic similar cu
cel din faza proliferativa precoce cand prostaglandinele au nivelul cel mai scazut). Ele de asemenea
reduc cantitatea si durata sangerarii, in final determina si contraceptie si in peste 90% din cazuri ele
sunt eficiente, necesitand in anumite cazuri administrarea suplimentara de codeina timp de 2-3 zile
lunar.
Dismenoreea secundara:
se dezvolta de obicei dupa un interval de ani de zile de la instalarea menarhei.
Ea nu reflecta varsta de instalare ci reprezinta durerea menstruala ciclica asociata patologiei pelviene
subiacente.
Durerea debuteaza cu 1-2 saptamani inainte de menstruatie si persista timp de cateva zile dupa
incetarea sangerarii; efectul AINS sau al contraceptivelor orale este foarte redus, necesitand tratarea
afectiunii subiacente.
Cea mai comuna cauza a dismenoreei secundare:sunt
Endometrioza: se caracterizeaza prin prezenta endometrului ectopic in interiorul cavitatii
peritoneale.
Adenomioza: dezvoltarea endometrului in interiorul musculaturii uterine; se asociaza frecvent cu
sangerare menstruala foarte abundenta sau prelungita si mai rar cu tenesme rectale, dispareunie.
Ecografic uterul este marit de volum in mod difuz, de consistenta moale, dureros in perioada
menstruala si nu exista patologie anexiala asociata.
Dispozitivele intrauterine
BIP
Diagnosticul diferential: se face cu dismenoreea primara si cu durerea pelviana cronica nonciclica.
Cauzele periferice de durere pelviana cronica sunt reprezentate de:
Cauze ginecologice:
Nonciclice:
6

aderente
endometrioza
salpingo-ooforita acuta sau subacuta (se face HLG, VSH, precum si culturi cervicale pentru gonococ
si chlamydia).
Sindromul de ovar restant
Sindrom de congestie pelviana (varice)
Neoplasme ovariene
Ciclice:
dismenoree primara
dismenoree secundara: himen imperforat, sept vaginal transvers, stenoza cervicala, anomalii uterine,
sinechii intrauterine, polipi endometriali, leiomiom, adenomioza, sindrom de congestie pelviana,
endometrioza)
ciclica atipica: in endometrioza, adenomioza, sindrom de ovar restant, formare de chist functional
cronic)
Cauze gastrointestinale:
sindrom de intestin iritabil
colita ulcerativa
colita granulomatoasa( boala Crohn)
carcinom
diaree infectioasa
diverticulita
hernie
angor abdominal
apendicita
Cauze urogenitale:
uretrito-cistita recurenta sau recidivanta
sindrom uretral
diverticuli sau polipi uretrali
carcinom al vezicii urinare
obstructie ureterala
rinichi situat in pelvis
Cauze musculoscheletice:
scolioza, cifoza
spondilolistezis
traumatisme
inflamatii
tumori
osteoporoza
modificari degenerative
Cauze sistemice:
porfirie
migrena abdominala
lupus eritematos sistemic
limfom
neurofibromatozaa
SINDROMUL PREMENSTRUAL - SP (tulburare menstruala disforica)
Definitie:
7

Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari
fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile
interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc.
Simptomatologie:
- psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete,
modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii,
coordonare slaba, dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau
impulsiv.
- Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie,
greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale
preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena.
Etiologia :
Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron
care se gaseste in cantitati variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de
fapt SP reprezinta un raspuns anormal la modificarile hormonale normale.
- niveluri scazute de progesteron
- niveluri crescute de estrogeni
- scaderea nivelurilor de estrogeni
- schimbari ale raportului estrogen/ progesteron
- cresterea activitatii aldosteronului
- cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina
- niveluri scazute de endorfine endogene
- hipoglicemie subclinica
- modificari ale catecolaminelor
- raspuns la prostaglandinele endogene
- deficiente vitaminice
- exces in secretia de prolactina
Diagnosticul pozitiv:
Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri
menstruale succesive (inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea
menstrei.
Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile
interpersonale ale pacientei.
Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente.
Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor
premenstruale.
Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice
complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate,
hipotiroidia (10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea glandei tiroide),
care poate fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual).
Tratamentul:
Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata: eliminarea
consumului de cofeina (pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii
fizice regulate, dieta nutritiva (legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui
de lipide amelioreaza mastodinia ciclica) scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor,
somn adecvat, reducerea stresului.
Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei;
Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic.
spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi.
8

Bromocriptina
Inhibitori de monoamin oxidaza
Medoxiprogesteron zilnic (oral) sau Depo-Provera (im. la fiecare 3 luni).
Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree
Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au dovedit a raspunde
la inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (care se administreza exclusiv in timpul fazei
luteale): fluoxetina (prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe saptamani in mod
continuu, pentru a obtine efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina
depresia sau anxietatea in doza de 0,75-2mg/zi cu reducerea treptata a dozei.
Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc fluctuatiile
ciclice ale progesteronului seric; acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza fara
acea intrerupere, in mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate. Estradiolul transdermic este utilizat
la femeile care au predominant bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron
ciclic.
GnRH-agonisti (gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul
hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca
poate produce un sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar, se foloseste
uneori perntru confirmarea diagnosticului de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca
dupa o cura de 2-3 luni sub forma injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude
sindromul premenstrual.
Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.

MENOPAUZA (M)
Este definita prin permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei
ovariene; prin urmare menopauza incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an.
Perimenopauza include perioada reproductiva a femeii din ultimii ani, anterioara instalarii M in
mod uzual dureaza in jur de 4 ani. In aceasta perioada intervalul dintre cicluri este variabil
datorita faptului ca unele cicluri sunt anovulatorii iar altele sunt normale. Perimenopauza a fost
impartita in 2 etape: precoce si tardiva. Cea precoce incepe cand ciclurile femeii incep sa devina
neregulate, pe cand cea tardiva este caracterizata prin marirea intervalului dintre menstruatii.
Perioada de tranzitie hormonala dinaintea M, se poate desfasura fara evenimente insotitoare sau
poate fi acompaniata de simptome semnificative, poate avea debut insidios sau abrupt si poate
continua si in postmenopauza.
M poate apare la orice varsta, insa varsta medie de aparitie este de 51.5 ani.
Varsta mamei la menopauza conditioneaza de cele mai multe ori varsta fiicei la care aceasta va
intra la menopauza.
Nuliparitatea si ovulatia neantagonizata este asociata cu o M precoce, pe cand multiparitatea si
administrarea de CO pot determinal o M tardiva.
Conditiile de mediu pot accelera varsta la care femeia poate intra la M; fumatul poate deplasa
varsta de instalare a M cu aprox. 1.5 ani.
Chimioterapia si radioterapia pot determina o M precoce.
Dieta vegetariana pare sa determine prelungirea varstei de instalare a M cu 2 ani.
Singurul factor care nu pare sa influenteze varsta de instalare a M este varsta la care a debutat
menarha.
Perioada ce precede M se caracterizeaza prin:
Modificari somatice si psihologice ce reflecta modificarea functionarii ciclice normale a
ovarului.Cel mai semnificativ simptom este neregularitatea menstruatiei martora unui nivel
scazut de estrogen si in anumite situatii unei patologii associate. Se poate intampla sa existe
9

si niveluri bazale crescute de estrogen care se asociaza cu chisturi foliculare; ciclurile sunt
frecvent anovulatorii cu niveluri luteale scazute de progesteron.
Modificari ale functiei ovariene: determinarea functiei ovariene se bazeaza in principal pe
criterii clinice: daca organismul unei femei produce hormoni in cantitate suficienta pentru
mentinerea menstruatiei regulate, nivelul de estrogeni este suficient pentru a proteja
impotriva osteoporozei si bolii cardiace. In cazul unei femei in varsta de 50 de ani la care
menstruatia inceteaza complet, se poate stabili diagnosticul prezumtiv de insuficienta
estrogenica fara instituirea altor investigatii. La o femeie mai tanara care prezinta
oligomenoree, amenoree sau simptome discrete, sunt necesare determinari hormonale pentru
a confirma diagnosticul. Testul de provocare progesteronica este frecvent utilizat in
practica pentru a evalua statusul estrogenic; unei femei care nu este gravida dar care
prezinta amenoree neinsotita de nici un alt simptom de deficit estrogenic i se poate
administra medroxiprogesteron 10 mg timp de 10 zile care va determina aparitia hemoragiei
de privatie daca nivelul de estrogeni circulanti este adecvat pentru a produce proliferare
endometriala. In cazul femeilor ce au amenoree insotita de simptome ale deficitului de
estrogeni sau la care nu se produce hemoragia de privatie, determinarea estradiolului seric
poate fi de folos; nivelurile normale ale acestuia la femeile cu menstruatie sunt de 40-300
pg/ml. La femeile cu cicluri anovulatorii daca acestea au >30pg/ml, aceasta inseamna ca au
un oarecare grad de functionare a ovarului. Femeile peste 70 de ani prezinta uneori niveluri
ridicate ca urmare a conversiei periferice. Ca urmare estradiolul seric nu ne orienteaza daca
sa incepem sau nu terapia de substitutie hormonala.
In cursul tranzitiei menopauzale rezistenta relativa ovariana poate conduce la tulburarari
vasomotorii ( valuri de caldura) chiar daca estradiolul seric este normal, astfel incat prezenta
unei simptomatologii zgomotoase cu un nivel normal de estradiol ne poate determina sa
administram terapia de substitutie.
Determinarea LH ului: anterior M el are o valoare intre 5-20 UI/l; in perioada de tranzitie
menopauzala nivelurile cresc la fel ca si FSH ul, insa LH ul mai realizeaza o crestere
semnificativa in perioada peak- ului mediociclic ovulator si in cazurile de anovulatie cronica.
Deoarece amenoreea este rareori consecinta adenoamelor hipofizare ce secreta
gonadotropine, este necesara determinarea FSH ului si LH ului mai ales la femeile tinere ce
prezinta pierderea aparenta a functiei ovariene.
M propriu-zisa: survine la o varsta medie de 51 de ani, in general aceasta data este
determinata genetic. Obisnuit ea se diagnosticheaza retrospectiv, dar poate fi diagnosticata si
prin semne de laborator: FSH>40 UI/l (la femeile cu menstruatie nivelul FSH in ziua a 3a a
ciclului trebuie sa se situeze intre 5-10 UI/l daca functia ovariana este normala; niveluri
crescute de FSH: 10-25 UI sugereaza rezistenta ovariana caracteristica perioadei de tranzitie,
chiar daca estradiolul se situeaza in limite normale;), sau pe baza simptomelor clinice:
amenoree si tulburari vasomotorii. In caz ca apare spontan la mai putin de 40 de ani este
denumita: prematura; in acest caz se va evalua femeia pentru existenta unor anomalii
endocrine frecvent asociate in aceste cazuri.
Perioada de postmenopauza se caracterizeaza prin:
este o etapa de inactivitate ovariana fapt care nu conduce neaparat la un deficit absolut de
estrogeni din cauza existentei conversiei periferice (in muschi si in tesutul adipos) a
androgenilor proveniti de la nivel ovarian si adrenal, astfel incat unele femei sunt mai putin
afectate de deficitul de estrogeni decat altele. Nivelurile FSH ului >40UI/l sustin incetarea
completa a functiei ovariene.
femeile obeze prezinta frecvent un nivel crescut al estrogenilor circulanti, iar actiunea
neantagonizata a estrogenilor creste la acestea riscul de cancer endometrial; chiar cu niveluri
10

crescute de estrogeni aceste femei nu sunt protejate fata de simptomele neplacute ale M. Prin
contrast femeile slabe au niveluri scazute de estrogeni, fiind predispuse la osteoporoza.
Dupa M productia de progesteron inceteaza; absenta cresterilor si descresterilor ciclice ale
progesteronului este asociata cu absenta simptomelor premenstruale. Scaderea nivelurilor de
progesteron afecteaza endometrul si sanii care sunt stimulate de estrogeni, crescand riscul de
hiperplazie de endometru si cancer atat uterin cat si mamar, evidentiat dupa M.
Evaluarea clinica:
Incepand cu varsta de 40 de ani, evaluarea de rutina a statusului medical trebuie sa includa
screening-ul pentru problemele asociate modificarilor hormonale. Intervievarea asupra
modificarilor in functia menstruala, sangerarii anormale, tulburarilor vasomotorii, tulburarilor
somnului si asupra functiei sexuale, trebuie considerata de rutina.
Modificari comportamentale si ale dispozitiei:
Pierderea fertilitatii si a functiei menstruale poate avea consecinte asupra starii generale a femeii si
confortului acesteia. Medicul trebuie sa fie receptiv la potentiala afectare emotionala a femeii si
trebuie sa fie pregatit pentru a oferi acesteia suport psihologic. Poate aparea dificultatea de
concentrare si pierderea memoriei recente.
Afectarea produsa ca urmare a trecerii intr-o alta etapa a vietii (batranetea) simbolizata de catre M
poate fi discreta, dar suparatoare. In societatea actuala, tineretea este pretuita in timp ce maturitatea
este frecvent desconsiderata. Gradul in care acest fapt afecteaza femeia este legat de autevaluarea
aspectului propriu. Imbatranirea poate fi neimportanta pentru unele femei, dar posibilitatea ca
aceasta sa cauzeze anxietate si depresie nu trebuie desconsiderata; studiile arata ca femeile singure si
fara copii prezinta mai frecvent depresie comparativ cu alte femei; un rol important in aparitia ei il
au si evenimentele psihosociale, statusul marital si alte evenimente cotidiene.
Riscul de a dezvolta boala Alzheimer poate fi redus prin terapie estrogenica.
Tot in aceasta perioada apare si sindromul climacteric: caracterizat prin cresterea anxietatii si
iritabilitatii care sunt datorate mai curand factorilor psihosociali decat statusului estrogenic. In
anumita cazuri poate fi necesar consultul psihologic.
Modificari vaginale si ale tractului urinar: tesutul vaginal, uretral si al bazei vezicii sunt cunoscute ca
fiind estrogen sensibile; in decurs de 4-5 ani daca nu este utilizata terapia de substitutie apare atrofia
simptomatica: absenta lubrifierii, dispareunia si infectiile vaginale recurente. Simptomele urinare
include: disuria, necesitatea imperioasa de a urina, infectiile recurente ale tractului urinar,
incontinenta urinara la efort.
Modificari ale libidoului.
La aceste femei poate surveni scaderea libidoului si a satisfactiei sexuale; acest fenomen este inconstant
si nu se poate generaliza. Daca apare, cel mai frecvent este determinat de atrofia vaginala consecutiva
deficitului estrogenic si care poate fi tratat cu usurinta.
Modificari cutanate.
Accelerarea acestor modificari cutanate, mai ales dupa M constituie o cauza de ingrijorare pentru multe
femei. Terapia estrogenica previne si restabileste pierderea colagenului la nivel cutanat, insa nu poate
combate efectele factorilor de mediu asupra tesutului cutanat precum expunerea solara si fumatul.
Tulburari cardiovaculare: boala arteriala coronariana si boala vasculara cerebrala sunt probleme de
sanatate publica care determina decesul la 50% din femeile trecute de 50 de ani. In acest caz
intervine ca factor de risc principal hipoestrogenemia si ca factor de risc aditionali fumatul si
hipertensiunea arteriala.
Osteoporoza: pierderea accelerata de tesut osos odata cu instalarea M.
Tulburari vasomotorii: apar la aproape din femei mai frecvent la cele la care M a fost indusa
chirurgical. Ele se remit fara terapie in decurs de 3-5 ani. Aceasta instabilitate vasomotorie se poate
manifesta si printr-o tulburare intermitenta a somnului in absenta evidentei tulburarilor vasomotorii.
Aceste valuri de caldura sunt datorate influentelor exercitate asupra centrului termoreglator din
11

hipotalamus de catre nivelurile fluctuante ale steroizilor sexuali, precum si de cresterea LH; totusi
cauza exacta nu se cunoaste, ele putand persista pana la 5-7 ani dupa instalarea M. Administrarea
estrogenilor de substitutie poate determina ameliorari; in cazul femeilor care nu prezinta risc de
boala cardiovasculara se pot administra CO cu rezultate bune. Doza de estrogeni conjugati trebuie
sa fie de 2,5 mg initial, dupa care se scade treptat la 1,25 in decurs de cateva luni pentru a nu creste
riscul de boala cardiovasculara. Ca alternativa terapeutica se poate folosi medroxiprogesteronul
acetat 10-30 mg/zi oral sau clonidina (un agonist alpha 2 adrenergic) care poate fi administrat oral
0,05mg de 2 ori pe zi sau 0,1 mg/sapt ca plasture transdermic.
Sangerarea anormala si amenoreea.
In aceasta perioada menstruatia poate fi neregulata, abundenta sau prelungita (datorita ciclurilor
anovulatorii), pana in momentul in care apare amenoreea definitiva martorul cel mai evident al incetarii
functiei ovariene (in acest moment estrogenii produsi de catre ovar nu sunt in cantitate suficienta pentru
a produce proliferare endometriala si absenta productiei ciclice de progesteron nu produce hemoragie de
privatie). Intrerupera menstruatiei a fost atribuita scaderii progresive a numarului foliculilor normal
functionali prin cresterea progresiva a nivelurilor FSH in faza foliculara.
Desi anovulatia este una din cele mai comune cauze de sangerare anormala uterina, aceasta nu este
singura: sarcina trebuie considerata intotdeauna la femeile ce prezinta cicluri menstruale, deoarece este
posibila mentinerea sarcinii in decada a cincea de viata. Pe masura ce rata sarcinii scade, creste incidenta
cancerului endometrial; acest risc creste de 5 ori la femeile ce utilizeaza estrogeni fara progesteron. De
aceea orice femeie care prezinta sangerare uterina anormala in perimenopauza trebuie investigata prin
biopsie endometriala.
Tratamentul sangerarii uterine este hormonal sau chirurgical, dependent de patologia descoperita
prin biopsie endometriala.
Tratamentul hormonal cu contraceptive orale (20 microg.ee) este potrivit pentru femeile ce prezinta
iregularitatea menstrelor si risc scazut pen tru: hipertensiune, hipercolesterolemie, fumat, boli
tromboembolice in antecedente, boli vasculare cerebrale sau boala arteriala coronariana; se
administreaza doze de < 35 micrograme de etinilestradiol (inclusiv formele noi cu 20 microgr.);
acestea se substituie cu estrogeni obisnuiti in jurul varstei de 50 de ani.
Tratamentul cu progesteroni ciclici; se utilizeaza la femei care nu pot utiliza CO. Se foloseste terapia
ciclica cu agenti progesteronici : medroxiprogesteron 10 mg zilnic timp de 10 zile in fiecare luna
pentru a induce hemoragie de privatie cu reducerea riscului de de hiperplazie endometriala. Daca
pacienta nu prezinta hemoragie de privatie la intreruperea progesteronului, inseamna ca prezinta un
nivel scazut de estrogeni, in acest caz fiind necesara inlocuirea CO cu terapia de substitutie
hormonala cu estrogeni.
Tratamentul chirurgical este rezervat pentru cazuri selectionate care nu au raspuns la terapia
hormonala.
Terapia estrogenica de substitutie:
Nu este complet lipsita de riscuri, insa beneficiile asupra starii de sanatate sunt mai importante
decat riscurile; unele beneficii sunt imediate iar altele sunt pe termen lung; ar trebui administrata
tuturor femeilor in postmenopauza care nu prezinta contraindicatii.
Indicatiile cele mai importante sunt reprezentate de :
- menopauza
- tulburari vasomotorii
- atrofia vaginala
- tulburari la nivelul tractului urinar
- risc crescut pentru osteoporoza
- risc crescut pentru boala cardiovasculara (infarct de miocard in antecedente, angina pectorala,
hipertensiune, istoric familial mai ales la rudele de gradul intai, fumatoare);
12

cel mai important mecanism prin care estrogenii protejeaza este interventia la nivelul lipidelor serice
si lipoproteinelor (cresc HDL si scad LDL), efectul antioxidant la nivelul vaselor sanguine
impiedicand formarea de peroxidaze lipidice prin minimalizarea oxidarii lipidelor cu densitate mica
(LDL) ce reprezinta un inductor al formarii placii aterosclerotice in vase, prin efectul vasodilatator
direct asupra vaselor, efect mediat de receptorii estrogenici, si prin actiunea exercitata asupra
coagularii: scad agregarea trombocitara si a fibrinogenului prin inhibarea formarii plasminogenului
(acest efect nu se manifesta in urma administrarii de doze mari :1,25mg estrogeni conjugati
echivalente celor din CO, caz in care coagulabilitatea creste, ci numai in caz de administare a
dozelor mici de 0,625 mg de estrogeni conjugati zilnic).
Administrarea terapiei de substitutie ar avea rolul in preventia aparitiei: cancerului colorectal, a bolii
Alzheimer, reducerea edentatiei si a degenerescentei maculare.
Contraindicatiile sunt reprezentate de cele absolute:
sarcina
sangerarea uterina nediagnosticata
tromboflebita activa; in acest caz riscul de tromboflebita nu creste odata cu terapia estrogenica de
substitutie, in ciuda asocierii bine stabilite cu utilizarea CO; dozele standard de estrogeni conjugati
nu cresc riscul de tromboza venoasa sau embolie pulmonara si nici nu modifica decat subclinic
factorii coagularii.
Boli curente ale vezicii biliare: riscul de boala simptomatica a vezicii biliare este crescut prin
utilizarea CO si a terapiei de substitutie estrogenica.
Boala hepatica: terapia estrogenica de substitutie nu a fost asociata cu dezvoltarea bolii hepatice, dar
estrogenii fiind metabolizati la nivel hepatic atunci cand femeia are o boala hepatica cronica si
functie ovariana normala va avea un nivel crescut de estrogeni circulanti si ca atare acestora nu li se
va mai administra terapie de substitutie.
Contraindicatiile relative:
cancerul de san : in acest caz riscul creste cu durata administrarii la 5 ani sau mai mult.
Cancerul endometrial: cresterea riscului apare cand femeia prezinta sangerare vaginala neregulata
sau cand foloseste estrogeni neantagonizati de progesteron.
Hipertensiunea arteriala: formulele care contin doze mari de estrogeni s-au dovedit a creste tensiunea
arteriala; in contrast dozele de estrogeni conjugati utilizati pentru substitutia estrogenica au un efect
minim asupra tensiunii arteriale. Deoarece hipertensiunea cronica este un factor de risc pentru
infarctul miocardic si accidentul vascular cerebral, femeile cu aceasta boala trebuie sa mentina TA in
parametrii normali si sa beneficieze de efectul protector al terapiei de substitutie estrogenica pentru
boala cardiovasculara.
Endometrioza: la femeile cu endometrioza severa, daca sunt implicate intestinul, vezica urinara sau
ureterul se recomanda dupa interventia chirurgicala respectarea unei perioade de pana la 6 luni in
care nu se vor administra preparate hormonale combinate estro- progesteronice.
Schemele de tratament: sunt constituite din estrogeni combinati in cele mai multe cazuri cu
progesteron. Terapia de substitutie de electie consta in administrarea timp de 3 saptamani a
estrogenilor si o saptamana a terapiei combinate la femeile la care uterul este intact. La femeile la
care s-a practicat histerectomia se administreaza exclusiv estrogeni.
Estrogenii pot fi administrati pe cale orala( 0,625-1,25 mg/zi estrogeni conjugati sau 5-10
microgr/zi etinilestradiol sau 0,5-2mg/zi 17 beta estradiol micronizat) si parenterala; ca prima
alegere sunt folositi estrogenii pe cale orala; estradiolul sub forma de plasture transdermic are
unele dezavantaje si anume: este incert daca este obtinut acelasi beneficiu pentru reducerea
riscurilor de boala cardiovasculara, deoarece modificarile lipoproteinelor nu survin atat de rapid
comparativ cu administrarea orala. Produsele transdermice (estradiol transdermic 0,05- 0,1 mg
plasture, aplicat de 2 ori pe saptamana) sunt mai costisitoare si produc un oarecare grad de
iritatie cutanata locala la unele femei. La femeile la care terapia orala estrogenica nu amelioreaza
13

simptomele sau este slab tolerata sau la care preparatele orale prezinta reactii adverse de tip
hipertrigliceridemie, pot fi incercati estrogenii transdermici. O alta posibilitate de administrare a
estrogenilor este cea vaginala folosita pentru cazurile de vaginita atrofica (1/3 de aplicator:
0,2mg de 2-3ori/sapt) si pentru femeile care nu tolereaza calea orala. Aceasta cale este mai putin
eficienta in rezolvarea simptomelor deficitului de estrogeni si afecteaza mai putin lipidele serice
comparativ cu administrarea orala. Daca efectele adverse constituie o problema pentru anumite
formule se recomanda incercarea unei doze diferite sau unei alte formule estrogenice decat
abandonarea terapiei.
Administrarea exclusiva a estrogenilor este posibila la femeile cu uter intact daca acestea nu
tolereaza progesteronul; in acest caz se utilizeaza cea mai mica doza zilnica eficienta de
estrogeni asociata cu supravegherea anuala a endometrului prin biopsie endometriala sau prin
ultrasonografie vaginala.
Progesteronul este de asemenea disponibil sub diferite forme; cel mai utilizat este
medroxiprogesteronul 2,5-5mg/zi sau 10mg incepand din a 12-14 zi/ luna. Daca pacienta
prezinta efecte adverse marcate este necesara reducerea dozei la 2,5-5 mg zilnic sau inlocuirea
formulei progesteronice cu progesteron micronizat 100-300mg/zi sau norgestrel 0,15mg zilnic.
Supravegherea terapiei:
In cazul femeilor pentru care dozele standard de estrogeni nu sunt suficiente pentru a controla
tulburarile vasomotorii, pot fi utilizate doze de pana la 2,5 mg estrogen conjugati pe zi.
Absenta lubrifierii vaginale raspunde mai lent decat tulburarile vasomotorii la terapia estrogenica de
substitutie, fiind necesare aproximativ 3-6 saptamani.
Efectul cel mai frecvent al utilizarii estrogenilor neantagonizate este amenoreea.
In cazul utilizarii continue de estrogen si progesteron, sangerarea cauzata de intreruperea
estrogenilor este ciclica aparand lunar, cel mai frecvent pattern-ul sangerarii este variabil de la
sangerare neregulata pana la amenoree.
Daca apare sangerarea vaginala in afara perioadei menstruale si daca aceasta persista mai mult de 6
luni este necesara biopsia endometriala chiar daca femeia urmeaza tratament si cu progesteron.

BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALA (BTS)


Secretiile vaginului normal sunt constituite din fluide provenite din tractul genital superior
(endometru si trompe uterine), mucus cervical si celule cervicale exfoliate, microorganisme si produsii
lor metabolici, secretii vulvare si ale glandelor sebacee si sudoripare Bartholin si Skene, din celule
vaginale exfoliate; aceste secretii se afla sub influente hormonale si pot creste cantitativ in preajma
ovulatiei mai ales prin cresterea cantitatii de mucus cervical si prin cresterea descuamarii celulelor
epiteliale vaginale; in cazul folosirii CO prin inhibarea ovulatiei aceste variatii cantitative si calitative
ciclice nu apar.
Flora vaginala normala este predominant aeroba, alcatuita din diferite bacterii reprezentantul
principal fiind lactobacilul care este un bacil gram + aerob ce produce peroxidul de hidrogen; pH- ul
vaginal normal este mai mic de 4,5 si se datoreaza productiei de acid lactic. Celulele epiteliale vaginale
stimulate estrogenic sunt bogate in glicogen. Celulele vaginale transforma glicogenul in monozaharide
care ulterior pot fi transformate de catre lactobacili in acid lactic.
Examinarea la microscop a secretiilor vaginale normale prin coloratie Gram evidentiaza numeroase
celule epiteliale superficiale, cateva leucocite si cateva sau deloc celule clue; acestea sunt celule
epiteliale vaginale superficiale de suprafata carora adera bacterii de obicei Gardnerella vaginalis, care
oblitereaza marginile crestate ale celulei fiind vizibile la microscop.
VAGINITA BACTERIANA (vaginita cu Gardnerella)
14

Reprezinta o alterare a florei bacteriene vaginale normale, avand ca rezultat pierderea


lactobacililor si cresterea in exces a bacteriilor predominant anaerobe, care in mod normal se gasesc in
proportie de sub 1% in flora vaginala normala.
Factorii care determina modificarea florei vaginale normale ar putea fi reprezentati de
alcalinizarea repetata a vaginului, rezultat al contactelor sexuale frecvente sau a folosirii dusurilor
vaginale. Dupa disparitia lactobacililor este dificil de restabilit flora vaginala normala si recurenta
vaginitei nespecifice este frecventa.
Femeile care prezinta aceasta vaginita au un risc crescut pentru BIP, BIP postavort, infectii
postoperatorii dupa histerectomie si pentru citologie cervicala anormala. Femeile care sunt gravide au
risc crescut pentru ruperea prematura a membranelor, travaliu, nastere prematura si endometrita
postcezariana.
Diagnosticul se stabileste pe baza urmatoarelor criterii:
- prezenta unui miros vaginal fetid, de peste alterat ce apare in mod particular postcoital.
- Secretiile vaginale sunt de culoare cenusie si imbraca in strat subtire peretii vaginali.
- PH-ul vaginal este alcalin > de 4,5.
- Examinarea microscopica a secretiilor vaginale evidentiaza un numar crescut de celule clue iar
leucocitele lipsesc.
- Adaugarea de KOH 10% (hidroxid de potasiu) la secretiile vaginale (testul whiff al mirosului)
produce mirosul specific de peste alterat.
Tratamentul:
- Metronidazolul: este antibioticul de electie, cu actiune specifica asupra germenilor anaerobi si cu
efect redus asupra lactobacililor. Se administreaza oral in doza de 500mg de2x/zi 7 zile.
(metronidazol sau flagyl cp. 250 mg). Nu se va consuma alcool in timpul tratamentului si nici 24 de
ore dupa acesta.
- Alte alternative sunt reprezentate de :
Doza unica de metronidazol: 2g
Metronidazol gel 0,75% - intravaginal un aplicator intreg (5g) de 2x/zi 5 zile.
Clindamicin 300mg x2/zi 7zile; sau clindamicin crema 2% (dalacin) - un aplicator intreg (5g)
seara la culcare 7 zile.
TRICOMONAZA VAGINALA
Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are
abilitatea de a genera hidrogen care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator
anaerob.
Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre
barbati se infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere.
Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include:
Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar.
La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si
colpita maculara (cervixul fraga).
PH- ul secretiei vaginale este > 5.0.
Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut de
leucocite.
Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica.
Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv.
Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale.
Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala.
Tratamentul:
15

Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este
antibioticul de electie.
Tratarea partenerului sexual este obligatorie.
Metronidazolul gel este ineficient.
Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind aceeasi
schema; in caz ca repetarea tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei
doze de 2g timp de 3-5 zile.
Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea
reinfectiei a fost exclusa trebuie sa li se efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii
parazitului la metronidazol.

CANDIDOZA VULVOVAGINALA
Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de
alte specii de Candida precum Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile
de rezistenta la tratamentele clasice.
Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea
si colonizarea asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea
blastosporilor si care stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor.
Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in
comparatie cu pacientele cu forme asimptomatice.
Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de : administrarea
abuziva de antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine.
Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub
numele de rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala
determinand scaderea concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in
exces a fungilor.
Diagnosticul se pune pe:
Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit.
Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea
evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista
discrete leziuni periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba aderenta.
Cervixul are aspect normal.
pH-ul vaginal este normal
elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata
imediat cu solutie salina are aspect normal la examinare.
In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic
prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de certitudine se
recomanda efectuarea de culturi.
Testul whiff este negativ.
Tratamentul:
- aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie.
Se foloseste : clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 14 zile, sau ovule de 100 mg (1/zi seara
la culcare timp de 7 zile); se mai poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp
de 7 zile.
16

Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral (la noi exista preparatul
diflucan in
cp= 50, 150 mg) ; dupa tratament simptomatologia dispare in 2-3 zile.
steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea unor
simptome iritative externe.
CANDIDOZA VULVOVAGINALA CRONICA
Un numar mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica.
Aceste femei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vestibulului vaginal.
Senzatia de arsura inlocuieste pruritul devenind simptomul predominant.
Confirmarea diagnosticului se face prin microscopie directa si cultura fungica din secretiile vaginale,
pentru ca din cauza existentei frecvente la aceste femei a unei dermatite cronice sau atrofice se poate
pune un diagnostic fals pozitiv pornind numai de la simptomatologie.
Tratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de Ketoconazol (400 mg/zi) sau
fluconazol (200 mg/zi) pana la disparitia simptomelor; tratamentul se continua prin administrarea de
doze profilactice: ketoconazol = 100 mg/zi sau fluconazol 150 mg/saptamana timp de 6 luni.

VAGINITA INFLAMATORIE
Este un sindrom clinic care se caracterizeaza prin vaginita exudativa difuza, exfolierea celulelor
epiteliale si prezenta unei secretii vaginale purulente profuze.
Secretia vaginala colorata Gram arata o relativa absenta a bacililor Gram pozitivi (lactobacili) si
inlocuirea acestora cu coci Gram pozitivi in special streptococi.
Femeile prezinta ca si simptomatologie:
secretie vaginala purulenta
senzatie de iritatie sau arsura vulvovaginala; rar poate aprea pruritul vulvar
dispareunie
exista eritem vaginal si vulvar insotit de pete echimotice si colpita maculara
pH- ul secretiei vaginale este > 4,5
Tratamentul:
aplicarea topica de clindamicin crema 2% - un aplicator intreg (5g) o data pe zi timp de 7 zile; daca
apare recidiva se mareste durata tratamentului la 2 saptamani.

VAGINITA ATROFICA
Femeile ajunse in perioada de menopauza pe cale naturala sau secundar indepartarii chirurgicale
a ovarelor pot dezvolta:
vaginita inflamatorie manifestata prin secretie vaginala purulenta abundenta.
Dispareunie si sangerare postcoitala secundar atrofiei epiteliului vulvar si vaginal.
Examenul local evidentiaza atrofia organelor genitale externe cu disparitia pliurilor vaginale
normale; in unele zone mucoasa vaginala este friabila.
Examenul microscopic al secretiei vaginale evidentiaza predominanta celulelor epiteliale parabazale
si cresterea numarului de leucocite
Tratamentul :
Consta din estrogeni administrati topic intravaginal sub forma de crema sau ovule.
Se administreaza 1g estrogeni conjugati sub forma de crema zilnic timp de 1-2 sapatamani. Pentru
prevenirea recurentelor se considera tratamentul hormonal substitutiv cu estrogeni pe cale sistemica.
CERVICITA

17

La nivelul cervixului exista doua tipuri diferite de celule epiteliale care formeaza epiteliul scuamos si
epiteliul glandular. Inflamatia cervixului este determinata de microorganisme care actioneaza specific
asupra unuia din cele doua tipuri de epitelii.
Trichomonas, Candida, virusul Herpes simplex pot determina inflamatia ectocervixului.
Neisseria gonorrhea si Chlamydia trachomatis actioneaza numai asupra epiteliului glandular si sunt
responsabile pentru endocervicita mucopurulenta.
Diagnosticul endocervicitei mucopurulente:
- prezenta secretiei endocervicale mucopurulente galbena sau verde: aceasta se evidentiaza prin
introducerea unui tampon in canalul cervical; mucusul prezent pe tampon are culoarea susmentionata; in plus se constata friabilitatea si sangerarea la atingerea usoara a endocervixului.
- Secretia mucopurulenta recoltata se coloreaza Gram: se constata cresterea numarului de neutrofile
>30 neutrofile/ campul microscopic; se pot evidentia diplococi Gram- negativi intracelulari specifici
pentru gonoree sau prin teste specifice infectia cu chlamydia.
Tratamentul:
- pentru gonoree: ceftriaxon: 125 mg im. doza unica; ofloxacin 400 mg oral, doza unica; sau
ciprofloxacin 500 mg oral, doza unica.
- Pentru endocervicita cu chlamydia: doxiciclina 100 mg oral de 2x/zi- 7 zile; azitromicina 1 g oral
doza unica; ofloxacin 300 mg oral de 2x/zi 7 zile.
- Tratamentul ambilor parteneri in ambele cazuri este obligatoriu.
ULCERUL GENITAL
Cele mai frecvente cauze de ulcer genital sunt reprezentate de :
Virusul herpes simplex (HSV)
Sifilisul
Sancroidul determinat de Haemophilus ducreyi
Limfogranulomatoza veneriana( LGV)
Granulomul inghinal(donovanoza)
Eruptiile postmedicamentoase
Carcinomul
Post- traumatice- abraziunile
Boala Behcet
Aceste boli sunt asociate cu un risc crescut pentru infectia HIV
Evaluarea tuturor femeilor cu ulcere genitale trebuie sa includa teste serologice pentru sifilis,
determinarea antigenelor pentru virusul herpes simplex; culturile pe medii speciale pentru agentii
etiologici sus mentionati sunt accesibile numai in anumite laboratoare, de aceea dupa stabilirea
diagnosticului de ulcer genital, tratamentul se face in functie de concluziile examenului clinic si
considerarea celor mai frecvente etiologii.
Manifestari clinice:
Ulcer usor sensibil, indurat, nedureros si fara adenopatie inghinala este sugestiv pentru sifilis; testul
RPR ( rapid plasma reagin) sau VDRL si un test treponemic de confirmare de exemplu testul de
microhemaglutinare cu Treponema Pallidum (MHA TP) trebuie utilizate pentru confirmarea
diagnosticului de sifilis. Rezultatele testelor se coreleaza de obicei cu stadiul de activitate al bolii si
trebuie raportate cantitativ.
Grupari de vezicule alternand cu mici ulcere mai ales daca pacienta are un istoric al acestor leziuni
sunt patognomonice pentru herpesul genital. Pentru confirmarea diagnosticului, testul cel mai
sensibil este reprezentat de efectuarea de culturi.
18

Unul pana la trei ulcere extrem de dureroase insotita de adenopatie inghinala sensibila si uneori
fluctuenta reprezinta cel mai probabil un sancroid.
Inflamatia unui ganglion limfatic inghinal neinsotita de ulcer, poate fi LGV.
Tratamentul:
Sancroidul: azitromicina- 1g oral in doza unica sau ceftriaxon- 250 mg im in doza unica sau
eritromicina 500 mg oral de 4x/zi timp de 7 zile. Dupa terminarea tratamentului pacientele trebuie
reexaminate pentru a evalua remisiunea ulcerului genital care se va vindeca in 2 saptamani daca
ulcerul nu este prea mare.
Herpesul: primul episod de herpes genital se trateaza cu aciclovir 200 mg oral de 5x/zi timp de 710 zile sau pana la disparitia simptomelor clinice. Aciclovirul nu determina eradicarea virusului in
stare latenta si nici nu influenteaza riscul sau severitatea recurentelor sau potentialul de transmitere
dupa intreruperea sau in timpul tratamentului, dar poate reduce frecventa recurentelor cu 75% la
pacientele cu 6 sau mai multe episoade pe an.
Sifilisul : penicilina G injectabila indiferent de stadiul bolii: 2,4 milioane unitati intramuscular in
doza unica, in sifilisul primar, secundar sau latent precoce. Reactia Jarisch- Herxheimer este o
reactie febrila acuta insotita de cefalee si mialgii care poate apare in primele 24 de ore dupa
inceperea tratamentului si de care pacienta trebuie sa stie.
Sifilisul latent: reprezinta acea perioada dupa infectie in care pacientele au serologie pozitiva pentru
sifilis dar nu au semne clinice de boala. Daca durata aceste forme de sifilis este necunoscuta sau mai
mare de 1 an se administreaza benzi penicilina G in doza totala de 7,2 milioane unitati administrata
divizat in trei doze a cate 2,4 milioane im , la interval de 1 saptamana. Toate pacientele cu sifilis
latent trebuie evaluate clinic pentru sifilis tertiar (prezenta de : aortita, neurosifilis, gome, irita);
testele serologice non-treponemice cantitative trebuie repetate la 6 si 12 luni; un titru inalt >1/32
trebuie sa scada de cel putin 4 ori in decurs de 12- 24 de luni.
VERUCILE GENITALE
Condyloma acuminata reprezinta o manifestare a infectiei cu Papiloma virus uman (HPV); tipurile non
oncogenice 6 si 11 ale HPV sunt responsabile de aparitia verucilor genitale. Verucile pot aparea pe
suprafata vulvei, in vagin sau pe suprafata cervixului. Traumatismele minore asociate cu contactul
sexual po determina eroziuni ale suprafetei vulvare cu infectarea consecutiva a partenerului sexual.
Apare o infectie latenta sau replicarea particulelor virale cu formarea verucilor.
Verucile genitale exofitice sunt extrem de contagioase; dupa expunerea la HPV peste 75% din partenerii
sexuali expusi vor dezvolta boala.
Scopul tratamentului este de a indeparta verucile, infectia virala fiind imposibil de eradicat.
Tratamentu este eficient in cazul verucilor de dimensiuni mici de pana la 1 an, fiind bazat in principal pe
crioterapie sau laseroterapie.
VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE
Infectia cu HIV produce un spectru de boli ce progreseaza de la o stare asimptomatica la constituirea
sindromului de imunodeficienta dobandita (SIDA). Ritmul de progresie al bolii este variabil. Perioada
medie de timp intre momentul infectarii cu HIV si dezvoltarea bolii este de 10 ani, perioada ce poate
varia intre cateva luni si 12 ani.
Se estimeaza ca cel putin 25% dintre persoanele HIV pozitive sunt femei.
Desi administrarea intravenoasa a drogurilor ramane principalul factor comportamental de risc pentru
femeile cu SIDA (50%) , transmiterea heterosexuala este in crestere.
19

Femeile cu imunitatea alterata secundar infectiei cu HIV prezinta risc crescut pentru infectii precum
TBC pulmonar, pneumonie bacteriana sau pneumonie cu Pneumocystis carinii. Datorita impactului
asupra sistemului imun HIV influenteaza diagnosticul, evaluarea, tratamentul si determina scaderea
eficientei terapiei antimicrobiene in unele BTS.
Diagnosticul:
- se utilizeaza teste screening de determinare a anticorpilor specifici anti HIV de pilda testul ELISA
urmate de teste de confirmare. Anticorpii anti HIV sunt detectabili la peste 95% din cazuri in primele
6 luni de la momentul infectarii.
- Femeile cu diagnostic de BTS mai ales cele cu ulcer genital trebuie testate pentru infectia cu HIV, de
asemeni si femeile cu parteneri sexuali multipli.
- Evaluarea initiala a femeilor HIV pozitive include efectuarea de teste screening pentru boli asociate
infectiei HIV: TBC, BTS, hepatita B si administrarea de vaccinuri recomandate: antihepatita,
antipneumococic, antigripal, precum si terapie comportamentala si psihosociala.
- Cancerul de col uterin este asociat frecvent cu infectia HIV sau cu HPV.
- Cel mai bun indicator al evolutiei clinice al bolii- este determinarea numarului de receptori CD4 de
pe suprafata limfocitelor T; un numar intre 200-500 celule /ul determina aparitia de simptome care
vor necesita tratament medical; cele cu acest numar sub 200 dezvolta o boala complicata.
Tratamentul: initierea tratamentului se face ci zidovudina (un antiretroviral), concomitent cu profilaxia
pneumoniei cu Pneumocystis: biseptol sao pentamidina aerosoli.

20