Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
diagnostic,evaluare,
tratament
Elisabeta Badila
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ce este dispneea?
O constelatie de semne:
tahipnee
folosirea muschilor accesori
respiratii profunde/adanci
agitatie
uneori confuzie (hipoxemia)
somnolenta (hipercapnie)
Dispneea este un
simptom,
nu o boala !
Origine
a
senzati
ei de
dispnee
Creierul compara
semnalele aferente
si eferente, iar o
nepotrivire intre
acestea duce la
senzatia de dispnee
Diagnostic Diferential
4 categorii majore:
Cardiace
Pulmonare
Mixte cardiace si pulmonare
Non-cardiace sau non-pulmonare
Metabolice
Hematologice
Psihogene
Sistemul Respirator
Ischemie miocardica
acuta/SCA
Insuficienta cardiaca/EPAC
Embolie pulmonara
Tamponada Cardiaca
Pneumotorax
Infectie pulmonara
(bronsita, pneumonie)
Detresa respiratorie a
adultului
Uptodate.com
Contuzie pulmonara
Perete toracic
Angioedem
Fracturi costale
Anafilaxie
Volet costal
Infectii faringe/regiune
cervicala profunda
Neurologice
Corp strain
Boala neuromusculara
(miastenie, Sdr Guillan Barre,
poliomielita)
Uptodate.com
Diverse
Intoxicatie cu organofosforice
Hiperventilatie
Intoxicatie cu salicilati
Anxietate
Intoxicatie cu CO
Tumora plaman
Revarsat pleural
Cetoacidoza diabetica
Procese intra-abdominale
Sepsis
Ascita
Anemie
Obezitate morbida
Uptodate.com
Evaluarea adultului cu
dispnee in
departamentul de
urgenta
Guidelines
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol 185, Iss 4, 435-452,2012
De Prima Intentie !
ABC
Evaluarea
Gradul de urgenta
Evaluati pacientul
Evaluarea
Localizati problema
Corectati problema
0
1
2
3
4
! Tahipneea poate sa nu
reprezinte o modificare
respiratorie si poate reflecta o
boala non-pulmonara - ex,
acidoza metabolica sau hernierea
acuta a trunchiului cerebral !
Metode de evaluarea a
dispneei
Suspiciune / Cunostiinte clinice
Ca sa pui un diganostic trebuie in
primul rand sa te gandesti la
el.
Anamneza
Evaluare clinica initiala
Semne Vitale, SaO2
Semne Vitale
Stabil vs instabil
Cum se modifica in timp?
Ce ne spun?
Semne Vitale
Posibilitatea de a vorbi
Status mental, agitatie, confuzie
Pozitie
Cianoza:
Evaluare Rapida
Ventolin
Nitroglicerina
ASA
Furosemid
Ventilatie non-invaziva (BiPAP)
Decompresie pe ac
Anamneza
Conditii psihiatrice
EXAMEN OBIECTIV
Examen obiectiv
examinare tintita
Muschii accesori
Facies, culoare.
Perete toracic, plamani, cord,
abdomen & extremitati.
Observatie, Palpare,
Auscultatie
Cu si fara stetoscop.
Modificari la auscultatie
Stridor
Wheezing
Raluri crepitante/ronflante
(crackles)
Examen fizic
Semne care sugereaza iminenta
stopului respirator:
PEF
EAB
Analize sange
Rx torace
ECG
Examen CT
Ecografie
Pulsoximetrie
Gaze Arteriale
Cand? De ce?
3 componente importante:
pH, CO2 si O2
pH
PaCO2
Ar trebuie sa fie 40 5
PaO2
Analize de sange
d-Dimeri
BNP
Biochimia uzuala
Enzimele Cardiace
Ce altceva si de ce?
D-Dimeri
Peptidul natriuretic
cerebral (BNP)
SCA: Troponinele
Troponina negativa nu
exclude SCA
Troponina pozitiva nu este
suficienta pentru Dg SCA
Troponina este mai mult
prognostica decat
diagnostica
Cauta:
Rx pulmonar
Si totusi, multe
patologii
amenintatoare de viata
care se prezinta cu
dispnee pot asocia Rx
pulmonar normal!
ECG-ul
Embolie pulmonara
S1Q3T3
ACS: ECG
Pericardita
Pericardita
Scintigrafia Ventilatie/Perfuzie
(V/Q Scan)
Sensibilitate 85 - 90%
Valoarea predictiva pozitiva depinde
de suspiciunea clinica
Iradiere mai mare decat un examen
CT.
PE CT scan
Examen CT toracic
Cu substanta de contrast
Mai rapid, mai sigur, deceleaza alte
cauze potentiale pentru dispnee cu o
acuratete sporita scintigrafiei
Protocolul obisnuit necesita o valoare
creatinina serica sau RFGe. De ce?
Complicatii nefropatie indusa de
contrast, reactie alergica la contrast,
iradiere
Disectie aorta
Tamponada cardiaca
Leziune valvulara acuta
Un grad de ortopnee
Mare fumatoare (35 pachete
an)
Diagnostic Diferential
IC cronica cu decompensare
acuta
ampliatii costale
hipersonoritate percutie
Expir prelungit +
wheezing
Insuficienta
respiratorie
acuta tip II
BPOC
Hipertransparenta
campurilor
pulmonare
Hipertrans
parenta
retrosternal
Diafragm
aplatizat
Diametru
AP crescut
Cord
verticalizat
Diafragm
aplatizat
Diagnostic
BPOC Dg avansat
polictemie secundara
cianoza
tremor, somnolenta si
confuzie secundare
hipercapniei
HTN pulmonara
secundara cord
pulmonar
Administrare Oxigen
Bronhodilatatoare Beta-agonisti si
anticolinergice
Corticosteroizi
BPOC si TEP
BPOC - Emfizem
Anamneza
Anterior stare buna, fumator 10
tigari/zi
Durere toracica stanga
Moderata
Pleuritica
Debut odata cu dispneea
Diagnostic Diferential
Pneumotorax
Aritmie
Embolie Pulmonara
Si mai putin
probabil
Pneumonie
Se va mentiona
numai dupa
considerarea
cauzelor organice
Anxietate
Examen obiectiv
Este grav?
Care este
managementul in
urgenta?
Diagnostic
Pneumotorax
Pneumotorax: Diagnostic
Pneumotorax - CT
Management
Terapie
Drenaj
Initiala?
pleural de urgenta
! In stare grava se impune
drenajul de urgenta, chiar
inainte obtinerii unei Rx
pulmonare
Optiuni terapeutice
Observatie
Aspiratie Simpla
Toracostomie pe tub de dren
> 2cm , dren pleural
Instabil hemodinamic, tub de dren
Rx pulmonar
Astm
Bronhoconstrictie reversibila
Blocarea aerului intre caile aeriee mari si
alveole.
Tinte terapeutice:
Tratamentul in astm
Corticosteroizi
Nebulizare cu anticolinergice
Sulfat de magneziu
Reechilibrare hidrica in caz de deshidratare
Tratamentul in Astm
Status Astmaticus
Cel mai
probabil
TEP
Pneumonie
Mai putin
probabil
Pneumotorax
Aritmie
IM acut
ECG
Stare generala
influentata, dar
pacienta
tahipneica cu
usoara dispnee
FR 24, T 37.6, AV
110, TA 110/70
SaO2 93% in aa
Examen pulmonar
normal
Rx pulmonar normal
EAB & gaze pH 7.5/
CO2 30mmHg /p02
62mmHg in aa
Trombembolism pulmonar
Trombembolism pulmonar
Factori de risc:
Triada clasica
Hemoptizie
Dispnee
Durere toracica
Tahipnee - 96%
Zgomot II intarit - 53%
Tahicardie - 44%
Febra - 43%
Galop S3 sau S4 - 34%
Semne/simptome sugestive de
tromboflebita - 32%
Edem de membru inferior - 24%
Sufluri cardiace - 23%
Cianoza - 19%
Embolie pulmonara
Scintigrafia V/Q
Angiografie pulmonara
Examen CT
Ecocardiografie
Cateterism artera pulmonara
D-dimeri
Gazometrie arteriala (gradient A-a
crescut)
Manageme
ntul TEP
Anticoagularea in TEP
Management pe termen
lung
Anti-vit K
HGMM preferate la
pacientii cu neoplazii
si
in sarcina
Durata:
1 episod cu cauza
evidenta: 3 luni
1 episod, fara cauza
evidenta, neoplazie,
TEP recurent,
tratament pe durata
nedeterminata
Ce vedeti pe Rx pulmonara?
Anamnestic
Ortopnee, dispnee
paroxistica noctura,
dispnee la efort
prezenta de 6 luni,
intens agravata in
ultimele 24h
Palpitatii ultimele 24 h
IM in urma cu 4 ani
Fost fumator,
hipertensiv, diabetic
Insuficienta cardiaca
Aritmie
Infarct miocardic
acut/angina
BPOC
Anemie
Examen obiectiv
Caz 5
Diagnostic
IC acuta
decompensata
Terapie antitrombotica
Controlul AV
Posibil controlul ritmului
IC decompensata Tratament
Diuretice
Inhibitori EC
Beta blocant
Digitala
Vasodilatatoare
periferice/NTG
Agenti inotrop pozitivi
Oxigen
Edem pulmonar
Edem pulmonar
110
Furosemid 40 mg IV
A se considera salbutamol 5 mg in
nebulizator
in prezenta
wheezingului
Pneumonia
Pneumonia examen
obiectiv
Dispnee progresiva
Tuse uscata ce devine productiva
Febra
Durere toracica pleuritica
Frecatura pleurala
Matitate la percutie (consolidare)
Crackles pe zona afectata
Principii de tratament in
pneumonii
Macrolide
Fluroquinolone
Cefalosporine de generatia a 2a sau a 3a
Rx in Detresa respiratorie
Detresa respiratorie
Oxigen
Ventilatie noninvaziva / mecanica
Traheostoma
Extracorporeal Membrane Oxygenation
Corticosteroizi beneficii?
Surfactant
Oxid Nitric
Managementul volemiei
Suport Nutritiv
Intrebari?