Sunteți pe pagina 1din 122

Dispneea severa:

diagnostic,evaluare,
tratament

Elisabeta Badila
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Principles of Emergency Medicine

Air goes in and out.


Blood goes round and
round.
All bleeding stops
eventually.
All else is details.
Butthe devil is in
the details!

Ce este dispneea?

Lipsa de aer; sete


de aer, astupare
Simptom (subiectiv)
de lipsa de aer;
Adaptare normala la
efort intens;
Patologic daca
apare in situatii
neobisnuite.

Ce este efortul respirator?

Termen vag care se refera la respiratia


dificila (not breathing well).

O constelatie de semne:

tahipnee
folosirea muschilor accesori
respiratii profunde/adanci
agitatie
uneori confuzie (hipoxemia)
somnolenta (hipercapnie)

Dispneea este un
simptom,
nu o boala !

Origine
a
senzati
ei de
dispnee
Creierul compara
semnalele aferente
si eferente, iar o
nepotrivire intre
acestea duce la
senzatia de dispnee

Care sunt stimulii


respiratiei?

Chemoreceptorii din maduva, bulbul


aortic si carotidian raspund la variatii
ale presiunilor partiale cresterea
CO2 sau a ionilor H+ sau la scaderea
02.

Receptorii de intindere din plamani


Baroreceptorii

Nu exista o cauza specifica de


dispnee si nu exista tratament
specific al dispneei!

Diagnostic Diferential

4 categorii majore:

Cardiace
Pulmonare
Mixte cardiace si pulmonare
Non-cardiace sau non-pulmonare

Metabolice
Hematologice
Psihogene

Cauze de dispnee acuta


Sistemul
Cardiovascular

Sistemul Respirator

Ischemie miocardica
acuta/SCA

Bronhospasm (BPOC, astm)

Insuficienta cardiaca/EPAC

Embolie pulmonara

Tamponada Cardiaca

Pneumotorax
Infectie pulmonara
(bronsita, pneumonie)
Detresa respiratorie a
adultului

Uptodate.com
Contuzie pulmonara

Cauze de dispnee acuta


Obstructie de cai
aeriene
superioare

Perete toracic

Angioedem

Fracturi costale

Anafilaxie

Volet costal

Infectii faringe/regiune
cervicala profunda

Neurologice

Corp strain

Accident vascular cerebral

Trauma regiune cervicala

Boala neuromusculara
(miastenie, Sdr Guillan Barre,
poliomielita)

Uptodate.com

Cauze de dispnee acuta


Toxice / metabolice

Diverse

Intoxicatie cu organofosforice

Hiperventilatie

Intoxicatie cu salicilati

Anxietate

Intoxicatie cu CO

Tumora plaman

Ingestie de substante toxice

Revarsat pleural

Cetoacidoza diabetica

Procese intra-abdominale

Sepsis

Ascita

Anemie

Obezitate morbida

Uptodate.com

Evaluarea adultului cu
dispnee in
departamentul de
urgenta

Guidelines

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol 185, Iss 4, 435-452,2012

De Prima Intentie !

Airways, breathing, and circulation


(ABC)

Evaluarea initiala asupra careia se


concentreaza clinicianul cand evalueaza si
manageriaza pacientul acut cu dispnee

Odata ce sunt stabilizate, se continua


investigatia clinica si tratamentul

DeciCe veti face?

ABC

5 semne vitale: FR, P, TA,


T, Sa02.

O2, IV, Monitor, ECG

Evaluarea

Gradul de urgenta

Va trai pacientul suficient timp pentru a


obtine o anamneza?

Daca nu, interveniti.


Daca da, incercati sa formulati un diagnostic.

Evaluati pacientul

Face un efort vizibil (activ) ca sa respire?


cauta obstructia mecanica! Corecteaz-o!
Este hipoxic? Da creste O2!
Poate sa respire adecvat singur? Nu
suplimentati efortul respirator!

Evaluarea

Localizati problema

cardiaca, respiratorie, mecanica,


metabolica, cerebrala, psihologica

Corectati problema

Dupa ce aveti un diagnostic corect,


tratamentul este (relativ) simplu !

Scala de evaluare a Dispneei

Scala Borg Modificata

0
1
2

3
4

Dispnee la efort intens


Numai la mers pe teren inclinat sau
mers grabit
La mers incet pe teren plat, sau se
opreste dupa 15 minute
Se opreste la cateva minute la mers
pe teren plat
La activitate minima (imbracat)

Prea dispneic sa paraseasca casa

! Tahipneea poate sa nu
reprezinte o modificare
respiratorie si poate reflecta o
boala non-pulmonara - ex,
acidoza metabolica sau hernierea
acuta a trunchiului cerebral !

Metode de evaluarea a
dispneei
Suspiciune / Cunostiinte clinice
Ca sa pui un diganostic trebuie in
primul rand sa te gandesti la
el.

Anamneza
Evaluare clinica initiala
Semne Vitale, SaO2

Semne Vitale

Stabil vs instabil
Cum se modifica in timp?
Ce ne spun?

Semnificatia lor depinde de contextul


clinic!
O FR scazuta la un astmatic poate
semnifica iminenta decesului !
O FR scazuta la un anxios poate
semnifica ameliorarea starii clinice !

Semne Vitale

Frecventa respiratorie: Numara TU!

Temperatura: Nu te increde in cea


din Triaj!

AV, TA, SaO2.

Evaluare Rapida Examen


General

Posibilitatea de a vorbi
Status mental, agitatie, confuzie
Pozitie
Cianoza:

Centrala - ! Nu este evidenta la anemici


Periferica extremitati marmorate

! Cianoza poate fi observata la pacientii cu


hiperpigmentare prin evaluarea mucoasei
gingivale si a celei pleoapelor

Evaluare Rapida

Necesita tratament imediat?

Ventolin
Nitroglicerina
ASA
Furosemid
Ventilatie non-invaziva (BiPAP)
Decompresie pe ac

Anamneza

Conditii psihiatrice

Cauze psihogene de dispnee acuta dg


de excludere la CG.
Cauzele organice TREBUIE luate in
considerare la inceput.

EXAMEN OBIECTIV

Examen obiectiv
examinare tintita

Muschii accesori
Facies, culoare.
Perete toracic, plamani, cord,
abdomen & extremitati.
Observatie, Palpare,
Auscultatie

Cu si fara stetoscop.

Modificari la auscultatie

Stridor
Wheezing
Raluri crepitante/ronflante
(crackles)

! Totusi, absenta ralurilor nu exclude


prezenta unei pneumonii, IC
decompensata, sau a fibrozei
pulmonare

Murmur vezicular diminuat

Retineti ca absenta modificarilor


la examenul clinic al sistemului
respirator cardiac NU exclude
o patologie importanta!

Examen fizic
Semne care sugereaza iminenta
stopului respirator:

Status mental alterat

Sugereaza hipoxie sau hipercapnie severa

Imposibilitatea de a face efortul


respirator
Cianoza

Insuficienta cardiaca acuta


decompensata
BPOC
Embolie pulmonara
Pneumonie
Astm bronsic

Cele mai frecvente diagnostice in randul


pacientilor prezentati la CG pentru dispnee,
cu semne de disfunctie respiratorie
(FR >25, SaO2 <93%)

What other tools?

PEF
EAB
Analize sange
Rx torace
ECG
Examen CT
Ecografie

PEF Peek Expiratory Flow

Incercari repetate de a masura PEF max


poate agrava bronhospasmul!

Limitati nr la cele mai bune 3 expiruri fortate

PEF poate fi util pentru distingerea


cauzelor de dispnee (pulmonare vs
cardiace) si pentru determinarea
severitatii bronhoconstrictiei in cazurile
de astm sever.

Pulsoximetrie

Indivizi sanatosi SaO2 95%;


Varstnici / obezi / mari fumatori - 92
95%;
Boala pulmonara cronica severa - <
92%.
!!! Pulsoximetrele standard NU masoara
exact in conditii de hipotermie, soc,
intoxicatie cu CO si methemoglobinemie

Gaze Arteriale

Rezultatele trebuie interpretate in


contextul clinic.
Gazometria arteriala completa
include masurarea lactatului
Gazele venoase pot fi uneori foarte
utile.

Evaluarea pacientului somnolent la care


se suspicioneata hipercapnia.

Cand? De ce?

Gazometria arteriala si EAB

3 componente importante:

pH, CO2 si O2

Modificari ale pH datorate atat


cauzelor metabolice cat si
respiratorii.

fiecare incearca sa compenseze


modificarea celuilalt.

pH

pH ar trebui sa fie 7.4

Mai mic acidoza.


Mai mare alcaloza.

PaCO2

Ar trebuie sa fie 40 5

Mai mic, respira prea mult.


Mai mare, nu respira suficient.

PaO2

O2 % (PulseOx) = saturatie (> 95-96%).


Ar trebui sa fie > 85 -100 mmHg.
Mai mica hipoxie.
Mai mare de 100 primeste > 21%
suprasatureaza.
! PaO2 - o masura a transportului de O2.
Capacitatea de transport a Oxigenului
depinde de cantitatea de transportor si de
saturatia acestuia.

Analize de sange

d-Dimeri
BNP
Biochimia uzuala
Enzimele Cardiace

Ce altceva si de ce?

D-Dimeri

Utilizarea D-Dimerilor depinde de probabilitatea


pretest a pacientului pentru EP.

La pacientii cu risc scazut conform sistemelor de


scor validate (ex, criteriile Wells modificate)
rezultatul NEGATIV la testarea tip ELISA a Ddimerilor exclude EP fara necesitatea altor teste
suplimentare.

Nu este adecvata utilizarea D-dimerilor la


pacientii cu risc crescut de boala
tromboembolica.
Pacientii cu patologii maligne sau interventii
chirurgicale recente si pacientii varstnici
probabilitate mare de D-Dimeri fals crescuti.

Peptidul natriuretic
cerebral (BNP)

Util cand este discutabil dg de


insuficienta cardiaca.
Semnificatie:

BNP < 100 pg/mL valoare predictiva


negativa > 90 % for IC decompensata.
BNP > 500 pg/mL sugereaza puternic
IC decompensata, cu valoare predictiva
pozitiva > 90%.

SCA: Troponinele

Troponina negativa nu
exclude SCA
Troponina pozitiva nu este
suficienta pentru Dg SCA
Troponina este mai mult
prognostica decat
diagnostica

Radiografia pulmonara (Rx


pulmonar)

Interpreteaza singur Rx:

Radiologul nu stie intotdeauna ce cauti


si poate trece cu vederea cel mai
important semn!

Cauta:

pneumotorax, disectie de aorta,


pneumonie, revarsat pleural,
atelectazie, infiltrate pulmonare

Rx pulmonar

Si totusi, multe
patologii
amenintatoare de viata
care se prezinta cu
dispnee pot asocia Rx
pulmonar normal!

ECG-ul

Aduce multe indicii pentru cauza dispneei


Cauta:

Pericardita (microvoltaj difuz, alternanta)


Embolie pulmonara (S1Q3T3, deviatia axei la dreapta)
Infarct miocardic (supradenivelare ST)
Fibrilatie atriala cu debut recent
Strain de ventricul drept

Clinicianul trebuie sa retina ca un ECG


nondiagnostic NU exlude o patologie
cardiaca la CG!

Embolie pulmonara
S1Q3T3

IM Acut (STEMI, NSTEMI)

ACS: ECG

Pericardita

Pericardita

Femeie, 55 ani, dispneica

Pericardita sau IM acut


inferior?

Scintigrafia Ventilatie/Perfuzie
(V/Q Scan)

Sensibilitate 85 - 90%
Valoarea predictiva pozitiva depinde
de suspiciunea clinica
Iradiere mai mare decat un examen
CT.

PE CT scan

Examen CT toracic

Cu substanta de contrast
Mai rapid, mai sigur, deceleaza alte
cauze potentiale pentru dispnee cu o
acuratete sporita scintigrafiei
Protocolul obisnuit necesita o valoare
creatinina serica sau RFGe. De ce?
Complicatii nefropatie indusa de
contrast, reactie alergica la contrast,
iradiere

Ecografia & Ecocardiografia

TTE = Eco cord transtoracic:

Disectie aorta
Tamponada cardiaca
Leziune valvulara acuta

Cele mai frecvente


diagnostice

Insuficienta cardiaca decompensata


Bronhopneumopatie obstructiva
cronica
Embolie pulmonara
Pneumonie
Astm bronsic

Caz 1: Femeie, 60 ani

Dispnee progresiva > 6 luni,


agravata in ultimele 24h
Tuse cronica

De obicei cu sputa albicioasa


Acum agravata, modificare
cantitate si culoare
Asociaza febra

Un grad de ortopnee
Mare fumatoare (35 pachete
an)

Diagnostic Diferential

BPOC cu exaerbare infectioasa

IC cronica cu decompensare
acuta

Examen clinic & investigatii

Facies suferind, FR 26,


T 37.8, AV 90 ritm
sinusal, TA 140/80
SaO2 88%
Efort respirator cu
folosirea muschilor
accesori
Semne de hiperinflatie

ampliatii costale
hipersonoritate percutie

Expir prelungit +
wheezing

EAB & gazometrie:


pH 7.28/pCO2 73/
pO2 52/HCO3 26
Ce sugereaza?

Insuficienta
respiratorie
acuta tip II

BPOC
Hipertransparenta
campurilor
pulmonare
Hipertrans
parenta
retrosternal

Diafragm
aplatizat

Diametru
AP crescut
Cord
verticalizat

Diafragm
aplatizat

Diagnostic

Exacerbare infectioasa BPOC cu


insuficienta respiratorie acuta (tip
2)

BPOC Dg avansat

polictemie secundara
cianoza
tremor, somnolenta si
confuzie secundare
hipercapniei
HTN pulmonara
secundara cord
pulmonar

Strategie terapeutica BPOC

Administrare Oxigen

Nu intrerupe oxigenul la pacientii cu BPOC!


Tinta pentru SO2 este 90-94%, chiar daca
acest lucru se poate solda cu accentuarea
hipercapniei !

SaO2 < 90% in aer atmosferic in repaus


titrare 2-4 l/min in IR tip 2; monitorizare pC02

Daca clinicianul considera ca pacientul cu BPOC


necesita intubatie endotraheala, se va creste
oxigenarea indiferent de tinta SaO2 sau de
hipercapnie

Ventilatia Noninvaziva (NIV) / mecanica V


(MV)

Strategie terapeutica BPOC

Bronhodilatatoare Beta-agonisti si
anticolinergice

Corticosteroizi

salbutamol, bromura de ipratropium (MDI)


via nebulizator
ex. Solumedrol 125 mg IV

Teofilina: ! Bronhodilator slab


Antibiotice beta-lactami /
fluorquinolone

BPOC si TEP

!!! TEP pot fi responsabile de pana la 25% din


aparentele exacerbari BPOC si ar trebui
suspectate cand starea pacientului nu se
imbunatateste sub terapia standard a BPOC !

BPOC - Emfizem

Tesut pulmonar insuficient; Interfata


sange/aer insuficienta.
Optimizarea tesutului functional.
Tratament plamani noi.

Caz 2: Barbat, 25 ani


Adus de ambulanta.
Acuza dispnee cu debut brusc.
Prezenta de cateva ore, dar foarte
severa la momentul prezentarii.

Anamneza
Anterior stare buna, fumator 10
tigari/zi
Durere toracica stanga

Moderata
Pleuritica
Debut odata cu dispneea

Care este diagnosticul?

Diagnostic Diferential

Pneumotorax

Aritmie

Embolie Pulmonara

Astm (mai putin


probabil)

Si mai putin
probabil

Pneumonie

Se va mentiona
numai dupa
considerarea
cauzelor organice

Anxietate

Examen obiectiv

Facies suferind, agitat,


dispneic
FR 30, AV 125/min, TA
80/60, afebril
SaO2 93% in aa
Ampliatii reduse
hemitorace stang
Hipersonoritate la
percutie hemitorace
stang
Absenta MV pe
hemitoracele stang

Este grav?
Care este
managementul in
urgenta?

Deplasarea mediastinului, devierea t


Rx pulmonar

Diagnostic

Pneumotorax

Pneumotorax: Diagnostic

Rx pulmonar: Cauta linia


pleurala
500 ml de aer minim
pentru a fi evident pe Rx
Hipertransparenta si lipsa
desenului pulmonar in
periferie & linia fina care
reprezinta retractia pleurei
viscerale de cea parietala
Dificil in BPOC

Pneumotorax - CT

Management
Terapie
Drenaj

Initiala?

pleural de urgenta
! In stare grava se impune
drenajul de urgenta, chiar
inainte obtinerii unei Rx
pulmonare

Optiuni terapeutice

Observatie

Daca pneumotoraxul implica < 15-20% (< 2 cm)


din hemitorace si pacientul este relativ
asimptomatic
Repeta Rx pulmonar in 24 h

Aspiratie Simpla
Toracostomie pe tub de dren
> 2cm , dren pleural
Instabil hemodinamic, tub de dren

Rx pulmonar

Caz 3: Femeie, 30 ani

Constrictie toracica, dispnee rapid progresiva,


prezenta si in repaus, tuse seaca, wheezing de 14 h
Dupa expunerea la un alergen (praf)
SaO2 91% in aa, folosirea muschilor accesori,
diaforeza, agitatie, FR 26/min, TA 100/60 mmHg, AV
110/min
Tratament acasa: Salbutamol inhalator in criza (Astm
juvenil)
La 1 h de la prezentarea la CG (tratata cu GCS +
nebulizator SABA) - puls paradoxal, MV diminuat
difuz, incetarea wheezing-ului, FR 12/min, AV 60/min

Care este diagnosticul?


Este pacienta noastra mai
Severitatea crizei?

Astm

Bronhoconstrictie reversibila
Blocarea aerului intre caile aeriee mari si
alveole.
Tinte terapeutice:

Reversia rapida a obstructiei prin utilizarea agresiva


de agenti beta2-agonisti si utilizarea precoce a
corticosteroizilor
Corectarea hipoxemiei prin monitorizarea si
suplimentarea O2
Preevnirea si tratarea complicatiilor (pneumotorax,
stop respirator).

Criza acuta de astm


amenintatoare
de
viata

SaO2 < 92% in aa sau < 95% sub O2


PEF < 33% din normal
Vorbire scurta fragmentata
Torace silentios (fara wheezing)
Utilizarea muschilor accesori
Cianoza; diaforeza profunda
Fatigabilitate extrema
Status mental alterat
Bradicardie, hipotensiune
Lipsa de raspus in ciuda tratamentului agresiv

Tratamentul in astm

Oxigen (pe masca)


Nebulizare cu -agonisti

Corticosteroizi

Hidrocortizon 200 mg i.v.

Nebulizare cu anticolinergice

Repeta: salbutamol 5 mg in nebulizator la 5-15


min pana la obtinerea controlului simptomelor

Ipratropium 0.5 mg in nebulizare (se poate


asocia cu salbutamol)

Sulfat de magneziu
Reechilibrare hidrica in caz de deshidratare

Tratamentul in Astm

Administrarea antibioticelor de rutina este


descurajata.

Numai in prezenta argumentelor pentru infectie (ex,


pneumonie, sinuzita)

Daca pacientul nu poate tolera nebulizatorul,


administrati 1025 puffuri de beta2 agonist
(salbutamol) printr-un spacer mare (improvizat la
nevoie)

Status Astmaticus

Exacerbare acuta a astmului, care se mentine


neresponsiva la terapia initiala cu bronhodilatatoare
100 % oxigen
Ventolin in nebulizare continua plus atrovent
Solumedrol 125 mg IV
Sulfat de magneziu 2 gm in 2 min
Beta2-agonisti neselectivi adrenalina 0.2mg IV in
5 min apoi 1-20 g/min
Intubatie endotraheala si ventilatie mecanica in caz
de insuficienta respiratorie.

Indicatiile intubatiei orotraheale si


a ventilatiei mecanice in astm

Apnee sau stop respirator

Nivel scazut de constienta

Iminenta de stop respirator cresterea PaCO2 cu


oboseala musculara, transport scazut al aerului
si alterarea statusului mental

Hipoxemie semnificativa care raspunde greu sau


nu raspunde la suplimentarea cu Oxigen

Caz 4, Femeie 60 ani

Dispnee cu debut acut


de 1 ora, foarte severa
Durere torace drept, caracter
pleuritic
Subfebrilitate
Proteza totala genunghi drept in
urma cu 3 zile, edem picior persistent
de atunci
Nefumatoare
Fara APP pulmonare/cardiace
Fara accidente/leziuni

Care este diagnosticul


diferential?

Cel mai
probabil

TEP
Pneumonie

Mai putin
probabil

Pneumotorax
Aritmie
IM acut

ECG

Examen clinic & investigatii

Stare generala
influentata, dar
pacienta
tahipneica cu
usoara dispnee
FR 24, T 37.6, AV
110, TA 110/70
SaO2 93% in aa
Examen pulmonar
normal

Rx pulmonar normal
EAB & gaze pH 7.5/
CO2 30mmHg /p02
62mmHg in aa

Cel mai probabil


Dg? Ce alte
investigatii ati
cere?

What can you


see?

Trombembolism pulmonar

Trombembolism pulmonar

Un diagnostic ce trebuie luat in considerare la


orice pacient cu dispnee cu debut acut.

Factori de risc:

Istoric de tromboza venoasa profunda sau embolie


pulmonara
Imobilizare prelungita
Trauma recenta sau interventie chirurgicala (in
special ortopedica)
Sarcina
Patologie neoplazica
AVC sau pareza
Utilizarea de contraceptive orale sau fumat
Istoric personal sau familial de hipercoagulabilitate

Triada clasica

Hemoptizie
Dispnee
Durere toracica

Nu sunt nici sensibile nici specifice, apar in mai


putin de 20% din cazurile diagnosticate cu TEP

TEP masiv Semne /


Simptome

Tahipnee - 96%
Zgomot II intarit - 53%
Tahicardie - 44%
Febra - 43%
Galop S3 sau S4 - 34%
Semne/simptome sugestive de
tromboflebita - 32%
Edem de membru inferior - 24%
Sufluri cardiace - 23%
Cianoza - 19%

Embolie pulmonara

Gazometrie: Hipoxemie, CO2 normal/.


Examen obiectiv

TEP masiv duce la hipotensiune prin cord


pulmonar acut
Examenul clinic la un TEP submasiv precoce
poate fi complet normal
Initial, modificarile la examenul clinic lipsesc
la majoritatea pacientilor

Diagnosticul TEP masiv

Scintigrafia V/Q
Angiografie pulmonara
Examen CT
Ecocardiografie
Cateterism artera pulmonara
D-dimeri
Gazometrie arteriala (gradient A-a
crescut)

Manageme
ntul TEP

Anticoagularea in TEP

Enoxaparina 1mg/kg la 12h


Heparina nefractionata: 80 IU/kg apoi 18
IU/h (aPTT x2)
Fondaparinux

5mg/zi < 50kg; 7.5mg/zi 50-100kg; 10mg/zi


>100kg

! La suspiciune inalta de TEP initiati


terapia anticoagulanta inainte de
confirmarea diagnosticului !

Management pe termen
lung

Anti-vit K
HGMM preferate la
pacientii cu neoplazii
si
in sarcina
Durata:

1 episod cu cauza
evidenta: 3 luni
1 episod, fara cauza
evidenta, neoplazie,
TEP recurent,
tratament pe durata
nedeterminata

Ce vedeti pe Rx pulmonara?

Caz 5 Barbat, 65 ani

Anamnestic

Ortopnee, dispnee
paroxistica noctura,
dispnee la efort
prezenta de 6 luni,
intens agravata in
ultimele 24h
Palpitatii ultimele 24 h
IM in urma cu 4 ani
Fost fumator,
hipertensiv, diabetic

Cum au schimbat toate


acestea judecata
clinica, fata de cazul
anterior?
Cateva indicii pentru
etiologia cardiaca.

Insuficienta cardiaca
Aritmie
Infarct miocardic
acut/angina
BPOC
Anemie

Examen obiectiv

Facies suferind, efort respirator evident


FR 26, afebril, AV neregulat 130, TA 100/70
SaO2 90% in aa
PVC, edeme perimaleolare
Soc apexian deplasat, fara sufluri, zgomot 3
prezent
Ampliatii costale normale, matitate la
percutie in baze (D>S), raluri crepitante in
inspir imediat superior de zonele de matitate

ECG care este


diagnosticul?

Caz 5
Diagnostic

IC acuta
decompensata

IC cronica cu decompensare acuta


secundara FiA cu debut recent

Tratament FiA & IC

Terapie antitrombotica
Controlul AV
Posibil controlul ritmului

! IC decompensata este printre cele mai frecve


etiologii ale insuficientei respiratorii acute
la pacientii peste 65 ani.

IC decompensata Tratament

Diuretice
Inhibitori EC
Beta blocant

!!! dupa ameliorarea congestiei

Digitala
Vasodilatatoare
periferice/NTG
Agenti inotrop pozitivi
Oxigen

Edem pulmonar

Edem pulmonar

Debut acut; disfunctie respiratorie


Raluri, ronchusuri; sputa perlata;
uneori cu striuri sanguinolente.
TA crescuta (vasoconstrictie)

110

Principii de tratament in EPA

Pozitie confortabila sezanda


Oxigen pe masca
CPAP / BiPAP ventilatie non-invaziva cu presiune
pozitiva (NIPPV) creste presiunea in caile aeriene
fortand fluidele inapoi in sistemul vascular
Luati in considerare asistarea ventilatorie in caz de
IR
ECG 12 derivatii exclude SCA
400 g NTG spray
if SBP > daca TAS > 90 mmHg

Principii de tratament in EPA

Furosemid 40 mg IV

NTG IV - la TAs > 90 mmHg


Morfina 2-4 mg IV (pana la 20 mg)

repeta la 10 min pana la max 160 mg

Monitorizarea respiratiilor si ventilatie asistata


in caz de IR manifesta

A se considera salbutamol 5 mg in
nebulizator
in prezenta
wheezingului

Pneumonia

Pneumonia examen
obiectiv

Dispnee progresiva
Tuse uscata ce devine productiva
Febra
Durere toracica pleuritica
Frecatura pleurala
Matitate la percutie (consolidare)
Crackles pe zona afectata

Principii de tratament in
pneumonii

Oxigen pentru mentinerea Sa02 > 95%


BiPAP la nevoie
Antibiotice

Macrolide
Fluroquinolone
Cefalosporine de generatia a 2a sau a 3a

Beta agonisti wheezing


Repletie volemica in caz de deshidratare

Sindromul de Detresa Respiratorie


a Adultului/ Edemul Pulmonar
Noncardiogen
(SDRA)
Cea mai severa forma de leziune pulmonara acuta,

forma de leziune alveolara difuza.


Definita ca afectare acuta caracterizata prin infiltrate
pulmonare bilaterale si hipoxemie severa in absenta
argumentelor pentru edem pulmonar acut cardiogen.
Cauze potentiale: sepsis, soc, trauma severa,
inhalare de toxine (aspiratie, injurie termica, amoniac
anhidru, clor), infectii (Hantavirus, SARS), transfuzii
de sange, supradozaj (cocaina, opiacee, aspirina).

Rx in Detresa respiratorie

Detresa respiratorie

Detresa respiratorie Tratament

Oxigen
Ventilatie noninvaziva / mecanica
Traheostoma
Extracorporeal Membrane Oxygenation
Corticosteroizi beneficii?
Surfactant
Oxid Nitric
Managementul volemiei
Suport Nutritiv

Take home messages

Dispnea este un simptom (subiectiv)


Trebuie sa gandim sistematic
Cauzele pot fi multiple, dar avem si
mijloace multiple de diagnostic
Intotdeauna trebuie sa fim atenti la
elementele cheie

When you cant breathe,


not much else matters.

Intrebari?