Cristian Bicu.

Metodologia cercetrii
1. Elemente de epidemiologie general. Epidemiologia clinic: tipuri de studii clinice. a. Studiile descriptive (cazuri si serii de cazuri, studii ecologice, studii transversale) b. Studiile analitice (cohorta, caz-martor, studiile clinice randomizate). c. Studiile de evaluare a testelor diagnostice. d. Studiile prognostice si crearea de reguli de predicie clinica. e. Studiile secundare: analiza sistematica si metaanaliza. Epidemiologia a fost iniial ramura medicinii care se ocupa cu studiul epidemiilor - cea mai veche menionare a termenului de epidemiologie este cunoscut din 1802, iar termenul de epidemie a fost folosit i de Hipocrate. n ultimii 50 de ani obiectul epidemiologiei s -a lrgit de la bolile transmisibile la totalitatea fenomenelor care determin starea de sntate a populaiei. Epidemiologia se bizuie pe dou presupuneri fundamentale, i anume c boala nu apare la ntmplare, i c boala are factori cauzali i de prevenie ce pot fi identificai prin investigaia sistematic a populaiilor diferite sau a subgrupurilor dintr-o populaie. Definiia actual (prescurtat) a epidemiologiei este studiul distribuiei i determinanilor frecvenei bolilor. Distribuia bolii ne arat cine face boala dintr-o populaie, cnd i unde. Frecvena este cuantificat ca inciden i prevalen, iar pentru a afla determinanii bolii, avem nevoie de frecven i distribuie pentru a testa o ipotez epidemiologic.
Exemplu: distribuia bolii coronariene este diferit la fumtori i nefumtori, n sensul c boala este mai frecvent la fumtori fa de nefumtori. De aici, ipoteza c fumatul este un determinant al apariiei bolii coronariene.

Etapele testrii unei ipoteze epidemiologice i evalurii rezultatelor testrii sunt prezentate n Tabelul .1. Tabelul .1 Etapele testrii i evalurii rezultatelor unei ipoteze epidemiologice.
1. Suspiciune privind influena unui factor asupra apariiei bolii 2. Formularea unei ipoteze 3.Testarea ipotezei ntr-un studiu epidemiologic ce include un grup martor potrivit - exist asociere statistic? 4. Evaluarea validitii asocierii statistice observate prin excluderea ntmplrii erorilor sistematice ( n colectarea i analiza datelor) factorilor de confuzie (alte variabile care ar putea fi responsabile de apariia asocierii) 5. Exist o relaie cauz-efect?

Studiile epidemiologice sunt foarte importante pentru c se desfoar pe subieci umani, aadar rezultatele se aplic cu siguran la acetia, spre deosebire de studiile de laborator i cele pe animale, care pot s nu aib nici o relevan pentru oameni. Nu avem dect s ne gndim la zecile de molecule sintetizate pentru a bloca un receptor sau o citokin, i care ar fi trebuit, dac ne luam dup mecanismele biologice cunoscute ale bolii, s fac minuni, pentru ca odat ncercate pe oameni s se vad c efectul lor real este la o distan astronomic fa de ateptri. n plus, n timp ce cercetarea fundamental duce la nelegerea mecanismelor biologice prin care o expunere produce sau previne boala, numai epidemiologia permite cuantificarea mrimii relaiei expunere/efect. Pe de alt parte, de multe ori cercetarea epidemiologic evideniaz asocieri expunere/efect pe care abia dup aceea le clarific, n ceea ce privete mecanismul biologic, cercetarea fundamental de exemplu, am aflat din studii epidemiologice (n 1964) c fumatul produce cancer pulmonar, iar n 1980 tot studiile epidemiologice au dus la retragerea de pe pia a unei mrci de tampon superabsorbant care produceau sindromul ocului toxic, i abia dup aceea au fost nelese mecanismele prin care www.baicus.ro - www.baicus.com

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

se ajungea de la expunere la boal. La fel, efectele pleiotrope ale statinelor au fost sugerate mai nti de studii epidemiologice, pentru ca abia dup aceea s se vorbeasc despre mecanismele care stau la baza lor, altele dect scderea colesterolului (rmne de vzut dac sunt reale). Iat i civa termeni care sunt folosii n epidemiologie: Epidemie apariia unei boli sau a unei grupe de boli cu caracteristici similare ntr-o colectivitate uman, cu o frecven net n exces fa de frecvena normal ateptat. Epidemiile apar (i deci termenul este folosit) n cazul bolilor transmisibile. Asociaia epidemiologic relaia ce se poate dovedi c exist ntre dou categorii distincte: factori de risc sau factori de protecie pe de o parte, i boala i urmrile bolii (incapacitate, invaliditate, infirmitate, handicap, deces) pe de alt parte. Factor de risc orice condiie care poate fi descris i dovedit c se asociaz apariiei unei anumite stri morbide cu o frecven superioar celei ateptate. Factor de protecie condiia care prin existena ei menine starea de sntate a unei populaii (ex. factori comportamentali, factori de mediu, medicamente, vaccinuri, etc.). Factor indiferent factor despre care cel puin pn n prezent nu se cunoate c s-ar asocia cu starea de sntate sau starea de boal a unei populaii.
Exemple: fumatul este un factor de risc pentru cancerul pulmonar i boala coronarian, i un factor de protecie pentru boala Alzheimer, n timp ce sexul feminin este un factor de protecie pentru boala coronarian (pn la vrsta menopauzei); culoarea albastr a ochilor este un factor indiferent pentru ciroza hepatic. Astfel, exist cte o asociaie epidemiologic ntre fumat i cancerul pulmonar, fumat i boala coronarian, sexul feminin i lipsa bolii coronariene i fumat i lipsa bolii Alzheimer, i nu exist nici o asociaie ntre culoarea albastr a ochilor i ciroza hepatic.

Risc probabilitatea apariiei bolilor sau decesului n prezena sau absena factorilor de risc.
Exemplu: riscul unui brbat de 56 de ani, fr factori de risc cardiovasculari (HTA, colesterol crescut, diabet zaharat, nefumtor) de a deceda de o boal cardiovascular n urmtorii 10 ani este de 1%; dac brbatul fumeaz, riscul este de 2%, iar dac brbatul are i diabet, riscul devine 3%. Dac este vorba de o femeie fr factori de risc, riscul de a deceda din cauza unei boli cardiovasculare n urmtorii 10 ani este de numai 0,4% (riscurile au fost calculate prin scorurile Framingham).

Populaia la risc populaia purttoare a factorilor de risc, populaia susceptibil de a dezvolta o anumit boal. Msuri ale frecvenei bolii Frecvena cu care apare o boal este foarte important n procesul de evaluare a opiunilor diagnostice i terapeutice. Prevalena este proporia de indivizi dintr-o populaie care au boala la un moment dat, i estimeaz probabilitatea ca un individ s aib boala la un moment dat. Ea se calculeaz dup formula:

Prevalena este definit ntr-un moment anume, fiind o msur static a frecvenei bolii, ca i un cadru dintr-un film.
Exemplu ipotetic: n martie 2008, prevalena infeciei cu virusul hepatitei C (VHC) n populaia Romniei e ste de 6% (prevalena a fost definit ntr-un moment anume, chiar dac, n realitate, studiul care a dus la cunoaterea ei s-a desfurat pe mai multe luni, se poate presupune c aceasta nu s-a modificat n acest timp; n cazul n care prevalena se modific repede, cum se ntmpl cu preferinele de vot ale electoratului, studiile se desfoar mult mai rapid i sunt mai frecvente; este adevrat c, n timp ce avem anual zeci de studii privind popularitatea partidelor i a oamenilor politici, nu avem nc nici un studiu care s ateste prevalena infeciei cu VHC, i asta din simplul motiv c este mai important s cunoatem cu cine ar vota alegtorii, chiar dac mai sunt ani pn la alegeri, dect s cunoatem prevalena infeciei cu VHC!). Putem spune c un individ luat la ntmplare din

www.baicus.ro - www.baicus.com

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

Romnia are o probabilitate de a fi infectat cu VHC de 6%. Prevalena s-a calculat: (numrul de indivizi infectai cu VHC din Romnia)/(populaia din Romnia)[de fapt, cum este prea scump i dificil s efectuam un studiu pe toat populaia din Romnia, el se efectueaz pe un eantion reprezentativ, iar prevalena se calculeaz: (numrul de indivizi infectai cu VHC din eantion)/(totalul indivizilor din eantion)]. Dac prevalena infeciei cu VHC la utilizatorii de droguri intr avenoase este de 83%, atunci probabilitatea oricrui utilizator de droguri intravenoase de a fi infectat cu VHC este de 83%. Prevalena s-a calculat n acest caz: (numrul de utilizatori de droguri intravenoase din Romnia infectai cu VHC n martie 2008 ) / (numrul total de utilizatori de droguri intravenoase din Romnia n martie 2008 ) (studiul se face, bineneles, tot pe un eantion).

Prevalena exprim riscul (probabilitatea) pe care l are orice individ din populaia respectiv de a avea boala (dac n Romnia prevalena infeciei cu virusul hepatitei C este de 6%, atunci orice romn care i face analiza are un risc de 6% de a descoperi c este infectat cu HCV ), pe cnd incidena reprezint riscul unui individ care nu are boala, de a o face ntr-un anumit interval de timp. Incidena unei boli este numrul de cazuri noi de boal care apar ntr-o populaie la risc pentru boal ntr-un interval de timp. Ea poate fi msurat n dou feluri: Incidena cumulat este proporia de indivizi dintr-o populaie fix care dezvolt boala respectiv, ntr-un interval de timp. Este vorba, i aici, de populaie la risc. Formula este:

Populaie la risc nseamn c indivizii din acea populaie trebuie s poat face acea boal. De exemplu, nu o s calculm incidena cancerului de col uterin la mia de locuitori din Romnia, pentru c nu toi locuitorii din Romnia pot face cancer de col uterin, ci numai femeile, i atunci vom calcula numrul de cazuri noi la mia de femei. Exemplu ipotetic: n studiul Framingham au fost inclui 5127 de brbai i femei, urmrii timp de 30 de ani. Dac, n aceti 30 de ani, au aprut 51 de accidente vasculare cerebrale (AVC), atunci incidena AVC n aceast populaie a fost (51/5127)x1000 10 la mie n 30 de ani. Totodat, acesta a fost i riscul unui individ din cohorta Framingham (i a oricrui individ similar cu cei din cohorta Framingham) de a suferi un accident AVC n urmtorii 30 de ani, i anume de 10 la mie, aadar incidena cumulat este o msur a riscului. Alegerea perioadei de timp este arbitrar putem calcula incidena ntr-o sptmn, incidena ntr-o lun, incidena ntr-un an, incidena n cinci ani i aa mai departe. Important este faptul c, indiferent de perioada utilizat pentru calculul incidenei, ea trebuie clar specificat, i toi indivizii inclui n calcul (cei de la numitor)

Pacieni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Timp (ani) 1 www.baicus.ro - www.baicus.com 2 3 4

Ani la risc (t) 3,5 5 2,5 3,5 2 3 3 1,5 1,5 2 5

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

trebuie urmrii pe ntreaga perioad. Figura .1. Calculul duratei de urmrire n persoane -ani ntr-un studiu ipotetic cu durata de 5 ani, la care efectul a fost mortalitatea prin infarct miocardic. Au suferit efectul urmrit patru pacieni (1,3,5,8). Pacienii 4, 6, 7, 9 i 10 au ieit din studiu nainte de final, din diverse motive (au fost pierdui din urmrire, sau au suferit alt efect moarte accidental, sau de cancer etc). Perioada de urmrire a fost 27,5 pacieni -ani, deci incidena densitate a infarctului miocardic acut a fost, n studiul nostru, de 4/27,5 pacieni -ani, sau 14,5 / 100 de pacieni-ani.

Incidena densitate este msura teoretic a numrului de cazuri noi care apar pe unitate de populaie-timp, de exemplu persoane-ani la risc. Formula dup care se calculeaz este:

De multe ori, n viaa real indivizii dintr-un studiu nu sunt urmrii pe ntreaga perioad a studiului fie intr mai trziu n studiu, fie ies mai devreme (sunt pierdui din vedere sau dispar din cauza altor efecte dect cel cercetat adic mor din alte cauze). Incidena densitate este folosit tocmai n aceste cazuri, pentru a putea folosi toi participanii la studiu, lund n calcul perioada cu care acesta a participat (Figura .1). Populaii i eantioane Populaiile sunt toi oamenii dintr-un loc definit (de exemplu Romnia, sau Bucureti), sau cu anumite caracteristici (de exemplu avnd insuficien cardiac, sau peste 75 de ani etc.). Indivizii neselectai din comuniti sunt de obicei populaiile pentru studiile epidemiologice privind cauzalitatea, n timp ce populaiile clinice includ toi pacienii cu o caracteristic clinic, precum insuficien cardiac, diabet zaharat sau ciroza hepatic. Astfel, se poate vorbi despre populaia general, populaia din spital, sau populaia de pacieni cu o anumit afeciune. Populaia este aceea la care vrem s extrapolm (adic pentru care vrem s fie generalizabile) rezultatele cercetrilor noastre. Noi, ns, nu putem face studiile pe toat populaia, pentru c este imposibil (nu putem face un studiu terapeutic pe toi hipertensivii din lume, sau un studiu de prevalen a diabetului pe toi indivizii din Romania), ci le facem pe eantioane, care trebuie s fie reprezentative, adic s reproduc populaia pe care o reprezint. Msura n care eantionul reprezint populaia respectiv, fiind, astfel, un substitut al ei, depinde de modalitatea prin care am selectat eantionul respectiv. Pentru ca eantionul s fie reprezentativ, ideal este ca fiecare membru al populaiei s aib aceeai ans de a fi selectat n eantionul respectiv, i aceasta se poate realiza numai prin tragere la sori lucru care este evident c nu poate fi realizat n majoritatea studiilor clinice (pentru c nu exist o baz de date cu cei cu o anumit afeciune, din care s tragem la sori). Pe de alt parte, pacienii care sunt inclui n studii prin alte metode dect tragerea la sori (de exemplu selectarea pacienilor compleani, sau cei care se prezint la spital/cabinet n perioada studiului) pot s nu fie reprezentativi pentru populaia din care provin i concluziile generalizate pornind de la ei pot fi eronate (de altfel se tie c n orice studiu terapeutic pacienii nu reprezint populaia: sunt doar cei care ndeplinesc criteriile de includere i de excludere deci cu mai puine comorbiditi, care apoi accept s participe la studiu, care sunt destul de compleani pentru a nu fi pierdui din vedere, aadar sunt selectai pacieni mai sntoi i mai preocupai de sntatea lor dect restul populaiei, n consecin rezultatele unui studiu terapeutic sunt mai optimiste dect realitatea). (mai multe despre eantionare n Capitolul . Alegerea subiecilor: specificaii, eantionare si recrutare). Epidemiologia clinic a luat natere prin aplicarea principiilor i metodelor epidemiologiei la problemele ntlnite n medicina clinic. Ea este clinic deoarece caut rspunsuri la ntrebri legate de ngrijirea pacientului, permind luarea unor decizii bazate pe fundamente www.baicus.ro - www.baicus.com

Cristian Bicu. Metodologia cercetrii

tiinifice, i este epidemiologie deoarece multe dintre metodele folosite pentru a rspunde la aceste ntrebri au fost dezvoltate de epidemiologi, iar ngrijirea pacienilor individuali este vzut n contextul populaiilor mai mari din care aceti pacieni fac parte. Scopul epidemiologiei clinice este acela de a dezvolta i aplica metode de observaie clinic pentru a ajunge la concluzii valide, evitnd erorile sistematice i pe cele rezultate din ntmplare. Medicina bazat pe dovezi este un termen modern pentru aplicarea epidemiologiei clinice la ngrijirea pacienilor. ncepe prin formularea de ntrebri specifice, continu cu cutarea i eventual gsirea dovezilor provenite din cercetare care s rspund acestor ntrebri, apoi evaluarea dovezilor n ceea ce privete calitatea lor i aplicabilitatea la pacientul individual, i se termin prin utilizarea lor.

www.baicus.ro - www.baicus.com